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CONSEILS A� L'OFFICINE

Aide au suivi pharmaceutique et à


l'éducation thérapeutique du patient

LEMONDEDESPHARMACIENS

LEMONDEDESPHARMACIENS

#LemondedesPharm
Chez le même éditeur

Dans la collection Abrégés de Pharmacie :


Pharmacie galénique, par A. Le Hir, J.C. Chaumeil, D. Brossard, 9e édition, 2009,
400 pages.

La médication officinale, par R. Caquet, 2009, 216 pages.

Femme enceinte : conseils en officine, par C. Mautrait, 2008, 96 pages.

Le matériel de maintien à domicile, par J. Callanquin, C. Camuzeaux, P. Labrude,


4e édition, 2008, 360 pages.

Pharmacologie, par Y. Cohen, C. Jacquot, 6e édition, 2008, 512 pages.

Botanique, par F. Dupont, J.-L. Guignard, 14e édition, 2007, 304 pages.

Les champignons, par P. Bouchet, J.-L. Guignard, Y.-F. Pouchus, J. Villard, 2e édition,
2005, 208 pages.

Autres ouvrages :
140 ordonnances en homéopathie, par A. Sarembaud, 2008, 304 pages.

Guide de thérapeutique, par L. Perlemuter, G. Perlemuter, 5e édition, 2008, 2176 pages.

Guide du préparateur en pharmacie, par B. Charpentier, F. Hamon-Lorleac’h, A. Huard,


L. Ridoux, S. Chansellé, 3e edition, 2008, 1374 pages.

Pharmacie clinique et thérapeutique, par l’Association nationale des enseignants de


pharmacie clinique, F. Gimenez, 3e édition, 2008, 1344 pages.
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ISBN : 978-2-294-70893-0

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex


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Préface à la cinquième
édition

Le pharmacien d’officine est-il un distributeur ou un dispensateur ? Le patient ne


fait pas toujours la différence. Pourquoi ? Parce que le pharmacien d’officine
délivre des produits qu’il ne fabrique plus, parce qu’il est rémunéré par une
marge commerciale sur le produit délivré, parce que son acte est discret et qu’il
ne laisse en l’état qu’une trace comptable.
Cette confusion autour de la dispensation égare le patient et parfois les pro-
fessionnels de santé eux-mêmes, sur la mission fondamentale de l’officine.
Ces interrogations sont par ailleurs confortées par les nouveaux visages de la
distribution : n’y procède-t-on pas aussi à des analyses profilées ? N’y donne-t-on
pas aussi des conseils personnalisés,
Comment le pharmacien d’officine ne pourrait-il pas se trouver parfois en
proie au doute quant à sa raison d’être à mesure qu’il passe « du mortier à
l’ordinateur » ?
L’ouvrage du professeur Belon éclaire de façon aussi pratique que magistrale,
sur ce qui, dans la pratique, fait la différence essentielle entre la distribution et la
dispensation : l’acte pharmaceutique.
Les facteurs (scientifiques, techniques, sociaux et économiques) de la pro-
fonde transformation de notre profession ont été présentés dans les précédentes
préfaces et sont maintenant bien connus. Ce qui l’est moins, c’est qu’en quel-
ques décennies, l’acte pharmaceutique a profondément changé de nature et de
signification juridique1.
Encore fallait-il que cette évolution fût concrètement perceptible à l’officine,
et que le pharmacien maîtrisa à la fois les connaissances scientifiques et néces-
saires ainsi que le processus de leur mise en œuvre.
Dans cette optique, la démarche scientifique du professeur Belon et celle,
déontologique de l’Ordre, convergent profondément. Il était en effet de la voca-
tion naturelle de l’Institution de réfléchir au nouvel exercice professionnel et de
le doter des outils d’assurance qualité appropriés.
Parmi ces outils figure l’opinion pharmaceutique. Elle permet l’expression et la
mémoire du processus intellectuel nourri par l’ouvrage du professeur Belon. Il ne
s’agit pas seulement d’assurer la trace ponctuelle d’un acte, mais de constituer
progressivement une mémoire au service d’une pratique officinale de la pharma-
cie clinique.
Les professionnels doivent en effet se préparer à un nouvel horizon : celui du
suivi pharmacothérapeutique qui conduira à l’approfondissement des actes et à
une gestion concertée des stratégies médicamenteuses en ville.

1
Cf. F. Megerlin : «L’acte pharmaceutique. Réflexion juridique pour une refondation
intellectuelle et éthique» - bull. de l’Ordre des Pharmaciens Les Nouvelles Pharmaceutiques,
trim. juillet 2002, n° 375, p. 273.
 Préface à la cinquième édition

Dans cette période de profonde évolution, cet ouvrage, destiné bien sûr aux
étudiants de 6e année et aux stagiaires en officine, est aussi indispensable à tous
les professionnels déjà en exercice.
Cet ouvrage s’impose d’autant plus quand le pharmacien est conduit à
conseiller un médicament non prescrit. Contre toutes les apparences, cette dis-
pensation n’est pas moins exigeante alors que la tentation est grande d’entrer
dans une logique de distribution. L’absence préalable de consultation médicale
et l’influence du marketing sont, a priori, des facteurs de risque sanitaires accrus.
Il entre dans la mission du pharmacien de les prévenir, par la pédagogie et
aussi par la décision. Cette prévention suppose donc une connaissance scientifi-
que appropriée et la pleine conscience d’une responsabilité décisionnelle.
À la différence de la distribution, la dispensation n’est pas nécessairement
pour objectif la vente d’un médicament accompagné de son mode d’emploi,
puisque dans certains cas, le devoir d’analyse et de conseil peut aller jusqu’au
refus de sa délivrance.
On prend alors conscience de l’exigence scientifique, morale et économique
de la profession.
L’acte qui n’est pas encore valorisé comme tel implique pour le patient des
réflexes de consommateur, faute de compréhension. Or, le pharmacien ne doit
pas lui être seulement agréable, il doit avant tout lui être utile. Ceci ne peut
résulter que d’un apport scientifique et humain et non uniquement d’un dis-
cours à visée commerciale. Il permet la confiance mutuelle entre pharmacien et
patient d’une part, entre pharmacien d’autre part.
Cet apport est aussi le gage d’une contribution évaluable à la santé publique
et la garantie de la notoriété locale de l’officine. Son développement devrait per-
mettre enfin au pharmacien d’échapper à une logique de distribution, et de
revaloriser ainsi intellectuellement, socialement et économiquement son acte.
Approfondir l’acte pharmaceutique au travers d’une prise en compte crois-
sante des caractéristiques personnelles du patient, tel est le beau défi lancé à la
profession.
Tel est aussi le défi que l’ouvrage du professeur Belon permet de relever avec
rigueur, humanité et succès.

H. Lepage
Vice-Président du Conseil central de l’Ordre des pharmaciens d’officine
Président de la Commission d’assurance qualité de l’officine
Préface à la première
édition

Le métier de pharmacien d’officine évolue constamment. L’exercice de la phar-


macie tel que nous l’avions connu dans nos jeunes années d’étudiant, d’interne
ou de remplaçant, n’est plus.
De nos jours le pharmacien est confronté à une situation plus complexe, plus
difficile, plus contraignante.
Les relations avec la Sécurité sociale, l’informatique de comptoir, bientôt,
peut-être, le devoir de substitution transforment totalement l’agencement offici-
nal, les obligations du pharmacien et de ses collaborateurs, la vie quotidienne à
l’égard du patient, du client, du fournisseur et de l’administration. Le pharma-
cien est devenu, en premier, un conseiller en santé publique, à l’écoute de sa
clientèle, le plus disponible possible, compte tenu des nombreuses tâches admi-
nistratives auxquelles il doit faire face.
Les médicaments sont toujours plus efficients, plus adaptés aux maladies et,
pourtant, plus délicats de maniement. La biodisponibilité, la chronobiologie
interviennent directement dans les modalités de la posologie. Les interactions
médicamenteuses retentissent sur les effets désirés.
Le pharmacien, lors de la délivrance du médicament, a en mémoire l’indica-
tion thérapeutique, les précautions d’emploi, les effets indésirables dont il doit
avertir le patient après lecture attentive de l’ordonnance du médecin.
Le pharmacien est amené à délivrer directement une importante série de
médicaments de prescription courante que les Américains désignent par le sigle
« OTC » (Over The Counter). Ces médicaments, d’usage fréquent, au profil théra-
peutique bien connu, à grande marge de sécurité, ne sont toutefois pas anodins
et doivent être délivrés avec toutes les garanties exigées des médicaments dits
« éthiques » (ethical).
Les études de pharmacie ont suivi l’évolution de la profession par l’introduc-
tion dans le cursus de cours de pharmacie clinique, de bonnes pratiques théra-
peutiques, par exemple, en plus d’enseignements déjà classiques de séméiologie
médicale ou de pharmacologie appliquée à la thérapeutique.
Il manquait à la collection des Abrégés de Pharmacie un ouvrage traitant de ces
nouvelles disciplines. Il fallait un auteur capable d’appréhender les nombreux
facteurs en cause et de maîtriser un sujet vaste et touffu. Jean-Paul Belon est cet
auteur complet : titulaire de trois doctorats, médecine, chimie structurale, scien-
ces pharmaceutiques, il est professeur de pharmacologie à la faculté de pharma-
cie de Dijon.
Le professeur Belon nous propose un manuel destiné aux étudiants de sixième
année, en stage à l’officine, et aux pharmaciens, assistants ou titulaires de leur
officine. Il souhaite former le jeune pharmacien dans son rôle d’informateur
et de conseiller, et lui apporter les connaissances utiles à la délivrance des
VI Préface à la première édition

médicaments-« conseils ». Il a aussi pour objectif de délimiter les fonctions du


pharmacien dans sa collaboration nécessaire, étroite et permanente avec le
médecin.
L’ouvrage est divisé en quatre parties : délivrance du médicament ; conseils
face à la pathologie ; conseils face à la thérapeutique ; urgence, soins et pré-
vention à l’officine.
Dans la première partie, l’auteur traite de la description médicale et de la posi-
tion du pharmacien vis-à-vis de cette prescription, destinée à l’adulte ou au
nourrisson, au jeune enfant, à la femme enceinte, au vieillard.
La deuxième partie reprend la classification séméiologique des maladies avec
des commentaires nés de la propre expérience du professeur Belon. L’auteur met
le pharmacien en situation, dans son officine, face à des questions touchant telle
ou telle pathologie, lui suggérant la prudence et l’incitant à conseiller la consul-
tation d’un médecin.
La troisième partie décrit la thérapeutique des maladies évoquées dans les
chapitres précédents puis s’écarte du schéma standard pour envisager les cas
spécifiques, du tabagisme, par exemple. Les conseils en thérapeutique sont asso-
ciés à des recommandations d’hygiène et de diététique.
La quatrième partie tire son originalité des conseils donnés au pharmacien
devant les cas d’urgence qui se présentent à l’officine : que faire devant un sai-
gnement de nez, un malaise soudain, une brûlure, une plaie ou encore une mor-
sure de serpent ? Quels sont les premiers soins que le pharmacien a le devoir de
donner avant la prise en charge par le service d’urgence médicale ? Dans cette
partie, le deuxième chapitre aborde les conseils face à la contraception, la pré-
vention des maladies sexuellement transmissibles, les conseils aux voyageurs,
entre autres. Un dernier chapitre recense les adresses utiles aux patients et à leur
famille et donne un bref glossaire des termes médicaux employés.
Le professeur Belon a fait de cet abrégé une œuvre indispensable à l’étudiant,
utile au pharmacien et, même, enrichissante pour le médecin généraliste, lequel
aura une vue directe des connaissances à l’officine. À l’heure où le dialogue
entre le pharmacien et le médecin devient le sujet de thèmes de formation
continue, cet ouvrage crée le lien unitaire.
Nous sommes persuadés que ce livre rencontrera un large succès mérité.

Professeur Yves Cohen


Doyen honoraire de la faculté de pharmacie
Université de Paris-Sud (Paris XI)
Préface à la troisième
édition

Le cursus préparant au diplôme de docteur en pharmacie est, de longue date,


marqué du sceau de l’académisme. Si cela est de nature à diversifier ses
débouchés au-delà de l’officine, cela ne prend pas suffisamment en compte l’ob-
jectif officinal, lequel concerne pourtant la très grande majorité des diplômés.
Au rythme où les disciplines juxtaposées dans ce cursus s’hypertrophient et se
font plus complexes, l’objectif officinal semble encore moins pris en compte.
Pourtant, dans la chaîne des acteurs de la santé, le maillon officinal est de plus
en plus sollicité : le droit de substitution d’un médicament prescrit par un autre
pourrait s’exercer dans une acceptation très large du terme autre ; les exonéra-
tions qui se multiplient élargissent à des molécules majeures, les médicaments
du conseil et de l’automédication ; l’hospitalisation à domicile, les réseaux ville-
hôpital, la délivrance à l’officine de médicaments jusqu’alors cantonnés à l’hô-
pital, eu égard aux pathologies qu’ils traitent ; la délivrance des agents de
substitution pour la prise en charge des toxicomanies aux opiacés… sont autant
de missions nouvelles dévolues à l’officinal. Elles participent à la valeur ajoutée
intellectuelle de l’acte pharmaceutique qui, cependant, reste essentiellement
concentré sur la délivrance de l’ordonnance et les conseils d’ordre thérapeutique
et hygiénodiététiques.
Le maillon officinal, ainsi très sollicité, doit être renforcé ; cela requiert du pra-
ticien officinal une solide formation en pharmacologie ainsi qu’en séméiologie-
pathologie. Pourtant, se limitant à cela, on risque de transformer nos étudiants
en ces albatros dont Ch. Baudelaire constatait que leurs ailes de géants (une
culture par trop fondamentale) les empêchent de marcher (c’est-à-dire, inhibent
leurs facultés opérationnelles). On a trop souvent le sentiment que la mise en
garde crée l’inhibition et qu’ainsi, le « primum non nocere », le « que ne pas
faire », l’emporte et efface le « ce qu’il convient de faire ». Pour pallier cette
déviance, aux effets trop souvent perceptibles, il faut aider l’étudiant à extraire
de la masse d’informations dispensées les éléments authentiquement utiles ; à
mobiliser, en situation, la connaissance indispensable et à acquérir certains
automatismes.
C’est à cet exercice difficile et important que s’est résolument attelé le profes-
seur J.-P. Belon dans son livre Conseils à l’officine. Il met au service de cette entre-
prise ses compétences de professeur de pharmacologie, de chercheur, ainsi que
sa culture médicale. Soucieux de coller au plus près à l’actualité, ce livre aborde
sa troisième édition ; celle-ci s’enrichit entre autres des substituts utilisables chez
les sujets dépendants aux opiacés.
L’attention consacrée à telle affection n’est pas mesurée à l’aune de sa fré-
quence ou de sa gravité, mais à l’importance qu’elle peut avoir de l’officine. Le
lecteur est ciblé : l’officinal ; l’objectif est clair et défini par le titre même de
l’ouvrage : Conseils à l’officine. Le message va à l’essentiel, sans diversion, mais
VIII Préface à la troisième édition

cependant sans simplification abusive. Le conseil est la quintessence d’une


culture ; celle, vaste, autant théorique que pratique, du professeur J.-P. Belon
permet ce distillat puissant et subtil dont va s’imprégner une génération d’offici-
naux, pour le plus grand profit de leur patientèle.

Professeur J. Costentin
Pharmacien, docteur en médecine, docteur ès sciences,
Président de l’Association des enseignants de pharmacologie
des facultés de pharmacie,
Directeur de l’unité de neuropsychopharmacologie
CNRS-URA 1969,
Membre de l’Académie nationale de pharmacie
Avant-propos

L’activité du pharmacien à l’officine ne se limite pas à la délivrance des médica-


ments sur prescription médicale, mais elle s’exerce aussi par l’information et la
prévention au niveau de la pathologie et au niveau de la conduite d’une théra-
peutique. La difficulté de cette fonction réside essentiellement dans la pondé-
ration et la qualité du conseil qui doit s’appuyer dans tous les cas sur les données
scientifiques (sémiologiques et pharmacologiques en particulier) acquises à
l’université.
Cet ouvrage a été conçu dans l’intention d’apporter au jeune pharmacien les
éléments fondamentaux nécessaires pour lui permettre de dispenser de façon
rationnelle et déontologique, les conseils appropriés aux circonstances auxquelles il
est confronté en pratique quotidienne. Les connaissances scientifiques et les règles
fondamentales liées à la délivrance des médicaments ont été brièvement rappelées
car elles sous-tendent les recommandations qui seront prodiguées face à la patho-
logie et face à la médication. Les maladies ont été sélectionnées en fonction de leur
mode de fréquence, de leur traitement ambulatoire et de l’importance des règles
hygiénodiététiques qui leur sont attachées ; c’est dans l’esprit d’un enseignement
pratique pour l’exercice officinal que les pathologies et leurs thérapeutiques ont été
décrites. Ces éléments devraient permettre à l’étudiant stagiaire (et au jeune phar-
macien) d’exercer ses compétences tant au niveau de l’information sémiologique
et de l’explication pharmacologique d’un traitement qu’au niveau de la prescrip-
tion à l’officine et des conseils de prévention. Dans le même esprit, certaines situa-
tions fréquentes d’urgence et de soins ont été décrites en précisant le conseil et la
conduite à tenir en regard des règles et des limites de l’acte professionnel.
Ce manuel a pour but d’aider le pharmacien à exercer son activité quoti-
dienne à l’officine, dans sa qualité de praticien de santé, en partenariat avec le
m����������������������������������������������
édecin et les autres professionnels de santé��.
Je remercie
�����������������������������
vivement le docteur François
��������� Pillon
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pour son aide à la révision de
certains chapitres de cette 7e édition.
���������

Je dédie ce livre à la mémoire du docteur Alain Renaud qui a su me faire par-


tager sa passion de l’écriture au service de l’enseignement et de la pédagogie.
Abréviations

* : un nom de spécialité suivi d’un astérisque (ex. : Doliprane*) indique qu’il s’agit
d’un médicament de médication officinale.

ad. adulte
AFSSAPS Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien
AIS anti-inflammatoire stéroïdien
ANAES Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
ARA antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II
BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive
CIVD coagulation intravasculaire disséminée (syndrome de)
cp. comprimé
COMT Catechol O Methyl Transferase
CSHPF Conseil supérieur d’hygiène publique de France
CSST Centre des soins spécialisés en toxicomanie
enf. enfant
EP œstroprogestatif
HAS Haute autorité de Santé
HPST loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la
santé et aux territoires
HTA hypertension artérielle
IC insuffisance cardiaque
IDM infarctus du myocarde
IEC inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine I
IM intramusculaire (administration)
IMAO inhibiteur de la monoamine oxydase
IRC insuffisance respiratoire chronique
IV intraveineuse (administration)
MSO médicament de substitution des opiacés
MST maladie sexuellement transmissible
OAP œdème aigu du poumon
PA. d pression artérielle diastolique
PA. s pression artérielle systolique
PIH prescription initiale hospitalière
RCP résumé des caractéristiques du produit
RGO reflux gastro-œsophagien
RMO référence médicale opposable
SC sous-cutanée (administration)
SNC système nerveux central
XXIV Abréviations

sol buv solution buvable


supp suppositoire
TA tension artérielle
TDR trouble du rythme
VIH virus de l’immunodéficience humaine
VRS virus respiratoire syncitial
1 La prescription médicale

La dispensation du médicament est l’acte thérapeutique du pharmacien par


excellence. Cette activité fondamentale met en œuvre les connaissances acqui-
ses lors de sa formation universitaire, en particulier ses connaissances en théra-
peutique, en pharmacie clinique et en pharmacologie qu’il doit régulièrement
réactualiser.
Face à la prescription médicale, le pharmacien doit constamment avoir un esprit
d’analyse lui permettant : de vérifier la validité de l’ordonnance (qualité du pres-
cripteur, mentions réglementaires, identification du malade), de reconnaître les
symptômes ou la pathologie concernée par la médication indiquée, de contrôler
le dosage de la forme galénique choisie ainsi que les posologies, les contre-indi-
cations absolues et les interactions médicamenteuses. Enfin, lors des conseils
afférents à la dispensation, le pharmacien ne doit pas oublier d’informer le
patient sur la survenue possible d’effets indésirables mineurs (manifestations
secondaires propres à l’usage thérapeutique rationnel d’un médicament) en
précisant que toute exacerbation anormale de ces effets devra être signalée au
médecin ou au pharmacien (risque d’iatrogenèse).
Face à la dispensation des médicaments, le pharmacien doit mettre en pratique les
connaissances scientifiques acquises lors de sa formation initiale et continue. Il a en
effet reçu une formation en sémiologie médicale, pharmacologie et pharmacie cli-
nique. Ainsi, lors de la délivrance des médicaments, le pharmacien sait renseigner
le patient sur les précautions d’emploi à respecter et le bon usage des médica-
ments délivrés ; il sait l’avertir également des dangers engendrés par une inobser-
vance au traitement ou par une automédication. Le pharmacien devra savoir aussi
renouveler après le médecin (voire compléter) les conseils hygiénodiététiques affé-
rents à une pathologie car ils sont fréquemment la première garantie de l’efficacité
thérapeutique. Le pharmacien doit se souvenir que des contre-indications relatives
peuvent devenir absolues lors d’une inobservance et/ou lors d’une automédication.
Ajoutons que le pharmacien ne peut ignorer les références médicales opposables
(RMO) (JO du 25-04-1996 ; mise à jour par l’Afssaps en novembre 2003), dont certai-
nes d’entre elles concernent la prescription des médicaments.
Enfin, l’acte de substitution par un médicament générique renforce encore
cette obligation d’information et de conseils de prévention dans le cadre du
suivi pharmaceutique du patient.
La prévention et la détection d’iatropathologie(s) doivent être un souci
constant commun à tous les professionnels de santé.

L’observance thérapeutique
L’observance thérapeutique, appelée compliance par les Anglo-Saxons, se définit
comme le respect de la prescription médicale par le malade ou encore par l’ad-
hésion de celui-ci à un schéma thérapeutique. Cette dernière proposition est
plus large car elle intéresse l’ensemble d’un traitement qui regroupe l’usage de
4 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

médicaments et les mesures hygiénodiététiques. Le pharmacien doit savoir diffé-


rencier une bonne observance (qui pour un malade grabataire, handicapé ou
invalide, implique l’entourage) d’une mauvaise prescription. Un malade peut
adhérer au traitement s’il suit les directives que lui a données le médecin ou le
pharmacien, alors qu’il prend le médicament à un moment ou à une posologie
inapproprié(e) ! Dès la fin du premier mois de traitement, 15 % des patients ne
suivent plus rigoureusement leur prescription et, après un an, un patient sur
deux n’observe plus correctement son traitement. En pratique, il faut considérer
que l’observance correspond au respect des directives verbales et écrites d’un
régime médicamenteux. Le pharmacien contribue grandement à la qualité de
l’observance. Il doit donc prodiguer les conseils nécessaires pour éviter l’inob-
servance qui, habituellement se traduit par :
■ une sous-observance : diminution des doses, prise irrégulière, suppression de
certaines administrations voire abandon momentané ou complet du traitement ;
■ ou une surobservance : augmentation des doses, augmentation de la fré-
quence des administrations, diminution des intervalles d’administration, cumul
de doses, pour « guérir plus vite » !
À l’officine, le pharmacien peut détecter certains signes (à l’interrogatoire)
permettant de douter de l’adhésion du malade à son traitement : l’apparition
d’effets indésirables se traduira en pratique par une demande spontanée de
médicaments par le patient qui veut se « débarrasser » d’un symptôme d’appa-
rition récente (ex. : constipation, nausées, éruption cutanée…) lequel est peut-
être d’origine iatrogène ; dans ce cas, devant l’intensité du symptôme, il pourra
soupçonner une anomalie au niveau de l’intervalle des prises ou au niveau de la
posologie du (ou des) médicament(s) connu(s) pour engendrer ce type d’effet
latéral. Il faut toujours chercher à savoir si l’apparition d’un symptôme (ou d’un
syndrome) est rattachée à la maladie ou au médicament. Il existe plusieurs
causes fréquentes de l’inobservance :
■ La prescription de formes galéniques mal adaptées (en particulier chez le
vieillard) peut entraîner un sous-dosage ou un surdosage ou encore la suppres-
sion du médicament. Il est du devoir du pharmacien d’enseigner au patient le
fonctionnement des dispositifs particuliers destinés à l’administration de certains
médicaments, tels les aérosols doseurs, les distributeurs de poudre pour inhala-
tion, etc. Le bon maniement de ces dispositifs est non seulement garant d’une
efficacité thérapeutique optimale mais il permet encore d’éviter la survenue d’ef-
fets indésirables parfois gravissimes.
■ La perte de l’acuité visuelle et la diminution de la dextérité chez le vieillard influen-
cent directement les comportements d’observance. Plus de 50 % des personnes
âgées ne suivent pas correctement la prescription et environ 25 % d’entre elles se
trompent « involontairement ».
■ L’amertume du médicament peut entraîner sa non-acceptation, en particulier
chez l’enfant. Certains effets latéraux habituellement bénins ou transitoires (ex. :
sécheresse de la bouche, constipation, diarrhée) peuvent inciter le patient à
arrêter la médication.
■ La répartition des administrations au cours de la journée peut être contrai-
gnante chez la personne qui maintient son activité professionnelle pendant la
maladie : la solution « pratique » adoptée par le patient sera soit celle du cumul
1. La prescription médicale 5

de 2 doses (ex. : celle de midi avec celle du matin), soit celle de la modification
du rythme des administrations, voire la suppression d’une d’entre elles.
■ Le contexte psychologique et l’environnement du malade peuvent retentir sur
l’adhésion au traitement.
■ Le caractère de la maladie montre qu’une pathologie grave fait habituellement
l’objet d’une bonne observance, surtout si cette maladie est réputée curable ; en
revanche, les maladies bénignes ou les symptômes isolés (ex. : diarrhée, consti-
pation…) font l’objet d’approximations, voire « d’essais » thérapeutiques de la
part du patient. Par ailleurs, certains patients considèrent qu’une réduction ou
même une suspension du traitement (sur initiative personnelle) contribue à
prouver qu’ils sont moins ou plus du tout malades…
■ Les voies rectales et les voies locales sont habituellement mal suivies : le phar-
macien doit expliquer la qualité de ces voies d’administration dont le choix a été
guidé par l’intérêt thérapeutique. Ces voies sont trop souvent considérées, à
tort, comme « mineures » par le patient. Le pharmacien n’oubliera pas le risque
de passage systémique du principe actif administré par voie locale, souhaité
dans certains cas (ex. : les patchs), redouté dans d’autres cas (ex. : les AINS, les
dermocorticoïdes).
■ Le médecin peut être la cause indirecte d’une inobservance : une ordonnance
compliquée, mal expliquée (ou mal écrite) ou un traitement prolongé sans visites
de contrôle rapprochées, ou encore un effet indésirable « incontournable » (ex. :
prise de poids, diminution de la libido, etc.) peuvent inciter le patient à moduler,
voire à modifier le rythme et/ou les posologies des administrations prescrites. Il
appartient au pharmacien de « rectifier » ces imperfections en expliquant mieux
le traitement ressenti comme astreignant voire contraignant par le patient. Il doit
être persuasif dans son intention d’aider à l’adhésion au traitement car il doit se
souvenir qu’une prescription comportant plus de 3 médicaments compromet
l’observance, surtout si le traitement est prolongé.
■ L’âge, le sexe, la race et le niveau d’instruction ne permettent pas de prévoir
quelle sera la qualité de l’observance. Devant des « pertes de mémoire » (pou-
vant d’ailleurs être d’origine iatrogène, inhérentes au traitement), le pharmacien
prendra le soin de noter par écrit les conseils et les recommandations appliqués à
la prescription. Remarque : le commentaire écrit d’une prescription est utile pour
chaque patient ; il s’inscrit dans le devoir d’information au patient que tout pro-
fessionnel de santé doit assurer.
■ La personne âgée n’ayant « jamais été malade » ne suivra probablement pas
son traitement, même si elle se présente elle-même à l’officine pour l’exécution
de l’ordonnance. Que le médicament soit majeur (ex. : cardiovasculaire) ou
moins incisif, il peut être considéré comme une « drogue » par le malade et
donc une source d’effets nocifs. Le pharmacien doit corriger cet a priori catastro-
phique pour l’objectif du traitement. Le portrait type de la personne âgée inob-
servante est une personne isolée socialement, à la mémoire déficiente, ayant des
déficits sensoriels, ne respectant pas ses rendez-vous, consommatrice de plu-
sieurs médicaments, ayant des prescriptions complexes, prenant des libertés
avec le renouvellement de ses ordonnances (dans plusieurs officines de préf-
érence). Tous ces facteurs peuvent être isolés ou plus ou moins associés. Le phar-
macien peut intervenir efficacement, au moins au niveau du médicament :
6 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

recommandations et conseils écrits, utilisation de pilulier et de calendrier per-


mettant un rappel quotidien de la posologie et du rythme d’administration du
médicament… Il possède une grande influence sur la personne âgée, il doit
savoir en user pour le bien du patient.
■ Il faut encore signaler le cas particulier de l’observance d’un traitement s’adres-
sant à un enfant : certains parents ne comprennent pas clairement ce qui est
attendu de leur part face au traitement. Il est à remarquer que le pharmacien,
comme le médecin, doit se garder d’expliquer trop tôt (à la première ordon-
nance) la physiopathologie de la maladie ou le mécanisme d’action des médica-
ments, car souvent les parents ressentent ces informations comme une source
supplémentaire d’inquiétude surtout si leur enfant est un nourrisson « faisant sa
première maladie ». En revanche, les conseils doivent être fermement énoncés
car il existe souvent des croyances incorrectes reposant par exemple sur des sou-
venirs personnels à propos de la même maladie… Le pharmacien doit informer
et rassurer en recommandant toujours d’avertir le médecin traitant si l’évolution
du traitement ne donne pas satisfaction, malgré une observance thérapeutique
fidèle.
■ Le cas extrême du patient (ou des parents de l’enfant malade) improvisant une
thérapeutique plus naturelle d’après ses convictions (ex. : usage de plantes non
pharmaceutiques) à partir de la prescription médicale, n’est pas exceptionnel. Le
pharmacien saura détecter et rectifier ce type de comportement lors de l’exé-
cution de l’ordonnance.
Il doit impérativement mettre en garde le malade contre toute initiative per-
sonnelle de modification d’un traitement : si un problème pratique compromet
le suivi thérapeutique, le malade doit avertir son médecin traitant, seul habilité à
substituer un principe actif ou à modifier le protocole thérapeutique. Chaque
fois que le pharmacien pressent un risque d’inobservance, il doit avertir le
malade que cette attitude l’expose à une incertitude majeure sur les chances
de guérison, compromet celle-ci, voire favorise une évolution gravissime de la
pathologie.

L’automédication
L’automédication est l’institution d’un traitement médicamenteux par le patient,
sur sa propre initiative et sans prescription médicale. Dans 66 % des cas, l’auto-
médication est l’effet d’une initiative du patient, en dehors de toute influence.
Une fois sur deux, les produits consommés sont potentiellement dangereux.
L’automédication est autant pratiquée par les sujets qui consultent régulièrement
que par ceux qui ne consultent jamais (sinon lorsqu’un avis médical est incon-
tournable). Elle peut être favorisée par l’utilisation d’anciennes ordonnances, ou
par la présence de médicaments déjà acquis (encore présents dans l’armoire
à pharmacie) ou fournis par l’entourage et sur sa « recommandation » !
L’automédication est souvent « justifiée » par le patient car elle évite le déran-
gement du médecin (donc aussi le remboursement de l’acte par la Sécurité
sociale !). Elle est fréquente lorsque les symptômes sont facilement diagnostiqua-
bles ou surtout s’ils ont déjà fait antérieurement l’objet d’une véritable prescription
médicale. L’automédication est facilitée par le fait que les médicaments vendus
sans ordonnance représentent près de 50 % de la production pharmaceutique
1. La prescription médicale 7

française (cf. infra chapitre 2). On voit ici le rôle essentiel du pharmacien d’officine
face à l’automédication ; ses conseils devront inciter à mettre en œuvre des mesu-
res hygiénodiététiques et à vérifier l’absence de signes alarmants. En effet, rien
n’assure que les patients seront chaque fois capables de faire eux-mêmes le dia-
gnostic des affections dont ils souffrent, a fortiori lorsque les signes sont atypi-
ques. Rien n’assure également que, dans certaines indications, les abus de
l’automédication n’auront pas des conséquences plus dommageables que les
effets bénéfiques que le patient peut escompter avec la mise sur le marché des
médicaments OTC (over the counter).
L’automédication est régulièrement pratiquée par 5 à 10 % des adolescents
et dépasse 50 % après 65 ans ou dans le cadre de certaines pathologies. Il ne faut
pas oublier que 20 à 70 % des enfants reçoivent des médicaments à l’initiative
de leur mère et ce d’autant plus que le niveau socio-économique est élevé.
L’automédication touche tous les médicaments car ces patients ont souvent l’ha-
bitude de conserver les médicaments non consommés lors d’une précédente
prescription ; certains médicaments, même périmés, sont parfois utilisés en
arguant le fait que la date de péremption est vraisemblablement un « atout
commercial pour obliger à renouveler une prescription » ! Le pharmacien doit
impérativement informer le malade que cette interprétation est non seulement
erronée mais dangereuse : l’utilisation de médicaments périmés expose à des
effets indésirables et toxiques imprévisibles.

Les risques de l’automédication


En premier lieu, il faut retenir le fait que l’automédication conforte le malade
dans l’idée qu’il souffre d’une « petite maladie » car les symptômes présents
s’expriment à bas bruit et sont « calmés » par le traitement que le patient s’est
choisi. L’effet thérapeutique obtenu, même minime, a pour effet de rassurer
momentanément le sujet. Le pharmacien doit se garder d’entrer dans ce cercle
vicieux en conseillant, de bonne foi, un médicament adapté à un symptôme
qu’il reconnaît ou qui lui est décrit : le pratiquant de l’automédication est bien
souvent un pratiquant d’officines…
L’automédication peut retarder un diagnostic en masquant momentanément le
véritable degré des symptômes. Le pharmacien prescripteur doit donc impérati-
vement s’enquérir d’une prise antérieure ou actuelle de médicaments.
L’automédication peut conduire à l’utilisation inappropriée et dangereuse de
médicaments : emploi d’un glucocorticoïde au lieu d’un AINS, prise d’aspirine
pour calmer les douleurs gastriques d’origine ulcéreuse. L’erreur sera d’autant
plus grave que la maladie s’exprime d’abord à bas bruit avec des symptômes
banals.
L’automédication peut être une source évidente de survenue d’effets
indésirables :
■ L’utilisation du (des) médicaments(s) peut être prolongée à dose thérapeu-
tique ou instaurée ponctuellement à dose massive (pour guérir plus vite !).
■ L’habitude vite adoptée de prendre un médicament qui soulage la douleur et
calme le symptôme (ex. : les pansements gastriques, les laxatifs, etc.) provo-
quera, de façon certaine, des effets indésirables (constipation opiniâtre ou diar-
rhée, maladie des laxatifs, etc.).
8 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

■ La poursuite d’une médication après guérison (pour éviter de refaire la mala-


die !) peut avoir des conséquences dramatiques et à moindre degré induira une
accoutumance, voire une résistance au médicament ; ex. : emploi d’aspirine
entre les crises migraineuses, abus de corticoïdes lors de bronchospasmes, pour-
suite d’une antibiothérapie.
■ Le non-respect des posologies ou du rythme d’administration est presque une
garantie d’apparition d’effets indésirables. Un sujet hypocondriaque sera
d’autant plus rassuré qu’il consomme des médicaments : un cercle vicieux est à
redouter.
■ L’instauration personnelle d’un traitement déjà suivi pour une maladie qui
« ressemble » à la maladie antérieure peut conduire à des effets désastreux tant
au niveau de l’évolution de la pathologie qu’au niveau de l’effet thérapeutique
(contre-indications, effets indésirables).
■ Le malade ne saura pas toujours faire la différence entre les symptômes qu’il
veut soigner et ceux qui apparaissent au cours du traitement : il peut être tenté
de renforcer l’automédication.
■ Le malade ne connaît pas ou sous-estime les interactions médicamenteuses ;
de plus, il considère qu’un médicament administré qui « n’a pas agi » est un
médicament sans effet (donc non toxique et non dangereux) et donc éliminé
(ou détruit) presque instantanément… Le patient ignore le plus souvent qu’un
médicament peut être stocké dans l’organisme avant son élimination parfois tar-
dive. Le pharmacien devra instruire le patient à propos du bon usage des médi-
caments, mais aussi à propos des risques encourus par toute médication
instaurée sur initiative personnelle ; en l’absence du conseil du pharmacien,
l’automédication est le plus souvent aveugle et inopportune.

Le rôle du pharmacien face à l’automédication


Le premier risque majeur de l’automédication est celui de soigner un symptôme
d’apparence banale mais qui, en fait, est un signe avant-coureur exprimé a
minima d’une pathologie grave en début d’évolution. Pratiquer l’automédication
dans ce cas revient à retarder le diagnostic en enrayant momentanément le
développement de la maladie et masquant ainsi son évolution qui se poursuivra
néanmoins à bas bruit. Ne jamais oublier qu’un symptôme même bien défini ou
d’apparence isolé peut masquer une pathologie grave débutante.
Le second risque majeur de l’automédication est la survenue d’une iatropathologie.
Il faudra être particulièrement vigilant lors de la demande du patient et quels que
soient la circonstance et le type de symptôme, la règle sera de préconiser un trai-
tement de courte durée. Les effets indésirables peuvent être prévisibles s’ils se
rapportent à des médicaments auxquels sont attachées certaines manifestations
secondaires (effets latéraux) propres à leur utilisation rationnelle dans le cadre
d’un usage thérapeutique. Le pharmacien doit mettre en garde le patient sur ce
fait mais plus encore, il doit le persuader que la prise irrationnelle d’un médi-
cament et/ou simultanée de plusieurs médicaments expose à la survenue de
manifestations le plus souvent imprévisibles, parfois gravissimes (lymphœdème,
syndrome de Lyell, etc.). La voie rectale n’échappe pas aux risques d’incidents
d’origine iatrogène : l’utilisation répétée de suppositoires peut entraîner des
1. La prescription médicale 9

lésions de la muqueuse rectale (anite, anorectite, ulcération anorectale). Les


principaux médicaments incriminés sont les AINS (dont l’aspirine), l’ergotamine
ou les essences balsamiques (eucalyptol, gaïacol, pholcodine) ; les associations les
contenant sont également concernées.
Le pharmacien sait qu’une association contenant plus de 2 médicaments peut
déjà faire apparaître des effets secondaires imprévisibles ; il doit combattre
l’automédication qui associe plusieurs médicaments car il existe un risque d’ia-
trogénicité qui n’est pas décrite dans le Vidal (les interactions médicamenteuses
décrites concernent une association de 2 médicaments). Son rôle d’informateur
et de conseiller sera donc primordial pour la personne âgée qui a, pratiquement
toujours, une polymédication.

L’automédication exige l’observance de règles strictes


● L’automédication ne se justifie que si elle a bénéficié d’un avis autorisé, donné
par le médecin ou le pharmacien (cf. chapitre 2).
● Le traitement instauré doit être le plus court possible ; il faut combattre les auto-

médications prolongées, souvent source d’iatrogenèse (cf. infra).


● La monothérapie doit être de rigueur : le pharmacien doit fermement décon-

seiller la polythérapie, pour les raisons déjà invoquées (cf. supra).


● Les précautions d’emploi du médicament « choisi » doivent être strictement

respectées.
● Les aliments et certaines boissons (alcool en particulier) peuvent diminuer ou

exacerber l’effet thérapeutique d’un médicament ainsi que ses effets indési-
rables ; ex. : le lait diminue significativement la résorption de la tétracycline, l’al-
cool majore l’effet sédatif des anxiolytiques, etc.
● L’automédication ne doit pas être permise lorsqu’un traitement est déjà en

cours : seul le médecin est autorisé à modifier la thérapeutique.


● Le désir de reprendre un traitement qui a déjà réussi pour une pathologie identi-

que n’autorise pas l’automédication : la consultation est de rigueur.


● Le pharmacien doit faire savoir qu’une automédication doit être signalée au

médecin traitant : un traitement instauré à l’initiative du patient peut enrayer la


maladie, masquer certains symptômes pathognomoniques, voire provoquer des
manifestations « parasites » si le médicament choisi est inapproprié (cf. supra).
● Un médicament ne se prête pas : une prescription tient toujours compte de la

pathologie et du patient qui l’exprime (enfant, adulte jeune, vieillard, etc.). Tout
médicament est potentiellement dangereux (idiosyncrasie).
● Le pharmacien doit particulièrement combattre l’automédication chez les mala-

des à risque : nourrissons, femmes enceintes et allaitantes, personnes âgées,


malades porteurs d’une insuffisance rénale ou hépatique, malades allergiques,
malades recevant d’autres traitements, d’où la nécessité absolue de s’informer
(par l’interrogatoire du patient) avant de dispenser au comptoir. Il faut redouter
la « banalisation » de certains médicaments (aspirine, paracétamol, AINS, etc.)
par le patient. L’automédication doit être raisonnée, raisonnable et contrôlée.
Il faut se souvenir que toute apparition de signes mal définis et/ou inhabi-
tuels chez un patient sous traitement (sur prescription médicale) ou suite à une
automédication, doit faire évoquer une origine iatrogène.
10 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

Les connaissances afférentes à la prescription


médicale
La dispensation des médicaments par le pharmacien oblige celui-ci à mettre quoti-
diennement en pratique les connaissances scientifiques acquises lors de sa formation
initiale ; certaines d’entre elles doivent être régulièrement réactualisées comme cel-
les qui touchent par exemple les interactions ou les effets indésirables. Les connais-
sances acquises en pharmacologie et en pharmacie clinique lui permettent non
seulement de connaître et comprendre le mécanisme d’action des médicaments,
mais encore d’appréhender le bon usage des médicaments et les modulations de
l’effet thérapeutique dues aux variations physiologiques, pharmacodynamiques et/
ou pharmacocinétiques. Une fois l’ordonnance validée (identification, conformité à
la réglementation, respect de la législation), le pharmacien doit accompagner la
délivrance des médicaments des recommandations relatives aux précautions d’em-
ploi afférentes à l’administration et relatives aussi à la prévention de certains effets
indésirables qui peuvent apparaître ou être exacerbés par l’inobservance et l’auto-
médication ; ces recommandations font partie intégrante du suivi pharmaceutique
dans le cadre de l’éducation thérapeutique du patient (cf. chapitre 3).
Elles s’appliquent de fait à l’une des nouvelles missions du pharmacien ins-
crites dans la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé
et aux territoires (loi HPST) : à la demande du médecin ou avec son accord, le
pharmacien correspondant pourra, dans le cadre des coopérations prévues par
l’article L.4011-1 du code de la santé publique, « renouveler périodiquement des
traitements chroniques, ajuster, au besoin, leur posologie et effectuer des bilans de
médications destinés à en optimiser les effets ».

Les connaissances fondamentales


Compte tenu de l’idiosyncrasie, c’est-à-dire de la susceptibilité personnelle (innée
et constitutionnelle) à un médicament, le pharmacien doit se souvenir de certaines
notions fondamentales de physiologie, de physiopathologie et de pharmacologie.
Certains facteurs individuels et d’hygiène de vie modifient la pharmacociné-
tique des médicaments :
■ L’alimentation influence sensiblement la biodisponibilité en agissant sur la
résorption et sur l’effet de premier passage. La nature de l’alimentation a un
effet direct sur la qualité de la vidange gastrique. Les facteurs retardant la vidange
gastrique sont : les aliments chauds ou à caractère acide, la teneur élevée en sel
ou en sucre, la teneur élevée en graisses ou en protides et une alimentation vis-
queuse ou épaisse. Les facteurs accélérant la vidange gastrique sont les aliments
froids ou à caractère alcalin, une faible teneur en sel, sucre ou protides, ou une
alimentation fluide. L’alcool modifie certains processus pharmacocinétiques, en
particulier la fixation protéique (diminution de la concentration en albumine) et
surtout le métabolisme. L’ingestion unique d’alcool conduit généralement à une
augmentation de la demi-vie tandis que la prise chronique induit plutôt une
réduction de la demi-vie du médicament.
■ L’abus de tabac peut modifier la fixation protéique (diminution de la concen-
tration en albumine, déplacement de certains médicaments), le métabolisme
(accélération) et induire un dysfonctionnement rénal par baisse de l’urée, de
1. La prescription médicale 11

l’acide urique et de la créatinine sanguine. La fumée de cigarettes possède des


propriétés inductrices ou inhibitrices enzymatiques.
■ Les facteurs génétiques peuvent influencer la réponse médicamenteuse de deux
façons : en modifiant le métabolisme du médicament ou en modifiant la réponse
de l’individu au médicament. Les sujets qui présentent des anomalies quantita-
tives au niveau de la résorption, de la distribution, du métabolisme ou de
l’élimination d’un médicament donné, peuvent recevoir celui-ci si des ajuste-
ments de posologies appropriés sont effectués et si les taux sanguins et/ou uri-
naires sont contrôlés. En revanche, le médicament doit être proscrit chez les
sujets réagissant anormalement malgré des ajustements de la posologie.
■ L’âge est un facteur important de variations touchant tous les paramètres
pharmacocinétiques : la résorption des médicaments varie essentiellement chez
le nouveau-né, moins chez le nourrisson et l’enfant et pratiquement pas chez la
personne âgée. La distribution est altérée par le biais des variations de la fixation
à l’albumine (diminuée chez le nouveau-né et le vieillard) et du taux des gam-
maglobulines (augmenté chez le vieillard). Les variations physiologiques des dif-
férents compartiments (eau, masse maigre, masse graisseuse) de l’organisme au
cours de l’âge ont un impact sur le volume de distribution. Le métabolisme est
d’abord très réduit chez le nouveau-né de moins de 1 mois puis devient supé-
rieur à celui de l’adulte chez le nourrisson et le jeune enfant (1 à 8 ans). Chez le
vieillard, l’activité enzymatique hépatique est réduite. Les conséquences phar-
macocinétiques s’expriment au niveau de la clairance métabolique (hépatique)
et totale du médicament, ainsi qu’au niveau de sa demi-vie et de son élimina-
tion. L’élimination est conditionnée par le pH urinaire (faible chez l’enfant), la fil-
tration glomérulaire (mâture chez le nourrisson à partir du 7e mois, diminuée
chez le vieillard), la fonction tubulaire rénale (réabsorption moindre chez le
vieillard) et le débit sanguin rénal (diminué chez la personne âgée). Les para-
mètres pharmacocinétiques altérés sont la clairance rénale, la demi-vie et le pro-
cessus d’élimination/excrétion.
■ Le cas particulier de la femme enceinte : le risque majeur de la prescription
médicamenteuse chez la femme enceinte est celui de la nocivité potentielle du
médicament pour le fœtus compte tenu du passage transplacentaire. Les modifi-
cations physiologiques touchent la sécrétion acide gastrique qui est diminuée
pendant les 2 premiers trimestres de la grossesse. La vidange gastrique est
accélérée tandis que la motilité intestinale est réduite. Les modifications pharma-
cocinétiques concernent essentiellement la distribution et l’élimination rénale. La
distribution est perturbée car le taux d’albumine est fortement diminué (de près
de 50 % en fin de grossesse) et la modification des compartiments de l’orga-
nisme est importante (augmentation du volume plasmatique, le fœtus crée un
nouveau compartiment, les débits cardiaque, rénal, pulmonaire et le flux utérin
sont très augmentés). L’élimination rénale est accrue par augmentation de la clai-
rance de la créatinine (d’environ 50 %) ; la demi-vie des médicaments à clai-
rance rénale prédominante est diminuée. D’une façon générale, les modifications
physiologiques cardiovasculaires, respiratoires, hématologiques, dermatologi-
ques, digestives et de l’appareil urinaire doivent être prises en considération lors
du suivi pharmaceutique de la femme enceinte dans le cas où celle-ci doit suivre
une thérapeutique.
12 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

L’influence de la pathologie sur la pharmacocinétique des médicaments est


indéniable :
■ L’insuffisance rénale est une affection fréquente dont l’influence essentielle
s’exerce sur la clairance rénale des médicaments par une diminution de la filtra-
tion glomérulaire et de la sécrétion tubulaire. L’insuffisance rénale modifie aussi
la distribution des médicaments par hypoalbuminémie, diminution de l’affinité
de l’albumine et augmentation du taux de l’α1-glycoprotéine. Tout médicament
perturbant la fonction rénale ou à action néphrotoxique devra être utilisé sous
surveillance clinique et biologique stricte.
■ L’insuffisance hépatique retentit de façon variable sur les paramètres pharma-
cocinétiques, en fonction de l’étiologie de la pathologie responsable (cirrhose,
hépatites alcooliques ou virales). Le flux sanguin et l’activité enzymatique hépa-
tiques sont modifiés ainsi que le degré de fixation du médicament aux protéines
plasmatiques (hypoalbuminémie). Il en résulte une diminution de la clairance
totale, une augmentation du volume de distribution et de la demi-vie du
médicament.
■ Les affections cardiovasculaires : la diminution du débit cardiaque retentit sur
les clairances hépatique et rénale.
■ La physiopathologie des maladies du tube digestif est complexe et l’analyse
des variations pharmacocinétiques n’est pas toujours aisée. D’une façon
générale, le retentissement pharmacologique est dû à des modifications situées
au niveau de la vidange gastrique, de la perméabilité de la muqueuse intesti-
nale, de la motilité intestinale et de l’équipement enzymatique. Les maladies
digestives affectent aussi, mais faiblement, le taux de l’albumine plasmatique
(diminution). Les diarrhées et la constipation réduisent la résorption de nom-
breux médicaments.
■ D’autres pathologies influencent diversement certains paramètres pharmacoci-
nétiques tels que la résorption (migraine, infarctus du myocarde), la fixation et
la distribution (brûlures, cancer, insuffisance cardiaque, maladies inflammatoires,
hypo- et hyperthyroïdies, etc.) ou le métabolisme (maladies hépatiques, hypo-
thyroïdie, obésité, diabète, etc.). L’obésité perturbe la composition des différents
compartiments de l’organisme en diminuant le pourcentage de l’eau totale et
de la masse musculaire par rapport au poids total et en augmentant considéra-
blement la masse graisseuse. La distribution du médicament est d’autant modi-
fiée qu’il est plus lipophile. Le métabolisme est également influencé par l’état
d’obésité.
La prescription simultanée de plusieurs médicaments est fréquente : elle doit
être constamment sous-tendue par une connaissance précise et rigoureuse du
mécanisme connu ou probable des interactions, car si les unes sont bénéfiques
d’autres peuvent être redoutables. Certains médicaments sont volontairement
associés pour obtenir une majoration de l’effet thérapeutique, une toxicité plus
faible et une correction d’effets secondaires. Cependant, lors de pathologies
intriquées, le médecin doit prescrire plusieurs médicaments dont la pharmaco-
dynamie et la pharmacocinétique sont différentes. Il est donc impératif de
connaître les propriétés pharmacologiques des médicaments. Hormis le cas
particulier de l’administration simultanée de 2 médicaments dont les effets
sont renforcés (potentialisation) ou inhibés (antagonisme), le médecin et le
1. La prescription médicale 13

pharmacien veillent quotidiennement à éviter la survenue d’interactions médica-


menteuses. Celles-ci peuvent être de nature pharmacocinétique et/ou de nature
pharmacodynamique.
■ Les interactions de nature pharmacocinétique sont fréquentes. Les médicaments
administrés par voie orale sont particulièrement concernés. Lors de l’étape de la
résorption, les interactions peuvent se traduire par un retard et/ou une réduction de
la résorption d’un médicament. Les facteurs en cause susceptibles d’intervenir
sont le pH, l’adsorption du principe actif, la complexation, le retard de la vidange
gastrique, l’accélération ou le blocage du transit intestinal, la destruction de la flore
intestinale, une altération de la muqueuse digestive ainsi qu’une compétition entre
les systèmes de transport des médicaments. Au contraire, l’accélération de la
vidange gastrique et le ralentissement du péristaltisme digestif peuvent favoriser la
résorption d’un médicament par rapport à un autre. Lors de l’étape de la distribu-
tion, les interactions médicamenteuses sont surtout le reflet d’une perturbation de
la fixation protéique par un phénomène de compétition. Le phénomène de vaso-
constriction peut altérer la diffusion tissulaire. Lors de l’étape du métabolisme, un
médicament peut stimuler ou inhiber la dégradation d’un autre médicament. La
stimulation du métabolisme correspond au phénomène d’induction enzymatique ;
la conséquence la plus fréquente est une réduction de l’effet thérapeutique qui tou-
che essentiellement les médicaments soumis à un effet de premier passage hépa-
tique. Une autre conséquence, heureusement moins fréquente, est l’apparition
d’effets toxiques due à l’augmentation de la production de métabolite(s)
toxique(s). L’inhibition du métabolisme d’un médicament par un autre résulte de
mécanismes divers qui ont des conséquences variables sur l’effet pharmacologique
(augmentation de l’effet thérapeutique, apparition d’effets toxiques, élévation de la
concentration plasmatique). Lors de l’étape de l’élimination, les interactions peuvent
altérer la réabsorption et la sécrétion tubulaire rénales ; la filtration glomérulaire
n’est pratiquement pas touchée par les interactions médicamenteuses. Le pH uri-
naire est susceptible de varier avec certains médicaments ; l’association médica-
menteuse peut perturber la forme ionisée de l’un d’entre eux et donc modifier la
réabsorption tubulaire puisque seule la forme non ionisée est réabsorbable. La
compétition de deux médicaments pour un même système de transport actif per-
turbera leur sécrétion tubulaire. Au niveau hépatique, certains médicaments peu-
vent diminuer le flux sanguin et/ou entrer en compétition au niveau des processus
d’excrétion biliaire ; il en résulte un ralentissement de l’élimination hépatique.
■ Les interactions de nature pharmacodynamique sont a priori les plus nombreuses ;
elles sont cependant plus facilement prévisibles car elles reposent sur la connais-
sance du mécanisme d’action et des propriétés pharmacologiques des médica-
ments. Certaines interactions sont directes, soit inhibitrices et défavorables telle
l’association de médicaments inotropes et chronotropes négatifs (ex. : vérapamil et
β-bloquants), soit potentialisatrices et favorables comme l’association de pénicilline
et de colistine ou l’association d’un β-bloquant à un inhibiteur calcique. Certaines
interactions sont indirectes, soit défavorables telle l’association de deux médicaments
cardiovasculaires à propriétés bradycardisantes (ex. : clonidine et β-bloquant), soit
favorables comme l’association d’un dérivé nitré et d’un β-bloquant.
Remarques : certains effets indésirables tolérés lors d’une monothérapie (ex. :
hypokaliémie, hyponatrémie, etc.) peuvent devenir préoccupants, voire dramati-
ques s’ils ne sont pas corrigés avant le passage à une polymédication. Les additions
14 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

et les potentialisations d’effets thérapeutiques (et toxiques) sont habituellement


prévisibles lorsque deux médicaments seulement sont coprescrits. Au-delà de ce
nombre, les prévisions deviennent parfois très aléatoires…
Le pharmacien ne doit pas ignorer la chronopharmacologie et la
chronotoxicologie.
La chronopharmacologie concerne, d’une part, l’étude des variations de l’activité
et de la toxicité d’un médicament en fonction du moment de son administration
et, d’autre part, l’étude des perturbations des rythmes biologiques de l’organisme,
consécutives à l’administration du médicament. La variation temporelle d’activité
d’un médicament peut dépendre de son mode d’action (chronopharmacodyna-
mie) et/ou de modifications cinétiques (chronopharmacocinétique). La réponse bio-
logique à différentes substances présente fréquemment un rythme précis :
ultradien (inférieur à 24 heures), circadien (environ 24 heures), circamensuel (envi-
ron 30 jours) ou circannuel (environ 1 an). Un rythme biologique est souvent géné-
tiquement déterminé ; les biorythmes peuvent dépendre de l’environnement ou
être indépendants de tout facteur extérieur (rythme endogène). Le pharmacien
doit se souvenir que la chronobiologie a permis de mettre en évidence des rythmes cir-
cadiens attachés à de nombreuses fonctions biologiques comme : la sécrétion gastri-
que (débit et volume) qui varie en passant par un maximum durant la nuit (2 h
du matin), la température centrale, la pression artérielle (maximum en fin d’après-
midi et aux heures matinales), la fréquence et le débit cardiaques (maximum
en milieu de journée), la ventilation pulmonaire (augmentation de la sensibilité
du système respiratoire pendant la nuit), la motricité intestinale et les sécrétions
endocriniennes. Des paramètres biologiques sont susceptibles de varier au cours
du nycthémère : la teneur en eau, lipides, protéines ou enzymes des liquides
biologiques ou des tissus, les prostaglandines, les endorphines, l’ionogramme uri-
naire, etc. Les études de chronobiologie permettent de mieux optimiser l’efficacité et la
toxicité de nombreux médicaments. La thérapeutique bénéficie, de ce fait, de la chro-
nopharmacologie qui trouve une application intéressante, par exemple, en cancé-
rologie et en diabétologie.
De même qu’il est défini une chronopharmacologie, il est défini une chronotoxico-
logie (influence des rythmes circadiens sur la toxicité des médicaments ou des
agents physiques et chimiques), une chronestésie (variations de la susceptibilité
d’un biosystème) et une chronopathologie. Les rythmes annuels atmosphériques
participent à l’aggravation des syndromes obstructifs respiratoires : l’asthme
allergique prédomine en été (pollens) ou en hiver (poussière de maison) tandis
que les asthmes intrinsèques sont aggravés l’hiver. De même, il existe un rythme
circadien de la mortalité par affections cardiovasculaires et pulmonaires…
Le pharmacien ne doit pas négliger la prise en compte des paramètres expo-
sés ci-dessus car ils appartiennent au mécanisme d’action des médicaments,
même si la plupart d’entre eux ont une « action spécifique » (agissant grâce à
un récepteur spécifique) ; en pratique, il conviendra donc d’observer strictement
les modalités de la prescription médicale (observance).

Application pratique des connaissances à l’officine


Si certains facteurs de variations de l’effet thérapeutique des médicaments ne
peuvent être corrigés (ex. : les facteurs génétiques), d’autres en revanche peu-
vent être prévenus ou sensiblement atténués. Dans cette optique, le pharmacien
1. La prescription médicale 15

incitera le malade à suivre certaines règles. Pour cela, il s’appuiera sur ses
connaissances scientifiques (cf. supra) qui lui permettent de cautionner les
recommandations et les conseils thérapeutiques afférents à la prescription.
Les facteurs d’hygiène de vie peuvent améliorer considérablement l’effet théra-
peutique, moyennant une certaine discipline :
■ L’alimentation du patient doit être régulière et équilibrée, surtout si les médica-
ments sont absorbés au moment des repas (cas le plus fréquent). Une corticothé-
rapie au long cours exige un régime riche en potassium pour lutter contre la
déplétion sodique et un régime hypoglucidique, hypolipidique et hyperprotidique
pour prévenir une aggravation d’un diabète déjà installé. La nature et le volume
des liquides ingérés doivent être logiques et raisonnables : l’eau non gazeuse est la
boisson recommandée car le lait modifie la résorption de certains médicaments
(ex. : antibiotiques) et les boissons gazeuses accélèrent la vidange gastrique et
altèrent certains principes actifs ; c’est le cas aussi avec l’absorption massive de jus
de fruits et de boissons acides. La consommation de café augmente l’acidité gas-
trique avec un risque de modification de la stabilité de la forme galénique de cer-
tains médicaments : la chlorpromazine (Largactil) et l’halopéridol (Haldol) sont
rendus inactifs s’ils sont directement mélangés au café. Enfin, l’absorption d’alcool
est bien connue pour interférer directement au niveau de la pharmacodynamie et
de la pharmacocinétique de nombreux médicaments (psychotropes en particu-
lier). Un grog brûlant et un comprimé d’aspirine constituent un procédé de choix
pour faire saigner la muqueuse digestive ! Le pharmacien saura aussi, avec tact,
recommander une diminution sensible de la consommation de tabac.
■ L’intensité de l’activité physique joue un rôle déterminant : si elle est faible et
modérée, la vidange gastrique est accélérée tandis que si elle est élevée, la vidange
gastrique est ralentie. Cette dernière est plus lente en décubitus qu’en position
debout ; elle est encore plus lente si le sujet est couché sur le côté gauche.
Les prescriptions médicamenteuses sont étroitement dépendantes du terrain.
C’est dans ces circonstances que le pharmacien exerce, comme le médecin, son
rôle d’éducateur en matière de prévention des effets indésirables et des
intoxications.
■ Chez l’enfant, il faut veiller aux contre-indications spécifiques ; la prévention
s’exercera en notant par écrit les posologies, le rythme d’administration et les
conseils hygiénodiététiques. Il ne faut pas oublier que l’intoxication iatrogénique
représente les deux tiers des intoxications de l’enfant (surtout avant un an) ; elle est
essentiellement le fait d’une automédication familiale, mais elle peut être due à
une faute de prescription : erreurs d’administration (dose, répétition des prises,
erreur de forme galénique) qui engage la responsabilité du médecin et du phar-
macien. Elle peut être due aussi à l’absorption de médicaments à l’insu des
parents (phénomène fréquent après l’âge de la marche). Chez le vieillard, le
pharmacien doit évaluer la condition psychique et physique et veiller à ce que la
prescription soit adaptée. Il faut éviter les médicaments trop puissants et à demi-
vie longue ainsi que les doses de charge. Chez la femme enceinte, il faut, autant
que possible, éviter de prescrire des médicaments ; l’automédication doit être
proscrite ; le pharmacien saura informer la patiente des risques qu’elle peut faire
encourir à son enfant. Seule la prescription médicale est autorisée. Les symp-
tômes survenant au cours de cette période doivent être différenciés des
16 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

symptômes accompagnateurs de la grossesse : le pharmacien doit conseiller


l’avis médical. Chez la femme allaitante, les recommandations relatives à la pres-
cription de médicaments sont voisines des précédentes ; le traitement d’une
maladie pendant cette période contre-indique le plus souvent l’allaitement.
■ Certaines pathologies entraînent des règles de prescription restrictives : l’insuffisance
rénale ou hépatique contre-indique l’utilisation de médicaments néphro- ou hépa-
totoxiques. L’ulcère gastrique contre-indique les médicaments gastrotoxiques et
les médicaments qui élèvent le tonus parasympathique. L’insuffisance cardiaque
contre-indique les médicaments inotropes négatifs. L’insuffisance respiratoire
contre-indique les médicaments dépresseurs respiratoires, les parasympatholyti-
ques et les antitussifs. L’asthme contre-indique les β-bloquants.
Une prescription médicale associe fréquemment plusieurs médicaments. Cette
polymédication est fréquente chez le vieillard et s’explique le plus souvent par
une polypathologie ; la survenue d’une pathologie aiguë sur une autre patholo-
gie chronique n’est évidemment pas exclue. Dans ces conditions, le pharmacien
(comme le médecin) doit être particulièrement vigilant à l’égard des interactions
médicamenteuses involontaires, inductrices d’incidents et d’effets indésirables
souvent imprévisibles, peu contrôlables et parfois redoutables.

Vigilance à l’égard des interactions médicamenteuses


En pratique, certaines données générales doivent être soulignées :
● Les médicaments inducteurs d’interactions les plus significatives sont ceux qui

présentent des effets puissants, avec une marge thérapeutique étroite.


● Les effets indésirables dus aux interactions sont souvent difficiles à distinguer des

effets indésirables cumulatifs de chacun des médicaments.


● Les facteurs individuels et en particulier l’idiosyncrasie conditionnent l’apparition

et l’intensité des interactions médicamenteuses et des effets indésirables ; la per-


sonne âgée est plus sensible que l’adulte jeune.
● Les effets nocifs créés par les associations sont le plus souvent réversibles et

imposent seulement une rectification de la posologie.


● L’apparition de symptôme(s) inhabituel(s) au cours d’un traitement doit toujours

faire suspecter une origine iatrogène : toute apparition d’un symptôme ou d’un
syndrome qui ne peut être rattaché à la maladie en cours doit interpeller le phar-
macien (comme le médecin). Il faut systématiquement se poser la question de
savoir si ces effets ne sont pas rattachables aux médicaments prescrits. Trois
types d’effets doivent être distingués :
● Les effets latéraux (comme les effets thérapeutiques) sont de survenue constante
(prévisible) aux doses thérapeutiques et peuvent apparaître chez tous les sujets.
● Les effets indésirables (« réaction nocive et non voulue à un médicament, se pro-
duisant aux posologies normalement utilisées chez l’homme pour la prophy-
laxie, le diagnostic ou le traitement d’une maladie ou pour la restauration, la
correction ou la modification d’une fonction physiologique, ou résultant d’un
mésusage du médicament » ; Bonnes pratiques de pharmacovigilance, arrêté du
28 avril 2005) sont de survenue imprévisible aux doses thérapeutiques et n’ap-
paraissent que chez certains sujets. Les personnes âgées (hospitalisées ou non)
sont deux fois plus susceptibles de subir les effets indésirables des médicaments
que les adultes jeunes.
1. La prescription médicale 17

● Les effets toxiques sont de survenue constante aux doses toxiques et peuvent
apparaître chez tous les sujets.
● L’iatrogenèse provient de 4 sources. Trois d’entre elles peuvent être évitées : la

mauvaise observance (9 %), l’automédication (9 %), les imprudences thérapeu-


tiques (30,3 %). La 4e source est majeure mais inépuisable car elle est le fait des
impondérables (51,7 % des cas) ; l’iatrogenèse est responsable de 25 % des
hospitalisations en service d’urgence.
Le pharmacien doit interroger le Centre régional de pharmacovigilance si les
documents à sa disposition (Dictionnaire Vidal en particulier) ne lui donnent
pas d’indications suffisantes pour infirmer ou affirmer l’origine iatrogène. Si un
effet indésirable est suspecté, il devra être notifié au Centre régional de pharmaco-
vigilance, soit par lettre, soit en remplissant une fiche de déclaration fournie par
le centre, soit par minitel. Le décret n° 95-278 du 13 mars 1995 relatif à la
pharmacovigilance et modifiant le Code de la santé publique, renforce la parti-
cipation active du pharmacien dans le cadre du recueil des informations par les
centres de pharmacovigilance. L’article R. 5144-19 s’adresse plus particuliè-
rement aux pharmaciens d’officine : « … de même, tout pharmacien ayant eu
connaissance d’un effet indésirable grave ou inattendu susceptible d’être dû à un
médicament ou produit mentionné à l’article R. 5144-1 qu’il a délivré, doit
également le déclarer aussitôt au Centre régional de pharmacovigilance. »

Les références médicales opposables


Le 22 mars 1994 est publiée au Journal officiel une première liste de 147 réf-
érences médicales opposables (RMO) dont l’objectif principal vise à modifier les
comportements de la prescription médicale dans le sens de la qualité. Les RMO
identifient aux termes de l’article L. 162-12-15 du code de la Sécurité sociale, des
soins et des prescriptions médicalement inutiles ou dangereux. Elles sont établies par
l’ANAES à partir de critères scientifiques reconnus et, pour le domaine du médi-
cament, par l’Agence du médicament à partir des évaluations réalisées pour délivrer
l’autorisation de mise sur le marché et pour apprécier le service médical rendu. Il
s’agit de références négatives qui possèdent la particularité d’être « opposa-
bles », c’est-à-dire obligatoires : les médecins qui ne s’y soumettent pas risquent
d’être sanctionnés et de se voir imposer des pénalités financières par un comité
médical paritaire local composé de représentants de médecins et de représen-
tants de la Sécurité sociale.

L’arrêté (Annexe I) du 13 novembre 1998 (JO du 14 novembre 1998) portant


règlement conventionnel minimal applicable aux médecins en l’absence de
convention médicale, a reconduit 210 références médicales opposables (45 RMO
parues au JO du 29 mars 1997 ont été supprimées) ; certaines RMO ont évolué en
fonction de la modification de la nomenclature de biologie ou d’indications
nouvelles concernant les médicaments. Les RMO relatives à une prescription médica-
menteuse ne peuvent être ignorées du pharmacien qui, au titre de professionnel de
santé, est impliqué dans le respect des références opposables (art. L 162-12-15, JO du
25-04-1996).
18 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

Annexe I. Références médicales opposables mises à jour


par l’AFSSAPS (novembre 2003)
(Voir www.agmed.sante.gouv.fr)
Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
Références médicales opposables
Mise à jour : novembre 2003
Convention des Spécialistes publiées au Journal officiel du 14 novembre 1998
Convention des Généralistes publiées au Journal officiel du 5 décembre 1998

Convention des Spécialistes


1. Prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens
2. Prescription des antibiotiques en pratique courante (infections ORL et
respiratoires)
4. Prescription des hypnotiques et anxiolytiques
7. Surveillance de la contraception orale
8. Diabète non insulino-indépendant (DNID)
11. Endoscopies digestives hautes
13. Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes chez l’adulte
14. Diagnostic et traitement de l’hypertension artérielle essentielle de l’adulte en
dehors de la grossesse
21. Prescription des antiulcéreux
22. Prescription des vaso-actifs dans l’artériopathie oblitérante des membres infé-
rieurs
29. Acné
31. Prescription des neuroleptiques
32. Suivi du traitement des psychoses maniaco-dépressives
42. Traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate
43. Traitement du cancer de la prostate
45. Vasodilatateurs, anti-ischémiques et vasculo-protecteurs, veinotoniques, dans
la symptomatologie d’une « insuffisance circulatoire cérébrale »
46. Veinotropes dans l’insuffisance veineuse des membres inférieurs
47. Médicaments antidépresseurs
48. Hypolipidémiants
49. L’antibioprophylaxie en chirurgie
51. Stérilité du couple
52. Hématologie en pratique courante
57. Oxygénothérapie à long terme (OLT) chez les insuffisants respiratoires chroniques

1 Prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens


1. Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des rémissions
complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques et en dehors des
périodes douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs.
2. Il n’y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d’une
période d’une à deux semaines, dans les lombalgies aiguës et/ou lombos-
ciatalgies aiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en poussée, sans
une réévaluation clinique.
3. Néant.
1. La prescription médicale 19

4. Il n’y a pas lieu d’associer un antiulcéreux1 à un AINS à dose anti-


inflammatoire sans avoir évalué le risque digestif individuel (âge  65 ans,
antécédents d’ulcère gastroduodénal, antécédents d’intolérance aux AINS).
5. Il n’y a pas lieu, car dangereux et contre-indiqué, de prescrire un AINS à partir
du sixième mois de la grossesse, sauf utilisations obstétricales très limitées.
6. Il n’y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses re-
commandées.
7. Il n’y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire2 au-delà des
trois premiers jours du traitement, la voie orale prenant le relais.
8. Il n’y a pas lieu d’associer deux AINS par voie générale, y compris l’aspirine
(sauf lorsque celle-ci est prescrite à visée antiagrégante à des doses
 500 mg). Cette recommandation concerne toute la classe des AINS, qu’ils
soient prescrits comme antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires.
9. Il n’y a pas lieu, en raison du risque hémorragique, de prescrire un AINS
chez un patient sous anti-vitamine K, ou sous héparine ou ticlopidine.
10. Il n’y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du risque d’insuf-
fisance rénale aiguë, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traite-
ment par inhibiteur de l’enzyme de conversion, diurétique ou antagoniste des
récepteurs de l’angiotensine II, sans prendre les précautions nécessaires.
11. Il n’y a pas lieu d’associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans
certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (lupus érythémateux
disséminé, angéites nécrosantes, certaines polyarthrites rhumatoïdes…).

2 Prescription des antibiotiques en pratique courante : infections ORL


et respiratoires
Ces références s’appliquent aux infections de sphères ORL et respiratoires ren-
contrées en pratique quotidienne chez l’enfant ou l’adulte sans facteur de ris-
que3 ni terrain particulier3, à l’exclusion des otites, sinusites, épiglottites,
bronchiolites du nourrisson, dans leurs formes aiguës.

1
Le misoprostol et l’oméprazole sont les seuls antiulcéreux ayant l’Autorisation de Mise
sur le Marché (AMM) dans cette indication.
2
La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques
et n’est pas plus efficace au-delà de ce délai.
3
Facteurs de risque :
1 - dans la rhinopharyngite de l’enfant : otites dans les antécédents, particulièrement
lorsqu’elles ont commencé tôt dans la vie de l’enfant, otite séreuse préexistante à la
rhinopharyngite ;
2 - dans les pneumopathies communautaires (c’est-à-dire acquises en dehors du milieu
hospitalier) :
– soit présence d’au moins 2 parmi les facteurs de risque suivants :
● âge supérieur à 65 ans ;

● co-morbidité associée, telle que diabète sucré mal équilibré, insuffisance rénale,

insuffisance respiratoire, BPCO, insuffisance cardiaque congestive, hospitalisation


antérieure dans l’année, vie en institution, alcoolisme, drépanocytose… ;
– soit présence d’un des facteurs de risque suivants :
● immunodépression : corticothérapie prolongée par voie générale dans les six derniers

mois, chimiothérapie anticancéreuse dans les six derniers mois, splénectomie, SIDA… ;
● étiologie à haut risque : pneumopathie post-grippale ou de déglutition, facteurs

d’inhalation, pneumopathie sur obstruction.


20 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

Elles concernent :
● les infections aiguës saisonnières présumées virales : rhinites, rhinopharyngites,
bronchites aiguës, trachéites et laryngites, lorsqu’elles sont justiciables d’une
antibiothérapie ;
● les angines non récidivantes ;
● les pneumopathies aiguës chez l’adulte sain.
1. Il n’y a pas lieu d’utiliser une association amino-pénicilline-inhibiteur des
bêtalactamases.
2. Il n’y a pas lieu d’utiliser les fluoroquinolones systémiques.
3. Il n’y a pas lieu d’utiliser les céphalosporines de deuxième et de troisième
génération.
4. Il n’y a pas lieu d’instaurer un traitement par corticoïdes en association à l’an-
tibiothérapie générale, sauf dans les situations où un œdème inflammatoire
peut mettre une fonction vitale en danger.
5. Il n’y a pas lieu d’instaurer un traitement par AINS à dose anti-inflammatoire
en association à l’antibiothérapie générale, sauf composante inflammatoire
importante. L’aspirine et les AINS à doses antalgiques et antipyrétiques ne
sont pas concernés.
4 Prescription des hypnotiques et anxiolytiques
La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une ana-
lyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant à séparer ce qui relève des
difficultés transitoires et des réactions à une pathologie somatique, de la patho-
logie psychiatrique confirmée. Elle doit être régulièrement réévaluée et tenir
compte des indications de l’AMM, de la fiche de transparence et de l’arrêté du
7 octobre 1991. Un traitement datant de plusieurs semaines ne doit pas être
arrêté brutalement.
Dans le cadre de cette prescription :
1. Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’anxiété, d’associer deux anxiolytiques
(benzodiazépine ou autre).
2. Il n’y a pas lieu d’associer deux hypnotiques.
3. Il n’y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans
tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant
la période de sevrage) et de les reconduire sans réévaluation régulière. Les
durées de prescription doivent être courtes et ne pas excéder :
• 4 à 12 semaines pour les anxiolytiques ;
• 2 à 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le triazolam).
4. Il n’y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter par
la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale efficace pour
chaque patient, ni de dépasser les posologies maximales recommandées.
5. Néant.
7 Surveillance de la contraception orale4
Ces références ne remettent pas en cause le bien fondé d’un examen clinique
annuel.
1. Il n’y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d’une contraception
orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque ni le premier bilan com-
prenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total
4
Frottis exclu.
1. La prescription médicale 21

et des triglycérides plasmatiques, ni les bilans de contrôle effectués trois


mois puis douze mois après n’ont montré d’anomalies, de pratiquer d’autres
explorations biologiques.
2. Il n’y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d’une contraception
orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque le premier bilan et les
bilans de contrôle effectués trois mois puis douze mois après, n’ont pas
montré d’anomalies, de répéter les examens de contrôle plus d’une fois
tous les 2 ans, en l’absence de faits nouveaux.

8 Diabète non insulino-dépendant (DNID)


1. Il n’y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l’absence
de critères de diagnostic suffisants (glycémie 140 g/L à deux reprises ou
glycémie à jeun comprise entre 1 g/L et 1,4 g/L et glycémie deux heures
après charge orale de 75 g de glucose 2 g/L).
2. Il n’y a pas lieu de prescrire un dosage de l’hémoglobine glyquée dans un
but de dépistage.
3. Il n’y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale
quand la glycémie à jeun est 1,4 g/L à deux reprises.
4. Il n’y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale
comme examen de surveillance d’un diabétique.
5. Il n’y a pas lieu de doser l’hémoglobine glyquée plus d’une fois tous les trois
mois dans la surveillance d’un patient atteint de DNID, sauf cas particulier.
6. Il n’y a pas lieu d’associer deux sulfamides hypoglycémiants.
7. Il n’y a pas lieu de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant :
• sans avoir vérifié la fonction rénale au préalable ;
• sans surveillance de la créatininémie.
8. Il n’y a pas lieu de prescrire un biguanide en cas :
• d’insuffisance rénale ;
• d’insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique ;
• d’infarctus du myocarde récent ;
• de risque d’ischémie tissulaire aiguë.
9. Il n’y a pas lieu, chez les sujets de plus de 65 ans, d’utiliser des sulfamides
hypoglycémiants de 1/2 vie longue (carbutamide) et des sulfamides pré-
sentés dans une forme à libération prolongée (glipizide à libération prolon-
gée).
10. Il n’y a pas lieu, chez les sujets de plus de 65 ans, de commencer un traite-
ment par sulfamides hypoglycémiants sans utiliser des doses initiales ré-
duites.

11 Endoscopies digestives hautes5


1. Il n’y a pas lieu d’effectuer, en première intention, un transit œso-gastro-
duodénal avant une endoscopie haute, en dehors des cas très particuliers
où existent une contre-indication à l’endoscopie haute, une orientation cli-
nique vers une sténose œsophagienne ou vers un diverticule œsophagien.
2. Néant.
3. Il n’y a pas lieu, lorsqu’une endoscopie a conduit à la recherche d’Helicobacter
pylori, de demander en première intention un antibiogramme.

5
Il est impératif de mettre en œuvre, entre chaque examen, une procédure de
désinfection de l’endoscope conforme aux normes édictées.
22 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

4. Il n’y a pas lieu, après traitement de la maladie ulcéreuse duodénale, de


contrôler par endoscopie la cicatrisation et/ou l’éradication d’Helicobacter py-
lori 6, sauf persistance des douleurs et/ou terrain à risque : antécédents de com-
plications ulcéreuses, nécessité d’un traitement par AINS, anticoagulant…
5. Il n’y a pas lieu de faire systématiquement une recherche d’Helicobacter pylori au
cours d’une endoscopie, devant un estomac ou un duodénum macroscopique-
ment normaux, ou chez un malade dyspeptique ayant une gastrite chronique.
6. Néant.
7. Il n’y a pas lieu de pratiquer une endoscopie chez le sujet jeune pour un reflux
gastro-œsophagien à symptomatologie typique, modérée, non compliquée,
sauf en cas d’échec du traitement symptomatique et de récidives fréquentes.
8. Il n’y a pas lieu de pratiquer une endoscopie de contrôle dans les œsophagi-
tes de gravité modérée (grades I-II de la classification de Savary-Miller) lors-
que la symptomatologie a bien répondu au traitement.

13 Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes7 chez l’adulte


1. Il n’y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le
cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques8.
2. Il n’y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothy-
roïdie suspectée cliniquement, de doser la T3L.
3. Il n’y a pas lieu, chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif
pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance la T3L
s’il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s’il est traité par triidothyronine.
4. Il n’y a pas lieu, au cours de la surveillance d’un patient atteint d’une hypo-
thyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l’équilibre du traite-
ment atteint et en l’absence de pathologie cardiovasculaire, de répéter les
dosages hormonaux plus de deux fois par an.

14 Diagnostic et traitement de l’hypertension artérielle de l’adulte


en dehors de la grossesse
Ces RMO concernent l’hypertension artérielle essentielle de l’adulte, non com-
pliquée, permanente et caractérisée par une pression artérielle diastolique
supérieure ou égale à 90 mmHg et inférieure à 110 mmHg et par une pression
systolique inférieure à 180 mmHg. Ces RMO concernent aussi la personne
âgée de 60 ans à 80 ans, dont la pression systolique est égale ou supérieure à
160 mmHg et inférieure à 180 mmHg et la pression diastolique inférieure à
90 mmHg (hypertension artérielle systolique isolée du sujet âgé).
Ces RMO ne concernent pas les hypertensions artérielles plus sévères.
1. Il n’y a pas lieu, lors de la prise en charge d’un HTA non compliquée et perma-
nente de l’adulte et n’orientant pas vers une HTA secondaire, de prescrire ou de
pratiquer d’autres examens lorsque l’interrogatoire, l’examen clinique et les
examens complémentaires simples et systématiques sont négatifs ou normaux ;
les examens systématiques sont : le dosage à jeun de la kaliémie (sans garrot et
sans effort musculaire), de la créatininémie, de la glycémie, du cholestérol total,
6
Au contraire de l’ulcère gastrique, où un contrôle endoscopique est nécessaire.
7
Par « hormones thyroïdiennes », il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.
8
Par « patients asymptomatiques », il faut entendre les patients ne présentant pas
d’éléments d’orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de
l’interrogatoire (notamment la prise de médicaments pouvant interférer avec la fonction
thyroïdienne), de l’examen clinique ou des résultats d’examens complémentaires.
1. La prescription médicale 23

du HDL-cholestérol et des triglycérides ; la recherche d’une protéinurie, d’une


hématurie (bandelettes et quantification si positive) et l’ECG.
2. Il n’y a pas lieu d’instituer un traitement médicamenteux antihypertenseur
avant de s’être assuré de la permanence d’une HTA essentielle non compli-
quée de l’adulte, caractérisée par la présence de chiffres anormalement éle-
vés mesurés deux fois lors de trois consultations successives, espacées sur
une période d’au moins trois mois.
3. Il n’y a pas lieu, pour une HTA essentielle non compliquée et permanente de
l’adulte, de commencer un traitement antihypertenseur par plus d’un seul
principe actif antihypertenseur, sauf association de diurétiques ou toute
autre association fixe prévue par l’Autorisation de Mise sur le Marché pour
être utilisée en première intention.
4. Il n’y a pas lieu, pour une HTA essentielle non compliquée et contrôlée de
l’adulte, de répéter l’ECG réalisé avant la mise en route du traitement plus
d’une fois tous les trois ans s’il était initialement normal, sauf en cas de signe
d’appel nouveau à l’interrogatoire ou à l’examen clinique.
5. Il n’y a pas lieu, dans la prise en charge d’une HTA essentielle, de prescrire ou
de pratiquer une échocardiographie en l’absence de symptômes (douleur tho-
racique, dyspnée d’effort) ou d’anomalies de l’examen clinique (souffle cardia-
que) ou de l’ECG (troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche).
6. Il n’y a pas lieu, au cours du traitement d’une HTA essentielle non compli-
quée et permanente de l’adulte, de surveiller la pression artérielle plus d’une
fois tous les trois mois, sauf si l’objectif tensionnel (pression artérielle infé-
rieure à 140/90 mmHg) n’est pas atteint, ou en cas de survenue de symp-
tômes faisant craindre une complication ou une intolérance au traitement,
en particulier l’hypotension orthostatique chez le sujet âgé.
7. Il n’y a pas lieu, au cours du traitement d’une HTA essentielle non compli-
quée et permanente de l’adulte, de surveiller, en l’absence de traitement
pouvant les modifier, la créatininémie et la kaliémie plus d’une fois par an, la
glycémie, le cholestérol total, le cholestérol HDL et les triglycérides plus
d’une fois tous les trois ans, s’ils étaient initialement normaux.

21 Prescription des antiulcéreux9


1. Il n’y a pas lieu d’associer simultanément deux antiulcéreux.
2. Il n’y a pas lieu, dans l’ulcère duodénal, de prolonger le traitement antiulcéreux à
doses d’attaque [prescrit ou non après un traitement d’éradication d’H. pylori]10,
sauf en cas de persistance des symptômes et après réévaluation clinique.
3. Il n’y a pas lieu, dans l’ulcère duodénal, en cas d’éradication d’Helicobacter
pylori, de prescrire un traitement antiulcéreux d’entretien.
4. Il n’y a pas lieu de prescrire des formes injectables d’antiulcéreux quand la
voie orale est possible.
5. Néant.
6. Néant.

9
Antiulcéreux : ce vocable recouvre les différentes classes d’antiulcéreux tels qu’ils sont
définis dans la fiche de transparence. Sont donc inclus : les inhibiteurs des récepteurs H2
à l’histamine, les inhibiteurs de la pompe à protons, les analogues des prostaglandines,
le sucralfate, les antiacides ayant l’indication de l’Autorisation de Mise sur le Marché
dans l’ulcère.
10
La dose d’attaque est prescrite, selon les médicaments concernés, pendant 4 à
8 semaines.
24 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

22 Prescription des vaso-actifs11 dans l’artériopathie oblitérante


des membres inférieurs
1. Il n’y a pas lieu de prescrire un médicament de la classe des « Vasodilatateurs
et anti-ischémiques » dans l’artériopathie oblitérante des membres infé-
rieurs, en l’absence de signes fonctionnels.
2. Il n’y a pas lieu d’associer deux médicaments de la classe « Vasodilatateurs et
anti-ischémiques » ou plus, dans le traitement de l’artériopathie oblitérante
des membres inférieurs symptomatique.

29 Acné
Ces références concernent le traitement de l’acné par voie générale.
1. Néant.
2. Il n’y a pas lieu de prescrire de l’isotrétinoïne en dehors des acnés sévères
nodulo-kystiques et conglobata et des acnés résistantes à un traitement clas-
sique12.
3. Il n’y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de débuter un traitement de
l’acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu’il n’y a pas de grossesse en cours
par un test qualitatif de grossesse et sans qu’un moyen efficace de contra-
ception ait été instauré un mois avant le début du traitement.
4. Il n’y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de poursuivre un traitement de
l’acné par isotrétinoïne, sans avoir vérifié qu’il n’y a pas de grossesse en cours
par un test qualitatif de grossesse répété tous les deux mois, et sans qu’un
moyen efficace de contraception soit poursuivi.
5. Il n’y a pas lieu, du fait du risque tératogène, d’arrêter le moyen efficace de
contraception avant la fin du premier mois suivant l’arrêt du traitement par
isotrétinoïne13.
6. Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’acné par isotrétinoïne, de pratiquer
d’autres examens14 que le dosage des transaminases, du cholestérol total et
des triglycérides.
7. Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’acné, d’associer les cyclines à l’isotré-
tinoïne du fait du risque d’hypertension intracrânienne.
8. Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’acné, de prescrire l’isotrétinoïne à une
dose inférieure à 0,5 mg/kg/jour – dose initiale optimale – ou supérieure à
1 mg/kg/jour.
9. Il n’y a pas lieu, dans le traitement de l’acné, d’administrer une dose cumu-
lée de plus de 150 mg/kg d’isotrétinoïne par cure.

31 Prescription de neuroleptiques
1. Il n’y a pas lieu d’administrer d’emblée, à titre préventif, des correcteurs
anticholinergiques lors de la mise en route d’un traitement neuroleptique,
11
Il s’agit des spécialités regroupées sous le vocable « Vasodilatateurs et anti-
ischémiques », dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.
12
L’AMM précise que l’acné est résistante après un traitement classique (traitement
antibiotique en association avec des traitements locaux) d’au moins trois mois.
13
Au terme de cette période, il conviendra de vérifier qu’il n’y a pas de grossesse
en cours par un test qualitatif de grossesse pratiqué une semaine après la fin de la
contraception, c’est-à-dire cinq semaines après l’arrêt du traitement par isotrétinoïne.
14
Sauf les examens nécessaires pour répondre aux conditions des références 3, 4, 5 et
sauf co-morbidité.
1. La prescription médicale 25

sauf chez les malades à risques (personnes âgées, antécédents de syndrome


parkinsonien…).
2. Il n’y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des ef-
fets secondaires atropiniques), d’associer deux correcteurs anticholinergiques.
3. Il n’y a pas lieu, dans le traitement d’entretien de la psychose, d’associer
deux neuroleptiques, même s’ils sont à polarité distincte, sauf si leur pres-
cription est argumentée et périodiquement réévaluée.
32 Suivi du traitement des psychoses maniaco-dépressives
1. Il n’y a pas lieu d’entreprendre un traitement prophylactique par le lithium15,
sauf chez les malades ayant un trouble maniaco-dépressif bipolaire ou uni-
polaire et des états schizo-affectifs.
2. Néant.
3. Il n’y a pas lieu, pour la surveillance d’un traitement par la carbamazépine,
de pratiquer à titre systématique d’autres examens biologiques que la sur-
veillance des taux plasmatiques, un hémogramme et un bilan hépatique.
42 Traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate
1. Il n’y a pas lieu d’effectuer en première intention une urographie intraveineuse
chez un homme sans antécédents urologiques, et n’ayant d’autres symptômes
que ceux d’une hypertrophie prostatique bénigne non compliquée.
2. Il n’y a pas lieu d’utiliser l’association de 2 médicaments ou plus, pour traiter
les troubles mictionnels de l’hypertrophie prostatique bénigne.
3. Néant.
4. Néant.
43 Traitement du cancer de la prostate
1. Néant.
2. Il n’y a pas lieu d’effectuer chez un malade atteint de cancer localisé de la
prostate des traitements à visée curatrice16 autres que la prostatectomie ra-
dicale et la radiothérapie externe.
3. Il n’y a pas lieu d’effectuer un traitement à visée curatrice clinique (prostatec-
tomie radicale ou radiothérapie externe), dans les tumeurs de stade T1a,
sauf chez les patients de moins de 65 ans, ayant une tumeur de stade clini-
que T1a peu différenciée17 (notamment sur des biopsies complémentaires
réalisées par voie transrectale) ou une tumeur évolutive, en raison d’une
augmentation des taux sériques de PSA.
4. Néant.
45 Vasodilatateurs, anti-ischémiques et vasculo-protecteurs, veinotoniques18,
dans la symptomatologie d’une « insuffisance circulatoire cérébrale »
L’insuffisance circulatoire cérébrale recouvre les accidents circulatoires aigus –
infarctus cérébraux, accidents ischémiques transitoires – et certaines manifestations
15
Cette référence concerne le lithium à posologie thymorégulatrice.
16
Ablation ou destruction du tissu cancéreux dans le but d’obtenir une guérison.
17
Selon la classification simplifiée, « tumeur peu différenciée »  GLEASON 8 à 10 -
OMS 3.
18
Il s’agit des spécialités regroupées sous les vocables, d’une part « Vasodilatateurs
et anti-ischémiques », d’autre part « vasculo-protecteurs et veinotoniques », dans les
familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le VIDAL.
26 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

centrales et sensorielles réputées ischémiques, dénommées traditionnellement


« insuffisance circulatoire cérébrale chronique ». Cependant, les données physio-
pathologiques indiquent que les situations d’insuffisance circulatoire cérébrale
chronique sont exceptionnelles.
Sont exclus du champ de ce thème, la pathologie du vieillissement cérébral
autre que vasculaire, les troubles sensoriels isolés, les vertiges isolés et les mani-
festations ophtalmologiques du vieillissement.
1. Il n’y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des
« Vasodilatateurs et anti-ischémiques » dans la prévention des accidents vas-
culaires cérébraux, ou dans leur traitement à la phase aiguë ou de récupé-
ration des séquelles19.
2. Il n’y a pas lieu de prescrire plus d’un médicament appartenant à la famille
des « Vasodilatateurs et anti-ischémiques »20.
3. Il n’y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des
« vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans la prévention des accidents
vasculaires cérébraux, ou dans leur traitement, quelle que soit la phase –
aiguë ou de récupération des séquelles.
4. Il n’y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des
« vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans l’« insuffisance circulatoire
cérébrale chronique ».

46 Veinotropes21 dans l’insuffisance veineuse des membres inférieurs


Le thème recouvre les veinotropes à indications phlébologiques. En sont exclus
les indications proctologiques, gynécologiques, ophtalmologiques, le lym-
phœdème post-mastectomie.
1. Il n’y a pas lieu de prescrire de veinotrope en l’absence de symptomatologie
fonctionnelle de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs (jambes lour-
des, douleurs, impatience de primo-décubitus).
2. Il n’y a pas lieu de prescrire de veinotrope en présence de maladie vari-
queuse asymptomatique.
3. Il n’y a pas lieu de prescrire de veinotrope pendant plus de 3 mois, sauf en cas de
réapparition de la symptomatologie fonctionnelle, après l’arrêt du traitement.
4. Il n’y a pas lieu d’associer plusieurs spécialités veinotropes.

47 Médicaments antidépresseurs
Le traitement médicamenteux d’un patient déprimé, n’est qu’un aspect de sa
prise en charge, qui comporte d’autres mesures thérapeutiques (psychothé-
rapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales…) et la prise en
compte de facteurs sociaux.
Sont exclus de ce thème : les troubles paniques avec ou sans agoraphobie, les
troubles obsessionnels compulsifs, l’énurésie de l’enfant, les algies rebelles.
1. Il n’y a pas lieu d’associer systématiquement en début de traitement, à un
antidépresseur :
19
Hormis les médicaments ayant l’indication par leur Autorisation de Mise sur le Marché.
20
Le bénéfice de leur association n’étant pas établi et compte tenu du risque d’effet
indésirable.
21
Il s’agit des spécialités à tropisme veineux regroupées sous le vocable « vasculo-
protecteurs et veinotoniques », dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées
dans le Vidal.
1. La prescription médicale 27

• un anxiolytique ;
• ou un hypnotique ;
• ou un thymorégulateur ;
• ou un neuroleptique.
Si l’importance de l’anxiété, de l’insomnie, de l’agitation, du risque de levée
d’inhibition, justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement
réévaluée.
2. Il n’y a pas lieu de prescrire en première intention plus d’un antidépresseur,
lors de la mise en route du traitement d’un état dépressif.
3. Il n’y a pas lieu de poursuivre, sans le réévaluer, un traitement antidépresseur
plus de 6 mois après l’obtention de la rémission complète22 de l’épisode
dépressif, sauf en cas d’antécédents d’épisodes dépressifs majeurs caracté-
risés récurrents et rapprochés.

48 Hypolipidemiants
1. Il n’y a pas lieu d’instaurer une prise en charge thérapeutique en cas d’hyper-
lipidémie sans confirmation de l’anomalie lipidique.
2. Il n’y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipidémiants dans les
hypercholestérolémies secondaires23 ou iatrogènes sans traiter la maladie
causale ou sans réévaluer l’intérêt du traitement responsable.
3. Il n’y a pas lieu de prescrire de médicaments hypolipidémiants au cours de
la grossesse, sauf en cas d’hypertriglycéridémie majeure.
4. Il n’y a pas lieu de prescrire de médicaments hypolipidémiants en prévention
primaire24, sauf si la diététique hypocholestérolémiante, effectivement me-
née pendant trois à six mois se révèle inefficace ; les hypercholestérolémies
majeures familiales ne sont pas concernées.
5. Néant.
6. Il n’y a pas lieu d’associer plusieurs hypocholestérolémiants de la même
classe pharmacologique.
7. Il n’y a pas lieu d’associer statine et fibrate, en raison du risque d’addition
des effets indésirables, notamment musculaires, sauf en cas d’hyperlipidé-
mies sévères non contrôlées et associées à un risque vasculaire élevé.
8. Néant.
9. Il n’y a pas lieu de prescrire de statines dans une hypertriglycéridémie endo-
gène pure.

49 L’antibioprophylaxie en chirurgie
L’antibioprophylaxie doit être réservée :
● aux interventions de classe II ou chirurgie « propre-contaminée » associées à un

risque élevé d’infection post-opératoire. Il s’agit des interventions avec soit


ouverture d’un viscère creux colonisé par une flore commensale (tube digestif,
voies biliaires, voies respiratoires, tractus génital, tractus urinaire lorsque les uri-
nes sont stériles) ou rupture minime d’asepsie ;

22
Rémission complète  période durant laquelle est observée une amélioration d’une
qualité suffisante pour que le patient soit considéré comme asymptomatique.
23
Dyslipidémies secondaires survenant au cours du diabète, de l’hypothyroïdie, du
syndrome néphrotique…
24
Le terme de prévention primaire est utilisé en l’absence d’affection coronaire et celui
de prévention secondaire, chez les malades ayant déjà eu une affection coronaire.
28 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

● aux interventions de classe I ou chirurgie « propre », aseptique atraumatique,


sans inflammation et sans ouverture muqueuse. Le risque de complications
infectieuses est faible mais celles-ci peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou
fonctionnel. L’antibioprophylaxie est justifiée essentiellement pour les interven-
tions avec mise en place de prothèse ou de matériel étranger : chirurgie ortho-
pédique prothétique, chirurgie cardiovasculaire, et habituellement recommandée
dans les craniotomies et les dérivations internes du liquide céphalo-rachidien.
Ne sont pas concernées les chirurgies de la classe III « contaminée » et de la
classe IV « sale », qui relèvent d’une antibiothérapie curative.
1. Il n’y a pas lieu de débuter une antibioprophylaxie en dehors de la période
per-opératoire ni de la poursuivre au-delà, sauf indication précise justifiant sa
poursuite jusqu’à 24 h le plus souvent et jamais plus de 48 h.
2. Il n’y a pas lieu, même lorsque des drains ou cathéters restent en place, de
prolonger l’antibioprophylaxie ou de pratiquer des réinjections lors de leur
ablation.

51 Stérilité du couple
1. Il n’y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer des explorations, pour un bilan
de stérilité, chez un couple ayant des rapports sexuels réguliers sans mé-
thode contraceptive depuis moins d’un an, sauf si la femme a plus de 35 ans
ou a des troubles du cycle patents, ou s’il existe une pathologie de l’appareil
génital connue ou suspectée chez l’homme ou la femme.
2. Il n’y a pas lieu, en l’absence de signes cliniques évocateurs d’une cause
précise de stérilité, de prescrire ou de pratiquer d’autres investigations, avant
de disposer des résultats des examens suivants : établissement d’une courbe
de température, étude de la glaire et pratique d’un test post-coïtal de Huh-
ner, spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérodiagnostics
de toxoplasmose, rubéole, Chlamydiae trachomatis.
3. Il n’y a pas lieu, dans un bilan de stérilité, de pratiquer une cœlioscopie, sauf
en cas de suspicion d’altération tubaire, d’adhérences ou d’endométriose. Si
elle est réalisée, la cœlioscopie doit être faite en dernière intention.
4. Il n’y a pas lieu de procéder à l’induction de l’ovulation sans un bilan étiolo-
gique préalablement réalisé.
5. Il n’y a pas lieu d’utiliser un médicament hypoprolactinémiant en l’absence
d’hyperprolactinémie.
6. Il n’y a pas lieu de prescrire un traitement inducteur en cas de taux de FSH
franchement et constamment augmenté.
7. Il n’y a pas lieu de pratiquer plus de 6 tentatives25 de fécondation in vitro
pour l’obtention de grossesse.

52 Hématologie en pratique courante - Carence martiale


1. Il n’y a pas lieu, pour dépister une carence martiale, de prescrire simultané-
ment un dosage de fer sérique et la ferritinémie26.
2. Il n’y a pas lieu de prescrire un dosage de fer sérique en présence d’une fer-
ritinémie basse.

25
On entend par tentative, un cycle donnant lieu à ponction productive d’ovocyte.
26
Le dosage de la ferritine sérique est le test le plus sensible et le plus spécifique sauf s’il
existe un syndrome inflammatoire où une ferritinémie normale n’exclut pas une carence
martiale.
1. La prescription médicale 29

3. Il n’y a pas lieu, en cas d’anémie hypochrome microcytaire par carence mar-
tiale, de demander :
• une numération des réticulocytes ;
• un médullogramme.
4. Il n’y a pas lieu de demander en première intention, devant une anémie
microcytaire27, une électrophorèse de l’hémoglobine à la recherche d’une tha-
lassémie hétérozygote sans s’être assuré de l’absence de carence martiale.
5. Il n’y a pas lieu de prescrire la voie parentérale pour traiter une carence mar-
tiale, en raison du risque d’effets indésirables, sauf dans les cas où la voie
orale est impossible ou inadaptée (malabsorption sévère, hémodialyse).
6. Il n’y a pas lieu de prescrire par voie orale, une forme galénique de fer desti-
née à la voie parentérale.

53 Asthme
1. Néant.
2. Néant.
3. Néant.
4. Néant.
5. Néant.
6. Néant.
7. Néant.
8. Néant.

57 Oxygénothérapie à long terme (OLT) chez les insuffisants


respiratoires chroniques
L’OLT consiste en l’inhalation quotidienne, au moins 15 heures par jour, pour
une durée supérieure à 3 mois d’un air enrichi en oxygène, en général par voie
nasale et à un débit permettant de maintenir la PaO2 supérieure à 60 mmHg,
ou une saturation en O2 supérieure ou égale à 90 %.
Elle s’adresse aux insuffisants respiratoires chroniques, c’est-à-dire aux malades
ayant une maladie pulmonaire chronique associée à une hypoxémie permanente.
L’oxygénothérapie prescrite dans le cadre de traitements de courte durée
(moins de 3 mois) n’entre pas dans le cadre de ce thème.
1. Il n’y a pas lieu de prescrire une OLT si la permanence de l’hypoxémie n’a
pas été affirmée par 2 mesures concordantes des gaz du sang artériel, sé-
parées par une période d’au moins 3 semaines.
2. Il n’y a pas lieu de prescrire une OLT chez un patient ayant une broncho-
pneumopathie chronique obstructive si, à distance d’un épisode aigu, la
PaO2 est supérieure à 55 mmHg. Cette limite peut être élargie à 60 mmHg
dans les situations suivantes :
• polyglobulie (hématocrite supérieur à 55 %) ;
• hypertension artérielle pulmonaire (avec pression artérielle pulmonaire
moyenne supérieure ou égale à 20 mmHg) ;

27
L’anémie microcytaire est définie par :
– un abaissement de l’hémoglobine ( 130 g/L chez l’homme,  120 g/L chez la
femme non enceinte,  110 g/L chez la femme enceinte ; chez l’enfant :  135 g/L à la
naissance,  110 g/L jusqu’à 6 ans,  120 g/l entre 6 et 14 ans) ;
– une diminution de volume globulaire moyen (VGM) ( 70 μ3 avant 2 ans,  73 μ3
entre 2 et 6 ans,  80 μ3 entre 6 et 14 ans et chez l’adulte).
30 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

• désaturation artérielle nocturne non apnéique ;


• signes cliniques de cœur pulmonaire chronique.
3. Il n’y a pas lieu de prescrire une OLT sans indiquer le mode d’administration,
la durée quotidienne et le débit de l’oxygénothérapie.
4. Il n’y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie de déambulation à un
patient qui se trouve dans l’incapacité de déambuler et/ou dont la mobilité
n’est pas améliorée à l’effort sous oxygène et/ou qui est dans l’incapacité de
comprendre ou d’accepter l’utilisation du matériel.
5. Il n’y a pas lieu de surveiller les gaz du sang artériel en air ambiant ou sous
oxygène, chez un malade cliniquement stable sous OLT, plus de 2 à 4 fois
par an.
2 La délivrance des
médicaments hors
prescription médicale
Au cours de son exercice quotidien à l’officine, le pharmacien est régulièrement
confronté à la dispensation de médicaments sans prescription médicale. Avant
tout, cette fonction ne doit pas être perçue par le patient comme une sorte de
légalisation de l’automédication. Par conséquent, le pharmacien devra toujours
évaluer cet acte, d’une part en fonction de la réalité et de la gravité des symptômes
et d’autre part, en fonction de l’effet et des risques thérapeutiques engagés.
Il faut bien distinguer :
n Les médicaments d’autoprescription qui correspondent à la prise de médica-
ments antérieurement prescrits par le médecin : soit le traitement n’a pas
nécessité la totalité des médicaments mis à disposition, soit il s’agissait d’une
boîte d’avance « au cas où ». Le patient s’autoprescrit un traitement pour un
symptôme ou un trouble qu’il identifie à celui traité antérieurement ; ou encore,
sur avis médical antérieur, il s’autoprescrit un médicament lors des premiers
signes annonciateurs d’une pathologie récurrente (ex. : autoprescription d’aci-
clovir dès l’apparition des signes de récurrence d’un herpès labial).
Remarque : encore faut-il que le symptôme ressenti par le patient soit le
« bon » symptôme et le(s) médicament(s) non inducteur(s) d’effets indésirables
délétères… d’où la notion d’un risque iatrogène certain lié à ce comportement !
Le médicament d’automédication devrait, au sens propre du terme, engager
seulement la responsabilité du patient qui a décidé de se soigner seul, sans l’in-
tervention d’un praticien de santé (médecin ou pharmacien).
Ce cas mis à part, la délivrance de médicaments hors prescription médicale
correspond à la médication officinale.
n La médication officinale correspond à un acte pharmaceutique : il s’agit de
médicament(s) délivré(s) sans prescription médicale, dont les composants, soit
ne sont pas inscrits sur la liste des substances vénéneuses (non listés), soit le sont
à des doses exonérées. Ils sont directement conseillés à l’officine. Pour des rai-
sons évidentes de protection de la santé, la délivrance de ces médicaments
devrait faire l’objet d’avis et de conseils prodigués par le pharmacien, qui est
l’un des acteurs de santé le mieux placé par sa proximité et sa compétence de
spécialiste du médicament, pour assumer ce rôle de conseil afférent au bon
usage du médicament. Ces médicaments sont destinés à des traitements symp-
tomatiques de courte durée, pour des affections bénignes, demandés ou choisis
par le patient et/ou conseillés par le pharmacien (voire par le médecin).
Parmi ces médicaments de non-prescription ou de prescription médicale facultative
(PMF), selon la classification européenne, on distingue :
n les médicaments conseils : ce sont des médicaments non remboursés, qui sont
réservés au conseil du pharmacien par l’entreprise qui les commercialise et qui
ne font donc pas l’objet de publicité auprès du public ;
32 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

n les médicaments grand public : ce sont des médicaments non remboursés qui
peuvent faire l’objet d’une publicité grand public (presse, TV, radio, afficha-
ges…). Leur publicité fait l’objet avant toute diffusion d’un contrôle a priori par
la commission chargée du contrôle de la publicité et de la diffusion des recom-
mandations sur le bon usage du médicament (AFSSAPS).
D’autres médicaments peuvent également être achetés librement par les
patients : ce sont les médicaments remboursables à prescription facultative. Ils ne
contiennent pas de substances vénéneuses ou à doses exonérées. Dans la
mesure où ils seront achetés sans prescription médicale, ils ne pourront être pré-
sentés au remboursement.
Leur publicité est interdite auprès du grand public car la publicité est interdite
pour les médicaments inscrits sur la liste des spécialités remboursables.
Les politiques de maîtrise des dépenses de santé en modifiant les taux de
remboursement (de 65 % à 35 % pour les médicaments dont l’Amélioration du
service médical – ASMR – est faible), voire en déremboursant certaines spécia-
lités ont pour objectif de laisser à la charge du patient la prise en charge des
symptômes ou pathologies bénins.
C’est également dans cet esprit de responsabilisation du patient qu’a été ins-
tauré l’accès direct au public de certaines catégories de médicaments de médication
officinale au 1er juillet 2008 (liste fixée par le directeur général de l’AFSSAPS).
L’article R.4235-55 précise que : « Le pharmacien veille à ce que le public ne
puisse accéder directement aux médicaments et que ceux-ci soient dispensés
avec la discrétion que requiert le respect du secret professionnel. Toutefois, le
pharmacien titulaire… peut rendre directement accessible au public les médica-
ments de médication officinale… Ces médicaments doivent être présentés dans
un espace dédié, clairement identifié et situé à proximité immédiate des postes
de dispensation des médicaments et d’alimentation du dossier pharmaceutique,
de façon à permettre un contrôle effectif du pharmacien. Ce dernier met à la
disposition du public les informations émanant des autorités de santé relatives
au bon usage des médicaments de médication officinale ».
Dans tous les cas d’achat de médicaments sans prescription, le pharmacien,
conformément à l’article R.4235-48 du Code de la Santé publique « a un devoir
particulier de conseil lorsqu’il est amené à délivrer un médicament qui ne
requiert pas une prescription médicale » (cf. chapitre 1).
Le conseil du pharmacien est donc indispensable, même pour des pathologies
considérées comme étant bénignes.

Quelques règles fondamentales


Pour bien remplir son rôle de prescripteur dans le cadre de la médication offici-
nale, le pharmacien doit respecter un certain nombre de règles fondamentales
avant de prendre la décision d’une dispensation :
n Le dialogue entre le patient et le pharmacien doit s’établir préférentiellement
dans une zone de confidentialité. Cet espace privilégié de l’officine permettra la
création d’un climat de confiance avec le patient et facilitera l’interrogatoire.
L’interrogatoire sera dirigé de façon à recueillir des informations précisant le
caractère et le fondement des plaintes du malade : évaluation de la gravité du
symptôme, précision du contexte, degré d’urgence…
2. La délivrance des médicaments hors prescription médicale 33

n La reconnaissance du symptôme n’autorise pas le pharmacien à porter un dia-


gnostic mais à conseiller le patient en se fondant sur la symptomatologie. Si le
symptôme est bien décrit, isolé, d’apparition récente et survient chez un sujet
par ailleurs en bon état général, la prescription semble licite. Si le symptôme est
mal défini, installé depuis un certain temps (ou chronique), voire déjà traité sans
succès par le patient (automédication), l’orientation du malade vers le médecin
est impérative.
n Un symptôme isolé, même bien défini, peut être le premier signe avant-
coureur de l’installation d’une maladie grave ou être le premier signe d’une
maladie déjà installée mais évoluant à bas bruit. La prescription « spontanée »
d’un médicament peut enrayer la maladie et en retarder le diagnostic.
n La prescription de médicaments sans avis médical exige une vigilance particu-
lière du pharmacien, en fonction :
l du terrain : nourrisson, enfant, femme enceinte, vieillard,

l du contexte physiopathologique : survenue d’un symptôme au cours du

traitement d’une maladie déjà installée (aiguë ou chronique), survenue d’un


symptôme dans un contexte particulier, ex. : éthylisme,
l du contexte social : milieu fruste, milieu psychosocial fragilisé ou trop

« intellectualisé » dans chaque cas, il faut craindre ou l’inobservance et/ou


l’automédication !

Intérêt des connaissances en physiopathologie,


sémiologie et pharmacie clinique
L’acte de dispensation des médicaments sans prescription médicale doit toujours
s’appuyer sur des connaissances bien établies, en physiopathologie, sémiologie
et pharmacie clinique :
n les connaissances en sémiologie servent à la reconnaissance et l’identification
des symptômes ;
n les connaissances en physiopathologie permettent la reconnaissance d’une
maladie et de son caractère ;
n les connaissances en pharmacie clinique guident le choix du médicament
dans l’indication retenue et garantissent une juste évaluation de la survenue
d’effets indésirables ou d’interactions médicamenteuses potentielles.
L’acte de dispensation de(s) médicament(s) sans prescription médicale engage
la compétence du pharmacien au même titre que lorsqu’il s’agit d’une dispensa-
tion sur ordonnance. Les règles habituellement suivies doivent être intégra-
lement appliquées et même renforcées :
n Les connaissances pharmacologiques et thérapeutiques du (des)
médicament(s) prescrit(s) doivent être complètes (et actualisées) : mécanisme
d’action, effets indésirables et interactions médicamenteuses (cf. chapitre 1).
n La vigilance doit être renforcée au niveau des précautions d’emploi, car très
souvent, le patient « banalise » un médicament non prescrit par le médecin
considérant par ce fait même qu’il n’est pas « dangereux » : attention à l’inob-
servance et à l’automédication improvisée (cf. chapitre 1).
34 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

n Le choix du médicament doit être rigoureusement adapté à l’indication


retenue : ne pas prescrire de médicaments dont l’indication thérapeutique est
trop élargie.
n Le choix du médicament doit être évalué en fonction de l’apparition des effets
indésirables selon le terrain et en fonction de la survenue d’interactions médica-
menteuses si un traitement est déjà en cours (ex. : hypertension, diabète, etc.).
n Les posologies du médicament seront vérifiées et clairement indiquées au
patient, plus particulièrement chez certains sujets défavorisés (personne âgée
vivant seule, étrangers ne maniant pas bien notre langue, etc.).
n Comme dans le cadre de l’exécution d’une ordonnance, le pharmacien véri-
fiera l’absence de risque de toxicité lorsqu’il existe déjà un traitement compor-
tant des médicaments à marge thérapeutique étroite.
n Les conseils hygiénodiététiques doivent constamment être formulés ; quelle
que soit l’indication et quelle que soit la prescription, ils sont toujours garants
d’un effet thérapeutique optimum.
Plutôt que nuire, il ne faut pas prescrire (primum non nocere) ; au moindre
doute, il faut adopter cette attitude et conseiller la consultation médicale.
Dans tous les cas, la dispensation des médicaments par le pharmacien engage
sa responsabilité, tant sur le plan civil, pénal que disciplinaire. Comme le
médecin, le pharmacien est soumis au secret professionnel ; cette règle est appli-
cable même après le décès du patient.
La prudence est requise lorsque la demande de délivrance d’un médicament
est faite pour ou par un tiers. Les règles générales décrites au chapitre 1 sont en
tout point applicables.
La demande d’un médicament de médication officinale au cours d’un renou-
vellement d’ordonnance, doit être examinée avec attention.
Exemple : un patient est régulièrement suivi par son médecin depuis quelques
mois, mais au cours d’un renouvellement de prescription, il souhaite la déli-
vrance d’un médicament pour un symptôme d’apparition récente.
Le pharmacien doit s’assurer (connaissant le malade et le traitement) que le
symptôme n’est pas lié à la thérapeutique déjà prescrite ; l’interrogatoire précise :
n que le traitement est mal suivi : posologies et rythme d’administration non
respectés : le symptôme peut être un effet indésirable exacerbé ;
n que le traitement est scrupuleusement suivi : la posologie est peut-être en
cause (surdosage ?) et responsable d’effet(s) indésirable(s) augmenté(s) ou d’un
symptôme d’origine iatrogène apparaissant électivement chez ce patient (ex. :
la toux des IEC) : le conseil médical doit être requis.
Si le symptôme est indubitablement non reliable à la thérapeutique en cours
(ex. : survenue d’une constipation chez un rhumatisant traité par AINS), le phar-
macien peut délivrer un médicament en s’entourant des réserves et des précau-
tions attachées à cette prescription.
Le pharmacien prescripteur doit toujours penser à l’inobservance quel que soit
le traitement suivi (cf. chapitre 1).
L’automédication « assistée » par le conseil du pharmacien sécurise le patient :
il faut mettre en garde ce dernier de façon systématique, tant au niveau de la
survenue d’effets indésirables qu’au niveau de la survenue d’interactions médi-
camenteuses (cf. chapitre 1).
2. La délivrance des médicaments hors prescription médicale 35

Le pharmacien est autorisé à prescrire des médicaments pour un traitement à


visée symptomatique. Le traitement de fond d’une maladie est du ressort exclusif
du médecin.
Il n’existe pas de petite maladie de même qu’il n’existe pas de petite thérapie :
l’une et l’autre peuvent masquer une pathologie grave.
La prescription d’un médicament est spécifique d’une indication dans un
contexte donné : il n’existe pas de médication « familiale » ou « de voisinage ». La
prescription officinale sera toujours dispensée pour un traitement de courte
durée.
Une prescription renouvelée ne doit jamais être banalisée : certains effets indé-
sirables et certaines interactions médicamenteuses ont des mécanismes de sur-
venue tardive.
Il n’existe pas de prescription « automatique » ni de prescription « standard » :
le pharmacien doit toujours appréhender le fait qu’un médicament efficace
dans une indication et un contexte donnés peut se révéler inefficace voire nocif
dans la même indication chez un autre malade (symptomatologie trompeuse,
idiosyncrasie).

Le renouvellement d’une médication officinale


Le pharmacien ne doit jamais renouveler une prescription de médication officinale
si le symptôme persiste au-delà du temps habituellement nécessaire à la guérison.
À ce terme, la consultation médicale s’impose.
Comme pour l’allopathie, les recommandations et la délivrance de médicaments
homéopathiques ou de phytothérapie requièrent des connaissances particulières,
adaptées à ces choix thérapeutiques. Il faudra en expliquer les principes fondamen-
taux, l’intérêt et les limites face à l’allopathie.
De nombreux médicaments contiennent des substances dopantes. Le pharma-
cien prescripteur doit être vigilant à l’égard de certains médicaments de médi-
cation officinale qui, s’ils ne sont pas assimilés à des dopants, peuvent néanmoins
rendre positif un contrôle antidopage (ex. : plus de 200 médicaments conseils
renferment de la codéine).
De même, certains médicaments comme les sirops contiennent des substances
pouvant engendrer des accidents thérapeutiques, soit parce qu’ils contiennent
des principes actifs potentiellement dangereux chez certains patients, soit parce
qu’ils provoqueront un surdosage involontaire d’un principe actif prescrit par
ailleurs (ex. : paracétamol à visée apyrétique chez un nourrisson  paracétamol
contenu dans le sirop).
3 Le suivi pharmaceutique et
l’éducation thérapeutique
du patient
Le pharmacien détient un rôle majeur dans la prévention et l’éducation pour la
santé. Comme le médecin, il est informateur et éducateur. Il sait autant conseiller
les parents d’un enfant qu’une femme enceinte ou qu’une personne âgée devant
la détention (armoire à pharmacie) et/ou l’utilisation rationnelle et efficace des
médicaments. Il sait expliquer les signes d’une maladie, comprendre son évolu-
tion, écouter et rassurer le malade en l’incitant à suivre scrupuleusement et fidè-
lement son traitement (observance). Il sait encore formuler des conseils pratiques
de bon usage du médicament et recommander des mesures hygiénodiététiques
à l’exemple de celles prodiguées par le médecin. Mais il doit également évaluer
les limites de ses informations. La symptomatologie lui permet d’orienter utile-
ment (souvent le premier) un patient vers la consultation médicale. À cet égard,
devant toute sollicitation de prescription médicamenteuse, le pharmacien doit
s’assurer objectivement de la réalité du (ou des) symptôme(s) en s’appuyant sur
un interrogatoire d’abord non directif (permettant d’acquérir une relation de
confiance avec le patient) puis plus directif (permettant d’obtenir des informa-
tions plus sélectives et plus précises).
Cette attitude permet au pharmacien d’assumer avec efficacité son rôle de pra-
ticien de santé, notamment lors de son implication dans « les soins pharmaceuti-
ques » (Pharmaceutical Care) qui représentent « l’ensemble des actes et services
que le pharmacien doit procurer à un patient afin d’améliorer sa qualité de vie
par l’atteinte d’objectifs pharmacothérapeutiques de nature préventive, curative
ou palliative ».
Tout professionnel de santé a pour mission principale d’assurer la sécurité
sanitaire des patients qu’il prend en charge. Le pharmacien, comme le médecin,
doit être à l’écoute du patient et doit l’informer, le conseiller, l’éduquer (pré-
vention des risques et éducation thérapeutique du patient), pour la bonne
conduite de la thérapeutique établie. Le suivi pharmaceutique est le suivi de santé
du patient assuré par le pharmacien ; il recouvre un certain nombre de critères
indissociables, généraux et spécifiques, qu’il faut savoir maîtriser. Le suivi phar-
maceutique est, selon la définition retenue par la directive européenne [Conseil
de l’Europe, Résolution AP (97) 2], « la mise en œuvre de différents processus
permettant une dispensation responsable du traitement médicamenteux jusqu’à
l’obtention de résultats tangibles qui améliorent la qualité de vie du patient » ; le suivi
pharmaceutique s’intègre de fait dans l’éducation thérapeutique du patient.

L’éducation thérapeutique du patient


Comme tout autre praticien de santé, le pharmacien doit être un humaniste,
c’est-à-dire qu’il ne doit pas se comporter comme un prestataire de service : la
compétence pharmaceutique exige du savoir, du savoir-faire et aussi beaucoup
38 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

de savoir-être. L’information et la prévention sont certes des éléments indispen-


sables de l’exercice professionnel, mais il faut aller au-delà, en aidant le patient à
vivre avec sa maladie. Le travail en réseau (une collaboration ou, mieux encore,
un partenariat), naturellement indispensable avec les autres professionnels de
santé, facilite cette action.
Il est nécessaire qu’il existe une véritable alliance thérapeutique entre le médecin,
le patient et le pharmacien : le patient est au centre de ce partenariat [« … le rôle
traditionnel du pharmacien axé sur le médicament doit glisser son axe vers le
patient, et le pharmacien doit devenir un prestataire de soins de santé où le patient
occupe une place centrale. » ; Conseil de l’Europe, Résolution AP (97) 2]. Il doit
être l’objet de toutes les attentions. Le médecin établit le diagnostic et prescrit
une thérapeutique ; le pharmacien ne se contente pas d’honorer légalement la
prescription, selon les bonnes pratiques officinales, son rôle est, de fait, bien plus
élargi. En effet, tout acte pharmaceutique doit s’inscrire dans le cadre d’une
consultation pharmaceutique ; ainsi, toute délivrance devrait non seulement
s’accompagner de conseils afférents au traitement médicamenteux instauré,
mais encore d’une véritable étude du suivi thérapeutique du patient. Ce suivi
comporte une information, une prévention et une éducation du malade.
Conformément à la directive européenne, le suivi pharmaceutique englobe non
seulement la délivrance des médicaments mais aussi tous les services qu’un
pharmacien peut offrir à son patient en vue d’un résultat thérapeutique opti-
mal : dispenser les conseils et les informations, motiver le patient à l’observance,
suivre la thérapie. Pour réaliser le suivi pharmaceutique, il est indispensable qu’il
existe une communication et une concertation avec le médecin prescripteur et
l’équipe soignante, une prévention et une détection des effets indésirables et
inattendus, une information et une détection des interactions médicamenteuses
et alimentaires, un suivi de la consommation médicamenteuse, une éducation
du patient à l’usage des médicaments, de la toxicomanie, une coordination de
l’automédication et des soins prescrits, une gestion d’un profil thérapeutique
complet de ses patients, etc., le pharmacien étant directement responsable de la
qualité du suivi pharmaceutique.
Dans ce même contexte, il participe, comme (et avec) chaque professionnel
de santé, à l’éducation thérapeutique du patient qui est un processus intégré
dans les soins et centré sur le patient.
La définition de l’éducation thérapeutique du patient (ETP) est la suivante : l’ETP
est un processus continu dont le but est d’aider les patients à acquérir ou maintenir
les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie
chronique. Elle leur permet, ainsi qu’à leur famille, de comprendre leur maladie et
leur traitement, de collaborer ensemble et d’assumer leurs responsabilités dans leur
propre prise en charge, pour pouvoir les aider à maintenir et à améliorer leur qualité
de vie. L’ETP ne se résume pas à la délivrance d’une information qui, seule, ne suffit
pas à aider les patients à gérer leur maladie au quotidien.
Ainsi, l’ETP doit être proposée aux patients pour leur permettre d’acquérir et
de conserver des compétences d’autosoins et d’adaptation à la maladie qui les
aident à vivre de manière optimale avec leur maladie.
Le pharmacien impliqué dans l’ETP contribue à apprendre au patient à résoudre
notamment les difficultés de soins attachées à l’usage des médicaments, difficul-
tés qu’il peut rencontrer ou qu’il doit surmonter au quotidien ; il aide le patient
3. Le suivi pharmaceutique et l’éducation thérapeutique du patient 39

à prendre conscience des obligations de suivi thérapeutique avec les contraintes


afférentes et participe à la résolution des problèmes rencontrés. Des pathologies
fréquentes comme l’asthme et le diabète requièrent une ETP à laquelle le phar-
macien peut apporter une contribution efficace.

L’information au malade
Toute prescription (et délivrance) médicamenteuse nécessite une attitude vigi-
lante et réactive : la plupart des pathologies peuvent être l’expression d’une
cause iatrogène, de même que la majorité des médicaments sont susceptibles
d’induire une iatropathologie. L’article L.1413-14 de la loi n° 2002-303 du 4 mars
2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé précise
que : « Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté ou suspecté la
survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène, d’une infection nosoco-
miale ou d’un événement indésirable associé à un produit de santé doit en faire la
déclaration à l’autorité administrative compétente ».
Il faut compléter cet article par d’autres, relatifs à « l’information des usagers du
système de santé et l’expression de leur volonté ». Ainsi, l’article L.1111-2 stipule
que « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette informa-
tion porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui
sont proposés. Leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques
fréquents ou graves normalement prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieu-
rement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des
risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf
en cas d’impossibilité de la retrouver. Cette information incombe à tout professionnel
de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles profession-
nelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent
l’en dispenser. Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel… ».
Il convient donc, lors de la consultation pharmaceutique, d’adopter une attitude
active d’information et de prévention, c’est-à-dire vérifier systématiquement que
les conditions de qualité et de sécurité sont remplies. Pour réaliser ces objectifs,
il est possible d’utiliser des procédures simples et adaptées de vérification et/ou
de rappels (check-lists, logiciels de détecteurs d’incompatibilités, référentiels,
etc.) ; elles permettront de réduire les erreurs humaines.
Certains risques n’étant pas prévisibles (ex. : effet iatrogène de médicaments
récemment mis sur le marché ; incidents dus à une polymédication inhabituelle
liée à une chronicité ou encore à une pathologie évolutive ou/et surajoutée ;
incidents dus à une déficience organique, etc.), il sera nécessaire de renforcer la
vigilance du patient (et de son entourage) ainsi que sa propre vigilance de prati-
cien de santé. Il s’agira ici d’un suivi pharmaceutique à long terme (obligatoire
pour une pathologie chronique ou invalidante) qui aura des particularités et des
prérogatives différentes de celles attachées au suivi pharmaceutique d’un patient
atteint d’une pathologie bénigne aiguë.
Cette vigilance devra être également renforcée pour tout acte de substitution et
d’automédication qui, chez la personne âgée notamment, peut être très délicate
en raison des risques de sous observance (ou non observance) et donc des ris-
ques iatrogènes potentiels, sans oublier que la symptomatologie, chez ces
patients en particulier, peut s’exprimer de façon trompeuse ou insidieuse.
40 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

L’automédication sur conseil pharmaceutique requiert donc la nécessité d’évaluer


les bénéfices et les risques en regard du service sanitaire rendu. Ainsi, il faudra s’as-
surer que le rapport favorable bénéfice/risque, garanti par l’AMM pour une indica-
tion donnée, est précisément valable pour le patient que l’on conseille. Enfin, il ne
faudra pas oublier de faire preuve de bon sens : les bénéfices attendus d’un acte
pharmaceutique se mesurent en terme de qualité (et de quantité) de vie :
conseiller de l’ibuprofène à un patient se plaignant de douleurs rhumatismales
« dues au changement de temps » devra améliorer sa qualité de vie et non lui
générer des douleurs gastriques (dans le meilleur des cas) surtout s’il s’agit d’un
patient qui, habituellement, se plaint volontiers de troubles digestifs !
De façon générale, il faut privilégier les données (scientifiques, cliniques, etc.)
plutôt que les impressions, même si celles-ci sont fondées sur une « grande »
expérience professionnelle… Cela suppose la réalisation d’un interrogatoire de
qualité, fondé sur des connaissances bien établies des médicaments d’une part, de
physiopathologie, de séméiologie et de thérapeutique d’autre part.
L’interrogatoire est élément indispensable pour mener à bien la mission
d’aide, d’éducation, d’information et de prévention du pharmacien (la contra-
ception d’urgence ou le sevrage tabagique sont des exemples caractéristiques).
L’interrogatoire est également indispensable à la réalisation du dossier pharma-
ceutique du patient… Quel que soit son but, il repose sur l’utilisation de ques-
tions ouvertes (ex. : comment va la santé ce matin ?) et non sur l’emploi de
questions fermées (même ex. : vous allez bien ce matin ?  affirmation interro-
gative qui vaudra une seule réponse courte et fermée au dialogue : oui ou non).
Un interrogatoire parfois inquisiteur, mais bien conduit, est souvent nécessaire ;
il doit générer un véritable dialogue en prenant obligatoirement en compte
l’écoute du patient. Le caractère accueillant, la protection de l’intimité (la dis-
crétion) faciliteront la conversation qui devra être calme et empreinte de sympa-
thie. Le pharmacien doit être capable d’empathie (qui représente la faculté de
reproduire en soi les sentiments d’autrui afin de comprendre l’autre personne),
toutefois, il devra toujours veiller à adopter une attitude de neutralité affective. Il
ne devra jamais laisser l’empathie prendre le dessus, car elle inhiberait ou désé-
quilibrerait son jugement sur les troubles rapportés par le patient. En revanche,
la douceur, l’amabilité et parfois le sens de l’humour peuvent être garants d’un
interrogatoire de qualité et d’une mise en confiance certaine. Ne jamais oublier
qu’un malade éprouve souvent un besoin spontané de parler de sa maladie,
d’autant plus aisément que son interlocuteur est attentif ; cela l’aide à la suppor-
ter, à mieux la comprendre et à mieux chercher à la soigner.
Le pharmacien peut ainsi contribuer largement au bien-être du malade, en prodiguant
ses conseils afférents au traitement et au suivi de la thérapeutique. Cette attitude s’ins-
crit bien évidemment dans le respect du droit des malades, conformément à l’article
L.1110-4 de la loi N° 2002-303 du 4 mars 2002 : « Toute personne prise en charge
par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme par-
ticipant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des
informations la concernant. Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par
la loi, ce secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne venues à la
connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établisse-
ments ou organismes. Il s’impose à tout professionnel de santé, ainsi qu’à tous les
professionnels intervenant dans le système de santé… ».
3. Le suivi pharmaceutique et l’éducation thérapeutique du patient 41

Face à une demande de renseignements relatifs à l’évolution d’une pathologie


(et son issue), il est impératif d’observer une grande prudence dans les propos
échangés, même si la maladie est bien identifiée, car une pathologie s’exprime
rarement de façon univoque chez deux patients différents. Il ne faut jamais oublier
qu’un symptôme quelle que soit son expression, doit toujours être placé dans le
contexte général de santé du patient. Le pharmacien ne peut, en aucun cas, ni
suppléer le médecin, ni moduler son diagnostic ou la prescription thérapeutique
afférente…

Les règles à observer dans les relations


du pharmacien avec le public
Elles ont été fixées par le décret n° 95-284 du 14 mars 1995 portant Code de
déontologie des pharmaciens et modifiant le Code de la santé publique. Dans
ce décret, on peut lire les articles fondamentaux suivants :
n Art. R. 5015-47. Il est interdit au pharmacien de délivrer un médicament non
autorisé.
n Art. R. 5015-48. Le pharmacien doit assurer dans son intégrité l’acte de dispensa-
tion du médicament, associant à sa délivrance : l’analyse pharmaceutique de l’or-
donnance médicale si elle existe ; la préparation éventuelle des doses à administrer ;
la mise à disposition des informations et les conseils nécessaires au bon usage du
médicament. Il a un devoir particulier de conseil lorsqu’il est amené à délivrer un
médicament qui ne requiert pas une prescription médicale. Il doit, par des conseils
appropriés et dans le domaine de ses compétences, participer au soutien apporté au
patient.
n Art. R. 5015-61. Lorsque l’intérêt de la santé du patient lui paraît l’exiger, le phar-
macien doit refuser de dispenser un médicament. Si ce médicament est prescrit sur
une ordonnance, le pharmacien doit informer immédiatement le prescripteur de son
refus et le mentionner sur l’ordonnance.
n Rappelons que la pratique de « l’opinion pharmaceutique » porte sur la perti-
nence pharmaceutique d’une ordonnance. Cet avis motivé dressé sous l’autorité
d’un pharmacien et consigné dans l’officine, est impérativement communiqué
par écrit au prescripteur lorsque l’avis pharmaceutique invite à la révision de la
prescription ou lorsqu’il justifie le refus ou la modification d’emblée de la pres-
cription. Toutes les informations concernant la mise en œuvre de l’opinion phar-
maceutique se trouvent sur le site : www.opinion-pharmaceutique.fr
n Art. R. 5015-62. Chaque fois qu’il lui paraît nécessaire, le pharmacien doit inciter
ses patients à consulter un praticien qualifié.
n Art. R. 5015-63. Le pharmacien doit s’abstenir de formuler un diagnostic sur la
maladie au traitement de laquelle il est appelé à collaborer.
n Art. R. 5015-64. Le pharmacien ne doit pas, par quelque procédé ou moyen que
ce soit, inciter ses patients à une consommation abusive de médicaments.
n Art. R. 5015-66. Aucune consultation médicale ou vétérinaire ne peut être donnée
dans l’officine. Cette interdiction s’applique aussi aux pharmaciens qui sont en même
temps médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou vétérinaire.
42 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

L’accès au dossier médical


Il est utile de rappeler ici les conditions d’accès direct au dossier médical par le
patient (conformément à la loi du 4 mars 2002) : « Toute personne a accès à l’en-
semble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et éta-
blissements de santé… » CSP. art. L111-7 ; le pharmacien ne peut ignorer les
modalités afférentes à cet accès et doit pouvoir les expliquer au patient intéressé
par cette démarche.
Qui est le demandeur d’accès au dossier médical ?
Selon les circonstances, le demandeur pourra être :
n pour un patient en état de prendre connaissance du dossier : le patient ou le
médecin choisi par le patient ;
n pour un patient mineur : la personne ayant autorité parentale ;
n pour un patient sous tutelle : le tuteur ;
n pour un patient décédé : les ayants droit (qui ne pourront connaître que les
seuls éléments nécessaires à la défense des intérêts prévus par la loi).

Qui est le destinataire de la demande ?


La demande s’adresse au directeur de la clientèle et des droits des patients ou au
médecin responsable du dossier.

Quel est le délai de communication ?


n Pour des informations datant de moins de 5 ans : dans les 8 jours après
réception de la demande complète.
n Pour des informations datant de plus de 5 ans : dans les 2 mois après
réception de la demande complète.

Quelles sont les modalités de communication


du dossier ?
Deux possibilités sont offertes au demandeur.
n Consultation sur place :
l la remise de copies des documents est possible ; en cas d’impossibilité de

duplicata sur place, il est proposé au demandeur un envoi de copies des


documents à son domicile ;
l il peut être proposé au demandeur un accompagnement médical par la

présence du médecin responsable du dossier, et éventuellement celle du


médiateur médical ;
l à l’initiative du médecin responsable du dossier, il peut être recommandé

au demandeur la présence d’une tierce personne lors de la consultation de


certaines informations.
Remarque : le refus de ces propositions ne fait pas obstacle à la communica-
tion directe des informations.
n Envoi postal de copies du dossier (en recommandé simple) :
l soit au demandeur directement ;

l soit au médecin désigné par lui.


3. Le suivi pharmaceutique et l’éducation thérapeutique du patient 43

Les frais d’envoi et de copie de tout ou partie du dossier médical ont été fixés
forfaitairement.
En cas de demande imprécise (le demandeur n’exprime pas de choix quant
aux modalités de communication), le médecin responsable du dossier ou le
directeur de la clientèle et des droits des patients lui adresse un formulaire type
pour l’informer des différentes modalités de communication du dossier. Si le
patient ne répond pas dans un délai de 10 jours, il lui est adressé une copie des
pièces du dossier nécessaires à sa bonne compréhension.

Communication du dossier médical des mineurs


n Le mineur qui souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention
peut s’opposer à la communication des informations au titulaire de l’autorité
parentale, mention est faite de cette opposition dans le dossier.
n Le titulaire de l’autorité parentale a accès aux informations médicales sous
réserve du consentement du mineur, que le médecin doit s’efforcer d’obtenir.
n Le mineur peut exiger que l’information médicale soit communiquée au titu-
laire de l’autorité parentale par l’intermédiaire du médecin qu’il a désigné.

Communication du dossier médical à l’ayant droit


du patient décédé
L’ayant droit, après décès du patient, a accès au dossier médical, sous réserve :
n qu’il fasse la preuve de son titre d’ayant droit ;
n qu’il fasse connaître le motif de sa demande (connaître les causes du décès,
défendre la mémoire, faire valoir des droits).
Le refus éventuel de communication doit être motivé.

Communication du dossier médical pour les patients


hospitalisés sous contrainte
Si le médecin détenteur de l’information médicale estime que la communication
doit être effectuée par l’intermédiaire d’un médecin, il en informe le patient. Si
le patient refuse alors l’intermédiaire du médecin, la Commission départe-
mentale des hospitalisations psychiatriques est saisie par le médecin détenteur.
Le patient peut aussi saisir cette commission. L’avis de la Commission s’impose
au médecin détenteur et au patient.
Remarque : la loi du 13 août 2004, relative à l’assurance-maladie, donne un
cadre législatif au dossier médical et crée le dossier médical personnel (DMP). Il
s’agit d’une application informatique qui permet de collecter des données indi-
viduelles de santé auprès des professionnels, de conserver ces données en un
lieu sécurisé, de protéger ces données et de gérer des droits d’accès, enfin de
mettre ces données à la disposition des personnes habilitées, simplement et rapi-
dement. Le dossier médical, qui était un outil médical géré par les professionnels
de santé auquel le patient avait droit de regard, est devenu la « propriété » du
patient qui accordera ou pas l’accès aux professionnels de santé et décidera des
informations qui seront stockées.
Le DMP a pour objectif de favoriser la coordination, la qualité et la continuité
des soins. Il doit permettre d’améliorer la communication des informations de
44 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

santé entre les professionnels et de réduire les accidents iatrogènes ainsi que les
examens redondants.
Outre les données d’identification du patient (nom, prénom, date de nais-
sance, identifiant), le DMP doit contenir trois volets consacrés aux données gén-
érales, aux soins et à la prévention. Les antécédents, allergies, intolérances et
vaccinations, ainsi que les consultations spécialisées doivent être intégrées aux
données générales. Les résultats d’examens biologiques, de comptes rendus
radiologiques ou d’imagerie, d’actes et de séjour hospitaliers sont partie inté-
grante du volet « soins ». Il en est de même des conclusions de téléconsultation,
des pathologies et des traitements en cours, ainsi que des dispensations médica-
menteuses ; à cet égard, le dossier pharmaceutique (cf. infra) est un auxiliaire
précieux du DMP. Les facteurs de risque et les informations utiles à la prévention
sont mentionnés dans un volet spécifique ; les documents radiologiques ou
d’imagerie peuvent être intégrés au DMP.

Le dossier pharmaceutique
L’article L. 161-36-4-21 du Code de la Sécurité sociale donne la définition du
dossier pharmaceutique (DP) : « Afin de favoriser la coordination, la qualité, la
continuité des soins et la sécurité de la dispensation des médicaments, produits et
objets définis à l’article L. 4211-1 du Code de la santé publique, il est créé, pour
chaque bénéficiaire de l’assurance-maladie, avec son consentement, un dossier
pharmaceutique. Sauf opposition du patient quant à l’accès du pharmacien à son
dossier pharmaceutique et à l’alimentation de celui-ci, tout pharmacien d’officine est
tenu d’alimenter le dossier pharmaceutique à l’occasion de la dispensation. Les infor-
mations de ce dossier utiles à la coordination des soins sont reportées dans le dossier
médical personnel dans les conditions prévues à l’article L. 161-36-2. La mise en
œuvre du dossier pharmaceutique est assurée par le Conseil national de l’Ordre des
pharmaciens mentionné à l’article L. 4231-2 du Code de la santé publique. Un
décret en Conseil d’État, pris après avis de la Commission nationale de l’informati-
que et des libertés et du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens, fixe les condi-
tions d’application du présent article »
Le DP traduit une haute responsabilité alliée au secret professionnel dans la
gestion et la qualité des informations retenues. Il fait partie intégrante du suivi
pharmaceutique et de l’ETP ; en effet, le suivi pharmaceutique est un élément
essentiel de prévention et de limitation des risques iatrogènes ; il doit être systé-
matiquement mis en pratique. Il comprend :
n l’établissement d’un dossier pharmaceutique incluant l’historique du patient, les
médicaments délivrés, les renseignements cliniques, les résultats thérapeutiques
et biologiques disponibles, ainsi que les recommandations faites au patient ;
n le contrôle des prescriptions, notamment en fonction du dossier pharmaceuti-
que, afin de vérifier la cohérence et les interactions possibles avec d’autres
prescriptions ;
n l’évaluation de l’ensemble de la médication prise par le patient ;

1
Nouvel article du CSS introduit par la loi du 30 janvier 2007 ratifiant l’ordonnance de 2005
relative à l’organisation de certaines professions de santé, modifié par la loi du 19 décembre
2007 de financement de la Sécurité sociale pour 2008.
3. Le suivi pharmaceutique et l’éducation thérapeutique du patient 45

n la rationalisation du conseil au patient : des procédures doivent être déve-


loppées, prévoyant notamment la remise au patient d’informations écrites dans
des cas particuliers ;
n l’échange méthodique d’informations avec les autres professionnels de la
santé dans la pratique de l’ETP.
Dans le cadre du suivi thérapeutique et pharmaceutique du patient, le
pharmacien, comme le médecin, doit s’assurer que l’indication du traitement
envisagé est validée. Dans toute décision individualisée, il conviendra toujours
de tenir compte du terrain particulier du patient qui lui confère un risque
particulier (âge, insuffisances somatiques, psychologiques et sociales, polymédi-
cation, nomadisme médical et pharmaceutique, etc.) et de s’enquérir de la
qualité de l’observance, quel que soit le médicament proposé et quel que soit le
symptôme considéré, même si ce dernier apparaît comme bénin, occasionnel
ou « habituellement » récurrent !
Pour éviter de commettre des erreurs, il faut savoir les accepter, les évaluer et
même chercher à apprendre à travers elles ! La mise en œuvre du suivi pharma-
ceutique du patient passe aussi par une autoévaluation rigoureuse des actions
conduites par le praticien de santé. L’humilité devant ses erreurs permet d’adop-
ter une attitude de bon sens reposant sur deux grands principes, au moins :
n la standardisation des pratiques consistant à vérifier (ou faire vérifier) que sa
pratique est cohérente avec les normes préétablies (Code de déontologie, Code
de la santé publique, recommandations des bonnes pratiques, référentiels,
etc.) ;
n la formation pharmaceutique continue permettant de réactualiser ses connais-
sances soit au niveau des médicaments, soit au niveau des thérapeutiques (nou-
veaux médicaments, nouvelles démarches, conférences de consensus,
recommandations, etc.), soit encore au niveau des pathologies et de leur expres-
sion. La qualité de l’alliance thérapeutique médecin/patient/pharmacien passe
obligatoirement par une formation permanente concertée entre les acteurs de
santé impliqués dans les soins.
Le suivi pharmaceutique ne s’arrête pas à la porte de l’officine ; il tient compte
de la variabilité du rapport bénéfice/risque au cours du temps. Il est donc néces-
saire d’informer les patients des risques iatrogènes qu’ils encourent (le DP est le
support de cette information), quels que soient la raison et l’acte professionnel
(prescription, automédication, substitution, etc.) qui ont justifié la délivrance des
médicaments : un patient bien informé est le meilleur allié de la prévention.
L’information du risque est une obligation légale et déontologique de tout profession-
nel de santé. Cependant l’art consiste à bien doser l’information, car mal faite ou
erronée, elle peut devenir elle-même iatrogène : un patient craintif pourra dimi-
nuer son traitement (posologies ou/et durée) pour se protéger des effets
délétères associés, si ceux-ci ont fait l’objet d’une information mal conduite par
le praticien de santé. Il est donc nécessaire de bien maîtriser les informations
(connaissance de la pathologie, de la thérapeutique, des indications et contre-
indications des produits de santé, des interactions médicamenteuses, etc.) et de pos-
séder suffisamment de tact et de psychologie pour dispenser les préventions ;
un patient connu à l’officine posera moins de difficultés, car la relation de
confiance pharmacien/patient est déjà bien établie.
4 Les circonstances de
délivrance des médicaments
Dans ce chapitre, seules les situations pratiques particulières sont envisagées ; les
recommandations générales relatives à la dispensation des médicaments ont été
décrites précédemment, de même que la conduite à tenir devant une demande
de médication officinale. Dans tous les cas, le pharmacien s’appuiera autant que
possible sur le dossier pharmaceutique (DP) du patient.

Délivrance au patient destinataire de la prescription


médicale
Le patient est connu du pharmacien
er
n 1  cas : le malade suit scrupuleusement son traitement et consulte régu-
lièrement son médecin traitant. Ce patient au « comportement modèle » ne dis-
pense pas le pharmacien de donner des conseils thérapeutiques afférents à
l’utilisation des médicaments : une baisse de la vigilance du malade à l’égard de
certaines précautions d’emploi peut toujours survenir même dans un contexte
d’observance thérapeutique exemplaire.
e
n 2  cas : le patient est suivi régulièrement par son médecin, mais la prescription
vient d’être modifiée. Le pharmacien doit toujours demander des nouvelles de la
santé du malade qu’il connaît ; un climat de bienveillance lui permettra d’obte-
nir spontanément des informations concernant l’efficacité du traitement ainsi
que sa modification récente si c’est le cas. Devant toute modification de posolo-
gie d’un médicament (déjà prescrit) décidée par le médecin, le pharmacien doit
expliquer qu’une efficacité supérieure peut être aussi accompagnée d’un risque
de survenue d’effet(s) indésirable(s) éventuellement plus intense(s) ou
surajouté(s). Lorsque la modification du traitement porte sur la substitution d’un
médicament par un autre appartenant à la même classe ou à une classe appa-
rentée, il saura expliquer l’intérêt de ce changement en précisant les précautions
d’emploi et effets indésirables associés à la nouvelle prescription (la substitution
d’un -bloquant par un IEC peut faire apparaître une toux). Une modification de
traitement due à une substitution ou une addition d’un médicament doit faire
penser à un risque éventuel d’apparition d’effets indésirables et/ou d’interactions
médicamenteuses nouveaux.
e
n 3  cas : il s’agit d’une prescription relative à une pathologie surajoutée à une
pathologie déjà en cours de traitement. Les conseils du pharmacien mettront l’ac-
cent sur les nouvelles précautions (éventuelles) d’emploi des médicaments déjà
prescrits, sur les effets indésirables (s’il y a lieu) propres aux nouvelles substances
prescrites et sur le renforcement de la surveillance du premier traitement si
l’évolution de la maladie est particulièrement sensible à une perturbation
homéostasique (ex. : glycémie) ou cinétique (ex. : variations du taux plasmati-
que d’un médicament, etc.). Toute apparition d’un signe d’intolérance ou d’un
signe de déséquilibre de la première maladie (jusque-là stabilisée ou cliniquement
48 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

améliorée) ou encore de non-amélioration de la pathologie surajoutée doit inci-


ter le patient à en informer son médecin : le pharmacien saura convaincre le
patient de cette attitude à adopter.

Le patient n’est pas connu du pharmacien


Le malade se présente à l’officine pour honorer une ordonnance :
n Il s’agit de la première prescription d’un traitement. Quelle que soit la médi-
cation prescrite et quel que soit le destinataire (adulte jeune, femme enceinte,
vieillard, etc.), il faut sensibiliser le patient à la nécessité d’un respect de l’obser-
vance thérapeutique : il faut informer le malade du risque (s’il y a lieu) de surve-
nue de certains effets latéraux ou indésirables (passagers ou chroniques) liés au
traitement ; s’il y a polymédication, les interactions médicamenteuses seront
signalées ; le rythme et le mode d’administration de chacun des médicaments
seront précisés. Si l’un des médicaments prescrits est générateur d’un effet indé-
sirable plus ou moins intense selon le patient (idiosyncrasie), le pharmacien doit
inciter le patient à en informer son médecin traitant (téléphone) ; il indiquera
aussi au patient qu’il existe souvent un temps de latence entre la mise en route
et le résultat thérapeutique et que chez certains individus, les effets d’un premier
traitement peuvent être plus incisifs.
n Il s’agit d’une prescription relative à une pathologie déjà en cours de traitement.
Il faudra faire préciser s’il s’agit d’une prescription habituelle ou d’une prescrip-
tion modifiée suite à une évolution favorable de la maladie ou au contraire
défavorable :
l la prescription est habituelle et correspond en fait à un renouvellement : le

pharmacien saura judicieusement resensibiliser le patient aux


précautions d’emploi associées à chaque médicament prescrit en usant de
la formule : « Votre médecin et/ou votre pharmacien vous ont déjà dit
que… », c’est une manière naturelle et efficace de faire passer le message ;
l la prescription est « allégée » suite à une amélioration de la maladie : le

pharmacien applique les mêmes principes que pour le cas précédent ;


l la prescription est augmentée d’un ou plusieurs médicaments, ou la pres-

cription actuelle a été modifiée par la substitution d’un médicament par


une autre substance de la même famille (il est toujours possible de faire pré-
ciser le type du médicament substitué) : le pharmacien appliquera les
mêmes principes de rigueur que ceux qui sont associés à une première
prescription en insistant sur le fait qu’un autre médicament peut entraîner
certains signes d’intolérance qui lui sont propres ou faire changer le rythme
d’administration des autres médicaments (ex. : le nouveau médicament
est un pansement gastrique), voire engager une surveillance accrue (ex. :
surveillance de la glycémie si le nouveau médicament est susceptible de
perturber l’homéostasie glucidique).
n Il s’agit d’une prescription relative à une pathologie surajoutée à une pathologie
déjà en cours de traitement. La pathologie déjà traitée peut être une pathologie
sévère ou nécessitant des mesures particulières de traitement : ex. : maladie car-
diovasculaire, diabète, etc. Le pharmacien saura donner les conseils appropriés à
4. Les circonstances de délivrance des médicaments 49

la pathologie nouvelle en tenant compte de son intrication avec la maladie


chronique existante. Il précisera les avantages et les inconvénients de cette nou-
velle médication et incitera vivement le patient à avertir son médecin de toute
survenue d’un symptôme inhabituel (ex. : signes d’intolérance), ou d’une non-
amélioration de la maladie surajoutée (ex. : grippe survenant sur une pathologie
cardiaque), voire d’une détérioration de l’équilibre thérapeutique de la première
pathologie (asthme, diabète…).

Remarque générale
Une ordonnance doit toujours être honorée dans son intégralité, quelles que soient
les réticences du malade face à tel ou tel médicament ; il appartient au pharmacien
d’expliquer l’action de chacun d’eux et la nécessité de les utiliser conformément à
la prescription. Il faut toujours considérer qu’une réticence du patient à la déli-
vrance intégrale des médicaments doit être suspecte dans le sens où le risque
majeur est celui de la non-observance du traitement. Souvent, le patient réduit
« d’autorité » la prescription surtout si celle-ci est importante… ou bien il pratique
une automédication à sa convenance.

Délivrance à une tierce personne


Cette circonstance n’est pas exceptionnelle puisqu’elle est obligatoire lorsque le
malade destinataire de l’ordonnance est grabataire ou dans l’incapacité (conta-
gion, infirmité, etc.) de se déplacer. Qu’il s’agisse de l’exécution d’une ordon-
nance relative à un premier traitement ou à un traitement suivi, déjà ancien, la
démarche du pharmacien est assez stéréotypée.

Il s’agit de la première prescription d’un traitement


er
n 1 cas : le malade est connu du pharmacien. La gravité de la maladie empêche
ou n’autorise pas le déplacement du patient. Le pharmacien peut logiquement
s’enquérir du caractère de la pathologie tout en prodiguant les conseils généraux
et spécifiques afférents au traitement. Si le pharmacien connaît l’entourage du
malade et qu’il le juge plutôt fruste, son devoir est de détailler (par écrit) les
modalités du traitement (posologie, rythme d’administration, précautions, etc.).
Remarque : toute survenue d’effet indésirable devra être considérée (à valeur
égale) comme l’apparition de signe(s) d’aggravation de la maladie. Dans chaque
cas, le médecin devra en être informé au plus tôt.
e
n 2 cas : le malade n’est pas encore connu du pharmacien. Dans le cas extrême
où le pharmacien ne connaît ni le malade, ni (à ce jour) l’intermédiaire, il agira
toujours avec une grande rigueur : les conseils hygiénodiététiques (s’il y a lieu)
seront donnés avec concision de même que les recommandations associées à la
délivrance des médicaments. Selon la qualité de la compréhension de l’interlo-
cuteur, le pharmacien précisera par écrit les recommandations fondamentales.
La remarque faite dans le 1er cas est bien entendu applicable à cette situation.
50 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

Il s’agit d’une prescription relative à une pathologie


déjà en cours de traitement
er
n 1 cas : l’intermédiaire est seulement commissionnaire : il ne connaît pas vrai-
ment la maladie du patient. Le pharmacien suivra la conduite à tenir précé-
demment décrite (cf. supra, 2e cas).
e
n 2 cas : l’intermédiaire est un proche du malade. Il peut s’agir d’un parent ou
d’une personne étrangère à la famille mais très liée au malade ou aux siens
(garde-malade, ami de la famille, etc.). Le pharmacien peut considérer que cet
intermédiaire saura transmettre et faire appliquer toutes les recommandations
afférentes à la prescription.

Il s’agit d’une prescription relative à une pathologie


surajoutée à une pathologie déjà en cours de
traitement
Seul l’interrogatoire permettra de reconnaître cette circonstance qui n’est pas
exceptionnelle. Le pharmacien doit donc s’en informer et dans ce cas, connais-
sant ou non le contenu (total ou partiel) du premier traitement actuellement
suivi (intérêt du DP), il s’attachera à donner en priorité tous les conseils garantis-
sant une bonne observance. La seconde recommandation fondamentale sera
celle d’avertir le médecin devant l’apparition d’un symptôme inhabituel (ex. :
vomissements) survenant après la mise en route du 2e traitement.

La prescription s’adresse à un nourrisson


ou à un jeune enfant
Deux cas peuvent se présenter : la mère de l’enfant (cas le plus fréquent) ou une
tierce personne se présente à l’officine pour la délivrance des médicaments.

La mère de l’enfant est l’interlocutrice du pharmacien


er
n 1 cas : il s’agit d’un premier traitement. La prescription s’adresse à un nourris-
son ( 2 ans) : le pharmacien saura préciser les règles générales et les précau-
tions d’emploi pour chaque médicament prescrit. Il saura rassurer la mère qui
sera d’autant plus inquiète qu’il s’agit de la première maladie de son enfant. Si
la prescription s’adresse à un jeune enfant ( 15 ans), les recommandations
sont similaires. Dans tous les cas, le pharmacien expliquera les conditions d’ef-
ficacité de la thérapeutique et conseillera d’avertir le médecin, si la maladie
n’évolue pas rapidement dans le sens attendu.
e
n 2 cas : il s’agit d’un renouvellement de prescription. Si le pharmacien a
lui-même honoré la dernière ordonnance (cf. le DP), il sera en mesure d’évaluer
le degré d’évolution de la maladie de l’enfant : il devra renouveler les recom-
mandations et parfois préciser à nouveau le mode d’action de certains médica-
ments (ex. : antibiotiques, anti-inflammatoires, etc.). Ces renseignements
complémentaires, s’ils ne changent rien au mode de prescription ou aux pré-
cautions d’emploi, peuvent néanmoins contribuer à rassurer la mère de l’enfant
qui peut « s’étonner » ou s’inquiéter d’une efficacité thérapeutique retardée ou
si peu spectaculaire à ses yeux.
4. Les circonstances de délivrance des médicaments 51

L’interlocuteur n’est pas un des parents de l’enfant


Le pharmacien prodiguera ses conseils et recommandations comme ci-dessus ; il
ne sera pas déplacé de faire savoir que la mère de l’enfant doit avertir son phar-
macien (ou son médecin) s’il apparaît une difficulté inhérente au mode d’emploi
des médicaments (ex. : emploi d’un inhalateur, amertume d’un médicament
entraînant le refus, etc.). Le pharmacien étant à même d’évaluer le milieu fami-
lial et social de l’enfant, il précisera par écrit, si nécessaire, toutes les recomman-
dations permettant d’obtenir la meilleure observance thérapeutique.

La prescription correspond à un traitement surajouté


au traitement en cours
L’attitude du pharmacien est identique à celle observée pour les cas précédents.
Néanmoins, cette nouvelle prescription peut s’accompagner d’une modification
du rythme d’administration des médicaments du premier traitement, ainsi que
de leur posologie : s’appuyant si possible sur le DP, le pharmacien précisera ces
changements et, sachant qu’une augmentation du nombre de médicaments
multiplie les risques de survenue d’effets indésirables et d’interactions médica-
menteuses pas toujours prévisibles (idiosyncrasie), il saura convaincre la mère de
l’enfant (ou son intermédiaire) de la nécessité d’une rigueur du traitement à la
fois au niveau de sa mise en œuvre et de son suivi. Là encore, toute apparition
d’un symptôme nouveau ou signant une dégradation de la maladie doit être
immédiatement signalée au médecin traitant.

Remarques générales
Comme le médecin, le pharmacien doit veiller aux contre-indications particulières
au nourrisson et au nouveau-né. Il doit toujours s’assurer que l’ordonnance
comporte la posologie par prise, le nombre de prises quotidiennes et la durée du
traitement. Les conseils, diététiques en particulier, doivent être écrits, a fortiori si la
mère (ou son intermédiaire) montre des difficultés dans la compréhension du trai-
tement et de son suivi (instruction médiocre, milieu social défavorisé, difficulté à
s’exprimer, etc.). Comme le médecin, il a un rôle majeur au niveau de la prévention
des intoxications médicamenteuses qui, chez l’enfant, sont pratiquement toutes
dues à des erreurs d’administration (dose, fréquence, forme galénique) ou à une
absorption accidentelle à l’insu des parents.

La prescription s’adresse à une femme enceinte


La grossesse entraîne un certain nombre de modifications physiologiques et bio-
chimiques chez la mère et le fœtus (cf. chapitre 1). Ces modifications peuvent
affecter l’efficacité thérapeutique et/ou la tolérance des médicaments.

Rappels fondamentaux
Il faut avoir constamment à l’esprit que l’administration d’un médicament chez
une femme enceinte expose au risque majeur d’une toxicité (potentielle ou
réelle) fœtale.
52 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

Les médicaments administrés pendant la grossesse peuvent induire les effets


suivants :
n un effet direct létal, toxique ou tératogène sur l’embryon (3 premiers mois) ;
n un effet sur la circulation placentaire, modifiant les échanges mère-fœtus ;
n un effet sur le muscle utérin ;
n un effet sur les modifications physiologiques et/ou biochimiques de la mère.
Selon l’âge de la grossesse, le médicament peut avoir une action variable :
n il agit selon la loi du tout ou rien pendant la période embryonnaire inférieure
à 20 jours. Il possède une action tératogène surtout marquée pendant la période
d’organogenèse, c’est-à-dire entre la 3e et la 8e semaine de grossesse. L’effet
peut être non détectable ou au contraire se manifester par une fausse couche,
une malformation anatomique (effet tératogène vrai) ou par une anomalie méta-
bolique ou fonctionnelle qui se révélera après la naissance ;
e e
n il exerce rarement un effet tératogène au cours des 2 et 3  trimestres ; son
action peut cependant retentir au niveau du développement du fœtus (préfé-
rentiellement sur le cerveau) et provoquer une hypotrophie fœtale. Les fonctions
physiologiques et biochimiques fœtales peuvent également être touchées.
La plupart des paramètres pharmacocinétiques d’un médicament (absorption,
distribution, métabolisme, etc.) sont modifiés au cours de la grossesse (cf.
chapitre 1).

La délivrance du médicament
La femme enceinte est l’interlocutrice du pharmacien
Le pharmacien sait d’emblée que la prescription concerne une pathologie (ou un
symptôme) fondée car la règle veut qu’il faut éviter autant que possible l’adminis-
tration de médicaments à une femme enceinte. Il s’informera toujours de l’âge de
la grossesse, condition fondamentale de prescription mais aussi de la délivrance
des médicaments. Les recommandations afférentes aux précautions d’emploi
seront complétées par des conseils généraux et/ou hygiénodiététiques en fonction
de la médication. Tout effet indésirable apparaissant lors du traitement devra être
signalé au médecin. La mère sera également sensibilisée à la nécessité d’une cer-
taine hygiène de vie (par exemple il lui sera conseillé de cesser de fumer). Il faudra
savoir rechercher (aide par le DP) si la patiente prend d’autres médicaments (auto-
médication), a fortiori si la patiente n’est pas connue et n’a pas de DP.

L’interlocuteur du pharmacien est un intermédiaire (mari, parent,


tierce personne)
Le pharmacien demandera de préciser l’âge de la grossesse et s’il existe déjà un
traitement en cours (ex. : HTA, diabète, etc.) ; cette dernière information
pouvant expliquer le fait que la patiente ne soit pas venue elle-même faire hono-
rer son ordonnance. La conduite à tenir est identique à celle décrite dans la
circonstance précédente.
Remarques générales : la liste des médicaments contre-indiqués ou à éviter est
longue ; pour plus de facilité, le pharmacien retiendra qu’il existe plusieurs médi-
caments majeurs, que le médecin peut prescrire sans risque : certains antibiotiques
(-lactamines, colistine, macrolides), l’insuline, l’héparine, et la méthyldopa. Dans
4. Les circonstances de délivrance des médicaments 53

le cadre d’une prescription à l’officine, le pharmacien se souviendra d’abord des


conditions de prescription rapportées à l’âge de la grossesse. Les médicaments
délivrés ne devront l’être que dans le cadre strict d’un traitement symptomatique.
Le (ou les) symptôme(s) exprimé(s) doit (doivent) être d’apparition récente, d’in-
tensité modérée et bien systématisé(s). Toutes les autres circonstances doivent
inciter le pharmacien à convaincre la femme de l’utilité d’une consultation
médicale. Les principaux symptômes pouvant être pris en considération par le
pharmacien à l’officine sont : les brûlures d’estomac, la constipation, les hémor-
roïdes, la toux et les varices (cf. parties II �������������������������������������������
à �����������������������������������������
IV). Tous les autres symptômes, même
apparemment bénins, tels l’insomnie ou l’hypersomnie, la fatigue, doivent être
évalués par le médecin.
Le cas particulier de la période d’allaitement : toute pathologie obligeant à la
prise de médicaments passant dans le lait maternel est, en principe, une contre-
indication à l’allaitement. En général, les quantités absorbées par l’enfant sont
faibles, mais les capacités de résorption digestive du nourrisson sont accrues
pour de nombreux principes actifs. La prescription médicamenteuse doit donc
être réduite, autant qu’il est possible, pendant cette période. Le pharmacien
mettra en garde la mère contre toute automédication qui serait un facteur sup-
plémentaire de risques de toxicité pour son enfant. Il saura conseiller l’évitement
ou au moins une modération de la consommation d’alcool, de café et de tabac
pendant toute la période d’allaitement. Enfin, s’il existe des substances suscepti-
bles de diminuer la lactation (ex. : les diurétiques) ou de la supprimer (ex. : la
bromocriptine), il n’existe pas de médicaments capables d’augmenter la
sécrétion lactée, qui n’est stimulée que par la succion du mamelon. Le pharma-
cien n’oubliera pas qu’un traitement local peut aussi générer des phénomènes
toxiques : l’application d’un dermocorticoïde sur les mamelons peut induire une
hypertension artérielle et une hypokaliémie chez le nourrisson. L’insuline et l’hé-
parine ne posent pas de problème pendant l’allaitement.

La prescription s’adresse à un sujet âgé


La consommation médicamenteuse chez la personne âgée est importante :
70 % d’entre elles, de plus de 65 ans, font un usage régulier de médicaments et
20 % consomment au moins trois variétés de produits à la fois. Cette polymédi-
cation quasi systématique est justifiée par le fait qu’une affection donnée
entraîne souvent une décompensation multifonctionnelle chez ces malades. Les
changements physiologiques dus au vieillissement affectent la capacité de l’indi-
vidu âgé dans la lutte contre les déséquilibres homéostasiques provoqués par la
maladie. Le pharmacien n’ignore pas ces modifications qui prédisposent aussi la
personne âgée à une perte d’autonomie, à des difficultés majeures à gérer son
traitement médicamenteux (mémoire déficiente, baisse de la vision, etc.) et à
s’adapter aux règles qu’impose l’emploi des médicaments.

Les conditions de la prescription


L’instauration d’un traitement chez la personne âgée doit toujours prendre en
compte le retentissement de la pathologie (plus complexe et variable que chez
l’adulte jeune) ainsi que les modifications pharmacocinétiques consécutives au
vieillissement (cf. chapitre 1). Ces précautions ont un effet pervers car elles
54 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

entraînent, voire obligent à la prescription d’une polythérapie. Celle-ci n’est en


fait concevable que dans le cadre d’un strict respect de certaines règles : les
doses efficaces les plus faibles doivent être utilisées, la posologie doit être ajustée
selon la réaction clinique du malade, en s’aidant de la connaissance des para-
mètres pharmacocinétiques du médicament (ex. : demi-vie), le traitement doit
toujours être simplifié pour favoriser l’observance, la thérapeutique doit être
régulièrement révisée dans le but d’abandonner un médicament ou de le substi-
tuer par un autre dont le rapport bénéfice/risques est supérieur. Il est impératif
de prévenir la survenue d’une iatropathologie.

La délivrance des médicaments


Avant la délivrance des médicaments à une personne âgée, le pharmacien doit
s’assurer de l’existence éventuelle d’un autre traitement déjà en cours ; le DP du
patient lui permettra de gérer cette circonstance. Le sujet âgé, plus que tout
autre, reçoit souvent des ordonnances de plusieurs médecins (référent et spécia-
listes) et consomme également des médicaments délivrés sans ordonnance… Ce
qui multiplie les interactions, les effets indésirables et le risque de survenue de
pathologie d’origine iatrogène. L’Afssaps a publié une mise au point à l’intention
des professionnels de santé destinée à « prévenir l’iatrogenèse médicamenteuse
chez le sujet âgé ». Dans cette brochure, on peut relever les conseils de déli-
vrance suivants :
n consulter attentivement l’historique médicamenteux du patient (intérêt du
DP) ; s’il n’est pas disponible, interroger le patient ou son entourage ;
n éviter de changer de marque de médicament générique lors du renouvelle-
ment d’un traitement ;
n s’assurer que le patient peut prendre correctement ses médicaments (forme
galénique, modalités d’administration) ;
n expliquer l’ordonnance au patient et à son entourage : notamment
pathologie(s) prise(s) en charge, modalités de traitement (schéma de prise,
durée) pour chacun des médicaments ;
n inscrire lisiblement la posologie sur les conditionnements et, si nécessaire,
rédiger un plan de prise ;
n signaler au patient tout changement de présentation des médicaments qu’il
prend régulièrement, en particulier tout changement de conditionnement
(volume, couleur, etc.), de forme galénique (forme, taille, couleur, etc.) ;
n vérifier aussi l’observance du traitement, en posant par exemple les questions
suivantes : « Vous arrive-t-il d’oublier de prendre vos médicaments ? » ou
« Lorsque vous vous sentez mieux ou plus mal, arrêtez-vous ou modifiez-vous la
prise de vos médicaments ? » ;
n être très prudent lors de la délivrance d’une médication officinale (vérifier à ce
sujet l’existence d’un nomadisme pharmaceutique).

Le malade est l’interlocuteur du pharmacien


n Sile malade est connu du pharmacien, celui-ci peut s’enquérir de l’évolution
de la maladie, ce qui le renseignera sur le comportement du patient face à la
thérapeutique.
4. Les circonstances de délivrance des médicaments 55

n Quel que soit le patient (connu ou inconnu), le pharmacien s’informera des


médicaments actuellement pris par le malade (actualisation éventuelle du DP),
même s’il s’agit de médicaments considérés comme « habituels » parfois jugés
« anodins » par le patient (ex. : aspirine, pansement gastrique, laxatif, etc.). Il
n’existe pas de médicament inoffensif ni de « petit » médicament ! Le pharma-
cien précisera le rythme des administrations en recommandant le respect du
moment de la prise indiqué par le médecin.
n L’automédication sauvage doit être bannie ; le pharmacien doit persuader le
malade que le suivi de certaines règles hygiénodiététiques est plus profitable que
la prise irrationnelle d’un médicament, même si celui-ci a « fait ses preuves » ;
l’exemple caractéristique est le traitement de la constipation fonctionnelle.

L’interlocuteur du pharmacien n’est pas le malade


n Chaque fois que le pharmacien s’adresse à une personne représentant le
malade (parent du malade, garde-malade, autre…), il devra s’enquérir de l’indi-
cation principale de la prescription médicale : celle-ci peut en effet recouvrir le
traitement de plusieurs symptômes plus ou moins intriqués.
n Comme dans la situation précédente, les conseils généraux et spécifiques
seront toujours donnés non seulement en regard de la médication inscrite sur
l’ordonnance mais encore en regard du (ou des) traitement(s) déjà suivi(s) : cer-
tains médicaments peuvent avoir une action synergique ou antagoniste ; le
pharmacien saura dans ce cas, se concerter avec le médecin avant d’honorer
l’ordonnance. L’interrogatoire sera d’autant plus précis que le pharmacien ne
connaît ni le malade, ni la personne qui le représente. Les conseils afférents à
l’observance thérapeutique (automédication comprise) sont identiques à ceux
qui seraient prodigués au malade lui-même (cf. supra).
n Il faut se souvenir que le patient âgé est souvent inobservant.

Le droit de substitution
La substitution par un médicament générique et les conseils afférents à cet acte
pharmaceutique seront bien entendu adaptés au cas par cas, dans chacune des
circonstances précédemment décrites et conformément aux règles générales
citées plus haut.
Pour des raisons de qualité du suivi et d’efficacité thérapeutique liés au com-
portement du malade (observance inégale ou inobservance, difficultés d’ordre
psychosocial, adhésion difficile du malade à son traitement, etc.) le médecin
garde la possibilité d’exclure la substitution par la mention : « non substituable »
qu’il devra porter sur l’ordonnance de manière manuscrite et complète, avant la
dénomination de la spécialité prescrite. Pour éviter toute ambiguïté, le médecin
devra expliciter certaines mentions qui étaient implicites dans une prescription
contenant un nom de marque. Il devra notifier :
1. le principe actif du médicament désigné par sa DCI en précisant, si néces-
saire, la forme moléculaire qui peut être soit la fraction thérapeutique (acide
ou base), soit un dérivé (sel ou ester notamment) ;
56 I. La délivrance des médicaments et le suivi pharmaceutique du patient

Article L5125-23 – modifié par la loi n° 2008-1330 du


17 décembre 2008 – art. 50
Le pharmacien ne peut délivrer un médicament ou produit autre que celui qui
a été prescrit, ou ayant une dénomination commune différente de la dénomi-
nation commune prescrite, qu’avec l’accord exprès et préalable du prescrip-
teur, sauf en cas d’urgence et dans l’intérêt du patient.
Si la prescription libellée en dénomination commune peut être respectée par
la délivrance d’une spécialité figurant dans un groupe générique mentionné au
5° de l’article L. 5121-1, le pharmacien délivre une spécialité appartenant à ce
groupe dans le respect des dispositions de l’article L. 162-16 du code de la
Sécurité sociale.
Par dérogation aux dispositions du premier alinéa, il peut délivrer par substi-
tution à la spécialité prescrite une spécialité du même groupe générique à
condition que le prescripteur n’ait pas exclu cette possibilité, pour des raisons
particulières tenant au patient, par une mention expresse portée sur la pres-
cription, et sous réserve, en ce qui concerne les spécialités figurant sur la liste
mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 du Code de la Sécurité
sociale, que cette substitution s’effectue dans les conditions prévues par l’arti-
cle L. 162-16 de ce code.
Lorsque le pharmacien délivre par substitution à la spécialité prescrite une
spécialité du même groupe générique, il doit inscrire le nom de la spécialité
qu’il a délivrée. Il en est de même lorsque le pharmacien délivre une spécialité
au vu d’une prescription libellée en dénomination commune.
La prescription libellée en dénomination commune est obligatoire pour les
spécialités figurant dans un groupe générique mentionné au 5° de l’article
L. 121-1.
Lorsqu’un traitement est prescrit pour une durée d’au moins trois mois, y
compris au moyen du renouvellement multiple d’un traitement mensuel, et
qu’un grand conditionnement est disponible pour le médicament concerné ou
pour sa forme générique, le pharmacien doit délivrer ledit conditionnement.

2. le dosage en principe actif dans la forme moléculaire choisie ou, si la forme


choisie est un dérivé pour lequel le dosage n’est pas connu, le dosage équi-
valent en fraction thérapeutique ;
3. la voie d’administration et la forme pharmaceutique ;
4. la posologie et, si nécessaire, le mode d’emploi du médicament. Si le médi-
cament prescrit comporte plusieurs principes actifs, la prescription indique la
DCI et le dosage de chaque principe actif dans les conditions prévues aux
points 1 et 2 ci-dessus.
Ainsi, lorsque le médecin laisse au pharmacien le choix de la marque de la
spécialité délivrée, celui-ci peut réaliser deux types de substitution :
n une substitution d’une spécialité de référence (princeps) par une spécialité
générique ;
n une substitution d’une spécialité générique par une autre spécialité générique
du même groupe.
4. Les circonstances de délivrance des médicaments 57

En aucun cas, le pharmacien ne peut délivrer une spécialité non inscrite dans
le groupe générique de la spécialité de référence, sauf accord exprès et préalable
du prescripteur, en cas d’urgence et dans l’intérêt sanitaire du patient.
À chaque substitution, il devra :
n informer le patient avant la substitution, car celui-ci peut la refuser en vertu
du respect du droit au consentement du malade et la libre disposition des
patients ;
n préciser le nom du générique délivré ;
n indiquer la forme pharmaceutique et le nombre d’unités de prises
correspondants ;
n s’assurer que le patient a bien compris cet acte pharmaceutique qui sera noti-
fié de façon détaillée sur l’ordonnance.
Dans tous les cas, le pharmacien évaluera l’opportunité de la substitution et
adaptera son conseil à chaque circonstance. Outre les conseils afférents à la pré-
sence éventuelle d’un excipient à effet notoire, il devra exercer une vigilance
particulière pour les patients atteints d’une pathologie chronique, laquelle
requiert souvent une adaptation posologique (échappement thérapeutique, évo-
lution de la symptomatologie, etc.). Le traitement devra non seulement être
scrupuleusement respecté, mais encore facilité, si cela est possible, par le choix
d’une forme galénique mieux adaptée.
De façon générale, la pratique professionnelle médicale et pharmaceutique
révèle que :
n l’acte de substitution est plus aisé pour un patient souffrant d’une pathologie
aiguë que pour un patient souffrant d’une pathologie chronique ;
n une première prescription se prête mieux à la substitution qu’une prescription
déjà plusieurs fois renouvelée ;
n un sujet jeune accepte mieux d’emblée l’acte de substitution ;
n un sujet âgé est plus réticent à cet acte, car il existe chez ces patients une
notion « habitude/confiance » quasi automatique pour un médicament qui
« marche bien » et qu’il n’y a donc pas lieu de le changer !
5 L’hypertension artérielle

La pathologie
L’hypertension artérielle (HTA) essentielle ou primaire est fréquente en France.
Cette affection est plus fréquente chez les personnes âgées : après 50 ans, le ris-
que augmente rapidement avec l’âge, pour atteindre 41 % des hommes et envi-
ron 50 % des femmes après 70 ans. Ces chiffres sont en fait sous-estimés, car
environ 50 % des hypertendus s’ignorent. L’HTA apparaît comme le premier fac-
teur de risque cardiovasculaire. Elle est responsable de 50 % des accidents car-
diaques et de 80 % des accidents vasculaires. Les enquêtes épidémiologiques
montrent que l’incidence des maladies, comme l’athérosclérose, les accidents
hémorragiques cérébraux, l’insuffisance ventriculaire gauche ou l’insuffisance
rénale par néphro-angiosclérose, est corrélée au niveau de la pression artérielle.
La prévalence de l’HTA est inversement liée au niveau d’études et au milieu
social : les agriculteurs, les ouvriers, les personnes les moins diplômées sont cel-
les qui révèlent le plus d’hypertension. L’hérédité prédispose certainement à
l’hypertension ; l’obésité, plus fréquente dans les milieux défavorisés, est un fac-
teur de risque. La prévalence de l’HTA systolique isolée est plus élevée chez les
femmes que chez les hommes ; elle est aussi plus élevée chez les sujets noirs
vivant dans les pays développés que chez les sujets de type caucasien. La préva-
lence de l’HTA diastolique augmente avec l’âge, au moins jusqu’à 55 ou 60 ans.
L’HTA est essentielle dans 95 % des cas. Chez la femme enceinte, la pression arté-
rielle (PA) est abaissée (de 10 à 20 mmHg) pendant les 6 premiers mois de la
grossesse. Enfin, la PA est variable chez un même sujet selon un rythme circa-
dien, en fonction de l’activité physique (même à longue échéance).

Symptomatologie
L’HTA est asymptomatique jusqu’à ce qu’apparaissent des complications. Les
signes cliniques ne sont pas pathognomoniques, car des symptômes identiques
peuvent apparaître chez les sujets normotendus : céphalées, vertiges, bouffées
de chaleur, myodesopsie (mouches volantes), bourdonnement d’oreille, palpita-
tions, épistaxis répétées, irritabilité, asthénie… La mesure des chiffres tensionnels
révélera le diagnostic.
La tension artérielle (TA) signera une HTA si, chez un sujet adulte en position
assise ou couchée, en l’absence d’effort physique (ou intellectuel), en l’absence
d’anxiété et de douleur (migraine), ne fumant pas (sans cigarette) et pour la
femme en dehors de la grossesse, les chiffres tensionnels obtenus au sphygmo-
manomètre ont des valeurs supérieures à 130/85 mmHg (tableau 5.1).
Remarques : une HTA qualifiée de labile disparaît au repos, apparaît chez le sujet
jeune ; il existe une tachycardie modérée. On définit encore une HTA paroxysti-
que : il s’agit de poussées tensionnelles chez un sujet jeune, avec une TA basale
normale ou augmentée.
62 II. Les maladies cardiovasculaires

Tableau 5.1
Définition et classification de l’HTA selon le niveau de la pression artérielle

Catégorie de la tension Pression artérielle Pression artérielle


systolique (mmHg) diastolique (mmHg)
Optimale  120  80
Normale 120-129 80-84
Normale haute 130-139 85-89
HTA
Grade 1 : légère 140-159 90-99
Grade 2 : modérée 160-179 100-109
Grade 3 : sévère  180  110
HTA systolique isolée
Grade 1 140-159  90
Grade 2  160  90

La pression artérielle, surtout la systolique, est surestimée chez l’obèse quand


elle est mesurée avec un brassard standard.

Le conseil face à la pathologie

Quand le pharmacien découvre une hypertension


Souvent, le pharmacien constatera les premiers signes d’alerte de l’HTA :
céphalées, vertiges, mouches volantes, bourdonnement d’oreille… exprimés
parfois de manière confuse par la personne âgée. Son rôle majeur consistera à
inciter le patient à consulter.
La mesure de la PA est un acte médical nécessitant une technique et des
conditions de mesures rigoureuses. Cependant, dans certaines circonstances
particulières (milieu rural éloigné d’un centre médical, contrôle chez un hyp-
ertendu connu et régulièrement suivi par son médecin, sujet frustre…), le
pharmacien pourra procéder à l’évaluation de la TA, à condition de respecter
les règles suivantes :
l disposer d’un sphygmomanomètre de qualité (modèle de référence : appareil à

colonne de mercure) ; conduire le patient dans une pièce attenante à l’officine,


le faire asseoir et procéder seulement après quelques instants (5 à 10 minutes) à
la prise de la PA. La méthode auscultatoire, par auscultation de l’artère au pli du
coude à l’aide d’un stéthoscope biauriculaire, est préconisée ; le chiffre de la PA
systolique (PA. s) est donné par l’apparition des premiers bruits artériels au cours
de la décompression du brassard : ces bruits sont d’abord sourds et mats, puis
de plus en plus claqués à mesure que l’on approche de la pression moyenne. Le
chiffre de la PA diastolique (PA. d) se lit au moment de la disparition des bruits
5. L’hypertension artérielle 63

artériels ou de leur brusque affaiblissement. La mesure de la PA doit se faire aux


2 bras, après 5 minutes au moins d’intervalle entre chaque mesure ;
l se souvenir qu’il s’agira dans ce cas précis de l’évaluation de la TA sans visée pré-

dictive, ni de sa valeur péjorative, ni de son caractère permanent, car cette dernière


circonstance exige plusieurs contrôles : 2 mesures par consultation, au cours de
3 consultations effectuées sur un délai de 3 à 6 mois.
La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) n’est pas une méthode
de substitution à la mesure au cabinet du médecin, mais elle trouve son utilité
dans plusieurs circonstances :
l variabilité inhabituelle de la PA entre les différentes visites ou au cours d’une

même visite ;
l hypertension chez les patients à bas risque cardiovasculaire ;

l symptômes suggérant des épisodes d’hypotension ;

l hypertension résistante aux traitements ;

l hypertension « blouse blanche ».

La MAPA est plus particulièrement indiquée pour évaluer le mode de varia-


tion de la PA nocturne, pour rechercher une variabilité inhabituelle, par exem-
ple au cours d’une dysautonomie diabétique ou primitive, chez les patients
atteints d’un syndrome d’apnée du sommeil ou chez les patients insuffisants
rénaux chroniques et dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable
Remarque : l’effet « blouse blanche », encore appelée hypertension de
consultation isolée, peut s’exprimer par des fluctuations parfois sensibles de la
PA, notamment chez les patients anxieux ou très émotifs.
Le pharmacien pourra expliquer que cette MAPA consiste en une mesure
automatique de la PA toutes les 15 minutes le jour et toutes les 30 minutes la
nuit, sur une période de 24 heures ; l’enregistrement des données se fait au
moyen d’un brassard à tension maintenu en place et d’un boîtier de contrôle. Le
patient doit poursuivre son activité normale pendant le temps de la MAPA ; il
doit noter l’horaire de ses repas, de ses prises médicamenteuses, etc. sur un jour-
nal d’activités. Le patient doit être éduqué pour savoir mettre le brassard en
place et disposer d’un numéro d’appel en cas de problèmes ; une analyse du
chronogramme est effectuée en corrélation avec le journal d’activités du patient.
Une conférence internationale de consensus a précisé les apports et les
règles de bonnes pratiques de l’automesure de la TA. L’utilisation de l’autome-
sure est encouragée pour son intérêt dans l’éducation thérapeutique du
patient. Le médecin saura en indiquer l’opportunité au patient (efficacité et
suivi du traitement) et lui précisera les valeurs tensionnelles attendues.
La TA doit être mesurée au repos (position assise) à 2 périodes de la jour-
née : le matin, avant le petit-déjeuner (et avant la prise de médicaments) et le
soir avant le coucher.
Elle doit être effectuée à 3 reprises, à une ou deux minutes d’intervalle.
Il n’est pas nécessaire de pratiquer ces mesures à d’autres moments de la
journée car elles risquent de compliquer l’analyse des résultats.
Elles devront être faites 3 jours de suite au minimum, dans certains cas plus
longtemps (sur avis médical).
L’interprétation de l’automesure tensionnelle demeure un acte médical. Mais
il est recommandé que le patient soit éduqué à l’utilisation de cette technique,
par son médecin ou un professionnel de santé entraîné. Elle constitue un facteur
d’amélioration de l’observance au traitement. Il est recommandé d’utiliser
64 II. Les maladies cardiovasculaires

préférentiellement un appareil de mesure huméral, à choisir parmi la liste des


appareils validés (disponible sur le site de l’Afssaps).
Les seuils de PAS et PAD définissant une HTA par l’automesure tensionnelle
et la MAPA sont plus bas que ceux fixés pour la mesure au cabinet médical.
L’équivalent pour un seuil de 140/90 mmHg au cabinet médical est (moyenne
des mesures) :
l automesure  135/85 mmHg ;

l MAPA éveil  135/85 mmHg ;

l MAPA sommeil  120/70 mmHg ;

l MAPA 24 h  130/80 mmHg.

Le pharmacien peut très justement contribuer à la bonne pratique de l’auto-


mesure tensionnelle, tant au niveau du choix et du maniement du tensiomètre
qu’au niveau des recommandations de lecture. Parmi les recommandations
d’usage, il faut se souvenir :
l que les tensiomètres électroniques ne conviennent pas à certains patients : c’est

le cas pour un bras trop gros (brassard non adapté), pour un cœur irrégulier (les
arythmies peuvent générer des valeurs fausses) ;
l que pour les enfants, il n’existe pas de normes définies pour cette technique de

mesure ;
l enfin, il faut toujours préférer un appareil s’adaptant au niveau du bras plutôt qu’au

niveau du poignet, car dans ce dernier cas, la mesure est influencée par le degré de
fléchissement du poignet et par sa position par rapport au niveau du cœur.
Le pharmacien doit, sans alarmer, préciser les dangers et les complications
d’une HTA négligée et non traitée. Il encouragera le patient à consulter en
dédramatisant les premières consultations qui consistent à authentifier l’HTA.
Le médecin aura 3 objectifs principaux : affirmer le caractère primaire de l’HTA,
évaluer le risque cardiovasculaire et préciser le retentissement viscéral.
La recherche d’une cause n’est pas du ressort du pharmacien, mais celui-ci doit
cependant connaître certaines d’entre elles, en particulier les causes externes :
intoxication à la réglisse (réglisse, zan, antésite, pastis sans alcool…), iatrogène
(contraceptifs oraux, corticoïdes, AINS, vasoconstricteurs nasaux, sympathomi-
métiques, dérivés de l’ergot de seigle, antidépresseurs, lithium, ciclosporine,
etc.) ; d’autres causes doivent être retenues : facteurs métaboliques (obésité,
apports exagérés de sel dans l’alimentation), athérosclérose, notion de famille
d’hypertendus, prise fréquente d’alcool ( 3 verres/j chez l’homme,  2 verres/j
chez la femme), passé urologique (anomalies des voies urinaires, lithiase), passé
néphrologique (glomérulopathie), diabète, traumatisme rénal,
phéochromocytome…
Le pharmacien avertira le patient que son médecin lui prescrira vraisembla-
blement un « petit bilan » urinaire (recherche d’une hématurie, protéinurie,
glycosurie, examen microscopique) et sanguin (créatininémie, kaliémie, cho-
lestérol total, glycémie) ; il s’agit d’une démarche classique de bilan d’HTA. Un
ECG est également préconisé de façon systématique. Des examens optionnels
(HDL et LDL-cholestérol, triglycérides, acide urique, aldostéronémie, etc.) sont
fonction du contexte et ne sont réalisés que s’ils sont susceptibles de modifier
la prise en charge ; certains d’entre eux pourront être renouvelés au cours du
suivi thérapeutique.
5. L’hypertension artérielle 65

Quand le sujet est un hypertendu connu


Il s’agit d’un diagnostic récent : le rôle du pharmacien visera essentiellement à
mettre l’accent sur la nécessité d’une bonne observance thérapeutique et rap-
pellera au patient, si nécessaire, les règles hygiénodiététiques associées au trai-
tement de l’HTA. Il sera utile de rappeler aussi que la garantie d’un traitement
efficace passe par la consultation médicale régulière en respectant les périodes
(ou dates) de rendez-vous indiquées par le médecin traitant, car l’HTA est très
souvent asymptomatique. Le suivi thérapeutique varie avec la gravité de l’HTA,
mais en général, pour une HTA essentielle, il se fait tous les mois en début de
traitement puis tous les 3 à 6 mois en dehors de toute survenue d’une compli-
cation ou d’une pathologie intriquée. La thérapeutique évoluera en fonction
des résultats (modification d’une monothérapie, bithérapie…).
Le sujet est traité et suivi régulièrement par son médecin : hormis les troubles
inhérents au(x) médicament(s) prescrit(s) (effets secondaires mineurs spéci-
fiques à chaque substance cardiovasculaire : cf. infra), tout symptôme, même
d’expression minime, doit conduire le patient à solliciter un avis médical (télé-
phone) ou une consultation. Cette attitude sera d’autant plus justifiée que la
personne est âgée ou, si elle est plus jeune et active, elle avoue prendre quel-
ques libertés avec le traitement.
Quel que soit le patient, le pharmacien doit (comme le médecin), lui faire
connaître les 10 recommandations nécessaires pour améliorer la prise en charge
de son hypertension :
l la nécessité de traiter une HTA ;

l les risques d’une HTA ;

l l’importance du suivi quotidien du traitement, ainsi que la mesure régulière de

la TA (automesure préconisée) ;
l l’obligation de prendre (à vie) son traitement ;

l l’obligation de prendre son traitement à heure fixe ;

l la nécessité de déceler (avec l’aide du pharmacien ou du médecin) et gérer (avec

l’aide du médecin) les effets secondaires ;


l l’acceptation (sur prescription du médecin) de prendre plusieurs médicaments

antihypertenseurs ou de changer de traitement ;


l l’adaptation de son mode de vie à sa pathologie ;

l le danger d’un arrêt brutal du traitement ;

l la nécessité de consulter régulièrement son médecin traitant.

La thérapeutique
Il n’y a pas d’urgence à traiter une HTA si la TA est inférieure à 180/105 mmHg. Les
chiffres prévisionnels doivent être mesurés plusieurs fois, pendant plusieurs jours
(cf. RMO) ; la constatation de chiffres anormaux ne doit pas déboucher d’emblée
sur un traitement, car il est nécessaire de confirmer le diagnostic d’HTA. En cas
d’HTA légère et en particulier chez les patients ayant une grande variabilité tension-
nelle, un plus grand nombre de déterminations est souhaitable ; des chiffres occa-
sionnellement élevés, mesurés après une période de repos d’au moins 10 minutes
témoignent d’une variabilité tensionnelle inhabituelle pouvant inaugurer une HTA
66 II. Les maladies cardiovasculaires

permanente. Une HTA confirmée nécessite un traitement à vie : le traitement ne


devra pas être arrêté si les chiffres tensionnels se normalisent. Une HTA non traitée
comporte un risque élevé d’insuffisance ventriculaire gauche invalidante ou fatale,
d’infarctus du myocarde, d’hémorragie et de ramollissement cérébral, ou d’insuffi-
sance rénale précoce. L’HTA est le facteur de risque le plus important des accidents
cérébrovasculaires ; c’est l’un des 3 facteurs de risque majeurs de l’athérosclérose
coronaire, avec le tabagisme et l’hypercholestérolémie. Le suivi médical préviendra
ou retardera la survenue des complications et prolongera la vie des patients de PA
diastolique  90 mmHg. La coronaropathie est la cause de décès la plus fréquente
chez les hypertendus.
Il n’existe pas de traitement curatif de l’hypertension essentielle, mais les mesures
thérapeutiques pourront modifier son évolution. En pratique, il faut noter que
40 % seulement des hypertendus sont correctement contrôlés, tandis que
près de 25 % d’entre eux ignorent leur maladie. Le traitement de l’hypertension
artérielle essentielle comporte des mesures hygiénodiététiques et la prescription de
médicaments antihypertenseurs.

Attitude thérapeutique
Il n’existe pas de schéma thérapeutique standard. Le choix d’une thérapeutique
est fonction du type de l’hypertension, de sa sévérité, de son retentissement, de
l’âge, du sexe et de la race du patient, des contre-indications ou des effets indé-
sirables potentiels des médicaments utilisés. Le traitement vise à diminuer la
morbidité liée aux accidents cérébrovasculaires, à l’insuffisance cardiaque et aux
anévrismes aortiques. La thérapeutique associe des règles hygiénodiététiques à l’ins-
tauration d’un traitement médicamenteux ; elle a un triple but :
n ramener les chiffres tensionnels à la normale, au repos (PAs  130 mmHg ;
PAd  80 mmHg) ; les recommandations les plus récentes fixent pour objectif le
maintien d’une PA inférieure à 140/90 mmHg, quel que soit l’âge. Il faudra
cependant adapter ces valeurs aux circonstances particulières ;
n pour un patient donné, diminuer le risque de complication neurologique ou
cardiovasculaire de l’HTA ;
n être parfaitement tolérée.
Le traitement médicamenteux correspond, selon les cas, à une monothérapie
ou à une bithérapie ; la persistance de chiffres anormaux de la pression artérielle
(PA) n’est pas une indication systématique à une bithérapie, mais peut-être à
une monothérapie différente (adaptation de la posologie, substitution par une
autre molécule, association fixe microdosée).
Le pharmacien reconnaîtra souvent, à la lecture de l’ordonnance, certains pro-
tocoles classiques de traitement de l’HTA (recommandations HAS, juin 2005) ;
parmi les plus courants, on peut citer :
n sujet âgé : diurétique thiazidique, inhibiteur calcique ;
n néphropathie diabétique (type 1), à partir du stade de microalbuminurie : IEC
ou ARA II, diurétique thiazidique, diurétique de l’anse (si insuffisance rénale
sévère) ;
n néphropathie diabétique (type 2), à partir du stade de microalbuminurie : ARA II
ou IEC, diurétique thiazidique, diurétique de l’anse (si insuffisance rénale sévère) ;
5. L’hypertension artérielle 67

n cardiopathie post-IDM : IEC, -bloquant ;


n maladie coronarienne : -bloquant, inhibiteur calcique de longue durée d’ac-
tion, diurétique thiazidique ou diurétique de l’anse, IEC (1re intention) ou ARA II
(si intolérance aux IEC).
Il ne faut pas méconnaître quelques cas particuliers : l’HTA de la femme
enceinte impose un usage restreint aux antihypertenseurs centraux comme la
clonidine (Catapressan), aux -bloquants ou aux vasodilatateurs périphériques
comme la dihydralazine (Népressol) ; les diurétiques sont formellement contre-
indiqués (majoration de l’hypoperfusion placentaire : cause de l’HTA). L’HTA du
sujet noir est souvent associée à un taux bas de rénine ; l’efficacité des -bloquants
et des IEC est moins probante.
Les médicaments antihypertenseurs peuvent être classés « cliniquement » en
2 catégories : la première catégorie regroupe 5 familles principales d’antihyper-
tenseurs utilisés en pratique quotidienne : les diurétiques, les -bloquants, les
IEC, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II ou sartans), les
inhibiteurs calciques. Ces substances sont utilisables en monothérapie ou asso-
ciées en bi- ou trithérapie, permettant ainsi de contrôler presque toutes les HTA
traitées en ambulatoire et sans donner lieu à un phénomène de tolérance. La
seconde catégorie regroupe les autres substances antihypertensives (antihyper-
tenseurs centraux, alphabloquants, inhibiteurs de la rénine), qui sont plutôt
réservées à des prescriptions ponctuelles (situations particulières, contre-indications
des précédentes, intolérances…).
La prescription d’associations fixes microdosées [diurétiques associés, (IEC  diu-
rétique), (-bloquant  inhibiteur calcique), etc.] présente plusieurs avantages :
elle augmente le nombre de répondeurs et de patients normalisés ; elle diminue
la fréquence de certains effets secondaires ; elle améliore l’observance du traite-
ment en diminuant le nombre de prises. Les indications des associations fixes
microdosées [(perindopril  indapamide) Preterax ; (bisoprolol  hydrochloro-
thiazide) Lodoz, Wytens, etc.] sont les HTA légères de grade I et modérées de
grade II. Ces associations sont une alternative au traitement par monothérapie.
Tous les médicaments antihypertenseurs présentent certaines interactions médica-
menteuses communes : l’effet antihypertenseur est diminué avec l’administration
par voie générale de corticoïdes (induction, à fortes doses, d’un effet inotrope
positif et vasodilatateur) ou par l’administration d’AINS qui inhibent l’effet anti-
hypertenseur des inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Les antidépresseurs imi-
praminiques et les neuroleptiques majorent l’effet antihypertenseur et génèrent
un risque d’hypotension.
68 II. Les maladies cardiovasculaires

Le conseil face à la thérapeutique


Conduite pratique du traitement
Il existe des moyens non pharmacologiques représentés par les mesures hygié-
nodiététiques et des moyens pharmacologiques représentés par l’usage des
antihypertenseurs.
Les mesures hygiénodiététiques sont recommandées chez tous les patients
hypertendus quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans traitement phar-
macologique associé. Ces mesures sont d’autant plus efficaces si elles sont pro-
posées dans le cadre d’une éducation thérapeutique destinée à informer le
patient sur son HTA et les risques cardiovasculaires associés, et à définir des
objectifs précis et réalistes adaptés à chaque patient.
Au niveau individuel, ces mesures peuvent être hiérarchisées et étalées dans
le temps. Ces mesures seront mises en place lors de l’instauration de la prise en
charge et leur application sera réévaluée tout au long du suivi. Ces mesures
hygiénodiététiques comprennent :
l la limitation de la consommation en sel (NaCl) jusqu’à 6 g/j (cf. table de compo-

sition des aliments éditée par l’Afssaps) ;


l une réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l’IMC

(indice de masse corporelle) en dessous de 25 kg/m2, ou, à défaut, afin d’obte-


nir une baisse de 10 % du poids initial ;
l la pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient,

d’au moins 30 min environ, 3 fois par semaine ;


l la limitation de la consommation d’alcool à moins de 3 verres de vin ou équiva-

lent par jour chez l’homme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la
femme ;
l l’arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique ;

l un régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées

(graisses d’origine animale).


La mise en œuvre de ces mesures ne doit pas retarder l’initiation d’un traite-
ment pharmacologique s’il est nécessaire, en particulier chez les patients dont
le risque cardiovasculaire est élevé.
Un traitement médicamenteux peut se révéler inefficace à dose optimale
dans 3 types de circonstances : le sujet ne prend pas ses médicaments ; il a une
alimentation riche en sel (charcuterie, fromages, etc.) ou il boit de l’eau de
Vichy… : un hypertendu doit savoir limiter sa consommation de sel en dessous
de 10 g/24 heures ; enfin, la cause peut être méconnue. Le pharmacien doit,
comme le médecin, veiller à l’observance thérapeutique : elle sera a priori mau-
vaise si le patient est tabagique ou obèse, a fortiori s’il est obèse et tabagique.
Un niveau socioprofessionnel ou culturel défavorisé est aussi un facteur prédictif
important de mauvaise observance. Une monothérapie en une seule prise quo-
tidienne est souhaitable mais cette simplicité pratique de traitement ne dispense
pas de la rigueur (effet spécifique du médicament choisi, horaire des prises,
posologie…). L’oubli de la prise du médicament ne doit pas être compensé par
une double prise : il faut reprendre la posologie habituelle et veiller à ne pas
récidiver l’oubli. Le traitement d’une HTA est généralement instauré à vie et ne
devra pas être arrêté, si les chiffres tensionnels se normalisent.
5. L’hypertension artérielle 69

Conseils afférents aux médicaments


La réduction du risque cardiovasculaire est avant tout dépendante de la baisse
de la pression artérielle, quelle que soit la classe d’antihypertenseur utilisée.
Dans l’HTA essentielle non compliquée, les 5 classes d’antihypertenseurs
majeurs [les diurétiques thiazidiques, les -bloquants, les inhibiteurs calciques,
les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récep-
teurs de l’angiotensine II (ARAII)] ont montré un bénéfice sur la morbi-mortalité
cardiovasculaire, dans les essais cliniques. Ces 5 classes d’antihypertenseurs
peuvent donc être proposées en première intention.
Il est recommandé de débuter par une monothérapie. Une association fixe
d’antihypertenseurs à doses faibles, ayant l’AMM en première intention pour
l’indication HTA, peut également être proposée.
En deuxième intention, une bithérapie sera instaurée dans un délai d’au
moins 4 semaines, en cas de réponse tensionnelle insuffisante au traitement
initial. Après 4 semaines d’un traitement initial, en cas d’absence totale de
réponse à ce traitement ou en cas d’effets indésirables, il est recommandé de
changer de classe thérapeutique.

Les diurétiques
La prescription des diurétiques est fréquente lorsque la PA diastolique est com-
prise entre 90 et 115 mmHg. Les diurétiques potentialisent les effets de tous les
autres antihypertenseurs. Dans le traitement de l’HTA, la dose efficace la plus
faible possible est recherchée car l’effet pharmacologique n’est pas proportion-
nel à la dose et les effets indésirables imputés aux diurétiques tiennent en partie
à l’utilisation de doses inutilement élevées ; lors d’un traitement chronique de
l’HTA, ces effets peuvent entraîner l’abandon de la médication ou un auto-
ajustement des posologies. Dans cette indication, tous les dérivés thiazidiques
sont également efficaces à doses équivalentes ; les diurétiques de l’anse pré-
sentent l’avantage de conserver leur efficacité en cas d’altération de la fonction
rénale. Ces deux classes de diurétiques doivent être utilisées avec précaution en
présence d’une atteinte hépatique (risque d’encéphalopathie hépatique).
La prescription de diurétiques (quelle que soit l’indication) nécessite une
surveillance clinique et biologique régulière :
l une déplétion sodée trop rapide (diurétique  régime désodé) provoquera une

hypotension orthostatique ;
l une déplétion potassique (thiazidiques, diurétiques de l’anse) se manifestera souvent

par des signes peu spécifiques, comme une asthénie, une fatigabilité musculaire ;
l les dérivés thiazidiques augmentent la calciurie et peuvent aggraver un diabète

préexistant, voire une intolérance glucidique chez des sujets non diabétiques ;
l une hyperuricémie le plus souvent asymptomatique est fréquente (50 % des cas)

avec les diurétiques de l’anse et les dérivés thiazidiques, ces derniers entraînent
également une élévation variable des triglycérides et du cholestérol total.
Le pharmacien ne devra pas méconnaître d’autres effets indésirables communs à
tous les diurétiques et dont la survenue est très variable : impuissance, gynéco-
mastie, troubles des règles, somnolence, céphalées, hypersensibilité cutanée
(éruptions, photosensibilisation). La prudence sera toujours requise chez le
vieillard qui est beaucoup plus exposé au risque d’hypotension orthostatique
ou à la survenue d’une insuffisance rénale fonctionnelle (dérivés thiazidiques).
70 II. Les maladies cardiovasculaires

Dans l’indication de l’HTA, les diurétiques possédant une durée d’action prolon-
gée seront le plus souvent préférés. Il faut cependant noter que les spécialités
sont fréquemment surdosées (effet hypokaliémiant majoré). En outre, il faudra
tenir compte des traitements associés, en particulier avec les AINS qui favorisent
la rétention hydrosodée. En présence de troubles digestifs (vomissements,
diarrhée), de fièvre et/ou de sudation importante(s), qui favorisent la déshydra-
tation, la posologie des diurétiques sera diminuée.
Les -bloquants
Tous les -bloquants sont efficaces dans le traitement de l’HTA et sont particuliè-
rement utiles chez les sujets jeunes avec hypersympathicotonie (tachycardie de
repos et palpitations). A priori, n’importe lequel peut être prescrit, en se souve-
nant que quelques-uns perdent leur cardiosélectivité à certaines doses : 100 mg
pour l’aténolol (Ténormine), 200 mg pour le métoprolol (Lopressor, Seloken),
600 mg pour l’acébutolol (Sectral) Le choix est guidé par leurs caractéristiques
pharmacologiques. Les accidents induits par les -bloquants sont exceptionnels
si les contre-indications sont strictement respectées. L’asthme demeure une
contre-indication formelle, même pour les -bloquants cardiosélectifs.
Le pharmacien se souviendra que les effets indésirables des -bloquants sont
presque toujours directement liés à leurs propriétés pharmacodynamiques sur le
cœur, les bronches, les vaisseaux et le métabolisme glucido-lipidique. Cependant,
ces effets sont le plus souvent observés en cas d’inobservance thérapeutique.
À l’officine, il faudra se souvenir que :
l l’efficacité thérapeutique des -bloquants est retardée : un traitement ne doit

pas être modifié avant une période d’essai (pouvant aller jusqu’à 2 mois, selon
les cas) ;
l le traitement ne doit jamais être interrompu brutalement à cause du risque de

rebond hypertensif ou du risque coronaire ;


l La tolérance peut-être parfois médiocre avec possibilité de cauchemars, asthénie

sexuelle, prise de poids, tendance dépressive, troubles gastro-intestinaux (gas-


tralgies, nausées, diarrhées…). Il suffira de rassurer le malade sur ces effets indé-
sirables, le plus souvent bénins ;
l le risque d’hypoglycémie chez le diabétique pourra être évité par le choix préfé-

rentiel d’un -bloquant cardiosélectif, mais ce risque demeure potentiel s’il existe
des associations médicamenteuses inductrices, y compris sous la forme de colly-
res ; il faut se souvenir que les -bloquants masquent certains symptômes (palpi-
tations, sueurs, tachycardie) de l’hypoglycémie.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
Les indications préférentielles des IEC sont les HTA sévères ou répondant mal
aux autres classes pharmacologiques, les HTA avec activité rénine plasmatique
élevée ou associées à une insuffisance cardiaque, à une insuffisance rénale, à
des troubles sexuels, à une hyperlipidémie, à un diabète ou à une hyperuri-
cémie. Actuellement, les IEC sont largement utilisés en première intention dans
le traitement de l’HTA essentielle. Un régime peu salé et, plus encore, l’associa-
tion à un diurétique potentialisent leur efficacité. Les IEC sont souvent bien
tolérés et les effets indésirables (manifestations neurovégétatives mineures)
sont rares à posologies moyennes (exception faite pour la survenue d’une
toux : cf. infra). Ils présentent peu de contre-indications (sténose de l’artère
rénale, allergie, grossesse). La prescription d’un IEC chez l’hypertendu diabé-
tique avec protéinurie est préconisée en première intention.
5. L’hypertension artérielle 71

Le pharmacien sera souvent le premier averti de la survenue d’une toux d’origine


iatrogène. Tous les IEC sont susceptibles d’induire une toux non productive,
diurne et nocturne, parfois insomniante et accompagnée d’une sensation d’ir-
ritation pharyngée. Cette toux résiste aux traitements antitussifs (inutile d’en
prescrire). Seul l’arrêt du traitement entraînera rapidement (quelques jours) la
disparition de la symptomatologie. La fréquence d’apparition de cet effet indé-
sirable varie de 1 à 14,5 % avec une idiosyncrasie certaine. La toux est plus fré-
quente chez la femme et, paradoxalement, plus chez le sujet non-fumeur que
chez le fumeur. Son apparition peut être précoce (quelques heures), mais elle
se signale habituellement après plusieurs semaines de traitement, parfois après
plusieurs mois. Il faut noter que si la toux est bien tolérée, il n’y a pas lieu de
changer la médication ; dans le cas contraire un autre IEC pourra éventuelle-
ment éviter cet effet, sinon il faudra recourir à une autre substance antihyper-
tensive. Le pharmacien devra prévenir le patient de la survenue possible de cet
effet indésirable quand il honorera une première ordonnance d’IEC.
Le pharmacien se souviendra que la prescription d’IEC expose au risque d’hy-
potension artérielle brutale et d’insuffisance rénale aiguë en cas de déplétion
sodée préalable au traitement, d’insuffisance cardiaque congestive, d’hyperten-
sion artérielle rénovasculaire. La kaliémie et la créatininémie sont régulièrement
contrôlées en cas d’insuffisance rénale ou de néphropathie. Chez les sujets âgés,
la posologie est adaptée après évaluation rénale. L’allaitement est déconseillé
lors d’un traitement sous IEC.
Hormis les interactions médicamenteuses communes aux autres antihyper-
tenseurs, la prescription concomitante d’antidiabétiques (insuline, sulfonylu-
rées) nécessite un renforcement de l’autosurveillance glycémique (majoration
de l’effet hypoglycémique). L’association aux diurétiques peut engendrer une
hypovolémie iatrogène ; l’association aux diurétiques épargneurs de potassium
(Aldactone, Practon, ou associations les contenant : Aldactazine, Modurétic, etc.)
est déconseillée, car elle expose à l’hyperkaliémie, surtout en cas d’insuffisance
rénale (pour les mêmes raisons : contre-indications des sels de potassium).

Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II


Ces médicaments (losartan Cozaar, valsartan Tareg, etc.), antagonistes des récep-
teurs AT1 de l’angiotensine II, provoquent une inhibition des mécanismes hyper-
tenseurs de l’angiotensine II (stimulation sympathique, rétention hydrosodée,
vasoconstriction) ; bien qu’agissant sur le même système rénine-angiotensine
que les IEC, ils constituent une famille médicamenteuse différente. En pratique,
ils sont prescrits dans l’HTA essentielle à la manière des IEC. Ils possèdent aussi
un effet néphroprotecteur (intérêt de leur prescription chez le sujet diabétique).
Contrairement aux IEC, la majorité d’entre eux n’induit pas de toux iatrogène.

Les inhibiteurs calciques


Ils abaissent les résistances périphériques (en particulier rénales) par leur action
vasodilatatrice artérielle, augmentent le débit sanguin rénal sans modifier la fil-
tration glomérulaire et n’entraînent pas de rétention hydrosodée. Ils ne font
pas régresser l’hypertrophie ventriculaire gauche (contrairement aux classes
précédentes de médicaments) et n’altèrent pas la réponse réflexe à la vasodila-
tation. Ils sont particulièrement indiqués chez les sujets âgés ou de race noire,
les coronariens (angor), les diabétiques, les obèses, dans les HTA sévères ou
mal contrôlées par les -bloquants, les HTA secondaires à un hyperaldostéro-
nisme, une hyperlipidémie ou une hyperuricémie.
72 II. Les maladies cardiovasculaires

Il faut se souvenir que ces substances ont une faible biodisponibilité, ce qui
explique les variations individuelles assez large, sous une posologie efficace.
L’association avec un IEC est synergique ; de même, l’association à un -bloquant
(chez un sujet plus jeune) est généralement performante et bien tolérée.
En dehors des contre-indications d’origine cardiaque, la grossesse n’est pas
autorisée avec ce type de traitement (tératogénicité) ; l’allaitement est décon-
seillé (innocuité non établie).
La survenue de télangiectasies et même de papules angiomateuses sur le
visage et le cou, en zone photo-exposée, a été décrite récemment avec la nifé-
dipine (Adalate) et les médicaments de même classe (les dihydropyridines). Cet
effet indésirable peut apparaître après 4 à 5 mois de traitement dont l’arrêt
permet une régression progressive mais incomplète des lésions.

Les autres antihypertenseurs


Ils sont réservés à des prescriptions ponctuelles. Les antihypertenseurs centraux
sont efficaces en monothérapie dans 50 % des cas environ, tout particuliè-
rement dans l’HTA modérée. Ils peuvent être prescrits avec succès (Catapressan)
chez le sujet âgé, pour le traitement de l’HTA de la femme enceinte ou pour
une HTA compliquée d’insuffisance rénale, d’asthme ou de diabète, avec l’in-
convénient cependant d’augmenter le volume plasmatique. La rétention sodée
induite par l’alpha-méthyldopa (Aldomet) limite son emploi à la monothérapie.
Les antihypertenseurs centraux ont en commun un certain nombre d’effets
indésirables qu’il faut connaître : sédation, sécheresse de la bouche, troubles
digestifs, troubles sexuels (chez l’homme), hypotension orthostatique. La cloni-
dine induit des troubles de la microcirculation (aggravation d’un syndrome de
Raynaud) et un syndrome de sevrage lors d’un arrêt brutal de posologies au
moins égales à 1 mg/j entraînant un rebond hypertensif. L’alpha-méthyldopa
peut engendrer une gynécomastie avec ou sans galactorrhée, une fièvre ou
une atteinte hépatique (généralement bénigne).
L’association des antihypertenseurs centraux est potentiellement dangereuse
(effet bradycardisant) avec les -bloquants et les inhibiteurs calciques. Prendre
garde aux associations médicamenteuses qui, selon les cas, augmenteront ou
inhiberont l’effet antihypertenseur. L’alcool majore l’effet sédatif des
antihypertenseurs.
Les 1-bloquants (Alpress, Minipress) sont utilisables en monothérapie, pour
les HTA modérées. Leurs effets indésirables sont nombreux et peuvent être
sévères. Les vasodilatateurs musculotropes (Hyperstat, Lonoten, etc.) sont souvent
prescrits en association. Ces substances peuvent induire une hypotension
orthostatique, même à faible dose ; de plus, ils induisent un échappement thé-
rapeutique aboutissant à une inefficacité plus ou moins rapide.
Les inhibiteurs directs de la rénine (IDR) constituent une nouvelle classe d’anti-
hypertenseurs ; les IDR représentent une alternative ou peuvent être associés
à d’autres inhibiteurs du système RAA (IEC, IRA, bêtabloquants, antagonistes
de l’aldostérone) ainsi qu’aux inhibiteurs calciques et aux diurétiques. Rasilez
(aliskiren) est la premier IDR à longue durée d’action pouvant être utilisé en
monothérapie ou avec d’autres médicaments antihypertenseurs.

Les associations fixes


Plusieurs informations concernant l’usage des associations fixes microdosées doivent
être connues : les contre-indications et les précautions d’emploi (RMO comprises)
5. L’hypertension artérielle 73

d’une association fixe sont celles de chaque principe actif qu’elle contient ; le trai-
tement doit débuter avec la posologie la plus faible ; le délai d’action est identique
à celui du traitement par monothérapie. À efficacité antihypertensive équivalente,
le pourcentage de répondeurs sous traitement par association fixe microdosée est
supérieur à celui obtenu sous traitement par monothérapie ; la surveillance du
sujet hypertendu, en termes d’efficacité et de tolérance, est identique, qu’il soit
traité en monothérapie ou par une association fixe microdosée.
6 L’insuffisance cardiaque

Toutes les cardiopathies conduisent, plus ou moins rapidement, à l’insuffisance car-


diaque. Celle-ci correspond à l’incapacité du cœur à adapter le débit sanguin
aux besoins énergétiques de l’organisme. L’hypertension artérielle et l’athéros-
clérose coronarienne occupent la première place (60 à 75 %) dans les causes de
l’insuffisance cardiaque ; les affections valvulaires (liées à l’atteinte rhumatismale)
et l’endocardite bactérienne subaiguë représentent environ 25 % des cas. Le
retentissement cardiaque des pneumopathies et de l’insuffisance respiratoire
aiguë occupe la 3e place (8 % des cas). En France, on compte environ 500 000
personnes souffrant d’insuffisance cardiaque.

La pathologie
Symptomatologie
L’insuffisance cardiaque gauche peut être évoquée devant l’apparition d’une dys-
pnée d’effort (cédant à l’arrêt), de décubitus, ou peut s’exprimer par des épi-
sodes de dyspnée paroxystique nocturne. Un œdème aigu du poumon (OAP)
peut aussi être le mode de découverte d’une insuffisance cardiaque ancienne
méconnue.
L’insuffisance cardiaque droite sera évoquée devant la présence : d’œdèmes
bilatéraux des membres inférieurs, non inflammatoires, déclives ; d’une turges-
cence jugulaire, d’un reflux hépato-jugulaire, d’une oligurie avec urines fon-
cées… Une symptomatologie d’insuffisance cardiaque droite, d’apparition
récente et non expliquée par le contexte clinique, doit faire craindre l’embolie
pulmonaire.
La classification clinique de la New York Heart Association (NYHA) permet de
différencier quatre stades fonctionnels sur des critères d’interrogatoire :
n classe  I : activité physique habituelle asymptomatique ;
n classe  II : limitation de l’activité physique pour les efforts de la vie courante ;
n classe III : limitation importante de l’activité, les symptômes apparaissent pour
des efforts modérés ;
n classe IV : symptômes permanents, même au repos.

Étiologie
La recherche étiologique est une priorité car le traitement de la maladie causale
doit être entrepris avant l’apparition d’altérations myocardiques irréversibles.
Cette recherche n’est, bien entendu, pas du ressort du pharmacien mais il lui
appartient cependant de connaître les principales causes de l’insuffisance cardia-
que. Une classification physiopathologique permet de faire la distinction entre
une insuffisance cardiaque due à une hypocontractilité par l’altération primaire
du myocarde ventriculaire (ischémie, anoxie, infarcissement, infiltration, infection,
intoxication, etc.), une surcharge ventriculaire (diastolique, systolique, mixte), une
76 II. Les maladies cardiovasculaires

diminution de la compliance ventriculaire (gêne au remplissage ventriculaire), un


obstacle auriculoventriculaire (sténose valvulaire, etc.) ou due encore à une chute
du débit cardiaque consécutive à un trouble du rythme. En fait, l’insuffisance car-
diaque résulte souvent de plusieurs mécanismes physiopathologiques.
Le pharmacien ne devra pas méconnaître le fait qu’une insuffisance cardiaque
connue et traitée peut être décompensée par des causes diverses : un traitement ou
un régime mal suivi, la prescription d’un médicament inotrope négatif
(-bloquant, vérapamil, flécaïnide, etc.), une fièvre élevée (ex. : grippe), et d’autres
causes plus spécifiques : tachyarythmie, embolie pulmonaire, endocardite, hyper-
thyroïdie (attention à la prescription d’amiodarone).

Le conseil face à la pathologie


S’il s’agit des premiers signes de l’insuffisance cardiaque
Le pharmacien sera souvent la première personne informée des symptômes
d’alarme de l’insuffisance cardiaque. En particulier, la personne âgée vivant
seule lui parlera de sa fatigue inhabituelle pour des efforts courants, d’un cer-
tain essoufflement et de ses chevilles qui enflent surtout le soir… Le pharma-
cien devra se souvenir que l’insuffisance cardiaque peut provoquer des signes
de congestion veineuse sytémique et/ou pulmonaire dont l’apparition peut
être progressive ou brutale (OAP).
Une insuffisance ventriculaire gauche pourra se manifester précocement par
une fatigue à l’effort, une dyspnée apparaissant lors d’exercices modérés, une
intolérance au froid, une tachychardie excessive (le patient dira qu’il a des pal-
pitations) ; la dyspnée paroxystique nocturne et la toux (sèche ou productive)
s’observent chez un patient avec insuffisance ventriculaire gauche à la limite de
la décompensation. Ces symptômes peuvent être des indices diagnostiques
importants au stade précoce. L’œdème aigu du poumon (OAP) est un épisode
dramatique de l’insuffisance ventriculaire gauche. Il se manifeste essentielle-
ment par une dyspnée intense avec cyanose (la cyanose peut accompagner
toutes les formes d’insuffisance cardiaque), tachypnée, hyperpnée, anxiété,
pâleur, sueurs, une lutte respiratoire souvent bruyante.
Une insuffisance ventriculaire droite pourra se manifester par une asthénie
marquée, un œdème des chevilles, parfois une pesanteur abdominale et une
douleur de l’hypocondre droit (surtout à l’effort), une dyspnée d’effort varia-
ble, une cyanose… l’œdème est facilement caractérisable : c’est un gonflement
indolore et sans rougeur, gardant quelque temps l’empreinte que laisse la pres-
sion du doigt (signe du godet).
Devant la gravité potentielle des signes de l’insuffisance cardiaque, le pharma-
cien devra inciter le patient à consulter au plus tôt son médecin, même si certains
symptômes encore exprimés a minima, semblent parfaitement bien supportés.
Remarque : veiller à ne pas confondre avec la survenue d’œdèmes des mem-
bres inférieurs d’origine iatrogène (ex. : traitement par la nifédipine).
Si le patient est un insuffisant cardiaque connu
Le rôle du pharmacien se limitera à contribuer à la qualité de l’observance théra-
peutique. Il précisera les règles hygiénodiététiques, variables selon les stades
6. L’insuffisance cardiaque 77

dans le cas de l’insuffisance cardiaque chronique ; il informera le patient sur le


bon emploi des médicaments, en particulier sur celui des digitaliques dont l’in-
dex thérapeutique est étroit. Le pharmacien se souviendra des conditions où la
digitalisation risque d’être mal tolérée, notamment lors de certaines associa-
tions médicamenteuses et saura reconnaître les premiers signes d’une intoxica-
tion digitalique (cf. infra).

La thérapeutique
Le traitement de l’insuffisance cardiaque requiert 3 objectifs : le premier tend à
atténuer les signes fonctionnels de repos ou d’effort, le deuxième cherche, à
moyen terme, à augmenter la capacité d’effort maximale tandis que le troisième
contribue, à long terme, à diminuer la mortalité. Le traitement de l’insuffisance
cardiaque peut être étiologique : chirurgie sur valvulopathie, dépistage et traite-
ment d’une hyperthyroïdie, correction d’une HTA… ; la recherche d’un facteur
déclenchant est essentielle : un trouble du rythme, une activité physique inadap-
tée, la prise d’aliments ou de boissons riches en sodium (sodas), l’administration
de médicaments dépresseurs de la contractilité (-bloquants, antiarythmiques,
inhibiteurs calciques…). Le traitement symptomatique repose sur le renforce-
ment de la contractilité myocardique et sur la diminution du travail cardiaque.
L’HAS précise que l’éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque doit
veiller à la bonne compréhension du patient ayant une insuffisance cardiaque et
à celle de sa famille : intelligibilité de la maladie, maîtrise de l’autosurveillance et
de l’autotraitement. Elle comporte :
n une information qui porte sur l’insuffisance cardiaque et ses symptômes et
précise les signes d’alarme qui doivent conduire à un autotraitement (diuré-
tique) et à une consultation ;
n une information sur les thérapeutiques prescrites, les effets indésirables possi-
bles du traitement reçu par le patient, la planification des examens de routine
ou de dépistage de complications éventuelles et les résultats de ces examens ;
n une information sur les traitements à interrompre dans la mesure du possible
et sur les médicaments à éviter (suppléments potassiques, AINS, inhibiteurs
calciques).
Cette information est délivrée par le médecin généraliste et peut être com-
plétée par l’intervention d’autres professionnels (médecin spécialiste, infirmier).
L’adaptation du mode de vie comporte :
n un apprentissage, qui porte sur les règles nutritionnelles (apport hydrique de
1-2 litres/jour, consommation de sel NaCl  6 g/jour) et les gestes techniques
(autosurveillance du poids au moins 2 fois par semaine, de la fréquence cardia-
que, de la PA) ;
n la pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du
n patient ;
n une réduction de l’obésité, la suppression du tabac ;
n des conseils pour la vie quotidienne, les activités sexuelles, les voyages, etc.
78 II. Les maladies cardiovasculaires

Ces actions d’éducation thérapeutique requièrent le concours de différents


professionnels de santé, qui peuvent intervenir au moyen d’actes individuels
auprès des patients ou par une éducation de groupe. La coordination des diffé-
rents professionnels est préférable à la juxtaposition d’interventions isolées. Le
pharmacien a toute sa place de spécialiste du médicament dans cette stratégie
d’éducation thérapeutique du patient.

Attitude thérapeutique
Tout malade atteint d’insuffisance cardiaque doit être prioritairement « éduqué »,
informé en détail :
1. de ses contraintes alimentaires, notamment régime plus ou moins désodé,
quantifié et surtout régulièrement suivi ;
2. des circonstances susceptibles de déstabiliser son état cardiaque ;
3. des modalités de surveillance (poids, quantification de l’essoufflement…).
Au stade III, il est démontré qu’un reconditionnement musculaire par réadap-
tation physique (initié sous surveillance médicale) peut accroître les possibilités
fonctionnelles à l’effort et améliorer la qualité de vie. En ce qui concerne les trai-
tements médicamenteux, des études contrôlées récentes ont montré qu’outre le
traitement digitalo-diurétique traditionnel, les inhibiteurs de l’enzyme de conver-
sion et certains -bloquants à doses strictement contrôlées ont un effet favorable
sur la morbi-mortalité des insuffisances ventriculaires. Du fait de la fréquence des
complications thrombo-emboliques veineuses et artérielles de la maladie, l’indi-
cation d’un traitement anticoagulant préventif ou curatif est souvent nécessaire.
Dans l’insuffisance ventriculaire à fonction systolique conservée, surtout chez le
vieillard, il faut être conscient de l’efficacité limitée des traitements médica-
menteux, notamment digitalo-diurétiques.
La stratégie thérapeutique de l’insuffisance cardiaque (IC) a considérablement
évolué au cours de ces dernières années ; les dernières recommandations pharma-
cologiques (émises par l’HAS) concernant le choix des familles médicamenteuses sont
les suivantes :
n diurétiques : en cas de rétention hydrosodée ; adaptation individuelle à cha-
que patient (posologie minimale) ;
n -bloquants : tous, sauf contre-indication ; adaptation individuelle à chaque
patient (posologie maximale) ;
n IEC : tous, sauf contre-indication ; adaptation individuelle à chaque patient
(posologie maximale) ;
n anticoagulants : en cas d’AC/FA ; adaptation individuelle à chaque patient ;
n digitaliques : en cas d’AC/FA à rythme ventriculaire rapide ; en cas de symp-
tômes persistants ;
n aspirine à dose faible ; pathologie coronaire ;
n vaccinations antigrippale et antipneumococcique : tous ;
n ARA II : en second recours :
l intolérance aux IEC,

l en plus des IEC chez les patients restant symptomatiques pouvant faire

l’objet d’un suivi attentif ;


n antialdostérone : en second recours ; chez les patients restant symptomati-
ques pouvant faire l’objet d’un suivi attentif.
6. L’insuffisance cardiaque 79

Ce qu’il faut retenir du choix des médicaments


n Les diurétiques permettent le contrôle de la volémie ; ils sont efficaces sur le
syndrome œdémateux et soulagent les symptômes de l’IC ; ils sont inefficaces
sur l’évolution de la maladie et n’ont pas fait la preuve de leur efficacité en ter-
mes de morbidité-mortalité. Le blocage des récepteurs de l’aldostérone par la
spironolactone associé à un traitement standard, diminue substantiellement le
risque à la fois de morbidité et de décès chez les patients présentant une insuffi-
sance cardiaque sévère. Les antagonistes de l’aldostérone améliorent la bioacti-
vité du NO au niveau endothélial ; la spironolactone agit aussi en réduisant la
fibrose myocardique, tout particulièrement chez les patients dont le procollagè-
ne III (marqueur sérologique de la fibrose) est le plus élevé. Enfin, la spironolac-
tone permet une rétention de potassium (sans risque d’hyperkaliémie majeure)
et de magnésium et permet aussi le rétablissement d’un équilibre du système
nerveux autonome.
n L’efficacitédes digitaliques est plus ou moins controversée. Ils améliorent les
symptômes de l’IC et la qualité de vie des patients. Ils ont un effet neutre sur la
mortalité globale. En revanche, les digitaliques augmentent la mortalité liée aux
troubles du rythme et le risque d’IDM ; aujourd’hui, ils sont plutôt réservés aux
patients tachycardes ou en arythmie complète ou à ceux pour lesquels l’associa-
tion diurétiques  IEC n’apporte pas d’amélioration.
n Les IEC occupent actuellement une place fondamentale dans le traitement de
l’IC, car ils diminuent la mortalité et améliorent la qualité de vie, quels que
soient l’étiologie et le degré de l’IC. Leur utilisation est parfois restreinte par la
relative fréquence de leurs effets secondaires, en particulier la toux (6 à 10 %
des patients) liée à une augmentation plasmatique de la bradykinine. Les IEC
sont particulièrement efficaces dans les IC peu ou pas sensibles au traitement
digitalodiurétique. Les diurétiques potentialisent l’action des IEC et cette action
ne s’épuise pas avec le temps.
n Les ARA II, comme les IEC, réduisent la mortalité et les hospitalisations. Ainsi,
le candésartan cilexétil (Kenzen) et le valsartan sont indiqués chez certains
patients (en fonction du stade de l’IC), en cas d’intolérance aux IEC ou
en association avec un IEC si l’insuffisance cardiaque reste symptomatique
sous IEC.
n Les bêtabloquants étaient classiquement contre-indiqués dans le traitement de
l’insuffisance cardiaque ; dans cette indication, leur prescription est maintenant
courante avec le carvédilol (Kredex). Ils sont recommandés en association aux
IEC à la dose minimale tolérée chez les patients en IC stable (classes II et III de la
NYHA) ; le carvédilol est indiqué dans tous les stades de l’IC chronique stable
symptomatique. Quel que soit le -bloquant utilisé (carvédilol, bisoprolol, méto-
prolol…), il faudra respecter les contre-indications habituelles : blocs auriculo-
ventriculaire et sino-auriculaire, asthme ou BPCO sévère, troubles artériels
périphériques sévères.
n Les médicaments vasodilatateurs permettent de réduire la vasoconstriction vei-
neuse (d’où une réduction de la congestion pulmonaire) et/ou la vasoconstric-
tion artérielle (d’où l’augmentation du débit cardiaque). Les dérivés nitrés
améliorent les symptômes de l’IC chronique congestive ; ils sont bien adaptés au
traitement de l’IC due à une cardiopathie ischémique. La molsidomine et le nico-
randil (activateur des canaux potassiques ATP-dépendants) ont des propriétés
80 II. Les maladies cardiovasculaires

voisines de celle des dérivés nitrés. L’hydralazine est un vasodilatateur artériel


prescrit en association aux dérivés nitrés quand l’utilisation des IEC est
impossible.
n Le traitement par les anticoagulants est indiqué dans des circonstances particu-
lières (arythmie complète, anévrisme, etc.).

Le conseil face à la thérapeutique


Conduite pratique du traitement
Il s’agit d’un traitement d’attaque
Le traitement d’attaque associe généralement le repos, un régime désodé et
un traitement médical (diurétiques, IEC, etc.). Le pharmacien peut intervenir à
chacune des phases du traitement conformément aux recommandations affé-
rentes à l’éducation thérapeutique du patient :
l Le repos consiste en une adaptation de l’activité physique ; une mobilisation fré-

quente et systématique des jambes est nécessaire car l’immobilité expose aux
phlébothromboses (la marche tranquille est conseillée en proscrivant les efforts
violents ou prolongés). Parfois l’état du malade exige un alitement complet ; le
plus souvent, le séjour au fauteuil suffit.
l Le régime désodé est un élément fondamental du traitement. S’il est mal suivi, il peut

être responsable de la persistance des signes de l’insuffisance cardiaque malgré


un traitement médicamenteux bien conduit, ou encore (souvent), d’une poussée
de défaillance cardiaque. La natriurèse permet une bonne observance du
régime. L’observance peut aussi être améliorée par l’emploi de sels de régime
mais ils peuvent favoriser une hyperkaliémie s’ils sont associés aux IEC ou à
d’autres sels de potassium servant à compenser un traitement diurétique. Le
régime peu salé (2 à 3 g/j) est adapté au stade de l’IC et à la natriurèse. Il faut
impérativement veiller à supprimer certains aliments ou autres « pièges » : pain
ordinaire, pâtisseries du commerce, produits laitiers, eaux gazeuses, bière, bon-
bons, médicaments (laxatifs). Le patient doit se peser régulièrement, surveiller sa
diurèse et bien connaître son degré d’essoufflement. Un régime hypocalorique
est nécessaire en cas de surcharge pondérale.
l Le traitement médicamenteux requiert des précautions particulières (cf. infra)

selon les substances employées.


Il s’agit d’un traitement d’entretien
Celui-ci n’est pas standardisé ; il doit être adapté à chaque cas, selon le degré
de l’insuffisance cardiaque, son étiologie, son caractère et son évolution, en
tenant compte de la survenue d’une pathologie surajoutée (infection, grippe…),
d’une aggravation de la cardiopathie ou d’une mauvaise tolérance au traite-
ment. Une consultation médicale régulière (mensuelle) est conseillée. Le phar-
macien peut apporter certaines recommandations au suivi du traitement :
l L’hygiène de vie requiert une limitation de l’activité physique, qui, si elle est per-

mise, doit toujours être inférieure aux capacités réelles : les efforts physiques
importants et les sports violents (compétition) sont interdits. Une insomnie doit
être traitée ou impose une sieste. Les grossesses peuvent être limitées, voire
déconseillées.
6. L’insuffisance cardiaque 81

l Le régime désodé est maintenu avec ses contraintes de surveillance, mais il peut
être élargi chez le vieillard (pour éviter une anorexie) ou chez le sujet pour qui le
traitement diurétique entraîne une bonne élimination sodée. Le régime hypoca-
lorique est particulièrement bénéfique chez l’obèse.
l Les conseils d’utilisation des médicaments associés aux règles hygiénodiététiques

sont identiques à ceux prodigués lors d’un traitement d’attaque (cf. supra).

Conseils afférents à l’usage des médicaments


Les diurétiques
Dans le cas d’un traitement associant les diurétiques aux digitaliques, le risque
d’hypokaliémie nécessite une complémentation en potassium. Tous les diurétiques
peuvent déclencher une insuffisance rénale fonctionnelle avec hyponatrémie, par
hypovolémie iatrogène. Une surveillance clinique et biologique est toujours instau-
rée. Les conseils généraux attachés à la prescription des diurétiques ont été envisa-
gés dans le cadre du traitement de l’HTA.

Les IEC et les ARA II


L’utilisation des IEC est parfois restreinte par la survenue d’effets secondaires,
en particulier la toux (la majorité des ARA II ne présente pas cet inconvénient).
D’autres effets indésirables doivent être signalés au patient : céphalées,
asthénie, vertiges, malaise, hypotension, palpitations, douleurs thoraciques
ainsi que des troubles digestifs (anorexie, diarrhée, etc.).
Les associations de la spironolactone à un IEC ou un ARA II restent décon-
seillées, voire fortement déconseillées pour la triple association (spironolactone,
IEC et ARA II) en dehors de leur validation dans l’insuffisance cardiaque ; de tel-
les associations médicamenteuses imposent une surveillance stricte de la
kaliémie et de la fonction rénale. Parmi les facteurs de risque majeurs, il faut
citer : un âge supérieur à 70 ans, une altération de la fonction rénale, la pré-
sence d’un diabète (recommandations Afssaps, septembre 2005).

Les -bloquants
Les précautions d’emploi afférentes à leur utilisation ont été décrites dans le
chapitre précédent.

Les digitaliques
La digitalisation est entreprise après avoir éliminé une contre-indication : trou-
bles du rythme, obstacle à l’éjection du ventricule gauche, hypokaliémie, théra-
peutiques particulières. Certaines conditions peuvent entraîner une mauvaise
tolérance aux digitaliques : des conditions pathologiques (insuffisance cardiaque
très évoluée, insuffisance rénale, hypothyroïdie…), des médicaments favorisant
une hypokaliémie (diurétiques hypokaliémants, laxatifs, corticoïdes, perfusion de
sérum glucosé, insuline) ou susceptibles d’augmenter les effets des digitaliques
(antiarythmiques : quinidine, amiodarone ; antiangoreux : vérapamil ; inhibi-
teurs calciques : bépridil, diltiazem). La digitalisation est toujours personnalisée
et ajustée ; elle impose de ce fait une surveillance rigoureuse et régulière.
Le pharmacien doit connaître les circonstances de moindre efficacité des digitaliques.
Il peut s’agir : d’une diminution de la résorption digestive par l’administration
d’autres médicaments (pansements gastro-intestinaux, néomycine, colestyra-
mine ; d’une augmentation du métabolisme hépatique par des inducteurs
82 II. Les maladies cardiovasculaires

­ nzymatiques : phénobarbital, phénytoïne, rifampicine…), d’une hyperkaliémie


e
(attention aux associations médicamenteuses, notamment par automédication)
ou de l’existence d’une hyperthyroïdie, d’un syndrome de malabsorption diges-
tive ou d’une insuffisance cardiaque très évoluée. Les digitaliques sont efficaces à
court terme dans l’insuffisance cardiaque congestive, mais leur indication préfé-
rentielle est le traitement des insuffisances cardiaques chroniques associées à un
trouble du rythme supraventriculaire (fibrillation auriculaire). La digitalisation est
actuellement encore le seul traitement inotrope positif utilisable au long cours.
Le pharmacien doit se souvenir de certains facteurs modifiant les paramètres
pharmacocinétiques tels : les interactions médicamenteuses, l’insuffisance rénale
et/ou hépatique, l’amaigrissement (les muscles représentent le principal
réservoir des digitaliques), certains désordres ioniques (hypokaliémie, hypoma-
gnésémie, hypercalcémie), l’hyperthyroïdie et l’hypothyroïdie.
Remarque : l’index thérapeutique des digitaliques est étroit, varie d’un sujet
à l’autre et dépend beaucoup de l’état myocardique. Leur dosage est un
élément important de la surveillance du traitement. Le sujet âgé réunit souvent
une insuffisance cardiaque, une fonte musculaire et une hypokaliémie.
Les effets secondaires cardiaques consistent principalement en des troubles du
rythme et de la conduction (extrasystoles ventriculaires, bloc auriculoventricu-
laire, tachycardies…). Les effets secondaires extracardiaques sont essentiellement
d’ordre digestif (anorexie, nausées, vomissements, diarrhées…) ou d’ordre
neuropsychique (céphalées, asthénie, paresthésies, névralgies faciales, confu-
sion…) ; plus rare est la survenue d’une gynécomastie, d’une allergie cutanée
ou d’une thrombopénie. L’intensité de ces signes fera renforcer la surveillance
avec la recherche d’un surdosage (signes électriques, taux plasmatiques infra-
toxique et toxique).
Les circonstances d’apparition des effets iatrogènes provoqués par les digita-
liques sont de 2 ordres :
l il existe une absorption massive accidentelle ou délibérée (autolyse) ;

l il existe une surcharge thérapeutique due à des circonstances physiologiques

(âge) ou pathologiques (insuffisance rénale, hépatique) ou il s’agit encore du


non-respect des interactions médicamenteuses : amiodarone, sels de calcium,
hypokaliémiants, -bloquants, pansements digestifs ; un non-respect des contre-
indications formelles est plus exceptionnel.
Les médicaments vasodilatateurs
Ils sont surtout utilisés en milieu hospitalier, en particulier dans l’insuffisance
ventriculaire gauche aiguë. Les meilleures indications sont les insuffisances
cardiaques secondaires à une surcharge cardiaque par défaut mécanique
(communications interventriculaires ou interauriculaires, insuffisances mitrales
et aortiques). Sont ainsi prescrits des médicaments à effet vasodilatateur prédo-
minant (dérivés nitrés, molsidomine), des médicaments à effet vasodilatateur
artériel prédominant (dihydralazine, minoxidil, nifédipine), des médicaments à
effet vasodilatateur mixte (nitroprussiate de sodium, prazosine, certains IEC). La
surveillance d’un traitement de l’insuffisance cardiaque par un IEC est identi-
que à celle préconisée lors d’un traitement de l’HTA.
Remarque : après une administration répétée, les dérivés nitrés ont une perte
d’efficacité réversible à l’arrêt du traitement. La conservation de l’effet théra-
peutique des dérivés nitrés prescrits au long cours nécessite donc un ­traitement
6. L’insuffisance cardiaque 83

discontinu, en ménageant un intervalle libre quotidien d’une durée d’au moins


8 heures (l’utilisation d’un patch facilite l’observance, notamment dans la
population âgée, très souvent polymédiquée). Le nicorandil n’induit pas ce
phénomène d’échappement.

Les autres thérapeutiques associées


La prescription de sédatifs ou de tranquillisants permet de calmer l’anxiété du
patient et l’aide à se reposer et à dormir. Il faut se souvenir que les anxiolyti-
ques et les hypnotiques doivent être évités dans le contexte d’une insuffisance
cardiaque sévère (diminution de la fréquence cardiaque). Par ailleurs, l’emploi
de bronchodilatateurs -stimulants requiert une grande prudence.
7 Les palpitations

La pathologie
Les palpitations sont des perceptions anormales et pénibles des battements car-
diaques. Il s’agit d’un symptôme banal, motif fréquent de consultation ; souvent
bénin, il peut être grave par ses conséquences ou par la maladie qu’il conduit à
diagnostiquer. À côté de la crise proprement dite de palpitations, l’interrogatoire
met en évidence certains symptômes : malaises ou syncope (anoxie cérébrale
passagère), dyspnée, voire œdème aigu du poumon, douleurs thoraciques, par-
fois véritables crises angineuses. L’interrogatoire permet de préciser la significa-
tion des palpitations qui peuvent être l’expression d’un éréthisme cardiaque
(battements cardiaques intenses, sans ralentissement, ou accélérés, ou irrégu-
liers) ; elles peuvent être dues à des extrasystoles (contractions cardiaques pré-
maturées et d’origine ectopique), le plus souvent ventriculaires, monomorphes,
peu fréquentes et sans gravité. Dans d’autres cas, il s’agit d’une maladie de
Bouveret, d’un flutter ou d’une fibrillation auriculaire atypique. Chez un sujet
jeune, sans cardiopathie révélée, l’anomalie rythmique est pratiquement tou-
jours bénigne. La survenue de palpitations dans un contexte de cardiopathie est
fréquente ; ainsi dans l’insuffisance cardiaque, une tachycardie pourra être le
reflet d’un traitement mal suivi (sous-dosage ou surdosage des digitaliques). Il
existe encore des causes pathologiques extracardiaques comme les thyréotoxi-
coses, une hyperglycémie, une anémie ou d’autres circonstances telles une fièvre
ou une angoisse de stress. Enfin, certains médicaments comme la nifédipine, ou
plus encore les bronchodilatateurs -sympathomimétiques (quel que soit le mode
d’administration), induisent des palpitations.

La thérapeutique
Le premier conseil à prodiguer au malade se plaignant de palpitations est, dans
tous les cas, une incitation à une consultation médicale. Le rôle du pharmacien
est limité aux conseils hygiénodiététiques, lorsqu’il est prouvé qu’il s’agit de
manifestations traduisant un simple éréthisme cardiaque. Le pharmacien renou-
vellera également les conseils de mise en garde contre toute automédication, en
particulier à l’égard des médicaments considérés par le patient comme « inof-
fensifs » (toniques divers, vitamines, tisanes, etc.).

Le conseil face à la pathologie et la thérapeutique


Un sujet particulièrement anxieux et nerveux pourra ressentir, le plus souvent
suite à une émotion (contrariété intense) ou lors d’un effort (parfois minime),
des accès de tachycardie régulière. D’autres sujets manifesteront des accès de
simple éréthisme cardiaque, suite à la consommation abusive d’excitants (thé,
86 II. Les maladies cardiovasculaires

café) ou de tabac. Dans cette situation, le patient se plaindra encore d’insom-


nies avec la survenue de palpitations au coucher ou au cours de la nuit. Quelle
que soit l’expression de ces signes, le pharmacien devra inciter le sujet à consul-
ter son médecin qui envisagera, si nécessaire, une exploration cardiaque (ECG,
Holter).
Dans le cas de l’éréthisme cardiaque, le pharmacien peut conseiller une bonne
hygiène de vie avec diminution, voire suppression des excitants, un rythme
régulier d’activité et de sommeil. Il pourra aussi rechercher la notion d’une
prise intempestive de médicaments (extraits thyroïdiens) ou d’une automédi-
cation (toniques divers, opothérapie, etc.).
Il faudra se souvenir qu’il existe différents mécanismes générateurs de trou-
bles du rythme cardiaque : l’automatisme exagéré (toujours dû à une ischémie
aiguë), un effet indésirable spécifique d’une substance (ex. : avec les sympa-
thomimétiques), une intoxication médicamenteuse (notamment digitalique),
des troubles électrolytiques (hypokaliémie, hypercalcémie, hypomagnésémie),
une hypersympathicotonie.
8 La douleur thoracique

La pathologie
Une douleur intermittente thoracique est un symptôme fréquemment observé
qui peut relever de causes fort diverses. Ce symptôme doit, avant tout, faire éli-
miner ou affirmer une étiologie cardiaque. Devant toute douleur thoracique, il
faudra apprécier : le siège et les irradiations, l’intensité, le type (brûlure, pince-
ment, serrement, etc.), l’allure (permanente, cyclique, diurne et/ou nocturne),
les circonstances déclenchantes ou calmantes, les éventuels signes d’accompa-
gnement (dyspnée, fièvre, cyanose, nausées, vomissements…).

La symptomatologie
Elle précisera le degré de gravité et l’urgence de la prise en charge. Les causes peuvent
être intrathoraciques : cardiaques (infarctus du myocarde, angor, péricardite, dissec-
tion aortique, etc.), pulmonaires (embolie pulmonaire, pneumothorax, pleurésie),
œsophagienne (reflux gastro-œsophagien, spasmes œsophagiens, brûlure caustique,
etc.), thoraciques (atteintes de la paroi), osseuses et articulaires (fracture costale), ner-
veuses (hernie discale, zona) ; elles peuvent être encore extrathoraciques : gastriques
(ulcère, gastrite), pancréatiques (pancréatite aiguë ou chronique), hépatique
ou biliaire (colique hépatique, hépatalgies).

La douleur d’origine cardiaque


n L’infarctusdu myocarde : il peut être asymptomatique (ischémie silencieuse)
mais, le plus souvent il s’exprime par une douleur à début brutal, en dehors de
tout effort, rétrosternale, en barre et constrictive, de durée prolongée (et résis-
tante à la trinitrine) ; des signes inconstants sont associés : sueurs, agitation,
nausées et/ou vomissements, pincement de la pression artérielle différentielle,
fièvre retardée (2 à 48 heures).
n L’angine de poitrine : la douleur angineuse survient chez l’homme à partir de
40 ans et chez la femme après la ménopause ; l’angor peut survenir aussi chez
l’homme jeune à partir de 30 ans et chez la femme non ménopausée, fumeuse,
sous contraceptifs, d’autant qu’une HTA ou un autre facteur de risque artériel
(diabète, dyslipidémie) ou encore des antécédents familiaux sont surajoutés. La
douleur est rétrosternale, en barre, thoracique médiane antérieure, irradiant vers
l’épaule gauche et la face interne du bras. Les douleurs sont intermittentes, rela-
tivement brèves (15 à 30 minutes) ; elles surviennent à l’effort (marche en mon-
tée, face au vent et au froid) et cessent avec celui-ci. La douleur est constrictive,
intense, en étau, avec sensation de brûlure. Elle est calmée par la trinitrine (en
moins d’une minute).
n La péricardite aiguë : la symptomatologie présente une douleur thoracique
d’apparition brutale et violente, irradiant vers l’épaule, le coude et le bras.
Elle est constrictive, d’intensité variable. La douleur augmente à l’inspiration pro-
fonde et lors de la toux, mais elle est soulagée par l’antéflexion. Elle est
88 II. Les maladies cardiovasculaires

insensible à la trinitrine. Une dyspnée modérée est fréquente, à type de polyp-


née superficielle.

La douleur d’origine extracardiaque


n L’embolie pulmonaire : elle cause 5 000 à 10 000 décès par an. Les signes clini-
ques associent une douleur thoracique unilatérale, angoissante (70 % des cas)
avec une toux sèche ou une hémoptysie, des râles sibilants, une polypnée (70 %
des cas), une cyanose, parfois aussi des convulsions et des signes abdominaux
trompeurs. Une fièvre modérée survient 2 heures après l’installation de la
douleur.
n La douleur pleurale : souvent positionnelle, elle est augmentée avec l’inspiration
profonde et s’accompagne d’une toux, notamment aux changements de posi-
tion. Attention au « point de côté » déclenché ou accru par la toux et les mou-
vements respiratoires : il s’accompagne au début d’une tendance lipothymique
(malaise passager avec impression angoissante d’évanouissement imminent). Le
point de côté signe le plus souvent un épanchement pleural.
n Les douleurs digestives : elles peuvent fréquemment s’exprimer par une irradia-
tion thoracique importante (spasme œsophagien).
n Les douleurs neurotoniques : elles sont un motif de consultation fréquent. Elles
s’accompagnent généralement de nombreux signes qui permettent de les diffé-
rencier des douleurs angineuses. Leur expressivité, sur un terrain anxieux et
névrosé peut conduire à la description de signes à caractère alarmant ; en fait
l’origine est fonctionnelle. La douleur est précordiale, bien localisée par le patient
(elle peut être montrée avec un doigt) et ressemble à un « coup d’aiguille » ou
un « coup de couteau » ; le sujet ressent une sorte de blocage de la respiration
(manque d’air). La durée et la reproductibilité sont variables (jour, mois ou sai-
son). Ces douleurs surviennent sur un cœur sain et ne présentent aucun carac-
tère péjoratif.

Le conseil face à la pathologie


l Premier cas : le patient ressent depuis peu des douleurs thoraciques. À la des-
cription de la qualité de la douleur et des signes accompagnateurs éventuels, le
pharmacien pourra juger de la gravité de la symptomatologie ou tout au moins
des risques potentiels encourus (ex. : le point de côté). Il incitera le patient à
consulter son médecin.
l Deuxième cas : le patient souffre d’une pathologie pour laquelle il est traité.

Plusieurs situations peuvent être envisagées : la maladie est en phase évolutive, le


traitement est mal suivi (inobservance, mauvaise adhésion), le traitement est insuf-
fisant, le traitement n’est plus adapté, ou il existe une pathologie surajoutée…
Le pharmacien doit interroger le sujet : dans le cas d’une inobservance flagrante,
il pourra judicieusement intervenir en expliquant la nécessité d’une adhésion
absolue à la thérapeutique. Il pourra lui conseiller, cette fois encore, de consulter
8. La douleur thoracique 89

son médecin traitant si les signes persistent ou récidivent (a fortiori malgré une
bonne observance). Dans toutes les autres situations, la consultation s’imposera.
l Troisième cas : la douleur thoracique est de type neurotonique. Si la douleur sur-

vient chez un adolescent en bonne santé, mais connu par le pharmacien comme un
être anxieux, nerveux, parfois très angoissé, le pharmacien s’emploiera à rassurer
le sujet et à dédramatiser la symptomatologie. Il conseillera une visite médicale
(ex. : médecine scolaire). Chez l’adulte jeune, en bonne santé et avouant occa-
sionnellement ce type de douleur neurotonique, le pharmacien pourra délivrer
des neurosédatifs légers.
Si la douleur a les caractères d’une douleur thoracique neurotonique, mais l’état
général du patient semble précaire, ou encore l’explication et la symptomatolo-
gie paraissent confuses… la consultation médicale doit être conseillée, a fortiori
si le patient n’est pas connu du pharmacien.
9 L’insuffisance veineuse

La pathologie
Le terme de veine variqueuse s’applique aux veines superficielles qui permettent
le flux rétrograde en position déclive. Il existe souvent une notion de prédispo-
sition familiale. Un bilan de maladie variqueuse repose sur un examen clinique
minutieux, permettant de reconnaître le(s) type(s) de veines (profondes, perfo-
rantes, superficielles) responsables des symptômes. Une mauvaise circulation
sanguine, assortie de facteurs aggravants, peut provoquer une thrombose vei-
neuse, potentiellement dangereuse pour le patient.

Physiopathologie et symptomatologie
Le plus souvent, les varices résultent d’une incontinence ostiale, sans obstacle
sur les troncs veineux profonds. La dégradation de la paroi veineuse entraîne
l’altération des valvules antiretour, lesquelles deviennent incontinentes et per-
mettent alors à une partie du sang de refluer vers le bas des jambes, ce qui va
favoriser la stase veineuse. Les veines superficielles vont se dilater, devenir
sinueuses et se transformer en varices (qui traduisent la dilatation permanente
d’une veine) ou, au-delà, provoquer une thrombose veineuse profonde ; celle-ci
correspond à l’oblitération d’une veine profonde d’un membre inférieur par un
caillot de sang, ce qui provoque un ralentissement de la circulation veineuse et
une réaction inflammatoire. La thrombose veineuse est la source de consé-
quences fonctionnelles tardives (thrombose veineuse superficielle) et d’accidents
précoces (thrombose veineuse profonde) de migration pouvant être à l’origine
d’une embolie pulmonaire.
L’évolution de l’insuffisance veineuse est caractérisée par 4 stades :
n stade 0  présence de signes mineurs (veines superficielles turgescentes et
visibles, jambes lourdes le soir, etc.) évocateurs d’un terrain d’insuffisance
veineuse ;
n stade 1  présence de signes plus accentués : jambes lourdes dès le matin,
œdème en fin de journée ou après une exposition au soleil ou à la chaleur,
télangiectasies ;
n stade 2  apparition des varices ;
n stade 3  présence de signes témoignant de l’atteinte cutanée : dermite ocre
(pigmentation ocre de la peau), dermite microbienne de stase (prurit avec pré-
sence de vésicules), ulcère.

Le conseil face à la pathologie


Les conseils du pharmacien, face à la pathologie, concernent essentiellement
l’expression des premiers signes variqueux ; certaines causes peuvent être
92 II. Les maladies cardiovasculaires

facilement reconnues, car il existe des circonstances favorisantes comme : le


port de vêtements serrés (diminuant le retour veineux à la racine de la cuisse)
ou l’existence d’une profession obligeant à une station debout permanente.
Les varices secondaires sont plus rares ; elles peuvent résulter d’un obstacle pel-
vien (phlébite iliaque, tumeur) ou d’une thrombose des troncs veineux du
membre inférieur.
Les signes fonctionnels sont généralement bien décrits par le patient « qui
portera lui-même le premier diagnostic ». Ces signes peuvent aussi se manifes-
ter en l’absence de toute varice visible : lourdeur, pesanteur, sensation de ten-
sion du mollet et de chaleur, crampes, œdème malléolaire favorisé par la
position debout, sensation d’engourdissement, de picotements, de brûlures ou
impatiences à prédominance nocturne… Certains de ces signes sont atténués
par la surélévation des jambes (et par le port de bas compressifs) ; cette posi-
tion de soulagement est à elle seule un signe évocateur de varices.
Il existe des cas particuliers que le pharmacien ne doit pas ignorer : la pré-
sence de varices avec œdème constant signe presque toujours une inconti-
nence des troncs veineux profonds, secondaire à une phlébite causale souvent
méconnue. La contention élastique à haut niveau est particulièrement bien
indiquée. Les varices de la grossesse sont dues à la fois à un facteur hormonal
et à un facteur mécanique (compression de la veine cave inférieure et des vais-
seaux iliaques par l’utérus gravide) : une femme enceinte sur deux est concer-
née. La grossesse peut être un facteur révélateur ou un facteur aggravant. Les
varices apparaissent ou s’aggravent précocement, le plus souvent avant la fin
du premier trimestre. Le traitement est purement symptomatique (l’éveinage
est contre-indiqué). La contention élastique (port de bas) adaptée est la mesure
la plus anodine et la plus efficace. La récidive variqueuse n’est pas rare, quel
que soit le mode de traitement envisagé.

La thérapeutique
Plusieurs attitudes thérapeutiques peuvent être envisagées en fonction du bilan
clinique :
n Les varices sont petites, peu ou pas symptomatiques, avec valves
fonctionnelles :
l des conseils simples d’hygiène de vie et un traitement avec des médicaments

veinotoniques sont souvent suffisants ; l’efficacité de ces médicaments n’est


pas réellement démontrée ; seuls quelques médicaments ont fait l’objet
d’essais contrôlés dans cette indication. Leur prescription est utile chez les
sujets « prévariqueux » ou chez les sujets pour lesquels la symptomatologie
s’exprime à bas bruit. Ces médicaments sont également prescrits chez les
patients souffrant de troubles subjectifs des membres inférieurs. En revan-
che, leur emploi est déconseillé au cours de la grossesse ;
l les méthodes de contention élastique (bandes, collants, bas, chaussettes)

constituent une thérapeutique fondamentale en phlébologie : il s’agit d’un


traitement préventif des complications et curatif de l’insuffisance veineuse ;
la contention veineuse s’oppose à l’hyperpression, augmente la vitesse cir-
culatoire à la cheville, réduit la stase veineuse, améliore l’oxygénation des
9. L’insuffisance veineuse 93

tissus, favorise la résorption de l’œdème, constitue enfin un bon moyen de


prévention de la maladie thromboembolique ;
l la sclérothérapie (traitement des varices par des injections qui induisent la

production de tissu fibreux) est parfois utilisée pour des raisons esthétiques.
n Les varices sont essentielles, petites ou moyennes, symptomatiques malgré la
contention : la sclérothérapie est indiquée.
n Les varices essentielles sont volumineuses et/ou avec un reflux important et/ou
invalidantes ou compliquées : l’éveinage (stripping), s’il est possible, est indiqué.
Les indications de la chirurgie sont la douleur, la phlébite récidivante, les trou-
bles cutanés ou les motifs esthétiques.

L’usage de prothèses
Il s’agit en fait de moyens de contention indiqués pendant le traitement
sclérosant ou au décours d’une cure chirurgicale : bas à varices, bandes élasti-
ques amovibles ou inamovibles (posées par le médecin et laissées en place 1 à
3 semaines).

Les cures thermales


La crénothérapie n’est pas indiquée dans les varices simples, mais seulement
dans certaines complications variqueuses. Les stations thermales comme
Bagnoles-de-l’Orne, La Léchère, Luxeuil peuvent être conseillées.

Le conseil face à la thérapeutique


La prévention d’une thrombose veineuse est importante ; le pharmacien joue
un rôle éducatif fondamental en ce qui concerne l’hygiène de vie, la pose des
différents matériels de contention ou l’emploi de substances veinotoniques.

Une hygiène de vie


Elle est préconisée dans tous les cas et s’applique à tous les stades de l’insuffi-
sance veineuse :
l Éviter la station debout, immobile et prolongée, pratiquer la marche et prendre
l’escalier plutôt que l’ascenseur. Pratiquer une gymnastique favorisant la muscu-
lature et la souplesse des membres inférieurs (natation, bicyclette en terrain plat,
marche) à l’exclusion de sports exigeant des efforts violents répétés.
l Éviter le port de chaussures à talons trop hauts ou trop plats. Éviter le port de

vêtements trop serrants (ceinture, gaine) et trop chauds pour les membres
inférieurs.
l Ne pas surchauffer les lieux d’habitation, proscrire l’utilisation de chauffage par

le sol ; en voiture, ne pas privilégier le chauffage au niveau des jambes.


Restreindre les bains ou les douches trop chauds (ne jamais dépasser 35 °C) au
profit des douches fraîches (notamment sur les jambes) et les expositions immo-
biles, prolongées au soleil.
l Surélever les jambes au repos (ex. : surélever les pieds du lit d’environ 10 cm).

l Se nourrir sainement en évitant la constipation et l’obésité. Corriger, si néces-

saire, la surcharge pondérale.


94 II. Les maladies cardiovasculaires

Les premières mesures thérapeutiques


Elles sont directement complémentaires des conseils généraux précédemment
cités, surtout si elles concernent le traitement des premiers signes variqueux
peu symptomatiques. Dans cette circonstance, le port de bas légèrement com-
pressifs est utile et souvent suffisant. En général, les contentions amovibles doi-
vent être retirées la nuit, surtout les bandes extensibles. Les bas doivent être
enfilés avant le lever (car au lit, les jambes ne sont pas encore gonflées) et rem-
placés au bout de quelques mois pour que la contention reste efficace. Des bas
plus compressifs remontant au genou ou à la cuisse, sont utilisés dans les for-
mes plus évoluées chez les patients refusant un traitement actif, ou dans le cas
où celui-ci est contre-indiqué.
Il existe 4 types de bas ou collants de contention :
l Les bas (fins) de contention légère ou classe 1 (Sigvaris, etc.) sont assimilables à
des collants ; ils sont généralement prescrits lors des signes prévariqueux (ex. :
jambes lourdes, troubles développés lors de voyages ou d’une station debout
prolongée, varices débutantes).
l Les bas (un peu moins fins) de contention moyenne ou classe 2 (Sigvaris, Varisma

2, etc.) sont plutôt prescrits chez la femme enceinte et lors des premiers signes
variqueux (petites varices, œdèmes, après stripping).
l Les bas (épais) de forte contention ou classe 3 (Sigvaris, etc.) sont prescrits lors-

que l’insuffisance veineuse est installée (varices, œdèmes fixes), sans troubles
trophiques ou lorsque le traitement actif est déconseillé.
l Les bas de contention extra-forte ou classe 4 (Sigvaris, Varisma 3, etc.) dont l’in-

dication est celle de l’insuffisance veineuse chronique sévère, avec troubles tro-
phiques et ulcère cicatrisé.
Remarques :
l dans tous les cas, le patient devra montrer à son médecin le bas porté, afin de
juger du bien-fondé du traitement et de sa tolérance ;
l la contention élastique est remboursée par la Sécurité sociale ;

l la pose de bandes de contention peut s’avérer difficile chez les personnes à

mobilité réduite (vieillard, handicapés, etc.) ; dans ce cas, elle peut être réalisée
par une infirmière ou un kinésithérapeute, sur prescription médicale.

Les médicaments veinotoniques


Parmi les médicaments conseils, les spécialités suivantes peuvent être délivrées :
Cémaflavone*, Ginkor gel*, Intrait de marron d’Inde*, Veinamitol*, Veinobiase*
(attention, Veinobiase est contre-indiqué chez les sujets présentant un risque
d’hyperkaliémie).
10 La toux

La toux est un réflexe physiologique complexe destiné à maintenir la perméa-


bilité des voies aériennes, en éliminant un excès de sécrétions et/ou de particules
étrangères ; cet acte réflexe peut être commandé ou partiellement contrôlé par
la volonté. La toux est toujours pathologique. La toux est un symptôme fréquent,
très souvent banalisé par le patient. Les causes sont nombreuses et l’expressivité
variable, car le sujet tousseur « s’habitue » à un certain type de toux et peut
même considérer qu’il tousse « normalement » ! Une toux ne doit jamais être
négligée, car elle peut être l’expression d’une affection grave (cancer). Enfin, il
faut absolument bannir, hors d’un contexte clinique parfaitement établi, toute
prescription non motivée d’antitussifs (rôle important du pharmacien à l’officine)
car, s’ils sont mal prescrits, ils vont contrarier l’expectoration et favoriser l’en-
combrement bronchiolo-alvéolaire.

La pathologie
Symptomatologie
La description de la toux par le patient est très variable : d’apparition brutale,
elle sera plutôt angoissante, surtout si elle est associée à une gêne due à une
douleur thoracique, une dyspnée ou une expectoration abondante. Mais la toux
peut se développer progressivement sur plusieurs jours, semaines, mois… voire
plusieurs années, en particulier chez le sujet fumeur avec bronchite modérée
(banalisation du symptôme). Enfin, la toux peut être niée dans la seule intention
d’éviter les recommandations et précautions à l’encontre des méfaits du tabac.
L’interrogatoire est essentiel : souvent le pharmacien sera la première personne
devant qui le sujet « exprimera » ce symptôme, puisque la démarche sera celle
d’obtenir la délivrance d’un sirop antitussif. L’interrogatoire cherchera à préciser
le caractère productif de la toux, sa date et son horaire d’apparition, ses causes
déclenchantes, sa fréquence et son rythme, son intensité, son timbre, sa tonalité
et les signes associés.

Le caractère productif de la toux


La toux aiguë, sèche ou irritative, avec ou sans fièvre
Cette toux non productive, souvent quinteuse est fatigante ; elle aggrave pro-
gressivement l’irritation des voies aériennes et elle est un agent de dissémination
des germes, par les mouvements expiratoires violents qu’elle provoque. Ses cau-
ses les plus fréquentes sont : la bronchite aiguë (toux souvent douloureuse avec
sensation de brûlure thoracique, épuisante) ; la coqueluche dont l’expression est
une toux quinteuse (caractéristique), cyclique (l’enfant a des quintes, 4 à 5 fois
de suite) et parfois suivie d’un vomissement ; les laryngites (toux rauque), les
98 III. Les maladies pulmonaires

fausses routes, les pharyngites et, plus grave, le cancer du larynx. Chez l’enfant,
la toux sèche, aiguë, accompagne fréquemment le rhume ; elle est souvent noc-
turne, insomniante. L’asthme (à l’effort, par temps froid et sec), l’œdème pul-
monaire et d’autres causes plus rares et plus graves peuvent déclencher une
toux sèche. Un cas particulier est la toux iatrogène (cf. infra).

La toux sèche, chronique, avec ou sans fièvre


Quatre grandes causes doivent être connues :
l La toux du fumeur, banalisée par le patient, constitue cependant un facteur de

risque essentiel du cancer bronchique.


l La toux psychique et/ou nerveuse est plutôt superficielle, variable dans l’intensité

et dans le temps en fonction des facteurs causals (stress, émotion…) ; cette toux
peut s’exprimer autant chez l’enfant que chez l’adulte.
l La toux du cancer bronchique est souvent banale, tenace, rebelle aux
traitements.
l La toux iatrogène provoquée par un IEC peut être bien supportée et donc, deve-

nir chronique.

La toux aiguë grasse (productive)


La toux grasse ou productive débarrasse l’arbre trachéo-bronchique des pous-
sières, des corps étrangers, et de l’hypersécrétion réactionnelle à différents pro-
cessus (irritatifs, inflammatoires, allergiques). Ce type de toux doit être respecté
et même facilité. Il faut être prudent avant d’affirmer le caractère non productif
d’une toux, car souvent chez l’enfant et la femme, les sécrétions sont dégluties.
Il s’agit néanmoins d’une toux grasse. De même, la toux peut être inefficace
pour drainer les sécrétions et ainsi laisser penser à une toux sèche. Le pharma-
cien devra toujours se souvenir qu’une toux grasse doit être respectée ; elle est
une contre-indication formelle aux antitussifs. La toux grasse aiguë (avec ou
sans fièvre) est souvent l’expression clinique d’une surinfection bactérienne,
d’une infection virale bronchique ou pulmonaire. Elle succède alors à une
période de toux sèche. Une toux grasse doit toujours être caractérisée par
l’examen de l’expectoration qui peut être séreuse, muqueuse, purulente ou
hémoptoïque.

La toux grasse chronique (avec ou sans fièvre)


Il s’agit d’une toux qui persiste depuis plus de 3 ou 4 semaines ; les deux causes
classiques sont la bronchite chronique définie par la présence d’une toux et
d’une expectoration survenant au moins 3 mois par an, pendant au moins
2 années consécutives ; la dilatation des bronches, caractérisée par une toux
intense et productive dès le matin : le malade présente des antécédents d’in-
fections bronchiques ou pulmonaires, à répétition, tout au long de sa vie. Les
causes sont nombreuses : bronchopneumopathies infectieuses (grippe, rou-
geole, coqueluche), obstructions bronchiques (tumeurs…), immunodé-
pression, facteurs héréditaires, malformations congénitales.

La date d’apparition de la toux


Elle permet de différencier les toux aiguës des toux chroniques. Les toux aiguës, avec
un contexte fébrile, sont les plus fréquentes, surtout chez le jeune enfant ; elles
10. La toux 99

témoignent d’une infection oto-rhino-laryngologique, bronchique ou pulmo-


naire. La cause est bactérienne ou virale. Les toux chroniques sont dues, le plus
souvent, à des bronchopathies chroniques (asthme) ou à des infections des voies
aériennes supérieures (toux non traitée, traitement antibiotique insuffisant ou
mal suivi…).

Les facteurs déclenchants


Les facteurs les plus fréquemment rencontrés sont : les changements de saisons
ou de température, la variation d’altitude, le pollen, le tabac, ou encore l’effort.

L’horaire d’apparition
Le déclenchement et l’importance d’une toux peuvent être rapportés à un
horaire particulier qui permettra d’orienter le diagnostic. Une toux matinale, au
lever, est due lors du passage à l’orthostatisme, à une mobilisation des sécrétions
accumulées pendant la nuit (ex. : la « toilette des bronches » matinale, caracté-
ristique de la dilatation des bronches, ou l’expectoration muqueuse matinale du
bronchiteux chronique tabagique). Des toux nocturnes dues au décubitus
témoignent au contraire du drainage des sécrétions.

La fréquence et le rythme
La gravité de l’affection n’est pas en rapport avec la fréquence de la toux, tandis
que le rythme permet d’en différencier le type. Il peut s’agir d’une toux isolée
d’accès unique ou d’une toux quinteuse (ex. : la coqueluche) : la quinte est
faite de séries de secousses expiratoires entrecoupées par de profondes
inspirations.

L’intensité, le timbre et la tonalité


La toux peut être violente (et douloureuse) ou plus discrète (toussotements). Elle
peut être rauque : l’enrouement est dû à une réduction de la mobilité des cor-
des vocales (ex. : au cours des laryngites). Elle peut être bitonale : élevée et
grave en alternance, elle est due à la paralysie d’une seule corde vocale. Elle
peut être aboyante : elle s’accompagne, lors d’une trachéite, d’une inspiration
sifflante (cornage). Elle peut être striduleuse (ou stridoreuse) et s’exprime avec
des bruits respiratoires sifflants, aigus. On l’observe lors des laryngites chez l’en-
fant (accès de suffocation avec quintes de toux nocturnes, rauque, stridente) ou
par compression trachéale due à un processus tumoral. Enfin, elle peut être
éteinte.

Les signes associés


Les principaux signes pouvant être associés sont : la fièvre, les céphalées et les
myalgies (si l’infection est aiguë) ; une rhinite (inflammation nasale) ; un trouble
de la voix (affection du larynx). Chez l’enfant, la toux peut être émétisante.
D’autres signes peuvent être observés : une dyspnée, une cyanose et dans cer-
tains cas (dilatation des bronches, emphysème), un hippocratisme digital.

Les conséquences et les complications de la toux


À côté de son rôle bénéfique évacuateur, la toux peut être une source de com-
plications. Une toux est différemment tolérée chez le sujet. Lorsqu’elle devient
100 III. Les maladies pulmonaires

« traînante », elle peut provoquer une gêne journalière ou encore des troubles
psychiques. Selon les cas, elle sera responsable d’asthénie, d’agitation ou d’in-
somnie. Elle est favorable à l’anorexie et donc à l’apparition de symptômes de
dénutrition chez les enfants (conséquence d’une toux émétisante). Le méca-
nisme de la toux met en jeu la contraction du diaphragme, d’où l’apparition de
douleurs parfois handicapantes. La survenue d’une toux syncopale est une com-
plication grave, mais heureusement rare. Une toux violente peut engendrer de
graves lésions des bronches ou des poumons et favoriser un emphysème, un
pneumothorax, des hémorragies des petites veines de la face et du cou, des
hémorragies conjonctivales, nasales ou méningées, une incontinence urinaire,
une hernie, une ulcération du frein de la langue, voire des fractures de côtes
chez des sujets fragilisés. Chez le petit enfant, une toux intense et permanente
aboutit à l’épuisement du centre respiratoire et à la dépression de la ventilation.
Le rôle de la toux est, bien entendu, indéniable au niveau de la transmission des
maladies infectieuses et peut parfois favoriser l’auto-infestation. Toutes ces
conséquences et complications potentielles confirment le fait qu’une toux ne
doit jamais être négligée et doit être judicieusement traitée.

Étiologie
Si le rôle du pharmacien n’est pas celui de poser un diagnostic, il ne doit cepen-
dant pas ignorer les principales causes des toux, surtout si elles sont prolongées
ou récidivantes. Il n’est pas inutile de rappeler que le pharmacien est pratique-
ment toujours la première personne consultée. Il devra se souvenir qu’il existe
des causes fréquentes, le plus souvent bénignes et des causes plus rares ou
méconnues, signant une pathologie plus grave, voire très péjorative.
Les causes fréquentes sont :
n Le rhume commun : comme pour toutes les infections des voies respiratoires
supérieures, la toux est aiguë, bruyante, souvent nocturne ; elle disparaît en
même temps que l’infection initiale.
n La rhinopharyngite : la toux est d’abord sèche avec un coryza muqueux, puis
devient grasse avec un coryza purulent, à prédominance nocturne.
n L’amygdalite et l’adénoïdite : la toux est rebelle avec un mal de gorge
important.
n La laryngite : la toux est rauque, bitonale, d’accès brutal, souvent nocturne.
n La trachéite : la toux est sèche, quinteuse, aboyante, surtout nocturne.
n La sinusite : la rhinorrhée entraîne une toux opiniâtre, avec des raclements de
gorge incessants si la rhinorrhée est postérieure.
n La bronchite aiguë : la toux (dans un contexte fébrile) est sèche, douloureuse,
tenace, puis devient productive avec une expectoration mucopurulente d’inten-
sité variable.
n La bronchite chronique : une bronchite chronique peut être d’origine infec-
tieuse ou secondaire à une intoxication tabagique (toux à prédominance mati-
nale, au réveil, avec expectoration muqueuse) ou à une pollution
professionnelle.
n La toux spasmodique : la toux est sèche, essentiellement vespéro-nocturne,
avec des sibilances épisodiques.
10. La toux 101

Quelques causes plus rares :


n La bronchopneumonie : la toux est sèche et répétée, accompagnée d’une forte
fièvre et d’une polypnée superficielle.
n Les pneumonies bactériennes : la toux est sèche avec une polypnée superficielle,
des frissons, des douleurs thoraciques et abdominales. C’est la toux de la pneu-
monie à Pneumocystis carinii, fréquemment associée à l’expression clinique du
sida. Elle peut évoluer pendant 9 mois avant qu’un diagnostic précis ne soit réel-
lement porté.
n Les pneumonies virales : les symptômes sont les mêmes que lors des pneumo-
nies bactériennes, avec une irritation des voies aériennes supérieures.
n La dilatation des bronches : la toux est perannuelle, calmée pendant les
périodes climatiques chaudes et sèches, aggravée en hiver ; l’expectoration est
fréquemment déglutie chez la femme et peut être hémoptoïque. La toux est
grasse, quotidienne, surtout matinale et démarre dès l’enfance.
n La coqueluche : cette maladie infectieuse très contagieuse (rare et atypique à
cause de la vaccination), se manifeste par une toux quinteuse, brève
( 20 secondes), avec une reprise inspiratoire et souvent une expectoration
blanchâtre. Les quintes sont de survenue variable, souvent nocturnes et fré-
quemment cyanosantes.
n L’emphysème : la toux, avec expectoration, est accompagnée d’une dyspnée
d’effort.
n Le reflux gastro-œsophagien : la toux est nocturne, au primodécubitus.
n Les causes iatrogènes : la toux est incoercible, résistante à tout traitement anti-
tussif (cf. infra).
n Les fausses routes : la toux survient surtout au moment de l’absorption des
liquides ; la fréquence est nette chez le sujet âgé, elle peut être due aussi aux
séquelles d’un accident vasculaire cérébral.
n La toux psychogène (ou neuropsychique) : elle est fréquente chez l’enfant ou
l’adolescent pour qui le contexte familial est conflictuel ou instable.
n Le corps étranger (aliment, petit objet, poussières irritantes, produits chimi-
ques…) ; il existe une notion « d’incident » pendant, ou hors d’un repas : l’en-
fant est le plus souvent concerné.
n La tuberculose pulmonaire : la toux est accompagnée d’une altération de l’état
général.
n La pleurésie : la toux est sèche, pénible, douloureuse, déclenchée par le chan-
gement de position ; elle est « humée », très spécifique.
n Les nématodoses : en France, deux parasites peuvent être mis en cause lors
d’une atteinte pulmonaire : ascaris et Larva migrans viscerale (ascaris du chien).
Le syndrome de Löffler résultant de l’irritation pulmonaire et de phénomènes
allergiques provoqués par les larves, s’exprime par une toux quinteuse avec une
expectoration muqueuse parfois hémoptoïque ; cette toux est accompagnée
d’une dyspnée asthmatique parfois sévère.
n Le cancer bronchique : la toux considérée comme « habituelle » s’amplifie et
s’aggrave brusquement.
n La maladie de Horton (ou artérite temporale) : il s’agit d’une toux isolée avec
céphalalgie très particulière, chez un sujet âgé (70 ans en moyenne).
102 III. Les maladies pulmonaires

Deux cas particuliers : la toux précédant une crise d’asthme (ou sur un asthme
ancien) et la toux dans le contexte de la mucoviscidose. Dans la première cir-
constance, il faut savoir que chez l’enfant, l’incidence de la toux comme unique
manifestation de l’asthme, est de l’ordre de 6 %. La toux est fréquemment un
équivalent de l’asthme ; elle s’observe aussi chez 98 % des asthmatiques pré-
sentant des crises plus ou moins violentes. Chez l’enfant, la toux spasmodique
nocturne est un équivalent d’asthme débutant ou modéré. Dans la deuxième cir-
constance (mucoviscidose), la toux est sèche, quinteuse, « coqueluchoïde »,
émétisante ; elle deviendra rapidement productive et chronique.

La toux d’origine iatrogène


Si tous les médicaments sont, a priori, susceptibles d’induire directement ou
indirectement des effets indésirables, certains de ces effets s’expriment spécifi-
quement au niveau de l’appareil respiratoire. À ce jour, plus de 100 médica-
ments sont reconnus responsables de l’apparition d’une pneumopathie d’origine
iatrogène.

Certains médicaments administrés par voie orale


Le traitement d’un psoriasis par PUVA-thérapie peut provoquer une toux sèche,
survenant dans un contexte fébrile quelques heures après l’administration de
8-méthoxy-psoralène (Méladinine) ; ce médicament peut aussi être responsable
de l’exacerbation d’un asthme bronchique correctement traité. Les effets sont
réversibles à l’arrêt du traitement.
La prescription d’amiodarone (Cordarone) dans le cadre d’un traitement anti-
arythmique, expose à des effets secondaires nombreux et fréquents ; il s’agit
surtout de manifestations oculaires, cutanées, thyroïdiennes, hépatiques ou car-
diaques…, mais aussi de manifestations pulmonaires. Une pneumopathie iatrogè-
nique à l’amiodarone peut survenir chez 5 à 10 % des patients traités. La
symptomatologie est souvent insidieuse et non spécifique. Une dyspnée est pré-
sente chez 90 % des patients traités, elle est accompagnée d’une toux dans
50 % des cas. Si la guérison ou l’amélioration sont obtenues dans 80 % des cas,
certaines séquelles peuvent persister, en particulier une dyspnée d’effort rési-
duelle (20 % des cas). Une pneumopathie due à l’amiodarone peut être mortelle
(20 % des cas).
Tous les IEC sont susceptibles d’induire une toux non productive, diurne et noc-
turne, parfois insomniante et accompagnée d’une sensation d’irritation pharyngée.
Cette toux résiste aux traitements antitussifs (inutile d’en prescrire). Seul l’arrêt
du traitement entraînera rapidement (quelques jours) la disparition de la symp-
tomatologie. Il faut noter que si la toux est bien tolérée, il n’y a pas lieu de chan-
ger la médication. Le pharmacien devra prévenir le patient de la survenue
possible de cet effet indésirable quand il honorera une première ordonnance
d’IEC.

Certains médicaments inhalés


n L’inhalation de dipropionate de béclométasone (Bécotide), prescrit dans le traite-
ment d’entretien de l’asthme, peut entraîner l’apparition de phénomènes irrita-
tifs se traduisant par une gêne pharyngée, une raucité de la voix et/ou une toux.
10. La toux 103

Cette substance peut, paradoxalement, aggraver le bronchospasme qui sera


prévenu par l’administration préalable de médicaments broncho-dilatateurs.
n L’inhalationd’aérosols de pentamidine (Pentacarinat) utilisée dans la prophy-
laxie de la pneumopathie à Pneumocystis carinii chez les patients atteints de sida
ou chez les patients porteurs d’anticorps anti-VIH et à haut risque, provoque fré-
quemment l’apparition d’une toux sèche, isolée ou associée à un bronchos-
pasme. Cet inconvénient peut être évité avec l’inhalation d’un bronchodilatateur
2-mimétique comme le salbutamol, avant ou pendant la séance d’aérosol.
Devant l’apparition d’une toux sèche non productive, diurne et/ou nocturne
apparaissant chez un malade médicalement suivi, en dehors de tout contexte
infectieux ou toxique caractéristique et en dehors également de l’exceptionnelle
toux psychogène (plus fréquemment rencontrée chez l’enfant), le pharmacien
devra penser à une étiologie d’origine iatrogène. Il faudra impérativement en
informer le médecin traitant, qui, seul pourra juger de la réalité de cet effet, de
son éventuelle gravité, et de la conduite à tenir.

Le conseil face à la pathologie


Devant un symptôme comme la toux, le pharmacien va se voir conférer, dans
une certaine mesure, un véritable rôle de thérapeute. En effet, le patient ne
consultera spontanément son médecin que si la toux persiste, dans un
contexte fébrile et/ou d’état général médiocre et inhabituel. Dans la plupart
des cas, si la toux est d’apparition brutale et récente, le sujet « consultera »
d’abord son pharmacien pour « quelque chose contre la toux » ou « pour
un mal de gorge ». La tâche essentielle du pharmacien sera celle de soulager
sans nuire, en ne sous-estimant pas l’expressivité du symptôme. En règle
générale, et dans tous les cas, le pharmacien devra faire préciser certains carac-
tères de la toux, en particulier : son ancienneté, ses causes déclenchantes, sa
fréquence et les signes associés. Pour différencier une toux sèche d’une toux
productive, le pharmacien demandera au patient de tousser, car ce caractère, à
lui seul, justifiera l’opportunité et la qualité de la délivrance d’une substance
antitussive.

La toux est aiguë, sèche ou irritative, avec ou sans fièvre


l 1er cas. Le sujet est jeune et en bonne santé : en saison hivernale, cette toux est le
plus souvent l’expression d’un rhume commun (surtout chez l’enfant). La toux
sèche inaugurale de la rhinopharyngite évolue rapidement vers une toux pro-
ductive avec un coryza purulent (la toux, chez la femme enceinte, est souvent
accompagnée de céphalées tandis que chez le nourrisson, en l’absence de fièvre
et de signes généraux d’accompagnement, une toux sèche peut être d’origine
allergique ou irritative).
e
l 2 cas. Le sujet est âgé : il faut redoubler de vigilance, car la personne âgée prend

habituellement plusieurs médicaments, (sauf dans de rares exceptions). Il faut


donc éliminer la possibilité d’un effet iatrogène ; la survenue d’effets indésirables
est aussi plus fréquente. Dans cette première catégorie de circonstances,
le pharmacien devra être capable d’évaluer le risque clinique en regard de la
104 III. Les maladies pulmonaires

symptomatologie et saura prévenir le sujet des risques encourus devant la négli-


gence des symptômes, ou encore face à un traitement insuffisant ou inadapté à
la cause ; il doit faire comprendre au patient que les antitussifs, même bien choi-
sis, ne guériront pas la maladie, car ils ne traitent pas la cause ; la toux apparem-
ment banale peut masquer une affection grave.

La toux est sèche, chronique, avec ou sans fièvre


l 1er cas. Le sujet est jeune, en bonne santé : le pharmacien sera essentiellement
confronté à la toux du fumeur et à la toux neuropsychique. La première est
potentiellement grave car elle est un facteur de risque essentiel du cancer bron-
chique. Dans le cas présent, les conseils afférant à la lutte contre le tabagisme
seront de bon aloi. La toux neuropsychique relève exclusivement de la consulta-
tion médicale.
e
l 2 cas. L’état général du sujet est altéré : il peut s’agir de la toux du cancer bron-

chique dont le traitement est du ressort exclusif du médecin ; il peut s’agir du


cas plus rare d’une toux iatrogène, le plus souvent sans fièvre, bien supportée,
comme celle induite par les IEC, mais il peut s’agir aussi d’une toux iatrogène
évolutive signant une pneumopathie médicamenteuse dont le pronostic peut
être redoutable. Le pharmacien est un interlocuteur de choix pour déceler l’origine
iatrogène d’une toux.

La toux est aiguë et productive


Quelle que soit la cause, une toux productive doit être respectée ; cette raison
oblige le pharmacien à s’assurer de la réalité d’une expectoration, en faisant
tousser le malade (quand ce dernier ne peut affirmer avec certitude qu’elle
existe). Avant de prescrire un mucomodificateur, le pharmacien doit toujours
se faire préciser « l’histoire de la toux » et la rapporter à l’expression du
symptôme.

La toux est chronique et productive


L’expectoration chronique est le seul critère diagnostique de la bronchite chro-
nique. Dans la plupart des cas, le pharmacien connaît bien le patient qui sou-
haitera la (re)prescription d’un sirop antitussif. Le pharmacien doit encourager
le malade à consulter (médecin généraliste ou spécialiste ORL) ; ne pas oublier
que 95 % des bronchiteux chroniques fument et qu’ils ne sont pas à l’abri d’un
processus tumoral.

La thérapeutique
Certains médicaments (non antitussifs) peuvent agir sur la toux en intervenant
directement sur la cause, comme les corticoïdes, les antibiotiques, les fluidifiants
bronchiques ou les bronchodilatateurs. Les médicaments antitussifs (centraux et
périphériques) sont une thérapeutique d’appoint, ponctuelle, à visée symptomati-
que ; cette thérapeutique ne remplace en aucun cas le traitement étiologique
qui demeure essentiel. L’indication des antitussifs doit être strictement réservée
au traitement de la toux sèche, d’irritation, pas ou peu productive (ou avec une
expectoration réduite et difficile). Cette indication concerne : la toux tenace et
gênante, mal tolérée, pouvant s’accompagner de signes généraux comme une
insomnie, des céphalées, des vomissements, une fatigue, une anorexie… la toux
10. La toux 105

compliquée de lipothymies, syncopes, bradycardie, d’incontinence urinaire… En


pratique, l’indication des antitussifs est bien appropriée comme traitement
symptomatique de la toux des pharyngites, des trachéo-bronchites virales et des
toux secondaires à des compressions bronchiques ou à une inflammation pleu-
rale. Leur efficacité est variable dans le traitement de la coqueluche.

Conduite pratique du traitement


Le pharmacien ne doit jamais oublier que la toux est un phénomène de défense
naturel des voies respiratoires ; toute intervention contrariant ce réflexe est une faute
thérapeutique. La recherche des contre-indications au traitement par les antitus-
sifs est donc obligatoire avant toute prescription. Parmi celles-ci, il faut retenir :
le caractère productif de la toux, l’insuffisance respiratoire chronique (quelles
que soient son étiologie et son intensité), l’asthme, l’âge (certains antitussifs sont
dangereux pour le vieillard et l’enfant), le glaucome et l’adénome prostatique
qui contre-indiquent l’emploi d’antitussifs anticholinergiques et aussi l’alcool qui
potentialise l’effet sédatif central.
Le pharmacien doit prévenir le patient de la survenue de certains effets indési-
rables qui seront majorés si la prescription n’est pas respectée. Les incidents les
plus fréquents sont : les accidents respiratoires (dépression respiratoire chez l’en-
fant, en particulier), les troubles digestifs (constipation, nausées, anorexie…),
une dépendance (psychique surtout), les troubles neurologiques (vertiges,
céphalées…), les troubles cutanés (rares). Ces incidents seront évoqués avec
l’analyse des médicaments (cf. infra).
Quelle que soit la substance antitussive délivrée à l’officine, le pharmacien doit
recommander un emploi limité et des posologies réduites, en particulier chez
l’enfant.
Avant de prescrire un antitussif, le pharmacien doit rappeler au patient quel-
ques règles générales pratiques, simples mais très utiles, car elles contribuent à
une amélioration certaine de la symptomatologie et limitent son aggravation.
Conseils généraux à un tousseur (aigu ou chronique) :
n Supprimer les polluants et les aérocontaminants (ex. : le tabac).
n S’efforcer de vivre dans une atmosphère pas trop sèche (emploi d’humidifica-
teurs et saturateurs, usage de fumigations) et éviter les changements brusques
de température. Éviter de sortir par temps de brouillard et restaurer la respira-
tion nasale.
n Boire des boissons chaudes (lait sucré, infusions) et éviter autant que possible
les boissons froides.

Le choix des médicaments


La plupart des spécialités pharmaceutiques sont des associations de principes
actifs variés : expectorants ou mucolytiques, antispasmodiques atropiniques
(belladone, jusquiame…), acide acétylsalicylique, paracétamol, antihistamini-
ques… Le pharmacien devra donc redoubler de prudence lors de la délivrance
des substances antitussives, car il en est, le plus souvent, le premier prescripteur.
Les remarques générales suivantes doivent être bien connues :
n Les antitussifs à action centrale n’ont pas d’autre indication que le traitement
symptomatique des toux non productives gênantes aiguës (bronchopneumopathies
virales, coqueluche…) ou chroniques (fibroses pulmonaires, maladies pleurales,
106 III. Les maladies pulmonaires

cancers bronchiques…). Leur activité n’est réellement démontrée qu’à partir de


certaines doses.
n Les antitussifs dépresseurs respiratoires, c’est-à-dire composés de codéine, de
codéthyline ou de pholcodine, sont contre-indiqués en présence d’une insuffi-
sance respiratoire, quel qu’en soit le degré.
n Les antitussifs ne devraient pas, en principe, être prescrits chez l’insuffisant
respiratoire chronique (encombrement bronchique favorisé, hypoventilation
alvéolaire majorée, risque de surinfection bronchique). Ils sont d’ailleurs actuelle-
ment considérés comme des médicaments inutiles ou nocifs dans le traitement
de l’insuffisance respiratoire chronique.
n Ne jamais oublier que les principes actifs entrant dans la composition d’un
antitussif, qu’ils soient associés ou non, peuvent potentialiser les mêmes princi-
pes actifs administrés comme médicaments de première intention dans le cadre
d’une pathologie générale indépendante du mécanisme de la toux ; l’exemple
de l’acide acétylsalicylique est certainement le plus significatif et le plus
fréquent : l’action antalgique, antipyrétique, antihémorragique, ou préventive
(d’un risque de rechute d’un infarctus du myocarde) de l’aspirine peut
être considérablement perturbée par l’usage irrationnel d’une substance consi-
dérée comme « apparemment anodine » par le patient. Le pharmacien
devra avoir ici un rôle de prévention et se souvenir que ce principe actif, même
« caché », conserve ses propriétés pharmacologiques, y compris les effets
indésirables.
Remarque : toutes les spécialités contenant de la phénylpropanolamine appar-
tiennent à la liste I (prescription obligatoire, durée maximale de 5 jours).
n L’association d’un mucolytique ou d’un expectorant avec une substance anti-
tussive doit être considérée comme illogique et potentiellement dangereuse.
n Un traitement antitussif ne doit pas excéder 3 à 5 jours ; dans le cas d’une
absence d’amélioration de la symptomatologie, le pharmacien doit impérati-
vement conseiller au patient de consulter son médecin.

Les antitussifs opiacés


Les antitussifs opiacés peuvent renfermer de la codéine (Néo-Codion*, etc.), de la
pholcodine (Broncalène*, Codotussyl*, Humex* sirop, etc.), du dextrométorphane
(Dexir*, Nodex*, etc.) ou de la noscapine (Tussisédal*, etc.). Toutes ces spécialités
renferment la substance opiacée associée à un ou plusieurs autres principes actifs
(précautions : cf. supra).
Lors de la délivrance d’antitussifs opiacés, le pharmacien se souviendra des
consignes générales d’emploi suivantes :
Contre-indications
Elles se limitent à l’insuffisance respiratoire (quel que soit le degré), la toux de
l’asthmatique, et les formes infantiles (enfant de moins de 30 mois). Les formes
pharmaceutiques « adulte » sont contre-indiquées chez l’enfant de moins de
15 ans.
Le dextrométorphane ne déprime pas la fonction respiratoire (aux doses habi-
tuelles) et ne crée pas d’accoutumance. Aucun signe de tolérance n’a été
constaté lors d’une utilisation prolongée. Le dextrométorphane peut néanmoins
10. La toux 107

provoquer une dépression respiratoire chez le nouveau-né ; d’autre part, son


association avec les IMAO non sélectifs est contre-indiquée, car elle peut engen-
drer une hyperthermie, une hyperexcitabilité, un collapsus, voire être fatale. À
l’exception du dextrométorphane, toutes les autres substances opiacées sont contre-
indiquées au cours du premier trimestre de la grossesse.
Précautions d’emploi
Tous les antitussifs opiacés sont déconseillés au cours de l’allaitement ; la codéine,
surtout, expose à des risques d’hypoxie et de pause respiratoire chez le nou-
veau-né. La codéine a des effets antitussifs, analgésiques et légèrement sédatifs ;
elle est particulièrement utile pour soulager les toux douloureuses. Elle possède
aussi une action desséchante sur la muqueuse respiratoire, qui peut être utile
dans le cas d’une bronchorrhée, mais nocive lorsque les sécrétions bronchiques
sont déjà visqueuses. Une hypertension intracrânienne peut être majorée par
l’administration de substances opiacées.
Interactions médicamenteuses
Les spécialités renfermant de la codéine sont les plus concernées : l’alcool majore
l’effet sédatif tandis que l’association à d’autres dépresseurs du système nerveux
central (neuroleptiques, antidépresseurs sédatifs, barbituriques, benzodiazé-
pines…) accentue la baisse de la vigilance et augmente l’effet hypnotique.
n L’association à d’autres dérivés morphiniques (analgésiques ou antitussifs)
majore le risque de dépression respiratoire : d’une manière générale, il ne faut
jamais prescrire 2 antitussifs à la fois, quel que soit le principe actif et/ou sa
forme galénique.
n La codéine ralentissant le péristaltisme intestinal, la résorption des autres
médicaments peut être modifiée.

Les antitussifs antihistaminiques


L’indication des antitussifs antihistaminiques (Broncalène*, Fluisédal*, Polaramine
pectoral*, Rhinathiol* prométhazine, Théralène, Toplexil*, etc.) est le traitement
symptomatique des toux non productives gênantes, en particulier allergiques et
irritatives. Les antitussifs antihistaminiques ont en fait une utilité très limitée ;
seule leur action desséchante sur la muqueuse respiratoire peut être mise à pro-
fit lors de la phase congestive d’une rhinite aiguë : attention aux toux fausse-
ment non productives par non-élimination de sécrétions visqueuses.
Le pharmacien devra prescrire ces antitussifs avec prudence.
Contre-indications
n L’insuffisance respiratoire (quel que soit le degré), le glaucome par fermeture
de l’angle et les troubles vésico-prostatiques (contre-indication due aux effets
anticholinergiques).
n L’âge du patient : les antihistaminiques phénothiaziniques ne doivent pas être
prescrits chez le nourrisson de moins d’un an présentant des risques d’apnée.
Chez le sujet âgé, la posologie doit toujours être réduite en début de traitement,
puis adaptée à l’effet attendu et au degré de tolérance (attention aux risques de
confusion mentale ou d’excitation chez ces sujets !).
n L’innocuité n’ayant pas été établie chez la femme enceinte ou en période d’al-
laitement, il est préférable d’éviter leur prescription dans ces circonstances.
108 III. Les maladies pulmonaires

n Le risque de somnolence ne doit pas être sous-évalué chez les personnes acti-
ves (conducteurs et utilisateurs de machines).

Précautions d’emploi
Elles sont essentiellement liées au risque d’automédication. L’utilisation abusive des
antitussifs antihistaminiques favorise l’augmentation de la viscosité des sécrétions
bronchiques, une sécheresse buccale, des troubles de l’accommodation, une
constipation, une rétention urinaire. Chez le nourrisson et l’enfant, des phé-
nomènes d’excitation sont significatifs d’un surdosage.
Interactions médicamenteuses
Elles sont surtout représentées par l’association aux substances atropiniques dont
les effets indésirables sont additionnés, ou par l’association à d’autres dépres-
seurs du SNC (majoration de la dépression centrale) ; l’association à l’alcool
majore l’effet sédatif.

Les antitussifs non opiacés, non antihistaminiques


Ils peuvent être prescrits dans le traitement de la toux non productive, gênante ; leurs
propriétés « multiples » doivent inciter à la prudence : les spécialités disponibles asso-
cient le plus souvent deux ou plusieurs principes actifs ; certains d’entre eux sont
contre-indiqués pendant la grossesse et en période d’allaitement (innocuité non
établie). Silomat expose à des troubles digestifs, des troubles cutanés et du som-
meil, voire à d’exceptionnelles hypertonies musculaires et des convulsions.

Les fluidifiants bronchiques


L’usage d’un fluidifiant bronchique est rarement univoque : sa prescription s’ins-
crit dans le cadre général de la stratégie thérapeutique que le praticien propose
pour le traitement de la bronchite chronique. Plusieurs moyens sont mis en
œuvre :
n la suppression des facteurs étiologiques, le tabac en particulier (implication du
pharmacien dans la lutte contre le tabagisme) ;
n la bronchodilatation (utilisation de médicaments bronchodilatateurs) ;
n la modification des qualités rhéologiques du mucus (emploi des muco-
­modificateurs) ;
n la kinésithérapie respiratoire avec éducation de la toux ;
n le traitement d’une infection s’il y a lieu.

Exemples de circonstances de prescription des fluidifiants


bronchiques
Première circonstance
La maladie (bronchite chronique, asthme vieilli, dilatation des bronches, muco-
viscidose) s’exprime au début par une hypersécrétion très visqueuse et très
élastique : les fluidifiants bronchiques vrais peuvent être utiles, en particulier la
N-acétylcystéine (Exomuc*, Fluimucil*, Mucomyst*, Tixair*, etc.).
10. La toux 109

Deuxième circonstance
Avec l’évolution, l’expectoration devient très fluide : elle indique l’usage des
mucorégulateurs comme la carbocystéine (Bronchokod*, Rhinathiol*, etc.).

Troisième circonstance
L’expectoration est infectée : la viscosité augmente et l’élasticité diminue. En
plus de leur rôle mucomodificateur, la N-acétylcystéine et la carbocystéine
favorisent le passage des antibiotiques dans les sécrétions bronchiques, amé-
liorant ainsi leur concentration sur le lieu de l’infection. Le pharmacien doit pou-
voir expliquer au patient la double action bénéfique de ces fluidifiants bronchiques.

Quatrième circonstance
Certains malades, généralement à un stade évolué de la maladie, présentent une
bronchorrhée qui doit être réduite : les fluidifiants vrais sont interdits ; la carbo-
cystéine peut être essayée, mais habituellement, seules les substances vagolyti-
ques comme l’atropine et les corticoïdes sont efficaces.
Conseils généraux : le pharmacien ne doit pas méconnaître le rôle bénéfique
de la kinésithérapie ; celle-ci complète l’action des mucomodificateurs. Il doit
mettre en garde le patient bronchitique devant le mauvais usage de certains
médicaments qui peuvent modifier les qualités de la sécrétion bronchique ;
c’est le cas avec la théophylline, les 2-agonistes (par voie générale), mais aussi
les diurétiques de l’anse (furosémide), certains médicaments vasodilatateurs
comme le dinitrate d’isosorbide (Risordan), ou certains antibiotiques comme
l’érythromycine. Enfin, ne pas oublier que l’air sec ou froid et les polluants
(tabac en particulier) diminuent l’activité ciliaire bronchique.

Les traitements adjuvants des affections bronchopulmonaires


Toute la difficulté réside dans l’évaluation du « degré passager » de la toux. Le
pharmacien devra s’assurer par l’interrogatoire de la qualité de la toux ; celle-ci
lui permettra de prescrire certaines spécialités à la fois antitussives et fluidifiantes
bronchiques et parfois même aussi antibactériennes… Le pharmacien devra
donc systématiquement analyser la composition de ces médicaments qui renfer-
ment en outre de nombreux principes actifs (acide acétylsalicylique, belladone,
camphre, paracétamol, phénobarbital…) non dénués d’effets indésirables. Parmi
ces nombreuses spécialités, on peut citer : Coquelusédal*, Eucalyptine*, Trophirès*,
Vicks*, etc.

Le conseil face à la thérapeutique


Le cas de la femme enceinte
La toux est sèche, d’apparition récente. La toux pourra être traitée avec un anti-
tussif non opiacé, non antihistaminique comme Hélicidine*.
110 III. Les maladies pulmonaires

Quelle que soit la cause de la toux chez la femme enceinte, elle doit être
traitée de façon symptomatique, surtout après la 24e semaine, car la toux peut
déclencher l’accouchement. Ne jamais prescrire d’antitussifs contenant de
l’iode (risque de goitre fœtal).
Remarque : le traitement des toux grasses ne pose pas de problème, car la
N-acétylcystéine et la carbocystéine sont utilisables quel que soit le stade de la
grossesse.

Le cas du nourrisson
La toux est grasse, productive, avec absence de signes cliniques indiquant une
altération de l’état général. Le pharmacien pourra conseiller un fluidifiant bron-
chique ; Hélicidine* sirop et Maxilase* sirop peuvent être intéressants pour
réduire une inflammation des voies aériennes supérieures.
Il faudra se souvenir que les antitussifs opiacés sont contre-indiqués chez les
enfants de moins de 30 mois (risque de dépression respiratoire), que les anti-
histaminiques phénothiaziniques ne doivent pas être prescrits chez le nourris-
son de moins de un an présentant des risques d’apnée. Enfin, la formule ne
doit contenir ni menthol, ni camphre ; la présence de paracétamol dans les
formules antitussives pour nourrisson est fréquente, elle devra être impérati-
vement prise en compte et signalée aux parents (risque de surdosage en para-
cétamol lors d’un traitement général).

Le cas de l’enfant
Si la toux est sèche, fatigante, d’apparition récente chez un enfant en bon état
général et sans antécédents respiratoires connus, le pharmacien pourra
conseiller, par exemple, Dexir* sirop enfant ou Broncalène* enfant (action anti-
histaminique et cholagogue).
Pour une toux grasse et selon son degré d’expression (peu ou pas produc-
tive), il pourra proposer Mucomyst* poudre ou Tixair*.
De façon générale, les précautions à prendre chez l’enfant sont du même
ordre que celles concernant le nourrisson.

Le cas du sujet diabétique


La toux est sèche, irritative avec enrouement. Le pharmacien pourra conseiller,
par exemple, Pholcones suppo*, Broncalène sans sucre*.
Il faudra toujours privilégier les sirops et pastilles sans sucre ou préférer une
forme galénique non sucrée comme les suppositoires ou les gouttes buvables.

Le cas du sujet sportif


Les médicaments antitussifs peuvent contenir des principes actifs figurant sur la
liste des substances dopantes à usage humain, liste remise à jour régulièrement
(cf. Vidal). Ces spécialités ne sont pas assimilables à des dopants mais peuvent,
le cas échéant, rendre positif un contrôle antidopage. C’est le cas des antitus-
sifs contenant de la codéine, de l’éphédrine, de l’éthylmorphine… Il convien-
dra donc d’être vigilant lors de la délivrance de ces médicaments et de délivrer,
autant qu’il est possible, une spécialité exempte de ces principes actifs.
11 La bronchite
La bronchite aiguë

La bronchite aiguë est une affection généralement bénigne ; c’est une maladie
banale qui survient plutôt au printemps ou en automne, en cas isolés ou en peti-
tes épidémies. Elle est due à une irritation et une inflammation des bronches.
Chez les personnes habituellement en bonne santé, la broncite aiguë dure quel-
ques jours et ses manifestations restent bénignes. Elle peut parfois revêtir un
aspect de gravité lorsqu’elle s’accompagne d’un encombrement important des
voies respiratoires ou qu’elle s’associe à un spasme bronchique responsable
d’une dyspnée asthmatiforme. La gravité d’une bronchite aiguë peut être égale-
ment liée au terrain ; ainsi, son pronostic est parfois sévère chez le vieillard, le
sujet cardiaque, et surtout chez l’insuffisant respiratoire chronique (risque d’in-
suffisance respiratoire aiguë avec acidose hypercapnique).

La pathologie
La bronchite infectieuse est d’origine virale dans la plupart des cas (Myxovirus,
VRS, adénovirus, etc.), parfois d’origine bactérienne (Mycoplasma pneumoniæ,
Chlamydia pneumoniæ, etc.). Les symptômes respiratoires dominent la plainte :
présence d’une toux sèche (rarement grasse au début) et rauque, faisant sou-
vent suite à une infection rhino-pharyngée, puis elle devient grasse et produc-
tive ; la toux est constante, son absence permet d’éliminer le diagnostic. Elle
peut s’accompagner d’une fébricule (38 °C), de douleurs rétrosternales (liées à
l’inflammation bronchique) voire pariétales (secondaires à la toux incessante),
de céphalées et évoquer un syndrome grippal.

La thérapeutique
Le traitement de la bronchite aiguë est purement symptomatique.

Le pharmacien saura conseiller l’emploi des médicaments suivants :


l antalgiques et antipyrétiques (contre les symptômes du syndrome viral) ;

l un antitussif central (codéine, dextrométhorphane, noscapine, pholcodine) peut

avoir son utilité en cas de toux sèche.


Il n’existe pas de recommandation préconisant l’emploi d’expectorant.
La consultation médicale justifiera une prescription d’antibiotiques qui sera
envisagée que si la toux et l’expectoration purulente persistent plus de 7 jours
ou/et la présence d’une fièvre depuis plus de 4 jours, ou encore si l’auscultation
révèle la présence de râles bronchiques diffus et la notion de tabagisme.
112 III. Les maladies pulmonaires

La bronchite chronique
Sur 3 millions de patients souffrant de bronchite chronique, 1 million sont
atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) dont près de
100 000 au stade de l’insuffisance respiratoire chronique nécessitant une oxygé-
nothérapie ou une ventilation assistée.

La pathologie
La bronchite chronique se définit par la présence de toux et d’expectoration pen-
dant au moins 3 mois par an, durant deux années consécutives au moins, en
l’absence de toute autre étiologie possible et d’anomalies des épreuves fonction-
nelles respiratoires.
Le tabagisme est la cause principale ; d’autres facteurs peuvent aussi favoriser
sa survenue comme l’inhalation d’air pollué, un déficit en alpha-1 antitrypsine
ou la présence de facteurs prédisposants comme par exemple : le sexe masculin,
les infections bronchopulmonaires répétées pendant l’enfance ou une
cyphoscoliose.
La bronchite chronique simple correspond au stade 0 de la classification des
BPCO.
La bronchopneumopathie obstructive est une bronchite chronique aggravée,
avec une obstruction progressive des voies aériennes distales, qui se traduit par
une diminution non complètement réversible des débits aériens. Cette diminu-
tion des débits aériens s’accompagne d’une réaction inflammatoire à des aéro-
contaminants particulaires ou gazeux. La BPCO touche les petites bronches avec
la survenue d’une dyspnée à l’effort et un handicap qui s’aggrave avec le temps.
Son évolution se fait plus ou moins rapidement vers l’insuffisance respiratoire.
Elle est émaillée d’exacerbations plus ou moins fréquentes ; une fois sur deux,
celles-ci ne sont pas d’origine infectieuse et, quand elles le sont, il s’agit dans la
moitié des cas d’une infection virale. La BPCO présente une augmentation de
fréquence régulière ; elle est la 4e cause de mortalité au niveau mondial.
Le diagnostic de BPCO s’appuie sur la mesure du souffle traduite par les explo-
rations fonctionnelles respiratoires (DEP, VEMS, rapport VEMS/CV).

La thérapeutique
Le seul vrai traitement de fond de la bronchite chronique et de la BPCO est l’arrêt du
tabac et d’une éventuelle exposition à des aérocontaminants, notamment pro-
fessionnels. Ces mesures sont les seules susceptibles d’interrompre la progression
de l’obstruction bronchique et de retarder l’insuffisance respiratoire.

Le pharmacien pourra exercer ici sa place de premier plan pour l’incitation et


l’accompagnement au sevrage tabagique.

En dehors des exacerbations, les médicaments visent à diminuer les symptômes :


l les bronchodilatateurs bêta-2-stimulants ou anticholinergiques (les théophyllines
à libération prolongée n’ont plus qu’une place limitée), les corticoïdes inhalés
11. La bronchite 113

(dans les formes sévères seulement, et seulement si le malade en tire un


bénéfice) ;
l les recommandations de la Société de pneumologie de langue française pré-

cisent qu’il n’est pas recommandé de prescrire des antitussifs ou des médica-
ments susceptibles de provoquer une dépression respiratoire. La prescription de
fenspiride et d’antileucotriènes n’est pas recommandée.
Le traitement des exacerbations fait appel :
l aux bronchodilatateurs ;

l aux antibiotiques, si l’on soupçonne une cause bactérienne (augmentation de la

dyspnée, persistance et augmentation du volume et de la purulence de


l’expectoration) ;
l aux corticoïdes par voie générale, en cas de réversibilité documentée de l’obs-

truction bronchique ;
l à la kinésithérapie de désencombrement ;

l si besoin, à l’oxygénothérapie et à la ventilation assistée.


12 La bronchiolite

La bronchiolite aiguë est une infection virale épidémique saisonnière, caracté-


risée par une obstruction bronchiolaire prédominante, touchant préféren-
tiellement l’enfant de moins de 3 ans (75 % avant 9 mois). Cette pathologie
survient surtout en hiver (pic en décembre et en janvier selon le lieu de rési-
dence, au nord ou au sud de la Loire), au printemps et par épidémies dans les
collectivités (crèches, services hospitaliers, etc.). Dans 60 à 80 % des cas, l’agent
responsable est le virus respiratoire syncitial (VRS) ; les autres virus, plus rare-
ment en cause, sont Hæmophilus influenzæ, le virus de la grippe et Moraxella
catarrrhalis.
La transmission de l’infection se fait par voie directe aérienne (gouttelettes
émises au moment de la toux) ou par les mains ou par les objets contaminés par
les sécrétions nasopharyngées (ex. : ours en peluche). Le virus peut persister
30 minutes sur la peau et plusieurs heures sur le linge ou sur les surfaces
souillées. Il existe donc un risque réel de contamination accru, notamment dans
les crèches et dans les transports collectifs.

La pathologie
Chez le nourrisson, le diagnostic de bronchiolite aiguë est facilement évoqué
devant une symptomatologie associant, après le début d’une rhinopharyngite
aiguë banale (pendant 2 à 3 jours avec obstruction nasale, rhinorrhée et hyper-
thermie) : une polypnée avec freinage expiratoire, des sibilants et un wheezing.
Une toux répétitive, parfois quinteuse, est fréquente. L’auscultation peut mettre
en évidence des crépitants fins signant l’atteinte alvéolaire. La fièvre est en
général modérée à 38 °C. L’enfant peut présenter des signes extrapulmonaires :
digestifs, oculaires (conjonctivite), cutanés (exanthème), cardiovasculaires (myo-
cardite) ou neurologiques (encéphalite).
Les critères de gravité : âge inférieur à 2 mois (risque d’apnée) ; signes
d’épuisement respiratoire avec encombrement majeur, diminution ou dispari-
tion de la toux, irrégularité de la toux ou de la respiration, fréquence respiratoire
supérieure à 60/min ; signes d’hypercapnie avec hypertension, sueurs (),
troubles de la conscience justifient une hospitalisation immédiate (elle ne s’im-
pose que dans 10 % des cas).

Conseil face à la pathologie


Dans tous les cas, il est nécessaire d’insister sur la prévention de la transmission
de l’infection. Compte tenu du fait que la prise en charge à domicile des bron-
chiolites aiguës du nourrisson est la plus habituelle, un certain nombre de
116 III. Les maladies pulmonaires

mesures d’hygiène doivent être rigoureusement respectées. Le pharmacien peut


dispenser les recommandations suivantes :
l informer la mère de l’enfant concernant l’impact bénéfique du respect des
mesures d’hygiène ;
l si possible, retarder la mise en collectivité des nourrissons de moins de 6 mois ;

l éviter d’embrasser les jeunes nourrissons sur le visage si l’on est enrhumé ;

l si l’entourage a un rhume, porter un masque jetable avant de s’occuper d’un

bébé de moins de 3 mois ;


l connaître les risques de transmission induits par les objets contaminés par les

sécrétions rhinopharyngées (ex. : les peluches) ;


l se laver soigneusement les mains durant au moins 30 secondes ;

l ne pas fumer : le tabagisme environnemental multiplie par 3 ou 4 le risque de

complications.

La thérapeutique
Le traitement est guidé par les signes cliniques de gravité et par les facteurs de
risques associés. L’hospitalisation ne s’impose que dans 10 % des cas ; elle n’est
nécessaire que face à certains critères de gravité, par exemple si l’enfant a moins
de 3 mois, est diarrhéique (risque de déshydratation), ou présente des antéc-
édents évocateurs (cardiopathie congénitale, déficit immunitaire, dysplasie
broncho-pulmonaire). Le traitement non médicamenteux est consensuel :
n toujours veiller à coucher le nourrisson en position proclive dorsale à 30° ;
n proposer des apports hydriques (par voie orale) suffisants, avec fractionne-
ment des repas. L’humidification par aérosols est très aléatoire et a priori non
justifiée ;
n la kinésithérapie respiratoire est un élément essentiel du traitement, car elle
contribue au désencombrement des voies aériennes.
Le traitement médicamenteux reste très controversé ; en pratique, il est symp-
tomatique et peut faire appel aux 2-mimétiques en présence d’un spasme
bronchique audible, aux corticoïdes (action anti-œdémateuse) ou aux antibioti-
ques (inutiles dans les formes simples) ; la bronchiolite est une maladie virale, les
antibiotiques ne font pas partie des formes non compliquées de cette affection ;
cette prescription peut être envisagée seulement quand la rhinorrhée persiste et
devient sale (surinfection).
Remarque : les antitussifs sont contre-indiqués et les fluidifiants sont inefficaces.
13 L’asthme

L’asthme est à la fois une maladie, un syndrome multifactoriel (le plus souvent)
parfois un symptôme. La définition de l’OMS permet de comprendre la
démarche thérapeutique : « l’asthme est un désordre inflammatoire chronique
des voies aériennes, dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires
jouent un rôle. Cette inflammation est responsable d’une augmentation de l’hy-
perréactivité bronchique, qui entraîne des épisodes récurrents de respiration sif-
flante, de dyspnée, d’oppression thoracique et/ou de toux, particulièrement la
nuit ou au petit matin. Ces épisodes sont habituellement marqués par une obs-
truction bronchique, variable, souvent intense, généralement réversible, sponta-
nément ou sous l’effet d’un traitement ». L’asthme touche 8 % de la population
adulte et plus de 5 % des enfants. L’asthme peut commencer à tout âge, même
après 60 ans. Le taux de mortalité varie de 3 à 4 pour 100 000 ; le taux de mor-
bidité est de 1 à 10 % chez l’adulte, 1 à 25 % chez l’enfant. Si la pathogénie est
encore méconnue, les facteurs déclenchants de la crise d’asthme sont bien
connus (cf. infra). Les asthmes extrinsèques (ou allergiques) correspondent à
environ 10 à 20 % des asthmes de l’adulte ; dans 30 à 50 % des autres cas, les
épisodes symptomatiques paraissent déclenchés par des facteurs non allergiques
(asthmes intrinsèques). Les asthmes extrinsèques surviennent préférentiellement
entre l’âge de 5 ans et 45 ans, tandis que les asthmes intrinsèques surviennent
plutôt avant 4 ans et après 45 ans.

Symptomatologie
Les mécanismes déclenchants
Ils sont nombreux et variés. Il peut s’agir de facteurs allergiques : pollens, farine,
aliments, poils, plumes, médicaments…, d’infections respiratoires, de l’effort
(25 % des crises d’asthme sont déclenchées à l’effort), d’émotions violentes, de
facteurs non spécifiques (air froid et sec, variations brutales de température,
odeurs de produits nocifs, fumée de tabac, intolérance médicamenteuse…), de
facteurs psychologiques (qui peuvent aggraver la crise d’asthme), ou d’autres
causes comme la ménopause, le syndrome prémenstruel, le reflux gastro-
œsophagien…

Les formes cliniques


L’asthme à dyspnée paroxystique ; l’asthme à dyspnée continue (caractérisé par
la persistance d’un fond dyspnéique permanent entre 2 crises) ; l’asthme profes-
sionnel ; l’asthme du nourrisson ; l’asthme tardif (dont l’évolution est analogue à
celle de l’asthme à dyspnée continue) ; les asthmes extrinsèque et intrinsèque
(auxquels appartiennent les asthmes iatrogéniques).
118 III. Les maladies pulmonaires

La gravité de l’asthme
Dès 1995, un Consensus international a convenu que la présence d’un seul
caractère de sévérité suffit pour placer un patient dans une des 4 catégories sui-
vantes et instaurer le traitement au palier correspondant :

Palier 1 : asthme intermittent


Symptômes : occasionnels ( 1 à 2/semaine) ; asthme nocturne ( 1 à 2/mois) ;
absence de symptômes entre les crises ; DEP (ou VEMS)  80 % de la valeur
théorique, avec une variabilité circadienne  20 %.
Un traitement de fond n’est pas nécessaire.

Palier 2 : asthme persistant léger


Symptômes : symptômes ou prises de 2-stimulants  1 à 2 fois/semaine, mais
 1/jour ; DEP (ou VEMS)  80 % de la valeur théorique, avec une variabilité
circadienne de 20 à 30 %.
Un traitement de fond quotidien (anti-inflammatoires inhalés) est nécessaire.

Palier 3 : asthme persistant modéré


Symptômes : symptômes ou prises quotidiennes de 2-stimulants ; asthme
nocturne  1/semaine ; retentissement sur l’activité quotidienne ou le sommeil ;
DEP (ou VEMS)  60 % et  80 % de la valeur théorique, avec une variabilité
circadienne  30 %.
Un traitement de fond quotidien est nécessaire.

Palier 4 : asthme persistant sévère


Symptômes : symptômes permanents ; crises et symptômes nocturnes fréquents ;
activités physiques quotidiennes limitées ; DEP (ou VEMS)  60 % de la valeur
théorique, avec une variabilité circadienne  30 %.
Un traitement de fond quotidien est nécessaire.

Symptomatologie de l’asthme à dyspnée paroxystique


de l’adulte
Les signes cliniques d’une crise d’asthme aiguë doivent être connus. Les prodromes
sont variables : céphalées, coryza (éternuements, prurit nasal et rhinorrhée), pru-
rit cutané localisé, quelquefois quintes de toux ; il existe parfois des causes pro-
vocatrices : changements de température, inhalation d’un allergène ou d’un
irritant (fumée, poussière…), rire prolongé, effort… La période d’état de la crise
se caractérise par une phase sèche : après quelques quintes de toux, la respira-
tion devient sifflante, le malade est pâle, couvert de sueurs et anxieux, assis sur
son lit ou debout, les bras appuyés sur un meuble ou le rebord d’une fenêtre, les
muscles respiratoires tendus avec un tirage (dépression de la paroi thoracique)
sus-sternal et intercostal. La dyspnée est surtout expiratoire : inspiration brève et
expiration difficile, bruyante et sifflante, le rythme respiratoire est ralenti. Puis
survient la phase catarrhale : la crise atteint son paroxisme en 30 à 60 min, l’hy-
persécrétion et le bronchospasme font obstacle au passage du flux aérien et
provoquent les sifflements expiratoires. Après une durée variable, la crise s’apai­-
se progressivement et apparaît une expectoration souvent caractéristique : peu
13. L’asthme 119

abondante, muqueuse épaisse en « grains de tapioca ». Après la crise survient


une sensation de fatigue avec souvent une polyurie. L’évolution présente plu-
sieurs possibilités : résolution complète ou persistance de sibilances surtout en
expiration forcée ou répétition des crises 24 h ou plus, pouvant évoluer vers l’at-
taque d’asthme ; enfin une aggravation brutale peut aboutir à l’asthme aigu
grave.

L’asthme de l’enfant
Chez l’enfant, l’asthme est la pathologie chronique la plus fréquente, puisqu’elle
concerne près de 10 % des enfants d’âge scolaire ; sa prévalence a doublé en
15 ans. 60 % des asthmes du nourrisson guérissent après l’âge de 4 ans.
L’association d’une prédisposition génétique et de facteurs environnementaux
(pollution, tabagisme, etc.) entraîne une inflammation chronique des muqueu-
ses bronchiques et une hyperréactivité des voies aériennes. Le risque pour un
enfant d’être allergique est de 30 % si l’un des parents est asthmatique et de
60 % quand ses 2 parents le sont. 90 % des asthmes persistants dans l’enfance
sont d’origine allergique. L’exposition des bronches aux facteurs de sensibilisa-
tion induit une bronchoconstriction, un œdème et une hypersécrétion de la
muqueuse aboutissant à une diminution du calibre des voies aériennes et aux
symptômes classiques de la maladie.
Remarque : l’asthme de l’enfant se manifeste souvent par une rhino-
trachéo-bronchite chronique (qu’il faudra impérativement traiter) sur laquelle
surviennent des accès dyspnéiques avec sifflements expiratoires. Souvent, les
asthmes infantiles s’atténuent (30 à 50 %) ou disparaissent à la puberté. Chez
l’enfant, il faut considérer la toux spasmodique nocturne comme l’équivalent
d’un asthme débutant et/ou modéré.

Le cas particulier de la femme enceinte


L’asthme est la maladie respiratoire la plus fréquente au cours de la grossesse.
Aucune relation de cause à effet n’est réellement discernable. Un traitement
anti-asthmatique bien conduit est généralement efficace. Il est conseillé à la
mère asthmatique d’allaiter son enfant, le lait maternel possèdant des propriétés
immunologiques qui pourraient prévenir l’apparition de manifestations allergi-
ques chez le nourrisson.

Les asthmes et bronchospasmes d’origine iatrogène


Cette pathologie n’est pas exceptionnelle. Elle correspond soit à un mécanisme
anaphylactique, soit à une réaction vagale secondaire à une irritation locale.
Le pharmacien ne peut ignorer l’induction d’un asthme ou d’un bronchos-
pasme par certains médicaments : les -bloquants (mêmes cardiosélectifs) sont
bronchoconstricteurs chez l’asthmatique ; la forme collyre n’échappe pas à cette
observation. Pour la même raison, les -bloquants ne sont pas indiqués à un
stade avancé d’une bronchite chronique. Les substances parasympathomimé-
tiques directes (acétylcholine, ésérine, prostigmine, pilocarpine) peuvent provo-
quer un bronchospasme, surtout lors de la prescription de collyres, chez des
patients déjà traités par un -bloquant : attention à l’intercurrence entre un
traitement local et un traitement de fond ! La guanéthidine et la réserpine
120 III. Les maladies pulmonaires

provoquent des crises d’asthme chez l’asthmatique. Les atropiniques de syn-


thèse, comme l’ipratropium bromure (seul ou en association) peuvent provo-
quer des bronchospasmes. Les agonistes -adrénergiques (bronchospasmes
sévères par aérosol-thérapie), et les agonistes -adrénergiques sont inducteurs
de bronchospasmes, le plus souvent provoqués par une utilisation abusive et/ou
fantaisiste des aérosols. Les AINS sont responsables de réactions bronchospasti-
ques ; l’asthme dû à une hypersensibilité à l’aspirine est associé à une polypose
naso-sinusienne : la fréquence peut atteindre 20 %, voire 30 % chez l’enfant.
Les autres AINS et antalgiques sont aussi inducteurs de bronchospasmes. Les
médicaments responsables d’une hypersensibilité avec composante bronchos-
pastique, sont nombreux : les antibiotiques sont fréquemment impliqués, en
particulier les pénicillines (59 %), les sulfonamides (15 %), mais aussi l’oxytétra-
cycline, la streptomycine ou le chloramphénicol ; certains praticiens contre-
indiquent de façon formelle l’usage de la pénicilline chez l’asthmatique.
L’hydrocortisone (administration veineuse ou locale), l’ACTH (fréquence 18 %),
le tétracosactide, l’aminophylline et la cimétidine sont aussi inducteurs d’asth-
mes par hypersensibilité médicamenteuse. Tout médicament administré par voie
aérienne peut engendrer un bronchospasme par réaction vagale ou par libération
de médiateurs bronchoconstricteurs, en réponse à un effet irritant local.
Remarque : un site Internet (http://www.pneumotox.com) est consacré au
recensement et aux informations afférents aux pneumopathies iatrogéniques.

Le conseil face à la pathologie


Le rôle du pharmacien consiste essentiellement à aider le patient à améliorer son
confort de vie en prodiguant des recommandations au niveau de l’éviction de cer-
taines causes (allergènes, iatrogènes, psychiques…) et des conseils pour la qualité
du suivi thérapeutique. Le pharmacien est un des acteurs de santé impliqué dans
l’éducation thérapeutique de l’asthmatique. Ce rôle important exercé à l’officine
intègre les recommandations servant à inciter le patient à surveiller lui-même ce
qui se passe au niveau de ses bronches et notamment à quantifier l’évolution
de l’obstruction bronchique par l’utilisation quotidienne du débitmètre de pointe.
La mesure régulière du débit expiratoire de pointe (DEP) permet, grâce à la varia-
tion de sa valeur, de dépister les poussées (et l’aggravation) de la maladie : le
patient pourra ainsi avertir son médecin traitant avant une décompensation
sérieuse. Comme le médecin, le pharmacien doit, en effet, aider le patient à
reconnaître les différents moyens dont il peut disposer pour reconnaître et auto-
gérer les exacerbations de sa maladie. La façon la plus habituelle pour un asthma-
tique de déterminer la sévérité de son asthme est la perception de symptômes
tels que l’oppression thoracique, le sifflement et la dyspnée. Il faut savoir que ce
sont les patients ayant une forme sévère d’asthme qui ont la plus mauvaise per-
ception du degré d’obstruction de leurs bronches ; les patients qui ont un risque
important de détérioration rapide et sévère sont ceux qui sous-estiment la sévérité
des attaques d’asthme et donc retardent le délai de leur prise en charge médicale.
La mesure du DEP offre l’avantage d’être facilement réalisable grâce à des appa-
reils bon marché, peu encombrants et simples d’emploi ; le pharmacien doit
encourager vivement la pratique de cette mesure.
13. L’asthme 121

Le patient n’est pas un asthmatique connu et médicalement suivi


Dans ce cas, le pharmacien se trouvera presque toujours devant l’affirmation
« Je suis essoufflé ». Si après quelques questions, les informations données par
le malade sont en faveur d’un trouble « respiratoire », il faut conseiller la
consultation médicale : la symptomatologie peut être prodromique d’une
pathologie cardiovasculaire (ex. : l’œdème pulmonaire peut revêtir un aspect
asthmatiforme), ou d’une autre affection organique.
La circonstance particulière de la survenue d’un asthme ou d’un bronchos-
pasme d’origine iatrogène ne doit pas être méconnue : le pharmacien devra
informer le patient que la prise récente ou chronique de certains médicaments
est susceptible d’induire un asthme ou des bronchospasmes, soit par un méca-
nisme anaphylactique, soit par réaction vagale secondaire à une irritation
locale. Si cette information semble trop inquiéter le malade, il faut inciter à la
consultation auprès du médecin traitant qui saura évaluer l’effet indésirable et
rassurer le patient.

Le patient est un asthmatique connu et traité


Devant tout signe traduisant soit un déséquilibre thérapeutique (non-observance),
soit une évolution de la maladie, le pharmacien doit, d’une part engager
le malade à suivre rigoureusement sa dernière prescription médicale et d’autre
part, l’inciter à consulter à nouveau (a fortiori si la dernière visite chez le
médecin est déjà lointaine).

Un nourrisson (ou un enfant) présente des sifflements


L’asthme est la première cause de sifflements à répétition chez le nourrisson ou
l’enfant ; avant l’âge de 3 ans, 33 % des enfants ont déjà eu un ou plusieurs
épisodes de sifflement, mais tous les enfants « siffleurs » ne deviennent cepen-
dant pas des asthmatiques : 60 % d’entre eux guérissent avant l’âge de 6 ans.
En pratique, un asthme peut être suspecté lors de l’observation de 3 épisodes
ou plus de sifflement ; il faudra éliminer d’autres causes de sifflement (ex. : le
corps étranger). La consultation médicale est conseillée. Le pharmacien se sou-
viendra des notions suivantes : chez l’enfant, l’asthme peut débuter avant l’âge
de 1 an ; le tabagisme des parents (et des adolescents de la famille) est à pros-
crire formellement ; la pollution domestique est fréquemment en cause ; une
rhinopharyngite devra être impérativement traitée. Les tests cutanés peuvent
être réalisés chez le nourrisson.

La thérapeutique
Sur le plan physiopathologique, il faut considérer deux facteurs essentiels. Le
premier est représenté par le bronchospasme plus ou moins réversible, qui justi-
fie l’emploi de substances bronchodilatatrices susceptibles de favoriser le relâ-
chement des fibres musculaires lisses bronchiolaires. Le second facteur est
l’inflammation qui entraîne un œdème de la muqueuse et une hypersécrétion,
d’où l’activité spectaculaire de la corticothérapie, en particulier par voie locale.
Dans tous les cas, la thérapeutique comporte deux étapes : un traitement symp-
tomatique (simple) basé sur l’emploi de bronchodilatateurs et de corticoïdes
122 III. Les maladies pulmonaires

(selon l’urgence) ; un traitement de fond, décidé après un bilan complet (anam-


nèse, clinique, biologie, explorations fonctionnelles respiratoires, enquête aller-
gologique) qui peut entraîner la prescription d’une thérapeutique anti-infectieuse,
de médicaments neuropsychiques ou la mise en route d’une désensibilisation
spécifique.
Une crise d’asthme doit être traitée efficacement, aussi longtemps que durera
l’amélioration des données fonctionnelles respiratoires. Lorsqu’un traitement au
long cours est instauré, les effets secondaires des médicaments doivent être
rigoureusement pris en compte. Enfin, pour qu’une thérapeutique antiasthmati-
que soit efficace, il est obligatoire de suivre certaines règles d’hygiène de vie,
associées à une observance fidèle du traitement, lequel est indexé sur le contrôle
de l’asthme (tableau 13.1).
Le contrôle inacceptable est défini par la non-satisfaction d’un ou plusieurs
critère(s) de contrôle. Il nécessite une adaptation de la prise en charge.
Le contrôle acceptable est le minimum à rechercher chez tous les patients. Il est
atteint lorsque tous les critères du tableau précédent sont satisfaits.
Le contrôle optimal (c’est-à-dire « le meilleur ») correspond :
n soit à l’absence ou à la stricte normalité de tous les critères de contrôle ;
n soit à l’obtention, toujours dans le cadre d’un contrôle acceptable, du meilleur
compromis pour le patient entre le degré de contrôle, l’acceptation du traite-
ment et la survenue éventuelle d’effets secondaires.

Tableau 13.1
Recommandation, par l’Afssaps, de l’utilisation des paramètres suivants pour
définir le contrôle acceptable de l’asthme

Paramètres Valeur ou fréquence moyenne sur


la période d’évaluation du contrôle
(1 semaine à 3 mois)
1- Symptômes diurnes  4 jours/semaine
2- Symptômes nocturnes  1 nuit/semaine
3- Activité physique Normale
4- Exacerbations Légères*, peu fréquentes
5- Absentéisme professionnel Aucun
ou scolaire
6- Utilisation de 2 mimétiques  4 doses/semaine
d’action rapide
7- VEMS ou DEP  85 % de la meilleure valeur
personnelle
8- Variation nycthémérale du  15 %
DEP (optionnel)
*Exacerbation légère : exacerbation gérée par le patient, ne nécessitant qu’une augmentation
transitoire (pendant quelques jours) de la consommation quotidienne de 2 agoniste d’action
rapide et brève.
13. L’asthme 123

Le conseil face à la thérapeutique


L’éducation thérapeutique du patient asthmatique
Le pharmacien est un auxiliaire précieux, pour l’aide qu’il peut apporter au confort
du malade dans sa vie quotidienne. Dans le cadre de l’éducation thérapeutique
du patient asthmatique, le pharmacien est amené à voir le patient régulièrement.
Il est une source de conseils thérapeutiques, car il a, entre autres compétences,
celle de posséder l’opportunité d’évaluer et de renforcer l’apprentissage des tech-
niques de prise de médicaments, de vérifier la compréhension du plan de traite-
ment et dans certains cas de réorienter le patient vers son médecin traitant.
L’éducation thérapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent (recom-
mandations préconisées par l’ANAES) comporte au minimum un apprentissage
à l’autogestion du traitement par le patient (plan de traitement écrit, appré-
ciation des symptômes et/ou mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) et
nécessite un suivi régulier. Elle doit être proposée précocement à tous les
patients asthmatiques, adultes et adolescents, en fonction du diagnostic éducatif
et être renforcée lors du suivi. Une attention particulière doit être portée aux
patients porteurs d’un asthme sévère ou mal contrôlé et aux patients à risque
d’asthme aigu grave. Toute rencontre avec un patient asthmatique doit être
l’occasion de maintenir, de renforcer ou d’amener le patient à acquérir de nou-
velles connaissances, gestes et comportements.
Les séances éducatives sont une opportunité pour :
l évaluer avec le patient son asthme (contrôle et sévérité) ;

l s’assurer d’une bonne maîtrise et adhésion au traitement ;

l obtenir une bonne maîtrise de l’environnement ;

l maintenir l’activité physique.

Au cours des séances d’éducation, le suivi éducatif portera sur :


l l’évaluation des compétences acquises, à maintenir et à renforcer ;

l l’évolution de la pratique des techniques d’inhalation ;

l les difficultés d’autogestion du traitement par le patient ;

l le vécu de la maladie au quotidien.

Ainsi, le pharmacien sera attentif à réagir en décidant de faire appel à un


médecin en temps opportun selon des critères préétablis de détérioration de
l’état respiratoire.
Quant au traitement pharmacologique, il lui faudra savoir :
l expliquer l’action des médicaments en s’aidant éventuellement des mécanismes

de l’asthme ;
l différencier l’action du traitement de fond et celle du traitement de la crise ;

l différencier une inflammation des bronches et un bronchospasme ;

l utiliser correctement un aérosol-doseur standard (éventuellement avec une

chambre d’inhalation) ou autodéclenché ou un dispositif à poudre ;


l interpréter la valeur observée du DEP et des symptômes ressentis pour se situer

dans l’une des trois zones d’autogestion du traitement (verte, orange, rouge) ;
l noter sur son carnet de suivi les résultats de son DEP et les événements, le

contexte dans lequel surviennent les crises d’asthme ;


l adapter son traitement en tenant compte du plan de traitement écrit et défini

avec le médecin, en cas d’exacerbation ;


l adapter son traitement en fonction des risques présents dans son environnement

personnel, social et lors d’un changement de contexte ;


124 III. Les maladies pulmonaires

l expliquer à l’entourage la maladie et la conduite à tenir lors d’une crise d’asthme ;


l sélectionner les informations utiles concernant sa maladie, son traitement (revues,
magazines, Internet), sans oublier pour une efficacité optimum de la thérapeu-
tique, la pratique de l’exercice physique : pratiquer un exercice physique en fonc-
tion de sa tolérance à l’effort et reconnaître l’absence de contre-indication de
toute activité physique, à l’exception de la contre-indication légale de la plongée
sous-marine avec bouteille ;
l améliorer sa tolérance à l’effort (séances de kinésithérapie).

Enfin, dans le cadre de la prévention, il sera nécessaire d’éduquer le patient


pour qu’il puisse :
l identifier la présence d’allergènes dans son environnement ;

l identifier les situations asthmogènes afin d’adopter une attitude de prévention ;

l adapter ses activités quotidiennes et de loisirs en fonction de la pollution

atmosphérique ;
l programmer avec l’aide du médecin un arrêt du tabac ;

l reconnaître les méfaits du tabac sur son état respiratoire ;

l limiter la quantité de cigarettes consommées et les occasions de fumer.

Conseils intégrés à l’éducation thérapeutique


Les conseils afférents à la surveillance de l’asthme
La surveillance d’un asthme repose essentiellement sur les données fournies par
le malade lui-même. L’utilisation du débitmètre de pointe, utilisable à domicile,
permet : l’appréciation de la gravité d’une crise, la surveillance des malades à
haut risque (antécédents d’état de mal asthmatique, crises secondaires), le suivi
de l’évolution de la maladie pendant l’hospitalisation, puis à domicile ; il per-
met encore de guider le choix du traitement et l’ajustement de celui-ci et il aide
au diagnostic d’un asthme professionnel (tests réalisés sur les lieux de travail). Il
est un paramètre important du contrôle de l’asthme. Son usage peut aussi être
recommandé lors des saisons polléniques, lors d’un changement d’habitat ou
encore avant et après un effort sportif. Le pharmacien contribuera à la qualité
de l’épreuve respiratoire au débitmètre de pointe qui peut se pratiquer à l’offi-
cine, à défaut d’être bien conduite à domicile. La valeur du débit expiratoire de
pointe (DEP  Peak Flow) normal chez l’adulte est d’environ 500-600 L/min
pour l’homme et 400-500 L/min pour la femme. Des débitmètres spéciaux sont
disponibles pour les petits enfants ; les valeurs figurent sur des abaques en fonc-
tion du sexe et de l’âge. Le patient, dont l’asthme est instable, devra noter cha-
que jour les valeurs du DEP ; une diminution progressive du DEP doit faire
consulter le médecin traitant.
Les conseils afférents aux mesures d’éviction des allergènes
Le médecin ayant posé le diagnostic d’allergie aux acariens, il propose géné-
ralement une stratégie associant une hygiène d’environnement à l’usage de
produits acaricides. Le pharmacien doit connaître quelques règles simples per-
mettant de limiter le développement des acariens pour qui une altitude infé-
rieure à 800 m, une température et une humidité ambiantes sont toujours très
favorables. Les recommandations suivantes doivent être préconisées :
l aérer les pièces (la chambre à coucher est la plus concernée) au moins un quart

d’heure par jour, aspirer, et changer les moquettes, tapis et tentures au profit de
revêtements lisses et lavables. Changer souvent les draps et supprimer les plu-
mes et la laine dans la literie en les remplaçant par des produits synthétiques,
des couvertures en acrylique, des matelas et des oreillers en mousse ;
13. L’asthme 125

l choisir un mode de chauffage qui limite la turbulence de l’air (proscrire la clima-


tisation, la ventilation et l’air pulsé) ;
l le pharmacien peut recommander l’emploi de substances acaricides destinées aux

locaux d’habitation (Acarcid*, Acardust*) et proposer certains antiparasitaires actifs


sur les acariens, comme la lotion Ascabiol.* Le sujet allergique doit éviter de partici-
per aux séances de pulvérisation des locaux à cause de l’effet irritant des aérosols.
Les conseils afférents aux mesures d’éviction des irritants bronchiques
De nombreux paramètres sont susceptibles d’exalter l’hyperréactivité bronchi-
que, en dehors de tout facteur allergique. Le pharmacien peut conseiller
d’éviter les agents irritants comme : la pollution urbaine des grandes villes, le
tabagisme passif, certaines vapeurs de cuisine dans des locaux mal aérés, l’ex-
position à des contaminants aériens professionnels (salons de coiffure, bars,
ateliers d’artisanat…). D’une façon générale, le degré d’insalubrité d’un habitat
constitue un obstacle quasi insurmontable au traitement correct d’un asthme.
Il ne faut pas oublier le cas particulier de l’exposition aux contaminations
répétées bactériennes et surtout virales des nourrissons et des jeunes enfants
séjournant en collectivité (crèches, garderies, écoles).

Les conseils généraux afférents à l’activité du


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patient
Il faut éviter une vie trop sédentaire et préconiser la marche et l’exercice sportif
(non violent). À cet égard, il faut savoir que l’asthmatique ne peut envisager de
pratiquer un sport tant qu’il existe un état d’obstruction bronchique (c’est-à-dire
tant qu’il existe des sifflements bronchiques au repos). Dans le cas du sport
autorisé, le but est essentiellement d’améliorer la respiration diaphragmatique,
en faisant travailler les muscles thoraciques ; la réalisation quotidienne de mou-
vements d’entretien et l’habitude d’une gymnastique rythmique tiendront lieu
de kinésithérapie. Il faut éviter l’abus de repas trop copieux et riches en corps
gras, surtout le soir, ainsi que les boissons alcoolisées.

L’apport des cures thermales et climatiques


Air et altitude peuvent être bénéfiques en complément de la thérapeutique médi-
camenteuse. Les cures climatiques sont préconisées chez l’enfant allergique pré-
sentant un asthme suffisamment sévère pour justifier les inconvénients de la
séparation familiale.

Les conseils afférents à la thérapeutique médicamenteuse


Le conseil face au bon usage des médicaments
Le rôle du pharmacien est ici essentiel : les médicaments les plus fréquemment
utilisés par le malade (enfant ou adulte) sont les aérosols. Le pharmacien devra
aider le patient en lui expliquant de façon détaillée le bon maniement de la
technique d’aérosol-thérapie choisie par le prescripteur. Seule une utilisation
correcte garantit la remarquable efficacité de la thérapeutique et la minimisa-
tion optimale du risque de survenue des effets indésirables.

Le traitement de l’asthme de l’enfant


Les objectifs de traitement visent à assurer à l’enfant une vie normale sans gêne
respiratoire. Les -mimétiques seront administrés par voie inhalée. En cas de
crise sévère, l’association à des corticoïdes locaux ou généraux est justifiée
afin de lutter contre l’inflammation de la muqueuse et contre l’œdème
local.
126 III. Les maladies pulmonaires

Le traitement de fond est destiné à éviter tout risque de récidive et de dégra-


dation de la fonction respiratoire. Différents paliers peuvent être proposés : lut-
ter contre les facteurs environnementaux (pollution domestique), réduire le
niveau d’hyperréactivité bronchique, maintenir une bronchodilatation prolon-
gée, inhiber le développement du processus inflammatoire qui pérennise la
maladie. La désensibilisation peut être proposée chez les enfants de plus de
5 ans, dans les asthmes persistants légers à modérés, lorsque la responsabilité
de l’allergène est prouvée.
La mesure du souffle par le DEP est importante en période de déstabilisa-
tion.
L’éducation thérapeutique permet de réduire la morbidité, diminue le coût de
la maladie et améliore la qualité de vie ; comme pour l’adulte, le pharmacien a
un rôle fondamental dans cette éducation.

Le conseil face au choix des médicaments


Le pharmacien doit se souvenir qu’il existe des médicaments proscrits chez l’asth-
matique : formellement, comme les opiacés ou leurs dérivés (morphine,
codéine, etc.) et les -bloquants. Même si les molécules 1-sélectives exercent
une action réduite sur les bronches, elles sont susceptibles de provoquer des
crises d’asthme (cette précaution d’emploi s’étend aux collyres). La prescrip-
tion de substances antimyasthéniques (anticholinestérasiques en particulier)
doit être sérieusement évaluée (aggravation de l’asthme par effet parasympa-
thomimétique inhibiteur des cholinestérases) ; des instillations répétées et/ou
prolongées de collyres myotiques parasympathomimétiques (pilocarpine, car-
bachol) ou anticholinestérasiques (Phospholine iodide) peuvent entraîner un
passage systémique du principe actif. L’usage de sédatifs barbituriques, de neu-
roleptiques, de tranquillisants, d’antihistaminiques ou de fluidifiants bronchi-
ques (Bisolvon, Mucofluid…) est une contre-indication relative. La prescription
de médicaments allergisants (anesthésiques locaux, antibiotiques, sulfami-
des…) doit évidemment être prudente. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
n’ont pas d’indication dans la maladie asthmatique.
Il faudra se souvenir également qu’un traitement d’efficacité spectaculaire
peut compromettre l’avenir du malade par ses effets secondaires ou par l’ac-
coutumance qu’il entraîne : c’est particulièrement le cas avec l’emploi des
médicaments sympathomimétiques et des corticoïdes.

l Les médicaments bronchodilatateurs


La théophylline (longtemps médicament de réf������������������������������
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rence, elle a vu sa place se
modifier pour n’intervenir que dans les asthmes mal contrôl��������������������
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s par les corticoï-
des inhal�����������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
s), les bronchodilatateurs sympathomimétiques spécifiques (2-sti-
mulants), des anticholinergiques et des sympathomimétiques non sélectifs,
sont classiquement utilisés dans le traitement de la crise d’asthme. Les -mimé-
tiques possèdent un effet immédiat (net dans les 5 premières minutes, quasi
maximum après 20 minutes, par voie SC ou aérosol). L’emploi de la théo-
phylline (et ses dérivés) requiert une certaine prudence compte tenu de sa
marge thérapeutique étroite. La mesure courante de la théophyllinémie (10
 taux moyen  20 g/mL) permet d’ajuster la posologie (environ 10 mg/kg/
jour chez l’adulte). La clairance de la théophylline est augmentée chez l’enfant
et chez le sujet fumeur.
13. L’asthme 127

Chez l’enfant de moins de 30 mois, il ne peut être délivré des formes non adap-
tées au nourrisson ; de même, à un enfant de moins de 15 ans, il ne peut être
délivré une forme destinée à l’adulte.
Le pharmacien doit recommander la prudence lors de l’administration chez
l’enfant et surtout le nourrisson (grande sensibilité aux bases xanthiques), car
elle peut provoquer l’apparition de convulsions et d’accidents neurologiques
pouvant laisser des séquelles irréversibles, voire entraîner le décès (circonstance
décrite avec une posologie de 20 mg/kg en suppositoires). L’administration
sera également prudente en présence d’une affection cardiovasculaire sévère
(hypertension, insuffisance coronarienne…), d’une hyperthyroïdie ou d’une
insuffisance hépatique. Une tachycardie peut être observée chez la femme
enceinte traitée, ainsi qu’une hyperexcitabilité chez le nouveau-né. La théo-
phylline occupe une place de moins en moins importante (marge thérapeu-
tique étroite nécessitant un contrôle systématique des taux sanguins).
Il faudra reconnaître les spécialités associant la théophylline ou l’aminophyl-
line à d’autres principes actifs ; ex. : les corticoïdes, les sympathomimétiques,
les antitussifs d’action centrale, les fluidifiants bronchiques, les médicaments
atropiniques, certains sédatifs (barbituriques en particulier), dont la présence
peut entraîner des risques supplémentaires. Cette remarque est applicable aux
bases xanthiques associées.
Il est utile de détecter les principaux effets indésirables induits par les broncho-
dilatateurs. Ils peuvent être d’ordre digestif (douleurs épigastriques, nausées,
vomissements), d’ordre central et neurologique (céphalées, excitations, insom-
nie, irritabilité, anxiété), cardiovasculaires (tachycardie sinusale, voire troubles
du rythme ventriculaire) et urinaires (rétention d’urine). Ces effets témoignent
d’un surdosage. Chez l’enfant, l’apparition de convulsions signe une intoxica-
tion pouvant laisser des séquelles neurologiques. La prise simultanée d’exci-
tants (café, thé) peut exacerber ces effets.
L’emploi d’un aérosol est efficace s’il est bien utilisé : certaines spécialités ren-
fermant du bromure d’ipratropium (Atrovent, Bronchodual) peuvent induire des
bronchospasmes, tandis qu’une mauvaise utilisation d’un 2-stimulant comme
le fénotérol (Berotec), peut avoir des conséquences dramatiques (décès enregis-
trés en Nouvelle-Zélande et en Australie).

l Les corticoïdes
Ils constituent l’un des traitements de fond majeurs de l’asthme. Les corti-
coïdes peuvent être indiqués lors d’une crise sévère, mais ils n’ont pas d’effet
immédiat ; l’effet est maximum 3 à 4 heures après une administration IV. Le
choix du corticoïde tient compte du degré de l’effet anti-inflammatoire et des
effets secondaires. 50 % des sujets asthmatiques sont corticorésistants. Pour un
traitement au long cours, la présentation aérosol-doseur est préférable, bien
que ce moyen thérapeutique présente des déficiences liées aux difficultés de la
technique d’inhalation. Les corticoïdes inhalés (ex. : Pulmicort Turbuhaler) peu-
vent être associés aux bronchodilatateurs ; si l’asthme n’est pas contrôlé mal-
gré cette association, une corticothérapie par voie générale sera instaurée. La
corticothérapie orale n’est utilisée que pour les asthmes sévères persistants,
lorsque les autres thérapeutiques sont inefficaces.
Le pharmacien préviendra le patient de la survenue de certains effets indésirables
consécutifs à une aérosol-thérapie tels une gêne bucco-pharyngée en début de
traitement et une raucité de la voix (l’une et l’autre habituellement réversibles).
128 III. Les maladies pulmonaires

Une candidose oro-pharyngée apparaît chez 5 à 15 % des sujets (adultes en


particulier). La survenue de cette candidose dépend à la fois de la posologie et
de la fréquence d’administration. Elle peut être prévenue partiellement par
l’emploi d’une chambre d’inhalation. Les patients atteints de candidose peu-
vent poursuivre les aérosols en prenant la précaution de se rincer la bouche
après l’inhalation et en associant éventuellement un gargarisme.
Remarque : il n’est pas certain que la fréquence de la dysphonie puisse être
réduite par l’utilisation d’une chambre d’inhalation ; cet enrouement est partiel
et les patients se plaignent rarement des modifications mineures de la voix,
face à l’amélioration respiratoire. Dans le cas contraire, le pharmacien devra
simplement rassurer le malade.
Le traitement par aérosols ne protège pas des effets secondaires de type systé-
mique qui peuvent se traduire par des anomalies touchant le métabolisme, la
croissance chez l’enfant, l’activité surrénalienne, ou le système oculaire (cata-
racte). L’efficacité de la corticothérapie chez les petits enfants (nourrissons et
enfants de moins de 5 ans) est considérablement améliorée par l’utilisation
du Babyhaler qui permet un contrôle des doses plus précis et une meilleure
observance.

l Les associations fixes


Elles simplifient le traitement de l’asthme persistant. Il a été montré qu’une
association fixe (corticoïde inhalé    -2 agoniste de longue durée d’action)
assure un meilleur contrôle de la fonction respiratoire, réduit les exacerbations
et améliore la qualité de vie comparativement à des patients traités par mono-
thérapie. L’observance, qui demeure un problème pour tout asthmatique, est
améliorée, notamment chez les jeunes patients.

Remarques générales concernant le traitement de fond


Chez l’enfant, il faudra distinguer le traitement de fond de la prise en charge
des phases d’exacerbation aiguë. Un traitement de fond doit être mis en place
après la crise, de façon à éviter tout risque de récidive et de dégradation de la
fonction respiratoire. Les paliers du traitement de fond sont les suivants :
l contrôle de l’environnement avec éloignement des animaux à poils et à plumes,

éviction des acariens et arrêt du tabagisme passif ;


l traitement « d’adaptation » par antihistaminiques H1 et/ou cromones pour

réduire le niveau d’hyperréactivité bronchique ;


l tentative d’hyposensibilisation spécifique (3 allergènes au maximum) et mise en

route, si nécessaire, d’un traitement bronchodilatateur à action prolongée ;


l corticothérapie inhalée permettant d’inhiber le développement du processus

inflammatoire propre à la maladie.


Remarque : en pratique, il est préconisé d’utiliser une chambre d’inhalation
ou un générateur d’aérosol chez le nourrisson et chez l’enfant de moins de
5 ans ; un inhalateur de poudre ou une chambre d’inhalation pour l’enfant de
plus de 5 ans et, à l’adolescence, un aérosol doseur conventionnel.
Une climatothérapie en cures courtes (3 semaines) ou longues (plusieurs
mois) peut être associée au traitement de fond.
L’allergie et l’infection doivent constamment être combattues, ainsi que les
affections respiratoires associées à un bronchospasme ; 80 % des asthmatiques
ont une rhinite allergique associée qui doit être traitée, car elle augmente la
13. L’asthme 129

fréquence des crises, les hospitalisations et le recours en urgence aux


2-mimétiques (le montélukast agit à la fois sur l’asthme et les symptômes de
la rhinite).
Le pharmacien devra également prévenir le patient des dangers de l’auto-
médication, en particulier, lors d’une prise irrationnelle de certains antibioti-
ques dont l’usage répété peut entraîner une sensibilisation avec des
manifestations secondaires disproportionnées ; c’est particulièrement le cas
avec les -lactamines, les sulfamides, le chloramphénicol, la rifampicine, les
polypeptides, les céphalosporines et les antistaphylococciques majeurs.
L’improvisation thérapeutique est, en effet, fréquente chez certains patients
asthmatiques qui n’acceptent pas toujours les contraintes du traitement ou qui
– parce que l’amélioration de la symptomatologie semble maîtrisée – décrètent
pouvoir suspendre, voire abandonner la thérapeutique. Le pharmacien devra
mettre en garde le malade contre les dangers de l’automédication, qui
concerne par exemple l’administration de théophylline (en suppositoires sur-
tout) et des 2-stimulants sous forme de spray. La vigilance devra être renforcée
contre la tendance à augmenter à la fois la fréquence d’administration et les
doses des corticoïdes.
IV
Les maladies en
hépato-gastro-
entérologie et en
proctologie

14 La dyspepsie 133

15 La gastrite 137

16 Les épigastralgies 139

17 L’indigestion 141

18 Le reflux gastro-œsophagien 143

19 L’ulcère gastro-duodénal 151

20 Les diarrhées 159

21 La constipation 167

22 Les hémorroïdes 177


Le pharmacien est presque quotidiennement sollicité pour prodiguer des
conseils se rapportant à la manifestation de troubles fonctionnels variés, d’ori-
gine digestive. Le traitement de certains d’entre eux (indigestion, constipation,
diarrhées, dyspepsie) relève essentiellement de mesures hygiénodiététiques ;
d’autres symptômes, au contraire, témoignent de pathologies plus graves
(ulcères, cancer). Dans les deux cas, ces troubles fonctionnels ne doivent jamais
être négligés, car même d’apparence bénigne, ils peuvent être l’expression
d’une maladie à évolution silencieuse et de pronostic très péjoratif. Le pharma-
cien saura orienter précocement le sujet vers la consultation médicale.
14 La dyspepsie

La dyspepsie est un trouble fonctionnel digestif fréquent. Elle est définie comme
une digestion difficile, quelle qu’en soit la cause.

La pathologie
Symptomatologie
La dyspepsie est caractérisée par une sensation de « non-digestion » ou de
« non-vidange gastrique » avec une pesanteur épigastrique en période postpran-
diale. Durant cette même période, le sujet ressent des brûlures, des crampes épi-
gastriques avec des éructations et une sensation de ballonnement. Le patient
avouera ressentir très fréquemment une satiété précoce et une lenteur de la
digestion ; il parlera aussi d’aérophagie (air dégluti) plutôt que d’éructations. La
douleur peut être aggravée ou soulagée par la prise de nourriture. Certains
patients décrivent un pyrosis (sensation de brûlure qui part de l’épigastre,
remonte l’œsophage jusqu’à la gorge et s’accompagne d’éructations et de ren-
voi d’un liquide acide et brûlant). D’autres symptômes peuvent parfois être asso-
ciés tels une anorexie, des nausées ou une modification du transit intestinal. Des
troubles de l’humeur à type d’anxiété ou de dépression ne sont pas rares. Le
pyrosis est aussi un signe caractéristique du diagnostic positif du reflux gastro-
œsophagien (cf. infra).
La dyspepsie doit être distinguée de la gastrite chronique qui est définie uni-
quement sur la base de données anatomopathologiques.

Étiologie
Le diagnostic de dyspepsie n’est porté qu’après avoir éliminé formellement une
lésion organique gastro-duodénale. Plusieurs mécanismes physiopathologiques
peuvent être évoqués : un retard à l’évacuation gastrique, une altération de la
muqueuse gastro-duodénale, un reflux duodéno-gastrique, ou certaines affec-
tions digestives connues : la constipation chronique ou une colopathie fonction-
nelle peuvent déclencher (ou être associées à) une dyspepsie ; elles devront être
traitées en même temps. Il existe des facteurs favorisants que le pharmacien
pourra déceler, en particulier les erreurs diététiques. Les troubles dyspeptiques
peuvent accompagner des pathologies comme : une ischémie cardiaque (dans
ce cas, ils seront accentués par l’effort), un reflux gastro-œsophagien, un spasme
œsophagien diffus (en particulier s’il existe une dysphagie), une maladie ulcé-
reuse ou une lithiase vésiculaire, une anxiété, une névrose…
Remarque : la prévalence de l’infection par Helicobacter pylori semble élevée
chez les patients dyspeptiques ; néanmoins, aucun profil symptomatique spéci-
fique de l’infection n’est actuellement identifié. Il n’existe pas de preuve suffi-
sante de l’efficacité de l’éradication de la bactérie sur l’évolution des symptômes
de dyspepsie fonctionnelle.
134 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

Le conseil face à la pathologie


Si les troubles dyspeptiques sont fréquents, et le plus souvent réductibles grâce
à une attitude thérapeutique simple, le pharmacien doit se souvenir que cer-
taines gastrites vraies (inflammation de la muqueuse gastrique conduisant à
l’érosion puis l’ulcération) et certains cancers gastriques peuvent évoluer à bas
bruit pendant quelque temps, avec cette seule symptomatologie dyspeptique.
Cette éventualité devra donc imposer la plus grande prudence lors du conseil
à l’officine ; l’interrogatoire permettra de justifier la prescription d’un médi-
cament et il sera d’autant plus essentiel que les symptômes sont d’apparition
récente chez un sujet âgé.

La thérapeutique
Le traitement des troubles dyspeptiques est purement symptomatique s’il n’existe
pas d’affection organique sous-jacente. La classification de la dyspepsie en sous-
groupes, selon les symptômes (pseudo-ulcéreuse, motrice et non spécifique), ne
permet pas actuellement de guider le clinicien dans ses choix thérapeutiques.
À ce jour, il n’y a pas d’arguments suffisants pour valider l’efficacité des anti-
ulcéreux dans les différentes situations recouvrant l’appellation de dyspepsie.
Aucun antiulcéreux n’a d’AMM dans le traitement de la dyspepsie.

Le conseil face à la thérapeutique


La thérapeutique de la dyspepsie est essentiellement représentée par des mesu-
res hygiénodiététiques et la prescription de médicaments adaptés à l’expression
clinique : pansements gastriques, antispasmodiques, enzymes, médicaments gas-
trokinétiques et parfois, des sédatifs généraux. Les troubles fonctionnels associés
(et leurs causes) seront bien entendu traités.

Les mesures hygiénodiététiques


Le pharmacien a un rôle important car il doit persuader le patient que les mesu-
res hygiénodiététiques sont fondamentales et primordiales dans le traitement de
la dyspepsie.

Les conseils d’hygiène de vie


Le patient doit mener une vie régulière en évitant les facteurs de stress ; l’acti-
vité physique doit être optimale ; un sport hebdomadaire et la relaxation
(yoga) sont conseillés.

Les conseils diététiques


l Les repas doivent être pris de façon détendue, lentement, à heures régulières.
Les aliments doivent être mastiqués soigneusement. Il faut privilégier le petit-
déjeuner (très souvent supprimé chez ces patients) et le déjeuner (souvent réduit
à un sandwich).
14. La dyspepsie 135

Le patient veillera à consommer une alimentation rationnelle et préparée simple-


l

ment, en évitant les fritures, les sauces, les excitants (café, thé), les boissons
alcoolisées (apéritifs), les épices, les charcuteries et tous les aliments riches en
déchets cellulosiques. Le tabac doit également être proscrit.
Le traitement médicamenteux
Le pharmacien saura expliquer au malade que la prise de médicaments ne peut
pas guérir les troubles dyspeptiques ; ils peuvent constituer un appoint de
confort ou calmer certains symptômes.

Première circonstance
La symptomatologie met surtout en évidence une pesanteur épigastrique, une
lenteur à la digestion et des éructations.
Une consultation médicale conduira à la prescription d’un médicament favo-
risant l’évacuation gastrique comme Primpéran, Motilium ou Génésérine ; une
préparation enzymatique (Amylodiastase*, Entecet*, etc.) peut aider la
digestion.

Deuxième circonstance
La symptomatologie met en évidence des brûlures digestives et un certain
degré d’anxiété. Une consultation médicale conduira à la prescription d’un
pansement gastrique (Maalox, Phosphalugel…), d’un médicament renforçant la
barrière muqueuse (Ulcar) et d’un sédatif général (Valium, Equanil, Calcibronat*,
etc.).
À l’officine, le pharmacien pourra conseiller, dans le même contexte clinique,
par exemple : Rennie*.
Remarque générale : dans tous les cas, la chronicité des troubles fonctionnels
à type de dyspepsie doit conduire à la consultation médicale.

Les autres traitements


La crénothérapie peut parfois être conseillée, selon l’expression de la patholo-
gie : Vichy, Chatelguyon, Plombières ; la psychothérapie peut aider le malade à
lutter contre le stress et contribuer à une meilleure adhésion thérapeutique.
15 La gastrite

Lorsqu’il n’existe pas de preuve endoscopique et histologique (biopsie) de l’exis-


tence d’altérations inflammatoires de la muqueuse gastrique (avec une évolution
chronique), la gastrite se confond avec la dyspepsie. En effet, il n’existe pas de
preuve que la gastrite chronique soit symptomatique. II n’est pas inutile cepen-
dant de préciser certains caractères de la « gastrite simple ».

Symptomatologie
Elle révèle des brûlures épigastriques, qui surviennent immédiatement après cer-
tains repas (ce qui les différencie des douleurs ulcéreuses). Les brûlures sont aug-
mentées par les crudités, les aliments acides, les jus de fruits, le miel, la confiture
ou certains vins.

Cause
Elle est souvent inconnue. Certains facteurs favorisants sont bien décrits : repas
de cantine ou de restaurant, absorption rapide (sans mastication) des aliments,
ingestion importante de boissons (surtout gazeuses) au moment des repas ; sou-
vent encore, le sujet est neurotonique, surmené et grand fumeur. Le pharmacien
retiendra aussi le fait que certains médicaments peuvent être la cause de la gas-
trite, en particulier, les corticoïdes, la phénylbutazone, l’aspirine, les dérivés sali-
cylés, les laxatifs irritants… Enfin, une gastrite chronique peut encore avoir une
origine génétique, immunologique, toxique ou infectieuse (ex. : H. pylori).

Règles hygiénodiététiques
À l’heure actuelle, aucune étude ne permet de préciser la conduite thérapeu-
tique dans la gastrite chronique. Les règles hygiénodiététiques sont primordia-
les. Elles sont identiques à celles préconisées dans le traitement de la dyspepsie.
16 Les épigastralgies

La pathologie
Les épigastralgies ou gastralgies sont des douleurs de l’estomac bien décrites par
le malade et localisées au niveau de l’épigastre. Cette symptomatologie doit être
connue du pharmacien car parmi les causes des gastralgies, la cause iatrogène
est assez fréquente. À l’interrogatoire, le pharmacien saura différencier une épi-
gastralgie de la douleur (d’installation ou d’évolution) typique d’un ulcère gas-
tro-intestinal (cf. infra).

Le conseil face à la pathologie


Le pharmacien fera préciser au patient, grâce à un petit interrogatoire, la notion
de prise ancienne, importante et/ou très régulière, de certains médicaments. Les
épigastralgies peuvent, en effet, être induites par des médicaments comme les
AIS ou les AINS (aspirine incluse) mais encore par des médicaments gastro-inci-
sifs comme certains antibiotiques (érythromycine), les hypoglycémiants oraux
(les biguanides), ou les antiparkinsoniens (L-dopa).
Le pharmacien saura relier le déclenchement des douleurs avec l’absorption de
certains aliments : les mets épicés, gras ou sucrés (confiture, miel), certains fruits
acides (oranges), ou la prise de boissons alcoolisées (apéritifs, vin blanc, bière).

La thérapeutique
Le traitement des épigastralgies associe des règles hygiénodiététiques à des
médicaments à visée symptomatique.

Le conseil face à la thérapeutique


Les mesures hygiénodiététiques sont directement liées aux causes déclenchantes
des douleurs. Elles viseront donc à éviter la prise des aliments incriminés et des
boissons algogènes.
Les médicaments du traitement à visée symptomatique sont représentés
par les pansements antiacides ((Maalox*, Phosphalugel*, Rennie*, etc.), des
médicaments alcalinisants, des vagolytiques (teinture de belladone, teinture de
jusquiame).
Il est toujours difficile de sélectionner un médicament dans sa classe ; en
pratique, tous peuvent être essayés. Ils sont souvent choisis en fonction de leur
présentation et de leur goût.
Les médicaments sont administrés au moment des douleurs ; leur rythme
d’administration est donc réglé par le patient : le pharmacien indiquera avec
précision la posologie journalière maximale ainsi que le risque toujours possible
d’effets indésirables. Bien entendu, la prise d’autres médicaments doit toujours
être faite à distance (2 heures environ).
140 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

La femme enceinte a souvent des brûlures d’estomac qu’il faut traiter par des
recommandations simples : le décubitus dorsal doit être évité en utilisant des
oreillers ; la femme enceinte doit plier les jambes pour se baisser et éviter de se
pencher en avant. Les repas doivent être fractionnés en évitant la consomma-
tion de graisses, de jus de fruits acides ou de chocolat. La patiente ne doit pas
se coucher immédiatement après le repas. Les pansements gastriques antiacides
peuvent être prescrits raisonnablement. Il faut déconseiller absolument l’auto-
médication car ces médicaments sont le plus souvent composés de plusieurs
substances qui peuvent perturber l’équilibre hydroélectrolytique.
17 L’indigestion

L’indigestion est un accident passager correspondant à une intolérance gastrique ;


elle est souvent confondue ou assimilée à la « crise de foie ». En fait, il n’existe
aucun lien réel entre les plaintes exprimées par le malade et une anomalie objec-
tive hépato-biliaire ou digestive. Cependant, si la crise de foie est mythique, le
tableau clinique est toujours bien décrit par le malade.

La pathologie
Symptomatologie
Il existe le plus souvent une notion de déclenchement alimentaire qui peut être
dû au chocolat, à la graisse, à l’alcool, à des fruits (ex. : cerise…). Le malade se
plaint de douleurs de l’hypocondre droit, de céphalées (hémicrânie ou céphalées
sus-orbitaire ou globale) souvent pulsatiles obligeant à l’arrêt de l’activité et à
l’alitement dans l’obscurité. Il a souvent des nausées et des vomissements
d’abord alimentaires, puis bilieux. Le patient dira fréquemment qu’il a « le
foie fragile » et que « c’est de famille » (les parents ou la fratrie souffrent du
même mal).

Étiologie
Plusieurs causes peuvent être évoquées ; les plus fréquentes sont : une dyspep-
sie, une colopathie fonctionnelle, une lithiase vésiculaire, une duodénite, une
migraine, une crise d’anxiété, mais aussi… un écart diététique inhabituel. Si
l’une de ces causes est reconnue, elle devra être traitée spécifiquement.

Le conseil face à la pathologie


Le pharmacien sera sollicité par le patient pour la délivrance d’un médicament
« contre l’indigestion ou la crise de foie ». Souvent, le malade indiquera lui-
même une spécialité qu’il a déjà éprouvée. Dans tous les cas, le pharmacien
n’oubliera pas de préconiser certaines mesures diététiques simples.

La thérapeutique
Attitude thérapeutique
De nombreux médicaments peuvent être proposés, avec une efficacité variable.
Les médications à visée digestive sont souvent employées et parfois très utiles
pour traiter l’indigestion « banale » et inhabituelle qui résulte le plus souvent
d’un excès alimentaire ou d’une aberration diététique.
142 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

Le conseil face à la thérapeutique


Le pharmacien sera pratiquement toujours la première personne consultée
quand un sujet souffre d’une indigestion banale. Il s’agit, dans le cas le plus
fréquent, d’un patient en bonne santé, sans traitement médical particulier.
Quelle que soit l’expression symptomatique de l’indigestion, le pharmacien
pourra préconiser des mesures diététiques simples : une diète hydrique avec
prise de bouillon de légumes, jus de fruits, eaux minérales : Vichy, Évian, Vittel
et la reprise de l’alimentation 24 à 36 heures plus tard, de préférence avec un
régime d’abord lacté et végétarien ; puis le régime sera progressivement élargi.
Le pharmacien pourra conseiller des médications à visée digestive, en particu-
lier des médicaments cholagogues (Schoum*, etc.) et/ou cholérétiques
(Oxyboldine*). Certaines spécialités précédemment citées possèdent également
des propriétés antalgiques ; d’autres sont aussi antipyrétiques comme Alka
Seltzer*. Les antiacides peuvent être prescrits car une dyspepsie est souvent
associée. Fréquemment, le patient lui-même propose « son » médicament qui
« lui réussit bien ».
18 Le reflux
gastro-œsophagien
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) se traduit par la remontée anormale du
contenu gastrique et/ou duodénal dans l’œsophage, en dehors d’un effort de
vomissement. Le syndrome de reflux chlorhydropeptique (et/ou biliopancréa-
tique) gastro-œsophagien est responsable d’une symptomatologie très souvent
évocatrice. La conséquence du reflux gastro-œsophagien est l’œsophagite
(inflammation de la muqueuse œsophagienne, avec existence de lésions érosives
ou d’ulcérations de la muqueuse œsophagienne dues au RGO) qui peut évoluer
en quatre stades : œsophagite congestive, œsophagite ulcérée, œsophagite
ulcéro-hémorragique et sclérose inflammatoire évolutive avec sténose irréversible.
La fréquence de l’œsophagite dans la population générale est de 2 à 5 %. Les
érosions œsophagiennes peuvent conduire à un mécanisme de réparation : l’en-
dobrachyœsophage (ou muqueuse de Barrett), qui correspond à un remplace-
ment progressif de la muqueuse malpighienne de l’œsophage par une muqueuse
de type glandulaire ; cet état multiplie par un facteur 30 à 40 le risque de cancer
de l’œsophage. Le reflux gastro-œsophagien existe physiologiquement pendant
la période postprandiale et a minima pendant la nuit, mais il n’est pas perçu par
le sujet. Lorsqu’il est symptomatique, il devient pathologique ; dans la plupart
des cas (80 %) il est de gravité moyenne et à caractère acide, dans les autres cas,
il est plus grave et de caractère alcalin. L’incidence du reflux gastro-œsophagien
augmente avec l’âge. Le reflux gastro-oesophagien est un phénomène physiolo-
gique chez le nourrisson ; il tend à diminuer avec l’âge et doit être distingué du
reflux gastro-oesophagien acide pathologique.

La pathologie
Symptomatologie
Le diagnostic positif est établi sur l’existence de plusieurs symptômes caractéris-
tiques dont certains d’entre eux ne doivent pas échapper au pharmacien : un pyro-
sis plutôt rétroxyphoïdien ascendant qui survient en période postprandiale, favorisé
par le décubitus ou l’antéflexion ; des régurgitations souvent nocturnes et acides ;
une dysphagie modérée qui se manifeste ici par une simple gêne à la déglutition
des aliments. D’autres symptômes peuvent être associés : une éructation, un hoquet
et une dyspnée en cas de hernie hiatale ; une toux quinteuse et une dyspnée asth-
matiforme ; un enrouement ; des douleurs thoraciques pseudo-angineuses.

Étiologie et facteurs déclenchants


Causes
Le reflux résulte de la défaillance du système gastro-œsophagien. Dans un tiers
des cas, la déficience est isolée au niveau du sphincter inférieur de l’œsophage.
Les causes les plus fréquentes sont : la hernie hiatale par glissement, une malposi-
tion cardiotubérositaire, une intervention chirurgicale digestive (ex. : gastrectomie
144 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

distale), une pose de sonde gastrique qui peut engendrer ultérieurement un reflux
gastro-œsophagien et la sclérodermie généralisée avec atteinte œsophagienne.
Remarque : à ce jour, il n’existe pas de relation établie entre l’infection à
Helicobacter pylori et le RGO compliqué ou non.

Facteurs favorisants
Hormis la diminution du péristaltisme œsophagien, il existe des facteurs exté-
rieurs que le pharmacien ne doit pas méconnaître : certains médicaments comme
la théophylline, les -bloquants, les inhibiteurs calciques, les médicaments anti-
cholinergiques (antispasmodiques, antiparkinsoniens…) et les œstroprogestatifs
diminuent la motricité œsophagienne ou provoquent la relaxation du sphincter
inférieur ; de même, l’absorption de nitrites, le tabac, la caféine et la dénutrition.

Le RGO du nourrisson
Les renvois et les régurgitations sont des symptômes extrêmement fréquents
chez le nourrisson. Le renvoi correspond au petit rejet de lait qui accompagne
souvent le rot (il s’agit alors du RGO physiologique), tandis que la régurgitation
correspond à des rejets plus importants et plus fréquents.
Le RGO physiologique et asymptomatique est fréquent chez le nourrisson au
cours de la première année (30 % des nourrissons) ; il est dû à une défaillance
des mécanismes physiologiques anti-reflux. Il s’agit d’une pathologie motrice du
tube digestif, fonctionnelle et maturative ; une cause anatomique est exception-
nellement en cause. Le RGO se caractérise cliniquement par des régurgitations
postprandiales précoces, tardives ou à distance des repas. Celles-ci sont le plus
souvent très bien tolérées par le nourrisson, malgré des volumes qui peuvent
être importants.
On considérera des régurgitations comme étant physiologiques :
n lorsqu’elles surviennent immédiatement après la tétée ou dans les 2 heures
qui la suivent, mais pratiquement jamais pendant le sommeil ;
n lorsque l’appétit est conservé et que la courbe de croissance est normale ;
n lorsque les régurgitations ne s’accompagnent d’aucun autre signe fonctionnel.
Le RGO acide pathologique est accompagné de complications à type d’œso-
phagite ou de manifestations extra-digestives (ORL, respiratoires, neurologique).
Le RGO devient pathologique quand les régurgitations persistent malgré l’appli-
cation de mesures hygiénodiététiques simples (cf. infra).La relation de cause à
effet entre manifestations extra-digestives et RGO acide n’est pas établie. La pH-
métrie œsophagienne peut être utile pour identifier un RGO pathologique.

Le conseil face à la pathologie


Cas du patient connu (ou non) chez qui la maladie s’exprime a minima
Dans ce cas, le pharmacien ne doit pas favoriser la persistance des symptômes
en banalisant les signes cliniques, mais au contraire, il cherchera à faire préciser
l’ancienneté et l’évolution de la maladie ; si ces caractères sont présents, le
pharmacien incitera à la consultation médicale.
18. Le reflux gastro-œsophagien 145

Cas du patient régulièrement traité pour cette maladie


Devant le réveil de la maladie, la seule recommandation est la consultation
médicale.

Cas du patient connu mais traité pour une autre pathologie


Dans cette circonstance, le symptôme peut être d’origine iatrogène, ou bien il
traduit l’installation d’une pathologie gastrique. Dans les deux cas, le pharma-
cien doit inciter le patient à consulter son médecin.

Cas du nourrisson souffrant de régurgitations importantes


Dans cette circonstance, le pharmacien devra s’assurer des signes de mauvaise
tolérance du RGO, afin de mieux évaluer la nécessité d’une consultation
médicale. Ces signes sont les suivants :
l difficultés d’alimentation avec refus du biberon, dysphagie, régurgitations

sanglantes ;
l épisodes de surinfections ORL (laryngite, rhino-pharyngite, sinusite, otite) ;

l pneumopathies d’inhalation, secondaires à des reflux le plus souvent massifs ;

l asthme du nourrisson ;

l retard de croissance ;

l malaises du nourrisson pouvant aller jusqu’à l’apnée et la bradycardie sévère.

La thérapeutique
Le traitement médical, instauré en première intention dans la plupart des cas, a
pour but d’augmenter la résistance de la muqueuse œsophagienne et de dimi-
nuer la fréquence des épisodes de reflux. Selon l’intensité des symptômes, la
thérapeutique associera ou non des règles hygiénodiététiques et un traitement
médicamenteux ; la stratégie thérapeutique dépend de la symptomatologie et
du stade de gravité.
Les médicaments agissent sur la motricité œsophagogastrique (Motilium,
Primpéran…), sur la sécrétion acide (Raniplex, Tagamet, etc.) ou renforcent la résis-
tance de la barrière muqueuse (Ulcar). En cas de reflux acide avec une œsophagite
sévère associée, les inhibiteurs de la pompe à protons (Mopral, Lanzor…), les anti-
histaminiques H2 comme la cimétidine (Tagamet), la famotidine (Pepdine,
Pepcidac*) ou la ranitidine (Azantac, Raniplex) sont prescrits. La prise en charge thé-
rapeutique du RGO et de l’œsophagite s’effectue selon une stratégie « pas à pas »,
en privilégiant toujours en premier les règles hygiénodiététiques. L’association d’an-
tiacides aux IPP n’est pas justifiée, sauf pendant les premiers jours du traitement par
IPP, le temps que l’effet antisécrétoire soit maximal.
L’attitude thérapeutique fondée sur les recommandations émises par l’Afssaps
est décrite dans les points suivants.

Traitement du RGO de l’adulte


RGO sans œsophagite
L’objectif du traitement est symptomatique.
146 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

Traitement initial à court terme


n si les symptômes sont typiques et espacés ( 1 fois/semaine), il est recommandé
d’utiliser ponctuellement et indifféremment un traitement d’action rapide :
l soit un antiacide,

l soit un alginate,

l soit un anti-H (cimétidine, ranitidine, famotidine) en 1 à 3 prises par jour.


2
Les IPP ne sont pas recommandés, car leur effet n’est pas immédiat ;
n si les symptômes sont typiques et rapprochés (une fois par semaine ou plus), il
est recommandé de prescrire un IPP demi-dose (sauf oméprazole à pleine dose)
habituellement pendant 4 semaines. En cas d’inefficacité, une endoscopie diges-
tive haute doit être réalisée.

Chez les patients de moins de 60 ans ayant une symptomatologie typique


et en absence de signe d’alarme
Si les symptômes sont typiques et espacés, les antiacides, les alginates et, parmi
les antiulcéreux, les anti-H2 faiblement dosés (cimétidine 200 mg/j, ranitidine
75 mg/j) sont recommandés à la demande. Ce tableau clinique correspond à celui
des malades qui ne consultent pas et qui pratiquent l’automédication (cimétidine
200 mg/j, famotidine 10 mg/j). Les antiacides et les alginates, qui ne sont pas
concernés par ces recommandations, sont aussi utilisés en automédication.
Si les symptômes sont typiques et rapprochés (une fois par semaine ou plus),
un traitement continu doit être administré pendant environ 4 semaines. Un IPP
à demi-dose, un anti-H2 à dose standard sont recommandés. Le cisapride (non
concerné par les recommandations) peut-être une alternative aux antisécrétoires.
En cas de disparition des symptômes, le traitement doit être arrêté. En cas d’inef-
ficacité ou de récidive précoce, une endoscopie digestive doit être réalisée.

Chez les patients de plus de 60 ans ou ayant des symptômes atypiques ou


ayant des symptômes d’alarme
En l’absence d’œsophagite ou en présence d’une œsophagite non sévère (perte
de substance isolée ou multiple, mais non circonférentielle), un traitement de
4 semaines par antisécrétoire, de préférence IPP (demi-dose ou dose standard),
doit être proposé. Si l’endoscopie avait été justifiée par un échec du traitement
initial, un IPP à dose standard doit être prescrit. En cas d’amélioration des symp-
tômes, une endoscopie de contrôle n’est pas nécessaire.
Dans les œsophagites sévères, les IPP sont recommandés en première inten-
tion à dose standard pendant 8 semaines. Une endoscopie de contrôle peut être
utile à la fin du traitement, dans le but de vérifier la cicatrisation des lésions ana-
tomiques. En cas de non-cicatrisation, une augmentation de la posologie doit
être proposée.

Dans les cas particuliers de manifestations atypiques extradigestives


Il est recommandé d’utiliser un traitement par IPP à doses standard pendant 4
à 8 semaines. Un traitement à posologie double de la dose standard peut être
proposé en seconde intention, si le diagnostic de RGO est certain et si les symp-
tômes ne sont pas améliorés par les doses standards.
18. Le reflux gastro-œsophagien 147

Traitement à long terme du RGO


En cas de rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du traitement chez les
patients n’ayant pas d’œsophagite, le retentissement sur la qualité de vie impose
un traitement d’entretien par IPP en recherchant la dose minimale efficace.
Un traitement par IPP peut être proposé selon une modalité dite « à la
demande » (prise quotidienne pendant les périodes symptomatiques) chez des
patients sans œsophagite, après un traitement initial efficace par IPP pendant
4 semaines.

RGO avec œsophagite


Traitement de cicatrisation
En cas d’œsophagite non sévère, l’objectif du traitement est symptomatique. Les
IPP sont recommandés en première intention à demi-dose (sauf oméprazole à
pleine dose) pendant 4 semaines. En cas de persistance des symptômes, il est
recommandé de prescrire une pleine dose.
En cas d’œsophagite sévère (circonférentielle), les IPP sont recommandés en
première intention à pleine dose en prise quotidienne unique pendant 8 semai-
nes. L’intérêt d’une double dose n’a pas été démontré. Une endoscopie de
contrôle est recommandée à la fin du traitement, dans le but de vérifier la cica-
trisation des lésions anatomiques.
En cas de non-cicatrisation et sous réserve d’une bonne observance du traite-
ment, une augmentation de la posologie doit être proposée.
Prévention des récidives
n En cas d’œsophagite non sévère avec rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt du
traitement, un traitement d’entretien par IPP à dose minimale efficace (demi-
dose, si possible) est indiqué.
Le traitement à la demande n’est pas indiqué après cicatrisation d’une
œsophagite.
n En cas d’œsophagite sévère : en raison de la récidive quasi constante des symp-
tômes et des lésions oesophagiennes à l’arrêt des antisécrétoires, il est recom-
mandé de prescrire au long cours un IPP à dose minimale efficace (à demi-dose
si possible).
n En cas de complications : la sténose peptique doit être traitée en continu par
IPP, à pleine dose. En cas de dysphagie associée à la sténose, une dilatation
endoscopique doit être associée au traitement médical.
L’endobrachyœsophage symptomatique ou associé à une œsophagite doit être
traité par IPP. Les formes non symptomatiques et sans œsophagite ne nécessitent
pas de traitement. Les antisécrétoires au long cours et la chirurgie ne permettent
pas de prévenir l’apparition d’une dysplasie ou d’un cancer. Ces traitements ne
modifient donc pas les indications et les modalités de la surveillance endoscopi-
que et histologique.

Traitement du RGO du nourrisson (28 jours à 18 mois)


Le RGO physiologique se manifeste principalement par des régurgitations. Ces
symptômes ont été rapportés chez près des deux tiers des enfants vers l’âge de
4-5 mois, diminuant rapidement pour ne toucher qu’un quart des nourrissons à
148 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

6-7 mois et moins de 5 % à 12 mois. Dans cette forme clinique les antisé-
crétoires n’ont aucune indication.
Le reflux sera en premier lieu pris en charge par des mesures hygiéno-
diététiques (rassurer la mère et/ou l’entourage, fractionner/diminuer le volume
des repas, épaissir les biberons, utiliser des laits anti-reflux).
Les régurgitations simples ne justifient pas de traitement par IPP.
Seul un RGO acide authentifié relève d’un traitement par IPP, pendant 2 à
3 mois. Aucun IPP n’a d’AMM chez l’enfant avant l’âge d’un an. Cependant, le
cas échéant, le traitement par IPP est recommandé même avant un an, en privi-
légiant les spécialités qui ont une AMM chez le petit enfant.

Le conseil face à la thérapeutique


Règles hygiénodiététiques
Recommandations générales d’hygiène
Le pharmacien conseillera la suppression des ceintures et des corsets serrés
(chez l’homme, le port de bretelles est recommandé). Les efforts physiques
devront être limités ; la sieste après le repas est déconseillée. Il sera préférable
de supprimer, ou au moins de limiter autant que possible, le travail nécessitant
une antéflexion prolongée (ex. : le ménage ou le jardinage). Le sommeil doit
s’effectuer en position demi-relevée (buste surélevé d’au moins 15 cm) pour
diminuer le reflux nocturne.

Recommandations diététiques
Il faut lutter contre la constipation et supprimer certains aliments : les mets
épicés ou vinaigrés, les plats en sauces, le chocolat, les aliments farineux, les
plats cuisinés riches en graisses et les boissons irritantes ou fortement stimula-
trices de la sécrétion acide (apéritifs, vin pur, boissons gazeuses, le café fort). Le
tabac doit être également banni car il réduit l’efficacité du sphincter inférieur
de l’œsophage. Un régime équilibré, hypocalorique chez l’obèse, est
nécessaire.

Conseils afférents aux médicaments


La première recommandation est sans aucun doute celle qui consiste à éviter l’admi-
nistration de médicaments favorisant le reflux comme les médicaments anticholi-
nergiques. Parmi ceux-ci il faudra bien entendu bannir les antispasmodiques
atropiniques proposés dans la prévention du mal des transports et/ou encore
dans les manifestations spasmodiques des voies digestives et hépatobiliaires
(Spasmodex) ; il faudra aussi prendre garde aux substances de type atropinique
associées à d’autres principes actifs, prescrites dans des indications variées
comme la diarrhée et l’entérocolite (Diarsed), ou comme antitussif et mucofluidi-
fiant (Pectoral). Les médicaments antispasmodiques anticholinergiques (seuls ou
associés) des colopathies fonctionnelles (Librax…) seront également déconseillés.
D’autres médicaments majeurs comme la théophylline, les -bloquants, les
inhibiteurs calciques et les œstroprogestatifs favorisent aussi le reflux.
La démarche thérapeutique consiste à augmenter la résistance de la muqueuse
œsophagienne. Pour ce faire, il faudra éviter l’usage des médicaments à effet
contraire, c’est-à-dire les corticoïdes et les AINS (en particulier l’aspirine) ;
18. Le reflux gastro-œsophagien 149

l’emploi des anticoagulants devra être évité car ces médicaments majorent le
risque hémorragique des lésions, même discrètes.
L’effet antisécrétoire des anti-H2 est rapide, bref, d’intensité modérée.
L’inhibition sécrétoire est surtout marquée pour la sécrétion acide basale. Le
temps avec pH  4 sur le nycthémère est d’environ 6 heures. Leur effet antisé-
crétoire diminue lors des traitements continus en raison d’un phénomène de
tolérance pharmacodynamique.
Les IPP ont une action antisécrétoire puissante, dose-dépendante, avec un
plateau atteint entre le 3e et le 5e jour de traitement. L’effet se maintient au
même niveau lors des traitements prolongés. Les IPP contrôlent mal l’acidité
nocturne. Les IPP maintiennent le pH gastrique au-dessus de 4 pendant 10 à
14 heures sur le nycthémère en fonction des principes actifs et de la posologie
utilisée.
Les IPP doivent être administrés en une prise avant le premier repas de la journée
pour obtenir un effet antisécrétoire maximal.
La biodisponibilité des IPP administrés par voie orale, bien que moyenne en
tout début de traitement, augmente rapidement en cours de traitement per-
mettant un contrôle rapide et efficace de la sécrétion acide. La voie orale est
donc recommandée en pratique quotidienne, en dehors des rares cas
d’impossibilité.
Les IPP ou les anti-H2 sont des classes thérapeutiques très bien tolérées. Il n’y
a pas d’effet rebond clinique à l’arrêt des traitements prolongés par IPP.
l La prescription de protecteurs de la muqueuse œsophagienne comme l’associa-

tion antiacide  alginate (Gaviscon*, etc.) assure un effet antiacide et antalgique


prouvé. Le métoclopramide (Anausin, Primpéran, etc.) est efficace sur la motricité
gastro-intestinale.
l La récidive est fréquente ( 75 %) à l’arrêt du traitement. Un traitement d’en-

tretien par un gel anti-reflux et/ou un stimulant de la motricité digestive peut


être proposé ; il donne généralement de bons résultats, mais un traitement d’en-
tretien par IPP à dose minimale efficace peut aussi être instauré (cf. supra :
recommandations Afssaps).
Dans tous les cas, une stratégie thérapeutique doit être adaptée :
l crises rares : antiacide (Maalox*, etc.) et/ou un alginate (Gaviscon*, etc.) au

moment de la douleur ;
l crises plus fréquentes : en première intention, un antiacide et/ou un alginate

(après chaque repas et au coucher) peut être prescrit avec un prokinétique


comme la dompéridone (1/4 d’heure avant les repas et au coucher) ; en
deuxième intention, si les symptômes persistent, un antisécrétoire, un anti-H2 à
faible dose ou un IPP (demi-dose, une fois par jour) peut être prescrit.
Remarque : seuls les patients reflueurs chroniques justifient un traitement
quotidien, généralement discontinu, car les périodes de rémission sont
fréquentes.

Exemples de circonstances cliniques


Le RGO est symptomatique, sans œsophagite
Les mesures hygiénodiététiques sont préconisées en première intention (rôle
du pharmacien conjugué à celui du médecin) avec l’utilisation d’un antiacide
(ex. : Gaviscon*). En cas d’inefficacité après une période d’un mois et malgré
l’adhésion du malade au traitement, un IPP a demi-dose sera prescrit.
150 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

Le RGO est associé à une œsophagite par reflux


L’attitude thérapeutique est identique à la précédente pour le traitement du
RGO ; le traitement d’attaque de l’œsophagite comprend, au stade 1, la pres-
cription d’un anti-H2 ou d’un IPP pendant 4 semaines. Pour les stades 2, 3 et 4
non sténosés, l’IPP est prescrit en première intention, à dose standard, pendant
8 semaines ; en cas de non-cicatrisation, une augmentation de la posologie
sera proposée.
Remarque : la récidive est fréquente à l’arrêt du traitement (70 % à 3 mois,
90 % à 1 an) ; les IPP à demi-dose ont l’AMM pour un traitement au long
cours.
La RGO de la femme enceinte
Les antiacides et les alginates associés aux mesures hygiénodiététiques sont
la base du traitement. Si besoin est, un anti-H2 (cimétidine, ranitidine, etc.)
peut être utilisé, car cette classe thérapeutique n’est pas contre-indiquée pen-
dant la grossesse.
Le RGO du nourrisson
Il est avant tout nécessaire d’obtenir une diminution du flux ascendant du
contenu gastrique afin de limiter au maximum les signes de mauvaise tolé-
rance. Chacune des complications doit disparaître pour affirmer que le traite-
ment est efficace, même si un lien de cause à effet est parfois difficile à établir.
La conduite thérapeutique est la suivante :
l En cas de RGO simple, sans aucun signe de complications, les premières mesures

à prendre sont strictement d’ordre hygiénodiététiques :


l positionnement de l’enfant couché à plus de 20° (position couchée dorsale) ;

l épaississement des repas avec de la gélopectose ou par l’utilisation d’un lait

antireflux (Nutrilon* AR, Nidal* AR, etc.) ;


l éviter les rations trop importantes.

l Il est important d’éviter toutes les positions favorisant le reflux, en particulier lors

du change et lors des repas (position oblique recommandée).


l Lors de résistance au traitement ou lors de complications, il est possible d’avoir

recours à l’emploi de métoclopramide ou de dompéridone dans le but d’ac-


célérer la vidange gastrique et d’augmenter la pression du sphincter inférieur de
l’œsophage. On peut associer un antiacide (Xolaam*, Maalox*, Smecta*,
Gaviscon*, etc.).
l En présence d’une complication comme une œsophagite, le traitement précédent

n’est pas suffisant, il doit être complémenté par l’association avec un IPP. Seul un
RGO acide authentifié relève d’un traitement par IPP, pendant 2 à 3 mois.
19 L’ulcère gastro-duodénal

L’ulcère correspond à une perte de substance gastrique ou duodénale d’origine


non tumorale. L’ulcère gastro-duodénal (UGD) est une affection chronique
qui évolue par poussées émaillées de complications souvent graves (sténose
pylorique, hémorragie, perforation, cancérisation). L’UGD peut être totalement
silencieux et se révéler par une complication inattendue (ex. : une perforation,
dans 5 à 15 % des cas). L’étiopathogénie de la maladie reste assez mystérieuse ;
l’UGD évolue de façon particulière, avec des longues périodes de rémission
spontanée, mais les complications peuvent survenir à tout moment. L’UGD typi-
que apparaît en général entre 30 et 50 ans, pour les deux sexes, parfois avant
20 ans chez l’homme, dans le cas de l’ulcère duodénal.

La pathologie
Symptomatologie
Le diagnostic positif de la maladie ulcéreuse gastro-duodénale repose sur la dou-
leur qui est le seul signe clinique majeur. L’exploration morphologique par la fibros-
copie œso-gastro-duodénale permettra de confirmer le diagnostic en précisant la
nature et la situation de la lésion. À l’officine, le pharmacien est souvent sollicité
pour conseiller un médicament contre le « mal d’estomac », expression qui traduit
en fait une pathologie douloureuse parfois vive et ponctuelle ou parfois sourde et
diffuse. Dispenser un médicament antalgique comme l’aspirine peut avoir des
conséquences dramatiques si l’expression de la douleur résulte d’une maladie
ulcéreuse. Le pharmacien se souviendra que les symptômes peuvent être atypi-
ques, autant chez l’adulte que chez l’enfant, et parfois minimes chez le sujet âgé.
Dans ces deux circonstances particulières, le pharmacien s’efforcera de convain-
cre de la nécessité de consulter le médecin, car un syndrome ulcéreux peut
révéler une pathologie grave (polyglobulie, lymphomes hodgkinien et non hodg-
kinien, maladie de Waldenström, cancer de l’estomac, etc.).

L’expression de la douleur est souvent typique de la maladie


La douleur se traduit par une crampe épigastrique sourde à irradiation dorsale
(attention aux fausses « dorsalgies ») ; elle est comparée à une brûlure constante,
plus ou moins intense, siégeant dans une région bien précise (presque toujours
dans le creux épigastrique). La douleur est postprandiale ; elle apparaît 2 à 5 heu-
res après le repas, parfois plus rapidement (1 à 4 heures) si l’ulcère est gastrique.
La douleur peut être calmée par les aliments, le lait et les alcalins (ulcère duodénal)
ou être réveillée par l’alimentation (ulcère gastrique) ; il faut noter que cette carac-
téristique est très variable d’un patient à un autre. L’ulcère duodénal présente une
douleur avec un horaire bien précis : elle est absente au lever, commence à se
manifester vers le milieu de la matinée et elle est soulagée par les repas. La
douleur a une périodicité dans le temps : elle se manifeste souvent 1 à 2 fois par
jour pendant 3 à 5 semaines, puis disparaît spontanément sans traitement, pour
152 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

réapparaître de façon variable (dates « anniversaires », poussées printanières ou


automnales) les 2 années qui suivent, parfois plus tardivement.

L’expression de la douleur ulcéreuse peut être moins typique


La douleur peut évoquer une pathologie angineuse, vésiculaire, pancréatique,
voire vertébrale (attention aux fausses « lombalgies ») ; elle peut apparaître sans
horaire fixe ou peut être ressentie comme une simple gêne épigastrique. La
maladie peut encore être totalement asymptomatique et se manifester d’emblée
par une complication.

Étiologie
Les causes immédiates de l’UGD restent obscures. Elles peuvent être différentes
selon qu’il s’agit d’un ulcère gastrique ou d’un ulcère duodénal. L’ulcère duo-
dénal est 2 à 3 fois plus fréquent que l’ulcère gastrique qui tend à se développer
plus tardivement que l’ulcère duodénal et n’est pas lié à une augmentation de la
sécrétion acide ; en revanche, la cancérisation ne complique que les ulcères gas-
triques (1 à 5 % des cas). Si l’étiopathogénie de l’UGD est encore mal connue,
elle est néanmoins corrélable avec la présence d’Helicobacter pylori pour 95 % des
ulcères duodénaux et pour 70 % des ulcères gastriques. Il existe également une
augmentation de l’agression chlorhydropeptique et une inefficacité plus ou
moins nette des mécanismes de défense au niveau de la muqueuse digestive.
Plusieurs facteurs favorisants ou déclenchants peuvent être impliqués : un facteur
héréditaire (dans 25 % des cas), un facteur psychosomatique (existence d’une
dualité entre un désir d’indépendance et une situation de dépendance dans l’en-
vironnement social), le stress (lié ou non au facteur psychosomatique), un fac-
teur iatrogène représenté surtout par la prise de médicaments anti-inflammatoires
ou encore un traumatisme grave (brûlures étendues).
L’endoscopie permet d’établir le diagnostic d’ulcère duodénal ou gastrique.
La réalisation de biopsies gastriques est un des moyens de recherche d’une
infection à Helicobacter pylori.

Le conseil face à la pathologie


La « douleur à l’estomac » est un motif fréquent de sollicitation du pharmacien.
Avant toute attitude thérapeutique, le pharmacien doit recueillir toutes les infor-
mations caractérisant la douleur : il devra reconnaître son expression typique, si
cela est le cas. Dans toutes les circonstances, le pharmacien devra s’informer de
la prise de certains médicaments (sujet médicalement suivi ? Surdosage ou inob-
servance thérapeutique ? Automédication ?) ; il fera préciser l’ancienneté de la
douleur et son degré d’évolution. Plusieurs circonstances peuvent se présenter :
Cas de l’adulte jeune et en bonne santé, ne prenant pas de médicaments : la
douleur est d’apparition récente, apparemment non liée à un écart éventuel de
l’alimentation (boissons ou aliments). Le pharmacien doit inciter à la consulta-
tion médicale et prodiguer des conseils d’hygiène de vie. La prescription théra-
peutique devra être limitée à la délivrance d’un antiacide d’action locale.
Cas de l’adulte jeune ayant déjà eu des antécédents digestifs (le patient se dit
« ulcéreux ») : la douleur a les caractères évocateurs de la pathologie ulcé-
reuse : le pharmacien doit orienter le patient vers la consultation médicale.
19. L’ulcère gastro-duodénal 153

Cas de l’adolescent ou du sujet est âgé : il n’a jamais eu de troubles d’origine


gastrique avant cet épisode douloureux d’apparition récente : le pharmacien
doit conseiller la consultation médicale.
Cas du patient ulcéreux connu ayant été médicalement suivi, mais actuellement
sans traitement. Devant tout signe apparent d’une rechute ou d’une évolution
de la maladie, le pharmacien doit impérativement conseiller la consultation
médicale et éventuellement contribuer à la prise du rendez-vous.
Quelles que soient les circonstances, le pharmacien devra informer sans
inquiéter et donner des conseils généraux d’hygiène de vie et de discipline thé-
rapeutique : attention à l’usage de certains médicaments gastro-nocifs, respec-
ter les posologies et les horaires d’administration, avertir le médecin traitant si
les symptômes ne diminuent pas avec le traitement, ou s’aggravent, etc.

La thérapeutique
La conduite du traitement obéit à certaines règles fondamentales :
n respecter certaines précautions hygiénodiététiques ;

n mettre en place un traitement d’attaque visant à éradiquer H. Pylori et à inhi-


ber la sécrétion acide (tableau 19.1). L’éradication de Helicobacter pylori permet
de modifier l’évolution naturelle de la maladie ulcéreuse en réduisant fortement
la fréquence des récidives et des complications. Elle dispense d’un traitement au
long cours par un antisécrétoire.
L’Afssaps a émis les recommandations suivantes concernant les indications des
antiulcéreux.
Dans le cas d’une infection à Helicobacter pylori associée à :
n un ulcère duodénal non compliqué : une trithérapie seule pendant 7 jours est
suffisante pour le traitement, sauf en cas de poursuite d’un traitement par AINS
et/ou anticoagulant et/ou antiagrégant ;
n un ulcère duodénal compliqué ou un ulcère gastrique non compliqué ou compli-
qué : après une trithérapie de 7 jours, il est recommandé de poursuivre le

Tableau 19.1
Schémas d’éradication de Helicobacter pylori

Associations IPP-antibiotiques Durée du traitement


Traitement de première intention IPP – clarithromycine 7 jours
– amoxicilline
Si contre-indication aux IPP – clarithromycine
-lactamines – imidazolé
Si contre-indication à la IPP – amoxicilline
clarithromycine – imidazolé
Traitement de seconde intention IPP – amoxicilline 14 jours
(échec du traitement initial) – imidazolé
154 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

trait­ement par IPP seul à pleine dose, pendant 3 à 7 semaines selon la sympto-
matologie clinique (douleurs, hémorragies) et/ou la taille de l’ulcère à l’endosco-
pie. Le contrôle de l’éradication est réalisé par contrôle endoscopique en cas
d’ulcère gastrique ou d’ulcère duodénal compliqué et par un test respiratoire
dans les autres cas. Lorsque l’éradication n’a pas été obtenue, il est recommandé
de prescrire un traitement continu par IPP.
Dans le cas d’un ulcère duodénal ou gastrique sans infection à Helicobacter pylori :
n ulcères associés à la prise d’un médicament gastro-toxique (principalement
AINS), quelle que soit la durée du traitement. Le traitement par IPP est prescrit
pour une durée de 4 semaines (ulcère duodénal) à 8 semaines (ulcère gastri-
que). Si la prise d’AINS est indispensable et qu’il ne s’agit pas d’un ulcère com-
pliqué, le traitement par IPP permet de poursuivre le traitement par AINS ;
n ulcères en dehors de la prise d’un médicament gastrotoxique. La cause d’un
ulcère gastrique ou duodénal doit être recherchée. Les causes les plus fréquentes
sont l’infection à Helicobacter pylori et les AINS. Les autres causes possibles
relèvent d’une prise en charge spécifique (syndrome de Zollinger-Ellison, mala-
die de Crohn, cancers…). Après les 4 semaines initiales de traitement par IPP
d’un ulcère duodénal non lié à Helicobacter pylori (ou aux AINS), la poursuite du
traitement doit être discutée. Le traitement au long cours réduit la fréquence
des récidives, des complications hémorragiques et des perforations. Il est recom-
mandé à dose minimale efficace chez les patients ayant présenté des complica-
tions ulcéreuses, des récidives ou des comorbidités sévères. Le plus souvent une
demi-dose permet au patient de rester asymptomatique.
La durée conseillée du traitement par IPP d’un ulcère gastrique est de 4 à
8 semaines. Elle peut être allongée s’il existe des facteurs qui retardent la cicatri-
sation, comme le tabagisme ou la grande taille de l’ulcère ( 10 mm). Une
endoscopie est indispensable d’une part pour s’assurer de la guérison de l’ulcère
gastrique et d’autre part pour faire des biopsies de l’ulcère à la recherche d’un
cancer méconnu. Aucun IPP n’a d’AMM dans le traitement de prévention des
rechutes de l’ulcère gastrique.
Dans les cas des ulcères anastomotiques, le traitement par IPP pourra être
poursuivi de façon prolongée.

Le conseil face à la thérapeutique


À l’officine, devant toute douleur épigastrique à caractère ulcéreux, mais aussi
quel que soit le degré de la maladie diagnostiquée, le pharmacien peut contribuer
efficacement à la bonne conduite et au bon succès du traitement, en conseillant
tout d’abord au patient de suivre certaines règles hygiénodiététiques.

Règles hygiénodiététiques
Le régime alimentaire
Le patient doit exclure de son alimentation, tous les aliments et les boissons agres-
sifs pour l’estomac (épices, condiments, fruits acides, plats cuisinés sophistiqués,
boissons alcoolisées : apéritifs, vin blanc, etc.). Le jeûne favorise la survenue des
19. L’ulcère gastro-duodénal 155

ulcérations. La répartition régulière de l’alimentation en plusieurs repas (4 à 6) a


un rôle antalgique non négligeable. Se souvenir que les laitages ont un pouvoir
antiacide élevé.

Le repos
Le repos complet au lit n’est généralement pas nécessaire, sauf en période de
poussées hyperalgiques. Une réduction de l’activité physique est parfois indis-
pensable de même qu’une réduction de l’activité professionnelle.

Les autres précautions


L’hygiène générale doit être respectée car la transmission de Helicobacter pylori
est interindividuelle, par voie orale (transmission salivaire) ; une transmission
fécale n’est pas exclue. Le tabagisme (surtout à jeun) est néfaste, car il retarde
la cicatrisation. Les situations de conflits doivent être évitées ainsi que tous les
facteurs générateurs de stress. La prise de médicaments, autres que ceux desti-
nés au traitement de l’ulcère, doit être prudente ; la prise de médicaments
ulcérogènes (cf. infra) est contre-indiquée (anti-inflammatoires en particulier).

Conseils afférents aux médicaments


Les antibactériens
Les schémas antibiotiques associent la clarithromycine à l’amoxicilline ou un imi-
dazolé (métronidazole ou tinidazole), qu’il s’agisse de l’option IPP ou anti-H2.
L’association clarithromycine et tétracycline peut être utilisée avec la ranitidine.
L’association [amoxicilline  imidazolés] est une alternative possible au cas où les
schémas précédents sont inapplicables.

Les antihistaminiques H2
La cimétidine (Tagamet, Stomédine*), la ranitidine (Azantac, Raniplex), la famo-
tidine (Pepdine, Pepcidac*) et la nizatidine (Nizaxid) favorisent la cicatrisation de
l’ulcère et diminuent la durée et l’intensité des douleurs. L’administration de
ces substances favorise le développement microbien intragastrique, surtout si
le patient a des régurgitations. L’utilisation de la ranitidine est limitée aux
contre-indications ou aux exceptionnels cas d’intolérance aux IPP. La durée de
traitement sera au minimum de 14 jours en association avec les antibiotiques.
Remarques : attention à la prescription mal conduite de la cimétidine
(Stomédine*) à l’officine : comme les formes listées (plus fortement dosées), elle
expose aux mêmes risques d’interactions médicamenteuses qui sont nombreu-
ses et potentiellement dangereuses. La cimétidine est un inhibiteur enzymatique
exposant par conséquent à un risque de surdosage de nombreux médicaments
(phénytoïne, antivitamines K, carbamazépine, théophylline, etc.). Certains
effets indésirables (ex. : confusion mentale) sont fréquemment rapportés,
notamment chez le sujet âgé. Enfin, une automédication abusive avec les anti-
histaminiques H2 peut masquer une pathologie ulcéreuse, voire les premiers
signes d’une pathologie cancéreuse.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)


Les IPP (oméprazole, lansoprazole, etc.) possèdent une puissante action antisé-
crétoire ; ils ont une efficacité thérapeutique supérieure démontrée. Pour une
efficacité optimale, ils doivent être pris le matin (et non le soir comme souvent
indiqué, à tort !).
156 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

Les analogues des prostaglandines


L’efficacité thérapeutique du misoprostol (Cytotec) est voisine de celle obser-
vée avec les antihistaminiques H2.
Le sucralfate
Il possède (Kéal, Ulcar) un effet antiulcéreux strictement local, mais aucune
action systémique.
Les antiacides
Ils sont tous à base d’hydroxyde de magnésium et/ou d’aluminium. Ils neu-
tralisent et/ou tamponnent l’acidité gastrique. Ils sont surtout utiles dans le
traitement symptomatique de la douleur ; ils pourront dont être prescrits par le
pharmacien lors de la « consultation » à l’officine, pour calmer la douleur
épigastrique.
Recommandations pour l’utilisation d’un antiacide : la prise de l’antiacide peut
être prescrite 1 heure ou 1 heure 30 après le repas, puis toutes les heures ou
toutes les 2 heures, en fonction des douleurs. Il est souvent conseillé de rem-
placer une ou plusieurs prises de l’antiacide, par un verre de lait ou quelques
cuillerées de yaourt nature (non aromatisé) ou de fromage blanc.
Le pharmacien pourra plutôt recommander la forme liquide des antiacides,
car si les comprimés sont plus pratiques, ils sont moins efficaces.
Lorsque les antiacides sont prescrits en première intention, ils doivent être
poursuivis pendant 6 semaines au moins pour un ulcère duodénal et 8 semai-
nes pour un ulcère gastrique.
L’hydroxyde de magnésium est un antiacide plus efficace que l’hydroxyde
d’aluminium ; c’est aussi un laxatif (doux) pouvant causer une diarrhée ; au
contraire, l’hydroxyde d’aluminium tend à provoquer une constipation.
Ne jamais oublier que les antiacides (comme les pansements gastriques) doi-
vent toujours être pris à distance (2 heures environ) des autres médicaments.

Conseils afférents au suivi de la thérapeutique


L’observance
L’observance est indispensable à l’obtention d’un taux maximal d’éradication
(respect des posologies, de la durée de traitement et des deux prises par jour).
Les effets indésirables des antibiotiques et la difficulté à prendre un grand nom-
bre de comprimés sont des facteurs limitants. Les malades devront être avertis
des effets indésirables possibles : troubles intestinaux (douleurs abdominales,
diarrhée, goût métallique dans la bouche…). La recherche par l’interrogatoire
d’une allergie à l’un des antibiotiques, en particulier aux -lactamines, doit être
systématique avant la prescription d’amoxicilline.

Le contrôle de l’éradication
Compte tenu des taux d’éradication actuels de l’ordre de 70 %, il est recom-
mandé de contrôler le succès du traitement d’éradication, soit par recherche
anatomopathologique par biopsies per-endoscopiques (ulcère compliqué, ulcère
gastrique, nécessité de poursuivre le traitement par IPP), soit préférentiellement
par un test respiratoire à l’urée marquée au carbone 133 au moins 4 semaines
après la fin du traitement (antibiotiques et/ou IPP). Ces tests respiratoires à
l’uréase sont disponibles à l’officine ; ces kits, prescrits par le médecin, permet-
tent en laboratoire d’analyses, de vérifier l’éradication d’Helicobacter pylori.
19. L’ulcère gastro-duodénal 157

Le pharmacien face aux traitements gastro-nocifs


La coexistence d’une autre pathologie (antérieure ou concomitante) néces-
sitant un traitement gastro-nocif pose le problème délicat du remplacement ou
du choix des médicaments. Comme le médecin, le pharmacien doit veiller à
l’observance stricte de la prescription.
Quelle que soit la circonstance de l’administration, le pharmacien doit se
souvenir que la plupart des médicaments peuvent induire des troubles digestifs
et en particulier, que certains d’entre eux peuvent être responsables d’une véri-
table pathologie ulcéreuse iatrogène. Un ulcère peut apparaître à l’occasion
d’un traitement par des médicaments comme les salicylés, les substances réser-
piniques, les anti-inflammatoires (stéroïdiens et non stéroïdiens) ; ces derniers
peuvent aussi être responsables d’œsophagites, surtout s’ils sont absorbés sans
eau, au coucher. Pour les mêmes raisons, certains antispasmodiques (Dicetel)
peuvent provoquer des gastralgies, des érosions, des ulcérations, voire des per-
forations œsophagiennes. Tous les médicaments susceptibles de favoriser ou de
majorer un processus ulcérogène doivent être contre-indiqués ou prescrits avec pru-
dence. L’attention du pharmacien doit être portée, en priorité, sur la classe des
médicaments anti-inflammatoires et sur les médicaments pouvant favoriser un
saignement (antiagrégants plaquettaires, anticoagulants, fibrinolytiques). La
prescription d’un antihypertenseur réserpinique (Tensionorme) doit faire pren-
dre en compte son effet sur l’augmentation de la motilité et des sécrétions
gastro-intestinales.
Lors d’un traitement concomitant au traitement antiulcéreux, le pharmacien
recommandera au patient la stricte observance de la prescription. Cette règle sera
d’autant plus stricte qu’un traitement anti-inflammatoire est prescrit, sans pos-
sibilité de substitution. Le pharmacien mettra en garde le patient devant toute
utilisation d’un anti-inflammatoire quel que soit le degré de la maladie ulcé-
reuse. Le traitement préventif des lésions gastroduodénales induites par les
AINS, ainsi que le traitement curatif font appel aux IPP. L’emploi des anti-Cox-2
semble réduire le risque iatrogène digestif. S’il est nécessaire d’utiliser un antal-
gique, le paracétamol, seul de préférence (Dafalgan, Panadol*, etc.), sera
conseillé (attention aux effets indésirables, digestifs en particulier, induits par
les autres principes actifs présents dans les associations).
Le pharmacien saura mettre en garde les sujets adeptes d’une automédi-
cation intensive devant un « trouble digestif » ; il rappellera au patient que tout
médicament est susceptible d’engendrer des effets indésirables (voire une
pathologie iatrogène) et qu’un traitement symptomatique mal conduit ou
inapproprié peut masquer les premiers signes d’une pathologie grave et/ou en
retarder le diagnostic et le traitement spécifique.
20 Les diarrhées

La diarrhée se définit comme une évacuation trop fréquente de selles molles ou


liquides. L’évacuation répétée de selles normales ne constitue pas une diarrhée.
La diarrhée n’est pas une maladie, mais un symptôme exprimé par des affections
très diverses.

La pathologie
Symptomatologie et étiologie
Une diarrhée aiguë : la gastro-entérite aiguë
La gastro-entérite correspond à une inflammation des muqueuses gastriques
et intestinales. Les gastro-entérites aiguës représentent un problème de santé publi-
que majeur, car elles frappent plus particulièrement les enfants. Les gastro-entérites
aiguës sont responsables du décès de 5 à 6 millions d’enfants, chaque année dans
le monde.
Les diarrhées aiguës de l’enfant sont pratiquement toujours liées à une infec-
tion bactérienne ou virale. En France, les diarrhées par infection intestinale bac-
térienne sont en cause dans 5 à 10 % des cas ; elles sont dues à E. Coli
(entérotoxigénique, entéro-invasif, entéropathogène), à Salmonella, Shigella,
Yersinia, Campylobacter jejuni et aussi à d’autres agents bactériens (Klebsiella,
Clostridium, etc.). Les diarrhées par infection virale représentent 50 à 80 % des
diarrhées aiguës de l’enfant et elles sont particulièrement observées en période
hivernale ; elles sont dues essentiellement à Rotavirus qui infecte particulièrement
les enfants de 6 mois à 4-5 ans. D’autres agents viraux sont plus rarement en
cause : Cornavirus, Adenovirus, Enterovirus ; enfin, en France, certaines parasitoses
comme Giarda intestinalis, Entamoeba histolytica sont rarement la cause de
gastro-entérites aiguës. Dans tous les pays, les diarrhées atteignent surtout les
enfants, plus particulièrement entre l’âge de 6 mois et 2 ans. Malgré leur carac-
tère souvent bénin, elles peuvent avoir une gravité extrême lorsque le traitement
est mal conduit ou trop tardif, particulièrement chez le jeune nourrisson. Sous
nos climats, les conséquences des gastro-entérites sont heureusement rarement
dramatiques. Le traitement est avant tout diététique.
Quel que soit l’agent en cause, la contamination se fait par voie oro-fécale, suite à
un contact direct avec l’eau ou les aliments, les coquillages, les surfaces infectées,
car le virus, notamment Rotavirus, est résistant dans le milieu extérieur pendant
des mois à 4 °C et 20 °C. En effet, le défaut d’hygiène n’est pas la seule cause
déterminante.
Une diarrhée aiguë a, par définition, un début brutal, marqué soit par une
accélération du transit intestinal, soit par une fièvre et des vomissements qui, pour
les infections virales, sont précédés de signes d’inflammation rhino-pharyngée. La
première intervention médicale a habituellement lieu pendant les 3 premiers
jours.
160 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

Remarques : l’association avec une pathologie ORL (et parfois aussi urinaire),
est une constatation clinique fréquente, mais qui correspond davantage à une
accélération modérée du transit intestinal, sans que l’on puisse véritablement
parler de syndrome diarrhéique. Il ne faut pas attribuer le caractère de diarrhées
aux selles émises par un nourrisson nourri au sein, car souvent dans cette cir-
constance, les selles sont molles, voire liquides.
Le syndrome diarrhéique est d’intensité et de caractère très variables : les selles
sont molles ou liquides, peu fréquentes (1 à 2 par 24 heures) ou, au contraire,
très nombreuses, toujours très différentes de ce qu’elles étaient les jours pré­
cédents, en situation normale. Lors d’une gastro-entérite à Rotavirus, la fièvre est
habituelle mais peu élevée ; on note une absence de douleurs abdominales, de
glaire et de sang dans les selles. L’amélioration est spontanée et rapide en 4 à
7 jours. Il n’existe pas de signes de toxi-infections ; il faut noter également que
l’infection est asymptomatique chez le nouveau-né de moins de 6 mois, car il est
protégé par les anticorps maternels.
Il est impératif de juger rapidement de la gravité de la diarrhée, appréciée en
fonction de la fuite hydroélectrolytique fécale, de l’existence ou non de vomisse-
ments, d’un météorisme abdominal et surtout de signes de déshydratation. En
effet, toute diarrhée aiguë est liée à une anomalie du cycle entérosystémique de
l’eau ; la conséquence est une perte anormale d’eau et d’électrolytes par les
selles, à l’origine d’une déplétion hydroélectrolytique. Toute diarrhée aiguë peut,
par ailleurs, être à l’origine d’une malabsorption intestinale et/ou d’une intolé-
rance aux protéines alimentaires.
Les critères d’hospitalisation sont les suivants :
n perte de poids  10 % du poids du corps ;
n polypnée, troubles hémodynamiques, oligurie ;
n altération de l’état général (l’enfant est apathique, hypotonique, pâle, gro-
gnon), signes septiques ;
n enfant qui dort beaucoup, les parents ne parvenant pas à le réveiller ;
n vomissements ou refus du biberon empêchant la réhydratation orale ;
n mauvaise surveillance parentale sur une diarrhée sévère ;
n âge  3 mois et/ou poids  5 kg ;
n terrain particulier (mucoviscidose, déficit immunitaire, etc.).

La diarrhée est chronique


Une diarrhée est considérée comme chronique si elle persiste depuis plus de
6 semaines.
Elle relève de nombreuses causes qui peuvent être des affections coliques (para-
sitaires, infectieuses, inflammatoires, iatrogènes), des affections de l’intestin grêle
ou des affections bilio-pancréatiques et endocriniennes (ex. : hyperthyroïdie).
Remarques : chez le nourrisson, la diarrhée chronique peut prendre l’allure de sel-
les trop nombreuses et trop molles, malgré une diététique correcte ; elle survient
sur une période d’au moins 4 semaines, avec des phases de rémission. Les diar-
rhées chroniques du nourrisson peuvent être dues à des erreurs diététiques, une
malnutrition, des infections parasitaires, des intolérances alimentaires (gluten, lait
de vache), une cause iatrogène ou la mucoviscidose.
20. Les diarrhées 161

La colite est un état inflammatoire affectant plusieurs segments ou la totalité


des segments du côlon. Les causes sont variées (bactériennes, parasitaires, toxi-
ques, iatrogéniques : laxatifs, antibiotiques). Le traitement est spécifique de la
cause.
Il ne faut pas confondre une diarrhée chronique avec la fausse diarrhée qui sur-
vient de façon intermittente chez le sujet constipé.

Le cas particulier de la diarrhée du voyageur


La diarrhée du voyageur est encore appelée gastro-entérite sporadique des voya-
geurs (« turista »). Elle s’identifie aussi à la « grippe intestinale » ; elle survient
généralement quelques jours (5 à 10) après l’arrivée en zone tropicale ; son étio-
logie est assez obscure mais la guérison est spontanée et habituellement favora-
ble en 3 à 5 jours. La persistance de troubles digestifs au-delà de cette période et/ou
l’apparition de fièvre, de selles sanglantes… doivent faire rechercher une cause
bactérienne ou parasitaire. Des E. Coli entéropathogènes et des virus intestinaux
mal identifiés font partie des causes les plus probables. Les toxi-infections d’ori-
gine alimentaire sont dues à des salmonelles, shigelles ou staphylocoques. La
symptomatologie montre l’existence d’une diarrhée, de crampes abdominales,
de nausées et de vomissements. Les symptômes sont de degrés variables à la fois
dans leur expressivité et dans leur gravité. Le pharmacien pourra dispenser les
mesures préventives à la survenue de la diarrhée des voyageurs (cf. page 359).

Les diarrhées d’origine iatrogène


Parmi les nombreuses causes des diarrhées, le pharmacien ne doit pas oublier la
cause iatrogène. Certaines substances médicamenteuses induisent une diarrhée
aiguë dont le mécanisme est obscur ou complexe. En premier lieu, il faut éviter
les antibiotiques dont l’administration favorise l’infestation par les salmonelles et
multiplie par 6 la fréquence des manifestations diarrhéiques. Une antibiothérapie
favorise la multiplication et la production de germes entérotoxinogènes comme
Clostridium difficile, cause principale d’une diarrhée postantibiothérapique, symp-
tôme d’une colite pseudo-membraneuse ainsi provoquée. Des colites hémorra-
giques aiguës peuvent apparaître, suite à l’administration de pénicillines
synthétiques (la cause allergique semble cependant dépasser la cause infec-
tieuse). D’autres bactéries entéropathogènes peuvent encore être incriminées,
telles Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum, Shigella, Aeromonas, etc., dans
l’induction d’une diarrhée postantibiothérapique, et la liste tend à s’allonger !
Outre la responsabilité des antibiotiques, il faut citer d’autres médicaments
qui, à des degrés divers, peuvent générer ce symptôme : la colchicine, la choles-
tyramine, la digitaline, la phénylbutazone (tous les AINS peuvent induire, de
façon variable, une colite aiguë), la quinidine, la guanéthidine, l’amphotéri-
cine B, certains antidépresseurs non imipraminiques non IMAO (fluoxétine,
viloxazine), les sels de lithium, les -bloquants, la metformine, l’enprostil, et bien
entendu, les laxatifs irritants (« maladie des laxatifs »).
Dans la plupart des cas (sauf le dernier), la diarrhée est de courte durée et elle
est bien tolérée. En revanche, d’autres médicaments peuvent altérer gravement
la muqueuse du grêle ou du côlon (en particulier les sels d’or) et peuvent
générer des iléites, des iléo-colites ou des colites (ex. : les laxatifs stimulants).
162 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

Le pharmacien n’oubliera pas qu’il existe également des diarrhées dites


« osmotiques », observées avec les laxatifs osmotiques à base de lactulose, lacti-
tol… ou sorbitol, ou encore avec les antiacides contenant plus spécifiquement
des sels de magnésium (Topaal*, Rennie*, etc.).
Remarque : le mannitol et le sorbitol existent dans de nombreuses spécialités à
indications thérapeutiques variées. Le pharmacien doit mettre en garde les adul-
tes, mais aussi les enfants, contre l’ingestion de trop grandes quantités d’hexitol,
de sorbitol et de mannitol utilisés comme substituts du sucre dans les aliments
de régime, les bonbons et les chewing-gums : une absorption excessive peut
provoquer l’apparition d’une diarrhée résultant de la combinaison d’une
résorption digestive lente et d’un transit rapide au niveau de l’intestin grêle ;
cette diarrhée dite « de régime » est encore appelée diarrhée « du chewing-
gum ». Elle est réversible à l’arrêt de l’ingestion des substances responsables.

Le conseil face à la pathologie


Le rôle du pharmacien face à la survenue d’une diarrhée (aiguë ou chronique)
est limité.

La diarrhée aiguë survenant chez un nourrisson


Le pharmacien doit inciter à la consultation médicale rapide et donner les
conseils simples visant à éviter la déshydratation (cf. infra).
Une infection virale, en particulier à Rotavirus, peut être évoquée lorsque le
syndrome diarrhéique a été précédé d’une rhinopharyngite fébrile, si les selles
sont liquides, aqueuses ; au contraire, une diarrhée liée à une infection bacté-
rienne « toxinogène » se caractérise généralement par un début brutal, des sel-
les profuses, et un météorisme abdominal.
Il faut se souvenir que dans la majorité des cas, une gastro-entérite aiguë est
d’évolution bénigne, marquée par une accélération du transit intestinal, avec
ou sans hyperthermie, et il n’y a pas ou peu de vomissements. L’enfant est en
bon état général, et il n’y a habituellement pas de signe de déshydratation :
l’évolution est rapidement favorable. Dans ces circonstances de prise en charge
médicale, le pharmacien peut rassurer les parents de l’enfant sur l’évolution de
la maladie et l’inciter à suivre scrupuleusement les conseils thérapeutiques pro-
digués par le médecin traitant.

La diarrhée survenant chez un adulte jeune apparemment en bonne santé


Le pharmacien s’assurera du caractère mineur du trouble et recherchera une
cause commune d’origine alimentaire, voire d’origine iatrogène. Grâce à la des-
cription des symptômes, le pharmacien pourra peut-être reconnaître une diar-
rhée motrice, due à une accélération du transit. Dans ce cas, les selles sont
fréquentes, impérieuses, matinales ou postprandiales. Il pourra aussi reconnaître
une diarrhée osmotique caractérisée par des selles acides, mousseuses, souvent
significatives de la prise de laxatifs ou d’antiacides ; l’absorption importante de
sucre, la prise de médicaments comme la colchicine, la metformine, (impor-
tance de l’interrogatoire dans la recherche d’une pathologie d’origine iatro-
gène) peut donner ce type de diarrhée ou encore des selles abondantes et
persistantes à jeun. Dans ces circonstances, le pharmacien pourra prodiguer un
20. Les diarrhées 163

certain nombre de conseils et si nécessaire, proposer un médicament anti­


diarrhéique. Si la cause n’est pas reconnaissable ou si le symptôme est chroni-
que ou préoccupant, le pharmacien doit inciter à la consultation médicale.

La diarrhée survenant chez le vieillard


Que la diarrhée soit aiguë ou chronique, le pharmacien devra conseiller la consultation
médicale ; seule la certitude d’une cause bénigne (ex. : aliments, boissons) l’auto-
risera à prescrire un antidiarrhéique, assorti des conseils diététiques appropriés.
Remarques générales : il ne faut jamais sous-estimer (chez le vieillard comme
chez le nourrisson) l’importance des pertes hydroélectrolytiques qui peuvent
conduire à un collapsus ; celui-ci peut, en effet, être d’apparition rapide chez le
jeune enfant, le vieillard ou les sujets débilités, ou lors d’une diarrhée grave (ex. :
la diarrhée cholérique). Une acidose métabolique peut s’installer du fait de la
perte en carbonates ; une hypokaliémie peut apparaître lors des diarrhées sévères
ou chroniques faites de selles contenant beaucoup de mucus. Enfin, une crise de
tétanie est possible par hypomagnésémie consécutive à une diarrhée prolongée.

La thérapeutique
Deux types de démarches thérapeutiques doivent être envisagés, selon qu’il
s’agit du traitement d’une diarrhée aiguë ou du traitement d’une diarrhée chro-
nique. L’attitude thérapeutique repose sur le fait qu’il ne faut jamais donner un
traitement symptomatique en aveugle, au risque de masquer une affection
grave (pancréatite chronique, cancer du pancréas, maladie de Biermer, etc.).
Dans tous les cas, il s’agira d’améliorer le transit intestinal et de compenser ou
prévenir les désordres hydroélectrolytiques engendrés par la diarrhée. Le traite-
ment associe des règles diététiques à des médicaments dont le choix est guidé
par l’intensité et la gravité du symptôme.
Le traitement d’une diarrhée aiguë est essentiellement symptomatique, et vise
également à lutter contre la déshydratation ; il fait appel à des règles hygiéno-
diététiques et, si cela est nécessaire, à des médicaments ralentisseurs du transit.
Quelle que soit l’origine de la diarrhée, il faudra toujours prévenir et/ou corriger
la déshydratation associée. Cette dernière précaution est capitale chez le nour-
risson de moins de 9 mois.
Le traitement d’une diarrhée chronique est étroitement lié aux résultats des
diverses investigations biologiques et cliniques mises en jeu à la recherche d’une
cause : dans ce type de diarrhée, il faut toujours d’abord traiter la cause.

Le conseil face à la thérapeutique


La diarrhée est aiguë et bénigne
Le pharmacien doit donner des conseils généraux hygiénodiététiques
La diarrhée aiguë du nourrisson doit être strictement prise en charge par le
médecin généraliste ou le pédiatre. Le pharmacien peut être amené à conseiller
164 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

la mère de l’enfant au sujet de la conduite thérapeutique à suivre ; dans cette


circonstance, il sera utile de préciser à la mère que la base de la thérapeutique
est la diététique. En effet, lors d’une gastro-entérite aiguë, le traitement dié­
tétique est essentiel et comprend deux composantes :
l la prévention ou la correction des désordres hydroélectrolytiques (corriger toute

déshydratation) ; cette action devant être menée dès les premières heures, ou au
maximum au cours des premières 24 heures ;
l la maintenance d’un bon état nutritionnel par une réalimentation précoce.

Pour lutter contre la déshydratation, la solution classique type OMS est inadap-
tée aux situations rencontrées dans les pays occidentaux, car elle est trop riche en
sodium et son utilisation comporte un risque de déshydratation hypernatré-
mique : l’absorption intestinale de sodium peut être stimulée par l’administration
concomitante de glucose ou d’acides aminés ; Coca-Cola (non light) est une solu-
tion de secours de réhydratation orale qui présente l’avantage d’être disponible
partout dans le monde, dans un conditionnement assurant sa stérilité. Plusieurs
solutés de réhydratation orale (SRO) sont disponibles en France. Tous les SRO
(Adiaril, Alhydrate, GES 45, etc.) doivent être reconstitués à raison d’un sachet
dilué dans 200 mL d’eau faiblement minéralisée, conservés au réfrigérateur et uti-
lisés dans les 24 heures suivant leur reconstitution.
Il est nécessaire d’adapter les rythmes de prise. La prise de grandes quantités
de SRO, chez un nourrisson qui a très soif, augmente le risque d’apparition de
vomissements. Il faut débuter par des petites quantités, sur le lieu même de la
consultation, ce qui permet d’expliquer aux parents comment administrer la
solution, en évaluer la tolérance, et proposer initialement des prises très
fréquentes de SRO, toutes les 1 à 2 minutes si l’enfant a très soif ou vomit.
Des quantités plus importantes de liquide peuvent être proposées ensuite. Des
vomissements de faible intensité, souvent liés au déficit énergétique, ne contre-
indiquent pas l’utilisation du SRO, sous réserve de leur disparition rapide après
le début de la réhydratation orale.
Une augmentation modérée et transitoire de la fréquence des selles (les
parents doivent en être informés) peut être observée au cours des toutes
premières heures de traitement. La réintroduction de l’alimentation du nourris-
son après 4 heures de réhydratation orale exclusive est aussi efficace et bien
supportée qu’après 24 heures, sans que le taux de complications, en particulier
les vomissements, la pérennisation ou la récidive de la diarrhée, soit plus élevé.
Si le nourrisson est peu ou pas déshydraté ou que la déshydratation est corri-
gée, le refus du SRO est rapide, la réalimentation pourra débuter avant la fin
des 4 premières heures. Chez l’enfant au sein, l’allaitement doit être poursuivi
en alternant les prises de SRO et les tétées.
Remarque : les vomissements (liés à un déficit énergétique) cèdent géné-
ralement du fait de l’administration d’une solution sucrée.
Il n’est pas inutile de connaître la recette de la soupe de carottes ; de nos jours
elle tend à ne plus être employée car elle n’est adaptée ni pour la réhydratation
(peu d’apport en sel et sucre) ni pour la réalimentation ; elle présente néanmoins
l’avantage de contribuer à la normalisation des selles et à encourager les parents
à une réalimentation plus rapide : 500 g de carottes sont cuits dans 1 litre d’eau,
avec une pincée de sel, 90 min ou 45 minutes en autocuiseur. Le tout est mixé
et le volume est réajusté avec de l’eau. Les pots de carottes Jacquemaire*, Gerber*
ou Guigoz* additionnés d’un volume égal d’eau sont d’un intérêt à peu près
équivalent.
20. Les diarrhées 165

L’eau de riz peut se préparer de la façon suivante : une poignée de riz (non
laqué) est cuit pendant 30 minutes dans 1/4 de litre d’eau ; l’eau de cuisson
sera utilisée comme boisson ; le riz est une source d’hydrates de carbone et de
solutés organiques, il favorise ainsi le processus de réhydratation et il est capa-
ble de réduire le volume des selles.
Le jeûne doit être proscrit, car il est potentiellement dangereux ; en effet,
il retentit sur le statut nutritionnel de l’enfant. Le déficit en nutriments nuit
au processus de guérison de la muqueuse intestinale : l’alimentation pré-
coce maintient ou améliore l’état nutritionnel sans aggraver le syndrome
diarrhéique ; dans la plupart des cas, les aliments peuvent être réintroduits
rapidement sans problème.
La renutrition doit donc être précoce, voire très précoce, dans les premières
heures. Elle fait appel, autant qu’il est possible, au lait maternel qui ne doit pas
être interrompu pendant un épisode diarrhéique. Il apporte peu de sodium, ce
qui permet de l’administrer en toute sécurité à un enfant recevant déjà une
solution de réhydratation.
Si l’état nutritionnel est resté satisfaisant et si la diarrhée n’est pas trop
sévère, il suffit généralement de supprimer du régime diversifié tout aliment
lacté (sauf le lait maternel dont le rôle a par ailleurs été démontré dans la pré-
vention des diarrhées aiguës de l’enfant) et contenant du gluten, les apports
nutritifs normaux équilibrés étant réalisés par des aliments naturels : riz, carot-
tes, pommes de terre, bananes (petits pots), pommes crues, huiles végétales,
protéines animales peu antigéniques (viandes de poulet ou de cheval). Dès que
le syndrome diarrhéique a cédé, le lait peut être réintroduit progressivement.
En France, l’intolérance au lactose reste une réalité et se manifeste par une
récidive diarrhéique, des gaz nombreux et un ballonnement abdominal dès la
réintroduction du lait ; l’utilisation de substituts pauvres ou sans lactose est rai-
sonnable durant une semaine (durée possible de l’intolérance).
S’il existe des douleurs abdominales, elles peuvent être calmées ou adoucies
par l’application sur le ventre d’un linge chaud et humide ; l’utilisation de
Imosselduo* peut être aussi envisagée.
Une antibiothérapie est rarement justifiée ; elle doit être envisagée que si
l’infection bactérienne (moins de 10 % des causes) est prouvée et si l’évolution
spontanée du syndrome diarrhéique dépasse 3 à 4 jours, avec en particulier la
présence de signes systémiques ; une fièvre importante avec un état septique,
un syndrome inflammatoire important, une diarrhée galairo-sanglante profuse
justifieront l’administration d’une céphalosporine de 3e génération.
Les antiseptiques intestinaux (Ercéfuryl, Panfurex, etc.) doivent être proscrits
chez l’enfant.
Chez l’adulte, et selon les circonstances, l’application des règles hygiéno-
diététiques esr généralement suffisante pour entraîner une guérison rapide
de la diarrhée aiguë bénigne survenant chez un sujet en bon état général :
Le repos au chaud, au lit dans les formes sérieuses, est souvent nécessaire. Le
régime est restrictif et équilibré. Il exclut tous les aliments à résidus cellulosi-
ques importants (choux, tomates, concombres, poireaux…), les conserves en
général, les aliments laxatifs (rhubarbe, épinards, pruneaux…), les aliments et
les boissons glacés, les vins blancs et l’alcool. Ce régime autorise, mais avec
réserve, les aliments et les plats gras (fritures, sauces, charcuterie, crème…). Un
complément vitaminique peut être prescrit.
166 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

Dans les formes plus sévères, il faut recourir à l’administration de médica-


ments antidiarrhéiques, en se souvenant que ce traitement ne doit pas être sys-
tématique. Selon l’OMS, le critère idéal, pour juger de l’efficacité d’un
médicament antidiarrhéique, est la mesure du débit des selles. Un médicament
est considéré comme antidiarrhéique s’il entraîne stricto sensu une diminution
d’au moins 30 % du débit des selles par rapport à un placebo. Le pharmacien
pourra notamment conseiller des médicaments antidiarrhéiques, qui seront
utilisés en complément de la réhydratation, ex. : Lactéol* cp. ou liquide, ou
Sacolène* ; ce dernier peut être prescrit chez l’adulte, l’enfant et le nourrisson
(Sacolène pédiatrique*), notamment dans la prévention des diarrhées induites
par les antibiotiques.
Le lopéramide (Imodium) possède une action antidiarrhéique par 2 méca-
nismes : inhibition de la motricité intestinale et diminution de la sécrétion
intestinale hydro-électrolytique. La survenue de plusieurs décès par iléus, après
utilisation du lopéramide à des doses supérieures aux doses recommandées, a
conduit à contre-indiquer formellement ce médicament avant l’âge de 2 ans. Il
faut ajouter qu’en espaçant les selles, le lopéramide peut donner l’impression
trompeuse d’une amélioration. Rappelons que Imossel* est contre-indiqué
avant l’âge de 8 ans.
Le racécadotril (Tiorfan) est un inhibiteur de l’enképhalinase intestinale, qui
possède une action antisécrétoire pure, sans ralentir le transit intestinal ; ce
médicament est le seul à avoir démontré une activité antidiarrhéique selon les
critères de l’OMS, avec une diminution significative du débit des selles, de l’or-
dre de 50 %, en particulier en cas de diarrhée à Rotavirus.
La diosmectite (Smecta) possède un effet hydrophile et un pouvoir de fixation
des toxines d’origine bactérienne (Escherichia coli, Vibrium choleræ, Clostridium,
Staphylococcus) ou virale (Rotavirus) ; elle permet une diminution du nombre
de selles et de la durée d’émission des selles liquides, mais ne modifie pas leur
débit.
Le Lactobacillus acidophilus (Lactéol Fort) est un probiotique permettant une
diminution de la durée de la diarrhée.
Les modificateurs de la consistance des selles doivent être évités.
En cas de fièvre, le paracétamol pourra être prescrit à la dose habituelle de
60 mg/kg en 4 prises.
Parfois la prescription d’antispasmodiques intestinaux est nécessaire, le phar-
macien pourra proposer Spasfon*.

La diarrhée est chronique


Le traitement est d’abord celui de la cause. Le traitement symptomatique est
essentiellement représenté par les règles hygiénodiététiques qui sont identi-
ques à celles préconisées pour le traitement de la diarrhée aiguë (cf. supra).
Selon la symptomatologie, le médecin peut juger utile la prescription adaptée
d’antidiarrhéiques et si nécessaire, d’antispasmodiques.
En règle générale, la diarrhée chronique est du ressort exclusif du médecin ; le
pharmacien prodiguera essentiellement des recommandations visant à aider le
patient à respecter les règles hygiénodiététiques auxquelles il doit s’astreindre.
21 La constipation

La constipation est un symptôme associant un retard d’évacuation à une déshy-


dratation des selles. Elle désigne aussi l’émission difficile de matières fécales dures,
avec sensation permanente d’évacuation incomplète, malgré une fréquence nor-
male des selles. La constipation peut toucher tous les sujets (nourrisson, enfant,
adulte jeune, femme enceinte, vieillard). En France, 60 % des adultes estiment
qu’ils sont « assez souvent » ou « quelquefois » constipés. Un tiers seulement
consulte le médecin, les autres « se soignent » seuls ! Chez un sujet en bonne santé
et dont l’alimentation est équilibrée et régulière, le transit est considéré comme
normal s’il correspond à l’émission de 3 selles par jour à 3 selles par semaine. Le
symptôme de constipation sera évoqué si l’émission des matières fécales est :
n    3 selles/semaine ou moins de 35 g de selles/jour, chez l’adulte ou le grand
enfant ;
n    1 selle tous les 2 jours, chez le petit enfant (entre 1 et 4 ans) ;
n    1 selle/jour, chez le nourrisson de moins de 1 an.

La pathologie
La symptomatologie
La constipation peut s’exprimer de façon aiguë ; elle correspond dans ce cas à
une modification récente et/ou brutale du transit intestinal et suggère une cause
organique. La constipation peut être chronique : il s’agit le plus souvent d’une
constipation fonctionnelle. C’est en pratique le cas le plus fréquent et parfaite-
ment supporté par le patient. La constipation peut, dans tous les cas, être indo-
lore ou au contraire s’accompagner de signes variés : angoisse, gêne plus ou
moins douloureuse avant, pendant et après l’évacuation des matières fécales,
douleurs occultées ou au contraire faisant l’objet de plaintes…

Le diagnostic
L’interrogatoire est essentiel car il permet d’orienter le diagnostic vers une consti-
pation fonctionnelle ou vers une constipation organique. Cette fois encore, c’est à
l’officine que le patient osera confier, à mots couverts, l’existence de ce « trouble
digestif ». Le pharmacien ne doit donc pas ignorer le temps fondamental de
l’interrogatoire que le médecin pratique systématiquement et qui permet de pré-
ciser : la date d’apparition du symptôme : toute constipation de survenue récente
et/ou brutale fait suspecter une cause organique et elle nécessitera des explorations
fonctionnelles et biologiques complémentaires ; la fréquence et la nature des selles
(consistance, présence de sang…), depuis la notion de constipation constatée par
le malade ; les habitudes alimentaires et l’hygiène de vie (manque d’exercices physi-
ques, repos au lit prolongé) ; la prise de médicaments (ne pas négliger une cause
iatrogène) ; l’expression du symptôme : existence de signes digestifs (douleurs abdo-
minales, coliques, ballonnements…) ; alternance diarrhée/constipation ; signes
168 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

neuropsychiques accompagnateurs (nervosité, angoisse…) ; les moyens utilisés par


le malade pour supporter la constipation, dans le cas où celle-ci est d’installation déjà
ancienne : usage de laxatifs, abus de lavements, manœuvres particulières ; la surve-
nue d’une altération de l’état général (significative chez le vieillard).

L’étiologie
La constipation peut résulter de très nombreuses causes. La constipation dite
« essentielle » est la plus fréquente ; elle est le plus souvent due à des perturba-
tions diététiques, physiques ou psychiques. Parmi les causes de la constipation,
certaines d’entre elles doivent être connues du pharmacien. Elles peuvent être
classées en :

Causes organiques
n Digestives : gastriques (cancer, sténose), intestinales, coliques (mégacôlon…),
rectales, anales (fissures, abcès, hémorroïdes compliquées).
n Extradigestives : endocriniennes et métaboliques (hypothyroïdie, diabète, gros-
sesse, porphyrie, hypokaliémie, etc.), neurologiques (maladie de Parkinson,
atteintes médullaires, accident vasculaire cérébral…), pulmonaires (insuffisance
respiratoire chronique, emphysème), diaphragmatiques, péritonéales et géni-
tales (ascite, kyste ovarien…), générales (malnutrition, anorexie, cachexie…).

Causes non organiques


n La colopathie fonctionnelle : elle associe constipation, douleurs abdominales et
diarrhée ; c’est la cause la plus fréquente. Cette étiologie, encore appelée syn-
drome du « côlon irritable » est aussi une cause fréquente de constipation chez
l’enfant.
n La constipation terminale ou constipation par trouble de l’évacuation.
n La constipation par trouble de la progression.
n La constipation « mixte », associant les deux types précédents.
n La constipation simple ou primitive ou essentielle résulte de modifications dié­
tétiques et/ou d’hygiène de vie (sédentarité) ou encore de désordres
psychogènes.
Remarque : la constipation peut être l’expression d’un véritable problème psy-
chiatrique qui s’exprimera chez l’adolescent par une négation de la défécation
et chez l’adulte, par une fixation psychique infantile.
n La constipation iatrogène : de nombreux médicaments peuvent engendrer une
constipation par un effet ralentisseur sur le transit intestinal (cf. infra).

Le cas particulier de l’enfant


Chez l’enfant, la constipation est fréquente ; elle est le plus souvent bénigne et
doit être différenciée de l’encoprésie (émission des matières fécales, d’origine
fonctionnelle) et de l’incontinence (émission involontaire de matières fécales).
Chez le nourrisson, la fréquence des selles est très variable ; il est très difficile
de définir la constipation. Un même enfant peut avoir des selles 4 fois par jour,
puis une tous les 2 jours ; de même, un nourrisson peut émettre une selle dure
21. La constipation 169

sans en souffrir ou au contraire pleurer à l’exonération d’une selle molle. Comme


toute autre symptomatologie concernant le nourrisson, la constipation relève
exclusivement de la consultation médicale.

La symptomatologie
La symptomatologie est précisée par l’interrogatoire des parents (et de l’enfant),
en suivant le même schéma de demande de renseignements que celui appliqué
à l’adulte (cf. supra). Dans ce cas particulier, le contexte psychologique familial
et l’environnement affectif de l’enfant sont appréhendés.

L’étiologie
Les constipations d’origine fonctionnelle
Ce sont les plus fréquentes :
n La constipation secondaire aux erreurs diététiques : l’interrogatoire mettra en
évidence un régime pauvre en résidus ou inversement trop riche en fibres, ou
encore un apport hydrique insuffisant, voire une sous-nutrition.
n La constipation primitive ou idiopathique : elle est certainement la cause la plus
fréquente. Elle peut se rattacher à l’existence du syndrome du « côlon irritable ».
La terminologie « côlon irritable » équivaut aux dénominations de colopathie
fonctionnelle, colopathie spasmodique ou encore troubles fonctionnels intesti-
naux. Le mécanisme est inconnu, mais il est souvent noté une notion familiale
de pathologie colique, certains facteurs alimentaires (régime pauvre en fibres),
des facteurs infectieux, des facteurs psychiques (stress, anxiété), psycho-affectifs,
des désordres socio-éducatifs ou encore certaines situations particulières
(voyage, camping, école, etc.).
n La constipation d’origine iatrogène : l’interrogatoire des parents précisera la
prise de certains médicaments ; dans ce contexte pédiatrique, il s’agit le plus
souvent de la prise de sirops antitussifs à base de codéine. La prise d’autres médi-
caments inducteurs de constipation, n’est évidemment pas exclue (cf. infra).

Les constipations d’origine organique


Elles sont plus rares chez l’enfant. Comme chez le nourrisson, les 2 causes les
plus fréquentes sont le mégacôlon (maladie de Hirschprung) et l’hypothyroïdie.

La constipation d’origine iatrogène


La cause iatrogène d’une constipation n’est pas l’étiologie la moins fréquente,
tant chez l’enfant que chez l’adulte. La recherche de cette cause est capitale, car
prescrire un laxatif dans ce contexte serait une erreur thérapeutique grave.
Le pharmacien peut se trouver devant deux situations :
n Le patient est un malade connu, régulièrement suivi par son médecin : le pharma-
cien reconnaîtra aisément (consultation du dictionnaire Vidal) le(s)
médicament(s) responsable(s) de la constipation.
n Le patient n’est pas connu du pharmacien : dans cette circonstance, il faut inter-
roger le sujet afin d’éliminer la probabilité d’une cause iatrogène ; dans tous les
cas, pour ce type de patient (qui peut toujours minimiser le symptôme ou dissi-
muler la prise d’un médicament qu’il s’est déjà procuré dans une autre officine),
le pharmacien devra privilégier les conseils diététiques, et s’il doit délivrer un
170 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

médicament (sur insistance du patient), il devra prescrire sans nuire : les spécia-
lités contenant du son seront une indication de choix.
Compte tenu de la fréquence des effets indésirables d’ordre digestif engen-
drés par de nombreux médicaments régulièrement prescrits, le pharmacien se
trouve confronté, presque quotidiennement, à des plaintes dont il doit pouvoir
juger le véritable fondement. La plupart des troubles digestifs d’origine iatro-
gène sont bénins, souvent transitoires et parfaitement bien supportés par le
malade ; avant d’incriminer le traitement, il convient de s’assurer du respect des
posologies (observance) et des éventuelles modifications thérapeutiques.
Les principaux médicaments susceptibles de favoriser une constipation, doivent être
connus du pharmacien. Ils appartiennent à des classes variées : analgésiques de type
morphinique : morphine, buprénorphine, nalbuphine, pentazocine…, antiacides
(sels d’aluminium et de calcium), anticholinergiques, anticomitiaux, antidépres-
seurs (imipraminiques, IMAO), neuroleptiques (phénothiazines, dibenzodiazé-
pines), antihistaminiques H1 et antagoniste des récepteurs 5 HT3, antiparkinsoniens
anticholinergiques, antipsychotiques (phénothiazines), certains antihypertenseurs
(clonidine, prazosine), certains médicaments générateurs de torsades de pointe
(amiodarone, antiarythmiques Ia, bépridil, sotalol…), antispasmodiques anticholi-
nergiques, antitussifs (antihistaminiques, opiacés), laxatifs stimulants (à forte dose),
médicaments atropiniques, colestyramine, médicaments hypokaliémiants : certains
diurétiques, corticoïdes au long cours, sels de fer, de Bismuth et sucralfate, intoxi-
cation par les métaux (arsenic, mercure, phosphore, plomb).
La constipation d’origine iatrogène est dose-dépendante ; elle apparaît plutôt
à des posologies élevées.
Au cours de son exercice à l’officine, le pharmacien est presque quotidienne-
ment sollicité par la narration de symptômes digestifs d’origine iatrogène. Dans
la plupart des cas, heureusement, ces effets indésirables sont minimes et entrent
dans le contexte d’un traitement médical bien adapté. En général, ces troubles
sont bien supportés par le malade. Néanmoins, compte tenu de l’idiosyncrasie,
certains troubles peuvent être exacerbés. Le pharmacien doit se souvenir qu’il
existe deux grandes opportunités d’une action iatrogène digestive. La première
opportunité est représentée globalement par l’ensemble des médications admi-
nistrées par voie orale (quelle que soit l’indication thérapeutique), l’autre, plus
restrictive (et incluse dans la précédente), est représentée par l’emploi spécifique
de médicaments à visée digestive :
n Un antisécrétoire gastrique anti-H2 comme la cimétidine (Tagamet) peut induire
une toxicité neurologique, hématologique, rénale, hépatique, cardiaque mais
encore des complications digestives (pancréatite aiguë, etc.) et des effets secon-
daires endocriniens.
n Les antiacides contiennent de l’hydroxyde d’aluminium qui est ralentisseur du
transit intestinal et/ou de l’hydroxyde de magnésium qui possède des propriétés
laxatives.
n Les laxatifs exposent à la « maladie des laxatifs » (colite) dont le traitement
peut être particulièrement difficile.
n Les cytoprotecteurs comme le sucralfate (Kéal*, Ulcar*) provoquent une consti-
pation, tandis que les prostaglandines prédisposent à une diarrhée (10 à 20 %
des sujets traités).
21. La constipation 171

Cette liste non exhaustive doit sensibiliser le pharmacien à la prévention des


troubles digestifs d’origine iatrogène, d’autant plus qu’ils peuvent apparaître
dans le cadre même de l’utilisation de médicaments dans une indication théra-
peutique à visée digestive. Cette sensibilisation sera d’autant accrue que les
médicaments seront prescrits en association.

Le conseil face à la pathologie


La constipation est un motif de « consultation » fréquente à l’officine. Le pharma-
cien peut se trouver devant plusieurs circonstances généralement bien définies.

Cas de l’adulte jeune, apparemment en bonne santé et sans traitement


médical connu, souffrant de constipation
Le pharmacien devra faire préciser le caractère récent ou ancien (chronique) de
la constipation et cherchera essentiellement une cause alimentaire ou une
cause iatrogène (automédication). Si l’une de ces causes est évidente, il pourra
contribuer efficacement à la guérison en prodiguant des conseils hygiéno-
diététiques et de rééducation alimentaire. Il mettra en garde le patient contre
un usage inapproprié de médicaments.

Cas de l’adulte jeune, malade connu, se plaignant de la survenue récente


d’une constipation
Après avoir éliminé une cause diététique, le pharmacien devra interroger le
patient afin de rechercher une éventuelle relation de causalité avec le suivi thé-
rapeutique (effet indésirable exacerbé, addition inopportune d’un médicament,
changement de posologie, inobservance). Si une étiologie iatrogène n’est pas
retrouvée, ou si le symptôme est mal supporté, le pharmacien devra inciter le
malade à en informer son médecin traitant.

Cas de la personne âgée se présentant à la pharmacie pour l’obtention d’un


médicament « contre la constipation »
l Si le patient est connu du pharmacien, la situation peut être envisagée de façon
identique aux précédentes, car chez le vieillard, il existe souvent un déséquilibre
diététique (majoré si la personne vit seule) et une polymédication fréquente
(médication psychotrope). Dans cette situation, les conseils du pharmacien
seront précieux et souvent très profitables ; mais il ne faudra pas sous-estimer
l’intérêt d’un avis médical car il faut craindre la possibilité du fécalome d’origine
iatrogène qui réalisera un tableau de subocclusion.
l Si le patient n’est pas connu du pharmacien, la prudence est d’emblée nécessaire,

car il ne sera pas possible de suspecter raisonnablement la véritable cause du


symptôme. Dans ce cas, le pharmacien devra surtout s’efforcer de ne pas nuire
et, s’il délivre un médicament, il saura prévenir le patient que la thérapeutique
sera à visée strictement symptomatique et ne supprimera pas la cause ; un avis
médical est fortement conseillé et même impératif s’il s’agit d’une constipation
récente brutale ou aggravée (crainte du cancer colique).
Remarque : chez le vieillard, comme chez l’adulte plus jeune, la constipation
peut être l’expression psychiatrique d’une anxiété hypocondriaque : le patient
estime que le volume des selles est insuffisant en regard de la nourriture
172 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

absorbée. Chez l’enfant et le petit enfant, un déséquilibre psycho-affectif fami-


lial (paternel et/ou maternel) peut se traduire par une constipation irrégulière
mais reproductible de façon cyclique (ex. : tous les week-ends).

Cas de l’adulte (ou de l’adolescent) se plaignant d’une constipation récente


douloureuse
l Si la cause précise et irréfutable d’un écart alimentaire est évoquée, le pharma-
cien peut intervenir efficacement par les recommandations diététiques et la déli-
vrance d’un laxatif doux.
l Si la cause reste obscure malgré une demande de renseignements bien conduite

(cf. supra), le pharmacien incitera le malade à consulter son médecin.

Cas de la mère demandant conseil pour son enfant constipé


Hormis une erreur diététique flagrante ou la prise d’un sirop antitussif, le phar-
macien ne recherchera pas d’autres causes ; sans inquiéter la maman et en
prodiguant les premiers conseils hygiénodiététiques indispensables, il saura
conseiller la consultation médicale, surtout s’il s’agit d’un nourrisson.

Cas de la survenue d’une constipation chez une femme enceinte


Le pharmacien doit savoir qu’une femme enceinte sur deux est constipée car il
existe une hypotonie du muscle lisse intestinal, liée à l’augmentation du taux
de progestérone. Cette perturbation hormonale physiologique aggrave fréquem-
ment un état de fait antérieur découlant le plus souvent d’erreurs dié­tétiques.
La grossesse peut aussi être l’occasion d’un dépistage d’automédication
(laxatifs, purgatifs) qui devra être formellement déconseillée.

La thérapeutique
Exception faite des constipations d’origine fonctionnelle qui cèdent habituellement
grâce aux mesures hygiénodiététiques ou parfois avec l’aide d’une prescription
médicamenteuse adaptée, les autres causes de constipation relèvent strictement de
traitements instaurés après avoir effectué des investigations cliniques et biologiques
appropriées. Hormis ces cas particuliers, le traitement d’une constipation est géné-
ralement simple et fait appel à un ensemble de moyens représentés par des mesu-
res hygiénodiététiques et un usage modéré de laxatifs et de purgatifs.
L’attitude thérapeutique est guidée par la démarche diagnostique. Il est indis-
pensable de déterminer la cause et, en premier lieu, d’éliminer une organicité. Il
faudra aussi s’assurer que le symptôme est bien réel (attention aux étiologies
psychogènes). À l’officine, le pharmacien sera seulement autorisé à prendre en
compte la constipation essentielle. Qu’elle soit de survenue récente ou qu’elle
soit chronique, son traitement associera toujours des règles hygiénodiététiques et
rééducatives à une prescription médicamenteuse raisonnée, c’est-à-dire s’efforçant
de ne pas nuire. La thérapeutique dispose de mucilages (laxatifs de lest) pour
modifier le volume et la consistance des selles, de laxatifs osmotiques pour aug-
menter l’hydratation et le volume du contenu colique et de laxatifs lubrifiants et
stimulants. Ces derniers doivent être utilisés avec modération, car leur usage
régulier peut provoquer la « maladie des laxatifs » (cf. infra).
21. La constipation 173

Le conseil face à la thérapeutique


Les règles générales
Les mesures hygiénodiététiques et les moyens de rééducation
Le pharmacien est l’interlocuteur de choix pour la dispensation des conseils nutri-
tionnels. Ces conseils seront toujours prodigués quelle que soit la cause de la
constipation. En premier lieu, il faut conseiller au patient d’éviter les aliments
ralentisseurs du transit digestif :
l certains légumes : choux, céleris, radis, artichauts, lentilles, etc. ;

l certaines viandes : viandes en sauce ou fumées, gibiers, etc. ;

l le poisson fumé ;

l les œufs frits (brouillés, omelette…) ;

l certaines céréales et féculents : riz, pommes de terre (frites et chips) ;

l les fromages très fermentés ou à pâte persillée (roquefort, bleu) ;

l certains fruits : ananas, oranges, pamplemousse, citron, banane, melon ;

l certaines pâtisseries et confiseries : gâteaux à la crème, glaces, fruits confits, pâte

d’amande, chocolat ( ?) ;


l les graisses végétales ou animales cuites (fritures, beurre noir) ;

l certaines boissons : bière, apéritifs, vins cuits, boissons gazeuses ;

l certains assaisonnements : ail, échalote, oignon.

Les règles diététiques peuvent être expliquées à l’officine ; elles ont un dou-
ble but :
l Il faut réhydrater les selles en buvant abondamment des boissons non alcoolisées,

pendant et entre les repas ; de même, il est conseillé de boire un verre d’eau
fraîche ou de jus de fruits, le matin, à jeun. La ration hydrique journalière doit
être au moins égale à 1,5 L.
l Il faut apporter une alimentation riche en résidus : elle est constituée par des

aliments dits « de ballast », c’est-à-dire riches en débris cellulosiques. Les fibres ali-
mentaires sont les éléments constitutifs des végétaux et sont non digestibles ; elles
peuvent être glucidiques (cellulose, hémicellulose, pectines) ou non glucidiques
(lignine). Elles ont un effet osmotique par capture d’eau et favorisent ainsi l’accé­
lération du transit. Ce type d’alimentation est représenté par les légumes verts,
crus (de préférence râpés) et cuits, certains fruits frais (pomme, banane, raisin) ou
desséchés (pruneaux, figues) puis réhydratés (en buvant aussi l’eau de trempage).
Les aliments un peu gras et l’utilisation d’huile d’olive améliorent le transit. Les
repas doivent être pris lentement et à heures régulières. Les aliments devront être
mastiqués soigneusement (veiller aux soins de la denture du malade).
L’utilisation du pain de son ou de préparations le contenant (All Bran*,
Celluson*) ou l’utilisation de produits à l’extrait de fibres de soja (Isioa*) facili-
tent les mesures diététiques. Le pharmacien peut recommander leur emploi,
car l’intégration du son au régime est une prescription fondamentale. Leur
emploi recommande l’utilisation de doses progressives par paliers de 5 g, pour
atteindre en moyenne 15 à 25 g par jour. L’action du son n’apparaît qu’après
2 à 3 jours de traitement, parfois seulement après une semaine. Le pharmacien
devra indiquer les effets indésirables accompagnateurs qui se traduisent géné-
ralement par : un effet de coupe-faim, un ballonnement abdominal avec flatu-
lence et dyspepsie, des douleurs abdominales, une perturbation de la
résorption de certains médicaments ou oligo-éléments (Ca, P, Zn) par un phé-
nomène d’adsorption.
174 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

Ces effets secondaires sont transitoires et ne constituent pas un motif d’arrêt


de la prescription. L’apport du son dans l’alimentation doit toujours être pru-
dent et progressif ; il est conseillé de l’introduire au rythme progressif de 5 g
par jour tous les 5 jours.
Remarque : le patient absorbera plus facilement certaines préparations sous
forme de granulés (ex. : Infibran) en les délayant au préalable dans un yaourt.
Des règles d’hygiène et de rééducation doivent être instaurées :
l Une amélioration de l’activité physique est conseillée, par exemple en privilé-

giant la marche (réduire les déplacements en voiture) ou en utilisant les escaliers


plutôt que l’ascenseur.
l Le patient doit se présenter à la selle à heure fixe et sans attendre le besoin. Pour

déclencher celui-ci, il est conseillé de boire un grand verre d’eau glacée (ou de
jus de fruits) ou, si le sujet est fumeur, de fumer une cigarette. La présentation à
la selle, le matin, est préférable, car le petit-déjeuner favorise le déclenchement
du réflexe gastro-colique.

L’emploi des laxatifs


Le pharmacien (comme le médecin) peut être enclin à répondre à une
démarche fréquente de la part du malade qui souhaite la prescription d’un trai-
tement efficace ; dans la plupart des cas, le patient ne connaît pas l’effet pervers
des laxatifs et préférera l’usage du médicament plutôt que la contrainte diét-
étique. En règle générale, il faudra prescrire sans nuire et donc éviter l’utilisation
des laxatifs irritants (anthracéniques, anthraquinoniques, phénolphtaléine) qui
peuvent conduire à la maladie des laxatifs (cf. infra).
Le pharmacien se souviendra que la majorité des sujets constipés chroniques
usent et abusent des laxatifs (automédication), d’autant que ces derniers pos-
sèdent un effet rapidement exonérateur (efficacité rapide  satisfaction). Le
patient aura tendance à rejeter un traitement qui ne conduit pas à un effet
spectaculaire ; pour cette raison, le pharmacien devra convaincre le malade de la
réelle efficacité d’un traitement s’il est ménagé et régulièrement suivi.
Le pharmacien doit bien connaître les propriétés des nombreux laxatifs qu’il
peut prescrire.

Les laxatifs de lest


Ils agissent à la fois par leur résistance à l’hydrolyse enzymatique des sécrétions
digestives et par leur pouvoir hydrophile. Ils contribuent ainsi à augmenter le
volume et la consistance des selles en leur assurant une hydratation suffisante.
Les fibres alimentaires (cf. supra) appartiennent à ce groupe mais aussi les
mucilages comme Karayal*, Mucivital*, Spagulax*, parfois associés à un anti­
spasmodique (Normacol*).

Les laxatifs osmotiques


Ils augmentent l’hydratation et le volume du contenu colique. Les laxatifs salins
(chlorure de magnésium, sulfate de sodium) sont plutôt employés comme pur-
gatifs : Magnesie S Pellegrino*. Les laxatifs sucrés comme le lactulose ou le man-
nitol ou le sorbitol exercent un pouvoir hydrophile élevé : *, Importal*, Sorbitol*.
Ne pas oublier aussi que l’abus de laxatifs osmotiques induit la survenue d’une
diarrhée.
21. La constipation 175

Les laxatifs lubrifiants


Ils agissent en ramollissant le contenu intestinal et en gênant la réabsorption
d’eau ; ce sont des huiles minérales non digestibles (huile de paraffine, huile
d’olive) .

Les laxatifs stimulants


Ils exercent leur action par une augmentation de l’apport hydroélectrolytique et
une diminution de la réabsorption d’eau et d’électrolytes au niveau du côlon. Ils
sont irritants et leur utilisation irrationnelle (traitement prolongé à fortes doses)
expose à la « maladie des laxatifs » ou colite iatrogénique. Il s’agit d’une affection
grave qui se traduit par des douleurs abdominales paroxystiques, des ballonne-
ments postprandiaux, un amaigrissement, des crises de spasmophilie, une diar-
rhée… Cette maladie est plus fréquemment rencontrée chez la femme. La
notion de prise de laxatif est souvent dissimulée par la patiente et il existe des
troubles psychiques associés de façon pratiquement constante ; compte tenu
de ce contexte, le traitement s’avère particulièrement difficile.
L’usage des laxatifs stimulants peut perturber la pharmacocinétique de
nombreux médicaments cardiovasculaires (antiarythmiques, digitaliques…), le
pharmacien retiendra cette précaution d’emploi.
Les principaux laxatifs stimulants sont des anthracéniques seuls ou associés :
Mucinum*, Boldoflorine*, Dépuratif des Alpes*, Dragées Fuca*, Sénokot*,
Tamarine*, etc. ; d’autres sont à base de phénolphtaléine seule ou associée à
des anthracéniques, ex. : Mucinum* ; d’autres enfin possèdent en plus un effet
détergent anionique comme Jamylène*.

Les laxatifs administrés par voie rectale


Ceux-ci provoquent en quelques minutes l’évacuation du rectosigmoïde. Leur
prescription (Dulcolax*, Microlax*, Rectopanbiline*, etc.) doit être réservée au
médecin, qui seul saura porter le diagnostic de constipation basse par dyschésie
rectale ou rectosigmoïdienne. Le pharmacien devra déconseiller vivement leur
utilisation prolongée.

La crénothérapie
Elle est indiquée dans le cas d’échecs de la thérapeutique. Les constipations
douloureuses peuvent être traitées par les eaux peu minéralisées de Plombières.
Les constipations non douloureuses peuvent être traitées par les eaux chloru-
rées sodiques et magnésiennes de Chatel-Guyon. Les constipations des sujets
obèses peuvent être traitées par les eaux sulfatées de Brides-les-Bains.

Les situations particulières


Trois cas particuliers peuvent être rencontrés à l’officine, celui de la femme
enceinte, celui de l’enfant et celui du vieillard. Dans ces situations, le pharmacien
peut être amené à prescrire et si tel est le cas il s’assurera au préalable de la
réalité du symptôme, grâce à un interrogatoire précis.

Le cas de la femme enceinte


Le pharmacien conseillera préférentiellement des mesures diététiques souvent
ignorées (alimentation riche en fibres, selles à horaire régulier, boissons abon-
dantes…). Les possibilités thérapeutiques envisageables devront être simples et
176 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

inoffensives : le son Infibran*, etc., associé à un apport hydrique quotidien suf-


fisant, en respectant la progression de la dose (cf. supra) est habituellement
d’une efficacité suffisante. Dans le cas où cette thérapeutique est inefficace,
l’emploi de l’huile de paraffine (Lansoÿl*) peut être envisagé à la dose de 1 à
2 cuillères à soupe le soir au cours du dîner ou encore l’emploi d’un laxatif
osmotique, si la constipation est déjà bien installée. Dans le cas d’une constipa-
tion chronique opiniâtre, le conseil médical doit être privilégié. Le pharmacien
n’oubliera pas la mise en garde systématique face à l’automédication.

Le cas de l’enfant
Les mesures hygiénodiététiques sont indispensables et elles sont souvent
suffisantes :
l donner à boire abondamment, pendant et entre les repas, de l’eau plutôt fraîche

ou certains jus de fruits naturels, sans sucre (jus d’orange, de pamplemousse, de


pomme, de pruneaux) ; éviter les sucreries, les féculents ; consommer abondam-
ment des crudités, des fruits frais, des légumes ; du son peut être ajouté à
l’alimentation ;
l faire pratiquer des exercices physiques de manière régulière ;

l rééduquer la défécation en installant l’enfant aux toilettes à des heures

régulières ;
l donner à boire de l’eau Hépar, riche en magnésium ; diurétique et minéralisée,

cette eau ne doit pas être utilisée de façon prolongée chez le nourrisson ;
l utiliser les laits acidifiés (ex Gallia* Lactofidus) qui semblent favoriser le transit.

Les lavements (Microlax*, Normacol*, etc.) ne doivent être proposés qu’en


cure courte, associés aux mesures diététiques, de même que l’utilisation ponc-
tuelle de suppositoires (Glycérine*, Rectopanbiline*) ; un laxatif osmotique
comme Duphalac peut être utilisé en cas de constipation modérée.

Le cas du sujet âgé


La constipation du sujet âgé sain et valide ne paraît pas plus fréquente que
chez l’adulte jeune. La fréquence augmente lorsque l’activité physique diminue
et lorsque l’apport alimentaire (boissons comprises) se réduit. Avec l’âge, la
musculature abdominale est moins tonique ; l’alitement prolongé ou l’état gra-
bataire amplifie ce fait.
Dans la situation d’une constipation chronique chez un vieillard en bon état
général, le pharmacien devra privilégier les recommandations hygiénodiététiques
(activité physique, alimentation régulière et variée…). En cas d’échec, il faut
éviter tout laxatif irritant et préférer les apports en fibres alimentaires (Infibran*,
etc.). Les huiles de paraffine peuvent être utilisées sur des périodes brèves en
recommandant d’éviter leur ingestion avant le coucher car il existerait un risque
de pneumopathie huileuse.
Dans cette situation il faudra encore insister sur les dangers de l’automédi-
cation (toujours fantaisiste) et ne pas hésiter à inciter à la consultation médicale,
car chez le vieillard, une constipation chronique, ancienne, peut évoluer de façon
très péjorative en masquant une pathologie grave (cancer colique) sans inquiéter
le patient, au moins pendant la période d’installation, voire pendant la phase du
début de l’évolution.
22 Les hémorroïdes

Les hémorroïdes sont des dilatations variqueuses internes ou externes des veines
ano-rectales. Cette maladie est parfois banalisée, souvent considérée à tort par
le patient comme « physiologique » après la trentaine. Elle touche plus de 25 %
de la population avec une égale fréquence dans les deux sexes ; elle est excep-
tionnelle chez l’enfant.

La pathologie
Symptomatologie
Les hémorroïdes sont souvent asymptomatiques et l’intensité des signes n’est
pas forcément proportionnelle à l’importance de la dilatation variqueuse. C’est
plutôt à l’occasion d’une poussée hémorroïdaire aiguë que le patient est amené
à consulter d’abord son pharmacien (le malade a « honte de son anus »), puis
son médecin, souvent après l’essai infructueux de plusieurs médications. La
poussée hémorroïdaire se caractérise par une douleur, un prurit, parfois un suin-
tement de mucus et une pesanteur (sensation de rectum rempli). Les saigne-
ments hémorroïdaires surviennent au moment de la défécation : petites
rectorragies de sang rouge « arrosant ou enrobant » les selles ou simplement
quelques gouttes de sang tachant la cuvette des W-C et le papier hygiénique.
Les hémorroïdes externes guérissent généralement en 1 à 2 semaines. Les
hémorroïdes internes s’expriment après une constipation, par de courts accès
durant quelques jours à 3 semaines. Les accès de crises hémorroïdaires peuvent
récidiver pendant des années. Une complication fréquente est l’apparition de
lésions d’irritation périanale associées à des lésions de grattage dues au prurit
intense et parfois entretenues par un usage abusif et inapproprié de thérapeu-
tiques locales. D’autres complications peuvent survenir, comme une thrombose
hémorroïdaire externe ou interne, une procidence hémorroïdaire (pouvant
se thromboser et s’ulcérer) ou une anite hémorroïdaire (source de rectorragies).
Les hémorroïdes ne doivent jamais être négligées car elles peuvent cacher une
autre affection, en particulier le cancer recto-sigmoïdien (une affection proctolo-
gique préoccupante après 45 ans impose une coloscopie systématique).

Étiologie
Hormis les causes particulières (rares et souvent graves) comme les lésions
pelviennes (tumeurs ou affections recto-sigmoïdiennes, affections génitales ou
prostatiques) ou certaines affections générales (ex. : l’hypertension portale), les
principales causes de la survenue des hémorroïdes idiopathiques sont : la séden-
tarité et certains sports (cheval, cyclisme), les excès de table chez les mangeurs
pléthoriques et obèses, une diététique et une hygiène de vie particulières ou
déséquilibrées, la constipation et les diarrhées, l’usage abusif de laxatifs irritants,
certaines perturbations endocriniennes (ex. : période prémenstruelle), la gros-
sesse ou encore une certaine prédisposition constitutionnelle héréditaire.
178 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

Le conseil face à la pathologie


Pour le patient, les hémorroïdes ne sont « pathologiques » que lorsqu’elles
« font parler d’elles » ; c’est à ce stade qu’il consultera de préférence le phar-
macien en demandant une pommade ou des suppositoires pour « soigner des
hémorroïdes ». Le pharmacien devient ainsi presque quotidiennement, le pres-
cripteur de médicaments antihémorroïdaires. Compte tenu de la diversité des
patients concernés : adulte jeune, femme enceinte, personnes âgées, sportifs
(cyclistes, cavaliers), malades sous traitement médical (constipation iatrogè-
nique prédisposante), le pharmacien sera d’autant plus vigilant qu’il sait que
l’automédication est souvent de règle chez ces patients et, à ce titre, ses
conseils peuvent devenir essentiels.
En règle générale, le pharmacien préconisera d’abord les recommandations
hygiénodiététiques en insistant sur le fait qu’elles sont une garantie fondamen-
tale de la guérison ; la prescription d’un médicament délivré de la façon la plus
appropriée suite aux plaintes du patient (prurit, douleur…), devra être assortie
des conseils de bonne utilisation.
Le pharmacien devra limiter le conseil et la prescription au profit d’une inci-
tation à la consultation médicale si les symptômes persistent, car ils peuvent
traduire une pathologie plus grave.
Le pharmacien est souvent le seul témoin d’une automédication prolongée,
donc le mieux placé pour mettre en garde le malade contre la survenue de
lésions périanales cutanées parfois graves, d’origine iatrogène.

La thérapeutique
Longtemps empirique, le traitement des hémorroïdes comporte des mesures
hygiénodiététiques associées, selon les cas, à des médicaments topiques (pom-
made, suppositoires) et/ou à action veinotrope ; selon la gravité, des injections
sclérosantes sous-muqueuses (dans le cas de rectorragies), une ligature élastique
(s’il existe une procidence hémorroïdaire), une cryothérapie ou un acte chirurgi-
cal peuvent être envisagés. La technique de Longo, plus connue sous le nom
d’anopexie rectale, consiste à fixer les hémorroïdes dans le canal anal au moyen
d’un agrafage circulaire mécanique. Cette intervention courte (une quinzaine de
minutes) présente l’avantage d’être sans douleur et ne nécessite pas de soins
postopératoires.

Le conseil face à la thérapeutique


Le traitement doit toujours être entrepris avec un esprit prospectif ; le pharma-
cien choisira le médicament qui répond le mieux au cas (et à l’attente) du
patient, en sachant qu’il n’existe pas de véritable traitement médicamenteux
des hémorroïdes, car les topiques utilisés ont essentiellement une action symp-
tomatique au niveau des douleurs, du prurit et de la congestion des veines
hémorroïdales. Il est toujours difficile de traiter une pathologie « acceptée » par
le patient.
22. Les hémorroïdes 179

Les mesures hygiénodiététiques


Elles sont la base d’un bon traitement et leur respect contribuera efficacement
à la disparition des hémorroïdes. Ces règles doivent toujours être prescrites en
priorité.
Le pharmacien doit prodiguer des conseils diététiques visant à lutter contre la
constipation. Au besoin, il peut prescrire un laxatif non irritant comme un
mucilage (ex. : Mucivital*) ou un laxatif lubrifiant comme l’huile de paraffine.
Il est nécessaire d’éliminer certains produits de l’alimentation : la charcuterie,
les viandes faisandées et les mets pimentés, les condiments (moutarde) et les
épices ; certaines boissons seront déconseillées, comme les vins fins, les apé-
ritifs, ainsi que l’abus de thé et de café fort. En revanche, il faut régulariser le
transit intestinal en suivant un régime riche en fibres (légumes frais, fruits, etc.)
et boire suffisamment d’eau (1,5 L à 2 L/jour).
Une toilette anale doit être faite régulièrement après chaque selle ; le pharma-
cien peut conseiller l’usage d’un savon surgras (A-Derma*, Biolane*, Avène*,
etc.) qui contribuera à calmer le prurit. Le savon de Marseille ou la lotion
MuIstela* peuvent être utilisés, contrairement à tous les savons ou les lotions
contenant un déodorant ou un parfum. Le séchage doit être soigneux.
Il faut aussi recommander une vie moins sédentaire et déconseiller le cyclisme,
le cheval, la moto et une utilisation trop fréquente et non motivée de la voiture.

Le traitement médicamenteux
Il est représenté par des substances vasculoprotectrices et veinotoniques
(Cyclo 3*, Daflon*, Ginkor*, Intrait de marron d’Inde*, Cémaflavone*, Veinobiase*,
etc.) administrées par voie générale et par des topiques (pommades et suppo-
sitoires) fort utiles pour apaiser la douleur, calmer une réaction inflammatoire
ou lubrifier le canal anal.
La prescription d’un traitement par voie générale (médicaments vasculo­
protecteurs) doit rester le fait du médecin.
La prescription des topiques fait appel à la forme pommade et à la forme
suppositoire pour le traitement des affections du rectum. De nombreux topi-
ques sont à la disposition du pharmacien qui devra tenir compte de plusieurs
données avant de les prescrire : la qualité de la symptomatologie (douleurs,
saignements…), l’ancienneté de la pathologie (récidives ? premier traite-
ment ?), la probabilité d’une automédication (adulte jeune, fruste, vieillard…)
et la composition du topique choisi.
Le pharmacien peut prescrire des topiques :
l sans anesthésique et sans corticoïde, par exemple : Anusol*, Préparation H* pom,

Titanoréine*. Les sels de bismuth et l’oxyde de zinc exercent un effet astringent,


décongestionnant et assurent une couverture antiseptique. Le baume du Pérou
et l’acide borique ont un effet cicatrisant et protecteur ;
l contenant un anesthésique : Préparation H* suppo, Titanoréine* pommade. Un trai-

tement de courte durée doit être conseillé car une allergie à l’anesthésique local
est toujours possible ;
l divers comme : Proctolog, etc. ont une action cicatrisante et hémostatique.

Certains topiques renferment à la fois un corticoïde et un anesthésique :


Deliproct, Ultraproct. La présence de corticoïde contre-indique ces médicaments
dans le cas d’une maladie infectieuse (bactérienne, virale, fongique) non traitée.
180 IV. Les maladies en hépato-gastro-entérologie et en proctologie

Lors d’une prescription, chez le sportif en particulier, le pharmacien précisera


chaque fois s’il y a lieu, la présence d’une substance dopante.

Exemples de conseil officinal


Cas de l’adulte jeune, consultant le pharmacien suite à une première crise
hémorroïdaire dont les causes diététiques sont évidentes
Les recommandations hygiénodiététiques sont fondamentales ; le pharmacien
délivrera un topique (suppositoire et pommade).
Remarque : si le patient précise que la survenue d’hémorroïdes est fréquente
dans sa famille qui souffre d’une « mauvaise circulation », le pharmacien peut
délivrer un veinotonique (ex. : Cémaflavone*) en conseillant au patient de ne
pas négliger la survenue ou la présence de varices et de tout autre problème
circulatoire veineux (consultation médicale préconisée).

Cas du patient souffrant chroniquement de la présence d’hémorroïdes


depuis plusieurs années
l S’il s’agit d’un adulte jeune avouant des écarts diététiques certains, l’attitude
thérapeutique choisie pour le cas précédent peut être appliquée avec succès si
l’observance est acquise.
l S’il s’agit d’un adulte âgé de plus de 45 ans et ayant déjà « essayé » plusieurs

topiques, voire aussi l’usage de vasculoprotecteurs, « sans succès », le seul


conseil majeur à prodiguer est la consultation médicale ; la prescription d’un
« nouveau » topique serait d’un effet très aléatoire.
l Si le patient a déjà été suivi par son médecin pour cette symptomatologie et/ou

s’il a déjà été traité pour insuffisance veineuse et qu’il présente des poussées
hémorroïdaires fréquentes et importantes, le pharmacien conseillera la consulta-
tion médicale.

Cas de la femme enceinte


Les recommandations hygiénodiététiques sont primordiales avec pour souci
majeur la disparition de la constipation. Seul le médecin jugera de la gravité
des hémorroïdes qui seront soignées définitivement, si nécessaire, à distance
de la grossesse.
Remarques générales : le pharmacien prescripteur doit, quel que soit le cas,
prodiguer d’abord les conseils hygiénodiététiques ; la délivrance de topiques sera
de bon aloi si le patient suit les recommandations dispensées. Compte tenu du
risque presque incontournable de l’automédication, le pharmacien devra tou-
jours prescrire un topique dénué d’effets indésirables car les thérapeutiques
locales sont souvent plus nuisibles qu’utiles : l’efficacité des principes actifs
n’est pas formellement prouvée, certains d’entre eux sont irritants (la peau
périanale est très sensible aux anesthésiques de contact). Enfin, le patient
« adopte » assez facilement cette pathologie dont il n’aime pas parler (même à
son médecin) ; le plus souvent, il minimisera les symptômes, avouant quelques
hémorroïdes alors qu’il s’agit déjà d’une thrombose hémorroïdaire. En consé-
quence, le pharmacien ne délivrera des médicaments qu’à bon escient et s’il
doit renouveler la demande, il veillera à ne pas banaliser ce traitement relevant
le plus souvent d’une automédication.
23 La grippe

Cette infection virale aiguë est due à Myxovirus influenzae. Elle survient habituel-
lement sous forme d’épidémies. Le type A est responsable de formes modérées
survenant tous les 2 ou 3 ans ; les types B et C sont responsables de formes spo-
radiques et bénignes. Les épidémies surviennent surtout l’hiver et se propagent
d’est en ouest. Les réservoirs animaux du virus joueraient un rôle important dans
l’apparition de nouveaux variants chez l’homme ; les oiseaux sont les hôtes des
virus de la grippe, les virus aviaires sont une source importante de gènes viraux.
Après 65 ans, une grippe sur deux ou trois se surinfecte. La vaccination antigrip-
pale concerne 7 millions de sujets en France dont 40 % de sujets fragilisés ; elle
est efficace à 80 % environ, au niveau individuel.
La grippe aviaire est une infection induite par des virus influenzae de type A,
en particulier les sous-types H5, H7 et H9. L’infection par le virus H5N1, très
contagieuse, peut toucher toutes les espèces d’oiseaux (sauvages et domesti-
ques) ainsi que d’autres espèces animales (ex. : le porc) ; ce virus peut excep-
tionnellement être transmis à l’homme, lors de contacts fréquents et intensifs
avec des sécrétions respiratoires et des déjections d’animaux infectés. Le risque
de pandémie est lié à la possibilité d’une recombinaison du virus H5N1 avec une
souche virale humaine ou d’une mutation de ce virus, lui conférant une capacité
de transmission interhumaine.
H1N1 désigne un ensemble de virus de la grippe appartenant à la même lignée
de type A, sous-type H1N1. Ces virus sont caractérisés par un pouvoir pathog����è���
ne
élevé pour l’Homme. Le nom H1N1 indique que le virus présente à sa surface la
combinaison de l’h�������������������������������������������������������
émagglutinine������������������������������������������
de type 1 et la neuraminidase de type 1.

La pathologie
Symptomatologie
Cette maladie respiratoire présente une contagiosité de 4 à 5 jours, très importante
par le biais de la salive. Après une période d’incubation de 2 à 3 jours, elle se carac-
térise par un début brutal fébrile (39-40°C), marqué par des frissons, des douleurs
diffuses : arthralgies et myalgies surtout prononcées au niveau du dos et des jam-
bes. Les céphalées sont intenses, parfois associées à une photophobie (crainte de la
lumière qui devient pénible et douloureuse) et à des douleurs rétro-oculaires. Les
symptômes respiratoires, souvent modérés au début, s’expriment par un catarrhe
des voies aériennes supérieures : douleurs pharyngées, dysphagie, raucité de la
voix, toux sèche et parfois une rhinorrhée. Une conjonctivite et des troubles diges-
tifs (anorexie, vomissements) sont quelquefois décrits chez certains malades.
L’évolution est rapidement résolutive (3 à 5 jours) en l’absence de complications,
avec une chute de la fièvre. Parfois, il existe une réascension transitoire de la tem-
pérature (c’est le « V grippal »). La convalescence est habituellement de courte
durée, exception faite de la persistance d’une asthénie pendant plusieurs jours,
voire pendant plusieurs semaines. La persistance de la fièvre, de la toux et d’autres
184 V. Les maladies infectieuses et parasitaires

symptômes respiratoires pendant plus de 5 jours évoque une surinfection bacté-


rienne bronchique, parfois une pneumonie. Certaines complications comme une
encéphalite, une myocardite ou une myoglobinurie surviennent préférentiellement
pendant la période de convalescence. Dans sa forme modérée, la grippe peut sim-
plement s’exprimer par les symptômes du rhume banal, avec ou sans fièvre.
La grippe aviaire a la particularité suivante (OMS) : après une période d’incuba-
tion pouvant aller jusqu’à 7 jours, l’infection humaine à virus H5N1 se présente
comme une grippe banale (température  38 °C associée à des maux de gorge,
des douleurs musculaires et des troubles respiratoires comme une toux). Le ris-
que potentiel est lié à l’apparition de troubles respiratoires sévères.
La transmission du virus H1N1 se fait de la même manière que dans le cas
d’une grippe saisonnière :
n voie aérienne : le virus se diffuse dans l’air dans les gouttelettes provoquées
par la toux, des éternuements ou des postillons ;
n contact rapproché avec une personne infectée (embrassade, poignée de main) ;
n contact avec des objets contaminés par un malade (toilettes, poignée de porte).
Les symptômes de la grippe A(H1N1) sont similaires à ceux de la grippe sai-
sonnière : fièvre, courbatures, fatigue, difficultés respiratoires parfois accompa-
gnées de toux et de perte d’appétit.

Le conseil face à la pathologie


Avant toute chose, le pharmacien doit connaître les symptômes et les compli-
cations de la grippe, maladie trop fréquemment banalisée car trop souvent
confondue (ou assimilée) avec un rhume ou une angine.
Les complications peuvent être liées au virus lui-même :
l laryngites, pharyngites, conjonctivites : ces complications peuvent toucher tous

les individus en particulier les sujets débilités (une maladie cardiovasculaire favo-
risera une détresse respiratoire), les sujets tabagiques mais également les sujets
en bonne santé ;
l les manifestations extrapulmonaires, telles une myocardite, une encéphalite, une

péricardite ou une méningite, sont plus rares.


Les complications peuvent être liées au terrain :
l une bronchopathie préexistante est un facteur de surinfection ;

l une cardiopathie gauche favorise la survenue d’un syndrome de détresse respira-

toire avec un risque fatal de 50 % ;


l le sujet diabétique, le sujet immunodéprimé, la femme enceinte, le sujet âgé (ou

encore le patient splénectomisé), sont des individus fragilisés, donc à risques.


Devant tout syndrome grippal patent (fièvre persistante et élevée), le phar-
macien doit impérativement conseiller la consultation médicale ; dans certains
cas (vieillard, sujet fruste…), il pourra contribuer à la prise du rendez-vous (par
téléphone).
Devant un syndrome grippal mal défini par le patient ou devant un syn-
drome grippal bâtard chez un enfant ou un sujet à risques, le pharmacien doit
inciter à la consultation médicale. Il n’appartient pas au pharmacien de diffé-
rencier formellement un rhume banal de l’installation d’une grippe ; le bon
réflexe doit être l’incitation à la consultation médicale.
23. La grippe 185

L’enfant est un réservoir majeur de virus et détient un rôle essentiel dans sa


dissémination. Ce constat, couplé au fait que les complications de la grippe,
notamment respiratoires, sont souvent responsables d’hospitalisation, devrait
motiver une vaccination préventive. Chez l’enfant, le taux d’attaque est équi-
valent à celui des adultes avant l’âge de 1 an ; il est élevé, et nettement supé-
rieur à celui des adultes jeunes, chez l’enfant âgé de 6 à 10 ans et ce, jusqu’à
l’adolescence. Ne pas oublier également que certaines maladies sont aggravées
par la grippe (ex. : l’asthme et la mucoviscidose).
Dans les cas particuliers de la grippe aviaire et de la grippe A(H1N1), des mesures
d’hygiène doivent être préconisées (se couvrir la bouche au cours de la toux et le
nez au cours d’éternuements, se laver les mains) ainsi que des méthodes de pré-
vention (aérer la chambre du malade, hygiène rigoureuse lors des soins).

La thérapeutique
Attitude thérapeutique
Le traitement de fond de la grippe est symptomatique dans la plupart des cas. Le
pharmacien sera rarement prescripteur, sinon par erreur d’appréciation de la
symptomatologie : le syndrome grippal du début s’est manifesté à l’identique des
symptômes du rhume banal. Hormis cette circonstance rare, les conseils à l’officine
seront essentiellement des recommandations hygiénodiététiques et des conseils
afférents aux mesures préventives, notamment à l’intérêt de la vaccination.

Le conseil face à la thérapeutique


Les recommandations générales
Le patient doit rester alité ou se reposer suffisamment (arrêt de travail) en évitant
tout effort, même après la normalisation de la température ; la poursuite normale
du travail peut prolonger la maladie et favoriser les complications. Le patient doit
boire suffisamment pour compenser la déshydratation pendant la période fébrile.
Il faut se souvenir que la grippe se transmet par contact direct interhumain,
par l’intermédiaire des sécrétions rhino-pharyngées du malade ou du porteur
de virus. Le brouillard et l’humidité sont des facteurs favorisants.

Le choix des médicaments


Seul le médecin est prescripteur des médicaments du traitement de la grippe. Le
pharmacien se bornera à prodiguer les recommandations afférentes au bon
emploi des médicaments prescrits, en insistant sur les dangers de l’automédi-
cation. Pour ce type de pathologie, le médecin traitant peut confier une ordon-
nance « simple » et une ordonnance d’antibiotiques, ou bien notifier au patient
que l’antibiotique prescrit ne sera pris que dans certaines circonstances d’évolution
de la maladie, en recommandant au malade de l’informer si la fièvre persiste ou
s’il apparaît des éléments nouveaux de surinfection ou de localisation (rhinite,
sinusite…). Cette automédication « assistée » est loin d’être répréhensible ; il est
évident qu’elle s’adresse à un type de patient conscient (en toute objectivité) de
l’expression variable de sa maladie, mais qui n’oblige pas à la prescription d’une
antibiothérapie systématique. L’antibiothérapie est instaurée en cas de surinfection
186 V. Les maladies infectieuses et parasitaires

patente (ex. : foyer pulmonaire) ou pour l’éviter chez le sujet à risques ; elle sera
intensifiée en cas de complications pulmonaires sévères. Le pharmacien assurera
ici un rôle complémentaire de celui du médecin et saura renouveler les recom-
mandations au patient lors de la délivrance des médicaments. Le traitement symp-
tomatique préconise l’emploi d’antipyrétiques (aspirine, paracétamol), l’usage
d’un décongestionnant nasal (ex. : Actifed*) ; un traitement curatif (amantadine)
sera instauré chez les sujets à risque de complications.
Ce type de coordination triangulaire « médecin-malade-pharmacien » est
plus efficace que la prescription à l’officine d’antipyrétiques, d’antalgiques ou
de sirops antitussifs qui, de façon quasi certaine, incitera le patient à l’automé-
dication, « sauvage » cette fois.
L’aspirine (et les spécialités en contenant) peut induire un syndrome de Reye
chez certains enfants atteints de virose (varicelle en particulier et épisodes d’al-
lure grippale). Ce syndrome rare, mais grave, est caractérisé essentiellement
par des troubles neurologiques et une atteinte hépatique. Le 25 octobre 2002,
l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a recom-
mandé l’utilisation du paracétamol en première intention chez l’enfant, en rai-
son de sa bonne tolérance aux doses thérapeutiques (à la posologie de 60 mg/kg
en 4 prises, soit 15 mg/kg toutes les 6 heures) et d’une efficacité comparable à
l’aspirine. Il est également recommandé de ne pas administrer, sans avis
médical, l’aspirine chez l’enfant de moins de 16 ans, contre 12 ans aupara-
vant ; en particulier, en cas de maladie virale comme la varicelle ou un épisode
d’allure grippal. En cas d’apparition de troubles de la conscience ou du com-
portement et de vomissements chez un enfant prenant de l’aspirine, il est
impératif de prévenir immédiatement le médecin.
Le traitement de la grippe aviaire est fondé sur l’utilisation d’antiviraux :
zanamivir (Relenza) et oseltamivir (Tamiflu), utilisés pour la prévention et le trai-
tement précoce de la grippe, ainsi que sur la thérapeutique nécessaire au trai-
tement du syndrome grippal et de ses complications.
La plupart des cas de grippe A(H1N1) ont montré un rétablissement com-
plet sans antiviraux. Ces traitements, pris précocement, peuvent néanmoins
prévenir l’infection, diminuer l’importance des symptômes et leur durée.

Les mesures de prévention


Les mesures préventives reposent d’abord sur la vaccination (chez l’adulte et l’en-
fant), puis, à un moindre degré, sur l’administration de médicaments antiviraux,
car il ne s’agit pas d’une alternative à la vaccination contre la grippe (les antivi-
raux sont nécessaires pour la prévention « post-contact » de la grippe aviaire).

Conseils pour le malade suivi à domicile


Dès les premiers symptômes, placer le malade dans une pièce en limitant les
contacts avec son entourage.
Rappeler les conseils d’hygiène essentiels :
n se couvrir la bouche lors d’une toux, puis se laver les mains ;
n se couvrir le nez lors des éternuements, puis se laver les mains ;
n se moucher avec des mouchoirs en papier à usage unique jetés dans une pou-
belle recouverte d’un couvercle, puis se laver les mains ;
23. La grippe 187

n cracher systématiquement dans un mouchoir en papier à usage unique jeté


dans une poubelle recouverte d’un couvercle, puis se laver les mains.
Les mesures d’isolement seront renforcées en cas de transmission interhu-
maine. En particulier, prescrire des masques chirurgicaux qui devront être utilisés
par le patient lors de la présence d’un tiers ou s’il sort de sa chambre.

Mesures de prévention pour l’entourage


n Aérer régulièrement la pièce.
n Se laver les mains avec une solution hydroalcoolique ou du savon après cha-
que contact avec le malade.
n En cas de transmission interhumaine, porter un masque pour entrer dans la
chambre et limiter les contacts ; nettoyer les objets courants (serviettes, couverts,
linge, etc.) au savon et à l’eau chaude ; jeter les mouchoirs en papier, les mas-
ques, etc., dans un sac en plastique hermétiquement fermé.
Avant tout voyage dans un pays étranger, il est conseillé de se renseigner
auprès des organismes compétents (ex : Institut de veille sanitaire – www.invs.
sante.fr), pouvant donner la liste des pays touchés par la grippe aviaire. Il faut se
souvenir que l’eau de Javel est un désinfectant efficace et peu coûteux qui
détruit tous les « virus enveloppés » et, parmi eux, tous les virus grippaux ; c’est
un désinfectant de choix pour les surfaces et les objets usuels.

La vaccination
La vaccination a une efficacité évaluée à 80 % environ, au niveau individuel. La vac-
cination contre la grippe est recommandée par le Conseil supérieur d’hygiène
publique de France pour les sujets à risque :
n personnes de 65 ans et plus ;
n personnes atteintes des affections de longue durée suivantes : diabète de
type I et diabète de type II ne pouvant être équilibré par le seul régime ;
accident vasculaire cérébral invalidant ; néphropathie chronique grave et syn-
drome néphrotique pur primitif ; forme grave d’une affection neuromusculaire
(dont myopathie) ; mucoviscidose ; cardiopathie congénitale mal tolérée, insuf-
fisance cardiaque grave et valvulopathie grave ; insuffisance respiratoire chroni-
que grave (dont asthme inscrit sur la liste ALD) ; déficit immunitaire primitif
grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodé-
ficience humaine (s’agissant des personnes contaminées par le VIH, les dernières
études ont révélé que la vaccination pouvait entraîner un accroissement transi-
toire de la charge virale et qu’il n’y avait pas lieu de la recommander systémati-
quement) ; drépanocytose homozygote (anémie hémolytique congénitale par
hémoglobinopathie) ;
n sujets séjournant dans un établissement de santé de moyen et long séjour
quel que soit leur âge ;
n enfants et adolescents dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé
par l’acide acétylsalicylique (essentiellement syndrome de Kawasaki et arthrite
chronique juvénile) et pour tous les professionnels en contact régulier et pro-
longé avec les sujets à risque.
188 V. Les maladies infectieuses et parasitaires

La vaccination est totalement prise en charge par l’assurance-maladie avec


exonération du ticket modérateur pour les personnes de 65 ans et plus et pour
les personnes atteintes de certaines affections de longue durée.

La vaccination est proposée dès l’âge de 6 mois, mais ses indications sont réservées
aux enfants « à risque ». Avant cet âge, les anticorps maternels transplacentaires
et/ou la vaccination proposée aux femmes enceintes pendant les deuxième et
troisième trimestres de la grossesse assurent la protection.

Il est conseillé de vacciner les femmes enceintes dont le 3e trimestre de gros-


sesse survient pendant les mois d’hiver. Pour être efficace, la vaccination doit
être pratiquée en automne. Le vaccin est administré en intradermique ; il faut
environ 2 semaines pour que l’immunité se développe. Cette immunité réduira
efficacement l’incidence de l’infection, pendant 1 an (voire 2) après la vaccina-
tion. Les effets secondaires sont habituellement bénins : douleur et inflammation
locale, fièvre modérée pendant 12 à 48 heures avec myalgies, sensation de
malaise, céphalées.

Les antiviraux
Ils réduisent les symptômes ainsi que la durée de la maladie, et permettent par
conséquent de diminuer fortement les complications. Le médecin dispose de
l’amantadine (Mantadix) efficace seulement sur le virus A ; elle protège le sujet
uniquement pendant son utilisation ; rappelons que ce médicament expose à
un certain nombre d’effets indésirables particulièrement redoutables chez la per-
sonne âgée : nausées, vomissements, anorexie, insomnie, vertiges, troubles de
l’articulation, voire convulsions, psychose. Le zanamivir (Relenza) est indiqué
dans le traitement de la grippe à virus A et B chez l’adulte et l’adolescent
( 12 ans) présentant des symptômes grippaux typiques en période de circula-
tion du virus. L’absence de recul suffisant concernant son utilisation ne permet
pas de statuer sur sa supériorité thérapeutique par rapport à l’amantadine qui a
fait ses preuves depuis de nombreuses années. Certains effets indésirables
comme la survenue d’un bronchospasme chez les asthmatiques ou les sujets
bronchitiques chroniques ont été rapportés.

Un traitement par le phosphate d’oseltamivir (Tamiflu) montre une récupération rapide


des patients souffrant de la grippe et une prévention des complications de l’infection
avec, notamment chez l’enfant, une réduction de la sévérité et de la fréquence des
otites moyennes aiguës. Ce médicament est indiqué pour le traitement curatif de la
grippe (grippe A/H1N1 incluse) chez l’adulte et l’enfant à partir de 1 an, ainsi que
pour la prévention de la grippe chez l’adulte et l’adolescent de plus de 13 ans.
Il faut retenir que les antiviraux ne remplacent en rien le vaccin contre la grippe.
24 Les méningites

La pathologie
Les méningites bactériennes sont peu contagieuses, mais elles restent très dan-
gereuses. Il s’agit de maladies à déclaration obligatoire. Le taux de mortalité
demeure très important (10 %), ainsi que celui des séquelles (15 %).
Les méningites purulentes communautaires de l’enfant et de l’adulte sont
essentiellement dues à 4 agents bactériens :
n Le méningocoque (40-60 % des cas) atteint préférentiellement les enfants et les
adultes jeunes. Le sérotype B est le plus fréquent en France, il est responsable
des deux tiers des méningites à méningocoque en France. Les sérotypes A et C
sont surtout en cause dans les épidémies tropicales. La transmission est favorisée
dans les collectivités, notamment pendant les périodes hivernale et printanière.
n Le pneumocoque (30-60 % des cas) prédomine chez le nourrisson (avant l’âge de
1 an, le pneumocoque est le premier germe incriminé) et la personne âgée, avec
un pic d’apparition en hiver. La mortalité reste élevée. Il faut signaler l’existence de
pneumocoques résistants à la pénicilline et même aux céphalosporines.
n Hœmophilus influenzæ type B (5 % des cas) est essentiellement impliqué dans
les méningites du petit enfant.
n Listeria monocytogenes (5 % des cas) est surtout rencontré chez les sujets
immunodéprimés, les personnes âgées et les femmes enceintes ; sa transmission
est alimentaire.
La symptomatologie est fondée sur la brutalité d’apparition du syndrome
infectieux, avec des frissons et une fièvre élevée (39-40 °C), associé à un syn-
drome méningé : céphalée diffuse (constante et précoce) irradiant vers le cou et
le rachis ; la céphalée est intense, permanente, aggravée par les mouvements, le
bruit et la lumière ; elle est associée à des vomissements en jets. La raideur de la
nuque est le signe le plus précoce et le plus fidèle. Une hyperesthésie cutanée et
des contractures musculaires rendent la mobilisation douloureuse. Chez le nour-
risson, la symptomatologie est dominée par la fièvre, des troubles digestifs, des
gémissements plaintifs, des troubles de la conscience ; un aspect grisâtre de la
peau est fréquent avec parfois un purpura.
La présence de ces signes impose impérativement une ponction lombaire qui
confirmera le diagnostic et guidera l’attitude thérapeutique.
Les méningites lymphocytaires ou à liquide clair sont plus fréquentes ; elles
sont essentiellement d’origine virale (entérovirus, oreillons).
Remarque : ne pas oublier que certaines formes peuvent être atypiques.

La thérapeutique
Si le traitement curatif des méningites n’est pas de la compétence du pharma-
cien, puisque la maladie fait l’objet d’une hospitalisation systématique, en revan-
che, celui-ci peut largement contribuer à l’information relative à leur prophylaxie.
190 V. Les maladies infectieuses et parasitaires

Le traitement curatif
Une méningite purulente constitue une urgence thérapeutique absolue : l’hospi-
talisation en urgence, en milieu spécialisé, permet la mise en route d’une anti-
biothérapie par voie veineuse, immédiatement après les prélèvements, sans
attendre les résultats. En cas de suspicion de méningocoque ou de pneumoco-
que (germes les plus fréquents), une pénicillinothérapie est instaurée ; la durée
du traitement dépend du germe (méningocoque : 5-7 jours ; pneumocoque :
10-15 jours ; autres germes : 20-30 jours).

La prophylaxie des méningites purulentes


Elle repose sur une série de mesures obligatoires que le pharmacien ne peut
ignorer :

Concernant le malade
n Isolement, déclaration obligatoire, chimioprophylaxie systématique après l’an-
tibiothérapie curative.
n En première intention : amoxicilline ou cefotaxime ou ceftriaxone ; puis adap-
tation secondaire au germe : méningocoque (amoxicilline ou pefloxacine),
pneumocoque (cefotaxime ou vancomycine), Hæmophilus influenzæ (cefo-
taxime), Listeria monocytogenes (amoxicilline).
n Chez l’enfant, les particularités du traitement viennent du fait que la fré-
quence des germes en cause dépend de l’âge de survenue : âge  2 ans : asso-
ciation systématique {amoxicilline  cefotaxime  gentamicine} ; les germes les
plus fréquents étant le streptocoque, le méningocoque et Hæmophilus influenzæ.
Entre 2 ans et 6 ans : céphalosporines de 3e génération (germes fréquents :
pneumocoque et méningocoque). Si l’âge  6 ans : le méningocoque est le
germe le plus fréquent (traitement identique à celui instauré chez l’adulte).
Remarque : pour les méningites à liquide clair, le traitement est spécifique de la
cause : méningite tuberculeuse, maladie de Lyme, leptospirose, brucellose, etc.

Concernant les sujets contacts


Ceux-ci doivent être bien définis : il s’agit d’une part des sujets au domicile du
malade ou exposés aux sécrétions rhinopharyngées du malade pendant les
10 jours qui ont précédé la phase d’état ; il s’agit d’autre part, s’il y a lieu, des
sujets contacts au sein de collectivités.
Pour les enfants des crèches, pouponnières, écoles maternelles : l’ensemble de
l’établissement est concerné.
Dans les écoles primaires, collèges, lycées (camarades habituels de jeu, voisins
de dortoir, etc.), la prophylaxie dépend du type de cas :
n 1 seul cas déclaré : les voisins de classe sont concernés ;
n 2 cas dans la même classe : toute la classe est concernée ;
n 2 cas dans 2 classes différentes : les 2 classes sont concernées ;
n 3 cas ou plus dans au moins 2 classes différentes : l’ensemble de l’éta-
blissement est concerné.
À l’université : les camarades habituels du malade sont concernés ; au travail :
pas de prophylaxie, sauf si plusieurs cas sont déclarés.
24. Les méningites 191

La conduite thérapeutique à visée prophylactique repose sur une antibiothérapie :


rifampicine per os pendant 48 heures (adulte : 600 mg 2/j ; enfant  12 ans :
10 mg/kg 2/j ; nourrisson  1 mois : 5 mg/kg 2/j) et sur la vaccination :
n Méningite à méningocoque : vaccination pour les types A et C (en association
avec le traitement antibiotique prophylactique chez les sujets contacts) ; l’immu-
nité apparaît à partir du 10e jour et dure environ 4 ans.
n Méningite à pneumocoques : vaccination recommandée par le Conseil supé-
rieur d’hygiène publique de France (CSHPF) chez les enfants de moins de 2 ans
et chez les sujets à risques (bronchite chronique, splénectomie, etc.).
n Méningite à Hæmophilus influenzæ : vaccination systématique chez le
nourrisson.
25 Les hépatites

L’hépatite correspond à un processus inflammatoire caractérisé par une nécrose


hépatocellulaire diffuse ou en foyers, atteignant l’ensemble des acini.
Hormis les hépatites virales A, B, C, D, E et G, il existe des hépatites induites par
l’alcool ou les médicaments et d’autres hépatites virales plus rares (mononucléose
infectieuse, fièvre jaune, cytomégalovirus). Diverses infections et autres maladies
systémiques peuvent provoquer des foyers d’inflammation et de nécrose hépa-
tique. On distingue les hépatites aiguës et les hépatites chroniques, ces dernières
constituant une pathologie intermédiaire entre l’hépatite aiguë et la cirrhose.

Les hépatites virales


Certaines caractéristiques des hépatites virales doivent être connues, car le pharma-
cien peut jouer un rôle essentiel en matière d’éducation sanitaire des patients :
n Hépatite à virus A : transmission oro-fécale, la contamination sanguine est pos-
sible par transfusion en période virémique, la contamination sexuelle est égale-
ment possible par contacts oro-génitaux ; incubation courte (15 à 50 jours) ; la
contagiosité varie d’une à 2 semaines avant l’apparition des symptômes et quel-
ques jours après (le nouveau-né est un cas particulier : sécrétion durant plusieurs
semaines) ; le sujet est asymptomatique avant l’âge de 3 ans ; le virus est res-
ponsable d’hépatites aiguës mais pas d’hépatites chroniques ; pas de traitement
hormis la transplantation hépatique en cas d’hépatite fulminante. Une immuno-
prophylaxie (immunoglobines spécifiques) doit être débutée précocement sans
attendre les résultats sérologiques si l’entourage n’est pas vacciné. La prévention
est assurée par la vaccination. La déclaration de l’hépatite A est redevenue obli-
gatoire (JO, 11 novembre 2005).
n Hépatite à virus B : transmission par voie parentérale (sang, dérivés du sang,
seringue, etc.) et par contamination sexuelle (présence du virus dans le sperme
et la salive) ; le virus est présent dans le sang et dans toutes les sécrétions (salive,
sueur) ; incubation longue (30 à 100 jours) ; le virus est responsable d’hépatites
aiguës, d’hépatites chroniques et de cancers primitifs du foie ; pas de traitement
hormis la transplantation en cas d’hépatite fulminante. Une immunoprophylaxie
(immunoglobines spécifiques) doit être débutée précocement sans attendre les
résultats sérologiques si l’entourage n’est pas vacciné. Dans le cas d’une hépatite
chronique active, le traitement médicamenteux fait appel à des antiviraux
comme la vidarabine et la lamivudine et à l’interféron alpha recombinant (anti-
viral et immunostimulant) ; la prévention par la vaccination a un bénéfice supé-
rieur à son risque potentiel ; il faut noter qu’aucune atteinte neurologique n’a
été notifiée chez les enfants de moins de 7 ans. Le CSHPF recommande la vacci-
nation systématique de tous les enfants avant l’âge de 13 ans, en privilégiant la
vaccination du nourrisson, ainsi que celle des groupes à risque (personnels de
santé, insuffisants rénaux, cirrhotiques, toxicomanes, etc.).
n Hépatite à virus C : transmission surtout par le sang (hémophiles, hémodia-
lysés, transplantés, toxicomanes IV, etc.) ; en fait, le mode de contamination est
194 V. Les maladies infectieuses et parasitaires

théoriquement identique à celui de l’hépatite B, mais le virus C n’est pas présent –


ou il l’est très rarement – dans les sécrétions, ce qui explique que la transmission
sexuelle soit extrêmement rare, de même que la transmission de la mère à l’en-
fant ; incubation longue (6 à 7 semaines) ; le virus est responsable d’hépatites
aiguës, d’hépatites chroniques, de cirrhose et de cancers primitifs du foie ; trai-
tement par l’interféron a-2b pégylé en association avec la ribavirine (conférence
de consensus Fév. 2002). Certaines précautions à prendre doivent être connues :
éviter le contact potentiel sang à sang (préconiser l’usage d’objets de toilette
personnels : rasoirs, brosse à dents, coupe-ongles, etc.) ; nettoyer et désinfecter
immédiatement une plaie et mettre un pansement ; absence de transmission du
virus par le baiser ; pas de régime alimentaire particulier, mais arrêt définitif de la
consommation de boissons alcoolisées.
n Le mode de vie du patient est sans précaution particulière : activité profession-
nelle normale, activité sportive sans restriction. En revanche, il est une nécessité
absolue de se protéger (usage du préservatif) dans les cas suivants : rapports
sexuels avec lésions génitales, pendant la période cataméniale (si la femme est
contaminée) et lors de rapports traumatiques. Certaines recommandations doi-
vent être impérativement suivies lors d’un traitement par bithérapie :
l le patient traité est un homme et sa partenaire n’est pas enceinte : chacun

doit utiliser une contraception efficace et la femme doit effectuer chaque mois
un test de grossesse, pendant la durée du traitement et 7 mois après la fin du
traitement ; si la partenaire est enceinte avant le début du traitement, l’usage
du préservatif est obligatoire ;
l le patient traité est une femme : elle ne devra pas être enceinte et chacun

des partenaires devra utiliser une contraception efficace ; la patiente devra


effectuer chaque mois un test de grossesse, avant le traitement, pendant le
traitement et 4 mois après la fin du traitement.
n Hépatite à virus D : le virus ne peut se développer que s’il existe une infection
à virus B (co-infection ou surinfection à virus D) ; traitement par l’interféron
alpha recombinant ; prévention par la vaccination. La vaccination contre l’hé-
patite B protège contre l’hépatite D.
n Hépatite à virus E : transmission par voie féco-orale ; ce virus, très rare en
France, est responsable d’hépatites aiguës mais jamais d’hépatites chroniques ;
pas de traitement ; pas de vaccin.
n Hépatite à virus G : transmission surtout par voie sanguine ; le virus de l’hépa-
tite G est souvent associé aux autres virus de l’hépatite (A, B ou C) ; il passe dans
le sperme et passe in utero de la mère au fœtus ; le virus est responsable d’une
hépatite chronique persistante ; la pathogénie réelle du virus reste à préciser.

Les hépatites d’origine iatrogène


Les médicaments sont souvent responsables de maladies hépatiques : les méca-
nismes sont complexes et encore mal connus. Certaines substances ont un effet
toxique direct sur la cellule : les troubles engendrés sont habituellement prévi-
sibles, liés à la dose et caractéristiques du médicament utilisé. D’autres médica-
ments ne sont nocifs que chez quelques sujets sensibles : les lésions sont
imprévisibles et non liées à la dose ; il en résulte une distinction peu nette entre
toxicité directe et idiosyncrasie.
25. Les hépatites 195

Les médicaments peuvent provoquer une nécrose hépatocellulaire aiguë clini-


que, biochimique et histologique, semblable à celle de l’hépatite virale. C’est le
cas avec l’isoniazide, la méthyldopa, les IMAO, l’indométacine, le propylthioura-
cile, la phénytoïne, la nitrofurantoïne, l’halotane. Le paracétamol est une cause
importante d’hépatite fulminante, notamment en Grande-Bretagne et de plus en
plus fréquente en Amérique du Nord : des doses supérieures à 10 ou 15 g
génèrent une insuffisance hépatique aiguë, pouvant être fatale ; ce risque est
encore majoré chez l’alcoolique et chez le sujet à jeun, même à des doses
inférieures.
Certains médicaments provoquent préférentiellement une forme d’atteinte
hépatique à type de cholestase (phénothiazines, stéroïdes, etc.) ; d’autres (sulfa-
mides, divers antibiotiques, quinidine, allopurinol, acide valproïque, etc.) provo-
quent une forme mixte d’atteinte hépatique (cytolytique et cholestatique) ou
des lésions hépatiques difficiles à classer.
Ces accidents hépatiques d’origine iatrogène doivent inciter le pharmacien à
mettre en garde le patient lorsqu’un médicament est susceptible de générer de
tels effets indésirables ; bien entendu, cette recommandation devra être renforcée
lorsque le médicament est susceptible de faire l’objet d’une automédication.
26 Le zona

Le zona ou Herpes zoster est une infection aiguë de la peau et du système ner-
veux, d’origine virale. C’est une affection fréquente. Le zona est la conséquence
de la réactivation du virus zona-varicelle (VZV), dont l’infection initiale survient
souvent dans l’enfance sous la forme d’une varicelle. Lors de cette réactivation,
le virus migre des ganglions sensitifs le long des fibres sensitives jusqu’à la peau.
Le zona concerne 20 % de la population. Son incidence augmente avec l’âge et
devient maximale après 70 ans. On attribue son émergence au fléchissement de
l’immunité à médiation cellulaire, pathologique (patients infectés par le VIH, une
corticothérapie au long cours, une radiothérapie, des traitements immunosup-
presseurs…) ou le plus souvent, cette infection est inhérente au vieillissement. Le
zona est, en effet, beaucoup plus fréquent en cas d’immunosuppression : il
atteint environ 30 % des receveurs d’une greffe de moelle, 15 % des enfants
ayant une leucémie et il est 15 à 25 fois plus élevé chez les patients infectés par
le VIH. Pour cette raison, chez un adulte jeune présentant un zona, une sérologie
VIH doit systématiquement être proposée. Les douleurs disparaissent progressi-
vement en un mois dans 60 % des cas. Si elles persistent au-delà, on parle de
douleurs post-zostériennes ; celles-ci concernent environ un patient sur trois après
60 ans et un sur deux après 70 ans. Les douleurs post-zostériennes correspon-
dent à une douleur existant dans le territoire atteint après la cicatrisation de
l’éruption cutanée et présentant les caractères d’une douleur neuropathique ;
persistantes pendant des mois ou parfois des années, elles sont d’autant plus fré-
quentes que le sujet est âgé et la douleur initiale intense. Ces douleurs peuvent
constituer un véritable drame pour ceux qui sont concernés, altérant leur qualité
de vie. La prévalence de la douleur post-zostérienne est de 10 % quel que soit
l’âge et augmente de façon très importante après 70 ans. Leur soulagement est
difficile à obtenir et souvent incomplet.

La pathologie
Symptomatologie
Plusieurs formes cliniques sont décrites : le zona intercostal (objet de ce chapitre)
est le plus fréquent. Le zona ophtalmique est la conséquence d’une atteinte de la
première branche du trijumeau par le virus laissé latent dans le ganglion de
Gasser. Le zona ophtalmique nécessite une prise en charge spécialisée en
urgence compte tenu du risque de kératite et d’uvéite qui peuvent amener à la
perte fonctionnelle et même anatomique de l’œil concerné. De plus, les algies
post-zostériennes peuvent être particulièrement pénibles. Malgré le traitement
antiviral, des complications sévères peuvent survenir et, après guérison, l’œil
reste souvent fragile. Le zona auriculaire est caractérisé par des douleurs auricu-
laires violentes et une éruption cutanée dans le conduit auditif externe et le
pavillon de l’oreille, une surdité, des vertiges et une paralysie faciale homola-
térale. Le zona généralisé s’observe surtout en cas de déficit immunitaire impor-
tant (hémopathies graves, SIDA).
198 V. Les maladies infectieuses et parasitaires

Le zona intercostal
L’éruption du zona intercostal est unilatérale, en hémi-ceinture, le long d’une
racine nerveuse mais elle peut déborder sur les métamères contigus. Elle est sou-
vent précédée de prodromes à type de brûlures ou de prurit sur le territoire
atteint. Le diagnostic est porté sur les éléments érythémateux, puis maculo-
papuleux et recouverts de vésicules groupées en bouquets puis en bulles polycy-
cliques confluentes. Ces vésicules se troublent puis forment des croûtes tombant
vers le dixième jour (les lésions cutanées n’évoluent pas toutes en même temps
et la durée de l’éruption est de l’ordre de 15 à 20 jours).
Cette éruption est très douloureuse, avec des paresthésies et des troubles
objectifs de la sensibilité, mais l’état général est conservé ; l’éruption est parfois
précédée de fièvre.
Les patients sont contagieux (à l’origine de varicelle) par contact direct, pen-
dant la semaine suivant l’apparition des lésions vésiculaires.

Le conseil face à la pathologie


Le zona pose des problèmes de trois ordres que le pharmacien doit connaître
car ces problèmes sont des éléments majeurs de l’éducation thérapeutique du
patient.

La phase aiguë
l La douleur en phase aiguë est parfois intolérable.
l Les douleurs séquellaires post-zostériennes sont volontiers persistantes et rebelles
au traitement ; elles sont la complication la plus fréquente du zona.
l Le risque de dissémination virale, cutanée et/ou viscérale chez l’immunodéprimé.

La phase post-zostérienne
Les douleurs post-zostériennes sont des douleurs de type névralgique persis-
tant au-delà du premier mois suivant l’éruption ; elles altèrent considéra-
blement la qualité de vie des patients.

La thérapeutique
La phase aiguë
Tout patient atteint d’un zona relève d’un traitement symptomatique mais tous
les patients ne nécessitent pas de recevoir un traitement médicamenteux par les
antiviraux.
Chez les patients de moins de 50 ans, non immunodéprimés, atteints d’un
zona intercostal sans gravité particulière, sans atteinte ophtalmique, le risque de
complication reste minime et un traitement antiviral n’est pas justifié. Le traite-
ment se limite pour eux aux soins locaux et aux antalgiques.
En revanche, un traitement antiviral est justifié chez :
n les patients de plus de 50 ans en prévention des algies post-zostériennes ;
n les patients atteints de zona ophtalmique ;
26. Le zona 199

n les patients immunodéprimés pour lesquels tout zona requiert un traitement


antiviral compte tenu du risque de survenue de complications graves. Si le zona
n’est pas compliqué, un traitement oral suffit, s’il est sévère ou si l’évolution est
importante, une hospitalisation s’impose pour un traitement antiviral par voie
parentérale pendant sept à dix jours ;
n les patients de moins de 50 ans en cas de facteurs prédictifs de douleurs post-
zostériennes (douleurs survenues plusieurs jours avant la phase éruptive, érup-
tion étendue, douleurs éruptives intenses).
Ce traitement est d’autant plus efficace qu’il est commencé dans les 72 heures
au plus tard suivant le début de l’éruption cutanée. Il faut traiter rapidement les
patients, à dose efficace, et en insistant sur l’observance pour prévenir au mieux
les douleurs post-zostériennes. Étant virostatiques, les traitements antiviraux
n’agissent que sur des virus en phase de réplication active et ne s’appliquent
donc qu’en phase aiguë.
Les antiviraux systémiques accélèrent la guérison de l’éruption cutanée et
atténuent les symptômes douloureux.
Trois antiviraux peuvent être prescrits par voie orale :
n l’aciclovir (Zovirax) : 800 mg, 5 fois par jour pendant 7 jours ;
n le valaciclovir (Zelitrex) : 1 g, 3 fois par jour pendant 7 jours (il a une meilleure
efficacité que l’aciclovir) ;
n le famciclovir (Oravir) : 500 mg, 3 fois par jour pendant 7 jours.
Leur posologie doit être adaptée chez l’insuffisant rénal. La tolérance de ces
antiviraux est excellente. Le valaciclovir et le famciclovir nécessitent moins de
prises médicamenteuses que l’aciclovir.
Les douleurs de la phase aiguë sont celles ressenties dans le mois suivant
l’éruption. Si le traitement antiviral est la première réponse, il n’est pas suffisant
pour traiter la douleur et des antalgiques sont habituellement nécessaires.
Soulager efficacement la douleur à la phase aiguë limite le risque d’évolution
vers le cercle vicieux de la douleur chronique. Les médicaments suivants contri-
buent à la prise en charge de la douleur :
n Les antalgiques de palier II sont efficaces sur les douleurs de la phase aiguë et
sont utilisés en première intention (paracétamol-codéine, paracétamol-dextro-
propoxyphène, tramadol, paracétamol-tramadol).
n L’association à l’amitriptyline augmenterait l’efficacité antalgique et participe-
rait à la prévention des douleurs post-zostériennes.
n Si les douleurs persistent, une morphine orale d’action brève (chlorhydrate de
morphine, sulfate de morphine à libération immédiate) ou prolongée (sulfate de
morphine LP) ou encore du fentanyl à action rapide ou transdermique peuvent
être prescrits.
n Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens n’ont pas d’indication et doivent être
évités. Seuls les corticoïdes locaux peuvent être utilisés (sur seul avis du spécia-
liste) en cas de complications ophtalmologiques.

La phase post-zostérienne
La thérapeutique doit faire appel à des médicaments divers pour la prise en
charge de cette douleur particulièrement invalidante.
200 V. Les maladies infectieuses et parasitaires

Les antalgiques et médicaments associés


Les antalgiques de palier II et les morphiniques sont souvent insuffisants en rai-
son de l’origine neuropathique de la douleur.
Dans ce cas, il faut recourir à l’association à d’autres médicaments comme :
n un antidépresseur : l’amitriptyline est indiquée si les algies rebelles sont per-
manentes, en débutant à faible dose pour une meilleure tolérance, mais ses
effets anticholinergiques limitent son usage chez les personnes âgées ; la sécurité
d’emploi des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la nora-
drénaline (ex. : Cymbalta) est meilleure ;
n un anti-épileptique : la carbamazépine dont les effets indésirables et les inte-
ractions médicamenteuses peuvent limiter son utilisation ; la gabapentine a une
AMM spécifique dans le traitement des douleurs post-zostériennes de l’adulte ;
la prégabaline est indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques péri-
phériques et centrales de l’adulte.
Remarque : ces médicaments doivent être adaptés à la clairance rénale chez
les insuffisants rénaux. Leur posologie peut être augmentée en quelques jours,
en sachant que leur effet est dose-dépendant. Des effets indésirables sont possi-
bles, d’ordre neuropsychique (somnolence (27 %), sensations vertigineuses
(24 %), ataxie (7 %), nervosité…), ainsi que d’ordre digestif ; une prise de poids,
des œdèmes, des atteintes hépatiques (gabapentine) peuvent aussi se
manifester.

Le patch à la lidocaïne
La lidocaïne sous forme de compresses adhésives imprégnées a fait la preuve de
son efficacité. Actuellement indiquée en cas d’échec, de contre-indication ou
d’intolérance à un traitement antidépresseur ou épileptique ou lorsque ces trai-
tements ne sont pas recommandés, cette forme de lidocaïne est disponible dans
le cadre d’une ATU de cohorte. Ces patchs pourraient devenir un traitement de
première intention.

La cortisone intrathécale
Elle est utilisée en dernier recours et dans des cas exceptionnels car elle requiert
une injection rachidienne intrathécale hebdomadaire de méthylprednisolone
plus lidocaïne pendant plusieurs semaines… Mais cette technique n’est pas ano-
dine et des complications rares mais graves peuvent survenir.

La vaccination
Dans l’état actuel des connaissances, la vaccination large par le vaccin contre le
zona (Zostavax) n’est pas recommandée, notamment en raison des incertitudes
sur la durée de protection et du risque de survenue d’un zona plus tardif.
26. Le zona 201

Le conseil face à la thérapeutique


Les recommandations générales afférentes à la phase aiguë
Il est indispensable que le patient suive fidèlement la thérapeutique prescrite
par le médecin ; celle-ci comporte un volet médicamenteux variable selon la
forme clinique et un volet de mesures générales que le pharmacien pourra
valoriser. Ainsi, il sera nécessaire de rappeler au patient les conseils suivants :
l Une hygiène courante suffit avec des douches pour éviter la macération ou des

bains quotidiens à l’eau tiède et savon ou base lavante, sans utilisation


d’antiseptique.
l En cas de prurit intense et insomniant, un antihistaminique H1 sédatif peut être

indiqué.
l La douleur provoquée par le contact avec les vêtements peut être réduite grâce

à des pansements non adhésifs et humides ; parfois l’application de vessie de


glace apporte un soulagement.
l Il n’y a pas d’indications pour les traitements locaux antiviraux, antibiotiques,

anesthésiques ou antiprurigineux. En cas de surinfection locale, une antibiothé-


rapie à la fois anti-streptoccocique et anti-staphyloccocique est prescrite per os et
non par voie locale.

Les recommandations générales afférentes à la phase post-zostérienne


Cette phase douloureuse est toujours difficilement ressentie par le patient qui
considère souvent que la thérapeutique n’est pas suffisamment probante ; il
faudra rassurer le patient sur la réussite du traitement, même si son efficacité
peut se révéler tardive (souvent après plusieurs mois).
27 La pédiculose du cuir
chevelu
Les pédiculoses sont des infections dues à des arthropodes, insectes hémato-
phages, dépourvus d’ailes qui sont des parasites obligatoires et permanents des
mammifères. Les poux sont hématophages et ectoparasites à tous leurs stades
de développement ; ils ne quittent leur hôte qu’à leur mort ou lors de contact
avec un autre individu de l’espèce hôte. L’homme peut être parasité par trois
espèces de poux que l’on distingue en fonction de leur localisation : les poux de
tête (Pediculus humanus variété capitis), les poux de corps (Pediculus humanus
variété corporis), Phtirius pubis au niveau des poils pubiens.
Le pou adulte vit environ 4 à 6 semaines. Au cours de la vie, une femelle pond
une centaine de lentes. Un pou ne peut pas vivre plus de 24 à 48 heures en
dehors de son hôte.

La pathologie
Sur le plan épidémiologique, la pédiculose du cuir chevelu est extrêmement fré-
quente en France dans la tranche d’âge de 3 à 12 ans. Une recrudescence de
cette parasitose est observée depuis une trentaine d’années.
Les poux responsables de la pédiculose du cuir chevelu ne sont vecteurs
d’aucune maladie infectieuse. Ces poux vivent accrochés au cheveu ; trois fois
par jour ils prennent leur repas de sang en piquant le cuir chevelu, et cette
piqûre provoque un prurit occasionnant des lésions de grattage. Ces lésions
peuvent éventuellement se surinfecter pour aboutir à un impétigo ou à une pyo-
dermite. Des adénopathies sont fréquemment associées. Outre ce prurit qui pré-
domine au niveau des régions temporales et occipitales, on peut noter chez les
enfants atteints, une tendance à l’insomnie, à l’irritabilité, et une baisse d’atten-
tion scolaire.
Cette pédiculose du cuir chevelu est transmise par contact des chevelures et
des coiffures expliquant la fréquence des épidémies en milieu scolaire chez les
jeunes enfants. La pédiculose du cuir chevelu est également transmise par les
peignes et les brosses à cheveux ou en s’allongeant sur un lit qui est souillé.

Le conseil face à la pathologie


Le pharmacien est, avec certitude, le premier professionnel de santé consulté
lors d’une atteinte par les poux ; il aura soin de rappeler au patient que cette
pédiculose n’est pas le signe d’un manque d’hygiène.
Il faudra donc rassurer l’enfant et les parents, en précisant bien que ce para-
site ne véhicule aucune maladie.
D’autre part, le pharmacien informera sur le mode de transmission des poux,
notamment en précisant que ces parasites se transmettent par contact direct de
tête à tête ou éventuellement d’objet à tête. Pour cette raison, il est recommandé
204 V. Les maladies infectieuses et parasitaires

de ne pas coiffer les enfants avec la même brosse ou le même peigne et de


déconseiller aux enfants de partager bonnets, chapeaux, écharpes, barrettes, etc.
Attacher les cheveux longs sous forme de natte est également une bonne
astuce pour limiter la transmission.
Enfin, il est primordial que les membres de la famille du sujet parasité soient
examinés pour éviter les ré-infestations et les échecs au traitement. Par la suite,
seuls ceux présentant des poux et/ou des lentes vivantes devront être traités.

La thérapeutique
Le traitement doit répondre à trois objectifs :
n il doit être pédiculicide, c’est-à-dire efficace sur les poux adultes, mais il doit
également être lenticide, c’est-à-dire détruire les lentes. Si ce dernier objectif
n’est pas atteint, les lentes vont en effet éclore une huitaine de jours après le
traitement et donner naissance à une nouvelle génération de parasites ;
n le traitement doit idéalement être réalisé de façon simultanée dans l’entou-
rage familial et éventuellement scolaire en cas d’épidémie scolaire ;
n enfin, il doit être associé à une décontamination de l’environnement (brosse à
cheveux, peluches, literie…).

Les différents produits utilisés


D’après le Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF), deux classes
pharmacologiques d’insecticides sont reconnues efficaces dans le traitement des
poux : les dérivés du pyrèthre (extrait des fleurs de Tanacetum cinerariifolium,
Asteraceae) ou pyréthrinoïdes de synthèse et le malathion (composé organo-
phosphoré). Ces produits exercent une toxicité neurologique pour le pou, à
l’origine d’une hyperstimulation des neurones puis de la mort du parasite.
Remarque : le lindane (composé organochloré), n’a plus sa place dans la prise
en charge de la pédiculose du cuir chevelu. Elenol, seule crème à base de lin-
dane, a d’ailleurs été retirée du marché au 1er janvier 2009.
Exemples de produits pouvant être conseillés à partir de 30 mois : des sham-
poings comme Charlieu antipoux, Hegor antipoux, Parasidose, Pyreflor… ; des
lotions (les mieux adaptées au traitement) comme Item antipoux ou Pyreflor…
ou des crèmes comme Prioderm, Para plus, etc.
Avec le temps, le pou s’est adapté et a muté, devenant résistant aux produits
insecticides. L’apparition de ces résistances à conduit à rechercher de nouveaux
modes de traitement. Parmi les principales substances, on distingue les comple-
xes siliconés huileux (diméthicone et cyclométhicone), l’huile de noix de coco et
l’oxyphtirine (spécifique de Duo LP-Pro). Ces molécules, de par leur action méca-
nique et non plus chimique, garantissent l’absence de développement de
résistance.
Lors de l’application de ces produits, les poux et les lentes sont recouverts en
quelques minutes d’un film occlusif. Les orifices respiratoires et excrétoires du
pou et les micropyles de la lente sont obstrués. C’est l’association de cette
27. La pédiculose du cuir chevelu 205

encapsulation et du blocage des orifices qui empêche le pou d’éliminer l’eau


qu’il absorbe lors de son repas sanguin. Les poux éliminant l’eau en excès par
transpiration respiratoire via la trachée et les orifices respiratoires, un phé-
nomène important d’osmose inverse se crée, aboutissant souvent à la mort du
pou par rupture des intestins. Concernant l’huile de noix de coco et l’oxyphti-
rine, ces molécules agissent également en induisant une dissolution de la spu-
maline, colle qui permet l’attachement des lentes à la chevelure. Une fois
séparées du cheveu, les lentes ne peuvent plus se développer et sont éliminées
au lavage.
Ces nouveaux produits présentent les avantages d’être moins agressifs pour le
cuir chevelu, dénués de toxicité pour le patient et non polluants pour
l’environnement.
Exemples de produits pouvant être conseillés à partir de 2 ans : un shampoing
comme Poux paisyl, des lotions (les mieux adaptées au traitement) comme
Altopou dimeticone, Nyda, Pouxit (à partir de 6 mois), etc. ou un aérosol comme
Paranix.

Le conseil face à la thérapeutique


Stratégie thérapeutique
Le pharmacien doit insister sur deux données essentielles pour le traitement :
l le temps de contact du produit avec la chevelure. Le temps d’application des pro-

duits recommandés dans les mentions légales varie d’une molécule à l’autre. Ce
temps doit scrupuleusement être respecté. En effet, si les cheveux sont rincés
trop rapidement, les poux et les lentes peuvent survivre. Au contraire, si le pro-
duit est laissé sur les cheveux trop longtemps, la personne traitée est exposée
inutilement à des produits chimiques ;
l le nombre d’applications. Il tient compte du cycle de développement du pou. Le

premier traitement permet d’éliminer la première génération de pou. Un


deuxième traitement, 10 à 12 jours plus tard, doit permettre d’agir sur une éven-
tuelle deuxième génération de poux qui aurait eu le temps de se développer. Un
troisième traitement, 20 jours après le premier, est parfois nécessaire. Chaque
produit dispose de son propre schéma thérapeutique. C’est pour cette raison
qu’il est important de vérifier et de respecter les modalités d’emploi de chacun.
Après le temps d’application recommandé, il faut éliminer le produit en
effectuant un shampoing doux. Les cheveux sont ensuite passés avec un pei-
gne fin, dispensé avec les pédiculicides et permettant d’enlever les poux morts
et les lentes qui sont encore attachés aux cheveux.
Un examen de contrôle doit ensuite être effectué à J2 et J12 après la réali-
sation du traitement. Si le sujet présente des poux à ces examens, il faut traiter
à nouveau :
l en changeant de classe pharmacologique en cas de présence de poux vivants à

J2. Il s’agit certainement d’un cas de résistance ;


l avec le produit utilisé initialement en cas de présence de poux à J12.

En cas d’échecs répétés des traitements, il est conseillé de consulter un


médecin.
206 V. Les maladies infectieuses et parasitaires

Au niveau environnemental, le CSHPF recommande de faire un traitement


des vêtements et de la literie uniquement dans le cas particulier d’une infesta-
tion massive chez un membre de la famille ou de la collectivité.
Ainsi, tous les objets qui ont été mis en contact avec le cuir chevelu de la
personne doivent être lavés à la machine avec le programme cycle long, à une
température supérieure ou égale à 60 °C, température à laquelle est détruit le
parasite.
Les objets concernés sont les draps, oreillers, bonnets, chapeaux, écharpes,
« doudou », peluches, serviettes, habits avec cols, peignes, brosses, barrettes,
pinces, etc.
Les vêtements ou objets ne supportant pas un lavage en machine peuvent
être imprégnés d’un spray parasitaire comme A-Par (à base de pyréthrinoïdes)
ou placés dans un sac plastique scellé pendant minimum 36 heures (48 heures
de préférence).
En effet, les poux de tête ne peuvent survivre plus de 36 heures en dehors
du cuir chevelu et les lentes sont peu susceptibles d’éclore à température
ambiante.
À noter que la mise en œuvre d’une désinfection des locaux à l’aide d’un
insecticide en aérosol est inutile et parfois dangereuse (piscine, pièce, classe…).
Enfin, au niveau des collectivités, il faudra conseiller à la famille de l’enfant
infecté qu’elle prévienne le responsable du groupe (école, crèche, centre
aéré…) afin de faciliter le dépistage.
Il est intéressant de remarquer que le traitement individuel ou collectif n’est
en rien obligatoire. Il est donc fortement conseillé d’inciter les parents, les asso-
ciations de parents d’élèves et les personnels de collectivités à appliquer ces
recommandations et de mettre en place des campagnes de sensibilisation à la
pédiculose du cuir chevelu, ainsi qu’une surveillance épidémiologique de la
résistance.
Certaines précautions d’emploi sont à respecter, quelle que soit la forme du
produit. Il faudra éviter de l’avaler, éviter le contact avec les yeux ou les
muqueuses, et ne pas l’appliquer sur une plaie ouverte ou surinfectée.
Par ailleurs, le pharmacien devra s’informer auprès du patient s’il est sujet à
des crises d’asthme. Dans ce cas, toute forme pressurisée lui sera
contre-indiquée.
D’autres précautions sont à prendre vis-à-vis de ces formes pressurisées, à
savoir :
l protéger les yeux, le nez et la bouche avec une serviette ;

l se tenir éloigné de toute flamme ou tout objet incandescent ;

l ne pas utiliser de sèche-cheveux ;

l effectuer la pulvérisation dans une pièce bien aérée ;

l chez l’enfant de moins de 2 ans, le produit doit être appliqué sur le cuir chevelu

à l’aide d’un tampon imbibé.


28 Les maladies infantiles

Si le rhume, l’angine et une méningite bactérienne peuvent survenir à tout âge,


certaines maladies infectieuses et parasitaires sont spécifiques, ou plus fré-
quemment rencontrées, chez l’enfant, d’autant que leur survenue n’a pu être
empêchée ou atténuée par une vaccination. Il en est ainsi de la rougeole, de la
varicelle et de l’oxyurose.
Parmi toutes les maladies infectieuses, la rougeole et la varicelle sont celles qui
se transmettent le plus facilement. La rougeole, les oreillons et la rubéole sont
trois maladies virales très contagieuses qui, la plupart du temps, restent
bénignes, surtout si elles sont contractées dans l’enfance. Cependant elles peu-
vent être parfois à l’origine de complications graves, voire mortelles.
Les conditions d’éviction scolaire et les mesures prophylactiques sont les
suivantes :
n La rougeole (due à Morbillivirus) est caractérisée par une fièvre prodromique,
une toux, un coryza, une conjonctivite, une éruption (signe de Koplik) sur la
muqueuse buccale ou labiale et une éruption cutanée maculopapuleuse
étendue ; la varicelle débute habituellement par une fièvre modérée et un
malaise général suivis rapidement d’une éruption apparaissant par poussées et
caractérisée par des macules, des papules, des vésicules et la formation de
croûtes.
n La varicelle (due au virus varicelle-zona, de la famille des herpès virus), très
contagieuse, survient surtout entre 3 mois et 10 ans. La transmission est interhu-
maine. La maladie se manifeste par une éruption de papules et vésicules (très
contagieuses) avec un prurit ; l’éruption disparaît en 10 à 15 jours.
Seul le médecin est habilité à poser le diagnostic et le traitement de ces maladies
qui, selon les sujets et leur prévention antérieure, peuvent parfois évoluer de
façon dramatique.
Le rôle du pharmacien se bornera à la dispensation des informations relatives à
l’incubation (rougeole : 2 à 14 jours ; varicelle : 14 à 21 jours), à la période de
contagiosité (rougeole : 2 à 4 jours avant l’apparition de l’éruption jusqu’à 2 à
5 jours après son début ; varicelle : de quelques jours avant les premiers symp-
tômes jusqu’à ce que toutes les vésicules soient recouvertes de croûtes) et à la
période d’éviction scolaire (pour les deux maladies : éviction jusqu’à la guérison
clinique).
n La coqueluche (due à Bordetella pertussis) peut se rencontrer en toute saison.
Sa survenue est possible dès la naissance (pas d’immunité transmise) ; elle est
grave chez le petit nourrisson. La contamination est interhumaine par voie
aérienne. L’incubation dure 7 à 14 jours, et elle est silencieuse ; la période d’iso-
lement tant que le malade est contagieux est de 7 à 15 jours : pendant la phase
invasive, présence d’une trachéobronchite banale accompagnée d’une toux
spasmodique (quintes), rebelle, à prédominance nocturne et parfois émétisante.
L’éviction est de 30 jours en l’absence d’antibiothérapie, à compter du début de
208 V. Les maladies infectieuses et parasitaires

la maladie (après le début des quintes) ; il n’y a pas d’éviction pour les sujets
contacts.
Remarque : la coqueluche reste largement sous-diagnostiquée chez l’adulte,
car elle est souvent atypique et se manifeste parfois uniquement par une toux
persistante de 2 à 3 semaines ; ce diagnostic doit être systématiquement évoqué
devant une toux qui dure plus de 14 jours.
n Les oreillons représentent une maladie en régression nette grâce à la vaccina-
tion (ROR), mais très contagieuse (due à un paramyxovirus). Infection par la
salive. Incubation : 21 jours en moyenne ; éviction scolaire jusqu’à la guérison
clinique ; sujets contacts : pas d’éviction.
n La scarlatine est rare avant 2 ans, mais fréquente entre 5 à 10 ans ; elle est due
au streptocoque -hémolytique du groupe A. Incubation : 3 à 5 jours ; éviction
scolaire : 15 jours si attestation d’un traitement antibiotique bien conduit ; trai-
tement préventif des sujets contacts.
n L’oxyurose est une infestation intestinale par Enterobius vermicularis caractérisée
par un prurit périanal vespéral qui favorise l’auto-infestation (anus-doigts-bouche).
Elle touche 20 % de la population pédiatrique générale et peut atteindre 90 %
chez les enfants au sein de collectivités. Cette entérobiase est asymptomatique
dans la majorité des cas, mais elle peut, outre le prurit, se manifester par des
troubles intestinaux (douleurs, nausées, selles molles), génitaux (vaginite), voire
neuropsychiques (convulsions, insomnie, etc.). Le diagnostic de certitude est
obtenu par l’identification des œufs (scotch-test), parfois par celle du ver
(femelle  l0 mm ; mâle  3 mm). La thérapeutique de cette parasitose, rare-
ment nocive, repose sur l’éradication du parasite, le traitement du prurit et des
mesures d’hygiène.

La thérapeutique
Rappelons qu’il n’existe aucun traitement spécifique de la rougeole, des oreillons
et de la rubéole ; la vaccination permet de se protéger individuellement, mais
également de protéger les autres. Le vaccin (ROR) a été conçu pour garantir la
meilleure tolérance possible. L’immunité conférée par le vaccin est comparable à
celle qui est acquise naturellement ; les contre-indications sont exceptionnelles.
Le vaccin est gratuit jusqu’à l’âge de 13 ans. Le calendrier vaccinal est le sui-
vant : première dose à partir de 12 mois, deuxième dose entre 3 et 6 ans, rattra-
page entre 11 et 13 ans.
n Le traitement de la rougeole est symptomatique et peut notamment requérir
l’emploi d’antipyrétiques (ex. : paracétamol), d’antitussifs ou de vasoconstric-
teurs (Humex*, etc.). La guérison complète survient en 7 à 10 jours après le
début de la phase invasive. Un sujet contact sain ne sera pas traité ; en revanche,
un sujet fragilisé ou à risques, recevra une séro-prévention par les gammaglobu-
lines. Les surinfections bactériennes (rhinite purulente, pharyngite, otite, laryn-
gite, etc.) seront traitées par antibiothérapie. Le Haut conseil de la santé
publique souhaite augmenter le taux actuel de couverture par la vaccination
contre la rougeole. La forte résurgence de cas se confirme avec « des flambées
épidémiques ». Le retard de la couverture vaccinale a entraîné l’accumulation
d’une grande quantité de personnes qui ont à la fois échappé à l’immunisation et
28. Les maladies infantiles 209

à la maladie. Or, il est clair que le risque de complications est élevé chez l’adulte.
L’enjeu est de se rapprocher d’une couverture vaccinale de 95 % alors qu’elle
stagne autour de 87 % à deux ans. L’administration de la deuxième dose plus
tôt et une stratégie de rattrapage des sujets réceptifs devraient permettre d’envi-
sager l’interruption de la transmission de la maladie.
n Les cas légers de varicelle ne nécessitent qu’un traitement symptomatique. Il faut
éviter les lésions de grattage susceptibles de laisser subsister des cicatrices indél-
ébiles : couper et limer les ongles chaque jour ; ne pas appliquer d’antiseptiques
sur les lésions, mais des compresses tièdes ou imprégnées de Synthol* peuvent
calmer les démangeaisons. Les surinfections seront évitées avec l’emploi des anti-
septiques en séchant bien les lésions (éventuellement avec un sèche-cheveux).
L’éosine n’a aucune utilité. Le prurit peut aussi être calmé avec Polaramine, utile
chez le petit enfant pour ses propriétés sédatives. Les gammaglobulines sont
inutiles de même que les antibiotiques ou les corticoïdes (qui favorisent au
contraire l’ulcération des lésions).
La vaccination est notamment recommandée par la CSHPF en post-exposition
(dans les 3 jours suivant une exposition à un patient avec éruption), chez les
adultes de plus de 18 ans, immunocompétents, sans antécédents de varicelle,
ainsi que chez les professionnels de santé. La vaccination est indiquée chez l’en-
fant dès un an ; il n’est pas recommandé de vacciner systématiquement tous les
nourrissons.
n Le traitement curatif de la coqueluche fait appel à une prescription d’antibioti-
ques (macrolides) et d’antitussifs (souvent inefficaces) comme Toplexil* (à partir
de 1 an) et * suppo (après 30 mois) ; le traitement préventif consiste à privilégier
la vaccination (indiquée chez tous les enfants de moins de 7 ans, dès l’âge de
2 mois ; obligatoire pour tous les enfants vivant en communauté) et, dans le cas
où celle-ci ne serait pas à jour, il faut instaurer une antibiothérapie (macrolide
pendant 10 jours). La guérison est habituellement obtenue antre la 6e et la 8e se-
maine. Un traitement antibioprophylactique (macrolide) est indiqué chez les
sujets contacts. Il faut rappeler que les adultes sont à nouveau réceptifs à
Bordetella pertussis après l’âge de 23 ans (10 ans après le rappel de l’adoles-
cence), d’où l’intérêt de procéder à un rappel de vaccination : rappel coquelu-
cheux acellulaire ; chez les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois
ou années à venir, à l’occasion d’une grossesse, aux membres du foyer qui ne
sont pas à jour de leur vaccination (la mère étant vaccinée dès que possible
après l’accouchement) ; chez les adultes en contact professionnel avec des nour-
rissons trop jeunes pour avoir reçu les 3 doses de vaccin coquelucheux.
n Les douleurs parotidiennes engendrées par les oreillons cèdent avec l’adminis-
tration d’aspirine ou de paracétamol ; la présence d’une orchite peut faire appel
à la prescription de corticoïdes.
n Une antibiothérapie (pénicilline ou macrolide) est indispensable pour éviter les
complications de la scarlatine ; ces antibiotiques seront également nécessaires
pour le traitement préventif des sujets contacts (fratrie, camarades d’école).
n L’oxyurose est rarement nocive, mais sa prévalence est élevée et la réinfestation
probable. Un traitement n’est pas toujours indiqué. Celui-ci fait appel à des
médicaments comme Helmintox* ou Povanyl* dont l’efficacité permet la cure en
prise unique (attention à la coloration des selles en rouge avec Povanyl*). Quel
210 V. Les maladies infectieuses et parasitaires

que soit le traitement prescrit, certaines mesures d’hygiène sont indispensables


pour éviter la récidive : couper les ongles courts et savonner les mains régu-
lièrement ; éviter de porter les mains à la bouche ; désinfecter les draps et les
effets personnels, éliminer autant que possible les poussières car l’œuf d’oxyure
peut survivre 2 à 3 mois. Le traitement systématique des sujets contacts (les
membres de la famille en particulier) permettra à lui seul d’éviter la récidive.
29 Les rhinites et
rhinopharyngites
Les rhinites sont des inflammations aiguës ou chroniques des voies aériennes
supérieures, le plus souvent d’origine infectieuse ou allergique. Elles se caracté-
risent par un œdème et une vasodilatation de la muqueuse nasale, une rhinor-
rhée et une obstruction nasale.
La rhinopharyngite est définie comme une atteinte inflammatoire de l’étage
supérieur du pharynx (cavum), à laquelle vient s’associer de façon variable une
atteinte nasale.

La pathologie
Symptomatologie et étiologie
Les rhinites aiguës
Elles peuvent être l’expression d’infections virales ou bactériennes : le coryza, le
rhume, la grippe, la rougeole, la scarlatine, la diphtérie. Le coryza aigu ou
« rhume de cerveau » est une affection essentiellement locale, d’origine virale.
La maladie se caractérise au début par un picotement nasal, des éternuements,
une sensation de « tête lourde », puis rapidement (au bout de quelques heures)
par une obstruction nasale, une rhinorrhée séreuse, une anosmie (diminution ou
perte de l’odorat), un catarrhe oculaire et des céphalées. Dans les jours qui sui-
vent, les signes généraux disparaissent, et l’écoulement nasal devient mucopu-
rulent. La phase de guérison survient entre 5 et 8 jours après le début de la
maladie, mais cette période correspond aussi à une éventuelle survenue de com-
plications : passage à la chronicité de la rhinite purulente, sinusite aiguë, catar-
rhe tubaire, otite aiguë (chez l’enfant), affections respiratoires inférieures (ex. :
bronchite). Le coryza peut être la première manifestation d’une maladie infec-
tieuse. Les rechutes sont très fréquentes.

Les rhinites chroniques


La maladie s’exprime, à des degrés divers, par une rhinorrhée : une obstruction
nasale continue ou discontinue, unilatérale ou bilatérale (intermittente au début,
l’obstruction est aggravée en décubitus), par des éternuements (en salves), une
perte de l’odorat et des céphalées. Une persistance des symptômes, généralement
supérieure à 3 mois, permet d’affirmer le caractère chronique de la rhinite. Les
causes sont variées et souvent difficiles à mettre en évidence ; l’interrogatoire est
un élément fondamental de la recherche diagnostique :
n la rhinite allergique survient préférentiellement chez le sujet jeune entre 10 et
30 ans ; en France, le rhume des foins affecte plus de 5 millions d’individus ;
n les rhinites non allergiques peuvent être inflammatoires ou non inflammatoires ;
n la rhinite vasomotrice (engorgement vasculaire intermittent) d’étiologie mal
connue, survient le plus souvent après 30 ans ;
214 VI. Les maladies en oto-rhino-laryngologie

n la rhinite iatrogène ;
n la rhinite de la grossesse qui disparaît généralement après l’accouchement ;
n la rhinite postchirurgicale après rhinoseptoplastie.
D’autres rhinites chroniques sont plus rares, telles la rhinite non allergique à
éosinophiles, les rhinites par « atteinte spécifique » (mucoviscidose, syndrome
de Kartagener, sida) ou les rhinites atrophique et hypertrophique.
Devant une rhinite chronique, la première étape est de savoir s’il s’agit d’une
rhinite allergique qui peut être affirmée par les tests cutanés de dépistage. Le
diagnostic des rhinites non allergiques est plus complexe.

Les rhinites d’origine iatrogène


Parmi les rhinites médicamenteuses, celle induite par l’exposition prolongée aux
vasoconstricteurs locaux est la plus caractéristique : la naphtazoline (Dérinox) et
les produits apparentés peuvent d’abord provoquer une vasoconstriction puis
une vasodilatation avec réapparition de l’obstruction nasale qui se prolonge plus
longtemps que l’obstruction primitive. Le patient est donc incité à renouveler de
plus en plus fréquemment les pulvérisations, dont l’effet est de plus en plus
court et de moins en moins efficace. Cette rhinite médicamenteuse survient
habituellement lorsque les décongestionnants locaux sont utilisés plus fré-
quemment que toutes les 3 heures et pendant plus de 3 semaines.
Les applications nasales ne sont pas seules en cause ; des rhinites iatrogènes
peuvent être induites par des médicaments administrés par voie générale : cer-
tains antihypertenseurs comme la prazosine (Alpress, Minipress), la guanéthidine
ou la méthyldopa (Aldomet), la réserpine, les anticholinergiques (antispasmodi-
ques, bronchodilatateurs, etc.), la néostigmine, les œstrogènes et certains
anorexigènes.
Certains sujets souffrent de rhinites chroniques (ou de sinusites et de polypes),
sans être atopiques. Ils présentent en fait une sensibilité particulière aux AINS et
surtout à l’aspirine. Certains d’entre eux sont également très sensibles à des
colorants alimentaires comme la tartrazine (colorant jaune) qu’on trouve aussi
dans un antiseptique local comme l’alcool médical Gilbert*.
Il appartiendra au pharmacien de suspecter une origine iatrogène si, par l’in-
terrogatoire, il semble exister une relation de cause à effet entre la survenue
d’une rhinite et la prise de médicaments ou la modification d’un traitement chez
un patient n’ayant jamais présenté d’antécédents de rhinite, et hors d’un
contexte particulier infectieux ou allergique.

Les rhinopharyngites
Elles sont surtout observées chez le nourrisson ; elles sont dues à l’inflammation
du tissu lymphoïde particulièrement abondant et dont le développement se
poursuit jusqu’à 4-5 ans. La rhino-pharyngite est extrêmement fréquente en pra-
tique médicale infantile.
Remarque : les rhinopharyngites aiguës touchent le plus souvent les enfants et
sont principalement d’origine virale. Il s’agit habituellement d’une pathologie
bénigne, d’évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours. Cependant, les
rhinopharyngites du nourrisson et de l’enfant doivent être exclusivement prises en
charge par le médecin (généraliste ou ORL), compte tenu des éventuelles compli-
cations (graves) et des problèmes thérapeutiques qu’elles peuvent poser.
29. Les rhinites et rhinopharyngites 215

Chez le nourrisson, l’encombrement ORL est important ; l’intensité de la fièvre


expose aux convulsions hyperthermiques. La dysphagie est présente, et se tra-
duit par une anorexie brutale pour les aliments solides : seuls les liquides sont
avalés. L’inflammation nasale et le jetage qui en découle provoquent une gêne
respiratoire ; les glaires sont expulsées par des efforts de toux ou d’éternuement.
Une courte crise d’étouffement peut survenir, calmée par le rejet des glaires ;
des vomissements apparaissent suite à leur réingestion, laquelle peut encore per-
turber la flore intestinale et accélérer la fréquence des selles. Une diarrhée
authentique peut en résulter, sans gravité, mais elle peut durer 2 à 3 jours et
inquiéter les parents.
L’évolution est favorable dans la majorité des cas ; cependant, l’infection
secondaire et la chronicisation peuvent être des complications.
Chez l’enfant, le tableau clinique est peu différent du précédent. La fièvre est le
premier symptôme à apparaître, brutale et élevée (39-40 °C), en plateau pen-
dant 2 à 3 jours ; réagissant bien aux antipyrétiques, elle retentit peu sur l’état
général. La voix est nasonnée, l’enfant respire bouche ouverte. Une céphalée est
inconstante, de même que la toux et le larmoiement. La dysphagie traduit
l’énanthème diffus de la cavité buccopharyngée. Des douleurs auriculaires sont
parfois présentes, mais seuls les conduits auditifs externes sont irrités (les tym-
pans sont normaux). La présence d’adénopathies périphériques est fréquente.
L’évolution est favorable, l’état général est peu touché. Un traitement sympto-
matique permet le retour à l’état normal en quelques jours.

Le conseil face à la pathologie


En pratique, le pharmacien est surtout sollicité par le patient souffrant d’une
rhinorrhée ou d’une obstruction nasale. Il ne doit pas oublier que ces signes
fonctionnels apparemment banals peuvent être en rapport avec des affections
très variées et parfois graves, susceptibles de toucher la région rhino-
sinusienne, les oreilles et les voies aéro-digestives. Chez l’enfant, en particulier,
toute obstruction nasale, surtout unilatérale, impose un examen médical pour
ne pas méconnaître la présence d’un corps étranger, voire d’un processus
tumoral.

Cas de l’adulte jeune, en bonne santé, souffrant d’une rhinorrhée


d’apparition récente
Le pharmacien doit interroger le patient afin de rechercher la triade classique :
rhinorrhée, éternuements en salves, obstruction nasale qui, dans un contexte
saisonnier (printemps, été), fera penser à une cause allergique (rhume des
foins). Il se souviendra que dans cette éventualité, il existe un terrain particulier
(antécédents familiaux de rhinite et/ou d’asthme), le début des troubles a lieu
avant 40 ans, les signes cliniques sont évocateurs (conjonctivite et larmoie-
ments associés, etc.) de même que les circonstances de déclenchement (unité
de temps et de lieu). La rhinite aux acariens est apériodique et de survenue
nocturne ou au réveil, dans la maison.
Dans la circonstance d’une rhinorrhée liée à une rhinite allergique, le phar-
macien doit inciter le patient à consulter son médecin (généraliste ou
allergologue).
216 VI. Les maladies en oto-rhino-laryngologie

L’interrogatoire pourra révéler qu’il peut s’agir d’une rhinorrhée liée à un


coryza ; si celui-ci n’est pas infecté, le pharmacien pourra intervenir efficace-
ment en proposant simplement l’emploi d’un vasoconstricteur.
Dans le cas où le coryza paraît infecté, le pharmacien doit s’assurer qu’il
existe un mouchage muco-purulent ou purulent et que la gêne nasale est en
fait traînante : dans cette circonstance, l’avis médical s’impose.
Une mauvaise hygiène dentaire peut être responsable d’une sinusite chroni-
que (sinusite maxillaire).

Cas du sujet âgé se plaignant d’une gêne nasale persistante


Le pharmacien doit faire préciser le caractère de la gêne nasale : s’agit-il d’une
rhinorrhée ou d’une obstruction nasale (« nez bouché ») ?
l Il s’agit d’une rhinorrhée :

l celle-ci peut être « physiologique » : il s’agit de la rhinorrhée sénile du

vieillard ;
l elle est accompagnée d’une douleur ou elle survient dans un contexte de

mauvais état général : la consultation médicale est de rigueur ;


l elle semble liée à la prise de médicament chez un sujet recevant une polymé-

dication modifiée récemment : la suspicion d’une origine iatrogène doit inci-


ter à la consultation médicale.
l Il s’agit d’un encombrement nasal :

l une narine est bouchée continuellement : ce signe peut traduire la présence

éventuelle d’un polype ; la consultation médicale est recommandée ;


l une surdité (oreille bouchée) accompagne la gêne nasale : la consultation

médicale est recommandée.


À noter : un encombrement nasal peut traduire une rhinite d’origine
iatrogène.
Remarques : hormis le cas particulier de la rhinite sénile, chacun des cas pré-
cités peut survenir chez l’adulte jeune ; le pharmacien devra toujours faire
preuve de prudence lors d’une symptomatologie nasale, quel que soit le
patient. En revanche, il saura détecter, souvent le premier, la cause iatrogène
d’une rhinite. Toute obstruction nasale (surtout unilatérale) survenant hors
d’un contexte clinique évident est une indication formelle à la consultation
médicale car elle peut être l’expression de l’installation d’un processus tumoral
ou favoriser des complications par retentissement sur les organes de voisinage
(sinus, oreille, pharynx).

La thérapeutique
Le patient souffrant de rhinite (ou de sinusite) se rend d’abord à l’officine pour
que lui soit délivré un médicament permettant de réduire une gêne nasale ou
rhino-pharyngée. Le rôle du pharmacien sera strictement limité à la dispensation
de conseils de prévention et à la prescription de médicaments visant à soulager
soit une rhinorrhée soit un encombrement nasal. La consultation médicale doit
toujours être privilégiée.
Le traitement dépend strictement de la cause et sera adapté à chaque cas.
Une cause infectieuse nécessitera une antibiothérapie, tandis qu’une origine
29. Les rhinites et rhinopharyngites 217

allergique fera appel à un traitement anti-allergique, des modificateurs de terrain


(crénothérapie, climatothérapie, etc.), des traitements symptomatiques et à une
désensibilisation spécifique (en l’absence de toute contre-indication ou si le rôle
de l’allergène est bien précisé).

Le conseil face à la thérapeutique


Les conseils généraux
Ils sont essentiellement préventifs, notamment dans le cas d’une rhinite
allergique :
l L’éviction de la cause peut être facile : suppression des plumes (remplacement des

oreillers, couettes, édredons par du matériel synthétique), par exemple.


l L’éviction de la cause peut être possible : par exemple, dans le cas d’une allergie

aux poils d’animaux, l’éviction peut-être délicate, soit pour des raisons psycholo-
giques et affectives, soit pour des raisons professionnelles.
l L’éviction de la cause peut être difficile : l’allergie aux acariens nécessite des mesu-

res contraignantes : aspiration du matelas sur ses 2 faces au moins une fois par
semaine, aération fréquente de la chambre à coucher et élimination des tapis et
moquettes, suppression des peluches chez les enfants allergiques, lavage régulier
des couvertures à plus de 50 °C, pulvérisation d’acaricide.
l L’éviction de la cause peut être quasi impossible : dans le cas d’une allergie pollini-

que, il faut éviter un séjour prolongé à l’extérieur les jours de grand vent, durant
la saison pollinique (printemps et début de l’été). Une tension émotionnelle est
un facteur d’aggravation de la rhinite allergique. Un refroidissement ne déclenche
pas un coryza et la réceptivité n’est pas influencée ni par un mauvais état nutri-
tionnel, ni par une hypertrophie des amygdales ou des végétations. Une mise en
garde contre l’automédication est de rigueur, en particulier contre un usage
intempestif de gouttes ou de pulvérisations nasales.
l Dans tous les cas de rhinites, il faut recommander l’éviction de facteurs généraux

favorisants comme le froid, l’humidité et le tabagisme.

Le choix du traitement
Un coryza non compliqué requiert seulement une thérapeutique à visée
décongestionnante.
Dans le cas d’un coryza non infecté, le pharmacien peut prescrire un médi-
cament vasoconstricteur comme Humex* (décongestionnant) ou Valda Rhinite*
(vasoconstricteur, antalgique, antipyrétique) ; dans le cas d’une suspicion d’in-
fection, le pharmacien peut prescrire Nostril*.
Prendre garde à la prescription de ces médicaments souvent considérés
comme « mineurs » par le patient ; les précautions d’emploi doivent être sui-
vies rigoureusement : par exemple, les médicaments contenant de la phényl-
propanolamine ne doivent pas être prescrits chez le patient épileptique. Par
ailleurs, toutes les spécialités à base de phénylpropanolamine sont susceptibles
de favoriser la survenue d’une hémorragie cérébrale ; elles appartiennent
désormais à la liste I avec une durée de prescription limitée à 5 jours.
Le pharmacien s’abstiendra de délivrer s’il suspecte une origine allergique
non encore diagnostiquée : la consultation médicale doit être conseillée.
218 VI. Les maladies en oto-rhino-laryngologie

Un coryza chez la femme enceinte est souvent physiologique. La prescrip-


tion de vasoconstricteurs est déconseillée. Le lavage nasal (Physiomer*,
Prorhinel*, etc.) est souvent efficace.
Un coryza non compliqué, dans un contexte grippal, peut être traité avec
Actifed* (décongestionnant, antihistaminique, antalgique, antipyrétique),
Rhinofébral*.
Une rhinite survenant dans un contexte allergique, chez un patient connu
pour cette symptomatologie annuelle (« rhume des foins »), peut être traitée
par des antihistaminiques H1. Pour cette indication, le pharmacien dispose de
médicaments comme Aphilan* ou Périactine*. La prescription d’autres médica-
ments (corticoïdes, cromoglycate de sodium par voie nasale ou oculaire, etc.)
n’est pas de la compétence du pharmacien.
Quel que soit le médicament prescrit, le pharmacien veillera scrupuleuse-
ment aux contre-indications et aux interactions médicamenteuses ; il
conseillera expressément le respect du traitement en mettant en garde le
patient contre les effets pervers d’une automédication : un abus de pulvéri-
sation ou d’instillation de gouttes peut induire une rhinite iatrogène médica-
menteuse. La persistance des symptômes, malgré la médication, doit
impérativement conduire à la consultation médicale.

Les rhinopharyngites chez l’enfant


Le traitement antibiotique n’est pas justifié dans la rhinopharyngite aiguë non
compliquée, chez l’enfant (comme chez l’adulte). Son efficacité n’est
démontrée ni sur la durée des symptômes, ni pour la prévention des complica-
tions, même en présence de facteur de risque. En cas de rhinopharyngite non
compliquée, il convient de mettre en œuvre un traitement symptomatique,
comme ci-dessus (antipyrétiques, mouchage de nez) et d’assurer l’information
des parents/patients sur la nature virale de la pathologie, la durée moyenne
des symptômes, l’évolution généralement spontanément favorable, mais aussi
sur la survenue possible de complications et sur leurs signes évocateurs.
L’antibiothérapie n’est justifiée qu’en cas de complications avérées supposées
bactériennes, otite moyenne aiguë, sinusite. Elle n’est pas justifiée pour pré-
venir ces complications.
La présence ou la survenue de complications bactériennes conditionne donc
la prescription d’antibiotiques :
l l’otite moyenne aiguë (OMA) est le plus souvent précoce et survient le plus sou-

vent chez l’enfant de 6 mois à 2 ans ;


l les sinusites sont, précocement, une éthmoïdite aiguë (affection rare du nourris-

son) et, plus tardivement, essentiellement après l’âge de 3 ans, une sinusite
maxillaire.
Remarque : la survenue d’une infection respiratoire basse, telle qu’une bron-
chite, bronchiolite ou pneumopathie, n’est pas considérée comme une compli-
cation ou une surinfection d’une rhinopharyngite (la rhinopharyngite est, dans
ce cas, un prodrome ou un des signes d’accompagnement).
Les patients, notamment ceux qui présentent des facteurs de risque de com-
plication (otite moyenne aiguë récidivante, plus de 3 OMA par an, ou présence
d’une otite séreuse ; immunodépression), seront avertis de la nécessité de
contacter le praticien en présence de signes évoquant la survenue d’une com-
plication bactérienne : une apparition ou persistance d’une gêne respiratoire ;
29. Les rhinites et rhinopharyngites 219

une fièvre persistante au-delà de 3 jours ou d’apparition secondaire après ce


délai ; la persistance sans tendance à l’amélioration des autres symptômes
(toux, rhinorrhée, obstruction nasale) au-delà de 10 jours ; une conjonctivite
purulente, un œdème palpébral, des troubles digestifs (anorexie, vomisse-
ments, diarrhée), une éruption cutanée.
Le caractère purulent de la rhinorrhée et l’existence d’une fièvre (dans les
délais normaux d’évolution de la rhinopharyngite) ne sont pas synonymes
d’infection ou de surinfection bactérienne, et ne sont pas des facteurs de ris-
que de complications.
L’utilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose anti-inflammatoire et
des corticoïdes par voie générale n’est pas démontrée.
La thérapeutique des rhinopharyngites banales est donc avant tout à visée
symptomatique, avec un traitement de la fièvre (antipyrétiques, boissons abon-
dantes, enfant découvert, etc.) et un traitement de l’obstruction nasale et de la
rhinorrhée. Ainsi, en pratique officinale, le pharmacien peut proposer Prorhinel
solution nasale (nourrisson, enfant et adulte). Le lavage du nez ne doit jamais
être effectué la tête en arrière, car la solution descendrait dans la gorge ; le
nourrisson sera en position allongée, la tête inclinée sur le côté tandis que l’en-
fant sera plutôt en position assise ou debout (tête inclinée sur le côté). De
même, il peut délivrer Prorhinel mouche-bébé dans l’indication de rhinopharyn-
gite (ou de rhume) chez l’enfant de moins de 2 ans.
30 Le rhume

Le rhume peut être considéré comme une forme particulière de la rhinopharyn-


gite. Il s’agit d’une infection virale aiguë des voies respiratoires, très contagieuse,
pouvant survenir à toutes les périodes de l’année. Habituellement apyrétique, le
rhume se caractérise par une inflammation d’une partie ou de l’ensemble des
voies aériennes (nez, sinus, gorge, larynx, souvent aussi : trachée et bronches).
Certains groupes d’individus y sont particulièrement sensibles : les personnes
fragiles et âgées, les nourrissons et les jeunes enfants.

La pathologie
Le pharmacien est fréquemment sollicité (souvent le premier) pour évaluer ces
symptômes dont le caractère non spécifique, surtout au début de la maladie,
doit inciter à la prudence au niveau du conseil et de la prescription.
De nombreux virus provoquent le rhume commun : rhinovirus, virus influen-
zae, para-influenzae, adénovirus, etc. ; quant aux facteurs prédisposants, ils ne
sont pas nettement identifiés. Les infections bactériennes et la rhinorrhée allergi-
que peuvent être confondues au début avec un coryza (cf. chapitre 29). La pré-
sence de fièvre et de symptômes plus sévères caractérise plutôt la grippe (cf.
infra).

Symptomatologie
Après une période courte d’incubation (1 à 3 jours), le début de la maladie est
souvent brutal, marqué par des éternuements, une gorge douloureuse avec un
chatouillement laryngé, des céphalées, une rhinorrhée claire, fluide et abon-
dante. Le patient se sent fiévreux, bien que la maladie reste classiquement apy-
rétique ; la température peut quelquefois s’élever à 38 °C ou 39 °C, surtout chez
le nourrisson et l’enfant. Quelques jours plus tard (2 à 3 jours), l’écoulement
nasal s’épaissit et devient purulent. Une toux sèche et rauque est présente, le
malade se sent fatigué, sans appétit, et se plaint de courbatures. En l’absence de
complication, les symptômes évoluent favorablement après une période de 8 à
10 jours. La toux, ainsi que la rhinorrhée, peuvent cependant persister pendant
une quinzaine de jours ou plus.
Remarques : cette pathologie est fréquente mais les signes cliniques sont peu
spécifiques au début de la maladie : seul le médecin pourra déterminer et affir-
mer le diagnostic de rhume (une grippe modérée peut présenter la même
sémiologie). Le rhume peut favoriser les infections secondaires des poumons,
des sinus (sinusites) ou des oreilles (otites). L’accentuation d’une bronchite per-
sistante après un rhume est fréquente chez les sujets atteints d’infection respira-
toire chronique.
222 VI. Les maladies en oto-rhino-laryngologie

Le conseil face à la pathologie


Cas de l’adulte jeune, apparemment en bonne santé, désirant un médicament
contre le rhume
Le pharmacien doit faire préciser les caractères de cette pathologie « diagnosti-
quée » d’emblée par le patient : son ancienneté ? Présence de fièvre ? Type de
la toux ? Existence d’une rhinorrhée (et son caractère) ? Une obstruction
nasale ?
Les symptômes paraissent typiques du début d’un rhume et, s’ils existent en
dehors de tout contexte causal particulier (ex. : mauvais état de santé), le phar-
macien peut intervenir utilement par des conseils généraux et la prescription
d’un traitement local.
Les symptômes paraissent ambigus : malgré le bon état de santé apparent
du sujet, le pharmacien doit inciter à la consultation médicale.
La présence d’une fièvre persistante (plus de 48 heures), une douleur nasale
importante, une douleur ou un écoulement de l’oreille sont des motifs impé-
rieux de consultation médicale.

Cas du patient asthmatique ou bronchitique connu


La survenue d’un rhume banal chez le sujet asthmatique ou bronchitique
accentue le bronchospasme ; la toux sera donc exacerbée. Dans ce contexte, il
est préférable d’inciter le patient à consulter.

Cas du sujet âgé ou du jeune enfant


Le pharmacien doit se souvenir que ces patients sont particulièrement sensibles
à ce type de pathologie. Si les conditions sont toutes en faveur d’un rhume
banal (expression des signes cliniques a minima survenant dans un contexte de
bon état général, sans fièvre), le pharmacien peut délivrer un médicament
assorti des conseils généraux nécessaires à la bonne évolution de la maladie.
Chez ces malades, la présence d’une fièvre ou de tout autre signe indiquant
une phase évolutive (rhinorrhée purulente, gorge douloureuse, fatigue, etc.)
doit formellement recommander la consultation médicale.

La thérapeutique
Le traitement du rhume nécessite le repos, des mesures évitant la dissémination
directe de l’infection ainsi que l’utilisation d’antipyrétiques et de substances
décongestionnantes locales. Le traitement d’un rhume banal comprend des
conseils généraux et l’emploi de médicaments à action locale et générale.
30. Le rhume 223

Le conseil face à la thérapeutique


l Le sommeil et le repos au lit favorisent la guérison.
l Il ne faut pas surchauffer les lieux d’habitation, ni s’emmitoufler avec des vête-
ments supplémentaires en cas de fièvre ; il faut boire suffisamment pour éviter la
déshydratation (particulièrement sensible chez l’enfant).
l Il faut s’efforcer d’éviter la dissémination directe de l’infection à l’entourage du

patient.
l Il est conseillé de s’abstenir de fumer et d’éviter les fumées de tabac.

l L’infection peut être favorisée par une fatigue excessive, un stress, une allergie

au niveau du nasopharynx et aussi par un contact viral en milieu de cycle


menstruel.
Très souvent sollicité pour délivrer un médicament contre le rhume, le phar-
macien doit toujours évaluer le caractère des symptômes, notamment leur
localisation (nez et/ou gorge) et leur intensité. Il veillera à adapter la médi-
cation et les conseils à chaque cas, selon la qualité du patient (adulte jeune,
vieillard, enfant, femme enceinte).
Le conseil, face au choix des médicaments utilisés pour le traitement de la
sphère nasopharyngée, est identique à celui afférent au traitement des rhinites
et laryngites.
La toux est rarement sévère au cours du rhume, exception faite chez des
patients insuffisants respiratoires (le rhume exacerbe le bronchospasme). La
toux est habituellement sèche et rauque ; le pharmacien pourra, par exemple,
conseiller (chez l’enfant de plus de 30 mois) Paxéladine*.
La prise de vitamine C est souvent recommandée mais il n’existe pas de
preuves scientifiques de son efficacité. Le pharmacien pourra proposer l’acide
ascorbique seule : Laroscorbine*, Vitascorbol* ou associée à l’aspirine : Aspirine*
Vit C, ou à d’autres associations de principes actifs : Solutricine* Vit C, etc.
L’utilisation d’aspirine ne doit pas être systématiquement recommandée
dans le cas d’un rhume banal ; sa présence, en association avec d’autres princi-
pes actifs, dans les spécialités citées plus haut est habituellement suffisante.
Seul un avis médical justifiera son emploi univoque et systématique.
L’antibiothérapie n’est pas justifiée puisqu’il s’agit d’une infection virale.
31 Les laryngites

La laryngite est une inflammation du larynx, entraînant une dysphonie marquée


par un enrouement et parfois une extinction de voix. La laryngite aiguë survient
brutalement et dure peu de temps, tandis que la laryngite chronique persiste
plus longtemps, ou récidive.

La pathologie
Symptomatologie et étiologie
Les laryngites aiguës sont d’origine infectieuse (bactérienne ou virale) ; elles peu-
vent toucher l’adulte et l’enfant. La laryngite chronique est plutôt une maladie
de l’adulte.

La laryngite aiguë
La voix est enrouée, grinçante ou éteinte : une dysphonie et même une aphonie
peuvent être associées à une sensation de chatouillement ou d’irritation de la
gorge. L’élocution est souvent douloureuse. Les symptômes varient avec la
sévérité de l’infection ; la fièvre, habituelle chez l’enfant, est plus rare chez
l’adulte.

La laryngite chronique
La voix est éteinte et enrouée ; il n’existe pas de dysphagie, ni de douleur au
niveau de la gorge. Cette dysphonie dure plusieurs jours et rechute de temps en
temps. Les causes sont nombreuses et diverses : le tabac, les poussières, l’utilisa-
tion excessive de la voix, une bronchite chronique (toux chronique), l’inhalation
de substances irritantes… mais aussi l’émotion ou le surmenage.
Remarques : une laryngite aiguë peut survenir au décours d’une bronchite,
d’une grippe, ou encore chez l’enfant, au décours d’une coqueluche ou de la
rougeole. L’infection laryngée peut s’étendre aux poumons. Une dysphonie peut
être consécutive à l’absorption d’un corps étranger (surtout chez l’enfant), une
brûlure laryngée par ingestion de liquide brûlant ou de caustiques, une piqûre
provoquée par un insecte inhalé, etc. Toute dysphonie persistante nécessite un
examen laryngé car il n’existe pas de relation directe entre la gravité d’une
lésion et la dysphonie : le cancer laryngé peut ne provoquer qu’une discrète
altération de la voix. Chez l’adulte, une dysphonie qui persiste plus de 10 jours
doit impérativement conduire à un examen médical.
On peut distinguer :
n une laryngite sous-glottique, souvent virale, se caractérisant par une dyspnée
laryngée ;
n une laryngite sus-glottique ou épiglottite (maladie grave) avec abcédation
de l’épiglotte. Sa cause est souvent rapportée à Haemophilus influenzae. Il existe
des signes généraux importants : fièvre, dyspnée ; l’enfant est « à quatre
226 VI. Les maladies en oto-rhino-laryngologie

pattes » ou reste assis, la dysphagie est si importante qu’il bave : surtout ne pas
allonger l’enfant sous peine de risque de mort immédiate par arrêt
cardiorespiratoire.

Le conseil face à la pathologie


Suivant la cause, un adulte souffrant de laryngite peut bénéficier de conseils
prodigués à l’officine : la laryngite aiguë doit être diagnostiquée et traitée par
le médecin ; la laryngite chronique peut être prise en charge par le pharma-
cien, si elle survient dans un contexte clinique bien déterminé (ex. : utilisation
excessive de la voix par les cris ou le chant, inhalation de fumées ou de pous-
sières irritantes) chez un sujet en bonne santé, non tabagique ou non alcoolo-
tabagique. La présence de fièvre est un motif de consultation médicale.
Dans tous les cas, le pharmacien doit conseiller la consultation médicale
pour un enfant présentant une dysphonie, a fortiori s’il s’agit d’un petit enfant
car la dysphonie peut être consécutive à la présence d’un corps étranger intra-
laryngé : c’est un cas d’urgence.
Chez l’adulte jeune ou le sujet âgé, il faut se souvenir qu’une laryngite chro-
nique peut faire le lit d’un cancer : une laryngite chronique nécessite une sur-
veillance médicale régulière.
La survenue d’une laryngite chronique avec dysphonie chez la femme obèse
de type androïde (touchant le tronc et la partie haute de l’abdomen) peut faire
penser à une cause iatrogène (prise d’anabolisants) ; l’installation d’une laryn-
gite intermittente, avec dysphonie et voix grave, doit aussi faire penser à un
RGO.
Le pharmacien retiendra plus souvent la notion de dysphonie que la notion
de laryngite, laquelle ne peut être diagnostiquée qu’après un examen médical.
La dysphonie peut être aiguë et ne pose pas de difficulté majeure quand elle
survient dans un contexte infectieux ou un contexte traumatique (voix forcée)
évident. Elle peut être traînante, dans ce cas, il faut craindre le cancer surtout
au-delà de 30 ans dans un contexte défavorable (tabagique, alcoolo-tabagi-
que). La dysphonie peut enfin être chronique banale (ex. : laryngite du chan-
teur) ou au contraire récalcitrante au traitement et aggravante ; elle requiert
alors une exploration approfondie et une surveillance régulière (présence de
lésions souvent pré-cancéreuses). En règle générale, le pharmacien observera
toujours une grande prudence devant une laryngite ; le conseil le plus sûr et le
plus efficace sera l’incitation à la consultation médicale.

La thérapeutique
Le traitement d’une laryngite est spécifique de la cause ; une laryngite aiguë
d’origine infectieuse bénéficiera d’un traitement local et général adapté à la gra-
vité de la pathologie. Une laryngite chronique non compliquée, et en dehors de
tout contexte clinique défavorable, peut seulement bénéficier d’un traitement à
visée symptomatique. Les laryngites virales n’ont pas de traitement spécifique.
Selon la cause, le thérapeute peut prescrire un traitement local (antitussifs,
31. Les laryngites 227

vasoconstricteurs) ou général (antibiotiques et/ou anti-inflammatoires).


Dans tous les cas, le médecin recommandera le repos vocal, la suppression de
tout facteur irritant (ex. : tabac) et d’éviter les variations thermiques
importantes.

Le conseil face à la thérapeutique


Les recommandations générales
Quelle que soit l’étiologie de la laryngite, il faut recommander le repos vocal et
la suppression des facteurs irritants (tabac, poussières) mais aussi éviter autant
que possible les brusques variations thermiques. Ces conseils doivent être éga-
lement donnés au patient médicalement suivi, car le traitement ne supprime
pas la cause.

La prescription de médicaments
Le pharmacien précisera le but thérapeutique de la médication prescrite par le
médecin, selon qu’il s’agit de traitements locaux (aérosols, fumigations) ou
généraux (antibiotiques, anti-inflammatoires). Les inhalations ont un effet
symptomatique et favorisent la résolution de la laryngite. Le pharmacien doit
prévenir le patient que l’impression de bien-être rapidement obtenu ne doit
pas multiplier l’aérosol-thérapie ou accroître la fréquence des inhalations.
Dans le cas d’une laryngite d’origine nasale (due à une inhalation de pous-
sières irritantes et/ou allergisantes) avec un encombrement nasal, le pharma-
cien peut proposer Rhinofébral* ou Actifed*.
Une laryngite consécutive à une utilisation excessive de la voix peut être
traitée par Strepsils* ; des inhalations avec Aromasol*, Balsofumine*, Essence
Algérienne*, ou l’usage de collutoires comme Drill*, Eludril*.
Une toux associée doit être traitée, car elle entretient l’inflammation :
Euphon* peut être proposé.
La laryngite sous-glottique sera traitée par des antalgiques, des AINS, voire
des corticoïdes, en privilégiant une atmosphère humide.
La laryngite sus-glottique fera l’objet d’une prise en charge hospitalière avec
intubation, voire trachéotomie et antibiothérapie (ex : Augmentin) ; l’évolution
est habituellement favorable en 3 ou 4 jours. La prévention de cette laryngite
repose sur la vaccination contre la bactérie (primovaccination à l’âge de 2, 3,
4 mois).

Les cas particuliers


La dysphonie de l’enfant devra toujours faire l’objet d’un avis médical. La dys-
phonie liée aux troubles de la mue ne pose habituellement pas de problèmes,
mais elle peut nécessiter une rééducation orthophonique si le trouble est mal
supporté par l’adolescent.
Chez le vieillard elle peut être purement fonctionnelle, mais on ne doit pas
oublier qu’elle peut être un signe précoce d’une pathologie maligne. Une dys-
phonie fonctionnelle diagnostiquée comme telle requiert seulement un traite-
ment d’ordre général.
32 Les angines

Les angines sont des affections très fréquentes chez l’enfant et chez l’adulte. Les
causes bactériennes sont néanmoins minoritaires, mais, en cas de streptocoque
bêta-hémolytique du groupe A, la possibilité de complications persiste. L’angine
est une inflammation aiguë de l’oropharynx, en particulier des amygdales, très
fréquente chez l’enfant ; la pharyngite désigne une inflammation du pharynx
dans sa globalité (les Anglo-Saxons utilisent plutôt les termes amygdalite et pha-
ryngite streptococcique). La plupart des angines (50 à 90 %) sont des angines
virales (rhinovirus, virus respiratoire syncitial VRS, adénovirus influenzae et para-
influenzae, mononucléose infectieuse, Cytomégalovirus, parfois VIH). Le streptoco-
que est le germe prédominant responsable de 25 à 40 % des angines de l’enfant
et moins de 25 % chez l’adulte. Les angines ne doivent pas être négligées,
compte tenu du risque des complications potentielles (extension régionale de
l’infection, glomérulonéphrite, rhumatisme articulaire aigu postangineux).

La pathologie
Symptomatologie et étiologie
Les angines érythémateuse ou érythémato-pultacée
Elles se caractérisent par une douleur pharyngée, une dysphagie, une otalgie,
des céphalées et un malaise général avec fièvre (38,5-39,5 °C). Un début brutal,
une douleur pharyngée vive, une absence de rhinopharyngite et la présence
d’adénopathies sous-angulo-maxillaires bilatérales sont en faveur d’une origine
streptococcique. Les autres formes cliniques sont l’herpangine, l’herpès,
le zona pharyngien et la scarlatine : elles caractérisent les angines vésiculeuses.
Les complications sont le phlegmon péri-amygdalien et les syndromes
post-streptococciques.
Remarque : l’angine streptococcique peut s’exprimer de façon atypique.

Les angines ulcéreuse et ulcéro-nécrotique


Il s’agit de l’angine de Vincent qui touche plutôt l’adolescent et l’adulte jeune.
Elle est favorisée par un mauvais état bucco-dentaire. L’angine de Vincent s’ex-
prime de façon unilatérale par une douleur, une dysphagie, une langue chargée,
une haleine fétide caractéristique et une asthénie. La fièvre est peu importante ;
il n’y a pas de ganglions. Les autres causes beaucoup plus rares sont la syphilis,
les leucoses et les agranulocytoses.

Les angines pseudomembraneuses


Elles sont représentées par la diphtérie, devenue rare en France compte tenu de
la vaccination systématique, et par la mononucléose infectieuse (MNI) qui
domine en France. L’angine de la MNI peut revêtir tous les aspects cliniques. Le
diagnostic est orienté par la numération sanguine qui montre le syndrome
mononucléosique. La sérologie EBV lève le doute.
230 VI. Les maladies en oto-rhino-laryngologie

L’amygdalite chronique
Elle correspond à l’involution du tissu lymphoïde des amygdales palatines. La
symptomatologie montre une dysphagie, une langue chargée, une haleine
fétide, des adénopathies cervicales et parfois une otalgie. La gorge est doulou-
reuse surtout à la déglutition ; une fièvre et des céphalées sont fréquentes. Chez
l’enfant, la dysphagie se traduit souvent par un refus de manger. Les complica-
tions sont représentées par l’angine aiguë streptococcique et le phlegmon.

Le conseil face à la pathologie


À l’officine, chaque fois qu’un patient sollicitera un médicament pour « le mal
de gorge » et devant la suspicion d’une angine, le pharmacien ne devra pas
ignorer que toute angine peut être à l’origine de complications locorégionales
péripharyngées (phlegmon amygdalien), cervicales (adénite suppurée, cellulite
cervicale) ou générales (endocardite, glomérulonéphrite).
Devant tout symptôme bâtard touchant la gorge, et/ou le rhinopharynx, le
pharmacien devra observer une grande prudence. Hormis une amygdalite réci-
divante déjà diagnostiquée comme telle (par le médecin) et survenant chez un
adulte jeune en bonne santé générale, le pharmacien devra dans tous les
autres cas, conseiller l’examen médical.
Une amygdalite chronique ne sera pas traitée par le pharmacien ; celui-ci
devra recommander la consultation médicale et éventuellement se borner à
prescrire un antiseptique buccopharyngé.
Chez l’enfant, les angines bactériennes ne s’observent pratiquement jamais
avant l’âge de 3 ans. La consultation médicale doit toujours s’imposer chez le
nourrisson et l’enfant.
Le pharmacien doit se souvenir qu’il n’existe aucun caractère prédictif entre
l’aspect clinique d’une angine et son origine virale ou bactérienne. Un symp-
tôme apparemment banal peut être le prélude à une pathologie grave (angine
streptococcique).

La thérapeutique
Elle repose sur le fait qu’il faut éviter, dans tous les cas, un risque de survenue de
complications post-streptococciques cardiaques ou rénales : l’angine est donc
presque toujours considérée a priori comme streptococcique et doit toujours
être traitée comme telle, en particulier chez l’enfant et le sujet jeune ; l’antibio-
thérapie est de rigueur.
Il existe deux moyens de diagnostiquer une angine à streptocoque : la culture
d’un prélèvement pharyngé demandant plusieurs jours (effectuée dans 3 % des
cas) et le test de diagnostic rapide (TDR) encore appelé strepto-test (méthode
immunologique de sensibilité estimée à 80-90 %), pouvant être réalisé en quel-
ques minutes au cabinet médical ; celui-ci sera effectu���������������������������������
é apr��������������������������
ès avoir réalisé le
score de Mac Isaac���(Tableau 32.1).
L’amygdalite chronique est l’indication essentielle de l’amygdalectomie.
32. Les angines 231

Tableau 32.1
Score de Mac
���� Isaac
�������

Fièvre  38 °C  1


Absence de toux  1
Adénopathies cervicales sensibles  1
Atteinte amygdalienne (augmentation du volume ou exsudat)  1
Âge 15 à 44 ans  0
Âge  45 ans    1
Les patients ayant un score de Mac Isaac  2 ont au maximum une probabilité d’infection à streptocoque
de 5 % ; un tel score, chez l’adulte, permet de décider de ne pas faire de TDR et de ne pas prescrire
d’antibiotique. Rappelons que le score de Mac Isaac ne se pratique que chez l’adulte.

Le conseil face à la thérapeutique


En l’absence d’identification du germe (test de détection rapide), une éradica-
tion systématique d’un éventuel streptocoque -hémolytique du groupe A
requiert une antibiothérapie (l’Afssaps recommande l’utilisation de la péni-
cilline, de l’ampicilline ou d’une céphalosporine en privilégiant les traitements
courts, ex : amoxicilline 1 g 2 fois par jour pendant 6 jours ; les macrolides
sont réservés aux allergies aux bêta-lactamines car leur utilisation en première
intention facilite le risque de résistance bactérienne). Par conséquent, le rôle
du pharmacien se limite strictement aux conseils afférents à la prise d’antibioti-
ques lors de la délivrance des médicaments prescrits par le médecin. Une fièvre
sera traitée par les antipyrétiques classiques (paracétamol ou ibuprofène).
Le pharmacien peut être sollicité par le patient qui souhaite une médication
« contre le mal de gorge ». C’est seulement en présence des signes avant-coureurs
d’apparition récente (gorge qui gratte et/ou un peu douloureuse), en l’ab-
sence de fièvre importante et de toute altération de l’état général que le phar-
macien sera autorisé à prescrire un antiseptique buccopharyngé : toute
intervention opportuniste du pharmacien au cours d’une phase plus évolutive
de la maladie risquerait, en enrayant partiellement celle-ci, de retarder ou faus-
ser le diagnostic donc la mise en route d’un véritable traitement efficace.
Toute prescription d’antiseptiques buccopharyngés, comme Collunovar*,
Drill*, doit être évaluée en sachant que ces médicaments sont une thérapeu-
tique locale d’appoint de la cavité buccale et de l’oropharynx. Souvent, ces
spécialités contiennent un anesthésique local : un traitement excessif ou une
automédication mal conduite peut entraîner une possibilité de fausse route par
anesthésie du carrefour oropharyngé (notamment chez l’enfant et le vieillard)
et l’apparition d’effets systémiques (convulsions, dépression du système car-
diovasculaire). En pratique, le pharmacien prescrira de façon à ce que le condi-
tionnement ne permette pas un traitement supérieur à 5 jours.
Il ne faut jamais renouveler cette prescription si les symptômes persistent
ou, a fortiori, s’ils se sont aggravés (ex. : apparition de la fièvre) ; la consulta-
tion médicale sera alors vivement recommandée.
33 Les aphtes buccaux

Un aphte est une ulcération superficielle dont l’étiopathogénie (virale, chimique,


physique ou microbienne) reste mal connue ; il semble que le mécanisme soit
immunoallergique. Il peut exister un ou plusieurs ulcères, souvent douloureux,
qui ont tendance à récidiver. Toute lésion érosive n’est pas un aphte : les aphtes
peuvent être associés à une maladie inflammatoire digestive, un syndrome de
Behçet (aphtes buccaux, aphtes génitaux et lésions oculaires), une mononu-
cléose infectieuse, une stomatite virale (herpès) ou une fièvre prolongée. Le
pharmacien est seulement concerné par la survenue brutale et récente d’aphtes
buccaux chez un sujet en bonne santé. Tout autre contexte clinique est du res-
sort exclusif du médecin, car cette affection bénigne, le plus souvent isolée, peut
être le symptôme annonciateur d’une pathologie grave (maladie de Biermer,
anémie sidéropénique, leucose, etc.).

La pathologie
Symptomatologie et étiologie
Dans la plupart des cas, la survenue des aphtes coïncide avec l’absorption de
certains aliments : noix fraîches, amandes, gruyère, chocolat, fruits acides
(citron), ou certains types de stress plus ou moins associés à des écarts diét-
étiques inhabituels. Certains facteurs extérieurs peuvent favoriser l’apparition des
aphtes : les appareils dentaires, le mâchonnement des sujets nerveux, les trou-
bles digestifs, les chocs émotionnels, la grossesse, la menstruation, un mauvais
état bucco-dentaire, une carence en vitamines B12, fer, folates et… certaines
brosses à dents ! Les aphtes peuvent aussi être idiopathiques. Les lésions aphteu-
ses sont précédées de la formation de vésicules (uniques ou multiples) qui, le
plus souvent, disparaissent en quelques jours, après l’éviction de la cause ; les
aphtes peuvent siéger sur la face interne des joues ou des lèvres, le sillon gin-
givo-labial, le voile du palais, les bords ou la face inférieure de la langue, ou le
plancher de la bouche. Les aphtes sont souvent douloureux, à type de brûlures ;
ils provoquent une hypersalivation et gênent la mastication et la déglutition.
Une expression plus intense des signes cliniques, avec fièvre, céphalées, agita-
tion…, relève de la consultation médicale.

Les ulcérations buccales d’origine iatrogène


Plusieurs cas de stomatite, glossite, ulcération de la langue et d’aphtose ont été
rapportés, en particulier en Australie, suite à l’administration d’AINS. Les ulcéra-
tions buccales peuvent être secondaires à une réaction immuno-allergique aux
AINS (quelle que soit la famille), mais peuvent être aussi le premier signe d’une
agranulocytose. Le plus souvent, l’atteinte buccale paraît isolée. Les anticoagu-
lants oraux (dérivés de la coumarine et de l’indanedione) peuvent provoquer la
survenue d’ulcérations buccales.
236 VII. Les maladies en stomatologie

L’acide benzoïque (ou son sel de sodium) est largement utilisé dans les médica-
ments : Broncalène*, Codotussyl*, Pulmofluide*, etc. ; il est responsable d’ulcéra-
tions buccales. Le pharmacien devra être vigilant lorsqu’il conseillera ces
médicaments (surtout chez le nourrisson ou l’enfant) qui font souvent l’objet
d’une automédication. L’acide benzoïque et son sel de sodium sont également
utilisés comme conservateurs alimentaires, notamment dans les boissons
sucrées, les confitures, les œufs de lumps ou les crevettes en semi-conserve.
D’autres additifs comme le nitrite de sodium, les sulfites, le gallate d’octyle,
l’acide sorbique, peuvent également générer des ulcérations buccales.

Le conseil face à la pathologie


Avant toute chose, l’interrogatoire doit permettre au pharmacien de déceler
une cause alimentaire (de loin la plus fréquente) ; le conseil se bornera à
recommander l’éviction de certains aliments et éventuellement à prescrire des
bains de bouche. Dans le cas d’un sujet dont l’état général paraît médiocre, le
pharmacien conseillera la consultation médicale.
La survenue d’une poussée d’aphtes buccaux chez l’enfant doit aussi faire
penser au « syndrome main-pied-bouche » qui est une infection virale
bénigne, touchant surtout les enfants de moins de 10 ans, souvent à l’occasion
de petites épidémies contractées à la crèche ou à l’école. La symptomatologie
montre la présence de vésicules dans la bouche (douloureuses), sur les mains
et les pieds (indolores) et un petit fébricule. La guérison est spontanée, sans
séquelles, en une dizaine de jours. Le syndrome main-pied-bouche, les aphtes
géants et l’aphtose plurifocale sont du ressort du médecin.

La thérapeutique
Ni l’éviction de la cause ni le traitement ne préviendront la récidive. Les cas
bénins sont marqués par un caractère épisodique et inégalement récidivant,
mais leur guérison est pratiquement toujours spontanée, sans traitement, en 5 à
7 j. Les aphtes guérissent sans cicatrice ; seuls les aphtes géants (1 à 4 cm de
diamètre) peuvent persister jusqu’à 2 mois, en laissant des cicatrices.
Le traitement à domicile des aphtes buccaux est généralement simple et effi-
cace ; le principe du traitement est d’éviter les facteurs déclenchants, calmer la
douleur, désinfecter et attendre la cicatrisation spontanée (une huitaine de
jours). Le pharmacien peut contribuer efficacement à la guérison en donnant
des recommandations d’ordre alimentaire et en préconisant des soins de bou-
che. Un traitement local (antiseptique, anti-inflammatoire, antibiotique) doit
être instauré dans le cas d’aphtes buccaux multiples ou à récidives rapprochées.
33. Les aphtes buccaux 237

Le conseil face à la thérapeutique


Les recommandations générales
Elles concernent en premier lieu l’éviction de la cause. Le pharmacien saura
déconseiller la prise de certains aliments (certains fromages : gruyère en parti-
culier, les noix, les amandes, certains fruits secs comme les abricots, le chocolat
de qualité médiocre, les fruits acides, la charcuterie, les mets épicés, etc.). Il
recommandera une alimentation équilibrée de façon à favoriser autant que
possible un bon transit digestif.

Le choix des médicaments


Un traitement médicamenteux s’impose en présence d’aphtes buccaux multi-
ples ou à récidives rapprochées, d’aphtes géants ou d’aphtoses plurifocales et
en présence d’une grande aphtose (maladie de Behçet).
Les cas bénins d’aphtes buccaux en petit nombre et à récidive espacée, sur-
venant chez un sujet adulte en bonne santé, peuvent être traités à domicile et
bénéficier des recommandations du pharmacien qui peut recommander
l’usage de Aphtoral* indiqué pour le traitement des aphtes et des inflamma-
tions buccales.
Une bonne hygiène buccale est préconisée (soins dentaires en particulier),
elle peut être améliorée par des bains de bouche avec Bétadine*, Collunovar*,
Hextril*, Eludril* ou Synthol*. Si les aphtes sont douloureux, un attouchement
des aphtes peut être pratiqué avec un gel gingival comme Aftagel* (contient un
anesthésique : la lidocaïne), Borostyrol* (antalgique et antiseptique), Flogencyl*
(antalgique et anti-inflammatoire), Pansoral* (antalgique et antiseptique),
Pyralvex* (antalgique et anti-inflammatoire). Des tablettes ou comprimés à sucer
peuvent également être proposées : Lyso-6*, Solutricine*, Imudon*, Homéoaftyl*,
etc.
Chez l’enfant, à partir de 6 ans, de nombreuses spécialités peuvent être utili-
sées sauf Borostyrol* (présence de dérivés terpéniques) qu’il est préférable
d’utiliser chez les plus de 15 ans ; Oromédine* contenant un anesthésique (la
tétracaïne) doit être réservé aux enfants de plus de 12 ans (risque possible de
fausses routes) ; pour les enfants de plus de 30 mois, Bloxaphte gel peut être
conseillé.
Le pharmacien mettra en garde le patient devant tout abus des bains de
bouche et des gargarismes, compte tenu de l’action de certaines substances
présentes dans les solutions proposées (anesthésique, hydrate de chloral, men-
thol, etc.). Un usage abusif de ces substances (de nombreux antiseptiques
buccaux en contiennent) peut engendrer des effets indésirables, parfois
préoccupants.
Si, malgré le respect des conseils et une hygiène buccale bien conduite, les
aphtes ne guérissent pas dans les délais habituels ou récidivent fréquemment,
le pharmacien doit conseiller la consultation médicale.
34 Les gingivites

La pathologie
La gingivite est une inflammation aiguë ou chronique des gencives, caractérisée
par une tuméfaction avec rougeur, des exsudats séreux, et un saignement. Elle
peut être limitée à une ou plusieurs dents ; elle peut récidiver. La gingivite peut
être isolée ou associée à une stomatite (inflammation de la muqueuse buccale).
Elle peut provoquer une parodontite (début de résorption de l’os alvéolaire) qui
est la cause principale de l’édentation chez l’adulte.

Symptomatologie et étiologie
La gingivite semble d’apparition plus fréquente à la puberté et au cours de la
grossesse, sans doute à cause de facteurs hormonaux. En pratique, la principale
cause isolée, et de loin la plus fréquente, est un défaut d’hygiène bucco-dentaire.
Il ne faut pas oublier que ce symptôme apparemment banal, peut être le pre-
mier signe d’une véritable pathologie systémique : hypovitaminose, maladies
hématologiques (purpura thrombopénique, leucopénie…), trouble endocrinien
(diabète), virose (herpès), allergie. Pour cette raison, les signes cliniques seront
décrits en fonction de l’étiologie :
n La gingivite simple correspond à une tuméfaction œdémateuse des papilles
interdentaires ; la muqueuse gingivale saigne au moindre traumatisme (brossage
des dents). Elle est souvent indolore et disparaît avec la cause (tartre, prothèse
dentaire mal adaptée…).
n La gingivite du sujet diabétique résulte d’une hypersensibilité particulière de la
gencive aux substances irritantes.
n La gingivite de la femme enceinte associe une inflammation de la gencive à
une hyperplasie des papilles interdentaires. Elle apparaît plutôt au cours du 2e ou
du 3e mois et se poursuit jusqu’à la fin de la grossesse. Des pseudotumeurs
apparaissent sur les gencives ; bourgeonnantes, elles saignent au moindre
contact. Elles sont bénignes et disparaissent après l’accouchement. Les maladies
parodontales (sources d’infection) de la femme enceinte doivent être impérati-
vement soignées, car il existe un risque établi de probabilité de mettre au monde
un bébé prématuré de faible poids.
n La gingivite desquamative montre une gencive rouge foncé, douloureuse, très
fragilisée et saignant facilement. Elle est fréquente chez la femme, pendant la
ménopause.
n La gingivite des maladies hématologiques : les patients leucémiques pré-
sentent souvent des gencives tuméfiées, décolorées, œdémateuses, douloureu-
ses et saignant facilement.
n La gingivite des hypovitaminoses (scorbut, pellagre) est plus rare.
240 VII. Les maladies en stomatologie

Les gingivites d’origine iatrogène


Devant la certitude ou le doute d’une origine iatrogène, le pharmacien doit inci-
ter le patient à avertir le médecin traitant ou, mieux, il l’avertira lui-même. Les
médicaments classiquement incriminés dans la survenue d’une gingivite entrent
dans le cadre d’une thérapeutique au long cours : phénytoïne (épilepsie), nifé-
dipine (hypertension, angor) et ciclosporine (traitement immunosuppresseur).
Cependant, d’autres médicaments comme le probénécide ou des substances
irritantes peuvent induire cette symptomatologie ou l’exprimer a minima. Le
pharmacien doit aussi se souvenir qu’une gingivite est un facteur prédisposant à
la survenue de stomatorragies. Celles-ci peuvent avoir une origine iatrogène.

Le conseil face à la pathologie


Seule la gingivite simple peut relever du conseil à l’officine ; tous les autres cas
doivent être vus et traités sur avis médical (chirurgien-dentiste, médecin géné-
raliste ou stomatologue). Dans ce cas, le pharmacien se bornera à privilégier
les conseils généraux d’hygiène bucco-dentaire et à prescrire des antiseptiques
locaux.

La thérapeutique
Attitude thérapeutique
Selon la cause, le traitement privilégie ou associe des recommandations d’hy-
giène bucco-dentaire à une médication par antalgiques, antibiotiques ou anti-
inflammatoires. Parfois, une intervention chirurgicale est nécessaire. En pratique
officinale, le traitement reposera essentiellement sur les recommandations d’hy-
giène bucco-dentaire ; les femmes, du fait des répercussions sur les gencives des
variations hormonales sexuelles auxquelles elles sont soumises tout au long de
leur vie, doivent être particulièrement sensibilisées à ces recommandations.

Le conseil face à la thérapeutique


L’hygiène bucco-dentaire
Même si l’état dentaire des Européens s’améliore, plus de 80 % des adultes
ont besoin qu’on leur apprenne à quoi correspond une bonne hygiène bucco-
dentaire, car les saignements gingivaux, le tartre, et même les poches paro-
dontales, sont encore trop présents.
Quelques notions fondamentales simples doivent être retenues : la plaque
bactérienne est à l’origine de la plupart des affections des dents et des genci-
ves : elle forme un dépôt permanent qui engendrera la plaque dentaire si le
dépôt n’est pas régulièrement éliminé par un brossage efficace. La plaque den-
taire est le point de départ obligé de toutes les caries et des pathologies
34. Les gingivites 241

comme la gingivite, la stomatite et toutes les parodontopathies. En se


calcifiant, la plaque forme le tartre qui favorise l’installation d’une parodontite.
L’ensemble de ces processus est insidieux avec une évolution à bas
bruit se manifestant le plus souvent par une mauvaise haleine (halitose)
tenace.
Il ne faut pas ignorer que 30 % des sujets au moins présentent une hypersen-
sibilité dentaire ; celle-ci apparaît en présence de facteurs déclenchants banals :
le froid, la chaleur, le contact avec certains aliments (acides, sucres) ou avec
des objets (brosse à dents, couverts, etc.).
Le fluor présente une action endogène cariostatique et une action topique
au niveau de l’émail dentaire. Son utilisation prophylactique est réalisée grâce
à l’alimentation : l’eau potable (dose optimale en fluor  1,5 mg/L), les pois-
sons de mer, les lentilles, le thé, mais encore par l’utilisation de dentifrices fluo-
rés (150 à 250 mg de fluor pour 100 g de pâte). Le xylitol, édulcorant non
cariogène présent dans les dentifrices (ex. : Fluocaril*), les bains de bouche et
les pâtes à mâcher, contribue à diminuer la viscosité et l’acidité de la plaque
bactérienne.
La prévention repose sur la reconnaissance des facteurs nocifs, des mauvaises
habitudes et sur le brossage des dents :
l Les facteurs nocifs sont essentiellement représentés par l’alimentation : le raffi-

nage des sucres augmente le pouvoir cariogène ; les glucides apportés par le
miel, la confiture, les bonbons, le pain, appartiennent à cette catégorie. Les pro-
tides, grâce à la présence de lysine, ont un rôle cariostatique (le régime carné des
Esquimaux les protège des caries). Les graisses auraient une action protectrice.
Les vitamines ont un rôle variable : une carence en vitamine D favorise le déve-
loppement des caries tandis que la vitamine B6 a une action bénéfique sur les
lésions carieuses. La vitamine C est sans action à ce niveau. Les oligo-éléments ont
un rôle important lors de la formation des dents : le molybdène et le vanadium
ont une action cariostatique et anticarie contrairement au sélénium ; le fluor
augmente la résistance de l’émail, mais un excès peut occasionner une ostéose
fluorée (encore appelée darmous) tandis qu’une carence favorise la maladie
carieuse.
l Les mauvaises habitudes sont généralement faciles à éliminer : veiller à une ali-

mentation équilibrée et variée, éviter le grignotage dans la journée (les sucreries


consommées entre les repas sont les plus nocives), proscrire formellement le
« bonbon du soir » chez l’enfant, ne pas laisser au nourrisson le biberon dans la
bouche en permanence, surtout la nuit ; ne pas oublier que la prise d’un sirop
devrait toujours être suivie d’un brossage des dents. Les aliments qui se croquent
(pommes, carottes crues, etc.) stimulent la circulation gingivale et réalisent un
nettoyage partiel des dents.
l Le brossage des dents est indispensable pour éliminer la plaque bactérienne en

totalité. Une brosse devrait être changée tous les 3 mois ou dès que les poils
commencent à se courber ; il faut formellement déconseiller l’emploi d’une
brosse à poils durs chez les sujets présentant une hypersensibilité bucco-dentaire.
Les brosses à 2 rangs sont adaptées au nettoyage des poches parodontales et
des gencives atteintes de parodontopathies. Les brosses à 3 rangs permettent un
accès facile aux faces dentaires les plus reculées dans la cavité buccale ; elles doi-
vent être conseillées aux enfants. Les brosses à 4 rangs s’adaptent à toutes les
cavités buccales ; elles sont réservées aux adultes.
242 VII. Les maladies en stomatologie

Les dents du nourrisson et du petit enfant. En moyenne, les premières dents de


lait (souvent les incisives) apparaissent vers 6-8 mois, puis jusqu’à 2 à 3 ans appa-
raissent les 20 dents de lait (8 incisives, puis 4 premières molaires, puis 4 canines,
puis 4 deuxièmes molaires). En moyenne, il apparaît 2 dents tous les 2-3 mois,
mais il existe de grandes variations individuelles.
Attention : les dents de « 6 ans », c’est-à-dire les 4 premières molaires sont
définitives ; trop fréquemment, les parents ignorent ce fait et ces dents mal
soignées sont souvent cariées : le brossage des dents devra donc commencer
dès l’âge de 2 ans, sans dentifrice, en faisant faire des petits ronds avec une
brosse bien choisie.
Il est indispensable de se brosser les dents après chaque repas, pendant au
moins 3 minutes ; à défaut, utiliser un bain de bouche ou une gomme à mâcher
(Fluogum*, etc.). Certains accessoires sont parfois nécessaires pour assurer un
nettoyage interdentaire plus minutieux (ex. : présence de bridges) : les fils den-
taires, les brossettes interdentaires, les hydropulseurs, Les dentifrices (gel, pâte,
poudre, liquide) sont les produits de base de l’hygiène bucco-dentaire. Le
pharmacien pourra les recommander en tenant compte de leur composition,
adaptée au besoin de chaque sujet. Ils peuvent présenter un pouvoir anti-
inflammatoire et anti-infectieux (Sanogyl*), anti-inflammatoire et tonique
(Blend-a-myl*), antibactérien (Elgydium*), ou être encore plus spécifiquement
recommandés aux fumeurs : Kontrol*, Nicomint*, d’autres sont préventifs de la
carie dentaire (ex. : Fluocaril*), etc. Certains produits complémentaires peuvent
être proposés : les solutions « antiplaques » avant brossage (Lysoplak*,
Paroplak*, etc.) et après brossage ; les pâtes à mâcher (Fluogum*, etc.) prati-
ques chez l’enfant pour la prévention des caries. Les soins des prothèses den-
taires ne doivent pas être négligés (un Français sur 5 est concerné) ; les
produits nettoyants et adhésifs sont bien représentés (gammes Stéradent*,
Coréga*, Poligrip*, etc.).
La présence et la persistance d’une mauvaise haleine (halitose) doivent faire
rechercher la cause. Une mauvaise odeur de l’air expiré par le nez (bouche fer-
mée) signe une halitose d’origine nasale tandis qu’une mauvaise odeur de l’air
expiré par la bouche (nez fermé) signe une halitose d’origine buccale. Cette
dernière forme est la plus fréquente (60 à 80 % des cas) ; elle dépend de plu-
sieurs facteurs favorables comme une hygiène dentaire défectueuse, une gingi-
vite ou une parodontite. Les halitoses issues des voies aéro-digestives
supérieures peuvent être en relation avec une sinusite, une amygdalite, un
corps étranger des fosses nasales ou une ulcération néoplasique torpide. Les
halitoses d’origine digestive pure sont rares et controversées ; elles sont conco-
mitantes des éructations et d’un RGO. Les halitoses d’origine systémique peu-
vent être liées à un diabète (haleine acétonique de l’acidocétose), au jeûne, au
foetor hepaticus des hépatopathies sévères, plus fréquemment à l’alimentation
(consommation d’aliments forts : ail, oignon, charcuterie, alcool, etc.), au taba-
gisme ou encore être d’origine iatrogène (disulfirame, nitrates, neuroleptiques,
sédatifs, vitamines B, etc.). Enfin, il faut signaler les halitoses idéopathiques ou
illusoires qui ne sont perçues que par celui qui s’en plaint : il s’agit le plus sou-
vent de sujets jeunes (15 à 35 ans), de sexe masculin, célibataires et dans un
contexte anxiophobique. Cette dernière forme d’halitose peut nécessiter une
véritable prise en charge psychothérapique. Le pharmacien est souvent la seule
personne sollicitée pour traiter ce symptôme que le patient n’osera pas expri-
mer devant son médecin (ou alors, juste en fin de consultation). Les halitoses
34. Les gingivites 243

extrabuccales relèvent de la correction du facteur causal tandis que celles d’ori-


gine buccale nécessitent le plus souvent des soins dentaires et une hygiène
bucco-dentaire stricte qui peut faire appel à l’usage de bains de bouche et de
gargarismes.
Il est raisonnable de conseiller une consultation régulière chez le dentiste, au
rythme de 2 visites annuelles en moyenne, quel que soit l’âge du sujet, ne serait-
ce que pour pratiquer un détartrage et prévenir la maladie carieuse.

La prescription de médicaments
En présence d’une gingivite simple bien définie, le pharmacien prescrira seulement
des bains de bouche et des pâtes dentifrices visant à améliorer l’hygiène bucco-
dentaire. Parmi les solutions antiseptiques locales et les collutoires utilisables en
stomatologie, beaucoup possèdent une action antalgique et/ou anesthésique
locale : Hexomédine*, Colludol*, Synthol*, l’usage de pâtes et de gels dentifrices
comme Arthrodont*, Blend-a-myl*, Gingivyl*, Hexifrice*, Pyorédol*, à action anti-
inflammatoire et/ou antiseptique contribuera efficacement à la résolution de la
gingivite.
Comme toujours, le pharmacien mettra en garde le patient contre tout abus
dans l’utilisation des bains de bouche et gargarismes : la présence de certaines
substances (anesthésique, hydrate de chloral, menthol, dérivés iodés, etc.)
peut induire une pathologie iatrogénique. Un traitement mal conduit peut
également exposer à un déséquilibre de la flore microbienne normale de la
cavité buccale, avec un risque de diffusion bactérienne ou fongique
(candidose).

La prescription des baumes dentaires


Les baumes dentaires peuvent être utilisés pour le mal de dents, dont la cause la
plus fréquente est une carie (à 12 ans, 70 % des enfants ont des caries), mais
encore, chez le nourrisson, pour calmer une éruption dentaire s’accompagnant
de signes locaux plus ou moins douloureux. Le pharmacien doit savoir conseiller
l’emploi d’un baume dentaire chez le nourrisson, car un grand nombre d’entre
eux peut être potentiellement dangereux. Certains baumes (et solutions)
contiennent un anesthésique local comme la benzocaïne (inductrice de méthé-
moglobinémie), l’amyléine (Dentinette*, Dentabaume*, Gengibaume*). Tous les
anesthésiques locaux peuvent déclencher des réactions allergiques, voire un
choc anaphylactique (ne pas oublier que l’inflammation favorise la résorption).
Ils peuvent aussi renfermer du camphre qui, à forte dose, induit une excitation
psychomotrice et des convulsions. La présence de menthol peut entraîner des
irritations locales et même, à fortes doses, des convulsions. La majorité de ces
baumes et solutions dentaires sont des produits grand public : le pharmacien
doit mettre en garde les mères de nourrisson devant le risque d’apparition d’ef-
fets indésirables suite à une utilisation pratiquée de façon « anodine » avec des
produits considérés à tort comme « anodins » !
35 Les stomatites

La stomatite désigne une inflammation de la bouche pouvant toucher la


muqueuse des joues, le plancher de la bouche, le palais, les gencives et la lan-
gue. Les causes sont nombreuses et variables ; la stomatite peut être l’expression
symptomatique d’une maladie générale.

La pathologie
Symptomatologie et étiologie
Symptomatologie
Les symptômes sont variables selon la cause et l’intensité de l’affection. L’examen
anatomoclinique permet de distinguer : une stomatite érythémateuse se tradui-
sant par des douleurs, un œdème et une rougeur diffuse ; une stomatite ulcé-
reuse marquée par des ulcérations, une fétidité de l’haleine et des adénopathies ;
une stomatite gangréneuse (exceptionnelle) se traduisant par des régions
nécrosées et œdématiées.
D’une façon générale, la symptomatologie permet de décrire le plus souvent
une rougeur, un gonflement, des érosions, des dépôts blanchâtres, une douleur,
une sécheresse de la bouche ou au contraire, une hypersalivation… l’intensité
de ces signes varie avec l’étiologie.

Étiologie
Les stomatites peuvent être causées par une infection bactérienne ou virale
(streptocoques, gonocoques, spirochètes, Candida albicans, Mycobacterium
tuberculosis ; Herpes : simplex virus de la rougeole, virus Herpes de la mononu-
cléose infectieuse…), une avitaminose (maladie de Biermer, scorbut…), un trau-
matisme (dent lésée, prothèse dentaire inadaptée…), une substance irritante ou
toxique (stomatite tabagique, origine professionnelle, intolérance médicamen-
teuse, etc.) ou encore une allergie. Le pharmacien retiendra essentiellement
l’existence des causes traumatiques, toxiques et iatrogènes en particulier.

Les stomatites d’origine iatrogène


La plupart des médicaments les plus couramment prescrits sont susceptibles de
provoquer des réactions d’intolérance au niveau de la muqueuse buccale et oro-
pharyngée. Parmi ces réactions, les stomatites sont certainement les pathologies
les plus fréquemment rencontrées. Comme le médecin, le pharmacien peut suspec-
ter, voire découvrir, ce type de manifestation iatrogénique. Le diagnostic étiolo-
gique repose le plus souvent sur des coïncidences chronologiques concomitantes
de la prise ou de l’arrêt d’une médication : le pharmacien peut être ainsi la pre-
mière personne informée. Les stomatites iatrogéniques peuvent être classées
selon leur type anatomoclinique :
n Les stomatites érythémateuses se localisent à la face dorsale de la langue, au palais,
aux gencives, ou parfois à l’ensemble de la sphère labio-bucco-pharyngée.
246 VII. Les maladies en stomatologie

Elles peuvent être consécutives à un traitement général par les pénicillines, les
barbituriques ou les corticoïdes ; des traitements locaux par des bains de bou-
che, certaines pâtes dentifrices, des sulfamides, des antibiotiques ou des anes-
thésiques de contact peuvent s’accompagner de phénomènes œdémateux sur
l’ensemble de la muqueuse buccale, avec des dysesthésies (diminution ou exa-
gération de la sensibilité) à type de prurit et de picotements. Certains compri-
més laissés au contact de la bouche, alors qu’ils devraient être administrés
dissous ou avec un liquide (ex. : aspirine), peuvent entraîner des brûlures super-
ficielles de la muqueuse.
n Les stomatites candidosiques s’expriment par une glossite érythémateuse dépa-
pillante, une perlèche ou un muguet, chez les patients immunodéprimés. Les
principaux médicaments en cause sont les antibiotiques (pénicilline A, ticarcil-
line, etc.), les psychotropes, les immunodépresseurs, les contraceptifs, mais aussi
certains bains de bouche antiseptiques utilisés de façon abusive.
n Les stomatites bulleuses se caractérisent par une éruption cutanéo-muqueuse
précédée et accompagnée d’une sensation de cuisson ; elles se reproduisent au
même endroit à chaque prise médicamenteuse. Un pemphigus (dermatose bul-
leuse) peut survenir au décours d’un traitement de la polyarthrite rhumatoïde,
de même que le gravissime syndrome de Lyell est marqué à son début par une
éruption bucco-pharyngée. Les médicaments inducteurs de ces effets sont les
sulfamides retard, les pyrazolés, les barbituriques, l’aspirine, la D-pénicillamine,
certaines quinolones de 1re génération, les anticonvulsivants, la pénicilline…
n Les stomatites hyperplasiques semblent plus fréquentes chez les patients épilep-
tiques traités par la diphénylhydantoïne et chez la femme utilisant des contra-
ceptifs oraux.
n Les stomatites lichénoïdes sont essentiellement induites par la chrysothérapie
lors du traitement de la polyarthrite rhumatoïde, mais aussi par la D-péni-
cillamine, la streptomycine ou les antipaludéens de synthèse.
n Les stomatites aphtoïdes peuvent survenir lors d’un traitement par les sels d’or,
la D-pénicillamine, certains anticoagulants oraux (dérivés de l’indanedione).
n Les stomatites ulcéreuses sont habituelles d’un traitement par les immunosup-
presseurs ou les antimitotiques. Dans d’autres cas, elles peuvent apparaître avec
des médicaments comme les sulfamides, le chloramphénicol, les antithyroïdiens
de synthèse, l’amidopyrine, les sels d’or, les phénothiazines, les barbituriques ou
la phénylbutazone.
Remarques : les antidépresseurs, les neuroleptiques, les antiparkinsoniens et
toutes les substances à action parasympatholytique induisent une hyposialie,
voire une asialie (absence de salive), qui favorise la formation d’un érythème
buccal, de caries dentaires, de gingivite et une infection de la cavité buccale.

Le conseil face à la pathologie


L’implication du pharmacien dans le traitement d’une stomatite est certes limi-
tée, mais elle n’en demeure pas moins importante. Le sujet adulte en bon état
35. Les stomatites 247

général confiera au pharmacien qu’il souffre de « brûlures dans la bouche ».


Un interrogatoire rapide précisera s’il s’agit d’un épisode aigu inhabituel et for-
tuit, ou de la véritable expression d’une pathologie. Le plus souvent, le phar-
macien orientera le patient vers la consultation médicale (chirurgien-dentiste,
médecin généraliste ou stomatologue).
Si le patient est actuellement en bonne santé, connu du pharmacien, ce dernier
recherchera essentiellement une cause bucco-dentaire : mauvaise hygiène,
prothèses (ex. : dentier) mal adaptées, usage de substances irritantes (désin-
fectant buccal, pâte dentifrice…) ou une diététique inadaptée (abus d’épices
ou de certains aliments…). Si une de ces causes n’est pas rigoureusement éta-
blie, et après avoir éliminé une cause iatrogène (automédication), le pharma-
cien conseillera la consultation médicale en arguant la possibilité d’une cause
bactérienne ou virale.
Si le patient suit un traitement médicamenteux, le pharmacien s’inquiétera de
la nature du médicament et de son mode d’administration (prises trop rappro-
chées ? Inobservance ? Associations à d’autres substances ?). Si un médicament
est suspecté, la consultation médicale s’impose (substitution par une autre
substance, modification du rythme d’administration ou de la posologie, etc.).
S’il s’agit d’un enfant, la consultation médicale est de rigueur.

La thérapeutique
Un traitement symptomatique est indiqué dans tous les cas. Les maladies sous-
jacentes nécessitent un traitement spécifique. Une bonne hygiène buccale est
toujours nécessaire.
Les stomatites d’origine traumatique ou iatrogènique peuvent bénéficier d’un
conseil autorisé du pharmacien.

Le conseil face à la thérapeutique


Les conseils généraux
Le pharmacien doit contribuer à l’éviction des causes touchant l’hygiène
bucco-dentaire.
l Chez l’adulte jeune et plus encore chez l’enfant, le soin des dents cariées ou

fracturées devra être assuré rapidement. Chez le sujet plus âgé, une prothèse
dentaire (ex. : dentier, bridge) peut s’avérer défectueuse et devenir irritante pour
la muqueuse. Les traumatismes mécaniques (morsures des joues) peuvent être
dus à une dent ébréchée, un appareillage orthodontique, une prothèse mal ajus-
tée, une tétine de biberon trop longue et/ou trop dure.
l L’abus d’aliments trop chauds, d’épices, de tabac ou d’alcool est une source

d’agression permanente de la muqueuse buccale.


l L’allergie à une pâte dentifrice, à un désinfectant local, à des édulcorants (confi-

serie surtout), à un rouge à lèvres, n’est pas rare.


l La prise de certains médicaments (cf. infra) ou l’absorption de toxiques profes-

sionnels (colorants, métaux lourds, vapeurs acides, produits caustiques,


248 VII. Les maladies en stomatologie

poussières métalliques ou minérales, etc.), peut induire des réactions d’intolé-


rance touchant toute la cavité buccale.

Le choix des médicaments


Le rôle du pharmacien se limite aux conseils thérapeutiques afférents au traite-
ment symptomatique qui est indiqué dans tous les cas : il faut améliorer l’hy-
giène bucco-dentaire et atténuer la douleur. Le pharmacien dispose de
solutions ou de collutoires antiseptiques, anesthésiques et sédatifs : Colludol*,
Eludril*, Hextril*, etc.
���
Remarque : la chlorhexidine présente dans de nombreuses spécialités
(Collunovar*, Drill*, Eludril*, etc.) colore en brun la langue et les dents.
36 L’herpès labial récurrent

L’herpès oro-facial, plus communément appelé « bouton de fièvre », est une


infection virale récurrente particulièrement fréquente, due à Herpes simplex virus
(HSV ou hominis). Ce virus appartient au groupe des herpès-virus dont font aussi
partie le cytomégalovirus et le virus de la varicelle et du zona. C’est le type 1 de
l’HSV qui provoque habituellement l’herpès labial (et la kératite) ; le type 2 est
responsable de l’herpès génital, moins fréquent, bien qu’aux États-Unis, il repré-
sente 39 % des MST. Plus de 50 % de la population adulte ont déjà contracté
cette maladie ; dans la majorité des cas, le premier contact ou primo-infection
(entre 2 et 4 ans), est passé inaperçu. Le virus reste dans l’organisme sans se
manifester, jusqu’à sa réactivation par différents stimuli, comme un stress physi-
que, le soleil, le froid, etc. Ces manifestations récurrentes peuvent survenir à tout
âge ; le véritable mécanisme d’apparition est souvent inconnu.

La pathologie
Symptomatologie et étiologie
Symptomatologie
L’infection se caractérise par l’apparition, sur la peau ou les muqueuses, de bou-
quets isolés ou multiples de petites vésicules remplies de liquide clair. Les vésicules
sont particulièrement fréquentes autour de la bouche et sur la lèvre inférieure.
L’apparition des vésicules est toujours précédée d’une sensation locale de four-
millement, de démangeaison ou de cuisson désagréables. Les vésicules (5 à 20)
ont une taille variable (0,5 à 1 cm) et peuvent confluer pour former une phlyc-
tène à contours polycycliques reposant sur une base inflammatoire érythé-
mateuse. L’infection herpétique récurrente revient habituellement au même site.
Les vésicules se forment en quelques jours (1 à 3), persistent, puis se rompent et
se dessèchent en formant des croûtes jaunâtres. La guérison commence 5 à 7 j
après le début et devient complète après 2 à 3 semaines. Habituellement, les
lésions herpétiques bucco-labiales guérissent complètement sans laisser de traces ;
cependant, après un certain nombre de récidives, une cicatrice (ou une atrophie)
peut subsister. La période d’installation de la maladie peut s’accompagner d’un
fébricule et d’une sensation de fatigue générale. L’herpès survient dès qu’une alté-
ration de l’état général provoque une baisse de la défense immunitaire du sujet.
Les complications des poussées d’herpès labial récurrent sont rares chez l’adulte ;
néanmoins, il faut absolument éviter le contact direct avec un sujet porteur de
vésicules herpétiques. Herpes simplex peut provoquer une encéphalite ou une
kératoconjonctivite grave ; l’herpès labial peut être le prélude à une crise de palu-
disme, une pneumopathie ou une leptospirose ictérohémorragique.

Facteurs déclenchants
Les principales causes prédisposant au déclenchement de l’herpès labial
récurrent sont : le soleil (première exposition annuelle ou surexposition), le froid,
250 VII. Les maladies en stomatologie

un stress physique ou psychique (extraction dentaire, choc émotif, etc.), des


écarts diététiques, certaines perturbations hormonales (herpès cataménial), des
substances toxiques (ex. : professionnelles) ou certains médicaments. Les mala-
dies fébriles (ex. : angine) et les maladies focales (dentaires, sinusiennes) déclen-
chent souvent une poussée de la maladie.

Le conseil face à la pathologie


Si l’expression clinique de l’herpès labial peut a priori sembler évidente, elle ne
doit cependant pas inciter le pharmacien à établir d’emblée un diagnostic de
certitude : exception faite d’un cas patent de récidive survenant chez un
patient connu et dans un contexte de bon état général (absence de maladies
intercurrentes), le pharmacien se bornera à faire préciser les circonstances
d’apparition pour mettre en évidence, si possible, un facteur déclenchant.
Dans tous les autres cas, notamment chez l’enfant, le pharmacien devra faire
preuve de prudence et limiter son conseil à des recommandations de désin-
fection locale des lésions. La consultation médicale sera préconisée.
Avant toute initiative, le pharmacien doit savoir que le diagnostic différentiel
de l’herpès simplex n’est pas toujours facile : seul le médecin pourra recon-
naître un Herpes simplex, d’un herpès zoster (zona), d’une autre dermatose
vésiculaire (ex. : varicelle), d’une aphtose, voire d’une syphilis secondaire.
Quelle que soit la circonstance de survenue de la symptomatologie, le phar-
macien recherchera une relation de cause à effet avec la prise d’une médi-
cation prescrite ou non (automédication).

La thérapeutique
Attitude thérapeutique
L’évolution spontanée est pratiquement toujours bénigne ; la guérison est géné-
ralement complète après une quinzaine de jours. Le traitement symptomatique
dans les formes simples est fondé sur une désinfection locale. L’administration
d’un antiviral comme l’aciclovir semble réduire la fréquence et l’intensité des
récidives.
Le rôle du pharmacien est limité face à cette pathologie car habituellement,
elle évolue favorablement de façon spontanée. Toutefois, certaines recomman-
dations d’hygiène locale contribueront à favoriser la guérison, d’autant plus sou-
haitée par le patient que cette pathologie d’évolution normalement bénigne est
mal vécue, car inesthétique !

Le conseil face à la thérapeutique


Les recommandations générales
L’herpès est une maladie contagieuse comme toutes les maladies virales. Le ris-
que de contagion est maximum au moment des poussées.
36. L’herpès labial récurrent 251

Le nettoyage doux à l’eau et au savon n’est pas contre-indiqué, mais l’humi-


dité des lésions peut retarder la guérison et aggraver l’inflammation. Il faut
éviter tout contact avec un produit irritant ou allergisant (pas de produits de
maquillage !). Il faut utiliser du linge de toilette personnel. Il est conseillé de ne
pas gratter les vésicules et les lésions pour éviter la transmission virale, notam-
ment au niveau des yeux. Les porteurs de lentilles de contact ne doivent jamais
humidifier les lentilles avec leur salive (risque d’herpès oculaire) ; 40 à 70 %
des herpès oculaires proviennent d’un herpès oro-facial et 20 % d’entre eux
sont responsables de kératites profondes. Le contact rapproché avec l’entou-
rage doit être évité, en particulier avec les petits enfants. Le baiser est un
moyen important (25 %) de la transmission, entre la mère et l’enfant. Retenir
également que se protéger, c’est aussi protéger les autres !

Le traitement local
Le pharmacien pourra prescrire des solutions antiseptiques locales comme
Hexomédine (1 pour 1 000), Dermacide*, Septivon*, en conseillant une désin-
fection biquotidienne, sans excès.
Dans l’intention d’éviter une surinfection, il faudra conseiller de préférence
une poudre inerte qui contribuera aussi à l’assèchement des lésions, plutôt que
la prescription d’une pommade. Le pharmacien pourra proposer, par exemple,
Aloplastine*.
D’autres soins locaux adaptés au patient et à la gravité de l’éruption peuvent
être prescrits par le médecin : désinfection à l’éther officinal, application
précoce, fréquente et limitée de gels (Cuterpès*, Activir*, etc.) ou application de
Zovirax* crème (aciclovir).
Remarque : la conférence de consensus (2002) indique une absence de
démonstration de l’efficacité des traitements locaux (antiviral, antiseptique,
topique à base de corticoïde, etc.) quel que soit le type d’herpès.
Un traitement général par un antiviral peut être instauré à l’initiative du
médecin, avec l’administration d’aciclovir (Zovirax) ou d’alaciclovir (Zelitrex)
qui arrête l’évolution et semble atténuer la fréquence et l’intensité des pous-
sées ultérieures. La prise de l’antiviral pourra être faite à l’initiative du patient
(autoprescription), dès les premiers signes d’une nouvelle poussée d’herpès.
Dans tous les cas, l’usage d’un corticoïde local est formellement contre-indi-
qué car il expose à la kératite herpétique grave ou à l’extension des lésions
cutanées.
Les conseils généraux de prévention. Le pharmacien ne manquera pas de
dispenser les recommandations générales afférentes aux facteurs déclenchants
de la poussée d’herpès labial récurrent, dans trois circonstances au moins :
l lors de la délivrance de médications antiherpétiques, prescrites par le médecin ;

l lors de la sollicitation d’un sujet (connu du pharmacien), porteur d’un herpès

labial récurrent ;
l lors de la dispensation des conseils généraux relatifs aux voyages, à l’exposition

solaire et/ou au froid (ski), etc.


Exemple : une prophylaxie des poussées récurrentes, à l’exposition solaire,
peut être réalisée avec une photoprotection renforcée sur le visage (crème
écran total) et l’application régulière (toutes les heures) d’un écran total au
niveau des lèvres (un stick est préférable car une crème ne subsiste que quel-
ques minutes au niveau des lèvres).
VIII
Les maladies
neurologiques

37 La migraine 255

38 Le syndrome parkinsonien 263

39 La maladie d’Alzheimer 265


La neurologie comprend l’ensemble des affections touchant le système nerveux
central (encéphale et moelle), ou périphérique, auquel il faut ajouter la patholo-
gie musculaire et certaines affections touchant accessoirement le système ner-
veux… Il est évident que les pathologies neurologiques (et psychiatriques)
relèvent des compétences exclusives du médecin. En revanche, un symptôme
comme une céphalée ou la maladie migraineuse peut être le fait du pharmacien
(au moins dans leur expression commune) ; de la même façon, le pharmacien
est concerné par la reconnaissance de certains symptômes du syndrome parkin-
sonien qui peuvent, en fait, traduire les effets iatrogènes des neuroleptiques
(syndrome malin). Sa fonction de praticien de santé le conduit aussi à contribuer
à l’aide psychologique et à l’amélioration de la qualité de vie des patients
atteints de maladies invalidantes comme la maladie d’Alzheimer.
37 La migraine

Avec une prévalence de 15 % de la population mondiale, la migraine est l’une


des affections neurologiques les plus fréquentes. Il s’agit d’une maladie invali-
dante en raison de la fréquence des crises, de leur durée, de leur intensité, des
signes d’accompagnement digestifs et du retentissement sur la vie quotidienne,
professionnelle, sociale et familiale. La migraine est une affection paroxystique
caractérisée par des crises récidivantes de céphalalgies ; elle résulte de perturba-
tions vasculohumorales, accompagnées de phénomènes centraux. Toute per-
sonne peut, à un moment donné de sa vie, être atteinte d’une crise migraineuse
à l’occasion d’un abaissement momentané du seuil migrainogène dont les
éléments constitutifs sont multiples : facteurs génétiques, âge, sexe, facteurs
hormonaux, facteurs psychiques, etc. La migraine touche 12 % de la population
adulte (18 % des femmes et 6 % des hommes). Chez l’enfant, la fréquence de la
migraine atteint environ 50 % de la population d’âge scolaire. Environ 7 % des
consultations chez le généraliste sont motivées par des céphalées dont le tiers
d’entre elles exprime une migraine.

La pathologie
Symptomatologie et étiologie
La migraine peut survenir à tout âge, mais elle débute habituellement entre 10
et 30 ans, plus souvent chez la femme que chez l’homme. Une rémission n’est
pas rare après l’âge de 50 ans. Une prédisposition familiale est retrouvée dans
plus de 50 % des cas.

Facteurs déclenchants et causes favorisantes


De nombreuses circonstances sont à l’origine du déclenchement des crises : le
stress, les troubles hépato-biliaires ou gastriques (ex. : origine alimentaire), les
causes ophtalmologiques (ex. : myopie), la période cataméniale… ; certaines cri-
ses migraineuses sont parfois d’origine iatrogène, toxique ou sont réactionnelles
à un sevrage médicamenteux.
La céphalée est un symptôme fréquemment rencontré et souvent pris comme
synonyme de céphalalgie (douleurs crâniennes violentes et tenaces, quelle que
soit leur nature). Parfois, certaines causes des céphalées sont parfaitement éta-
blies (algies vasculaires de la face, névralgies du trijumeau, etc.) ; dans d’autres
cas, elles doivent être évoquées en présence des circonstances : hématologiques
(polyglobulie, anémie), infectieuses (toxoplasmose, bilharziose, etc.), endocri-
niennes et métaboliques (hypoglycémie, hyperglycémie, dysthyroïdie, insuffi-
sance hépatique, insuffisance rénale, etc.), toxiques (alcool, CO, nicotine,
organophosphorés, nitrites, etc.), neurologiques (affections posttraumatiques,
épilepsie, etc.), psychogènes… sans oublier encore les céphalées de causes arté-
rielles (ex. : HTA), ophtalmologique, ORL et stomatologique.
256 VIII. Les maladies neurologiques

Critères de reconnaissance d’une crise migraineuse


Il est habituel de distinguer une crise de migraine sans aura (80 à 85 % des cas),
encore appelée migraine commune, dont l’expression se résume à une céphalée,
d’une crise avec aura (15 à 20 % des cas). Cette dernière forme se caractérise par
la présence de manifestations neurologiques paroxystiques s’installant sur plus
de 5 minutes et disparaissant en 1 heure environ. Ces manifestations se tradui-
sent par des troubles visuels variables (phosphènes, scotome, flou visuel, etc.),
des troubles sensitifs (fourmillements, engourdissement, etc.) et aussi par des
troubles du langage. Les phases céphalalgiques et résolutives se déroulent
ensuite comme dans la migraine sans aura.
Les sujets migraineux connaissent bien leur maladie ; certains d’entre eux
(15 % environ) savent reconnaître les signes prodromiques de la crise.
La phase prodromique de la crise migraineuse est souvent caractérisée par des
troubles digestifs (modification de l’appétit, douleurs épigastriques, etc.), des
troubles urinaires (oligurie, polyurie), une modification de l’humeur (irritabilité,
anxiété), des troubles du sommeil (insomnie ou somnolence inhabituelle). Cette
phase prodromique est souvent stéréotypée chez un même malade, permettant
de prévoir l’imminence de la crise. La phase céphalalgique de la crise migraineuse
est d’abord frontale, sus-orbitale ou occipitale ; elle peut être localisée ou diffu-
ser à l’hémicrâne ou à l’ensemble du crâne. La douleur est souvent pulsatile et
exacerbée au moindre effort ; souvent, elle oblige à interrompre toute activité,
d’autant qu’elle est fréquemment accompagnée de nausées et de vomissements.
Cette phase peut s’étaler sur 48 heures dans les cas extrêmes. En l’absence de
traitement, la phase résolutive peut être suivie d’un état de malaise général ou
d’euphorie pendant 24 heures.
L’International Headache Society définit la crise migraineuse selon certains cri-
tères qui peuvent inégalement s’exprimer :
n Migraine sans aura :
l A : au moins 5 crises répondant aux critères B à D,

l B : durée des crises douloureuses (traitées sans succès) comprise entre 4 et
72 heures,
l C : céphalées possédant au moins deux des caractéristiques suivantes : uni-
latérales, pulsatiles, intensité modérée ou sévère (gênant ou empêchant
l’activité habituelle), aggravées par un petit effort (ex. : la montée des
escaliers),
l D : céphalées accompagnées d’au moins l’un des symptômes suivants :
nausées et/ou vomissements ; photophobie et phonophobie,
l E : l’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un
désordre organique doit être éliminé par les investigations complémentaires
appropriées.
Le terme de migraine sans aura a remplacé celui de migraine commune.
Si les 5 critères A, B, C, D, E sont présents, il s’agit d’une migraine sans aura
au sens strict du terme.
Si l’un des critères A, B, C ou D n’est pas rempli en totalité, il s’agit d’une
migraine sans aura probable.
37. La migraine 257

n Migraine avec aura :


A : au moins 2 crises répondant au critère B,
l

l B : au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes :

– un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles,


– le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 minu-
tes, et, si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent
successivement,
– la durée de chaque symptôme n’excède pas 60 minutes,
– la céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de
60 minutes, mais parfois commence avant ou pendant l’aura,
l C : l’examen clinique doit être normal entre les crises. En cas de doute, un

désordre organique doit être éliminé par les investigations complémentaires


appropriées.
Le terme de migraine avec aura a remplacé celui de migraine classique ou de
migraine accompagnée.
Il existe 4 types d’auras : visuelles (les plus fréquentes, 99 % des auras, ancien-
nement dénommées migraines ophtalmiques), sensitives, aphasiques et motrices.
Si les 3 critères A, B et C sont présents, il s’agit d’une migraine avec aura typique.
La migraine doit être distinguée de la céphalée de tension, céphalée plus dif-
fuse, non pulsatile, non aggravée par l’effort, moins intense, sans signes digestifs,
parfois accompagnée de phonophobie ou de photophobie. Migraine et céphalées
de tension sont souvent associées ou intriquées chez les mêmes patients.

Les céphalées d’origine iatrogène


Dans le cadre du traitement de la migraine, des céphalées d’origine iatrogène
peuvent survenir avec l’utilisation chronique des dérivés de l’ergot de seigle si la
prise quotidienne est supérieure à 2 mg par voie orale ou 1 mg par voie rectale ;
elles peuvent aussi apparaître lorsque la prise régulière d’antalgiques est égale
ou supérieure à 50 g d’aspirine par mois. De nombreux médicaments peuvent
induire des céphalées dont le mécanisme d’induction n’est pas toujours bien
défini : les médicaments vasodilatateurs (coronariens ou périphériques), les
médicaments vasoconstricteurs, les AINS, la pilule contraceptive ou la prise
d’œstrogènes.
Les céphalées d’origine toxique peuvent être dues à l’alcoolisme, à l’urémie, à
l’intoxication par le monoxyde de carbone, le plomb, les nitrites (attention aux
hot-dogs) ou le glutamate monosodique.
Les céphalées de sevrage peuvent survenir à l’arrêt d’un traitement quotidien
par le tartrate d’ergotamine (dose orale  2 mg ou dose rectale  1 mg) : les
céphalées surviennent 48 heures après le sevrage ; la céphalée de sevrage à la
caféine (consommation  15 mg/mois) survient dans les 24 heures suivant la
dernière prise. Il ne faut pas oublier les céphalées de sevrage aux narcotiques, ou
à certains traitements antihypertenseurs (clonidine, propranolol, etc.).
Le pharmacien doit encore mettre en garde le patient contre toute utilisation
abusive d’un traitement symptomatique antimigraineux, car elle prédispose à
l’apparition d’un cercle vicieux : « céphalées — traitement — céphalées » qu’il
sera difficile de rompre.
258 VIII. Les maladies neurologiques

Le conseil face à la pathologie


La migraine est une maladie handicapante, en raison de la fréquence des crises
(2 ou plus par mois chez 42 à 50 % des patients), de leur durée ( 24 heures
chez 39 % des patients), de leur intensité (sévère ou très sévère chez 48 à
74 % des patients), des signes d’accompagnement digestifs et du retentisse-
ment sur la vie quotidienne, professionnelle, sociale et familiale.
Afin d’optimiser la prise en charge du patient migraineux, il faudra lui
conseiller de tenir un agenda des crises, précisant la date de survenue, la durée
et l’intensité de la douleur, les facteurs déclenchants et les médicaments utili-
sés à chaque crise migraineuse (sur prescription ou non). Cet outil permettra
au médecin de mieux percevoir la sévérité de la migraine, de tenir compte du
retentissement de la maladie sur la vie quotidienne, de guider éventuellement
le choix thérapeutique et les modalités du suivi.
L’existence d’une association entre épisode dépressif majeur, troubles
anxieux et migraine renforce le handicap du sujet migraineux. Le médecin
recherchera à l’interrogatoire un syndrome dépressif ou anxieux, afin de pren-
dre en compte sur le plan thérapeutique, non seulement la douleur migrai-
neuse, mais aussi les troubles dépressifs et anxieux associés.

La thérapeutique
Il n’existe pas de schéma thérapeutique univoque du traitement de la migraine.
La mise au point du traitement le mieux adapté et le plus efficace est géné-
ralement longue et donne des résultats parfois modestes.
Le traitement de la migraine comprend 3 démarches thérapeutiques successi-
ves ou complémentaires :
n le traitement de la crise d ont le but est de soulager le patient de la douleur,
dans sa sévérité et sa durée ; on distingue :
l les traitements non spécifiques (antalgiques : aspirine, paracétamol et anti-

inflammatoires non stéroïdiens : naproxène, ibuprofène, kétoprofène et


diclofénac),
l les traitements spécifiques (triptans et dérivés ergotés) ;

n le traitement de fond dont le but est la prévention des crises, avec l’intention
d’en diminuer le nombre et la fréquence : la thérapeutique fait appel à des anti-
migraineux variés, qui sont des médicaments ayant des propriétés antisérotoni-
nergiques et/ou antihistaminiques (Désernil, Nocertone, Sanmigran), des
-bloquants (Avlocardyl, Lopressor, Séloken), des alcaloïdes de l’ergot de seigle
(Gynergène caféine, Migwell, Diergospray, etc.), ou d’autres substances comme
l’association aspirine et métoclopramide (Migpriv), l’indoramine (alphabloquant),
la flunarizine (inhibiteur calcique), l’amitriptyline (antidépresseur), voire les sels
de lithium.
  Remarques : l’apparition des triptans, agonistes sélectifs des récepteurs sérotoni-
nergiques de type 5HT1B/5HT1D (naratriptan, Naramig ; zolmitriptan, Zomig,
etc.) a changé la prise en charge thérapeutique des patients migraineux, car ils
permettent un soulagement de la douleur rapide et durable, d’où la suppression,
37. La migraine 259

pour certains patients, de l’instauration d’un traitement de fond. L’amélioration


apportée par la pose d’un bandeau cryogénique (Stop* migraine) sur la tête, dès le
début des symptômes, porte sur la douleur et sur les signes fréquemment associés
(nausées, vomissements, etc.) ;
n le traitement des signes associés : des médicaments adjuvants sont parfois uti-
les, tels que les antiémétiques (per os, voie rectale), les tranquillisants (BZD).

Le conseil face à la thérapeutique


La mise en route précoce d’un traitement est une condition certaine de succès,
mais la prise en compte des effets secondaires est obligatoire lorsqu’un traite-
ment de fond (ou préventif) est instauré. Il est recommandé de mettre en place
un traitement de fond en prenant comme critères :
l la fréquence, l’intensité des crises, mais aussi le handicap familial, social et pro-

fessionnel généré par les crises ;


l le fait que le patient utilise, depuis 3 mois, 6 à 8 prises de traitement de crise par

mois et cela même en cas d’efficacité.


Le traitement de fond permettra d’éviter l’abus médicamenteux par un
excès d’utilisation d’antimigraineux de la crise (non spécifiques et/ou spéci-
fiques) ; son instauration doit s’associer à une démarche d’éducation du
patient, à qui il faut expliquer que ce traitement ne supprime pas les crises
mais réduit leur fréquence et leur intensité. La tenue d’un agenda des crises
permettra de mieux apprécier l’efficacité du traitement de fond.
Aucune molécule n’a démontré de supériorité d’efficacité par rapport aux
autres. Le choix du traitement repose donc sur les effets indésirables, les contre-
indications, les interactions et les éventuelles pathologies associées du patient.

Adhésion du malade à son traitement


Pour obtenir l’adhésion du malade à son traitement de la crise, il est indispen-
sable d’expliquer longuement les raisons du choix des médicaments prescrits,
les avantages et les inconvénients, leur mode d’emploi et les précautions d’ad-
ministration. Dans cet objectif, le pharmacien saura utilement renouveler les
conseils dispensés par le médecin traitant.
Il n’existe pas d’ordre préétabli pour l’emploi des antimigraineux.
A priori, il n’existe pas d’antalgique ou d’anti-inflammatoire (AINS) plus effi-
cace qu’un autre dans le traitement de la migraine ; l’aspirine peut se révéler
très efficace pour une migraine avec aura typique.
Les conseils du pharmacien peuvent concerner le traitement de la crise ; quel que
soit le médicament choisi, certaines règles d’utilisation doivent être observées :
l prise du médicament exclusivement au moment de la crise (pour éviter l’ergo-

tisme avec les dérivés de l’ergot de seigle), pas plus de 2 fois par semaine pour
éviter une chronicisation de la migraine ; la prise de triptans peut se faire à n’im-
porte quel moment de la céphalée migraineuse (même tardivement), mais il faut
se souvenir qu’ils sont inactifs sur l’aura ;
l prise la plus précoce possible car la résorption digestive des médicaments est

diminuée pendant une crise de migraine ;


l choix de la meilleure voie d’administration (évaluer le risque de vomissement dû

à la crise migraineuse) ; dans ces circonstances, le sumatriptan (Imigrane), dans


260 VIII. Les maladies neurologiques

sa présentation en solution pour pulvérisation nasale, peut être utilisé efficace-


ment. Il doit être prescrit dans le cadre d’une monothérapie pour le traitement
de la crise de migraine et non en prophylaxie ;
l choix de la dose optimale de façon empirique en évaluant le rapport
efficacité/tolérance ;
l ne pas oublier les « petits moyens » : repos dans un endroit calme, sans bruit,

dans l’obscurité ou la pénombre, glace sur le front, etc. ;


l enfin, rappeler que les triptans sont préférentiellement indiqués chez les patients

sujets à de nombreuses crises par mois et en particulier lorsque les autres traite-
ments n’ont pas montré d’efficacité au cours des crises précédentes ; cependant,
il est possible de prescrire ces médicaments dès la première consultation
spécialisée.
Le pharmacien doit savoir que, le plus souvent, c’est le migraineux lui-même
qui trouve l’antalgique qui convient le mieux. Il sera alors judicieux et oppor-
tun de le mettre en garde contre un usage abusif, compte tenu du rapport
effet bénéfique/effets indésirables qu’il faut constamment réévaluer.
La survenue d’une dépendance aux antalgiques n’est pas rare ; elle s’ex-
prime par une céphalée de sevrage entre chaque prise, ainsi que par l’instaura-
tion de véritables toxicomanies. L’adjonction de codéine ou de barbituriques
favorise ces risques.
Pour évaluer l’efficacité du traitement de la crise, 4 questions peuvent être
posées au patient :
l êtes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise ?

l votre traitement est-il bien toléré ?

l utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ?

l la prise de ce traitement vous permet-elle une reprise normale et rapide de vos

activités sociales, familiales et professionnelles ?


Si le patient répond « oui » aux 4 questions, il est recommandé de ne pas
changer le traitement ; s’il répond « non » à au moins une des questions, il est
recommandé au médecin de prescrire un AINS et un triptan, ce dernier ne
devant être utilisé qu’en cas de secours, si le patient n’est pas soulagé 2 heures
après la prise d’AINS.

Traitement de fond et règles que le pharmacien doit connaître


Lorsqu’un traitement de fond est instauré, le pharmacien doit connaître les règles
qui lui sont associées :
l la dose efficace doit être atteinte de façon progressive car les migraineux sont

souvent « hypersensibles » à l’action des médicaments ;


l les contre-indications doivent être scrupuleusement respectées ;

l l’efficacité du traitement doit être évaluée de façon objective : un calendrier de

la fréquence des crises est établi par le migraineux ; mieux, un relevé quotidien
détaillé, pendant plusieurs mois, notant les habitudes alimentaires et les activités
(physiques et diverses) permettra d’identifier les facteurs déclenchants et d’esti-
mer l’efficacité du traitement ;
l chaque médicament prescrit doit être pris pendant une durée minimum de

2 mois (sauf en cas d’intolérance) avant de pouvoir en affirmer le succès ou


l’échec ;
l les médicaments sont toujours essayés successivement en évitant les associa-

tions, car leur supériorité thérapeutique n’est pas prouvée, et elles risquent de
37. La migraine 261

majorer les effets secondaires. Les médicaments utilisés au cours d’un traitement
de la migraine peuvent avoir des effets indésirables ayant valeur de contre-
­indication, notamment lors du traitement de fond. L’usage des triptans requiert
certaines précautions qu’il faut connaître : ils ne doivent pas être prescrits avec
les dérivés de l’ergot de seigle, ni avec les IMAO ; il ne faut pas passer d’un trip-
tan à un autre. Les triptans sont formellement contre-indiqués chez les malades
ayant des antécédents de pathologies ischémiques, ainsi que chez les patients
souffrant de troubles du rythme ou d’hypertension non contrôlée. Les triptans
ne doivent pas être prescrits chez les sujets de moins de 18 ans et de plus de
65 ans. Leurs effets indésirables doivent être connus : ils sont généralement mini-
mes et d’intensité modérée (nausées, vertiges, somnolence, asthénie) ; contrai-
rement au sumatriptan, ils n’induisent pas de sensation d’oppression thoracique
pouvant être mal tolérée. La présentation en solution pour pulvérisation nasale
(ex. : sumatriptan) est intéressante chez les patients souffrant de nausées ou de
vomissements ;
l le tabagisme sévère est une contre-indication à l’emploi du tartrate d’ergota-

mine : une synergie entre l’intoxication nicotinique et un vasospasme dû à l’er-


gotamine peut entraîner une gangrène ;
l le traitement de fond est jugé efficace lorsqu’il réduit la fréquence des crises d’au

moins 50 %. Il est important de tenir compte également de la diminution de la


consommation des traitements de la crise, de l’intensité et de la durée des crises.
L’évaluation se fait au terme de 3 mois. Si le traitement est efficace, il sera main-
tenu à dose efficace sur une période moyenne de 6 mois à 1 an, puis la posolo-
gie sera réduite. L’association du traitement de fond à celui de la crise est
recommandée, mais elle requiert des précautions particulières devant le risque
d’exacerbation des effets indésirables.
Remarque : la relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback), les thérapies cogniti-
ves et comportementales de gestion du stress ont fait preuve d’efficacité, et
peuvent être envisagés dans certains cas, en fonction du profil psychologique
du patient. Les données de la littérature ne permettent pas de conclure quant
à l’efficacité de l’acupuncture, de l’homéopathie et des manipulations cervica-
les dans la prévention de la migraine.
Exemples de circonstances rencontrées en pratique officinale
Cas du patient migraineux connu et du diagnostic bien établi
Le patient connaît donc bien sa maladie et son traitement. Le pharmacien se
bornera à renouveler les conseils afférents au traitement, mais il se souviendra
que le traitement de tout véritable migraineux comporte une part de psycho-
thérapie : il conviendra donc de rassurer le malade sur le caractère fonctionnel
de l’affection ; autant que possible, il pourra l’aider à faire l’inventaire des cir-
constances du déclenchement de la crise (au moins les plus récentes), car leur
élimination peut largement contribuer à la résolution de la maladie.

Cas du patient souffrant de crises fréquentes de céphalées


Il peut s’agir de la maladie migraineuse (conduite à tenir : cf. supra). Mais il
peut s’agir aussi de céphalalgies sous-tendues par une cause organique ou psy-
chogène : la consultation médicale doit être vivement conseillée.
Remarque : chez la personne âgée, la survenue de céphalées lancinantes,
pulsatiles souvent localisées à la région fronto-temporale (surtout si elles sont
superficielles, réveillées par le contact de l’oreiller ou le passage de la brosse
262 VIII. Les maladies neurologiques

dans les cheveux) doit alerter : ces symptômes sont en faveur d’une maladie
de Horton (artérite temporale) dont le pronostic vital peut-être en jeu si cette
maladie est négligée.

Cas du patient souffrant épisodiquement de céphalées


Il peut s’agir du « mal de tête » commun survenant chez un sujet en bonne
santé, mais encore de céphalées accompagnatrices d’une autre affection :
rhume, grippe… ou de céphalées associées à une prescription médicamen-
teuse… Dans cette circonstance, le pharmacien devra analyser objectivement
les signes, et saura intervenir, soit en recommandant un avis médical, soit en
prescrivant un antalgique, avec les réserves et les précautions d’emploi habi-
tuelles : pas d’automédication inutile si les symptômes persistent plus de
24 heures, mais le recours à un avis médical. Un traitement de fond peut être
instauré lorsque les crises se reproduisent plus de 3 fois par mois ; la fréquence
des crises et la sévérité de la migraine doivent inciter le patient à une consulta-
tion spécialisée.

Cas de la grossesse
L’effet bénéfique de la grossesse sur la migraine est bien connu. Une amélio-
ration ou une disparition des crises est observée dans 50 à 90 % des cas. Pour
les femmes dont les crises persistent pendant la grossesse, le paracétamol doit
être utilisé en première intention. Les AINS sont permis jusqu’au 5e mois et for-
mellement interdits ensuite. Les triptans et les dérivés de l’ergot de seigle sont
interdits pendant toute la durée de la grossesse. Si un traitement de fond est
nécessaire, les traitements non médicamenteux doivent être privilégiés.
L’utilisation des -bloquants (propranolol, métoprolol) est également possible.
38 Le syndrome parkinsonien

Le tableau clinique parkinsonien a une valeur fondamentale en tant qu’entité


sémiologique au sein du vaste groupe des troubles neurologiques. Sur le plan
étiologique, on distingue d’une part la maladie de Parkinson due à une dégén-
érescence progressive des neurones pigmentés du tronc cérébral (neurones
dopaminergiques en particulier), d’autre part les syndromes parkinsoniens
secondaires à différentes atteintes de nature traumatique, vasculaire, toxique,
métabolique, infectieuse ou iatrogène (neuroleptiques).

La pathologie
Symptomatologie
Le syndrome parkinsonien se définit par la combinaison variable des quatre trou-
bles moteurs suivants :
n Un tremblement de repos statique, de fréquence lente, diminué par le relâ-
chement musculaire complet, aboli par le sommeil ; il augmente avec les émo-
tions et les efforts de concentration. Il est plus fréquemment observé au niveau
des mains.
n Une hypertonie (ou rigidité) dite « plastique », opposant une résistance conti-
nue à la mobilisation passive d’un segment de membre.
n Une akinésie concernant les mouvements automatiques : balancement des
membres supérieurs diminué (à la marche), visage figé, gestes spontanés rares
n’accompagnant plus le langage : tous les gestes paraissent lents. L’écriture est
modifiée (micrographie) ; la parole devient monotone.
n Des troubles de la marche et de la posture : la marche se fait à petits pas, le
malade « court après son centre de gravité » ; dans les cas sévères, le patient a le
dos courbé, la tête penchée en avant, les genoux légèrement fléchis et les bras
collés au corps.

Attitude thérapeutique
La maladie de Parkinson est une affection dégénérative évolutive ; le traitement
médicamenteux est uniquement substitutif et symptomatique. Au début de la mala-
die, un médicament antiparkinsonien autre que la dopamine sera préféren-
tiellement prescrit : un dopaminergique (Parlodel, Trivastal, Requip…), un
anticholinergique (Artane, Lepticur, etc.), un inhibiteur de la COMT (Comptan)
ou d’autres substances (Apokinon, Déprényl, etc.). La dopathérapie (Modopar,
Sinemet) reste la thérapeutique de référence de la maladie de Parkinson ; elle
sera mise en route le plus tard possible, seulement si elle devient indispensable à
l’amélioration motrice. Associée à un médicament dopaminergique, elle contri-
bue à retarder l’apparition des fluctuations motrices ; cette attitude permettra
de prolonger l’effet optimal de la dopathérapie.
264 VIII. Les maladies neurologiques

Remarques :
n Les inhibiteurs de la catéchol-o-méthyltransférase (COMT) comme l’entaca-
pone permettent de réduire les quantités de dopa dégradée en périphérie et
donc augmentent sa biodisponibilité et sa durée d’action.
n La chirurgie fonctionnelle est un traitement réservé à des formes sévères de la
maladie. La stimulation du noyau sous-thalamique permet la réduction de
l’akinésie, de la rigidité et des tremblements ; elle permet de diminuer les
doses de L-dopa et les dyskinésies induites par le traitement.

Le conseil du pharmacien
Tout syndrome parkinsonien débutant doit faire rechercher par l’interrogatoire et,
si nécessaire, avec l’examen des ordonnances, l’existence d’un traitement neuro-
leptique. En effet, les neuroleptiques sont des substances antagonistes dopami-
nergiques qui peuvent toutes créer (ou aggraver) un syndrome parkinsonien.
Ainsi, le pharmacien se souviendra qu’un traitement par les neuroleptiques fait
apparaître : des effets extrapyramidaux précoces (dans 50 % des cas lors des
2 premiers jours et dans 90 % des cas lors des 5 premiers jours) à type de dys-
kinésies aiguës, de syndrome parkinsonien (dans son expression iatrogène, le
tremblement associe un tremblement d’action à fréquence élevée et un trem-
blement de repos de basse fréquence) ; des effets cardiovasculaires (hypoten-
sion) ; des effets digestifs (hyposialorrhée, constipation, etc.) ; des effets
métaboliques et endocriniens (prise de poids, aménorrhée, galactorrhée, etc.) ;
des effets secondaires psychiques (indifférence, anxiété, confusion, etc.) ; des
accidents allergiques et toxiques (cutanés : photosensibilisation ; oculaires :
rétinite, etc.), etc.
Il faut aussi retenir que certains facteurs favorisent la survenue des effets secon-
daires des neuroleptiques : l’âge (prévalence accrue chez le sujet âgé), le sexe
(fréquence accrue chez la femme), la durée d’exposition au traitement et le
type du traitement (majoration avec les anticholinergiques). Il n’existe pas de
traitement préventif de la maladie de Parkinson, la seule prévention est celle des
complications. Comme le médecin, le pharmacien peut insister sur la nécessité
d’une bonne hygiène de vie :
l physique : gymnastique, kinésithérapie, marche, voyages,

l psycho-intellectuelle : le patient ne doit pas être materné, mais au contraire sti-

mulé et sollicité.
Le pharmacien peut contribuer à reconnaître et à évaluer la part des complica-
tions liées, soit au traitement (effets indésirables, mauvaise observance, etc.),
soit à l’inéluctable évolution de la maladie (aggravation de certains symptômes,
etc.).
39 La maladie d’Alzheimer

La pathologie
La maladie d’Alzheimer qui fait l’objet d’un plan gouvernemental (2008-2012)
est une affection neurodégénérative du système nerveux central, caractérisée
par une détérioration durable et progressive des fonctions cognitives et par des
lésions neuropathologiques spécifiques (dégénérescences neurofibrillaires et pla-
ques séniles). La maladie d’Alzheimer est le plus souvent sporadique, parfois
familiale et, dans un petit nombre de cas, expliquée par la mutation portant sur
des gènes impliqués dans le métabolisme du peptide -amyloïde qui s’accumule
au centre des plaques séniles où il peut prendre les caractéristiques des substan-
ces amyloïdes ; il se dépose aussi dans les vaisseaux (angioplastie amyloïde). La
protéine . normalement associée aux neurotubules, s’accumule dans le corps
cellulaire des neurones, dans les prolongements nerveux et dans la couronne
des plaques séniles qui entourent le noyau constitué de peptide bêta-amyloïde.
La perte neuronale est tardive, précédée par la perte de synapses. L’imagerie
met en évidence une atrophie très sévère de la partie interne du lobe temporal.
L’évolution naturelle de la maladie conduit à la démence (diminution irréversible
des facultés intellectuelles), avec retentissement sur la vie quotidienne du patient
et une désorganisation de sa personnalité. Cette maladie touche plus de
850 000 personnes en France, nombre qui augmentera avec le vieillissement
prévisible de la population, avec une prévalence 20 fois supérieure après 90 ans
que dans la tranche 65-69 ans. Les études épidémiologiques suggèrent que les
patients atteints de facteurs de risque vasculaire (HTA, diabète, troubles lipidi-
ques, etc.) ont un risque augmenté de développer la maladie.
Les signes cliniques mettent en évidence un syndrome amnésique : les trou-
bles de la mémoire épisodique (capacité à transformer en souvenir une informa-
tion précise) caractérisent les premiers stades de la maladie ; la désorientation
temporospatiale est présente, ainsi qu’une atteinte des fonctions instrumenta-
les ; cette atteinte se traduit par une aphasie (troubles du langage), une apraxie
(trouble de l’exécution des mouvements), une agnosie (perte de reconnaissance
des objets et des personnes), des troubles visuoconstructifs (recherchés par
la copie de dessins) et des troubles de la pensée abstraite (atteinte des capacités
d’abstraction et de conceptualisation) et une apathie (fatigue physique et
intellectuelle). Enfin, il faut ajouter que les symptômes psychologiques et
comportementaux de la démence sont fréquemment observés dans la maladie
d’Alzheimer.
Le Mini Mental Score (MMS) rapporté ici permet d’évaluer l’efficience cogni-
tive globale, ainsi que l’apparition du degré de sévérité de la démence ; il per-
met aussi de repérer rapidement un désordre cognitif (tableau 39.1). Un autre
test comme celui de l’horloge explore plus particulièrement la praxie (coordina-
tion normale des mouvements vers un but proposé).
266 VIII. Les maladies neurologiques

Tableau 39.1
Mini Mental State Test (extrait du site France Alzheimer :
www.francealzheimer.org)

Chaque réponse correcte rapporte 1 point


A. Orientation
Année
Saison
Date
Jour de la semaine
Mois
Pays
Canton
Ville/Agglomération
Hôpital/Cabinet médical/Maison de retraite
Étage
B. Apprentissage
Donner 3 noms d’objets et inviter le patient à les répéter (1 point par réponse correcte).
Répéter les mots jusqu’à ce que le patient les ait appris tous les trois (max. 6 fois)
Chaussure
Fleur
Porte
C. Attention et calcul
Compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois. Si une faute est commise et
qu’ensuite les autres nombres sont décalés, ne compter qu’une seule faute
93
86
79
72
65
ou
si le patient ne peut ou ne veut exécuter cette tâche, lui demander d’épeler le
mot « monde » à l’envers : E-D-N-O-M
E
D
N
O
M
(Suite)
39. La maladie d’Alzheimer 267

Tableau 39.1  (Suite)

D. Rappel - mémoire
Demander les 3 noms d’objets présentés auparavant :
Chaussure
Fleur
E. Langage
Montrer 2 objets et demander au patient de les nommer :
Montre
Crayon
Inviter le patient à répéter :
« Il n’y a pas de mais, ni de si, ni de et »
Faire exécuter un ordre triple (après avoir donné les 3 ordres)
Prenez cette feuille de papier dans la main droite
Pliez-la au milieu
Jetez-la par terre
Montrer au patient une feuille avec le texte « Fermez les yeux » et lui demander
de :
Lire et exécuter l’ordre
Donner une feuille au patient et l’inviter à écrire une phrase entière
L’important est la phrase, ne pas accorder d’importance à la grammaire et à
l’orthographe
Faire copier le dessin suivant (1 point si tous les points et angles sont corrects et
que les figures s’entrecoupent en un carré)

Le conseil face à la pathologie


Il s’agit en fait de conseils qui doivent être prodigués autant à la famille et à
l’entourage qu’au patient.
l Le patient (et son conjoint) doit garder le maximum d’activités et de contacts

sociaux. Il est important qu’il conserve une activité physique aussi longtemps
que possible, en particulier la marche (trois quarts d’heure par jour).
l Il ne faut pas brusquer le malade mais, au contraire, l’encourager à faire tout ce

dont il est encore capable, tout en évitant de le placer dans des situations d’échec.
268 VIII. Les maladies neurologiques

l Ne pas se substituer au patient pour l’accomplissement des actes courants de la


vie quotidienne : n’apporter une aide fonctionnelle que si cela est nécessaire.
l Faire participer le malade aux moments importants de la journée : lui demander

de choisir ses vêtements, lui faire mettre le couvert, etc.


l Ne pas laisser le patient se replier sur lui-même du fait de ses difficultés de com-

munication, mais au contraire, stimuler son intérêt à l’égard de son environne-


ment familial et social.
l Essayer d’adopter une attitude pleine de bienveillance, de réceptivité, d’empa-

thie, qui donne au malade une sensation de sécurité et de confort.


l Ne pas répondre à l’agressivité du malade qui, souvent, est due au fait qu’il est

irrité de ne plus pouvoir faire quelque chose ou parce qu’il ne comprend pas ce
qu’on lui demande ou encore parce qu’il est contrarié.
l Abandonner tout raisonnement logique qui pourrait augmenter son irritation et

sa colère.
l Éviter à tout prix la confrontation, mais chercher ce qui a pu déclencher son

agressivité.
l Apporter une écoute, informer, comprendre, réconforter et soutenir les aidants.

l Ne pas hésiter à recourir à une association de familles de malades, comme l’as-

sociation France Alzheimer (http://www.francealzheimer.org). Indiquer l’adresse


de l’association départementale la plus proche et conseiller vivement à la famille
de se rendre aux réunions.

La thérapeutique

Le conseil face à la thérapeutique


Expliquer les objectifs du traitement à la famille, ainsi que les contraintes et le
l

bénéfice que l’on peut en attendre, ce qui est primordial pour favoriser l’obser-
vance thérapeutique. Le traitement repose principalement sur l’emploi d’anti-
cholinestérasiques, lesquels regroupent trois molécules différentes mais de même
efficacité : donépézil (Aricept), galantamine (Reminyl) et rivastigmine (Exelon) ;
ces médicaments présentent toutefois des effets indésirables fréquents d’ordre
digestif (nausées, perte d’appétit, diarrhées). Un autre médicament appartenant
à la classe des antiglutamates : la mémantine (Exiba) est indiqué chez les patients
à des stades plus avancés, modérément sévère à sévère de la maladie. La
mémantine est par ailleurs bien tolérée par les malades.
l Il sera nécessaire d’informer le patient à propos des troubles digestifs, notam-

ment associés aux médicaments anticholinestérasiques : nausées, vomissements


et diarrhées, rêves inhabituels, crampes musculaires, bradycardie, pour qu’il
accepte ces inconvénients et n’arrête pas le traitement de sa propre initiative ; il
faudra trouver des solutions pour y remédier : antinauséeux (dompéridone,
métoclopramide), antidiarrhéiques, etc.
l D’autres médicaments sont parfois nécessaires. Ainsi, 4 classes thérapeutiques

peuvent être utilisées au long cours : les inhibiteurs de la recapture de la séro-


tonine, les antiépileptiques thymorégulateurs, les nouveaux antipsychotiques
(olanzapine, rispéridone, etc.) et d’autres psychotropes. Il est évident qu’il
39. La maladie d’Alzheimer 269

faudra veiller à la survenue d’effets indésirables attachés à l’usage de ces


médicaments.
l Il faut veiller aux contre-indications et aux interactions avec les autres

médicaments.
l En cas de survenue de cauchemars, suite à la prise de donépézil (Aricept) le

soir au coucher, il faudra préférer l’administration le matin au petit-déjeuner.


l L’automédication est à déconseiller. Ainsi, il faut éviter notamment : les médica-

ments à effet anticholinergique, les agonistes dopaminergiques, les benzodiazé-


pines, les antiépileptiques classiques, les digitaliques, la méthyldopa, la clonidine,
les diurétiques, les hypoglycémiants oraux, le disulfirame, les bromures, la cimé-
tidine, etc.
l Préparer les médicaments : la situation est à adapter au cas par cas.

l Pour les patients qui vivent seuls, il est judicieux de noter les posologies sur les

boîtes, puis, les troubles s’accentuant, il est utile de préparer le traitement


dans un semainier qui doit être simple d’utilisation, compréhensible et clair
pour faciliter la prise et éviter les erreurs. Ainsi, la tacrine doit être prise en
quatre fois en dehors des repas ; il faudra fixer des repères avec le patient (au
réveil un peu avant le petit-déjeuner, en milieu de matinée après la toilette, en
milieu d’après-midi avant la promenade et le soir au coucher) ou recourir à de
petits pictogrammes, des couleurs, etc.
l En cas de troubles de la déglutition, les gélules peuvent être ouvertes avant

leur prise ; les comprimés d’Aricept peuvent être écrasés. L’amertume d’un
médicament peut être masquée par l’emploi d’une boisson sucrée.
Remarque : la dispensation à domicile permettra aussi de maintenir les
conseils, l’explication et la compréhension de l’ordonnance ainsi que le suivi
pharmaceutique du patient.
Aucune de ces thérapeutiques ne ralentit l’évolution de la maladie d’Alzhei-
mer. Mais elles améliorent les conditions de vie du patient et rendent plus
confortable la prise en charge par l’entourage. Ces médicaments ne repré-
sentent qu’une facette de la stratégie mise en œuvre dans la maladie d’Alzhei-
mer. Le rôle de la famille est essentiel. Les approches non médicamenteuses
rentrant dans le cadre de la rééducation et la réhabilitation cognitive ont elles
aussi prouvé leur efficacité. En tout état de cause, la stratégie doit être adaptée
aux besoins spécifiques et individuels de chaque patient. Dans le cadre du
mode de vie quotidienne du patient, les habitudes alimentaires devront être
conservées et renforcées.
l Donner des conseils diététiques : le pharmacien sera de bon conseil, notamment si

le patient est bien connu et vient régulièrement à l’officine ; ces conseils diét-
étiques s’intègrent dans le suivi pharmaceutique, car ils font partie de la stratégie
thérapeutique mise en œuvre.
l Conseiller une alimentation équilibrée, variée et régulière. Préconiser la prise

de trois vrais repas et des en-cas à intervalles fréquents pour assurer un apport
suffisant en protéines et en énergie.
l Respecter des horaires de repas réguliers, sans sauter un repas. La présentation

des repas doit être variée pour stimuler l’appétit du patient, tout en respec-
tant ses habitudes alimentaires.
l Peser le patient dès l’annonce du diagnostic, une fois par mois, toujours sur la

même balance ; il faudra signaler au médecin toute perte de poids supérieure


à 2 kg par rapport au poids habituel.
270 VIII. Les maladies neurologiques

En cas d’apports alimentaires insuffisants, une supplémentation peut s’avérer


l

nécessaire ; il faut conseiller un complexe antioxydant comme l’association


(vitamine C – vitamine E – -carotène – sélénium – zinc) par ex. : Bétasélen* à
administrer par voie orale, en cures mensuelles, un mois sur deux et le plus
tôt possible : vers 50 ans dans les populations à risque (antécédents de la
maladie dans la famille) et dès l’apparition des premiers troubles cognitifs
chez les autres sujets ; on peut conseiller jusqu’à 200 g de sélénium et 2 g de
vitamine E par jour.
40 L’acné

La pathologie
L’acné est une dermatose chronique évoluant par poussées, très fréquente à la
puberté. Elle est due à l’inflammation des follicules pilosébacés. Souvent
bénigne, elle touche environ 80 % des adolescents et nécessite, en fonction de
sa sévérité, un traitement est nécessaire dans au moins 20 % des cas.

Symptomatologie et facteurs prédisposants


L’acné est une maladie d’étiologie plurifactorielle, probablement liée à une pré-
disposition génétiquement déterminée, aggravée à la fois par une hypersé-
borrhée, dont la production est sous contrôle hormonal, et par la présence
d’une prolifération microbienne anaérobie. La dermatose se traduit par la forma-
tion de comédons ouverts (points noirs), de comédons fermés ou microkystes
(points blancs), de papules (secondaires à l’inflammation du microkyste), de
pustules, de nodules inflammatoires, de kystes superficiels remplis de pus et,
dans les formes extrêmes, de poches creusantes et profondes, inflammatoires et
parfois purulentes.
L’acné vulgaire ou juvénile
Elle débute aux environs de la puberté, parfois elle la précède vers 11-13 ans
chez la petite fille, un peu plus tard chez le garçon. Elle se localise habituelle-
ment sur le visage, les faces latérales du cou, parfois les épaules, le décolleté, le
dos. L’évolution est habituellement favorable avec des rémissions spontanées
vers l’âge de 20 ans. Il existe des formes d’acné profuse, très inflammatoire et
d’évolution prolongée jusque dans la 3e décade. Il n’est pas rare qu’elle persiste
après 40 ans (1 % chez l’homme, 5 % chez la femme). Elle peut varier en fonc-
tion du cycle menstruel et peut s’améliorer ou s’aggraver durant la grossesse.
n L’acné aestivalis est une photodermatose de type lucite estivale bénigne dont
le facteur déclenchant paraît être l’exposition solaire, car les lésions sont maxi-
males en été et disparaissent sans cicatrices.
n L’acné conglobata est la forme la plus grave, heureusement rare, de l’acné vul-
gaire ; il s’agit d’une acné chronique intense, souvent prolongée au-delà de 40 ans.
n L’acné tropicalis et l’acné fulminans sont rares également ; l’acné « androgén-
étique » est une acné d’apparition tardive, provoquée, chez la femme, par une
hyperandrogénie importante. Cette forme peut accompagner une acné d’appa-
rition tardive ou résistante aux thérapeutiques habituelles.

Les acnés exogènes


Les acnés d’origine externe
Les acnés professionnelles peuvent être provoquées par les huiles minérales (bou-
tons d’huile), le pétrole brut, les dérivés du goudron de houille, les insecticides,
les huiles grasses de cuisine. L’acné chlorique (chloracné) est provoquée par les
274 IX. Les maladies dermatologiques

vapeurs chlorées ; il faut noter que l’eau chlorée de piscines n’est pas acnéigène.
Les acnés cosmétiques sont provoquées par l’usage de cosmétiques mal purifiés.
Les acnés physiques correspondent à une manifestation de la peau sénile, plus
fréquente chez l’homme âgé ayant travaillé toute sa vie au grand air ; les exposi-
tions solaires permanentes favorisent le vieillissement cutané. Ce type d’acné
peut également s’observer après une irradiation superficielle par les rayons X.
Les acnés d’origine iatrogène
Les éruptions acnéiformes d’origine médicamenteuse se distinguent de l’acné
vulgaire par des caractères cliniques et histo-pathologiques : l’apparition a lieu à
tout âge, la topographie peut déborder les territoires habituels de l’acné et elle
est surtout marquée par des lésions inflammatoires formées de papules et de
pustules ; les comédons sont absents ou rares. Les principaux médicaments res-
ponsables sont les corticoïdes (fluorés en particulier) et l’ACTH, les dérivés
halogénés (iode, brome), les sels de lithium, la vitamine B12, les antitubercu-
leux, le dantrolène, les hormones thyroïdiennes et certains antidépresseurs.
Certains médicaments sont susceptibles d’aggraver une acné, tels les anticonvul-
sivants ou les médicaments à activité androgénique (les contraceptifs oraux aug-
mentent la tendance à l’acné).

Le conseil face à la pathologie


À l’officine, le pharmacien sera surtout conduit à prodiguer des conseils face
à l’acné juvénile :
l soit il s’agit de sujets n’ayant pas consulté le médecin ;
l soit il s’agit de sujets en début de traitement, qu’il est utile de rassurer en expli-
quant la nécessité d’une médication de longue durée car les résultats seront
laborieux ;
l soit il s’agit de sujets traités depuis un certain temps déjà mais pour lesquels les

résultats thérapeutiques sont décevants.


Dans chaque situation, le pharmacien peut intervenir utilement, car il existe
un certain nombre de recommandations d’hygiène précises que le patient doit
nécessairement suivre ; elles sont en effet garantes d’une efficacité maximale
de la thérapeutique. En pratique officinale, le pharmacien saura différencier,
chez l’adolescent, une acné de grade I, comédonienne et microkystique, pré-
dominant habituellement sur le visage (front, menton) ; les acnés de grade II,
III ou IV sont du ressort du médecin, d’autant qu’il ne faut pas négliger le
retentissement psycho-affectif d’une acné : celui-ci peut être important chez
certains adolescents et d’intensité extrêmement variable, pas toujours propor-
tionnelle à la sévérité de la dermatose.

La thérapeutique
Règles générales d’utilisation des topiques
en dermatologie
L’application d’un médicament sur la peau est loin d’être un geste anodin. Le
pharmacien doit bien spécifier au patient que cette voie d’administration exige,
comme pour toute autre voie, le respect de certaines précautions d’emploi.
40. L’acné 275

Rappels fondamentaux
Le pharmacien doit se souvenir qu’un principe actif appliqué sur la peau (pom-
made, pâte dermique, gel, émulsion) peut diffuser à travers chacune des cou-
ches de l’épiderme jusqu’au derme et passer ensuite dans la circulation
systémique et lymphatique. L’action pharmacologique du principe actif s’exer-
cera en fonction de son niveau de pénétration : l’effet thérapeutique recherché
peut être local superficiel (ex. : action d’un antiseptique) ou plus profond (ex. :
action d’un corticoïde). La pénétration du principe actif est fortement augmen-
tée lors de l’utilisation d’un pansement occlusif : son passage systémique est
facilité avec une augmentation des risques de toxicité.
Le pharmacien se souviendra également qu’il existe plusieurs facteurs suscep-
tibles d’influencer la résorption transcutanée : les facteurs intrinsèques sont
représentés par l’âge (le rapport surface cutanée/poids du corps est plus élevé
chez l’enfant), par l’état de vascularisation dermique et par le territoire cutané
(épaisseur, teneur en graisse, degré d’hydratation, etc.) ; les facteurs extrin-
sèques concernent essentiellement la qualité de la forme galénique (excipients,
pH, etc.) et le mode d’application (étalement, friction, massages, etc.).

Cas particulier de l’emploi des dermocorticoïdes


Une bonne connaissance des dermocorticoïdes est une condition fondamentale
de la dispensation des conseils afférents à leur emploi : des règles d’utilisation
bien suivies permettront de prévenir les effets secondaires.

Rappels généraux
Il faut se souvenir que les dermocorticoïdes sont véhiculés dans un excipient de telle
façon que le complexe « principe actif-excipient » soit hydrosoluble, pour pénétrer
la couche cornée et liposoluble, pour exercer son action anti-inflammatoire. Cette
caractéristique fondamentale explique que les formulations magistrales sont (et doi-
vent être) de plus en plus abandonnées. Les actions pharmacologiques des dermo-
corticoïdes sont représentées par : une action anti-inflammatoire non spécifique
(car elle agit sur toute cause d’inflammation), une vasoconstriction (liée à l’effet
anti-inflammatoire), une action antimitotique non spécifique sur le cycle cellulaire,
une action immunosuppressive, minéralo- et glucocorticoïde et enfin une tachy-
phylaxie révélée par la résistance au traitement lors d’applications prolongées et
ininterrompues ; cette tachyphylaxie est molécule dépendante (un index important
de vasoconstriction entraîne une tachyphylaxie plus rapide et plus durable) et dose
dépendante. Les effets systémiques des dermocorticoïdes sont d’autant plus mar-
qués que le dermocorticoïde est fort et la surface traitée étendue. Ils se traduisent
essentiellement par un freinage de l’axe hypothalamo-hypophysaire qui, s’il est
chronique, expose au risque d’insuffisance surrénale aiguë ; un syndrome de
Cushing est habituellement rare, un ralentissement de la courbe de croissance peut
s’observer chez l’enfant.
Le choix du dermocorticoïde est lié à plusieurs facteurs :
n La puissance : la classe I d’activité très forte (bétaméthasone, clobétasol) est indi-
quée en cas de lésion de petite taille et très épaisse, contre-indiquée chez l’enfant
en cas de dermatose étendue sur les paupières et le scrotum ; la classe II d’activité
forte (bétaméthasone, diflucortolone, etc.) est la plus utilisée ; la classe III
276 IX. Les maladies dermatologiques

d’activité modérée (alclométasone, désonide, fluocortolone, etc.) est préférée si


l’indication nécessite une utilisation prolongée au visage, aux seins et aux plis ; la
classe IV d’activité faible (hydrocortisone) est souvent utilisée pour le visage et les
paupières.
n La forme galénique : les pommades occlusives (donc puissantes) sont indiquées
dans les lésions épaisses et sèches et contre-indiquées dans les plis ou sur une der-
matose suintante ; les crèmes peuvent être appliquées sans discrimination et sont
mieux acceptées par le patient ; les gels et les lotions sont plutôt indiqués pour les
dermatoses siégeant aux zones pileuses. Un même produit à concentration égale
est plus actif en pommade qu’en crème, laquelle est plus active qu’une lotion.
n Le mode de traitement : la prescription doit toujours indiquer la posologie, le
nombre de tubes et leur poids et la durée du traitement.
Les effets secondaires locaux sont le plus souvent réversibles. Ils peuvent
résulter d’une mauvaise indication ou de la transformation de la dermatose ; ils
peuvent se manifester par une atrophie pouvant toucher toutes les couches de
la peau. D’autres effets peuvent survenir, comme une rosacée du visage, des
effets oculaires (glaucome, cataracte, etc.), des effets hormonaux locaux (hyper-
plasie sébacée, etc.) ou généraux (risque majeur chez le nourrisson et l’enfant)
ou encore une hypersensibilité (eczéma de contact).
Modalités générales de prescription
n Les applications sont limitées : une application est souvent suffisante, voire
2 applications au plus, par jour, afin d’éviter les effets secondaires et la
tachyphylaxie.
n Les applications cutanées doivent être précédées d’une antisepsie.
n Les dermocorticoïdes peuvent être utilisés seuls ou en association avec l’acide
salicylique, des antibactériens, un anesthésique local, un antihistaminique, etc.
Ces associations ne sont pas forcément plus efficaces, et souvent, le traitement est
instauré en 2 temps avec l’utilisation d’un dermocorticoïde seul dans le 2e temps.
n Un traitement ne doit jamais être interrompu brutalement au risque de provo-
quer un effet rebond ; un arrêt du traitement doit toujours être proposé de
façon lente, soit par espacement des applications, soit grâce à l’utilisation d’un
autre dermocorticoïde moins puissant.

Le traitement de l’acné
Le choix du traitement de l’acné est déterminé par le type d’acné, la gravité des
lésions et le mode d’action des médicaments utilisés. Le traitement associe des
mesures générales (éviction de facteurs favorisants, traitement par voie générale)
et des mesures locales (hygiène, traitement local). Le pharmacien sera conduit à
prodiguer des conseils généraux pratiques mais aussi à expliquer, comme le
médecin, l’intérêt du traitement, non seulement à des fins esthétiques mais
encore pour prévenir la formation de cicatrices permanentes. Il saura aussi
reconnaître une acné iatrogénique.
La thérapeutique médicamenteuse
Le médicament miracle guérissant l’acné en quelques jours, n’existe pas : le
malade doit en être averti. La stratégie thérapeutique dépend : des motivations
40. L’acné 277

du patient, du grade de l’acné, des réponses éventuelles aux traitements anté-


rieurs et du rapport efficacité/tolérance des médicaments. Les traitements par
voie locale sont généralement indiqués dans les acnés mineures et moyennes, les
traitements par voie générale sont indiqués dans les acnés moyennes et sévères.
A