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PARTIE I / MODULE 7
SANTÉ ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
Q 94

Maladies éruptives de l’enfant


P r Joël Gaudelus
Service de pédiatrie, hôpital Jean Verdier, 93143 Bondy Cedex
joel.gaudelus@jvr.ap-hop-paris.fr

iOBJECTIFSi POINTS FORTS à comprendre


Diagnostiquer et distinguer
une rougeole, une rubéole,
> Le diagnostic d’une éruption fébrile nécessite une analyse clinique rigoureuse.
un herpès, un mégalérythème > Il faut caractériser l’éruption et préciser son contexte d’apparition.
épidémique, une varicelle,
un exanthème subit, > Rougeole et rubéole devraient diminuer encore voire disparaître si on augmente
une mononucléose infectieuse, le taux de couverture vaccinale. Outre ces deux maladies, le mégalérythème
une scarlatine, un syndrome épidémique, l’exanthème subit, la mononucléose infectieuse et la scarlatine
de Kawasaki. se discutent dans le cadre des érythèmes diffus. Leur séméiologie propre doit être
connue, de même que les complications qu’elles sont susceptibles d’engendrer
Argumenter l’attitude
pour l’enfant ou son entourage. La primo-infection herpétique chez l’enfant
thérapeutique et planifier
se traduit par une gingivostomatite. Une infection à virus herpès chez un enfant
le suivi du patient.
eczémateux peut mettre en jeu son pronostic vital. La varicelle est une maladie
le plus souvent bénigne, mais peut être responsable de complications parfois
mortelles. Le syndrome de Kawasaki doit être reconnu parce qu’un traitement

L
a survenue d’une éruption le plus
par immunoglobulines intraveineuses administré dans les 10 premiers jours
souvent en contexte fébrile néces-
réduit la fréquence de l’atteinte coronarienne.
site une analyse clinique précise. Il
faut tout d’abord caractériser l’éruption :
identification de la lésion élémentaire
(tableau 1), groupement lésionnel, type de l’éruption, topographie, en relief sur la muqueuse jugale érythémateuse. Trois à cinq
modalités d’apparition et (ou) d’extension en sachant que différents jours après le début de la fièvre survient l’éruption alors que le
aspects peuvent s’associer d’emblée ou en cours d’évolution. Il signe de Köplick disparaît : elle débute derrière les oreilles, à la
faut ensuite préciser le contexte : état des vaccinations, notion de racine des cheveux puis s’étend en 3 jours suivant une topographie
contage, d’un voyage récent, d’une prise médicamenteuse, inven- descendante de la tête aux membres inférieurs. Elle est faite de
taire des signes d’accompagnement. Dans tous les cas, l’examen macules rosées ou rouge vif, non prurigineuses, arrondies ou ova-
clinique doit être complet chez un enfant entièrement nu. laires, groupées en placards plus ou moins irréguliers, laissant
entre elles des intervalles de peau saine (fig. 1). L’éruption pâlit vers
le 3e jour alors que survient l’apyrexie et disparaît en une semaine.
ÉRYTHÈME INFECTIEUX DIFFUS (tableau 2) Les formes cliniques sont nombreuses : l’éruption est parfois
papuleuse, ecchymotique, confluente ; les symptômes peuvent être
ROUGEOLE atténués, tout particulièrement chez le nourrisson qui possède
1. Diagnostic encore des anticorps maternels à des taux faibles ; les formes mali-
Elle est due à un paramyxovirus. La transmission se fait par gnes sont devenues exceptionnelles dans notre pays ; les formes de
voie aérienne. L’incubation est d’une dizaine de jour. La conta- l’adolescent et de l’adulte sont plus graves que chez l’enfant du fait
giosité est maximale dans les 4 jours qui précèdent et les 4 jours d’une fréquence accrue de pneumonies interstitielles et d’hépatites.
qui suivent l’éruption. Elle débute en contexte très fébrile par un Le diagnostic doit être confirmé par la sérologie du fait de la
catarrhe oculo-naso-trachéo-bronchique donnant à l’enfant un raréfaction de la maladie : la détection des IgM est précoce, dès
aspect pleurnichard. Le signe de Köplick doit être recherché à ce le 2e-3e jour de l’éruption et confirme le diagnostic avec un seul
stade : points blanchâtres ou légèrement bleutés se détachant prélèvement.

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MALADIES TRANSMISSIBLES
Maladies éruptives de l’enfant
2. Complications
✓ Respiratoires :
L la pneumonie interstitielle à cellules géantes caractérisée par une
détresse respiratoire progressive très fébrile pouvant s’installer Figure 1 Rougeole
chez un adolescent.
dès la phase d’invasion se voit avant tout chez les enfants ayant Maculo-papules
un déficit immunitaire prédominant sur l’immunité cellulaire ; rouges ménageant entre
L une laryngo-trachéobronchite peut également être à l’origine elles des intervalles de
peau saine.
d’une détresse respiratoire.
✓ Neurologiques :
L l’encéphalite aiguë post-éruptive survient vers le 4e-7e jour
après le début de l’éruption. Elle est caractérisée par une ré-
ascension thermique ou une absence de défervescence, asso-
ciée à des troubles de la conscience et à des crises convulsives.
Sa fréquence est de l’ordre de 0,5 à 1 ‰. Des signes de myélite L la panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS) survient 9 mois
peuvent s’y associer. Ce type d’encéphalite peut avoir un début à 15 ans après une rougeole apparemment banale, en moyenne
retardé de un à plusieurs mois, chez l’immunodéprimé ; 6 ans plus tard. Son installation est progressive avec des
mouvements anormaux, une détérioration neuropsychique
importante et une issue toujours fatale.
Tableau Identification de la lésion élémentaire ✓ Surinfection bactérienne : otites, laryngites ou laryngo-trachéites,
conjonctivites, surinfections bronchiques et pulmonaires.
Érythème : rougeur congestive de la peau s’effaçant à la pression :
❚ Éruption morbilliforme : érythème fait de maculo-papules rouges, 3. Prise en charge
disséminées, multiples, inégales, ménageant entre elles des intervalles
de peau saine Le malade est isolé jusqu’à disparition des signes cliniques.
Le traitement est celui des complications.
❚ Éruption roséoliforme : érythème fait de petites macules arrondies
ou ovalaires, rose pâle, moins nombreuses que celles de la rougeole La prophylaxie s’adresse aux sujets contacts non vaccinés, le
vaccin s’effectuant dans les 72 h suivant un contage. Il peut être
❚ Éruption scarlatiniforme : érythème fait de nappes congestives
utile pour protéger les sujets non immuns à partir de l’âge de
maculo-papuleuses, rouge franc, confluantes, sans intervalle de peau
saine, avec parfois renforcement aux plis de flexion 9 mois, et est contre-indiqué chez les sujets immunodéprimés.
Chez les sujets immunodéprimés, seuls sont disponibles actuel-
Purpura lement les immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse
❚ Pétéchial : maculo-papules de petites tailles ; ecchymotique qui doivent être effectuées dans les 5 jours suivant le contage.
(en plaques) ; vibices (lésions linéaires). Il ne s’efface pas à la La prévention de la rougeole repose avant tout sur la vaccination.
vitropression Le virus de la rougeole continue à circuler en France, le taux
Macule d’incidence variant suivant les années de 20 à 100 p. 100 000.
Ces mauvais résultats français par rapport aux objectifs de
❚ Modification de la couleur de la peau (rouge, marron, blanche)
l’OMS sont dus à l’insuffisance du taux de couverture vaccinale.
Papule L’éradication de la rougeole est possible à condition d’avoir un
taux élevé de couverture vaccinale (95 %) et 2 injections avant
❚ Élevure cutanée palpable ne contenant pas de liquide
6 ans, comme l’ont montré les pays scandinaves.
Vésicule
RUBÉOLE
❚ Soulèvement épidermique par une infiltration liquidienne de petite
taille (1 à 3 mm de diamètre) 1. Diagnostic
Due à un virus ARN de la famille des togaviridæ, sa transmission
Bulle est directe, interhumaine, par voie aérienne. Le virus est présent
❚ Infiltration liquidienne de plus de 5 mm dans la gorge 10 j avant et 10 j après l’éruption. La contagiosité
(modérée) est maximale les 5 j précédant et suivant l’éruption.
Pustule C’est une maladie bénigne sauf chez la femme enceinte non immu-
❚ Caractère purulent du contenu liquidien d’une vésicule ou d’une bulle nisée chez qui elle peut entraîner une embryopathie et (ou) une
rubéole congénitale évolutive. L’incubation est de 18  3 j. Le
Nouure diagnostic de rubéole est souvent difficile chez l’enfant.
❚ Induration circonscrite de l’hypoderme La séméiologie de la phase d’invasion est variable : discrète
voire absence chez le jeune enfant, elle peut comporter : une fièvre
Érosion et ulcération
à 38 °C, des céphalées, une pharyngite, des courbatures. Un à 3 j
❚ Perte de substance. L’ulcération est plus profonde que l’érosion plus tard survient l’éruption : elle apparaît à la face puis se géné-
ralise en quelques heures. Elle touche la face et le tronc où elle

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prédomine en général sur le bas du dos et les fesses. Elle est discrète En dehors de la rubéole congénitale, les autres complications
et inconstante sur l’abdomen et les membres. Elle épargne paumes, sont rares : thrombopénie avec ou sans purpura 2 à 10 jours
plantes et cuir chevelu. Elle est faite de macules ou maculo-papules après l’apparition de l’éruption, voire exceptionnelles : ménin-
plus pâles et plus petites que celles de la rougeole. L’éruption gite, méningo-encéphalite.
s’efface en 2 à 4 j. À l’éruption s’associent en règle générale des
adénopathies surtout cervicales postérieures et rétro-occipitales. 2. Prise en charge
Chez l’adolescent la fièvre peut être plus élevée et s’accompagner Chez l’enfant suspect, il faut éviter les contacts avec les fem-
d’arthralgies. L’énanthème est pratiquement absent. mes enceintes et avec les femmes en âge de procréer non immu-
Le diagnostic clinique est souvent difficile et trompeur d’où la nes, et prélever le bilan sérologique et un hémogramme.
nécessité d’une sérologie. Celle-ci nécessite l’examen de 2 sérums Il n’y a pas de traitement curatif. Le traitement préventif
pour déceler une séroconversion ou une élévation significative du repose sur la vaccination.
titre des anticorps (d’un facteur 4 ou plus). Le second prélèvement Le virus de la rubéole continue de circuler dans notre pays,
est fait 15 j après le premier lorsque l’éruption a motivé la première comme en témoigne l’existence d’épidémies rapportées chez les
consultation, 30 j après si c’est un contage chez un sujet séroné- jeunes adultes, conséquence de l’insuffisance de la couverture
gatif qui a motivé la première consultation. La recherche d’IgM vaccinale des enfants laissant persister une proportion non
spécifiques est utile chez la femme enceinte et le nouveau-né. négligeable de « susceptibles ».

Les infections rubéoleuses chez la femme enceinte et


le nouveau-né sont surveillées en France par le réseau
RENARUB. L’incidence des rubéoles congénitales malfor-
MALADIES SYSTÉMIQUES
matives est de l’ordre de 0,5 à 1 p. 100 000 naissances
Kawasaki vivantes dans notre pays. Cette maladie pourrait être
Maladie de Still éradiquée.
MORBILLIFORMES - RUBÉOLIFORMES
Lupus
Dermatomyosite Rougeole MÉGALÉRYTHÈME ÉPIDÉMIQUE
Rubéole (CINQUIÈME MALADIE)
Exanthème subit
Mégalérythème épidermique Due au Parvovirus B19, la contamination se fait par
Mononucléose infectieuse voie respiratoire. L’incubation est de 6 à 14 jours. Le virus
Cytomégalovirus se réplique dans les précurseurs érythropoïétiques. La
Autres maladies virales
• virus écho phase virémique peut se traduire par une poussée fébrile
• virus coxsackie avec frissons, céphalées, myalgies pendant 2 à 3 jours et
• adénovirus coïncide avec l’excrétion du virus dans le pharynx. Quand
• arbovirus ces symptômes existent, une période de latence d’environ
une semaine leur succède puis survient l’éruption qui
INFECTIEUX SCARLATINIFORMES évolue en 3 phases :
Scarlatine
L érythème maculo-papuleux confluent et légèrement
Scarlatine staphylococcique
Choc toxique staphylococcique œdémateux des joues qui semblent comme souffletées
ÉRYTHÈME Choc toxique streptococcique (fig. 2). Cet érythème disparaît en 4 à 5 jours. Il n’y a
DIFFUS Autres maladies infectieuses pas de fièvre ;
à leur début L 1 à 4 jours après l’atteinte faciale, l’éruption atteint les
• varicelle bras, les cuisses, les jambes et s’étend progressivement
• rubéole vers les extrémités et parfois le cou, le thorax, les fesses.
• mononucléose
Les éléments sont maculeux, légèrement œdémateux
• méningococcie
• typhoïde avec un aspect marginé annulaire, en carte de géogra-
• virus écho phie. Il peut exister de larges placards au niveau des
• virus coxsackie fesses. Cette phase peut durer 1 à 3 semaines ;
L l’éruption devient ensuite variable d’un moment à l’autre
AUTRES et peut s’accentuer au soleil, à l’occasion d’un bain
Fièvre boutonneuse
méditéranéenne chaud, d’un exercice physique, d’une émotion.
Virus divers Des arthralgies, voire des arthrites peuvent se voir tou-
Mycoplasma pneumoniæ chant les articulations distales des mains, les genoux, les
TOXIDERMIES MÉDICAMENTEUSES Toxoplasmose
poignets et plus rarement les coudes.
La maladie en elle-même est bénigne, mais peut être
responsable d’une anémie aiguë par érythroblastopénie
Tableau 2 Principales causes des érythèmes diffus. chez les sujets ayant une anémie hémolytique chronique

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MONONUCLÉOSE INFECTIEUSE
Figure 2 1. Diagnostic
Mégalérythème épidémique. Due au virus Epstein-Barr (EBV), la mononucluéose infec-
Noter l’aspect « souffleté » tieuse s’observe le plus souvent chez l’adolescent, mais elle peut
du visage et l’éruption
maculo-papuleuse diffuse. se voir à tout âge. La contagiosité est faible. La contamination
peut se faire selon diverses modalités, mais elle est toujours
interhumaine. Après une incubation qui peut varier de 10 à 60
jours, l’invasion se fait selon des modalités variables. Le début
(drépanocytose, thalassémie, micro- est le plus souvent progressif, marqué par une odynophagie, des
sphérocytose…) ou d’une érythro- céphalées, une fièvre à 38-39 °C. Le tableau constitué associe
blastopénie chronique chez les de façon variable de la fièvre, une asthénie, une tonsillopharyn-
sujets immunodéprimés, parfois gite (amygdales souvent volumineuses, érythémateuses, sou-
sans éruption. vent recouvertes d’un exsudat pseudomembraneux, pharynx
Le diagnostic est clinique. Il érythémateux et parfois purpura du voile). Des adénopathies
peut être confirmé par la sérologie cervicales, une splénomégalie, et parfois une hépatomégalie
justifiée en cas de doute si le sujet complètent le tableau. Peuvent s’y associer une obstruction
a été en contact avec une femme nasale avec voie nasonnée, un œdème palpébral ou orbito-pal-
enceinte ou un sujet présentant pébral, une conjonctivite.
une anémie hémolytique chro- Une éruption morbilliforme, faite de lésions rosées, se déve-
nique. Il fait discuter les autres cau- loppe chez 10 % des patients. Elle est plus souvent présente
ses d’érythème morbilliforme d’o- avant 4 ans, faite de macules ou de maculopapules. Chez les
rigine infectieuse (tableau 2) et sujets ayant reçu de l’ampicilline, une éruption s’observe dans
une mononucléose infectieuse 90 à 100 % des cas venant alors souvent révéler la mononu-
ayant reçu de la pénicilline A. cléose infectieuse. Elle survient plus tardivement que l’éruption
spontanée, est plus étendue, plus intense, plus durable, souvent
EXANTHÈME SUBIT OU ROSÉOLE INFANTILE scarlatiniforme et purpurique.
(SIXIÈME MALADIE) L’évolution spontanée est favorable dans l’immense majorité
Il peut être dû à 2 virus du groupe herpes (HHV6 et HHV7) si des cas. Il n’est pas rare que la fièvre persiste 10 à 15 jours. Une
bien qu’un enfant peut faire 2 épisodes. Il survient dans plus de asthénie notable et durable est possible, susceptible d’entraver
90 % des cas avant l’âge de 2 ans avec un pic entre 7 et 13 mois. l’activité de l’enfant.
La transmission est avant tout directe, interhumaine et les Dans certains cas apparaissent des localisations particulières
modalités de celle-ci sont imparfaitement connues. Les formes pouvant être responsables de complications : neurologiques
typiques associent fièvre et rash cutané. Après une incubation (méningite, encéphalite aiguë pouvant ne se traduire que par
de 5 à 15 jours, survient une fièvre élevée à 39-40 °C se mainte- une ataxie aiguë, myélite, encéphalomyélite, syndrome de
nant en plateau pendant 3 jours, isolée ou pouvant être associée Guillain-Barré, neuropathie du plexus brachial), hépatiques (élé-
à des troubles digestifs, une irritabilité accentuée, une tension vation des transaminases), respiratoires [obstruction des voies
de la fontanelle, un discret œdème péri-orbitaire, quelques adé- aériennes parfois responsable d’un syndrome d’hypoventilation
nopathies. À la fin du 3e ou au début du 4e jour, la fièvre cède et alvéolaire ; localisations parenchymateuses et (ou) pleurales],
l’éruption apparaît. Elle est faite de macules ou de maculo-papu- cardiaques (péricardite, myocardite), rénales (hématurie,
les rosées, pâles, de 3 à 5 mm de diamètre siégeant préférentiel- néphrite interstitielle, glomérulonéphrite aiguë). Les complica-
lement au niveau du tronc, du cou et de la racine des membres, tions hématologiques sont rares.
rarement à la face. Elle disparaît en règle générale en 12 à Il faut citer la possibilité d’un syndrome de Reye dont l’EBV
24 heures. Il existe des formes hyperthermiques pures sans est l’un des agents identifiés de même que le syndrome de fati-
rash, des formes avec rash sans fièvre. gue chronique post-virale. Chez le sujet immunodéprimé, le
Il peut se compliquer de convulsions, le plus souvent tableau clinique peut être sévère, d’emblée ou secondairement
hyperpyrétiques, témoignant beaucoup plus rarement d’une du fait de localisations viscérales, de la chronicité de l’affection
méningite (hypercytose à prédominance lymphocytaire) ou de l’apparition de syndromes lymphoprolifératifs.
ou d’une méningo-encéphalite. Le diagnostic est avant tout Le diagnostic évoqué sur la clinique est confirmé par la biolo-
clinique. gie. La numération formule sanguine peut orienter lorsqu’elle
Classiquement, au 3e ou 4e jour apparaît une leucopénie avec montre une hyperleucocytose avec hyperlymphocytose, et pré-
neutropénie relative. La confirmation sérologique n’a d’intérêt sence à un taux supérieur à 10 % de lymphocytes à cytoplasme
que dans les complications graves. Les autres causes d’éry- hyperbasophile. La recherche d’anticorps hétérophiles (MNI
thème doivent être discutées (tableau 2). Le traitement n’est que test, réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn) n’est pas toujours
symptomatique. positive chez l’enfant. Les tests sérologiques spécifiques de

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l’EBV sont indiqués lorsqu’une localisation viscérale ou une Les formes atténuées sont fréquentes : fièvre moins impor-
complication sont au premier plan, dans les formes d’évolution tante, éruption plus rose que rouge. L’aspect de la gorge et de la
inhabituelle. Les anticorps anti-VCA de type IgM apparaissent langue reste souvent caractéristique. Les scarlatines malignes
précocement. L’apparition des anticorps anti-EBNA est beau- sont rarissimes.
coup plus tardive, se faisant plusieurs semaines ou plusieurs Les scarlatines compliquées sont rares. Les complications
mois après le début. peuvent être ORL (adénite cervicale, otite), rénales (néphrite
aiguë, glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique tardive),
2. Traitement articulaires (rhumatisme scalartiniforme précoce, contemporain
Dans les formes communes, bénignes, aucun traitement n’est de l’éruption purement arthralgique et sans gravité ; rhumatisme
nécessaire en dehors du traitement symptomatique. L’ampi- articulaire aigu post-streptococcique survenant vers le 21e j).
cilline et la pénicilline sont à proscrire. La corticothérapie peut Le diagnostic repose avant tout sur la clinique. L’hémo-
être indiquée dans les cytopénies immunologiques. Elle est dis- gramme peut montrer une hyperleucocytose avec polynucléose
cutée dans les encéphalites. neutrophile. Le prélèvement de gorge, effectué avant toute anti-
biothérapie, retrouve le streptocoque mais sa présence n’est ni
SCARLATINE indispensable au diagnostic, ni suffisante (il existe des porteurs
Due au streptocoque β-hémolytique du groupe A, elle est sains). L’élévation des antistreptolysines est tardive (10 à 15 j) et
contagieuse. La contamination est en règle générale directe et se inconstante.
fait par voie aérienne. L’incubation est de 2 à 5 jours. Le début est Le traitement repose sur l’antibiothérapie : pénicilline V
brutal, marqué par une fièvre élevée, des vomissements, parfois pendant 10 jours. En cas d’allergie aux β-lactamines, on prescrit
des douleurs abdominales et surtout une dysphagie. L’examen un macrolide. Il est justifié de traiter les sujets contacts.
retrouve une rougeur diffuse de toute la gorge, avec des amygda- Le diagnostic différentiel inclut :
les tuméfiées et des adénopathies sous-angulo-maxillaires. L la scarlatine staphylococcique. Son diagnostic repose sur la
L’éruption s’installe un jour après en une seule poussée. Elle présence d’un foyer staphylococcique le plus souvent cutané
débute et prédomine aux plis de flexion, puis s’étend à la partie (brûlure). L’éruption est semblable à celle de la scarlatine. Il
supérieure du thorax, à la partie inférieure de l’abdomen (« en n’y a généralement pas d’énanthème et la langue est normale ;
caleçon »), inconstamment au visage en respectant les orifices, L le syndrome de choc toxique staphylococcique. Ce syndrome
et aux extrémités en respectant les paumes et les plantes. Elle a été rapporté chez l’enfant et doit être évoqué devant l’asso-
est faite d’une rougeur diffuse parsemée de points rouges plus ciation en contexte fébrile d’une atteinte cutanéo-muqueuse
intenses, sans intervalle de peau saine et donnant à la palpation scarlatiniforme desquamant secondairement, de signes de
une sensation de granité (peau de chagrin). Elle atteint son choc, et d’une atteinte polyviscérale. Le diagnostic est clinique,
acmé au 2e ou 3e jour et décroît rapidement vers le 6e jour. La avec au moins trois atteintes viscérales et l’isolement d’un
desquamation survient entre le 7e et le 15e jour, là où l’éruption staphylocoque doré sécréteur de toxine. Une infection focale
est apparue en premier. Elle atteint en dernier les paumes et les est retrouvée dans 90 % des cas, de siège variable ;
plantes où elle se fait en larges lambeaux. L’éruption s’associe à L le syndrome de choc toxique streptococcique. Les critères
un énanthème. L’aspect de la langue est caractéristique : d’a- diagnostiques sont ceux du choc toxique staphylococcique
bord saburrale, elle perd son enduit blanchâtre de la périphérie auxquels s’ajoute la mise en évidence du streptocoque β-
vers le centre pour prendre un aspect rouge framboisé vers le 6e hémolytique au niveau d’une porte d’entrée, d’un foyer infec-
ou 8e jour (fig. 3). tieux, ou du sang. Les infections de la peau et des tissus mous
sont les plus fréquentes. Ce syndrome a été rapporté chez
l’enfant au décours de varicelle.

ÉRUPTIONS VÉSICULEUSES
Figure 3 Scarlatine.
Langue framboisée. VARICELLE
Due au virus varicelle-zona (VVZ), elle se rencontre surtout
chez l’enfant entre 2 et 10 ans. Elle est très contagieuse : la conta-
mination est interhumaine, directe et se fait par voie aérienne.
Elle confère l’immunité. Après une incubation de 14 à 16 jours, l’in-
vasion est brève (24 à 48 h), en règle générale discrète (malaises,
fièvre à 38 °C, céphalées) ou asymptomatique. L’éruption est
souvent le premier symptôme de la maladie : l’exanthème est en
règle générale prurigineux. Il débute n’importe où, le plus souvent
au tronc. C’est d’abord une macule de 2 à 5 mm rosée qui peut
saillir légèrement en papule. En quelques heures, les éléments

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MALADIES TRANSMISSIBLES
Maladies éruptives de l’enfant
un délai de quelques heures à quelques jours, la peau devient
Figure 4 violacée, signant la nécrose. Lorsque l’atteinte est localisée aux
Varicelle. Vésicules membres, des signes d’ischémie des extrémités liées à un syndrome
révélant une varicelle des loges peuvent apparaître. Parallèlement, il existe un tableau
chez un bébé
de 3 semaines. infectieux sévère avec fièvre élevée et altération de l’état général.
Le traitement de la fasciite nécrosante associe la chirurgie
(débridement large et précoce de tous les tissus nécrosés), l’antibio-
thérapie, et les gammaglobulines par voie intraveineuse.
✓ Les autres complications dites post-infectieuses de mécanisme
maculo-papuleux sont surmontés immunologique ou inconnu :
d’une vésicule ou d’une bulle de 3 à L neurologiques (encéphalite aiguë débutant 2 à 5 j après l’érup-
4 mm de diamètre. L’élément vési- tion, le tableau est le plus souvent celui d’une ataxie aiguë céré-
culo-bulleux contient un liquide belleuse, mais elle peut revêtir l’aspect d’une encéphalite aiguë
clair, superficiel. Il évoque classi- sans spécificité ; myélite aiguë ; encéphalomyélite ; névrite
quement l’aspect classique de optique ; paralysie des nerfs crâniens ; polyradiculonévrite) ;
« goutte de rosée posée sur une L le syndrome de Reye peut être favorisé par la prise d’acide
peau saine » (fig. 4). acétylsalycilique ;
Cet exanthème ne respecte ni le cuir chevelu ni les extrémités. L un purpura fulminans varicelleux avec état de choc et syndrome
Son évolution est caractéristique : dès le 2e jour le liquide se de coagulation intravasculaire disséminée.
trouble, la vésicule s’affaisse, se déprime en son centre et il se Les autres atteintes sont exceptionnelles. Le diagnostic de
forme une croûtelle brunâtre, prurigineuse. Au 6e ou 8e jour, la varicelle est avant tout clinique, et ne nécessite pas de bilan
croûtelle tombe et laisse place à une petite tache rosée qui dispa- sérologique.
raît sans laisser de cicatrice, sauf en cas de lésion de grattage. Le traitement de la varicelle commune est symptomatique : anti-
Dans son ensemble, l’éruption évolue en 2 ou 3 poussées à septiques locaux, pas de talc. ne donner ni aspirine ni autre AINS.
24-72 heures d’intervalle, d’où la coexistence d’éléments d’âges Le traitement de la varicelle de l’immunodéprimé s’impose :
différents. Elle dure au total 10 à 12 jours. Un énanthème évolue traitement prophylactique par immunoglobulines polyvalentes
parallèlement : vésicules dans la cavité buccale. Les signes géné- intraveineuses et traitement curatif par aciclovir intraveineux.
raux sont réduits, la température ne dépasse pas 38 à 38,5 °C
lors de poussées. Une micropolyadénopathie est fréquente.
INFECTIONS À HERPESVIRUS SIMPLEX
DE TYPE 1 ET 2
Il reste des formes frustes (quelques éléments), confluentes
(grand nombre d’éléments), bulleuses, ecchymotiques (dans La primo-infection à HSV1 survient dans 80 % des cas avant l’âge
laquelle les éléments présentent un halo ecchymotique entourant de 5 ans. HSV2, responsable de l’herpès génital est rarement
la vésicule) et des formes hémorragiques. rencontré chez l’enfant à l’exception de l’herpès néonatal.
La varicelle est une maladie bénigne mais peut être responsable ✓ La gingivostomatite aiguë est la forme de primo-infection her-
de complications graves voire mortelles. Trois types de compli- pétique la plus fréquente. Après une incubation de 4 à 8 jours,
cations peuvent être individualisés. l’enfant présente de la fièvre (souvent élevée, 39 à 40 °C), refuse
✓ Les varicelles graves proprement dites se caractérisent par une de s’alimenter et se plaint de douleurs buccales. Les gencives
diffusion de l’infection virale, le plus souvent dans le cadre d’un sont rouges, tuméfiées, souvent sanguinolentes. Sur la langue,
déficit immunitaire portant surtout sur l’immunité cellulaire. Le la face interne des joues, les gencives et les lèvres, il existe des
tableau clinique comporte une fièvre élevée, une altération de vésicules sur fond érythémateux qui se rompent laissant place à
l’état général et une éruption profuse recouvrant tout le corps et des ulcérations superficielles. Un herpès cutané péribuccal et (ou)
les muqueuses. Les vésicules ont volontiers un aspect nécrotique nasal peut l’accompagner. Les ganglions satellites sous-maxillaires
et hémorragique. Il s’y ajoute des signes de diffusion multiviscérale : et sous-mentoniers sont augmentés de volume et sensibles. L’é-
hépatite fulminante, pancytopénie, syndrome de coagulation volution se fait vers l’apyrexie et la disparition des signes locaux
intravasculaire disséminée, méningoencéphalite. Le traitement en 8 à 15 jours. Le traitement est avant tout symptomatique
antiviral par aciclovir représente, avec les mesures de réanimation, (bains de bouche avec une solution antiseptique diluée).
l’essentiel du traitement ; ✓ Herpès cutané localisé : il siège le plus souvent au niveau des
✓ Les surinfections bactériennes concernent avant tout l’enfant lèvres. Le début se fait par une sensation de brûlure ou de prurit.
de moins de 5 ans et touchent la peau et les tissus mous. Elles La région devient érythémateuse et se couvre rapidement de
sont dues au streptocoque A et au staphylocoque doré. Il peut vésicules, riches en virus et contagieuses pouvant confluer en
s’agir de cellulite, d’abcès. La fasciite nécrosante est la complica- « bouquet herpétique ». Les vésicules s’érodent, deviennent
tion la plus grave. Elle est d’origine streptococcique et comporte croûteuses, puis disparaissent en 7 à 10 jours sans cicatrice.
une mortalité élevée et un risque important de séquelles dues On peut mettre un pansement occlusif. Il est important de
aux délabrements des parties molles. L’attention doit être attirée prévenir le sujet qu’il ne faut pas approcher un nourrisson
par l’intensité des douleurs. La peau est luisante et tendue. Dans atteint d’eczéma.

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✓ Syndrome de Kaposi-Juliusberg : c’est une urgence diagnostique


et thérapeutique. Ce syndrome est une des complications les plus Figure 6
redoutables de l’eczéma du nourrisson. Il touche avant tout l’en- Syndrome de Kawasaki.
fant de moins de 2 ans. Il est dû le plus souvent à une primo-infec- Conjonctivite, chéilite
fissulaire et hémorragique,
tion à HSV1, souvent contractée par l’intermédiaire d’un adulte éruption du visage,
atteint d’herpès labial récidivant. En moins de 24 heures la der- aspect grognon.
matite atopique se transforme, prenant un aspect vésiculeux qui
diffuse sur la peau normale voisine. Les vésicules siègent surtout
sur le visage et sur le cuir chevelu et s’étendent à la muqueuse
buccale, au thorax, aux membres (fig. 5). Les vésicules confluent préférentiellement les vaisseaux
et donnent des pustules s’accompagnant d’œdèmes et de suinte- de petit et de moyen calibre. La
ment abondant. Une fièvre à 40 °C, des adénopathies et une alté- gravité de cette vascularite tient à
ration de l’état général complètent le tableau. L’évolution peut la possibilité d’atteintes corona-
être mortelle par collapsus, surinfection et dissémination virale. riennes, d’autant plus fréquentes
L’aciclovir par voie intraveineuse est une urgence. que l’enfant est plus jeune. La ou
les causes de cette vascularite
reste(nt) inconnue(s).
Les critères diagnostiques dits « majeurs » sont :
L une fièvre, constante, inaugurale, élevée à 39-40 °C, qui dure
de 5 à 20 jours, et résiste aux antibiotiques et aux anti-
pyrétiques ;
L une conjonctivite ;
L des modifications buccopharyngées (au moins une des 3)
[fig. 6] : chéilite, pharyngite, langue framboisée ;
L une atteinte des extrémités (fig. 7) : érythème palmo-plan-
taire, œdème induré des mains et des pieds, desquamation
Figure 5 Syndrome de Kaposi-Juliusberg chez un nourrisson de la pulpe des doigts (2e ou 3e semaine) ;
eczémateux. L des adénopathies cervicales d’un diamètre supérieur à 1,5 cm ;
L une éruption cutanée est possible, variable dans son aspect
✓ Herpès généralisé : il est exceptionnel après la période néona- et sa topographie : macules apparaissant à la face d’extension
tale chez le sujet sain. Il peut se voir chez les enfants porteurs des bras et des jambes, puis s’étendant pour gagner le tronc.
d’un déficit immunitaire, surtout cellulaire. Elle peut revêtir un aspect morbilliforme ou scarlatiniforme
✓ Herpès néonatal : il survient dans les 3 premières semaines de ou des aspects divers de type pseudo-urticarien, érythème
vie. Le type HSV2 est le plus souvent en cause mais HSV1 peut en marginé, érythème polymorphe… Un exanthème périnéal est
être responsable. L’atteinte cutanée n’est cliniquement isolée de bonne valeur diagnostique, apparaissant généralement
que dans 10 % des cas. Le plus souvent, elle n’est qu’un des élé- 3 à 4 jours après le début de la maladie, desquamant préco-
ments de la forme disséminée, véritable septicémie herpétique cement 5 à 7 jours après le début de la maladie.
du nouveau-né comportant une atteinte méningo-encéphalitique,
hépatique et pulmonaire de pronostic redoutable. L’aciclovir IV
s’impose.
Le diagnostic d’infection à herpesvirus est avant tout cli- Figure 7 Syndrome
nique. Les examens de laboratoire (sérologie, PCR) ne sont indi- de Kawasaki. Œdèmes
segmentaires, desquamation
qués que dans les cas où le diagnostic clinique reste incertain ou au niveau des doigts
dans les formes compliquées. (3e semaine).
Le diagnostic différentiel peut être fait avec les autres formes
d’éruption vésiculeuse : zona dans une forme localisée ; varicelle
dans les formes généralisées et syndrome pied-main-bouche.

SYNDROME DE KAWASAKI
Le syndrome de Kawasaki est plus fréquent au Japon qu’en
Amérique du Nord et en Europe. L’âge moyen est de 3 ans, 85 %
des enfants ont moins de 5 ans, avec une prédominance de gar-
çons. Le syndrome de Kawasaki est une vascularite touchant

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SANTÉ ET ENVIRONNEMENT
MALADIES TRANSMISSIBLES
POINTS FORTS à retenir
Maladies éruptives de l’enfant
> Il est possible d’éradiquer la rougeole par une augmentation
D’autres manifestations peuvent se voir : digestives (diarrhée, du taux de couverture vaccinale. C’est un objectif de l’OMS.
vomissements, douleurs abdominales, ictère) ; articulaires La persistance de la circulation du virus de la rubéole
(arthralgies, arthrites) ; musculaires (myalgies, parfois myosite) ; et l’insuffisance du taux de couverture vaccinale font
cardiaques (myocardite, péricardite) ; neurologiques (troubles du qu’il persiste encore des rubéoles congénitales.
comportement, irritabilité, méningite ou méningo-encéphalite). > La scarlatine n’a pas disparu. Elle fait discuter les autres
Le diagnostic est clinique et repose classiquement sur l’iden- érythèmes scarlatiniformes.
tification d’au moins 5 des 6 critères majeurs. Il existe cependant
des formes incomplètes ou atypiques limitées à moins de 4 critères
dont la fièvre est le plus constant. Le traitement a pour objectif de prévenir la survenue d’ané-
En l’absence de marqueur biologique spécifique, le diagnostic diffé- vrisme ou de diminuer ou faire disparaître les anévrismes déjà
rentiel fait envisager de nombreuses affections. Avant tout, d’autres constitués. Il associe : les immunoglobulines par voie veineuse
maladies infectieuses : rougeole, diverses maladies virales ou des viro- qui réduisent l’incidence des lésions coronariennes (l’efficacité
ses probables. Parmi les maladies bactériennes, la scarlatine est le est plus importante dans les 10 premiers jours), et l’acide acétyl-
diagnostic le plus souvent évoqué. Tout tableau évocateur de scarla- salicylique utilisé pour son action anti-inflammatoire et anti-
tine avant 5 ans, toute scarlatine s’accompagnant d’une conjonctivite agrégeante plaquettaire 8 semaines lorsque les coronaires
ou dont la fièvre ne cède pas après 48 h de traitement, doit faire envi- paraissent normales ou tant que persistent des lésions coro-
sager un syndrome de Kawasaki. La fièvre boutonneuse méditer- nariennes décelables en échographie. ■
ranéenne doit être aussi envisagée en zone d’endémie. L’adéno-
phlegmon peut prendre un aspect trompeur chez le petit enfant.
L’évolution est dans la très grande majorité des cas favorable. DÉJÀ PARUS DANS LA REVUE
L’atteinte cardiovasculaire fait toute la gravité de la maladie.
Durant les dix premiers jours, elle peut comporter une myocardite, ◗ Sémiologie cutanée des éruptions fébriles de l’enfant
Plantin P, Guillet G
une péricardite, rarement une endocardite. Ces atteintes sont Rev Prat 1997 ; 47 : 1414-21
habituellement transitoires et de bon pronostic. L’atteinte des
◗ Mégalérythème épidémique
coronaires est plus tardive, entre 2 et 4 semaines. Son incidence Grimprel E
varie entre 15 et 25 % des cas. Le risque d’atteinte coronaire est Rev Prat 1997 ; 47 : 1416
majoré par le retard à l’administration des immunoglobulines. Il ◗ Éruptions fébriles et virus du groupe Herpès
s’agit le plus souvent d’une dilatation de la partie proximale des Bodemer C
coronaires découverte par une échocardiographie bidimensionnelle Rev Prat 1997 ; 47 : 1422-7
systématique. À un degré de plus, il s’agit de véritables anévrismes, ◗ Syndrome de Kawasaki
uniques ou multiples. Ceux-ci peuvent régresser ou persister, et se Gaudelus J, Belasco C, Ovetchkine P, Camard O
Rev Prat 1997 ; 47 : 1442-6
compliquer de thrombose, d’infarctus, de rupture, de cardiomyopathie
ischémique ou de mort subite. L’échocardiographie doit être POUR EN SAVOIR PLUS
réalisée de façon systématique dès l’évocation du diagnostic,
◗ Éruptions fébriles
puis répétée jusqu’à deux mois. L’atteinte vasculaire peut aussi Gaudelus J, Cohen R
concerner d’autres artères extracardiaques de gros et moyen In : Aujard Y. Maladies infectieuses de l’enfant ; diagnostic
calibre. Le taux moyen de mortalité observé au Japon est de 0,3 %. et traitement – Paris : Pradel, 1998 : 115-44
◗ Les syndromes de choc toxique
staphylococcique et streptococcique chez l’enfant
Martinot A, Hue V, Leclerc F, Closset M, Flurin V
Arch Fr Pediatr 1992 ; 49 : 917-25
MINI TEST DE LECTURE

A / VRAI OU FAUX ? B / VRAI OU FAUX ? C / QCM


1L’éruption de la rougeole respecte 1 La contamination pour la varicelle Concernant le syndrome de Kawasaki :
le visage. se fait principalement par voie
2 L’éruption de la rubéole évolue aérienne. 1 La fièvre est modérée et fugace.
vers une desquamation des paumes 2 La primo-infection herpétique 2 L’érythème atteint les paumes
et des plantes. (HSV1) se manifeste le plus souvent et les plantes.
3 L’éruption de la scarlatine prédomine par un énanthème intense touchant
aux plis de flexion.
3 Une polyadénopathie cervicale
les gencives.
est fréquente.
3 Le syndrome de Kaposi-Juliusberg
correspond à une primo-infection
4 Les arthralgies sont constantes.
Réponses : A : F, F, V / B : V, V, V / C : 2, 3, 5. herpétique chez un enfant 5 L’atteinte des coronaires
présentant un eczéma atopique. est une complication tardive.

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