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POST’U (2019)

Les manifestations articulaires


des maladies inflammatoires chroniques
de l’intestin
; Pascal Claudepierre

LA RHUMATOLOGIE
SYMPOSIUM AVEC
() Service de Rhumatologie, Hôpital Henri Mondor - 51 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny - 94000 Créteil
E-mail : pascal.claudepierre@aphp.fr

proposés comme ceux de l’ASAS (2 et


Introduction tableaux 2 et 3). Enfin, on n’oubliera
pas le retentissement osseux de la
maladie et de son traitement corti-
Les maladies inflammatoires chro-
Objectifs pédagogiques niques de l’intestin (MICI), maladie
coïde, domaine que l’on n’abordera
pas ici.
de Crohn (MdC) et rectocolite
— 
C onnaître l’épidémiologie des hémorragique (RCH), s’accompag- Les manifestations articulaires
arthropathies liées aux MICI nent souvent de manifestations périphériques : arthralgies/
— Connaître la démarche diagnos- extra-­digestives ; en effet, elles vont arthrites (3,4)
tique des spondyloarthrites et concerner environ 50 % des patients
Globalement les manifestations
atteintes périphériques atteints de MICI à un moment ou
articulaires périphériques affectent
l’autre de leur vie. Au sein de ces
— Connaître les effets secondaires 10 à 20  % des patients avec une
manifestations extra-digestives, les
rhumatologiques des traitements MdC et 5 à 10  % des patients avec
manifestations ostéo-articulaires
une RCH. Elles sont plus fréquentes
(MOA) constituent les plus fréquentes.
chez les femmes. L’atteinte colique,
ainsi que les atteintes péri-anales,
sont associées à une plus grande
Conflits d’intérêt fréquence de ces manifestations
Intérêts financiers : Aucun
Épidémiologie, articulaires périphériques dans
Liens durables ou permanents : Aucun aspects cliniques les MICI. D’autres facteurs ont été
Interventions ponctuelles retrouvés comme associés, tels que
- E ssais cliniques, travaux scien- l’ér ythème noueux, les aphtes,
Les MOA des MICI comprennent
tifiques  : Abbvie, BMS, Celgène, le pyoderma gangrenosum et les
surtout des manifestations articu-
MSD, Pfizer, Roche-Chugaï, UCB uvéites.
laires périphériques et des manifesta-
- Activités de conseil : Abbvie, Celgène,
tions axiales, mais il existe également La plus grande partie de ces atteintes
Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, UCB,
des enthésites périphériques et des est constituée par les arthralgies
Lilly
dactylites. Ces manifestations font inflammatoires. Les arthrites vraies,
- Action de formation lors de congrès,
partie des spondyloarthrites (SpA) beaucoup moins fréquentes, répon-
réunions  : Abbvie, Janssen, Lilly,
(1 et tableau 1), vérifiant ou ne véri- dent aux critères de classification des
MSD, Novartis, Pfizer
fiant pas les critères de classification SpA périphériques de l’ASAS (2).
Intérêts indirects :
- Invitations à des congrès : Abbvie,
BMS, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer,
Roche-Chugaï Tableau 1. Terminologie permettant de décrire le phénotype clinique
- S outien pour des activités de d’un patient atteint de spondyloarthrite (1)
recherche  : MSD, Novartis, Pfizer,
Roche-Chugaï Spondyloarthrites axiales
Radiographiques 1
Non radiographiques 1
Mots-clés
Spondyloarthites périphériques articulaires
Enthésites, dactylite, sacroiliite, spon-
dyloarthrite Érosives 1
Non érosives 1
Spondyloarthrites périphériques enthésitiques 1
Abréviation
1
Ajouter ici les éventuelles manifestations extra-articulaires concomitantes pour mieux caractériser
ASAS  : Assessment of spondyloar- le phénotype de l’atteinte (avec : psoriasis, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique,
thritis international society uvéite antérieure).

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Tableau 2. Critères ASAS des spondyloarthrites axiales (2)

Chez un patient avec une rachialgie ≥ 3 mois, avec un âge de début < 45 ans


Sacroiliite radiolographique Ou IRM HLA B27
associée à ≥ 1 manifestation OU associée à ≥ 2 manifestations
des spondyloarthrites des spondyloarthrites
Manifestations
des spondyloarthrites
Rachialgies inflammatoires
Arthrites
Enthésites (tendon d’Achille)
Uvéites
Dactylites
Psoriasis
Maladie de Crohn/Rectocolite hémorragique
Bonne réponse aux AINS
HLA B27
CRP élevée

Tableau 3. Critères ASAS des spondyloarthrites périphériques (2)

Arthrite ou Enthésite ou Dactylite

 
Associée à ≥ 1 des manifestations ci-dessous Associée à ≥ 2 des manifestations ci-dessous
Psoriasis Arthrite
Maladie de Crohn/Rectocolite hémorragique Enthésite
Infection récente OU Dactylite
HLA B27 Antécédent de rachialgie inflammatoire
Uvéite Antécédent familial de spondyloarthrite
Sacroiliite radiologique (radiographie ou IRM)

Depuis le travail empirique d’Orchard culations, tout particulièrement les de l’ordre de 3 à 5 % des patients avec
publié en 1998, les arthralgies/arth- MCP. Elle peut être symétrique dans MICI ; il faut cependant noter que ces
rites périphériques associées aux MICI sa répartition. Son évolution est plutôt valeurs sont variables dans la littéra-
sont décrites sous deux formes domi- chronique, la poussée persistant ture et que des fréquences de 25 %
nantes : le type 1, pauci-articulaire souvent de nombreux mois, voire ont été rapportées. Les hommes sont
et le type 2, poly-articulaire (5). La plusieurs années. Enfin, il n’y a pas de plus fréquemment concernés que
prévalence des atteintes de type 1 est parallélisme entre le développement les femmes. L’atteinte axiale est en
de 29  % dans la MdC et 35  % dans ou la persistance de ces atteintes et général indépendante de l’activité de
la RCH. Les arthralgies/arthrites l’activité de la MICI. Notons qu’alors la MICI. L’atteinte radiographique des
touchent moins de cinq articulations, que l’ensemble de ces manifestations sacro-iliaques (sacroiliite) est, elle,
particulièrement les chevilles, les articulaires périphériques ne s’accom- fréquente, retrouvée chez 20 à 50 %
genoux, les hanches, les poignets, pagne pas de lésion radiographique des patients et donc souvent asymp-
les coudes et les épaules. L’atteinte (pincement, érosion), il peut y avoir, tomatique, du moins au moment où
est souvent aiguë, asymétrique et de temps à autre, des formes érosives est pratiquée la radiographie. Mais,
migratrice. On peut considérer que dans ce type 2 (5). dans la majorité des cas, elle n’est
20-40 % des patients avec une MICI pas associée à l’antigène HLA  B27,
auront au moins un épisode d’ar- Une étude génétique est venue et n’évolue pas vers un enraidisse-
thralgies ou arthrite. Ces arthralgies/ augmenter la robustesse de cette sépa- ment rachidien de spondylarthrite
arthrites de type 1 sont en général ration entre ces deux types, puisque ankylosante  (SA). L’atteinte symp-
corrélées à l’activité de la MICI. Elles les antigènes HLA B27, B35 et DR103 tomatique et avec enraidissement
cèdent spontanément en général dans ont été retrouvés comme associés axial (syndesmophytose) de SA est
les dix semaines. Elles peuvent être au type 1 alors que c’est l’antigène observée chez 1 à 10 % des patients.
plus rapidement contrôlées encore si HLA  B44 qui a été retrouvé comme
la rémission de la MICI est obtenue associé au type  2  (6). Néanmoins, Enthésites périphériques,
par une intervention thérapeutique. cette classification en 2 types n’a pas dactylites
Concernant les arthralgies/arthrites été reproduite sur des populations de L’enthésite constitue la lésion
de type 2, leur prévalence est de 20 % plus large taille. anatomique caractéristique des SpA,
dans la MdC et de 24 % dans la RCH. Le comme l’est la synovite pour la polyar-
L’atteinte axiale (3,4)
seul facteur retrouvé comme associé à thrite rhumatoïde. Elle est constituée
cette atteinte de type 2 est l’uvéite. Il L’atteinte axiale symptomatique d’une atteinte inflammatoire doulou-
s’agit d’une atteinte poly-articulaire (rachis, sacroiliaques, paroi thoracique reuse de l’enthèse, c’est-à-dire l’inser-
touchant au moins cinq articulations antérieure) paraît moins fréquente tion dans l’os des tendons, ligaments
et prédominant sur les petites arti­ que l’atteinte articulaire périphérique, et capsules. Cette inflammation évolue

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assez souvent vers une « cicatrisation » évidente. La radiographie de bassin Il faut aborder le problème des
anormale, ossifiante, qui explique la de face à la recherche d’une sacroiliite manifestations rhumatologiques
production osseuse constatée dans garde un petit intérêt, limité par la inflammatoires apparaissant sous
la spondyloarthrite (syndesmophyte variabilité d’interprétation des images traitement anti-TNFa donné pour la
au rachis, «  épine calcanéene  » par et par ses faibles sensibilité et spéc- MICI, avec une MICI bien contrôlée.
exemple, au talon). La dactylite est ificité. Le scanner des sacroiliaques Deux hypothèses dominent  : le
un épisode de gonflement douloureux peut parfois aider à affirmer une rare lupus induit, qu’il conviendra
et global d’un doigt ou d’un orteil, atteinte structurale de SpA, surtout d’éliminer de principe (Ac anti DNA
souvent appelé «  doigt ou orteil en chez un sujet jeune (les lésions natifs de type IgG), et les fréquentes
saucisse ». Elles ont été globalement perdant en spécificité avec l’âge). «  manifestations paradoxales  ».
peu étudiées dans le cadre des MICI. Parfois l’IRM peut assoir le diag- Celles-ci peuvent prendre à peu

LA RHUMATOLOGIE
SYMPOSIUM AVEC
Elles semblent globalement moins nostic devant une symptomatologie près toutes les présentations topo-
fréquentes que dans le cadre des axiale isolée lorsqu’elle montre une graphiques. Si les traitements symp-
autres SpA, leur fréquence étant inflammation sacro-­iliaque suffisam- tomatiques peuvent être utilisés
augmentée en cas d’association au ment nette et de bonne localisation avec succès et bonne tolérance,
psoriasis (effet surtout du « terrain » pour conférer une bonne spécificité. la situation est favorable et l’on
psoriasique  ?)  (7). Cependant, des Plus rarement encore, c’est l’IRM du continue ainsi. Dans le cas contraire,
analyses en échographie-doppler rachis qui apporte une « certitude ». La si le retentissement fonctionnel
des enthèses de patients atteints de scintigraphie osseuse n’a quasiment est important, on peut être amené
MICI suggèrent des anomalies plus plus aucune place dans ce domaine. à changer de biomédicament en
fréquentes que ce qui est rapporté Dans les autres cas, c’est l’association espérant ne pas retrouver les mêmes
cliniquement, sans que l’on connaisse de symptômes de l’appareil locomo- douleurs rhumatologiques.
encore l’intérêt réel de ces anomalies teur d’horaire inflammatoire à l’exis-
ultrasonores (8). tence d’une MICI amènera le clinicien
au diagnostic de SpA, mais avec un
Prévalence globale niveau de preuve moins élevé.
des symptômes de SpA Références
Une étude néerlandaise, recherchant
de façon standardisée des symptômes
1. Claudepierre P, Wendling D, Breban M,
évocateurs de SpA chez 350 patients Le traitement Goupillle P, Dougados M. Ankylosing spon-
atteints de MICI, en a retrouvé au moins médicamenteux dylitis, spondyloarthropathy, spondyloar-
un chez 129 (36,9 %) d’entre eux. Seuls thritis, or spondylarthritis: what’s in a name?
66  (51,2  %) de ces derniers avaient Joint Bone Spine 2012;79:534-5.
déjà vu un rhumatologue, le diagnostic Dans tous les cas, l’échange entre le
2. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R,
de SpA ayant été posé chez 38 (58 %) gastroentérologue et le rhumatologue Akkoc N, Brandt J, Chou CT, Dougados M,
d’entre eux (18 SpA axiale et 20 SpA est indispensable. Huang F, Gu J, Kirazli Y, Van den Bosch F,
périphérique). Ainsi les symptômes Olivieri I, Roussou E, Scarpato S, Sørensen
Pour les formes axiales pures ou très
de type SpA seraient présents chez IJ, Valle-Oñate R, Weber U, Wei J, Sieper
prédominantes, s’il est acceptable J. The Assessment of SpondyloArthritis
au moins 1/3 des patients avec MICI,
d’un point de vue gastroentérologique International Society classification criteria
mais ne conduiraient à la consultation
de recourir aux AINS, ceux-ci restent for peripheral spondyloarthritis and for
rhumatologique que dans un cas sur
le traitement de première intention. spondyloarthritis in general. Ann Rheum
deux, consultation qui pourtant retient Dis. 2011;70:25-31.
En cas d’échec, ou d’intolérance ou de
le diagnostic de SpA dans plus d’un cas
déséquilibre de la MICI, on recourra à 3. Extraintestinal Manifestations of Inflamma­
sur 2 (9).
un traitement anti-TNFa. tory Bowel Disease. Vavricka SR, Schoepfer
Notons enfin qu’il est fréquent que la A, Scharl M, Lakatos PL, Navarini A, Rogler
Pour les formes articulaires périphé­ G. Inflamm Bowel Dis. 2015;21:1982-92.
symptomatologie ne soit pas purement riques, on peut essayer un traitement
axiale ou périphérique chez un patient de fond synthétique conventionnel, 4. European Crohn’s and Colitis Organisation.
donné, mais mixte, soit de façon sulfasalazine ou méthotrexate, si T h e Fi r s t E u ro p e a n Ev i d e n c e -
concomitante, soit au cours du temps. besoin l’un après l’autre, en y ajoutant
based Consensus on Extra-intestinal
Manifestations in Inflammatory Bowel
les gestes locaux (infiltrations) si Disease. Harbord M, Annese V, Vavricka
adaptés. En cas d’échec, on recourra SR, Allez M, Barreiro-de Acosta M, Boberg
là encore à un traitement anti-TNFa. KM, Burisch J, De Vos M, De Vries AM, Dick
Stratégies diagnostiques AD, Juillerat P, Karlsen TH, Koutroubakis
En cas d’échec d’un anti-TNFa, on I, Lakatos PL, Orchard T, Papay P, Raine T,
préfèrera en général l’essai d’un Reinshagen M, Thaci D, Tilg H, Carbonnel F.
Comme pour l’ensemble de la sphère deuxième anti-TNFa plutôt que celui J Crohns Colitis. 2016;10:239-54.
des SpA, le diagnostic repose le plus d’un anti-Il17 (secukinumab, ixéki-
5. Orchard TR, Wordsworth BP, Jewell DP.
souvent sur un faisceau d’arguments, zumab), de peur de déséquilibrer la Peripheral arthropathies in inflammatory
puisqu’il n’y a pas de gold standard MICI. L’ustékinumab n’a pas montré bowel disease: their articular distribution
de référence du diagnostic. Les cas son efficacité dans la spondyloarth- and natural history. Gut. 1998;42:387–391.
où le diagnostic est rapide et sans rite axiale et n’a une AMM rhuma-
6. Orchard TR, Thiyagaraja S, Welsh KI, et
grand doute est celui de l’arthrite tologique que pour le rhumatisme
al. Clinical phenotype is related to HLA
vraie périphérique, stérile et sans psoriasique (avec des études pivots genotype in the peripheral arthropa-
auto-anticorps chez un patient ayant qui ont inclus des patients ayant des thies of in flammatory bowel disease.
une MICI, ou celui, rare, de la dactylite arthrites périphériques). Gastroenterology. 2000;118:274.

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7. Case-control Study on Dactylitis, Enthesitis, 8. Ultrasound discloses entheseal involvement 9. Prevalence of self-reported spondyloar-
and Anterior Uveitis in Spondyloarthritis in inactive and low active inflammatory bowel thritis features in a cohort of patients
Associated with Inflammatory Bowel disease without clinical signs and symp- with inflammatory bowel disease.
Diseases: Role of Coexistent Psoriasis. toms of spondyloarthropathy. Bandinelli F, Stolwijk C, Pierik M, Landewé R, Masclee
Cantini F, Niccoli L, Nannini C, Cassarà Milla M, Genise S, Giovannini L, Bagnoli S, A, van Tubergen A. Can J Gastroenterol.
E, Kaloudi O, Rizzello F, Gionchetti P. J Candelieri A, Collaku L, Biagini S, Cerinic MM. 2013;27:199-205.

5
Rheumatol. 2017;44:1341-1346. Rheumatology (Oxford). 2011;50:1275-9.

Les Cinq points forts


Les manifestations articulaires périphériques affectent 10 à 20  %
des patients ayant une maladie de Crohn et 5 à 10  % des patients
ayant une rectocolite hémorragique.
Le diagnostic de spondyloarthrite en cours de maladie inflamma-
toire de l’intestin repose le plus souvent sur un faisceau d’arguments
et est un diagnostic de probabilité plus que de certitude.
Les arthralgies périphériques sont soit corrélées à l’activité de la MICI
et sont alors plus rapidement contrôlées si la rémission de la MICI est
obtenue, soit d’évolution chronique et sans lien avec l’activité de la
MICI.
L’atteinte axiale est en général indépendante de l’activité de la MICI.
Les manifestations articulaires apparaissant sous traitement anti
TNF correspondent à deux diagnostics principaux, le rare lupus induit
ou les manifestations paradoxales.

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Questions à choix unique

Question 1
Concernant les manifestations ostéo-articulaires des MICI (MOA) : une réponse exacte
❏ A. Elles sont les plus fréquentes des manifestations extra-digestives des MICI
❏ B. Elles sont moins fréquentes dans les atteintes coliques
❏ C. Les arthrites avec épanchement sont les MOA les plus fréquentes

LA RHUMATOLOGIE
❏ D. Une dactylite chez un patient ayant une MICI n’est jamais une MOA

SYMPOSIUM AVEC
❏ E. La spondylarthrite ankylosante est la forme la plus fréquente des MOA

Question 2
Parmi les propositions suivantes, laquelle est exacte ?
❏ A. Les ASCA sont utiles au diagnostic de MOA de MICI
❏ B. La calprotectine fécale est utile au diagnostic de MOA de MICI
❏ C. Une IRM inflammatoire positive aux sacro-iliaques est nécessaire au diagnostic de MOA axiale de MICI lorsque les
radiographies sont normales
❏ D. Le diagnostic de spondylarthrite est souvent un diagnostic de probabilité plus que de certitude
❏ E. L’échographie-doppler des enthèses a prouvé sa valeur diagnostique de spondylarthrite chez un patient ayant une
MICI et se plaignant de douleurs périphériques

Question 3
Parmi les propositions suivantes, laquelle est exacte ?
❏ A. Chez un patient ayant une MICI bien contrôlée par azathioprine et développant 2 arthrites périphériques, le traitement
de première intention est une corticothérapie par voie générale
❏ B. Chez un patient ayant une MICI bien contrôlée par azathioprine et développant des lombofessalgies inflammatoires, le
traitement de première intention est une corticothérapie par voie générale
❏ C. Chez un patient ayant une MICI mal contrôlée et développant des lombofessalgies inflammatoires, le traitement de
première intention est la prise d’AINS
❏ D. Chez un patient ayant une MICI redevenant plus active après diminution de l’azathioprine et développant 2 arthrites
périphériques, le traitement de première intention peut-être d’obtenir de nouveau le contrôle de la MICI
❏ E. La cause la plus fréquente d’apparition d’arthralgies périphériques inflammatoires chez un patient ayant une MICI
bien contrôlée par un anti-TNF depuis 6 mois est le lupus érythémateux disséminé

67
Notes

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