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Notice d’information

unéo-ENGAGEMENT
PROTECTION SOCIALE COMPLÉMENTAIRE POUR

LES MILITAIRES
ET LEUR FAMILLE
• OFFRES RÉFÉRENCÉES SANTÉ ET PRÉVOYANCE
• OFFRE SANTÉ INTERNATIONALE

Applicable à compter du 1er janvier 2018


Édition Août 2015

Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 1
TITRE III : GARANTIES 16
Notice d’information du contrat collectif à adhésion facultative Chapitre 1 : Les garanties « frais de santé » 16
Article 30 : Objet des garanties 16
Souscrit par : Article 31 : Garanties solidaires et responsables au sens des articles L.871-1 et R.871-1 à R.871-2
Le ministère de la Défense et ses établissements publics,
du Code de la Sécurité sociale 16
dont le siège est situé 60 boulevard du général Martial Valin, 75509 Paris cedex 15, ci-après dénommé « le Ministère » Article 32 : Principes 17
ou « le Souscripteur », Article 33 : Ouverture des droits à prestations 17
Article 34 : Paiement des prestations 17
auprès de : Article 35 : Liquidation des dossiers 18
la mutuelle Unéo, Article 36 : Forclusion 19
mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, inscrite au répertoire SIRENE sous le
Article 37 : Autres régimes d’indemnisation 19
n° 503 380 081, dont le siège social est situé au 48, rue Barbès – 92544 Montrouge Cedex, ci-après dénommée « la Mutuelle »
Article 38 : Contrôle 19
ou « Unéo »,
Article 39 : Libre choix 20
Article 40 : Exclusions 20
Article 41 : Maintien des garanties frais de santé 20
Sommaire Article 42 : Délégation de gestion 21

TITRE I. Dispositions générales 4 Chapitre 2 : Garantie « inaptitude à servir » 21


Article 1 : Cadre juridique - Objet du contrat 4 Article 43 : Objet de la garantie 21
Article 2 : Bénéficiaires du Contrat 4 Article 44 : Base de calcul et montant des prestations 21
Article 3 : Notice d’information 5 Article 45 : Paiement des prestations 24
Article 4 : Effet - Durée - Résiliation du Contrat 5 Article 46 : Exclusions 24
Article 5 : Prise d’effet et durée des garanties 6 Article 47 : Revalorisation des prestations 24
Article 6 : Modalités d’adhésion 6 Article 48 : Cessation de la garantie 24
Article 7 : Formalités d’adhésion particulières 8 Article 49 : Maintien de la garantie et de la prestation inaptitude à servir 25
Article 8 : Carte de mutualiste 8
Article 9 : Admission et retrait d’un ayant droit 8 Chapitre 3 : Garanties « décès - invalidité permanente et absolue » (toutes causes) 25
Article 10 : Renonciation 9 Article 50 : Objet de la garantie 25
Article 11 : Changement d’offre santé et/ou de niveau de garantie prévoyance 9 Article 51 : Bénéficiaire du capital 25
Article 12 : Changement de situation personnelle ou professionnelle 10 Article 52 : Base de calcul et montant des prestations 26
Article 13 : Résiliation de l’adhésion 10 Article 53 : Paiement des prestations 26
Article 14 : Modification du Contrat collectif 11 Article 54 : Exclusions 27
Article 15 : Prescription 11
Article 55 : Revalorisation des prestations 28
Article 16 : Subrogation 11
Article 56 : Cessation de la garantie 28
Article 17 : Loi applicable 12
Article 57 : Maintien des garanties et des prestations décès et invalidité permanente et absolue 29
Article 18 : Informatique et libertés 12
Article 19 : Lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme 12
Article 20 : Réclamations - Médiation 12 Chapitre 4 : Les garanties « invalidité permanente » 29
Article 21 : Organisme de contrôle 13 Article 58 : Objet de la garantie 29
Article 59 : Base de calcul et montant des prestations 29
TITRE II : COTISATIONS 13 Article 60 : Paiement des prestations 30
Chapitre 1 : Dispositions relatives aux garanties frais de santé 13 Article 61 : Exclusions 30
Article 22 : Mode de détermination des cotisations 13 Article 62 : Revalorisation des prestations 32
Article 23 : Minorations et exonérations de cotisations 13 Article 63 : Contrôle médical 32
Article 24 : Montant mensuel TTC des cotisations 14 Article 64 : Procédure en cas de litige 32
Chapitre 2 : Dispositions propres aux garanties prévoyance 14 Article 65 : Cessation de la garantie 33
Article 25 : Base de calcul des cotisations 14 Article 66 : Maintien de la prestation/garantie invalidité permanente 33
Article 26 : Taux de cotisations TTC 14
Article 27 : Tarification particulière - dispositif référencement 14 Chapitre 5 : Fonds social 33
Chapitre 3 : Dispositions communes aux garanties frais de santé et prévoyance 14 Article 67 : Définition 33
Article 28 : Paiement des cotisations 14 Article 68 : Fonctionnement 33
Article 29 : Non-paiement des cotisations 15 Article 69 : Champ d’intervention 33

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TITRE I - DISPOSITIONS GÉNÉRALES 2.3. Ayants droit
Pour l’application du présent Contrat, peuvent acquérir la qualité d’ayant droit :
Article 1 : Cadre juridique - objet du contrat • le conjoint de l’affilié principal, tel que défini à l’article 143 du Code civil, non séparé de corps
Le présent Contrat est un contrat collectif à adhésion facultative, conclu en application de judiciairement, ni divorcé, exerçant ou non une activité professionnelle ;
la convention de référencement conclue entre le Ministère et Unéo pour la mise en place
• le partenaire d’un Pacte Civil de Solidarité (PACS) de l’affilié, tel que défini à l’article 515-1 du
d’un régime de protection sociale complémentaire de prévoyance « inaptitude à servir, et
Code civil, exerçant ou non une activité professionnelle ;
décès » (ci-après « prévoyance ») et de remboursement de « frais de santé » (ci-après « frais
de santé ») pour l’ensemble du personnel militaire du ministère de la Défense et des • la personne vivant en concubinage (au sens de l’article 515-8 du Code civil) avec l’affilié, exerçant
établissements publics qui lui sont et seront rattachés. ou non une activité professionnelle, dans la mesure où l’affilié et son concubin sont libres de tout
autre lien de même nature et partagent le même domicile ;
La convention de référencement précitée est conclue en application des dispositions de
l’article L. 4123-3 du Code de la défense et du décret n° 2010-754 du 5 juillet 2010 relatif • les enfants de l’affilié principal, de son conjoint, de son partenaire pacsé ou de son concubin :
à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection - â gés de moins de 18 ans et bénéficiant du régime social de base de l’affilié, de son conjoint,
sociale complémentaire des militaires. partenaire pacsé ou concubin ;
Les dispositions de la présente notice d’information déterminent les conditions dans - â gés de moins de 28 ans, poursuivant leurs études et inscrits au régime de Sécurité sociale des
lesquelles Unéo assure, dans le respect de ses statuts, du Code de la mutualité et de la étudiants ou au régime général au titre de la Protection universelle maladie (Puma) ;
convention de référencement précitée, les garanties frais de santé et prévoyance, dans un - â gés de moins de 28 ans, se trouvant sous contrat d’alternance aux conditions prévues par le
cadre collectif. Code du travail, sous réserve qu’ils justifient de ne bénéficier d’aucune couverture maladie
L’objet du présent Contrat est de faire bénéficier les personnes visées à l’article 2 ci-dessous complémentaire dans le cadre de leur activité ;
et qui souhaitent s’affilier, des garanties frais de santé et prévoyance (Inaptitude à servir,
- q uel que soit leur âge, s’ils sont atteints d’une infirmité telle qu’ils ne peuvent se livrer à aucune
invalidité et décès), telles que définies ci-après.
activité rémunératrice et perçoivent l’allocation pour adulte handicapé – AAH – (article L. 821-
L’adhésion aux garanties frais de santé entraîne obligatoirement l’adhésion conjointe et 1 du Code de la Sécurité sociale). Les personnes handicapées qui remplissent les conditions
indissociable aux garanties prévoyance. d’attribution de l’allocation précitée mais auxquelles celle-ci n’est pas versée en raison de leur
niveau de ressources sont également considérées comme étant à charge.
Article 2 : Bénéficiaires du Contrat
2.1. Bénéficiaires Article 3 : Notice d’information
Le présent Contrat collectif est conclu entre d’une part, le Ministère et ses établissements La présente notice d’information est établie par la Mutuelle et est remise à chaque bénéficiaire des
publics et d’autre part, Unéo, au bénéfice : garanties.
• pour les garanties frais de santé : Elle définit les garanties et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en
- des militaires en activité au sens du Code de la défense, ainsi que leurs ayants droit, cas de réalisation du risque. Elle précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des
- des militaires et anciens militaires titulaires d’une pension militaire de retraite ou d’une déchéances ou des exclusions ou limitations de garantie ainsi que les délais de prescription.
solde de réserve ainsi que leurs ayants droit, Les droits et obligations des membres participants peuvent être modifiés par des avenants au présent
- les ayants cause, à savoir les veufs(ves) et orphelins des militaires et anciens militaires Contrat.
titulaires d’une pension militaire de retraite décédés ;
Lorsque des modifications seront apportées aux droits et obligations des membres participants, un
• pour les garanties prévoyance :
avenant à la notice d’information ou une nouvelle notice d’information sera établi(e) par la Mutuelle
- des militaires en activité au sens du Code de la défense,
et remis(e) à chaque membre participant.
- des militaires titulaires d’une solde de réserve.
Tout membre participant peut, dans un délai d’un (1) mois à compter de la remise de la nouvelle
Peuvent également bénéficier du présent Contrat les agents militaires détachés ou mis à
notice ou de l’avenant à la notice d’information comportant les modifications, dénoncer son
disposition auprès d’autres ministères, établissements publics ou collectivités et les agents
en disponibilité, en congé parental et en congé sans traitement. affiliation en raison de ces modifications.

Article 4 : Effet - Durée – Résiliation du Contrat


2.2. Membres participants ou affiliés Le Contrat prend effet à compter du 1er janvier 2018, pour une durée de sept (7) ans, soit jusqu’au
Les membres participants sont des personnes physiques qui versent une cotisation, bénéficient et, 31 décembre 2024.
le cas échéant, font bénéficier leurs ayants droit, des prestations de la Mutuelle.
Pour l’application du présent Contrat, le membre participant est également désigné par le terme Il pourra être prorogé pour des motifs d’intérêt général, pour une durée ne pouvant excéder un (1)
« affilié principal » ou « affilié ». an, soit jusqu’au 31 décembre 2025.

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Le Souscripteur peut résilier le présent Contrat collectif tous les ans en envoyant une lettre • p our les militaires en activité, la copie des trois derniers bulletins de solde ;
recommandée à la Mutuelle au moins deux (2) mois avant la fin de l’année civile. • u n relevé d’identité bancaire pour le versement des prestations ;
Article 5 : Prise d’effet et durée des garanties • e n cas de paiement des cotisations par prélèvement automatique, un mandat de prélèvement
5.1. Prise d’effet des garanties santé et prévoyance SEPA ;
Les membres participants doivent demander leur adhésion au Contrat. • p our les militaires en activité, une attestation sur l’honneur relative à l’absence de contrat
Les garanties prennent effet à la date de signature de la demande d’adhésion, sauf disposition d’assurance couvrant la perte de revenus.
contraire formelle et formalités d’adhésion particulières prévues à l’article 7 ci-dessous. Dans ce
dernier cas, les garanties prévoyance prennent effet à la date de réception par la Mutuelle de Lors de l’adhésion, l’intéressé souscrit à :
l’acceptation de la majoration de cotisation.
• l’offre santé de son choix parmi les offres suivantes :
5.2. Cessation des garanties frais de santé - Offres référencées :
Les garanties frais de santé cessent de produire leurs effets : > « Offre 1 », dénommée « Santé - Objectif 1 » ;
• à la date à laquelle l’affilié ne remplit plus les conditions pour bénéficier des garanties au titre des > « Offre 2 », dénommée « Santé - Objectif 2 » ;
conventions de référencement ; > « Offre 3 », dénommée « Santé - Objectif 3 » ;
• en cas de non-paiement de la cotisation dans les conditions prévues à l’article L. 221-8 du Code - Offre non référencée :
de la mutualité ;
> « Offre internationale », dénommée « Santé – Internationale » ;
• à la date d’effet de la résiliation de la convention de référencement et, en conséquence, du présent
Contrat collectif, sous réserve des dispositions relatives au maintien des garanties prévues à •E  T à l’offre prévoyance de son choix :
l’article 41 ci-après. - « Niveau 1 », dénommé « Prévoyance - Position A » ;
- « Niveau 1 bis », dénommé « Prévoyance - Position A+ » ;
5.3. Cessation des garanties prévoyance - « Niveau 2 », dénommé « Prévoyance - Position B » ;
Les garanties prévoyance cessent de produire leurs effets : - « Niveau 2 bis », dénommé « Prévoyance - Position B+ ».
• à la date à laquelle l’affilié ne remplit plus les conditions pour bénéficier des garanties au titre des
conventions de référencement ;
• en cas de non-paiement de la cotisation dans les conditions prévues à l’article L. 221-8 du Code Concernant les garanties frais de santé, les offres santé 1, 2 et 3 peuvent être souscrites par les
de la mutualité ; membres participants affectés ou résidant en France métropolitaine, dans les départements et
• en cas de cessation d’activité pour les affiliés admis à faire valoir leurs droits à la retraite ou à l’âge régions d’outre-mer et les collectivités d’outre-mer.
légal d’ouverture des droits à pension de vieillesse (pour les agents en retraite anticipée pour L’offre internationale peut être souscrite par les membres participants affectés ou résidant à
invalidité) ; l’étranger, soit les pays du monde entier sauf la France métropolitaine, les départements et régions
• à la date d’effet de la radiation de l’affilié des effectifs du Ministère ou des établissements publics d’outre-mer et les collectivités d’outre-mer.
qui lui sont ou lui seront rattachés, sous réserve des dispositions relatives au maintien des garanties Si le membre participant souscrit l’offre santé 1, 2 ou 3, cette dernière s’applique obligatoirement à
prévues à l’article 57 ci-après ; ses éventuels ayants droit. Toutefois, le membre participant peut souscrire l’offre santé 1, 2 ou 3
• à la date d’effet de la résiliation ou de non renouvellement de la convention de référencement et, pour lui-même et faire bénéficier tout ou partie de ses ayants droit de l’offre internationale.
en conséquence, du présent Contrat collectif, sous réserve des dispositions relatives au maintien Si le membre participant souscrit l’offre internationale pour lui-même, il peut faire bénéficier
des garanties prévues aux articles 49, 57 et 66 ci-après. l’ensemble de ses ayants droit de l’offre internationale ou de l’offre santé 1, 2 ou 3.
Sont bénéficiaires des garanties prévoyance tous les membres participants militaires en activité, ou
Article 6 : Modalités d’adhésion militaires titulaires d’une solde de réserve, quel que soit le lieu d’exercice de leurs fonctions (France
L’adhésion se matérialise par la signature d’un bulletin d’adhésion, daté et signé par l’intéressé. métropolitaine, départements et régions d’outre-mer, collectivités d’outre-mer et étranger), ayant
L’intéressé joint à son bulletin d’adhésion : souscrit aux garanties frais de santé de l’offre santé 1, 2, 3 ou de l’offre internationale.
• la copie d’une pièce d’identité en cours de validité du membre participant et, le cas échéant, des Un certificat d’adhésion est adressé par la Mutuelle à l’adhérent.
ayants droit à couvrir ; L’adhésion est acquise jusqu’au 31 décembre de l’année en cours. Elle se renouvelle par tacite
• la copie de l’attestation de carte Vitale du membre participant et, le cas échéant, des ayants droit reconduction d’année en année au 1er janvier, sauf résiliation dans les conditions de l’article 13
à couvrir ; ci-dessous.

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Article 7 : Formalités d’adhésion particulières 9.2. Retrait d’un ayant droit
7.1. Garanties de prévoyance Tout ayant droit peut être retiré du contrat, sur demande du membre participant, au moyen d’une
Lorsque le militaire adhère au présent Contrat postérieurement au 1er janvier 2018 et que son lettre simple, avec effet à la date de signature de la demande, sauf disposition contraire formelle.
adhésion est postérieure de deux ans à son entrée en fonction au ministère de la Défense ou de ses
établissements publics, il doit remplir un questionnaire médical pour être admis au bénéfice des Article 10 : Renonciation
garanties prévoyance. Le membre participant a la faculté de renoncer à son adhésion pendant un délai de trente jours
Il doit préciser exactement toutes les circonstances connues permettant de procéder à l’appréciation calendaires révolus à compter du moment où il est informé que son adhésion a pris effet. La
du risque. renonciation entraîne le remboursement des cotisations par la Mutuelle et des prestations perçues
Après examen du questionnaire médical complété, la Mutuelle fait connaître à l’intéressé : par l’adhérent.
• soit son acceptation définitive de le garantir pour l’intégralité des risques prévus par le Contrat ; Cette renonciation doit être notifiée, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée
à la Mutuelle, dans les termes suivants : « Je vous informe que j’exerce ma faculté de renonciation à
• soit son acceptation définitive avec majoration de cotisation. Dans ce cas, outre les formalités l’adhésion à la mutuelle Unéo. Je vous remercie de bien vouloir m’adresser le remboursement des
médicales décrites ci-dessus, l’intéressé doit accepter explicitement par écrit cette majoration de sommes que j’ai versées au titre de mon adhésion dans un délai de trente jours calendaires à compter
cotisation.
de la réception de la présente ».
Un certificat d’adhésion est adressé par la Mutuelle à l’adhérent.
En l’absence de réponse de l’intéressé dans le délai indiqué par la Mutuelle ou en cas de refus Article 11 : Changement d’offre santé et/ou de niveau de garantie prévoyance
d’accepter la majoration de tarif, la demande d’adhésion pour les garanties prévoyance sera classée 11.1. Le changement d’offre santé et/ou de niveau de garantie prévoyance est admis limitativement
sans suite. Compte tenu du caractère conjoint et indissociable des garanties prévoyance et de la une fois par an, au 1er janvier de chaque année, avec un délai minimal de prévenance de 2 mois.
garantie santé, cette dernière ne pourra être souscrite. L’intéressé en sera alors informé par lettre
recommandée.
Les dispositions ci-dessus ne sont pas applicables aux militaires qui adhèrent au présent Contrat 11.2. En cas de changement de situation, le membre participant dispose d’un délai de huit mois à
concomitamment à la résiliation de leur affiliation au contrat d’assurance de groupe de prévoyance compter de la date de survenance de l’un de ces évènements pour demander par écrit un
facultative souscrit par la Mutuelle dans le cadre du précédent référencement. changement d’offre santé et/ou de niveau de garantie prévoyance et sur présentation des
justificatifs suivants :
7.2. Garanties « frais de santé » •m  ariage : copie du livret de famille ou de l’extrait de l’acte de mariage ;
Les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé des membres participants et ayants • d ivorce : copie de la transcription du jugement ou de la mention de divorce en marge de l’acte de
droit et aucune information médicale ne peut être recueillie à cette fin. mariage ;
Article 8 : Carte de mutualiste • s éparation : copie du jugement ou copie de l’ordonnance de non conciliation ;
La Mutuelle fait parvenir tous les ans aux membres participants une carte de mutualiste. Cette •P  ACS : copie de l’attestation du PACS délivrée par la juridiction compétente ou l’officier d’état
dernière est établie au vu des éléments actualisés qui lui sont transmis par les adhérents. civil compétent, le notaire ou le consulat, ou copie de l’acte de naissance comportant la mention
marginale de la conclusion du PACS ;
Figurent notamment sur ce document :
• fi
 n du PACS : copie de l’attestation de dissolution du PACS délivrée par la juridiction compétente
• les nom, prénom, date de naissance du membre participant et, le cas échéant, de ses ayants droit ;
ou l’officier d’état civil compétent, le notaire ou le consulat, ou copie de l’acte de naissance
• le numéro d’adhésion et/ou le numéro de contrat ; comportant la mention marginale de la dissolution du PACS ;
• la période de validité des droits ouverts sur la carte ; • c oncubinage : certificat de concubinage ou déclaration sur l’honneur ;
• l’offre santé choisie ; • fi
 n du concubinage : déclaration sur l’honneur indiquant la séparation et sa date d’effet ;
• les taux et barèmes des prestations correspondantes. • g rossesse : copie de la déclaration de grossesse ;
• n aissance : copie de l’acte de naissance ou photocopie du livret de famille ;
Article 9 : Admission et retrait d’un ayant droit • a doption : copie du jugement ;
9.1. Admission d’un ayant droit • r econnaissance d’un enfant : copie du jugement ;
L’admission d’un ayant droit aux garanties frais de santé prend effet à la date de signature de la
demande, sauf disposition contraire formelle. • v euvage : copie du certificat de décès ;
Cependant, en cas de naissance ou d’adoption d’un enfant, la prise en compte de l’admission • fi
 n d’activité (pension) : copie du titre de pension ;
demandée dans les huit mois qui suivent l’un de ces évènements pourra intervenir de manière • l’affectation et/ou l’installation en outre-mer ou à l’étranger pour un motif professionnel et pour
rétroactive au plus tôt le jour de la naissance ou de l’adoption de l’enfant. une durée supérieure à six mois ;

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• l’installation en outre-mer ou à l’étranger pour un motif autre que professionnel et pour une durée Article 14 : Modification du Contrat collectif
supérieure à quatre mois ; En cas de modification de la législation ou de la réglementation applicable en matière de protection
• l’ouverture de droits à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C). sociale ayant, notamment, de façon directe ou indirecte un impact sur les prestations en nature ou
Le changement d’offre et ou de niveau de garantie en cours d’année prend effet à la date de en espèce versées par la Mutuelle, le Souscripteur réexaminera, éventuellement, certaines
signature de la demande, sauf disposition contraire formelle. conditions d’exécution des conventions de référencement et du présent Contrat collectif, afin de
les adapter auxdites modifications.
11.3. Dans tous les cas, le membre participant doit fournir à la Mutuelle les pièces justificatives Conformément aux dispositions de l’article L. 221-5 du Code de la mutualité, toute modification
suivantes : du Contrat collectif sera constatée par un avenant signé des parties, lequel entraînera la remise au
• le formulaire de demande de changement d’offre et/ou de niveau de garantie ; membre participant d’une nouvelle notice d’information ou d’un avenant à la notice d’information.
• la copie d’une pièce d’identité en cours de validité du membre participant et, le cas échéant, des Article 15 : Prescription
ayants droit à couvrir ;
Conformément à l’article L. 221-11 du Code de la mutualité, toutes actions dérivant du présent
• en cas de changement de niveau de garantie prévoyance : Contrat sont prescrites par deux (2) ans à compter de l’évènement qui y donne naissance.
- la copie des trois derniers bulletins de solde ; Toutefois, ce délai ne court :
- u ne attestation sur l’honneur relative à l’absence de contrat d’assurance couvrant la perte 1° en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du
de revenus. membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance ;
Article 12 : Changement de situation personnelle ou professionnelle 2° en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent
Le membre participant est tenu d’informer par écrit la Mutuelle de tout changement intervenu qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
dans sa situation personnelle ou professionnelle (pays de résidence, d’exercice ou d’affectation, de Quand l’action du membre participant, du bénéficiaire ou de l’ayant droit contre la Mutuelle a pour
banque, mariage, PACS, naissance, séparation, divorce, bénéfice de la Couverture Maladie cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une
Universelle Complémentaire, etc.), ainsi que celle de ses ayants droit, dans le mois qui suit ce action en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.
changement, accompagné des justificatifs afférents. La prescription est portée à cinq ans en ce qui concerne l’inaptitude à servir.
Article 13 : Résiliation de l’adhésion La prescription est portée à dix ans, pour les opérations mentionnées au b du 1° du I de l’article L.
13.1. Résiliation à l’initiative du membre participant 111-1 du Code de la mutualité, lorsque le bénéficiaire n’est pas le membre participant et, dans les
13.1.1. Résiliation annuelle opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants
Le membre participant peut mettre fin à son adhésion tous les ans en envoyant une lettre droit du membre participant décédé.
recommandée à la Mutuelle au moins deux (2) mois avant la fin de l’année civile. Pour les contrats d’assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2°, les actions du bénéficiaire
La résiliation ne dispense pas le membre participant du paiement des cotisations dues jusqu’à la fin sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès du membre participant.
de l’année civile. En application de l’article L. 221-12 du Code de la mutualité, la prescription est interrompue par une
des causes ordinaires d’interruption de la prescription (à savoir la citation en justice, le
13.1.2. Résiliation exceptionnelle commandement par acte d’huissier et la reconnaissance des droits de l’assuré par la Mutuelle) et
En cas de modification des droits et obligations des membres participants, ces derniers peuvent par la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription de
mettre fin à leur adhésion dans un délai d’un (1) mois à compter de la remise de la notice d’information l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception
ou de l’avenant à la notice d’information comportant les modifications. adressée par la Mutuelle au membre participant, en ce qui concerne l’action en paiement de la
cotisation, et par le membre participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit à la Mutuelle, en ce qui
La résiliation prend effet à la date de réception de la demande. concerne le règlement de l’indemnité.

13.2. Résiliation à l’initiative de la Mutuelle Article 16 : Subrogation


En cas de non-paiement des cotisations par le membre participant en l’absence de précompte par Conformément à l’article L. 224-9 du Code de la mutualité, pour le paiement des prestations de
le Souscripteur, la Mutuelle peut exclure le membre participant dans les conditions prévues à frais de santé, la Mutuelle est subrogée jusqu’à concurrence desdites prestations, dans les droits et
l’article 29 de la présente notice, conformément à l’article L. 221-8 du Code de la mutualité. actions des membres participants, des bénéficiaires ou de leurs ayants droit contre les tiers
13.3. Effet de la résiliation responsables.
La résiliation de l’adhésion entraîne la fin de toutes les garanties et prestations associées, sous La Mutuelle ne peut poursuivre le remboursement des dépenses qu’elle a exposées qu’à due
réserve des dispositions des articles 41, 49, 57 et 66. concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité

10 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 11
physique de la victime, à l’exclusion de la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant peut saisir le Médiateur de la Mutualité Française en adressant sa demande par écrit à l’adresse
aux souffrances physiques ou morales, au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que les suivante : Monsieur le Médiateur, 255 rue de Vaugirard – 75719 Paris Cedex 15, ou par courrier
prestations versées par la Mutuelle n’indemnisent ces éléments de préjudice. électronique à l’adresse mediation@mutualite.fr.
En cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants
droit leur demeure acquise. Article 21 : Organisme de contrôle
Pour le paiement des indemnités journalières versées et les prestations d’invalidité, la Mutuelle est La Mutuelle exerce son activité sous le contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de
subrogée jusqu’à concurrence desdites prestations dans les droits et actions des membres Résolution (ACPR), 61 rue Taitbout – 75436 Paris Cedex 09.
participants, des bénéficiaires ou de leurs ayants droit contre les tiers responsables.
Afin de permettre à la Mutuelle de pouvoir exercer son droit de subrogation, le membre participant
ou ses ayants droit s’engagent à déclarer à la Mutuelle tout accident dont ils sont victimes. TITRE II : COTISATIONS

Chapitre 1 : Dispositions relatives aux garanties frais de santé


Article 17 : Loi applicable
La loi applicable au présent Contrat est la loi française. Article 22 : Mode de détermination des cotisations
Article 18 : Informatique et libertés La cotisation applicable à chaque bénéficiaire résulte de l’offre santé souscrite par le membre
participant, de la tranche d’âge et de la qualité du bénéficiaire (militaire en activité / pensionné,
Les données à caractère personnel collectées au titre des demandes d’adhésion font l’objet d’un conjoint ou enfant). Elle est exprimée en euros.
traitement informatique pour permettre à la Mutuelle et à ses partenaires de gérer le contrat du
membre participant. Elles sont indispensables à cet effet et pourront être utilisées dans le cadre des Cette cotisation individuelle prend en compte, sauf pour « l’offre internationale », la Taxe de
opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme. Solidarité Additionnelle (TSA).
Elles sont protégées conformément à la loi « Informatique et Libertés » n° 78-17 du 6 janvier 1978 Article 23 : Minorations et exonérations de cotisations
modifiée par la loi du 6 août 2004 et au règlement n° 2016/679 du Parlement européen et du
Conseil en date du 27 avril 2016, relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du • Famille de plus de 2 enfants : une cotisation est due uniquement pour les enfants de rang 1 et 2
traitement des données à caractère personnel à la libre circulation de ces données. (les plus âgés), bénéficiaires du contrat santé ; aucune cotisation santé n’est due pour les enfants
de rang supérieur. Le bénéfice d’une exonération ou minoration de cotisation santé ne modifie pas
Le membre participant et ses ayants droit disposent d’un droit d’accès, de rectification et le rang des enfants ;
d’opposition concernant leurs données, qu’ils peuvent exercer par courrier, accompagné d’une
copie d’un titre d’identité, auprès du Correspondant Informatique et Libertés de la mutuelle Unéo, • Enfants orphelins : les enfants orphelins de père et de mère bénéficient de la gratuité de la
48 rue Barbès – 92544 Montrouge Cedex. cotisation santé jusqu’au 31 décembre de l’année de leur 18e anniversaire. Les orphelins de père ou
de mère bénéficient d’une minoration de cotisation à hauteur de 40 % jusqu’au 31 décembre de
Tout consommateur qui ne souhaite pas faire l’objet de prospection commerciale par voie l’année de leur 18e anniversaire ;
téléphonique peut s’inscrire gratuitement sur une liste d’opposition au démarchage téléphonique.
• Enfants pupilles de l’Etat ou de la Nation : les enfants titulaires du statut de pupille de l’Etat ou de
Article 19 : Lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme la Nation bénéficient de la gratuité de la cotisation santé jusqu’au 31 décembre de l’année de leur
18e anniversaire ;
La Mutuelle s’engage à respecter l’ensemble des obligations légales et réglementaires relatives à la
lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. • Handicap : les enfants handicapés mineurs ayant un taux d’invalidité égal ou supérieur à 80 %
sont exonérés de la cotisation santé ;
À ce titre, elle est tenue de déclarer auprès de l’autorité compétente toutes sommes ou opérations
portant sur des sommes dont elle sait, soupçonne ou a de bonnes raisons de soupçonner qu’elles • Veuvage : la cotisation de l’adhérent veuf/veuve est minorée de 40 % à compter du 1er jour suivant
proviennent d’une infraction passible d’une peine privative de liberté supérieure à un an ou sont liées le décès et pendant 36 mois sans condition. À l’issue de cette période, cette minoration n’est
au financement du terrorisme. maintenue que si l’adhérent veuf/veuve est non imposable à l’impôt sur le revenu des personnes
physiques ; elle est alors accordée pour une nouvelle période de 36 mois. Est considéré comme
étant dans une situation de non imposition à l’impôt sur le revenu des personnes physiques
Article 20 : Réclamations - Médiation
l’adhérent veuf/veuve dont le montant total de l’impôt sur le revenu net (après éventuels crédits
En cas de difficultés liées à l’application du présent Contrat, le bénéficiaire du présent Contrat doit d’impôt) est nul. La minoration est prolongée sans contrôle, si une situation de non imposition à
formuler sa réclamation par écrit à l’adresse suivante : Unéo – Service Réclamations Adhérents – l’impôt sur le revenu des personnes physiques a été constatée à l’issue de la dernière période de
48, rue Barbès – 92544 Montrouge Cedex, ou par courrier électronique via la rubrique contact de 36 mois et que l’adhérent veuf/veuve a plus de 70 ans. Les stipulations précisées ci-dessus
l’espace adhérent du site Internet www.groupe-uneo.fr. s’appliquent au partenaire survivant d’un membre participant qui devient affilié au présent
En cas de désaccord avec la réponse apportée à sa réclamation, le bénéficiaire du présent Contrat Contrat collectif.

12 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 13
Article 24 : Montant mensuel TTC des cotisations 28.2. En l’absence de précompte de la cotisation
Les montants mensuels des cotisations figurent en Annexe 1 de la présente notice. En l’absence de précompte par le Souscripteur, les membres participants s’acquittent des cotisations
qui leur incombent et qui se rapportent aux offres choisies.
Chapitre 2 : Dispositions propres aux garanties prévoyance La cotisation est soit prélevée directement sur le compte courant du membre participant selon la
périodicité convenue (mensuelle, trimestrielle, semestrielle ou annuelle), soit réglée par TIP-SEPA
Article 25 : Base de calcul des cotisations (Titre Interbancaire de Paiement – Single Euro Payment Area) à périodicité trimestrielle,
Le traitement de référence servant de base pour le calcul des cotisations correspond à la semestrielle ou annuelle.
rémunération brute totale composée notamment de la solde indiciaire brute (SIB), des indemnités Aucun règlement ne peut être effectué en numéraire.
et/ou primes. La cotisation est exigible à terme à échoir, selon la périodicité indiquée sur l’avis d’échéance.
Le traitement de référence est égal à la moyenne de la rémunération brute totale figurant sur les
trois (3) derniers bulletins de solde fournis par le membre participant. 28.3. Particularité
Pour les militaires nouvellement engagés ne disposant pas de trois bulletins de solde, le traitement Le membre participant est dispensé du règlement des cotisations du foyer en cas de captivité ou de
de référence servant de base de calcul des cotisations correspond à la solde indiciaire brute. disparition, en relation avec des opérations militaires.
La solde indiciaire brute (SIB) est égale au produit de l’indice majoré par la valeur annuelle du point Pendant la durée de cette situation, il n’a pas droit, pour lui-même, aux avantages statutaires de la
de la Fonction Publique d’Etat. Mutuelle, mais ils sont conservés pour ses ayants droit. Il recouvre ceux-ci de plein droit, à son
L’indice majoré retenu dans le calcul de la SIB sera celui mentionné par le membre participant sur son retour, dès qu’il reprend le paiement de sa cotisation.
bulletin d’adhésion et, à défaut, l’indice le plus bas en vigueur au 30 septembre de l’année précédente. À défaut, à l’expiration du délai d’un an à compter de son retour, sa radiation est proposée par le
La valeur du point de la Fonction Publique d’Etat utilisée est celle en vigueur au moment de conseil d’administration.
l’adhésion ou du renouvellement.
À l’occasion de chaque renouvellement annuel, le membre participant sera sollicité afin de fournir à la Article 29 : Non-paiement des cotisations
Mutuelle les bulletins de solde et tout autre élément permettant d’actualiser le calcul des cotisations. 29.1. Dans l’hypothèse d’un précompte de la cotisation par le Souscripteur
Conformément à l’article L. 221-8 du Code de la mutualité, lorsque le Souscripteur assure le
Article 26 : Taux de cotisations TTC précompte de la cotisation, à défaut de paiement d’une cotisation dans les dix (10) jours de son
Les taux de cotisation TTC (y compris taxes, frais et chargements de gestion) sont exprimés en échéance et indépendamment du droit pour la Mutuelle d’appliquer des majorations de retard à la
pourcentage du traitement de référence. Ils sont précisés en Annexe 1 de la présente notice. charge exclusive du Souscripteur et de poursuivre en justice l’exécution du Contrat collectif, la
garantie ne peut être suspendue que trente (30) jours après la mise en demeure du Souscripteur.
Article 27 : Tarification particulière – dispositif référencement Dans la lettre de mise en demeure qu’elle adresse au Souscripteur, la Mutuelle l’informe des
En application des dispositions de l’article 16 du décret n° 2010-754 du 5 juillet 2010, si l’adhésion conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d’entraîner sur la poursuite de la garantie.
du membre participant est postérieure de deux ans à l’entrée au ministère de la Défense, la Le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai prévu à l’alinéa précédent le défaut de
tarification pourra être établie sur la base d’un questionnaire médical. paiement de la cotisation par le Souscripteur est susceptible d’entraîner la résiliation du Contrat,
Les cotisations pourront faire l’objet d’une majoration en fonction des réponses au questionnaire médical. sauf s’il entreprend de se substituer au Souscripteur pour le paiement des cotisations.
La Mutuelle a le droit de résilier le Contrat dix (10) jours après le délai de trente (30) jours précité.
Le Contrat collectif non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où ont été payées à la
Chapitre 3 : Dispositions communes aux garanties frais de santé et prévoyance Mutuelle les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi
que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement.
Article 28 : Paiement des cotisations
Le membre participant est redevable d’une cotisation annuelle globale. Le membre participant est 29.2. En l’absence de précompte de la cotisation par le Souscripteur
seul responsable du paiement de la cotisation pour lui-même et ses ayants droit.
Conformément à l’article L. 221-8 du Code de la mutualité, lorsque le Souscripteur n’assure pas le
L’ouverture des prestations est subordonnée au paiement des cotisations. précompte des cotisations, le membre participant qui ne paie pas sa cotisation dans les dix (10) jours
28.1. Précompte de la cotisation de son échéance peut être exclu du Contrat.
Le membre participant, en activité de service au sens du statut général des militaires, donne L’exclusion ne peut intervenir que dans un délai de quarante (40) jours à compter de la notification
l’autorisation à l’organisme payeur de sa solde de précompter sur celle-ci, mensuellement, le de la mise en demeure. Cette lettre ne peut être envoyée que dix (10) jours au plus tôt après la date
montant de la cotisation exigée. La cotisation est exigible à terme échu. à laquelle les sommes doivent être payées.

14 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 15
Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu’à l’expiration du délai prévu à ou qu’il consultera sans prescription de son médecin traitant (situation dite « hors parcours de
l’alinéa précédent, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner son exclusion soins »), les « dépassements d’honoraires autorisés » lorsque l’assuré social aura consulté un
des garanties définies au Contrat. L’exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement spécialiste auquel la loi ne permet pas d’accéder directement sans passer par son médecin
des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur traitant ;
de cotisations. - t out autre dépassement d’honoraires, prestation ou majoration dont la prise en charge serait
exclue par la législation en vigueur.
TITRE III : GARANTIES

Chapitre 1 : Les garanties « frais de santé » Article 32 : Principes


La Mutuelle ne peut instituer en faveur de certains membres participants un avantage particulier
qui ne serait pas justifié notamment par :
Article 30 : Objet des garanties
• les risques encourus ;
Les garanties « frais de santé » des offres 1, 2 et 3 ont pour objet, en cas d’accident, de maladie ou
de maternité, d’assurer au membre participant et, le cas échéant, à ses ayants droit ou ses ayants • les cotisations versées ;
cause, le remboursement de tous les actes et frais ayant fait l’objet d’une intervention d’un des • la situation de famille ;
régimes de base de la Sécurité sociale française (y compris CAFAT en Nouvelle-Calédonie et • le choix de l’adhérent de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un
Caisse de Prévoyance Sociale en Polynésie française), au titre de la législation sur l’assurance service de santé avec lequel la Mutuelle a conclu une convention dans les conditions mentionnées
maladie ou de la législation sur les accidents du travail et maladies professionnelles, ainsi que le à l’article L. 863-8 du Code de la Sécurité sociale.
remboursement de certains actes non remboursés par la Sécurité sociale, sauf disposition contraire
figurant expressément dans les tableaux de garanties. Pour percevoir leurs prestations, les membres participants doivent être à jour de leur cotisation.
Pour les garanties de l’offre internationale, les prestations réalisées à l’étranger sont calculées acte
par acte et sont, en tout état de cause, limitées à la différence entre les frais exposés et les prestations Article 33 : Ouverture des droits à prestations
correspondantes de la Sécurité sociale et de tout autre organisme en qualité de régime d’assurance 33.1. Membre participant dont la cotisation est précomptée : sauf dans certains cas, résultant
maladie obligatoire ou facultatif. notamment de mutations successives, le membre participant dont la cotisation est retenue
Les remboursements au titre du présent Contrat s’entendent dans la limite des frais réels. mensuellement sur la solde n’est pas tenu d’en justifier le paiement.
Les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale 33.2. Membre participant payant directement ses cotisations : pour celui-ci et ses ayants droit, le
(BRSS) ou forfaitairement en euros et incluent la part du remboursement de la Sécurité sociale. non paiement des cotisations entraîne la suppression du versement des prestations dans les
conditions prévues par l’article L. 221-8 du Code de la mutualité.
Article 31 : Garanties solidaires et responsables au sens des articles L.871-1 et R.871-1 à R.871-2
du Code de la Sécurité sociale 33.3. Si le membre participant obtient des prestations sans remplir les conditions exigées, la
À l’exception des garanties de l’offre internationale, les garanties frais de santé du présent Contrat Mutuelle est fondée à poursuivre le remboursement des sommes indûment perçues ou à en
ont un caractère solidaire et responsable. En particulier : imputer le montant sur les prestations qui seraient dues ultérieurement.
• les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé du bénéficiaire et aucune
information médicale ne pourra être recueillie à cette fin ; Article 34 : Paiement des prestations
• les garanties respectent l’ensemble des dispositions de l’article L. 871-1 du Code de la Les prestations auxquelles peuvent prétendre le membre participant et les ayants droit qui lui sont
Sécurité sociale relatives au contrat responsable et aux articles d’application R. 871-1 et rattachés, sont présentées dans les tableaux des prestations figurant en Annexe 2 de la présente notice.
R. 871-2 du même Code ; Le paiement des prestations de frais de santé est subordonné à la présentation :
• toutes les prestations prévues à titre obligatoire par les dispositions précitées font l’objet du • des décomptes de la Sécurité sociale, sauf dans le cas de la procédure du tiers payant,
mécanisme du tiers payant, au minimum à hauteur des tarifs de responsabilité ;
• le cas échéant, des factures acquittées précisant le code CCAM (Classification Commune des
• les frais restant à charge des assurés ne peuvent donner lieu à une prise en charge pour les Actes Médicaux) et/ou NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels),
dépenses suivantes :
• le cas échéant, des prescriptions médicales,
- les participations forfaitaires et franchises médicales laissées à la charge de l’assuré social ;
• le cas échéant, des décomptes de remboursement opérés par d’autres organismes d’assurance
- la majoration du ticket modérateur lorsque l’assuré social n’aura pas désigné de médecin traitant maladie complémentaire.

16 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 17
Légalement, la Mutuelle intervient en complément d’un régime de Sécurité sociale, excepté pour 35.3. Relevé de prestations
les actes sur lesquels sa participation s’effectue dès le premier euro. Les tableaux de prestations Les relevés de prestations sont adressés aux adhérents trimestriellement et sans frais spécifique.
précisent cette différenciation. Cependant, si un adhérent bénéficie, sur un seul mois, de remboursements supérieurs à un montant
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité déterminé chaque année par la Mutuelle, un relevé intermédiaire lui est alors adressé.
ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré ou de Toutefois, concernant l’offre internationale, l’adhérent est invité par courrier électronique, pour
l’adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge chaque remboursement, à télécharger ses relevés de prestations sur l’espace adhérent du site
instaurée par l’article L. 861-3 du Code de la Sécurité sociale (remboursement de tout régime internet de la Mutuelle.
obligatoire ou facultatif de protection sociale français et/ou étranger portant sur les frais de santé
et/ou de la mutuelle Unéo au titre d’une garantie santé de base).
Article 36 : Forclusion
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent
Les demandes de paiement de prestations accompagnées des justifications nécessaires doivent,
leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette
sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de deux ans à compter de
limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à
l’événement qui y donne naissance, soit à compter de la date du remboursement de la Sécurité
l’organisme de son choix.
sociale ou, à défaut de remboursement de la Sécurité sociale, de la date de la facture acquittée.
Les plafonds forfaitaires non utilisés en totalité ne donnent pas lieu à un report sur les années suivantes.
En cas de trop perçu par l’adhérent, la Mutuelle est fondée à poursuivre auprès de celui-ci le Article 37 : Autres régimes d’indemnisation
remboursement des sommes indûment perçues ou à en imputer le montant sur les prestations qui 37.1. Le membre participant ou ses ayants droit ayant déjà perçu des prestations d’un autre régime
lui seraient dues ultérieurement. d’indemnisation (autres mutuelles, régime d’assurances, régime obligatoire ou facultatif de
protection sociale français et/ou étranger portant sur les frais de santé), doit joindre à sa demande
Article 35 : Liquidation des dossiers de remboursement l’original des volets de décompte faisant ressortir les remboursements
complémentaires effectués par cet organisme et un relevé détaillé des dépenses engagées.
35.1. Paiement des prestations
Tous les paiements sont effectués principalement par virement sur un compte indiqué par le 37.2. Les maladies et blessures imputables au service, celles indemnisées ou pouvant donner lieu à
membre participant ou sur celui de ses ayants droit de plus de seize ans qui peuvent légalement indemnisation en vertu de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles
percevoir les prestations de la Mutuelle à titre personnel. ou en vertu de l’article L. 212-1 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la
Toutefois, il ne pourra être procédé à aucun paiement à destination, directe ou indirecte, d’un pays guerre, ne donnent droit aux prestations des garanties que pour la partie des prestations non
soumis à sanctions, tel qu’édicté, par exemple, par les Nations Unies, l’Office of Foreign Assets couverte par ces situations.
Control (OFAC) du Trésor américain ou l’Union Européenne.
Article 38 : Contrôle
35.2. Tiers payant La Mutuelle peut exiger de ses membres la production ou la communication de toutes les pièces qui
lui sont nécessaires pour liquider leurs droits, fixer le montant des aides sociales ou secours
Dans le cas de la procédure du tiers payant, les paiements sont effectués directement auprès du exceptionnels qu’ils sollicitent, ou apprécier la réalité de leurs déclarations.
professionnel de santé ou du prestataire de service. Le bénéfice des accords ou conventions de tiers
payant est acquis aux bénéficiaires de la Mutuelle sur présentation de leur carte d’immatriculation Elle s’interdit de leur réclamer toute pièce et tout renseignement qui ne lui sont pas strictement
à la Mutuelle en cours de validité, au moins pour les garanties santé respectant les dispositions des indispensables ; elle est tenue de respecter le caractère confidentiel des informations d’ordre privé,
articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale relatives aux contrats notamment médical et social, dont elle serait amenée à avoir connaissance.
responsables, à hauteur du tarif de responsabilité pour les prestations prévues à titre obligatoire par
la réglementation précitée. De plus, afin de vérifier la réalité des dépenses engagées et la conformité des soins à la Nomenclature
Générale des Actes Professionnels (NGAP) ou la Classification Commune des Actes Médicaux
Toutefois, la Mutuelle se réserve le droit d’en refuser le bénéfice : (CCAM) et aux conditions d’attribution de ses prestations, la Mutuelle se réserve le droit de
• pour les prestations qui excèdent les obligations relatives aux contrats responsables prévues par soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout professionnel de
l’article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale ; santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande ou bénéficie de prestations au titre
• dans le cadre des procédures de contrôle liées à la gestion du risque, pour les prestations non du présent Contrat.
prévues à titre obligatoire par la réglementation applicable aux contrats responsables. Le refus du Les membres participants qui, sans motif reconnu valable par le conseil d’administration, refusent
bénéfice de la procédure de tiers payant ne peut être généralisé à l’égard d’un adhérent. de donner satisfaction aux demandes de la Mutuelle :
La liste des professionnels de santé et établissements de soins avec lesquels la Mutuelle a passé des • perdent le droit aux prestations correspondant aux pièces ou renseignements qu’ils ne veulent pas
accords ou conventions de tiers payant est tenue à jour par les services de la Mutuelle. produire ou donner ;

18 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 19
• font l’objet de poursuites en vue du recouvrement des sommes indûment perçues, sans préjudice 41.3. En cas de radiation des effectifs
des sanctions prévues aux statuts. En cas de radiation des effectifs du Souscripteur, pour mise à la retraite par anticipation pour
invalidité, les garanties frais de santé seront maintenues à titre individuel, dans les conditions prévues
Article 39 : Libre choix par le règlement mutualiste applicable.
Le malade a le libre choix des praticiens, établissements de soins, laboratoires et fournisseurs. Il peut
utiliser la procédure de remboursement par tiers payant lorsque celle-ci est prévue par convention, 41.4. En cas de congé pour raison de santé
conformément aux dispositions du présent Contrat. En cas de congé pour raison de santé prévu par le statut général des militaires, les garanties frais de
santé sont maintenues dans les conditions prévues par le présent Contrat, si le militaire n’en
Article 40 : Exclusions manifeste pas la volonté contraire avant le début effectif de son congé.
40.1. Actes non pris en charge par la Sécurité sociale et actes antérieurs à l’adhésion
Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale ne sont pas pris en charge par le présent Article 42 : Délégation de gestion
Contrat, sauf disposition contraire figurant expressément dans les tableaux de garanties. La gestion des remboursements des frais de santé résultant de la mise en œuvre des garanties de
l’offre internationale est confiée à MSH International, SAS au capital de 2 500 000 euros,
Les soins de toutes natures (notamment les séjours en établissements hospitaliers ou cliniques, les immatriculée au RCS de Paris sous le n° 352 807 549, enregistrée à l’ORIAS sous le n° 07 002
traitements d’orthodontie et les prothèses dentaires) dont les dates de première proposition, de 751 et dont le siège social est situé au 18, rue de Courcelles – 75008 PARIS.
prescription ou d’exécution se situent avant la date d’effet du Contrat, ne peuvent donner lieu à
intervention.
Chapitre 2 : Garantie « inaptitude à servir »
40.2. Exclusions prévues par le contrat responsable
Les garanties solidaires et responsables prévues par le présent Contrat ne couvrent pas : Article 43 : Objet de la garantie
• la participation et la franchise respectivement mentionnées à l’article L. 160-13 du Code de la Les militaires en activité de service au sens du statut général des militaires, membres participants,
Sécurité sociale à l’exception de la participation forfaitaire de 18 € (décret n°2006-707 du 19 acquittent une cotisation pour bénéficier de l’indemnité en cas d’inaptitude à servir versée aux
juin 2006) s’appliquant aux actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 € ou ayant un militaires en position de non-activité pour raison de santé, au sens du même texte.
coefficient égal ou supérieur à 60 ; Cette indemnité est versée aux militaires précités lorsqu’ils subissent une réduction de leur
• la majoration de participation mise à la charge des assurés par l’article L. 162-5-3 du Code de la rémunération brute du fait de leur placement en position de non-activité en raison d’un congé
Sécurité sociale dans le cas où l’assuré n’a pas choisi de médecin traitant ou consulte un autre statutaire, soit de longue maladie (CLM), soit de longue durée pour maladie (CLDM).
médecin sans prescription de son médecin traitant ; Elle peut être attribuée, dans ces deux situations, lorsque l’affection qui en est la cause n’est pas
• les dépassements d’honoraires pris en application du 18 de l’article L. 162-5 du Code de la imputable au service, pendant les deux années durant lesquelles la rémunération est réduite1.
Sécurité sociale (c’est-à-dire hors parcours de soins coordonnés) ; Lorsque l’affection est imputable au service, l’indemnité peut être versée, en cas de mise en congé
• tout autre dépassement d’honoraires, prestation ou majoration dont la prise en charge serait de longue durée pour maladie, (CLDM) pendant les trois années durant lesquelles la rémunération
exclue par la législation en vigueur. est réduite1.
(1) Pendant une année pour les militaires sous contrat de moins de trois ans d’ancienneté.
Article 41 : Maintien des garanties frais de santé
41.1. En cas de résiliation ou de non-renouvellement de la convention de référencement Article 44 : Base de calcul et montant des prestations
En cas de résiliation ou de non-renouvellement de la convention de référencement et donc du La base de calcul des prestations est définie comme étant le traitement de référence que le militaire
présent Contrat collectif, la Mutuelle ne peut refuser de maintenir les garanties frais de santé aux aurait perçu s’il n’avait pas cessé son activité à la date de prise en charge.
membres participants, conformément aux dispositions de l’article 6 de la loi n° 89-1009 du 31 Le traitement de référence correspond à la rémunération brute totale composée notamment de la
décembre 1989, tant que ceux-ci le souhaitent, sans réduction des garanties souscrites, aux solde indiciaire brute (SIB), des indemnités et/ou primes énumérées ci-dessous, cette liste n’étant
conditions tarifaires de la catégorie dont ils relèvent. pas exhaustive :
41.2. En cas d’inaptitude à servir ou d’invalidité • indemnité de résidence,
Les garanties frais de santé sont maintenues, dans les conditions prévues par le présent Contrat, aux • supplément familial de solde,
affiliés en situation d’inaptitude à servir ou d’invalidité. • part indexée de la solde de base outre-mer,

20 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 21
• indemnité pour charges militaires, • indemnité de mise en œuvre et de maintenance des aéronefs,
• majoration de l’indemnité pour charges militaires, • indemnité de sujétion aéronavale,
• indemnité différentielle des officiers issus des sous-officiers qui bénéficiaient de la prime de • indemnité de sujétion spéciale de police (ISSP),
qualification ou de la prime de service majorée des militaires infirmiers et techniciens des hôpitaux • indemnité pour travaux atomiques,
des armées,
• indemnité pour travaux dangereux,
• indemnité exceptionnelle allouée à certains militaires à solde mensuelle,
• indemnité pour travaux en scaphandre ou dans l’air comprimé,
• prime de qualification attribuée aux officiers titulaires de brevets militaires supérieurs,
• indemnité spéciale pour risques du personnel du bataillon des marins pompiers de la ville de
• prime de qualification attribuée aux titulaires de titres de guerre et aux officiers titulaires de Marseille,
certains diplômes militaires,
• majoration pour service à la mer (majoration d’embarquement),
• prime de service des sous-officiers,
• majoration pour service en sous-marin,
• prime de service majorée des MITHA (Militaires Infirmiers et Techniciens des Hôpitaux des • indemnité d’activité et de service du CGA,
Armées),
• indemnité de sujétion spéciale (MITHA),
• prime de haute technicité attribuée à certains majors et sous-officiers,
• prime forfaitaire des aides-soignants (MITHA),
• prime de qualification attribuée aux officiers issus de certaines écoles,
• prime spéciale de sujétions aux aides-soignants (MITHA),
• prime de qualification des sous-officiers,
• prime spécifique à certains agents (MITHA),
• prime de qualification des praticiens des armées (médecins, pharmaciens, vétérinaires et dentistes),
• prime de développement des ingénieurs de l’armement,
• primes de responsabilité et de technicité pétrolière,
• prime de service des ingénieurs des études et techniques,
• prime de technicité des agents militaires pétroliers,
• prime de service et de rendement des Ingénieurs de l’Armement (IA),
• maintien de l’indice précédemment détenu dans un autre corps,
• indemnité forfaitaire allouée aux magistrats du corps judiciaire détachés,
• indemnité pour services aériens du personnel navigant au taux n°1,
• indemnité de sujétion spéciale allouée aux magistrats du corps judiciaire détachés,
• indemnité pour services aériens (ISAE),
• indemnité spéciale aux professeurs des écoles du service de santé,
• indemnité pour services aériens des parachutistes (ISATAP),
• prime de qualification allouée aux médecins, pharmaciens, vétérinaires et dentistes.
• indemnité journalière de service aéronautique (IJSAE 1 et 2),
L’indemnité vient en complément de la rémunération réduite, de façon à porter l’ensemble à
• complément forfaitaire journalier pour le personnel embarqué sur un sous-marin nucléaire, hauteur du choix exprimé par le membre participant parmi les quatre niveaux suivants :
• indemnité allouée aux guetteurs sémaphoriques, • « Niveau 1 » : 75 % du traitement de référence, dans la limite de 100 % du net ;
• prime de risque du centre d’essais en vol de Brétigny, • « Niveau 1 bis » : 75 % du traitement de référence, dans la limite de 100 % du net ;
• indemnité spéciale au profit des personnels de l’unité d’instruction de la sécurité civile n° 7,
• « Niveau 2 » : 80 % du traitement de référence, dans la limite de 100 % du net ;
• indemnité spéciale de la brigade de sapeurs-pompiers (BSPP),
• « Niveau 2 bis » : 80 % du traitement de référence, dans la limite de 100 % du net.
• indemnité spéciale de patrouille maritime,
• indemnité spéciale de risque aéronautique, Le calcul des prestations s’effectue sur la base du traitement de référence des douze derniers mois.
• indemnité spéciale de sécurité aérienne, Le montant de l’indemnité est fonction du niveau de garantie auquel le membre participant cotise
au moment de la réalisation du fait générateur au titre duquel le versement de l’indemnité intervient.
• indemnité spéciale des plongeurs d’armes, des nageurs de combat et des plongeurs d’intervention,
Pendant la période de versement de l’indemnité, le membre participant continue de verser des
• indemnité de dé-piégeage aux artificiers militaires (NEDEX), cotisations au titre de la garantie Inaptitude à servir.
• indemnité pour service hospitalier nocturne (MITHA), Les indemnités versées au Membre participant par un autre organisme assureur (soumis au Code
• indemnité forfaitaire de garde médicale (praticien), des assurance, au code de la sécurité sociale ou au Code de la mutualité) du fait de son placement
• indemnité pour risques professionnels (risques IA - IETA), en position de non-activité en raison d’un congé statutaire, soit de longue maladie, soit de longue
durée pour maladie, sont déduites du montant des prestations versées par la Mutuelle.
• indemnité pour travaux dangereux (MITHA),
Le choix du niveau de garantie est annuel et son éventuel changement suit la procédure prévue à
• indemnité de mise en œuvre de l’énergie à propulsion nucléaire, l’article 11.

22 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 23
Toutefois, durant la période de versement de l’indemnité, le changement de niveau de garantie ne Article 49 : Maintien de la garantie et de la prestation Inaptitude à servir
peut intervenir. 49.1. En cas de résiliation ou de non-renouvellement de la convention de référencement
Le versement de cette indemnité intervient à compter du premier jour où la rémunération brute En cas de résiliation ou de non-renouvellement de la convention de référencement, et par voie de
subit cette réduction. Il est poursuivi tant que cette réduction est maintenue et tant que dure la conséquence du présent Contrat collectif, le versement des prestations inaptitude à servir est
position de non-activité, dans la limite de 36 mois consécutifs. maintenu au niveau atteint à la date d’effet de la résiliation jusqu’à la survenance d’un événement
contractuellement prévu mettant fin à la garantie (reprise d’activité, retraite, décès…).
Article 45 : Paiement des prestations Ainsi, la résiliation ou le non-renouvellement du présent Contrat est sans effet sur le versement des
Le membre participant doit solliciter la Mutuelle pour le paiement de cette indemnité. prestations immédiates ou différées qui sont acquises ou nées durant son exécution.
La demande doit être accompagnée des pièces justificatives suivantes : En outre, conformément aux dispositions de l’article 6 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989,
après l’expiration d’un délai de deux ans suivant l’adhésion du membre participant, la Mutuelle ne
• la copie de la décision du placement en Congé de Longue Maladie (CLM) ou en Congé de Longue peut refuser de maintenir la garantie inaptitude à servir au membre participant tant que celui-ci n’a
Durée pour Maladie (CLDM), entraînant une réduction de la solde et des indemnités/primes, pas atteint l’âge minimum requis pour faire valoir ses droits à une pension de vieillesse et sous
transmise par le ministère de la Défense ; réserve des sanctions pour fausse déclaration.
• le cas échéant, les justificatifs des indemnités perçues par d’autres organismes ;
• le cas échéant, la copie de la décision de prolongation de la durée du placement en CLM ou en 49.2. En cas de congé pour raison de santé
CLDM, entraînant une réduction de la solde et des indemnités/primes, transmise par le ministère En cas de congé pour raison de santé prévu par le statut général des militaires, la garantie inaptitude
de la Défense ; à servir est maintenue dans les conditions prévues par le présent Contrat, si le militaire n’en
• la copie des douze derniers bulletins de solde précédant le congé maladie. manifeste pas la volonté contraire avant le début effectif de son congé.
La Mutuelle se réserve le droit de demander des pièces complémentaires nécessaires à la mise en
œuvre des garanties. Chapitre 3 : Garanties « décès – invalidité permanente et absolue » (toutes causes)
Si le membre participant est rétabli dans ses droits à rémunération sans réduction, il est tenu de
rembourser les sommes indûment versées par la Mutuelle au titre de cette indemnité. Article 50 : Objet de la garantie
La garantie « décès – invalidité permanente et absolue » ouvre droit au versement d’un capital :
Article 46 : Exclusions • en cas de décès du membre participant survenu pendant la période de validité de la garantie ;
Toute adhésion avec une date d’effet postérieure à la date du placement en position de non-activité • en cas d’invalidité permanente et absolue du membre participant reconnue par la Mutuelle
n’ouvre pas droit à la garantie. pendant la période de validité de la garantie.
L’invalidité permanente et absolue est l’incapacité définitive dans laquelle l’assuré se trouve d’exercer
Article 47 : Revalorisation des prestations une profession quelconque et qui le place en outre dans l’obligation de recourir définitivement à
l’aide d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie (se déplacer, s’alimenter, se
Les prestations en cas d’inaptitude à servir étant calculées sur la base du traitement de référence, laver, s’habiller).
celles-ci font l’objet d’une revalorisation en fonction de l’évolution dudit traitement de référence.
Le versement anticipé du capital au titre de la garantie invalidité permanente et absolue met fin à
Article 48 : Cessation de la garantie l’ensemble des garanties prévoyance. Seules les prestations de la rente d’invalidité en cours de
versement seront maintenues.
La garantie inaptitude à servir cesse :
• au jour de la reprise d’activité ; Article 51 : Bénéficiaire du capital
• en cas de défaut de paiement des cotisations dans les conditions de l’article 29 de la présente notice ; 51.1. Bénéficiaires de la garantie décès
• au jour de la radiation des cadres ou des contrôles ; Les bénéficiaires des capitaux dus par la Mutuelle lors du décès du membre participant, sont la ou
• au jour de l’admission du membre participant à faire valoir ses droits à pension de retraite ; les personnes ayant fait l’objet d’une désignation écrite et formelle de la part du membre participant
• en cas de versement anticipé au membre participant du capital en cas d’invalidité permanente et auprès de la Mutuelle.
absolue de celui-ci ; Les membres participants peuvent désigner le(s) bénéficiaire(s) dans le bulletin de désignation.
• au décès du membre participant ; Cette désignation peut également être effectuée par acte sous seing privé ou par acte authentique.
• plus généralement, en cas de perte des conditions de bénéfice des garanties au titre des Si le bénéficiaire est nommément désigné, les coordonnées de ce dernier peuvent être portées au
conventions de référencement. dit bulletin. Elles seront utilisées par la Mutuelle lors du décès du membre participant.

24 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 25
La clause bénéficiaire peut être modifiée lorsqu’elle n’est plus appropriée. Le membre participant La Mutuelle demandera, dans un délai de quinze (15) jours à compter de la réception de l’avis de
doit informer la Mutuelle par écrit de tout changement de clause bénéficiaire. décès et de sa prise de connaissance, les coordonnées des bénéficiaires pour leur demander
Toutefois, la désignation du bénéficiaire devient irrévocable en cas d’acceptation par ce dernier, l’ensemble des pièces nécessaires au paiement.
effectuée dans les conditions suivantes : La liste ci-dessus des formalités à remplir et des documents à produire est indicative. La Mutuelle se
• par voie d’avenant signé de la Mutuelle, du membre participant et du bénéficiaire, réserve le droit de demander des pièces complémentaires nécessaires à la mise en œuvre des garanties.
• ou par voie d’acte authentique ou sous seing privé, signé du membre participant et du bénéficiaire, À compter de la réception de l’ensemble des pièces nécessaires, la Mutuelle versera au(x)
qui devra être notifié par écrit à la Mutuelle pour lui être opposable. bénéficiaire(s) le montant du capital dans un délai d’un mois.
Le capital décès garanti produit de plein droit intérêt, net de frais, à compter de la date de
En l’absence de désignation expresse ou en cas de pré-décès de tous les bénéficiaires, le capital en
connaissance du décès par la Mutuelle, jusqu’à la réception des pièces nécessaires au paiement,
cas de décès du membre participant est attribué comme suit :
pour chaque année civile, au minimum à un taux égal au moins élevé des deux taux suivants :
• au conjoint survivant du membre participant, non séparé de corps par un jugement définitif passé • la moyenne sur les douze derniers mois du taux moyen des emprunts de l’Etat français, calculée
en force de chose jugée, à son concubin notoire ou à son partenaire lié par un PACS ayant cette au 1er novembre de l’année précédente ;
qualité au moment du décès,
• le dernier taux moyen des emprunts de l’Etat français disponible au 1er novembre de l’année précédente.
• à défaut à ses enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux,
• à défaut à ses ascendants, par parts égales entre eux, 53.2. Garantie invalidité permanente et absolue
• à défaut, à ses héritiers, par parts égales en application des règles de dévolution successorale légales. La reconnaissance de l’invalidité permanente et absolue résulte de la décision de la Mutuelle, au vu
des documents administratifs et du dossier médical, notamment de l’expertise du médecin expert
51.2. Bénéficiaire de la garantie invalidité permanente et absolue que la Mutuelle désigne pour examiner l’assuré ; elle est indépendante des conclusions qui auront
pu être adoptées par les organismes sociaux, ou par des organismes tiers.
Le bénéficiaire de la garantie invalidité permanente et absolue est le membre participant.
Le capital versé est celui en vigueur au jour de la reconnaissance de l’invalidité permanente et
Article 52 : Base de calcul et montant des prestations absolue par la Mutuelle.
La base de calcul des prestations est définie comme étant le traitement de référence que le militaire Dès la survenance de l’invalidité permanente et absolue, le membre participant doit fournir :
aurait perçu s’il n’avait pas cessé son activité à la date de prise en charge. • un certificat médical décrivant la nature de son affection, son caractère invalidant, la date à
Le traitement de référence correspond à la rémunération brute totale composée notamment de la laquelle elle a débuté,
solde indiciaire brute (SIB), des indemnités et/ou primes visées à l’article 44 des présentes. • toute preuve établissant la nécessité de l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes
Le montant du capital garanti en cas de décès ou d’invalidité permanente et absolue s’élève à : ordinaires de la vie,
• « Niveau 1 » et « Niveau 1 bis » : 100 % du traitement annuel de référence, dans la limite de • la copie des bulletins de solde des douze derniers mois précédant la survenance de l’invalidité
100 % du net ; permanente et absolue ou le congé maladie.
• « Niveau 2 » et « Niveau 2 bis » : 125 % du traitement annuel de référence, dans la limite de La liste ci-dessus des formalités à remplir et des documents à produire est indicative. La Mutuelle se
100 % du net. réserve le droit de demander des pièces complémentaires nécessaires à la mise en œuvre des garanties.

Article 53 : Paiement des prestations Article 54 : Exclusions


53.1. Garantie décès 54.1. Exclusions de la garantie décès
Le capital décès est versé au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) dès que le dossier de règlement est En cas de guerre déclarée par le Parlement dans les formes de l’alinéa 1er de l’article 35 de la
entièrement constitué et si aucun litige ne subsiste quant aux droits de ce(s) bénéficiaire(s). Constitution, les garanties objet des présentes n’auront d’effet que dans les conditions qui seront
Dès la survenance du décès le(s) bénéficiaire(s) doivent adresser à la Mutuelle : déterminées entre le Souscripteur et la Mutuelle compte tenu des données exceptionnelles de
• l’acte de décès, droit et de fait du moment.
• un certificat médical précisant la cause du décès, La Mutuelle ne prend pas en charge :
• la copie des bulletins de solde des douze derniers mois précédant le décès, • les conséquences du suicide de l’assuré au cours de la première année de son adhésion au Contrat ;
• une photocopie recto-verso de la carte d’identité en cours de validité de chaque bénéficiaire ou la • les conséquences de maladie ou d’accident qui résultent du fait volontaire de l’assuré ou de
copie de son livret de famille, mutilations intentionnelles par l’assuré ;
• un relevé d’identité bancaire au nom du (des) bénéficiaire(s). • les conséquences du décès de l’assuré occasionné volontairement par le bénéficiaire.

26 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 27
54.2. Exclusions de la garantie invalidité permanente et absolue Article 57 : Maintien des garanties et des prestations décès et invalidité permanente et absolue
En cas de guerre déclarée par le Parlement dans les formes de l’alinéa 1er de l’article 35 de la 57.1. En cas de résiliation ou de non-renouvellement de la convention de référencement
Constitution, les garanties objet des présentes n’auront d’effet que dans les conditions qui seront La résiliation ou le non-renouvellement du présent Contrat collectif est sans effet sur les prestations
déterminées entre le Souscripteur et la Mutuelle compte tenu des données exceptionnelles de à naître au titre du maintien de garantie en cas de survenance du décès avant le terme de la période
droit et de fait du moment. d’incapacité de travail ou d’invalidité. Ainsi, les garanties décès sont maintenues pour les agents en
La Mutuelle ne prend pas en charge : situation d’inaptitude à servir ou d’invalidité.
• les conséquences d’une tentative de suicide de l’assuré au cours de la première année de son
57.2. En cas de radiation des effectifs pour mise à la retraite par anticipation pour invalidité
adhésion au Contrat ;
Conformément aux dispositions de l’article 6 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, après
• les conséquences de maladie ou d’accident qui résultent du fait volontaire de l’assuré ou de
l’expiration d’un délai de deux ans suivant l’adhésion du membre participant, la Mutuelle ne peut
mutilations intentionnelles par l’assuré ; refuser de maintenir la garantie décès – invalidité permanente et absolue au membre participant
• e n cas d’adhésion dans les conditions prévues par l’article 7.1 de la présente notice : tant que celui-ci n’a pas atteint l’âge minimum requis pour faire valoir ses droits à une pension de
• - les conséquences de maladies ou d’accidents dont la première constatation médicale est vieillesse et sous réserve des sanctions pour fausse déclaration.
antérieure à la demande d’adhésion au contrat d’assurance, dès lors qu’elles sont déclarées à la
Mutuelle lors de la demande d’adhésion ; 57.3. En cas de congé pour raison de santé
• - les conséquences de maladies, d’accidents et/ou d’infirmités existant à la date de prise d’effet de En cas de congé pour raison de santé prévu par le statut général des militaires, la garantie décès –
l’adhésion dont il n’a pas été fait état lors de l’adhésion alors que l’adhérent en avait connaissance, invalidité permanente et absolue est maintenue dans les conditions prévues par le présent Contrat,
nonobstant l’application de l’article L. 221-14 du Code de la mutualité. si le militaire n’en manifeste pas la volonté contraire avant le début effectif de son congé.

Chapitre 4 : Garantie « invalidité permanente »


Article 55 : Revalorisation des prestations
Article 58 : Objet de la garantie
Les prestations en cas de décès et d’invalidité permanente et absolue étant calculées sur la base du
traitement annuel de référence, celles-ci font l’objet d’une revalorisation en fonction de l’évolution La Mutuelle verse une rente au membre participant en cas d’invalidité permanente survenue avant
dudit traitement de référence. sa radiation des cadres ou des contrôles. Ce versement ne peut intervenir au-delà du jour où l’assuré
a fait valoir ses droits à pension de retraite militaire et au plus tard de son 67e anniversaire.
Est considéré comme étant en invalidité permanente, l’assuré qui à la fois :
Article 56 : Cessation de la garantie
• est reconnu par la Mutuelle comme étant dans l’impossibilité de reprendre son activité professionnelle ;
La garantie décès cesse :
• présente une réduction de sa capacité de travail d’au moins 60 %, ce taux étant déterminé en
• e n cas de défaut de paiement des cotisations dans les conditions de l’article 29 de la présente notice ; application du tableau figurant à l’article 60.3 ci-après.
• a u jour de la radiation des cadres ou des contrôles ;
Article 59 : Base de calcul et montant des prestations
• a u jour de l’admission du membre participant à faire valoir ses droits à pension de retraite et au plus
tard à son 67e anniversaire ; La base de calcul des prestations est définie comme étant le traitement de référence que le militaire
aurait perçu s’il n’avait pas cessé son activité à la date de prise en charge.
• en cas de versement anticipé au membre participant du capital en cas d’invalidité permanente et
absolue de celui-ci ; Le traitement de référence correspond à la rémunération brute totale composée notamment de la
solde indiciaire brute (SIB), des indemnités et/ou primes.
• plus généralement, en cas de perte des conditions de bénéfice des garanties au titre des
conventions de référencement. Le montant de la rente d’invalidité permanente s’élève à :
La garantie invalidité permanente et absolue cesse : • « Niveau 1 » : néant
• en cas de défaut de paiement des cotisations dans les conditions de l’article 29 de la présente notice ; • « Niveau 1 bis » : 75 % du traitement de référence, dans la limite de 100% du net
• au jour de la radiation des cadres ou des contrôles ; • « Niveau 2 » : néant
• « Niveau 2 bis » : 80 % du traitement de référence, dans la limite de 100% du net.
• au jour de l’admission du membre participant à faire valoir ses droits à pension de retraite et au plus
tard à son 67e anniversaire ;
Article 60 : Paiement des prestations
• plus généralement, en cas de perte des conditions de bénéfice des garanties au titre des
conventions de référencement. 60.1. Principe indemnitaire

28 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 29
La rente versée dépend du niveau de garantie choisi lors de l’adhésion au présent Contrat et du
traitement de référence au jour de la reconnaissance de son invalidité permanente.
Taux
Son montant est déterminé déduction faite de l’ensemble des pensions (de retraite ou d’invalidité), Taux d’incapacité fonctionnelle
d’incapacité
rémunérations ou indemnisations perçues par ailleurs dans la limite de 100 % de la rémunération
professionnelle
nette de l’assuré.
20 30 40 50 60 70 80 90 1 00
Le versement de la rente d’invalidité ne peut intervenir tant que l’assuré bénéficie de prestations au
titre de la garantie inaptitude à servir versées par la Mutuelle. Le versement de chacune des 10 29,24 33,02 36,59 40,00 43,27 46,42
prestations est exclusif du versement de l’autre, l’assuré ne pouvant être considéré à la fois comme
inapte et invalide au sens de la garantie invalidité permanente du présent Contrat. 20 31,75 36,94 41,60 46,10 50,40 54,51 58,48

30 30,00 36,34 42,17 47,62 52,78 57,69 62,40 66,94


60.2. Durée de versement
40 25,20 33,02 40,00 46,42 52,42 58,09 63,50 68,68 73,68
Le versement de la rente débute au jour de la reconnaissance par la Mutuelle de l’invalidité
permanente de l’assuré. 50 27,14 35,57 43,09 50,00 56,46 62,57 68,40 73,99 79,37
Son versement s’effectue mensuellement à terme échu et par mois complet. La continuité du 60 28,85 37,80 45,79 53,13 60,00 66,49 72,69 78,62 84,34
versement de la rente est subordonnée à la production d’un justificatif : copie de la carte d’identité
ou copie du livret de famille, certifiées conforme par l’assuré, au 1er janvier de chaque année ou tout 70 30,37 39,79 48,20 55,93 63,16 70,00 76,52 82,79 88,79
autre document demandé par la Mutuelle.
80 31,75 41,60 50,40 58,48 66,04 73,19 80,00 86,54 92,83
Aucune prestation n’est versée si le taux d’invalidité est ou devient strictement inférieur à 60 %.
Les rentes sont versées tant que l’assuré : 90 33,02 43,27 52,42 60,82 68,68 76,12 83,20 90,00 96,55

• est en invalidité supérieure ou égale à 60 % ; 100 34,20 44,81 54,29 63,00 71,14 78,84 86,18 93,22 100,00
• n’a pas fait valoir ses droits à pension de retraite militaire et n’a pas atteint l’âge de 67 ans.
Elles cessent en tout état de cause, au décès de l’assuré. 60.4. Formalités en cas de sinistre
Pendant la période de versement de la rente, le membre participant continue de verser les Dès la survenance de l’invalidité permanente, l’assuré doit fournir :
cotisations au titre des garanties inaptitude à servir et décès / invalidité permanente et absolue • la copie des bulletins de solde des douze derniers mois précédant la survenance de l’invalidité
uniquement. permanente ou le congé maladie,
60.3. Détermination du taux d’invalidité • un certificat médical décrivant la nature de l’affection, son caractère invalidant, la date à laquelle
elle a débuté,
Le taux d’invalidité est fixé par expertise.
• le titre de pension d’invalidité mentionnant le taux d’invalidité,
La Mutuelle désigne un médecin pour apprécier le degré d’invalidité de l’assuré qui peut alors se faire
assister de son médecin traitant. En cas de désaccord entre le médecin de l’assuré et le médecin de • les justificatifs de versement de l’ensemble des prestations que l’assuré perçoit par ailleurs au titre
la Mutuelle, il est procédé à un arbitrage comme il est indiqué à l’article 64. de son invalidité.
Le taux d’invalidité est déterminé en fonction de : La liste ci-dessus des formalités à remplir et des documents à produire est indicative. La Mutuelle
se réserve le droit de demander des pièces complémentaires nécessaires à la mise en œuvre
• l’incapacité fonctionnelle, physique ou mentale : elle est appréciée de 0 % à 100 % en dehors de
des garanties.
toute considération professionnelle d’après le rapport d’un médecin expert mandaté par la
Mutuelle, lequel se prononce en fonction du « Barème indicatif des déficits fonctionnels
séquellaires en droit commun », barème édité par la revue du Concours médical, Article 61 : Exclusions
• l’incapacité professionnelle, appréciée de 0 % à 100 % d’après le taux et la nature de l’incapacité En cas de guerre déclarée par le Parlement dans les formes de l’alinéa 1er de l’article 35 de la
fonctionnelle en tenant compte de la façon dont elle était exercée antérieurement à la maladie ou Constitution, les garanties objet des présentes n’auront d’effet que dans les conditions qui seront
à l’accident, des conditions normales d’exercice de la profession et des possibilités d’exercice déterminées entre le Souscripteur et la Mutuelle compte tenu des données exceptionnelles de
restantes, abstraction faite du montant des ressources de l’intéressé. droit et de fait du moment.
Le tableau ci-contre indique les combinaisons de taux d’incapacité fonctionnelle et professionnelle La Mutuelle ne prend pas en charge :
qui correspondent à un taux d’invalidité supérieur à 60 % et ouvrent droit au bénéfice de • les conséquences d’une tentative de suicide de l’assuré au cours de la première année de son
la prestation. adhésion au Contrat ;

30 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 31
• les conséquences de maladie ou d’accident qui résultent du fait volontaire de l’assuré ou de • au jour de la radiation des cadres ou des contrôles ;
mutilations intentionnelles par l’assuré ; • au jour de l’admission du membre participant à faire valoir ses droits à pension de retraite et au plus
• e n cas d’adhésion dans les conditions prévues par l’article 7.1 du présent Contrat : tard à son 67e anniversaire ;
- les conséquences de maladies ou d’accidents dont la première constatation médicale est • e n cas de versement anticipé au membre participant du capital en cas d’invalidité permanente et
antérieure à la demande d’adhésion au contrat d’assurance, dès lors qu’elles sont déclarées à la absolue de celui-ci, sauf versement de la rente invalidité permanente en cours ;
Mutuelle lors de la demande d’adhésion ; • a u décès du membre participant ;
- les conséquences de maladies, d’accidents et/ou d’infirmités existant à la date de prise d’effet de • p lus généralement, en cas de perte des conditions de bénéfice des garanties au titre des
l’adhésion dont il n’a pas été fait état lors de l’adhésion alors que l’adhérent en avait connaissance, conventions de référencement.
nonobstant l’application de l’article L. 221-14 du Code de la mutualité.
Article 66 : Maintien de la prestation/garantie invalidité permanente
Article 62 : Revalorisation des prestations
66.1. En cas de résiliation ou de non-renouvellement de la convention de référencement
Les rentes versées sont revalorisées chaque année, au 1er janvier, en fonction du Point de la Fonction
Publique en vigueur. En cas de résiliation ou de non-renouvellement de la convention de référencement, et par voie de
conséquence du présent Contrat collectif, le service des prestations invalidité permanente est
La résiliation de l’adhésion met fin à la poursuite des revalorisations à la date d’effet de la résiliation. maintenu au niveau atteint à la date d’effet de la résiliation jusqu’à la survenance d’un événement
contractuellement prévu mettant fin à la garantie (retraite, décès…).
Article 63 : Contrôle médical
Ainsi, la résiliation ou le non-renouvellement du présent Contrat est sans effet sur le versement des
Les médecins mandatés par la Mutuelle doivent pouvoir constater l’état de santé de l’assuré à tout prestations immédiates ou différées qui sont acquises ou nées durant son exécution.
moment. Ce dernier doit fournir toute pièce justificative. La Mutuelle se réserve le droit de
soumettre l’assuré à un contrôle médical afin de vérifier si les conditions de versement des prestations En outre, conformément aux dispositions de l’article 6 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989,
sont toujours réunies. Si l’assuré refuse, la Mutuelle peut suspendre le versement des prestations. après l’expiration d’un délai de deux ans suivant l’adhésion du membre participant, la Mutuelle ne
peut refuser de maintenir la garantie invalidité permanente au membre participant tant que celui-ci
L’expertise est réalisée sur le territoire français aux frais de la Mutuelle. Les décisions ou conclusions n’a pas atteint l’âge minimum requis pour faire valoir ses droits à une pension de vieillesse et sous
des structures ou organismes médico-sociaux, de protection ou d’indemnisation ne sont pas réserve des sanctions pour fausse déclaration.
opposables à la Mutuelle. Elles viennent compléter le dossier de l’assuré. L’étude de l’ensemble des
pièces permettra au service médical de la Mutuelle de donner son avis. La Mutuelle notifie sa 66.2. En cas de congé pour raison de santé
décision à l’assuré.
En cas de congé pour raison de santé prévu par le statut général des militaires, la garantie invalidité
permanente est maintenue dans les conditions prévues par le présent Contrat, si le militaire n’en
Article 64 : Procédure en cas de litige
manifeste pas la volonté contraire avant le début effectif de son congé.
Si l’assuré conteste la décision de la Mutuelle, il lui appartient de lui transmettre une contre-
expertise réalisée à ses frais, par un médecin diplômé de réparation juridique du dommage corporel. TITRE IV : FONDS SOCIAL
Si à l’issue de cette contre-expertise un différend subsiste, la Mutuelle peut proposer à l’assuré la
mise en place d’une expertise arbitrale, soumise à la rédaction d’un compromis d’arbitrage répondant Article 67 : Définition
aux critères des articles 1442 et suivants du Code de procédure civile. Conformément à la mission d’aide et de solidarité de la Mutuelle prévue à l’article 3 des statuts, des
L’assuré peut refuser la mise en place de cette procédure. Dans ce cas, il lui appartient de saisir la aides exceptionnelles au titre de l’action sociale peuvent être accordées, par une commission spécialisée
juridiction compétente aux fins de nomination d’un expert judiciaire, la consignation des frais et sur délégation du conseil d’administration, aux membres participants et/ou à leurs ayants droit.
honoraires de ce dernier étant à la charge du demandeur.
Article 68 : Fonctionnement
Dans l’hypothèse où l’assuré accepte la mise en place de cette procédure, un médecin arbitre est
Le fonds social fait l’objet d’un budget spécifique voté annuellement par le conseil d’administration
choisi d’un commun accord en vue de départager les parties lors d’une expertise. À défaut d’entente
et approuvé par l’assemblée générale.
amiable sur le nom de cet arbitre, l’assuré devra obtenir la désignation d’un expert judiciaire en
saisissant le tribunal compétent. Lors de l’expertise arbitrale, chaque partie a la possibilité d’être Article 69 : Champ d’intervention
représentée, à ses frais, par le médecin expert de son choix ; les honoraires du médecin arbitre (et
ceux du sapiteur éventuellement mandaté) seront quant à eux partagés par moitié entre les parties. Le fonds social peut intervenir après évaluation de la situation sociale pour le versement :
Article 65 : Cessation de la garantie • d ’une aide exceptionnelle frais de santé.
Cette aide peut être versée aux membres participants et/ou aux ayants droit pour une prise en
La garantie invalidité permanente cesse : charge des frais de santé non couverts ou couverts partiellement par l’assurance maladie et/ou
• en cas de défaut de paiement des cotisations dans les conditions de l’article 29 de la présente notice ; par la Mutuelle.

32 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 33
• d’une aide naissance ou adoption.
Il peut être versé une aide lors de la naissance ou l’adoption d’un enfant du membre participant
ANNEXE I : BARÊMES DES COTISATIONS santé et prévoyance
afin de concourir à la prise en charge des divers frais engagés lors de cet évènement. I - Garanties frais de santé : barèmes des cotisations mensuelles TTC pour l’année 2018
• d’une aide obsèques.
Une aide, au décès d’un membre participant ou de son conjoint âgé de plus de 65 ans, peut être
versée, sur présentation d’un justificatif des frais engagés pour les obsèques, au seul conjoint, Offre 1 - Offre 2 - Offre 3
partenaire ou concubin survivant, même s’il n’est pas ayant droit du membre participant décédé.
Elle ne peut être attribuée au décès du conjoint qui n’est pas ayant droit du membre participant. • Militaires en activité,
• d’une aide financière lors du décès des enfants de moins de douze ans, des majeurs en tutelle, des • Pensionnés,
personnes placées dans un établissement psychiatrique d’hospitalisation. • Conjoints, partenaires de PACS ou concubins,
Les conditions d’intervention et de versement de ces aides sont définies chaque année, dans la • Veufs, veuves,
limite du budget spécifique alloué annuellement au fonds social. • Enfants, y compris orphelins.

Âge Santé - Objectif 1 Santé - Objectif 2 Santé - Objectif 3

Inférieur ou égal à 4 ans 15,90E 25,50E 39,20E

de 5 à 9 ans 15,90E 25,50E 39,20E

10 - 14 ans 15,90E 25,50E 39,20E

15 - 19 ans 15,90E 25,50E 39,20E

20 - 24 ans 17,40E 29,00E 44,00E

25 - 29 ans 19,20E 32,50E 48,90E

30 - 34 ans 23,90E 37,50E 53,70E

35 - 39 ans 28,40E 43,40E 57,70E

40 - 44 ans 33,70E 48,30E 63,40E

45 - 49 ans 36,90E 52,90E 70,30E

50 - 54 ans 41,10E 61,30E 79,40E

55 - 59 ans 44,40E 67,10E 87,10E

60 - 64 ans 48,30E 73,70E 92,10E

65 - 69 ans 52,10E 84,10E 103,30E

70 ans et plus 52,10E 84,10E 103,30E

34 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 35
ANNEXE I (SUITE) : BARÊMES DES COTISATIONS santé et prévoyance ANNEXE I (SUITE) : BARÊMES DES COTISATIONS santé et prévoyance
I - Garanties frais de santé : barèmes des cotisations mensuelles TTC pour l’année 2018 II – Garanties prévoyance : Barèmes des cotisations mensuelles TTC pour l’année 2018.

Offre internationale
• Militaires en activité

• Militaires en activité, Les taux de cotisation TTC sont exprimés en pourcentage du traitement de référence.
• Pensionnés,
• Conjoints, partenaires de PACS ou concubins,
• Veufs, veuves. • Enfants, y compris orphelins
Niveau 1 Niveau 1 bis Niveau 2 Niveau 2 bis

Âge Santé
Internationale Âge Santé
Internationale
Inaptitude à servir 0,08 % 0,08 % 0,09 % 0,09 %
Inférieur ou égal à 4 ans 88,50E Inférieur ou égal à 4 ans 88,50E

de 5 à 9 ans 88,50E de 5 à 9 ans 88,50E


Invalidité 0,00% 0,43% 0,00% 0,46%
10 - 14 ans 88,50E 10 - 14 ans 88,50E

15 - 19 ans 88,50E 15 - 19 ans 88,50E


Décès / IPA 0,20 % 0,20 % 0,25 % 0,25 %
20 - 24 ans 94,00E 20 - 24 ans 94,00E

25 - 29 ans 104,00E 25 - 29 ans 104,00E


Total 0,28 % 0,71 % 0,34 % 0,80 %
30 - 34 ans 115,08E 30 - 34 ans 104,00E

35 - 39 ans 127,33E 35 - 39 ans 104,00E

40 - 44 ans 140,83E 40 - 44 ans 104,00E

45 - 49 ans 155,67E 45 - 49 ans 104,00E

50 - 54 ans 171,83E 50 - 54 ans 104,00E

55 - 59 ans 189,75E 55 - 59 ans 104,00E

60 - 64 ans 209,50E 60 - 64 ans 104,00E

65 - 69 ans 231,25E 65 - 69 ans 104,00E

70 ans et plus 281,92E 70 ans et plus 104,00E

36 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 37
ANNEXE II : TABLEAUX DES GARANTIES SANTÉ ET PRÉVOYANCE ANNEXE II (SUITE) : TABLEAUX DES GARANTIES SANTÉ ET PRÉVOYANCE
I - Tableaux des garanties santé Offre 1 - Offre 2 - Offre 3 I - Tableaux des garanties santé Offre 1 - Offre 2 - Offre 3
Remboursements pour des prestations Remboursements pour des prestations
effectuées en France y/c DOM / TOM et COM effectuées en France y/c DOM / TOM et COM

Prestations Prestations
Santé - Objectif 1 Santé - Objectif 2 Santé - Objectif 3 Santé - Objectif 1 Santé - Objectif 2 Santé - Objectif 3
sous déduction sous déduction sous déduction sous déduction sous déduction sous déduction
de la Ss de la Ss de la Ss de la Ss de la Ss de la Ss
Médecine courante Pharmacie
Médicaments à service médical important 100% BR 100% BR 100% BR
Généralistes Optam 120% BR 150 %BR 170 %BR
Généralistes Non Optam 100% BR 130% BR 150% BR Médicament à service médical modéré 100% BR 100% BR 100% BR
Spécialistes Optam/Optam-co 120% BR 150% BR 170% BR Médicament à service médical faible 100% BR 100% BR 100% BR
Spécialistes Non Optam 100% BR 130% BR 150% BR Vaccin prescrit non remboursé par la Ss 50E/an 100E/an 150E/an
Actes Techniques Optam/Optam-co 150% BR 175% BR 200% BR Contraception prescrite non remboursée par la Ss 50E/an 100E/an 150E/an
Actes Techniques Non Optam 130% BR 155% BR 180% BR Sevrage tabagique Ss + 100E/an Ss + 150E/an Ss + 200E/an
Radiologie Optam 120% BR 150% BR 170% BR Optique
Radiologie Non Optam 100% BR 130% BR 150% BR Verre unifocal simple 100% BR + 30E/verre 100% BR + 50E/verre 100% BR + 80E/verre

Sages Femmes 100% BR 100% BR 100% BR Verre unifocal complexe 100% BR + 75E/verre 100% BR + 90E/verre 100% BR + 120E/verre

Analyses 100% BR 100% BR 100% BR Verre multifocal simple 100% BR + 80E/verre 100% BR + 100E/verre 100% BR + 130E/verre

Auxiliaires médicaux 100% BR 100% BR 100% BR Verre multifocal complexe 100% BR + 90E/verre 100% BR + 120E/verre 100% BR + 160E/verre
100% BR 100% BR 100% BR
20E/séance 25E/séance 30E/séance Monture + 50E/monture + 60E/monture + 70E/monture
Ostéopathie, Chiropractie, Acupuncture, Ethiopathie(1) (3 max/an) (4 max/an) (5 max/an)
Lentilles remboursées 100% BR + 50E/an 100% BR + 100E/an 100% BR + 150E/an
Hospitalisation (établissements conventionnés)(2)
Lentilles non remboursées 50E/an 100E/an 150E/an
Frais de séjour 100% BR 100% BR 100% BR
Chirurgie réfractive de l’œil 300E/oeil 400E/oeil 500E/oeil
Forfait journalier(3) 100% 100% 100% Dentaire(1)
Honoraires médicaux et chirurgicaux Soins dentaires
150% BR 175% BR 200% BR 100% BR 100% BR 100% BR
Optam/Optma-co
Inlay/Onlay 150% BR 250% BR 350% BR
Honoraires médicaux et chirurgicaux Non Optam 130% BR 155% BR 180% BR
Prothèses dentaires remboursées par la Ss 200% BR 300% BR 400% BR
Participation forfaitaire 100% 100% 100%
Implantologie non remboursée 200E/implant 300E/implant 400E/implant
30E/jour 45E/jour 60E/jour (max 2/par an) (max 3/par an) (max 3/par an)
Chambre particulière avec nuité(4) (max 30 jours) (max 40 jours) (max 50 jours) Orthodontie remboursée par la Ss 200% BR 300% BR 400% BR
Chambre particulière 15E 20E 25E Orthodontie non remboursée par la Ss 100E/an 200E/an 400E/an
en ambulatoire(4)
Parodontologie 100% BR 150% BR 200% BR
45E/jour
Lit d’accompagnement(5) 15E/jour 30E/jour Prothèse non dentaire
(max 30 jours)
Frais de transport 100% BR 100% BR 100% BR Prothèse auditive 150% BR 300% BR 400% BR
Fournitures et accessoires pour les prothèses auditives 100% BR 200% BR 200% BR
BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale - FR : Frais réels engagés par l’assuré - Ss : Sécurité sociale. Autres prothèses 100% BR 200% BR 250% BR
(1) Séances dispensées par un professionnel titulaire d’un numéro ADELI ou RPPS ou FINESS. Cure thermale(2)
(2) Sont exclues les hospitalisations non prises en charge par la Sécurité sociale.
(3) À l’exclusion du Forfait Journalier Hospitalier facturé par les établissements médico-sociaux, tels que les Maisons d’Accueil Spécialisées Frais d’établissement, d’hébergement et de transport(3) 100% BR 100% BR 100% BR
(MAS) et par les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes, tels que les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées
Dépendantes (EHPAD). Honoraires 100% BR 100% BR 100% BR
(4) Exclusion de la prise en charge de la chambre particulière en Maison d’Enfants à Caractère Sanitaire (MECS). Prévention
(5) Frais de repas et d’hébergement uniquement (frais de transport exclus).
Actes de prévention 100% BR 100% BR 100% BR

BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale - FR : Frais réels engagés par l’assuré - Ss : Sécurité sociale.
(1) Sont exclus les actes ne figurant pas dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).
(2) Sont exclues les cures thermales non prises en charge par la Sécurité sociale.
(3) Les frais de transport sont remboursés sur la base de 0,32 €/km pour un déplacement en voiture particulière. Les frais de péage et de
parking ne sont pas pris en compte dans les frais de transport. Sont exclus les frais de repas pris à l’extérieur de l’établissement thermal.

38 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 39
EXCLUSIONS DU TABLEAU DE GARANTIES DE L’OFFRE INTERNATIONALE
ANNEXE II (SUITE) : TABLEAUX DES GARANTIES SANTÉ ET PRÉVOYANCE
I - Tableaux des garanties santé Offre internationale 1. Les actes ne figurant pas dans la Classification Commune des Actes Médicaux français (CCAM)
ou dans la Nomenclature des actes cliniques ainsi que les actes non pris en charge ou ne faisant
Remboursements pour des prestations effectuées à l’étranger
l’objet d’aucun tarif dans ces classifications, lorsqu’ils ne sont pas expressément pris en charge par
cette garantie ;
Prestations Niveau 1 Sous déduction de la Ss
2. Le s frais engagés avant la période d’entrée en vigueur et après celle de cessation de la garantie ;
Médecine courante
3. Les soins prodigués dans un hôpital ou un établissement médical public qui seraient pratiqués
Généralistes
Jusqu’à 100E/acte dans la limite de 1 500E/an gratuitement en l’absence du bénéfice des prestations prévues par la présente garantie ;
Spécialistes
Actes techniques
4. Les actes effectués par une personne ne disposant pas des diplômes requis dans les pays où ces
Radiologie
actes sont pratiqués ;
Sages Femmes 100% de la dépense 5. Les frais afférents aux traitements esthétiques hors chirurgie réparatrice ou reconstructrice ;
Analyses 6. Tous les produits non médicamenteux d’usage courant ;
Auxiliaires médicaux 7. Les frais de téléphone et de télévision en cas d’hospitalisation ;
Ostéopathie, Chiropractie, Acupuncture, Ethiopathie 40E/séance (10 max/an)
8. Les frais d’hébergement et de traitement relatifs à un séjour en établissement de rééducation
Hospitalisation (établissements conventionnés)(1) professionnelle (ou établissement assimilé) ;
Frais de séjour
100% de la dépense dans la limite de 5 000E/séjour 9. Les frais d’hébergement et de traitement relatifs à un séjour en établissement de postcure (ou
Honoraires médicaux et chirurgicaux
établissement assimilé) ;
Chambre particulière
Lit d’accompagnement
100E/jour (max 30 jours) 10. Les soins prodigués dans un établissement infirmier ou une maison de retraite, et les frais
Frais de transport 100% de la dépense
consécutifs à l’assistance du bénéficiaire dans ses activités quotidiennes, même s’il est déclaré
Pharmacie
en état d’invalidité temporaire ou permanente. De tels services sont considérés comme des
Médicament à service médical important
soins d’assistance à domicile même s’ils sont prescrits par un médecin et s’ils sont délivrés par
Médicament à service médical modéré
des fournisseurs ayant un statut médical ou paramédical ;
Médicament à service médical faible 11. Les traitements pour lutter contre l’obésité ;
100% de la dépense
Vaccin prescrit 12. Les dépenses de voyage et d’hôtel liées aux soins, hors frais de transport mentionnés dans le
Contraception prescrite tableau de garanties ;
Sevrage tabagique 13. Les traitements considérés comme expérimentaux ;
Optique
14. Les frais relatifs aux appareils médicaux et articles sanitaires (par exemple appareils de mesure
Monture + verres 600E/2 ans
de la tension artérielle…) qui n’auraient pas été prescrits médicalement ;
Lentilles 150E/an
Chirurgie réfractive de l’œil 500E/œil 15. Les cures de désintoxication contre l’alcoolisme et/ou la toxicomanie ;
Dentaire 16. Les placements dans les maisons d’enfant à caractère sanitaire non spécialisées et/ou à caractère
Soins dentaires 100% de la dépense social, les aériums et les séjours dans les centres de repos ou dans les établissements similaires ;
Prothèses dentaires 450E/prothèse 17. Les placements en maison de retraite ;
Implantologie 450E/implant
18. Les placements en résidence à l’année en unité de soins gériatriques ou équivalents.
Orthodontie 500E/semestre
Prothèse non dentaire
Prothèse auditive
600E/prothèse
Autres prothèses
Cure thermale
Frais d’établissement , d’hébergement et de transport
500E/an
Honoraires
(1) Les actes d’hospitalisation programmée (y compris l’accouchement), les opérations chirurgicales qui ne relèvent pas d’une urgence médicale, les
frais d’ambulance et les frais de lit d’accompagnement sont soumis à entente préalable pour bénéficier d’une avance de frais. A défaut de demande
d’entente préalable par l’adhérent ou si la demande d’entente préalable a été refusée, l’adhérent ne pourra bénéficier de cette avance de frais.

40 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 41
ANNEXE II (SUITE) : TABLEAUX DES GARANTIES SANTÉ ET PRÉVOYANCE
II – Tableaux des garanties prévoyance.

Niveau 1 Niveau 1 bis Niveau 2 Niveau 2 bis

75 % du traitement 75 % du traitement 80 % du traitement 80 % du traitement


Inaptitude à servir
de référence de référence de référence de référence

100 % du traitement 100 % du traitement 125 % du traitement 125 % du traitement


Décès / IPA (toutes causes)
annuel de référence annuel de référence annuel de référence annuel de référence

75 % du traitement 80 % du traitement


Invalidité permanente ( ≥ 60 %) – –
de référence de référence

42 - Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 Notice d’information protection sociale complémentaire pour les militaires et leur famille - janvier 2018 - 43
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