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Personnes âgées et réanimation

Springer
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Bertrand Guidet
Antonio Artigas

Personnes âgées
et réanimation
Bertrand Guidet
Chef de service
Service de réanimation médicale
Hôpital Saint-Antoine
184, rue du Faubourg-Saint-Antoine
75012 Paris

Antonio Artigas
Directeur du Centre de soins intensifs
Service de Médecine Intensive
Hôpital de Sabadell. Parc Tauli s/n.
08208 Sabadell
Espagne

ISBN : 978-2-8178-0286-2 Springer Paris Berlin Heidelberg New York


ISSN : 2115-8509

© Springer-Verlag France, Paris, 2012


Imprimé en France

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sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu’ils puissent être utilisés
par chacun.

La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de


dosage et des modes d’emplois. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les
informations données par comparaison à la littérature existante.

Maquette de couverture : Jean-François Montmarché


Mise en page : S-PAO Service, Caroline Trabouyer – Saint-Galmier (42)
Sommaire

Préface .................................................................................................................. vii


J. Reignier

Introduction : géronto-réanimation, une approche multidisciplinaire . 1


B. Guidet, A. Artigas

1. Évolution démographique en France et en Europe :


vers un accroissement inéluctable de la population âgée ................. 3
F. Prioux

2. Définition chronologique et biologique du grand âge ..................... 17


M. Conti, P. Merlani, B. Ricou

3. Évaluation gériatrique standardisée ...................................................... 29


D. Somme

4. Faut-il adapter les structures de réanimation et les unités


de soins continus ? ..................................................................................... 43
YL. Nguyen, D.C. Angus, B. Guidet

5. Orientation en préhospitalier ................................................................. 53


F.-X. Duchateau, A. Burnod, J. Mantz

6. Critères d’admission en réanimation .................................................... 63


D. Pateron, A. Boumendil, B. Guidet

7. Soins des patients âgés en réanimation ................................................ 75


B. Guidet, A. Boumendil

8. Personnes âgées : pronostic immédiat en réanimation ..................... 87


N. Lerolle, C. Annweiler

9. Pronostic à distance des personnes âgées admises en réanimation 103


A. Boumendil, B. Guidet

10. Autonomie et qualité de vie après un séjour en réanimation .......... 109


M. Garrouste-Orgeas, F. Philippart, A. Max, C. Bruel, B. Misset

11. Physical function, disability and rehabilitation in the elderly


critically ill .................................................................................................. 123
M.E. Detsky, M.S. Herridge

12. Limitations de traitement et prise en charge de la fin de vie ........... 137


J.-M. Boles, A. Renault
vi Personnes âgées et réanimation

13. Recherche clinique et personnes âgées : considérations


méthodologiques et statistiques ............................................................. 149
C. Mélot

14. Pharmacologie et personnes âgées ......................................................... 165


F. Piette, E. Baudry, C. Lafuente

15. Insuffisance rénale aiguë de la personne âgée hospitalisée


en réanimation ........................................................................................... 181
P. Brun, M. Page, B. Allaouchiche, T. Rimmelé

16. Heart failure in critical elderly patients ............................................... 195


C. Guía, A. Artigas

17. Système cardiovasculaire et particularités du choc


chez les personnes âgées ........................................................................... 211
D. Chemla, X. Monnet, C. Richard, J.-L. Teboul

18. Sepsis in the elderly ................................................................................... 227


J.M. Stevens, G.J. Samaha, S.G. Chong, B.P. Casserly, M.M. Levy

19. Acute respiratory failure in the elderly ................................................. 243


J.A. Lorente, A. Artigas

20. Bronchopneumopathie chronique obstructive et place


de la ventilation non invasive chez la personne âgée
en réanimation ........................................................................................... 261
M. Schmidt, A. Duguet

21. Système immunitaire et infections nosocomiales .............................. 279


J.-Y. Fagon, M. Gisselbrecht

22. Anémie et transfusion ............................................................................... 297


A. Forest, P. Ray, J. Boddaert

23. Tentative de suicide et psychiatrie de la personne âgée .................... 313


S. Mouchabac

24. Neuroréanimation et sujet âgés .............................................................. 329


B. Chousterman, D. Payen, R. Pirracchio

25. Managing critically elderly patients with an evidence-based


bundle approach ........................................................................................ 351
A. Morandi, N.E. Brummel, E.W. Ely

26. Aspects nutritionnels ................................................................................. 371


F. Tamion, A. Raynaud-Simon, L. Cynober

Conclusion .......................................................................................................... 383


A. Artigas, B. Guidet
Préface

Le conseil d’administration de la SRLF a le très grand plaisir de vous


proposer Personnes âgées et réanimation, premier numéro de la collection
« Références en réanimation ». Cette collection réalisée en collaboration
avec la société Springer, nouvel éditeur de la SRLF, est dans la continuité de
l’ancienne collection Europe, désormais interrompue. Elle concrétise aussi
la volonté de renouveau de l’édition « made in SRLF » déjà marquée par
la refonte de Réanimation, revue francophone historique de la réanimation
française, la création d’Annals of Intensive Care, revue internationale en
Open Access, et, plus récemment, par l’ouverture du nouveau site web de
la SRLF, « Portail de la Réanimation ».
Chaque année, au moins deux livres thématiques, tels que le présent
ouvrage et un « pocket book » seront publiés. Personnes âgées et réanimation
est le fruit d’un exceptionnel travail collectif international. Bertrand
Guidet et Antonio Artigas en sont les co-éditeurs. Ils se sont assurés le
concours des meilleurs experts dans le domaine. Par son exhaustivité et
la qualité des contributions, Personnes âgées et réanimation est d’ores et
déjà une très belle réussite. Conforme à la politique éditoriale de la SRLF,
associant expertise et collaboration internationale, cet ouvrage a toutes
les qualités pour devenir un ouvrage de référence. Au nom du Conseil
d’administration de la SRLF, je remercie Bertrand Guidet, Antonio
Artigas et tous les auteurs qui ont contribué à ce très beau travail.

Jean Reignier
Président de la SRLF
Introduction : géronto-réanimation,
une approche multidisciplinaire
B. GUIDET, A. ARTIGAS

Le thème du livre Personnes âgées et réanimation a été choisi pour de


multiples raisons.
Les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans représentent près de la
moitié du recrutement des services de réanimation. La prise en charge de
ces patients est particulièrement complexe et pose des questions physio-
pathologiques et éthiques. Il existe une véritable spécificité des personnes
âgées qui nécessite d’utiliser des méthodes particulières d’évaluation, vali-
dées dans cette tranche de la population. Il faut également souligner que
la plupart des études thérapeutiques excluent les personnes âgées et qu’il
est donc parfois hasardeux d’extrapoler aux personnes âgées les données
obtenues chez des personnes plus jeunes.
La prise en charge thérapeutique des personnes âgées nécessite peut-être
encore plus que chez des patients plus jeunes une approche physiopatho-
logique. Il est effectivement important de comprendre les altérations des
différents organes liées à l’âge, ce qui a été réalisé dans plusieurs chapitres.
Il ressort que les personnes âgées ont une réserve physiologique plus faible
que les patients plus jeunes et qu’il s’agit d’un déterminant majeur du
pronostic en réanimation mais également à distance. Cette altération
physiologique explique qu’en réponse à une agression, le besoin de sup-
port d’organe et la charge en soins soient théoriquement plus importants
et que la durée de séjour soit plus prolongée. La réalité est différente
avec, globalement, une charge en soins plus faible que chez les patients
plus jeunes. Ceci suggère fortement que des décisions de limitation de
soins sont prises plus précocement et plus fréquemment chez les per-
sonnes âgées. La sémiologie est également différente chez les personnes
âgées avec volontiers des présentations pauci symptomatiques, facteurs
de retard au diagnostic et de retard à l’instauration des traitements. Or,
le concept de prise en charge précoce et adaptée, bien validé chez les
patients plus jeunes, doit probablement s’appliquer de manière encore
plus évidente chez les personnes âgées. Les événements iatrogènes sont
plus fréquents chez les personnes âgées parce qu’ils sont plus fréquem-
ment polymédicamentés, qu’il existe une diminution des fonctions d’éli-
mination et, là encore, un retard à la prise en charge thérapeutique. D’une
certaine façon, les services de réanimation peuvent constituer un véritable
observatoire de la iatrogénie chez les personnes âgées et, à l’occasion d’un

1
2 Personnes âgées et réanimation

séjour en réanimation, il peut être possible de réduire considérablement


le nombre de traitements prescrits chez ces patients.
Les personnes âgées doivent être évaluées avec des outils spécifiques.
Cette évaluation gériatrique standardisée est rarement faite en réanima-
tion alors qu’elle conditionne en grande partie le pronostic à distance.
Le pronostic évalué sur la mortalité mais également sur la fonctionnalité
et la qualité de vie est assez difficile à apprécier dans les études du fait
de définitions variables des tranches d’âge, d’un biais lié au processus de
tri à l’admission, d’un biais lié à une surmortalité en réanimation et à
distance. De ce fait, les informations disponibles à distance surestiment
probablement les résultats. L’ensemble de ces considérations ainsi que les
incertitudes vis-à-vis du bénéfice de la réanimation pour les personnes
âgées posent la question du bien-fondé de l’admission de ces patients en
réanimation. Il n’existe actuellement aucune recommandation nationale
ou internationale pour ces patients, même si certains facteurs de bon pro-
nostic à six mois ont pu être retenus (absence de perte d’autonomie, de
dénutrition, et de cancer évolutif). L’absence de consensus rend compte
de l’extrême hétérogénéité des pratiques, que ce soit dans le processus de
pré-tri au niveau des urgences ou en médecine préhospitalière, ou dans
la décision d’admission en réanimation par les médecins réanimateurs.
Ce constat souligne la nécessité de mener à bien des études prospectives
centrées sur cette population d’intérêt en utilisant les critères de jugement
pertinents que sont la mortalité à distance, l’autonomie et la qualité de
vie. Ces données seront absolument indispensables afin de pouvoir adap-
ter l’offre de soins de réanimation pour faire face à l’augmentation du
nombre de personnes âgées.
Il faut remercier l’ensemble des auteurs de ce livre qui réunissent toutes
les compétences afin d’explorer les différentes dimensions de la prise en
charge des personnes âgées en réanimation. Il était également important
d’avoir des auteurs venant de différents pays (Belgique, Canada, Espagne,
France, Suisse, Italie, États-Unis, Irlande) afin de disposer d’une pers-
pective plus vaste qu’une simple approche française. Il était également
important de bénéficier de la contribution d’experts dans leur domaine
qui ont su extraire les données spécifiques concernant les personnes âgées
d’une littérature plus vaste non spécifiquement centrée sur cette caté-
gorie d’âge. En conclusion, ce livre ne prétend pas couvrir l’ensemble
des aspects de la gériatrie en réanimation et souligne la nécessité d’une
approche pluridisciplinaire afin d’avancer collectivement sur ce sujet.
Évolution démographique en France et en Europe :
vers un accroissement inéluctable
1
de la population âgée
F. PRIOUX

D’après les Nations unies, avec une proportion de personnes âgées


de 65 ans ou plus qui s’élève à 16,2 % en 2009, l’Europe est le conti-
nent le plus vieux de la planète, devant l’Amérique du Nord (12,9 %),
l’Océanie (10,6 %), l’Amérique latine (6,8 %), l’Asie (6,6 %) et l’Afrique
(3,3 %) [1]. Au sein de l’Europe, c’est la partie occidentale qui apparaît
la plus vieillie (18,2 % de 65 ans ou plus), devant l’Europe méridionale
(17,9 %) et l’Europe du Nord (16,3 %), l’Europe de l’Est ne comptant
que 13,9 % de personnes âgées. Ce vieillissement important de la popu-
lation européenne est dû principalement à deux facteurs : la fécondité y
est très basse (on parle de vieillissement « par le bas » de la pyramide des
âges), alors que la mortalité est faible en comparaison des autres régions
du monde (vieillissement par le haut de la pyramide).
La France était probablement le pays le plus vieux du monde au début
du siècle dernier, en raison d’une baisse très précoce de sa fécondité, dont
l’origine remonte à la fin du xviiie siècle. À cette époque où la mortalité
était beaucoup plus forte qu’aujourd’hui, c’était principalement le niveau
de la fécondité qui entraînait un vieillissement de la structure par âge.
Mais l’espérance de vie a beaucoup augmenté depuis la fin de la dernière
guerre mondiale et, aujourd’hui, la faible mortalité ajoute ses effets à ceux
de la basse fécondité pour contribuer au vieillissement des pyramides des
âges des pays les plus développés. C’est pourquoi c’est maintenant au
Japon, où l’espérance de vie est la plus élevée du monde et la fécondité
très basse depuis de nombreuses années, que la proportion de personnes
âgées de 65 ans ou plus est la plus élevée (22,9 % au 1er janvier 2011,
contre 16,9 % en France métropolitaine).
Dans cet article, après avoir présenté l’évolution des indicateurs du
vieillissement de la population française, nous en examinons les deux
principaux facteurs (fécondité et mortalité), puis nous comparons la
situation de la France à celle de l’Europe, avant de présenter les perspec-
tives à l’échelon de la France puis de l’Europe.

F. Prioux
Institut national d’études démographiques
133, boulevard Davout
75020 Paris
3
4 Personnes âgées et réanimation

1 Une structure par âge qui vieillit progressivement


Au 1er janvier 1960, la France comptait 45,5 millions d’habitants, dont
5,3 millions de personnes âgées de 65 ans ou plus ; au 1er janvier 2011, sur
une population totale de 63,1 millions, 10,7 millions ont au moins 65 ans
[1]. Alors que la population totale a augmenté de 39 % depuis 1960, l’ef-
fectif des personnes âgées a donc un peu plus que doublé dans l’intervalle ;
quant à la proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus, elle a aug-
menté de 46 %, en passant de 11,6 % en 1960 à 16,9 % en 2011. Cette
progression du nombre et de la proportion de personnes âgées n’a pas
été linéaire au cours du temps (fig. 1). Entre 1980 et 1985, l’arrivée des
« classes creuses » nées au cours de la première guerre mondiale à l’âge de
65 ans a provisoirement interrompu le processus de vieillissement : 65 ans
après, l’évolution passée de la natalité influence donc encore ce processus.
Parmi les personnes âgées de 65 ans ou plus, l’effectif des 75 ans ou plus a
progressé plus vite encore : en passant de 2 millions en 1960 à 5,7 millions,
il a été multiplié par 2,9 tandis que la proportion de 75 ans ou plus dans
la population totale passait de 4,3 % à 9 % (multiplication par 2,1). Ici
encore, l’évolution passée de la natalité se répercute 75 ans plus tard (fig. 1).
Et si l’on s’intéresse aux plus âgés (85 ans ou plus), l’évolution est encore
plus impressionnante puisque leur effectif a été multiplié par 5,7 : on en
comptait seulement 290 000 en 1960 (0,6 % de la population totale), et
1 660 000 en 2011 (2,6 %) !

Fig. 1 – Évolution depuis 1960 de l’effectif et de la proportion de personnes âgées de 65 ans ou


plus.
Champ : France métropolitaine.
Source : Insee [2].
Évolution démographique en France et en Europe 5

Ainsi, non seulement le nombre et la part de la population âgée aug-


mentent, mais cette population vieillit de plus en plus : le très grand âge
(85 ans ou plus) représentait à peine 5,5 % des 65 ans ou plus en 1960 ;
en 2011, il en représente presque trois fois plus (15,5 %).
Autre caractéristique bien établie de la population âgée : en raison de leur
plus grande longévité, les femmes sont majoritaires, en particulier aux
grands âges. Mais cette féminisation de la population âgée a légèrement
diminué depuis 1960, sauf aux très grands âges où elle est demeurée
stable. Ainsi en 1960, les femmes représentaient 62 % des 65-84 ans et
70 % des 85 ans ou plus ; en 2011, elles ne représentaient plus que 56 %
des 65-84 ans et encore 70 % des 85 ans ou plus.

La baisse de la mortalité, premier moteur du vieillissement

Bien que l’immigration (parce qu’elle concerne principalement des


jeunes) contribue à ralentir le vieillissement démographique de la France,
ce sont principalement les évolutions passées de la fécondité et de la mor-
talité qui l’ont influencé.

La fin du baby-boom
Si la fécondité en France est relativement élevée dans le contexte euro-
péen, elle est nettement plus basse aujourd’hui qu’elle ne l’était au cours
du baby-boom (1946-1973), et en particulier dans les années 1946-
1950, où l’indicateur de fécondité s’établissait à 3 enfants par femme,
et dans les années 1963-1964 où il atteignait encore presque ce niveau
(2,9). Les naissances étaient alors nombreuses (entre 800 000 et 850 000
chaque année), entraînant un rajeunissement par le bas de la pyramide
des âges. Celle-ci était en effet relativement « vieille » au lendemain de la
guerre, car la fécondité française était parmi les plus basses du monde au
xixe et au début du xxe siècle.
La fécondité s’effondre ensuite dans les années 1970 (elle n’est plus que
de 1,83 enfant par femme en 1976), et le nombre des naissances se rap-
proche de 700 000 (719 000 en 1976). Après une légère reprise au tour-
nant des années 1980 (1,93 en 1981), la fécondité recommence à baisser
jusqu’en 1994 (1,66 enfant par femme et 711 000 naissances), avant de
se redresser très progressivement jusqu’à atteindre le seuil symbolique de
2 enfants par femme en 2010, le nombre de naissances étant aussi à nou-
veau très proche de 800 000 (797 000).
Cette baisse de la fécondité annuelle est due à deux facteurs :
– les femmes ont aujourd’hui moins d’enfants qu’au lendemain de la
guerre. La descendance finale, c’est-à-dire le nombre moyen d’en-
fants par femme en fin de vie féconde [3] était de 2,6 enfants chez les
femmes nées en 1930 ; elle tombe à 2,1 dans la génération 1950, et
6 Personnes âgées et réanimation

se stabilise à ce niveau ensuite, puis baisse à nouveau légèrement (2,0


1 enfants par femme dans la génération 1970) [4] ;
– les femmes ont leurs enfants de plus en plus tard, ce qui provoque un
déficit de naissances. Cela explique pourquoi, depuis 1975, le niveau
des indicateurs annuels de fécondité est nettement plus bas que la
descendance mesurée en fin de vie féconde.
Le nombre annuel de naissances de la période 1975-2009 étant plus faible
que celui de la période 1945-1974, la structure par âge de la population
de la France a recommencé à vieillir un peu « par le bas ».

La baisse continue de la mortalité


C’est en fait la baisse de la mortalité qui a été le principal moteur
du vieillissement démographique des cinquante dernières années en
France. D’après les tables annuelles de mortalité, un garçon né en 1946
pouvait espérer vivre en moyenne 59,9 ans, et une fille 65,2 ans1. En
2010, l’espérance de vie à la naissance atteint respectivement 78,1 ans et
84,8 ans, soit un gain de 18,2 ans pour les hommes, et de 19,6 ans pour
les femmes. Jusqu’à la fin des années 1970, les progrès ont été plus rapides
pour les femmes, et l’écart entre les durées moyennes de vie des femmes
et des hommes s’est accru, pour culminer entre de 8,1 et 8,2 ans de 1977
à 1995 (contre 5,3 en 1946). Depuis quinze ans, les progrès sont un peu
plus sensibles pour les hommes, dont l’espérance de vie rattrape un peu
celle des femmes : l’écart n’est plus que de 6,3 ans en 2010.
Mais l’espérance de vie à la naissance n’est pas le meilleur indicateur
pour évaluer l’impact de la baisse de la mortalité sur le vieillissement,
car tout dépend des âges auxquels les progrès ont été accomplis dans
la lutte contre la mortalité. Ainsi, dans un premier temps, comme ce
sont surtout les nouveau-nés et les enfants qui ont bénéficié des progrès
sanitaires, les vies épargnées ont renforcé la base de la pyramide des âges.
Mais aujourd’hui, la mortalité infantile est devenue très faible (moins de
4 nouveau-nés sur 1 000 meurent avant leur premier anniversaire), celle
des enfants est infime et celle des jeunes adultes est aussi très basse. C’est
pourquoi la proportion d’hommes pouvant espérer fêter leur 65e anniver-
saire est passée de 60 % en 1950 à 83 % en 2008 et celle des femmes de
74 % à 92 % (fig. 2a) ; une fois parvenus à cet âge, hommes et femmes
sont non seulement plus nombreux mais ils peuvent aussi espérer vivre de
plus en plus longtemps : en moyenne 18,2 ans pour les hommes en 2008
(contre 12,2 en 1950), et 22,5 ans pour les femmes (contre 14,6 ans en
1950) (fig. 2b). Ces progrès importants sur la mortalité après 65 ans, dus
en particulier aux succès de la lutte contre les maladies cardiovasculaires,
se répercutent à leur tour sur la survie aux très grands âges (fig. 2a) : la
1 Notons qu’en réalité, comme les personnes nées 1946 ont pu bénéficier ensuite de tous
les progrès sanitaires survenus après leur naissance, leur durée moyenne de vie effective
sera plus longue d’une dizaine d’années, et il en est de même pour toutes les générations
suivantes [5].
Évolution démographique en France et en Europe 7

proportion de survivants à 85 ans est passée de 9 % en 1950 à 37 % en


2008 chez les hommes, et de 19 % à 61 % chez les femmes, tandis que
leur espérance de vie à cet âge a augmenté de 2,1 ans chez les hommes (de
3,7 à 5,8 ans) et de 2,9 ans chez les femmes (de 4,4 à 7,3 ans).
La baisse de la mortalité aux grands âges est donc devenue un puissant
facteur de vieillissement de la population.

(a) (b)
Fig. 2 – Évolution depuis 1950 du pourcentage de survivants à 65 ans et à 85 ans (a) et de
l’espérance de vie à 65 ans et à 85 ans (b) des hommes et des femmes, d’après les tables de
mortalité annuelles.
Source : Insee, tables de mortalité annuelles, France métropolitaine [2].

Des situations encore très contrastées en Europe

L’Irlande, pays le plus jeune de l’Union européenne


C’est l’Allemagne qui compte aujourd’hui le plus grand nombre de
personnes âgées de 65 ans ou plus (16,8 millions en 2010), non seule-
ment parce que c’est le pays le plus peuplé (81,7 millions d’habitants, soit
près d’un sixième de l’ensemble de l’Union européenne), mais aussi parce
que c’est actuellement le pays le plus « vieux », avec plus d’un habitant
sur quatre (20,7 %) âgé de 65 ans au moins. L’Allemagne précède de
peu l’Italie (20,2 %), et devance largement la Grèce (18,9 %) et la Suède
(18,1 %), la majorité des pays de l’UE (14/27) ayant des proportions
comprises entre 16 % et 18 %. Cinq pays ont des proportions comprises
entre 14 % et 16 % (Pays-Bas, République Tchèque, Roumanie, Malte
et Luxembourg), et seulement quatre ont des valeurs inférieures : Pologne
(13,5 %), Chypre (13,1 %), Slovaquie (12,3 %) et Irlande (11,3 %).
La France (16,6 %), qui se situe à la valeur médiane des 27 pays, a un
indice de vieillissement légèrement inférieur à celui de l’ensemble de l’UE

2 Toutes les données statistiques citées dans cette partie sont tirées de la base de données
démographiques du site Internet d’Eurostat : http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/
page/portal/statistics/search_database
8 Personnes âgées et réanimation

(17,4 %) car l’Allemagne et l’Italie, dont les indices sont très élevés, ont
1 un grand poids dans la population totale (29 %).
Mais c’est en France que la structure interne de la population âgée est la
plus vieillie : 15 % des 65 ans ou plus ont au moins 85 ans, et presque
autant en Suède, alors qu’en Allemagne et en Italie leur part respective
n’est que de 11 % et 13 % ; et l’Irlande, pays le plus « jeune » par la pro-
portion de 65 ans ou plus, compte 11 % de 85 ans ou plus parmi ceux-ci,
soit nettement plus que la Roumanie (7 %) et la Bulgarie et la Lituanie
(8 % ou moins).
Ces niveaux très différents des indicateurs du vieillissement d’un pays à
l’autre résultent d’histoires démographiques spécifiques qui ont façonné
les pyramides des âges de chaque pays. La relative jeunesse de la popula-
tion irlandaise s’explique principalement par son niveau élevé de fécon-
dité. De même à Chypre, en Slovaquie et en Pologne jusqu’à une date
récente, la fécondité était encore relativement élevée. Au contraire en
Allemagne et en Italie, la fécondité étant très basse depuis de longues
années, la base de la pyramide des âges ne cesse de se réduire, augmentant
le poids des personnes âgées. Mais les différences de mortalité entre pays
comptent aussi, une faible mortalité (comme en Suède ou en Italie) ten-
dant à accroître le poids des plus âgés, comparativement aux pays où la
mortalité est encore assez forte, comme c’est le cas aujourd’hui dans toute
une partie de l’Europe.

Une mortalité encore forte dans les pays Baltes


et en Europe centrale
Les niveaux de mortalité sont en effet très contrastés au sein de l’Union
européenne. En 2009, l’espérance de vie à la naissance des hommes at-
teint un maximum de 79,4 ans en Suède, soit près de 12 ans de plus qu’en
Lituanie, où elle n’est que de 67,5 ans. Ce sont les trois pays Baltes et la
Roumanie qui enregistrent les plus mauvaises performances dans ce do-
maine, avec moins de 70 ans de durée moyenne de vie pour les hommes,
la situation étant à peine plus favorable en Bulgarie, Hongrie, Pologne et
Slovaquie (de 70,1 à 71,5 ans). À l’autre extrême, l’Italie suit de près la
Suède, avec plus de 79 ans de vie moyenne, la France ne se situant qu’en
7e position avec une valeur de 78 ans (derrière les Pays-Bas, l’Espagne,
Chypre et le Royaume-Uni).
Les écarts sont moindres pour les femmes : 7,6 ans séparent, en 2009,
l’espérance de vie à la naissance des femmes vivant en France (85 ans) et
en Bulgarie ou en Roumanie (77,4 ans). La France se situe donc ici au
premier rang3 ; elle est suivie de près par l’Espagne et l’Italie (84,9 ans),
qui devancent de près d’un an et demi la Suède et la Finlande (83,5)

3 À noter que la Suisse, qui a l’espérance de vie à la naissance la plus élevée en Europe
pour les hommes (79,9 ans en 2009), n’est plus en tête pour les femmes (84,6 ans). Par
contre, le Japon est toujours au premier rang mondial pour les femmes.
Évolution démographique en France et en Europe 9

et Chypre (83,6). À l’autre bout du classement, on retrouve les mêmes


pays que pour les hommes : Lettonie (78 ans), Hongrie (78,4), Litua-
nie (78,7), Slovaquie (79,1), Pologne (80,1), Estonie (80,2), ainsi que la
République Tchèque (80,5).
Tous les pays de l’ancien bloc de l’Est accusent donc un retard en matière
de soins et de prévention des maladies, comparativement aux autres pays
de l’UE. Les hommes en sont particulièrement victimes, notamment
dans les trois pays Baltes où leur durée moyenne de vie est inférieure de
10 à 11 ans à celle des femmes.

Une fécondité très basse depuis 45 ans en Allemagne


Après la période du baby-boom, due en grande partie à la diminution
de l’âge à la maternité, la fécondité a chuté dans l’ensemble des pays
occidentaux, et c’est en Allemagne que la baisse a été la plus durable :
depuis 45 ans, la RFA enregistre une fécondité inférieure à 1,5 enfant
par femme, et la situation ne s’est pas améliorée après la réunification car
depuis 20 ans la valeur de l’ICF (indicateur conjoncturel de fécondité)
est inférieure à 1,4 enfant par femme, étant même tombée en dessous de
1,3 au début des années 1990. Mais ce record de basse fécondité allait
vite être battu par des niveaux proches ou inférieurs à 1,2 enfant par
femme enregistrés en Italie (1994-1999), Espagne (1994-2001), Grèce
(1999-2001), Bulgarie (1995-2003), République Tchèque (1996-2004),
Lettonie (1996-2002), Slovénie (1997-2003), Slovaquie (2001-2004) et
Pologne (2002-2005), la Bulgarie, la République Tchèque et la Lettonie
ayant même connu pendant deux ou trois ans des niveaux voisins de
1,1 enfant par femme. Le démantèlement de l’Union Soviétique et le
passage à l’économie de marché ont en effet été suivis d’un effondrement
de la fécondité dans tous les pays de l’ancienne Europe de l’Est.
Le reste de l’Europe occidentale a connu aussi une baisse de sa fécon-
dité annuelle, mais celle-ci a été moins profonde : les valeurs inférieures
à 1,5 enfant par femme sont rares et, en dehors des pays déjà cités, ne
concernent que très momentanément le Danemark, et plus durablement
l’Autriche et le Portugal.
Depuis quelques années, la fécondité est à nouveau orientée à la hausse
dans la plupart des pays. La hausse est assez vigoureuse dans les pays
Baltes et en Europe centrale, mais seule l’Estonie a vu son ICF repasser
au-dessus de 1,6 enfant par femme, les autres pays de la région ayant
en 2009 des valeurs comprises entre 1,3 (Hongrie et Lettonie) et 1,5
(Bulgarie, République Tchèque, Lituanie, Slovénie). La fécondité en
Europe du Sud est comprise entre les mêmes valeurs, d’un minimum
de 1,3 au Portugal, à un maximum de 1,5 en Grèce et à Chypre, l’Italie,
l’Espagne et Malte étant à un niveau intermédiaire (1,4). En Europe de
l’Ouest, seules l’Allemagne et l’Autriche enregistrent des valeurs si faibles
(1,4). Le Luxembourg est aussi relativement bas (1,6) en comparaison de
la Belgique et des Pays-Bas (1,8), du Royaume-Uni (1,9), de la France
10 Personnes âgées et réanimation

(2,0) et de l’Irlande (2,1). Les pays nordiques ont des niveaux plus homo-
1 gènes compris entre 1,8 (Danemark) et 1,9 (Finlande et Suède).
La chute des indicateurs annuels de fécondité était en grande partie due,
comme en France, à un retard important de l’âge à la première maternité,
et ce changement de calendrier des naissances s’est produit très brutale-
ment en Europe de l’Est (où il a été accentué par les changements écono-
miques), qui connaissait à l’époque un régime de fécondité très différent
de l’Europe de l’Ouest, les femmes ayant leurs enfants – le plus souvent
2, rarement aucun ou plus de 2 – à un âge nettement plus jeune qu’à
l’Ouest. Mais il y a aussi eu une baisse du niveau de la fécondité des
générations (la descendance finale), et cette baisse a été le plus souvent
nettement plus marquée qu’en France et dans les pays nordiques [4].
Ce sont cependant les indicateurs annuels qui déterminent principa-
lement le nombre de naissances annuelles. Leur effondrement en Alle-
magne et en Autriche, puis en Europe du Sud et dans l’ancienne Europe
de l’Est, a provoqué un rétrécissement de la base des pyramides des âges
de tous ces pays. Ce rétrécissement est plus important qu’en France et
dans les pays du Nord et de l’Ouest de l’Europe, où la baisse de la fécon-
dité a été plus modérée ou de plus courte durée. Mais ces générations peu
nombreuses influenceront encore durablement la pyramide des âges des
pays concernés, car même si la fécondité se redresse un peu, le nombre de
femmes en âge de procréer va rapidement diminuer dans tous ces pays.
C’est ce que l’on observe déjà en Allemagne où les naissances continuent
à diminuer, malgré une fécondité relativement stable depuis quinze ans.

Perspectives de vieillissement en France et en Europe

La France pourrait compter 200 000 centenaires en 2060


D’après les dernières projections de l’Insee [6], au cours des trente
prochaines années l’effectif des personnes âgées de 65 ans ou plus va
croître (en valeur absolue) plus rapidement que par le passé : il a fallu près
d’un demi-siècle pour que cet effectif passe de 5,3 millions (en 1960) à
10,3 millions (en 2008) ; il faudra moins de trente ans pour que cet effec-
tif augmente encore de 5 millions, le seuil symbolique de 15 millions de
personnes âgées de 65 ans ou plus étant franchi entre 2024 et 2027 selon
les hypothèses de la projection (fig. 3). L’évolution du pourcentage de
la population âgée dans la population totale connaît aussi une inflexion
très nette après 2011 : de 16,9 % en 2011, la proportion franchit le seuil
de 20 % dès 2018 et celui de 25 % vers 2035 ; après 2040, le nombre
et la proportion de 65 ans ou plus continueront à progresser, mais à un
rythme nettement ralenti, quelle que soit l’hypothèse d’évolution future
de la mortalité. Cette accélération du vieillissement après 2011 est due
à l’arrivée dans cette classe d’âges des générations du baby-boom : c’est
donc une conséquence, 65 ans plus tard, de la reprise vigoureuse de la
Évolution démographique en France et en Europe 11

natalité après la guerre, qui à l’époque avait entraîné un rajeunissement


de la structure par âge !

Fig. 3 – Évolution passée et perspectives d’évolution de l’effectif et de la proportion de


personnes âgées de 65 ans ou plus, 1960-2060.
Champ : France métropolitaine.
Source : Insee [2] et [6].

Dans un premier temps, ce vieillissement accéléré ne concernera que les


plus jeunes de ce groupe d’âges : ce n’est qu’après 2021 que l’augmenta-
tion du nombre de personnes âgées de 75 ans ou plus s’accélèrera, et il
en est de même après 2031 pour les 85 ans ou plus. Si le vieillissement
interne de la population âgée va donc cesser de s’accentuer pendant deux
décennies (en 2031, comme en 2011, la part du très grand âge parmi les
65 ans ou plus sera de 15,5 %), l’effectif des personnes âgées de 85 ans
ou plus va néanmoins continuer à croître, du fait de la baisse de la mor-
talité passée, et des progrès qui sont supposés se poursuivre dans tous les
scénarios (tableau I).
Seul le rythme de baisse de la mortalité distingue en effet les trois hypo-
thèses de mortalité mises en œuvre dans ces scénarios, dont nous avons
retenu ici le scénario « moyen » (hypothèse centrale) et les deux extrêmes :
la variante basse retient l’ensemble des hypothèses les plus défavorables
à l’accroissement de la population (fécondité, espérance de vie et migra-
tions basses), et c’est l’opposé pour la variante haute. Lorsque l’on s’in-
téresse uniquement à l’effectif de la population âgée, les hypothèses de
fécondité n’interviennent pas car toutes ces personnes sont déjà nées, et
les hypothèses de migrations ont un poids insignifiant en comparaison
des hypothèses d’évolution future de la mortalité, dont on perçoit bien
les conséquences sur la figure 3. Une accélération du rythme de baisse
de la mortalité (scénario haut) entraînerait un accroissement plus rapide
de l’effectif de la population âgée de 65 ans ou plus, qui pourrait s’élever
12 Personnes âgées et réanimation

à 19,2 millions en 2040, au lieu de 17,2 millions si le rythme de baisse


1 se ralentit (scénario bas). De même, l’effectif des 85 ans ou plus pour-
rait atteindre 4,4 millions en 2040 dans le premier cas et « seulement »
3,5 millions dans le second.
Tableau I – Hypothèses des trois scénarios retenus dans la figure 3.

Hypothèse Variante
Variante basse
centrale haute
1,95 1,80 2,10
Indice conjoncturel de
Fécondité à partir de à partir de à partir de
fécondité
2015 2015 2015
Espérance de vie à la 91,1 ans 88,6 ans 93,6 ans
naissance des femmes en 2060 en 2060 en 2060
Mortalité
Espérance de vie à la 86,0 ans 83,5 ans 88,5 ans
naissance des hommes en 2060 en 2060 en 2060
+ 100 000 + 50 000 + 150 000
Valeur du solde mi-
Migration par an à partir par an à partir par an à partir
gratoire
de 2007 de 2015 de 2015
Source : Insee [6].

Il peut sembler paradoxal que l’évolution de la proportion de personnes


âgées de 65 ans ou plus dépende peu du scénario choisi, et surtout que ce
soit la variante basse qui présente les plus fortes proportions. On mesure
là l’effet de la baisse de la fécondité sur la structure par âge future de
la population. La variante basse conduit en fait à un accroissement très
ralenti de la population totale, dont l’effectif pourrait décroître après
avoir culminé à 66,2 millions d’habitants en 2040, soit plus de 9 millions
de moins que la variante haute à la même date (75,4 millions) !
Mais si les hypothèses de fécondité, de migration et de mortalité futures
laissent ainsi planer une grande incertitude sur l’effectif futur de la popu-
lation totale, l’augmentation du principal indicateur de vieillissement (la
proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus) est inéluctable et très
comparable dans les trois scénarios ; quant à l’effectif futur du troisième
âge, il augmente assez rapidement, quel que soit le rythme futur de baisse
de la mortalité.
Il faut noter par ailleurs que la masculinisation de la population âgée va se
poursuivre, du fait du rapprochement des espérances de vie des hommes
et des femmes. Ainsi, la part des femmes va continuer à se réduire parmi
les 65-84 ans (56 % en 2011, 54 % en 2040, et 52 % en 2060), et va
diminuer aussi chez les très âgés (respectivement 70 %, 64 % et 62 %
à ces trois dates). Vivre centenaire restera cependant largement un apa-
nage féminin : on compte actuellement quelque 17 000 centenaires, dont
87 % de femmes. D’après le scénario central, leur nombre s’élèverait à
73 000 en 2040 (dont 82 % de femmes), et pourrait atteindre 200 000
Évolution démographique en France et en Europe 13

en 2060 (79 % de femmes), car c’est à partir de 2046 que les premières
générations du baby-boom fêteront leur 100e anniversaire.

L’Allemagne demeurera longtemps le pays le plus


vieilli en Europe
D’après les projections d’Eurostat4 [7], l’Allemagne devrait demeurer
encore longtemps le pays comptant la plus forte proportion de personnes
âgées de 65 ans ou plus : plus de 30 % de la population aura au moins
65 ans en 20405, et presque autant en Italie (fig. 4a). Conséquence d’une
longue période de basse fécondité et d’une mortalité relativement faible,
l’ensemble de l’Europe du Sud (Italie, Grèce, Portugal et Espagne) sera
aux premières places, l’Espagne devant voir sa structure par âge vieillir
à un rythme particulièrement rapide dans les trente prochaines années.
Cette forte progression du vieillissement (+11 points de pourcentage au
moins) concernera aussi la Slovénie et les Pays-Bas, qui rejoindront ainsi
l’Autriche et la Bulgarie parmi les populations les plus vieillies (27 %
de 65 ans ou plus). Au contraire, la Suède, située au 4e rang en 2010,
vieillira moins vite à l’avenir (+ 6 points), se retrouvant parmi les popu-
lations les moins âgées en 2040, avec 24 % de 65 ans ou plus ; et il en est
presque de même du Luxembourg (23 %), du Royaume-Uni (23 %) et
de la Belgique (24 %) dont la proportion ne progressera que de 7 points.
L’Irlande, malgré une progression de 9 points, demeurera la population
la plus jeune de l’UE (20 % de 65 ans ou plus) devant Chypre (21 %).
Finalement, aucun pays de l’UE ne comptera moins d’une personne sur
cinq âgée de 65 ans au moins, et la plupart en comptera au moins une
sur quatre (25 %).
Le vieillissement interne de la population âgée va s’accentuer aussi par-
tout (fig. 4b) : très modérée en Espagne, en Autriche et en Irlande, avec
une progression inférieure à 4 points, l’accroissement de la fraction la
plus âgée (85 ans ou plus) au sein du groupe d’âges sera particulièrement
forte à Malte (+ 11 points) et en Finlande (+ 9 points). Ces deux pays
compteront ainsi, comme en France, plus d’une personne sur cinq âgée
de plus de 85 ans parmi leur population du troisième âge, et la Suède en

4 Ces projections reposent sur une hypothèse de rapprochement de la mortalité et des


comportements de fécondité dans les différents pays européens : progression plus rapide
de l’espérance de vie à la naissance dans les pays où la mortalité est actuellement la plus
haute, relèvement progressif de la fécondité dans les pays où l’ICF est le plus bas, vers
des niveaux compris entre 1,5 et 1,7 en 2060, stabilité dans les pays où l’ICF est voisin
de 1,85 enfant par femme, très légère baisse lorsque l’ICF est supérieur à 1,9 enfant par
femme. Pour la France, les hypothèses de mortalité conduisent à des espérances de vie à
la naissance en 2060 (85,1 ans pour les hommes et 90 ans pour les femmes) légèrement
plus faibles que celles de la projection centrale de l’Insee (respectivement 86 ans et 91,1
ans) et à une diminution plus progressive de la fécondité jusqu’à 1,95 enfant par femme
en 2055 (au lieu de 2015).
5 Bien que le terme de la projection d’Eurostat soit l’année 2060, nous préférons nous en
tenir à l’année 2040 afin de réduire l’incertitude des évolutions.
14 Personnes âgées et réanimation

comptera presque autant (19 %), alors que la Lituanie et la Roumanie en


1 compteront moins de 14 %.
Parmi l’ensemble de la population, le poids du très grand âge va aussi
s’accroître de façon significative : comprise entre un minimum de 1,1 %
en Slovaquie et Roumanie, et un maximum de 2,7 % en Suède en 2010,
la part des personnes âgées de plus de 85 ans sera partout supérieure ou
égale à 3 % avec une valeur minimale en Irlande ; elle devrait dépasser
5 % à Malte (5,1 %), en Italie (5,1 %), en France (5,2 %), en Allemagne
(5,3 %) et en Finlande (5,4 %), qui confirme ainsi sa place de leader pour
le très grand âge.
L’Union européenne devrait ainsi compter 24,4 millions de personnes
âgées de 85 ans ou plus en 2040 (contre 10,4 millions en 2010), dont
près de 4 millions vivant en Allemagne (16,2 % de l’ensemble), et presque
autant en France (3,8 millions, soit 15,5 %), qui devancera alors large-
ment l’Italie (3,4 millions) et le Royaume-Uni (3 millions). La progres-
sion la plus spectaculaire s’observera en Pologne, où l’effectif des 85 ans ou
plus pourrait passer de moins de 500 000 en 2010 à 1,6 million en 2040.

(a) (b)
Fig. 4 – Pourcentage de personnes âgées de 65 ans ou plus (a), et part des personnes âgées de
85 ans ou plus parmi celles-ci (b) dans les 27 pays de l’Union européenne en 2010 et en 2040 (%).
Source : Eurostat [7].

Le vieillissement à venir de la structure par âge des populations euro-


péennes est donc une certitude, en raison principalement de l’évolution
passée de la fécondité et de la mortalité ; mais c’est surtout la baisse de la
mortalité (passée et future) qui va provoquer une augmentation considé-
rable du nombre de personnes très âgées.
Évolution démographique en France et en Europe 15

Références
1. United Nations (2011) World Population Ageing 2009
2. Beaumel C, Pla A, Vatan M (2010) La situation démographique en France : estima-
tions définitives de population et des indicateurs démographiques de 1999 à 2006.
216 p : Insee résultats. Société ; 106
3. Meslé F, Toulemon L, Véron J (dir) Dictionnaire de démographie et des sciences de la
population. Armand Colin, 2011, 528 p
4. Prioux F, Mazuy M, Barbieri M (2010) L’évolution démographique récente en France :
les adultes vivent moins souvent en couple. Population-F, 65(3) p. 421-74
5. Vallin J. Meslé F (2001) Tables de mortalité françaises pour les xixe et xxe siècles et
projections pour le xxie siècle. Ined, Données statistiques n° 4, 102 p
6. Chardon O, Blanpain N (2010) Projections de population 2007-2060 pour la France
métropolitaine. Insee Résultats. Société, 117
7. Eurostat, Europop 2010 (proj_10c) http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/
portal/statistics/search_database demographic
Définition chronologique et biologique
du grand âge
2
M. CONTI, P. MERLANI, B. RICOU

Définition chronologique

Introduction
Être défini, étiqueté ou encore classé comme âgé ne signifie pas seu-
lement pouvoir accéder à la retraite ou encore bénéficier de rabais sur le
prix des transports en commun. Être âgé, être dans le grand âge ou encore
être vieux sont des stéréotypes qui ne sont que rarement associés à des
retombées favorables ou simplement perçus positivement. Depuis la nuit
des temps, notre interprétation de la vieillesse oscille d’une part entre une
vision optimiste qui met en valeur le concept d’expérience, d’équilibre ou
de sagesse, et d’autre part une représentation discriminatoire et négative
de perte fonctionnelle ou de maladie. Cette ambivalence se retrouve déjà
très clairement durant l’Antiquité où d’un côté Platon souligne l’aspect
optimiste et positif de la sagesse, et de l’autre Aristote voit dans le grand
âge une perte globale de l’habileté et du rôle joué par l’accumulation des
erreurs. Cette perspective va s’avérer relativement proche du point de vue
moléculaire moderne du vieillissement.
Bien que la littérature, qu’elle soit médicale ou non, ait décrit et carac-
térisé le patient âgé depuis l’Antiquité, c’est seulement à partir du
xixe siècle que le monde médical va s’intéresser et préciser les limites du
grand âge (elderly dans la littérature anglo-saxonne). Ce n’est qu’en 1914
que le terme gériatrie sera inventé et défini par le médecin américain Isaac
Nascher [1].

M. Conti, P. Merlani, B. Ricou


Service des soins intensifs,
département d’anesthésiologie,
pharmacologie et soins intensifs.
Hôpitaux universitaires et Université de Genève,
Suisse
17
18 Personnes âgées et réanimation

Catégorisation chronologique du patient âgé


2
Origine
La première classification des humains en personne de grand âge (dès
65 ans à l’époque) provient très probablement des études faites par un
mathématicien belge du xixe siècle nommé Adolphe Quetelet, particuliè-
rement connu pour avoir créé l’index de masse corporelle. Deux affirma-
tions contenues dans ses ouvrages semblent avoir poussé les gériatres avant
l’avènement de la littérature médicale à fixer cette limite entre 60 et 65 ans.
Tout d’abord, cet auteur a pu montrer l’apparition de modifications an-
thropométriques survenant avec le vieillissement. En effet, il remarque
alors que la taille des humains décroît progressivement à partir de 50 ans.
Ensuite, il observe que la courbe de survie présente un changement de sa
pente entre 60 et 65 ans. Ceci aurait amené Adolphe Quetelet à affirmer
que c’est à partir de ces âges que survient une forte diminution de la via-
bilité, ou en d’autres termes que la probabilité de survie devient infime [2,
3]. Cette catégorisation et description seront reprises par la suite par la plu-
part des scientifiques et des politiciens qui vont s’intéresser à la définition
du patient âgé. Ainsi, l’idée d’un vieillissement qui serait secondaire à des
altérations physiologiques ou au développement de maladies chroniques et
qui serait également corrélé avec un âge chronologique sera alors retenue.
Dès lors, on considère que l’âge chronologique serait capable de prédire la
survenue et l’étendue du vieillissement ainsi que des maladies chroniques.
De ce fait, on pourrait anticiper l’évolution et le devenir d’un individu.
L’intérêt de pouvoir mesurer et identifier l’importance du vieillissement
est déjà clair. En effet, cela pourrait permettre l’élaboration d’interven-
tions mieux adaptées aux besoins d’une personne selon ses faiblesses et
ses ressources.

Aujourd’hui, en réanimation1
Dans la littérature médicale, spécifiquement en réanimation, tout
comme durant le siècle dernier, le patient âgé (elderly) est encore souvent
défini comme une personne de plus de 65 ans [4]. Dans la littérature
anglo-saxonne, ces patients sont stratifiés habituellement en trois catégo-
ries : les young old ou young elderly pour les patients de 65 à 70 ou 75 ans ;
les old-old ou older eldery pour la tranche entre 70 ou 75 à 80 ou 85 ans ;
les oldest-old ou very elderly pour les personnes de 80 ou 85 ans et plus [5,
6]. Il est intéressant de remarquer le peu de corrélation qu’il existe entre
ces définitions et les classes d’âge prises en compte dans les modèles de
SAPS 2 ou 3 (60-69, 70-74, 75-80, ≥ 80 ans) [7, 8]. Par ailleurs, il existe
une forte inhomogénéité dans l’utilisation des définitions du patient âgé
comme démontré dans plusieurs publications [4, 9].
1 Les termes « soins intensifs » et « réanimations » seront utilisés comme des synonymes
dans ce chapitre lorsqu’ils se réfèrent au lieu où sont pris en charge les patients en état
critique.
Définition chronologique et biologique du grand âge 19

Problèmes liés à ces classifications


Nous venons de le voir, l’inhomogénéité et la multitude des différents
seuils utilisés dans les catégories de patients âgés montrent parfaitement
les limites d’une définition chronologique. Idéalement, un patient défini
comme âgé sur une base chronologique devrait présenter une évolution
différente d’un autre considéré comme non (ou moins) âgé. C’est sur ce
point que se trouve une des limites principales de la pertinence d’une ca-
tégorisation chronologique. En effet, les classes de patients âgés considé-
rées comme homogènes dans le cadre des études cliniques ne permettent
pas et ne sont de ce fait pas utilisables pour faire une prédiction du de-
venir (outcome) des personnes spécifiquement attribuées à ces différentes
catégories.

Variabilité interindividuelle
Le vieillissement affecte un individu de manière variable. En effet,
pour deux patients du même âge, l’un présentera une forte altération de
sa santé ou de son état fonctionnel alors qu’un autre sera indemne. Ces
divergences entre âge chronologique et altérations physiologiques ont des
origines multiples et qui s’influencent mutuellement. Elles peuvent pro-
venir de notre bagage génétique, être sous l’influence de facteurs externes
comme la consommation de tabac ou la pollution, et sont finalement
modulées par les différents mécanismes de défense (par exemple les trai-
tements en médecine conventionnelle) qui sont ou non appliqués pour
atténuer ces altérations. Ces divergences suggèrent que définir le grand
âge uniquement sur un critère de temps comme l’âge chronologique se-
rait arbitraire. Cicéron, à son époque, dans son De Senectute voyait le
grand âge comme une maladie et évoquait déjà la possibilité de retarder
les « symptômes du grand âge par certaines manœuvres » [10].
Cette variabilité interindividuelle chronologique du vieillissement ne
permet pas de prédire avec suffisamment de précision le destin d’un indi-
vidu tant du point de vue de la mortalité que de la morbidité. Au niveau
d’une population donnée, cette variabilité n’empêche pas de mettre en
évidence un effet lié à l’âge chronologique sur certaines issues.

Variabilité selon outcome et pathologie


De multiples publications ont démontré un effet lié à l’âge chronolo-
gique sur des issues spécifiques. Dans ces études, les définitions et seuils
des catégories d’âges retenus divergent fréquemment [4, 9]. On peut voir
que, selon l’outcome considéré (mortalité, état fonctionnel, qualité de vie,
retour à domicile), l’effet de l’âge chronologique peut être très différent
[11, 12]. En effet, une personne d’âge chronologique donné sera considé-
rée comme vieille selon un outcome et jeune selon un autre. Par exemple,
considérons les outcomes « état fonctionnel » et « qualité de vie perçue »
dans une population considérée âgée aux soins intensifs. On remarque
20 Personnes âgées et réanimation

que l’état fonctionnel, avant et après un séjour aux soins intensifs, pré-
2 sente une altération déjà dans une classe d’âge jeune (young elderly) alors
que pour la qualité de vie perçue cette altération n’est mesurée que dans
une classe d’âge avancée (very elderly) [4, 13]. Il en va de même quant à
l’évaluation d’un résultat précis en fonction d’une pathologie détermi-
née. Par exemple, la mortalité après un traumatisme cérébral sévère croît
considérablement dès l’âge de 40 à 50 ans. Cela traduit une perte pré-
coce par le système nerveux central de sa capacité de récupération [14].
Au contraire, dans le contexte de pathologies abdominales chirurgicales
aiguës, la qualité de vie après un séjour aux soins intensifs n’est que peu
influencée même après 70 ans [11].

Variabilité dans le temps


Un autre problème dans la définition chronologique du grand âge est
lié à l’évolution du vieillissement dans le temps. Il est très rare de trouver
des squelettes préhistoriques de plus de 50 ans [3]. Il est fort probable
qu’un individu de plus de 30 ans ait été considéré comme déjà vieux et
que son espérance de vie n’ait pas dépassé 10 ans. Au xixe siècle, avec
l’énoncé de la première définition de la personne âgée, un individu de
60 ans a une probabilité de survie limitée [2, 3].
De nos jours, on peut constater une évolution au niveau épidémiologique
de l’état de santé des personnes de grand âge. L’augmentation de l’espé-
rance de vie n’implique pas nécessairement un changement de la défini-
tion chronologique du grand âge ni la vitesse à laquelle nous vieillissons.
En revanche, il existe des signes indirects que cette vitesse de vieillisse-
ment est en train de se modifier progressivement. En effet, en Suisse,
la perception de l’état de santé a évolué entre 1992 et 2007 de manière
significative. L’Office fédéral de la santé publique a pu démontrer dans
la population suisse (plus de 6 millions d’habitants) une augmentation
de la perception d’une bonne ou très bonne santé jusqu’à un âge avancé
[15]. En ce qui concerne la situation des patients de réanimation, si l’on
compare les scores SAPS 2 et SAPS 3 développés à douze ans d’intervalle
(1993 et 2005), le nombre de points attribués aux mêmes classes d’âge
a diminué hormis pour les very elderly [7, 8]. L’influence de l’âge sur le
risque de mourir semble moins importante.

Définition biologique du grand âge

Introduction
L’âge biologique peut se définir comme étant le résultat de la somme
du vieillissement biologique et des comorbidités. Le processus de vieillis-
sement biologique résulte de l’interaction entre le domaine biologique et
Définition chronologique et biologique du grand âge 21

l’environnement. Les altérations biologiques peuvent prendre leur ori-


gine dans le bagage génétique (prédisposition), la sénescence et les fac-
teurs environnementaux qu’ils soient liés à des maladies aiguës ou à une
exposition à des toxiques.
La sénescence est l’accumulation de dysfonctionnements cellulaires dont
l’origine est multifactorielle (délétion de segment d’ADN par effet sto-
chastique, stress oxydatif, accumulation de produits de dégradation du
métabolisme, etc.). Par ailleurs, il faut considérer que maladie et sénes-
cence vont s’influencer mutuellement en un continuum [16]. Ceci amène
à une diminution de la probabilité de survie de l’organisme [16]. Elle
débute aussi précocément qu’à la fin de la puberté et dure jusqu’au décès.
Finalement, les processus qui vont mener au vieillissement biologique et
au développement de comorbidités ont des marqueurs associés. Ceux-ci
peuvent être cliniques ou biologiques et sont utilisés, ou utilisables, dans
l’évaluation de l’âge biologique.

Limites des bases biologiques et des biomarqueurs


dans la mesure de l’âge biologique
L’étude des mécanismes de la sénescence et des bases biologiques me-
nant à la mort cellulaire requiert des biomarqueurs remplissant certaines
qualités. La fédération américaine pour la recherche sur le vieillissement
en propose quatre critères :
– ils doivent être capables de prédire la vitesse du vieillissement ou en-
core estimer à quel moment de sa durée de vie se trouve un individu et
cela de façon plus performante que l’âge chronologique seul ;
– ils doivent mesurer un processus du vieillissement et non l’effet d’une
maladie ;
– ils doivent être mesurables de façon répétée sans risque pour la per-
sonne comme un examen sanguin ou une imagerie ;
– ils doivent fonctionner aussi bien chez l’humain que chez l’animal afin
de pouvoir être testés en expérimentation animale avant d’être vali-
dés chez l’humain [17]. Depuis plus de vingt ans, la recherche d’un
tel biomarqueur a été infructueuse au regard de ces critères et il est
probable qu’un tel marqueur n’existe pas [17, 18]. À titre d’exemple,
citons le cas des télomères. Toutes les cellules somatiques sont sou-
mises à la sénescence réplicative qui fonctionne comme une horloge
biologique. L’origine de ce phénomène est au moins en partie liée au
raccourcissement (ou attrition) de ces séquences d’ADN se trouvant
au bout de chaque chromosome [19]. Mather et al. se sont penchés
sur plusieurs études concernant ce biomarqueur. Leur conclusion est
que l’analyse de la longueur des télomères ne remplit pas les critères
de qualité mentionnés précédemment [20]. Il faut toutefois modu-
ler cette affirmation. En effet, les critères de qualité retenus ne sont
applicables que lorsque l’on s’intéresse aux mécanismes de la sénes-
cence et donc à des sujets exempts de pathologies chroniques sous-
22 Personnes âgées et réanimation

jacentes. En outre, la plupart des études sont faites chez des animaux
2 génétiquement modifiés pour exprimer ou non un caractère précis
comme la présence ou non de la télomérase par exemple. Ces études
montrent une diminution de la survie ou de la fonction d’une popu-
lation cellulaire mais que dire d’un tissu spécifique ou d’un individu ?
Comme le dit Thomas Johnson dans une revue, aucun biomarqueur
du vieillissement n’a pu, jusqu’à présent, démontrer un rôle clair dans
la sénescence et donc ne permet d’estimer la vitesse du vieillissement
d’un organisme entier lorsque l’on applique les critères de qualité
mentionnés précédemment [17]. Cependant, il existe une association
claire de certains biomarqueurs avec l’apparition de maladies que l’on
peut rencontrer plus fréquemment chez des personnes âgées comme
les néoplasies.

Limites des comorbidités dans la mesure de l’âge biologique


Les marqueurs biologiques permettent de mieux comprendre les mé-
canismes de la sénescence cellulaire mais sont difficilement exploitables
en pratique clinique. Un fait certain est l’association qui existe entre ces
différents mécanismes et l’apparition de maladies chroniques. L’utilisa-
tion des comorbidités semble plus utile dans l’évaluation de l’âge bio-
logique. La corrélation entre le nombre ou le type de comorbidités et le
risque de mourir est clairement démontrée. Par exemple, on peut citer
l’index de comorbidité de Charlson ou encore le Multipurpose Australian
Comorbidity Scoring System (MACSS) [21, 22]. Cependant, tout comme
les scores SAPS ou APACHE en médecine intensive, leur utilité n’est pas
d’évaluer l’âge biologique ou le risque de décès d’une personne donnée
mais plutôt d’ajuster des données de patients à des fins de recherche. En
outre, en fonction du score utilisé, la quantité de données à intégrer peut
être prohibitive dans le contexte de la pratique clinique (102 items pour
le MACSS). Pour terminer, ces scores s’appliquent souvent à une popula-
tion adulte et non pas spécifiquement à des personnes âgées.

Limites des modèles dans la mesure de l’âge biologique


Est-il possible de modéliser l’âge biologique ? Depuis bientôt 40 ans,
aucune étude n’a permis de construire un modèle universel et cela est
quasi impossible [23]. La plus grande difficulté est de mener une étude
longitudinale avec un très long suivi qui permettrait de corréler des mar-
queurs avec l’apparition dans le temps d’un outcome spécifique. À cela
s’ajoutent d’autres problèmes méthodologiques : taille et type de co-
horte (ethnie, classes d’âge, sexe, etc.), choix des biomarqueurs, choix de
l’outcome de référence (mortalité, hospitalisation, perte d’autonomie,
etc.), choix du type de modélisation mathématique (analyse factorielle,
régression logistique, etc.). Par exemple, une grande étude longitudinale
avec un suivi ayant débuté au début des années 1970 fournit un résultat
qui semble performant [24]. Les auteurs ont développé un modèle basé
Définition chronologique et biologique du grand âge 23

sur des marqueurs cliniques tels que la force de préhension ou l’élasticité


de la peau. Le score d’âge biologique, après correction des différents fac-
teurs confondants et comorbidités, parvient à prédire la durée de vie pour
une population japonaise allant de 35 à 74 ans. Cependant, peut-on ex-
trapoler ces résultats à tous types de populations ou mieux à un individu
en particulier, peut-on assumer que le bagage génétique de Japonais nés
et vivant dans la région d’Hiroshima avant la Deuxième Guerre mondiale
est similaire à l’autre bout de la planète ?

Syndromes gériatriques et fragilité


Si l’on revient à la biologie, on peut définir le vieillissement comme
étant une somme d’altérations survenant au cours de la vie et qui vont
progressivement augmenter le risque de mourir quelle que soit la cause
hormis une origine accidentelle. Cette charge allostatique croissante avec
le temps rend le maintien de l’homéostasie plus difficile. Cela se traduit
par une diminution de la réserve fonctionnelle et par un défaut d’adap-
tation au stress. Toutes les fonctions organiques normales vont dysfonc-
tionner progressivement et à des vitesses variables. L’accumulation de ces
altérations ne deviendra objectivable qu’à partir d’un certain seuil ou en
cas de déséquilibre du système comme lors d’une maladie aiguë. Lorsque
cette charge allostatique devient trop importante, on verra apparaître un
certain nombre de signes et symptômes communs qui vont être perma-
nents ou fluctuants que l’on peut regrouper sous le terme de syndromes
gériatriques. Parmi ceux-ci, on peut trouver l’incontinence urinaire, les
troubles de la marche et les chutes, les troubles cognitifs, le délire ou
encore la sarcopénie [25, 26]. Il ne s’agit pas réellement de maladies mais
plutôt des dysfonctionnements reflétant une perte de capacité adaptative.
Lorsque plusieurs de ces syndromes sont associés, on l’aura bien compris,
le risque de développer des complications augmente. Dans ce cas, on dit
que le patient présente un syndrome de fragilité (frailty syndrome). Ces
syndromes représentent donc un processus intrinsèque lié à la sénescence
sans que l’on puisse précisément en définir les origines. Bien qu’ils ne
permettent pas d’estimer un âge biologique, leur présence est un facteur
de risque important de mortalité et/ou morbidité telle que la diminution
de l’autonomie ou une augmentation du risque d’hospitalisation.
Le syndrome de fragilité est en quelque sorte l’étape suivante de l’inca-
pacité à faire face au stress des personnes âgées. Il se manifeste par un
phénotype permettant l’élaboration de sa définition. Plusieurs ont été
proposées dont deux sont très fréquemment utilisées. La première est
issue de l’analyse de la cohorte de la Cardiovascular Health Study [27].
Elle se base sur la présence d’au moins trois critères parmi : une perte
de poids non intentionnelle de plus de 5 kg ou 5 % durant la dernière
année ; la perception par le patient d’un épuisement physique ; la pré-
sence d’une faiblesse mesurée par la force de préhension ; la mesure de
la vitesse de la marche ; la mesure de l’activité physique par estimation
24 Personnes âgées et réanimation

de la dépense énergétique hebdomadaire. La deuxième est basée sur les


2 cohortes féminine et masculine de la Study of Osteoporotic Fracture [28,
29]. Cet index permet de diagnostiquer un syndrome de fragilité si au
moins deux critères sont présents parmi : une perte de poids de plus de
5 % durant la dernière année quelle que soit la raison ; l’incapacité de se
lever 5 fois d’une chaise sans l’aide des membres supérieurs ; une réponse
non à la question : « Vous sentez-vous plein d’énergie ? ». En appliquant ces
critères, les auteurs des deux études ont pu montrer que le syndrome
de fragilité est corrélé avec une augmentation de la mortalité ou de la
morbidité (hospitalisations, chutes, diminution de l’autonomie dans les
activités de la vie quotidienne ou la mobilité). En outre, ils ont pu mon-
trer et confirmer que ce syndrome n’est pas le résultat de la présence
sous-jacente de comorbidités mais représente bien un phénomène phy-
siologique dynamique de la sénescence à part entière avec un phénotype
relativement précis. Le syndrome de fragilité est donc un état de vul-
nérabilité se manifestant par la perte de capacité à répondre à un stress
physiologique, psychologique ou social. Il ne représente pas un outil pour
évaluer un âge biologique mais permet clairement de dépister les per-
sonnes dont le risque de mourir ou de développer des complications est
augmenté et cela sans considération pour l’âge chronologique.

Estimation clinique et empirique de l’âge biologique


Il n’y a pas de « formule magique » ou de biomarqueur universel pour
mesurer l’âge biologique. Cependant, notre expérience de vie individuelle
et comme clinicien nous permet de reconnaître une personne biologi-
quement âgée et cela de façon relativement fiable par l’intégration des
multiples informations fournies par les signes et symptômes mais égale-
ment par la prise en considération des antécédents et des comorbidités.
Ainsi quelques publications ont montré une bonne corrélation au sein
d’une population spécifique entre l’estimation visuelle du spécialiste et la
mesure de l’âge biologique [30, 31]. Au vu de l’absence de modèles uni-
versels et applicables au niveau individuel, nous pensons que l’expertise
du spécialiste est encore à l’heure actuelle la façon de procéder la plus
performante pour évaluer l’âge biologique d’un patient dans le contexte
de la pratique clinique.
Par ailleurs, comme nous l’avons vu précédemment, la présence d’un
syndrome de fragilité est un bon facteur prédictif de mauvais outcome.
L’application d’outils relativement simples d’utilisation tels que les
index de fragilité de la Cardiovascular Health Study ou de la Study of
Osteoporotic Fracture nous permettrait probablement d’améliorer encore
la performance de l’estimation clinique de l’état de vieillissement des
patients. Jusqu’à présent, ces outils n’ont pas été testés dans une popula-
tion de patients de réanimation et cette voie reste encore à explorer. En
effet, lorsque l’on considère l’importante mortalité et morbidité intrinsè-
quement liées au syndrome de fragilité et à la pathologie aiguë amenant
Définition chronologique et biologique du grand âge 25

le patient aux soins intensifs, ces outils pourraient être des aides particu-
lièrement utiles que ce soit lors du processus de triage ou dans l’intensité
du traitement administré [32]. L’aspect de l’utilité et de la finalité liée
à la définition du grand âge et à sa mesure sera discuté dans la section
suivante.

À quoi sert de connaître l’âge chronologique ou biologique ?

Pourquoi tant de discours, tant de réflexion sur l’âge des patients de


soins intensifs ?
La réponse réside dans l’incertitude actuelle des limites de la médecine.
Jusqu’où devons-nous aller ? Dans quel but ? Jusqu’à quel âge l’humain
doit-il pouvoir vivre ? À quel prix, pour lui-même en termes de souffrance
à endurer, mais aussi un prix pour la société en termes d’allocation des
ressources qui sont en train de devenir de plus en plus rares ? Alors que
la médecine du bien-être (enhancement medicine) nous fait nous interro-
ger sur le rôle de la médecine dans la qualité de vie de l’homme (au sens
humanité) [33] et le coût que la société devrait ou serait prête à payer, la
question de la quantité de vie se repose à l’autre extrême. La vie éternelle
en bonne santé est une utopie. Partant de précepte incontournable, il
appartient à l’humain dans son ensemble de décider jusqu’à quand et
comment une personne doit vivre ? Or, aujourd’hui, la question devient
aiguë dans les soins intensifs où, très pratiquement, on sent la pression
des limitations des ressources et les conséquences du vieillissement de la
population. La médecine intensive consomme près de 10 % d’un budget
hospitalier, pour une population qui en représente moins de 2 %, que ce
soit en Suisse (données locales, non publiées), en France ou aux États-
Unis [34].
Il s’agit donc de définir les limites de notre mission, des limites qu’il
ne faudrait pas dépasser sans quoi nous enfreindrions non seulement le
principe éthique de justice puisque les ressources ne sont pas illimitées ou
il faudrait drastiquement repenser ces ressources afin que tout le monde
y compris les nonagénaires et les centenaires puissent recevoir les soins
intensifs. Si nous partons du principe que les ressources sont limitées,
alors il nous faut trouver des critères clairs et reconnaissables de tous,
acceptables et acceptés de tous, s’entend non seulement par les soignants,
mais également par les responsables de la politique de la santé et enfin la
population. Comment parvenir à de tels critères ?
L’âge chronologique donne un chiffre cru, sans équivoque. Nous avons
vu dans ce chapitre qu’il n’était toutefois pas un bon paramètre lorsqu’il
s’agit d’émettre des pronostics pour un individu tant au point de vue de la
survie en soins intensifs, que quant à l’éventualité d’un retour à domicile
et encore moins sur leur qualité de vie future. La littérature concernant
le devenir et la qualité de la vie à long terme après les soins intensifs est
encore naissante, et nous manquons de données quant aux personnes
26 Personnes âgées et réanimation

âgées. De façon très générale, il n’y a pas de données démontrant un


2 seuil d’âge discriminant quant aux éléments de leur devenir qui nous
intéressent.
La médecine « conventionnelle » donne un accent important aux mesures
objectives définies par des chiffres. Celles-ci n’accordent pas assez d’at-
tention à la fonctionnalité, la mobilité, la fonction cognitive ou encore
l’accumulation des différentes maladies chroniques [35]. Comme nous
l’avons vu plus haut, aucun score ni définition biologique ne permet suf-
fisamment de décrire l’évolution prévisible des personnes âgées après les
soins intensifs.
La question fondamentale aujourd’hui est de savoir comment ces déci-
sions doivent être prises chez les patients âgés à qui un traitement aux
soins intensifs est proposé. Si nous n’avons pas de critères biologiques
mesurables clairs sur lesquels nous pouvons baser notre prédiction quant
au pronostic vital et de qualité de vie au long court, d’autres éléments peu-
vent nous aider à prendre la bonne décision. Alors que, quelques années
en arrière, les décisions de renoncement aux thérapies vitales étaient fon-
dées sur la possibilité de survie aux soins intensifs [36, 37], celles-ci sont
aujourd’hui essentiellement basées sur le principe du respect de l’autono-
mie du patient et du pronostic neurocognitif [38]. Il n’est toutefois pas
certain que ces critères soient adéquats et applicables chez le patient âgé.
Est-ce que la personne âgée, ou très âgée, est capable de discernement ?
Comprend-elle les informations prodiguées et est-elle capable d’intégrer
ces informations et de les contextualiser, de décider de façon éclairée,
après avoir envisagé les conséquences de sa décision ? Il est important de
rappeler ici que toute personne adulte, quel que soit l’âge, est considérée
comme capable de discernement et doit être impliquée dans toute déci-
sion, de surcroît lorsqu’il s’agit de sa propre vie.
Une des grandes difficultés est que cet échange d’informations n’a pas
souvent lieu. Les médecins comme les patients craignent d’aborder le
sujet de la mort, les uns pour ne pas effrayer le patient, les autres parce
qu’ils attendent que les médecins engagent la discussion [39].
Souvent, pour ces personnes âgées, le risque de mort ne porte pas le même
sens que pour les plus jeunes. En effet, ils vous demandent souvent de
tout faire, mais s’ils doivent mourir, ils ne le craignent pas. La mort n’est
donc clairement pas un enjeu pour eux. Les éléments les plus importants
pour les patients âgés semblent plus la pesée des risques et bénéfices du
traitement aux soins intensifs ; le risque de perdre leur indépendance phy-
sique et le bénéfice de rester en vie, la possibilité de retour à domicile, la
dépendance par rapport à leur entourage et leur souhait de ne pas devenir
un poids pour la société [40].
Notre connaissance sur les facteurs influençant le rétablissement après
les soins intensifs montre qu’ils ne sont de loin pas d’ordre médico-orga-
nique, mais recouvrent des paramètres beaucoup plus vastes tels que l’en-
vironnement social, l’état psychologique, l’aptitude au travail et la famille
[41]. Or ce sont justement dans ces dimensions que les patients âgés
interrogés relèvent la dégradation après un séjour aux soins intensifs : la
Définition chronologique et biologique du grand âge 27

perte de mémoire, la diminution de leur implication sociale et finale-


ment la perte de sens de la vie [42]. Nous avons donc encore beaucoup
à apprendre de ce qu’attendent les patients âgés du système de santé, des
soins intensifs, et ce n’est qu’en engageant la discussion dans une alliance
thérapeutique sincère et en toute confiance que nous pourrons trouver
ensemble les réponses aux questions cruciales de « jusqu’où ? ».

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Évaluation gériatrique standardisée
3
D. SOMME

Introduction : âge et mortalité en réanimation

L’âge est un facteur de risque indépendant de mortalité hospitalière


après admission en réanimation [1]. Cependant, alors que la gravité de
l’affection estimée d’après le score APACHE III explique 80 % de la mor-
talité hospitalière, l’âge n’en explique que 13 % [1]. Le mécanisme de la
surmortalité indépendante de la gravité des patients âgés n’est pas claire-
ment élucidé. Cette surmortalité peut être liée à un traitement moins in-
tensif chez les patients âgés, ou à une cause intrinsèque due (à traitement
équivalent) à une plus grande vulnérabilité aux affections, ou encore due
(à traitement équivalent) à une moins bonne réponse, voire même à une
moins bonne tolérance des thérapeutiques utilisées en réanimation. Dans
les deux dernières hypothèses, ce sont des particularités physiologiques
spécifiques des patients âgés qui interviennent. Cela amène à poser la
question de ces spécificités.

Hétérogénéité de la population des personnes âgées :


concept de fragilité

Les personnes âgées représentent un groupe fondamentalement hé-


térogène vis-à-vis de la santé qui, dans sa définition complète, ne relève
pas seulement de l’absence de maladie ou d’infirmité mais est « un état de
complet bien-être physique, mental et social » [2].
Afin de mieux saisir cette hétérogénéité, les cliniciens ont progressivement
adopté le concept de fragilité. Soulignons toutefois qu’à l’heure actuelle,
il n’existe pas de définition consensuelle des façons d’évaluer la fragilité

D. Somme
Service de gériatrie
Assistance Publique Hôpitaux de Paris
Hôpital européen Georges Pompidou
20, rue Leblanc
75015 Paris
29
30 Personnes âgées et réanimation

[3-4].. Quoi qu’il en soit, le consensus semble se faire autour d’une défi-
défi-
3 nition de la fragilité comme un état de susceptibilité à l’agression qui
explique que, pour un événement de santé identique, malgré une prise
en charge identique et un état de santé apparent suffisamment proche,
des individus auront des devenirs très différents. La fragilité est un état
continu, qui n’est donc pas seulement présent ou absent, et n’est pas la
conséquence de l’atteinte d’un seul organe : les manifestations cliniques
en sont donc multiples. Elle est repérable cliniquement, instable dans son
évolution et réversible [5]. Les définitions de la fragilité sont multiples
[6] mais les plus utilisées sont celles qui font référence à la diminution
des réserves physiologiques avec comme événement central de la fragilité
le développement de la sarcopénie. Ce type de définition a montré son
efficacité pour prédire la survenue de la perte d’autonomie, de l’entrée en
institution et du décès dans une cohorte de patients atteints de patholo-
gies cardiovasculaires, non handicapés initialement et suivis durant un an
[7].. Son effet
effet peut s’associer à celui du handicap et à celui de la comor-
bidité. Néanmoins, aucune de ces trois dimensions n’est superposable ni
suffisante à elle seule pour expliquer le devenir [7]. Ce type de définition
exclut de façon conceptuelle les dimensions cognitive, socio-familiale et
psychologique de la fragilité. Pour prendre en compte ces dimensions,
deux types de solutions sont proposées dont la pertinence par rapport à
la perte d’autonomie et au décès ont été validées [8] : un inventaire des
situations à risques, qui peut devenir extrêmement complexe, et un juge-
ment clinique global. Dès lors, l’évaluation précise de ce syndrome est un
enjeu en réanimation, notamment pour évaluer la pertinence des soins et
le devenir. Bien que les réflexions conceptuelles sur le concept de fragilité
soient récentes, sa réalité clinique est connue de longue date. Pendant
longtemps, les cliniciens n’ont disposé pour évaluer l’existence de ce syn-
drome que de leur sens clinique. La discipline gériatrique s’est créée en
1948 au Royaume-Uni autour de l’idée d’une évaluation systématique
des besoins [9]. Un axe important de la recherche en gériatrie a eu pour
objet d’améliorer la précision des outils et des techniques d’évaluation de
l’état de santé des personnes âgées. L’ensemble de ces techniques et outils,
développés et validés dans ce but, constitue ce qu’il est courant d’appeler
l’évaluation gériatrique standardisée. Si le pronostic à court terme des
personnes âgées admises en réanimation relève d’abord et avant tout de
la sévérité de la maladie aiguë, il n’en va pas de même du pronostic à
long terme qui dépend principalement de l’état de santé antérieur de la
personne [10]. C’est cet état de santé global, et donc le pronostic à long
terme, que l’évaluation gériatrique standardisée cherche à apprécier.

Dimensions de l’évaluation gériatrique standardisée

L’évaluation gériatrique standardisée s’intéresse à la personne dans la


globalité de son état de santé telle que définie par l’OMS [2].
Évaluation gériatrique standardisée 31

Les objectifs poursuivis par l’évaluation gériatrique sont résumés dans le


tableau I.
Afin d’évaluer l’état de santé de la personne de façon réellement globale,
les dimensions essentielles d’évaluation couvertes de façon systématique
sont la santé physique, le statut fonctionnel, la santé psychocognitive,
l’environnement dans ces dimensions physiques et sociales.
Tableau I – Les objectifs de l’évaluation gériatrique standardisée.

Améliorer la précision et la performance diagnostique.


Impliquer la personne dans les décisions qui la concernent.
Optimiser l’intervention ou les interventions thérapeutiques.
Optimiser l’évaluation et l’intervention pour améliorer le statut fonctionnel et la
qualité de vie.
Optimiser les orientations de lieu de vie.
Réduire l’usage inapproprié des ressources (d’aide et de soins).
Structurer l’intervention dans le long terme.
Prévenir et devancer les complications.
NB : surtout pour tous ces objectifs à la fois.

Santé physique
Une première approche cherche à analyser de façon globale le concept
de qualité de vie lié à la santé telle que la sous-dimension de l’échelle
SF-36 qui lui est dédiée. Mais cette approche est à l’évidence insuffisante
pour définir un plan de soins cohérents. Une des particularités de l’état
de santé des personnes âgées, en relation avec la notion de fragilité mais
sans que ces deux notions soient juxtaposées, est la fréquence de la mul-
timorbidité [11-12], c’est-à-dire la coexistence à un moment donné de
plusieurs pathologies actives (chroniques le plus souvent). Bien que la
réalité clinique de ce syndrome soit connue de très longue date, sa me-
sure, tout comme la relation entre comorbidité et multimorbidité, n’est
pas toujours aussi évidente que l’on pourrait s’y attendre [13].
Les échelles de comorbidités les plus utilisées sont l’index de Charlson
[14] et la Cumulative Illness Rating Scale [15]. L’index de Charlson
a été conçu en 1987 à partir de patients admis en médecine interne.
C’est un score variant de 0 à 31, établi selon la présence ou l’absence de
16 maladies clairement identifiées. La Cumulative Illness Rating Scale
est plus ancienne : elle a été publiée en 1968 à partir d’une étude sur une
population de vétérans sortant d’hospitalisation. Cette échelle enregistre
la présence et la sévérité de 13 maladies, produisant un score final variant
de 0 à 56. Deux autres outils, l’Index of Co-Existence Disease et la classi-
fication de Kaplan Feinstein, sont également souvent utilisés [16]. Toutes
les revues de la littérature sur le sujet s’accordent à souligner que ces
quatre méthodes d’évaluation sont les seules ayant suffisamment de don-
nées métrologiques pour être couramment utilisées [16-18]. La méthode
de l’index de Charlson est parfois distinguée par sa meilleure reproduc-
tibilité [19], mais son défaut métrologique est lié à sa date (le SIDA
32 Personnes âgées et réanimation

compte pour le même poids que le cancer) et pour sa cotation binaire en


3 « tout ou rien ». La Cumulative Illness Rating Scale ne présente pas ces
inconvénients mais est plus longue à renseigner [18]. Nous n’avons pas
connaissance d’études ayant analysé spécifiquement la relation entre une
échelle de comorbidité et le devenir des patients âgés admis en réanima-
tion. Les études utilisent en général un score de sévérité physiologique
(par exemple le score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
[20]) qui inclut un score très général de comorbidités, sans analyse plus
fine. Néanmoins, plusieurs études récentes ont établi une relation entre la
qualité de vie reliée à la santé et le devenir après admission en réanimation
indépendante de la sévérité de l’état de santé [21-24] (ce lien paraissant
toutefois assez faible). Ce résultat souligne l’importance de développer de
nouvelles recherches dans ce champ.

Statut fonctionnel
Le statut fonctionnel est un élément majeur de la qualité de vie et du
pronostic des patients âgés. Il est usuel d’évaluer cette dimension en sépa-
rant ce qui relève des actes essentiels de la vie (ou activities of daily living,
ADL [25] : toilette, habillage, transfert, manger, assurer son hygiène +/–
continence), des activités domestiques plus complexes qui ne sont pas en
relation directe avec le corps (ou instrumental activity of daily living, IADL
[26] : faire le ménage, gestion du budget ou des médicaments, utilisation
des transports ou du téléphone…). L’inconvénient de ces échelles de Katz
et Lawton est qu’il existe une multitude de versions et de méthodes de
cotation de ces scores qui en diminuent le caractère « standardisé ». Par
ailleurs, il existe de multiples domaines du fonctionnement qui ne sont
pas appréhendés dans ces échelles, notamment sur le plan cognitivo-com-
portemental. Certaines échelles, plus globales, mieux calibrées et dont
les propriétés métrologiques semblent mieux établies, pourraient donc
avantageusement les remplacer, comme par exemple le système de me-
sure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF) [27-28] qui se compose de
29 items regroupés dans cinq domaines : activités de la vie quotidienne
(sept items), mobilité (six items), communication (trois items), fonctions
mentales (cinq items) et tâches domestiques (huit items). L’usage de cet
outil permet en outre de prendre en compte l’environnement et les aides
intervenant auprès de la personne en réponse à ses incapacités pour lui
éviter de se retrouver en situation de handicap. L’outil permet de plus
de regrouper les individus selon la typologie de besoin qui domine. Les
qualités métrologiques de l’outil sont largement éprouvées [28-29] mais
il n’a jamais été utilisé dans le contexte de l’évaluation de la réanimation.
Plusieurs études ont montré l’importance de la mesure de l’autonomie
fonctionnelle préalable (par interrogatoire du patient ou d’un proche)
dans l’évaluation du pronostic des patients âgés admis en réanimation
[24, 30]. La multiplicité et le caractère souvent redondant ou au contraire
Évaluation gériatrique standardisée 33

incomplet de cette dimension empêchent toutefois d’avoir une idée défi-


nitive sur l’importance du lien entre statut fonctionnel et pronostic.

Fonctionnement cognitif
Une altération des fonctions cognitives peut relever de nombreuses
causes, organiques ou non (iatrogènes notamment). Néanmoins, chez les
personnes âgées, la fréquence de maladies cognitives, et notamment de
la maladie d’Alzheimer, donne une importance particulière à cette di-
mension de l’évaluation. L’outil d’évaluation le plus fréquemment utilisé
est le MMS qui, en 15 minutes, cote sur 30 points le fonctionnement
cognitif en évaluant l’orientation, l’apprentissage, l’attention, le calcul,
la mémoire à court terme, le langage et les praxies [31]. Ce test reste le
test de référence malgré quelques inconvénients de durée et de métrolo-
gie (effet plafond notamment). Une revue de littérature s’est spécifique-
ment intéressée aux tests rapides d’évaluation cognitive (plus rapide que
le MMS) [32]. Sur trente tests, les auteurs en retenaient trois : le minicog
qui consiste en une épreuve de rappel de trois mots et du dessin d’une
horloge (passation inférieure à trois minutes), le memory impairment
scale qui est une épreuve de rappel de quatre mots avec indiçage (passa-
tion inférieure à trois minutes), et le general practitioner assessment of
cognition qui est un test composite non validé en français avec un temps
de passation atteignant dix minutes. Tous ces tests se comparent favo-
rablement au MMS en termes de spécificité ou de sensibilité mais sont
moins souvent utilisés dans la littérature [32]. Le test du dessin d’une
horloge est un autre test rapide fréquemment utilisé, avec différentes ver-
sions de cotation (la plus performante semblant être celle de Mendes)
[33].
L’existence d’une démence n’altère pas le pronostic à court terme en réani-
mation et ne doit donc pas conduire à refuser systématiquement l’admis-
sion de ces personnes en réanimation sur ce seul critère [34]. Néanmoins,
les pathologies démentielles étant évolutives et incapacitantes, il est essen-
tiel de pouvoir tenir compte de leur existence dans le suivi à moyen ou
long terme. L’évaluation en réanimation des fonctions cognitives étant
très délicate, il semble préférable d’avoir recours à l’évaluation par un
tiers. Des outils dédiés, tels que Informant Questionnaire on Cognitive
Decline in the Elderly ou la Modified Blessed Dementia Rating Scale,
ont été utilisés avec succès en réanimation [35], montrant des taux élevés
de personnes ayant des troubles cognitifs. L’usage de ces outils augmente
en effet significativement la détection des troubles cognitifs comparati-
vement aux informations recueillies auprès du médecin en charge de la
personne [35].
34 Personnes âgées et réanimation

Statut thymique
3
Les symptômes dépressifs sont assez fréquents chez les personnes
âgées. Ils peuvent être à l’origine d’un déclin cognitif, fonctionnel et sont
impliqués dans le pronostic vital. Plusieurs outils ou stratégies de dépis-
tage existent mais aucun ne permet de porter un diagnostic qui relève
toujours d’une expertise médicale qui doit relire les symptômes en tenant
compte des circonstances et des pathologies notamment cognitives asso-
ciées. L’usage d’outils ou de stratégies de dépistage ne devrait en aucun
cas déboucher sur une prescription médicamenteuse sans un travail dia-
gnostique approprié. Parmi les stratégies publiées, une des plus courtes
est celle de Whooley et al. qui se résume à poser deux questions : « durant
le mois passé, vous êtes-vous
-vous
vous souvent senti déprimé dépressif ou déses-
péré ? » et « durant le mois passé, vous êtes-vous rendu compte d’une
perte d’intérêt ou de plaisir à faire des choses ? ». Si la réponse est non aux
deux questions, la personne paraît avoir peu de chance d’être déprimée.
Si la réponse est oui à l’une ou l’autre question, il faut procéder à une
évaluation complémentaire. Cette stratégie très simple permet d’avoir
une spécificité de 96 % au prix d’une sensibilité évidemment beaucoup
plus basse de 57 % seulement [36].. L’étude de la relation entre cette di-
mension thymique et le pronostic des patients âgés admis en réanimation
médicale n’a pas donné lieu à des publications à notre connaissance.

Statut nutritionnel
Les sujets âgés sont à haut risque de dénutrition. La haute autorité de
santé recommande ainsi un suivi nutritionnel systématique pour toutes les
personnes âgées au moins une fois par an si elles vivent en domicile parti-
culier et une fois par mois si elles vivent en institution et à chaque hospita-
lisation [37]. Les causes de dénutrition sont souvent multiples et associées
(pathologies chroniques, limitation fonctionnelle, problèmes bucco-den-
taires, isolement social et iatrogénie). Les éléments de base de l’évaluation
nutritionnelle font souvent appel au bon sens : estimation de l’appétit, du
poids et de son évolution [37]. Le mini nutritionnal assessment (MNA)
est un outil validé et standardisé permettant de dépister et de préciser la
sévérité d’une dénutrition [38-39].. L’impact d’une dénutrition sur le pro-
nostic pourrait être majeur en réanimation pour de nombreuses raisons
physiopathologiques (augmentation de la iatropathogénie, diminution
des défenses immunitaires, augmentation du risque d’escarre) mais a été
peu étudié chez les patients âgés admis en réanimation. Les données dis-
ponibles laissent à penser que cet impact est réel [30].

Autres dimensions de l’évaluation gériatrique standardisée


En consultation et à domicile, l’évaluation de la mobilité est un élé-
ment capital de l’évaluation gériatrique standardisée. Du fait de la res-
Évaluation gériatrique standardisée 35

triction de mobilité en réanimation, cette dimension est importante à


prendre en compte pour évaluer l’autonomie fonctionnelle, ainsi que les
besoins et objectifs de rééducation. Il paraît totalement hors de propos
de proposer des tests de dépistage du risque de chute, tels que les Timed
Getup and Go [40] ou le performance oriented mobility assessment [41]
au moment de l’admission en réanimation.
En revanche, l’évaluation gériatrique standardisée se doit d’évaluer sys-
tématiquement la situation sociale et environnementale de la personne
pour aboutir à une bonne compréhension des enjeux et du pronostic. Sur
ces aspects néanmoins, les échelles standardisées ne sont pas toujours très
aidantes et des outils de recueil standardisé de type minimum data set [42]
ou outil d’évaluation multidimensionnel peuvent s’avérer pertinents [43].

Évaluation de la confusion

Une problématique spécifique d’évaluation gériatrique standardisée


est celle du dépistage systématique de la confusion durant le séjour en
réanimation. En effet, cet état entraîne une augmentation de la mortalité,
de la durée de séjour en réanimation et des coûts [44-46]. Par ailleurs,
le dysfonctionnement cognitif peut persister entraînant un impact fonc-
tionnel à moyen ou long terme [47]. La physiopathologie de la confusion
est complexe et multifactorielle. La détection systématique de ce syn-
drome est possible grâce à plusieurs outils spécifiquement dédiés [48],
dont l’un des plus étudiés s’intitule la confusion assessment method for
intensive care unit (CAM-ICU) [49].
Cet outil de détection peut être utilisé par les infirmières de soins inten-
sifs après une courte formation et permet en quelques minutes de dépis-
ter si le patient présente des éléments de syndrome confusionnel ou non.
À ce jour, il n’a pas été décrit d’intervention permettant de modifier le
pronostic des personnes âgées ainsi détectées comme confuses [48].

Concept de comprehensive geriatric assessment

Au-delà de l’évaluation gériatrique standardisée, plusieurs publications


comparent les effets d’une intervention de type comprehensive geriatric as-
sessment aux soins dits usuels pour les personnes âgées malades. Ce terme
renvoie à plusieurs exigences afin d’en couvrir toute la définition. Il s’agit
d’un « processus multidimensionnel, interdisciplinaire, visant à identifier
les besoins et à planifier les interventions » (traduction personnelle) [50].
Ainsi, l’évaluation gériatrique standardisée peut entrer dans le cadre d’une
36 Personnes âgées et réanimation

intervention de type comprehensive geriatric assessment mais ne peut pas


3 à elle seule la résumer. En effet, cette approche associe la pratique d’une
évaluation systématique à la planification conjointe des interventions dans
un processus interdisciplinaire en utilisant les données de l’évaluation.
Cette « technologie1 » d’intervention est très consommatrice de temps
de soignants qui doivent accepter d’adapter les uns aux autres tous leurs
plans d’intervention. La première évaluation publiée de ce mode d’in-
tervention est extrêmement positive, avec notamment une réduction de
moitié de la mortalité à un an, une amélioration du statut fonctionnel, de
l’état thymique et cognitif et une diminution des coûts [51]. Les résultats
de cette étude n’ont jamais pu être reproduits, probablement parce que
la population étudiée (des vétérans sans problème de couverture sociale)
ou l’organisation (une unité de soins dédiée sans contrainte de durée de
séjour) étaient trop spécifiques. Il est aussi possible que les « soins usuels »
se soient améliorés depuis ce premier travail. En effet, une étude réalisée
en 2000 auprès de vétérans américains ne trouve plus aucun bénéfice en
termes de mortalité mais la mortalité à un an dans les deux groupes était
identique à celle du groupe intervention de l’étude de 1984.
La multiplicité des études sur cette technologie d’intervention a permis
de réaliser des méta-analyses pour en estimer l’effet. La méta-analyse
de Stuck en 1993 en est l’exemple le plus célèbre [52]. Toutefois, cette
méta-analyse, qui concluait à un effet du comprehensive geriatrics assess-
ment sur la mortalité, est encore trop optimiste si l’on considère que les
études prises en compte étaient de nature extrêmement hétérogène et que
l’analyse type d’intervention par type d’intervention, n’identifiait aucune
intervention permettant de réduire la mortalité. La méta-analyse la plus
récente sur le sujet confirme qu’il n’y a pas de réduction de la mortalité à
moyen terme lorsque l’on compare une intervention de type comprehen-
sive geriatrics assessment aux soins usuels [53]. En revanche, il existe un
bénéfice en termes de qualité de soins et de qualité de vie. Ainsi, en méta-
analyse, la probabilité de sortir à domicile se trouve augmentée de 30 %
(OR 1,3 ; IC 95 % 1,11-1,52) et la probabilité d’y rester trois mois plus
tard est encore en faveur du groupe intervention mais à la limite du seuil
de la significativité (OR 1,16 ; IC 95 % 0,99-1,37) [53].. De plus, l’inter-
vention diminue de 18 % la probabilité de perte d’autonomie en sortie
d’hôpital (OR 0,82, IC 95 % 0,68-0,99). De façon plus fine encore, une
étude a documenté l’impact de ce type d’intervention sur le fonctionne-
ment, le contrôle des douleurs, le sentiment d’énergie et la santé mentale
soit de façon immédiate (dès l’hospitalisation) soit lors du suivi [54].
À la lumière de ces données en faveur du comprehensive geriatric
assessment, la problématique actuelle n’est pas tant de savoir s’il faut en
développer la pratique mais plutôt comment en assurer la diffusion étant
donné les contraintes de temps et d’organisation que ce mode d’interven-
tion impose.

1 Une technologie est l’élaboration et le perfectionnement des méthodes permettant l’utili-


sation efficace des techniques diverses prises isolément, en groupe ou dans leur ensemble.
Évaluation gériatrique standardisée 37

Ce type d’intervention n’a pas de sens durant le séjour en réanimation,


mais il semble particulièrement opportun de le proposer aux patients âgés
ayant survécu à un séjour en réanimation. Un essai randomisé monocen-
trique comparant comprehensive geriatric assessment et soins usuels au
décours d’un séjour en réanimation ne retrouve pas de différence statisti-
quement significative mais pourrait manquer de puissance [55]. Le statut
fonctionnel dans le groupe intervention était au final continuellement
supérieur à celui du groupe « soins usuels ». Par ailleurs, cette étude met
en évidence un important besoin de rééducation dans les deux groupes,
avec en moyenne une perte importante d’autonomie fonctionnelle après
un séjour en réanimation, ce qui semble souligner l’importance d’une
prise en charge adaptée et spécifique.

Évaluation gériatrique standardisée comme une mesure


du devenir

Plus encore qu’une stratégie diagnostique ou d’aide à la détermination


du pronostic vital et fonctionnel des personnes âgées admises en réani-
mation, l’évaluation gériatrique standardisée peut également être une mé-
thode d’évaluation du devenir des patients après leur séjour.
En effet, au-delà de la seule survie, les patients âgés valorisent en général
une reprise de leur pleine autonomie fonctionnelle, laquelle entretient
des liens étroits avec la qualité de vie. Les études de suivi longitudinal
comportant des données qualitatives pour des patients âgés admis en
réanimation ne sont pas nombreuses. Plusieurs études ont rapporté un
pronostic fonctionnel à distance de la sortie de réanimation. L’étude de
Boumendil et al. retrouve une survie à 24 mois de 33 % avec un score
ADL bon ou excellent dans 56 % des cas [56]. L’étude de de Rooij
et al. rapporte que 76 % des patients survivants un an après un séjour en
réanimation n’ont pas d’atteinte sévère de l’autonomie fonctionnelle et
que 83 % des survivants n’ont pas d’atteintes sévères cognitives [57]. La
qualité de vie des survivants dans cette étude est comparable à celle d’une
population de même âge issue de la population générale.
D’un point de vue strictement métrologique, il faut cependant souligner
un défaut récurrent des outils utilisés pour l’évaluation gériatrique stan-
dardisée : ils se contentent le plus souvent de répondre de façon binaire.
La plupart des outils que nous avons cités précédemment cherchent en
effet à détecter une situation qui mériterait une évaluation spécifique
complémentaire. Ainsi, le seuil de perte de points qui serait cliniquement
signifiant pour les échelles ADL, IADL, MMS (ou de comorbidité ou
thymique, etc.) n’est pas déterminé. Des outils spécifiquement conçus
pour le suivi tels que le SMAF [29] pourraient avoir un intérêt au décours
d’un séjour en réanimation.
38 Personnes âgées et réanimation

3 Faisabilité et organisation de l’évaluation


gériatrique standardisée

Une des difficultés récurrentes de l’évaluation gériatrique standardisée


est en rapport avec le temps nécessaire au recueil de l’ensemble des infor-
mations. Ce temps est à l’évidence peu adapté à une évaluation complète
dans un service d’urgence où d’ailleurs sa pratique modifie peu le deve-
nir des personnes [58]. Toutefois, le recueil de quelques informations
essentielles qui permettent d’améliorer le « triage » n’est pas incompatible
avec l’activité d’un service d’urgence et semble de nature à améliorer le
devenir [58]. Ce type de pratique de « dépistage » pourrait s’envisager
afin d’informer au mieux au moment de la prise de décision d’admission
en réanimation. Par la suite, lorsque la sortie du service de réanimation
devient possible, une évaluation gériatrique standardisée complète (au
mieux accompagnée des mesures d’intervention interdisciplinaires du
comprehensive geriatric assessment) serait sans doute de nature à amé-
liorer le pronostic mais ce sujet nécessite de futures études randomisées.

Conclusion

L’évaluation gériatrique standardisée est une technologie d’évaluation


nécessairement multidimensionnelle. Elle aborde la santé des personnes
dans sa pleine définition et trouve sa justification dans l’existence d’un
syndrome clinique fréquent avec le grand âge : la fragilité. Les dimen-
sions essentielles de l’évaluation sont l’état de santé physique, le statut
fonctionnel, le statut cognitif, le statut thymique et le statut nutritionnel.
Cette évaluation multidimensionelle se conçoit dans une approche holis-
tique de la personne prenant en compte son environnement social (hu-
main, économique et matériel). Toutes ces dimensions sont importantes
dans l’évaluation du pronostic des patients âgés admis en réanimation et
dans leur suivi. L’évaluation gériatrique standardisée couplée à une ap-
proche interdisciplinaire de délivrance des soins définit le comprehensive
geriatric assessment qui apparaît supérieur aux soins usuels hospitaliers
en termes de pronostic fonctionnel et de qualité de vie. La place exacte
de cette approche clinique particulière après un séjour en réanimation
mérite d’être davantage étudiée.

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Faut-il adapter les structures de réanimation
et les unités de soins continus ?
4
YL. NGUYEN, D.C. ANGUS, B. GUIDET

Problèmes actuels

Demande croissante
L’ensemble des données épidémiologiques des pays industrialisés
concluent aux mêmes résultats : le nombre de personnes âgées admises
en réanimation est croissant d’année en année et, d’ici 2015, si la poli-
tique d’admission actuelle se poursuit, une personne sur six admise en
réanimation pourrait être une personne âgée de plus de 80 ans [1]. Les
principales causes du vieillissement de la population admise en réanima-
tion sont, d’une part, l’allongement de l’espérance de vie grâce à l’amé-
lioration des conditions de vie, aux progrès scientifiques dans la prise en
charge des maladies dites chroniques (cardiovasculaires notamment) et
la prévalence croissante de sepsis et d’interventions chirurgicales à haut
risque et, d’autre part, la diminution du taux de fécondité [2]. Ainsi, si
la politique actuelle d’admission en réanimation se maintient, il faudra
prévoir, pour la prise en charge de la génération dite du « papy boom »,
une large augmentation de l’offre des soins en réanimation et soins conti-
nus et donc du nombre de lits. Seulement, cette solution pragmatique est
d’une part difficile voire impossible à mettre en œuvre du fait du manque
de personnel (médecins et soignants) et aussi discutable devant l’absence
de bénéfices formels (considération devant être prise en compte par les
pouvoirs publics à l’heure où les dépenses de santé dans les pays industria-
lisés représentent déjà près de 6 à 17 % du PIB) [3].

YL. Nguyen*, D.C. Angus**, B. Guidet***


* Centre d’épidémiologie clinique, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris ; service de réanimation médicale, Hôpital
Saint-Antoine, Paris ; Université Paris XI, Le Kremlin-Bicêtre
** The CRISMA Laboratory, Department of Clinical Care Medicine, University of Pittsburgh Medical Center,
Pittsburgh, PA, USA ; Department of Health Policy and Management, Graduate School of Public Health,
University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA
*** Service de réanimation médicale, Hôpital Saint-Antoine, Paris
43
44 Personnes âgées et réanimation

Déficit de personnel médecin et infirmier


4
À l’échelle mondiale, il existe un déficit de médecins réanimateurs ou
d’infirmiers, dû en partie aux numerus clausus restreints en faculté de
médecine et à la non-attractivité de la profession (stress lié aux condi-
tions de travail, nécessité d’assurer une permanence continue (7 jours/7
et 24 h/24), risque médico-légal, absence de valorisation morale et finan-
cière) [4]. Une solution simple pour pallier le déficit de médecins est l’ac-
croissement du nombre d’étudiants en faculté de médecine. Seulement,
l’augmentation actuelle du nombre d’étudiants en médecine et la fémi-
nisation de la profession ne garantissent pas la formation d’un nombre
croissant de médecins spécialistes en réanimation. Une des solutions pour
rendre la profession plus attrayante aux yeux des jeunes générations serait
d’améliorer les conditions de travail des médecins réanimateurs (diminu-
tion du nombre d’heures hebdomadaires, nombre limité de gardes, repos
compensateurs). Parmi les solutions pour favoriser le métier d’infirmier
de réanimation, il y a la création d’une spécialisation d’infirmier de réani-
mation et l’élargissement des compétences infirmières (mise en place de
protocoles pour favoriser leur autonomie, participation à des travaux de
recherche).

Les bénéfices d’une hospitalisation en réanimation


sont discutables
Bien que le pronostic des personnes âgées admises en réanimation se
soit amélioré au cours des dix dernières années, les bénéfices d’admettre
une personne âgée de plus de 80 ans dans un service de réanimation ou
une unité de soins continus demeurent à ce jour incertains [5]. Aussi,
survivre à l’hospitalisation en réanimation ne doit pas être l’objectif du
réanimateur, lorsque l’on sait que le risque de décès des personnes âgées
de plus de 80 ans au cours de l’hospitalisation secondaire au séjour en
réanimation, est deux fois plus élevé que celui des adultes plus jeunes
(données personnelles issues de la base de données CUB-Réa en 2008,
respectivement pour les moins et plus de 80 ans : taux de mortalité en
réanimation de 18 % et 29 %, taux de mortalité hospitalière de 22 %
et 39 %). Il faut distinguer deux types d’admissions : les admissions pro-
grammées en postopératoire immédiat et les admissions pour des motifs
médicaux ou en postopératoire d’une chirurgie effectuée dans l’urgence.

Admissions programmées en postopératoire immédiat


Le pronostic des personnes âgées admises de façon programmée après
une intervention chirurgicale à haut risque est bon. D’après une étude
australienne et néo-zélandaise portant sur 120 123 admissions dans
57 services de réanimation, l’admission programmée en postopératoire
immédiat était la principale cause d’admission en réanimation des per-
Faut-il adapter les structures de réanimation et les unités de soins continus ? 45

sonnes âgées de plus de 80 ans [6]. Les taux de survie à la sortie de réa-
nimation et de l’hôpital étaient approximativement de 88 % et 75 %.
Parmi les survivants, 72 % pouvaient retourner à leur domicile.

Admissions pour des motifs médicaux ou pour une chirurgie urgente


En revanche, les personnes âgées de plus de 80 ans admises pour des
motifs médicaux ou en postopératoire après une intervention réalisée en
urgence ont un pronostic beaucoup plus défavorable. Trois études de co-
horte françaises révèlent des taux de mortalité très élevés en réanima-
tion (de 38 à 46 %) et à l’hôpital (45 à 55 %) [5, 7, 8]. Dans l’étude
française ICE-CUB 1, le taux de mortalité à six mois variait de 41 %
à 87 % [9]. Dans une étude de cohorte hollandaise, De Rooij et al.
retrouvent un taux de mortalité proche de 90 % à 1 an après l’admission en
réanimation [10].

Les risques d’une admission en réanimation


ne sont pas négligeables
L’admission dans un service de réanimation ou unité de soins continus
de personnes âgées de plus de 80 ans est associée à de multiples risques
à la fois pour les personnes âgées, pour le personnel soignant et pour la
société.

Risques pour les personnes âgées


Parmi les risques d’une hospitalisation en unité de réanimation ou
soins continus, il y a ceux communs à toute hospitalisation et ceux se-
condaires à l’environnement particulier de la réanimation ou des soins
continus.
Les risques communs à toute hospitalisation sont :
– les conséquences d’une immobilisation prolongée (douleurs, sarcopé-
nie, escarres, constipation) et la perte d’autonomie pour les activités
de la vie quotidienne ;
– le risque iatrogène et les infections nosocomiales ;
– la dénutrition (manque d’apport, déficit gustatif, difficultés de mas-
tication) ;
– l’anxiété, la dépression, le délirium, les troubles du sommeil (favorisés
par l’absence de repères, les médicaments, la pathologie aiguë) ;
– les difficultés de communication (liées aux déficits sensoriels secon-
daires au vieillissement, aux troubles cognitifs) ;
– le manque d’intimité.
Les risques liés à l’hospitalisation dans des unités de réanimation ou soins
continus sont [11-15] :
– le risque de décès dans des circonstances non désirées (par exemple :
intubé-ventilé) ;
46 Personnes âgées et réanimation

– le risque accru d’immobilisation forcée due au monitorage, aux trai-


4 tements mis en œuvre (perfusions, sondes urinaires, suppléances d’or-
gane) et les conséquences engendrées (douleurs, perte d’autonomie
pour les activités quotidiennes, sarcopénie, escarres, constipation) ;
– le risque accru d’infections nosocomiales dû aux traitements invasifs
(sondes urinaires, cathéters centraux, ventilation mécanique invasive) ;
– le risque accru de délirium dû au manque de sommeil et à la sédation-
analgésie ;
– le risque de neuro-myopathie de réanimation dû aux traitements
reçus ;
– le risque de détérioration de la capacité respiratoire ;
– le risque de déclin cognitif (en particulier en cas de sepsis ou de deli-
rium) ;
– le risque accru d’anxiété et de dépression favorisé par les difficultés de
communication et par le manque d’orientation temporelle (favorisé
par l’absence de fenêtre, de calendrier, d’horloge) ;
– le risque accru de troubles du sommeil favorisés par le bruit des
alarmes et la lumière artificielle continue ;
– le risque de syndrome de stress post-traumatique ;
– le risque de la perte de dignité favorisée par les tenues « légères » de
réanimation et l’utilisation de moyens de contention.

Risques pour le personnel soignant


Il y a la surcharge de travail (nursing, mobilisations et alimentation)
liée à la prise en charge de personnes dépendantes pour les activités de la
vie quotidienne. De plus, compte tenu du pronostic très réservé des per-
sonnes âgées admises pour un motif médical ou une chirurgie urgente et
les taux de décès élevés, il y a un risque accru d’épuisement professionnel
(burn out) favorisé par l’impression d’effectuer des soins futiles et de ne
pas laisser la personne âgée mourir dignement [16].

Risques pour la société


Au niveau du système de soins, il y a tout d’abord le risque de surchar-
ger les services de réanimation actuels si les politiques d’admissions larges
en réanimation se perpétuent et l’impossibilité de trouver des places en
aval notamment dans des centres de rééducation ou maisons de convales-
cence en cas de retour à domicile impossible [6]. Au niveau de la société,
il y a le risque d’augmenter la prévalence de personnes âgées ayant des
incapacités physiques (en particulier, une insuffisance respiratoire) et dé-
pendantes (perte d’autonomie ou de fonctions supérieures secondaires au
séjour en réanimation) [14]. Les conséquences sont multiples :
– nécessité de créer des structures d’aval d’aides à domicile ou des struc-
tures de convalescence dédiées aux personnes âgées favorisant la re-
prise d’autonomie ;
Faut-il adapter les structures de réanimation et les unités de soins continus ? 47

– nécessité de prise en charge des conjoints laissés seuls au domicile et


ayant perdu leur principal aidant ;
– nécessité de soutenir les aidants d’un point de vue financier ou psy-
chologique.

Adapter les structures actuelles aux besoins de la personne âgée

Au niveau du système de soins

Éducation des personnels de santé sur les besoins de la personne âgée


Compte tenu du vieillissement des patients hospitalisés, il est im-
portant que l’ensemble des soignants, quelles que soient leurs spéciali-
tés, soient formés en gériatrie et sachent distinguer les différences entre
vieillissement normal et pathologique. Les accidents iatrogéniques repré-
sentent 20 % des hospitalisations des patients de plus de 80 ans, sont
favorisés par les polymédications, les automédications, les difficultés de
prise médicamenteuse et toute modification de l’état de santé et pour-
raient être prévenus dans la majorité des cas [17].

Unités de soins continus


L’hospitalisation des personnes âgées en unité de soins continus pour-
rait être envisagée soit comme alternative à une hospitalisation en réani-
mation, soit comme un mode de sortie de réanimation.
Dans le premier cas, le principal avantage est de rationaliser les soins (ne
pas occuper un lit de réanimation si une décision de ne pas recourir à une
procédure de soins invasive a été prise). Dans le second cas, le principal
avantage serait de mieux répondre aux besoins de la personne âgée en
termes de soins paramédicaux (grâce au ratio infirmier-patient plus élevé
que dans un service d’hospitalisation classique) mais également de sur-
veiller de manière rapprochée l’efficacité et les potentiels effets secondaires
des traitements mis en œuvre. La définition des unités de soins continus
(intermediate care unit ou step down units ou high dependency beds) varie
d’un système de santé à un autre. Leurs points communs sont d’offrir
la mise en place d’un monitorage continu, une surveillance infirmière
rapprochée et d’avoir un ratio patients-infirmier inférieur à celui de la
réanimation mais supérieur à celui d’une hospitalisation classique. L’avan-
tage du monitorage continu est de détecter précocement une altération
des paramètres physiologiques chez une personne ayant une pathologie
aiguë risquant de s’aggraver et de mettre en place un traitement de façon
précoce. Leurs différences sont la possibilité ou non d’avoir des patients
sous ventilation mécanique et de faire partie intégrante ou non des lits du
service de réanimation. Il n’existe à ce jour aucune étude ayant comparé
48 Personnes âgées et réanimation

l’hospitalisation d’une personne âgée dans une unité de soins continus ver-
4 sus dans un service de réanimation ou ayant comparé les pronostics à long
terme entre une sortie de réanimation dans un service d’hospitalisation
classique versus dans une unité de soins continus. Par ailleurs, il n’existe
pas d’études sur le ratio coûts-efficacité des unités de soins continus.

Unités de gériatrie aiguë


L’hospitalisation des personnes âgées en unité de gériatrie aiguë pour-
rait être envisagée soit comme alternative à une hospitalisation en réani-
mation, soit comme un mode de sortie de réanimation.
Le concept d’unités de gériatrie aiguë a été développé dans les années
1990 et se définit par quatre principes [18] :
– un environnement préparé : il se définit par un environnement ergono-
mique permettant de limiter le risque de chutes (couloirs non encom-
brés, élévation du siège des toilettes) et la désorientation temporelle
(présence d’un calendrier et d’une horloge) ;
– le patient au centre des soins : il s’agit de l’évaluation quotidienne des
fonctions physiques, cognitives et psychiques, l’application de proto-
coles pour favoriser l’autonomie des gestes de la vie courante (toilette,
continence, alimentation, mobilité), prise en charge de la qualité du
sommeil, de l’humeur, des fonctions supérieures et visite quotidienne
par une équipe multidisciplinaire ;
– l’évaluation quotidienne des soins : elle consiste à la vérification systé-
matique des prescriptions médicamenteuses, des procédés de soins
utilisés et de l’adhérence des protocoles pour minimiser les effets se-
condaires ;
– la prise en charge vers la sortie d’hospitalisation : elle consiste à favoriser
le retour précoce au domicile et nécessite l’implication d’une assistante
sociale. Lorsqu’une maison de convalescence est nécessaire, les options
doivent être larges afin de répondre aux besoins de la personne âgée
(statut fonctionnel et objectifs des soins), aux besoins familiaux et aux
ressources financières.
Une revue systématique récente de la littérature retrouve que les hospita-
lisations des personnes âgées dans les unités de gériatrie aiguë (en compa-
raison avec une hospitalisation dans un service de médecine « classique »)
sont associées à une baisse du déclin des fonctions supérieures, à une
diminution à la fois des durées d’hospitalisation et des taux de réadmissi-
ons à l’hôpital et à des coûts moindres. De plus, l’ensemble des enquêtes
réalisées auprès des patients, du personnel soignant et des familles révèle
un degré élevé de satisfaction.
À ce jour, aucune étude comparative n’a été effectuée entre les hospitali-
sations dans une unité de gériatrie aiguë versus un service de réanimation.
Faut-il adapter les structures de réanimation et les unités de soins continus ? 49

Unités de soins dirigées par des infirmiers


Il s’agit de services dirigés par des infirmiers (nursing led units) dont
l’objectif est de faciliter la transition entre le service d’hospitalisation
aigu et le retour à domicile et sont communs au Royaume-Uni ou aux
États-Unis. Une revue Cochrane sur les nursing led units conclut que les
patients pris en charge dans les unités dirigées par les infirmiers en com-
paraison avec une hospitalisation classique récupèrent mieux en termes
d’indépendance pour les activités de la vie courante et sont plus satis-
faits, mais au prix d’une hospitalisation plus longue [19]. Les mécanismes
restent, à ce jour, inconnus. Trois mois après une hospitalisation aiguë,
les personnes ayant été hospitalisées dans une unité de soins dirigée par
des infirmiers sont plus souvent rentrées à leur domicile et sont moins à
risque d’être réhospitalisées précocement (mais aucune différence n’est
observée à long terme). En revanche, aucune différence de mortalité n’a
été constatée entre une hospitalisation dans un service dirigé par des in-
firmiers ou une hospitalisation classique, que ce soit à l’hôpital, à 3 ou
6 mois. Seulement le niveau de preuve des études incluses dans la revue
systématique est faible (monocentriques, observationnelles). Par ailleurs,
il n’existe à ce jour aucune évaluation coût-efficacité sur les unités de
soins dirigées par les infirmiers.

Au niveau du service de réanimation/unité de soins continus

La chambre
La chambre de réanimation doit permettre à la personne âgée de pou-
voir se déplacer à minima entre son lit et son fauteuil. L’avis d’un ergo-
thérapeute peut être utile pour optimiser l’organisation de la chambre et
minimiser le risque de chute (en évitant la présence d’obstacles). Pour
favoriser les déplacements et limiter le décubitus dorsal prolongé, le mo-
nitorage ainsi que les procédés de soins invasifs doivent être utilisés d’une
manière raisonnée (par exemple, absence d’utilisation du monitorage de
la Sp02 si la personne âgée ne présente pas de défaillance respiratoire).
Tout doit être mis en œuvre pour faciliter les déplacements : la ventilation
mécanique invasive ne doit pas être un frein à la mise au fauteuil, les accès
aux toilettes (ou à la chaise percée) ou à la douche doivent être facilités
ainsi que l’accès aux déambulateurs. L’utilisation des barrières de lit doit
se faire avec précaution car leur mise en place peut favoriser le risque de
chute si la personne âgée souhaite délibérément quitter son lit. Il faut
limiter l’usage des contentions qui, au-delà du risque forcé d’immobilisa-
tion, peut majorer le risque d’anxiété.
Un calendrier et une horloge sont des éléments simples et peu coûteux
permettant à la personne âgée d’être orientée dans le temps. Ils doivent
être présentés de façon suffisamment visible (large police) compte tenu
des déficits visuels liés à l’âge avancé. La présence de photographies peut
50 Personnes âgées et réanimation

également avoir une influence positive [20]. Pour que la personne âgée
4 puisse différencier l’alternance jour/nuit et pour favoriser les périodes de
sommeil, il faut favoriser l’alternance de lumière jour/nuit (y compris
celle des écrans de monitorage ou du respirateur), réduire le niveau de
bruit la nuit, moduler l’intensité des alarmes et éviter les soins non néces-
saires la nuit. Enfin, pour préserver au mieux l’intimité de la personne
âgée, il est important de l’habiller et de fermer la porte lors des soins ou
de mettre en place un paravent (tableau I).
Tableau I – Adaptations au niveau de la chambre de réanimation.

Faciliter les déplacements : transferts lit-fauteuil (même sous ventilation mécanique),


les accès aux toilettes (à défaut, accès à la chaise percée) et à la douche, éviter l’usage
des contentions, mise à disposition de déambulateurs
Monitorage utilisé de façon raisonnée et réglage des alarmes (limites et niveau sonore)
Précautions sur l’utilisation des barrières
Favoriser l’alternance jour/nuit (diminuer l’intensité lumineuse et sonore, y compris
sur les écrans des moniteurs, mise en place de rideaux)
Mise en place d’un calendrier et d’une horloge (± photos)
Préserver l’intimité de la personne âgée en pourvoyant au minimum une chemise de
nuit, la fermeture de la porte lors des soins ou l’utilisation de paravents

Les soins
Il faut limiter si possible les soins invasifs pour limiter les risques asso-
ciés et favoriser une durée de séjour en réanimation courte. Le maintien
des activités de la vie courante (toilette, alimentation, déplacements) doit
être promu, si cela est possible, pour limiter le risque de perte d’autonomie.
Dès lors, un accès facilité à la douche et aux toilettes (au mieux, l’accès à
une chaise trouée) doit être promu. Une prise en charge par un kinésithé-
rapeute est souhaitable à la fois pour les mobilisations actives ou passives
(en cas de sédation ou neuropathie). L’implication des familles peut être
encouragée si celles-ci le réclament. Les prescriptions, de préférence in-
formatisées, doivent tenir compte de la clairance de la créatinine de la
personne âgée, des interactions médicamenteuses et de l’état nutritionnel.
Il est important de dépister la douleur, l’agitation ou le delirium et de les
traiter si besoin. Il est également important de dépister la dénutrition, la
soif, la faim, les troubles du transit et de prendre les mesures nécessaires. Il
faut aussi dépister les symptômes d’anxiété, de dépression et de stress post-
traumatique et débuter un traitement si besoin. Des mesures non phar-
macologiques telles que les massages ou la musique peuvent être utilisés à
visée anxiolytique. Les lunettes, les prothèses auditives et dentaires doivent
être remises en place dès que possible pour faciliter la communication et
l’alimentation. Pour la communication avec les patients ventilés, des ar-
doises ou des tableaux illustrés (avec des polices de grande taille) doivent
être utilisés pour faciliter la communication (tableau II).
Faut-il adapter les structures de réanimation et les unités de soins continus ? 51
Tableau II – Adaptation des soins en réanimation.

Former l’équipe médicale et paramédicale aux besoins spécifiques des personnes âgées
Limiter les procédures invasives
Maintien des activités de la vie courante (toilette, alimentation, déplacements) dans la
mesure du possible : favoriser l’accès aux toilettes (ou utilisation de « chaises trouées »),
à la douche, adapter l’alimentation aux besoins de la personne âgée (en particulier si
problèmes de mastication).
Prescription systématique de kinésithérapie (active ou passive)
Prescriptions adaptées à la clairance de la créatinine, aux interactions médicamenteuses
et à l’état nutritionnel
Dépistage systématique de la douleur/agitation/délirium
Dépistage systématique de la dénutrition/soif/faim/transit
Dépistage systématique de symptômes d’anxiété/de dépression/de syndrome de stress
post-traumatique
Faciliter la communication (mise en place des lunettes, prothèses), utilisation d’ar-
doises ou de tableaux illustrés
Éviter l’isolement de la personne âgée (horaires de visites élargis)

Conclusion

Le vieillissement de la population dans les pays industrialisés est as-


socié à une augmentation de la demande de soins, en particulier dans
les services de soins continus ou de réanimation. À ce jour, les bénéfices
d’admettre les personnes âgées de plus de 80 ans en réanimation sont
discutables car au-delà du risque de décès élevé, nombre d’entre elles
perdent leur autonomie pour les activités de la vie quotidienne et sont
incapables de rentrer à leur domicile. L’adaptation des structures de réa-
nimation et unités de soins continus est nécessaire pour répondre aux
besoins spécifiques des personnes âgées et faciliter leur réhabilitation, de
façon à maximiser les probabilités de retour au domicile ou du moins à
minimiser l’incidence de personnes âgées dépendantes.

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Orientation en préhospitalier
5
F.-X. DUCHATEAU, A. BURNOD, J. MANTZ

Introduction

Face à une détresse vitale du sujet âgé, le système d’urgence préhos-


pitalier est le premier maillon de la chaîne de l’urgence. Du fait de sa
fragilité et de sa moindre capacité de résistance face à l’agression, cette po-
pulation mérite une attention toute particulière. De plus, dès cette phase
toute initiale, les facteurs liés au pronostic fonctionnel, à la qualité de vie
ultérieure, les conséquences familiales, sociales et plus généralement les
préoccupations éthiques et déontologiques ont leur place. L’enjeu de la
mise en œuvre ou non de thérapeutiques agressives se pose et il y a lieu
de s’interroger sur la place et la légitimité d’éventuelles limitations des
thérapeutiques actives (LATA) dans ce contexte très particulier.
La question de l’orientation préhospitalière des personnes âgées en situa-
tion de détresse vitale invite dans un premier temps à une réflexion sur la
stratégie d’engagement et de prise en charge préhospitalière. Sont abordés
ensuite les enjeux de l’orientation préhospitalière proprement dite. Enfin,
certaines situations particulières telles que la pathologie coronarienne
aiguë, la polytraumatologie d’urgence et l’arrêt cardiaque sont passées en
revue.

Médicalisation préhospitalière par les SMUR

La prise en charge des patients en situation d’urgence vitale en France


a ceci de particulier qu’elle peut être assurée par une équipe médicale
dès la phase préhospitalière. Dans ce temps préhospitalier, le patient est
susceptible de recevoir des soins de réanimation avancés tels que l’in-
tubation, la ventilation assistée, la ventilation non invasive, un support
hémodynamique par catécholamines.
F.-X. Duchateau, A. Burnod, J. Mantz
Service d’anesthésie réanimation SMUR
Hôpital Beaujon
100, boulevard du Général Leclerc
92110 Clichy
53
54 Personnes âgées et réanimation

Il existe un consensus professionnel de plus en plus fort autour du prin-


5 cipe d’envoi de moyens de type SMUR quel que soit l’âge du patient
[1]. En régulation médicale, le contexte pathologique est le plus souvent
inconnu. Il est difficile, dans le temps très court de la régulation médicale
de recueillir de façon complète et fiable l’ensemble des éléments permet-
tant d’allouer ou non les moyens d’interventions requis par la situation
d’urgence. C’est l’équipe médicale du SMUR dépêchée sur place qui
assumera cette tâche. Parfois, le contexte pathologique est connu (patient
inclus dans un réseau avec informations disponibles, appel par le médecin
traitant par exemple) et clairement identifié comme ne relevant pas d’un
traitement agressif. Dans ce cas, on pourrait penser que le SMUR n’est pas
l’effecteur pertinent, puisque sa mission première est la mise en œuvre de
moyens de réanimation. Pourtant, l’envoi du SMUR peut constituer une
option très intéressante : seule une équipe médicale dépêchée sur place
permet de répondre à la situation d’urgence dans des délais courts tout en
permettant d’entreprendre ou pas un traitement agressif de la détresse [2].
Tout concourt donc au principe d’engagement du SMUR lorsque l’état
du patient le requiert. De plus, des travaux récents montrent des résultats
encourageants et suggèrent que l’intervention d’une équipe médicale dès
la phase préhospitalière a un impact positif sur la prise en charge du sujet
âgé en situation de détresse vitale et constitue une entrée réussie dans le
circuit de l’urgence [3]. Au-delà de la survie, l’enjeu est bien le maintien
de la qualité de vie. Or il semble bien que, pour les patients qui survivent
à l’épisode aigu, on observe un retour au lieu de vie initial sans perte
significative de l’autonomie (fig. 1) [4]. Si qualité de vie et autonomie ne
sont pas strictement superposables, il est reconnu que l’autonomie et les
capacités fonctionnelles de la personne sont la composante principale de
la qualité de vie [5].

Fig. 1 – Orientation et devenir à 3 mois de 440 patients âgés de 80 ans ou plus, pris en charge
par le SMUR et transférés vers l’hôpital ; résultats en valeurs absolues, pourcentages et médianes
[interquartiles]. On note que l’ADL médian statistiquement est augmenté mais sans traduction
clinique vraie (d’après Josseaume et al. [12]).
Orientation en préhospitalier 55

Pour certaines pathologies, l’absence d’excès de morbi-mortalité lié à


l’âge a été démontré. Adnet et al. ont montré que les patients de plus de
75 ans intubés en préhospitalier pour œdème aigu pulmonaire présentent
un taux de mortalité hospitalière (26 %) comparable à celui observé chez
le sujet plus jeune et un état fonctionnel ultérieur tout à fait acceptable [6].
Dans l’ischémie myocardique aiguë, le constat est plus contrasté. Sou-
vent, les sujets âgés sont exclus des larges études randomisées. Les seules
données disponibles sont celles des registres. Or la surmortalité observée
a surtout pour origine le moindre accès aux thérapeutiques de reperfu-
sion [7]. Il est vrai que sur les cohortes de patients bénéficiant tous d’une
stratégie de reperfusion coronaire, avec des délais de traitement compa-
rables, un même accès aux traitements adjuvants, l’âge reste un facteur
prédictif indépendant de surmortalité (3,5 % < 65 ans, 9,2 % de 65 à
74 ans, 15,2 % de 75 à 84 ans, 28,9 % ⭓ 85 ans ; p < 0,0001) [8]. Néan-
moins, cette surmortalité est bien moindre que celle observée jusqu’alors,
ce qui plaide pour une prise en charge maximale et conforme aux recom-
mandations quel que soit l’âge. La prise en charge par une équipe SMUR
dès la phase préhospitalière du syndrome coronarien aigu est la garantie
de respect des délais de reperfusion coronaire [9].
Face à un accident vasculaire cérébral (AVC), l’identification précoce des
possibles cas d’AVC ischémique et leur orientation pertinente d’emblée
vers les unités d’urgences neurovasculaires permettent :
– dans certains cas une stratégie de reperfusion, l’âge étant de moins en
moins un frein à la thrombolyse, du moins jusqu’à H3 [10] ;
– pour les patients non éligibles à la thrombolyse, des soins
spécialisés ayant montré leur bénéfice en termes de morbidité et de
mortalité [11].

Orientation hospitalière

Pour les mêmes raisons, il y a lieu d’appliquer la règle selon laquelle


un patient nécessitant une prise en charge spécialisée, un service de réani-
mation ou de soins intensifs doit être orienté directement vers cette struc-
ture. En pratique, il faut faire bénéficier le sujet âgé de la même filière de
soins à son admission à l’hôpital que celle appliquée au sujet plus jeune.
Il a été démontré récemment que sur une population sélectionnée de pa-
tients de plus de 80 ans avec un bon état fonctionnel, admis directement
en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) pour une pathologie
cardiaque aiguë, la mortalité à 3 mois est très faible (13 %), sans aucune
perte d’autonomie [12].
Ceci dit, l’application de ce principe semble encore poser problème en
pratique courante. Des études ont montré que l’âge est un frein à l’admis-
sion des patients dont la gravité justifie un service de réanimation ou de
soins intensifs au décours immédiat de leur prise en charge par le SMUR
(fig. 2) [13]. Cette différence s’observe à partir de 70 ans et ne fait qu’aug-
56 Personnes âgées et réanimation

menter avec l’âge. La principale raison avancée par les services receveurs
5 est la surmortalité des sujets âgés en réanimation [14]. Ce facteur est
d’ailleurs montré comme prépondérant lorsque deux patients sont pro-
posés pour une seule place en réanimation [15]. Évidemment, tous les
patients âgés présentant une défaillance engageant le pronostic vital ne
relèvent pas d’une admission en réanimation : cette décision devrait inter-
venir sur la base de l’état de santé antérieur, incluant les co-morbidités et
leur pronostic, l’état fonctionnel et l’état des fonctions supérieures [16].

Fig. 2 – Patients CCMS 4 (pronostic vital ou fonctionnel immédiatement engagé sans néces-
sité de geste de réanimation vitale) et CCMS 5 (pronostic vital ou fonctionnel immédiatement
engagé avec nécessité de geste de réanimation vitale) admis directement en réanimation ou
soins intensifs en fonction de l’âge (N = 417) ; χ2[4] = 37, p < 0,001 ; * p < 0,05 comparés aux
patients ≤ 59 ans, ** p < 0,01 comparés aux patients ≤ 59 ans, *** p < 0,001 comparés aux
patients ≤ 59 ans, ◊ p < 0,01 (d’après Duchateau et al. [13]).

Le rôle des équipes préhospitalières est de proposer en réanimation les


patients dont la gravité le justifie et lorsque cela a un sens, sans auto-
censure et sans préjuger des chances que le patient soit accepté ou non.
Cela doit être accompagné d’une information claire sur l’état de santé
antérieur et l’autonomie. L’échelle ADL de Katz [17], basée sur quelques
items simples relatifs aux gestes de la vie quotidienne et le plus souvent
disponibles, présente une très bonne reproductibilité (tableau I). Elle a
été facilement utilisée en médecine d’urgence préhospitalière [4]. Son
utilisation systématique pourrait permettre d’apporter une information
claire et objective au réanimateur au moment de la recherche de place.
L’évaluation des fonctions supérieures est plus délicate. La plupart des
outils permettant cette évaluation sont inopérants dans le contexte de la
médecine d’urgence préhospitalière. La seule notion disponible n’est le
plus souvent que binaire : existe-t-il oui ou non des troubles des fonctions
supérieures ? [12].
Orientation en préhospitalier 57
Tableau I – Échelle ADL (Activities of Daily Living) dans sa forme 0-12. Le score final est l’addition
des six items.

Activité Description Score


• Autonome 0
Hygiène corporelle • Aide partielle 1
• Aide totale 2
• Autonome 0
Habillage • Aide partielle 1
• Aide totale 2
• Autonome 0
Aller aux toilettes • Avec aide 1
• Ne va pas aux WC 2
• Autonome 0
Locomotion • Aide partielle 1
• Grabataire 2
• Continent 0
Continence • Incontinence occasionnelle 1
• Incontinence permanente 2
• Autonome 0
Repas • Aide partielle 1
• Aide totale 2
TOTAL

Parallèlement, il est essentiel de savoir ne pas faire bénéficier de ce type


d’orientation des patients :
– pour lesquels à l’évidence la mise en œuvre d’un traitement agressif
ne mènera pas vers un devenir satisfaisant en termes de qualité de vie
ultérieure ;
– dont le pronostic est d’emblée défavorable ;
– pour qui un traitement agressif est contraire à la logique de soins
établie et pourrait être considéré comme « déraisonnable » et consti-
tuer un acharnement thérapeutique dans l’esprit de la loi du 22 avril
2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie [18].
Dans tous les cas, il y a lieu de recueillir un maximum d’informations sur
l’état de santé antérieur notamment en prenant contact avec le médecin
traitant, de s’enquérir d’un éventuel avis exprimé par le patient. Il y a lieu
également d’assurer une forme de collégialité dans la prise de décision :
lorsque le médecin traitant n’est pas joignable, la discussion avec le méde-
cin régulateur permet de recréer une forme de collégialité [19]. L’avis du
médecin hospitalier susceptible de recevoir le patient à l’issue de la prise
en charge préhospitalière peut également être sollicité.
Dans ces conditions seulement, une LATA peut être envisagée en préhos-
pitalier. Bien sûr, cette décision sera argumentée et clairement consignée
dans la feuille d’intervention. En cas de doute, il est possible également
58 Personnes âgées et réanimation

de mettre en œuvre des thérapeutiques d’attente d’information, faci-


5 lement réversibles, permettant de maintenir les fonctions vitales et de
transférer le patient jusqu’à l’hôpital où une discussion collégiale et mieux
documentée pourra être conduite [20].

Quelques situations particulières

Affections aiguës d’origine cardiaque


Comme déjà évoqué, pour une population âgée sélectionnée (bon état
de santé antérieur, bonne autonomie), la survie et le pronostic fonctionnel
sont excellents après leur prise en charge pour un problème cardiologique
aigu admis directement en USIC (fig. 1) [12]. C’est un argument fort
pour leur faire bénéficier d’un parcours de soins optimal. Les équipes pré-
hospitalières semblent avoir adopté cette attitude. En effet, les données
issues de registres incluant les patients présentant un syndrome coronarien
aigu pris en charge par le SMUR vont dans ce sens [9] : lorsqu’ils bénéfi-
cient d’une stratégie de reperfusion, les patients de ⭓ 80 ans présentent
des délais de reperfusion et des modalités d’administration de traitements
adjuvants identiques à ceux observés chez les patients plus jeunes.

Traumatologie d’urgence
À mécanisme lésionnel équivalent, il apparaît que la mortalité est plus
élevée et le pronostic fonctionnel moins bon que pour les patients plus
jeunes 21-26. Il existe une diminution des réserves physiologiques liée
à l’âge : diminution du débit cardiaque, une fréquence cardiaque maxi-
male plus basse, des résistances vasculaires périphériques plus élevées et
une délivrance tissulaire en oxygène inadéquate 27. La majoration de la
morbi-mortalité est également fortement liée aux fréquentes comorbidi-
tés préexistantes 28-30.
C’est pourquoi les actions de diagnostic et de traitement sont les mêmes
que pour le sujet jeune avec une nécessité renforcée de maintenir une
normovolémie et une oxygénation tissulaire optimales 31.
La capacité moindre à faire face à l’agression donne toute légitimité à une
stratégie thérapeutique maximale d’emblée où tout retard doit être évité.
Au même titre que le sujet jeune, les patients âgés traumatisés graves
doivent être accueillis au sein d’un centre de polytraumatologie d’urgence
(trauma center).
Dans un deuxième temps seulement, il y a lieu de discuter de la poursuite
ou non des soins actifs, dans une collégialité pluridisciplinaire. Les facteurs
liés au pronostic fonctionnel, à la qualité de vie ultérieure et les consé-
quences familiales, sociales seront des éléments clé de cette discussion.
Orientation en préhospitalier 59

Arrêt cardiaque

Le pronostic des patient âgés pris en charge en arrêt cardiaque reste


très défavorable, mais le surcroît de mortalité lié à l’âge n’est pas consi-
dérable. Les facteurs déterminant le pronostic sont, comme chez le sujet
plus jeune, avant tout la précocité de mise en œuvre des gestes de survie,
la qualité du massage cardiaque et le rythme initial 32, 33. Une étude
menée dans le cadre de la médecine d’urgence préhospitalière avait mon-
tré que l’âge était un facteur indépendant de mise en œuvre d’une réani-
mation spécialisée par le SMUR 19. Une étude menée spécifiquement
chez le sujet âgé a montré qu’une réanimation spécialisée est entreprise
moins fréquemment chez les patients de ⭓ 80 ans, mais, quand la réa-
nimation est entreprise, le taux de récupération d’une activité cardiaque
spontanée est très encourageant (39 %) et 6 % ont survécu sans séquelle
34. Ces résultats plaident là encore pour une réanimation juste, raison-
née et d’emblée maximale en cas de facteurs de bon pronostic.

Conclusion

Le principe d’envoi de moyens de type SMUR lorsque l’état du patient


le requiert quel que soit l’âge du patient doit être la règle, car l’interven-
tion d’une équipe médicale dès la phase préhospitalière semble avoir un
impact positif sur la prise en charge du sujet âgé en situation de détresse
vitale et constitue une entrée réussie dans le circuit de l’urgence. Pour les
mêmes raisons, un patient nécessitant une prise en charge spécialisée, un
service de réanimation ou de soins intensifs devrait être orienté directe-
ment vers cette structure. Le rôle des équipes préhospitalières est de pro-
poser en réanimation les patients dont la gravité le justifie et lorsque cela
a un sens, sans auto-censure et sans préjuger des chances que le patient
soit accepté ou non.
Parallèlement, il est essentiel de savoir ne pas appliquer cette stratégie
chez les patients pour lesquels à l’évidence la mise en œuvre d’un traite-
ment agressif ne mènera pas vers un devenir satisfaisant en termes de qua-
lité de vie ultérieure, ou dont le pronostic est d’emblée défavorable, ou
pour qui un traitement agressif est contraire à la logique de soins établie
et pourrait être considéré comme « déraisonnable ». Dans ces conditions
seulement, une LATA peut être envisagée en préhospitalier.
60 Personnes âgées et réanimation

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Critères d’admission en réanimation
6
D. PATERON, A. BOUMENDIL, B. GUIDET

Introduction

L’admission en réanimation implique la mobilisation de soins de


haute technologie et les places disponibles sont limitées en nombre.
L’offre de réanimation est assez variable dans les différents pays. Ainsi
le nombre de lits de réanimation adulte varie de 3,5 pour 100 000 ha-
bitants en Angleterre à 24 en Allemagne, tandis que la France se si-
tue à un niveau intermédiaire à 9,3 pour 100 000 habitants [1]. Ceci
justifie la définition de critères partagés d’admission pour le choix des
malades éligibles, même si in fine la décision est un cas particulier pour
chaque malade. Il convient d’éviter un double écueil qui serait d’une
part d’admettre par excès certains patients (ce qui pourrait être assimilé
à de l’acharnement thérapeutique) ou à l’inverse de refuser l’admission
en réanimation de patients qui pourraient en bénéficier (ce qui pourrait
être assimilé à une perte de chance). Ce dilemme est particulièrement
vrai pour les malades âgés. En cas de doute, il est habituel de mettre
en œuvre une réanimation initiale pour donner du temps au temps et
recueillir ainsi les informations nécessaires pour prendre une décision
mieux éclairée [2]. Les informations qui manquent souvent dans les pre-
mières heures sont les antécédents précis, l’autonomie antérieure, le sou-
hait du patient et de ses proches, le contact avec le médecin traitant. De
plus la mise en route de soins initiaux maximum permet de connaître la
réponse au traitement. La décision d’admission des patients en réanima-
tion résulte de l’analyse conjointe du médecin qui a en charge le patient
et du réanimateur. S’agissant de patients âgés, il s’agit le plus souvent du
médecin urgentiste.

D. Pateron*, A. Boumendil**, B. Guidet***


* Services des urgences, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris
** INSERM, U707, Paris, F-75012 France ; Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, UMR-S707 75012 Paris
*** Service de réanimation médicale, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,
75012 Paris
63
64 Personnes âgées et réanimation

6 Critères d’admission

Considérations générales
Le nombre de personnes âgées est en augmentation constante dans les
pays occidentaux. Ceci résulte du phénomène conjugué de baisse de la
natalité, du baby-boom et des progrès médicaux qui ont allongé l’espé-
rance de vie. Les personnes âgées de plus de 75 ans représentaient 8 % de
la population française en 2002 et elles en représenteront 16 % en 2040
[3]. La proportion de sujets âgés de plus de 80 ans est élevée dans les ser-
vices de réanimation [4]. En Île-de-France, la proportion de patients de
plus de 80 ans varie de 5 % et 15 % selon le service de réanimation [5].
Ceci est dû probablement à l’hétérogénéité des bassins de recrutement
mais aussi à des politiques variables d’admission. Dans la base de données
CUB-Réa concernant plus de 30 services de réanimation, le pourcentage
de patients de plus de 80 ans était de 9,3 % en 1997 et de 14,9 % en
2008. La médiane d’âge est passée de 56 ans en 1997 à 61 ans en 2008.
Les problèmes de santé des personnes âgées sont souvent complexes et
la sémiologie est fréquemment trompeuse y compris en ce qui concerne
les signes de gravité. La proportion de malades âgés de plus de 80 ans
arrivant aux urgences, ayant un état clinique sévère c’est-à-dire appar-
tenant à la classe IV et V de la CCMU et susceptibles d’être orientés
en réanimation, est de l’ordre de 10 %. Ce pourcentage est supérieur à
celui observé dans la population générale. La proportion de malades âgés
finalement admis en réanimation est variable et dépend des habitudes et
des contraintes des services autant que de critères d’admission définis. La
proportion de patients hospitalisés en réanimation de plus de 65 ans est
en augmentation constante. Environ 40 % des patients sont admis en
réanimation à partir des services d’urgence ou directement par le SAMU.
Trente cinq à 53 % des patients proposés en réanimation ne sont pas
admis, tous âges confondus. Les motifs de refus sont essentiellement un
état clinique insuffisamment sévère ou trop sévère ou l’absence de lit dis-
ponible. La mortalité en réanimation mais surtout après la réanimation
est plus élevée chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes
[6] (cf. chapitres sur le pronostic) ce qui fait discuter du bien-fondé de
l’admission en réanimation de ces patients et donc des critères de choix
d’orientation.
Critères d’admission en réanimation 65

Considérations éthiques

Avis du malade
Dans une étude concernant le souhait vis-à-vis de la réanimation car-
diopulmonaire, seuls 23 % des patients en avaient parlé préalablement
avec leur médecin traitant et dans la moitié des cas les patients ne sou-
haitaient pas avoir ce type de réanimation [7]. Dans une étude effectuée
chez 1 266 malades de plus de 80 ans sur le choix entre espérance de vie
et qualité de vie, 40,8 % des personnes interrogées ne voulaient aucune
réduction d’espérance de vie et 27,8 % acceptaient de perdre un mois
d’espérance de vie pour avoir une meilleure qualité de vie [8]. Ces ré-
sultats vont à l’encontre de certaines idées reçues. Il est donc essentiel de
s’enquérir de l’avis des malades eux-mêmes plutôt que de celui de l’entou-
rage. L’analyse des questionnaires sur la qualité de vie chez les personnes
âgées permet de constater que la qualité est estimée aussi bonne que chez
les sujets plus jeunes et considérée comme inchangée voire améliorée
après un séjour en réanimation. La réduction de mobilité, le sentiment
d’isolement, l’état émotionnel sont les éléments le plus fréquemment al-
térés. En France, les médecins disposent exceptionnellement de directives
anticipées émanant du malade et ils doivent fonder leur décision sur des
éléments d’interrogatoire orientés en partie sur la personne âgée.

Fragilité
La référence à l’âge doit être relativisée par le concept de fragilité, de
vulnérabilité et de polypathologie. La fragilité d’une personne âgée doit
être recherchée. Elle est définie comme un risque de déséquilibre entre
des éléments somatiques, psychiques et sociaux. Cette population « vul-
nérable » est exposée à une évolution défavorable dans les suites d’une
agression [9]. Les éléments d’identification concernent en particulier les
chutes à répétition, l’apparition de troubles cognitifs, comportementaux
et sensoriels, de polypathologies, de polymédications, et par l’accroisse-
ment des besoins d’aide dans la vie quotidienne aboutissant à la perte
d’autonomie [10]. Bien que les échelles de fragilité ne soient pas très
adaptées aux situations aiguës, elles peuvent être une aide pour apprécier
une situation [2].

Partage de décision
La décision d’admission en réanimation prise in fine par le réanima-
teur ne le concerne pas de manière exclusive. Elle concerne également
les médecins qui sollicitent une telle admission, en préhospitalier ou à
l’hôpital. Une réflexion commune doit être menée avec toutes les autres
composantes du système de soins, médecine de ville, centre 15, spécia-
listes hospitaliers, médecins urgentistes. Un grand nombre de patients
66 Personnes âgées et réanimation

présentant des critères de gravité sont récusés avant même d’être propo-
6 sés en réanimation. La plupart des malades admis en réanimation sont
initialement pris en charge au niveau des services d’urgences. Les mé-
decins de réanimation ne sont impliqués dans la décision que pour les
malades proposés. Certaines études évaluent le taux de refus de patients
proposés en réanimation à 50 % [11], cette proportion augmentant pro-
bablement avec l’âge des patients. Pour la Société française de médecine
d’urgence, l’intervention du médecin réanimateur aux urgences pour les
patients âgés trop graves est un temps essentiel pour garantir une dé-
marche éthique commune avec le médecin des urgences [2]. Cette dé-
marche permet au médecin urgentiste de sortir de l’isolement décisionnel
en confortant parallèlement la décision d’abstention ou de limitation
thérapeutique auprès de la famille. L’avis des proches est également essen-
tiel. Dans une étude très récente incluant 2 646 malades âgés de plus de
80 ans se présentant aux urgences pour un motif potentiel d’admission en
réanimation, les familles étaient présentes dans 41,3 % des cas mais leur
avis n’a été demandé que dans moins de 10 % des cas [12]. Le patient ou
la famille ont refusé l’admission en réanimation dans 35 cas (1,3 %). Les
admissions en réanimation exigées par la famille et jugées inappropriées
par les médecins urgentistes et réanimateurs étaient exceptionnelles.

Tri à l’admission

Critères de tri
La décision d’admettre ou de ne pas admettre un malade en réanima-
tion correspond au tri ou triage des malades. La décision de ne pas ad-
mettre un malade est une forme de première limitation thérapeutique. Le
tri est influencé par plusieurs facteurs qui peuvent être regroupés en trois
phases : demande d’admission par des médecins en amont de la réanima-
tion qui vont éventuellement s’autocensurer, évaluation par le médecin
réanimateur et enfin prise en compte des problèmes de disponibilité de
lits libres et des techniques disponibles. Lorsque l’on analyse les études
sur le tri et que l’on compare les caractéristiques des patients admis ou
refusés, on note que le taux de refus est très variable d’une étude à l’autre
allant d’un quart à trois quarts des patients [11]. Les facteurs associés
au refus sont l’âge élevé, l’existence d’une maladie sous-jacente, la perte
d’autonomie, le statut médical, le motif d’admission en réanimation mais
également des facteurs organisationnels comme l’existence d’une réani-
mation pleine, la localisation du patient avant transfert, l’expérience du
médecin réanimateur et le moment de l’appel [12]. La définition des cri-
tères d’admission des patients âgés en réanimation se heurte à des difficul-
tés d’analyse en raison de l’hétérogénéité des études, des faibles nombres
rapportés, de leur caractère rétrospectif et des différences dans les limites
d’âge considérées. Il est particulièrement important de travailler à des
Critères d’admission en réanimation 67

recommandations communes avec les médecins urgentistes qui sont le


plus souvent à l’origine de la demande. L’orientation et l’admission d’un
patient en réanimation se réalisent toujours au terme d’un échange sin-
gulier entre le médecin demandeur et le médecin réanimateur. Elle doit
tenir compte des critères liés à la pathologie, intégrer le souhait du patient
et/ou de la famille ou de la personne de confiance, et le bénéfice attendu.
Celui-ci tient compte en outre de la gravité, des co-morbidités, de l’au-
tonomie, des troubles cognitifs préexistants et du risque de dépendance
définitive aux techniques de suppléance [13].
Le comité d’éthique de la Society of Critical Care Medicine a publié en
1988 un consensus sur les critères d’admission en réanimation, complété
en 1999 par l’American College of Critical Care Medicine [14, 15]. Ces
recommandations comprennent une liste de situations pathologiques qui
sont des indications pour une admission en réanimation et la définition
de profils de patients qui peuvent bénéficier d’une admission en réanima-
tion. Il s’agit des seules recommandations portant sur le sujet du tri, de
l’admission et de la sortie des patients de réanimation. Ces recommanda-
tions ne sont pas centrées sur les patients âgés mais concernent l’ensemble
des patients. On ne trouve pas dans la littérature de recommandations
spécifiques pour les sujets âgés. Aux urgences, la décision d’orientation
doit être rapide alors même que de nombreuses informations concernant
les malades ne sont pas disponibles. Les malades de plus de 75 ans sont
particulièrement nombreux aux urgences où ils représentent 13 % de
l’ensemble des malades alors qu’il ne représente que 8 % de la population
[6]. L’âge est un facteur pris en considération pour la décision d’admis-
sion en réanimation dans toutes les études. Même si sur un plan éthique,
l’âge ne doit pas contre-indiquer l’admission en réanimation, son poids
dans la décision semble rester majeur. Les facteurs prédictifs du refus sont
très proches de ceux limitant l’arrêt des soins dans un service d’urgences :
âge élevé, pathologie chronique évolutive (cancéreuse, pulmonaire, car-
diaque ou neurologique) en échappement. Dans une étude récente, nous
avons établi par méthode Delphi une liste de diagnostics ou de situations
qui nécessitent de proposer le malade pour une admission en réanima-
tion à partir du consensus de l’American College of Critical Care Medi-
cine [16]. Parmi les 74 critères retenus, 44 ont été considérés comme
des critères absolus nécessitant une proposition en réanimation alors que
pour 30 la décision était équivoque. La liste des critères figure dans le
tableau I. À partir de ces critères a été réalisée une étude prospective mul-
ticentrique sur un an incluant les patients de plus de 80 ans se présentant
aux urgences avec au minimum un des critères de la liste [12]. Parmi les
1 426 patients avec des critères absolus, seuls 441 (31 %) ont été propo-
sés pour une admission en réanimation et parmi ceux-ci 231 (52 %) ont
été finalement admis en réanimation. Parmi les 1 041 patients avec un
critère équivoque, seuls 180 (17 %) ont été proposés pour une admission
en réanimation dont 79 (44 %) finalement admis en réanimation. Dans
cette étude, les facteurs déclarés par les urgentistes et les réanimateurs
comme prépondérants dans leur choix sont indiqués dans le tableau II.
68 Personnes âgées et réanimation
Tableau I – Admission en réanimation des patients de plus de 80 ans pris en charge par le
6 service d’urgences : élaboration d’une liste de situations pathologiques par méthode Delphi.

Indication Agrément
Cardiovasculaires
Infarctus du myocarde compliqué Indication relatif
Infarctus aigu du myocarde Indication relatif
Choc cardiogénique Indication relatif
Arythmies nécessitant une surveillance électrocardiographique Indécision désaccord
Insuffisance cardiaque aiguë nécessitant la ventilation artifi- Indication fort
cielle ou un support inotrope
Insuffisance cardiaque aiguë nécessitant la ventilation non Indication relatif
invasive
Urgences hypertensives Indécision relatif
Angor instable avec troubles du rythme, instabilité hémodyna- Indication relatif
mique ou douleur thoracique persistante
Arrêt cardiaque Indication relatif
Tamponnade aiguë Indication fort
Dissection de l’aorte Indication relatif
Troubles de conduction aigus Indication relatif
Endocardite aiguë Indécision relatif
Choc hémorragique Indication relatif
Toxique
Tentative d’autolyse avec troubles de la conscience ou absence Indication fort
de protection des voies aériennes
Intoxication volontaire ou involontaire avec complications Indication relatif
immédiates ou potentielles
Convulsions d’origine toxique Indication relatif
Endocrinologie
Acidocétose Indécision désaccord
Hyperthyroïdie ou coma myxœdémateux avec instabilité Indication relatif
hémodynamique
État hyperosmolaire Indécision relatif
Hypercalcémie aiguë avec troubles de la conscience nécessi- Indication relatif
tant une surveillance continue
Hypo- ou hypernatrémie avec troubles de la conscience ou Indication relatif
convulsions
Hypo- ou hypermagnésémie avec instabilité hémodynamique Indécision relatif
ou troubles du rythme
Hypo- ou hyperkaliémie avec troubles du rythme ou paralysies Indication relatif
Hypophosphorémie avec un déficit musculaire Indécision fort
Acidose lactique Indécision relatif
Insuffisance surrénale aiguë Indécision relatif
Chirurgie
Patient en péri-opératoire nécessitant un support hémodyna- Indication fort
mique, respiratoire ou nursing important
Neurologie
Accident vasculaire avec troubles de la conscience Indécision relatif
Coma métabolique Indication relatif
Critères d’admission en réanimation 69

Coma toxique Indication relatif


Coma anoxique Contre- désaccord
indication
Hémorragie intra-crânienne avec engagement Contre- relatif
indication
Hémorragie méningée Indécision relatif
Méningite avec troubles de la conscience ou encombrement Indication relatif
respiratoire
Méningite purulente Indication désaccord
Atteinte du système nerveux central ou périphérique avec Indécision relatif
troubles de la conscience ou respiratoires
État de mal convulsif Indication relatif
Prélèvement d’organes Indication relatif
Traumatismes crâniens sévères Indication relatif
Gastro-intestinal
Hémorragie digestive avec collapsus circulatoire ou associée à Indécision relatif
plusieurs comorbidités
Hémorragie digestive abondante Indication relatif
Hépatite fulminante Indécision relatif
Pancréatite aiguë avec signes de gravité hémodynamiques ou Indication relatif
respiratoires
Pancréatite aiguë nécrotico hémorragique Indication relatif
Perforation œsophagienne avec ou sans médiastinite Indication relatif
Colite grave Indécision fort
Pulmonaire
Insuffisance respiratoire nécessitant la ventilation artificielle Indication fort
Embolie pulmonaire Indécision fort
Insuffisance respiratoire nécessitant une kinésithérapie impor- Indication relatif
tante ou une ventilation non invasive
Hémoptysie massive Indication relatif
Insuffisance respiratoire avec une intubation imminente Indication fort
Décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique Indécision relatif
Fractures multiples de côtes Indécision relatif
Pneumopathie bilatérale hypoxémiante Indication relatif
Autres
Choc septique Indication relatif
Syndrome de Lyell Indication relatif
Polytraumatisme Indication relatif
Insuffisance rénale aiguë nécessitant la dialyse Indication relatif
Aplasie fébrile Indécision relatif
PTT et SHU Indécision relatif
Signes cliniques
Asymétrie pupillaire chez un patient inconscient Indécision relatif
Brûlures > 10 % de surface corporelle Indication relatif
Anurie Indécision relatif
Obstruction des voies aériennes supérieures Indécision relatif
Coma Indécision relatif
70 Personnes âgées et réanimation

État de mal convulsif Indication relatif


6 Cyanose Indécision relatif
Tamponnade cardiaque Indication relatif
Signes cliniques ou biologiques
Fréquence cardiaque > 150 ou < 40 cpm Indécision fort
Pression artérielle < 80 mmHg Indécision fort
Pression diastolique > 120 mmHg Indécision relatif
Fréquence respiratoire > 35/min Indécision relatif
Anurie Indécision relatif
Natrémie < 110 ou > 170 meq/L Indication relatif
Kaliémie > 7 ou < 2 meq/L Indication relatif
Pao2 < 50 mmHg Indication relatif
Ph < 7,10 ou > 7,70 Indication relatif
Anémie aiguë Indécision fort

Tableau II – Classement des critères d’admission en réanimation des malades âgés par les
urgentistes et les réanimateurs.

Urgentiste Réanimateur
Rang Rang
Sévérité 1 4
Démence 3 1
Autonomie 2 3
Souhait du patient 4 2
Maladie chronique 5 5
Escarre 7 7
Position 8 6
Dénutrition 6 9
Souhait de la famille 10 8
Hospitalisation récente 9 11
Traitements 11 12
Contexte social 12 10

In fine, les facteurs indépendants associés à la non-proposition pour une


admission en réanimation étaient l’âge, la présence d’un cancer actif,
l’absence d’information sur des hospitalisations antérieures, l’absence de
connaissance des conditions de vie, la prise de traitement à visée psychia-
trique, et la sévérité du patient à l’arrivée. À l’inverse, le maintien d’un
bon état fonctionnel conduisait à proposer plus fréquemment les malades
en réanimation. La faible proportion de situations considérées comme
des indications à l’admission selon la procédure Delphi et la forte propor-
tion de situations considérées comme indécises montrent que les facteurs
Critères d’admission en réanimation 71

intercurrents sont particulièrement importants dans cette décision. La


décision de tri à l’admission doit reposer sur des critères relativement
objectifs. Ceci nécessite d’obtenir des informations complémentaires sur
les personnes âgées. Ces critères intègrent des variables telles que l’au-
tonomie et la qualité de vie. Il apparaît licite dans le doute d’admettre
une personne âgée en réanimation, d’évaluer sa réponse au traitement,
de récupérer des informations sur son curriculum médical antérieur, de
recueillir son avis ainsi que celui de la famille et ainsi de décider collecti-
vement et collégialement la poursuite ou non des soins de réanimation.
Cette politique d’admission relativement large parfois appelée réanima-
tion d’attente permet d’admettre plus de personnes âgées en réanimation
et d’éviter des pertes de chance. Dans une étude, il était demandé à des
médecins de choisir entre deux patients l’un âgé de 56 ans et l’autre de
82 ans alors qu’il n’existe plus qu’un seul lit disponible en réanimation.
Lorsque seul l’âge était disponible, le patient le plus jeune était privilégié
dans 80 % des cas. Mais si le réanimateur savait que le patient plus jeune
était alcoolique, fumait, et ne faisait pas de sport alors que le patient plus
âgé était professeur à la retraite, les médecins proposaient l’admission
du patient âgé autant que celle du patient jeune [17]. Une autre étude
s’intéresse aux facteurs utilisés pour prendre une décision d’admission
[18]. La hiérarchie des facteurs est la suivante : pronostic de la maladie
sous-jacente, pronostic de la maladie aiguë, souhait du patient, disponi-
bilité des lits, charge en soins infirmiers, politique d’admission de la réa-
nimation, considération légale, état fonctionnel du patient, souhait de la
famille, âge du patient, coût estimé en fonction de la survie, respect pour
le patient des recommandations médicales. Les autres facteurs paraissent
moins importants (alcoolisme chronique, maladie psychiatrique, état
émotionnel, religion, caractéristiques socio-économiques). Cependant,
l’âge ne semble pas être un facteur indépendant de mortalité des patients
en réanimation. Plusieurs études ont montré que le devenir des malades
admis en réanimation dépendait plus de leur gravité clinique que de leur
âge [19]. L’autonomie du patient avant l’admission quel que soit son
âge semble être en revanche un facteur pronostique prépondérant [5].
Lorsqu’il existe une défaillance d’organe isolée, la mise en route de thé-
rapeutiques lourdes telles que la ventilation artificielle ou la dialyse ne
semble pas influencer de façon majeure le pronostic des patients âgés par
rapport aux autres [20]. En revanche, en cas de défaillance multiviscérale,
le pronostic des sujets âgés semble particulièrement mauvais [2]. Il ne
devrait y avoir aucune réserve pour la prise en charge en réanimation
d’une personne âgée voire très âgée, qui a une défaillance viscérale aiguë,
une pathologie chirurgicale opérable ou un traumatisme grave, dès lors
qu’elle avait un état antérieurement autonome avec intégrité des fonc-
tions supérieures [17]. Une surmortalité est observée chez les patients
âgés récusés pour l’admission en réanimation [21].
72 Personnes âgées et réanimation

6 Conclusion

Le recrutement des services de réanimation est et sera de plus en plus


influencé par le vieillissement général de la population. Il n’existe ac-
tuellement aucune recommandation pour l’admission en réanimation
des personnes âgées, ce qui se traduit par une très grande hétérogénéité
des pratiques d’un service par rapport à un autre et d’un pays à un autre.
L’âge ne saurait être le seul critère pris en compte pour prendre la dé-
cision d’orientation. Des éléments d’évaluation gériatrique doivent être
intégrés à l’évaluation du patient. Cette décision doit être partagée et, en
l’absence d’information spécifique et dans le doute, il est recommandé
d’admettre une personne âgée en réanimation. Les facteurs pronostiques
à long terme sont liés à l’état sous-jacent du patient, en particulier son
état nutritionnel et sa limitation fonctionnelle. Le fait que les patients
survivant à un séjour en réanimation globalement ont très peu d’altéra-
tion de leur état fonctionnel et conservent une qualité de vie similaire à
ce qu’elle était avant l’admission en réanimation doit être intégré dans le
choix de l’admission en réanimation d’un malade âgé.

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Soins des patients âgés en réanimation
7
B. GUIDET, A. BOUMENDIL

Introduction

L’objectif de la réanimation est la prise en charge de patients qui ont


une défaillance d’organe potentielle ou avérée et qui nécessitent la mise
en œuvre de techniques de suppléance. La réanimation est une disci-
pline relativement onéreuse. Il est admis qu’aux États-Unis les coûts de
réanimation représentent environ 1 % du produit intérieur brut. Il est
intéressant de constater que l’offre de réanimation dans les différents pays
occidentaux est assez variable [1], le nombre de lits de réanimation adulte
pour 100 000 habitants est de 3,5 en Angleterre alors qu’il est de 24 en
Allemagne. Pour la France, le chiffre est intermédiaire avec 9,3 lits pour
100 000 habitants. Il est évident que l’offre de lits de réanimation a un
impact majeur sur les critères d’admission et la politique de limitations
et arrêt de traitements (LAT). L’analyse des soins reçus par les personnes
âgées ne se limite pas à l’inventaire des traitements ou des suppléances
d’organes instaurés pendant le séjour en réanimation. La politique d’ad-
mission en réanimation s’intègre aussi dans le soin. Effectivement, une
décision de non-admission est déjà une limitation de soin. À l’inverse, ne
pas admettre dans un service de réanimation n’est pas synonyme de trai-
tement palliatif. Une prise en charge dans une structure plus légère telle
qu’une USC, une USI, voire une unité classique comme une UGA [2],
peut permettre de limiter le risque inhérent à une prise en charge en réa-
nimation tout en permettant un traitement symptomatique satisfaisant
(oxygénothérapie, diurétiques, vasodilatateurs, kinésithérapie…).
Il apparaît licite dans le doute d’admettre une personne âgée en réani-
mation, d’évaluer sa réponse au traitement, de récupérer des informa-
tions sur son curriculum médical antérieur, de recueillir son avis ainsi que
celui de la famille et ainsi de décider collégialement de la poursuite ou
non des soins de réanimation. Cette politique d’admission relativement
libérale parfois appelée réanimation d’attente permet d’admettre plus de
personnes âgées en réanimation et d’éviter des pertes de chance mais peut

B. Guidet*, A. Boumendil**
* Hôpital Saint-Antoine, Services de réanimation médicale, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,
75012 Paris
** INSERM, U707, 75012 Paris, France
75
76 Personnes âgées et réanimation

se heurter à des difficultés de mise en œuvre et n’a pas été validée par une
7 étude prospective.
Il faut effectivement reconnaître les risques potentiels d’une admission
inappropriée en réanimation avec une augmentation du risque d’acqui-
sition d’infection nosocomiale, de complications iatrogènes, de com-
plications de décubitus, de pertes de repères avec une désorientation
temporo-spatiale, un délire, une dépression, des douleurs, un sentiment
d’abandon… [3-6].
Ainsi, singulièrement pour les personnes âgées, la décision d’admission
doit être mûrement réfléchie avec un double écueil d’admission par excès
(obstination déraisonnable, exposition aux risques de la réanimation) ou
par défaut (perte de chance). La qualité globale des soins prodigués au
cours du séjour est fondamentale avec des spécificités liées aux personnes
âgées (visites, repères spatio-temporels…).
Les motifs d’admissions en réanimation des personnes âgées sont diffé-
rents des personnes plus jeunes avec plus de décompensations de patholo-
gies chroniques sous-jacentes en particulier cardiaques et pulmonaires et
moins d’asthmes aigus graves, d’acidocétoses, d’intoxications volontaires.
Cette variabilité du recrutement a un impact sur les thérapeutiques mises
en œuvre.
Dans ce chapitre, nous allons analyser les conditions de prise en charge
globale des personnes âgées en réanimation, puis nous nous intéresserons
à des situations spécifiques.

Prise en charge globale des personnes âgées

Recours aux soins pour les personnes âgées


Dans une étude réalisée par la Caisse nationale d’assurance maladie
portant sur les années 1992 à 2008, les remboursements pour frais de
santé durant les dernières années de la vie diminuent chez les patients
les plus âgés (fig. 1) [7]. La dépense est la plus élevée dans les deux der-
nières années de vie mais est relativement plus faible pour les patients âgés
comparés aux tranches d’âge inférieures. Dans une grande étude portant
sur l’infarctus du myocarde chez des patients de plus de 65 ans, il est
noté que les patients âgés ont un délai de prise en charge prolongé en
comparaison des patients plus jeunes [8]. Dans une étude multicentrique
suisse, Shoenenberger et al. ont montré que les patients de plus de 80 ans
avec un infarctus du myocarde avaient moins de chance de recevoir un
traitement optimal (aspirine, bêtabloqueurs, clopidogrel) ainsi qu’un
traitement spécifique (thrombolyse ou angioplastie) [9]. Ces différences
de prise en charge persistaient après prise en compte des facteurs confon-
dants comme les comorbidités. Dans une étude conduite aux États-Unis,
l’utilisation des réanimations en fin de vie diminue chez les patients de
Soins des patients âgés en réanimation 77

plus de 75 ans. À l’inverse, en pédiatrie, plus de 50 % des décès inter-


viennent alors que les enfants sont hospitalisés en réanimation [10]. En
résumé, les soins sont moins intenses et plus tardifs chez les personnes
âgées que chez les patients plus jeunes.

Fig. 1 – Consommation de soins par tranche d’âge. Données de la Caisse nationale d’assurance
maladie des travailleurs salariés [7].

Caractéristiques des séjours des patients admis en réanimation


Nous avons analysé les données de la littérature dans un éditorial et
une revue générale récente sur le sujet [11, 12]. Nous ne reprenons ici que
les éléments principaux. Globalement, les durées de séjour en réanima-
tion et à l’hôpital des personnes âgées de plus de 80 ans sont identiques ou
plus courtes que pour les séjours de patients plus jeunes. Plusieurs études
montrent clairement un investissement thérapeutique moindre en réa-
nimation pour les personnes âgées, malgré une gravité initiale identique
voire augmentée (tableau I) [13-16]. Il semble cependant que l’agressivité
thérapeutique augmente dans les dernières années (voir infra).
Dans notre travail portant sur les réanimations franciliennes, nous avons
apparié des patients âgés de 80 ans et plus à un nombre identique de
patients de 65 à 79 ans. Les critères d’appariement étaient sexe, gravité
initiale, comorbidités, service et diagnostic d’entrée (médical contre
chirurgical) [15]. Il faut noter que les patients de plus de 80 ans avaient
moins fréquemment une maladie fatale sous-jacente et moins de comor-
bidités. La charge en soins globale évaluée par le score Omega total ou
exprimée en points omega par jour était inférieure et la durée de séjour
était également plus courte (tableau II). Les patients de plus de 80 ans
avaient plus de pathologies cardiovasculaires et le pourcentage de patients
traités par catécholamines était similaire. Le support ventilatoire, rénal et
le nombre de trachéotomies étaient significativement plus faibles chez les
7
78

Tableau I – Caractéristiques des séjours des patients âgés par rapport aux plus jeunes.

Étude Durée de séjour Durée de séjour Charge en


Catégorie Score de gravité
(années d’inclusion n Réanimation Hôpital Ventilation (%) soins
d’âge (points)
des patients) (jours) (jours) (points)
Somme [2] Apache II Oméga
(1991-96) < 80 184 9,9 NA 20,5 53,9 115,7
⭓ 80 - < 85 137 8,1 19,8 42,3 88
Personnes âgées et réanimation

⭓ 85 91 6 20,5 30,8 67,1


Euricus I (données IGS II NEMS
personnelles) < 80 14 733 5,2 16,4 31,4 42,1 23,4
(1994-96) ⭓ 80 1 326 4,7 15,5 42,9 35,2 23,3
Euricus II (données IGS II NEMS
personnelles) < 80 14 740 5 15,6 29 47,1 23,3
(1997-99) ⭓ 80 2 738 5 16,1 42,4 48,4 23,9
Boumendil [13] IGS II Oméga
(1998-99) < 80 1 224 5,7 NA 32,8 38,9 70,4
⭓ 80 233 6,3 45,1 45,5 72,5
Demoule [14] IGS II
(1995-2001) 20-69 72 6 21,4 39 50 NA
⭓ 90 36 5,1 27,3 52 50
Boumendil [15] IGS II (sans l’âge) Oméga/jour
(1997-2000) 65-79 3 175 7,7 18,7 23,2 39,3 11,2
⭓ 80 3 175 6 15,5 23,3 33,5 10,6
CUB-REA(données IGS II
personnelles) < 80 14 488 7,2 16,6 42,3 58
(2008) ⭓ 80 2 537 7 15,8 54,4 66
Soins des patients âgés en réanimation 79
Tableau II – Durées et coûts des séjours selon la classe d’âge. Étude appariée adaptée à partir
de Boumendil [15].

Moyenne (écart-type)
p
65-79 ans Plus de 80 ans
Durée de séjour en réanimation 7,7 (13,2) 6 (12,04) < 0,001

Charge en soins quotidienne (Oméga/jour) 11,21 (6.9) 10,6 (6,9) < 0,001

Coût du séjour en $ US 4 574 (8 741) 3 292 (6 001) < 0,001


Durée du séjour hospitalier suivant la réani-
11 (18) 9,5 (13) 0,421
mation

patients de plus de 80 ans (tableau III). Un résultat similaire est retrouvé


par Somme et al. [2] (tableau IV). Sur une cohorte espagnole de plus de
8 000 patients, Castillo-Lorente et al. ont mis en évidence qu’en dépit
d’une sévérité de l’affection aiguë plus importante à l’admission en réani-
mation, les patients âgés de 75 ans et plus bénéficiaient d’une intensité de
soins moindre, jugée selon le score TISS [16]. Dans une étude américaine
portant sur plus de 9 000 patients, l’analyse multivariée a montré qu’aussi
bien l’âge élevé qu’une agressivité moindre du traitement étaient des fac-
teurs indépendants associés à la mortalité [17].
Tableau III – Suppléances d’organe chez les patients de plus de 80 ans comparées aux patients
de la tranche d’âge 65-79 ans (étude appariée), d’après Boumendil et al. [15].

Odds Ratio
p
(IC 95 %)
Suppléance circulatoire 1,08 (0,96-1,21) 0,19
Ventilation mécanique 0,69 (0,61-0,78) < 0,001
Suppléance rénale 0,52 (0,41-0,66) < 0,001
Trachéotomie 0,37 (0,28-0,50) < 0,001

Tableau IV – Caractéristiques des séjours en fonction de la classe d’âge selon Somme [2].

75-79 ans 80-84 ans > 85 ans


P
(n = 182) (n = 137) (n = 91)
Durée de séjour, m + DS 9,9 + 0,7 8,1 + 0,9 6,0 + 1,0
0,008
Médiane [range] 6 [1 – 61] 5 [1 – 82] 4 [1 – 54]
12,2 + 0,6 10,3 + 0,6 10,4 + 0,8
Score OMEGA, m + DS
9,7 7,3 7,3 0,051
Médiane [range]
[3,5 – 51,0] [4,0 – 44,0] [4,2 – 46,0]
98 58 28
Ventilation mécanique (%) 0,001
(53,9) (42,3) (30,8)
80 Personnes âgées et réanimation

Dans une étude monocentrique, a été comparée l’intensité thérapeutique


7 pendant deux périodes de 4 ans espacées de 10 ans. Durant la seconde
période (373 patients), les patients recevaient plus de drogues vasoactives,
étaient plus souvent ventilés et dialysés que dans la première période
(348 patients) (tableau V). Les patients étaient plus graves avec une mor-
talité similaire dans les deux périodes. L’analyse ajustée montrait une
amélioration du pronostic [18]. L’augmentation de l’intensité des soins
était associée à une augmentation par presque 3 des chances de survie en
réanimation, après ajustement sur la gravité initiale, l’âge et l’état de santé
préalable [18].
L’analyse de la littérature suggère fortement que des décisions de limita-
tion de soins sont prises de manière plus précoce chez les personnes âgées
d’autant que les personnes âgées ont une réserve physiologique plus faible
que les patients plus jeunes et donc devraient a priori nécessiter des soins
plus prolongés [15].
Tableau V – Comparaison de l’intensité de traitement pour les patients âgés de plus de 80 ans
dans deux périodes différentes. Adapté à partir de Lerolle [18].

1992-1995 2001-2004
p
n = 348 n = 373
Administration de vasopresseur, n (%) 83 (24) 176 (47) < 0,0001
Ventilation mécanique, n (%) 163 (47) 263 (71) < 0,0001
Hémodialyse, n (%) 8 (2) 58 (16) < 0,0001

Limitations de soins
Plusieurs études documentent chez les personnes âgées une fréquence
plus élevée de décisions de limitation des soins, y compris après ajuste-
ment sur la gravité initiale et l’état de santé préalable [17, 19]. Il faut
noter en outre que ces limitations plus ou moins volontaires surviennent
après une première sélection à l’entrée en réanimation. Il a ainsi pu être
observé, dans une étude portant sur 9 000 patients de réanimation aux
États-Unis, que seuls 2 % des patients de moins de 50 ans faisaient l’objet
d’une décision de limitation des soins contre 25 % des patients de 80 ans
et plus [17].
Dans l’étude de Hakim et al., les décisions de ne pas réanimer en cas d’ar-
rêt cardiaque augmentaient avec l’age (21 % avant 54 ans ; 27 % entre 55
et 65 ans ; 33 % entre 65 et 74 ans ; 42 % entre 75 et 84 ans et 55 % pour
les patients de plus de 84 ans) et étaient prises plus précocement chez les
sujets de plus de 75 ans [20]. Dans l’étude SUPPORT, les décisions de
ne pas mettre en œuvre des traitements lourds augmentaient par décade :
15 % pour la ventilation mécanique ; 19 % pour la chirurgie, 12 % pour
la dialyse. D’une manière générale, les médecins sous-estimaient les sou-
haits des patients pour des traitements de support d’organe [21].
Soins des patients âgés en réanimation 81

L’analyse de la cohorte rétrospective de 466 792 patients, incluant 24 778


patients de réanimation, admis dans les hôpitaux de l’Ontario confirme
ces résultats. Après ajustement, les femmes âgées étaient moins admises
en réanimation que les hommes et étaient moins ventilées (OR 0,91, IC
95 % 0,81-0,97) [22].
Dans notre étude prospective, nous confirmons une sélection drastique
à l’entrée avec après un double processus de tri par le médecin urgentiste
et le médecin réanimateur, l’admission en réanimation d’un seul patient
pour huit candidats potentiels [23].
Dans l’étude de l’Anzic, la durée de séjour en réanimation était plus lon-
gue chez les patients de plus de 80 ans survivants mais les patients âgés
décédés présentaient en revanche des durées de séjour plus courtes, ce qui
laisse évoquer une limitation des soins plus rapide dans ce groupe d’âge
[19].
Les patients âgés avec une démence admis en réanimation n’ont pas de
surmortalité mais la durée de séjour en réanimation est plus brève sug-
gérant un processus de limitation des soins plus rapide chez ces patients
déments [24].

Actes ou situations spécifiques

Ventilation mécanique
Toutes les études indiquent que la nécessité d’introduire une ventila-
tion mécanique en cours de séjour de réanimation augmente le risque de
décès. Ceci interpelle donc sur le bien-fondé de la mise en œuvre de cette
suppléance d’organe. Cependant, l’analyse de la littérature pour les pa-
tients âgés donne des résultats contrastés [25]. Ely et al. n’ont pas observé
de différences de mortalité en réanimation, de mortalité hospitalière, ou
de durée de ventilation mécanique, que ce soit en analyse univariée ou en
analyse multivariée tenant compte de la gravité initiale [25]. À l’inverse,
dans l’étude de Farfel, l’âge était corrélé avec le risque de décès chez les
patients traités par ventilation invasive avec un OR de 1,60 pour les pa-
tients dans la tranche d’âge 65-74 ans et de 2,68 pour les patients de plus
de 75 ans. Pour les patients non admis pour une ventilation invasive, l’âge
n’était pas un facteur pronostique [26].
L’incidence de l’insuffisance respiratoire nécessitant un support venti-
latoire augmente d’un facteur 10 entre 55 et 85 ans. Dans l’étude de
l’ARDS network [27], la durée médiane de ventilation était de 19 jours
chez les patients de plus de 70 ans (n = 173) alors qu’elle était de 10 jours
pour les patients plus jeunes. De la même manière, la durée de séjour en
réanimation était plus prolongée (21 jours vs 16 jours, p = 0,004). Cet
allongement de la durée de séjour était en partie expliquée par une durée
de sevrage plus longue chez les patients de 70 ans et plus et avec plus de
82 Personnes âgées et réanimation

réintubation (16,5 % contre 7,5 % chez les patients de moins de 70 ans).


7 La survie à 28 jours était significativement abaissée chez les sujets les plus
âgés (74,6 % vs 50,3 % ; p < 0,001).
Les séquelles à distance sont importantes chez les personnes âgées. Ainsi,
dans l’étude de Barnato [28], les patients ventilés (n = 534) ont une mor-
talité cumulée à 1 an de 72,5 %. Les séquelles étaient beaucoup plus
importantes chez ces patients ayant été ventilés (score ajusté d’ADL 14,9
et score de difficulté à la mobilisation 25,4) comparés à des patients ayant
survécu à la réanimation mais sans ventilation avec des scores respectifs
de 11,5 et 22,3.
Si le débat n’est pas clôt sur le choix d’instaurer une ventilation méca-
nique chez des personnes âgées, il faut aussi reconnaître que de bons
résultats peuvent être obtenus pour des populations sélectionnées avec un
ratio coût efficacité plus favorable pour les personnes âgées que pour des
patients plus jeunes [29].

Épuration extra-rénale
L’incidence de l’insuffisance rénale augmente avec l’âge. Dans une
étude espagnole, sa fréquence était multipliée par trois chez les patients
de plus de 70 ans [30]. Une étude californienne a retrouvé une multi-
plication par 10 de la fréquence de l’insuffisance rénale aiguë chez les
patients de plus de 80 ans par rapport aux patients de la tranche d’âge
50-59 ans [31]. La présence d’une insuffisance rénale au cours du séjour
allonge la durée de séjour [32]. La mise en œuvre de techniques d’épura-
tion extra-rénale est cependant moins fréquente chez les personnes âgées
comme dans notre étude [15] (tableau III) même si ces techniques sont
peut-être plus souvent utilisées dans les études plus récentes comme dans
l’étude de Lerolle [18] (tableau V).

Sepsis sévère
L’âge augmente l’incidence du sepsis sévère, les sites à l’origine de l’in-
fection sont différents ainsi que la présentation clinique [33]. Dans une
étude américaine portant sur 10 millions d’épisodes, il a été observé que
l’âge au-dessus de 65 ans multipliait par 13 le risque de sepsis et par 2,3 le
risque de décès par sepsis [34]. L’âge est un facteur de mauvais pronostic
avec une mortalité plus élevée [34, 35]. Il est à remarquer que, malgré
cette mortalité nettement plus élevée chez les personnes âgées, les durées
de séjour hospitalier sont plus courtes dans cette catégorie d’âge, faisant
suspecter encore une fois un impact de mesures de limitations thérapeu-
tiques.
L’analyse des résultats des patients âgés de 75 ans et plus inclus dans
l’étude PROWESS (205 patients ayant reçu de la protéine C activée et
181 le placebo) a montré une réduction absolue de mortalité à 28 jours
de 15,5 % plus importante que chez les patients plus jeunes (6,1 %) [36].
Soins des patients âgés en réanimation 83

À cette réduction de mortalité s’associait une diminution de la durée de


séjour sous vasopresseur, de la durée de ventilation mécanique, de la
durée de séjour en réanimation et hospitalière. Il faut cependant noter
que le rapport coût-efficacité de la protéine C activée est moins favorable
chez les patients âgés [37, 38].

Conclusion

Les personnes âgées admises en réanimation sont au moins aussi


graves que les plus jeunes. La réserve physiologique est amoindrie. On
peut donc imaginer que la durée de suppléance d’organe ainsi que la
durée de séjour soient plus longues que chez des patients plus jeunes.
Or, l’analyse de la littérature montre globalement que l’intensité de soins
est plus faible chez les personnes âgées, ce qui suggère que des mesures
de limitation thérapeutiques sont prises plus précocement. Des données
récentes suggèrent que chez des patients bien sélectionnés, il existe un bé-
néfice de la réanimation. Il faut insister sur la nécessité de juger du résul-
tat sur des critères multiples : survie à distance, autonomie, qualité de vie
[39, 41]. L’alternative est l’admission de ces patients dans des structures
de soins intermédiaires [42].

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Personnes âgées : pronostic immédiat
en réanimation
8
N. LEROLLE, C. ANNWEILER

Introduction

L’influence de l’âge avancé sur le pronostic des patients admis en


réanimation fait débat depuis les débuts même de la réanimation. De
nombreuses études ayant rapporté un pronostic favorable au moins à
court terme, les réanimateurs ont progressivement accepté de prendre en
charge des patients de plus en plus âgés, avec comme principale consé-
quence un accroissement de la proportion de ces patients âgés voire très
âgés dans les services de réanimation [1]. Néanmoins, le bien-fondé de
cette prise en charge reste encore source de questionnements pour les
équipes soignantes, ce qui est illustré par la grande variabilité d’accep-
tation des personnes âgées entre les différents services de réanimation
[2]. Avant de s’interroger sur le pronostic de ces patients à long terme,
ce qui reste bien entendu la question de fond, il est tout à fait légitime
d’envisager la question du pronostic immédiat de ces patients âgés admis
en réanimation. Cette problématique repose plus particulièrement sur le
questionnement de l’efficacité des moyens de réanimation initialement
développés pour des patients jeunes, chez les patients plus âgés dont les
ressources physiologiques se sont appauvries.
En effet, il est important de noter que de très nombreuses études réalisées
en secteur de réanimation, quels que soient leurs critères d’inclusion (tota-
lité des patients de réanimation, ventilation mécanique, épuration extra-
rénale…), ont d’ores et déjà démontré de manière répétée et incontestable
un impact de l’incrément d’âge sur la mortalité dans des modèles d’analyse
multivariée [3]. Toutefois, à partir de ces modèles, il ne peut être affirmé
que la relation entre avance en âge et mortalité reste la même lorsque l’on
passe de 20 à 60 ans ou de 60 à 80 ans. Ces études ne peuvent donc pas
répondre à la question de l’impact spécifique de l’âge avancé sur le succès
ou l’échec de la réanimation. Seules les études comparant des patients âgés
à des patients plus jeunes permettent donc d’appréhender les résultats de
la réanimation dans cette tranche de population spécifique. Ce chapitre
reposera donc principalement sur ce type d’études. En premier lieu seront
C. Annweiler*, N. Lerolle**
* Service de gérontologie clinique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers Cedex
** Département de réanimation médicale et de médecine hyperbare
87
88 Personnes âgées et réanimation

présentées les études dites « généralistes » ayant examiné la totalité des per-
8 sonnes âgées admises en réanimation, puis nous reviendrons sur les études
qui se sont intéressées plus particulièrement à un aspect particulier de la
prise en charge réanimatrice (ventilation mécanique, insuffisance rénale…).

Études « généralistes »
De nombreuses études ont décrit le devenir à court terme des per-
sonnes âgées admises en réanimation. Force est de reconnaître la très
grande hétérogénéité de ces études tant du point de vue de la méthodo-
logie (âge-seuil utilisé, nature de la population de comparaison, date de
recueil du décès, méthodes statistiques) et de la taille des échantillons que
des résultats. Quoi qu’il en soit, il faut noter que la majorité des études a
permis de mettre en évidence un impact de l’âge avancé sur la mortalité en
données brutes, même si, d’une façon générale, la prise en compte des co-
morbidités, de la provenance du patient, du diagnostic initial ou surtout
de la gravité de la pathologie aiguë atténuait considérablement le poids
de l’âge sur la mortalité, voire le faisait totalement disparaître [4-8]. Par
exemple, en 1992, Kass et al. ont observé sur 105 patients âgés de 85 ans
et plus une mortalité de 29,5 % en réanimation, significativement plus
élevée que les 9 % observés chez les moins de 65 ans. L’impact de l’âge
disparaissait totalement en analyse multivariée après prise en compte du
nombre d’organes défaillants à l’admission en secteur de réanimation [9].
Cependant, avant de conclure à l’absence d’un effet direct de l’âge sur le
pronostic immédiat, il faut souligner que ces analyses multivariées sont dis-
cutables du fait d’effectifs parfois très limités et insuffisants pour supporter
la prise en compte d’un nombre élevé de covariables. De plus, l’intégration
dans ces analyses multivariées de scores de gravité tels que l’APACHE II ou
le SAPS II, alors que ces scores intègrent déjà l’âge dans leur calcul, pour-
rait entraîner un « surajustement » faisant artificiellement disparaître l’âge
comme paramètre statistiquement associé à la mortalité [10]. Une étude
récente de grande ampleur a ainsi permis d’appréhender ces problèmes
en utilisant un score APACHE II modifié dans lequel les points attribués
à l’âge étaient omis [1]. Cette étude était fondée sur la base de données
des réanimations australiennes et néo-zélandaises (ANZICS CORE) sur
la période 2000-2005. Elle comprenait plus de 124 000 patients dont
13 % étaient âgés de 80 ans et plus (soit 15 640 patients). Cette étude a
retrouvé des résultats concordants avec la littérature précédente : admission
des patients âgés plus fréquemment à partir de centres de soins ou de prise
en charge chronique, gravité initiale (score APACHE II modifié) accrue
par rapport aux patients jeunes, mortalité brute s’élevant de manière quasi
linéaire avec l’avance en âge. La mortalité hospitalière était ainsi de 7,6 %
entre 40 et 65 ans contre 12 % chez les patients âgés de 80 ans et plus.
Lorsque étaient prises en compte les principales comorbidités et la gravité
initiale avec le score APACHE II modifié, le fait d’être âgé de 80 ans et plus
avait un impact sur la mortalité moins important qu’en analyse univariée
Personnes âgées : pronostic immédiat en réanimation 89

mais restait néanmoins associé à une augmentation de celle-ci par un fac-


teur de 2,3 par rapport aux patients âgés de 18 à 40 ans. La durée de séjour
en réanimation était également plus longue chez les patients de plus de
80 ans, et plus particulièrement chez les survivants. Les patients âgés décé-
dés présentaient en revanche des durées de séjour plus courtes, ce qui peut
laisser évoquer une limitation des soins plus rapide dans ce groupe d’âge.
Finalement, les patients âgés survivants étaient plus fréquemment orientés
vers des centres de prise en charge chronique à l’issue de leur séjour aigu.
Ainsi, si cette étude de grande ampleur a bien confirmé le poids majeur des
comorbidités et de la gravité initiale sur le taux de mortalité, elle était éga-
lement en faveur d’un impact négatif direct de l’âge élevé sur la mortalité.
Un autre point particulièrement important confirmé par cette étude était
que, au-delà d’un certain seuil d’âge (par exemple au-dessus de 75 ans), la
comparaison des différentes classes d’âges (par exemple 75-79 ans contre
80-85 ans contre plus de 85 ans) ne montrait plus de différence de mor-
talité [1, 6, 8]. Sous réserve de la limite des effectifs étudiés, il apparaît
ainsi que, une fois rentré dans la vieillesse, l’âge chronologique devient un
marqueur peu pertinent par rapport à la gravité initiale et aux comorbidi-
tés pour prédire la mortalité.
Aux côtés des principales comorbidités étudiées dans les travaux cités
jusqu’ici (insuffisance respiratoire, rénale ou cardiaque chronique, dia-
bète…), il est à noter que le déclin cognitif semble mal appréhendé par
les médecins en charge des patients en réanimation. Néanmoins ce déclin
cognitif pourrait n’avoir que peu ou pas d’impact à court terme. Dans
une étude où l’altération cognitive préalable avait été systématiquement
évaluée à l’entrée en réanimation par un interrogatoire des proches (score
MBDRS), il a ainsi été observé sur 95 patients de plus de 65 ans une fré-
quence de troubles démentiels modérés à sévères s’élevant à 17 % [11]. Le
diagnostic de démence n’était repéré que dans 43 % des cas par les méde-
cins réanimateurs pendant le séjour. De plus, l’existence d’une démence
n’était pas associée à une surmortalité ni à une prolongation de la venti-
lation mécanique. En revanche, une durée de séjour en réanimation plus
courte était observée ce qui fait encore une fois suggérer un processus de
limitation des soins plus rapide chez ces patients déments.

Ventilation mécanique
Dans de nombreuses études, la ventilation mécanique apparaît comme
un tournant de la gravité des patients admis en réanimation, la mortalité
s’aggravant de manière considérable à l’introduction de cette technique.
Cet état reflète probablement le fait que la ventilation mécanique est la
technique de support vital la plus fréquemment utilisée en premier lieu et
marque ainsi l’entrée du patient dans la catégorie des patients véritable-
ment « graves » [12, 13]. Il apparaît ainsi logique de s’intéresser au pro-
nostic spécifique de ces patients. Cette approche est d’autant plus justifiée
qu’il existe manifestement une augmentation de la nécessité de recours à
90 Personnes âgées et réanimation

la ventilation mécanique avec l’âge chez les patients admis à l’hôpital, une
8 augmentation par un facteur 10 ayant été notée entre 55 ans et 85 ans
[14]. Ainsi, plus de 25 études publiées décrivent l’impact de l’âge élevé
sur la survie en réanimation des patients ventilés. Ces études ont l’avan-
tage de sélectionner une population dont le caractère « réanimatoire »
est incontestable. Leur analyse est donc particulièrement pertinente pour
appréhender la question posée dans ce chapitre.
Il faut encore une fois commencer par souligner le caractère peu homo-
gène des études et des résultats. Quelques séries anciennes, dont l’intérêt est
désormais surtout historique, rapportent des pronostics épouvantables chez
les patients âgés ventilés, avec jusqu’à plus de 80 % voire 97 % de mortalité
pour les plus de 70 ans en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë.
D’autres études plus récentes, mais sur des petits effectifs, ont à l’inverse
mis en évidence une absence totale d’impact de l’âge avancé sur la mortalité
par rapport aux patients plus jeunes. Ainsi, en comparant 63 patients de
75 ans et plus à 237 patients de moins de 75 ans, Wesley Ely et al. n’ont pas
observé de différences de mortalité en réanimation, de mortalité hospita-
lière, ou de durée de ventilation mécanique, que ce soit en analyse univariée
ou en analyse multivariée tenant compte de la gravité initiale [15].
Les études proches de nous et de grande ampleur donnent une vision
probablement plus réaliste que ces extrêmes. Les plus grandes séries de
patients ventilés proviennent des bases de données hospitalières liées au
système de facturation aux États-Unis [16, 17]. Dans les années 1990,
Cohen et al. ont ainsi rapporté une relation quasi linéaire entre âge et
mortalité hospitalière chez les patients ventilés à partir d’une base de don-
nées de 41 848 patients dont plus de 21 000 patients âgés de 70 ans et
plus. Dans cette série, la mortalité des patients ventilés du groupe d’âge
50-59 ans était de 45 % alors qu’elle s’élevait à plus de 60 % chez les plus
de 80 ans. De manière intéressante, il était observé que l’augmentation
de la mortalité chez les patients ventilés par rapport aux patients non
ventilés était d’un facteur 100 pour les patients les plus jeunes, mais de
seulement 3 pour les patients de plus de 90 ans.
Après ces données de mortalité sans ajustement, plusieurs études de
grande qualité ont permis de moduler l’impact de l’âge en fonction des
comorbidités et de la gravité de la pathologie aiguë. Ainsi, une série de
1 860 patients admis en réanimation et ventilés entre 1974 et 1985, dont
15 % étaient âgés de 80 ans et plus, éclaire sur l’impact des comorbidités
[18]. Les patients âgés ventilés et ayant soit une insuffisance rénale pré-
existante, une maladie hépatique, un cancer, ou encore une malnutrition
à l’entrée avaient une survie hospitalière de seulement 7 %, beaucoup
plus basse que les patients plus jeunes ayant une de ces comorbidités
(29 %), alors que les personnes âgées sans aucune de ces conditions à
l’entrée avaient une survie nettement meilleure qui rejoignait presque
celle des plus jeunes (38 % contre 49 %). Malgré tout l’intérêt de cette
étude qui a mis en lumière l’impact des comorbidités sur la mortalité, il
faut toutefois rester prudent et éviter de réfuter aujourd’hui l’indication
Personnes âgées : pronostic immédiat en réanimation 91

de ventilation mécanique chez la personne âgée en se basant sur ces don-


nées historiques obtenues il y a près de 30 ans.
L’analyse en fonction de l’âge des données de l’étude de l’ARDS net,
consacrée à l’impact d’un volume courant de 6 mL/kg contre 12 mL/kg
dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë, est particulièrement infor-
mative du fait de la qualité du recueil prospectif des données [19]. Dans
cette série, 720 patients avaient moins de 70 ans, et 173 avaient 70 ans et
plus. La survie diminuait de 74,6 % chez les plus jeunes à 50,3 % chez
les patients âgés. En analyse multivariée tenant compte des comorbidités,
l’augmentation de la mortalité des 70 ans et plus par rapport aux moins
de 70 ans était d’un facteur 2,5 (ce facteur était identique en utilisant un
âge-seuil de 80 ans). La différence portait aussi sur la durée de ventilation
(10 jours contre 19 jours chez les patients de 70 ans et plus) et la durée de
séjour en réanimation. Ces différences étaient notées alors que le score de
gravité initiale APACHE III et la gravité de l’atteinte pulmonaire étaient
similaires entre les groupes d’âges, démontrant clairement l’impact de
l’âge en lui-même dans une population pourtant déjà très sélectionnée
dans le cadre d’une étude interventionnelle. Il est intéressant d’analyser
dans cette étude à quel moment du séjour se situent les difficultés rencon-
trées avec l’âge : si la durée depuis l’intubation jusqu’à la première épreuve
de sevrage réussie était similaire entre les plus et les moins de 70 ans,
la durée entre cette épreuve et l’extubation était significativement plus
longue chez les patients de 70 ans et plus. Ces patients étaient ensuite
plus fréquemment réintubés (16,5 % contre 7,5 % chez les patients de
moins de 70 ans). Ces éléments étaient observés aussi bien chez les survi-
vants que chez les non-survivants. Ces données montrent que, dans cette
étude, les problèmes plus spécifiquement liés à l’âge avancé ne se situaient
pas au cours de la période initiale, où le potentiel évolutif semble iden-
tique à celui des plus jeunes, mais plutôt pendant la phase de sevrage du
respirateur et de ré-autonomisation. Finalement, la protection apportée
en termes de survie avec la réduction du volume courant à 6 mL/kg était
également observée entres les groupes d’âge. Malheureusement, il n’existe
pas, dans les autres études interventionnelles récentes de grande ampleur
portant sur la ventilation mécanique, d’analyse spécifique portant sur les
personnes âgées qui permettraient de vérifier ces données et d’évaluer une
éventuelle amélioration du pronostic dans le temps [20].
Il apparaît au total, et peut-être encore plus clairement que dans les études
« généralistes », que l’âge élevé a un poids incontestable sur le pronostic,
même s’il est bien sûr à moduler en fonction des comorbidités et de la
gravité initiale. Il faut probablement retenir le caractère particulièrement
discriminant de la ventilation mécanique pour appréhender l’impact de
la réanimation chez les personnes âgées en termes de tournant évolutif
par rapport aux patients plus jeunes. Ainsi, dans une étude réalisée en
réanimation au Brésil, l’association entre âge élevé et surmortalité était
bien observée en analyse multivariée intégrant la gravité initiale chez les
patients ventilés, mais cette association n’était en revanche pas observée
chez les patients non ventilés [12].
92 Personnes âgées et réanimation

8 Insuffisance rénale aiguë/Épuration extra-rénale

Le devenir des personnes âgées prises en charge pour insuffisance ré-


nale aiguë a également fait l’objet de multiples travaux, cependant moins
détaillés que pour la ventilation mécanique. Le développement d’une telle
atteinte d’organe est plus fréquemment observé avec l’augmentation de
l’âge. Néanmoins, le nombre de patients de plus de 80 ans bénéficiant de
dialyse n’était que deux fois plus important que chez les 50-59 ans, lais-
sant penser que l’accès à cette technique était restreint pour les patients
âgés comme cela semble être le cas pour la ventilation mécanique. L’aug-
mentation de la prévalence de l’insuffisance rénale aiguë peut s’expliquer,
au moins en partie, par le vieillissement rénal et notamment la perte pro-
gressive de la capacité d’autorégulation du débit de filtration glomérulaire
dans les situations d’hypovolémie [21, 22]. De plus, l’insuffisance rénale
aiguë est, dans une proportion importante des cas, iatrogène, et touche
donc préférentiellement les personnes âgées également plus exposées aux
risques toxiques médicamenteux [22]. Cependant, d’après Hsu et al.,
lorsque le degré d’insuffisance rénale préalable était pris en compte dans
un modèle d’analyse multivariée, l’âge perdait son caractère prédictif de
la survenue d’une atteinte rénale aiguë [23].
À l’inverse des situations précédemment abordées, l’existence d’une sur-
mortalité dans cette population par rapport aux sujets les plus jeunes n’est
pas certaine compte tenu de la discordance des études [22]. Les études
les plus anciennes, non pertinentes pour la prise en charge actuelle des
patients, décrivent des mortalités proches de 100 % chez les patients âgés
en insuffisance rénale sévère [22]. Les études plus récentes ne retrouvent
que de manière inconstante une association entre âge élevé et surmor-
talité, ou alors avec un poids statistique très faible [22]. Ainsi, sur une
série de 242 patients de plus de 65 ans comparés à des patients de moins
de 65 ans, il a été observé une mortalité hospitalière similaire dans les
deux groupes, aux alentours de 58 %. L’utilisation d’un seuil à 80 ans
ne modifiait pas les résultats de cette étude [24]. De la même façon,
Pascual et al. ont observé chez 103 patients âgés de 80 ans et plus, compa-
rés à 256 patients entre 65 et 79 ans et 389 patients de moins de 65 ans,
des taux de mortalité similaires entre les trois groupes [25]. Dans ces deux
dernières études, la stratification selon la sévérité initiale des patients ne
modifiait pas les résultats. En accord avec ces données, il est frappant de
noter dans toutes les séries consacrées aux personnes âgées en insuffisance
rénale aiguë des taux de mortalité similaires à ceux publiés sur des séries
de patients plus jeunes. Ainsi, une étude a décrit 381 patients de 80 ans et
plus admis en réanimation et ayant eu au cours du séjour une insuffisance
rénale aiguë, dont 29 % ont nécessité une épuration extra-rénale. Dans ce
travail, un taux de mortalité relativement faible (40 %) était observé par
rapport aux données usuelles de la littérature tous âges confondus [26].
Plusieurs explications peuvent être avancées pour expliquer l’apparente
absence d’influence de l’âge sur la mortalité des patients en insuffisance
Personnes âgées : pronostic immédiat en réanimation 93

rénale aiguë. La première explication repose sur les différences de méca-


nismes d’insuffisance rénale. Dans la population des patients jeunes, les
causes obstructives, faciles à traiter, sont très peu représentées (moins de
10 % des cas) [27], alors que plusieurs séries consacrées aux personnes
âgées montrent que ce type d’atteinte représente plus de 20 % des patients,
essentiellement du fait du développement des atteintes prostatiques chez
l’homme [25, 26]. De même, les causes fonctionnelles sont plus fré-
quemment représentées chez la personne âgée, du fait de l’altération de
l’autorégulation rénale avec l’âge et de la prescription plus fréquente de
médicaments potentiellement néphrotoxiques (diurétiques, AINS…). Ce
type d’atteinte est par définition facilement réversible. Néanmoins, ces
différences de causes ne peuvent expliquer à elles seules le bon pronostic
relatif de l’insuffisance rénale aiguë chez les patients âgés. En effet, l’analyse
spécifique des patients atteints d’insuffisance rénale aiguë de cause paren-
chymateuse par lésions tubulaires aiguës montre que les patients âgés ont
une mortalité identique aux patients plus jeunes ayant le même type d’at-
teinte [25-27]. Il peut être envisagé que ce type d’atteinte tubulaire néces-
site pour se développer chez la personne âgée un degré d’agression rénale
moindre que chez les patients plus jeunes, et donc que la survenue d’un tel
type d’insuffisance rénale s’intègre dans un contexte global moins sévère.
Au-delà du pronostic vital, il est à noter que le pronostic rénal en termes de
récupération d’une fonction rénale autonome chez les patients survivant à
l’épisode aigu semble moins bon chez les personnes âgées que chez les plus
jeunes. Une méta-analyse, regroupant 17 études sur l’insuffisance rénale
aiguë requérant l’épuration extra-rénale publiées entre 2000 et 2007, a
permis de montrer qu’au décours immédiat de l’épisode aigu, 31,3 % des
patients de plus de 65 ans nécessitaient toujours la dialyse contre 26 % chez
les patients plus jeunes soit une augmentation du risque de non-récupéra-
tion de la fonction rénale multiplié par 1,28 [28]. Il faut toutefois noter
que cette différence, même significative, reste de faible ampleur.
Finalement, et en relative opposition avec les études précédemment ana-
lysées et réalisées dans des contextes différents, les données de survie pré-
coce des patients âgés atteints d’insuffisance rénale aiguë de même que
les données de récupération de la fonction rénale chez les survivants de
l’affection aiguë montrent un pronostic quasiment identique aux sujets
jeunes ou au maximum un écart faible.

Pathologie infectieuse
L’âge augmente le risque d’infection et modifie la réponse de l’orga-
nisme à ce type d’agression. Sur plus de 700 millions de séjours hospitaliers
entre 1979 et 2002 aux États-Unis, il a pu être extrait 1,6 % de cas de
sepsis à partir des données du codage, soit plus de 10 millions d’épisodes.
Sur cette gigantesque cohorte, il a été observé que l’âge au-dessus de 65 ans
multipliait par 13 le risque de sepsis et par 2,3 le risque de décès par sepsis
[29]. Il est à remarquer que, malgré cette mortalité nettement plus élevée
94 Personnes âgées et réanimation

chez les personnes âgées, les durées de séjour hospitalier sont plus courtes
8 dans cette catégorie d’âge, faisant suspecter encore une fois un impact des
mesures de limitations de l’intensité des soins. Un point positif de cette
étude est la démonstration d’une diminution de la mortalité au cours du
temps plus marquée chez les personnes âgées que chez les plus jeunes [29].
Blot et al. se sont intéressés plus spécifiquement aux bactériémies nosoco-
miales, à l’échelle d’un grand hôpital universitaire [30]. Sur 1 228 bacté-
riémies acquises à l’hôpital, ils ont pu observer, à l’inverse de l’étude précé-
dente, une diminution de la fréquence de ces bactériémies avec l’âge, mais
avec un accroissement très net de la mortalité passant de 43 % chez les
moins de 65 ans à 56 % chez les 75 ans. Cette différence nette de morta-
lité était mise en évidence malgré des scores de gravité initiaux identiques
[30]. Une autre étude s’est spécifiquement intéressée aux pneumopathies
infectieuses à partir des données d’une province du Canada (plus de 3 000
pneumopathies enregistrées) [10]. En analyse non ajustée, une surmortalité
importante était observée chez les patients âgés, avec un facteur de plus de
3 pour les plus de 80 ans par rapports aux patients de moins de 70 ans. En
analyse multivariée intégrant les comorbidités et la gravité initiale, le risque
de surmortalité restait élevé, aux alentours de 2 par rapport aux patients
plus jeunes. Cette analyse montrait une fois de plus le rôle des comorbidi-
tés et de la gravité initiale, mais confirmait également le rôle indépendant
de l’âge, sous réserve de l’exhaustivité du recueil des comorbidités. Finale-
ment, dans cette étude, il était montré que le risque de mortalité s’élevait de
25 % par tranche d’âge de 10 ans au-delà de 60 ans.
L’altération du pronostic des personnes âgées dans les pathologies infec-
tieuses doit être mise en perspective avec les progrès des soins spécifiques.
L’analyse des résultats des patients âgés de 75 ans et plus inclus dans
l’étude PROWESS (205 patients ayant reçu de la protéine C activée et
181 le placebo) a montré une réduction absolue de mortalité à 28 jours
de 15,5 % [31]. Ce résultat semblait plus favorable que chez les patients
plus jeunes (6,1 %), bien que le caractère rétrospectif de ce type d’analyse
n’ait pas autorisé les auteurs à rechercher une confirmation statistique de
ce point. À cette réduction de mortalité s’associait une diminution de la
durée de séjour sous vasopresseur, de la durée de ventilation mécanique,
de la durée de séjour en réanimation et hospitalière. Les survivants âgés
n’étaient par ailleurs pas plus fréquemment transférés en unités de soins
de suite chronique que les patients plus jeunes, montrant que l’avantage
de survie ne se faisait pas au détriment d’une augmentation de la morbi-
dité à l’issue de la réanimation. Un point notable était l’absence d’aug-
mentation du risque hémorragique chez ces patients âgés.

Arrêt cardiaque
Une seule étude s’est intéressée spécifiquement à la survie des patients
âgés pris en charge pour un arrêt cardiaque extra-hospitalier [32]. Cette
étude effectuée sur 7 hôpitaux et concernant 2 776 arrêts cardiaques a
montré que le taux de succès initial de la réanimation (23 %) n’était pas
Personnes âgées : pronostic immédiat en réanimation 95

différent entre les différents groupes d’âge étudiés (40-69 ans, 70-79 ans,
80 ans et plus). En revanche, la mortalité en réanimation des patients
admis après retour à une activité cardiaque autonome était plus impor-
tante dans les groupes d’âge avancé. Cette différence de mortalité était
liée aux décès de cause non neurologique (sepsis, choc réfractaire…),
alors que l’âge n’était pas associé aux décès de cause neurologique. Il est à
noter que, en cas d’échec des manœuvres de réanimation initiale, celles-ci
étaient arrêtées significativement plus rapidement chez les patients âgés
que chez les patients plus jeunes.

Intensité des soins proposés aux personnes âgées et mortalité


Il est impossible de raisonner sur le pronostic immédiat des personnes
âgées sans prendre en compte l’existence d’une éventuelle restriction de
l’intensité des soins en réanimation, qu’elle soit consciente dans le cadre
d’un processus de limitation des soins concerté, ou inconsciente au seul
titre de l’âge avancé. Plusieurs études montrent en effet clairement un in-
vestissement thérapeutique moindre pour les personnes âgées, malgré une
gravité initiale identique voire augmentée, ainsi qu’une fréquence plus éle-
vée de décisions de limitation des soins, y compris après ajustement sur
la gravité initiale et l’état de santé préalable [1, 33]. Il faut noter en outre
que ces limitations plus ou moins volontaires surviennent après une pre-
mière sélection à l’entrée en réanimation. Il a ainsi pu être observé, dans
une étude portant sur 9 000 patients de réanimation aux États-Unis, que
seuls 2 % des patients de moins de 50 ans faisaient l’objet d’une décision
de limitation des soins contre 25 % des patients de 80 ans et plus [33].
Sur une série de 3 093 patients de plus de 65 ans admis pour un infarctus
du myocarde sans recours à une angioplastie et sans contre-indication à
un traitement thrombolytique, il a été observé une sous-prescription nette
de la thrombolyse intraveineuse par rapport aux recommandations et aux
pratiques chez les plus jeunes [34]. De même, l’administration de bêta-blo-
quant, d’antiagrégant plaquettaire et le recours à l’angioplastie en l’absence
de contre-indication étaient significativement plus faibles chez les patients
de plus de 75 ans par rapport aux plus jeunes dans une étude sur 280
patients [35]. En réanimation, cette limitation globale des soins chez les
personnes âgées a également été bien documentée. Sur une cohorte espa-
gnole de plus de 8 000 patients, Castillo-Lorente et al. ont mis en évidence
que, en dépit d’une sévérité de l’affection aiguë plus importante à l’admis-
sion en réanimation, les patients âgés de 75 ans et plus bénéficiaient d’une
intensité de soins moindre, jugée selon le score TISS [36]. En France, la
base de données CUB-REA a permis d’apparier sur le sexe, la gravité ini-
tiale, les comorbidités et le diagnostic d’entrée (médical contre chirurgical)
3 175 patients âgés de 80 ans et plus à un nombre identique de patients
de 65 à 79 ans [37]. Un probable biais de sélection à l’admission en réani-
mation était observé, les patients les plus âgés ayant moins fréquemment
une maladie fatale à court ou moyen termes et un nombre de diagnostics
associés plus restreint. Malgré cet état de santé préalable moins défavorable
96 Personnes âgées et réanimation

et une sévérité initiale identique (selon l’appariement), les personnes âgées


8 de 80 ans et plus bénéficiaient d’une intensité de soins moindre (jugée sur
le score Oméga), et de moins d’interventions majeures comme la dialyse ou
la ventilation mécanique. Finalement, entre ces deux cohortes appariées, la
mortalité hospitalière des personnes les plus âgées était multipliée par un
facteur de 1,52 par rapport aux plus jeunes.
L’impact réel de ces mesures de limitation délibérées ou inconscientes
sur la mortalité des personnes âgées en réanimation n’est pas évident à
évaluer en première approche. En effet, un refus délibéré d’acharnement
thérapeutique face à un décès paraissant inévitable n’impacte pas le taux
de mortalité. En revanche, les limitations moins conscientes débutées dès
l’admission en réanimation altèrent très probablement le succès de la réa-
nimation. Quelques études permettent d’appréhender ce lien direct entre
limitation des soins et succès de la réanimation. Dans une étude améri-
caine portant sur plus de 9 000 patients, l’analyse multivariée a montré
qu’aussi bien l’âge élevé qu’une agressivité moindre du traitement étaient
des facteurs indépendants associés à la mortalité [33]. De même, une com-
paraison a été réalisée au sein d’un même service de réanimation entre deux
cohortes de patients âgés de 80 ans et plus, la première recrutée entre 1992
et 1995 (348 patients) et la seconde entre 2001 et 2004 (373 patients)
[13]. Il a été observé que, même après ajustement pour la gravité initiale,
la seconde cohorte avait bénéficié d’une intensité de soins significative-
ment plus importante, jugée sur le score Oméga ou le recours à l’épuration
extra-rénale et aux vasopresseurs. De manière frappante, cette augmenta-
tion de l’intensité des soins était associée, lorsque l’on comparait les deux
périodes, à une augmentation par presque trois des chances de survie en
réanimation, même après ajustement sur la gravité initiale, l’âge et l’état
de santé préalable. Bien qu’un rapport formel ne puisse être établi entre
augmentation de l’intensité des soins et augmentation de la survie, cette
étude suggère fortement que les modifications de prise en charge tendant
à soigner les personnes âgées de la même façon que les patients plus jeunes
influencent fortement le succès de la réanimation. Cette étude illustre
donc le danger des prophéties « auto-réalisatrices » fondées sur l’idée d’un
mauvais pronostic chez les personnes âgées et conduisant à poser des
limites à l’intensité des soins conduisant effectivement à un moins bon
pronostic. Toutes les études préalablement citées dans ce chapitre doivent
donc être envisagées sous l’angle de ce possible biais de limitation de soins.

Discussion des études présentées et conclusion


Au total, de très nombreuses études ont abordé la problématique du
pronostic immédiat de la prise en charge des personnes âgées en réani-
mation. L’analyse de la mortalité brute montre un accroissement incon-
testable de la mortalité en réanimation avec l’avance en âge. Une analyse
plus affinée montre que cet accroissement est en grande partie lié à l’exis-
tence de comorbidités et à la gravité initiale de la maladie ayant conduit
Personnes âgées : pronostic immédiat en réanimation 97

en réanimation. Toutefois, même si le poids de l’âge devient plus faible


lorsque ces facteurs sont pris en compte, plusieurs études de grande am-
pleur ont montré que l’âge restait tout de même un facteur indépendant
de mortalité. Dans une des études de validation du score APACHE III,
Knaus a ainsi observé que le dérangement aigu des paramètres « physio-
logiques » (pression artérielle, biologie…) « prédisait » 73 % de la mor-
talité, la catégorie de diagnostic ayant mené en réanimation 13,6 %, les
comorbidités 3 % et l’âge un peu plus de 7 % [38].
En pratique, on ne peut raisonner sur l’impact de l’âge en retenant unique-
ment les résultats des analyses multivariées isolant de manière artificielle le
paramètre âge. La décision de prise en charge en réanimation d’une per-
sonne âgée « idéale », c’est-à-dire sans comorbidités, parfaitement auto-
nome, avec une pathologie facilement traitable et de sévérité modérée, ne
pose effectivement aucun problème. Cependant, ce type de patient âgé
« idéal » est rare. Les comorbidités, la gravité accrue de la pathologie ini-
tiale et la perte d’autonomie font partie intégrante du vieillissement. Une
réflexion sur l’impact de l’âge élevé, artificiellement dissocié de ces autres
éléments qui lui sont dans les faits intimement liés, paraît donc aberrante.
L’augmentation de la fréquence des prises en charge de personnes âgées
dans les services de réanimation aboutira donc inéluctablement à de moins
bons résultats que chez les patients plus jeunes.
Il est tout aussi important de remarquer que, nonobstant ces moins bons
résultats pour les personnes âgées, quelle que soit la catégorie de diagnostic
ou la gravité initiale, l’âge avancé n’est pas un obstacle au bénéfice à court
terme des techniques de support vital. Les discordances des résultats des
précédentes études sur l’impact de l’âge sur le pronostic vital nous font
suggérer que, à l’échelle individuelle, l’âge n’est certainement pas un cri-
tère discriminant à lui seul pour prédire la mortalité en réanimation ou
hospitalière. De même, au niveau de la population, il n’existe aucun doute
sur la légitimité de l’admission des personnes âgées en secteur de réanima-
tion en termes de bénéfices à court terme. Le problème de fond est donc
de déterminer les bénéfices retirés par les patients âgés à long terme.
Concernant le pronostic immédiat, le questionnement doit porter sur
l’amélioration de la prise en charge de ces patients en réanimation. En ce
sens, les rares études interventionnelles (réduction du volume courant et
protéine C activée), montrant que le bénéfice des interventions thérapeu-
tiques récentes s’applique de manière semblable aux patients jeunes et aux
patients âgés, sont d’une importance considérable. La démonstration de
l’amélioration du pronostic en parallèle de l’augmentation de l’intensité de
soins plaide également pour ne pas restreindre le recours aux techniques de
suppléance chez les patients âgés admis en réanimation [13]. Finalement,
l’amélioration constante des soins observée dans cette même étude montre
le caractère dynamique des résultats en réanimation. Il faut par conséquent
garder en mémoire que toutes les études précédemment publiées ne sont
probablement déjà plus le reflet de la situation actuelle et qu’il est donc
délicat de chercher à en extraire un modèle pronostique pour décider de
l’investissement de soins chez la personne âgée.
8
98

Tableau I – Principales études sur le pronostic immédiat des personnes âgées en réanimation.

Nom du Année de Critère Nombre de pa-


Critère d’inclusion Principaux résultats
premier auteur publication d’âge tients âgés évalués

Mortalité des patients âgés 29,5 % vs 9 % pour les moins de 85 ans.


Tous les patients de
Kass [9] 1992 ≥ 85 ans 105 En analyse multivariée prenant en compte le nombre de défaillances
réanimation
d’organe, l’âge n’a plus d’impact sur la mortalité.
Personnes âgées et réanimation

Tous les patients de Pas de différence de mortalité entre les tranches d’âges 75-79 ; 80-85 ;
Somme [8] 2003 ≥ 75 ans 410
réanimation > 85 ans.

Mortalité des plus de 80 ans multipliée par 2,3 par rapport aux
Bagshaw Tous les patients de
2009 ≥ 80 ans 15 640 patients de 18-40 ans après ajustement pour l’APACHE II et les
(ANZICS) [1] réanimation
comorbidités.

Augmentation de la mortalité avec l’âge : 45 % si < 60 ans ; 60 % si


Cohen [16] 1995 ≥ 70 ans Ventilation mécanique 21 354
≥ 80 ans.

Mortalité des patients de 70 ans et plus multipliée par 2,5 par rapport
Ely [19] aux patients de moins de 70 ans après ajustement pour la gravité et
2002 ≥ 70 ans Ventilation mécanique 173
(ARDS net) les comorbidités. L’effet bénéfique de la réduction du volume courant
de 12 à 6 mL/kg est observé quel que soit l’âge.

Pas de différence de mortalité avec les patients plus jeunes, mais les
Pascual [25] 1998 ≥ 80 ans Insuffisance rénale aiguë 103 causes d’IRA diffèrent notablement : IRA plus fréquemment obstruc-
tive ou fonctionnelle chez les patients âgés.
Chez les patients survivants, 31 % des patients de 65 ans et plus
1989
Schmitt [28] 2008 ≥ 65 ans Insuffisance rénale aiguë restent dépendant de l’épuration extra-rénale au décours de l’épisode
(méta-analyse)
aigu, contre 26 % chez les moins de 65 ans.

Risque de septicémie multiplié par 13 au-dessus de 65 ans. Risque de


Martin [29] 2006 ≥ 65 ans Septicémie > 1 000 000 décès en cas de septicémie multiplié par 2,3 après ajustement pour les
comorbidités et la sévérité initiale.

Réduction absolue de la mortalité 15,5 % sous protéine C acti-


Ely [31]
2003 ≥ 75 ans Sepsis sévère 386 vée chez les patients âgés (6,1 % sur l’ensemble de la population
(Prowess)
Prowess).

Mortalité multipliée par 2,54 en analyse multivariée par rapport aux


Sligl [10] 2010 ≥ 80 ans Pneumonie 54 patients de moins de 60 ans. Risque de décès augmenté de 25 % tous
les 10 ans.

Récupération d’une activité cardiaque autonome identique par


Van Hoey- rapport aux patients plus jeunes, mais évolution hospitalière plus
1992 ≥ 70 ans Arrêt cardiaque 2 776
weghen [32] défavorable, essentiellement en raison des décès de causes non neuro-
logiques.
Personnes âgées : pronostic immédiat en réanimation
99
100 Personnes âgées et réanimation

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Pronostic à distance des personnes âgées
admises en réanimation
9
A. BOUMENDIL, B. GUIDET

Introduction

Alors qu’il est établi que la santé de personnes âgées doit être évaluée
selon plusieurs dimensions et que l’état de santé après 75 ans – même s’il
est hétérogène – s’améliore depuis quelques décennies, il semble que des
disparités existent dans l’admission des personnes âgées en réanimation.
Ainsi, en Île-de-France, les taux de personnes âgées hospitalisées en réa-
nimation varient-ils du simple au triple selon les hôpitaux (données de la
base CUB-Réa regroupant 35 services de réanimation d’Île-de-France),
ce qui ne peut refléter uniquement la disparité des bassins de recrutement
des hôpitaux. De récents travaux montrent également qu’en France tou-
jours, la probabilité d’admission en réanimation d’un patient de plus de
80 ans présentant une indication d’admission peut varier du simple au
double selon le service d’accueil des urgences où il se présente (données
de l’étude ICE-CUB1, article soumis).
Il semble ainsi que, dans certains centres, on prive des patients âgés des
soins intensifs jugés futiles, tandis qu’ailleurs on s’attache à employer le
maximum de ressources pour prodiguer des soins à des patients qui ne
peuvent probablement pas tous en bénéficier. De très nombreuses études
prévoient une augmentation importante de la demande d’admission
en réanimation de patients très âgés dans les années à venir. Une étude
australienne annonce ainsi que le taux d’admission des plus de 80 ans
augmente de 5,6 % par an et prévoit un accroissement de 72 % de la
demande de soins de réanimation (ICU-bed days) de ces patients d’ici
2015 [1]. Il semble donc indispensable d’uniformiser et d’améliorer les
pratiques.
Pour des raisons éthiques et méthodologiques, il existe peu d’études
évaluant le bénéfice de la réanimation, spécialement chez les personnes
âgées : la randomisation de l’admission est éthiquement discutable ; la
disparité des situations médicales et l’hétérogénéité des patients admis
compliquent extraordinairement les analyses envisageables. Nous nous
proposons ici d’étudier le pronostic à distance après la réanimation au
A. Boumendil*, B. Guidet**
* INSERM, U707, 75012 Paris ; Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, UMR-S707, 75012 Paris
** Hôpital Saint-Antoine, Réanimation médicale, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris
103
104 Personnes âgées et réanimation

travers des résultats de nombreuses études publiées depuis vingt ans.


9 Même s’il est admis que la santé ne peut être seulement définie par l’ab-
sence de maladie ou d’infirmité [2], durant les deux précédentes décen-
nies, le pronostic à distance a été principalement étudié par l’intermédiaire
de la mortalité ou de la survie à court, moyen et long terme.

Pronostic en réanimation

Certaines études montrent de fortes augmentations du risque de mor-


talité en réanimation pour les patients les plus âgés, souvent sans ajuster
les rapports de risques sur le type de recrutement [3, 4]. Comme l’atteste
une récente revue de la littérature [5], après ajustement sur des facteurs
confondants tels que la gravité aiguë ou les comorbidités, la mortalité
en réanimation des patients de plus de 65 ans est généralement égale ou
très légèrement supérieure à celle reportée pour des patients plus jeunes.
L’excès de risque augmente naturellement pour des patients plus âgés.
Une large étude portant sur plus de 100 000 admissions dans 57 services
de réanimations australiennes et néo-zélandaises a ainsi montré une mor-
talité en réanimation presque trois fois plus élevée pour des patients de
plus de 80 ans en comparaison à des patients âgés de 18 à 40 ans après
ajustement sur le type d’admission, le sexe, les comorbidités, le diagnos-
tic principal, le besoin en ventilation mécanique et la gravité aiguë (OR
2,70 ; IC 95 % : 2,4 à 3,0) [1]. L’âge est donc un facteur pronostique
de la mortalité en réanimation, mais son poids est largement inférieur à
celui de la gravité [6] ou des défaillances d’organes [7, 10]. La réanima-
tion cardiopulmonaire semble être de très mauvais pronostic pour les
patients les plus âgés [11].

Pronostic à moyen et long terme

Une récente revue de la littérature portant sur les soins de réanimation


aux patients âgés [12] distingue le devenir selon le type d’admission :
chirurgie programmée d’un côté, admission médicale et chirurgie non
programmée de l’autre.

Admission de chirurgie programmée


Les patients de chirurgie programmée même âgés de plus de 80 ans
semblent avoir un bon pronostic. L’étude de Bagshaw et al. [1] (décrite
ci-dessus) évalue en effet la mortalité hospitalière de ces patients à 25 %
et leur taux de retour à domicile à 72 %. Dans une étude monocentrique,
De Rooij et al. [13] montrent qu’un an après l’admission en réanimation
Pronostic à distance des personnes âgées admises en réanimation 105

la mortalité de ces patients est de 57 % et que les trois quarts des patients
vivant à domicile avant l’hospitalisation vivent toujours chez eux.

Admission médicale et de chirurgie non programmée


Plusieurs études portant très majoritairement sur des patients médi-
caux et de chirurgie non programmée indiquent que le pronostic de tels
patients de plus de 80 ans est largement moins bon que celui des patients
de chirurgie programmée. Il s’agit pour la plupart d’études monocen-
triques, portant sur de petits effectifs. L’étude de De Rooij et al. [13]
évalue à 89 % la mortalité à un an des patients médicaux ou de chirurgie
non programmée de plus de 80 ans. De la même manière, une étude
française monocentrique met en évidence une mortalité de 72 % un an
après l’admission et de 79 % deux ans après l’admission [14]. Tabah et
al. montrent également dans une étude monocentrique que la mortalité à
un an des patients médicaux de plus de 80 ans est de 80 %, tandis qu’elle
est de 67 % pour les patients de chirurgie non programmée du même
âge [15].
L’étude ICE-CUB a porté sur 2 646 patients de plus de 80 ans présen-
tant une indication potentielle d’admission en réanimation et ayant
consulté aux urgences de 15 centres hospitaliers d’Île-de-France. Le taux
d’admission en réanimation était de 12 %. Le pronostic paraît sensible-
ment meilleur dans cette étude, en effet la mortalité cumulée des patients
admis en réanimation était respectivement de 33 % à l’hôpital et de 51 %
à six mois. En comparaison, la mortalité des patients non admis en réa-
nimation est inférieure à l’hôpital (26 %) et similaire à six mois (51 %).
Six mois après le passage aux urgences, 63 % des patients admis ou refu-
sés en réanimation étaient décédés ou présentaient un déclin fonctionnel
(article soumis).

Quel pronostic par rapport à une population de référence


n’ayant pas séjourné en réanimation ?

Peu d’études ont comparé la mortalité des patients âgés admis en


réanimation à celle d’une population de référence. À partir d’une étude
monocentrique de 299 patients de plus de 80 ans, Roch et al. [14] es-
timent que, deux ans après la sortie de l’hôpital, la mortalité des pa-
tients ayant séjourné en réanimation est plus de deux fois supérieure à la
mortalité en population générale standardisée sur l’âge et le sexe (SMR
= 2,56 ; IC à 95 % 2,08-3,12). Deux études de ce type sont remarquables
puisqu’elles portent sur un grand nombre de patients et étudient plutôt
qu’une différence de mortalité à un moment précis à distance de la réani-
mation, l’évolution de la survie dans les quelques mois ou années suivant
le passage en réanimation. La première porte sur une cohorte de plus de
106 Personnes âgées et réanimation

100 000 individus de plus de 65 ans tirés au sort (5 %) parmi le registre


9 national de l’assurance santé américaine (Medicare) [16]. Un patient sorti
de réanimation est apparié à deux témoins, un en population générale et
un sorti de l’hôpital sur les critères d’âge, de sexe, d’ethnicité et de chirur-
gie antérieure pour les patients sortis de l’hôpital. Les auteurs montrent
que la mortalité à trois ans des patients sortis de réanimation est supé-
rieure à celle des deux autres groupes : le rapport des risques instantanés
(HR) ajusté étant de 1,07 (IC à 95 % : 1,04-1,10) en comparaison aux
témoins sortis de l’hôpital et de 2,39 (IC à 95 % : 2,31-2,48) en com-
paraison aux témoins en population générale. La surmortalité est encore
plus importante pour les patients ayant été ventilés mécaniquement en
réanimation : en comparaison aux témoins sortis de l’hôpital et aux té-
moins de population générale, les rapports de risques sont respectivement
de 1,56 (IC 95 % 1,40-1,73) et 3,78 (3,25-4,39). La seconde étude [17]
évalue le devenir des plus de 2 500 patients de plus de 80 ans de l’étude
ICE-CUB et compare la survie à six mois des patients finalement admis
en réanimation à celle des patients hospitalisés dans un autre service. Il
existe dans les six mois suivant le passage au SAU un excès de risque de
mortalité pour les individus ayant été admis en réanimation (HR ajusté
1,20 ; IC à 95 % : 1,01-1,43) [17].
Cet excès de mortalité associé au passage en réanimation existe également
dans des études sans restriction particulière sur l’âge des patients. Keenan
et al. ont ainsi évalué un excès de mortalité après la sortie de l’hôpital
pour des patients de réanimation : le rapport de risque ajusté était de
1,21 (IC 95 % : 1,17-1,27) [18] pour des patients de réanimation d’âge
médian 60,8 ans (écart inter-quartile : 37,6 ans-73,3 ans). Williams et al.
assurent également que dans les cinq ans suivant la sortie de l’hôpital le
risque de décès est supérieur pour les individus sortis vivants de réanima-
tion que pour des individus en population générale (SMR à 1 an 2,90 ;
IC 95 % : 2,73-3,08) [19].
Peu d’études évaluent et comparent la qualité de vie et le déclin fonction-
nel après la réanimation à ceux d’une population de référence. Dans des
études monocentriques, Tabah et al. [15] indiquent que la qualité de vie à
un an des patients âgés ayant séjourné en réanimation est similaire à celle
des individus en population générale, tandis que Roch et al. [14] suggè-
rent qu’elle est plus faible. Le besoin en ventilation mécanique semble
aggraver le déclin fonctionnel : une étude portant sur des patients du
registre national de l’assurance santé américaine montre que les patients
ayant été ventilés mécaniquement développent plus d’incapacité que des
témoins en population générale [20]. Cuthbertson et al. [21] ont mon-
tré que, à cinq ans, la survie ajustée sur la qualité de vie était plus faible
chez les patients sortis de réanimation qu’en population générale après
ajustement sur l’âge et le sexe. Desai et al. ont également montré que les
patients sortis de réanimation ont plus d’altération de l’état physique et
de la qualité de vie [22].
Pronostic à distance des personnes âgées admises en réanimation 107

Conclusion

Faut-il déduire des études citées qu’il n’existe pas de bénéfice à la réa-
nimation au-delà d’un certain âge ? Certainement pas, il faut cependant
sans doute interroger les critères d’admission des personnes âgées en réa-
nimation qui font l’objet d’un chapitre de cet ouvrage et considérer qu’il
existe probablement – comme mentionné dans l’introduction – une sur-
utilisation et une sous-utilisation des soins de réanimation rendant com-
plexe la démonstration du bénéfice des soins.

Quelles perspectives pour la recherche ?


L’étude ICE-CUB a permis de montrer qu’un bon niveau d’autono-
mie, un bon état nutritionnel et l’absence de cancer influençaient posi-
tivement la mortalité à six mois de l’ensemble des candidats à la réani-
mation, indépendamment de l’admission en réanimation (mortalité à six
mois de 31 % pour les individus présentant ces caractéristiques contre
62 % pour les autres). Environ la moitié (46 %, n = 1 227) des patients
ICE-CUB arrivaient aux urgences avec une défaillance d’organe néces-
sitant la mise en œuvre de techniques de support d’organe spécifiques à
la réanimation. Plus de 40 % de ces patients (n = 560) présentaient les
facteurs de bon pronostic cités plus haut. De tels patients sont sans doute
d’aussi bons candidats à la réanimation que des patients plus jeunes. Or,
parmi ces patients, seuls 23 % sont effectivement admis en réanimation,
ce taux variant de 8 à 53 % selon le service. Le refus d’admission en réa-
nimation de ces « bons candidats » induit sans doute une perte de chance
importante.
L’étude ICE-CUB – et en particulier ces derniers résultats – a motivé la
proposition d’une nouvelle étude prospective multicentrique randomisée
visant à établir si une intervention dans les centres hospitaliers, basée
sur la diffusion de recommandations d’admission systématique en réani-
mation des « bons candidats » âgés consultant au SAU (autonomes, non
dénutris, indemnes de cancer, présentant une défaillance vitale nécessi-
tant la mise en œuvre d’actes de réanimation) et l’organisation de déci-
sions coordonnées entre les urgences et la réanimation pour chacun de
ces patients, permet d’améliorer leur pronostic à six mois en augmentant
leurs chances d’être admis en réanimation.

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Autonomie et qualité de vie après un séjour
en réanimation
10
M. GARROUSTE-ORGEAS, F. PHILIPPART, A. MAX, C. BRUEL, B. MISSET

Introduction

L’objectif de la réanimation est de prendre en charge les patients les


plus sévères pour prévenir une mort prématurée par le traitement des
pathologies aiguës mais réversibles pendant une durée appropriée. Le ré-
sultat de cette prise en charge est mesuré par le taux de survie à la sortie de
l’hôpital. Ce résultat très important a l’avantage d’être sans équivoque et
de mesure facile. Avec les progrès diagnostiques et thérapeutiques qui ac-
compagnent le développement de la réanimation, un plus grand nombre
de patients survivent et ils survivent plus longtemps. L’explosion des bud-
gets médicaux et la nécessité pressante de maîtriser les coûts, tout en pré-
servant la qualité des soins, explique l’intérêt récent des professionnels de
santé pour la mesure de la qualité de vie. C’est ainsi que l’étude de la qua-
lité de vie est devenue un indicateur aussi important que la survie dans
l’évaluation de la prise en charge des patients dans les services de réani-
mation [1]. La mesure de la qualité de vie des patients questionne la fini-
tude des décisions médicales et des actes pratiqués par les professionnels.
Pourtant cet indicateur n’est pas mesuré systématiquement en routine
et peu de services de réanimation disposent d’information concernant
la qualité de vie de leurs patients sortis vivants. Plusieurs raisons sous-
tendent cette observation : l’évaluation de la qualité de vie est consom-
matrice de temps et nécessite l’usage d’instruments de mesure spécialisés,
aboutissant à des résultats dont l’analyse secondaire est plus délicate que
celle de la mesure d’un statut mort ou vivant. Le moment optimal de son
évaluation après la sortie du service reste mal défini. La comparaison de
la qualité de vie post-réanimation à un état basal antérieur à l’hospitali-
sation est quasiment impossible à obtenir dans le cadre des admissions
en urgence. L’obtention d’un résultat, enfin, n’a de sens que lorsqu’il est
possible de modifier la prise en charge afin d’améliorer la qualité de vie,
or les actions à mettre en œuvre restent peu nombreuses et souvent mal

M. Garrouste-Orgeas, F. Philippart, A. Max, C. Bruel, B. Misset


Service de réanimation médico-chirurgicale
Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph
185, rue Raymond Losserand
75014 Paris
109
110 Personnes âgées et réanimation

connues. Tous ces freins expliquent en partie que la détermination de la


10 qualité de vie est encore du domaine de la recherche. Son importance
est pourtant indéniable et son intégration dans la réflexion concernant
les décisions et la prise en charge de nos patients de réanimation doi-
vent devenir une réalité quotidienne. Ceci est particulièrement vrai parmi
les personnes âgées pour lesquelles le bénéfice d’une telle hospitalisation
est souvent moins apparent en termes de quantité de vie, conduisant à
des discussions concernant la pertinence de ce type de prise en charge
souvent invasive. Nous avons à notre disposition quelques études sur la
qualité de vie des personnes âgées après la réanimation. Connaître les
patients qui bénéficieront le plus de soins intensifs est primordial pour
le clinicien pour l’aider dans les procédures d’admission, dans l’intensité
thérapeutique et dans ses décisions de limitations thérapeutiques en cours
de séjour. Le but de cet article est de faire une revue de la qualité de vie
des personnes âgées après leur séjour en réanimation.

Définition et mesure de la qualité de vie

Il n’y a pas de définition unique de la qualité de vie mais de nombreuses


formulations sont à notre disposition. Pour l’Organisation mondiale de
la santé, la qualité de vie ne se définit pas par l’absence de maladie mais
comme un état complet de bien-être physique, psychique et social. C’est
la perception qu’un individu a de sa place dans la vie, dans le contexte de
la culture et du système de valeurs dans lequel il vit, en relation avec ses
objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. Dans le domaine de
la santé, la qualité de vie ne prend pas en compte toutes les dimensions
de la qualité de vie en général mais celles qui peuvent être modifiées par la
maladie et son traitement. Elle étudie plus particulièrement les domaines
physique (indépendance et activités physiques), psychologique (anxiété,
dépression, émotion), relationnel, symptomatique (impact de la maladie
et de son traitement).
Il y a bien entendu un paradoxe à penser que l’on puisse quantifier des
paramètres qui apparaissent en première instance qualitatifs et mesurer la
qualité de vie en se basant sur des éléments aussi subjectifs que les opi-
nions des patients. Pourtant, certains auteurs pensent que la perception
des personnes âgées de ce qu’ils vivent est fondamentale dans l’approche
de leur qualité de vie. Trois grandes familles d’instruments permettent
d’évaluer la qualité de vie : les mesures d’utilité (Qaly : quality adjusted
life years), les instruments de mesure de qualité de vie génériques utili-
sables quelle que soit la pathologie ou même en l’absence de pathologie,
et des instruments de mesure de qualité de vie spécifiques à une patho-
logie. La mesure de la qualité de vie est soit qualitative par des entretiens
face à face ou quantitative par des questionnaires auto-administrés ou
avec l’aide d’un tiers. Chaque questionnaire explore un nombre limité
de domaines par une liste de questions sélectionnées. Lors de la mise
Autonomie et qualité de vie après un séjour en réanimation 111

au point d’un questionnaire, le choix du type de questionnaire (auto-


administré ou non), le choix des domaines à étudier et des questions
pour chaque domaine, ainsi que le nombre de questions vont dépendre
des objectifs du questionnaire. La mise au point d’un questionnaire est
donc un long travail de recherche, aujourd’hui bien codifié, qui nécessite
des compétences pluridisciplinaires (psychologues, cliniciens, méthodo-
logistes et chercheurs).
Trois difficultés apparaissent pour la mesure de la qualité de vie : le
moment, le comparateur, la personne interrogée. La qualité de vie se
modifie au cours du temps, en particulier après une hospitalisation en
réanimation et la période idéale de sa mesure n’est pas connue. Dans une
cohorte de patients de tout âge confondu, la qualité de vie se modifie au
cours des six premiers mois lorsqu’elle est comparée à la qualité de vie
pré-admission [2]. Malgré leur amélioration progressive, les composantes
de santé physique et sociale restent significativement plus basses à six
mois qu’au moment de l’admission en réanimation. Cette observation
tend à prouver qu’une poursuite des mesures plus de six mois après la
sortie d’hospitalisation serait souhaitable. La détermination d’un délai
au-delà duquel n’est plus observée d’amélioration de la qualité de vie
pourrait ainsi être déterminée et servir d’objectif aux évaluations futures.
Les mêmes auteurs [2] ont montré que si la comparaison est faite avec
une population non hospitalisée de référence, tous les domaines du SF-36
sont significativement plus bas sauf la douleur [2]. La majorité des études
ont opté pour un comparateur de population générale appariée sur le sexe
et l’âge. La détermination de la qualité de vie peut se faire par le patient
lui-même si cela est possible ou un de ses représentants mais sa fiabilité
dépend du moment de l’estimation. La corrélation de l’estimation est
plutôt bonne au moment de l’admission en réanimation [2, 3] mais l’en-
tourage sous-estime cette qualité de vie pour les patients les plus âgés [2]
ou lorsqu’ils sont interrogés pendant l’hospitalisation ou dans les trois
mois après la sortie [4, 5].

Instruments de mesure de la qualité de vie


Nous développerons les questionnaires validés en français les plus
utilisés : l’Activity of daily living (ADL) [6] et les échelles spécifiques de
mesure de la qualité de vie : le 36-item Short Form survey (SF-36) [7], le
Nottingham Health Profile (NHP) [8], l’EuroQol-5D (EQ-5D) [9] et le
WHOQOL-bref avec sa composante spécifique pour les personnes âgées
le WHOQOL-OLD [10].
L’ADL est un score extrêmement simple explorant les capacités de la
personne dans les gestes de la vie quotidienne dans ses possibilités de
s’habiller, de se laver, d’aller aux toilettes, de manger, de se déplacer,
d’être continent. C’est le score le plus largement utilisé dans les études. Sa
simplicité permet de l’utiliser en questionnant les proches si le patient
ne peut s’exprimer. Le SF-36 peut être auto-administré, proposé sur un
ordinateur ou rempli par un interviewer lors d’un entretien télépho-
112 Personnes âgées et réanimation

nique. Sa durée est d’environ 10 minutes. Il explore 8 domaines de la


10 qualité de vie à l’aide de 36 questions. Les domaines sont les suivants :
fonction physique, limitations dues à l’état physique, douleur physique,
vie et relation avec les autres, santé psychique, limitations dues à l’état
affectif, vitalité, état de santé général perçu. Ce questionnaire permet de
donner un score global de santé physique et de santé mentale. Le Not-
tingham Health Profile est un questionnaire générique de 38 questions
regroupées en six domaines : mobilité, isolement social, douleur, réac-
tions émotionnelles, énergie et sommeil. Il est facile à utiliser avec des
réponses dichotomiques (oui et non). Chaque question est affectée d’un
coefficient. On obtient un score entre 0 et 100 pour chaque domaine
correspondant aux difficultés que perçoit le patient dans le domaine. Son
inconvénient principal est un mauvais pouvoir de discrimination pour les
personnes en bonne santé et doit être utilisé pour évaluer la santé pour
les patients dont l’état est sévère. L’EuroQol-5D est un questionnaire étu-
diant cinq domaines de la santé : mobilité, autonomie de la personne,
activités courantes, douleur/gêne, anxiété/dépression ayant chacun trois
niveaux de difficulté (peu, modérément, beaucoup de gêne). Il est conçu
pour être rempli en quelques minutes. Le WHOQOL-bref est la ver-
sion abrégée du WHOQOL-100 comprenant 26 questions réparties en
quatre domaines : santé physique, santé psychologique, relations sociales
et bien-être dans l’environnement. Cette échelle mesure aussi la qualité
de vie utilisant deux questions générales qui sont : « Comment cotez-vous
votre qualité de vie ? » et « Êtes-vous satisfait de votre santé ? » sur une échelle
allant de 1 (très pauvre, très insatisfait) à 5 (très bon, très satisfait). De
plus, cette échelle a un module additif (WHOQOL-OLD) spécialement
créé pour les personnes âgées avec 24 questions supplémentaires dans six
domaines (capacités sensorielles, autonomie, activités passées, présentes
et futures, participation sociale, la mort et la peur de mourir, l’intimité).
Les deux scores sont exprimés de 0 (très mauvaise qualité de vie) à 100
(très bonne qualité de vie).
D’autres scores, plus spécifiques, en lien avec certaines modifications
observées au cours ou après un séjour en réanimation, ont également
vu le jour. Depuis quelques années, les réanimateurs ont pris conscience
de l’importance des troubles psychiques après un séjour en réanima-
tion. Cette mise en évidence peut se faire de façon précoce dans les jours
suivant la sortie utilisant le questionnaire de mesure de dissociation
péritraumatique [11, 12] comportant 10 questions cotées de 1 à 5 (affir-
mation improbable à très vraie) explorant le degré de dépersonnalisation,
d’amnésie, de perceptions erronées du temps ou de l’image corporelle.
À distance de l’hospitalisation, les questionnaires de mesure des symp-
tômes d’anxiété et de dépression [13] et de stress post-traumatique sont
utilisés. La mesure du stress post-traumatique (PTSD) utilise le plus sou-
vent l’échelle : Impact Event Scale Questionnaire (IES-Q) qui mesure les
symptômes d’intrusion cognitive (souvenirs répétitifs et envahissants de
l’événement stressant – séjour en réanimation – provoquant un sentiment
de détresse, impression ou agissements soudains « comme si » l’événe-
Autonomie et qualité de vie après un séjour en réanimation 113

ment traumatique allait se reproduire, par exemple), d’évitement (efforts


pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au
traumatisme, réduction nette de l’intérêt pour des activités antérieure-
ment importantes ou réduction de la participation à ces mêmes activités,
par exemple) et d’hyperactivité neurovégétative (irritabilité ou accès de
colère, hypervigilance, difficultés d’endormissement ou sommeil inter-
rompu, par exemple). L’échelle regroupe 22 items cotés de 0 (pas du tout)
à 4 (souvent). La somme des scores est faite et s’échelonne de 0 (aucun
symptôme de PTSD) à 88 (symptômes sévères). Un score supérieur à 22
est corrélé à un état sévère de stress post-traumatique sévère [14].

Qualité de vie après la réanimation dans la population générale


Un grand nombre d’études se sont intéressées à la qualité de vie à
distance de la réanimation et ont montré que le séjour en réanimation est
responsable d’une diminution de la qualité de vie dans tous les domaines
testés, lorsque le comparateur est soit une analyse rétrospective de la qua-
lité de vie avant l’admission [15, 16], soit une population de référence
[16, 17]. La diminution de la qualité de vie est d’autant plus importante
qu’elle était normale avant l’admission [18] et sa perception est moins
bonne pour les patients les plus âgés [19]. Une étude a suivi une co-
horte de patients de moyenne d’âge de 53 ans, 6 ans après leur sortie de
réanimation. 9 % avaient une altération de leur qualité de vie dans les
domaines physique, de la douleur et de la santé mentale. Il est à signaler
que l’altération du domaine émotionnel est celui qui persiste le plus long-
temps [20]. Dix-huit mois après la sortie de réanimation, 30 % des pa-
tients présentent des symptômes d’anxiété [15]. Myhren et al., dans une
étude récente confortent ces données en montrant la relation entre le trait
de personnalité, la présence de symptômes de stress post-traumatique,
d’anxiété et de dépression, et la qualité de vie [16]. Dans les suites d’une
hospitalisation en réanimation, voir la vie de façon optimiste, avoir peu
de symptômes de stress post-traumatique et d’anxiété sont les meilleurs
prédicteurs d’une bonne qualité de vie [16].
De nombreux « survivants » décrivent des souvenirs traumatiques indui-
sant cauchemars, anxiété aiguë ou douleur [21], qui ont pour origine des
facteurs de stress [22] (pharmacologiques, métaboliques, bruit, lumière,
douleur, difficultés ou impossibilité de compréhension et de communica-
tion…). Un délire est présent chez 34,2 % [22] à 84 % [23] des patients.
Ce stress peut être responsable d’une amnésie du séjour et d’irruptions
de souvenirs fragmentés. Ces agressions sont responsables des troubles
psychologiques, notamment l’apparition de souvenirs délirants, et ont
un impact sur la guérison du patient [24]. Ces troubles psychiatriques
passent souvent au second plan devant l’importance accordée aux soins
« somatiques », en particulier parce qu’ils surviennent à distance de l’hos-
pitalisation. Il est décrit chez les patients « survivants » l’émergence d’état
de stress post-traumatique (PTSD) et des symptômes anxio-dépressifs
[14, 21, 25-27] en rapport avec cette situation traumatique (maladie et
114 Personnes âgées et réanimation

soins). Cinq à 63 % [26] des survivants évalués par questionnaire présen-


10 tent des signes de PTSD. Un séjour en réanimation peut donc constituer
un traumatisme psychique majeur ayant des conséquences pathologiques
au-delà de l’hospitalisation et altérant de façon durable la qualité de vie.

Qualité de vie des personnes âgées


L’analyse d’entretiens de patients âgés met en évidence plusieurs di-
mensions participant à la qualité de vie globale de cette population. Les
relations sociales (replis ou ouverture sociale, sensation d’abandon, senti-
ment de solitude), les liens affectifs et familiaux, les loisirs, le vécu passé
(notamment les échecs, frustration ou réussite professionnelles, réalisation
de soi) et présent (sensation d’abandon, d’impuissance ou au contraire
perception d’une certaine maîtrise de l’environnement), les projets, la
santé et la philosophie de la vie (investissement religieux, conscience et
réflexion sur la mort) sont les grands axes évoqués par ces personnes âgées
[28-30]. Ces différentes préoccupations se retrouvent de façon plus ou
moins présente dans les échelles de qualité de vie. Tous les domaines de
la qualité de vie ne sont pas également modifiés après un séjour en réa-
nimation. Comparés à une population de référence, les survivants d’une
chirurgie abdominale lourde ont des modifications significatives dans les
domaines de la santé et de la vitalité, de la mobilité physique et des émo-
tions tandis que la douleur, la santé mentale et la vie sociale ne sont pas
modifiées [31].
La définition de la personne âgée varie dans la littérature, débutant dans
la sixième ou la septième décade. Lorsqu’on examine la littérature sur le
bénéfice de l’admission en réanimation en fonction de la tranche d’âge,
les octogénaires forment le groupe dont la sélection est la plus rigoureuse
avec des taux de refus allant de 50 à 73 % [32-34]. Nous examinerons
donc la qualité de vie dans cette tranche d’âge. Cinq études sont à notre
disposition, publiées entre 2004 et 2011, témoignant de l’intérêt récent
des réanimateurs pour ce suivi [34-38]. Quatre échelles de mesure quan-
titative de la qualité de vie ont été utilisées : le SF-36 (deux fois) [36, 38],
l’Euro-QOL [35], le NHP [34], le WHO-QOL-OLD (37). Deux études
sont prospectives [34, 37] et toutes sont unicentriques, faites en France
pour quatre d’entre elles. À part l’étude de Sjogren et al. [38] qui a suivi
la majorité des patients inclus, la qualité de vie a été déterminée environ
sur 30 % des patients inclus, ce qui témoigne de la difficulté de ce type
d’étude dans cette tranche d’âge lorsque l’étude est monocentrique. La
détermination de la qualité de vie s’est faite à un an dans les deux études
prospectives et à 2, 6, et 8 ans dans les études rétrospectives. Toutes les
études ont un comparateur qui est un échantillon de population générale
appariée sur le sexe et l’âge. Malgré ces difficultés méthodologiques d’in-
terprétation, la qualité de vie des patients est diminuée après un séjour en
réanimation dans les domaines suivants : émotionnel, isolement social et
mobilité physique. Une étude récente avec une évaluation d’autonomie
au cours du temps par le patient lui-même permet de montrer que la
Tableau I – Qualité de vie des patients de plus de 80 ans après un séjour en réanimation.

Auteur Type étude Patients Suivis/ Comparaison avec une


Échelle QDV Inclusion Résultats principaux
Référence Période inclusion patients inclus population de référence
Garrouste-Orgeas NHP Prospective Pts ≥ 80 ans sélec- 9/48 (18 %) À 1 an, altération de la QDV Population générale française
2006 tionnés pour une dans les domaines émotionnel, appariée sur l’âge et le sexe
admission, 48/180 isolement et mobilité physique
(26 %) admis
Tabah WHOQOL- Prospective Pts ≥ 80 ans admis 23/106 (21 %) À 1 an, meilleure QDV dans les Population générale française
2010 OLD, 01/2005-12/2006 en réanimation domaines santé psychologique, appariée sur l’âge et le sexe
WHOQOL- relations sociales, environnement,
BREF peur de la mort,
Roch SF-36 Rétrospective Pts ≥ 80 ans admis 24/299 (8 %) À 2 ans, altération de la QFV sauf Population générale française
2011 01/2001-12/2006 en réanimation pour les domaines émotionnel, de appariée sur l’âge et le sexe
la douleur et de l’isolement
De Rooij EQ-5D Rétrospective Pts ≥ 80 ans admis 231/578 (40 %) A 3,7 ans (médiane) Population générale
2008 01/1997-12/2002 en réanimation QDV inchangée britannique appariée sur l’âge
et le sexe
Sjogren SF-36 Rétrospective Pts ≥ 80 ans après 39/41 (95 %) À 8,3 ans en médiane, diminution Population générale suédoise
2004 chirurgie de rem- de la QDV dans les domaines appariée sur l’âge
placement aortique de la douleur et des capacités
physiques
QDV : Qualité De Vie, NHP : Nottingham Health Profile [8], WHOQOL-OLD: World Health Organization-Old [10], WHOQOL-Bref : World Health Organization-Bref [10], SF-
36: Short Form survey-36, EQ-5D:Euro-Qol-5D [9]
Autonomie et qualité de vie après un séjour en réanimation
115
116 Personnes âgées et réanimation

nécessité de recours à la ventilation mécanique a une grande influence sur


10 la perte d’autonomie du patient [39]. Cette altération, cependant, tend à
diminuer au cours du temps [36]. À l’inverse, utilisant un questionnaire
spécialement adapté à la personne âgée, Tabah et al. [37] montrent que
la peur de la mort est moindre chez ces patients que dans la population
générale. À trois ans, il semble que les survivants retrouvent la qualité de
vie de la population générale [35].
La qualité de vie a été également définie dans les études par la capacité
des personnes à mener une vie normale dans les activités de la vie quo-
tidienne. Les résultats de ces études sont résumés dans le tableau II [32,
37, 40-43]. Un certain nombre de biais méthodologiques ne permettent
pas de conclusion solide car la majorité des études sont rétrospectives,
unicentriques et l’état de pré-admission est souvent demandé rétrospec-
tivement au patient.

Perspectives

Un des plus grands défis auquel nous devons faire face est celui de
l’amélioration de la qualité de vie après la réanimation. C’est un des pro-
blèmes majeurs de santé dans les prochaines décennies. Malgré la gravité
du contexte et l’enjeu primordial de santé publique, peu d’études pro-
posent d’améliorer cette situation. Deux types de travaux de réhabilita-
tion ont été menés : soit débutés pendant le séjour (utilisant un carnet
de bord) [44-47], soit après le séjour [58, 59]. Cuthbertson et al. [58]
ont mené en Grande-Bretagne une étude randomisée sur l’utilisation
d’un manuel de réhabilitation élaboré par des kinésithérapeutes et pré-
senté aux patients par des infirmières formées qui ont suivi les patients
pendant l’hospitalisation et jusqu’à trois mois après la sortie de l’hôpital.
Le groupe contrôle recevait les soins appropriés à sa pathologie. Cette
étude n’a montré aucun bénéfice sur la qualité de vie à 1 an et 6 mois
(utilisant le SF-36), les symptômes d’anxiété, de dépression ou de stress
post-traumatique pour le groupe recevant le manuel. Jones et al. [59] ont
comparé chez 126 patients une stratégie associant des visites régulières
d’infirmières dans les services où étaient hospitalisés les patients après la
réanimation, un suivi téléphonique à la sortie de l’hôpital associé à deux
consultations de post-réanimation à 6 semaines et 8 mois. Cette stratégie
était comparée au même contenu additionné d’un manuel donné à la
sixième semaine. Ce manuel contenait des conseils pour récupérer une
bonne condition physique et psychologique. Cette étude a montré une
amélioration significative du domaine physique du SF-36 à 6 semaines
et à 8 mois mais n’a pas montré d’effet sur les séquelles psychologiques
(anxiété et symptômes de stress post-traumatique) [59].
Les études explorant l’utilisation d’un carnet de bord sont basées sur le
fait que les souvenirs délirants d’un séjour en réanimation sont un facteur
de risque majeur d’ESPT [60]. Les patients n’ont souvent de leur séjour
Tableau II – Résultats des études sur la capacité des personnes âgées dans les gestes de la vie quotidienne.
Auteur Echelle Type étude Patients Suivis/ Comparaison pré-admission
Inclusion Résultats principaux
Référence utilisée Période inclusion patients inclus servant de référence
Kass ADL Prospective et Pts > 80 ans 38/105 Diminution non significative du Oui sur dossier
1992 rétrospective (36,1 %) score ADL à un an
Chelluri ADL, Prospective 96 pts (54 > 75 ans, 18/54 (33 %) Pas de différence à 1, 6, 12 mois Oui
1993 43 : 65-74 ans) 20/43 (46,5 %) entre les deux groupes* Méthode non précisée

Broslawski ADL, Prospective Pts > 70 ans 27/45 (60 %) À 6 mois, les modifications sont Oui
1995 IADL, fonction de la durée de séjour et de la Méthode non précisée
GDS gravité mais pas de l’âge
Montuclard ADL Rétrospective Pts > 70 ans après 30 jours 30/75 (40 %) À 6 mois, diminution significative Estimation rétrospective par
2000 de VM de la capacité dans tous les domaines le patient
sauf l’alimentation**
Udekwu ADL Rétrospective Pts > 70 ans 342/672 À 21 mois, diminution significative Oui
2001 (50,8 %) du score ADL avec augmentation des Méthode non précisée
patients dépendants de 0 % à 3,8 %
Garrouste- ADL Prospective Pts ≥ 80 ans sélection- 9/48 (18 %) Pas de changement Estimation rétrospective par
Orgeas nés pour une admission, le patient
2006 48/180 (26 %) admis  
Tabah 2010 ADL Prospective Pts ≥ 80 ans admis en 23/106 (21 %) Pas de changement avec 74 % des Estimation prospective par
réanimation patients complétement indépendants le patient ou ses proches au
pour les 6 activités moment de l’admission
ADL : Activity of Daily Living (6), IADL : Instrumental Activity of Daily Living [62], GDS : Geriatric Depression Score [63], VM : ventilation mécanique.
*Dans le groupe des patients de 65 à 74 ans, le score ADL diminue significativement à un mois comparé à l’état de pré-admission et revient à son état de base à 6 mois. Dans le groupe
des patients de plus de 75 ans, il n’y a pas de différence aux trois temps d’évaluation par rapport à l’état de pré-admission.
**Cette diminution est due à l’augmentation de patients nécessitant une aide dans les différentes activités mais le plus grand nombre de patients reste dans la première catégorie du
score ne nécessitant aucune aide.
Autonomie et qualité de vie après un séjour en réanimation
117
118 Personnes âgées et réanimation

qu’un souvenir partiel voire absent ou encore cauchemardesque. C’est


10 pourquoi il pourrait être intéressant que le patient se réapproprie son
séjour en comprenant les différentes phases de son hospitalisation. Le
journal de bord écrit au lit du patient en réanimation, à son intention,
par les soignants (le plus souvent) et les proches est une pratique appa-
rue dans les pays scandinaves mais qui reste très peu répandue. C’est un
document collectif réalisé conjointement par les proches et les soignants
qui appartient au patient et qui participe au développement d’un parte-
nariat pour le bien-être et la qualité des soins. Il s’agit d’un cahier laissé
au lit du patient dans lequel les événements du séjour, pour l’équipe soi-
gnante, les événements extérieurs et familiaux, pour la famille, sont rela-
tés librement en fonction de la sensibilité du narrateur et de sa relation
avec le patient. Le journal est illustré par des photos de l’environnement
de réanimation, des photos et témoignages de la famille, des photos du
patient à divers moments de son hospitalisation. Le cahier est remis au
patient à la fin du séjour ou à sa famille en cas de décès. Le journal aide
le patient à reconstruire son identité. Pour les infirmières norvégiennes,
le journal est un outil de bien-être et thérapeutique [61]. Une étude qua-
litative a montré que le journal permettait au patient de réaliser quelle
était sa situation en réanimation et le temps nécessaire pour son rétablis-
sement [51]. Le journal aide le patient à comprendre toutes les phases de
sa maladie, même donné plusieurs mois après la sortie [44]. Comparé
au dossier médical, très souvent demandé par les patients pour avoir des
informations, le journal permet de reconstruire l’histoire utilisant des
mots compréhensibles, sans termes médicaux à la portée du patient et
de sa famille [54]. Les patients sont profondément émus à leur lecture, le
journal étant le témoin de la présence de la famille et des soignants auprès
de lui [57]. Deux études randomisées ont évalué l’utilisation d’un journal
de bord sur la qualité de vie des patients, en particulier sur leur souffrance
psychologique [46, 47]. Jones et al. [46] ont randomisé 352 patients dans
une étude européenne un mois après la sortie de réanimation. Un groupe
recevait le journal de bord immédiatement, le groupe contrôle le recevait
à la fin de l’étude à trois mois, après l’évaluation des symptômes de stress
post-traumatique. L’élaboration du journal dans chacun des services était
faite par un groupe d’infirmières dédiées. Les symptômes de stress post-
traumatique étaient de 5 % dans le groupe ayant reçu le journal imé-
diatement versus 13 % dans le groupe contrôle (p = 0,02). La deuxième
étude évaluait 34 patients randomisés en deux groupes un mois après la
sortie de réanimation, recevant ou non le carnet accompagné par une
consultation avec une infirmière qui expliquait et lisait le journal avec le
patient [47]. L’évaluation des symptômes d’anxiété et de dépression se
faisait deux mois après la sortie. Le groupe ayant reçu le journal préco-
cement présentait significativement moins de symptômes d’anxiété et de
dépression. Dans le service de l’hôpital Saint-Joseph, nous avons évalué
l’effet d’un journal de bord sur la souffrance psychologique des patients
et des familles à trois mois et un an après la sortie de réanimation. Le
journal était élaboré par les soignants (toutes catégories confondues) et
Autonomie et qualité de vie après un séjour en réanimation 119

les familles. La période d’élaboration du journal (période d’intervention)


a été entourée de deux périodes contrôles. Cette étude a montré que les
patients et leurs familles, recevant le journal à la fin de l’hospitalisation,
avaient une meilleure qualité de vie à un an, mesurée par les symptômes
de stress post-traumatique que les patients des deux autres périodes. Les
symptômes d’anxiété et de dissociation péritraumatique étaient égale-
ment significativement diminués lors de la phase d’intervention (don-
nées personnelles). Cette étude conforte les données de la littérature mais
demande une confirmation par une large étude multicentrique avant
l’encouragement de cette pratique dans les unités de réanimation.

Conclusion
La qualité de vie des patients de réanimation est encore une théma-
tique en voie de développement malgré les multiples publications à notre
disposition. Il est de plus en plus nécessaire que les différentes unités
mesurent la qualité de vie des patients hospitalisés dans leur service de
façon à réfléchir sur les moyens à mettre en œuvre pour une détection
précoce des problèmes et une prise en charge appropriée. Son évaluation
et son amélioration seront un travail difficile demandant du temps et
du personnel qualifié. Mais elle est nécessaire pour une prise en charge
globale du patient intégrant les séquelles physiques et psychologiques du
séjour en réanimation.

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Physical function, disability and rehabilitation
in the elderly critically ill
11
M.E. DETSKY, M.S. HERRIDGE

Introduction

Older patients with critical illness comprise almost one-half of ICU


admissions and represent a vulnerable patient subgroup in terms of incre-
mental functional and neuropsychological disability sustained as a result
of their critical illness [1]. We know that most patients who survive an
episode of critical illness will have compromised physical function se-
condary to Intensive Care Unit-Acquired Weakness (ICUAW) and other
physical disabilities [2-6]. Disability may be permanent [6], and the
constellation of muscle, nerve and brain dysfunction [4, 7-12] may per-
manently alter disposition for those who were previously independent,
may impose an additional healthcare cost burden [2, 6, 13, 14], and
erode the reserve of family members [15-18]. Older patients may come
to their episode of critical illness with less organ reserve than their youn-
ger counterparts, and the superimposed physical dysfunction associated
with their illness may result in new disability. However, this literature
suffers from selection bias in terms of who among the elderly is admitted
to an ICU, the survivorship bias associated with high ICU and post-
discharge mortality, and the challenges of long-term follow-up in this
population. There remains a lingering uncertainty about the benefit of
critical care in this vulnerable group.
This chapter will review the literature on physical outcomes after critical
illness and highlight specific data on these outcomes in the elderly, vulne-
rabilities of senescence including sarcopenia and other organ dysfunction
of ageing, and implications for rehabilitation interventions.

M.E. Detsky*, M.S. Herridge**


* Critical Care Medicine
** Critical Care and Respiratory Medicine
University of Toronto, Toronto General Hospital, 11C-1180 585 University Avenue, Toronto, Ontario M5G 2C4,
Canada
123
124 Personnes âgées et réanimation

11 Physical morbidity after critical illness


Younger patients with severe lung injury and multiorgan dysfunction
syndrome, who have diminished physical health-related quality of life
(HRQOL) related to ICUAW [4, 8, 19-22], may experience important
morbidity in the early months after critical illness. By 5 years after the
critical illness, patients complain less of physical disability and more of an
overall decline in general health, diminished vitality and mood disorders
[6]. With assistance, most of these younger patients, who were well and
living in the community before their critical illness, regain functional
independence and return to work.
In different patient samples, impaired physical function is a robust obser-
vation across different studies, countries, and investigators; may persist
for years after ICU or hospital discharge; and may be irreversible [5, 23,
24]. There is emerging evidence that the degree of disability acquired
after critical illness and resultant HRQOL is variable and relates to dif-
ferences in premorbid functional status, burden of comorbid illness, and
nature and duration of critical illness [2, 4, 5, 25].
Helpful insights on important risk factors for outcome and change in
disposition relevant to older patients may be gleaned from studies on
survivors of prolonged mechanical ventilation and chronic critical illness.
Chelluri et al. evaluated factors associated with mortality and quality of
life in 817 patients 1 year after prolonged mechanical ventilation [26].
The median age of their patients was 65, and 1-year survival was 44%.
Those patients surviving their ICU stay had fewer comorbidities, lower
severity of illness scores, and less premorbid dependence in activities of
daily living. Fifty-seven percent of surviving patients needed caregiver
assistance at 1 year of follow-up. Combes and others contributed addi-
tional data through their evaluation of 347 patients receiving mechanical
ventilation for ≥ 14 days [27]. In their patient sample, factors associated
with death in the ICU included age > 65 years, preadmission New York
Heart Association functional class of ≥ 3, preadmission immunocompro-
mised status, septic shock at ICU admission, need for renal replacement
therapy in the ICU, and nosocomial septicemia.
A study by Unroe et al. helped to further underscore the importance
of premorbid functional status as a key determinant of outcome even
in younger patient samples. They evaluated the trajectories of care and
resource utilization for 126 patients with a median age of 55 who also
required prolonged mechanical ventilation. These patients had, on aver-
age, two comorbid conditions, and the majority were not working, retired,
or disabled at the time of ICU admission. At 1 year, only 11 patients (9%
of the cohort) were alive and without functional dependency. Patients
with poor outcomes were older, had more comorbid conditions, and
were more frequently discharged to a postacute care facility. The mean
cost per patient was $306,135 (SD, $285,467), and total cohort cost was
Physical function, disability and rehabilitation in the elderly critically ill 125

$38.1 million, for an estimated $3.5 million per independently function-


ing survivor at 1 year [2].
Recently, Iwashyna et al. noted persistent reduction in functional status
after sepsis and critical illness, again echoing the theme of acquired dis-
ability after critical illness. In their older patient study sample (median age
77), they observed a high rate of new functional limitation in those who
had no limits prior to their episode of sepsis (mean 1.57 new limitations
95% CI 0.99-2.15). In those with reductions in activities of daily living
prior to sepsis, they noted an important further decrement in function.
Neurocognitive and physical decline persisted for at least 8 years after the
episode of sepsis and altered patients’ ability to live independently [5].
The impact of increased age, in isolation, on outcomes after critical ill-
ness remains somewhat controversial, however. Some studies report higher
mortality with advanced age [28], and others do not [29, 30]. A recent
study by Khouli et al. [31] evaluated 484 patients ages 65 years old and
above, and a HRQOL instrument was administered to the patient/proxy
at ICU admission and 6 months after hospital discharge. One-third of
these 65 years and above group died within 6 months of hospital discharge.
Independent predictors of death at 6 months were number of days during
the 30 days before hospitalization that the patient felt their “physical health
was not good,” a higher Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II score, and chronic pulmonary disease. These authors also found that the
oldest survivors (age 86) had worse HRQOL over time, including more
days spent with poor physical and mental health compared to baseline.
There appears to be a clear prognostic signal in the elderly in terms of
physiological reserve, burden of chronic organ dysfunction, and nature of
the health trajectory prior to the critical illness for prognostication for sur-
vival, function, and HRQOL, and emphasis on physiological rather than
chronological age may provide valuable insight into projected outcome.
In the minds of many clinicians, however, chronological age in isola-
tion, even when presented with objective criteria indicating that intensive
care unit admission is certainly or possibly appropriate, is significantly
associated with reluctance to admit to the critical care unit [32]. Selec-
tion bias continues to remain an important obstacle in the generation
of a generalizable study sample of the elderly. Long-term follow-up is
also challenging because a significant proportion of patients will be lost,
and detailed outcomes related to functional independence, quality-of-life
metrics relevant for older patients need to be developed and tested. Gar-
rouste et al. evaluated functional autonomy 1 year after ICU admission
and noted that this was not significantly changed compared to preadmis-
sion testing. This was an important study, but limited by its modest
sample and single-center recruitment [33].
To address prior limitations of single-center samples, biased retrospective,
proxy-reported preadmission functional status in prior reports of out-
comes in the elderly, Barnato et al. evaluated a multicenter sample of older
patients who survived mechanical ventilation and were part of the Medi-
care Current Beneficiary Survey, 1996-2003 [34]. They had the ability
126 Personnes âgées et réanimation

to study both pre- and post-ICU measures of disability including mobil-


11 ity difficulty and activities of daily living disability based on self-reported
health and functional status. These data showed that there was a greater
marginal increase in disability among survivors of mechanical ventilation
compared with survivors of hospitalization than would be predicted based
on the prior functional status. This again reinforces the theme of acquired
disability in the elderly critically ill patient and placement of more empha-
sis on physiological/functional age, rather than solely chronological age.

Neuromuscular dysfunction of critical illness and sarcopenia

Muscle weakness and impaired function are important consequences


of severe critical illness. A continuum of weakness begins within hours
of mechanical ventilation [35], is demonstrable by bedside evaluation
within 1 week of ICU admission, using the Medical Research Council
scoring system [36], and may persist with incomplete recovery for years
after ICU discharge [6, 37-42] (fig. 2). In the ICU context, muscle weak-
ness has been linked to prolonged mechanical ventilation [43, 44], delay
in ICU and hospital discharge, increase in associated costs [45, 46], and
increased likelihood of death [47]. Elderly patients with preexisting poor
functional status or underlying sarcopenia constitute a highly vulnerable
subgroup to the superimposed effects of ICUAW.
This section will discuss the pathophysiological mechanisms for muscle
and nerve injuries, and highlight how older age and its associated mor-
bidities may exacerbate ICUAW.

Critical Illness Polyneuropathy (CIP)

Bolton et al. published the landmark study on CIP in 1984 [48].


They described a primary axonopathy that presented as a mixed sen-
sorimotor neuropathy in five critically ill patients who were ventilator-
dependent. When patients are evaluated solely on the presence of clinical
weakness, studies have demonstrated an increase in incidence from 25%
to 36% [36, 49]. A review on 1,421 critically ill patients, evaluated using
diagnostic tests (nerve conduction velocities, needle electromyography,
direct muscle stimulation, histopathology of muscle or nerve tissue) or a
combination of test findings and clinical findings, reported an incidence
of critical illness neuromuscular abnormalities (CINMA) of 46% (95%
confidence interval 43-49) [49].
Older patients may be at greater risk for infection related to immunose-
nescense [1], and CIP has been associated with sepsis/SIRS in multiple
cohort studies to date [49]. CIP in sepsis is linked to microcirculatory
perturbations with resultant axonal injury and degeneration. A recent
Physical function, disability and rehabilitation in the elderly critically ill 127

report describes proinflammatory cytokine (TNF-_ and IL-1) mediated


increased expression of E-selectin on the endoneurial and epineurial ves-
sels of peripheral nerves [51]. There may be functional disruption of
nerve action potential early on in the course of disease, and this may be a
harbinger of later structural derangement of the nerve [52].
Older patients have more insulin resistance and underdiagnosed hyper-
glycemia, and this has been consistently associated with ICUAW [53-54].
Van den Berghe et al. demonstrated that strong glycemic control reduced
CIP defined by neurophysiological testing, from 51.9% in control sub-
jects to 28.7% among insulin-treated patients [53, 54]. Hyperglycemia
may cause mitochondrial dysfunction, the deleterious effects of oxidant
injury, and apoptosis [55, 56]. Derangement of nitric oxide production
is also a postulated mechanism [57], as is the role of insulin in inhibiting
proinflammatory transcription factors and promotion of neuroregenera-
tion during critical illness [58, 59].

Critical Illness Myopathy (CIM)

CIM currently encompasses critical illness myopathy, acute quadriple-


gic myopathy, thick filament myopathy, and necrotizing myopathy, with
incidence varying between 48% and 96% in studies that included muscle
biopsy [60]. CIM is a non-necrotizing diffuse myopathy associated with
fatty degeneration of muscle fibers, fiber atrophy, and fibrosis [61]. This
lesion has also been linked to corticosteroid and paralytic exposure, and
may be clinically indistinguishable from CIP because patients are also
weak, paretic, and difficult to wean.
Thick filament myopathy shows a selective loss of myosin filaments in the
context of significant corticosteroid or neuromuscular blocker exposure
and immobility [62]. Acute necrotizing myopathy is distinguished by
extensive myonecrosis with vacuolization, and phagocytosis of muscle
fibers is linked to corticosteroid and neuromuscular blocker exposure and
multisystem organ dysfunction [63].
CIM pathophysiology involves catabolism, inflammation, and derange-
ment of membrane excitability. An increase in urinary nitrogen loss; low
glutamine, protein, and DNA levels in muscle biopsies; and upregulation
of the calpain and ubiquitin proteolytic pathways and apoptosis have all
been documented [64].
The elderly may be unable to exercise, and inactivity prior to and during
critical illness propagates inflammatory mediators that stimulate protein
loss in differentiated muscle cells, and activates signaling events that pro-
mote oxidative injury and disruption of insulin receptor signaling, with
resultant substrate reduction and impairment of myofibril growth and
repair [65]. IL-1, IL-6, and TNF-_ have proinflammatory properties,
and have all been implicated in muscle degradation in critical illness and
augmentation of proteolysis and muscle loss. Muscle membrane inexcit-
128 Personnes âgées et réanimation

ability may also contribute to weakness and is related to inactivation of


11 sodium channels. Allen et al. recently reported altered muscle-fiber excit-
ability and evidence for muscle membrane dysfunction as the principal
underlying abnormality in CIM [66].
Sarcopenia has been defined as a progressive and generalized loss of skele-
tal muscle and strength, and a clear cause of disability [67], increased
healthcare costs [68], and mortality [69]. In a recent European Con-
sensus statement, sarcopenia was defined as low muscle mass plus one of
either low muscle strength or low physical performance to reflect the fact
that the relationship between muscle mass and strength is not linear [70].
The prevalence of sarcopenia in 60- to 70-year-olds has been reported
to range from 5% to 13% and 11% to 50% in those > 80 years. The
estimate of those around the world over age 60 was 600 million in 2000
and expected to rise to 2 billion by 2050 [70]. Based on these estimates,
sarcopenia affects more than 50 million people today and will affect more
than 200 million people 40 years from now. This represents an impor-
tant public health issue.
Multiple factors are involved in the development of sarcopenia (fig. 1).
Decrease in muscle mass is related to a combination of the loss of muscle
fibers and muscle atrophy targeting the type 2 fast twitch fibers. Specific
mechanisms involved in this process include reinnervation of injured
motor units with slow motor units accounting for increased fatiguability
[71]; decrease in number/density of satellite cells in the older patient
who are needed for efficient muscle regeneration [72]; decrease in growth
hormone, insulin-like growth factor (IGF-1), and androgens [73]; and
chronic inflammation with proinflammatory cytokines, including tumor
necrosis factor-_, interleukin-6 found in ageing muscle [74].

Fig. 1 – Mechanisms of sarcopenia. (From Sarcopenia: European Consensus on definition and


Diagnosis Age and Ageing (2010) 39: 412-423.)
Physical function, disability and rehabilitation in the elderly critically ill 129

Reduction in other organ reserve in the elderly critically ill


Older age is an important risk factor and outcome predictor in pa-
tients with acute respiratory failure and lung injury. From age 55 to 85,
the incidence of acute respiratory failure requiring mechanical ventilation
increases 10-fold and lungs appear more vulnerable to ventilator-induced
lung injury [75]. Lung-injured patients 70 years of age or older are twice
as likely to die from ALI than younger patients, and have greater diffi-
culty weaning from mechanical ventilation and achieving discharge from
the ICU [76]. There do not appear to be any age-related differences in
recovery of pulmonary function after severe ARDS, but physical function
in these patients does appear to vary across age strata with older patients
having a more gradual slope of improvement in function up to 5 years
after ICU discharge [6] (fig. 2). This may reflect less resilience and re-
covery of muscle mass and overall physical function in older compared to
younger patients. It is important to note that this study sample included
very few elderly, so these are extrapolations.

Fig. 2 – Relationship between age and physical function in the ARDS cohort to 5- year follow-
up. Youngest age tertile has the steepest slope of recovery to 5-years and the oldest age tertile
has the slowest rate of recovery in physical function to 5 years. (From Functional Disability Five
Years after Acute Respiratory Distress Syndrome. NEJM (2011) 364: 1293-304.)
130 Personnes âgées et réanimation

The elderly patient is at highest risk for acute kidney injury (AKI) [77].
11 The kidney undergoes age-dependent structural and functional changes,
leading to a significant reduction in renal mass, functioning nephron
numbers, and baseline renal function. The incidence of sclerotic glome-
ruli rises with increasing age from fewer than 5% of total glomeruli at age
40 to 10%-30 % by the eight decade [78]. Renal failure in the elderly
is most often multifactorial and reports of renal recovery compared to
younger patients are conflicting related to population heterogeneity,
practice pattern differences, burden of comorbid disease, and inadequate
longer-term renal recovery data [79].

ICU and post-ICU rehabilitation

The elderly likely need special attention and carefully tailored reha-
bilitation programs to address underlying sarcopenia and premorbid
weakness or deconditioning as well as the incremental muscle and nerve
injury sustained from ICU treatment and immobility.
Specific interventions for sarcopenia include both aerobic activity and
resistive exercise training. Swimming, running, and walking have each
been linked to improved endurance and cardiovascular capacity, and even
though it is unlikely to contribute to muscle hypertrophy, mitochondrial
volume and enzyme activity do increase in response to this activity and
demonstrate that protein synthesis and muscle quality improve regardless
of age [80]. A recent Cochrane review by Liu and Latham evaluated Pro-
gressive Resistance Training (PRT) to improve physical function in older
adults. They evaluated 121 trials and more than 6,700 older adults in
their sample. The important message from their review was that strength
training performed two to three times per week reduces physical disabil-
ity and improves some functional abilities such as gait speed and chair
rise time. PRT appears to have its greatest effect in improving strength,
and there were no reported adverse effects in this older patient group
[81].
For all ICU patients at risk for ICUAW, regardless of age, current inter-
ventional work has focused on early mobility. Several studies have shown
this to be safe and feasible and alters short-term outcome in those patients
who were previously functional [82-87]. It is practical and logical to trial
physiotherapy and occupational therapy interventions in those for whom
there is a high likelihood for benefit [86]. However, this approach, while
important and laudable, will not determine how interventions should
be tailored to meet individual needs nor differentially applied because
there are almost no guidelines on specific patient subgroups. There are
currently many proposed models for complex rehabilitation after critical
illness, but none has focused on how to tailor the program to individual
need nor shown long-term efficacy [88-91]. A recent multicenter ran-
domized trial of 286 critically ill patients assessed HRQOL comparing
Physical function, disability and rehabilitation in the elderly critically ill 131

outcomes from a nurse-led intensive follow-up program to standard care


at 12 months. There was no difference in HRQOL on the physical or
mental health component scores, and the nurse-led follow-up program
cost significantly more than standard care [92]. However, a self-help
manual with instructions for physical therapy improved 6-month out-
comes in physical function assessed using the SF-36 HRQOL instru-
ment, and perhaps patients and families will use this guide to tailor to
individual need, although this was not studied explicitly in this trial [93].

Conclusion

The current state of the art in the outcomes literature suggests that pa-
tients will sustain some degree of neuromuscular and functional decline
as a result of their critical illness and this does not appear to be wholly
reversible over time, even in younger patients who were previously work-
ing and highly functional. Elderly patients may constitute a particularly
high-risk group given the prevalence of underlying sarcopenia and global
physiological decline that is part of normal ageing. Outcomes literature
in the elderly continues to be limited by selection bias for ICU admis-
sion and survivorship biases for hospital and longer-term outcomes. As
well, there is a need for disease-specific instruments to better assess func-
tional and dispositional outcomes more relevant to this age group. More
recent data suggest an emphasis on physiological/functional baseline as
most prognostic and this awaits further study. Basic science studies are
urgently needed to elucidate the pathophysiology of nerve and muscle
injury in the elderly and how this differs from younger survivors of criti-
cal illness. Evaluation of risk stratification is also a high priority so that
rehabilitation programs can be tailored to the specific needs of the elderly
and their family caregivers.

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Limitations de traitement
et prise en charge de la fin de vie
12
J.-M. BOLES, A. RENAULT

La réanimation est au carrefour de la vie – qu’elle permet de prolonger


– et de la mort – répondant ainsi à une demande sociétale de « non-mort »
de plus en plus prégnante (ne parle-t-on pas de « resuscitation » en anglais !).
L’augmentation du nombre absolu et du pourcentage de personnes âgées
de plus de 75 ans est un phénomène récent : à titre d’exemple, le pourcen-
tage de patients de 80 ans et plus admis en réanimation est passé de 11 %
en 2001 à 15 % en 2005 dans les 57 unités de réanimation d’Australie et
de Nouvelle-Zélande [1]. Trois raisons principales sont à l’origine de cette
augmentation constante : l’augmentation de la population âgée en géné-
ral ; les progrès médicaux scientifiques et technologiques de la réanimation
ayant conduit à repousser les limites d’utilisation de celle-ci ; et la demande
sociétale croissante fondée sur le refus de la mort et la volonté de prolonger
la vie à tout prix quels que soient l’âge et l’état du patient, les moyens em-
ployés et leur coût. Cependant, la mortalité est significativement supérieure
chez les patients de 80 ans et plus : le risque relatif corrigé est de 2,7 en
ce qui concerne la mortalité en réanimation et de 5,4 en ce qui concerne
celle à l’hôpital [1]. Aussi l’utilisation des capacités technoscientifiques de
la réanimation chez les personnes âgées soulève-t-elle des questionnements
éthiques majeurs dont la prise de décision de limitation ou d’arrêt de trai-
tement (LAT) est au centre [2]. Il est nécessaire de préciser d’emblée deux
notions : l’âge ne doit pas constituer un motif de discrimination mais ne
peut être oublié dans l’acharnement à mettre en œuvre ces techniques ; la
décision porte sur un éventuel arrêt de traitement et non de soins.

Décision de limitation/arrêt de traitement (LAT)


La décision de limitation ou d’arrêt de traitement résulte d’un pro-
cessus réflexif plus ou moins prolongé impliquant de nombreuses
personnes. Celui-ci se déroule dans le cadre réglementaire défini par la
J.-M. Boles, A. Renault
Service de réanimation médicale
Hôpital de la Cavale Blanche, CHRU de Brest
Équipe « Éthique, professionnalisme et santé » (JE 2535)
Université européenne de Bretagne
Université de Brest
137
138 Personnes âgées et réanimation

loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie qui
12 autorise les médecins à prendre des décisions de limitation ou d’arrêt de
traitement dans le but explicite d’éviter toute obstination déraisonnable
[3]. Les recommandations de la Société de réanimation de langue fran-
çaise (SRLF) publiées en 2002, mises à jour en 2009 [4] constituent un
véritable vade-mecum de ce processus.

Circonstances
Nous ne reviendrons pas sur la problématique particulière de l’ad-
mission en réanimation traitée dans un chapitre précédent. La réponse à
un refus de traitement opposé par une personne disposant de toutes ses
capacités de se gouverner elle-même est exclue de ce chapitre : en effet,
elle n’entre pas dans le champ des décisions de LAT, la loi prévoyant des
réponses et des procédures différentes dans les deux cas.
Selon les recommandations de la SRLF, deux types de situation relèvent
d’une décision de LAT :
– l’échec thérapeutique malgré un traitement correctement conduit : la
poursuite de traitements ne pouvant que prolonger l’agonie est inutile ;
– et l’impasse thérapeutique, lorsque le pronostic en termes de qualité
de vie ultérieure prévisible est très défavorable : la poursuite des traite-
ments notamment de suppléance devient « disproportionné au regard
de l’objectif thérapeutique et de la situation réelle » [4].

Processus décisionnel
Le processus décisionnel est étroitement encadré par la procédure col-
légiale introduite par la loi du 22 avril 2005 [2] et précisée par un décret
du 6 février 2006 [5]. Celle-ci peut être initiée par le médecin, le patient
lui-même directement ou par le biais de ses directives anticipées, sa fa-
mille ou sa personne de confiance. Cette procédure inclut :
– l’analyse médico-scientifique de la situation du patient et sa confron-
tation « aux données acquises de la science » : celle-ci implique de dé-
finir l’ensemble des alternatives possibles et de les soumettre à l’argu-
mentation contradictoire ;
– le recueil et la prise en compte de l’avis du patient s’il est en capacité
de l’exprimer lui-même, ou rapporté par sa personne de confiance, sa
famille ou ses proches, voire écrit dans ses directives anticipées, égale-
ment introduites par la loi du 22 avril 2005, est un élément majeur.
Dans la très grande majorité des cas en réanimation, la personne âgée
n’est plus en état d’exprimer sa volonté et peu d’entre elles ont écrit
des directives anticipées [6]. Le rôle du cheminement avec la famille
(ou les proches) est essentiel pour que celle-ci comprenne puis ad-
mette la situation de leur proche puis la décision médicale [7] ;
Limitations de traitement et prise en charge de la fin de vie 139

– le recueil de l’avis d’un médecin extérieur à l’équipe, appelé en qualité


de consultant, est obligatoire, pouvant être doublé de l’appel à un
deuxième médecin consultant en cas de besoin. Il n’est pas certain
que cet aspect particulier soit systématiquement respecté par toutes les
équipes pour des raisons diverses ;
– une concertation prévue avec l’équipe de soin : celle-ci doit constituer
une véritable délibération garante, par la liberté de prise de parole de
chaque professionnel impliqué dans la prise en charge du patient, de
son caractère authentiquement éthique [2, 8]. Le cadre délibératif seul
permet de faire état des dilemmes moraux que chaque situation singu-
lière soulève, des conflits entre normes et valeurs liés aux particularités
socioculturelles, en acceptant de résoudre les désaccords éthiques dans
le respect des conditions de l’éthique de la discussion [9].
Au terme de ce processus, la décision finale est prise par le médecin en
charge du patient, ses motivations étant inscrites dans le dossier et la
famille (ou les proches) en sont informés [2].
Pour répondre à des considérations organisationnelles, de définition
de bonnes pratiques, incluant leur traçabilité, la SRLF a élaboré un
chemin clinique portant sur la prise de décision de LAT, déclinant
l’ensemble des questions auxquelles doivent répondre les étapes du processus
décisionnel [10].

Décision médicale et critères de raisonnement


Les déterminants de la décision médicale sont nombreux [2, 11] : cli-
niques basés sur l’analyse médico-scientifique de la situation du patient ;
mais aussi psychologiques, économiques, voire sociaux, culturels ou re-
ligieux. La seule analyse médico-scientifique ne peut suffire même si son
objectivité et son exhaustivité sont des préalables à toute discussion. En
effet, des facteurs de mortalité associés ont été mis en évidence : gravité
de l’état initial, état de dépendance préalable, pathologie sous-jacente,
hospitalisation pour chirurgie non programmée ou pour motif médical
[12]. Mais aucun moyen fiable de prédiction n’a été prouvé pour prédire
qui va survivre à un séjour de réanimation, incertitude individuelle irré-
ductible aux statistiques. Dès lors, le questionnement éthique, prenant
en compte la globalité de la personne, de sa situation, de ses valeurs, des
perspectives de vie possibles, est la méthode permettant de prendre une
décision qui soit éthique, c’est-à-dire respectant la personne. Il permet
de mesurer les tensions éthiques découlant des conséquences des choix
possibles dans ce contexte d’incertitude et de leur importance, ainsi que
le sens des actes entrepris qui en constitue l’enjeu [2]. La délibération
reposant sur le respect de la parole et des compétences de chacun permet
d’aboutir à un consensus d’équipe à la double condition que personne
ne fasse état d’une position dogmatique non négociable, ni qu’un seul
participant impose une décision fondée sur son autorité [8, 9].
140 Personnes âgées et réanimation

Les critères sur lesquels un/des traitements peut/peuvent être soit non
12 entrepris soit interrompus sont définis dans la loi qui stipule que des
« actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable »
« lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que
le seul maintien artificiel de la vie » ou que « Lorsqu’une personne, en phase
avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la
cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter
ou d’arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet
que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne » [2]. Il est
intéressant de constater que ces critères juridiques reposent sur des cri-
tères de légitimité éthique, l’inutilité des traitements, leur disproportion
ente leurs charges et contraintes et les bénéfices que l’on peut en attendre
et enfin la notion de dépassement des fonctions de la médecine, celle-ci
n’ayant pas à créer des situations pires que la maladie ou l’accident [13].
Le passage de « n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie »
à « n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie » tra-
duit le passage du constat d’inefficacité des traitements entrepris à celui
d’une intention qui ne répond ni à la finalité de l’action médicale, la
personne, ni de l’objet de la médecine, la soigner.

Questionnements éthiques
Au vu des résultats globaux de la réanimation chez les personnes âgées,
le devoir du médecin réanimateur est bien d’utiliser judicieusement et
sans restriction initiale les moyens techniques permettant de sauver la vie
au terme d’un acharnement légitime. Le concept de « réanimation d’at-
tente » conduit à admettre de nombreux patients en mettant en œuvre
toutes les possibilités médico-techniques et en réévaluant leur pronostic
au terme de quelques jours. L’âge en soi n’est pas un facteur devant limi-
ter l’accès à la réanimation des personnes âgées de 80 ans et plus : priver
une personne du traitement adéquat qu’elle nécessite en raison de son
âge serait non recevable sur le plan de l’éthique. Mais envisager la pro-
portionnalité des traitements invasifs de réanimation selon la pathologie
aiguë, le terrain pathologique, le degré de fragilité et/ou de dépendance
préalable dans le contexte particulier de l’âge relève bien d’un questionne-
ment éthique inhérent à la pratique médicale. Le faible taux de personnes
âgées de 80 ans et plus survivant en cas d’admission pour chirurgie non
programmée ou motif médical, environ 10 % dans une étude hollandaise
[14], interroge quant à la légitimité du transfert en réanimation de pa-
tients très âgés présentant certaines pathologies à taux de mortalité élevé.
La mort à un tel âge ne doit-elle être acceptée, et donc être considérée
comme acceptable, qu’à la suite du constat médical de l’échec des tech-
niques de suppléance ? Doit-on mourir en réanimation ? Dans une étude,
la mortalité en réanimation était de 50 % ; une décision de limitation
de traitement avait été prise chez 70 % de ces patients au terme d’un
délai moyen de 13 jours [15]. Si les personnes âgées ont le droit de et
doivent recevoir les soins que nécessite leur état, faut-il pour autant que
Limitations de traitement et prise en charge de la fin de vie 141

cela soit nécessairement au terme d’un séjour en réanimation au cours


duquel « tout aura été tenté » quels que soient la pathologie et l’âge ? Le
concept de réanimation d’attente a également généré des obstinations
déraisonnables, elles-mêmes à l’origine de souffrance psychologique des
familles et des patients. À titre d’exemple, doit-on à tout prix récupérer
un arrêt cardiaque chez une personne de 85 ans et plus, et l’hospitaliser
en réanimation ? Mais en la matière, les préférences du patient en ma-
tière de réanimation doivent être recherchées et respectées tant qu’elles ne
conduisent pas à des attitudes médicales non éthiques. Dans une étude
finlandaise, 52 % des 220 patients d’âge moyen 80 ans interrogés souhai-
taient bénéficier d’une réanimation en cas d’arrêt cardiocirculatoire [16].
L’argument de la qualité de vie future pose question sur le plan de
l’éthique. Dans une étude portant sur plusieurs centaines de patients
de plus de 65 ans, 97 % des survivants vivaient à leur domicile un an
après leur séjour en réanimation ; leurs capacités physiques et leur vitalité
avaient effectivement diminué mais 88 % des survivants âgés estimaient
leur état de santé bon ou satisfaisant et 66 % d’entre eux jugeaient que
leur qualité de vie était identique ou meilleure par rapport à 12 mois
auparavant. Cependant l’évaluation par une échelle quantitative mon-
trait que la qualité de vie avait baissée de 20 à 35 % par rapport aux
valeurs moyennes pour l’âge et le sexe de la personne [17]. Une qualité
de vie mesurée et un état fonctionnel et psychologique satisfaisants un
an après la sortie de réanimation sont également notés chez la grande
majorité des survivants dans différentes études [14, 15, 18]. L’argument
de la qualité de vie future doit donc être utilisé avec précaution pour ne
pas projeter sa propre subjectivité en la matière. Mais il faut aussi rappeler
que la médecine n’a pas pour mission de créer des situations de grande
dépendance ou pires que la maladie elle-même [13], dont le grand âge
risquerait de constituer une circonstance aggravante.
Ainsi, la proportionnalité d’un séjour en réanimation et de l’utilisation
prolongée de techniques de suppléance doit être envisagée par rapport
à l’état général de la personne, au projet de vie attendu et au degré de
dépendance ultérieur prévisible [2]. La complexité et la singularité de
celle-ci rendent difficile la distinction d’un acharnement légitime de don-
ner toutes ses chances à un patient, devoir du médecin, de l’obstination
déraisonnable, interdite par la loi et la déontologie. Le contexte d’in-
certitude rend souvent difficile d’admettre l’inefficacité et/ou la dispro-
portion des traitements entrepris, conduisant à poursuivre un traitement
temporaire dans l’hypothétique espoir d’une possible issue favorable. La
question est particulièrement prégnante pour les interventions chirurgi-
cales lourdes, à haut risque, ou mutilantes. La volonté de maîtrise de la
situation de (se) donner une dernière chance et le refus de la mort, d’au-
tant plus que des événements indésirables viennent émailler l’évolution,
conduisent à refuser d’accepter l’état général du patient, l’inefficacité des
traitements et la stagnation sans issue de l’état du patient. Le refus de
perdre « son » malade mais aussi l’attachement au patient et à sa famille
conduisent, parfois à la demande de celle-ci, à poursuivre, parfois à inten-
142 Personnes âgées et réanimation

sifier, traitements et interventions dans l’hypothétique espoir que ceux-ci


12 pourront rétablir la situation. Cette attitude relève bien d’un « compor-
tement totalitaire par souci d’appliquer les règles d’un savoir théorique au
nom d’une prétendue efficacité thérapeutique » rendant compte de cette
obstination déraisonnable désormais proscrite par la loi [19]. Celle-ci est
d’autant plus choquante qu’elle est pratiquée le plus souvent sans que la
volonté réelle du patient soit connue.
Enfin, la dimension du coût d’un séjour en réanimation ne peut être éva-
cuée, dans le cadre du respect du principe éthique fondamental de justice
distributive. Si elle ne peut ni ne doit certes pas être l’argument unique
sur lequel fonder une décision de LAT, elle doit néanmoins être réfléchie
et prise en compte [20].

Responsabilité médicale et devoir du médecin après la décision


Le médecin n’est pas responsable de la mort du patient dans le
contexte d’une décision de LAT, puisque c’est la maladie elle-même qui y
conduit malgré les traitements entrepris. Cependant, le médecin engage
sa responsabilité non seulement professionnelle mais aussi humaine et
morale à l’égard du malade à la fois dans sa décision, dans la définition
et la mise en œuvre de ses modalités d’application et dans la prise en
charge du patient dès lors [21]. La décision de LAT ainsi correctement
posée respecte la personne en ne lui imposant pas des traitements inutiles
ou disproportionnés et s’oppose à l’obstination déraisonnable qui serait
contraire à la finalité de l’action médicale. Mettre des limites à la réanima-
tion implique par conséquent de développer et de mettre en œuvre une
démarche palliative en réanimation comme dans tout autre service, dans
le respect de la personne et de sa dignité ainsi que le rappellent la loi et le
code de déontologie médicale [2, 21, 22].

Prise en charge de la fin de vie en réanimation


après la décision de LAT

Chaque fin de vie est à l’image de chaque vie humaine : unique, singu-
lière. Le « savoir vivre » nous est familier contrairement au « savoir mou-
rir ». Avant de discuter des mesures à mettre en œuvre pour la fin de vie
en réanimation, il est nécessaire de savoir s’il existe une spécificité de la fin
de vie chez la personne âgée.
La crainte de la mort semble diminuer avec l’âge, laissant place à une plus
grande sérénité. L’acceptation vient souvent plus rapidement, peut-être
parce que l’attachement à la vie est plus ténu, eu égard aux nombreuses
pertes que le sujet âgé a déjà vécues et à la difficulté de vivre dans un
environnement marqué par l’absence de personnes aimées [23]. Il semble
que, plus que de la mort elle-même, c’est de la douleur et de la solitude
Limitations de traitement et prise en charge de la fin de vie 143

dont les personnes âgées ont peur [4, 24, 25]. Dans une étude menée
auprès de personnes âgées sur les préférences et les craintes face à la fin
de vie, 50 % des personnes interrogées mentionnent la douleur comme
premier symptôme à soulager [26]. Il est donc nécessaire de dépister la
douleur de ces patients en utilisant des échelles d’évaluation adaptées,
autoévaluations pour les personnes âgées communicantes et coopérantes,
et des outils d’hétéro-évaluation pour les autres [27, 28]. Dans l’étude
de Pategay, les personnes âgées interrogées souhaitaient que les soignants
accordent également de l’importance à leur angoisse (32 %) et à leur soli-
tude (32 %) [26].
Face à la fin de vie, les personnes âgées expriment également leur crainte
d’être infantilisées, du manque de prise en considération de leur parole
et surtout d’une familiarité déplacée (tutoiement, petits noms…) [29].
Certaines études se sont également intéressées à l’aspect spirituel ou reli-
gieux de la fin vie pour ces personnes [26, 29]. Une étude trouve une
corrélation importante entre le désir de « spiritualité » et une « bonne
mort » [30]. Dans l’étude de Rivier, 20 % des personnes accordent de
l’importance aux sacrements des malades [31] alors que dans l’étude de
Pategay, la plupart désire un encadrement spirituel (73 %), le sacrement
des malades (78 %) et la présence d’un homme d’Église (87 %) [26].
Même au vu de ces réflexions relevées auprès des personnes âgées concer-
nant leur fin de vie, il ne semble pas que l’accompagnement de ces
patients et de leur famille en réanimation diffère des autres patients. La
prise en charge de la fin de vie repose essentiellement, à notre sens, sur
la réflexion que chaque service de réanimation doit mener quant à la
démarche palliative qu’il souhaite mettre en œuvre [22]. De nombreux
travaux y ont été consacrés [32-36], mettant en évidence de nombreux
éléments pour sa mise en œuvre.

Identification des patients nécessitant des mesures palliatives


Celle-ci nécessite un dialogue précoce entre les différents médecins
impliqués dans la prise en charge du patient [37, 38].

Soins de fin de vie auprès du patient


La poursuite de tous les soins de base et de confort est essentielle, en
limitant tout acte ou examens complémentaires inutiles.
La prise en charge de la douleur est un objectif majeur en adaptant les
posologies d’antalgiques à la symptomatologie, tout en permettant que le
patient communique avec sa famille (situation difficile à obtenir en réani-
mation). Les difficultés d’identification et d’évaluation de la douleur, les
modifications de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique des
médicaments liées à l’âge devront être prises en compte dans le manie-
ment des thérapeutiques.
144 Personnes âgées et réanimation

La situation de souffrance peut être telle qu’une sédation terminale soit


12 requise. Des recommandations précises ont été édictées à ce sujet par la
Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) [39].
L’indication et la posologie des drogues utilisées sont des questions essen-
tielles, reflet de l’intention du médecin, tant la frontière est étroite entre
la volonté de soulager et le désir d’en finir.
La diminution des apports nutritionnels et la limitation des apports
hydriques [40, 41], et la prévention des râles de fin de vie en cas d’extu-
bation terminale [42] constituent des mesures importantes.
Toutes les modalités de surveillance automatisées inutiles seront suppri-
mées tout en maintenant une présence médicale et paramédicale [22].

Accompagnement spirituel des patients


Les patients doivent savoir que leur conviction religieuse sera respec-
tée et que leur famille aura la possibilité d’exercer des rites religieux ou
culturels dans la chambre de réanimation [4, 43].

Famille « actrice » de cette fin de vie


Dans les études portant sur les souhaits des patients pour leur fin de
vie, la majorité exprime le désir d’être entourée par leur famille [26, 30].
Souvent les services de réanimation ont des horaires de visites restreints.
Pourtant, des études ont montré des avantages pour les familles et les pa-
tients lorsque des horaires libres de visites étaient mis en place : meilleure
gestion de l’émotion et de l’anxiété, meilleure communication, implication
des familles dans les soins [7, 44, 45]. Si les services ne peuvent pratiquer
cette libéralisation des horaires de visites, il est au moins recommandé de
modifier les règles de fonctionnement du service afin de favoriser la pré-
sence de la famille, sans restriction, lors de ces derniers jours de vie pour
que « l’au revoir » puisse se faire [43, 46, 47]. À ce moment-là, si le patient
est conscient, d’immenses échanges peuvent avoir lieu, et il est important
de ne pas leur faire obstacle. Le fait de vivre cette période, si la personne
mourante est bien soulagée, peut être extrêmement bénéfique pour les
proches, dans le déroulement de leur deuil qui s’amorce. Le lent travail
de détachement débute bien avant la mort [23]. À l’opposé, des familles
peuvent exprimer leur désarroi et leur tristesse de ne plus pouvoir commu-
niquer verbalement avec le patient et d’être privées des ultimes échanges.
Il faut alors encourager la famille à parler à son parent, le toucher, lui dire
adieu, et lui proposer de pratiquer les rituels qu’elle souhaite [48].
La famille attend que leur proche bénéficie d’une qualité de soins irrépro-
chable, en particulier ce qui concerne le contrôle de la douleur [46, 48].
C’est sur ce souvenir de qualité de fin de vie que les familles se baseront
pour continuer à vivre sans leur proche.
Limitations de traitement et prise en charge de la fin de vie 145

Prendre soin des familles


Les familles peuvent éprouver un grand besoin de parler. Les échanges
ne doivent pas se réduire à la seule communication sur l’état du patient.
En effet, la famille peut chercher à obtenir des explications sur le pro-
cessus de mort en cours : quels symptômes peuvent apparaître ? Quelle
attitude adopter alors ? [46]. Quand la situation s’aggrave, il est impor-
tant de les prévenir et d’être clair sur l’inéluctable malgré l’incertitude
qui demeure toujours. Il est essentiel d’aller au devant des familles et de
leur proposer une information, un dialogue, une écoute [7], dans la me-
sure où seulement la moitié d’entre elles demandent spontanément à voir
un médecin [49]. Ce temps donne à la famille le sentiment d’avoir été
écoutée et entendue. Dans la mesure où la famille n’est pas tenue à l’écart
de ce qui se passe, où elle bénéficie de la part de l’équipe d’une écoute
empathique et chaleureuse et d’un regard bienveillant, qu’elle dispose des
informations qui lui permettent de tenir son rôle et d’avoir une place
dans les événements à venir, la confiance peut s’installer et représente un
réel soutien pour les familles. Les désordres liés au syndrome post-trau-
matique comme des souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement,
des syndromes dépressifs ont été décrits chez les familles de patients décé-
dés en réanimation [50]. Une stratégie de communication proactive avec
les familles de patients en fin de vie a montré son intérêt pour les réduire
[51]. Cet accompagnement demande du temps pour les soignants (infir-
mières, aides-soignants, médecins) alors que pour autant le travail auprès
des autres patients reste prenant. L’annonce de mauvaises nouvelles et
de la mort est difficile pour les médecins [52], en raison de l’absence de
formation dans ce domaine pendant les études de médecine.
L’intervention d’accompagnants-bénévoles dans le service de réanimation
peut aider l’équipe dans ce temps d’écoute sans empiéter sur le rôle de
l’équipe soignante qui demeure indispensable et primordial [53-56].
Il va de soi que tout geste actif à visée mortifère est strictement pro-
hibé car contraire au respect de la personne et de sa dignité, et donc non
éthique, mais aussi illégal et contraire à la déontologie.
Enfin, il faut souligner l’intérêt de la collaboration avec une équipe
mobile de soins palliatifs à la fois pour résoudre des situations complexes,
dans le cadre de la procédure collégiale par exemple, et pour la mise en
place des différents éléments constitutifs de la démarche palliative d’un
service [57].

Conclusion

Ainsi, la prise en charge de personnes âgées en réanimation est tota-


lement légitime, comme l’est la prise de décisions de LAT dans les nom-
breuses situations où l’on ne peut ni guérir ces patients ni leur offrir une
perspective de vie satisfaisante. La prise de décision est l’aboutissement
146 Personnes âgées et réanimation

d’un processus réflexif, encadré par des dispositions législatives et régle-


12 mentaires. La collégialité de la réflexion, dans le respect de la parole et de
la compétence de chacun, confère à la décision son caractère éthique si
elle permet aux tensions et désaccords éthiques d’être entendus et résor-
bés dans l’acceptation d’une décision comprise par tous. C’est ainsi que
la vulnérabilité du patient, de sa famille mais aussi des soignants [58] qui
s’exposent par leurs paroles et la décision finale du médecin peuvent être
assumées par chacun et collectivement.

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Recherche clinique et personnes âgées :
considérations méthodologiques et statistiques
13
C. MÉLOT

Introduction

La participation de tous les segments de la population à la recherche


médicale est importante pour la santé publique. La capacité à dévelop-
per des médicaments qui sont sûrs et efficaces pour les divers groupes
et sous-groupes de patients dépend, pour une grande part, de la dispo-
nibilité de participants aux essais cliniques provenant de ces différents
groupes et sous-groupes. Les chercheurs et les experts en santé publique
argumentent sur le fait que la représentation inconsistante de certaines
communautés peut conduire à des disparités de santé publique selon les
catégories et à un manque de données pour une évaluation adéquate des
risques liés aux médicaments.
Les efforts pour inclure les différents sexes, les différents groupes eth-
niques et les différentes catégories d’âges, de manière appropriée au pro-
duit étudié et développé, aide à s’assurer des meilleurs résultats possibles
en termes de santé publique.
Avec l’accroissement de l’espérance de vie et le vieillissement de la popu-
lation, les pays industrialisés deviennent des pays dans lesquels les besoins
en soins de santé sont majoritairement dirigés vers les patients âgés avec
des pathologies chroniques. Ainsi, en 2007, les patients de 65 ans et plus
représentaient 13 % de la population des États-Unis mais représentaient
37 % des sorties d’hôpital aigu et 43 % des journées de soins [1]. En
2000, 2,35 millions d’Américains âgés de 65 ans ou plus ont séjourné au
moins un jour en réanimation, pour un coût estimé à 27,5 milliards de
dollars, soit environ 11 686 $ par patient [2]. En France, entre 1993 et
1998, les patients de 70 ans ou plus avec un séjour prolongé en réanima-
tion (> 30 jours) et une survie de 33 % coûtaient environ 60 246 $ par
survivant [3]. Ces chiffres montrent l’importance de plus en plus grande
des personnes âgées et des coûts engendrés.

C. Mélot
Service des urgences
Hôpital universitaire Érasme
Route de Lennik, 808
1070 Bruxelles
Belgique
149
150 Personnes âgées et réanimation

De plus, on estime que près de 80 % de ces patients âgés ont eu un deli-


13 rium durant leur hospitalisation [4]. Les sujets âgés avec un delirium sont
plus prompts à faire des chutes, des traumas et lésions, des escarres, à avoir
des liens, à présenter de la démence, à être institutionnalisés et à décéder
[4-8]. Le delirium est considéré comme une défaillance cérébrale aiguë
qui est le plus souvent non reconnue parmi les adultes en réanimation
[9-14]. De plus, ces patients peuvent recevoir des médicaments potentiel-
lement délétères comme les anticholinergiques et les benzodiazépines qui
sont susceptibles de provoquer ou d’aggraver le delirium [15-18].

Essai clinique
Les essais cliniques, utilisés pour évaluer en réanimation les médica-
ments ou d’autres traitements chez le sujet âgé, ne sont pas fondamenta-
lement différents de ceux décrits pour d’autres groupes de patients. Il y a
cependant des considérations pratiques à prendre en compte concernant
un recrutement plus large des patients avec moins de critères d’exclusion.
En effet, le sujet âgé est fragile, souffre de pathologies multiples et est
traité par un nombre important de médicaments. De plus, la nécessité
d’avoir un consentement éclairé pose problème chez des patients âgés
présentant plus souvent un delirium. L’appel à une tierce personne pour
autoriser l’essai clinique résout partiellement ce point en réanimation.
En 1985, Feinstein développa l’architecture de l’essai clinique de base et
les principaux biais rencontrés [19]. Dans cette approche, Feinstein part de
la population cible à partir de laquelle il y a constitution de l’échantillon
(fig. 1). Cet échantillon sera randomisé (R) ou sélectionné (S1) pour consti-
tuer les groupes A et B à comparer. Puis, il y a exposition à l’intervention A
ou B. En cours d’essai, il ne faut pas négliger les co-interventions possibles
qui ne peuvent être randomisées mais choisies (S2). Ce point est important

Fig. 1 – Les principaux biais dans un essai clinique.


Recherche clinique et personnes âgées : considérations méthodologiques et statistiques 151

surtout chez les sujets âgés qui ont de multiples co-morbidités. Ensuite,
l’évaluation des résultats se fait par analyse du devenir des patients (out-
comes). Finalement, les groupes finaux constitués peuvent être différents des
groupes initiaux. Le but de l’essai est d’assurer la comparabilité des groupes.
Tout au long de cet essai, il y a une série de biais que l’on minimisera.
Le premier biais est une distorsion de l’échantillon par rapport à la popu-
lation ciblée. Ce biais doit être réduit si l’on veut généraliser les résultats
à la population. Plusieurs techniques d’échantillonnage et de randomisa-
tion permettent de limiter ce biais (randomisation par blocs, randomi-
sation stratifiée…). De plus, les critères d’éligibilité et d’inéligibilité sont
importants surtout chez le sujet âgé qui risque d’être exclu en raison de
co-morbidités. En réanimation, chez le sujet âgé plus particulièrement,
le consentement n’est pas toujours possible en raison de la fréquence du
delirium et de l’altération de la conscience.
Un biais de sélection peut apparaître si l’essai n’est pas randomisé parce que
c’est alors l’investigateur qui choisit (S) et non plus le hasard (R). Il apparaît
lorsque les caractéristiques de base (co-variables mesurées et non mesurées)
sont liées à des outcomes différents et qu’elles ne sont pas correctement ran-
domisées ou que les méthodes de randomisation sont prédictibles.
Proche de ce biais est le biais de susceptibilité qui correspond à des
groupes de patients différents en termes d’âge, d’évolution de la mala-
die… et dont le pronostic n’est pas identique. Pour cela, on compare,
juste après la randomisation, les groupes constitués pour voir s’il y a ou
non un biais de susceptibilité important que l’on pourra ajuster mathé-
matiquement a posteriori.
Le biais accidentel peut aussi expliquer une telle distorsion : en dépit
d’une randomisation adéquate, les deux groupes ne sont pas équilibrés
pour une variable.
Le biais de performance (biais de procédure) est lié à l’administration des
traitements ou des interventions. Ce biais est lié à la compliance du patient,
aux doses administrées, à la forme galénique, etc. Dans les essais chirurgi-
caux, il est lié à la courbe d’apprentissage et à la performance du chirurgien.
Le biais de co-intervention est particulièrement fréquent chez le sujet âgé
qui souffre d’autres maladies : ou bien on tient compte de ce biais dans
l’analyse ou bien on ne retient pas ce malade dans l’étude et l’on a une
distorsion plus grande de l’échantillon.
Le biais de détection (biais d’outcome) apparaît lorsque la mesure des
résultats n’est pas identique (laboratoires différents pour certaines ana-
lyses, instruments de mesures différents…). Ce biais est évité par le
double aveugle (patient et investigateur) et la randomisation. Dans les
essais chirurgicaux, le double aveugle n’est pas possible et dès lors une
évaluation des résultats par une personne indépendante et aveugle des
techniques utilisées est mieux que pas d’aveugle du tout. Parfois, on parle
de triple aveugle lorsque l’investigateur, le patient et le statisticien ne
connaissent pas le traitement administré.
Enfin, le biais de transfert correspond aux groupes qui ont réellement été
jusqu’au bout de l’étude. Ce biais apparaît lorsqu’il y a des perdus de vue,
152 Personnes âgées et réanimation

des exclusions pour effets secondaires, des cross-over et même durant les
13 analyses statistiques multivariables en présence de données manquantes.
Il y a deux façons d’analyser les résultats : en intention de traiter (le déno-
minateur est le nombre de patients randomisés initialement qu’on avait
l’intention de traiter) ou per protocole (le dénominateur est le nombre de
patients qui ont effectivement été traités). L’analyse en intention de traiter
est plus proche de notre pratique de terrain (efficacité clinique, effecti-
veness) mais donne de moins bons résultats que l’analyse per protocole
(efficacité pharmacologique, efficacy). Parfois les deux analyses donnent
des résultats discordants. Il faut en principe préférer l’analyse en intention
de traiter.
Le design de l’essai est la manière dont le traitement ou l’intervention
sont répartis entre les groupes (fig. 2). Le plus classique est le design en
groupes parallèles mais il demande le plus de sujets. Le design en cross-
over 2 ⫻ 2 et le design factoriel 2² demandent moins de sujets : moitié
moins et un tiers en moins respectivement. D’autres techniques de ran-
domisation ou d’autres designs moins fréquents peuvent être utilisés [20].

Fig. 2 – L’essai clinique contrôlé randomisé (Randomized Controlled Trial – RCT).

Pour beaucoup de raisons, l’essai contrôlé randomisé (randomized controlled


trial, RCT) ne peut pas être considéré comme une réponse universelle
et définitive à tous les problèmes cliniques. L’utilisation d’autres designs
avec une approche rigoureuse et prudente peut apporter une solution
quand le RCT est difficile ou n’est pas réalisable en raison d’obstacles
au double aveugle, au consentement éclairé, à la rareté des cas, ou parce
qu’un essai clinique va modifier de facto nos pratiques de terrain. Des
études d’observation avant-après, cas-témoins, de cohortes prospectives
ou transversales peuvent apporter également une réponse à d’impor-
tantes questions cliniques. Le design expérimental avec randomisation
sera choisi lorsque : (i) la question posée ne peut pas être résolue par
une étude observationnelle ; (ii) les études observationnelles préalables
n’ont pas répondu à la question ; (iii) la connaissance existante n’est pas
suffisante pour déterminer un règlement de santé publique ou clinique ;
(iv) une étude expérimentale est susceptible de fournir une extension
importante à cette connaissance.
Recherche clinique et personnes âgées : considérations méthodologiques et statistiques 153

L’analyse la plus classique calcule a priori un nombre de sujets estimés pour


contrôler l’erreur de type 2 (erreur `, maximum 20 %) en cas de résultats
négatifs (p ≥ 0,05) pour la différence estimée (et non la différence observée
en fin d’essai). Les résultats sont dits significatifs si le p < 0,05, c’est-à-dire que
l’erreur de type 1 (_) est contrôlée à moins de 5 % (c’est-à-dire déclarer signi-
ficatif avec une chance de se tromper avec moins de 5 %). Alternativement,
on peut choisir une analyse séquentielle qui ne détermine pas au préalable le
nombre de sujets nécessaires mais demande une analyse répétée (séquentielle)
des résultats, pour déterminer s’il faut continuer ou arrêter l’essai.

Niveau de preuve des études cliniques


La randomisation et la constitution d’un groupe contrôle permettent
de classer les études selon leur niveau de preuve du plus élevé (niveau 1),
le plus objectif, l’essai contrôlé randomisé (RCT), au plus bas, le plus
subjectif, l’avis de l’expert basé sur l’expérience personnelle seule et non
supporté par d’autres preuves (niveau 4) (tableau I) [21].
Le double insu, la taille des groupes, l’analyse en intention de traiter ne
modifient pas le niveau de preuve mais augmente le niveau de qualité en
réduisant les erreurs systématiques (les biais) et les erreurs aléatoires de
type _ et ` (augmentation de la précision). Cette hiérarchie nous fait pas-
ser de la pensée scientifique (niveau 1) à la pensée « magique » (niveau 4)
(tableau I).
Tableau I – Niveaux de preuve des essais cliniques [21].
Niveau Description
de preuve
Méta-analyse de haute qualité ou revue systématique de haute qualité d’essais
1++ contrôlés randomisés, ou essai contrôlé randomisé avec un très faible risque
de biais
Méta-analyse de qualité satisfaisante ou revue systématique de qualité satis-
1+ faisante d’essais contrôlés randomisés, ou essai contrôlé randomisé avec un
faible risque de biais
Méta-analyse, revue systématique d’essais contrôlés randomisés, ou essai
1-
contrôlé randomisé avec un haut risque de biais
Revue systématique de haute qualité d’études cas-témoins ou d’étude de co-
horte prospective.
2++ Études cas-témoins ou de cohorte prospective de haute qualité avec un très
faible risque de biais, de facteurs de confusion ou de hasard et une haute
probabilité de relation causale
Études cas-témoins ou de cohorte prospective de qualité satisfaisante avec un
2+ faible risque de biais, de facteurs de confusion ou de hasard et une probabilité
moyenne de relation causale
Études cas-témoins ou de cohorte prospective avec un haut risque de biais,
2- de facteurs de confusion ou de hasard et un risque significatif que la relation
ne soit pas causale
3 Études non analytiques : série de cas…
4 Avis de l’expert sans référence à des études de niveau supérieur
154 Personnes âgées et réanimation

13 Outcomes et critères de jugement

Le devenir du patient âgé (outcome) est important en réanimation. Ces


outcomes peuvent être gradués en fort (hard) et faible (soft). La mortalité
est le plus fort et est souvent choisie en réanimation (par exemple : le dé-
cès dans la pneumonie associée à la ventilation mécanique). Le temps au
décès est le plus souvent analysé dans ces études. L’approche non paramé-
trique, comme dans l’analyse de l’estimateur de Kaplan-Meier, est le plus
souvent utilisée dans l’essai randomisé. Dans les études observationnelles,
l’approche de Kaplan-Meier doit être complétée par une analyse multi-
variable comme dans le modèle de Cox pour ajuster les groupes pour les
variables confondantes. Lorsque la mortalité est évaluée sur une période
de temps courte et fixée (par exemple : 28 jours), la régression multi-
variable logistique peut être utilisée pour déterminer les prédicteurs ou les
facteurs associés avec le décès.
Les critères de jugement (end-points) cliniques ou physiologiques peuvent
être utilisés lorsque le gain en mortalité est difficile à démontrer en réa-
nimation. Il est admis que la plupart des outcomes cliniques importants
sont reliés à l’état de santé du patient. Lorsque les variables sont continues
(par exemple : la PCO2 artérielle, le rapport PaO2/FIO2…), les effets du
traitement sont évalués par changement avec l’état de base. Les réponses
sont alors collectées de manière répétée sur plusieurs intervalles de temps
durant l’essai.
Dans le contexte de la réanimation, en raison de la complexité d’un
patient dont plusieurs organes défaillent, le critère de jugement principal
doit être ajusté en fonction d’échelles ou de score de sévérité de la maladie
(par exemple : SAPS II, SOFA, APACHE…).

Critère de jugement principal (primary end-point)


Dans un environnement avec des règles strictes pour l’évaluation d’un
médicament, il est recommandé que les essais aient un critère de juge-
ment principal unique. Dans des essais de confirmation, les hypothèses
concernent l’efficacité des traitements à l’étude. Ces hypothèses peuvent
être de supériorité ou de non-infériorité d’un traitement par rapport à un
autre. Le critère de jugement principal est la mesure capable de donner
la meilleure preuve en relation avec l’objectif de l’essai. Dans les essais
étudiant des maladies sévères, le critère de jugement principal est un cri-
tère important (par exemple : la mortalité), mesuré comme un outcome
binaire ou comme le temps au décès. Il est important que cette variable
soit mesurée sans biais, d’une manière fiable avec des instruments validés
et présente une sensibilité adéquate pour détecter des changements réels
dans le niveau de santé du patient. Ces évaluations doivent être réalisées
avant la mise en route de l’essai en tenant compte de l’expérience appor-
tée par les essais précédents. Le calcul du nombre de sujets à inclure pour
Recherche clinique et personnes âgées : considérations méthodologiques et statistiques 155

obtenir une puissance suffisante (par exemple : puissance 80 %, 1-`) est


calculé sur le critère de jugement principal.

Critère de jugement composite (composite end-point)


Des variables construites sont parfois utilisées. Elles reprennent
plusieurs outcomes et fournissent une réponse unique. Au niveau de
l’individu, il faut combiner plusieurs réponses univariées en une variable
clinique sensible. Cette technique est souvent utilisée dans l’évaluation
de la qualité de vie multidimensionnelle. Le critère composite est par-
fois construit sur plusieurs variables cliniques. Le critère composite peut
présenter l’avantage d’augmenter la puissance de l’essai clinique car il
augmente la fréquence des événements pris séparément. Cependant, cet
avantage est contrebalancé par le fait que ce critère composite peut varier
de façon non uniforme. De même, le critère construit peut être difficile à
interpréter cliniquement.

Critères de jugement de substitution (surrogate end-points)


Il y a des situations où la réponse à des mesures à court terme est une
réponse qui correspond à ce qui se produit à long terme. Le nombre
de jours sous ventilation mécanique pour des patients avec des mesures
protectrices de la lésion pulmonaire (par exemple : des petits volumes
courants) peut être proposé comme critère de substitution. Cependant,
en raison du taux élevé de mortalité dans le syndrome de détresse respi-
ratoire aiguë (SDRA), ce critère de substitution est biaisé par la mortalité
des patients après quelques jours sous ventilation. Pour remédier à ce
biais, le nombre de jours sans ventilation (ventilator-free days) est préféré.
Ceci suggère que le calcul du nombre de jours sans ventilation est un
critère de jugement de substitution valable pour évaluer un meilleur état
de santé.

Critères de jugement secondaires (secondary end-points)


Les critères de jugement secondaire sont soit un ensemble de mesures
qui supportent le critère de jugement principal, soit des variables dont
les changements permettent de répondre à des hypothèses secondaires.
Les critères de jugement secondaires peuvent aussi inclure des variables
explicatives qui seront utilisées pour générer des hypothèses à tester dans
le futur.
156 Personnes âgées et réanimation

13 Sous-représentation des sujets âgés dans les essais cliniques


et étude séparée

Les patients gériatriques sont des patients fragiles. Les gériatres utili-
sent le terme « syndrome gériatrique » pour illustrer le caractère unique
des conditions de santé des personnes âgées [22]. Les syndromes géria-
triques tels le delirium, les chutes, l’incontinence et la fragilité sont très
fréquents, multifactoriels et associés à une morbidité substantielle et de
mauvais pronostic.
À l’exception des études portant spécifiquement sur des patients âgés
[23], les patients âgés sont généralement sous-représentés dans les essais
cliniques. En oncologie, les patients âgés de 65 ans ou plus représentent
entre 22 et 36 % des participants aux essais multicentriques, bien que les
patients âgés représentent 60 % des patients cancéreux [24].
Les raisons majeures pour étudier le patient âgé séparément sont :
(i) démographique (le nombre de sujets âgés augmente de manière
absolue et en pourcentage par rapport à la population totale) ; (ii) com-
merciale (il s’agit des patients qui utilisent le plus de prescriptions médi-
camenteuses) ; (iii) réglementaire (il s’agit des patients qui sont plus à
risque de réactions indésirables car ils souffrent de pathologies multiples
et plus complexes) ; (iv) médicale (car ils prennent de multiples médi-
cations et ont une incidence élevée d’interaction médicamenteuse ; leurs
réponses pharmacodynamique et pharmacocinétique aux médicaments
sont souvent différentes des adultes jeunes) ; (v) socio-économique (l’in-
cidence élevée de solitude et d’isolement social, de dénutrition, de mau-
vaise hygiène, et de débilitation affecte souvent leur compliance et les
réponses aux médicaments). Les sujets âgés sont un groupe qui a une
diminution progressive des mécanismes d’homéostasie particulièrement
liée au stress.
Pour améliorer le recrutement, il faut une information sur les essais cli-
niques la plus large possible afin d’attirer l’attention sur ce problème et
obtenir la participation des sujets âgés [25].

Taux de refus chez personnes âgées

Les études analysant les prédicteurs du refus à la participation à un


essai clinique mettent en évidence un taux de refus plus élevé chez les
patients âgés. Ainsi, Blanch et al. ont mis en évidence un taux de refus
de 58 % chez les patients de 65 ans ou plus. L’analyse univariable met
en évidence l’âge de 65 ans ou plus comme facteur prédictif du refus
de consentement avec un OR = 2,3 (IC 95 % : 1,4 à 3,6). Lorsque les
auteurs ajustent pour le sexe et l’assurabilité du patient, l’âge reste un
prédicteur indépendant de refus avec un OR ajusté de 2,3 (1,4-3,6) [26].
Recherche clinique et personnes âgées : considérations méthodologiques et statistiques 157

Dans un essai clinique sur les patients âgés de 65 ans ou plus, sur 2 486
patients évalués dans le cadre de l’essai contrôlé randomisé, 256 (10 %)
étaient inéligibles, 1 286 (51,7 %) ont refusé la participation à l’essai et
seulement 951 (38,3 %) ont donné leur consentement [27].

Consentement éclairé et delirium

Le respect de l’autonomie du patient durant la décision médicale est


devenu la pierre angulaire de l’éthique clinique. Le choix informé pré-
suppose :
– la disponibilité de l’information d’étendue et de qualité suffisante ;
– la compréhension de cette information incluant la limite inhérente
aux données disponibles ;
– la capacité d’apprécier la nature de la situation ;
– la capacité à manipuler l’information rationnellement en comparant
les conséquences de chacun des choix disponibles et en conséquence
de choisir en fonction de ses valeurs propres ou de ses préférences ;
– la capacité de communiquer effectivement son choix [28].
L’autonomie implique des problèmes à la fois éthiques et légaux pour
le respect de la liberté de l’individu mais également une évaluation par
autrui de la capacité décisionnelle pour s’assurer du choix qui est fait. La
loi établit un « consentement éclairé » comme un mécanisme formel au
travers duquel l’autonomie est exercée. L’étude de Fan et al. propose un
recueil du consentement en deux étapes incorporant un dépistage du deli-
rium par une échelle appropriée (Confusion Assessment Method for Inten-
sive Care Unit, CAM-ICU) avec un seuil à partir duquel le consentement
est demandé [29]. Les auteurs mettent en évidence que les trois quarts
des patients en réanimation sont incapables de donner leur consentement
en cours de séjour en réanimation, même après extubation. Dès lors Fan
et al. proposent une solution : le consentement éclairé d’un patient de réa-
nimation peut être non valide même après l’affection aiguë et ce jusqu’à
ce que le delirium et autres déficits neurocognitifs soient exclus en utili-
sant des outils valables et fiables pour détecter le delirium.
L’étude de Adamis et al. porte sur un collectif de 233 sujets âgés dont
23 (10 %) ont été considérés comme incapables de donner un jugement
adéquat [30]. Treize sujets parmi les sujets jugés inaptes ont marqué
leur accord pour participer à l’étude (13/23 = 56 %) et 151 sujets parmi
les sujets aptes (151/210 = 72 %). Tous les patients jugés inaptes pré-
sentaient un delirium sur l’échelle CAM (Confusion Assessment Method)
et 29/151 = 19 % présentaient un delirium sur la même échelle. Cette
étude montre que l’inclusion des sujets aux capacités altérées rend l’étude
plus représentative de la population totale. Ces résultats suggèrent d’ap-
pliquer un changement concernant l’application des principes éthiques
à la recherche médicale. Jusqu’à présent les arguments concernant l’au-
tonomie du patient ont été basés sur le concept kantien d’autonomie
158 Personnes âgées et réanimation

défini « comme le fait de décider par la pure raison » et le concept d’auto-


13 nomy de Millian défini comme « l’auto-gouvernement » [31]. Cependant,
l’approche selon les critères de l’autonomy déplace la responsabilité du
médecin ou du chercheur vers le patient. Peu importe alors qu’il y ait un
biais dans les résultats, ce principe définit ce qui est primordial : c’est que
le sujet ait passé un test de compétence et accepte ou refuse de participer.
Il est essentiel que le chercheur ait la responsabilité éthique de produire
des résultats valides sur le plan scientifique. Une adhésion rigoureuse à
l’autonomie peut parfois absoudre le chercheur de cette responsabilité.
Un autre article focalisé spécifiquement sur les études du delirium sou-
ligne la tension qu’il y a entre la nécessité de protéger les sujets vulnérables
et le besoin de maintenir le droit de ce groupe à bénéficier de la recherche
[32]. La situation actuelle, si elle comprend une évaluation formelle,
résulte en moins de sujets incluables qui sont plus jeunes, moins dépen-
dants et moins altérés cognitivement que le groupe dont on s’occupe en
réalité [30, 33]. L’utilisation d’un proche pour consentir à la place du
patient en delirium est comprise dans la Déclaration d’Helsinki [34].
Le proche doit connaître suffisamment le patient pour identifier valable-
ment le meilleur de ses intérêts et être capable de préciser ses croyances et
ses vues quant à la recherche.
Pour le recrutement à la recherche incluant le traitement, la directive
européenne concernant les essais cliniques (2001/20/EC) [35] permet
d’utiliser une « personne désignée par le soignant » au lieu du proche parent
parfois indisponible. Cependant certains pays européens n’ont pas mis
en œuvre cette suggestion dans le droit national. D’autres pays ont prévu
une clause d’urgence permettant de commencer le traitement avant
d’avoir un contact avec un proche qui permet alors ou non de continuer
l’essai clinique dans lequel la personne incapable a été enrôlée. La justi-
fication éthique est que, s’il y a des arguments urgents acceptables pour
une recherche impliquant le nouveau traitement dont le bénéfice n’est
pas totalement connu (comme le réclame l’équipoise en recherche) avec
des risques non nuls, ces arguments devraient être acceptables dans le
cadre d’une étude observationnelle sur le delirium.
Ce papier fait en plus une proposition de changement dans laquelle un
consentement gradué est demandé selon un risque également gradué
[32]. Par exemple, dans une étude observationnelle un consentement
oral (oral assent) sera suffisant. Au contraire, un nouveau traitement
médicamenteux demandera la pleine capacité du patient à comprendre
les détails du protocole de recherche et un consentement écrit (written
informed consent). La démarche éthique pour ce consentement gradué
est liée en partie à la possibilité que le patient avec une capacité altérée
puisse encore être capable d’exprimer une certaine préférence et exer-
cer une certaine autonomie. Ainsi ces patients ne sont pas exclus de la
recherche.
Recherche clinique et personnes âgées : considérations méthodologiques et statistiques 159

Critères d’exclusion habituels rencontrés chez les sujets âgés

Réaction indésirable du médicament


La personne âgée est exposée 2 à 3 fois plus aux réactions indésirables
en raison d’altérations de sa pharmacodynamie, de sa pharmacocinétique,
des co-morbidités, du régime et de l’abus de médicaments (polypharma-
cie) [36]. Parmi les autres raisons chez le sujet âgé, il y a la non-com-
pliance du patient (oubli…), le manque de données disponibles (patients
exclus des essais cliniques) et les erreurs médicales [37].
La pharmacocinétique comprend l’absorption, la distribution, le métabo-
lisme et l’élimination au niveau de l’organisme entier [38]. Ainsi, chez le
sujet âgé, le pH gastrique est plus alcalin. On observe aussi une diminu-
tion de la mobilité et de l’absorption des médicaments. La distribution
se fait dans un espace restreint : l’eau totale diminue de 60 % à 50 % du
poids total, le pourcentage de masse maigre est diminué ainsi que les pro-
téines. En revanche, la proportion de tissus adipeux total est augmentée.
Concernant le métabolisme, on constate une diminution de la fonction
hépatique qui affecte le métabolisme et la bio-transformation des médi-
caments : le métabolisme du cytochrome CYP 450 est plus affecté que
la conjugaison du produit. Ainsi, les bêta-bloquants, le vérapamil et les
antidépresseurs tricycliques sont plus affectés. L’excrétion est également
affectée avec une diminution de la filtration glomérulaire et les change-
ments dans les fonctions tubulaires peuvent réduire l’excrétion de la gen-
tamycine, du lithium et de la digoxine [38-40]. La réduction du volume
d’eau total réduit la distribution des substances hydrosolubles (aminoglu-
cosides, aténolol, lisinopril). L’augmentation des tissus adipeux augmente
en revanche la distribution des médicaments liposolubles (par exemple, la
phénytoïne, le diazépam et le flurazépam) [40].
En plus de ces facteurs spécifiques, le sujet âgé présente des modifications
physiologiques qui affectent la pharmacodynamique par une augmenta-
tion de la sensibilité des organes cibles, une diminution souhaitée de l’ef-
fet pharmacothérapeutique et une augmentation des effets indésirables.
De même, les changements homéostasiques sont altérés et on observe
une capacité diminuée à répondre aux perturbations physiologiques
et aux effets secondaires des médicaments (par exemple : hypotension
orthostatique) [37, 42].

Interaction intermédicamenteuse
Le nombre d’interactions augmente avec le nombre de médicaments
prescrits et la polypharmacie augmente avec l’âge [43]. La cascade mé-
dicamenteuse est la suivante : première médication suivie d’effet secon-
daire et seconde médication pour contrer l’effet secondaire (exemple : le
160 Personnes âgées et réanimation

métoclopramide donné pour vomissement donne des effets extra-pyrami-


13 daux qui sont eux-mêmes traités par L-dopa). Cela est aussi observé avec
les médicaments cardiotropes et psychotropes. Parmi ces effets les plus
fréquents, on observe de la confusion, de l’altération cognitive, de l’hy-
potension orthostatique et de l’insuffisance rénale aiguë. Dans ce concept
d’interaction médicamenteuse, on observe soit une augmentation soit
une diminution de l’absorption. Des médications avec un effet similaire
peuvent se renforcer, ceux avec un effet opposé peuvent s’inhiber. Ainsi le
métabolisme médicamenteux peut être inhibé ou renforcé. Par exemple,
un inhibiteur de l’enzyme de conversion avec un diurétique d’épargne
potassique peut produire une hyperkaliémie et une hypotension. Une
benzodiazépine avec un antidépresseur peut aboutir à de la confusion, de
la sédation et des chutes [44].

Interaction médicament et maladie


L’obésité altère le volume de distribution des médicaments lipophiles
tandis que l’ascite altère la distribution des médicaments hydrophiles. La
démence peut augmenter la sensibilité et induit des réactions paradoxales
aux médicaments agissant sur le système nerveux central ou l’activité cho-
linergique. L’altération hépatique ou rénale peut altérer le métabolisme
ou l’excrétion des médicaments. De plus, les médicaments peuvent exa-
cerber une condition médicale. Par exemple, les anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS) et l’insuffisance cardiaque chronique peuvent induire
une rétention d’eau chronique et aggraver l’insuffisance cardiaque. Les
antalgiques de type morphinique peuvent aggraver la constipation.

Facteurs modifiant la compliance


L’étude de Barrat et al. met clairement en évidence l’aggravation de
l’altération de la compliance liée à certains facteurs dont la polypharma-
cie (odds ratio à 2,5 si > 3 médicaments) et l’altération cognitive (odds
ratio à 9,0) [37]. Parmi les autres facteurs affectant la compliance, il y a
les effets secondaires, la fréquence journalière d’administration (le mieux
étant une fois par jour), la durée de traitement, la relation médecin-ma-
lade et les croyances personnelles, le faible statut d’éducation et l’environ-
nement au sens large [37].
L’amélioration de la compliance passe par l’évitement des médicaments
nouveaux sans vraie supériorité démontrée et généralement plus coûteux,
la simplification du nombre de médicaments, l’organisation de l’admi-
nistration journalière (pillulier) et l’éducation du patient quant aux effets
secondaires, l’efficacité et la sécurité d’administration.
Recherche clinique et personnes âgées : considérations méthodologiques et statistiques 161

Effets secondaires chez les patients âgés


Il s’agit d’un problème clinique important. De 10 à 30 % des admis-
sions sont liées à des effets secondaires. Chez le patient âgé hospitalisé,
6 à 9 % des patients présentent un effet secondaire [45-50]. Dans une
méta-analyse sur le sujet, Bejier retient 68 études observationnelles parmi
lesquelles il y a plus d’hospitalisations dans les petites études que dans les
grandes concernant l’admission pour effets secondaires [45]. Parmi ces
68 études, 17 sont consacrées au sujet âgé. Parmi ces études on met en
évidence 4 fois plus d’hospitalisation (16,6 % versus 4,1 %, OR = 4) pour
un effet secondaire que pour les sujets jeunes. En conséquence, 29 % des
effets secondaires sur 35 % chez le sujet âgé demandent une intervention
médicale dont plus de 20 % une hospitalisation [51, 52].

Conclusion

Le sujet âgé en réanimation est fragile, souffre de polypathologies,


prend de multiples médicaments et souffre plus souvent d’altération
des fonctions cognitives. Ces différents points font que le sujet âgé est
souvent inéligible pour être inclus dans un essai clinique. Dans le fu-
tur, il faudra développer des essais cliniques spécifiques pour les sujets de
65 ans et plus afin de pouvoir disposer de preuves adéquates pour prendre
en charge ce type de patient.

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Pharmacologie et personnes âgées
14
F. PIETTE, E. BAUDRY, C. LAFUENTE

Introduction
Il convient de s’intéresser à la pharmacologie du sujet âgé car on note
dans cette population une augmentation des effets indésirables des mé-
dicaments.
Dans le cadre du processus de vieillissement, le corps se détériore progres-
sivement et les limites physiologiques et métaboliques apparaissent. Les
changements qui surviennent dans l’anatomie et le fonctionnement des
organes engendrent des défis pour faire face aux facteurs de stress envi-
ronnementaux de toutes sortes, allant de la régulation de la température
du métabolisme des médicaments à l’excrétion. Tout compromis dans la
fonction de ces organes peut entraîner une diminution de la capacité du
corps à se protéger contre les effets néfastes des xénobiotiques.

Conséquences du vieillissement sur la distribution

Fixation aux protéines et pharmacocinétique


Dans le sang, les médicaments peuvent se fixer de manière réversible
aux protéines. Il y a équilibre entre la forme libre et la forme liée aux pro-
téines. Seule la forme libre du médicament est active. Cette forme libre
diffuse à travers les membranes et l’équilibre entre les compartiments
s’établit en fonction de sa concentration. C’est également celle-ci qui est
métabolisée et éliminée.
La liaison médicament/protéine dépend de plusieurs facteurs :
– l’affinité du médicament pour les sites de liaison sur les protéines varie
de 0 à 99 %. La fixation des anti-inflammatoires comme l’indomé-
F. Piette*, E. Baudry*, C. Lafuente**
* Service de médecine interne et gériatrie
** Service hospitalo-universitaire de Gériatrie - La Triade.
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière-Charles Foix
Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie (Université Paris 6)
7, avenue de la République
94205 Ivry-sur-Seine
165
166 Personnes âgées et réanimation

thacine, de certains antidépresseurs comme l’imipramine, est supé-


14 rieure à 95 %. La fixation du phénobarbital et de la théophylline est
de l’ordre de 50 %. La fixation de l’isoniazide et du paracétamol est
négligeable ;
– la quantité de protéines peut varier : elle diminue en cas d’immobilisa-
tion, de brûlure, de cirrhose ;
– la concentration du médicament : une fois la concentration suffisante
pour saturer ses sites de fixation atteinte, tout nouvel apport se passe
comme si la fixation n’existait pas ;
– la compétition entre le médicament et une autre molécule :
• compétition entre deux médicaments pour un même site : l’acide
salicylique déplace l’indométhacine, le clofibrate déplace les anti-
vitamines K. Le médicament déplacé peut agir et donner des effets
mais il est aussi rapidement métabolisé et éliminé,
• compétition entre un médicament et un produit endogène : les
acides gras et la bilirubine qui sont aussi fixés par l’albumine en-
trent en compétition avec les médicaments acides.
Parmi ces protéines, l’albumine, formée d’une chaîne polypeptidique avec
de nombreux ponts disulfures, a une demi-vie d’environ trois semaines.
Elle se fixe entre autres aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, à cer-
tains hypolipémiants et aux molécules endogènes comme les acides gras,
la thyroxine et l’estradiol. L’albumine sanguine diminue d’environ 10 %
chez les personnes âgées. Cette diminution de l’albumine est associée
à une augmentation d’environ 10 % de la fraction libre de nombreux
médicaments [1], comme la phénytoïne, le diazépam, et le piroxicam, ce
qui n’est pas le cas pour tous les médicaments tels que la prazosine et le
vérapamil qui ont une fraction libre conservée.
Le paramètre le plus pertinent, du point de vue pharmacocinétique cli-
nique, est l’exposition au médicament, qui est représenté par l’aire sous
la courbe de la fraction libre du médicament (fu.AUC) [2]. Les médica-
ments dont l’aire sous la courbe de la fraction libre est susceptible de varier
sont ceux fortement métabolisés par le foie, largement liés aux protéines,
et administrés par voie intraveineuse, comme la doxorubicine, le fentanyl,
l’halopéridol, la lidocaïne, le midazolam, le propofol, le propranolol et le
vérapamil [2].
Dans l’ensemble, les effets liés à l’âge de la protéine de liaison ont une
signification clinique modérée [1-3].

Modification de la composition corporelle

Physiologie de la composition corporelle


Les modèles physiologiques permettent d’introduire la notion de
compartiments dans la définition de la composition corporelle. Seule la
dissection permettrait d’obtenir la masse et la proportion de chaque com-
partiment.
Pharmacologie et personnes âgées 167

Selon Brozek [4], la composition corporelle peut être schématisée par un


modèle à quatre compartiments : la masse grasse et la masse maigre com-
prenant la masse protéique, la masse osseuse et l’eau (fig. 1).

Fig. 1 – Les compartiments corporels. D’après Brozek [4], extrait de Enseignement de la nutrition,
Collège des enseignants de nutrition).

Avec l’âge, des modifications corporelles apparaissent.


Certaines d’entre elles sont visibles physiquement :
– la diminution de la taille de 3 cm en moyenne, pouvant aller jusqu’à
8 cm, surtout chez la femme [5] ;
– le poids reste relativement stable [6]. L’IMC a donc tendance à aug-
menter ;
– le tour de taille augmente [7] avec une accumulation de graisse intra-
abdominale [8] ;
– la densité osseuse diminue, surtout chez la femme ;
– le poids des organes change peu, sauf celui du foie qui diminue de 24
à 35 % entre 20 et 80 ans ;
– la masse grasse augmente. Elle est multipliée par 2 entre 20 et 70 ans
[9] ;
– chez le sujet âgé malade, la proportion de l’eau intracellulaire dans
l’eau totale diminue alors que l’eau extracellulaire augmente [10] ;
– la masse maigre diminue avec l’âge d’environ 15 %. La plus grande
partie de cette perte de masse maigre est musculaire : c’est le concept
de sarcopénie [7, 12].
168 Personnes âgées et réanimation

Conséquences pharmacocinétiques de la modification de composition corporelle


14
Ces changements de composition corporelle peuvent conduire à un
surdosage des médicaments hydrosolubles et à l’accumulation des mé-
dicaments liposolubles [13] par un allongement de leur demi-vie d’éli-
mination. Les médicaments lipophiles ont tendance à être stockés puis
relargués [14].

Distribution tissulaire
Le médicament diffuse dans l’ensemble de l’organisme à partir du
plasma. La distribution dépend du médicament et des tissus.
– médicament : de sa concentration plasmatique sous forme libre (non
liée aux protéines) et de ses caractéristiques physicochimiques, en par-
ticulier de sa liposolubilité ;
– tissu ou organe : de l’existence de membranes spécifiques à franchir,
de l’importance de l’irrigation (débit sanguin) et de la composition
qui est à l’origine de l’affinité plus ou moins grande pour tel produit.
Ainsi le tissu cérébral riche en lipides possède une grande affinité pour
les molécules liposolubles.
Ces caractéristiques expliquent que le médicament se distribue en général
d’une manière non homogène dans les divers organes. Par exemple, la
chloroquine se trouve à une concentration 700 fois plus élevée dans le
foie que dans le plasma.

Passage dans le système nerveux central et le liquide céphalorachidien


Le système nerveux central constitue 2 % du poids du corps et
reçoit 16 % du débit cardiaque. Malgré cela, un certain nombre de subs-
tances ne pénètrent pas dans le cerveau. Les astrocytes créent une double
barrière (endothélium capillaire et membrane gliale) peu perméable aux
molécules non liposolubles, sauf en cas de lésions (par exemple lors de
l’anoxie cérébrale).
Les molécules liposolubles et les gaz (par exemple, anesthésiques volatils)
pénètrent facilement dans le cerveau par diffusion passive.
Les molécules polaires (ionisées) ne pénètrent pas ou peu par diffusion
passive. L’atropine, par exemple, passe, mais sa forme quaternaire chargée
positivement ne pénètre pas. La pénicilline ne pénètre pas également.
Diverses substances à caractère polaire, les ions, les sucres, les acides ami-
nés et même certains peptides comme l’insuline, franchissent la barrière
hémato-encéphalique en utilisant des transporteurs endogènes. Il s’agit
d’un transport actif secondaire.
Le passage d’un médicament du cerveau vers les organes périphériques est
appelé redistribution. Un médicament comme le thiopental qui est très
liposoluble, après administration intraveineuse, pénètre très vite dans le
cerveau, qui est riche en lipides et bien irrigué. Sa concentration est alors
Pharmacologie et personnes âgées 169

rapidement maximale. Dans un deuxième temps, les autres tissus grais-


seux moins bien irrigués que le cerveau fixent le thiopental, entraînant
un déplacement du produit du cerveau vers le sang et les tissus graisseux
périphériques. Cette redistribution explique que le thiopental agit très
rapidement et que sa durée d’action est courte.
En conclusion, la distribution peut être modifiée par une modification
de fixation aux protéines secondaire à la diminution de la concentration
d’albumine sérique, augmentant ainsi la fraction libre circulante du prin-
cipe actif. Elle est également modifiée suite à des modifications de com-
position corporelle, en particulier, une augmentation du pourcentage de
masse grasse et une diminution de la masse maigre.

Métabolisation hépatique des médicaments

Rôle du foie dans la métabolisation des médicaments


Le foie est le principal organe de métabolisation des médicaments.
Les métabolites formés sont en règle générale moins actifs que la subs-
tance mère, moins ionisés et sont éliminés par les reins. L’importance
des conséquences d’une modification des capacités de métabolisation dé-
pend évidemment du caractère actif ou inactif des premiers métabolites
formés. S’ils sont aussi actifs que la substance mère, les conséquences
seront faibles ou nulles… Le foie peut intervenir à deux niveaux : avant le
passage systémique d’un médicament pris par voie orale (c’est le premier
passage hépatique ou first pass effect) et au niveau de la métabolisation
terminale avant élimination. La quantification de la clairance hépatique
des médicaments repose sur deux modèles opposés :
– les médicaments où la clairance est élevée, au-delà de 70 % du flux
sanguin hépatique : dans ce cas, la clairance dépend de façon linéaire
de ce flux sanguin ;
– les médicaments où la clairance est faible, en dessous de 30 % du
flux sanguin hépatique : dans ce cas, la clairance dépend de l’expres-
sion suivante « fu x cl. int. », c’est-à-dire de la fraction libre (fu pour
fraction unbound) x clairance intrinsèque (cl. int.) qui est elle-même
proportionnelle à l’activité des enzymes concernées par cette métabo-
lisation.

Vieillissement du foie
Le vieillissement du foie est mal connu et il n’existe pas de test simple,
comme la créatininémie pour les reins, qui vise à l’explorer. Le « bi-
lan hépatique » reste normal au cours du vieillissement dans la quasi-
170 Personnes âgées et réanimation

totalité des cas (transaminases, phosphatases alcalines, etc.), à l’exception


14 de l’albumine plasmatique qui, hors de toute dénutrition ou inflamma-
tion, perd environ 20 % de sa valeur entre 20 et 70 ans. Une albumine
basse est ainsi associée dans toutes les études au-delà de 60 ans à une plus
grande fragilité et une moindre espérance de vie. Des travaux récents
montrent que chez les septuagénaires le taux de transaminases ALAT en
dessous de la valeur médiane est associé aux mêmes éléments de mau-
vais pronostic [15]. Les travaux déjà anciens de Wynne [16] ont mis en
évidence une réduction du volume du foie avec l’âge et une réduction
du flux sanguin hépatique encore plus importante puisqu’elle persiste
même lorsqu’on l’exprime en mL/minute/cm3 de volume hépatique. Les
modifications histologiques des hépatocytes avec l’âge paraissent banales
(accumulation de lipofuscine) et sans conséquence, et la quantité des dif-
férentes enzymes sur les biopsies reste normale au cours du vieillissement.
Il existe en revanche avec l’âge des modifications importantes de l’endo-
thélium des sinusoïdes hépatiques (pseudo-capillarisation) et de l’espace
de Disse qui expliquent probablement l’importance de la réduction du
flux sanguin hépatique et peut-être les difficultés de métabolisation vues
plus loin [17].
En plus du vieillissement physiologique, le foie, avec l’avance en âge, est
plus fréquemment atteint par des phénomènes de stéatose et de fibrose
non alcoolique qui restent cliniquement latents pendant très longtemps.
La stéatose est en rapport essentiellement avec l’obésité et le diabète de
type 2 mais aussi avec la cachexie et la dénutrition [18]. La fibrose hépa-
tique non alcoolique peut être appréciée directement par fibro-scan et
indirectement par le fibrotest. Elle est retrouvée par certaines équipes
[19] dans 20 % des cas de sujets âgés mais d’autres équipes ne retrou-
vent pas la même proportion [20]. Cette fibrose peut être liée à l’évo-
lution de la stéatose mais aussi à des poussées antérieures d’insuffisance
cardiaque intermittente diastolique comme on en observe chez les sujets
âgés. Les relations entre ces stéatoses et fibroses non alcooliques et une
moins bonne métabolisation hépatique des médicaments sont hautement
plausibles mais n’ont pas été étudiées.

Diminution avec l’âge de la métabolisation de certains


médicaments
Les études in vivo ont montré effectivement une réduction de clairance
des médicaments « flux-dépendants » comme on pouvait s’y attendre.
Ceci intervient par exemple pour les médicaments sensibles à l’effet de
premier passage, comme le propanolol, le vérapamil et le labétalol, mais
les conséquences de ces variations d’effet sont à nuancer selon le caractère
actif ou non des métabolites.
Les conséquences de la baisse de l’albumine sur l’efficacité et la toxicité
des médicaments peuvent être limitées puisque l’augmentation de fu
(qui conditionne la diffusion tissulaire) entraîne aussi une augmentation
Pharmacologie et personnes âgées 171

de clairance hépatique pour les substances dépendant de l’expression


« fu x cl. int. »). En revanche, si les médicaments sont à la fois fortement
liés à l’albumine et métabolisés par un système flux-dépendant, il existe
un risque important de toxicité au pic, juste après l’administration intra-
veineuse, en cas d’hypoalbuminémie (fentanyl, halopéridol, propanolol,
vérapamil, midazolam par exemple).
Les études in vivo des médicaments limités par la clairance intrinsèque
ont montré des résultats contrastés [21, 22] :
– on ne constate pas de réduction de clairance pour les médicaments qui
sont métabolisés par des enzymes de type II (conjugaison) sauf peut-
être en cas de malnutrition sévère (paracétamol par exemple) ;
– la clairance des médicaments qui sont métabolisés par les enzymes de
type I d’oxydo-réduction, rentrant dans le cadre du cytochrome P450,
est irrégulièrement diminuée. Parfois elle ne l’est pas, probablement
du fait d’un accroissement de fu (phénytoïne, warfarine), mais dans
la plus grande majorité des cas, il y a une diminution franche de mé-
tabolisation avec l’âge. Ceci concerne notamment des médicaments
métabolisés par des cytochromes 2 C9, 2 C19, 3 A4, 1 A2…
Les relations entre les modifications des sinusoïdes hépatiques et cette
réduction des capacités de métabolisation (contrastant avec la concentra-
tion normale d’enzymes hépatocytaires in vitro) sont soutenues par une
équipe australienne [23].

Élimination rénale

Au cours du vieillissement normal, il se produit fréquemment une


atrophie rénale, une diminution du nombre de néphrons et de glomé-
rules fonctionnels, entraînant ainsi une réduction du débit de filtration
glomérulaire (DFG). En absence de pathologie, cette réduction de la
masse et de la fonction rénale est très modérée, voire même inexistante
chez un tiers des personnes. Cependant, avec le temps, les personnes ac-
cumulent souvent des pathologies qui peuvent avoir un retentissement
rénal, notamment hypertension et diabète, et la proportion de sujets
atteints d’insuffisance rénale chronique augmente avec l’âge jusqu’à 40-
50 % chez les plus de 70 ans [24]. Chez le sujet âgé, la masse musculaire
et la production de créatinine diminuent et il est possible de trouver une
insuffisance rénale significative avec un taux sérique de créatinine peu
élevé. C’est pourquoi il est capital de faire une estimation du DFG chez
tout patient âgé.
En revanche, il n’est pas bien établi quelle est la meilleure formule pour
estimer le DFG chez les sujets âgés, et surtout ceux très âgés (plus de
80 ans). Les deux formules les plus utilisées à présent pour estimer le DFG
sont la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study), à 4
ou 6 variables, et la formule de Cockcroft-Gault corrigée. Les deux sont
basées sur la créatinine sérique, l’âge et le sexe, plus le poids ou l’origine
172 Personnes âgées et réanimation

ethnique, selon le cas. Des calculateurs existent sur Internet pour les deux
14 formules (ex. : http://mdrd.com). La formule MDRD a montré dans
des cohortes très larges qu’elle obtient des estimations du DFG moins
biaisées que l’équation de Cockcroft-Gault, mais la proportion de per-
sonnes âgées dans ces cohortes était très faible [25]. Les quelques études
menées spécifiquement chez des sujets âgés ont inclus beaucoup moins
de patients et ont donné des résultats contradictoires, pour certains en
faveur de MDRD, pour d’autres en faveur de Cockcroft-Gault [26, 27].
En général, la formule de Cockcroft-Gault a une tendance à sous-estimer
le DFG chez le sujet âgé, pendant que l’équation MDRD montre plus
de variabilité du biais possible. La performance des deux formules est, en
tout cas, supérieure à celle de la créatinine sérique isolée, mais reste modé-
rée : elles arrivent à estimer le DFG réel avec moins de 30 % d’écart chez
60 à 80 % des patients, selon les études, mais seulement dans 40 à 55 %
chez les patients hospitalisés avec une maladie aiguë [28].
Les doses initiales de charge et celles des médicaments à administration
unique n’ont pas besoin d’être ajustées en fonction de l’élimination rénale,
puisqu’elles dépendent surtout du volume de distribution. Pour les traite-
ments qui doivent être administrés pendant plusieurs jours, de nombreux
médicaments ont une élimination rénale significative et auront besoin
d’une réduction de la dose ou d’un allongement de l’intervalle d’adminis-
tration en cas d’insuffisance rénale.
Entre les médicaments fréquemment utilisés à ajuster en cas d’insuffisance
rénale, on compte, par exemple, tous les antimicrobiens (antibiotiques,
antiviraux et antifongiques), la morphine et les opiacés, les inhibiteurs
de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, les bêta-bloquants, les
antagonistes calciques, la digoxine, les diurétiques thiazidiques et les
antagonistes de l’aldostérone (mais pas les diurétiques de l’anse), les anti-
diabétiques oraux, l’insuline, les statines, l’allopurinol et la gabapentine.
Toutefois, il existe des variations importantes entre les molécules indi-
viduelles à l’intérieur de chaque classe thérapeutique et des sites dédiés
existent sur Internet (par exemle, http://kdpnet.louisville.edu/renalbook/
adult/).Chez les patients en insuffisance rénale très sévère (DFG inférieur
à 20 mL/min) et ceux sous dialyse ou hémofiltration, le besoin d’un ajus-
tement de dose devrait être vérifié pour tout médicament administré et
certains médicaments sont formellement contre-indiqués en raison d’un
taux accru d’effets indésirables graves, par exemple : metformine (acidose
lactique), sulfamides hypoglycémiantes (hypoglycémie grave prolongée),
chlorpropamide (effets neurologiques, arythmie cardiaque), spironolac-
tone (hyperkaliémie grave), héparines de bas poids moléculaire et fonda-
parinux (surdosage et hémorragie).
Le sujet âgé est aussi beaucoup plus susceptible à la néphrotoxicité des
médicaments, particulièrement en réanimation, où les patients sont sou-
vent en hypovolémie et hypoperfusion rénale. La personne âgée a aussi
une moindre capacité de récupération rénale et plus de risque de garder
après une perte définitive de fonction rénale. Il est, en conséquence, très
important de considérer soigneusement l’indication de chaque médica-
Pharmacologie et personnes âgées 173

ment potentiellement néphrotoxique et de les éviter autant que possible,


en particulier : aminosides, vancomicyne, produits de contraste radiolo-
gique, anti-inflammatoires non stéroïdiens, les inhibiteurs de l’enzyme de
conversion en cas d’hypovolémie.

Variations de la réponse aux médicaments

Avec l’âge et le vieillissement, il peut se produire non seulement des


changements de la pharmacocinétique des médicaments, mais aussi de
leur pharmacodynamique, c’est-à-dire du nombre, de l’affinité ou de la
réponse de leurs récepteurs cible [29]. Ces deux mécanismes, modifi-
cations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, peuvent coexister.
Les modifications de la réponse aux médicaments sont marquées au
niveau du système nerveux central. Les personnes âgées sont, en géné-
ral, plus sensibles aux effets neurologiques centraux des médicaments.
Ce phénomène résulte très probablement d’une combinaison de causes.
D’une part, il existe des modifications du nombre et de l’activité des
récepteurs neuronaux de plusieurs neurotransmetteurs cérébraux, notam-
ment dopamine et acétylcholine. D’autre part, les données expérimen-
tales suggèrent qu’il existe chez la personne âgée une augmentation de la
perméabilité de la barrière hémato-encéphalique et une diminution de
l’expression de la p-glycoprotéine au niveau cérébral [30], une protéine
d’efflux qui expulse des nombreuses substances étrangères. Finalement,
les patients atteints de troubles cognitifs ou de maladies neurologiques –
neurodégénérative, cérébrovasculaire ou autre – sont particulièrement à
risque de développer des effets indésirables neurologiques.
Ainsi, les effets sédatifs et autres effets centraux des opiacés, des benzo-
diazépines, des neuroleptiques, des antidépresseurs et des antiépileptiques
sont plus prononcés et prolongés chez les patients âgés, à concentrations
sériques égales. Des révisions systématiques montrent que ces médica-
ments sont associés de façon significative à un risque augmenté de troubles
de la vigilance, de confusion et de chutes dans cette population [31].
Les recommandations pour l’utilisation de psychotropes chez la personne
âgée sont : être sûr de l’indication, commencer à de petites doses, aug-
menter les doses très graduellement et privilégier les molécules à demi-vie
courte. Les antidépresseurs trycicliques sont à éviter chez le sujet âgé. La
dose de benzodiazépine nécessaire pour induire une anesthésie courte est
inférieure à celle requise chez les patients plus jeunes. L’effet des anes-
thésiques et des relaxants musculaires de type curare est plus intense et
prolongé. Chez les utilisateurs chroniques de benzodiazépines hospitali-
sés en urgence, il faut se rappeler la possibilité de syndrome de sevrage
(confusion, anxiété, agitation) en cas d’arrêt brutal.
Les personnes âgées présentent aussi une fréquence augmentée des effets
indésirables neurologiques de certains médicaments qui ne sont pas des
psychotropes dans leur indication primaire, mais qui peuvent avoir des
174 Personnes âgées et réanimation

effets sur le système nerveux central. Les plus fréquents à présenter ce pro-
14 blème dans la pratique quotidienne sont : les fluoroquinolones (confu-
sion, diminution du seuil épileptogène) ; tout médicament ayant des
effets anticholinergiques (sédation, confusion, hallucinations) tels que
les antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens (autres que la L-dopa),
scopolamine et antispasmodiques gastro-intestinaux ou urologiques ; les
médicaments ayant une activité antidopaminergique (syndrome extrapy-
ramidal, dystonies) tels que les antiémétiques et les antivertigineux ;
les antihistaminiques H1 de première génération (sédation prolongée,
confusion, chutes).
Au niveau cardiovasculaire, il se produit avec l’âge une diminution du
nombre et de la réponse des récepteurs bêta-adrénergiques. En consé-
quence, il y a une diminution de la réponse aux catécholamines (noré-
pinéphrine, dopamine, dobutamine) et aussi aux bêta-bloquants. Il
existe également une réduction de la réponse de tachycardie et un risque
plus important de bradycardie sévère ou bloc AV avec tout médica-
ment ayant un effet chronotrope négatif : bêta-bloquants, diltiazem,
vérapamil, digoxine, amiodarone, anti-arythmiques. Finalement, le
contrôle postural de la tension artérielle est moins performant, ce qui
augmente le risque d’hypotension orthostatique, malaise et chute avec
tout médicament vasodilatateur, notamment les antihypertenseurs alpha-
2-adrénergiques d’action centrale (par exemple clonidine, méthyldopa),
qu’on devrait éviter chez le patient âgé.
Les personnes âgées montrent aussi une sensibilité augmentée à l’effet
anticoagulant des antivitamines K, qui doivent être introduites à des doses
plus faibles (2 à 4 mg/jour de warfarine) que chez les adultes plus jeunes.
Au niveau rénal, en dehors de la diminution de la filtration glomérulaire,
les personnes âgées ont aussi une capacité diminuée à concentrer/diluer
les urines et à maintenir l’équilibre Na+ et K+. Ceci comporte un risque
plus élevé de développer une déshydratation et des troubles ioniques,
dans de nombreuses situations pathologiques ou secondairement à la
prise de médicaments : principalement les diurétiques, ceux agissant sur
l’axe rénine-angiotensine-aldostérone et ceux ayant une action antidopa-
minergique (pouvant induire un syndrome de sécrétion inappropriée de
l’ADH).

Conclusion
Le vieillissement s’accompagne de modifications pharmacocinétiques
et pharmacodynamiques concernant un bon nombre de médicaments
qu’il faut connaître pour adapter leur utilisation de façon appropriée chez
les sujets âgés. Les modifications les plus importantes sont synthétisées
dans le tableau I. Pour beaucoup de médicaments, le changement des
paramètres pharmacocinétiques avec l’âge est plutôt modéré et ne justifie
pas une modification des doses chez la personne âgée. En revanche, un
bon nombre de médicaments est à adapter à la situation individuelle de
Pharmacologie et personnes âgées 175

chaque patient, notamment à la fonction rénale et à l’état de nutrition,


des paramètres aux variations inter- et intra-individuelles. D’autres médi-
caments d’utilisation courante doivent être introduits chez la personne
âgée à des doses réduites, et être augmentés de façon prudente et très pro-
gressive, en raison d’une plus grande sensibilité à leurs effets (par exemple
opiacés, bêta-bloquants, antihypertenseurs, benzodiazépines, neurolep-
tiques, antiépileptiques). Enfin, il y a des médicaments qui ne devraient
pas être utilisés chez le patient âgé, sauf dans des cas très particuliers,
en raison d’un mauvais rapport efficacité/tolérance comparés à d’autres
alternatives thérapeutiques.
Tableau I – Modifications de la pharmacocinétique et pharmacodynamique des médicaments
observées chez les personnes âgées.

Médicaments Modifications avec l’âge


Antalgiques
Paracétamol ? métabolisme hépatique et ? Cl
Opiacés B effets sédatifs, B risque de confusion
Oxycodone B T1/2 de 50 %
Morphine, péthidine ? métabolisme hépatique et ? Cl
Antiarythmiques B risque de bradycardie et bloc AV
Amiodarone B Vd
Digoxine ? Vd, ? Cl rénale
Diltiazem, vérapamil B F, B Vd, ? métabolisme hépatique et ? Cl
Lidocaïne B F, ? métabolisme hépatique et ? Cl
À éviter : effets anticholinergiques, mauvaise
Quinidine, disopyramide (classe IA) tolérance
Dose initiale (charge) à maintenir si infec-
Antibiotiques
tion sevère
À éviter : BB risque de confusion, épilepsie,
Fluoroquinolones
psychose
Lévofloxacine B T1/2 de 27 %
Bêta-lactamines, céphalosporines B T1/2 en cas d’insuffisance rénale
Vancomycine, teicoplanine B Vd, B T1/2 si insuffisance rénale
Linézolide B Vd, B T1/2 si insuffisance rénale
Daptomycine B Vd
Quinupristine-dalfopristine B Vd
À éviter : BBB risque de trouble cognitif,
Anticholinergiques
confusion
Certains antiparkinsoniens, scopolamine
Antispasmodiques gastro-intestinales et
urologiques
Anticoagulants
Anti-GPIIb/IIIa, eptifibatide, tirofiban ? Cl rénale, B risque hémorragique
? Cl, B activité anticoagulant et risque
Warfarine, antivitamines K
hémorragique
Héparines de bas poids moléculaire, ? Cl rénale, B activité anti-Xa si insuffisance
énoxaparine rénale
176 Personnes âgées et réanimation

Antidépresseurs
14 À éviter : B effets anticholinergiques, confu-
Tricycliques
sion
Amitriptyline, imipramine ? métabolisme hépatique et ? Cl
Inhibiteurs de recaptage de la sérotonine B risque de hyponatrémie et confusion
Citalopram ? métabolisme hépatique et ? Cl
Antiépileptiques ? Cl de 20 à 40 %
? Cl, B risqué neuropathie, rétention de
Lamotrigine
liquides
Phénytoïne ? Cl
Valproate ? Cl
Antihypertenseurs
Agonistes alpha-2 centrales : réserpine, À éviter : BBB hypotension orthostatique et
méthyldopa, clonidine, etc. chutes
Amlodipine ? métabolisme hépatique et ? Cl, B effet
Antagonistes récepteurs angiotensine 2 B risque d’insuffisance rénale et d’hyperK+
? Cl, B T1/2, B risque insuffisance rénale et
Inhibiteurs enzyme de conversion
hyperK+
B risque néphrotoxicité et insuffisance
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
cardiaque
Ibuprofène, naproxène ? Cl
Salicylates ? Vd
Oxaprozine ? Cl de la fraction plasmatique libre
Bêta-bloquants ? réduction de la TA, B risque de bradycardie
Propranolol B F, ? métabolisme hépatique et ? Cl
Labétalol BF
Benzodiazépines B effets sédatifs, B risque de confusion
Diazépam B Vd, ? Cl de la fraction plasmatique libre
Lorazépam, temazépam ? Cl
Clonazépam, clorazépate, flunitrazépam,
À éviter : T1/2 trop longue (> 20 h)
Nitrazépam, prazépam, nordazépam
B risque de déshydratation, troubles du Na+,
Diurétiques
du K+
Hydrochlorothiazide ? Cl rénale de 35 %
Furosémide ? effet diurétique
Spironolactone B risque d’hyperK+
Calcium ?F
Curares : atracurium, rocuronium,
Action plus prolongée
vecuronium
Docétaxel (oral) ? Cl/F
Edrophonium (anti-cholynestérase) ? Vd
Lévodopa BF
Lithium ? Vd, ? Cl rénale de 36 %
Vitamine B12 ?F
À éviter : ? métabolisme hépatique, ? Cl, ?
Théophylline
efficacité, BBB risque de confusion et épilepsie
Cl = clearance, F = biodisponibilité, T1/2 = temps moyen de demi-vie, Vd = volume de distribution.
Pharmacologie et personnes âgées 177

Les modifications pharmacologiques qui apparaissent avec le vieillis-


sement sont aussi responsables en bonne partie de l’incidence d’effets
indésirables significativement plus élevée que l’on observe dans cette
population. La polymédication, très fréquente, est un autre facteur pré-
disposant majeur. Les effets indésirables des médicaments sont, chez le
sujet âgé, une cause importante de morbidité, d’hospitalisation, de perte
de qualité de vie et peuvent contribuer dans certains cas au décès. Plu-
sieurs enquêtes ont trouvé qu’environ un tiers de ces effets indésirables
auraient pu être évités par une prescription appropriée. La réduction du
nombre et la sévérité des effets indésirables chez les patients âgés est un
enjeu de santé publique. Il devrait être un point important de réflexion
dans la pratique de prescription de tout médecin qui traite couramment
des patients âgés.
Pour aider à cet effort d’optimisation de l’utilisation des médicaments
chez les personnes âgées, des critères et des listes de traitements médi-
camenteux potentiellement inappropriés ont été élaborés par consensus
d’experts. Les plus utilisés sont les critères de Beers et l’outil STOPP,
où une liste de critères ou d’utilisations concrètes de différents médica-
ments est parcourue pour dépister de façon systématisée des utilisations
inappropriées de médicaments [32, 33]. Des démarches plus générales
d’optimisation de la prescription à la personne âgée ont été également
développées, comme la démarche DICTIAS [34]. Dans cette démarche,
le médecin prescripteur se pose sept questions avant de prescrire un nou-
veau médicament à une personne âgée : diagnostic (bien établi ?), indica-
tion (validée ?), contre-indication (y en a-t-il une ?), tolérance (alternative
mieux tolérée ?), interaction (avec le reste du traitement), ajustement
posologique (nécessaire chez ce patient ?), sécurité (des prises et du suivi).
Il faut se garder de réduire systématiquement la dose de tout médica-
ment chez les personnes âgées. Comme on l’a déjà expliqué, cela n’est pas
nécessaire pour un bon nombre de médicaments et peut conduire à des
concentrations sous-thérapeutiques, une inefficacité du traitement et une
perte de chance thérapeutique pour le patient. De nombreuses études
montrent que les groupes de patients les plus âgés sont insuffisament
traités. Malgré le risque d’effets indésirables, la balance bénéfice/risque
reste nettement favorable pour des médicaments tels que les anticoagu-
lants en cas de fibrillation auriculaire, les bêta-bloquants et inhibiteurs
de l’enzyme de conversion en cas d’insuffisance cardiaque. Dans ce sens,
des outils pour augmenter la prescription de traitements appropriés et
fréquemment sous-utilisés chez le sujet âgé ont été également développés,
comme la liste START [33].
Cependant, une grande partie des recommandations, critères et outils
développés pour la personne âgée est encore basée sur le consensus d’ex-
perts ou l’extrapolation des données expérimentales obtenues chez des
patients plus jeunes. Pour beaucoup de médicaments, tout simplement il
n’est pas connu s’il existe des variations significatives de leur pharmacolo-
gie ou de leur efficacité chez la personne âgée, faute d’études menées dans
cette population, notamment chez les patients âgés fragiles et très âgés. Il
178 Personnes âgées et réanimation

est nécessaire d’augmenter la recherche concernant les médicaments chez


14 les personnes âgées, comme cela est reconnu par les autorités de santé
et les sociétés savantes de plusieurs pays. La dernière conférence inter-
nationale d’harmonisation des autorités de santé (Europe, États-Unis et
Japon) avait fortement recommandé d’inclure la population gériatrique
de façon systématique dans l’évaluation de tout nouveau médicament en
développement. Il reste que ces recommandations doivent être suivies
dans la pratique.

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Insuffisance rénale aiguë de la personne âgée
hospitalisée en réanimation
15
P. BRUN, M. PAGE, B. ALLAOUCHICHE, T. RIMMELÉ

Introduction
Le vieillissement de la population entraîne une augmentation de la
prévalence des personnes âgées hospitalisées en réanimation [1]. L’âge
avancé représente en lui-même un facteur de risque de développement
d’une insuffisance rénale aiguë (IRA) chez les patients en état critique
[2, 3]. Le vieillissement physiologique rénal, les comorbidités associées à
la sénescence ainsi que la fréquence accrue des causes habituelles d’IRA
dans cette population expliquent que les personnes âgées soient parti-
culièrement exposées à la défaillance rénale aiguë en réanimation. Les
moyens de prévention de l’IRA ainsi que son traitement sont donc es-
sentiels pour la prise en charge de ces malades. Des situations difficiles
peuvent néanmoins se présenter, notamment lorsque l’initiation d’une
épuration extra-rénale (EER) est envisagée.

Épidémiologie et pronostic
Jusqu’à l’apparition des critères Risk, Injury, Failure, Loss et End stage
(RIFLE) en 2004 puis de la classification Acute Kidney Injury Network
(AKIN) en 2007, plus de trente définitions de la défaillance rénale aiguë
étaient répertoriées dans la littérature [4-6]. Il existait donc une grande
variabilité épidémiologique concernant cette entité. Ainsi, dans une étude
multicentrique, l’incidence de l’insuffisance rénale aiguë en réanimation
variait selon les centres de 1,4 % à 25,9 % [3]. L’âge était alors déjà décrit
comme un facteur de risque de dysfonction rénale. Dans une étude por-
tant sur 1 411 patients de réanimation, de Mendonça et al. rapportaient
une incidence d’insuffisance rénale aiguë de 24,7 % (définie par une éléva-
tion de créatininémie supérieure à 300 μmol/L ou une oligurie inférieure à
P. Brun, M. Page, B. Allaouchiche, T. Rimmelé
Département d’anesthésie-réanimation
pavillon P réanimation
Hôpital Édouard Herriot
5, place d’Arsonval
69437 Lyon Cedex 03
181
182 Personnes âgées et réanimation

500 mL/j) [2]. En analyse multivariée, l’âge supérieur à 65 ans était identifié


15 comme facteur de risque d’IRA (odds ratio (OR) [intervalle de confiance
à 95 %] : 1,50 [1,16-1,92]) [2]. Dans une autre étude où la défaillance
rénale était définie par une urémie supérieure à 30 mmol/L ou une oligurie
inférieure à 200 mL/12 h, l’âge apparaissait également comme facteur de
risque indépendant d’IRA (OR = 1,02 [1,01-1,03] par année de vie) [3].
La standardisation de la définition de l’IRA a permis de préciser son épi-
démiologie. En 2004, un groupe d’experts internationaux, l’Acute Dia-
lysis Quality Initiative group (ADQI) a défini l’IRA comme une entité
clinique large prenant en compte toute altération de la fonction rénale
depuis les modifications mineures de la fonction rénale jusqu’au recours
à une épuration extra-rénale. Une classification de l’IRA en fonction de
la sévérité de la dysfonction rénale, basée sur la créatinine sérique, la diu-
rèse et la persistance des symptômes a été émise par ces experts [4]. Ces
critères RIFLE sont actuellement devenus incontournables [7]. L’AKIN
a ensuite très légèrement modifié cette classification, instaurant notam-
ment un laps de temps de 48 h pour comparer deux valeurs différentes de
créatininémie (tableau I) [6].
Tableau I – Classification RIFLE et AKIN [4, 6].

Créatinine sérique Diurèse


Classification RIFLE
Risk Augmentation ≥ 1,5 fois la créatinine de < 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 6 h
base ou décroissance ≥ 25 % du DFG
Injury Augmentation ≥ 2 fois la créatinine de base < 0,5 mL /kg/h pendant ≥ 12 h
ou décroissance ≥ 50 % du DFG
Failure Augmentation ≥ 3 fois la créatinine de < 0,3 mL /kg/h pendant ≥ 24 h,
base ou décroissance ≥ 75 % du DFG ou ou anurie ≥ 12 heures
créatinine ≥ 4,0 mg/dL (354 μmol/L) avec
augmentation récente de ≥ 0,5 mg/dL (44
μmol/L )
Loss Défaillance rénale persistante ≥ 4 semaines
End stage Défaillance rénale persistante ≥ 3 mois
Classification AKIN Sur une période de 48 h
Stade 1 Augmentation ≥ 0,3 mg/dL (26,2 μmol/L) < 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 6 h
ou ≥ 1,5-2 fois la créatinine de base
Stade 2 Augmentation > 2-3 fois la créatinine de < 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 12 h
base
Stade 3 Augmentation ≥ 3 fois la créatinine de base < 0,3 mL/kg/h pendant ≥ 24 h,
ou créatinine ≥ 4,0 mg/dL (354 μmol/L) avec ou anurie ≥ 12 h
une augmentation récente de ≥ 0,5 mg/dL
(44 μmol/L ) ou EER
DFG : débit de filtration glomérulaire, EER : épuration extra-rénale.
Malgré l’utilisation des critères RIFLE, l’incidence de l’IRA durant le
séjour des personnes âgées en réanimation reste relativement imprécise.
Hoste et al. rapportent une incidence de 21,9 % à l’admission en réani-
Insuffisance rénale aiguë de la personne âgée hospitalisée en réanimation 183

mation pour la population âgée de plus de 60 ans. Par ailleurs, 67,2 %


de ces patients présentent un épisode d’IRA au cours de leur séjour en
réanimation [8]. Dans une étude comparant les classifications AKIN et
RIFLE, les incidences respectives sont de 28,5 % et 35,5 % durant les
quarante-huit premières heures du séjour en réanimation, l’âge moyen
des patients étant de 63 ans [9]. Bagshaw et al. confirment ces résultats
avec une incidence de 36,1 % basée sur les critères RIFLE et 37,1 % sur
les critères AKIN (chez des patients ayant en moyenne 61,6 ans) [1].
De nombreuses études ont établi une association entre IRA et augmen-
tation de la mortalité, corrélée avec le stade RIFLE [2, 4, 9]. Sur une
cohorte de patients de plus de 80 ans en soins intensifs, Akposso et al.
constatent une mortalité hospitalière de 40 % après un épisode d’IRA
[10]. Parmi les survivants, 20 % décèdent la première année après leur
sortie de l’hôpital, soulignant ainsi la gravité de cette entité clinique chez
la personne âgée. En cas de survie après IRA, l’évolution à long terme est
également incertaine. En effet, parmi les patients sortant de réanimation,
13,8 % restent dépendants d’une EER [3]. L’IRA est donc un facteur de
risque d’insuffisance rénale chronique et de dépendance envers l’EER.
Enfin, cette pathologie est également pourvoyeuse d’une augmentation
de la durée de séjour en réanimation [11].
Le risque d’IRA en réanimation est donc majoré chez la personne âgée.
Son pronostic vital et fonctionnel (qualité de vie et dépendance d’une
EER au long cours) est sombre. Ce mauvais pronostic persiste au-delà de
la sortie de réanimation et de l’hôpital.

Physiopathologie du vieillissement rénal


Le rein subit des modifications structurales et fonctionnelles avec
l’âge. On observe une réduction de la masse du cortex rénal et une réduc-
tion du nombre de glomérules engendrant une diminution du débit de
filtration glomérulaire de l’ordre de 0,5 à 1 mL/min/1,73 m² par an après
50 ans [12].. Une diminution du flflux ux sanguin rénal de 10 % par décen-
nie apparaît également après 40 ans, liée à des modifications vasculaires
artérielles et artériolaires intra-rénales : artériosclérose, augmentation de
l’épaisseur de l’intima et de la média [13].
Chez la personne âgée, il existe aussi une altération des mécanismes de
régulation de la balance hydrosodée. En effet, le rein âgé présente un retard
d’adaptation en cas de perte ou de surcharge sodée [14, 15]. Ainsi, à l’état
basal, les taux plasmatiques de rénine et d’aldostérone sont diminués et la
réponse du système rénine-angiotensine-aldostérone à la déplétion sodée
est limitée chez la personne âgée. Les reins, en vieillissant, présentent éga-
lement une capacité moindre à concentrer ou diluer les urines [12]. Chez
le sujet âgé, une limitation d’accès à l’eau peut engendrer une déshydra-
tation intracellulaire (hypernatrémie). Enfin, les hyponatrémies du sujet
âgé sont retrouvées en cas de stress provoquant la sécrétion d’hormone
antidiurétique ou en cas de prise de diurétiques thiazidiques [16].
184 Personnes âgées et réanimation

Au niveau cellulaire, l’augmentation de la production de radicaux libres


15 avec l’âge entraîne un stress oxydatif responsable de lésions moléculaires
et protéiques. Les cellules tubulaires et mésangiales subissent des modifi-
cations phénotypiques telles qu’hypertrophie ou apoptose [16]. Le trans-
forming growth factor (TGF)-`1 est impliqué dans la modification de la
matrice extra-cellulaire. Il engendre une diminution de la prolifération
cellulaire épithéliale et mésangiale, une accumulation de collagène au
niveau de la matrice extra-cellulaire et une inhibition des protéases [16].
Par ailleurs, les produits de glycation avancée dont les dépôts augmentent
avec l’âge, sont responsables de réponses cellulaires pro-inflammatoires,
pro-coagulantes et pro-fibrosantes [17].
Enfin, la capacité d’épuration rénale des médicaments s’altère avec l’âge,
le rein étant primordial dans le métabolisme de nombreux médicaments
et de leurs métabolites [14]. Tous ces changements ont des implications
cliniques et contribuent à favoriser l’apparition d’une IRA.

Autres facteurs contributifs


L’augmentation de l’incidence de l’IRA chez les personnes âgées est
multifactorielle (fig. 1). L’intrication des facteurs de risque responsables
d’une fragilisation progressive de la fonction rénale et des agressions
aiguës précipitant vers l’IRA rend souvent difficile l’identification précise
de la cause de la dysfonction rénale.

Fig. 1 – Facteurs contributifs d’IRA chez la personne âgée.

Comorbidités
La plupart des comorbidités liées au vieillissement sont responsables
d’une réduction de la filtration glomérulaire, d’altération de la réserve
fonctionnelle ou d’une baisse de la perfusion rénale. Elles augmentent la
susceptibilité du rein âgé aux pathogènes.
Insuffisance rénale aiguë de la personne âgée hospitalisée en réanimation 185

Les pathologies obstructives des voies urinaires représentent un quart des


causes d’IRA chez les hommes de plus de 80 ans [10, 18].. Les étiolo-
gies dominantes sont les tumeurs ou les hypertrophies bénignes de pros-
tate chez l’homme et les tumeurs pelviennes et rétropéritonéales chez la
femme [19].
L’athérosclérose favorise les épisodes d’IRA chez la personne âgée. L’hy-
pertension artérielle, dont la prévalence augmente avec l’âge, entraîne
une néphroangiosclérose responsable d’une ischémie chronique rénale
évoluant vers la sclérose glomérulaire [20]. Le diabète engendre aussi des
lésions vasculaires et tissulaires rénales par activation du stress oxydatif
due à l’hyperglycémie chronique. Ainsi, dans une cohorte de patients de
plus de 80 ans présentant un épisode d’IRA, 51,4 % présentaient une
hypertension artérielle et 16,5 % d’entre eux étaient diabétiques [10].
Les personnes âgées, par les modifications structurales et fonctionnelles
rénales liées à l’âge, sont souvent porteuses de défaillance rénale chro-
nique, augmentant le risque d’IRA lors d’un événement intercurrent.
Uchino et al. observent une insuffisance rénale chronique chez 30 % des
patients présentant un épisode d’IRA [3].
Enfin, l’insuffisance cardiaque est identifiée comme facteur de risque
indépendant d’IRA [2]. Le groupe ADQI a regroupé ces interactions
entre fonction cardiaque et rénale en un syndrome appelé syndrome car-
dio-rénal [21, 22]. Cinq types de syndromes cardio-rénaux sont décrits
selon la chronologie et le mécanisme impliqué dans la pathogénie [22].

Polymédication
L’augmentation des pathologies avec l’âge s’accompagne d’une poly-
médication, avec un nombre moyen de médicaments estimé à 8,1 ± 2,5
par patient de plus de 65 ans aux États-Unis [23]. Les effets secondaires
liés à cette polymédication seraient responsables de 10 % des hospitalisa-
tions chez les personnes âgées [24]. Nous avons vu que les modifications
structurales et fonctionnelles du rein vieillissant entraînent des dysfonc-
tionnements dans le métabolisme rénal de certains médicaments. Les
conséquences sont le plus souvent une augmentation de la demi-vie d’un
produit et un risque d’accumulation. De plus, la masse corporelle dimi-
nue avec l’âge, sans réduction du tissu adipeux, modifiant le volume de
distribution [14]. Ces éléments expliquent que 19 % des épisodes d’IRA
du patient âgé en réanimation seraient induits par des médicaments [3].
Lorsqu’elle est associée à une déshydratation, la diminution du flux glo-
mérulaire liée à l’inhibition de la synthèse des prostaglandines induite
par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peut conduire à une
défaillance rénale fonctionnelle, voire une nécrose tubulaire aiguë [16].
L’utilisation d’AINS multiplie par trois le risque de développer un épisode
d’IRA dans la population générale [25]. Dans la population âgée, 13 %
développent un épisode d’IRA après 7 jours de traitement par AINS [26].
Par altération du système rénine-angiotensine, les inhibiteurs de l’enzyme
de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
186 Personnes âgées et réanimation

(ARA II) peuvent également engendrer une défaillance rénale fonction-


15 nelle en cas d’altération de l’hémodynamique ou de pathologie vasculaire
rénale. Ainsi, chez le sujet âgé, une attention particulière sera portée en
cas d’hypovolémie, de sténose de l’artère rénale, de défaillance cardiaque
aiguë ou encore d’utilisation concomitante de diurétiques [27].

Altérations hémodynamiques
L’IRA est fréquemment engendrée par une hypovolémie efficace,
conséquence d’une défaillance des systèmes d’adaptation du flux sanguin
rénal : système rénine-angiotensine, système nerveux sympathique ou ré-
gulation par la vasopressine [28].
On distingue les hypovolémies vraies (vomissements, diarrhée, hémorra-
gie, troisième secteur, fuites hydriques rénales) et les hypovolémies rela-
tives (défaillance cardiaque aiguë, cirrhose, syndrome hépato-rénal…).
Les altérations rénales liées à l’âge font du patient âgé un sujet particu-
lièrement sensible aux effets néfastes de l’hypovolémie [28]. Ainsi, les
altérations hémodynamiques seraient responsables de près de 25 % des
épisodes d’IRA chez la personne âgée dont plus de la moitié d’entre eux
seraient liés à une déshydratation extra-cellulaire [10].

Hémodynamique et chirurgie
La période péri-opératoire est à risque d’IRA chez les plus âgés pour
plusieurs raisons. Des facteurs peropératoires et postopératoires (saigne-
ments, pertes insensibles, hypotension, vasodilatation liée aux agents
anesthésiques, infection, défaillance cardiaque…) peuvent altérer la per-
fusion rénale [29]. Cette hypoperfusion rénale peut également être liée à
la cause chirurgicale et à ses complications : compression par une masse
intra-abdominale, syndrome du compartiment abdominal [30]. Uchino
et al. rapportent dans une étude multicentrique prospective que 34 % des
patients d’âge moyen 67 ans ayant bénéficié d’une chirurgie majeure ont
développé une IRA [3]. L’âge avancé a aussi été identifié comme facteur
de risque indépendant de complications postopératoires incluant la dé-
faillance rénale aiguë [31].

Déshydratation et diurétiques
La personne âgée est plus sensible à la déshydratation, en partie par di-
minution de la sensation de soif et par difficulté d’accès à l’eau, favorisant
l’hypoperfusion rénale et l’IRA. La déshydratation représente plus de la
moitié des causes de défaillance rénale aiguë par altération de la perfusion
rénale chez le patient de plus de 80 ans [10]. Les diurétiques augmentent
le risque de développer un épisode d’IRA en favorisant la déplétion vo-
lémique [32]. Ils seraient responsables de 25 à 40 % des cas d’IRA par
altération du flux sanguin rénal chez la personne âgée [33].
Insuffisance rénale aiguë de la personne âgée hospitalisée en réanimation 187

Lésions organiques

Sepsis
Le sepsis est responsable de la majorité des épisodes d’IRA en réani-
mation. Ainsi, 47,5 % des IRA observées en réanimation sont liées à un
sepsis. [3]. La lésion principale serait une nécrose tubulaire aiguë (NTA)
mais la physiopathologie est en fait extrêmement complexe et contro-
versée. Les modifications hémodynamiques médiées par la voie du mo-
noxyde d’azote entraînent des dommages sur l’endothélium vasculaire et
une hypoperfusion [34]. La cascade de médiateurs inflammatoires, les
agents thrombogéniques libérés au cours du sepsis sont également res-
ponsables de lésions immunologiques et apoptotiques sur les tubules et
l’endothélium [35].

Produits de contraste iodés (PCI)


La toxicité des PCI provient de leur structure chimique. Ces agents
hyperosmolaires, éliminés par le rein, peuvent induire des lésions rénales
par modifications hémodynamiques intra-rénales ou par action directe.
Dix-huit pourcent des patients de réanimation non insuffisants rénaux
chroniques présentent une IRA secondaire aux PCI [36]. Dans une étude
rétrospective portant sur plus de 16 000 patients exposés aux PCI, la
mortalité était de 34 % chez les patients développant un épisode d’IRA
contre 7 % chez les sujets ne développant pas de défaillance rénale [37].
Chez les sujets de plus de 80 ans bénéficiant d’une coronarographie, un
taux plus élevé de néphropathies dues aux PCI est également retrouvé
[38].. Enfin,
Enfin, les personnes âgées sont plus à risque de développer une dé-
faillance rénale induite par les produits de contraste en raison de la plus
forte prévalence de l’insuffisance rénale chronique, facteur de risque de
néphropathies induites par les produits de contraste [39, 40].

Autres
Des toxines endogènes et exogènes sont également responsables d’IRA
par nécrose tubulaire aiguë. Parmi les toxines endogènes, on note la myo-
globine, l’hémoglobine mais aussi les chaînes légères retrouvées chez les
patients atteints de myélome [25]. Les molécules exogènes sont représen-
tées par les antibiotiques tels que les aminosides, les produits de chimio-
thérapie comme le cisplatine [28].
Enfin, les maladies vasculaires rénales sont aussi pourvoyeuses d’IRA. On
distingue celles touchant les gros vaisseaux (maladie thrombo-embolique
artérielle, dissection de l’artère rénale et thrombose veineuse) de celles
touchant la microcirculation (maladie athéromateuse emboligène princi-
palement mais également les microangiopathies thrombotiques) [28]. Le
syndrome des emboles de cholestérol en est également une cause rare [41].
188 Personnes âgées et réanimation

15 Diagnostic de l’insuffisance rénale aiguë chez la personne âgée

L’élévation de la créatinine plasmatique est encore la technique la


plus utilisée pour détecter une baisse du débit de filtration glomérulaire
(DFG). Malheureusement, la créatininémie est fréquemment prise en dé-
faut chez le patient de réanimation et ce d’autant plus que le patient est
âgé. En effet, la créatininémie est influencée par de nombreux paramètres
non rénaux, notamment la masse musculaire, souvent très diminuée chez
la personne âgée et donc réduisant la production journalière de créatinine
[30]. La diminution de la masse musculaire avec l’âge peut donc aboutir à
des situations où la baisse du DFG ne s’accompagne pas de modification
de la créatinémie [12]. Par ailleurs, les équations permettant d’estimer le
DFG à partir de la créatininémie comme la formule du Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) n’ont pas été validées chez le sujet âgé [42].
De nouveaux biomarqueurs sont en cours d’évaluation afin de détecter
plus précocement et de façon plus spécifique l’IRA. La cystatine C est un
biomarqueur particulièrement étudié chez le sujet âgé. La concentration
plasmatique en cystatine C dépend uniquement du DFG et son éléva-
tion pourrait représenter un marqueur d’IRA plus précoce de 24 à 48 h
qu’une élévation similaire de la créatininémie chez la personne âgée [43].
Les pathologies rénales fréquemment présentes chez les patients âgés
posent des problèmes car beaucoup de ces patients présentent déjà une
altération du DFG. Le développement de nouveaux biomarqueurs d’IRA
pourrait apporter une aide au diagnostic positif d’agression rénale aiguë
et étiologique en présence d’une altération préexistante de la fonction
rénale. Citons l’interleukine 18 urinaire (IL-18), la Kidney Injury Mole-
cule-1 (KIM-1) et la Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL)
plasmatique ou urinaire. Malheureusement, les performances diagnos-
tiques de ces biomarqueurs sont encore imprécises et n’ont pas été éva-
luées sur la population spécifique des personnes âgées.

Traitement

Prévention de l’IRA
Les nombreux facteurs aggravant la fonction rénale dans la popula-
tion âgée incitent à apporter une attention extrême aux divers moyens
de prévention. Les PCI et les antibiotiques tels que les aminosides et la
vancomycine sont à utiliser de façon très réfléchie. Un arrêt de 48 heures
des IEC, ARA-II et diurétiques est la plupart de temps réalisé avant une
chirurgie. Enfin, les AINS doivent être évités chez la personne âgée, y
compris en application locale [16].
Insuffisance rénale aiguë de la personne âgée hospitalisée en réanimation 189

Gestion des désordres hydriques et optimisation


de la perfusion rénale
La surcharge volémique induite par l’altération de l’excrétion uri-
naire d’eau et de sodium lors des IRA oliguriques peut conduire à de
nombreuses complications comme la défaillance cardiaque congestive,
l’œdème aigu du poumon, les fistules anastomotiques en chirurgie diges-
tive, l’infection ou encore la déhiscence de cicatrices [44]. Cette surcharge
volémique conduit fréquemment à l’administration de diurétiques [32].
Or, ces médicaments entraînent une réduction du volume plasmatique
pouvant mener à l’hypoperfusion des organes dont les reins, particuliè-
rement sensibles aux modifications de volémie. Enfin, si l’effet des diuré-
tiques sur l’augmentation de la diurèse est évident, leur bénéfice clinique
en réanimation est aujourd’hui très controversé [32, 45-47]. Chez la per-
sonne âgée, l’administration de diurétiques doit donc être limitée aux
indications réelles de surcharge volémique [32].
Le recours rapide aux vasopresseurs en cas d’hypotension préviendrait la
survenue d’IRA, mais le niveau optimal de pression artérielle moyenne
(PAM) chez la personne âgée pourrait être différent. Une étude rétrospec-
tive chez des patients âgés de plus de 70 ans a identifié que les épisodes
d’hypotension artérielle (définis par une PAM inférieure à 90 mmHg)
était un facteur de risque significatif de développement d’IRA sévère [48].
Si cette étude ne permet pas de proposer une PAM idéale, elle suggère
néanmoins que certains patients âgés, notamment hypertendus, bénéfi-
cieraient très certainement d’objectifs plus élevés que ceux proposés pour
la population générale.

Épuration extra-rénale et considérations éthiques


L’âge est un critère souvent pris en compte en pratique clinique
lorsqu’une EER doit être initiée. En effet, certains avancent que la sur-
mortalité des sujets âgés présentant une IRA plaide en faveur d’une non-
initiation de ce traitement pour cette population. D’autres se demandent
si la seule présence de ce facteur « âge » de mauvais pronostic est suffi-
sante ou non pour contre-indiquer l’EER.
Cette question difficile n’a probablement pas de réponse universelle et
doit certainement être discutée au cas par cas avec la famille et l’ensemble
de l’équipe soignante. Cependant, il semble opportun de rappeler les
points suivants. D’abord, l’absence d’initiation d’EER alors qu’il y a
indication théorique condamne le plus souvent le patient à très court
terme. Ensuite, le recours à l’EER ne conduit pas systématiquement à
une dépendance envers la dialyse chronique, y compris chez la personne
âgée. Dans une analyse rétrospective portant sur 267 patients de tous âges
confondus et ayant bénéficié d’une EER continue pour défaillance multi-
viscérale, Morgera et al. rapportent que seulement 10 % des survivants
nécessitent un traitement chronique en dialyse [49]. Chez le sujet de plus
190 Personnes âgées et réanimation

de 80 ans, la dépendance envers la dialyse chronique a été observée dans


15 13,8 % des cas [3]. Néanmoins, la présence d’une insuffisance rénale
chronique avant l’admission conduit plus fréquemment à la dialyse chro-
nique après une IRA [50]. En outre, plusieurs études observationnelles
portant sur des patients d’âges très variables rapportent une qualité de vie
jugée acceptable par les patients ayant présenté une IRA même si certains
autres travaux nuancent cela en montrant une diminution de la qualité
de vie des patients après une IRA [51, 52]. Enfin, les stratégies visant à
éviter l’EER comme l’administration de diurétiques n’ont pas démontré
leur efficacité sur la population des patients de réanimation [32]. Chez la
personne âgée, cette stratégie est hasardeuse et potentiellement délétère
comme nous l’avons souligné précédemment.
D’un point de vue plus pragmatique, il est toujours surprenant de consta-
ter que cette question de limitation thérapeutique se pose souvent lorsque
la fonction rénale décline et nécessite une suppléance mécanique sous
forme d’EER alors que la suppléance artificielle de la fonction hémody-
namique et respiratoire est effectuée la plupart du temps beaucoup plus
spontanément. Interrogeons-nous sur le rationnel intellectuel du chan-
gement drastique des objectifs thérapeutiques d’un patient âgé de réani-
mation au moment précis où le recours à l’EER devient indispensable.
Ces objectifs de prise en charge ne devraient-ils pas plutôt être fixés plus
en amont en accord avec la famille, voire le patient lorsque cela est pos-
sible ? L’EER, dont la « lourdeur » et la morbidité ont considérablement
diminué ces dernières années, apparaîtrait alors plus comme un moyen
technologique (au même titre qu’un respirateur) utilisé pour atteindre ou
non ces objectifs globaux de prise en charge. Ainsi, plus qu’un âge pris
isolément, bien d’autres critères doivent certainement entrer en compte
dans la réflexion sur la stratégie thérapeutique à adopter (comorbidités
associées, pronostic de la maladie conduisant à l’IRA, volonté du patient
et de son entourage…) [28, 30].

Conclusion

L’IRA de la personne âgée en réanimation est une entité fréquente,


grave mais paradoxalement peu étudiée. La fonction rénale, déjà fragilisée
par le vieillissement physiologique et les comorbidités liées à l’âge, est
soumise aux agressions habituellement observées en réanimation telles
que l’hypovolémie, la toxicité médicamenteuse ou encore le sepsis. De
plus, son diagnostic est souvent retardé car les méthodes d’évaluation de
la filtration glomérulaire basées sur la créatinine plasmatique sont fré-
quemment prises en défaut. L’utilisation des critères RIFLE au quoti-
dien et l’évaluation de nouveaux biomarqueurs d’IRA chez ces patients
pourraient améliorer ce diagnostic. La présence d’une IRA est associée à
un certain risque d’évolution vers la dialyse chronique et conduit à une
surmortalité. Cela incite donc à discuter l’initiation d’une EER et, à cette
Insuffisance rénale aiguë de la personne âgée hospitalisée en réanimation 191

occasion, se pose souvent la question de la limitation des thérapeutiques


actives du patient âgé. Il peut sembler raisonnable de proposer que l’EER
ne devrait pas être contre-indiquée au seul motif d’un âge avancé mais
devrait plutôt s’inscrire au sein d’un projet thérapeutique global réfléchi
(incluant ainsi au même titre la suppléance ventilatoire et hémodyna-
mique) et étant fonction du pronostic, des pathologies associées et de la
volonté du patient et de ses proches.

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Heart failure in critical elderly patients
16
C. GUÍA, A. ARTIGAS

Introduction

Heart failure (HF) is a complex syndrome that can develop from any
structural or functional disorder of the heart that affects the ventricles’
ability to fill with or pump out blood, resulting in a pathophysiological
state in which the heart is unable to pump enough blood to fulfill the
metabolic needs, despite adequate ventricular filling pressure [1, 2].
As most heart diseases progress toward HF, the aging of the population
and advances in the management of cardiovascular disease make HF
very prevalent. HF is common in elderly (affecting 6%-10% of people
≥ 65 years of age; mean age at diagnosis, 70 years) and is the most fre-
quent cause of hospitalization in this age group [3-5]. Furthermore, HF
is usually a comorbid condition that is a determinant of readmission and
mortality in geriatric patients [6].
The loss of cardiovascular reserve is common in elderly patients, so any
acute disease or even the exacerbation of chronic disease can lead to or
aggravate HF.
Acute HF is defined as the rapid appearance or worsening of the signs and
symptoms of HF requiring urgent treatment. Acute HF can manifest as
respiratory failure secondary to lung congestion, as tissue hypoperfusion
secondary to insufficient cardiac output, or as a combination of both [7].
Patients with pulmonary edema and cardiogenic shock need immediate
treatment. Rapid treatment is associated with shorter hospital length of
stay and lower inhospital mortality [8], suggesting that early initiation of
treatment for acute HF is key for improving outcome in critical patients
[9].
Cardiovascular disease (acute myocardial infarction and high-risk uns-
table angina, severe HF, severe arrhythmias,  etc.) is a common reason
for admission to intensive care units (ICUs); significantly more elderly
patients are admitted to ICUs for these reasons (4.7% in patients under

C. Guía, A. Artigas
Critical Care Center, Hospital de Sabadell
Parc Taulí s/n
08208 Sabadell
Spain
195
196 Personnes âgées et réanimation

ages <  40 years, 8.6% in those ages 40-64 years, 10.5% in those ages
16 65-79 years, and 12.3% in those ages 80  years or above) [10]. Fur-
thermore, these are often comorbid conditions that can complicate the
management and outcome of the critical illness for which the patient
was admitted to the ICU, and this comorbidity is also significantly more
common in older patients (2.3% in patients ages under 40 years, 12.0%
in those ages 40-64 years, 21.1% in those ages 65-79 years, and 23.5% in
those ages 80 years or above) [10].
In patients admitted to the ICU for noncardiac disease, factors such as
anemia, nosocomial infections, renal failure, overhydration, or failure to
receive their normal medication (antihypertensives, antianginal drugs,
and antiarrhythmic drugs) can precipitate acute HF, either as decompen-
sated chronic HF or de novo HF.
Moreover, patients admitted to the ICU for noncardiac disease can
develop myocardial dysfunction secondary to the disease for which they
were admitted [11]. Myocardial dysfunction can give rise to episodes of
arrhythmias, respiratory failure, or shock in critically ill patients without
primary heart disease. This situation, which is usually reversible, occurs
in 9% of patients admitted to the ICU for acute cerebrovascular disease
(neurogenic myocardial stunning) and in more than 40% of patients with
septic shock, both of which are common in elderly patients [12-14]. This
myocardial dysfunction is associated with worse outcomes [11, 12, 14].
Despite advances in the management of patients with HF and the esta-
blished efficacy of the medical treatment recommended in the guidelines
in reducing morbidity and mortality, only limited data about the clinical
characteristics, treatment, and outcome of elderly patients with HF are
available.
Few studies have exclusively addressed elderly patients with acute HF,
and fewer still have addressed elderly patients with acute HF in the ICU.
Elderly patients continue to be ignored as a specific population in the
design of clinical trials about the treatment of HF, even though they are
the main group affected by this disease.
The patients included in clinical registers are probably more represen-
tative than those included in randomized clinical trials of drug treat-
ments, which have an inclusion bias favoring younger patients with
fewer comorbidities. According to these registers, patients hospitalized
for acute HF are predominantly elderly (mean age, 70 years), acute HF
affects slightly more men than women (except in cases with preserved
left ventricular systolic function), most patients have a history of coro-
nary heart disease and hypertension, and most cases are decompensated
chronic HF (de novo acute HF is rare). The most common comorbidities
are atrial fibrillation (25%), diabetes mellitus (50%), renal dysfunction
(50%), and chronic lung disease (20%-25%) [16].
In a recent study (ALARM-HF) that included nearly 5 000 patients with
acute HF, 36.2% presented as de novo acute HF; this clinical presenta-
tion was more common in younger patients and was mainly caused by
acute coronary syndromes. Pulmonary edema and cardiogenic shock are
Heart failure in critical elderly patients 197

more common in de novo acute HF. The remaining 63.8% present as


decompensation of a previous HF and the precipitating factor is usually
arrhythmia, infection, or failure to administer the patient’s usual medi-
cations. Most patients (45.4%) were admitted to ICUs, 29.8% were
admitted to coronary care units, and 24.8% to other hospital wards;
patients admitted to the ICU or coronary care unit were younger than
those admitted to other wards. The patients admitted to the ICU had
more hypotension, oligoanuria, and cardiogenic shock as well as higher
levels of brain natriuretic peptide (BNP) [17].
In this chapter, we review age-related changes in the heart that are
involved in the pathophysiology of HF, the causes and precipitating fac-
tors in acute HF in elderly (⭓ 65 years) critical patients, and the diagno-
sis, monitoring, and treatment of these patients.

Cardiac pathophysiology

Aging is characterized by a gradual loss of function in many organ


systems that is not related to disease. Furthermore, heart contractility
significantly decreases, even in the absence of cardiovascular disease [18].
The aging of the cardiomyocytes results in complex changes that lead
to lower contractility and less endogenous protection with irreversible
damage. Aging affects the cardiomyocytes at the subcellular and molecular
levels. These effects include alterations in DNA (mutations and telomere
shortening), increased oxidative stress, and/or changes in the expression of
genes and/or proteins [19]. Myocardial telomere shortening is associated
with increased HF and mortality in male rats and mice [20,21].
With age, cardiomyocytes develop reduced tolerance to stress, reduced
mitochondrial function, decreased contractile function, and increased
susceptibility to apoptosis and necrosis, resulting in a decrease in the
number of cardiomyocytes. Consequently, collagen deposits increase
and the remaining cardiomyocytes develop adaptive hypertrophy [22].
Age-related changes in the size and function of the ventricular myocytes
are more pronounced in men. Cells in men show marked hypertrophy
with aging. Moreover, in women the calcium content of the sarcoplasmic
reticulum increases and this can compensate for decreased circulating cal-
cium and thus preserve contractile function in elderly women [23].
Aging also results in important cardiovascular changes such as decreased
elasticity and distensibility of the aorta and great vessels, which leads to
increases in systolic blood pressure and increased resistance to left ventri-
cular ejection and consequent left ventricular hypertrophy and interstitial
fibrosis as well as the possibility of decreased myocardial relaxation index.
As a consequence of all this, the left ventricle becomes more rigid and
takes longer to relax and fill during diastole, increasing the importance
of atrial contraction at the right time to contribute to the end-diastolic
198 Personnes âgées et réanimation

volume of the left ventricle and thus forming the basis of diastolic dys-
16 function [24-26].
Moreover, between 50% and 75% of the pacemaker cells in the sinoa-
trial node are lost, the intrinsic and maximum sinus rhythms decrease,
and fibrosis in the fibrous skeleton of the atrioventricular rings increases,
together with fibrosis and loss of specialized cells in the bundle of His and
its branches that can cause heart block. The heart valves become enlarged
and calcification occurs in the base of the aortic valve and in the mitral
ring [27].
The heart’s sensitivity to beta-adrenergic agonists and its reactivity to che-
moreceptors and baroreceptors also decrease [28]. Aging also reduces
the intrinsic tolerance to ischemia because the structural and functional
changes in the cardiomyocytes make them more susceptible to cellular
death during ischemia/reperfusion [29, 30].
Nevertheless, aging itself does not decrease myocardial contractility,
although diseases such as hypertension and coronary disease that cause
decreased contractility become more common with age.
All these changes lead to a further decline in cardiac function characte-
rized by a drop in left ventricular systolic and diastolic function, decreased
cardiac output, and a slow response to the catecholamines [31].

Causes and precipitating factors

The most common causes of HF are ischemic heart disease (54%),


hypertensive cardiomyopathy (24%), and valve disease (16%) [5].
1. Ischemic heart disease: Acute myocardial infarction can give rise to
HF due to systolic dysfunction of the left ventricle. Silent myocardial
ischemia is common in the elderly, and the number of undiagnosed
myocardial infarctions increases with age, given that the most com-
mon symptom is shortness of breath rather than chest pain [2].
2. Hypertensive cardiomyopathy: In the initial phases, left ventricular
systolic function is preserved (> 45%) and there is diastolic dysfunc-
tion. Hypertension is the most important cause of diastolic dysfunc-
tion. The heart and the large vessels become less elastic with age,
resulting in myocardial stiffness and increased systolic blood pressure.
Ventricular filling decreases due to structural changes in the heart and
reduced active relaxation brought about by increased afterload. Dias-
tolic HF increases with age (6% in patients ≤ 60 years, 21% in those
61-70 years, and 41% in those > 70 years) [32].
Left ventricular systolic dysfunction occurs in the final stage of hy-
pertensive cardiomyopathy, when the ventricle is already dilated [2].
3. Valve disease: Aortic stenosis is the most common valve disease in
the elderly; it usually occurs secondary to degenerative calcification
in a tricuspid aortic valve. Mitral regurgitation is due to a prolapsed
mitral valve or the rupture of the tendinous cords [2].
Heart failure in critical elderly patients 199

The precipitating factors are as follows:


1. Arrhythmias: Atrial fibrillation (AF) is the most common tachyar-
rhythmia in the elderly; it reduces cardiac output secondary to de-
creased ventricular filling due to the loss of atrial contraction. This is
very detrimental in elderly patients with less compliant left ventricle.
Furthermore, a fast AF with an uncontrolled ventricular response
reduces ventricular filling time and thus precipitates HF secondary
to increased left atrial pressure when diastolic dysfunction is present.
On the other hand, atrioventricular block, which increases with age
due to fibrosis and sclerosis of the conduction system, can reduce car-
diac output [2].
2. Renal failure: Renal failure in patients with HF worsens the excretion
of sodium and fluids, leading to volume overload and exacerbation of
HF [2].
3. Anemia: Chronic anemia with hemoglobin less than 8 g/dL is associa-
ted with increased cardiac output that can precipitate HF in patients
with underlying heart disease. It can also cause myocardial ischemia
in patients with coronary heart disease [2].
4. Infection: The triggering mechanism is increased oxygen consump-
tion secondary to fever [2].
5. Failure to follow medication or diet: Changes in medication or diet
are a frequent cause of failure in elderly patients with previous HF
[33].
6. Adverse effects of drugs: Drugs with negative inotropic action (beta-
blockers and calcium channel blockers) can worsen HF. The use of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs increases the risk of exacerba-
tion of previous HF tenfold [34].

Diagnosis and monitoring

It can be difficult to diagnose HF in the elderly because they present


with atypical symptoms. Acute HF is a medical emergency that requires
intensive treatment to improve symptoms and prevent organ dysfunction
and death. Therefore, HF must be diagnosed early to enable early treat-
ment. The initial workup should include physical examination to eva-
luate signs of congestion or hypoperfusion, an ECG, and a chest X-ray
[35]. An echocardiogram is usually not necessary in the initial workup,
although later it can help identify some of the causes of acute HF (valve
disease, pericardial causes, and myocardial causes) and detect systolic or
diastolic dysfunction. Performing echocardiography in patients admit-
ted with de novo HF is a class I recommendation supported by level C
evidence [7]. Heart function is assessed by echocardiography in only
a minority of octogenarians, and this indicates a poorer quality of care
[36]. A blood test including a complete blood count, sodium, potassium,
urea, creatinine, glucose, and CK-MB and/or troponin T or I should be
200 Personnes âgées et réanimation

obtained [9]. If signs of tissue hypoperfusion are present, the acid–base


16 status and lactate levels should be analyzed. BNP should be determined
only when the diagnosis is uncertain [37]. Because BNP increases with
age in healthy women, caution should be used when considering BNP in
the diagnosis [38]. BNP is most useful for its reasonably strong negative
predictive value [7]; a normal BNP rules out HF [39].
The incidence of the myocardial dysfunction syndrome that can appear
as a complication of some critical illnesses is probably underestimated.
Diagnosing this syndrome requires diagnostic suspicion and a differential
diagnosis, especially with acute coronary syndrome [11, 12, 40]. Many
studies have shown that elevated troponins (40%-50% of cases) in septic
critical patients predict myocardial dysfunction and increased mortality
[41-44].
After the diagnosis of HF is established, its causes and precipitating fac-
tors should be identified to enable treatment.
Elderly patients with acute HF should be monitored in the same way as
younger patients [7]. Monitoring should include the following:
1. Noninvasive monitoring
It is essential to systematically monitor temperature, respiratory rate,
heart rate, blood pressure, oxygenation, diuresis, and electrocardio-
graphic changes in all critical patients.
2. Invasive monitoring
(a) Arterial lines are indicated when arterial pressure needs to be
monitored continuously due to hemodynamic instability or when
frequent samples of arterial blood are required.
(b) Central venous lines are useful for the administration of fluids
and drugs, as well as for monitoring central venous pressure and
venous oxygen saturation, which allows an estimation of oxygen
consumption/delivery ratio.
(c) Pulmonary artery catheters are useful for differentiating between
cardiogenic and noncardiogenic mechanisms in complex patients
with concomitant heart and lung disease and in hemodynamically
unstable patients who do not respond adequately to conventional
treatment.

Treatment

As the elderly are systematically excluded from clinical trials, there is


little evidence to guide us in the management of geriatric patients with
HF; this is especially true for those with preserved ejection fraction [7,
45]. On the other hand, the recommended treatments are underused in
octogenarians [7, 46]. The lack of grade A evidence, together with the
heterogeneity, comorbidities, and multiple drug use in the group of ge-
riatric patients can at least partly explain why clinical guidelines are often
not followed in these cases [36].
Heart failure in critical elderly patients 201

Although some trials carried out in the last decade have used wider inclu-
sion criteria, few data about elderly women are available. Multiple drug
use and age-related comorbidity increase the risk of adverse reactions and
interactions in the elderly [47].
It is important to remember that the cardiovascular response to catecho-
lamines and the sensitivity of the baroreceptors in the carotid sinus are
reduced in the elderly, and the reduced speed of the sinus and atrioven-
tricular nodes can increase the bradycardic effect of beta-blockers and of
some calcium channel blockers [48].
Moreover, changes in physiology and body composition that occur with
aging give rise to alterations in pharmacokinetics and pharmacodyna-
mics that often call for adjustments to the dose of cardiovascular drugs in
the elderly [47,48]. Aging is associated with diminished renal function,
reduced hepatic blood flow, increased body fat, and reduced muscular
mass and total body water that can result in alterations in the distribu-
tion, metabolism, and elimination of cardiovascular drugs in the elderly
[49]:
1. Distribution (due to decreased total body mass, increased body fat,
decreased body water, decreased plasma albumin): The volume of
distribution of drugs with high liposolubility increases, whereas the
volume of distribution of hydrophilic drugs decreases, and the per-
centage of free drug also changes. The distribution of beta-blockers,
alpha-agonists, digoxin, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhi-
bitors, warfarin, and lidocaine, could be altered in the elderly.
2. Metabolism (due to reduced liver mass, reduced hepatic blood flow,
and reduced metabolic capacity of the liver): Drugs that are metabo-
lized in the liver accumulate. The metabolism of the following drugs
could be altered in the elderly: propranolol, nitrates, lidocaine, diltia-
zem, warfarin, labetalol, and verapamil.
3. Excretion (due to reduced glomerular filtration, reduced renal tubular
function, and reduced renal blood flow): Drugs that are eliminated by
the kidneys accumulate. The excretion of the following drugs could
be altered in the elderly: digoxin, ACE inhibitors, antiarrhythmics,
atenolol, sotalol, and nadolol [49].
Although numerous studies have demonstrated the benefits of drugs
in the treatment of cardiovascular disease in both younger and elderly
patients, the appropriate prescription of these drugs in the elderly requires
strict surveillance to optimize the risk–benefit ratio [47].
The immediate treatment goals in acute HF are to improve the symptoms
and stabilize the patient’s hemodynamic status, as well as to reestablish
oxygenation and limit damage to the heart and kidneys. Although many
agents are used in the management of acute HF, the dearth of clinical
trials means that their use is largely empirical. Studies of acute HF have
shown improvements in hemodynamics for most treatments, but none
has demonstrated a reduction in mortality. The potential limitations of
these studies are their heterogeneous populations and delays in admission
and in treatment [7]. The treatment for acute HF in elderly patients is
202 Personnes âgées et réanimation

the same as that in younger patients [2]. Patients with pulmonary edema
16 and cardiogenic shock need immediate treatment [9]. Early treatment in
emergency department is associated to shorter median length of stay in
the hospital and a lower inhospital mortality rate [8]. This suggests that
early treatment for acute HF is the key to improving outcome in critical
patients. Early treatment is defined as the prehospital phase and the first
6-12 hours of the onset of symptoms [50].
An early treatment algorithm based on systolic blood pressure was
recently recommended [9]:
(a) Management of acute HF with normal (100-140  mmHg) or high
(> 140 mmHg) systolic blood pressure: the three principal treatments
are noninvasive ventilation, diuretics, and vasodilators.
1. Oxygen and noninvasive ventilation should maintain arterial oxy-
gen saturation ≥ 95%. Early noninvasive ventilation with posi-
tive end-expiratory pressure is indicated in most of these patients,
especially in those with cardiogenic pulmonary edema and hyper-
tensive HF. In these patients, noninvasive ventilation reduces the
need for intubation; however, although it improves clinical para-
meters, no reduction in mortality has been demonstrated [7, 51,
52]. Continuous positive airway pressure ventilation (CPAP) can
help optimize arterial oxygen saturation. Two studies comparing
CPAP and bilevel positive airway pressure (BIPAP) ventilation
with conventional oxygen treatment show that CPAP and BIPAP
are more efficacious than conventional oxygen treatment and are
equivalent at preventing orotracheal intubation and at improving
oxygen saturation [53, 54]. Intubation and mechanical ventila-
tion should be restricted to patients in whom oxygen masks or
noninvasive ventilation are inadequate and those with respira-
tory failure or exhaustion evidenced by hypercapnia [7]. In the
ALARM-HF study, 50% of the patients admitted to the ICU for
acute HF required ventilatory support (CPAP or invasive mecha-
nical ventilation) [17].
2. Diuretics, especially furosemide, are the first line of treatment for
these patients. Intravenous diuretics are recommended in patients
with symptoms secondary to pulmonary congestion and high pre-
load. Ultrafiltration can be considered in patients who do not
respond to diuretics [9, 55].
3. Early administration of intravenous vasodilators (nitroglycerin, iso-
sorbide mononitrate, isosorbide dinitrate, sodium nitroprusside,
and nesiritide) is indicated because these drugs decrease left and
right heart filling pressures and systemic vascular resistance, and
improve dyspnea, maintaining or increasing coronary blood flow
[7].
4. Morphine should also be considered if agitation, dyspnea, anxiety,
or chest pain is present. In patients with acute HF, morphine
improves dyspnea and other symptoms and can favor patient coo-
peration during noninvasive ventilation [7].
Heart failure in critical elderly patients 203

(b) Specific treatment for low cardiac output or cardiogenic shock (systo-
lic blood pressure < 100 mmHg):
1. Inotropic agents should be administered only to patients with
signs of low cardiac output or cardiogenic shock, and vasopressors
should be used in cases with low systolic blood pressure. These
drugs should be administered as soon as possible [51]. Recent stu-
dies suggest that in patients with a history of prior HF and/or habi-
tual treatment with beta-blockers who need inotropic treatment,
levosimendan, should be used instead of classical inotropic agents
such as dobutamine or milrinone [56]. However, levosimendan is
used less in octogenarians, as was shown in the EAHFE-ELDER
study, which found that octogenarians attended in the emergency
department for acute HF received levosimendan less often than
younger patients [57].
The reversible myocardial dysfunction that is sometimes associated
with noncardiac critical illness improves with specific techniques
and treatments for ventricular dysfunction [11]. The management
of myocardial dysfunction induced by sepsis in patients with ade-
quate preload requires inotropic support. Dobutamine remains
the drug of choice; however, because sepsis leads to worsening of
the stimulation of the beta-adrenergic receptors, other inotropic
agents such as levosimendan that act independently of these recep-
tors can be considered [58, 59]. In patients with right HF (right
ventricular infarction or pulmonary embolism), the initial treat-
ment consists of the careful administration of fluids. If signs of
organic hypoperfusion are present, inotropic agents are necessary
[7].
2. Intra-aortic balloon pump provides only a temporary solution; it
should be considered in patients who do not respond to other
treatments during the first 6 to 12 hours, especially in those with
suspected acute HF secondary to ischemia [7, 50].
Additionally, the cause (myocardial ischemia, valve disease) and precipi-
tating factors (arrhythmias, anemia, infection) should be treated as soon
as possible after the initial stabilization of the patient. Coronary revas-
cularization may be associated with greater benefits in terms of outcome
and improved quality of life in the elderly than in younger patients [60,
61]. An early invasive strategy for non-ST-elevation acute coronary syn-
drome in the elderly is associated with greater benefits than conservative
management [62]. In patients with mitral stenosis, percutaneous mitral
valvuloplasty is an acceptable option for symptomatic treatment in ino-
perable patients, and in elderly patients with severe aortic stenosis with
contraindications for valve replacement, implanting a percutaneous aor-
tic prosthesis can be indicated in selected cases [63, 64].
Once the patient with acute HF is stabilized and the causes and precipita-
ting factors have been treated, the initial intravenous treatments (vasodila-
tors, vasopressors, inotropic agents) can be replaced by oral medication in
an attempt to optimize the treatment strategy prior to transfer to the ward:
204 Personnes âgées et réanimation

(a) In HF with systolic dysfunction of the left ventricle:


16 1. Diuretics are recommended in patients with HF and clinical signs
or symptoms of congestion [7]. Therefore, they are indicated for
symptomatic treatment and sodium and water retention, as they
have no effect on the prognosis of the disease. Prudent usage and
dosage are required because of the susceptibility of elderly patients
to developing hypovolemia with hypotension, prerenal renal fai-
lure, and secondary electrolyte alterations.
2. ACE inhibitors should be administered to all patients with a left
ventricular ejection fraction (LVEF) ≤  40% without absolute
contraindications (bilateral renal artery stenoses, progressive renal
failure or severe or maintained hyperkalemia, septic shock, or pre-
vious angioedema with ACE inhibitors) as a first-line treatment,
regardless of whether they have symptoms, because these drugs
can reduce symptoms, improve the quality of life, and decrease
hospital admissions and mortality. The initial dose should be low
and then gradually increased while renal function and plasma
potassium levels are monitored. Angiotensin II receptor blockers
(ARBs) should be used in patients with left ventricular dysfunc-
tion and intolerance to ACE inhibitors or in combination with
ACE inhibitors when symptoms persist despite optimized treat-
ment; ARBs should also be introduced gradually [7].
3. Beta-blockers are indicated in patients with symptomatic HF and
LVEF ≤  40%, except when they are contraindicated or poorly
tolerated. Beta-blockers improve ventricular function and patient
well-being, reduce the number of admissions for worsening of HF,
and increase survival [7].
4. Low doses of aldosterone antagonists should be considered in all
patients with LVEF ≤  35% and severe symptomatic HF, except
when they are contraindicated. Spironolactone improves symp-
toms, decreases relapses, and increases survival in NYHA class III
or IV patients with ventricular dysfunction being treated with
diuretics and ACE inhibitors. Spironolactone is indicated in dia-
betic patients with myocardial infarction who have symptomatic
or asymptomatic left ventricular function; these patients’ renal
function and potassium levels should be monitored [7].
5. Digoxin can be used in patients with symptomatic HF and AF
to decrease ventricular tachycardias. In patients with AF and
LVEF ≤ 40%, digoxin must be used to control the heart rate in
addition to a beta-blocker or before beta-blocker administration.
In patients with sinus rhythm with symptomatic HF and LVEF
≤ 40%, digoxin (in addition to an ACE inhibitor) improves ven-
tricular function and patient well-being and decreases hospital
admissions for worsening of HF, although it has no effect on sur-
vival [7].
6. Isosorbide di-nitrate and hydralazine can be used together as an
alternative treatment in symptomatic patients with LVEF ≤40%
Heart failure in critical elderly patients 205

in patients who cannot tolerate ACE inhibitors or ARBs. The


addition of these drugs should be considered in patients with
symptoms that persist despite treatment with ACE inhibitors,
beta-blockers, and ARBs or aldosterone antagonists [7].
(b) In HF with diastolic dysfunction: Few studies have addressed diastolic
failure. Treatment is based on controlling hypertension, preferably
with ACE inhibitors or ARBs if the patient has no contradictions
to these drugs and on controlling heart rate, preferably with beta-
blockers or calcium channel blockers if the patient has no contrain-
dications (also indicated in cases of myocardial ischemia). Digoxin is
indicated only for controlling heart rate in patients with AF but not
in those with sinus rhythm. Although diuretics might be necessary
to treat the initial symptoms of congestion, they should be used with
caution because they lead to significant hypotension: the left ventricle
needs high filling pressures, so the long-term management of patients
with diastolic dysfunction should consist of a salt-free diet and mode-
rate fluid restriction [7, 65].

Prognosis

The most common cause of death in patients with HF is treatment


failure (39%) [66]. The life expectancy for patients with HF remains
low: 5-year mortality is above 50%, which is similar to that of some
cancers and higher than those of cerebral accidents and hip fractures.
In very old patients, mortality from HF reaches 20% after a visit to the
emergency department and 50% after the first admission to the hospital
[67-69]. Nearly 50% of patients hospitalized for acute HF are readmit-
ted within 12 months [7].
Adhering to the guidelines for HF improves the prognosis [70].
The factors associated with mortality and hospitalization in HF are hemo-
dynamic instability at admission, advanced age, renal failure, hyponatre-
mia, and elevated troponin and BNP [71-73]. Factors associated with
better outcome are hypertension at admission, elevated hemoglobin, and
elevated sodium in blood [74]. Lower injection fraction, a strong predic-
tor of mortality in young patients is not an independent predictive factor
in octogenarians [46].
The overall inhospital mortality from HF in clinical records is less
than 10% but above 50% in cases with cardiogenic shock [75]. In the
ALARM-HF study, inhospital mortality in patients admitted to the ICU
was 17.8% [17]. In young patients, mortality was higher in men; howe-
ver, no gender difference in mortality was observed in octogenarians [36].
There are no differences between very old patients and younger patients
in hospital stay or in readmission [36]. Surprisingly, the readmission rate
is higher among young patients [46]. One recent study found no diffe-
rence between octogenarians and younger patients in 30-day mortality or
206 Personnes âgées et réanimation

in re-consultation at 30 days. Levels of SatO2 < 90% are associated with


16 greater 30-day mortality among octogenarians with HF [57].

Intensity of treatment and limitation of life support

Examples of age-related discrimination or limitations in the use of


resources for elderly patients are common in daily practice and in the lite-
rature. This age-related discrimination, which has been demonstrated in
several cardiovascular conditions, including acute myocardial infarction
and HF, means that protocols are applied less often and access to high
technology or special units is denied more often [76].
Elderly patients receive fewer echocardiograms, fewer heart catheteriza-
tions, and fewer stents. The lower frequency of aggressive treatments
and the low proportion of admission to the ICU may reflect suboptimal
management of these patients [77]. Despite the worse prognosis in these
patients, optimum management might improve outcomes. Future stu-
dies should investigate the frequency of inappropriate management and
its impact on outcome.
However, it is just as important to adhere to the guidelines for the mana-
gement of acute HF as it is to recognize when HF is terminal. Termi-
nal HF calls for palliative care and avoiding aggressive treatments that
consumes resources without results. Therefore, a thorough evaluation of
the prognostic factors (underlying heart disease, comorbidities, functio-
nal situation, and fragility data) is necessary before deciding to limit life
support [76]. The Charlson comorbidity index and the Barthel activities
of daily living index are independent predictors of mortality in elderly
patients with HF [78, 79]. It is very important to evaluate these factors
before an acute situation arises that will motivate admission for acute HF;
this information will help ICU physicians make decisions about whether
to admit a patient to the ICU or about limiting life support.
In the phase of HF when symptoms are refractory to treatment, aggressive
treatments (intubation, resuscitation) should not be applied or maintai-
ned, although in many cases aggressive treatments are prescribed until the
death of the patient. It is often difficult to decide whether a treatment
is appropriate for a given patient and whether the proposed treatment
will help improve survival, well-being, and quality of life or will merely
prolong suffering [76].

Conclusion

Epidemiological data about the management and outcome of elderly


patients admitted to the ICU with acute HF are scarce. For this reason,
it is important to develop further studies or registries of elderly patients
Heart failure in critical elderly patients 207

admitted to ICUs for acute HF or who develop acute HF during the


ICU stay. Furthermore, data about the characteristics of these patients
(comorbidity, dependency, multiple drug use) can also help prepare in-
tensivists to treat elderly patients. On the other hand, clinical trials in
elderly patients should be fomented because, although the use of drugs
in elderly patients with HF has increased, the efficacy of these treatments
remains uncertain. It is important to bear in mind that the elderly have
a narrow range of treatment because they are more susceptible to adverse
effects than younger patients, and the response to treatment is also dimi-
nished in the elderly compared with younger patients. Elderly patients
with HF must be managed on an individual basis. It is prudent to offer
these measures in function of the risk–benefit ratios until we obtain in-
formation confirming the efficacy of current therapy in elderly patients.

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Système cardiovasculaire et particularités
du choc chez les personnes âgées
17
D. CHEMLA, X. MONNET, C. RICHARD, J.-L. TEBOUL

La prise en charge des sujets âgés (≥ 65 ans) doit tenir compte de deux
facteurs : la physiologie du sujet âgé est différente de celle du sujet jeune
(notion de vieillissement) ; le sujet âgé est un sujet souffrant généralement
d’une ou plusieurs pathologies chroniques (comorbidités). L’intrication
de ces deux facteurs aboutit à une diminution des réserves fonction-
nelles. Cette diminution des réserves fonctionnelles et donc des capacités
d’adaptation est le plus souvent compensée (latente), mais elle devient
patente lors d’efforts, de stress ou de maladies aiguës : c’est la classique
notion de fragilité des sujets âgés [1].
Dans le domaine cardiovasculaire, les sujets âgés sont à haut risque du fait
de la diminution des réserves cardiovasculaires associée au vieillissement,
de la prévalence accrue des facteurs de risque et des maladies cardiovas-
culaires, et du fait des comorbidités dont certaines (anémie, insuffisances
respiratoire ou rénale, sténoses artérielles par exemple) peuvent être res-
ponsables d’un cercle vicieux pathologique. Compte tenu du rôle central
du système cardiovasculaire dans l’homéostasie, ceci a des implications
physiopathologiques, diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques
majeures, en particulier en réanimation.
Les personnes âgées représentent environ 50 % des admissions en unités
de soins intensifs et plus de 60 % des journées d’hospitalisation dans ces
unités. L’âge entre dans le calcul des scores de sévérité APACHE II et
SAPS II. En règle générale, le risque de choc, en particulier septique, car-
diogénique et hypovolémique, est augmenté de façon disproportionnée
chez le sujet âgé. De plus, les sujets âgés souffrant de choc ont une mor-
talité plus élevée et qui survient plus précocement. Les patients âgés qui
survivent au choc nécessitent plus que les autres un transfert en milieu
médicalisé et ont un risque accru de réhospitalisation et de dépendance.

D. Chemla, X. Monnet, C. Richard, J.-L. Teboul


EA4533-Réanimation médicale
Université Paris Sud-APHP
CHU de Bicêtre
78, rue du Général Leclerc
94 275 Le Kremlin-Bicêtre
211
212 Personnes âgées et réanimation

17 Réserves cardiovasculaires et vieillissement

La diminution des réserves cardiovasculaires avec l’âge est liée à l’intri-


cation de mécanismes anatomiques (modifications structurales du cœur
et des vaisseaux) et fonctionnels (modifications et moindre efficacité des
mécanismes de contrôle et de régulation). La diminution des réserves
cardiovasculaires avec l’âge est certes inéluctable, mais du fait de la grande
hétérogénéité du phénomène de vieillissement, il existe une grande varia-
tion interindividuelle, en rapport avec différents facteurs liés à la biologie
(longueur des télomères, stress, inflammation, génétique), à l’habitus (ali-
mentation, état buccodentaire, mode de vie, activité physique et intellec-
tuelle), aux facteurs de risques cardiovasculaires (hypertension artérielle,
cholestérol, tabac, résistance à l’insuline), aux autres comorbidités, au
statut socio-économique, à l’environnement [1, 2].

Perte de la fonction d’amortissement des grosses


artères systémiques
Elle est liée à l’artériosclérose normalement observée au cours du
vieillissement. Au niveau des gros troncs artériels, en particulier l’aorte
proximale, l’artériosclérose du sujet âgé s’accompagne d’une rigidité ar-
térielle accrue (diminution de la compliance), ce qui diminue la capa-
cité physiologique de ces artères à amortir l’éjection pulsatile cardiaque
(fonction de réservoir, ou windkessel). On observe ainsi une augmenta-
tion de la pression systolique aortique et de la pression pulsée aortique,
dont le mécanisme principal est l’augmentation de la résistance initiale
à l’éjection (ou impédance caractéristique) provoquée par la rigidité ac-
crue de l’aorte [3]. Le rôle du retour précoce de l’onde de pression ré-
fléchie (onde de réflexion) du fait d’une augmentation de la vitesse de
l’onde pression, elle-même liée à la rigidité accrue de l’arbre artériel, fait
l’objet d’un débat très vif actuellement [4]. La rigidité accrue des gros
troncs explique l’augmentation en périphérie de la PAS et de la pression
artérielle pulsée (PP = PAS – PAD ; avec PAD = pression artérielle dias-
tolique). Il existe également une augmentation de la pression artérielle
moyenne (PAM) mais la PAD est normale ou seulement modérément
augmentée. La physiopathologie de l’augmentation de la PAM fait inter-
venir principalement des modifications anatomiques et fonctionnelles
des vaisseaux résistifs de petit calibre (artérioles). Les anomalies de la
fonction endothéliale limitent l’efficacité des adaptations vasomotrices
du sujet âgé.
Système cardiovasculaire et particularités du choc chez les personnes âgées 213

Fréquence cardiaque, système sympathique, incompétence


chronotrope, dysautonomie
La réserve de fréquence cardiaque (Fc) du sujet âgé est diminuée : la Fc
de repos n’est pas modifiée, mais la fréquence cardiaque maximale (Fcmax)
lors d’un stress majeur comme l’exercice est diminuée. Dans le calcul de Fc-
max, la formule de Tanaka (208 – (0,7 ⫻ âge)) tend à remplacer la formule
traditionnelle (220 – âge) [5]. Ainsi, Fcmax diminue d’environ 25 % entre
20 et 85 ans. La cinétique de récupération de la Fc à la fin de l’exercice est
également modifiée par l’âge. Cette diminution de la capacité du cœur à
adapter la Fc à la demande est une forme d’insuffisance chronotrope phy-
siologique caractérisant le vieillissement. Une diminution de la sensibilité
des récepteurs `1 cardiaques en est la principale cause, malgré une hyper-
tonie sympathique avec augmentation des catécholamines circulantes. Ceci
explique les capacités moindres du sujet âgé à répondre de façon adaptée
à une hypotension, à une hypovolémie ou à une hypoxie. Ces anomalies
peuvent s’intégrer dans une dysautonomie cardiaque, parfois associée à une
hypotension orthostatique dont le mécanisme est multifactoriel.

Hypertrophie ventriculaire gauche et fibrose cardiaque [6]


Chez le sujet âgé, l’augmentation de la PAM est responsable d’une
augmentation du travail cardiaque moyen, et l’augmentation de la ri-
gidité de l’aorte augmente la résistance initiale à l’éjection et donc le
travail pulsatile cardiaque. L’augmentation de la pression aortique systo-
lique entraîne une augmentation de la contrainte myocardique et donc
de la demande myocardique en oxygène (besoins). Ceci est compensé
partiellement par l’hypertrophie myocardique dite « compensatrice » (loi
de Laplace). L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est fréquente.
Comme les artères systémiques, le VG du sujet âgé est également moins
compliant, il se relaxe moins bien et se laisse moins facilement remplir
en diastole. Ceci explique la moindre contribution du remplissage proto-
diastolique précoce rapide et la plus grande contribution du remplissage
actif télédiastolique lié à la systole auriculaire. Une durée optimale de la
diastole et la présence d’une systole auriculaire physiologique ont alors
une grande importance dans l’intégrité du fonctionnement cardiaque.
Ainsi, la tachycardie, des extrasystoles supraventriculaires fréquentes, ou
le passage en fibrillation auriculaire peuvent être particulièrement mal
tolérés. De plus, l’oreillette gauche est soumise à des régimes de pressions
plus élevés lors des efforts de la vie quotidienne, ce qui explique l’aug-
mentation de sa taille et la fréquence de l’hypertrophie auriculaire gauche
chez le sujet âgé. La fibrose touche également les valves, avec fréquence
accrue des valvulopathies plus ou moins calcifiées du sujet âgé. La fibrose
touche aussi le tissu auriculaire, le tissu nodal et le tissu de conduction,
avec fréquence accrue des troubles du rythme supraventriculaire et des
troubles conductifs chez le sujet âgé.
214 Personnes âgées et réanimation

Baisse de la réserve de débit cardiaque [6]


17
Face à des besoins accrus, l’augmentation du débit cardiaque est li-
mitée ou gênée par différents facteurs évoqués plus haut : la relative in-
compétence chronotrope ; la diminution de la sensibilité des récepteurs
` cardiaques expliquant en grande partie la diminution de la réserve
contractile ; l’augmentation disproportionnée de la postcharge. Ainsi
l’augmentation du débit cardiaque dépend donc en grande partie de la ré-
serve de précharge (mécanisme de Frank-Starling). Ceci explique, chez le
sujet âgé, la grande sensibilité au statut volémique des adaptations cardio-
vasculaires et donc l’importance d’optimiser la volémie. De plus, compte
tenu des troubles de la compliance VG, il existe chez le sujet âgé une
augmentation des pressions de remplissage qui est souvent dispropor-
tionnée par rapport au niveau de stress imposé. L’hypertension artérielle
pulmonaire de stress est fréquente et elle contribue aux anomalies des
échanges gazeux. En l’absence de pathologie pulmonaire, une pression
artérielle pulmonaire moyenne supérieure à 30 mmHg lors d’un effort
sous-maximal est pathologique avant 50 ans, mais un seuil de 46 mmHg
semble plus réaliste après 50 ans [7]. Les troubles de la compliance VG
pourraient expliquer un certain retard à la mise en jeu du mécanisme
de Frank-Starling au début de l’effort, expliquant une augmentation
précoce, disproportionnée (mais comme nous l’avons vu limitée) de la
fréquence cardiaque en début de stress chez le sujet âgé. Enfin, le temps
circulatoire est allongé chez le sujet âgé ce qui a les mêmes implications
thérapeutiques en réanimation qu’en anesthésie.

Réserve coronaire et sensibilité à l’ischémie. Autres modifications


La diminution de la densité du lit vasculaire, les anomalies du tonus
vasculaire et la dysfonction endothéliale contribuent à la diminution de
la réserve coronaire du sujet âgé. Ainsi, le myocarde du sujet âgé est beau-
coup plus sensible à l’ischémie que celui du sujet jeune, et on note sou-
vent une réponse coronaire vasoconstrictrice paradoxale lors des épisodes
ischémiques. La volémie optimale se situe dans une marge beaucoup plus
étroite chez le sujet âgé, avec hypotension ou instabilité tensionnelle fré-
quentes dans la fenêtre basse (voir plus bas) et risque de surcharge et de
décompensation cardiaque lors de correction volémique excessive dans
la fenêtre haute. Le vieillissement s’accompagne également d’anomalies
baroréflexes et d’anomalies de la coagulation.

Prévalence accrue des maladies cardiovasculaires chez le sujet âgé


La principale cause en est l’amélioration des conditions de vie et des
soins médicaux qui, en augmentant l’espérance de vie, augmente à la
fois le risque d’apparition des maladies (par usure des biomatériaux) et la
Système cardiovasculaire et particularités du choc chez les personnes âgées 215

durée d’exposition aux facteurs de risques cardiovasculaires. Les maladies


cardiovasculaires sont une cause majeure de mortalité dans le monde.
Traditionnellement, l’âge est, avec le sexe et les antécédents familiaux,
un facteur de risque cardiovasculaire non modifiable. Plus de deux tiers
des patients qui meurent de maladies cardiovasculaires sont âgés de plus
de 65 ans [8]. L’âge confère un risque à ce point supérieur à celui des
facteurs modifiables (comme les dyslipidémies, le tabagisme ou l’hyper-
tension artérielle) qu’il semble souhaitable de développer des outils hygié-
no-diététiques ou pharmacologiques et des stratégies de prise en charge
susceptibles d’en retarder les effets délétères sur le système cardiovascu-
laire [2, 9].
L’hypertension artérielle (HTA) est fréquente chez le sujet âgé, la préva-
lence étant en France de 70 % après 80 ans. Il s’agit souvent d’une HTA
systolique [10]. L’insuffisance cardiaque diastolique (ICD) est fréquente et
elle est responsable d’environ la moitié des cas d’insuffisance cardiaque.
Une augmentation aiguë de la pression de remplissage ventriculaire
gauche et donc de la pression artérielle pulmonaire diastolique semble
être le principal mécanisme expliquant les décompensations cardiaques
[11]. La phase de relaxation cardiaque étant la plus consommatrice
d’énergie (ATP), elle dépend plus des apports en oxygène, et les épisodes
d’ischémie latents ou patents favorisent les décompensations cardiaques.
La fréquence des hypotensions, l’anémie, les infections, les écarts de
régime ou la mauvaise compliance au traitement sont également des fac-
teurs favorisants. Plus de deux tiers des patients souffrant de fibrillation
auriculaire (FA) ont plus de 65 ans, et après 80 ans, près d’un sujet
sur dix souffre de FA [12]. Les anomalies de la coagulation associées au
vieillissement favorisent la survenue d’accidents emboliques et environ
un quart des accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont liés à la FA chez
les sujets de plus de 80 ans. L’HTA et le diabète augmentent également
le risque d’AVC, qui semble plus important chez la femme que chez
l’homme. La FA est également favorisée par une dysfonction cardiaque
et l’association des deux augmente significativement le risque vital. La
FA est un facteur indépendant de mortalité, le risque est retrouvé même
au-delà de 75 ans, et il est accru chez la femme. Les sujets âgés sont plus
susceptibles de souffrir d’insuffisance coronaire et d’infarctus. Outre les
anomalies coronaires anatomiques et fonctionnelles décrites plus haut,
le vieillissement augmente le risque d’être porteur de facteurs de risque
cardiovasculaire. Ici encore, les hypotensions, l’anémie, les infections,
les écarts de régime ou la mauvaise compliance au traitement sont éga-
lement des facteurs favorisants. Les anomalies baroréflexes, la moindre
sensibilité cardiovasculaire à la stimulation sympathique et l’altération
de la fonction tubulaire rénale contribuent aux hypotensions orthosta-
tiques et aux chutes chez le sujet âgé. On insiste également actuellement
sur le rôle joué par la grande dépendance de la régulation de la PA vis-
à-vis de la précharge. Une diminution même modérée de la volémie
est fréquente (déshydratation, mécanisme de soif diminué, traitements
diurétiques) et elle aura ainsi des effets rapides en termes de diminu-
216 Personnes âgées et réanimation

tion ou non-adaptation du débit cardiaque. Ceci explique également


17 la grande variabilité tensionnelle chez les sujets âgés. Enfin, le vieillisse-
ment artériel lié à l’âge, et la fréquence de l’hypertension artérielle et des
anomalies métaboliques (dyslipidémies, diabète) expliquent la fréquence
des sténoses athéromateuses sur ce terrain. Les anévrysmes artériels sont
également plus fréquents. Ils peuvent toucher les différents territoires
vasculaires et, pour l’aorte abdominale, l’athérome en est le mécanisme
physiopathologique principal.

Rôle des comorbidités

Les différentes caractéristiques en sont détaillées ailleurs dans ce


livre et seront donc très brièvement évoquées ici. L’anémie est fréquente
et elle est encore plus fréquente chez le sujet âgé souffrant d’une ma-
ladie cardiovasculaire. Au niveau de différents organes ou systèmes,
les réserves sont diminuées et ceci limite, entre autres, les possibilités
d’adaptation, en particulier cardiovasculaire [1, 6, 13]. On note une
diminution de la réserve rénale. Le débit sanguin rénal et le taux de fil-
tration glomérulaire diminuent d’environ 50 % entre 25 et 80 ans. La
créatininémie n’est cependant pas un bon reflet de ces anomalies chez le
sujet âgé, et il faut donc se baser sur la clearance de la créatinine, entre
autres. Le déclin de la fonction tubulaire et les anomalies du système
rénine-angiotensine sont responsables d’une diminution de la capacité
du rein à assurer la balance hydrique (conservation du sodium) et un
équilibre acide-base correct (excrétion des ions hydrogène). Cela ex-
plique, entre autres, la fréquence accrue des épisodes de déshydratation
(risque de choc hypovolémique) mais aussi des épisodes d’hyperhy-
dratation (risque de choc cardiogénique) chez le sujet âgé. La réserve
respiratoire est diminuée. Le vieillissement s’accompagne d’importantes
modifications structurales au niveau pulmonaire, pleural, musculaire,
osseux et cartilagineux. L’augmentation disproportionnée de la pres-
sion de remplissage gauche est responsable d’une fréquence accrue d’hy-
pertension artérielle pulmonaire, en particulier au stress. Le contrôle de
la ventilation est également altéré. Enfin, la prévalence des maladies
pulmonaires chroniques augmente avec l’âge. La réserve de tous les
autres territoires, organes et systèmes est diminuée, en particulier au
niveau hépatique et gastro-intestinal. La malnutrition est fréquente avec
comme conséquence une hypoalbuminémie, ce qui en augmentant la
fraction libre de certains médicaments à forte fixation protéique peut
avoir des implications fortes en termes d’effets secondaires de certains
médicaments à visée cardiovasculaire en l’absence d’une adaptation po-
sologique appropriée. Enfin, les facteurs de risques cardiovasculaires
classiques sont nous l’avons vu fréquents.
Système cardiovasculaire et particularités du choc chez les personnes âgées 217

Diagnostic de l’hypotension dans le cadre du choc chez le sujet âgé

L’état de choc est un syndrome associant les signes cliniques et bio-


logiques qui témoignent d’une altération aiguë et durable de l’oxygéna-
tion des tissus et des organes [14, 15]. Il associe souvent une chute de
la pression artérielle et des signes d’hypoperfusion d’organes. Rappelons
cependant qu’à un stade précoce du choc, l’hypotension est inconstante
du fait de la stimulation sympathique et une pression artérielle normale
ne permet pas d’éliminer un choc compensé (choc cryptique).
Le diagnostic d’hypotension varie selon les recommandations émises
pour les différents types de choc. Dans le choc septique par exemple,
les seuils diagnostiques sont de 90 mmHg pour la PAS, ou 70 mmHg
pour la PAM, ou une chute de plus de 40 mmHg par rapport aux valeurs
habituelles, ou une chute de plus deux écarts-type des valeurs moyennes
normales ajustées pour l’âge [15]. Les recommandations dans le choc
cardiogénique ne retiennent qu’une PAS < 90 mmHg pour diagnosti-
quer l’hypotension [16, 17]. Dans un travail mené aux urgences sur une
population non sélectionnée, l’hypotension des états de choc était définie
comme une PAS < 100 mmHg et caractérisée par sa cinétique transitoire,
soutenue ou épisodique [18]. Dans tous les cas, la rapidité de la prise en
charge du patient hypotendu semble un facteur pronostique important.
Les sujets âgés sont souvent hypertendus et une pression artérielle nor-
male peut alors correspondre à une hypotension relative. En cas de notion
d’hypertension, la constatation d’une chute de PAS de plus de 40 mmHg
par rapport aux valeurs habituelles du patient semble donc un bon cri-
tère. L’interrogatoire est parfois impossible ou non contributif chez le
patient et sa famille. Une élévation arbitraire des seuils diagnostiques avec
l’âge semble donc souhaitable. Dans le choc hémorragique, une étude
récente propose d’optimiser la définition de l’hypotension en distinguant
des seuils de PAS de 100 mmHg entre 20 et 49 ans, 120 mmHg de 50 à
69 ans et 140 mmHg pour 70 ans et plus [19].
Plusieurs renseignements peuvent être tirés du simple examen des chiffres
des pressions artérielles systolique et diastolique [20]. La pression arté-
rielle diastolique reflète le tonus vasculaire du système artériel périphé-
rique. La pression artérielle pulsée (différence entre la pression artérielle
systolique et la pression artérielle diastolique) dépend du volume d’éjec-
tion systolique et de la rigidité artérielle. Ainsi, lors d’un état de choc sep-
tique, la pression pulsée peut être augmentée contribuant à la diminution
de la pression artérielle diastolique. Lors d’un choc hypovolémique ou
cardiogénique, la stimulation sympathique augmente le tonus vasculaire
et la pression artérielle diastolique. La baisse du volume d’éjection systo-
lique se traduit par une baisse de la pression artérielle pulsée, plus nette
chez le sujet âgé [21, 22].
218 Personnes âgées et réanimation

17 Retentissement de l’état de choc sur les organes


et systèmes [14, 15]
Les marbrures cutanées témoignent de la vasoconstriction sympa-
thique. Elles apparaissent d’abord aux genoux mais peuvent s’étendre à
tout le corps. Il est important de rechercher ce signe car il peut témoigner
précocement du choc, à une phase où la pression artérielle est encore
maintenue normale par la stimulation sympathique. Une froideur des
téguments, des sueurs froides, une cyanose des extrémités et des lobes de
l’oreille, un allongement du temps de recoloration cutanée témoignent
du même phénomène. Mais tous ces signes sont souvent d’apprécia-
tion difficile chez les sujets âgés. L’élévation du taux de lactate artériel
(≥ 1,8 mmol.L–1) témoigne de la mise en jeu du métabolisme anaérobie
et est un bon signe d’hypoperfusion tissulaire. Seul le lactate artériel té-
moigne du métabolisme de l’organisme entier alors qu’un prélèvement
veineux périphérique n’explore que le métabolisme du territoire drainé
par la veine ponctionnée. L’association hypoxie tissulaire et hyperlacta-
témie entraîne une acidose métabolique. Cette dernière est aggravée par
l’insuffisance rénale et hépato-cellulaire.
Les signes neurologiques témoignent de l’hypoxie cérébrale. Ils vont de
l’obnubilation au coma. Ils sont plus fréquents au cours du choc septique
et alors très évocateurs (encéphalopathie septique). Une hypotension
artérielle prolongée peut entraîner un accident vasculaire cérébral isché-
mique tout particulièrement en cas d’athéromatose des artères à destinée
cervicale, donc chez le sujet âgé. Lors du choc septique, la libération de
substances inflammatoires vient perturber le fonctionnement cérébral de
façon supplémentaire.
Le rein est un des premiers organes touchés par la diminution de la pres-
sion artérielle. La diminution du débit de perfusion glomérulaire est
constamment responsable d’une insuffisance rénale fonctionnelle. Elle
est aggravée par la diminution de la réserve rénale constamment pré-
sente chez le sujet âgé, et en cas de traitement préalable par inhibiteur
de l’enzyme de conversion, fréquent chez le sujet âgé. Si l’hypoperfusion
rénale se prolonge, elle peut aboutir à une nécrose tubulaire aiguë. La
survenue d’une apoptose tubulaire aiguë pourrait aussi expliquer l’insuf-
fisance rénale liée au sepsis. L’oligurie témoigne de l’insuffisance rénale
fonctionnelle. Elle se définit par une diurèse inférieure à 0,5 mL. kg–1.h–1.
Ce signe est constant en l’absence de diurèse osmotique. En revanche, il
est difficile à mettre en évidence à la phase initiale de la prise en charge.
Nous avons vu plus haut le peu de fiabilité de la créatininémie du sujet
âgé dans ce contexte.
Au niveau cardiaque, la tachycardie, qui témoigne de la réponse sym-
pathique intense à l’état de choc, peut donc manquer chez le sujet âgé,
surtout en cas de trouble conductif cardiaque ou de traitement brady-
cardisant préalable. La baisse de la pression artérielle diastolique altère
la perfusion coronaire ventriculaire gauche, ce qui peut entraîner une
Système cardiovasculaire et particularités du choc chez les personnes âgées 219

ischémie ou une nécrose myocardique en cas de cardiopathie ischémique


préexistante. Ce risque d’ischémie myocardique, résultant de l’hypoten-
sion artérielle et aggravant l’insuffisance circulatoire aiguë, est sans doute
une des particularités majeures de l’état de choc chez le sujet âgé. Enfin,
la fonction contractile peut être altérée par les facteurs de l’inflammation
et le monoxyde d’azote qui sont libérés précocement au cours du choc
septique, mais aussi plus tardivement lors de tout état de choc persistant.
La polypnée est fréquente et est en partie expliquée par l’acidose métabo-
lique. Les facteurs de l’inflammation créent des lésions parenchymateuses
pulmonaires qui peuvent conduire au syndrome de détresse respiratoire
aiguë (SDRA). Celui-ci apparaît de façon caractéristique lors du choc
septique et grève le pronostic de façon considérable. L’œdème interstitiel
et alvéolaire est favorisé par le syndrome de fuite capillaire. Une compo-
sante cardiogénique peut se surajouter dans tous les états de choc.
L’hypoxie hépatique entraîne une diminution constante des capacités
métaboliques du foie. La nécrose centrolobulaire entraîne une cytolyse
et/ou une cholestase (« foie de choc »). Le territoire vasculaire digestif est
un des premiers à être touché lors de l’apparition de l’état de choc. Il s’en-
suit une ischémie grêle et colique. Celle-ci est à l’origine d’une migration
des bactéries depuis la lumière du tube digestif vers le sang (translocation
bactérienne). Rarement, l’ischémie digestive aboutit à une nécrose du
grêle ou du côlon, surtout en cas d’athéromatose digestive.
Le sujet âgé souffre volontiers de sténoses artérielles modérées et donc
compensées dans des conditions hémodynamiques normales. Mais les
conditions hémodynamiques précaires, la vasoconstriction, ou la redistri-
bution du débit cardiaque, entre autres, favorisent la survenue d’épisodes
d’ischémie aiguë sur ce terrain. Comme nous l’avons vu, de nombreux
mécanismes de régulation ou d’adaptation sont moins fonctionnels, ou
de mise en jeu plus lente, ou à l’extrême défaillants.
La coagulation intravasculaire disséminée secondaire aux microthrom-
boses périphériques et à la défaillance hépatocellulaire se traduit par une
thrombopénie, une diminution des facteurs de la coagulation touchant
d’abord les facteurs V et VII, une diminution du fibrinogène et l’appa-
rition de produits de dégradation de la fibrine (PDF). Elle est caractéris-
tique du choc septique mais peut accompagner tout état de choc dès lors
qu’il se prolonge.
À tous ces signes biologiques s’ajoutent les signes propres à la maladie
causale.

Différents types de choc et leurs particularités chez les sujets âgés

Les caractéristiques hémodynamiques schématiques des états de choc


sont résumées dans le tableau I. Il est classique de séparer les états de choc
en fonction de la cause initiale qui conduit à l’hypoperfusion tissulaire,
même si cette classification physiopathologique est formelle, car les états
220 Personnes âgées et réanimation

de choc associent souvent plusieurs mécanismes pathologiques pendant


17 leur évolution. Les défaillances multiviscérales sont fréquentes au cours
du choc du sujet âgé. Parmi les mécanismes compensateurs qui font suite
aux différentes anomalies hémodynamiques, la stimulation sympathique
et le recrutement des réserves fonctionnelles du myocarde altéré sont très
limités chez le sujet âgé.
Tableau I – Caractéristiques hémodynamiques schématiques des états de choc.

Choc Choc Choc Choc


hypovolémique cardiogénique septique anaphylactique
Débit cardiaque ? ? B B
Pressions de remplissage
? B ? ?
du ventricule gauche
Résistances artérielles
B B ? ?
systémiques
Extraction périphérique
B B ? B
en oxygène

État de choc hypovolémique


Les principales causes des états de choc hypovolémiques sont : (i) la
déshydratation extracellulaire sévère (pertes digestives, diurèse osmo-
tique, insuffisance surrénalienne aiguë, etc.), (ii) l’hémorragie (digestive,
accidentelle etc.) et (iii) la constitution d’un troisième secteur liquidien
(occlusion digestive) [14, 15]. Certaines de ces situations sont à l’évi-
dence fréquentes chez le sujet âgé [23]. De plus, sur ce terrain, le bilan
hydrique est souvent précaire, et la déshydratation est favorisée par l’ap-
pauvrissement du mécanisme physiologique de soif, par la diminution de
la réserve rénale et par un traitement diurétique au long cours, favorisant
les fréquentes hypotensions orthostatiques, souvent annonciatrices.
Le choc hypovolémique est dû initialement à une diminution impor-
tante de la masse sanguine entraînant une diminution du retour veineux
systémique, la baisse du débit cardiaque réduisant l’apport en oxygène
vers les tissus et induisant une hypoxie tissulaire. À la phase initiale du
choc, la stimulation sympathique intense est due surtout à la stimu-
lation des barorécepteurs artériels provoquée par la chute de pression
artérielle liée à l’hypovolémie ; ces mécanismes compensateurs sont sou-
vent moins efficients chez le sujet âgé. Cette stimulation augmente le
débit cardiaque (en augmentant la fréquence cardiaque et l’inotropie)
et entraîne une vasoconstriction intense à l’origine d’une augmentation
des résistances vasculaires systémiques qui tend à restaurer la précharge
cardiaque, surtout par la mobilisation du sang contenu dans le réservoir
veineux splanchnique. À ce stade, la pression artérielle peut donc être
conservée. Néanmoins, la vasoconstriction périphérique se fait sélecti-
vement dans les territoires cutané, hépatique et splanchnique, alors que
Système cardiovasculaire et particularités du choc chez les personnes âgées 221

le débit est redistribué vers les organes vitaux que sont le cerveau et sur-
tout le cœur. Ainsi, même si la pression artérielle est encore conservée,
certains organes, tel le tube digestif, peuvent-ils être hypoperfusés au
profit d’organes vitaux alors privilégiés. En présence de sténoses arté-
rielles latentes, ces organes sont particulièrement menacés d’ischémie
aiguë. Enfin, cette phase initiale s’accompagne d’une augmentation de
l’extraction périphérique de l’oxygène dont témoigne l’élargissement de
la différence artério-veineuse en oxygène. Plus tardivement, le système
rénine-angiotensine-aldostérone et le système de l’hormone antidiuré-
tique, stimulés par l’hypovolémie, augmentent la réabsorption rénale de
l’eau et du sodium, corrigeant ainsi le déficit sanguin circulant. Lorsque
l’état de choc hypovolémique se prolonge, l’ischémie-reperfusion des
différents organes, en particulier du territoire hépatosplanchnique,
entraîne la libération de substances vasodilatatrices et inotropes néga-
tives (monoxyde d’azote, métabolites de l’oxygène). Une vasoplégie, une
altération de l’extraction périphérique de l’oxygène, voire une possible
altération de la contractilité myocardique, peuvent survenir, modifiant
ainsi le profil hémodynamique qui devient proche de celui du choc
septique.

État de choc cardiogénique


Rarement inaugural, il est le plus souvent lié à l’association d’une car-
diopathie sous-jacente (dont nous avons vu la fréquence chez le sujet
âgé) et d’un facteur déclenchant, avec souvent une disproportion entre
le caractère relativement modeste de ce facteur et la gravité de la décom-
pensation, du fait de la fragilité du sujet âgé évoquée plus haut. Une
revue des différentes études multicentriques sur l’insuffisance cardiaque
aiguë (ICA) [24] montre que l’âge moyen des patients est légèrement
supérieur à 70 ans et que le choc est observé dans 3 à 8 % des cas, en
dehors de l’étude française de l’ICA (29 %). Sur le plan pronostique, la
présence d’un choc est le facteur de gravité le plus important de l’ICA,
associé à une mortalité de 40 % [24]. Dans l’ICA et le choc cardiogé-
nique, l’âge est un facteur pronostique constamment retrouvé [24, 25]
mais les nouvelles échelles de risque montrent qu’il n’est pas à lui seul une
contre-indication à des procédures thérapeutiques invasives de sauvetage
myocardique [2, 24, 25]. Chez un sujet âgé ayant survécu, les risques de
réhospitalisation et de dépendance sont accrus.
La cause la plus fréquente chez le sujet âgé est l’infarctus du myocarde
[25, 26]. C’est la taille de l’infarctus (classiquement au moins 40 % de
la paroi myocardique) et/ou sa survenue sur un ventricule gauche préa-
lablement défaillant qui expliquent le plus souvent la survenue du choc
cardiogénique. Plus rarement, l’infarctus est responsable de l’état de choc
par l’intermédiaire d’une complication mécanique (insuffisance mitrale
massive par rupture de pilier, rupture du septum interventriculaire,
rupture de la paroi libre du ventricule gauche). Le pronostic est alors
très défavorable [27]. Enfin, l’infarctus peut causer un état de choc par
222 Personnes âgées et réanimation

trouble de la conduction ou trouble du rythme ventriculaire ou supra-


17 ventriculaire. Lorsque le facteur précipitant de l’ICA est coronarien, le
choc cardiogénique est fréquemment observé [24, 28]. Les autres causes
de choc cardiogénique ont été récemment revues [14, 15, 25-27].

État de choc septique


De nombreuses études ont montré un âge moyen des sujets en choc
d’environ 65 ans, avec une incidence du choc septique et un risque vital
augmentés de façon tout à fait disproportionnée chez le sujet âgé [28-32].
Au cours de l’évolution, ces sujets âgés meurent plus tôt que les sujets
plus jeunes. Les survivants âgés réclament plus de soins au décours du
choc. Toutes les infections graves peuvent conduire à un choc septique,
mais chez le sujet âgé, compte tenu de la diminution des différentes ré-
serves et de l’immunodépression relative, des infections moins graves,
négligées ou insuffisamment traitées (infections pulmonaires, urinaires,
cutanées) peuvent également en être à l’origine. Un tableau de choc vaso-
plégique identique à celui du choc septique peut survenir en dehors d’une
infection : pancréatite aiguë ou poussée de connectivite (dans ces cas, la
physiopathologie est proche de celle du choc septique et liée à la libéra-
tion systémique massive de substances de l’inflammation), intoxication
par des substances vasodilatatrices. Au plan physiopathologique, le choc
septique associe une vasoplégie, une hypovolémie importante, une alté-
ration des capacités d’extraction tissulaire de l’oxygène et une défaillance
cardiaque dans au moins un tiers des cas.

État de choc anaphylactique


Les mécanismes compensateurs mis en œuvre par l’organisme sont
identiques à ceux décrits pour le choc hypovolémique : stimulation adré-
nergique intense avec tachycardie et augmentation du débit cardiaque
et augmentation de l’extraction périphérique de l’oxygène par les tissus.
Comme nous l’avons vu, ils sont souvent limités ou défaillants chez le
sujet âgé.

Choc dans un contexte de chirurgie et d’anesthésie


L’âge est un facteur de risque majeur de mortalité opératoire [33].
L’évaluation des défaillances multiviscérales par le score SOFA et par le
score CASUS spécifique de la chirurgie cardiaque a montré un intérêt au
décours de cette chirurgie [23]. Enfin, l’optimisation de l’anesthésie du
sujet âgé est un défi important pour les années qui viennent.
Système cardiovasculaire et particularités du choc chez les personnes âgées 223

Implications pour la prise en charge et le traitement

La prise en charge thérapeutique précoce de l’état de choc est urgente


et doit être débutée avant l’admission dans une unité de réanimation
[34]. Chez le patient âgé, le bénéfice de la réanimation doit toujours être
mis en regard du caractère invasif des mesures entreprises, du caractère
angoissant de l’hospitalisation en réanimation et de l’évaluation à court
terme du pronostic vital imposé par l’âge. Dans le cadre particulier de
l’état de choc, la question d’une éventuelle obstination thérapeutique dé-
raisonnable doit se poser à l’ensemble des médecins prenant en charge le
patient. Sur le plan thérapeutique, les implications découlent de la phy-
siopathologie du choc décrite plus haut, même si les traitements symp-
tomatique et étiologique ne sont pas modifiés par l’âge. Le traitement se
caractérise, entre autres, par une marge de manœuvre plus étroite sur le
plan volémique et tensionnel et par la prise en compte des modifications
de distribution et d’élimination des médicaments [35, 36]. Le traitement
hémodynamique des premières minutes dépend de la cause du choc sep-
tique. Quelle qu’elle soit, le but principal est de restaurer une pression
artérielle satisfaisante, c’est-à-dire une pression artérielle moyenne supé-
rieure à 65 mmHg [37, 38]. En cas d’hypertension artérielle préalable,
l’objectif de pression artérielle à atteindre est probablement plus élevé. La
contre-pulsion par ballon intra-aortique mis en place à l’occasion d’une
angioplastie coronaire peut exercer un effet hémodynamique bénéfique,
mais l’assistance ventriculaire ne peut être envisagée chez les sujets âgés
puisque l’âge contre-indique une transplantation cardiaque ultérieure. La
prise en charge de la dysfonction myocardique au cours du sepsis a fait
l’objet d’une revue récente [39].

Conclusion

Dans le domaine cardiovasculaire, les sujets âgés sont à haut risque


du fait de la diminution des réserves cardiovasculaires associée au vieillis-
sement, de la prévalence accrue des facteurs de risque et des maladies
cardiovasculaires, et du fait des comorbidités dont certaines (anémie, in-
suffisances respiratoire ou rénale, sténoses artérielles par exemple) peu-
vent être responsables d’un cercle vicieux pathologique. La diminution
des réserves cardiovasculaires avec l’âge est liée à l’intrication de méca-
nismes anatomiques (modifications structurales du cœur et des vaisseaux)
et fonctionnels (modifications et moindre efficacité des mécanismes de
contrôle et de régulation). Chez le sujet âgé, l’incidence élevée du choc
et le risque vital disproportionné qu’il confère posent un défi aux cardio-
logues comme aux réanimateurs. Ceci justifiera sans doute à l’avenir une
analyse critique des seuils tensionnels diagnostiques de l’hypotension, un
224 Personnes âgées et réanimation

diagnostic précis de l’état des différentes réserves d’organes, et une ap-


17 proche multifactorielle du soin et de l’éducation du patient impliquant
les gériatres.

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Sepsis in the elderly
18
J.M. STEVENS, G.J. SAMAHA, S.G. CHONG, B.P. CASSERLY, M.M. LEVY

Introduction

Sepsis is an under-recognized global health concern with severe con-


sequences to both the patient as an individual (high mortality rate), and
the health care system as a whole (high annual costs). Of particular
concern is the elderly population, in whom sepsis is a major cause of
morbidity and mortality, with almost 60% of septic patients being over
65 years of age [1]. This is important as the general population is aging,
producing an uncompensated need for more health care resources, and
this has raised a great deal of controversy over the proposed allocation of
resources to these patients, who have relatively fewer potential years to
live than younger patients. The elements contributing to the increased
representation of the elderly in those patients with sepsis include immu-
nophysiology of the elderly and the various risk factors and prognostic
factors common among the elderly. The following sections discuss these
elements as well as the management and outcomes of sepsis.

Epidemiology

Various factors contribute to the overall epidemiological picture – in-


cluding the incidence of sepsis; the age, sex, and race of septic patients;
the trends of the disease over time; the demographic trends of the aging
population; and the shifts in causative organisms. Unlike many other
conditions, such as acute myocardial infarction –  which at one time
shared similar mortality rates with sepsis [1], but now has decreasing in-
cidence and mortality [2] – sepsis continues to grow as a problem. Mar-
tin et al. performed an analysis of over 750 million hospitalizations over
a 22-year period to assess the demography of sepsis in the United States.
They discovered that over the 22-year period, the incidence of sepsis in
J.M. Stevens*, G.J. Samaha*, S.G. Chong**, B.P. Casserly***, M.M. Levy***
* University of Limerick, Limerick, Ireland
** Mid-Western Regional Hospital, Limerick, Ireland
*** Brown University, Rhode Island, USA
227
228 Personnes âgées et réanimation

the United States had almost quadrupled – from estimates of around


18 164,000 cases per year in the 1970s to a little less than 660,000 cases per
year at the turn of the millennium [3]. They found that it was approxi-
mately 30% more common in men than women, and that the nonwhite
population was at about a 90% higher risk than the white population,
for developing sepsis [3]. Interestingly, even with an increasing inci-
dence, the mortality rate decreased from 27.8% (1979-1984) down to
17.9% (1995-2000) (3); however, the increasing incidence and decreas-
ing mortality do not balance each other out, and the total number of
deaths is still increasing.
Perhaps the continuing rise in sepsis cases can be partially attributed to
the increasing size of the highest risk population, the elderly. It is well
known that the population is trending toward an older demographic,
and combining this aging population with the fact that the median age
of both “patients presenting to emergency medical services” [4] and
“patients occupying intensive care unit (ICU) beds” is over 65 years [5],
one can deduce that in the absence of significant advances in the manage-
ment and treatment of sepsis, the incidence of this disease will continue
to rise. It is also well documented that the incidence of sepsis increases
with age [1].
There are many risk factors that are associated with sepsis, including
genetic predisposition to infection, and immunosuppressive medica-
tions, but here we will focus on the age-specific factors that contribute
to this population being at a high risk for developing sepsis. Some of
these include preexisting health status, comorbidities, altered immune
function, and normal physiological changes of aging. These are each
discussed in further detail.

Pathophysiology (see also chapters 2 and 21)

Aging is the accumulation of changes that are responsible for the se-
quential alterations [6, 2] in human biology and physiology that accom-
pany advancing age and the associated progressive increases in the chance
of morbidity and mortality [7]. Elderly patients are particularly suscep-
tible to infection that progresses to sepsis compared to younger patients.
There are numerous explanations for this, but we will concentrate on the
declining immune functions of the elderly first.
An age-related decline in immune functions, known to as immunosenes-
cence, is characterized by a decline in cell-mediated immune function
and reduced humoral immune responses [8]. The immune system can
be divided into an innate part, consisting mainly of monocytes, natural
killer (NK), and dendritic cells (DC), and into an adaptive part, repre-
sented by B and T lymphocytes. Generally, the aging process affects both
branches of the immune system. However, it seems that innate immu-
Sepsis in the elderly 229

nity to be better preserved. Adaptive immune system seems to encounter


more severe, and often detrimental, age-dependent changes [9].

CD8+ Cytotoxic T-lymphocytes


The most important defect in aging is the gradual decline of T-cell
repertoire from naive CD8+ T-cells and, to a lesser degree, CD4+ T-cells,
which are responsible to recognize and respond to neoantigens [8]. Thymic
regression and a decline in naive T-cell output with advancing age, together
with a lifetime exposure to a various pathogens, lead to a massive decline in
the naive T-cell pool and an increase in the proportion of memory T-cells.
Within the total memory pool, the most dramatic functional changes oc-
cur in the CD8+ T-cell subset. Progressive exhaustion of this compartment
leads to the loss of costimulatory molecules (CD28), telomeres shortening,
and terminal differentiation to end-stage cells that are resistant to the usual
apoptotic mechanisms [10]. These changes are associated with an increase
in levels of inflammatory cytokines, or “inflammaging,” which may also
contribute to the dysregulation of the cell-mediated immune response [11].
Activation of T-cells is dependent on functional antigen-presenting cells
or major histocompatibility complex. Evidence has shown that the ability
in the cell-to-cell interaction between the T-cell and antigen presenting
cells is markedly reduced in the elderly accounting for the changes attrib-
uted to T-cell defects with immunosenescence [12]. Intracellular signal-
ing of T-cells via the nuclear factor of activated T-cell pathway is impaired
in elderly patients [13]. They also have reduced mitogen-activated pro-
tein kinase activation following T-cell interactions with antigen-present-
ing cells [13]. Ageing in human is associated by slight lymphopaenia and
higher susceptibility of T lymphocytes to CD95-mediated apoptosis.

B-lymphocytes
As well as T cells, the pool of naive B-cells is reduced in elderly pa-
tients. In contrast, memory B-cells that show a decreased susceptibility
to apoptosis [14] accumulate in elderly persons, leading to clonal expan-
sions of certain B-cell specificities [15] explaining the low level of respon-
siveness of vaccinations in elderly individuals. Of particular importance,
B-cells from elderly individuals are stimulated 70% less efficiently by fol-
licular dendritic cells than B-cells from young subjects [16], suggesting
loss of B-cell function [8].

Natural Killer (NK) Cells


Studies have shown that there is a decrease in the activity of natural
killer (NK) cells in general even in healthy elderly, although there appears
to be an increased in number [12]. It has also been shown that natural
230 Personnes âgées et réanimation

killer (NK) cells are impaired and have diminished target binding in
18 elderly due to impaired response to stimulatory cytokines (IL-2, IL-12,
IFN-_, IFN-`, and IFN-a) and impaired production of lymphokine
associated killer (LAK) cells [17-19].

Dendritic cells (DC)


Dendritic cells play an important component in initiating immune
responses, being capable of capturing and processing antigens and of
secreting a variety of cytokines. The importance of dendritic cells is
emphasized by Guisset et al. [13]. They observed that septic patients
who survived exhibited significantly higher circulating blood DC counts
than those who died. Later on, Fujita et al. [20] have demonstrated
improved survival in septic patients using the adoptive transfer of bone
marrow-derived regulatory DCs (DCregs) in mice further confirming
the vitality of dendritic cells (DCs). It is still unclear how age affects
dendritic cells. However, studies have shown that there is decreased
uptake by fluorescin isothiocyanate (FITC) dextran, impaired phagocy-
tosis of apoptotic cells, impaired capacity to stimulate antigen-specific
T-cells, impaired expression of the lymph node homing marker CCR7,
and impaired migration in monocyte-derived dendritic cells from el-
derly person [12].
Cytokines are small cell-signaling protein molecules that are used for
intercellular communications between cells of the immune system. Most
studies have demonstrated an increase in the production of IL-6, IL-8,
and TNF-_ and a decrease in IL-1 production in the elderly [12]. A
reduced IL-1 in the elderly explained the phenomenon of reduced febrile
response in association with infection. IL-10, which regulates T-cell
population and has multiple immunosuppressive roles, is also found to
be reduced.

Compensatory Anti-Inflammatory Response Syndrome (CARS)

Although patients with sepsis demonstrate fever, tachycardia, and


capillary dilatation, elderly patients more often exhibit none of these
clinical symptoms, thus presenting a diagnostic challenge. Elderly pa-
tients usually have poor preexisting health and are unable to mount the
inflammatory response that characterizes an infection. They typically
exhibit Compensatory Anti-Inflammatory Response Syndrome (CARS).
CARS consists of cutaneous anergy, reduction of lymphocytes by means
of apoptosis, decreased cytokine response of monocytes to stimulation,
decreased numbers of human leukocyte antigen (HLA) antigen-present-
ing receptors on monocytes, and decreased expression of cytokines, such
as IL-10, that suppress TNF expression (see Table I) [21].
Sepsis in the elderly 231
Table I – Characterization of compensatory anti-inflammatory response syndrome. Extracted
from Box 1 in “The compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS) in critically ill
patients” 21.

Cellular/molecular elements
Lymphocyte dysfunction (i.e., reduced proliferative and/or type 1 helper T-cell [Th1]
cytokine production in response-defined antigens or specific T-cell stimuli)
Lymphocyte apoptosis
Down-regulation of monocyte HLA receptors Monocyte deactivation (i.e., reduced
Th1/proinflammatory cytokine production in response stimuli)
IL-10 production
Transforming growth factor-beta production prostaglandin E2 production
Clinical elements
Cutaneous anergy
Hypothermia
Leukopenia
Susceptibility to infection
Failure to clear infection

Failure to limit this response will result in increased mortality in the


elderly.

Risk factors

It is also due to these reasons above that the elderly are prone to sepsis.
The reduction in immune response, structural changes of the collagen
and interstitial matrix, reduced renal function, multiple medical and sur-
gical comorbidities, use of multiple medications, use of invasive devices
and poor nutrition makes elderly patients susceptible to sepsis.

Institutionalization
Institutionalization of the elderly in the nursing home is very common
nowadays. Institutionalization makes the spreading of organisms easier
as these institutions tend to cluster elderly people who require regular
hospitalization. This increases the risk of acquiring, becoming colonized
with and transmitting difficult to eradicate organisms. The standard of
hygiene and care delivered in the institution have to be closely monitored
by relevant authorities. The care and social welfare of the elderly have
to be protected by conservative and effective infection control measures.

Polypharmacy
Elderly are frequently on multiple medications. These medications
would interact with each other altering the physiologicaly response of
the elderly. Renal clearance is reduced resulting in accumulation of the
232 Personnes âgées et réanimation

medications in the body system and causing toxicities, which depresses


18 the immune system increasing the susceptibility of common nosocomial
infections. Therefore, careful prescribing is needed for elderly patients.
When needed, monitoring of serum drug level and creatinine clearance
have to be done to ensure safety of the medications.

Nutrition (see chapter 26)


Nutrition is usually impaired in the elderly. One of the physiological
changes of aging includes a substantial decrease in olfactory discrimina-
tion [22]. Their tastes –  sweet, sour, bitter, and salty  – are impaired,
resulting in a decreased enjoyment of meals aggravating the anorexia of
aging. Inadequate nutrition contributes to impaired immune defenses
and thus sepsis. Disability, poor dentition, polypharmacy, poverty, de-
mentia, depression, chronic disease, and immobility would be among
other reasons why malnutrition is prevalent in the elderly patients.

Medical devices
Use of invasive devices, such as urinary cauterization, breakdown the
host first-line immune system defenses. Organisms easily travel from
these invasive devices to the internal body system to infect the elderly
patients thus causing sepsis.

Management of sepsis in older patients

Sepsis management is a dynamic, multifaceted, and evolving art,


with room for many improvements. Based on the 2008 Surviving Sep-
sis (SSC) Guidelines, the following interventions are recommended for
sepsis treatment.

Source control and antibiotics


Infection is the main triggering event of sepsis; hence, early identifica-
tion and successful extinction of the responsible organism should be a
prime focus. Indeed, built on an understanding of the biology of inflam-
mation and the natural history of infectious processes, source control,
and timely administration of antibiotics comprise a vital component of
the management of sepsis. Source control involves physical measures
used to control a focus of infection and to restore the optimal function
of the affected area. These measures include debridement of infected ne-
crotic tissue, drainage of an abscess or empyema, removal of a potentially
infected device, or definitive control of a source of ongoing microbial
Sepsis in the elderly 233

contamination [23]. The SSC guidelines recommend correctly obtaining


at least two sets of blood cultures, from two different sites, drawn prior
to beginning antimicrobial therapy in order to tailor treatment by iden-
tifying the pathogen involved and subsequently narrowing the antibiotic
coverage [24, 25]. A retrospective study, of over 18,000 patients admit-
ted with community acquired pneumonia, concluded that if antibiotics
were given within 4 hours of arrival at the hospital, a significant reduc-
tion in inhospital and 30-day mortality occurred [26].
Another independent predictor of survival is the appropriate initial choice
of antibiotic coverage. Gaieski et al. used a recent retrospective cohort
study to demonstrate that patients who received appropriate antibiot-
ics, compared to those who did not receive appropriate antibiotics, had
a reduction of 17.5% in mortality rates [27]. Another challenge to the
appropriate and well-timed administration of antimicrobials is the increas-
ing drug resistant pathogens. The selection of antimicrobial agents for use
in older patients with severe sepsis is essentially similar to that for use in
younger patients; however, some differences do exist. Elderly patients are
exposed to numerous repeated antimicrobial therapies; this is partly due
to comorbid illnesses, immunocompromised states, residence in nursing
homes, repeated hospitalizations, and the increased prevalence of intra-
abdominal and soft-tissue infections [28]. This significantly increases the
risk of older patients to accumulate multidrug-resistant microbial flora,
necessitating an even broader spectrum of empirical antibiotics. Subse-
quent rapid reduction of effective treatment to one single therapy against
the identified causative organisms should be the standard approach to the
use of antibiotic therapy for older patients with sepsis. Moreover, due to
the reduced lean body mass, the age-related decrements in renal function,
and shock-induced reduction in hepatic blood flow, the pharmacological
parameters change rapidly in severe sepsis, thus further complicating drug
dosing. Therefore, careful therapeutic drug monitoring is recommended
for use in the treatment of older patients with severe sepsis [24].

Aggressive resuscitation
Hypovolemia is very common in systemic inflammation and is de-
fined as an insufficient blood plasma volume. It is associated with tachy-
cardia, hypotension, and hypoperfusion, and can further complicate
severe sepsis and septic shock. Early and aggressive fluid resuscitation
has been shown to greatly reduce morbidity and mortality in sepsis. Evi-
dence produced by Rivers et al. in 2001 indicates that the administra-
tion of approximately 1.5 L more fluids than standard treatments in the
first 6 hours may reduce morbidity or mortality rates [29]. Although
special care must be taken to avoid excess fluid accumulation in older
patients, patients with severe sepsis are more prone to under-resuscitation
because of increased capacitance of the vasculature, and therefore fluid
resuscitation should be sustained until hypotension and hypoperfusion
234 Personnes âgées et réanimation

are resolved, however should be discontinued or adjusted at the onset of


18 pulmonary edema.

Vasopressors
Vasopressor therapy with norepinephrine or dopamine may be neces-
sary when appropriate fluid challenge fails to restore adequate tissue per-
fusion or during life-threatening hypotension. When the mean arterial
pressure (MAP) falls low enough, failure of autoregulation causes tissues
to rely solely on pressure for perfusion [25]. Ideally, fluid resuscitation
alone is favorable over fluid resuscitation plus vasopressor therapy; there-
fore, vasopressors should be utilized as second-line tools and used only
when necessary. A recent multicenter randomized trial, showed that nor-
epinephrine and dopamine were equivalent in reducing mortality in pa-
tients suffering from shock, but treatment with dopamine was associated
with a significantly increased incidence of cardiac arrhythmias, hyper-
calcemia, and decreased splanchnic circulation [30, 31]. It is recom-
mended in the SSC guidelines that the MAP is maintained at a minimum
of 65 mmHg and either intravenous norepinephrine or intravenous do-
pamine be administered as the initial vasopressor with epinephrine be-
ing the first choice alternative vasopressive agent in patients who do not
respond to norepinephrine or dopamine [25].

Drotrecogin alfa recombinant human Activated Protein C


(rhAPC)
Produced by the liver and activated in the circulation, Protein C acts
by cleavage and inhibition of factors Va and VIIIa thus functioning as
a natural anticoagulant. Activated protein C (APC) plays an essential
role in inflammation by inhibiting thrombin generation and maintain-
ing the permeability of blood vessel walls. Endogenous levels of activated
protein C are markedly reduced in sepsis and are associated with poor
outcome [32-34]. The administration of recombinant human Activated
Protein C (rhAPC) has been linked to a significant reduction in mor-
tality in patients with a relatively high likelihood of death [35]. The
PROWESS study, where 1,690 patients with severe sepsis were random-
ized to rhAPC infusion for 96 hours or placebo had to be terminated early
for effectiveness after an absolute risk reduction of death of 6.1% with
the administration of rhAPC was demonstrated [36]. A subset analysis of
this study, looking at short-term and long-term outcomes of 386 patients
of 75  years of age or older enrolled in the PROWESS study, demon-
strated that elderly patients treated with rhAPC had a 15.5% and 15.6%
absolute risk reduction in 28-day and in-hospital mortality, respectively.
Another safety study (ENHANCE) found a very similar reduction in
mortality rate and that administration within the first 24 hours was
Sepsis in the elderly 235

indeed associated with a higher reduction in mortality [38]. These find-


ings led to the current recommendation from the SSC guidelines to use
rhAPC for patients with sepsis with high risk of death if there are no con-
traindications [25]. Nevertheless, recent results of the PROWESS-Shock
study in patients with septic shock did not demonstrate any benefit of
rhAPC to improve survival at 28 days and the drug was removed from
the market by the manufacture.

Steroids
Adrenal insufficiency is a common feature of sepsis. Adrenal dysfunc-
tion is found in about 30% of all critically ill patients, and 50% to 60%
in septically shocked patients [39]. The presence of adrenal insufficiency
in septic shock patient has been associated with higher mortality rates
[39], and may be compounded in the elderly by the already increased
prevalence of adrenal insufficiency in that demographic. A retrospective
study of nationwide hospitalization datasets in Taiwan showed that near-
ly four-fifths of the 3,494 patients newly diagnosed with adrenal insuffi-
ciency in 2006 were over the age of 60 [40]. The benefit of administering
exogenous steroids in septic shock remains a controversy. Evidence has
shown that administration of high-dose corticosteroids (> 300 mg hydro-
cortisone per day) has no mortality benefit and in fact might even lead
to increased mortality due to poor glucose control, immunosuppression,
and poor wound healing [41, 42]. Conversely, the utility of low-dose cor-
ticosteroid in reducing mortality is, however, less controversial (< 300 mg
hydrocortisone per day). Annane et al. randomized 300 septic patients in
19 French ICUs unresponsive to vasopressor therapy with a positive cosy-
tropin stimulation test to low-dose hydrocortisone and fludrocotisone or
placebo. They concluded that patients initially unresponsive to vasopres-
sors with a positive cosytropin stimulation test randomized to low-dose
hydrocortisone and fludrocortisone had a significantly lower mortality
rate [43]. On the other hand, two recent systematic reviews found no
overall survival benefit by administering low dose steroids [44, 45]. The
current SSC guidelines recommend using low-dose hydrocortisone only
when there is a poor initial response to vasopressors [25].

Transfusion strategies
If all efforts with fluid resuscitation and vasopressor therapy fail to
maintain a sufficient central venous oxygen saturation (ScvO2), other
strategies, such as inotrope therapy and transfusion of blood products,
may be employed to attempt to reach acceptable pressure and perfusion
targets. Worthy of note is that transfusion strategies should only be con-
sidered in the absence of hypotension, lactic acidosis, and active hemor-
rhage or coronary artery disease. Hebert et al. showed that there were
no additional deaths in when hemoglobin target was 7.0-9.0 g/dL
- as op--
236 Personnes âgées et réanimation

posed to 10.0 g/dL [46]. One important aspect to consider in the elderly


18 population is the prevalence of ischemic heart disease. In a study involv-
ing 80,000 patients, Wu et al. showed that older patients with myocar-
dial infarction had higher survival rates when the hemoglobin level was
maintained at 10-11 g/dL. Thus, after stabilization, the default threshold
for hemoglobin transfusion should be 7 mg/dL, except for older patients
with a history of myocardial infarction and uncorrected coronary anato-
my. The SSC guidelines indicate that if the central venous oxygen satu-
ration (ScvO2) has not reached ≥ 70% percent with fluid resuscitation,
they recommend the administration of a dobutamine infusion and/or the
transfusion of packed red blood cells to achieve a hematocrit of ≥ 30% to
reach an acceptable ScvO2 [25].

Sedatives and analgesics (see chapters 24 and 25)


Older patients are at a higher risk of sepsis related anxiety, pain, and
delirium. The use of sedation protocols with a sedation goal for criti-
cally ill mechanically ventilated patients is recommended. The use of
either intermittent bolus sedation with daily interruption/lightening to
produce awakening rather than continuous infusion sedation showed a
shorter duration of mechanical ventilation.

Intensive insulin therapy


Common in patients with severe sepsis, hyperglycemia impairs the
normal antimicrobial defense mechanism and may even worsen the co-
agulopathy of sepsis [47]. Tight glucose control has showed early hopes
of reducing mortality of critically ill patients. However, conflicting data
with regard to the benefits of intensive insulin therapy exist in literature.
A 2009 meta-analysis by Griesdale et al., which included data from the
NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation – Survival
Using Glucose Algorithm Regulation) study, revealed a significant in-
crease in the risk of hypoglycemia and was not associated with a reduction
in mortality in critically ill patients, but of benefit to those patients admit-
ted to a surgical ICU [48]. Current SSC guidelines recommend a glucose
target of < 180 mg/dL for patients with severe sepsis and septic shock [25].

Prognostic differences between older and younger patients


Knaus et al. demonstrated that increasing age, independent of severity
of illness and presence of comorbid conditions, is associated with a higher
rate of death due to sepsis [49]. Another study reported that the overall
mortality rate associated with sepsis was 28.6%, and the rate among pa-
tients > 85 years of age was 38.4% [1]. However, this association is not
uniformly observed in all epidemiological investigations, as confounding
Sepsis in the elderly 237

factors are contributory [50]. Although age is an important factor used to


predict length of stay in the ICU, the increased mortality observed in el-
derly patients with severe sepsis is believed to be, at least in part, the result
of increased comorbidities among this group [51]. Additionally, Cheng
et al. have found that the elderly are less responsive and adaptive in their
physiological responses, resulting in poorer outcomes in sepsis [52]. They
measured body composition including extracellular water (ECW), total
body water, and fat-free body mass in young and elderly septic patients.
They found that elderly maintain their ECW over a prolonged period
compared to young patients. This is attributable to various factors includ-
ing changes in the composition of connective tissue of the interstitial ma-
trix, reduced glomerular filtration rate, and reduced excretion of acid load
in the elderly. This contributes to a poorer outcome from critical illness.

Outcomes (see chapters 8, 9 and 11)


There are two primary outcomes to sepsis: survival and death. For
those who survive sepsis, there are potential residual effects that must be
considered. For those who won’t, end-of-life care (EOLC) is a crucial
aspect of patient care.

Quality of life after surviving sepsis


Sepsis can have affects on patients that extend far beyond the in-
hospital experience. Especially in the elderly, surviving sepsis has been
associated with a significant increased risk of consequent significant per-
sistent cognitive impairment and functional disability. Iwashyna et al.,
in a prospective cohort study of 1,194 patients hospitalized for severe
sepsis, described an increased incidence of long-term cognitive impair-
ment and functional limitations in survivors of sepsis as compared to
nonsepsis hospitalized patients [53]. Their study revealed a 10.6% in-
crease in moderate-to-severe cognitive impairment and approximately
three times as many functional limitations (both persisting for a mini-
mum of 8 years) in sepsis survivors [53]. These sequelae are important
factors to consider when discharging a sepsis survivor. Significant re-
duction in the patient’s quality of life is almost certain, and these types
of disabilities can often leave the patient dependent on others for simple
activities of daily living.

End-of-life care
Severe sepsis and septic shock carry a very high mortality rate [54],
and for many patients with sepsis, discharge is not an option. In these
cases, EOLC should be commenced. This EOLC involves not only the
238 Personnes âgées et réanimation

patient, but their family and the medical team, as well. There are seven
18 domains of EOLC described by Clarke et al. based on a study they per-
formed to identify deficiencies in EOLC in ICUs and to create specific
recommendations to improve the quality of EOLC in the ICU setting
[55]. The following provides a brief outline of each of the seven domains.

Patient-centered and family-centered care


Assisting patients, when possible, in setting up advance directives
helps to ensure that they remain the center of their care, even at times
when they are unable to communicate their wishes. At times, the estab-
lishment and implementation of advance directives can raise conflicts in
decision making among family members [56]. Recognizing the mem-
bers, structure, and dynamics of th