DATOS DE AFILIACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES:

EDAD:

SEXO: Mujer

FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

GRADO DE INSTRUCCIÓN:

OCUPACION:

FECHA DE EVALUACION:

EXAMINADOR: Ludwing Salvador Moscaiza y Luis

ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO

ACTITUDES SI NO OBSERVACIONES
ASPECTO FÍSICO OBSERVACIONES
PREOCUPACIÓ X Se siente solo ya
N EXCESIVA que ya no labora Vestimenta Viste conforme a la
época
PREOCUPACIÓ X Siente que lo Higiene Corporal Tiene buen higiene
N ACORDE A LA han dejado de corporal
REALIDAD lado debido a su Posturas Adopto diferentes
edad posturas
COMPORTAMIENT SI NO Mirada yOBSERVACIONES
expresión Se mostró siempre
O facial atenta y colaborativa
Seductor X No se considera
una persona
seductora
Tímido X Se siente una
carga para su
salida
Agresivo X No es agresivo
Burlón X No presento
esto
Desconfiado X Suele confiar
mucho en las
personas
Arrogante X No mostro estos
signos
Colaborador X Fue muy
colaborativo y
atento
 CONCIENCIA
RESPECTO A SÍ MISMO:

¿Cómo se llama?

¿Qué edad tiene?

Tiene 65

¿En qué trabaja? ¿Con quién vive?

Es jubilado, vive solo

EN EL TIEMPO:

¿En qué fecha estamos?¿En qué mes?¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?

Refirió que el , mes de Junio, y año 2019. Respondió que estamos Lunes

EN EL ESPACIO: ¿Dónde se encuentra usted?

Respondió bien esta pregunta

RESPECTO A PERSONAS: ¿Quién soy yo?¿Qué labor desarrollo?

No tuvo problemas aquí

Si está presente un familiar ¿Quién es esa persona?

Se encontraba solo en casa

LENGUAJE Y
 HABLA

SI NO

Identifica los sonidos que percibe X

Interpreta los sonidos X

Comprende el significa de las palabras X

Comprende las oraciones X

Comprende palabras correspondiente a X
categorías
Sustitución de acentos habituales X

Dificultad en la emisión y el X
encadenamiento del os fonemas
Dificultad para encontrar las palabras X
adecuadas

MEMORIA
HECHOS REMOTOS:

Cumpleaños: Recuerda muy bien en que día nació

Respecto a la familia: Perdió a su esposa hace 5 años y se siente muy solo

Donde estudió: No recuerda muy bien donde estudió

Donde trabajó: Trabajó como Profesor de Primaria

HECHOS RECIENTES:

¿Con quién Hablo antes de venir? Con nadie

¿A qué hora quedamos con la entrevista?: No recuerda muy bien cuando quedamos para la
entrevista, se le dificulta recordar

HECHOS INMEDIATOS: Tiene un buen manejo psicomotriz

SI NO
Disminución para capacidad de memorizar X
Incapacidad para recordar toda la historia de vida X

No recuerda sucesos por consecuencias emocionales X

Recuerdos falsos sobre experiencias pasadas X

Ausencia total para la capacidad de memorizar X

Afirmación falsa de haber conocido a alguien X

Evoca información presentada casi inmediato X

ATENCIÓN

PREGUNTAS SI NO

Si sabe en qué X
día de la
semana
estamos
Comprende lo X
que se le está
explicando
Si presenta X
dudas
Se detrae por X
ratos
Al terminar de X
explicar, me
hace una
pregunta que
previamente ya
expliqué

PENSAMIENO

PREGUNTAS SI NO
 Si ha tenido alguna x
preocupación recientemente
Cambia de oración sin X
terminar la anterior
Discurso lleno de X
divagaciones, detalles sin
importancia
Presenta fuga de ideas X
Expresa que tiene un poder X
don o habilidad
Expresa que está destinado a X
obtener grandes cosas
Discurso superficial X

ILUSIONES SI NO OBSERVACIONES
¿Estando despierto X No ha visto cosas
has visto las cosas deformadas pero
deformadas? constantemente
sueña con su
esposa
ALUCIONACIONES
VISUALES
¿Ha tenido visiones X Ve cosas extrañas
que usted solo ve? que no puede
explicar
ALUCIONACIONES
AUDITIVAS
¿Has escuchado X Siente algunas
voces que hablan? voces que le
hablan
Otros: ¿Has X No refiere
sentido olores problemas aquí
extraños o feos
que otros no
sienten?
PERCEPCIÓN O SENSOPERCEPCIÓN

ÁNIMO
OBSERVACIONES
 Emoción que expresa en el momento
Situación que desencadeno el estado
desánimo
Momento en que se intensifica su estado de
ánimo
Pensamientos asociados a su estado de
ánimo
Al momento de tomarle las pregunta se notó
con una voz triste
Refirió que se siente dejado de lado, se siente
inútil ya que no ya no labora
Se intensifica su estado de triste cuando
siente que ya nadie lo necesita
Ningún pensamiento asociado aquí

AFECTIVIDAD

SI NO
Sentimientos x
de miedo,
temor
Llanto X
persistente
Sentimientos x
inusuales de
autosuficiente
El sujeto X
interrumpe en
llanto de
forma súbita
Tiene cambios x
de afecto
brucos y
repetidos
La expresión x
afectiva
coincide con el
contenido
ideatorio
El sujeto se X
muestra
temeroso

COMPRENSIÓN Y GRADO DE ENFERMEDAD

¿Qué hará para afrontar el problema?

Se irá a vivir con a la casa de uno de sus hijos ya que estando solo no
ayuda nada para mejorar su ánimo, cree que estando acompañado de sus
nietos ayudará a mejorarse

¿Qué metas tiene a corto, medio y largo plazo?

No tiene metas pensadas.