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Ref : n° fiscal/référence d’avis d’imposition

Centre des finances publiques

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Lettre recommandée avec accusé de réception

Fait à __________, le _________

Objet : demande de délai de paiement

Madame, Monsieur le trésorier,

Par la présente, je sollicite auprès de vos services un délai supplémentaire pour acquitter la
somme indiquée sur l'avis d'imposition de ma taxe d'habitation dont vous trouverez, ci-jointe,
une copie.

En effet, je suis actuellement dans une situation financière particulièrement difficile

(expliquer la situation : perte d'emploi, paiement d'une pension alimentaire, fin de droits aux
allocations chômage, maladie grave…), et je suis donc dans l'impossibilité d'acquitter
l'intégralité de mon impôt dans les délais impartis, soit au plus tard le ________.

C'est pourquoi, je vous propose d'étaler le paiement de cet impôt en ________ mensualités de
_____€ chacune.

Dans l'attente d'une réponse favorable de votre part, je vous adresse d'ores et déjà un chèque
représentant le premier versement.

Je joins à ma demande tous les justificatifs de ressources (photocopies de bulletins de salaires,

attestations d’assurance chômage ou RSA etc.) et de mes charges (quittances de loyers,
factures électricité, saisie en cours …) afin de vous prouver la réalité de ma situation
financière ainsi que le bien fondé de ma requête.

Je me tiens à votre disposition pour toute information complémentaire et, vous prie de
recevoir, Madame, Monsieur le trésorier, mes salutations les meilleures.

Signature

Pièces jointes :
- justificatifs relatifs aux raisons invoquées pour solliciter des délais de paiement