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Zone de santé de: Site de soins de:

Aire de santé de: Village du site:

EVALUATION CLASSIFICATION STATUT

Nombre des Mouvements

Enregistrement à l'Etat civil


Malnutrition Aiguie Moderée
IDENTIFICATION

Respiratoires
Plaintes Vit A CPS Vaccinal
Toux / Pneumonie Paludisme Fièvre
Rhume

Diarrhée
PB

Fièvre

Autre
Toux
Village et nom de Cas suspect
No. Date Nom et prénom de l'enfant Age Sexe Vert, Jaune, À orienter Diarrhée de paludisme
l'accompagnant Rouge
Tirage sous
costal léger

jj/mm/aa #a/#m M/F P/- P/- P/- P/- ( V / J / R) P/- #/- P/- P/- P/- P/- P/- P/- P/- P/- P/- P/- P/-
/ /20

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/ /20

TOTAL DES CAS POUR LA PERIODE DE ___/___ /20____ À ___/___/20____


Cas < 5 Cas 5 ans
ans et + Cas PB Vert Orienté Toux/Rhume Pneumonie Diarrhée TDR + TDR - Cas susp Mal.A.Mo Vit A CPS Vaccinal Enreg.

TOTAL SUR LA PAGE Tot


TOTAL DECES DANS LA
COMMUNAUTE
M PB Jaune

F PB Rouge +
TOTAL EFFETS INDESIRABLES
Total Malnutrition =
Relais 1:
Relais 2:
MEDICAMENTS ET INTRANTS

Pneumonie Diarrhée Paludisme et Fièvre


SUIVI(effets
indésirables,
EFFETS Nouvelle Plainte,
INDESIRABLES OBSERVATION
GRAVES signes
d'orientation,
etc, ...)

Ecrire:
Art-AQ Art-AQ Art-AQ P: Observé O= orienté
Amoxicilline SRO Zinc Mébendazole Mébendazole Artémether- Paracétamol Paracétamol Artésunate Artésunate P: Réalisé OR=
250 mg (Sachets) 20mg 100mg 500mg nouriss. enft. 6 ans et adlt Lumefantrine 100mg 500mg TDR Gants suppo. 50mg suppo. 100mg -: non Orientation
25/67,5mg 50/135mg 100/270mg -: non réalisé
observé recours Guerris,
Décès
(# / R) (# / R) (# / R) (# / R) (# / R) (# / R) (# / R) (# / R) (# / R) (# / R) (# / R) (# / R) (# / R) (# / R) (# / R) P/- P/- O / OR/G/DCD

INVENTAIRE DE ___/___ /20____ À ___/___/20____


Méb Méb Art-AQ Art-AQ Artémether- Artésunate Artésunate
Amox SRO Zinc 100mg 500mg Art-AQ nouriss. enft. 6 ans et adlt Lumefantrine Para 100mg Para 500mg TDR Gants Suppo 50mg Suppo 100mg TOTAL SUR LA PAGE (#)
100/270mg
Stock initial ou stock fin de la page précédente

- - - - - - - - - - - - - - (- moins de) Sorties de la période - Total sur la page

- - - - - - - - - - - - - - (- moins de) Pertes de la période - Les périmés + les altérés

+ + + + + + + + + + + + + + (+ plus) Entrées de la période - Les produits reçus

(= égal) Stock à la fin de la période ou Stock initial de la page


= = = = = = = = = = = = = = suivante
CARNET DE COMMANDE / REQUISITION
Zone de santé : Aire de santé de: Site de soins communautaire de:
N° de commande : Date : le , 20
Commande effectuée à : Par :
Commande approuvée par : Signature :

Niveau de Stock initial Entrées du Sorties du Stock fin du Rupture Quantité Quantité
Nom des médicaments CMM Stock Rouge du mois mois mois mois pendant le commandée livrée
mois (P/O)
1 Amoxicilline (Co de 250mg)
2 SRO (Sachets)
3 Zinc (Co de 20mg)
4 Mébendazole (Co de 100mg)
5 Mébendazole (Co de 500mg)
6 Art-AQ 25/67.5 mg (Nourrissons)
7 Art-AQ 50/135 mg (Enfant)
8 Art-AQ 100-270 mg
9 Artésunate (suppositoire de 50mg)
10 Paracétamol (Co de 100mg)
11 Paracétamol (Co de 500mg)
12 Gants
13 TDR (Test de Diagnostic Rapide Paludisme)
14 Canevas de rapport mensuel
15 Note d'orientation
16 Carnet de commande
17 Registre
Date de livraison :
Prénom, nom et signature du gérant de la pharmacie :
Prénom, nom et signature de l’Infirmier Titulaire :
RAPPORT MENSUEL D’ACTIVITES DU SITE DE SOINS COMMUNAUTAIRE

MOIS: ANNEE: PROVINCE DE:

ZONE DE SANTE DE:  AIRE DE SANTE DE:

SITE DE SOINS DE : Village du Site:

Population totale du Site : habitants Pop du SSC de moins de 5 ans (18,9 %):.................enfts

1. Total Cas du Site < 5 ans 5 ans et plus Total

M F M F

Nombre de Cas recus au Site

Décès déclarés dans l’espace géographique du site (dans la communauté)

< 5 ans 5 ans et plus Total

2. Orientation (Référence) M F M F

Nombre de cas avec les signes de danger orientés vers le CS

Nombre de cas avec autres signes d'orientation orientés vers le CS

Nombre de cas orientés vers le CS arrivés au CS

Nombre de cas orientation recours du CS vers le SSC

< 5 ans 5 ans et plus Total

3. Classification des Maladies M F M F


Nombre d'enfants de 6 mois à 5 ans avec PB sur la bande Rouge
(Malnutrition Aiguë Sévère)
Nombre d'enfants de moins de 6 mois malnourris (Malnutrition Aiguë
Sévère)

Toux ou Rhume

Pneumonie

Diarrhée

Toux ou Rhume

Fièvre (TDR Négatif )

Paludisme (TDR positif )

Cas suspect de paludisme (TDR non disponible)

Diarrhée

Malnutrition Aiguë Moderée

< 5 ans 5 ans et plus Total

4. Prise en Charge M F M F

1. Nombre de cas de Paludisme/Malaria traités avec ACT

2. Nombre de cas de Fièvre (TDR négatif) traités avec Paracétamol


3. Nombre de Cas suspects de Paludisme traités avec ACT

4. Nombre de Cas de Diarrhée traités avec SRO et Zinc

5. Nombre de Pneumonie traités avec Amoxycilline dispersible

6. Nombre de cas de Toux ou Rhume Traités avec Miel ou Jus de citron dilué

5. Effets indésirables Total

Nombre de cas avec effets indésirables graves

Nombre de cas avec effets indésirables mineurs

6. Supervision et Suivi Total

Nombre de supervisions de l'IT vers le SSC

Nombre de supervisions de l'ECBZS vers le SSC

Nombre de réunions tenue avec la communauté


RAPPORT MENSUEL D’ACTIVITES DU SITE DE SOINS COMMUNAUTAIRES (SUITE)

7. Gestion des médicaments et intrants


Nbre de jours Stock initial Entrées Sorties + Pertes Stock fin
Médicaments de rupture de (voir la fin du mois
passé) du mois du mois du mois
Stock au SITE
1 Amoxicilline (Co de 250mg)
2 SRO (Sachets)
3 Zinc (Co de 20mg)

4 Mébendazole (Co de 100mg)


5 Mébendazole (Co de 500mg)

6 Art-AQ 25/67.5 mg (Nourrissons)

7 Art-AQ 50/135 mg (Enfant)

8 Art-AQ 100/270 mg (plus de 5 ans)

9 Artésunate suppositoire (de 50mg


ou 100mg ou 200mg)
10 Paracétamol (Co de 100mg)
11 Paracétamol (Co de 500mg)
12 Gants

13 TDR (Test de Diagnostique Rapide


Paludisme)

6. Disponibilité des intrants

Materiel Fonctionnel Non-fonctionnel Total

1 Poubelle
2 Minuteur pour le comptage de la respiration
3 Minuterie pour la lecture de TDR de paludisme
4 MUAC
5 Colliers de comptage rouge

6 Colliers de comptage vert

Fait à , le / /20

Noms et Signature(s) de(s) Relais communautaire(s)


RAPPORT MENSUEL D'ACTIVITES
MOIS:………………………….……………ANNEE :……….………
PROVINCE : …………………………………………………………………………………………………………
ZONE DE SANTE : ………………………….. ……………………AIRE DE SANTE : …………..….…………
SITE DE SOINS DE : ………………………..…………… VILLAGE DU SITE : …………………………
POPULATION DU SSC :………….…….Habitants. Pop du SSC de moins de 5 ans (18,9 %):...

1. Total NC Site

Nbre de cas
Nbre d'enfants enregistrés à l'Etat Civil
Décès déclarés par la Communauté dans l’espace géographique du Site
2. Plaintes
1 Toux ou Rhume
2 Fièvre
3. Diarrhée
4. Autres Signes
3. Evaluation pour Classifications des maladies/Diagnostic
1. Nombre de cas de Comptage des mouvements respiratoires
2. Nombre de cas de TDR réalisés
3. Nombre de cas de PB mesurés (MUAC)
4. Classifications maladies 
1. Pneumonie
2. Toux ou Rhume
3. Fièvre (TDR négatif)
4. Paludisme/Malaria (TDR positif)
5. Cas suspect de Paludisme/Malaria (TDR non disponible)
6. Diarrhée
7. Malnutrition Aiguê Moderée
8. Malnutrition Aiguê Sévère
5. Prise en Charge
1.Nombre de cas de Paludisme/Malaria traités avec ACT
2.Nombre de cas de Fièvre (TDR négatif) traités avec Paracétamol
3. Nombre de Cas suspects de Paludisme traités avec ACT
4. Nombre de Cas de Diarrhée traités avec SRO et Zinc
5. Nombre de Pneumonie traités avec Amoxycilline dispersible
6. Nombre de cas de Toux ou Rhume Traités avec Miel ou Jus de citron dilué
6. Statut
Nombre nutritionel
d'enfants des àenfants
de 6 mois 59 mois avec PB sur la bande ROUGE (Malnutrition Aiguê
Sévère )
Nombre d'enfants de moins de 6 mois malnourris
7.Nombre de Cas avec effets indésirables graves
Nombre de Cas avec effets indésirables mineurs
8. Orientation
Nombre des cas Orientés avec signes de danger
Nombre des cas Orientés avec Autres signes d'orientation
Nombre des cas Orientés arrivés au CS
Nombre de cas d'Orientation Recours du CS vers le site
9. Supervision et suivi
Nombre de supervision de l'IT vers le SITE
Nombre de supervision du BCZS vers le SITE
Nbre de réunion tenue avec la COMMUNAUTE (CAC)
10. Planification familiale
NC PF
AC PF
11. Gestion des médicaments et Intrants (commodités)
Nbre de
jours de
Médicamen
N° rupture de Stock Initial
ts
Stock au
SITE
1 SRO
(Sachets)
2 Zinc Co
20mg
Amoxycilline
3 dispersible
(Co 250 mg)
Artesunate
+
amodiaquine
4 (ASAQ)
25/67.5 mg
(Nourrissons
)
Artesunate
+
5 amodiaquine
(ASAQ)
50/135 mg
Artesunate
+
6 amodiaquine
(ASAQ)
100/270 mg
Artesunate
7 suppositoire
50mg
Artesunate
8 suppositoire
200mg
Arthemeter+
9 lumefantrine
20/120mg
Co
Paracétamol
10 (Co de 100
mg)
Paracétamol
11 (Co de 500
mg)
Mebendazol
12 e (Co de 100
mg)
Mebendazol
13 e (Co de 500
mg)
Pillule orale
14 progestatif
(POP)

Contraceptif
15 oral combiné
(COC)

INTRANTS
Gants
16
Jetables
Préservatif
17
Masculin
Préservatif
18
Féminin
Colliers du
19
cycle
Fiches PEC
(Fiche de
20
Prise en
charge)
Registre de
consultation
21
de malade
(cas)
TDR (Test
de
22 Diagnostic
Rapide
Paludisme)
Canevas de
23 rapport
mensuel
24 RUMER
12. Disponibilité des intrants
FONCTIONNEL
1 Poubelle
2 Minuteur
pour le
comptage
de mvts
respiratoire
s
3 Minutérie
pour
lecture de
TDR
4 Balance
5 MUAC
6 Colliers du
comptage
mouv.
Respiratoir
e(rouge)
7 Colliers du
comptage
mouv.
Respiratoir
e(vert)

Fait à…………………………………………………., le ………………./…………/20………..

Noms et Signature de relais communautaires


NSUEL D'ACTIVITES DU SITE

…………………………………………………….
ANTE : …………..….………………………………………..
ITE : ……………………………………………………………………
moins de 5 ans (18,9 %):.................enfts

< 5 ans 5ans et plus Total


M F M F M F
Quantité Quantité Quantité
Perdue consommé Disponible
Entrées du mois Observations
(perimé, e au cours à la fin du
altéré ) du mois mois
INTRANTS

isponibilité des intrants


/…………/20………..