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Anatomie

du visage et du cou
en chirurgie et cosmétologie
Chez le même éditeur

Atlas des artères perforantes de la peau, du tronc et des membres, par Fabien Boucher et Ali Mojallal, 2015, 104 pages.
Chirurgie plastique réparatrice de la face et du cou - Volume 1, dirigé par Jean-Pierre Bessède, 2011, 392 pages.
Chirurgie plastique esthétique de la face et du cou - Volume 2, dirigé par Jean-Pierre Bessède, 2012, 384 pages.
Chirurgie plastique du sein - Oncologie, reconstruction et esthétique, dirigé par Jean-Pierre Chavoin, 2012, 145 pages.
Voir aussi l'application mobile Chirurgie plastique du sein, en vente sur l'Apple Store et Google Play.
Chirurgie plastique et reconstructrice des parois et des confins – Rapport Sofcpre 2009, dirigé par Jean-Pierre Chavoin,
2009, 272 pages.
Chirurgies esthétiques des paupières - Rapport Sofcpre 2008, dirigé par Jean-Pierre Reynaud, 2008, 168 pages.
Chirurgie plastique et esthétique – Techniques de base, dirigé par Jean-Pierre Chavoin, 2009, 280 pages.
Anatomie
du visage et du cou
en chirurgie et cosmétologie
Yves Saban, Roberto Polselli
Avec la collaboration de :
Sergey Prokudin

Abdülkadir Göksel, Bertrand Journel, Charles East, François Disant, Milos Kovacevic,
Olivier Gerbault, Peter Palhazi, Vittorio Ruvolo

Illustrations de Carole Fumat


Photographies artistiques de Gabriel Martinez
Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour l’avenir de l’écrit, tout particulière-
DANGER ment dans le domaine universitaire, le développement massif du « photocopillage ». Cette pratique qui s’est
généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de
livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer
correctement est aujourd’hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de
LE
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TUE LE LIVRE d’exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

Carole Fumat (c.fumat@wanadoo.fr) est illustratrice, spécialisée dans le dessin médical depuis 1997. Elle est diplômée de l'École
Estienne (arts appliqués en illustration) et de la Faculté de médecine de la Pitié-Salpêtrière (anatomie). Site web : http://carole-
fumat-illustrations.fr/
Gabriel Martinez (gabriel.martinez@orange.fr) est photographe d'art et de publicité depuis 1984. Ses œuvres se sont développées
au gré des évolutions technologiques jusqu'à l'aboutissement de plusieurs séries dont la « série noire ». Il a obtenu de nombreuses
distinctions dont le Prix du Public en 2003 à Monaco avec son exposition « Shocking ». Il a également représenté la Principauté de
Monaco avec l'œuvre «ACME » lors de l'Exposition Universelle de Shanghaï en 2010. Site internet : http://www.gabriel-martinez.com

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© 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés


ISBN : 978-2-294-72784-9
e-book ISBN : 978-2-294-73065-8

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex


www.elsevier-masson.fr
À Sylvie et à toute ma famille pour leur soutien sans faille malgré des absences trop fréquentes. En hommage à leur
constance, je voudrais citer mon petit-fils Jonas qui a déclaré, à l’âge de trois ans : « …papy Yves habite au travail  ! ».

À tous les miens.

Support
Ce livre a été réalisé avec le support du professeur Natalya Manturova, MD, PhD. Senior Supernumerary Specialist of the Moscow
Board of Health on Plastic Surgery, Head of the Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Cosmetology and Cell Technologies.
Head of the NI Pirogov Russian National Research Medical University. Université de Moscou (Russie).
Par son implication dans la réalisation de cet ouvrage, elle a montré son intérêt pour l’anatomie appliquée comme un élé-
ment fondamental de la chirurgie faciale. Son soutien et ses encouragements nous ont apporté le dynamisme et la motiva-
tion pour la rédaction d’un livre à la hauteur de ses critères d’excellence.
Remerciements

À titre posthume et en tout premier lieu aux personnes qui, Daniel pour leurs conseils, leur expertise, leurs encourage-
par le don de leurs corps, ont permis de réaliser ces travaux ments ainsi que pour leur amical soutien sans faille.
anatomiques et de transmettre une connaissance médicale Par le soutien et la confiance de ses dirigeants actuels, les
et chirurgicale précieuse. Que leurs familles soient certaines professeurs François Disant et Jean Pierre Bessède, la
que c’est avec le plus grand respect envers elles que nos Société Française de chirurgie Plastique et Esthétique
études ont été pratiquées. de la Face et du Cou, a été d’une aide considérable dans
Grâce au soutien et aux encouragements des professeurs le développement et la diffusion des études anatomiques.
André Bourgeon et Patrick Baqué, responsables du Ils ont grandement favorisé le rayonnement de l’anatomie
Laboratoire d’Anatomie Normale de la Faculté de médecine appliquée française dans de très nombreux pays à travers le
de Nice - Sophia Antipolis (France), nous avons eu la chance monde. Notre plus sincère reconnaissance leur est acquise.
d’étudier, sur des spécimens d’excellente qualité, l’anatomie Le professeur Joseph Santini auquel nous lie une histoire
de la tête et du cou. Grâce à ces maîtres en anatomie, il a commune de longue date. Par sa contribution pour la
été possible de revoir les techniques opératoires enseignées chirurgie faciale et sa connaissance du nerf facial, il a large-
dans les livres ou les articles scientifiques. Sans leur soutien, ment contribué à la notoriété de l’anatomie chirurgicale de
tout ce travail n’aurait pas été envisageable. Nous les assu- la face.
rons de notre plus sincère reconnaissance. Nous associons De nombreux jeunes collaborateurs italiens nous ont aidés
à ces remerciements les techniciens du Laboratoire, Patrick lors des dissections : Chiara Amodeo-Andretto, Vittorio
Mangan et Benjamin Maes, qui ont fait un remarquable Ruvolo, Giuseppe Colombo, Francesco Perrone,
travail et nous beaucoup ont aidés dans la préparation des Michela Massa, Maria Trapasso et Marwan Mohanna.
dissections et dans les coupes macro-anatomiques. Pour les jeunes chirurgiens, le compagnonnage est sans
Lors de nos travaux, nous avons été magnifiquement aidés doute, avec le choix d’un mentor, la meilleure façon d’ap-
par la lecture assidue et répétée des traités classiques d’ana- profondir ses connaissances. Tous ces jeunes chirurgiens
tomie humaine, notamment du Traité d’Anatomie Humaine italiens forment le germe du renouveau de l’anatomie dans
de Léo Testut, écrit à la fin du XIX°siècle, devenu notre le pays de Leonardo Da Vinci et de MichelAngelo.
référence. À tous nos amis, en France et partout dans le monde et sur
Une importante contribution a été apportée par les tous les continents, qui nous font confiance lors des ensei-
docteurs Jean-Claude Hammou, Bertrand Journel et gnements qu’ils organisent. Leur soutien est un chaleureux
Cécile Simbsler, et par toute leur merveilleuse équipe, réconfort lors des moments de doute et un encourage-
qui ont réalisé des coupes micro-anatomiques et ultra­ ment inconditionnel à poursuivre ces travaux en anatomie
structurales d’exceptionnelle qualité. Grâce à leur travail de la face. Pour ne pas risquer d’en oublier, nous n’en cite-
minutieux, les analyses et les authentifications des plans rons aucun en particulier mais chacun d’eux se reconnaî-
anatomiques ont pu être précisées et les différents com- tra ici. Nous voudrions leur dire, à tous, combien ce sou-
partiments de la face mieux compris. Des développe- tien nous est précieux et combien nous leur en sommes
ments futurs de leurs travaux seront présentés dans des reconnaissants.
ouvrages à venir.
Nous adressons nos plus respectueux remerciements aux Ce travail a été réalisé au sein du Laboratoire d’Ana-
professeurs Valerio Micheli-Pellegrini – qui nous a quit- tomie Normale de la Faculté de Médecin de Nice  –
tés récemment, Claus Walter, Eugene Tardy et Rollin Sophia Antipolis dirigé par le Pr De Peretti.

VII
Liste des collaborateurs

Auteurs
Yves Saban, docteur en médecine, professeur associé à l'Université de Gênes - Italie (service de chirurgie plastique, répa-
ratrice et esthétique - Pr Santi). Spécialiste ORL - chirurgie cervico-maxillo-faciale - chirurgie plastique de la face. Vice-
président de la Société Française de Chirurgie Plastique et Esthétique de Face et du Cou. Délégué français auprès de
l’European Academy of Facial Plastic Surgery, Nice (France).
Roberto Polselli, docteur en médecine, spécialiste ORL - chirurgie de la face et du cou - chirurgie esthétique de la face.
Membre de l’European Academy of Facial Plastic Surgery, Marina di Carrara.

Collaborateur principal
Sergey Prokudin, docteur en médecine, spécialiste en chirurgie plastique reconstructive et esthétique. Chef du service de
Chirurgie Plastique Reconstructive et Esthétique de Rostov (Fédération de Russie). Chairman of the Southern Society of
Plastic Reconstructive Aesthetic Surgeons and Cosmetologists (SSPRASC). Member of the Board of the Russian Society
of Plastic Reconstructive Surgeons (SPRAS). Membre de l’European Academy of Facial Plastic Surgery.

Collaborateurs
François Disant, docteur en médecine, professeur des Universités, spécialiste ORL - chirurgie cervico-maxillo-faciale -
chirurgie plastique de la face. Chef du Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale de l'hôpital Édouard-Herriot, Lyon
(France). Secrétaire général de la Société Française de Chirurgie Plastique et Esthétique de la Face et du Cou.
Charles East, docteur en médecine, FRCS (Fellowship of the Royal College of Surgeons). Chef du service de rhinoplastie
et membre de l’équipe de chirurgie cervico-faciale de l’hôpital royal national d’ORL, Centre hospitalo-universitaire de
Londres (Angleterre).
Olivier Gerbault, docteur en médecine, spécialiste qualifié en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique. Membre de
la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructive et Esthétique. Visiting Professor of the International Society of
Aesthetic and Plastic Surgery et de la SOFCEP, Paris (France).
Abdülkadir Göksel, docteur en médecine, spécialiste ORL et chirurgie cervico-faciale, Istanbul (Turquie).
Bertrand Journel, docteur en médecine, spécialiste en anatomie pathologique, Nice (France).
Milos Kovacevic, docteur en médecine, spécialiste ORL et chirurgie cervico-faciale, Hambourg (Allemagne).
Peter Palhazi, doctorant, Université de Semmelweis, Budapest (Hongrie).
Vittorio Ruvolo, docteur en médecine, spécialiste qualifié en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, Universita
di Pavia, Universita di Novara (Italie).

IX
Avant-propos

« L'anatomie n’est pas seulement la science de formes obser- toire et donc de lésions des dangers profonds. Le troisième
vées sur le cadavre, mais aussi celle de structures vivantes. » chapitre présente les éléments neurovasculaires ; ce sont les
(A. Delmas,1962) structures à protéger autant que possible devant les com-
Cet Atlas d’anatomie du visage et du cou en chirurgie et cos- plications potentiellement graves auxquelles exposent leurs
métologie est le fruit d’une longue expérience de la dissection blessures. Enfin, dans le quatrième chapitre, le professeur
des structures de la face et du cou dont l’origine remonte Disant présente les bases anatomiques des transplantations
au début des années 80. Pendant une trentaine d’années de de face, travail d’actualité qui fait la synthèse de toutes les
travaux personnels, de cours d’anatomie appliquée, de pré- notions présentées dans les trois chapitres précédents.
sentations et d’articles scientifiques, ainsi que de quelques La deuxième partie du livre aborde le concept de la division
livres d’anatomie chirurgicale, ces connaissances se sont de la face en compartiments. Cette analyse a bénéficié de
affinées. En même temps, la confrontation avec les récents développements récents en rapport avec les applications
développements des conceptions anatomiques telles que la cosmétologiques portant sur les volumes de la face. Le
compréhension des phénomènes de vieillissement analysés tiers moyen de la face est tout particulièrement étudié, de
par d’autres auteurs nous ont poussés à persévérer dans cette même que les processus de vieillissement. Des conceptions
voie du travail fondamental, de l’approfondissement des ana- physiopathologiques sont proposées, qui serviront peut-
lyses anatomiques et de la documentation iconographique. être de base à de nouveaux développements médicochi-
Notre précédent livre, édité chez SEE-Firenze, traitait surtout de rurgicaux. Nous avons souvent observé des variations ana-
la région centrofaciale, « paupières, orbites, voies lacrymales, nez tomiques interindividuelles ; cette notion de diversité nous
et sinus ». Dans l’introduction, nous soulignions que dans ces a paru importante car elle explique sans doute les processus
régions où anatomie et fonction sont si intimement intriquées, différentiels de vieillissement : nous ne vieillissons pas tous
la diversité des organes, la densité en éléments anatomiques et de la même façon car notre anatomie n’est pas identique.
la richesse en structures nobles constituent un véritable chal- La troisième et dernière partie est divisée en de multiples cha-
lenge pour le chirurgien, défi sans cesse renouvelé pour chaque pitres. Chacun de ces chapitres représente l’étude complète
patient opéré. Ainsi, la recherche d’un compromis entre effica- d’une région particulière de la face ou du cou. Toutes les zones
cité et préservation nous a poussés à approfondir nos connais- sont ainsi envisagées, même si cela a pu paraître parfois un peu
sances anatomiques jusque dans le moindre détail. redondant pour les régions charnières ; centrée sur une zone par-
Ce livre est divisé en trois parties principales. ticulière et évoluant progressivement de la peau vers les plans
La première traite de l’anatomie topographique avec un pre- profonds, couche par couche, la dissection permet d’objec-
mier chapitre original, « Magic finger », portant sur l’anato- tiver au fur et à mesure tous les éléments anatomiques qui s’y
mie topographique des structures de la face : l’observation trouvent. Cette présentation de l’anatomie permet d’anticiper les
sémiologique, notamment la palpation, permet de dessiner dangers rencontrés lors des actes cosmétiques ou chirurgicaux.
sur le visage tous les éléments anatomiques profonds, en Ce livre représente un concentré de l’ensemble de nos travaux
particulier les muscles de la mimique, les vaisseaux et les anatomiques reposant sur des dizaines de milliers de photo-
nerfs. Le deuxième chapitre présente les plans de la face en graphies parmi lesquelles un choix parfois difficile a dû être
insistant sur la stratification par couches et la numérota- réalisé. Conscients que des incertitudes persistent et que des
tion de chacune de celles-ci de 1 à 5 ; par exemple, le SMAS désaccords se manifesteront sans doute, nous espérons que
est la couche n°3. Cette conception simple permet de se cet ouvrage sera essentiellement perçu comme une humble
repérer en permanence lors des actes chirurgicaux ou cos- contribution à la diffusion de connaissances pratiques de
métiques, réduisant ainsi le risque de fausses routes opéra- l’anatomie de la face basées sur des dissections personnelles.
XI
Préfaces
How is it possible to describe my admiration for the authors In this book surgical masters have worked with excellent
who have mastered the monumental work for revealing the knowledge of the surgical procedures anticipated to point out
multitude of minute variations in facial anatomy of the face the key points for surgical approaches in life surgery.
and neck, not yet ever described in such details according to The book is uniquely divided into sections of surgery to bring
my knowledge ? the concerned and important structures into view. Different
The authors Dr Yves Saban and Dr Roberto Polselli as well as anatomical sections related to surgery, midface and face lifts
their collaborators from different specialities and the Anatomy procedure, parotid area and facial nerve surgery, SMAS ana-
Department have been given proper credit in the proceeding tomy and facial plastic surgery, zygomatic area and facial
volumes for their publications by world renowned authorities. danger junction zone, as facial parts are only a few to be
I congratulate them likewise expressing my admiration for mentioned.
their continuous efforts to improve and enlarge the scope of Such quality of anatomical and even microsurgical dissec-
their already excellent editions. tions is vivid proof of the authors' knowledge of the subject
It is difficult for me to write a Preface for the forthcoming new to guide the beginner or well advanced surgeons through the
edition after world famous facial surgeons have expressed very complex and difficult facial and cervical anatomy.
their Laudatio to the paramount work of Dr Saban and In my opinion I would like to recommend that every surgical
Dr Polselli and co-authors in their previous books. department library should have this compendium in their
What impresses me most is the quality of tissue dissection shelves for up to date information.
with almost microscopic preparation of minute vessels, I thank the authors to have asked me to contribute with a
muscles and nerves as well as the other anatomical struc- preface. This way I am able to show my greatest admiration
tures. I understand that a new dye has been used to bring for the outstanding work and publication on surgical facial
such a brilliant colour for differentiation of the tissues. and cervical anatomy. I wish a great success.
Pr Claus Walter,
Fondateur de l'European Academy of Facial Plastic Surgery

L' anotomie est une science vivante. On pourrait penser le Des milliers d'heures de dissection, de réflexion, de rédac-
contraire, considérer que tout a été dit, écrit, étudié, publié sur tion, de photographies et d'organisation des données ont
le corps humain. Il n'en est rien. Sans cesse, les médecins et permis de revoir toute la conceptualisation de cette ana-
les chirurgiens redécouvrent le corps humain, sa composition, tomie, dont la connaissance parfaite est indispensable
son organisation en fonction de leurs besoins. C’est le progrès pour une bonne pratique des techniques actuelles de
de la médecine qui l'exige. L’apparition de l’imagerie numé- rajeunissement.
rique en coupes, maintenant de l'imagerie 3D, l’invention de Ce superbe ouvrage d’anatomie chirurgicale fait le lien entre
nouvelles techniques chirurgicales, les nouvelles techniques les connaissances les plus indispensables sur l’anatomie
de rééducation, l'anatomie cérébrale fonctionnelle, etc. Tout de la face et du cou et les techniques les plus modernes de
pousse à poursuivre cette exploration passionnante. cette discipline clinique en plein essor. Il permet également
Yves Saban et Roberto Polselli ont établi une longue et fruc- une nouvelle fois au laboratoire d'Anatomie de la faculté de
tueuse collaboration au fil des ans. Ils ont pris le parti de la médecine de Nice d'affirmer son rayonnement académique
pratique des « fondamentaux » de cette discipline, la dissec- dans ce domaine.
tion des cadavres, au travers du prisme de leur discipline cli- Que les auteurs en soient chaleureusement félicités et
nique, la chirurgie esthétique de la face et du cou, pour « revi- remerciés.
siter » cette anatomie.
Patrick Baqué
Professeur d'Anatomie-Chirurgie générale
Doyen de la faculté de médecine de Nice

XIII
Introduction

Le chirurgien ou le cosmétologiste désireux d’embellir ou de gination exceptionnels, son étude présente cependant des
rajeunir ses patients est nécessairement confronté à la difficulté faiblesses relatives dans cette approche par secteurs anato-
de situer les structures anatomiques du visage. Notre préoccu- miques régionaux.
pation permanente dans ce livre a été d’essayer de répondre L’art de la dissection anatomique requiert en permanence
à ces questions fondamentales de la pratique quotidienne et des recherches personnelles afin de perfectionner la qua-
d’essayer d’objectiver tous ces éléments pour les identifier, loca- lité de la démonstration des structures que l’on souhaite
liser leur position ou évaluer leur profondeur, et en les faisant approcher.
découvrir au lecteur tels qu’ils se montrent à nous lors des dis- La « recette » des injections a été retrouvée dans de vieux
sections anatomiques ou des interventions chirurgicales. livres de préparation des corps et des tissus du XVIIIe siècle.
La présentation classique de l’anatomie par couches succes- Ces ouvrages rédigés par des maîtres en anatomie avaient
sives offre un réel intérêt dans la connaissance générale de été écrits avant tout à l’attention de l’école des Beaux-arts
l’anatomie faciale. Cependant, dans sa pratique opératoire de Paris pour améliorer la conservation des spécimens ana-
quotidienne, le chirurgien se heurte souvent au problème tomiques. En effet, les étudiants devaient suivre des cours
local de la reconnaissance des structures situées au-dessous d’anatomie appliquée et effectuer des dissections afin de se
ou au-delà du plan directement accessible à la vue et au familiariser avec les formes qu’ils avaient à reproduire dans
toucher. Cette anticipation mentale est pourtant indispen- leurs peintures ou leurs sculptures.
sable pour sécuriser l’acte opératoire, préparer la suite de Grâce à ces précieux documents, nous avons essayé de travailler
l’intervention dans le respect des structures tout en conser- avec de nouveaux produits que nous préparons nous-mêmes
vant l’efficacité de l’action chirurgicale. (fig. 1), différents du latex actuellement ­interdit, et de l’Altufix®
Il a paru important de montrer l’anatomie telle qu’elle est d’usage peu commode pour la dissection car trop dur et
rencontrée en pratique courante, en procédant par zone cassant. Ainsi, ces préparations, permettant des injections
ou par région. Dans la littérature, peu d’ouvrages se sont intravasculaires de belle qualité, ont réellement optimisé la
intéressés à cette approche sectorielle, la plupart étant soit beauté des couleurs et des formes révélées lors de la dissection.
très spécialisés, soit trop généraux. De plus, si l’anatomie Elles nous ont permis d’offrir au lecteur des images de dissec-
classique a envisagé de façon approfondie tous les aspects tions que nous avions jusqu’alors des difficultés à restituer de la
et toutes les régions de la face avec un talent et une ima- plus belle des manières.

XV
Introduction

Figure 1
Exemple de préparations « maison ».

XVI
Abréviations

AF artère faciale
ATF artère transverse de la face
B buccinator
bb boule de Bichat
CAE conduit auditif externe
CAT corps adipeux temporal
CFP cheek fat pad
C corrugator
CM corps mandibulaire
Dig digastrique
DAO depressor anguli oris
DLI depressor labii inferioris
DN dilator naris
DS depressor supercilii
DSN depressor septi nasi
F frontalis
GSM glande salivaire submandibulaire
H hélix
IM incisure mandibulaire
LAO levator anguli oris
LG levator genae
LLS levator labii superioris
LLSAN levator labii superioris alaeque nasi
LM ligament mandibulaire
LOL ligne oblique des levator
LPS levator palpebrae superioris
M masséter
M modiolus
MG Mac Gregor’s patch
OO orbicularis oculi
OOpo orbicularis oculi pars orbitalis
OOpl orbicularis oris pars labialis
ORL orbicularis retaining ligament ou ligament orbito­palpébral
P parotide
P platysma
P procerus
PCS plexus cervical superficiel
PM processus mastoïde
PMF premandibular fat
XIX
Abréviations

R risorius
ROOF retro-orbicularis oculi fat
SCAMS système cutanéo-adipo-musculaire superficiel
SCM sternocléidomastoïdien
SMAS système musculo-aponévrotique superficiel
STM suture tympano-mastoïdienne
T temporalis
TN transversus nasalis
SOOF sub-orbicularis oculi fat
VF veine faciale
VJE veine jugulaire externe
Z zygomatique
ZM zygomaticus major
Zm zygomaticus minor

XX
Partie I
Les plans anatomiques
de la face

P L A N D E L A PA R T I E
1. « Magic finger » ou l'anatomie topographique
avec reconnaissance digitale 5
2. Les plans anatomiques de la face 23
3. Pédicules neurovasculaires de la face 57
4. Pédicules neurovasculaires de la face
et masque facial : de l'anatomie
à la transplantation 99
2
La problématique de l'anatomie de la face réside dans la Dans cette démarche, il a paru plus simple de procéder
complexité des structures. Cette richesse anatomique rend du fond vers la surface, des os vers la peau, c'est-à-dire des
difficile la localisation des éléments importants. éléments faciles à identifier et que tous connaissent vers
L'histoire du « magic finger » remonte en 2011 à ceux plus subtils tels que les nerfs ou les vaisseaux. Une aide
St  Petersburg où, lors d'un cours d'anatomie chirurgi- supplémentaire au diagnostic topographique des muscles
cale de la face que nous partagions avec Oscar Ramirez, de la mimique vient de l'observation des rides d'expression
les participants nous ont demandé, avant toute action produites par la contraction de ces muscles ; il suffira de se
locale, de leur expliquer les repères anatomiques fon- rappeler que « les rides indiquent les muscles qui en sont
damentaux de la face. Contraints de nous soumettre à responsables ». Enfin, sur un patient en clinique humaine,
cette légitime requête, nous avons, à l'aide de quelques la palpation des pouls faciaux, même si elle nécessite un
feutres noirs, rouges et bleus, dessiné sur la peau ce peu de sensibilité et de doigté, peut constituer un secours
qu'intuitivement nous faisions dans notre tête : prendre utile. Inspection, palpation, bref les règles sémiologiques de
des repères et formuler ces structures par des dessins toute analyse clinique s'appliquent parfaitement à cet exa-
sur la peau. Le problème qui a surgi immédiatement men des repères anatomiques de la face.
après était d'expliquer comment il était possible de se Il est cependant évident que cette reconnaissance pré-
repérer sans instrument de mesure… et la formule de suppose une acquisition préalable des notions minimum
Michel-Ange nous est revenue aussitôt : « point besoin nécessaires à ces repérages sur le visage. C'est ce que nous
d'instrument sophistiqué, la règle et le compas sont proposons dans ce chapitre. Une séquence continue de
dans l'œil ». Le doigt étant sans doute un instrument dessins est photographiée, étape par étape, et l'objectif de
qui ne nous quitte pas, une tentative de repérage à ce travail est de contrôler, en fin de dissection, la justesse
l'aide du ou des doigts s'est ainsi logiquement impo- des repères initiaux.
sée à nous. Bien sûr, nous n'avons pas tous les mêmes Cependant ce chapitre, non exhaustif et qui pourra
doigts et les patients ne présentent pas tous la même sans doute paraître trop simpliste, doit être considéré
anatomie mais l'interprétation des informations ainsi comme une introduction au livre et tous les éléments
recueillies relève du travail d'apprentissage et de l'art présentés ici seront ensuite revus très en détail dans cet
de l'anatomie. ouvrage.

3
4
Chapitre 1
« Magic finger »
ou l'anatomie topographique
avec reconnaissance digitale

PLAN DU CHAPITRE
Repères profonds ostéomusculaires 7
Muscles profonds de la mimique 9
Pédicules vasculaires 15
Nerf facial et ses branches 17
Dessin final du repérage selon « magic finger » 20
Pour les amateurs de mesures 21

Anatomie du visage et du cou en chirurgie et cosmétologie


© 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
I. Les plans anatomiques de la face

La dissection est avant tout un exercice de reconnaissance dant la mimique requiert des spécificités individuelles qui
(fig. 2 et 3). se traduisent par des variations de certains muscles respon-
L'objectif de cet exercice est de deviner, reconnaître sables des expressions faciales.
et dessiner sur la peau les structures anatomiques de la Parmi les outils à notre disposition, nos doigts sont irrem-
face. plaçables car ils prolongent notre vision et nous commu-
La reconnaissance clinique est indissociable de la connais- niquent des informations précieuses sur la topographie des
sance anatomique préalable des éléments formant la face. structures anatomiques. C'est pourquoi nous consacrerons
La plupart de ceux-ci sont fixes et reproductibles ; cepen- un chapitre entier au repérage anatomoclinique.

Figure 2

Figure 3
6
1. « Magic finger » ou l'anatomie topographique avec reconnaissance digitale

Repères profonds l'orbite correspond exactement au même niveau hori-


zontal que le bord supérieur de l'arcade zygomatique.
ostéomusculaires La racine de l'hélix constitue également un excellent
repère.
Les repères ostéomusculaires profonds correspondent aux
os de la face : zygoma, mandibule ; aux muscles de la masti-
• Angle de la mandibule (fig.  1.1E) : la mandibule se
repère au niveau de son bord inférieur et de son bord pos-
cation ou de l'orientation : masséter, temporal et sternocléi- térieur, l'angle étant situé à la jonction des deux doigts ;
domastoïdien (fig. 1.1 et 1.2). simple a  priori mais pas toujours évident à repérer chez
• Arcade zygomatique (fig.  1.1A), on palpe successive- les sujets gras… On peut demander au patient de lever
ment le rebord orbitaire et la ligne temporale de fusion, la tête en arrière, ce qui dégage l'angle cervicofacial. Noter
bord antérieur du muscle masséter. l'empreinte laissée précédemment par le doigt autour de
• Ligne temporale de fusion (fig.  1.1B) : le patient l'arcade zygomatique.
contracte ses muscles temporaux en serrant les dents ; le
doigt perçoit la limite os/muscle.
• Bord antérieur du muscle masséter (fig. 1.1F) : le doigt
est calé entre le bord inférieur du corps de l'os zygomatique
• Bord inférieur de l'arcade zygomatique (processus et en appui sur la mandibule, on demande au patient de
temporal de l'os zygomatique) (fig. 1.1C) ; le côté du doigt serrer les dents par intermittence pour palper le bord anté-
est bloqué sous l'os zygomatique, l'extrémité au contact du rieur du muscle.
corps de l'os. • Muscle sternocléidomastoïdien (fig.  1.2) : palpation
• Bord supérieur de l'arcade zygomatique (fig. 1.1D) ; dans une direction oblique en demandant au patient de
le côté du doigt est bloqué au-dessus de l'os, son extré- tourner la tête. On palpe les bords antérieur et postérieur,
mité au contact du processus frontal ; en cas de sujet jusqu'au processus mastoïde derrière l'auricule.
gras et de repère difficile à palper, le bord inférieur de

Figure 1.2
Repérage des structures ostéomusculaires.

7
I. Les plans anatomiques de la face

A B

C D

E F
Figure 1.1
Repérage des structures ostéomusculaires.
B. Ligne temporale de fusion ; C. bord caudal de l'apophyse zygomatique ; D. bord crânial de l'apophyse zygomatique et plancher orbitaire ;
E. angle mandibulaire ; F. Bord antérieur du masséter et bord inférieur de l'os zygomatique.

8
1. « Magic finger » ou l'anatomie topographique avec reconnaissance digitale

Muscles profonds de la mimique Muscle depressor anguli oris


Le muscle depressor anguli oris (DAO) est, lui aussi, géné-
Muscle zygomaticus major ralement représenté trop médialement sur les schémas de
Ce muscle est très souvent dessiné ou imaginé en situa- vulgarisation anatomique.
tion plus médiale. En fait son insertion est relativement Il est le plus souvent situé entre la verticale menée per-
constante et latérale. Par contre son trajet peut être très pendiculairement de la commissure orale sur le bord man-
variable, vers la commissure orale (fig. 1.3A à D). dibulaire, et une ligne formant un angle de 45° latéralement
(fig. 1.4A à C).

A B

C D
Figure 1.3
Muscle zygomaticus major.
A et B. Insertion du muscle zygomaticus major (ZM) : même procédure que pour le bord antérieur du masséter ; l'insertion du ZM est latérale
à l'extrémité du doigt, sur l'os zygomatique, toujours en dehors de la verticale menée à partir de la limite du bord de l'orbite.
C et D. Direction du muscle zygomaticus major : cette position est donnée par le bord latéral du doigt posé entre angle externe de l'œil
et commissure orale.

9
I. Les plans anatomiques de la face

A B

C
Figure 1.4
A et B. Muscle depressor anguli oris (DAO).
C. Le muscle depressor anguli oris, anciennement appelé triangulaire des lèvres, est précisément situé sous le doigt posé latéralement
à la commissure orale. Sa limite latérale correspond au ligament mandibulaire. Ce ligament bloque l'attraction de la bajoue lors
du pincement des parties molles en regard du bord mandibulaire. Inséré sur la mandibule, le DAO va au modiolus.

10
1. « Magic finger » ou l'anatomie topographique avec reconnaissance digitale

Muscles corrugator, levator labii superioris alaeque


nasi, levator labii superioris ; rebord orbitaire
inférieur
Les levator sont situés sur la jonction nasofaciale
(fig. 1.5A à C).
Le muscle levator labii superioris alaeque nasi (LLSAN) se
dessine entre tendon canthal médial et aile narinaire.
Le muscle levator labii superioris (LLS) est inséré juste au-
dessous du tiers médial du rebord orbitaire (que l'on peut
palper). Sa direction est verticale vers la lèvre supérieure,
légèrement oblique médialement et contourne l'aile du nez.
Le corrugator s'insère sur l'os frontal sous la tête du sourcil
puis suit une direction oblique latéralement à 30° ; les rides
de contraction du corrugator forment les «rides du lion»
A médialement entre les sourcils ; ces rides servent de repère
médial pour le muscle.
Le corrugator vient ensuite s'insérer sur le derme prodond
après avoir échangé des fibres avec le frontalis et l'orbicularis
oculi. Au niveau de ses insertions dermiques, sa contraction
crée des petites rides juste au-dessus du tiers moyen sour-
cil ; ce sont ces rides qui indiquent la position de l'extrémité
latérale du muscle corrugator et donnent en même temps sa
direction générale à partir de son insertion osseuse glabellaire.
Muscles transversus nasalis, levator anguli oris
et zygomaticus minor
Le muscle transversus nasalis est posé sur le cartilage latéral
supérieur du nez et contourne l'aile narinaire à partir de son
insertion osseuse maxillaire juste au-dessous du seuil nari-
naire (fig. 1.6A à C).
B Le muscle levator anguli oris est vertical, inséré sur le maxil-
laire, au-dessous du foramen infra-orbitaire. À son insertion
osseuse, il est couvert par le levator labii superioris. Il contri-
bue à former le modiolus. Ainsi, au niveau du tiers médial
de la face, sur l'os maxillaire et sous le rebord orbitaire, il
existe une stratification de plans successifs de haut en bas :
le rebord osseux orbitaire, l'insertion du muscle levator labii
superioris, l'émergence du nerf infra-orbitaire à partir de son
foramen, l'insertion osseuse du muscle levator anguli oris.
Le muscle zygomaticus minor est inséré médialement au
zygomaticus major, un travers de doigt en dedans de lui.
Son repérage nécessite préalablement celui du ZM.
Muscles procerus, depressor supercilii, frontalis,
depressor labii inferioris et mentalis
C
Le muscle procerus est le muscle de la jonction nasofron-
tale. À partir de son insertion sur les os du nez, il s'étale
Figure 1.5 grossièrement en éventail vers le haut. Il crée les rides hori-
A à C. Dessins successifs du corrugator, LLSAN, LLS. zontales de la racine du nez (fig. 1.7A à D).
Le muscle depressor supercilii s'insère souvent au niveau
du tendon canthal médial, voire sur le sac lacrymal, et se
11
I. Les plans anatomiques de la face

A B

LLS

LAO

ZM

C
Figure 1.6
Muscles extrinsèques de la lèvre supérieure.

12
1. « Magic finger » ou l'anatomie topographique avec reconnaissance digitale

comporte comme le faisceau céphalique le plus médial du pour ce dernier, risqueraient de bloquer l'action du DLI et
muscle orbicularis oculi, pars orbitalis. d'induire une élévation disgracieuse de la lèvre inférieure.
Le muscle frontalis forme une vaste lame musculaire Les muscles mentalis sont insérés sur la portion basilaire de la
grossièrement rectangulaire, oblique latéralement vers le symphyse mentonnière de part et d'autre de la ligne médiane.
haut, véritable « platysma du front ». Il s'étale à partir de la
région sourcilière et couvre tout le front jusqu'au niveau Muscle platysma inséré et non inséré
de la ligne de fusion temporale. Sans insertion osseuse, il se Dans le cou, le platysma est le seul muscle de la mimique.
poursuit avec le plan du système musculo-aponévrotique Son extension caudale se fait vers les parties superficielles
superficiel (SMAS) : galea, fascia temporalis superficialis et du thorax, passant par-dessus la clavicule. Il peut s'observer
son homologue frontalis controlatéral. Fonctionnellement en demandant au patient de contracter les commissures
il est constitué de deux sous-parties, chacune générant buccales, en tirant celles-ci vers le bas.
ses propres rides frontales horizontales, soit hautes sous- Il possède deux parties principales, l'une médiale ou pars
capillaires, soit basses sus-sourcilières, sensibles différem- mentalis du platysma dite insérée sur la mandibule, l'autre
ment aux injections de neuromodulation. latérale non insérée ou pars buccalis, passant en pont au-
Le muscle depressor labii inferioris (DLI), de forme carrée dessus de la mandibule et arrivant directement sur la com-
(anciennement «quadratus») est formé de fibres perpendi- missure orale (fig. 1.8A à C). Il existe une troisième portion
culaires et médiales à celles du depressor anguli oris. Ses fibres latérale non insérée inconstante que l'on peut appeler pars
se dirigent vers le bord libre de la lèvre inférieure. La proxi- parotidea qui correspond à l'investissement du SMAS paro-
mité de ses fibres latérales, tout près du DAO, fait que des tidien par des fibres ascendantes du platysma (nous verrons
injections trop médiales de neuromodulation effectuées ultérieurement des photos de cette situation anatomique).

A B

C D
Figure 1.7
Muscles extrinsèques de la lèvre inférieure.

13
I. Les plans anatomiques de la face

A B

C
Figure 1.8
Muscles : situation comparative repérage cutané/dissection anatomique.

14
1. « Magic finger » ou l'anatomie topographique avec reconnaissance digitale

Pédicules vasculaires Artère temporale superficielle et pédicule temporal


Le pédicule temporal prend ses origines en regard du tra-
Artère faciale – Veine faciale gus, latéralement à l'articulation temporomandibulaire. Il
Bien que présentant de nombreuses variations, l'artère est composé d'arrière en avant selon la séquence mné-
faciale suit le plus souvent un trajet situé entre incisure motechnique « NVA » (nerf – veine – artère). L'artère
mandibulaire prémassétérine et commissure orale. Ces temporale se divise en deux branches temporofrontale et
deux repères sont faciles à trouver (fig. 1.9A à E). temporopariétale ; le niveau de cette division peut varier
La veine faciale suit un trajet très constant facile à pré- mais d'une manière générale, la branche temporofrontale
voir : toujours dorsal à l'artère, de l'incisure faciale mandi- va de la racine de l'hélix à la ligne chevelue temporale
bulaire au tendon canthal médial. Son trajet est rectiligne (fig. 1.10A et B).
et passe médialement au relief osseux zygomatique.

A B

C D

Figure 1.9
E Pédicule vasculaire de l'artère et de la veine faciale.

15
I. Les plans anatomiques de la face

Figure 1.10
Pédicule temporal superficiel.

16
1. « Magic finger » ou l'anatomie topographique avec reconnaissance digitale

Nerf facial et ses branches • Rameaux buccaux supérieurs (fig. 1.13A et B). Au croi-
sement des deux doigts, l'un horizontal sous-zygomatique
Ramus marginalis mandibularis et l'autre vertical prémassétérin, selon le même repère que
le conduit parotidien de Sténon et le Mac Gregor's patch
et ramus temporofrontalis avec l'artère transverse de la face : c'est le repère du pédicule
Sujet sans doute le plus délicat de l'anatomie faciale devant transverse de la face.
le risque de séquelles définitives disgracieuses en rapport
avec des lésions du nerf ou de ses branches. Les branches
de division les plus «sensibles» sont le ramus marginalis Repérage des branches du nerf facial en fin
mandibularis et le ramus temporofrontalis. de dissection
• Ramus mandibularis marginalis (fig.  1.11). Le Le trajet des branches du nerf facial est représenté en
doigt posé sur l'angle mandibulaire couvre la surface vert ombré (fig. 1.14A). Il existe bien sûr des variations
de croisement du nerf avec l'angle de la mandibule ; le de position en rapport avec la morphologie du patient et
doigt posé en avant de l'incisure faciale mandibulaire l'anatomie du nerf lui-même, mais ces repères s'avèrent
prémassétérine (comme pour les vaisseaux faciaux) fiables en pratique.
couvre la zone de « remontée » du nerf vers le muscle Les principales branches de division du nerf facial sont
DAO. indiquées (fig. 1.14A et B) :
• Ramus temporofrontalis (fig.  1.12). Le doigt posé à ■
ramus temporofrontalis sur le processus zygomatique
et au-dessus de la queue du sourcil ;
partir du lobule de l'auricule jusqu'au-dessus du rebord ■
ramus buccalis superior collé au conduit parotidien de
orbitaire couvre le trajet du nerf. La pénétration du nerf se Sténon saisi par le crochet ;
trouve au ras du bord externe du doigt, vers la deuxième ■
ramus marginalis mandibularis autour de l'angle de la
ride frontale. Il croise l'arcade zygomatique à la moitié de mandibule.
celle-ci.

Figure 1.12
Figure 1.11
Ramus frontalis du nerf facial.
Nerf facial : ramus marginalis mandibularis.

17
I. Les plans anatomiques de la face

Figure 1.13

Figure 1.14
Ramus zygomaticus et ramus buccalis superior du nerf facial.
18
1. « Magic finger » ou l'anatomie topographique avec reconnaissance digitale

Plexus cervical superficiel et nervus postérieur du SCM, au point d'Erb situé à mi-distance entre
mastoïde et clavicule ou à une longueur de doigt sous la mas-
auricularis magnus toïde. Puis son trajet remonte sur le muscle vers le lobule de
Le nerf auricularis magnus (grand auriculaire) est la branche l'auricule, assez superficiellement sous la peau. Il est parallèle
posant le plus de problèmes avec le risque d'anesthésie du à un travers de doigt dorsalement à la veine jugulaire externe
lobule auriculaire. qui constitue un repère très fiable et facile à retrouver, en
Ses repères (fig.  1.15A à D) sont le bord postérieur du demandant au patient de faire une manœuvre de Valsalva.
muscle sternocléidomastoïdien, le processus mastoïde, le La branche cervicale transverse va du même point d'Erb
lobule de l'auricule. L'émergence de ce nerf se fait au bord vers le menton.

A B

C D
Figure 1.15
Nerfs cervicaux : point d'Erb.

19
I. Les plans anatomiques de la face

Dessin final du repérage


selon « magic finger »

Figure 1.16

20
1. « Magic finger » ou l'anatomie topographique avec reconnaissance digitale

Pour les amateurs de mesures et de prendre des mesures. Une loupe sera peut-être
nécessaire.
Un dessin complet a été réalisé (fig.  1.17) et une
règle permet de repérer les structures anatomiques

A B

C D

E F
Figure 1.17
A. Lobule de l'auricule/première ride frontale.
B. Rebord orbitaire/limite des cheveux.
C. Bord antérieur du masséter.
D. Lobule oreille/masséter.
E. Canthus médial/incisure mandibulaire.
F. Dessin terminé.
21
Chapitre 2
Les plans anatomiques
de la face

PLAN DU CHAPITRE
Les plans de la face et leur identification :
profondeur, couleur et brillance 25
Dissection des plans de la face 26

Anatomie du visage et du cou en chirurgie et cosmétologie


© 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
I. Les plans anatomiques de la face

24
2. Les plans anatomiques de la face

Les plans de la face et leur • couche n° 1 : la couche cutanée dermo-épidermique ;


identification : profondeur, • couche n° 2 : la couche adipeuse sous-cutanée et la tela
subcutanea cutis ;
couleur et brillance • couche n° 3 : le système musculo-aponévrotique superfi-
ciel (SMAS) ;
La face est constituée par une stratification de couches ana-
tomiques. De la surface vers la profondeur (fig. 2.1A et B),
• couche n° 4 : l'espace sous-SMAS qui peut être soit une
couche adipeuse (couche adipeuse profonde) soit un
on distingue : espace aréolaire et décollable qui est un plan de glissement ;

Figure 2.1
Stratification
des couches
anatomiques
de la face. 25
I. Les plans anatomiques de la face

• couche n° 5 : le fascia facial profond qui sépare l'espace les muscles sont atrophiques, notamment le platysma. La
peau (couche n° 1) a été réséquée (fig. 2.2B) puis le SMAS
superficiel ou espace de la mimique, de l'espace profond
viscéral ou masticatoire. (couche n° 3) a été relevé (fig. 2.2C), emportant un peu de
Ainsi, on peut distinguer deux espaces anatomofonction- la couche graisseuse sous-cutanée dans la région génienne,
nels très différents au niveau de la face, séparés par le fascia expliquant l'épaisseur de cette couche vue par transpa-
facial profond : l'espace superficiel de la mimique et l'espace rence (fig.  2.2D). L'artère temporale et ses branches sont
profond viscéral. incluses dans l'aponévrose temporale superficielle. Noter
comment cette couche s'étend à toute la face, au cou et
recouvre le crâne.
Dissection des plans de la face
Séquence de dissection couche
par couche
Le sujet est maigre et âgé (fig. 2.2A à D). La couche grais-
seuse sous-cutanée (couche n° 2) est presque absente ;

Figure 2.2
Les couches anatomiques superficielles de la face.

26
2. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.2
Suite.

Point important
Pour se repérer, la numérotation de la couche anatomique
(que l'on appellera couches n° 1, 2 ou 3) aide le chirurgien
à savoir à quelle profondeur il effectue son décollement.
La couleur nettement différenciée des trois couches, blanc
brillant du derme, jaune de la graisse, brun du muscle du
SMAS ou brillant transparent de l'aponévrose, constitue
un repère simple. Le chirurgien pourra ainsi décider de
suivre le plan à la profondeur qui lui convient, en évitant de
changer de profondeur (et donc de couleur de plan anato-
mique) ou de léser certaines structures neurovasculaires.

27
I. Les plans anatomiques de la face

Espace sous-dermique et dissection


superficielle
L'espace sous-dermique peut être l'objet d'un décollement
chirurgical (fig. 2.3 A à C). La difficulté sera de préserver la vas-
cularisation cutanée, de ne pas faire de perforation et de res-
pecter le plan de dissection. Le chirurgien devra se repérer sur la
couleur blanche du derme vu par sa face profonde et laisser en
profondeur soit la graisse (couche n° 2 jaune), soit, en absence
de graisse, la couche n° 3 représentée par la couleur blanc nacré
de l'aponévrose ou par la couleur brune du muscle.
A
Pédicule vasculaire et réseau sous-dermique
Les artères perforantes, arrivant de la profondeur, traversent
la couche n° 2 pour donner le réseau artériel sous-dermique
(fig. 2.3A). Lors des décollements sous-dermiques, ces pédi-
cules sont interrompus et leur hémostase peut être à l'ori-
gine de nécroses superficielles.
Adhérences profondes de la peau
Lors des dissections sous-dermiques, notamment dans les
zones pauvres en graisse sous-cutanée, la progression du
décollement nécessite la section de tractus fibreux, appar-
tenant au réseau sous-cutané de la tela subcutanea cutis,
qui relient le derme aux couches sous-jacentes (fig. 2.3B).
B
Le chirurgien doit s'aider d'une traction cutanée vers l'avant
des tissus et d'une double tension en arrière du lambeau
cutané et du plan profond (fig.  2.3C). Ceci permettra de
visualiser les tractus fibreux que le chirurgien pourra alors
sectionner en toute sécurité, sans blesser la peau ni changer
de plan de dissection vers la profondeur.
Bulbes pileux
Dans les zones pileuses, la dissection sous-dermique doit
respecter les bulbes pileux afin de ne pas créer de plaques
d'alopécie. Dans les régions périorificielles où la graisse
sous-cutanée (couche n° 2) est souvent absente, il existe
des adhérences intimes entre le derme (couche n°  1) et C
le muscle (couche n° 3) qui joue un rôle mimique majeur.
Figure 2.3
Dans ces cas, la dissection devient difficile et l'infiltration
Espace sous-cutané et adhérences.
anesthésique préalable permet une hydrodissection qui
facilite le geste chirurgical de décollement cutané. Selon
les cas, le chirurgien peut passer sous la couche musculaire
(dans l'espace n° 4) et réaliser un lambeau musculocutané,
comme par exemple au niveau des paupières.

28
2. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.4
La couche adipeuse sous-cutanée chez un sujet gras.

Couche adipeuse sous-cutanée Couche adipeuse sous-cutanée chez un sujet gras


La peau de la joue et du cou a été réséquée (fig. 2.4A et B) ;
et tela subcutanea cutis : couche la couche graisseuse sous-cutanée a été disséquée de bas
anatomique n° 2 en haut, puis rabattue sur la joue pour exposer le plan du
SMAS (couche n° 3).
La couche n° 2 sous-cutanée est classiquement conçue
Noter qu'il s'agit d'une grande lame homogène for-
comme une couche adipeuse. En fait, cette couche est une
mant une unité liée par des fascias ; la discussion sur
structure composite faite de lobules de graisse cloisonnés
d'éventuels sous-compartiments ou de sous-unités
par un réseau fibreux appelé tela subcutanea cutis. Ce réseau
graisseuses sous-cutanées est encore sujette à recherches
fibreux sous-cutané liaisonne le plan cutané (n° 1) et le plan
anatomiques.
n° 3 du SMAS, et emprisonne dans ses mailles le tissu gras
sous-cutané.

29
I. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.5
La couche adipeuse sous-cutanée chez un sujet maigre.

Couche adipeuse sous-cutanée chez un sujet maigre anatomique continue, jaunâtre, homogène, adhérente au
Même chez le sujet maigre, cette couche graisseuse est pré- derme (couche n° 1 blanc nacré) et connectée à la couche
sente (fig. 2.5A et B). Elle apparaît comme une grande lame n° 3 du SMAS sous-jacent qui peut être de couleur brune
30
2. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.6
A et B. Tela subcutanea cutis.

(ici, le muscle platysma) ou aponévrotique brillant et trans- Dissection sous-dermograisseuse :


parente (ici, le fascia cervicalis superficialis).
exposition du SMAS : couche n° 3
Notion de tela subcutanea cutis
C'est le système de liaison du masque facial. La figure 2.6A La dissection est menée au contact de la couche n° 3 du
est la photo d'une éponge ; elle représente très symbolique- SMAS (fig.  2.7A à C) qui reste en profondeur, la couche
ment ce qu'est la tela subcutanea cutis. Il s'agit d'un réseau graisseuse n° 2, adhérente à la peau, est relevée dans le lam-
fibreux sous-cutané appartenant à la couche faciale n° 2. Il beau cutanéograisseux superficiel dont la face profonde
peut être plus ou moins dense selon les régions de la face jaunâtre (couche n° 2) constitue le repère (fig. 2.7B). Lors de
ou du cou. Son rôle de liaison peut être très perceptible la dissection, la graisse jaune reste en haut dans le lambeau
dans les zones périorificielles ou au niveau du scalp avec et le plan profond est celui du SMAS.
des adhérences très intimes entre les couches superfi- Noter l'aspect du plan sous-cutané : de haut en bas, en région
cielles ; il peut être au contraire très lâche par exemple dans temporale les bulbes pileux, puis la zone zygomatique blanche
la joue ou sur le cou. Lors des dissections sous-dermiques pauvre en graisse, la couche graisseuse jugale et cervicale.
(fig. 2.6B), il apparaît comme un filet fibreux blanc à mailles Noter aussi (fig. 2.7C) l'aspect du plan profond du SMAS
plus ou moins denses. où trois parties sont exposées, de haut en bas : de couleur
D'une certaine manière, un peu abusive, on pourrait le blanche et brillante, le fascia temporalis superficialis où che-
comparer à un « exosquelette » qui maintient l'unité des mine l'artère temporale ; de couleur jaune, la graisse zygo-
parties molles superficielles. Il contribue également à être matique où apparaît en avant le bord latéral marron du
le méso-vasculonerveux sous-cutané dans lequel che- muscle orbicularis oculi ; les ligaments zygomatiques appa-
minent les pédicules superficiels. Cette notion est impor- raissent en tension entre les plans disséqués sur le zygoma ;
tante tant pour la chirurgie que pour les lipo-aspirations enfin, de couleur brune, le platysma avec ses fibres muscu-
sous-cutanées. laires orientées obliquement vers la commissure orale et
passant en pont au-dessus de la mandibule.

31
I. Les plans anatomiques de la face

C
Figure 2.7
Dissection dans le plan du lifting sous-dermograisseux chez un sujet maigre.

32
2. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.8
Plan du lifting profond sous-SMAS ou de la parotidectomie avec lambeau de SMAS.

Dissection sous-SMAS dans le plan n° 4 SMAS et muscles de la mimique


Le SMAS (couche n° 3) est relevé (fig. 2.8) ; la dissection est faciale ne faisant pas partie du SMAS
menée dans le plan n° 4 à partir de la région préauriculaire ; La conception selon laquelle le SMAS représente une couche
le SMAS sert de repère à la dissection. Ses reflets brillants et unique est séduisante mais critiquable. Cependant, nous avons
son aspect fibreux le différencient de la couche graisseuse adopté cette idée d'une stratification faciale où le SMAS est la
sous-cutanée ; ces repères visuels sont utilisés par le chirur- couche n° 3, composée de fascia superficialis (temporalis, cer-
gien qui va cheminer entre deux couches fibreuses : celle du vicalis…) et de muscles pour la plupart sans insertion osseuse
SMAS superficiellement et celle du fascia facial profond en dits muscles peauciers, tous innervés par le nerf facial (fig. 2.9).
profondeur. Le SMAS est musculaire dans la région centrale de la face
Ce plan se décolle assez facilement, même si les structures et plutôt fibreux latéralement. La région périorificielle est
fasciales fibreuses sont fragiles et risquent d'être traversées très dense en muscles puissants.
accidentellement. Par contre, plus en avant apparaissent des
obstacles à la progression : les ligaments de la face ; ceux-ci se
tendent entre les deux plans fibro-aponévrotiques et dont la
libération sera nécessaire si l'on souhaite progresser plus en
avant. Les muscles profonds de la mimique sont, comme les
ligaments suspenseurs, situés dans cette couche n° 4 dont la
partie mésofaciale apparaît donc à la fois comme un espace
de glissement et une zone traversée par des structures puis-
santes contrôlant la position et la mobilité des parties molles
superficielles formant le masque facial.
Noter le plan profond ; recouverts par le fascia facial pro-
fond : la glande salivaire parotide recouverte de sa capsule ;
le muscle masséter avec son aponévrose, où l'on reconnaît,
en bas, les branches du nerf facial, attirées avec le lambeau
dans la région mandibulaire ; et caudalement la glande sali- Figure 2.9
vaire submandibulaire recouverte de son aponévrose. Mimique et muscles de la face.
33
I. Les plans anatomiques de la face

Les muscles plus profonds, innervés aussi par le nerf facial, ou aponévrotiques. Tous ces éléments sont innervés exclusi-
sont des muscles puissants, de couleur sombre. Situés dans la vement par le nerf facial. Il faudra différencier chaque compo-
couche n° 4 comme les ligaments suspenseurs, ils possèdent sante anatomique. Cette couche peut être relativement mince
une insertion osseuse et une extrémité distale sur la peau ou et transparente et les structures sous-jacentes peuvent alors
sur d'autres muscles. Ce sont les muscles corrugator, zygoma- devenir visibles. Ceci ne signifie pas que ces structures plus pro-
ticus major et minor, levator labii superioris, levator anguli oris, fondes fassent partie du SMAS ni que le SMAS ait disparu.
buccinator, depressor labii inferioris et depressor anguli oris ; les Conceptuellement, on distinguera anatomie, chirurgie
muscles orbicularis oculi et orbicularis oris sont à part. et fonction. En effet le SMAS forme une couche unique
On pourrait comparer le SMAS à la voile d'un navire et les que l'on peut disséquer chirurgicalement sous forme
muscles profonds (et les ligaments qui correspondent à des d'une grande lame musculo-aponévrotique ; inversement,
muscles «en régression») aux haubans qui la maintiennent les muscles peauciers qui le composent conservent cha-
et l'orientent. Ainsi les muscles profonds sont responsables cun leur propre fonction, avec une interaction de voisi-
de la mimique «grossière» et les muscles formant le SMAS nage en rapport avec leur interconnexion (fig. 2.10A et B).
apparaissent plutôt comme des modulateurs superficiels.

Vue d'ensemble du SMAS Tous ces muscles présentent de grandes variations inter-
individuelles tant dans leur présence que dans leur direc-
La couche n° 3 du SMAS est une lame anatomique compo- tion ou leur puissance.
site dont les éléments constitutifs peuvent être musculaires

Figure 2.10
A. Vue d'ensemble du SMAS. Noter sur cette photo les couleurs et les textures des muscles composant le SMAS. B. Schéma.
34
2. Les plans anatomiques de la face

Région frontale ment oblique en haut et latéralement. Au bord supérieur


de l'orbite, il s'étend de la glabelle à la queue du sourcil
Muscle frontalis
dont il n'atteint pas l'extrémité (fig. 2.11A et B).
Anatomie • Couleur et profondeur : muscle de couleur brun clair ;
• Description : muscle peaucier, sans insertion osseuse, couche n° 3.
faisant partie du SMAS, il forme une grande lame légère-

Figure 2.11
Le muscle frontalis (A et B).
35
I. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.12
Photographies cliniques (A et B).

• Rapports : muscle à extension temporale inhabituelle. Une ptose par-


tielle du sourcil et de la paupière supérieure peut expliquer
– dans le SMAS : avec la galea aponeurotica (blanche) en
haut et le muscle occipitalis à distance, il forme le muscle cette hypercontraction compensatrice. Il est responsable
occipitofrontalis ; latéralement avec le fascia temporalis de l'aspect disgracieux de «Méphisto» en cas d'injection
superficialis (blanc) ; en bas avec le muscle orbicularis incomplète de toxine botulique.
oculi ; médialement avec les muscles procerus et depressor
supercilii, et le muscle frontalis controlatéral ; Muscle corrugator
– par le SMAS : dans la région sourcilière : le sourcil, les
Anatomie
muscles corrugator, les pédicules neurovasculaires supra-
orbitaire et supratrochléaire ; en surface, il est très adhé-
• Description : muscle de la mimique ne faisant pas par-
tie du SMAS. Direction oblique à 30° latérale et vers le haut.
rent à la peau et à la couche graisseuse sous-cutanée par
Insertion osseuse médiale glabellaire par deux chefs mus-
l'intermédiaire de la tela subcutanea cutis, formant l'unité
culaires ; insertion sous-cutanée au tiers latéral du sourcil
du scalp ; en profondeur, le plan de glissement de Merkel
(fig.  2.13A à C). Il existe des variations dans la position de
(plan n° 4) le sépare du périoste frontal.
l'insertion osseuse.
• Action : rides frontales horizontales et élévation du • Couleur et profondeur : muscle de couleur brun
sourcil.
sombre, violacée ; dans la couche n° 4.
Applications thérapeutiques • Rapports : échanges de fibres musculaires (fig.  2.13B)
• Applications thérapeutiques : toxine botulique (éléva- avec le frontalis, l'orbicularis oculi, rendant cette jonction
tion de la queue du sourcil et réduction des rides frontales) quasiment impossible à disséquer. Traversé par les pédi-
et chirurgie du lifting frontal et sourcilier. cules neurovasculaires supratrochléaire médialement et
• Photos cliniques (fig. 2.12A et B) : les rides frontales sont supra-orbitaire à son tiers moyen (fig.  2.13C) ; la branche
directement dues à la contraction du muscle frontalis ; leurs latérale du nerf supra-orbitaire reste en contact avec le
extensions en hauteur et en largeur donnent des indications périoste sous le corps musculaire. En surface, recouvert
sur la position du muscle et donc les sites d'injection de la par le frontalis et le procerus ; en profondeur, une couche
toxine botulique. Certains distinguent, entre les muscles graisseuse profonde lui permet de glisser sur le plan osseux
frontaux, deux situations selon la forme des rides : soit les profond. Latéralement, cette couche graisseuse est organi-
rides frontales médianes sont horizontales et l'on peut pen- sée sous la forme d'un coussinet graisseux dit «coussinet
ser que les muscles frontalis sont jointifs sur l'axe médian, de Charpy» ou ROOF (retro-orbicularis oculi fat pad) des
soit les rides se présentent en forme de pli de rideau et il Anglo-Saxons ; ce coussinet graisseux autorise la grande
s'agirait simplement d'un effet de drapé, les muscles restant mobilité de la queue du sourcil.
à distance. Observer chez ce patient l'importance des rides • Action : attire le sourcil médialement et en bas ; rides
au-dessus de la queue du sourcil, témoin d'un puissant du lion.
36
2. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.13
B C Le muscle corrugator (A à C).

Applications thérapeutiques sous le toit orbitaire, au contact du nerf frontalis et de ses


• Applications thérapeutiques : résection partielle branches1.
chirurgicale ou neutralisation botulinique. • Photos cliniques (fig. 2.14A et B) : regard sévère dû à une
Attention cependant, le foramen supra-orbitaire de l'os hyperactivité chronique des muscles corrugator et procerus.
frontal peut soit se présenter sous forme de gouttière mar- La fermeture forcée permet de visualiser les insertions cuta-
ginale, soit être l'orifice d'un canal transosseux ; dans ce der- nées latérales du corrugator au-dessus du sourcil qui pour-
nier cas, une injection profonde de toxine botulique peut ront être l'objet d'injections sélectives très superficielles,
directement pénétrer le toit de l'orbite à travers le foramen sous-dermiques de toxine botulique.
en suivant la gaine du nerf supra-orbitaire. Cela provoque-
rait un ptosis de la paupière supérieure par blocage du 1 À ce sujet voir le livre de Saban Y, Polselli R. Atlas d'anatomie
muscle levator palpebrae superioris, muscle le plus haut chirurgicale de la face et du cou. Firenze : SEE ; 2009.

37
I. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.14
Photographies cliniques (A et B).

A B
Figure 2.15
Le muscle orbicularis oculi (A et B).

Région palpébrale tinction entre les deux portions du muscle orbicularis


oculi ; la pars palpebralis et la pars orbitalis. Composé de
Muscle orbicularis oculi
deux parties concentriques : la pars palpebralis, faisceaux
Anatomie palpébraux internes (de couleur rose pâle) ; ces faisceaux
• Description : muscle sphinctérien faisant partie du sont eux-mêmes subdivisés en faisceaux ciliaire, margi-
SMAS (notion discutée). Insertions osseuses tendineuses nal, prétarsal, préseptal ; et d'autre part la pars orbitalis,
par le tendon canthal médial sur le canthus médial et faisceaux orbitaires périphériques (de couleur orangée
insertions ligamentaires sur le raphé latéral. Le ligament plus sombre) (fig. 2.15A et B).
orbitopalpébral (orbicularis retaining ligament [ORL]) Il existe peu de variations dans la portion palpébrale
est considéré comme un attachement du muscle orbi- mais le faisceau orbitaire présente d'importantes variantes
cularis oculi sur le cadre orbitaire. Il s'agit d'adhérences interindividuelles.
intimes du périmysium du muscle au périoste orbitaire. • Couleur et profondeur : muscle de couleur claire ;
Cette zone d'adhérence est située au niveau de la dis- couche n° 3.

38
2. Les plans anatomiques de la face

• Rapports : rales ; chaque forme correspond à une extension latérale


des faisceaux orbitaires du muscle orbicularis oculi. Dans
– dans le SMAS : céphaliquement avec le muscle fronta-
lis, médialement avec le depressor supercilii et le procerus, les formes zygomatiques et temporales, il existe en fait un
latéralement avec le muscle zygomaticus superficialis et le muscle zygomaticus superficialis ou muscle auriculolabialis
fascia temporalis superficialis, en bas et médialement avec de Rüger qui fait partie du SMAS et s'insère sur le fascia
le muscle levator genae ; temporalis superficialis. Il faudra donc adapter les injections
– par le SMAS : insertions osseuses par l'orbicularis retai- de toxine botulique à la situation anatomique musculaire.
ning ligament (ORL) sur le :
– bord orbitaire ; en profondeur il recouvre le sub- Région génienne
orbicularis oculi fat (SOOF) ; Nous verrons plus tard les muscles élévateurs de la lèvre supérieure.
– région orbitaire : il recouvre le septum orbitale et le
contenu orbitaire ; Muscle zygomaticus major
– région zygomatique : il recouvre les muscles éléva-
teurs et zygomatiques. Anatomie
• Action : fermeture des yeux. Rides de la patte-d'oie dues • Description : muscle de la mimique ne faisant pas partie du
à la contraction du faisceau orbitaire ; plis palpébraux par SMAS. Insertion osseuse sur l'os zygomatique, latéral et cau-
les faisceaux palpébraux. dal ; direction vers la commissure orale ; insertion distale autour
du modiolus (fig. 2.17A à C). Il existe de nombreuses variations
Applications thérapeutiques dans le nombre de chefs (de 1 à 3) et dans leur direction (pli
• Applications thérapeutiques : prise en charge du nasolabial, modiolus, muscle depressor anguli oris [DAO]).
regard ; toxine botulinique sur la patte-d'oie ; le clinicien • Couleur et profondeur : muscle de couleur brun
doit observer les plis cutanés dont l'extension correspond sombre ; couche n° 4.
aux variantes musculaires ; une adaptation personnalisée • Rapports (fig. 2.17D et E) : il passe en pont au-dessus de
des injections est indispensable à l'obtention d'un résultat l'espace buccal et du corps adipeux jugal profond de Bichat
optimisé. (B), conduit parotidien de Sténon (S), veine faciale (VF) à
• Photos cliniques (fig. 2.16A et B) : formes hyperactives distance du muscle buccinateur (mb) en profondeur ; les
de muscle orbicularis oculi. Les plis palpébraux (fig. 2.16A) rameaux buccaux supérieurs (bs) du nerf facial le sous-
peuvent justifier des injections diluées très superficielles ; croisent. Recouvert à son insertion osseuse par le SOOF ;
les rides de la patte-d'oie (fig.  2.16B) sont très larges et en rapport très proche avec les ligaments zygomatiques. Il
représentent ici une forme «temporale» ; nous classons les surcroise l'artère faciale (AF) juste avant le modiolus (m).
rides de la patte-d'oie en trois formes principales : courtes • Action : sourire, élévation de l'angle de la bouche ; il
palpébrales, moyennes zygomatiques, longues tempo- approfondit le sillon nasolabial.

Figure 2.16
Photographies cliniques.
39
I. Les plans anatomiques de la face

B C
Figure 2.17
Muscles zygomaticus major et minor.

40
2. Les plans anatomiques de la face

ZM zm

VF

AF

E
Figure 2.17
Suite.

41
I. Les plans anatomiques de la face

Applications thérapeutiques Région cervicale et platysma


• Application thérapeutique : repère fondamental dans Anatomie
la chirurgie médiofaciale.
• Description : muscle peaucier du cou faisant partie
Muscle zygomaticus minor du SMAS (couche n° 3) (fig.  2.18A à C) ; grande lame
Anatomie rectangulaire légèrement orientée en haut et en dedans
• Description : muscle de la mimique ne faisant pas (fig. 2.18C). De couleur brun-orangé, il constitue la couche
partie du SMAS (fig. 2.17A à C). Insertion sur l'os zygo- n° 3 du cou, il est composé de trois portions émanant
matique, située à un travers de doigt médialement au de la région sous-claviculaire et thoracique supérieure
muscle zygomaticus major. Insertion distale très variable (fig. 2.18A et B) :
sur la lèvre supérieure, l'aile du nez, le muscle levator – pars mentalis : portion antérieure insérée sur le bord
genae ; souvent biceps et parfois absent. De couleur plus mandibulaire externe ;
claire orangée. – pars buccalis : portion moyenne non insérée qui
• Rapports avec le SOOF qui cache son insertion osseuse, passe en pont sur la moitié postérieure du corps de
avec la veine faciale qu'il surcroise perpendiculairement, la mandibule et se dirige vers la commissure orale
avec le muscle orbicularis oculi qui le couvre. (modiolus) ;
• Action : élévateur de la lèvre supérieure en synergie avec – pars lateralis : portion postérieure non insérée
le zygomaticus major et le levator anguli oris ; relève la lèvre qui vient investir le fascia préparotidien du SMAS,
supérieure latéralement. inconstante.

A B

Figure 2.18
C Le platysma.

42
2. Les plans anatomiques de la face

• Rapports : dulatrices de la portion non insérée pars buccalis pour réduire


– par le SMAS, il sépare les deux couches adipeuses : superfi- la bajoue ou de la pars mentalis pour les cordes platysmales.
cielle sous-cutanée et profonde sous-SMAS. Il répond au pla- • Photos cliniques (fig.  2.19A à C). Chez ce patient,
tysma controlatéral par l'intermédiaire du fascia interplatysmal les platysmas hyperactifs sont responsables de bandes
antérieur et les deux platysmas peuvent, sous le menton, se
joindre ou se croiser selon trois modalités : à distance du men-
ton, en bout à bout ou avec décussation des fibres ; en arrière,
il se poursuit par le fascia superficialis postérieur du cou ;
– veineux : le bord antérieur du platysma constitue le
repère de la veine jugulaire antérieure alors que le bord
postérieur repère la veine jugulaire externe. Le platysma
recouvre la veine faciale toujours plus profonde que lui ;
– artériel : l'artère faciale émerge au niveau de l'incisure
mandibulaire sous le plan du platysma qui va la couvrir
sur une partie de son trajet ;
– nerveux : le bord postérieur du platysma croise le bord
postérieur du muscle sternocléidomastoïdien en formant
un X allongé, croisement où se situe le point d'Erb, émer-
gence des nerfs cervicaux ; le nerf grand auriculaire va lon- A
ger le bord postérieur du platysma à un travers de doigt
en arrière de la veine jugulaire externe.
Le nerf facial est toujours plus profond que le platysma
(couche n° 4) et ne peut être lésé que dans les dissections pas-
sant sous le platysma (couche n° 3) qui constitue ainsi un repère
et une protection des rami marginalis et cervicalis du nerf facial ;
– musculaires : dans le cou, le muscle sternocléidomastoïdien
représente un important rapport profond. En haut, le muscle
depressor anguli oris (DAO) s'insère sur la ligne oblique
externe mandibulaire juste au-dessus de celle du platysma
inséré pars mentalis. Le muscle depressor labii inferioris, dont
les fibres semblent continuer celles du platysma en direction
de la lèvre inférieure, est plus profond que le DAO ;
– glandulaires : les glandes salivaires submandibulaires et B
parotides sont situées dans l'espace profond du cou sous
le fascia facial profond (sous la couche n° 5).
• Action : il s'agit d'un muscle abaisseur de la mandibule et
de la commissure orale. Sa tension est à l'origine des bandes
platysmales antérieures, appelées aussi «fanons». La section
de son nerf moteur provoque une élévation de la commis-
sure orale. Il est probable que le platysma non inséré pars
buccalis «tire» la graisse sous-cutanée vers le bas en arrière
du ligament mandibulaire et favorise ainsi la bajoue.
Applications thérapeutiques
• Applications thérapeutiques : dans la chirurgie cervicale,
le platysma est une structure fondamentale et constitue un
repère anatomique. À la fois barrière protectrice des structures
profondes, il peut être l'objet d'actions spécifiques de plica- C
tures ou de sections dont les conséquences doivent toujours Figure 2.19
être bien évaluées. On peut discuter les injections neuromo- Photographies cliniques.

43
I. Les plans anatomiques de la face

platysmales dysesthétiques. Les rapports avec le muscle et perpendiculairement par la branche labiale inférieure
sternocléidomastoïdien et les loges graisseuses cervicales de l'artère faciale ; le platysma non inséré pars buccalis lui
sont évidents. envoie des fibres ; il couvre l'insertion du depressor labii infe-
rioris ou «quadratus».
Région labiale : muscles depressor anguli • Action : abaisseur de la commissure orale, il est à l'origine
oris et depressor labii inferioris du pli d'amertume.
Muscle depressor anguli oris (DAO) Applications thérapeutiques
Anatomie • Applications thérapeutiques : le blocage par la
• Description : muscle profond de la mimique ne faisant toxine botulinique permet de réduire le pli d'amertume
pas partie du SMAS ; couche n° 4 ; muscle de forme triangu- et de contribuer à relever la commissure orale en favo-
laire, brun sombre de même que le corrugator ou le zygoma- risant l'action des muscles antagonistes zygomatiques.
ticus major ; insertion osseuse sur la ligne oblique externe de Sa section chirurgicale n'est pas recommandée devant
la mandibule ; direction quasi verticale avec insertion dans le risque important de section artérielle et de séquelles
le modiolus (fig. 2.20A et B) auquel il contribue. cosmétiques.
• Rapports : il couvre l'émergence du nerf mentonnier au Muscle depressor labii inferioris (DLI)
niveau du foramen mentonnier. Il est croisé en profondeur
Anatomie
• Description : innervé en général par le même rameau
nerveux du nerf facial, le ramus marginalis mandibularis
(fig. 2.20A et B), parfois par le ramus buccalis inferior.
• Action : il permet d'abaisser la lèvre inférieure. Ancien-
nement appelé muscle carré du menton ou quadratus en
rapport avec sa forme, sa paralysie provoque une élévation
asymétrique de la lèvre. Ses fibres investissent la lèvre infé-
rieure jusqu'au bord libre et croisent celles du muscle orbi-
cularis oris.
En dissection, il est très adhérent à la peau et prend une
couleur brun-orangé qui le différencie du DAO.
Applications thérapeutiques
• Photo clinique (fig. 2.21) : la contraction simultanée des
muscles de la houppe du menton, muscle mentalis, est à
l'origine de l'aspect piqueté de la peau du menton ; les plis
cutanés et l'abaissement commissural sont en rapport avec
la contraction associée du DAO et du DLI.

Figure 2.20 Figure 2.21


Muscle depressor anguli oris (A et B). Photographie clinique.
44
2. Les plans anatomiques de la face

Plan facial profond : plan n° 5 • Corps adipeux. De haut en bas : corps adipeux temporal
(CAT) contenu dans la division en deux feuillets superficiel
Le fascia facial profond (plan n° 5) sépare l'espace superfi-
et profond du fascia temporalis profundis ; corps adipeux pré-
ciel du masque facial et de la mimique innervée par le nerf
zygomatique profond (SOOF) qui présente ici une extension
facial (VII), de l'espace profond viscéral innervé par les nerfs
latérale inhabituelle ; corps adipeux profond prémandibulaire
trijumeaux (V) et oculomoteurs (III, IV, VI). On peut consi-
sous-platysmal (premandibular fat [PMF]), corps adipeux
dérer, par assimilation, que le septum orbitale et le périoste
sous-platysmal (SPF) ; le corps adipeux de Charpy ou ROOF
correspondent au fascia facial profond.
(retro-orbicularis oculi fat pad des Anglo-Saxons) a été réséqué.
Préparation de la dissection • Glandes salivaires principales : la parotide (P), de cou-
Dissection après injection colorée des vaisseaux de la face leur chamois et couverte par sa capsule a été partiellement
et du cou (fig. 2.22A et B). La peau a été enlevée, exposant réséquée pour objectiver les branches supérieures du nerf
les couches n° 2 et 3 (fig. 2.22A). facial ; la submandibulaire (SM) dont la surface est plus régu-
Le SMAS est incisé verticalement autour de l'auricule et lière ; le conduit parotidien de Sténon (St) sur lequel court
le décollement progresse vers l'avant (fig. 2.22B). Ce décolle- un vaisseau veineux coloré en bleu par l'injection initiale.
ment est effectué dans la couche n° 4 qui peut correspondre • Vaisseaux : les pédicules temporaux profonds au-dessus du
soit à un espace décollable, espace de Merkel en région crâ- processus temporal de l'os zygomatique ; la veine faciale (VF)
nienne, soit à un espace graisseux profond sous-SMAS. qui court, rectiligne, de l'angle interne de l'œil vers l'incisure
Le plan facial profond est exposé. Il est très polymorphe mandibulaire (IM) en arrière de l'artère faciale (AF) ; celle-ci
et composite selon les régions. La région temporale est se dirige sinueusement vers la commissure orale ; artère trans-
comblée par le muscle temporal couvert de son fascia verse de la face (ATF) ; le pédicule temporal qui traverse le
profond ; la glande salivaire parotide, recouverte par sa SMAS/fascia temporalis superficialis a été réséqué par nécessité.
capsule, occupe la zone préauriculaire et sous-lobulaire ; le • Nerfs : seule la branche buccale supérieure, ramus buc-
muscle sternocléidomastoïdien en région cervicale, enve- calis superior, (VII bs) du nerf facial est visible et suit l'artère
loppé par son aponévrose sur laquelle court la veine jugu- transverse de la face puis le conduit parotidien de Sténon et
laire externe. enfin la veine faciale.
Plan facial profond (suite de la dissection)
Le SMAS (couche n° 3) a été réséqué en totalité ; les plans faciaux
profonds (couches n° 4 et n° 5) sont exposés (fig. 2.22C et D).
Ligaments suspenseurs de la face
Les ligaments de la face qui traversent la couche n° 4 ont Les principaux auteurs qui ont décrit les ligaments de la face
été sectionnés par nécessité ; les muscles mimiques pro- sont Loré, Mac Gregor (1959), Furnas (1989), Stutzin (1992).
fonds n'appartenant pas au SMAS ont été respectés sauf Ce sont : le fascia de Loré, les ligaments zygomatiques, pla-
le corrugator. tysmocutanés antérieurs et cutanéomassétérins, mandibu-
La figure 2.22D présente les différentes structures du plan laire, platysmo-auriculaires ou parotidocutanés ; on pourrait
facial profond mises en avant par la dissection. y ajouter le mésotemporal qui correspond au passage de
• Structures osseuses et cartilagineuses : os frontal (OF) l'artère temporale dans le fascia temporalis superficialis.
recouvert de son périoste ; bord basilaire de la mandibule ; Nous présentons ici plusieurs dissections différentes,
cartilage laryngé en limite de champ. dont l'une non injectée où tous les ligaments sont présen-
• Muscles : temporalis (T) et son fascia profond ; zygoma- tés, et une autre injectée préalablement avec Altufix® qui
ticus major (ZM) se dirigeant vers le muscle levator anguli permet d'objectiver les vaisseaux associés aux ligaments,
oris (LAO) ; zygomaticus minor (zm) à forme biceps avec un notamment le Mac Gregor.
chef supérieur s'anastomosant avec le levator genae (LG) ;
depressor anguli oris (DAO), triangulaire dont les fibres Présentation générale des ligaments
sont verticales vers le modiolus (Mo) ; depressor labii infe- suspenseurs de la face : dissection n° 1
rioris (DLI), carré apparaissant en avant du DAO et dont
les fibres plus orangées sont obliques en haut et en avant ;
sous-SMAS (plan n° 4)
masséter (M) brun très sombre, recouvert de son aponé- Les travaux de Furnas repris par Stutzin ont retrouvé plu-
vrose, et dont les fibres sont obliques en haut et en avant ; sieurs bandelettes, directement insérées sur le périoste du
la partie haute du sternocléidomastoïdien (SCM) en région zygoma en arrière du muscle zygomaticus minor, finissant
cervicale. en éventail à la peau, accompagnées d'artérioles et ou de
45
I. Les plans anatomiques de la face

A B C

D
Figure 2.22
Le fascia facial profond et le plan facial profond (A à D).

46
2. Les plans anatomiques de la face

branches nerveuses du V2, situées à 4,5 cm en avant du tra- Gregor's patch contenant constamment la branche perfo-
gus, avec des faisceaux verticaux de 8 × 3 × 0,5 mm ; il s'agit rante de terminaison de l'artère transverse de la face.
de véritables ancrages osseux dont la traction produit une La dissection (fig. 2.23A) est menée sans obstacle majeur
réelle mobilisation cutanée. Cependant, si pour Furnas le dans le plan entre le SMAS en surface et fascia facial pro-
ligament zygomatique correspond au Mac Gregor's patch, fond en profondeur, jusqu'au niveau vertical du bord latéral
selon nos dissections et notre expérience chirurgicale por- de l'apophyse orbitaire.
tant sur des centaines de parotidectomies avec dissection À ce niveau, on retrouve de haut en bas les différents
sous-SMAS, il s'agit bien de structures différentes, le Mac ligaments.

B C D E
Figure 2.23
Dissection sous-SMAS ; ligaments zygomatiques (*), Mac Gregor's patch (MG) et ligament mandibulaire (LM).
A. Vue d'ensemble des ligaments de la face.
B à E. La colonne des ligaments zygomatiques.
47
I. Les plans anatomiques de la face

Figure 2.23
Suite.
F. Mac Gregor's patch.
G. Ligaments cutanéomassétérins.
H H. Ligament mandibulaire.

48
2. Les plans anatomiques de la face

MG LM
* * *
*
*

J
Figure 2.23
Suite.
I. Situation des ligaments de la face et colonne des ligaments de la face.
J. Ligaments suspenseurs de la face après parotidectomie et dissection dans le plan n° 4.

49
I. Les plans anatomiques de la face

• Les ligaments zygomatiques (fig. 2.23B à E) forment une barrière de fixation qui sépare la partie latérale de la face
ou méta-face et la mésoface ; la mésoface est la face de la
colonne verticale.
• Le Mac Gregor's patch (fig. 2.23F) a été décrit par Mac mimique et donc la face qui vieillit le plus.
Les glandes salivaires parotide et submandibu-
Gregor comme une zone d'attachement fibreux entre le
bord antérieur du fascia parotidien et le derme jugal, qui laire sont en place et recouvertes de leurs capsules qui se
contient un vaisseau sanguin dont l'hémostase est conseil- joignent avec le fascia prémassétérin pour former le fascia
lée ; le conduit parotidien de Sténon est situé un peu plus facial profond. Ce fascia facial profond représente le plan de
profond et un peu plus bas. La section chirurgicale de ce profond de la dissection.
patch supprime la protection du fascia parotidien et expose En fin de dissection (fig. 2.23J), la glande parotide a été
la graisse sous-jacente où cheminent les branches du nerf enlevée de même que les parties molles superficielles de la
facial. face ; noter l'épaisseur de celles-ci sur la tranche de section
• Les ligaments cutanéomassétérins qu'il faut détacher rétractée par les crochets en avant. Le muscle zygomaticus
major, de couleur brune, est visible en région zygomatique
dans les procédures chirurgicales se portant très en avant
(fig. 2.23G). à la limite de la section cutanée.
• Le ligament mandibulaire (fig.  2.23H), inséré sur le Les ligaments platysmocutanés et cutanéomassété-
rins correspondent aux prolongements aponévrotiques
périoste à 1 cm au-dessus du rebord mandibulaire dans
son premier tiers antérieur, sur la ligne d'insertion du pla- inconstants obliques entre la partie antérieure du platysma,
tysma et du depressor anguli oris, il court à l'horizontal sur du masséter et le derme du milieu de la joue ; pour Stutzin
5 mm en éventail vers la peau ; artère et nerf sensitif y sont et Furnas, ils sont responsables de la fossette et constituent
associés. Il retient la région cutanée parasymphysaire et un excellent soutien lors du lift.
s'oppose à la gravité : au-delà du ligament mandbulaire, la Les branches artérielles profondes sont dégagées :
bajoue peut se former vraiment et, au-delà seulement se artère faciale sur le bord mandibulaire, artère transverse de
forment les rides. la face et artère temporale superficielle.
Noter la colonne verticale des ligaments de la face, Les rameaux du nerf facial courent sous le fascia pré-
légèrement oblique en bas et en avant, s'étendant de la massétérin alors que le nerf facial est accolé, ici, à la veine
région orbitaire et descendant jusqu'au corps mandibulaire rétromandibulaire.
(fig. 2.23I). On peut considérer que les ligaments créent une

50
2. Les plans anatomiques de la face

MG

Z CM

ORL

LM

Figure 2.24
Ligaments de la face après injection des vaisseaux de la face.

Vue d'ensemble des ligaments suspenseurs en avant de la parotide. Le SOOF est compris entre l'orbicularis
de la face – dissection différente retaining ligament (ORL) et le ligament zygomatique (cf. infra).
Les ligaments sont ainsi présentés :
La dissection (fig. 2.24) a été menée sous-SMAS ; les repères • partie latérale de l'ORL ;
anatomiques sont facilement reconnus en suivant une direc- • ligament zygomatique (Z) ;
tion céphalocaudale : l'artère temporale superficielle et sa • Mac Gregor's patch (MG) dans lequel court l'artère trans-
branche frontale (variété à division précoce) qui courent dans verse de la face colorée en rouge par l'injection ;
le fascia temporalis, la glande parotide en situation préauricu-
laire. L'écarteur de Farabeuf soulève le masque facial au niveau
• ligaments massétérico-cutanés (CM), au fond et très en
avant de l'image ;
du zygoma, et la grande lame instrumentale soulève la joue
au-dessus du muscle masséter qui est visible, de couleur brune,
• ligament mandibulaire (LM), enfin, à droite de l'image.

51
I. Les plans anatomiques de la face

Présentation détaillée individuelle


des ligaments
Divers ligaments zygomatiques
Variété de ligaments zygomatiques puissants situés entre
les insertions des muscles zygomaticus major et minor
(fig. 2.25A à C). Le muscle zygomaticus major (fig. 2.25C)
apparaît après résection du ligament. Chez ce sujet, il
s'agit d'une variante anatomique, le ligament étant une
grande lame fibreuse qui englobe l'insertion du muscle
zygomaticus major et s'étend du périoste à la peau.
Ligament orbitopalpébral
Considéré comme l'adhérence au rebord orbitaire de la pars
orbitalis du muscle orbicularis oculi et inséré tout autour
A du rebord orbitaire, le ligament orbitopalpébral représente
majoritairement un support aux parties molles de la joue et

C Figure 2.26
Figure 2.25 Ligament orbitopalpébral (ORL).

52
2. Les plans anatomiques de la face

forme le toit de la midface (fig. 2.26). Il constitue la première


barrière entre joue et orbite. Ce chapitre sera détaillé ulté-
rieurement dans cet ouvrage.
Fascia de Loré
C'est un ligament parotidomastoïdien profond avec son arté-
riole (fig. 2.27) ; le fascia de Loré est formé par la fusion, dans la
suture tympanomastoïdienne, de l'aponévrose parotidienne
et du périoste de la suture osseuse ; absence de plan de dis-
section entre le fascia et le périoste ; c'est un point d'ancrage
chirurgical majeur du SMAS antérieur, résistant et sans risque.
Ligaments platysmocutanés et zygomatico-cutanés
Insertions dermiques inconstantes des muscles zygomati-
cus major et du platysma ; ces ligaments forment la fossette
de la joue (fig. 2.28).

Figure 2.27 B
Fascia de Loré.

Figure 2.28 C
Ligaments platysmocutanés. Figure 2.29 53
I. Les plans anatomiques de la face

Ligaments zygomatiques et nerf facial : région périauriculaire inférieure où cheminent les branches
variante anatomique du nerf auricularis magnus ; ainsi le plan de dissection pré-
Le muscle zygomaticus est en place sur la photo (fig. 2.29A). sente deux plans d'adhérence ligamentaire.
Chez ce sujet, le ligament est inséré sur le périoste sous le Chez ce sujet à l'abondant pannicule adipeux (fig. 2.30A et
muscle zygomaticus major et apparaît après résection de celui- B), ces ligaments constituent un obstacle à la dissection sous-
ci (fig. 2.29B). Mise en évidence (fig. 2.29C) de la connexion cutanée, telle celle du lifting menée d'arrière en avant, de la
ligamentaire entre périoste et tissu sous-cutané ; le muscle région mastoïdienne en direction du cou. En chirurgie, ce
zygomaticus major a été sectionné ; la tension du ligament décollement est effectivement parfois difficile et les ciseaux/
zygomatique exerce une attraction directe sur la peau. décolleurs de Trepsat sont alors remplacés par une section
chirurgicale avec l'utilisation du bistouri ou de ciseaux.
Ligaments platysmo-auriculaires
Les ligaments platysmo-auriculaires sont des condensa- Ligament mandibulaire
tions du bord postérieur (pars lateralis) du platysma qui se Son insertion périostée mandibulaire est située juste en arrière
fixe à la peau. Ils constituent un ancrage chirurgical sur la du bord latéral d'insertion du muscle depressor anguli oris.

A B
Figure 2.30
Ligaments platysmo-auriculaires.

54
2. Les plans anatomiques de la face

A B
Figure 2.31
Ligaments mandibulaire (A) et mentonnier (B).

Le ligament mentonnier est une structure médiane sur tanées de section du ligament ont été décrites, à l'aide du
l'éminence mentonnière qui s'insère sur le périoste du bord biseau d'aiguille 15G ; ce geste ne peut pas léser le nerf mais
inférieur du menton et se fixe au derme profond médian est souvent à l'origine d'ecchymoses locales.
(fig. 2.31A et B). Il est responsable de la fossette menton-
nière. Chirurgicalement il bloque le déplacement des ins- Adhérences
truments lors des décollements des parties molles, par Elles sont précisées dans la thèse de C. Fontaine2.
exemple lors de la mise en place de prothèses menton- Au niveau de la grande lame SMAS primitive étendue du
nières par voie d'abord sous-mentale. thorax au cou et à la face, disparaissent des zones de graisse
Ligament mandibulaire et injections cosmétiques : la trac- et des espaces de glissement (zygoma, rebord mandibulaire,
tion sur la peau (pintch test) permet de mettre en évidence arcade orbitaire) ; ceci est à l'origine de prises d'ancrage de
le ligament mandibulaire. Celui-ci marque la limite entre le ce SMAS au niveau de ces reliefs osseux saillants ; l'ancrage
segment musculaire attaché et le segment neurovasculaire se fait en profondeur et en superficie sous la peau par une
de la mandibule (cf. chapitre 11). Le nerf ramus marginalis fusion des lames anatomiques.
mandibularis croise toujours la mandibule dorsalement au
ligament mandibulaire, dans une position sous-platysmale.
Les injections réalisées au niveau du ligament ne présentent
pas de danger, en dehors de certaines branches vasculaires 2 Fontaine C. Le système musculo-aponévrotique superficiel de la
de l'artère sous-mentale. De même, des techniques percu- face. Thèse de biologie humaine. Amien ; 1989.

55
Chapitre 3
Pédicules neurovasculaires
de la face

PLAN DU CHAPITRE
Angiosomes ou territoires vasculaires cutanés 59
Artères de la face 60
Veines de la face 68
Nerf facial extraparotidien 72
Nerf trijumeau 83
Le cou – Rapports neurovasculaires sous-platysmaux 89
Pédicules neurovasculaires et injections cosmétiques
utilisant des canules 97

Anatomie du visage et du cou en chirurgie et cosmétologie


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I. Les plans anatomiques de la face

58
3. Pédicules neurovasculaires de la face

Angiosomes ou territoires Les artères faciales droite et gauche et l'artère tem-


porale gauche ont été injectées (fig. 3.1A à C). Du côté
vasculaires cutanés droit, l'artère faciale (en rouge clair) présente une forme
nasale, son territoire étant limité à la région génienne, à
La base fondamentale de ce chapitre repose sur les travaux l'hémilèvre droite et à la paroi nasale. Du côté gauche,
du laboratoire d'anatomie de Paris publiés en 1975 par l'artère faciale (en rouge foncé) vascularise une grande
J.-P. Lassau, V. Mitz et B. Ricbourg dans l'ouvrage Recherches partie du cou, le menton et la joue. L'artère temporale
sur les artères et les veines superficielles de la face3. gauche se comporte en « artère faciale supérieure »,
«Si nos prédécesseurs ont été fidèles à la vérité, de nouvelles fournissant la vascularisation de tout le tiers supérieur
recherches sont nécessaires dans un domaine où la préci- de la face.
sion anatomique doit être aujourd'hui d'une grande qua- Les injections veineuses faciales présentent, dans notre
lité en raison même des nouvelles exigences de la chirurgie expérience, une difficulté en rapport avec un blocage
plastique.» du produit et une distension importante des parois vei-
Pr André Delmas, 1974 neuses sous l'effet de la pression exercées sur la seringue
L'article récent de référence est celui de Houseman sur (fig. 3.2).
les angiosomes. Depuis l'incisure osseuse basilaire prémassétérine
Le principe général est de déterminer les territoires qui marque le passage de l'artère et de la veine faciales
vascularisés par les artères, ces territoires comprenant (fig.  3.3), on peut repérer la direction de ces vaisseaux :
tous les éléments anatomiques concernés : vaisseaux, l'artère (surlignée en rouge) suit un trajet oblique en
muscles, os, organes notamment ; ces études sont la avant vers la commissure orale ; la veine (surlignée en
base des lambeaux libres composites et des transplan- bleu) longe le bord antérieur du masséter et rejoint
tations de face. l'angle interne de l'œil.

A B C
Figure 3.1
Territoires vasculaires de la face après injection sélective (A à C).

3 Lassau JP, Mitz V, Ricbourg B. Recherches sur les artères et les


veines superficielles de la face. Paris ; 1975 (ISBN 2901 093 00 0).
Mémoire qui rassemble les travaux d'anatomie effectués de 1971
à 1974 dans le laboratoire d'anatomie du Pr André Delmas.
59
I. Les plans anatomiques de la face

correspondant). Il correspond à un segment compris


entre postérieurement l'incisure osseuse basilaire faciale,
repère fixe caudal prémassétérin, situé 3 cm en avant du
gonion, au bord inférieur de la mandibule, et antérieu-
rement le point d'insertion du ligament mandibulaire,
limite du segment musculaire « attaché » de la mandibule.
Segment fixe de l'artère, celle-ci vient de libérer sa branche
sous-mentale et émerge de la glande submandibulaire, au
contact de la mandibule. Le point de repère est constitué
par l'incisure basilaire faciale, empreinte que laisse l'artère
sur le bord caudal de la mandibule, juste en avant de l'inser-
tion du muscle masséter.

Séquence de dissection
Les parties molles superficielles ont été relevées au-dessus
Figure 3.2 de l'angle mandibulaire et de la glande submandibulaire
Territoire vasculaire de la veine rétromandibulaire droite après (fig. 3.4A à C). L'artère faciale a été injectée en rouge et la
injection sélective de la veine jugulaire droite. veine faciale en bleu. L'abord chirurgical de la région sous-
mandibulaire ne permet pas de repérer directement l'artère
faciale. Celle-ci est encore cachée au pôle postérosupérieur
de la glande dont elle émerge après un court trajet entre l'os
mandibulaire et la glande. Son repérage chirurgical néces-
site de repérer le discret changement de couleur entre la
glande salivaire de couleur chamois et le tissu gras plus clair
et jaunâtre. L'artère faciale passe exactement dans cette
zone de transition.
L'artère est en situation quasi intraglandulaire et elle
libère trois à cinq branches très courtes à la glande salivaire,
puis l'artère sous-mentale. Elle laisse une empreinte dans la
glande qu'elle traverse d'arrière en avant et de la profondeur
vers la superficie selon un trajet très sinueux.
Puis, dans le «paquet» facial, l'artère faciale est toujours
située juste en avant de la veine.
Figure 3.3 Rapports avec le nerf labiomentonnier sous les fibres
Topographie du pédicule facial. musculaires du platysma ; le nerf marginalis mandibula-
ris, après son émergence du bord antérieur de la glande
parotide et son court trajet prémassétérin, croise toujours
Artères de la face superficiellement le pédicule vasculaire facial, selon un trajet
variable mais toujours convexe en bas, et souvent presque
Artère faciale horizontal à son point de croisement avec les vaisseaux.
Il est situé sous-SMAS/platysma dont il est séparé par un
Segment 1, massétérin ou segment espace décollable.
chirurgical de l'artère faciale : origine En pratique :
apparente de l'artère faciale • ne pas couper perpendiculairement : toutes les inci-
sions cutanées doivent être horizontales arciformes
Présentation
sous-mandibulaires ;
Il s'agit également de ce que nous avons défini comme • discision du peaucier ; repérage du nerf avant d'aborder
secteur neurovasculaire de la mandibule (cf. chapitre l'artère ;

60
3. Pédicules neurovasculaires de la face

A B C
Figure 3.4
A à C. Séquence de dissection du segment 1, massétérin, de l'artère faciale.

A B C
Figure 3.5
A à C. Artère faciale et modiolus.

• l'artère peut être disséquée en tirant caudalement le pôle modiolus, en profondeur des muscles DAO et zygomaticus
major mais reposant superficiellement au muscle buccinator
inférieur de la glande salivaire submandibulaire ;
• une dissection sous-capsulaire de la glande menée de bas qui représente le plan profond avec la muqueuse buccale.
en haut protège le nerf.
Artère faciale dans son segment génien : dissection
Segment 2, génien L'artère a été injectée préalablement en rouge (fig. 3.6A).
Après résection des plans superficiels 1 et 2 des tissus
Présentation
cutané et sous-cutané, la dissection découvre le pla-
Compris entre les deux arcades dentaires ; en général, l'ar- tysma avec ses deux portions antérieures (mentalis insé-
tère passe tout près du modiolus et toujours latéralement rée en avant et buccalis non insérée en arrière du liga-
à lui ; elle ne pénètre pas cette structure musculaire qu'elle ment mandibulaire). Le muscle depressor anguli oris, de
longe latéralement, en passant en profondeur, sous le plan couleur brun sombre, et le muscle zygomaticus major, ici
des muscles DAO et zygomaticus major. sous forme triceps, sont identifiés et présentés. L'artère
Ce segment est mobile, très sinueux ; l'artère libère un faciale est située dans un plan plus profond mais on peut
grand nombre de collatérales. Grande réserve de longueur l'apercevoir faisant saillie du fait de ses boucles sinueuses,
compte tenu de ses flexuosités. caudalement sur le bord mandibulaire et sous le pla-
L'incision horizontale menée à l'angle de la commissure tysma, puis sous la jonction du DAO et du chef le plus
labiale permet de constater les rapports entre l'artère faciale, caudal du muscle zygomaticus major, puis enfin entre
le modiolus et la commissure (fig. 3.5A à C). Très sinueuse les deux chefs du muscle zygomaticus major en position
ici, l'artère faciale est superficielle, passant latéralement au paramodiolaire.
61
I. Les plans anatomiques de la face

L'artère a été dégagée (fig. 3.6B). Ceci a nécessité la sec- des muscles zygomatiques : les plaies de l'artère faciale ou de
tion des fibres musculaires du platysma et du zygomaticus sa branche labiale inférieure lors de ces abords endoraux limi-
major, l'artère passant en profondeur de ces muscles. Noter tés peuvent conduire à une hémorragie difficilement contrô-
les positions respectives de l'artère faciale et des muscles lable, à des lésions nerveuses et au sacrifice de l'artère faciale.
ainsi que du modiolus. L'artère faciale passe très près, voire
sous le bord latéral du DAO.
Artère faciale – Segment génien, sinueux
Ces rapports de l'artère faciale et du DAO doivent inciter à
la plus grande prudence dans l'exécution des sections chirur- Comprise ici entre les branches labiales inférieure et supé-
gicales de ce muscle dépresseur, sections proposées à des fins rieure, l'artère faciale suit l'étirement de la commissure
esthétiques pour relever la commissure orale et libérer l'action labiale, sans perte de calibre (fig. 3.7A). Le plan profond est

A B
Figure 3.6
Artère faciale dans son segment génien.

A B
Figure 3.7
A et B. Artère faciale – segment génien, sinueux.
62
3. Pédicules neurovasculaires de la face

formé par le muscle buccinator ; le muscle depressor anguli (fig. 3.8B et C). L'artère faciale présente le plus souvent un tra-
oris est lui aussi très étiré vers le haut. jet oblique en haut et en avant. Observer aussi les branches
L'artère faciale suit toujours un trajet très sinueux entre labiales.
la mandibule et l'aile narinaire (fig. 3.7B). Ces sinuosités per-
mettent l'étirement de l'artère lors de l'ouverture buccale.
Segment 3, maxillaire
Artère faciale – Segment génien :
L'artère participe ici au «nœud vasculaire de l'aile du nez».
séquence de dissection
Elle présente un grand nombre de collatérales qui la fixent
La veine jugulaire externe, injectée en bleu, est libérée à son anatomiquement. Ici on peut observer ses branches ven-
origine. L'artère faciale (fig. 3.8A) est dégagée à partir de son trales nasolabiales mais aussi ses branches dorsales jugales
émergence sous-mandibulaire jusqu'à la commissure labiale et faciales (fig. 3.9).

B C
Figure 3.8
A à C. Artère faciale – segment génien ; séquence de dissection.

63
I. Les plans anatomiques de la face

Terminaison • Terminaison de type 5 : mandibulaire (8 % des cas) tou-


Divers types peuvent exister, selon le diamètre des branches jours associée à une artère faciale controlatérale prédomi-
de terminaison et des collatérales ; les statistiques présen- nante (fig. 3.13A à C).
tées ici sont celles de Lassau et al. Du côté droit, l'artère est non palpable au pouls facial ;
• Terminaison de type 1 : nasal (78 % des cas) (fig. 3.10A et B). elle est associée à une artère faciale controlatérale prédo-
• Terminaison de type 2 : classique (4 % des cas) ; artère minante : dans ce cas la vascularisation est assurée par l'ar-
angulaire de l'œil (fig. 3.11 et 3.12). tère faciale controlatérale et partiellement compensée par
• Terminaison de type 3 : labial (10 % des cas). l'ophtalmique homolatérale.
• Terminaison de type 4 : dédoublé (6 % des cas). Dans ce dernier cas, l'artère dorsale du nez peut venir
soit de l'artère nasale, soit de la sous-orbitaire ou de l'artère

A B
Figure 3.9 Figure 3.10

Figure 3.11 Figure 3.12

64
3. Pédicules neurovasculaires de la face

transverse ou encore labiale supérieure ; dans nos dissec-


tions, elle venait de l'artère controlatérale.
• collatérales antérieures : artère mentonnière, artère
du muscle depressor anguli oris, labiale inférieure, labiale
supérieure ;
Collatérales superficielles de l'artère • collatérales postérieures : artères massétérines : pré-
faciale massétérine ; intramassétérine, à travers le muscle vers le
Ces collatérales sont à destinées musculaire ou cutanée. chef moyen ; rétromassétérine ; artère faciale longue ou
Trois groupes de collatérales sont distingués : superficielle (< 10 % des cas) ; artères cutanées posté-
rieures et artère jugomalaire ;

A B

C
Figure 3.13
65
I. Les plans anatomiques de la face

• collatérales externes : perforantes et anastomotiques au


réseau sous-dermique ; peaucière, graisseuse et nerveuses ;
ces perforantes sont à la base des lambeaux à pédicules
sous-cutanés (lambeau cerf-volant).

Artère temporale superficielle


Origine
Nous présentons une dissection rétromandibulaire droite
après parotidectomie totale, section du nerf facial, expo-
sition du rideau stylien et du bouquet de Riolan, luxation
antérieure du ramus mandibulaire qui est désarticulé et
attiré en avant (fig. 3.14). L'artère carotide externe est dissé-
quée à son émergence et ses branches terminales maxillaire
et temporale sont exposées.

Trajet et division
L'artère temporale superficielle se divise en deux branches
terminales : l'artère temporofrontale et l'artère temporo-
pariétale. Cette division peut se faire selon deux modalités
principales : soit très précoce, proche de la racine de l'hélix,
soit tardive en région temporale. Dans les deux situations
Figure 3.14
les branches de division ultérieures sont le plus souvent
Artère temporale superficielle à son origine.
crâniales ou dorsales, la seule branche importante ventrale
étant l'artère zygomatique.

Pédicule temporal superficiel


Le pédicule temporal superficiel comprend d'arrière en avant,
selon la séquence mnémotechnique «NVA», successivement
le nerf auriculotemporal, la veine temporale superficielle et
l'artère temporale superficielle.
• Lors de cette dissection (fig.  3.15), l'incision a été
réalisée dans le scalp temporal et la dissection menée
au ras du plan n° 3 du fascia temporalis superficialis.
Les vaisseaux cheminent dans la couche n° 3, véritable
mésovasculaire temporal et base des lambeaux à pédi-
cule vasculaire. Dans cette forme à division précoce
(fig. 3.15), l'artère zygomatique naît de la branche arté-
rielle temporofrontale.
• Dans cette forme anatomique (fig.  3.16A à C), l'artère
zygomatique naît du tronc de l'artère temporale superfi-
cielle. La recherche chirurgicale de l'artère temporofrontale
peut être rendue difficile dans cette variété anatomique car
celle-ci est située très crânialement par rapport à ce que Figure 3.15
l'on attend chirurgicalement. Pédicule temporal superficiel. Variété de division précoce.

66
3. Pédicules neurovasculaires de la face

B C
Figure 3.16
A à C. Pédicule temporal superficiel. Variété de division tardive. Deux dissections différentes.

Branches principales Le crochet rétracte antérieurement le ramus de l'os mandi-


bulaire pour dégager l'artère carotide externe et ses branches,
• Artère transverse de la face. Après parotidectomie
au-dessus du muscle digastrique (ventre postérieur).
totale et section du nerf facial, seuls sont laissés en place l'ar-
tère transverse de la face qui court à la face profonde de
• Artère zygomatique (cf. supra). Cette importante branche
de division de l'artère temporale superficielle peut naître soit
la parotide au contact du masséter et la graisse profonde
du tronc principal en regard de la racine de l'hélix (80 % des cas
de la couche n° 4 et du SOOF d'où émerge le muscle zygo-
selon Lassau), soit de la branche temporofrontale (20 % des cas).
maticus major (fig. 3.17).
• Tronc artériel des artères auriculaires antérieures.

67
I. Les plans anatomiques de la face

Veines de la face tée aux résultats des dissections dans lesquelles les injections
intraveineuses de colorant lipocolloïde ont permis de réali-
Depuis Léonard de Vinci, de nombreux auteurs ont décrit ser des photos de bonne qualité. Le caractère à contre-cou-
merveilleusement ces vaisseaux. Cette présentation sera limi- rant des injections et la distension des parois sous l'effet de
la pression, sans doute aggravée par l'existence de valvules
pariétales ont été à l'origine de quelques déceptions d'origine
technique. Les veines superficielles ne seront qu'ébauchées.

Veine faciale ou veine faciale


superficielle
Anatomie descriptive
et principaux rapports
La veine faciale suit un trajet descendant qui la mène du
canthus interne de l'œil au bord basilaire de la mandibule,
dans plus de 99 % des cas (fig. 3.18). Son origine réelle est
discutée : veine angulaire ou veines frontales ?

B B
Figure 3.17 Figure 3.18
A et B. Artère transverse de la face. A et B. Repérage cutané et profondeur de la veine faciale sur son trajet.
68
3. Pédicules neurovasculaires de la face

Figure 3.20
Trajet de la veine faciale superficielle et rapports avec le muscle
zygomaticus major.

plan n° 4. Elle passe en profondeur des muscles zygo-


matiques (major [ZM] et minor [zm]) qui la croisent
Figure 3.19 superficiellement presque à angle droit. (fig. 3.19 et 3.20)
Pédicule facial : repérage et rapports musculaires. Elle passe constamment juste en avant du conduit paro-
tidien de Sténon (cf. chapitre correspondant) qu'elle ne
croise pas vraiment car elle reste en avant de lui et per-
La direction de la veine faciale est presque constamment rec- pendiculaire à son trajet. Elle va ensuite longer le bord
tiligne, ce qui rend son repérage facile et prévisible (fig. 3.18A). antérieur du masséter pour rejoindre l'incisure basilaire
La profondeur de la veine faciale (fig. 3.18B) : elle est de la mandibule, juste en arrière (dorsalement) de l'ar-
située sous la couche n° 3 du SMAS et chemine dans le tère faciale.

69
I. Les plans anatomiques de la face

Veine faciale et affluents Veine temporale superficielle


L'étoile veineuse canthale interne constitue un confluent vei- Elle participe peu au drainage facial. Née de nombreuses
neux important de l'angle interne orbitonasal. branches supérieures venues du cuir chevelu et de la
Les affluents antérieurs (ventraux) de la veine faciale sont partie latérale du front, elle s'enfonce verticalement en
les veines nasales (veine marginale de l'aile du nez notam- avant du tragus pour former la veine rétromandibulaire
ment), labiales supérieures (tronc commun superficiel puis la jugulaire externe après sa réunion avec la veine
labio-septo-columellaire) et labiales inférieures (fig. 3.21) ; maxillaire.
aucun système veineux coronaire n'a été retrouvé.
Ses affluents postérieurs (dorsaux) sont les veines
orbitopalpébrales organisées en cercles péripalpébraux Notion de nœuds vasculaires
concentriques, les veines jugomalaires avec le volumi-
neux tronc veineux prémalaire qui arrive du canthus laté-
de la face
ral, les veines péristénoniennes du pédicule transverse de Les troncs veineux et artériels de la face sont souvent dis-
la face qui rejoignent la veine faciale à la hauteur de la tincts. Cependant quatre zones sont remarquables : le pédi-
commissure labiale, enfin les veines jugales inférieures et cule facial au bord basilaire de la mandibule, le pédicule de
massétérines au niveau du bord basilaire. l'aile du nez au niveau du hile nasal, le pédicule canthal
L'artère faciale a également été disséquée afin d'objecti- interne et le pédicule temporal superficiel dans la région
ver ses branches et ses rapports avec la veine faciale. prétragienne suprazygomatique.

70
3. Pédicules neurovasculaires de la face

Figure 3.21
Veine faciale et ses affluents.

71
I. Les plans anatomiques de la face

A B
Figure 3.22
A et B. Division du nerf facial extracrânien (avec la collaboration de J. Santini).
A. De haut en bas, on peut distinguer les rami : 1. auriculotemporalis ; 2. temporofrontalis ; 3. zygomaticus ; 4 et 4'. buccalis superior ; 5. buccalis
inferior ; 6. marginalis mandibularis sur la glande submandibulaire.

Nerf facial extraparotidien Modes de division du nerf facial


Le nerf facial extraparotidien est sans doute la « bête Branches extraparotidiennes de division
noire » des chirurgiens de la face devant les risques Les parties molles ont été décollées dans le plan sous-SMAS
encourus, liés à ses lésions. Après son émergence du jusqu'au niveau du bord antérieur du masséter (fig. 3.22A) ;
foramen stylomastoïdien, le nerf facial est à l'abri dans le plan profond est formé par le fascia facial profond (plan
la glande parotide. Il va se diviser dans la glande en deux n° 5), ici composé de la capsule parotidienne puis de l'apo-
troncs principaux temporofacial et cervicofacial, puis en névrose massétérine sous laquelle courent les rameaux
branches de deuxième ordre. Ces branches de division nerveux. Souvenons-nous que la racine de l'hélix (H) repère
vont émerger au pôle supérieur, au bord antérieur et au le niveau de l'arcade zygomatique.
pôle inférieur de la glande. Diverses modalités ont été Branches intraparotidiennes de division
décrites et sont source de classifications. De haut en bas (fig. 3.22B), on reconnaît (type II de la classi-
On distingue les branches intraparotidiennes et extraparoti- fication de Davis [20 % des cas]) :
diennes ; seules ces dernières seront envisagées ici en détail, le • la branche temporofrontale : les rami temporofrontalis et
nerf facial intraparotidien sera étudié avec la glande parotide. zygomaticus ;
La branche auriculotemporale et les anastomoses du nerf facial • la branche cervicofaciale : les rami buccalis, le ramus margina-
avec les autres nerfs régionaux seront partiellement étudiées. lis mandibularis et le ramus cervicalis qui va innerver le platysma.
72
3. Pédicules neurovasculaires de la face

Figure 3.23
Schéma des types de division du nerf facial.
D'après Davis (modifié).

Dermis Dermis
Subcutaneous
SMAS Subcutaneous
Fascia
Periosteum
VII
Zygoma Frontalis m.
VII

Dermis Dermis
Subcutaneous Subcutaneous
SMAS SMAS
Fascia Fascia
Buccal fat
Parotid Masseter m.
VII
VII
Dermis
Subcutaneous
Fascia
Platysma m.
VII

Figure 3.24
Schéma représentant la profondeur des branches de division du nerf facial selon les régions de la face.
D'après May (modifié).

Profondeur des branches • elles pénètrent leur muscle cible par leur face profonde
sauf exception (muscles mentalis, buccinator) ;
extraparotidiennes de division • elles ne remontent que tardivement de la profondeur
du nerf facial pour venir innerver leur muscle cible ;
Certaines constantes anatomiques concernant les branches
• dorsalement à la colonne des ligaments, la dissec-
tion sous-SMAS est sécurisée à condition de rester au
du nerf facial sont très importantes (fig. 3.24) :
contact de la couche n° 3 et de ne pas « descendre »
• elles cheminent toujours dans la couche n° 4, sous la sous le fascia facial profond ni de traverser la graisse de
couche n° 3 du SMAS ;
la couche n° 4.

73
I. Les plans anatomiques de la face

Rameaux temporofrontaux
La branche temporofrontale émerge au pôle supérieur de
la glande puis chemine dans la graisse de la couche n° 4.
Ses branches de division de deuxième et troisième ordres
restent profondes et enveloppées dans la graisse (fig. 3.25A)
jusque dans la région temporale sus-zygomatique ou au
contact du muscle zygomaticus major.
La branche frontale croise le processus temporal de l'os
zygomatique vers sa portion moyenne, à mi-distance envi-
ron tragus/canthus latéral (fig. 3.25B). Le plus souvent cette
branche n'est pas unique mais il peut exister trois, voire A
quatre branches (fig.  3.25A). Cependant, cela ne doit pas
rassurer le chirurgien qui ne peut anticiper ces modes de
division et doit donc rester extrêmement prudent dans
cette région.
Les rameaux zygomatiques et buccaux supérieurs pro-
viennent également de cette branche, dans cette variété
habituelle de division.

B
Figure 3.25
A et B. Branche de division temporofrontale sur deux dissections
(avec la collaboration de J. Santini pour la figure 3.25A).

74
3. Pédicules neurovasculaires de la face

Rameaux buccaux et zygomatiques


Cette dissection (fig. 3.26A à C) a été rendue difficile du fait
de la finesse des branches extraparotidiennes de division
qui s'effectue selon un mode plexiforme, anastomotique.
Noter l'innervation partielle du DAO par le ramus buccalis
superior.
Les rameaux buccaux suivent en général le conduit
parotidien de Sténon, formant avec lui et avec l'artère
transverse de la face le pédicule transverse de la face
(fig. 3.27A et B).
Le SMAS est relevé avec l'orbicularis oculi pars orbitalis,
exposant la couche n° 4 et son contenu.
L'observation des filets nerveux croisant le muscle zygomati-
A
cus major permet de constater deux types de rameaux nerveux :
• les rameaux fins qui passent superficiellement au muscle,
un peu au-dessous de son insertion sur l'os zygomatique et
caudalement au SOOF, sont destinés au muscle orbicularis
oculi. Ce sont les rami zygomatici proprement dits ;
• les rameaux plus puissants qui passent en profondeur
sous le muscle zygomaticus major vont se destiner aux
muscles élévateurs de la lèvre et du nez. Ce sont les rami
buccalis superior à proprement parler, ou nasobuccalis.

C
Figure 3.26
A à C. Rameaux buccaux du nerf facial et plexus génien.

75
I. Les plans anatomiques de la face

Figure 3.27
A et B. Rameaux buccaux et zygomatiques du nerf facial, variété peu anastomotique.

Figure 3.28
A et B. Nerf facial, rameau buccal supérieur et septum facial sous-élévateurs.

Au niveau de la face, en profondeur, des septa fibreux jet qui le superficialise, traverser ces fascias profonds. Dans
cloisonnent les loges péribuccales (fig.  3.28A et B). Le cette dissection, le rameau buccal supérieur, après être passé
fascia facial profond massétéro-buccinateur (couche en profondeur du muscle zygomaticus major (coupé sur la
n° 5) sépare la face de la mimique et la face de la diges- figure 3.28A pour montrer le nerf) puis superficiellement au
tion en cloisonnant l'espace buccal qui contient le corps muscle levator anguli oris, traverse le fascia sous-élévateurs
adipeux jugal profond de Bichat. D'autres fascias sont situés pour passer superficiellement au nerf infra-orbitaire auquel
entre les muscles élévateurs (ici le levator labii superioris) il abandonne une branche anastomotique ; puis il va
et le périoste du maxillaire. Le nerf facial doit passer de la innerver les muscles releveurs de la lèvre supérieure et les
couche n° 5 à la couche n° 3 et doit donc, dans son tra- muscles du nez.

76
3. Pédicules neurovasculaires de la face

Rameaux buccaux supérieurs,


zygomatiques et ligaments de la face
La région zygomatique a été dégagée des plans superfi-
ciels et du SOOF (fig. 3.29A). Le muscle zygomaticus major
est objectivé avec son insertion osseuse. Médialement, le
muscle levator labii superioris se dirige de l'orbite vers la
lèvre supérieure en passant près de l'aile narinaire.
Désinsertion du muscle zygomaticus major qui est
rabattu caudalement (fig. 3.29B) ; deux branches de divi-
sion du rameau buccal supérieur du nerf facial, qui courent
sous la face profonde du muscle, sont nettement visibles.
Le ligament zygomatique apparaît à sa place classique ; il
se présente ici avec ses fibres obliques en bas et en arrière, A
presque perpendiculaires à celles du muscle au-dessous
duquel il se trouve toujours (lorsqu'il existe). Il est notable,
ici, que les deux rameaux du nerf facial traversent indé-
pendamment les fibres ligamentaires d'arrière en avant et
de la profondeur vers la surface. Cette disposition rend
particulièrement dangereuses les dissections au contact
du ligament voire la section chirurgicale de celui-ci. Seul
un décollement sous-périosté ou une libération sous-
SMAS sont à même de protéger réellement ces rameaux
nerveux du nerf facial.
Le muscle levator labii superioris a été sectionné près de
son insertion maxillaire sous le rebord orbitaire inférieur
puis rabattu caudalement, exposant la face profonde du
muscle (fig. 3.29C). On peut voir la branche du nerf facial, B
précédemment disséquée, pénétrer le muscle par sa face
profonde. Noter ici que la section du muscle LLS permet
également de voir les branches nerveuses verticales du
nerf infra-orbitaire après son émergence du foramen. Noter
aussi le fascia sous-élévateurs qui joint le muscle LLS au
périoste maxillaire.
Les parties molles de la joue sont rabattues caudale-
ment, étirant vers le bas le ligament zygomatique qui les
unit à l'os zygomatique (fig. 3.30A). Dans ce cas, le puis-
sant ligament couvre le passage du nerf buccal supérieur.
Celui-ci passe contre le conduit parotidien de Sténon
(situé dans un plan juste un peu plus profond dans un
dédoublement du fascia facial profond massétéro-buc-
cinateur) avant de suivre la veine faciale en restant en
arrière d'elle. C
Après section du ligament zygomatique et résection des
Figure 3.29
parties molles (fig. 3.30B), le nerf buccal supérieur est dégagé
A et B. Ligament zygomatique et ramus buccalis superior (rameau
des élévateurs) du nerf facial.
C. Rameau nerveux du muscle levator labii superioris.

77
I. Les plans anatomiques de la face

A B
Figure 3.30
A et B. Rameaux buccaux supérieurs et ligament zygomatique.

Le fascia facial profond ou fascia massétéro-buccinateur


(couche n° 5) ferme l'espace buccal qui contient le corps
adipeux jugal profond de Bichat et divise la face en deux
espaces : l'espace de la mimique et celui de la digestion. Le
conduit parotidien de Sténon est contenu dans un dédou-
blement de ce fascia, en accord avec les travaux de Testut.
Cette dissection (fig. 3.31) a été effectuée dans le plan n° 4
sous-SMAS, les branches du nerf facial ont été disséquées et
le conduit parotidien de Sténon abordé superficiellement
par ouverture du fascia profond. Le SOOF a été réséqué de
même que le muscle zygomaticus major.
Noter toutes les branches de division du nerf facial qui se
dirigent vers les muscles de la mimique et la double inner-
vation du DAO à la fois par les rami buccalis (B) et margina-
lis mandibularis (M).

Figure 3.31 Rameaux cervicofaciaux


Rameaux buccaux du nerf facial et fascia facial profond.
Ramus cervicalis
jusqu'à sa pénétration sous le muscle levator labii superioris. Le ramus cervicalis du nerf facial provient de la division de
Le conduit parotidien, le bord antérieur du muscle massé- la branche cervicofaciale qui libère aussi le ramus margi-
ter et l'espace buccal sont exposés par l'ouverture du fascia nalis. Les deux rami cervicalis et marginalis mandibularis
facial profond. croisent toujours l'angle de la mandibule en étant séparés

78
3. Pédicules neurovasculaires de la face

Figure 3.32
A et B. Ramus cervicalis du nerf facial.

l'un de l'autre. Le ramus cervicalis est postérieur au ramus innerve DAO et DLI) se fait en demandant au patient de
mandibularis et plus vertical. Le plus souvent il est unique contracter son platysma. Dans les abords chirurgicaux de la
(80 % des cas) et situé en moyenne à 1 cm du gonion. Cette glande submandibulaire, l'incision doit être pratiquée dans
branche suit une direction oblique en bas et en avant, sous le deuxième pli cervical (pli cervical moyen), entre la veine
le platysma avec lequel il peut être relevé (fig. 3.32B). Collé faciale en arrière et la verticale de la première prémolaire en
à la face profonde du platysma, il descend en arrière du avant. Le platysma doit être traversé à ce niveau en évitant
bord postérieur de la glande submandibulaire, en se diri- toute traction de la peau vers le haut qui attirerait la section
geant vers la grande corne de l'os hyoïde dont il suit à peu à un niveau plus céphalique. La dissection doit ensuite être
près le bord supérieur. Il se divise enfin en de nombreuses menée sous le fascia cervicalis superficialis ou, encore mieux,
branches très fines lorsqu'il arrive au niveau du corps de l'os sous la capsule de la glande salivaire abordée au niveau de
hyoïde (Righini4). Il s'anastomose avec deux nerfs sensitifs, son pôle inférieur.
branches des nerfs cervicaux (deuxième racine cervicale) : Le ramus cervicalis conditionne nécessairement les
le nerf grand auriculaire et le rameau transverse du cou. plaques motrices du platysma et l'apparition des bandes
Sa lésion chirurgicale a pu être confondue avec celle du platysmales. En effet, les fanons sont en rapport avec une
ramus marginalis mandibularis. En effet, sa lésion est à l'ori- tension du bord platysmal et disparaissent souvent lors des
gine d'un trouble de l'abaissement de la commissure orale. paralysies faciales. On peut ainsi discuter l'intérêt d'injec-
Cette élévation postopératoire de la commissure peut faire tions de neuromodulation pour réduire ces bandes platys-
penser à une atteinte du ramus marginalis. La différencia- males antérieures. Pour être efficaces, les injections doivent
tion entre l'atteinte du ramus cervicalis (qui innerve le seul être réalisées dans le triangle submandibulaire, au-dessus de
platysma) et celle du ramus marginalis mandibularis (qui la grande corne et du corps de l'os hyoïde.
Sur la figure 3.32A, après une parotidectomie exofaciale,
4 Righini CA, Petrossi J, Reyt E, Atallah I. An original subman- on peut observer le nerf facial qui passe en profondeur de la
dibular approach technique sparing the cervical branch of the veine rétromandibulaire. On reconnaît toutes ses branches
facial nerve. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2014 ; de division, du ramus auriculotemporalis céphaliquement à
131(2) : 143–6. la branche cervicofacialis caudalement.
79
I. Les plans anatomiques de la face

Figure 3.32
Suite.

80
3. Pédicules neurovasculaires de la face

Ramus marginalis mandibularis notre expérience, toujours la face superficielle de l'artère


et de la veine faciales. Cette situation a fait proposer
Le ramus marginalis mandibularis du nerf facial représente
(Guerrier en France) la ligature préalable et le relèvement
une des principales craintes des chirurgiens de la face. Son
de la veine faciale dans les actes carcinologiques portant
caractère non anastomotique terminal, les variations clas-
sur la région submandibulaire, afin de protéger le rameau
siques de sa position, la finesse de son diamètre, l'importance
nerveux. De plus, ce croisement du nerf, superficiel aux
esthétique de ses lésions toujours à l'origine d'un déplace-
vaisseaux, offre un plan de dissection entre la capsule
ment visible de la commissure labiale, la faible tendance à la
glandulaire et le pédicule neurovasculaire, et facilite sa dis-
récupération spontanée en font la «bête noire» des cosmé-
section spécifique ; cette adhérence aux vaisseaux réduit
tologistes. D'autant plus que la fréquence des gestes cosmé-
également le risque de ptose du nerf avec le vieillissement
tiques réalisés à ce niveau le rend particulièrement vulnérable.
Son étude détaillée nous a cependant conduits à certaines
• Croisement du ligament mandibulaire (LM) et pénétra-
tion musculaire du depressor anguli oris et du depressor labii
conclusions anatomiques d'ordre pratique ; il chemine entre
inferioris. Le ramus marginalis mandibularis remonte ensuite
deux points fixes : son émergence au pôle inférieur de la
sur le corps mandibulaire et croise toujours dorsalement le
glande parotide et sa pénétration musculaire dans le DAO.
ligament mandibulaire, les insertions musculaires du pla-
• Émergence de la parotide ; ce point varie en fonction tysma et celles des muscles dépresseurs de la lèvre inférieure.
du volume glandulaire et de la position du bord antérieur
(fig. 3.34A à D).
de la glande, structure anatomique facilement identifiable
Dans cette séquence de dissection, le ramus margina-
en situation opératoire. Sa position est toujours sous le
lis mandibularis passe sous le platysma qui est ouvert et
fascia facial profond (couche n° 5), profondeur qui le pro-
rétracté, au-dessus de l'artère faciale, en arrière du ligament
tège des gestes chirurgicaux plus superficiels, y compris des
mandibulaire et pénètre le DAO par son bord postérieur
gestes effectués sous-SMAS (couche n° 3).
et sa face profonde. Il chemine dans une atmosphère grais-
• Trajet périmandibulaire : son trajet intermédiaire se seuse, légèrement à distance du périoste auquel il n'adhère
fait toujours dans un plan sous-platysmal, dans le plan
pas. Il est rabattu caudalement (fig.  3.34D) après section
n° 4, plan décollable qui le sépare du SMAS en surface
horizontale du muscle DAO précédée d'un décollement
et du plan périosté en profondeur. Il chemine dans une
(fig.  3.34C) au contact du périoste basilaire mandibulaire.
atmosphère graisseuse, jusqu'à la glande salivaire subman-
Ce dernier geste expose l'émergence du nerf mentalis (nm),
dibulaire. Sur la glande submandibulaire, le nerf est à nu
troisième branche du nerf trijumeau, de son foramen
et posé directement sur la capsule à laquelle il n'adhère
mentonnier.
pas vraiment et dont on peut le séparer chirurgicalement,
Ainsi, il existe trois zones dangereuses pour les branches
avec les précautions d'usage. Cette absence d'adhérence
cervicales du nerf facial, toutes ces zones étant situées dans
explique partiellement qu'avec le vieillissement, la ptose de
le plan sous-platysmal (couche n° 3) :
la glande salivaire n'entraîne généralement pas le nerf avec
elle, et que celui-ci puisse rester en situation assez haute
• le gonion qui est la zone d'émergence des deux rameaux
nerveux au pôle inférieur de la glande parotide ;
sous-mandibulaire. Dans cette dissection (fig.  3.33A), le
ramus marginalis mandibularis croise, comme c'est tou-
• en avant du gonion : la zone neurovasculaire de la mandi-
bule, zone de danger du ramus marginalis mandibularis ;
jours le cas dans notre expérience, la face superficielle du
pédicule artérioveineux facial. Ici, non seulement le nerf
• le triangle de l'os hyoïde entre l'extrémité de la grande
corne et la verticale de la première prémolaire, zone de dan-
est dédoublé, mais aussi l'artère faciale.
ger du ramus cervicalis et de ses branches.
• Croisement neurovasculaire : le ramus marginalis
mandibularis suit un trajet concave en haut et croise, dans

81
I. Les plans anatomiques de la face

A B
Figure 3.33
A. Ramus marginalis mandibularis dédoublé.
B. Ramus marginalis mandibularis en situation basse et glande salivaire submandibulaire.

A B

C D
Figure 3.34
A à D. Ramus marginalis mandibularis, segment neurovasculaire de la mandibule et pénétration du DAO.
82
3. Pédicules neurovasculaires de la face

A B
Figure 3.35
A et B. Foramina et nerf trijumeau.

Nerf trijumeau
Foramina d'émergence des branches
du nerf trijumeau
Le masque facial est relevé en bloc vers l'avant, mettant en
tension le muscle buccinator (fig. 3.35A), le retinaculum latéral
de l'orbite en haut, ainsi que les trois racines principales du
nerf trijumeau : supra-orbitaire, infra-orbitaire et mentonnière.
Noter (fig. 3.35B) les repères osseux et dentaires par rap-
port aux foramina : cadre orbitaire et prémolaire.
Figure 3.36
Branche frontale Pédicule frontal et canal transosseux.

Elle sera étudiée en détail avec la région périorbitaire et frontale. Ces pédicules peuvent émerger soit par des canaux
Le pédicule frontal est divisé en deux pédicules distincts : le transosseux, soit par des gouttières ouvertes sur l'orbite, la
pédicule supra-orbitaire et le pédicule supratrochléaire (fig. 3.36). symétrie n'étant pas obligatoire ni systématique.
83
I. Les plans anatomiques de la face

Le pédicule supra-orbitaire se divise en deux troncs prin- Photos de dissection au-dessus (fig. 3.37A) du SMAS/fascia
cipaux bien caractérisés par Mac Knize : un tronc latéral temporalis superficialis puis découverte du pédicule lorsque
profond à destinée pariétale et un tronc superficiel qui se (fig. 3.37B) le fascia est rabattu caudalement.
divise rapidement, à destinée cutanée frontale.
Nerf et foramen zygomatico-facial
Nerf zygomatico-temporal
Ce pédicule est responsable de la sensibilité cutanée de la
Latéralement au processus orbitaire de l'os zygomatique, pommette (fig. 3.38A et B). Un ou deux foramina peuvent
dans l'angle formé avec le processus temporal, on retrouve exister. Le nerf est souvent sacrifié dans la chirurgie du lifting
le pédicule zygomatico-temporal. Celui-ci  correspond au médiofacial sous-périosté, cependant sans conséquence
symétrique temporal du pédicule zygomatico-facial. fâcheuse pour les patients.

A B
Figure 3.37
A et B. Pédicule zygomatico-temporal.

Figure 3.38
A et B. Nerf et foramen zygomatico-facial.
84
3. Pédicules neurovasculaires de la face

Nerf et foramen infra-orbitaires Le foramen infra-orbitaire (fig. 3.40A à C) est situé à envi-


ron un travers de doigt au-dessous du rebord orbitaire et
Foramen infra-orbitaire un travers de doigt latéralement à la paroi nasale latérale.
Il est à mi-distance de la ligne qui joint l'aile narinaire et le
Les parties molles de la joue ont été pédiculisées sur le nerf
canthus latéral (ligne bleue) ; il est aussi à mi-distance de
infra-orbitaire (fig. 3.39).
la ligne (ligne rouge) canthus médial/insertion du muscle
masséter (repère palpable à l'angle os zygomatique/bord
antérieur du masséter) ; il est donc au croisement de ces
deux lignes.
En pratique chirurgicale, son repérage permet d'évi-
ter de léser le nerf lors des procédures de décolle-
ment sous-périosté, le chirurgien posant son doigt sur
l'orifice et « tournant autour » avec son décolleur. Au
contraire, pour effectuer des gestes cosmétiques sur
l'aile narinaire ou sur la lèvre supérieure, afin de réa-
liser une anesthésie tronculaire du territoire du nerf
infra-orbitaire on pourra injecter 1,5 mL d'anesthésiant
autour du foramen.
Figure 3.39
Foramen infra-orbitaire.

Figure 3.40
B C A à C. Repérage du foramen infra-orbitaire.
85
I. Les plans anatomiques de la face

Figure 3.41
A. Nerf infra-orbitaire et muscle levator labii superioris.
B. Nerf infra-orbitaire et branches principales de division.

A B
Figure 3.42
A. Branches du nerf infra-orbitaire.
B. Nerf infra-orbitaire ; tronc labial supérieur.

Nerf infra-orbitaire labial le plus latéral et caudal. Son trajet reste profond au
contact du périoste et il forme donc un angle droit de 90°
À son émergence (fig. 3.41A), le nerf infra-orbitaire est tou-
avec son tronc.
jours recouvert du muscle levator labii superioris.
Celui-ci doit être soulevé ou sectionné pour découvrir
le nerf (fig.  3.41B). Le nerf infra-orbitaire émerge de son
foramen, le plus souvent déjà divisé en de nombreuses
Branches du nerf infra-orbitaire
branches. Parmi elles, deux troncs principaux se différen- Le plus gros contingent des branches du nerf infra-orbitaire se
cient : le tronc nasal le plus céphalique et médial et le tronc dirige vers l'aile du nez et la lèvre supérieure (fig. 3.42A et B).

86
3. Pédicules neurovasculaires de la face

Une petite branche, au contraire, remonte verticalement Anastomose du nerf infra-orbitaire avec
vers la paupière inférieure et traverse le ligament orbitopal- le rameau buccal supérieur du nerf facial
pébral (ORL), toujours accompagnée d'une petite artère
provenant soit de l'artère infra-orbitaire, soit de l'artère Après section (fig. 3.44A) du muscle levator labii superioris,
faciale (fig.  3.43). Lors des procédures chirurgicales por- le nerf facial (surligné en bleu), déjà divisé en de multiples
tant sur la paupière inférieure ou lors des gestes cosmé- filets terminaux, croise superficiellement (fig. 3.44B) le nerf
tiques sur le rebord orbitaire, cette artériole est à l'origine infra-orbitaire à son émergence du foramen. Un filet ner-
d'hématomes localisés ; le nerf est aussi cause de douleur veux du nerf facial va s'anastomoser avec un petit filet du
locale nécessitant souvent un complément d'anesthésie nerf infra-orbitaire.
spécifique. Le nerf infra-orbitaire (surligné en rouge) est ici divisé en
deux troncs principaux : l'un à destinée nasale et l'autre,
caudal, innervant la lèvre supérieure.

Figure 3.43 Figure 3.45


Rameau ascendant palpébral du nerf infra-orbitaire accompagné de Innervation muqueuse de la lèvre supérieure par les branches du
son artère. nerf infra-orbitaire.

Figure 3.44
A et B. Anastomose du nerf facial (ramus buccalis superior ou ramus labionasalis) avec le nerf infra-orbitaire à son émergence.
87
I. Les plans anatomiques de la face

Observer le trajet sous-muqueux des rameaux nerveux


qui cheminent dans un plan distinct de la muqueuse et
du muscle (fig. 3.45) ; le nerf apporte l'innervation sécré-
toire des petites glandes salivaires labiales et jugales,
visibles sous forme de petits amas arrondis blanchâtres au
contact du nerf.

Branche mentonnière
Le rameau mentalis du nerf trijumeau (fig. 3.46) émerge
de son foramen dans la région parasymphysaire, sur le
A
bord basilaire de la mandibule, en regard de la première
prémolaire.

Foramen mandibulaire
Celui-ci est situé constamment sur la partie basilaire de
la mandibule, portion osseuse persistante au contraire
de l'os alvéolaire qui va disparaître avec la perte des
dents. Schématiquement et à visée mnémotechnique,
la mandibule présente trois parties verticales de hau-
teur à peu près égale : les dents, l'os alvéolaire et l'os
basilaire.

Nerf mentalis B

Branches de division et territoire


du nerf mentalis
À son émergence du foramen (fig. 3.47), soit le nerf est déjà
divisé, soit il donne rapidement ses branches terminales. Sur
cette dissection, deux branches émergent du foramen : la
plus latérale se dirige vers la face interne de la joue, la plus
médiale et caudale va donner l'innervation sensitive de la face
interne de la lèvre inférieure et l'innervation sécrétoire aux
glandes salivaires accessoires situées dans la sous-muqueuse.
Ces rameaux nerveux cheminent sous la muqueuse labiale
et buccale et superficiellement au plan musculaire. Chacun C
d'eux est accompagné d'une petite artériole souvent peu Figure 3.46
visible mais qui saigne lors des sections chirurgicales. A à C. Nerf mentalis à son émergence en regard de la première
L'anesthésie locale ou régionale de la face interne des prémolaire.
lèvres et de la joue doit donc rester sous-muqueuse pour
être effective. Par exemple, lors des gestes de biopsie des
petites glandes salivaires, ou des exérèses tumorales de la
lèvre. Au contraire, lors des incisions muqueuses, la dissec-
tion se fait en essayant de protéger ces rameaux toujours
très superficiels juste sous la muqueuse.

88
3. Pédicules neurovasculaires de la face

Figure 3.47
Le nerf mentalis et ses branches.

Le cou – Rapports Sujet avant la dissection : les principaux repères


anatomiques
neurovasculaires sous-platysmaux Noter (fig.  3.48A et B) la division du cou par le relief du
muscle sternocléidomastoïdien en deux triangles antérieur
Dans cette partie, deux séquences complètes de dissections et postérieur. Le triangle antérieur, quant à lui, est divisé hori-
cervicales différentes vont permettre de mieux appréhender zontalement par l'os hyoïde et le relief saillant du cartilage
l'anatomie des couches superficielles du cou et les rapports des thyroïde.
éléments neurovasculaires. Ces structures nerveuses et vascu- Après résection de la couche cutanée, le plan sous-
laires constituent le principal risque opératoire, notamment cutané est exposé ; le platysma est fin, le réseau veineux très
lors des procédures de chirurgie esthétique, exposant aux apparent.
risques de complications immédiates ou de séquelles à long
terme. Une troisième dissection sur veines injectées permettra Repérage du plexus cervical superficiel
d'objectiver les veines jugulaires et la veine faciale au cou. Le bord postérieur du muscle platysma permet de repé-
rer le nerf auricularis magnus (ou nerf grand auriculaire)
(fig. 3.49A et B, flèches jaunes) et la veine jugulaire externe
Séquence de dissection n° 1 – (flèches bleues) qui chemine toujours ventralement au nerf
à une distance d'environ un travers de doigt.
Rapports neurovasculaires postérieurs
Les temps de cette dissection sont illustrés par les figures 3.48
à 3.50.

89
I. Les plans anatomiques de la face

Figure 3.48
A et B. Repères anatomiques : les triangles du cou.

Repérage du bord postérieur du platysma et du point


d'Erb, flèches jaunes d'émergence des branches du
• le nervus auricularis magnus qui remonte céphalique-
ment vers l'angle mandibulaire et donne la sensibilité de
plexus cervical superficiel, (flèches jaunes fig. 3.49A à E,) la région mastoïdienne, du lobe de l'oreille et la partie infé-
L'incision est faite le long du bord postérieur du platysma et rieure de l'oreille externe. Il se divise en deux rami prin-
la dissection sous-platysmale menée vers l'avant (fig. 3.49D). cipaux : le ramus posterior en arrière de la mastoïde et le
Le lambeau platysmal est rabattu vers l'avant ; noter la ramus anterior en avant de l'oreille et à l'angle mandibulaire ;
finesse de ce lambeau, ce qui est souvent le cas lors des dis-
sections de sujets très âgés. Le réseau neurovasculaire sous-
• le nervus occipitalis minor, branche cutanée la plus haute
du plexus cervical ;
SMAS chemine dans la couche n° 4 et est donc exposé lors
des actes chirurgicaux profonds.
• le nervus transversus colli ou nervus transversus cervicalis,
qui vient de C3 et croise par en dessous la veine jugulaire
Ces éléments neurovasculaires sont essentiellement
externe et va innerver la région sous-mandibulaire (rami
représentés par des branches du plexus cervical superficiel
superiores), sous-mentale et prélaryngée (rami inferiores). Il
accompagnées par des veines satellites dépendant du sys-
s'anastomose avec le nerf facial ;
tème jugulaire externe. D'une manière générale, les nerfs ont
une topographie dorsale et crâniale par rapport aux veines
• les nervi supraclaviculares (mediales, intermedii et late-
rales), branche sus-claviculaire qui court caudalement et se
correspondantes. Ainsi nous retrouvons des «couples» :
divise rapidement pour donner la sensibilité cutanée de la
veine jugulaire externe/nerf grand auriculaire ; communi-
région basse du cou et de la partie haute du thorax.
cante interjugulaire/rameau transverse du plexus cervical
superficiel (PCS). Ce rameau transverse du PCS est souvent Région supraclaviculaire – Rapports avec le nerf
anastomosé au ramus cervicalis du nerf facial, ce qui explique accessoire spinal (XI)
des contractions musculaires de la région mentonnière lors Après résection du platysma et du fascia superficialis, la
de la chirurgie cervicale ou lors des hémostases réalisées à dissection du creux sus-claviculaire concerne la région
distance de ces branches du nerf facial (cf. infra). comprise entre muscle sternocléidomastoïdien, clavicule,
La lésion d'une branche du PCS provoque une anesthésie muscle trapezius en arrière (fig.  3.50B). La flèche blanche
du territoire cutané correspondant. A contrario, en chirur- indique le punctum nervosum d'Erb. Le nervus accesso-
gie ou en cosmétologie, on peut réaliser des anesthésies rius (XI) émerge du bord latéral du muscle SCM auquel il
cutanées sélectives de ces branches. fournit l'innervation motrice et court latéralement vers le
Nerfs cervicaux – Punctum nervosum muscle trapezius. Les lésions de ce nerf sont à l'origine de
d'Erb – Plan profond paralysies de l'élévation de l'épaule.
Le point d'Erb (fig. 3.50A, flèche noire) ou punctum nervo- La disposition du réseau veineux est intéressante chez ce
sum est situé en arrière du muscle sternocléidomastoïdien sujet et correspond à une situation assez communément
(SCM), à 7,5 cm de la pointe mastoïdienne. Les branches rencontrée : on reconnaît sans difficulté les veines jugulaires
cervicales du plexus cervicalis superficialis sont : externe et antérieure. La veine faciale passe, comme classique-
90
3. Pédicules neurovasculaires de la face

A B

C
Figure 3.49
Rapports anatomiques entre veine jugulaire externe et nerfs cervicaux.
Noter que les nerfs sont supérodorsaux par rapport aux veines.

91
I. Les plans anatomiques de la face

E
Figure 3.49
L'élévation du plan platysmal découvre les vaisseaux et nerfs superficiels du cou : nerfs cervicaux et réseau jugulaire superficiel.

92
3. Pédicules neurovasculaires de la face

B
Figure 3.50
A. Plexus cervical superficiel – Nerfs cervicaux – Point d'Erb – Platysma réséqué : plan profond.
B. Le triangle postérieur est traversé par le nerf spinal qui constitue un risque majeur chirurgical.

ment, au-dessus de la glande salivaire submandibulaire ; par muscle SCM et descend verticalement pour rejoindre la com-
contre, au lieu de se diriger en profondeur du muscle ster- municante interjugulaire qui relie la veine jugulaire antérieure
nocléidomastoïdien et de rejoindre la veine jugulaire interne et la veine jugulaire externe. Cette disposition, non rare, peut
(non disséquée ici), elle reste superficielle, passe au-dessus du surprendre. Une autre disposition sera observée ci-après.

93
I. Les plans anatomiques de la face

Séquence de dissection n° 2 – la dissection est difficile si l'on veut séparer le fascia superfi-
cialis de l'aponévrose du SCM sans léser les structures.
Rapports neurovasculaires antérieurs Noter la division du nerf grand auriculaire en deux
Rapports entre nerf facial et plexus cervical branches en forme de Y sous la parotide, la branche pos-
superficiel térieure (ramus posterior) fournissant la sensibilité cutanée,
Dans cette dissection (fig.  3.51A à F), le nerf facial et ses la branche antérieure (ramus anterior) pénétrant égale-
branches de division sont disséqués de même que les nerfs ment le parenchyme glandulaire et pouvant jouer un rôle
cervicaux, branches du plexus cervical superficiel. fonctionnel sécrétoire salivaire. Le syndrome de Frei (après
Un lambeau de SMAS est disséqué et relevé antérieure- parotidectomie, transpiration cutanée de la région paroti-
ment après section horizontale du platysma au-dessus de dienne lors des repas) peut être en rapport avec la section
la clavicule. La dissection sous-SMAS est menée en avant du rameau antérieur parotidien du nerf grand auriculaire
de la glande parotide et jusqu'au bord antérieur du muscle suivie d'une réinnervation cutanée aberrante due à la
sternocléidomastoïdien (SCM). Sur le bord externe du SCM, repousse nerveuse sous-cutanée. Les lambeaux de SMAS

A B

C D
Figure 3.51

94
3. Pédicules neurovasculaires de la face

E F

Figure 3.51
G H Suite.

évitent généralement ces complications, dans notre expé- lis, branche cervicale transverse du plexus cervical superfi-
rience portant sur plusieurs centaines de parotidectomies. ciel, et le ramus cervicalis, branche cervicale du nerf facial.
Sa stimulation lors de la chirurgie cervicale provoque des
Anastomose du nerf facial et des nerfs cervicaux contractions musculaires dans le territoire facial corres-
Après dissection du nerf facial menée dès son émergence pondant à la branche inférieure du nerf facial, ce qui pour-
du foramen stylomastoïdien, on peut suivre toutes les rait faire craindre une lésion du nerf. Le chirurgien doit
branches nerveuses (fig.  3.51G et H). Une anse nerveuse savoir se repérer anatomiquement pour décider comment
forme une anastomose entre le ramus transversus cervica- poursuivre son intervention.
95
I. Les plans anatomiques de la face

B C
Figure 3.52
Réseau veineux jugulaire superficiel après injection.
Noter l'origine de la veine jugulaire externe à partir de la veine rétromandibulaire dans la parotide. Remarquer la veine faciale dans la région
sous mandibulaire.

Veines jugulaires et veine faciale du cou rieure (ventrale dont l'injection s'est bloquée au niveau du
Après injection (fig. 3.52A à C), les veines du cou sont dissé- cartilage laryngé), la veine faciale qui semble s'anastomoser
quées de bas en haut (fig. 3.52A). Puis le platysma est relevé avec la veine rétromandibulaire et glisse sous le bord anté-
(fig. 3.52B) et enfin le nerf facial disséqué (fig. 3.52C) permet- rieur du muscle sternocléidomastoïdien pour rejoindre la
tant de noter les relations entre nerf facial et veine rétromandi- jugulaire interne au confluent de Pirogoff, selon le schéma
bulaire ; dans ce cas, la veine est profonde par rapport au nerf classique. La disposition des veines est vraiment particulière
dont les branches croisent en surface les parois de la veine. chez cette personne, la veine communicante interjugulaire
On peut observer, outre la glande salivaire submandibu- provenant des veines linguales profondes et s'anastomo-
laire, les veines jugulaires externes (dorsale), jugulaire anté- sant avec la jugulaire antérieure.

96
3. Pédicules neurovasculaires de la face

Pédicules neurovasculaires Canule et artère faciale


La canule est poussée franchement sur la paroi de l'artère
et injections cosmétiques faciale en situation paranasale (fig.  3.54A et B). L'artère
utilisant des canules est refoulée mais la paroi résiste à une pression franche.
Les canules apportent donc, sans conteste, un vrai pro-
Injection par canule et nerf facial grès dans la sécurité des injections faciales, tant vis-à-vis des
La canule est poussée au contact du ramus buccalis du nerf nerfs que des artères. Cependant, des perforations restent
facial droit (fig. 3.53A et B). Celui-ci est refoulé sans aucune possibles lors de certaines manœuvres forcées ou d'à-coup
lésion apparente malgré un appui franc sur le muscle masséter. brutal pour passer une zone de résistance.

A B
Figure 3.53

Figure 3.54

97
Chapitre 4
Pédicules neurovasculaires
de la face et masque facial :
de l'anatomie
à la transplantation5

PLAN DU CHAPITRE
De l'anatomie à la transplantation de face 101
Bases anatomiques des transplantations de face :
aspects techniques 101
Repères anatomiques 101
Dissection latérale des pédicules de la face 101
Nerf facial 102
Individualisation des pédicules vasculaires 103
Individualisation du masque facial 103
Transfert de masque facial 104

5 Ce chapitre a été rédigé par Mustapha Ahmat et François Disant.

Anatomie du visage et du cou en chirurgie et cosmétologie


© 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
I. Les plans anatomiques de la face

100
4. Pédicules neurovasculaires de la face et masque facial : de l'anatomie à la transplantation

De l'anatomie – les pédicules des branches du nerf trijumeau : menton-


nier, infra-orbitaire, supra-orbitaire.
à la transplantation de face • Marquage des limites cutanéomuqueuses : paupières,
nez et lèvres avec leur muqueuse.
La face joue un rôle fondamental dans les interactions quo-
tidiennes d'un individu avec son entourage. Le problème de
la défiguration est ainsi devenu le thème majeur de la discus- Dissection latérale
sion éthique autour du thème « transplantation et identité ».
Une question s'est rapidement posée à propos des des pédicules de la face
transplantations de face : la face est-elle une simple struc-
Pédicule temporal et veine supra-auriculaire
ture anatomique composite ou un organe à part entière ?
Vingt-huit patients dans sept pays différents ont bénéficié
de transplantation faciale à ce jour, la première ayant été réali-
sée en France en 2005 à Amiens par Devauchelle et Dubernard.

Bases anatomiques
des transplantations de face :
aspects techniques
La surface cutanée de la face est évaluée à 1,192 cm2 avec la
surface capillaire et 675 cm2 sans les cheveux (M. Semionoff).

Repères anatomiques
Figure 4.2
Ces dessins (fig.  4.1) permettent d'anticiper la position des
La veine supra-auriculaire : prélèvement.
pédicules et d'envisager leur dissection avec plus de sécurité.
• Latéralement : Dissection sous-SMAS
– le pédicule temporal superficiel : artère et veine ;
La libération en bloc du masque facial permet de respec-
– plus caudalement le nerf facial.
ter les pédicules neurovasculaires et leur division en plexus
• Médialement : artériels sous-dermiques après libération des perforantes
– le pédicule facial : artère et nerf ;
(fig. 4.3).

CA
CL
NSO
SEL
NIO
NM
T

PF

PTS

NF

Figure 4.1
Marquage cutané des repères des pédicules neurovasculaires de la face.
CA : cartilage alaire ; CL : cartilage latéral supérieur ; NSO : nerf
supraorbitaire ; SEL : sac lacrymal ; NIO : nerf infraorbitaire ; T : tarse
supérieur ; NM : nerf mentonnier ; PF : pédicule facial ; PTS : pédicule Figure 4.3
temporal superficiel ; NF : nerf facial. Masque facial et unité anatomique superficielle de la face.
101
I. Les plans anatomiques de la face

La dissection est menée au ras de la capsule parotidienne,


puis de l'aponévrose du masséter et au-dessous du fascia
temporalis superficialis. On arrive ainsi au niveau des liga-
ments de la face. TF

S CAE
Dig
Nerf facial P
STM
Le conduit auditif externe (CAE), le pointer de Conley (P),
la suture tympanomastoïdienne (STM), le ventre postérieur SCM
du muscle digastricus (Dig), l'insertion du muscle sterno-
cléidomastoïdien (SCM) sont les repères qui permettent de
trouver le tronc du nerf facial (TNF) (fig. 4.4).
Le tronc du nerf facial a été sectionné à l'émergence
(fig. 4.5A à C). Noter la pénétration très antérieure et tar-
dive des rameaux du nerf facial dans le SMAS par sa face Figure 4.4
profonde. Repères du nerf facial à l'origine (ici le côté gauche).

B C
Figure 4.5
A à C. Après parotidectomie, individualisation des troncs nerveux du nerf facial.
102
4. Pédicules neurovasculaires de la face et masque facial : de l'anatomie à la transplantation

Orbi
CFP
SMAS
Frontalis T
GSM

ATS.F ATF
VF

VJE

Figure 4.6 Figure 4.7
Individualisation des pédicules neurovasculaires. Libération de la région fronto-orbitaire du côté droit.

Individualisation des pédicules


vasculaires
Le masque facial étant maintenu en avant et en évitant
toute ischémie (fig. 4.6) :
• le nerf facial, coupé au niveau de son émergence, est
rabattu avec le masque facial ;
• le pédicule temporal avec l'artère et ses deux branches
de division (artère temporale superficielle [ATS] et artère
transverse de la face [ATF]) ;
• la veine jugulaire externe (VJE) ;
• la veine faciale (VF) et la glande salivaire submandibulaire
(GSM).

Individualisation
du masque facial Figure 4.8
Le masque facial est pédiculisé sur l'artère et la veine faciales.
La mésoface est disséquée et relevée en haut sur la ligne
médiane (fig.  4.7). Le plan du SMAS est surligné : fronta-
lis, orbicularis oculi, cheek fat pad (CFP), SMAS/platysma Le pédicule infra-orbitaire a nécessité l'ouverture du
(SMAS). sinus maxillaire afin de prélever également le plus loin
Au niveau des paupières, la dissection a emporté le sep- possible et de bénéficier de plus de longueur pour aider
tum orbitale et les deux lamelles antérieure et postérieure à l'anastomose.
avec le tarse (T) pour respecter l'intégrité anatomofonc- Le masque facial est rabattu caudalement (fig.  4.8) ; les
tionnelle palpébrale. Les voies lacrymales peuvent égale- pédicules trigéminaux sont repérés sur fils. Les parties
ment être prélevées. molles couvrant le nez et la midface ont été relevées, pré-
Le pédicule supra-orbitaire repéré est sectionné au plus levant également la peau narinaire vestibulaire et la totalité
loin à l'émergence. des paupières. Les lèvres vont être prélevées.

103
I. Les plans anatomiques de la face

Le relèvement de bas en haut du masque cervi-


cal conduit au rebord mandibulaire, à l'élévation des
muscles du menton et de la lèvre et à la libération
des pédicules mentonniers à leur émergence de leurs
foramina (fig. 4.9). Plus à distance, le pédicule facial est
libéré et respecté aussi longtemps que possible pour
limiter la durée de l'ischémie du masque facial (fig. 4.10
et 4.11).

Transfert de masque facial


Dans cette étude, un transfert croisé a été effectué. Un
prélèvement a été réalisé sur chaque spécimen selon la
technique décrite plus haut. Puis les masques faciaux ont
été transférés selon un système croisé, le masque du sujet 1
étant greffé sur le sujet 2 et vice-versa. Parallèlement, la
durée de l'intervention a été m­ esurée ainsi que le temps

Figure 4.9
Pédicules mentonniers.

A B
Figure 4.10
A. Masque facial en fin de préparation, vascularisé par le pédicule facial encore fonctionnel.
B. Prélèvement du masque.

104
4. Pédicules neurovasculaires de la face et masque facial : de l'anatomie à la transplantation

VTS
ATS NSO ATS

NIO
NF

NM
VF

AF
Figure 4.11
Le masque facial vu par sa face profonde. La greffe est prête. ATS : artère temporale superficielle ; VTS : veine temporale superficielle ; NSO : nerf
supra-orbitaire ; NIO : nerf infra-orbitaire ; NF : nerf facial ; NM : nerf mentalis ; VF : veine faciale, AF : artère faciale.

d'ischémie du masque facial après clampage du pédicule que la morphologie volumétrique faciale est essentielle-
artériel facial, transfert du masque, sutures vasculaires et ment déterminée par les structures osseuses. En effet l'as-
déclampage (fig. 4.12 à 4.14). pect des visages après transplantation ressemblait plus au
Les aspects morphologiques, la congruence des dimen- receveur qu'au donneur.
sions des masques est évaluée. Cette étude a démontré

105
I. Les plans anatomiques de la face

Figure 4.12 Figure 4.14
Avant transplantation. Après transplantation.
A. Sujet 1. B. Sujet 2. A. Sujet 1. B. Sujet 2.

A sujet 1 B sujet 2
Figure 4.13
Les masques faciaux.
A. Sujet 1. B. Sujet 2.

106
Partie II
Les volumes de la face

P L A N D E L A PA R T I E
5. Reliefs ostéomusculaires, espace buccal
et volumes faciaux : ombres et lumière
de la face 109
6. Compartiments graisseux et volumes
de la face 117
7. Variations interindividuelles des volumes
de la face 137
108
Chapitre 5
Reliefs ostéomusculaires, espace
buccal et volumes faciaux :
ombres et lumière de la face

PLAN DU CHAPITRE
Infrastructure osseuse et muscles masticateurs 111
Rôle des parties molles 113
Importance de l'espace buccal 115

Anatomie du visage et du cou en chirurgie et cosmétologie


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II. Les volumes de la face

110
5. Reliefs ostéomusculaires, espace buccal et volumes faciaux : ombres et lumière de la face

À l'observation des thèmes scientifiques abordés dans les Infrastructure osseuse


congrès médicaux depuis les années 2000, on constate
l'augmentation croissante incroyable des communications et muscles masticateurs
portant sur la volumétrie faciale. Le rapprochement de cette
constatation avec celle du véritable phénomène de société La structure ostéomusculaire des reliefs sur laquelle
que constitue l'apparition des produits de comblement ou repose le masque facial est composée par les os de la face
fillers sur le marché de la cosmétologie explique le regain (fig.  5.1A et B) et par les muscles masticateurs. Il s'agit
d'importance des études anatomiques sur la graisse – nous essentiellement de l'os zygomatique et de la mandibule
devrions dire les graisses – faciales. Nul doute que l'explica- ainsi, bien sûr, que des os du crâne. Les reliefs osseux
tion est simplement l'énorme marché financier en pleine varient beaucoup selon les morphotypes, les pommettes
expansion malgré des temps de crise économique dans les (os zygomatique) pouvant être parfois très saillantes chez
pays occidentaux. les Slaves ou les Asiatiques, ou au contraire très peu mar-
L'actualité cosmétologique des produits de comblement quées comme dans les faciès adénoïdiens chez les « res-
a parallèlement été associée à un nouvel intérêt pour les pirateurs buccaux ».
injections de cellules adipeuses. Des recherches actives sur En cosmétologie, cette conception conduit à réaliser des
les cellules souches ont largement dépassé le simple intérêt injections volumatrices en profondeur au contact des os
cosmétologique et représentent une voie majeure d'avenir ou de ces muscles. En chirurgie, les implications pratiques
de la médecine. sont la mise en place de prothèses ou la réalisation d'ostéo-
La volumétrie faciale concerne les tissus formant le visage tomies de remodelage ; on peut en rapprocher les liftings
au premier rang desquels on retrouve les os qui consti- profonds qui s'adressent avant tout aux insuffisances struc-
tuent le support architectural, les muscles et notamment turelles de la face.
les muscles masticateurs – temporaux et masséters – qui Les muscles formant la superstructure faciale sont le mas-
contribuent grandement aux reliefs latéraux de la face ; séter et le temporal, innervés par le nerf trijumeau, auxquels
cependant l'actualité est dominée surtout par les compar- il faut associer le sternocléidomastoïdien, muscle cervical
timents et espaces graisseux de la face. Un nouveau champ d'orientation. Ils sont situés dans le plan facial profond vis-
de recherche s'est ouvert sur des secteurs anatomiques qui céral. Au contraire, les muscles de la face sont innervés par
paraissaient moins dignes d'intérêt il y a peu encore. le nerf facial et contribuent au masque facial.

A B
Figure 5.1
A et B. Os secs.

111
II. Les volumes de la face

F
T

OO
ATF
Z
ORL
PM

bb

SCM Dig

M B

CM
GSM

A B
Figure 5.2
Plan profond de la face. Masque facial relevé en avant. Les muscles masticateurs et le plan osseux sont exposés.

Sur la dissection (fig. 5.2A), le masque facial a été relevé, Puis la dissection a progressé vers l'avant (fig. 5.2B), avec
en bloc vers l'avant avec l'auricule. La dissection a été réa- incision et élévation du SOOF afin de montrer l'os zygoma-
lisée au contact du plan viscéral profond (couche n° 5) en tique (Z). Le muscle orbicularis oculi (OO) est encore atta-
passant dans le plan décollable n° 4, sous-SMAS. On peut ché au rebord orbitaire par le ligament orbitopalpébral (ORL
noter les os : os frontal (F), corps mandibulaire (CM), pro- des Anglo-Saxons). Le muscle buccinator (B) est dans le lam-
cessus mastoïde (PM). Sont ainsi dégagés le muscle tem- beau mais a conservé ses attaches osseuses ; juste en arrière
poral (T) couvert par son aponévrose (fascia temporalis de lui, la boule de Bichat (bb) semblant divisée en deux car
profundis), le conduit auditif externe, le masséter (M) sur marquée par l'empreinte du conduit parotidien de Sténon,
lequel court l'artère transverse de la face (ATF). Plus bas, en avant du muscle masséter. La mandibule est dégagée, de
le ventre postérieur du muscle digastrique (Dig) avec le même que la glande salivaire submandibulaire (GSM) enca-
début de son tendon, le muscle sternocléidomastoïdien drée par l'artère faciale en avant et la veine faciale en arrière ;
(SCM) en arrière, qui s'insère sur le processus mastoïde. le nerf mentonnier est tendu à partir de son foramen.

112
5. Reliefs ostéomusculaires, espace buccal et volumes faciaux : ombres et lumière de la face

Figure 5.3
Mise en évidence du rôle des parties molles de la face dans les volumes faciaux.

Rôle des parties molles Cas clinique


À quoi ressemblerions-nous sans parties molles (fig. 5.3) ? Cette patiente présente une absence congénitale bilatérale
Sur cette préparation anatomique, toutes les parties de graisse faciale. Nous pouvons constater (fig. 5.4A) l'aspect
molles du visage ont été réséquées d'un côté en passant au assez proche de la figure anatomique précédente.
l Simulation à l'aide de pâte à modeler (fig. 5.4B) avant réa-
ras du plan périosté.
lisation de transplants de graisse ; ceci permet de mesurer les
Contrairement à une idée largement admise, les parties
volumes nécessaires et d'évaluer le résultat envisageable avec
molles contribuent tout autant que les os non seulement la patiente.
au support facial mais aussi à la distribution des volumes. l Avant transfert de graisse (fig.  5.4C à F) ; on remarque
Observer notamment les volumes zygomatiques et la joue, en particulier le relief de l'arcade zygomatique et du muscle
et également la glabelle. zygomaticus major.
l Après transfert de graisse (fig. 5.4G et H), les reliefs des os,

notamment du zygoma, et la dépression faciale de l'espace


buccal sont moins apparents.

113
II. Les volumes de la face

A B

C D

E F

G H
Figure 5.4
A. Présentation de la patiente.
B. Simulation à l'aide de pâte à modeler.
C à F. Images préopératoires.
G et H. Images postopératoires.

114
5. Reliefs ostéomusculaires, espace buccal et volumes faciaux : ombres et lumière de la face

Importance de l'espace buccal


Outre les reliefs de la face en rapport direct avec les os
et les compartiments graisseux qui donnent au visage
ses reflets de lumière, la dépression jugale contribue
grandement à l'expression et à la beauté. Cette région,
le plus souvent en creux, correspond à l'espace buccal
auquel la boule de Bichat confère le volume. Il s'agit
ainsi d'un véritable espace comblé par la masse grais-
seuse homogène du corps ­adipeux buccal profond,
particulièrement malléable et mobile qui lui confère
son apparence protéiforme. Chez la patiente précé-
dente (fig. 5.4C) le relief zygomatique est souligné par la
dépression jugale.
L'espace buccal représenté sur cette sculpture (fig. 5.5)
est limité en haut par le relief du muscle zygomaticus
major, en bas par le bord supérieur du corps mandibu-
laire, en arrière par le relief du muscle masséter et en
avant par le bord postérieur du muscle depressor anguli
oris, d'ailleurs parfaitement positionné topographique-
ment sur cette sculpture. Le fond de cet espace en creux
est formé par le muscle buccinator qui ferme la cavité
orale plus profonde. La boule de Bichat ou corps adi-
peux buccal profond comble plus ou moins cet espace
et donne le volume de la joue, aspect qu'on appelle com- Figure 5.5
munément l'« effet bonne mine », notamment chez les Sculpture mettant en évidence les muscles faciaux et notamment
enfants. Elle est « cravatée » horizontalement par le pas- les muscles zygomatiques. L'espace buccal est souligné par les
reliefs musculaires du masséter, du depressor anguli oris et des
sage du conduit parotidien de Sténon qui peut y laisser zygomatiques. La fosse temporale est creuse ; l'espace infra-orbitaire
son empreinte (comme sur la figure 5.2) en cas de boule est également marqué par une dépression.
graisseuse volumineuse.
La cavité orbitaire prend une place à part dans les
volumes de la face. Composite par son contenu, elle condi- ni les modalités selon lesquelles les espaces graisseux orbi-
tionne le regard et marque souvent très rapidement les taires peuvent s'exprimer morphologiquement et esthéti-
stigmates du vieillissement. Nous n'aborderons pas ici les quement. Nous analyserons par contre en détail la région
relations du globe oculaire avec la cavité orbitaire osseuse6, périorbitaire et la midface.

6 À ce sujet voir le livre de Saban Y et Polselli R, Atlas d'ana-


tomie chirurgicale de la face et du cou (Firenze : SEE ; 2009), où
l'orbite et son contenu ont été étudiés très complètement.
115
Chapitre 6
Compartiments graisseux
et volumes de la face

PLAN DU CHAPITRE
Étude des compartiments adipeux de la face 119
La couche adipeuse sous-cutanée –
Notion de tela subcutanea cutis 123
Étude du compartiment graisseux profond
prézygomatique (SOOF) 123
Étude du coussinet graisseux
supra-orbitaire de Charpy (ROOF) 129
Étude du coussinet graisseux temporal
suprazygomatique 130
Étude du corps adipeux buccal profond
ou boule de Bichat 131
Injections dans les compartiments profonds
et drainage lymphatique et veineux –
Le cas du compartiment adipeux
prézygomatique 134

Anatomie du visage et du cou en chirurgie et cosmétologie


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II. Les volumes de la face

118
6. Compartiments graisseux et volumes de la face

Les volumes de la face sont en grande partie en rapport avec Étude des compartiments
les parties molles. Les nouvelles technologies s'adressent aux
modifications des compartiments graisseux, soit pour les aug- adipeux de la face
menter avec des cellules adipeuses ou des produits de com-
blements appelés fillers ; soit pour les réduire par des tech- Présentation des plans de la face
niques de lipolyse ou de lipoaspiration. Leur connaissance et des compartiments adipeux
précise est requise afin d'éviter les complications potentielles.
Leur étude nous conduit à une nouvelle approche de l'anato- à l'aide de coupes macroscopiques
mie, plus concernée par l'intérêt esthétique, notamment de Coupe sagittale paramédiane passant au niveau
la prise en charge du vieillissement de la face. du canthus médial, au bord de l'aile du nez
On distingue différents espaces adipeux selon leurs topo- et arrivant à la commissure des lèvres
graphies. Ils peuvent être superficiels, entre peau et SMAS ; Dans cette zone relativement centrale de la face, on peut
profonds sous-SMAS, voire viscéraux dans les loges pro- noter de la surface vers la profondeur les différentes couches
fondes de la face ou du cou. Ils sont alors en connexion faciales (fig.  6.1A et B). Ici dix couches stratifiées forment
avec les lymphatiques qui cheminent dans ces espaces.

Figure 6.1
119
II. Les volumes de la face

un aspect de mille-feuilles : peau, couche adipeuse sous-­ tout son trajet et contribue à le stabiliser entre les différents
cutanée, muscle orbicularis oculi représentant le SMAS plans graisseux mobiles de la face.
(couche n° 3), compartiment graisseux sous-SMAS, muscle Superficiellement à ce fascia viscéral profond, la couche
levator labii superioris, compartiment graisseux buccal n° 4 comprend la graisse profonde qui enveloppe les
­profond « interélévateurs », muscle levator anguli oris, com- muscles élévateurs de la lèvre, et notamment, le muscle
partiment graisseux profond « sous-élévateurs » de l'espace zygomaticus major et le muscle levator anguli oris. Cette
buccal, muscle buccinator et finalement muqueuse de la couche profonde est plus hétérogène, mal liée et entoure
cavité orale. les muscles. Dans la littérature récente, ce compartiment
Les trois premières couches forment le masque superfi- graisseux profond a été subdivisé en de multiples com-
ciel de la face ; les couches profondes représentent la région partiments séparés entre eux par des fascias spécifiques
des releveurs de la lèvre supérieure, et en profondeur se qui entourent et fixent les muscles ou correspondent à
situe la région buccinatrice. des passages de vaisseaux. Pour l'instant nous n'avons pas
de réponse personnelle à ces affirmations, mais il est cer-
Coupe horizontale passant sous le seuil narinaire tain que les fascias périmusculaires existent, par exemple
et vue par en dessous le fascia sous-levator labii superioris que nous avons bien
Sur cette coupe (fig.  6.2A et B), la stratification des identifié (cf. chapitre 3) ; la connexion de ces fascias entre
couches et leurs épaisseurs respectives peuvent être éva- eux reste hypothétique.
luées directement. On notera l'importance de la couche Au-dessus de la couche n° 4 musculograisseuse, on
adipeuse sous-cutanée (malar fat pad et cheek fat pad des retrouve le plan du SMAS ou couche n° 3. Très ténu et
Anglo-Saxons). fibreux dans cette région antérieure de la joue (pointil-
On y reconnaît facilement en profondeur le comparti- lés blancs, fig.  6.2B), le SMAS est difficile à discerner sur
ment buccal profond où se loge le corps adipeux buccal la coupe. On le devine plus qu'on ne le voit, à la division
profond ou boule de Bichat, coincée entre la paroi latérale entre les deux couches graisseuses superficielle (n° 2) et
du sinus maxillaire et la région ptérygoïdienne et massé- profonde (n° 4).
térine. Cette graisse est très homogène, lisse et régulière. La couche sous-cutanée (couche n° 2) est caractérisée
Elle est limitée latéralement par le fascia viscéral (pointillés par les expansions, ou tela subcutanea cutis, qui la tra-
noirs, fig. 6.2B) qui unit l'aponévrose massétérine et le fascia versent et vont se fixer au derme. Cette tela subcutanea
du muscle buccinateur (cf. chapitre correspondant). Ce fas- cutis est très dense et active en regard du muscle masséter
cia viscéral enveloppe le conduit parotidien de Sténon sur où les expansions forment un véritable filet sous-cutané.

Figure 6.2

120
6. Compartiments graisseux et volumes de la face

Injections sélectives colorées


des compartiments de la face
Après section des plans de la paupière inférieure et de la
région sous-orbitaire, deux injections de lipocolloïdes colo-
rés ont été faites par la tranche de section : une injection
rouge sous-cutanée palpébrale (fig. 6.3A) et une injection
verte au contact osseux du rebord orbitaire (fig.  6.3B) ; la
dissection a été ensuite effectuée pour observer les zones
injectées (fig. 6.3C).
Noter la distinction franche entre ces différents compar- A
timents (fig. 6.3C).
• Graisse orbitaire (retenue par le septum orbitale).
• Rebord orbitaire inférieur (fil bleu).
• SOOF (injecté en vert).
• Muscle orbicularis oculi (partiellement rouge).
• Graisse sous-cutanée infra-orbitaire (jaune en couleur
naturelle).

C
Figure 6.3
A à C. Les compartiments de la région orbitaire inférieure.

121
II. Les volumes de la face

Compartiments profonds d'une loge graisseuse viscérale manducatrice. Cependant


son importance morphologique, esthétique, cosmétique et
Selon leur topographie et leur profondeur, on distingue chirurgicale est considérable.
(fig.  6.4) : le compartiment graisseux prézygomatique ou Tous ces corps adipeux présentent des caractéristiques
sub-orbicularis oculi fat (SOOF), le compartiment graisseux communes : ce sont des compartiments cloisonnés pos-
supra-orbitaire ou coussinet graisseux de Charpy ou retro- sédant leur capsula propria ; ils ne sont pas connectés aux
orbicularis oculi fat (ROOF) et le compartiment graisseux autres compartiments ; ils sont fortement adhérents au
temporal suprazygomatique. périoste. Aussi, ces compartiments graisseux ne peuvent
La loge graisseuse profonde buccale ou boule de Bichat « descendre » avec l'âge.
sera aussi présentée dans ce chapitre, bien qu'il s'agisse

Figure 6.4
Dissection où les corps adipeux profonds ont été injectés
avec un lipocolloïde bleu.

122
6. Compartiments graisseux et volumes de la face

culaires ou fibreuses qui relient ces muscles peauciers


à la face profonde du derme, connexions qui sont à la
base même de leur rôle de mobilisation des expres-
sions du visage. Ces liaisons des muscles peauciers avec
le derme s'effectuent à travers le tissu graisseux sous-
cutané qui est ainsi cloisonné et solidarisé avec la peau
et les muscles, l'ensemble formant une véritable unité
fonctionnelle et esthétique superficielle du visage. Nous
avons coutume de dire que « la graisse sous-cutanée
n'est pas comme le beurre dans le sandwich », qui peut
glisser voire tomber avec le vieillissement comme cer-
tains pourraient l'imaginer.
Ce système cutanéo-adipo-musculaire superficiel
(SCAMS) doit être nécessairement considéré dans son
ensemble non seulement pour une évaluation cosmé-
tique mais aussi dans les processus de vieillissement. Il
forme aussi la base anatomofonctionnelle des liftings dits
profonds sous-SMAS ou, devrait-on dire plutôt, sous-
SCAMS. Pour être complet sur ce point fondamental,
la vascularisation de ce SCAMS constitue elle aussi un
système global où les artères cheminent sous ou dans le
SMAS puis distribuent le sang par des perforantes vers les
plexus sous-dermiques.
La couche dermo-épidermique est séparée de la
couche adipeuse sous-cutanée qui est relevée latérale-
ment (fig. 6.6A à C), la section supérieure étant faite au
niveau du bord orbitaire et objectivant le muscle orbi-
Figure 6.5 cularis oculi.
Localisation sous-SMAS des corps adipeux profonds de la face. Cette segmentation et ces expansions fibreuses ont une
importance clinique, cosmétologique et chirurgicale. En
effet, contrairement à une notion répandue communé-
Lors de cette dissection d'une hémiface droite vue de ment, ce tissu adipeux sous-cutané n'est absolument pas
profil (fig. 6.5), le SMAS est relevé vers l'avant, exposant mobile librement sous la peau mais dépend d'un système
ainsi les compartiments profonds de la région latérale complexe formant une unité anatomofonctionnelle.
de la face : temporale, zygomatique, parotidomassété-
rine, submandibulaire. Le Mac Gregor's patch (tractus
horizontal blanc situé juste caudalement au conduit
parotidien de Sténon) est tendu au niveau du pôle Étude du compartiment
antérieur de la parotide entre les plans profonds et le
SMAS. graisseux profond
prézygomatique (SOOF)
La couche adipeuse sous-cutanée – La nomenclature du SOOF pose des problèmes de défini-
Notion de tela subcutanea cutis tion :
• pour Ramirez7, le SOOF correspond à la graisse
Les muscles de la mimique jouent un rôle fondamental prépériostée ;
non seulement dans les expressions du visage et dans • alors que pour Mendelson8, le SOOF correspond à la fine
la communication mais aussi dans la mobilisation et le couche graisseuse sous-musculaire et extrapériostée. Il est
vieillissement des volumes du visage. Ce rôle fondamen- donc différent du compartiment prépériosté.
tal est réalisé par l'intermédiaire des connexions mus- Nous adopterons la définition de Ramirez par la suite.
123
II. Les volumes de la face

Notion de tela subcutanea cutis


On observe les adhérences intimes entre la graisse et
le derme profond ; ces tracti fibreux sont en fait des
expansions du SMAS (donc de la couche n° 3, ici la pars
orbitalis du muscle orbicularis oculi) qui traversent la
couche graisseuse (couche n° 2) pour venir s'insérer
sur le derme (couche n° 1). Après exérèse de la peau, le
réseau en « nid d'abeilles » formé par ces tracti fibreux
segmente la couche graisseuse sous-cutanée en une
multitude de loges adipeuses qui sont bien visibles sur
les sections histologiques.

Figure 6.6
A à C. Notion de système cutanéo-adipo-musculaire
superficiel (SCAMS). La figure C est une coupe histologique du SCAMS
mettant en évidence le système de liaison. La peau et le SMAS sont
reliés par les expansions fibro-aponévrotiques qui cloisonnent la couche
adipeuse sous-cutanée, formant ainsi le réseau de la tela subcutanea
cutis. La couche adipeuse sous-cutanée (couche n° 2) n'est donc pas
seulement graisseuse : elle forme un système de liaison entre SMAS et
peau contribuant à l'unité anatomofonctionnelle du masque facial. B
124
6. Compartiments graisseux et volumes de la face

Ce compartiment graisseux est l'objet de nombreuses


études anatomiques, travaux cosmétologiques et analyses
chirurgicales.
Il contribue au volume de la pommette.

Étude anatomique du SOOF


Un lipocolloïde bleu est injecté dans l'espace prézygo-
matique en utilisant la technique d'injection des fil-
lers avec une canule, après réalisation d'un pré-trou à
l'aiguille.
On peut constater sur ces photos (fig. 6.7A à C) la modi-
fication de l'aspect de cette région prézygomatique. Le
volume injecté a été de moins de 5 mL ; le comblement réa-
lisé présente des bords assez nets et ne s'étale pas ; la limite
supérieure orbitaire du SOOF est à distance du rebord
osseux orbitaire dont elle semble séparée par un obstacle,
l'insertion du ligament orbitopalpébral (ORL des Anglo- A
Saxons). Ce décalage crée, dans la zone infra-orbitaire, un
aspect en marche d'escalier : relief du rebord osseux puis
adhérence de l'ORL puis relief du SOOF injecté par le fil-
ler. Médialement le tiers interne du bord orbitaire n'est pas
concerné par l'augmentation de volume. Globalement,
il existe une intumescence dont l'aspect esthétique est
cependant plutôt disgracieux.

Confrontation avec la clinique


Il est intéressant de noter comment les aspects anato-
miques se traduisent en pratique cosmétologique. Cette
patiente a bénéficié d'une injection sélective dans le
SOOF avec pour objectif d'améliorer le volume malaire

7 Aiache AE, Ramirez OH. The suborbicularis oculi fat pads :


an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1995 ; 95(1) :
37–42.
8 Mendelson BC, Jacobson SR. Surgical anatomy of the mid-
cheek. Facial layers, spaces, and the mid cheek segments. Clin C
Plast Surg 2008 ; 35(3) : 395–404. Figure 6.7
A à C. Étude anatomique du SOOF. 125
II. Les volumes de la face

A C

(fig. 6.8A à D). Noter comment les défauts sont visibles et


vont requérir une correction secondaire.

Dissection du SOOF
La dissection de cette zone va permettre de constater que
le SOOF présente un aspect grossièrement triangulaire
(fig. 6.9A à C). Il semble contenu dans une loge cloisonnée
par une capsule. Ses limites sont nettes : en haut au-dessous
B de l'insertion de l'ORL, lui-même visible juste au-dessous
du rebord orbitaire ; cet aspect reproduit l'apparence de
décalage avec la marche d'escalier constatée après l'injec-
tion ; sa limite médiale est franche, bloquée par l'insertion
du muscle orbicularis oculi ; son bord inférieur recouvre
les insertions osseuses des muscles zygomaticus major et
minor ; sa limite latérale est, dans cette dissection, relative-
ment courte.
Après injection lipocolloïde dans le SOOF avec une
canule, nous avons eu la surprise de constater la diffusion
du colorant dans les lymphatiques passant en profon-
deur du muscle zygomaticus minor (muscle écarté par
les crochets puis sectionné) et se drainant caudalement
vers les plexus veineux ptérygoïdiens et médialement
vers la veine faciale qui a été colorée de façon inatten-
D due. Cette observation pose la question du rôle du SOOF
Figure 6.8 comme collecteur lymphatique infra-orbitaire. De plus, si
A à D. SOOF, anatomie et confrontation avec la clinique. cette hypothèse se confirme, le drainage des malar bags

126
6. Compartiments graisseux et volumes de la face

ou poches lymphatiques malaires, apparues soit sponta-


nément, soit après chirurgie, doit se faire en bas et en
dedans. Le corollaire en est que les massages de drainage
lymphatique doivent suivre cette direction en bas et en
dedans et ne pas être réalisés vers le haut et latéralement
comme cela est toujours conseillé, mais sans grand suc-
cès (fig. 6.10A à D). Depuis cette constatation, nous avons
noté une nette amélioration des œdèmes malaires et
infra-orbitaires après des massages effectués selon cette
recommandation (cf. aussi infra).

A Coupe histologique sagittale du SOOF


et de la région palpébrojugale
Sur cette coupe (fig. 6.11), le périoste, à gauche, constitue
la paroi profonde osseuse zygomatique. En surface, le plan
n° 3 du muscle orbicularis oculi avec le ligament orbito-
palpébral (ORL) qui correspond à une densification col-
lagénique rouge sombre. L'épaississement sous-orbiculaire
correspond à la capsule de la loge du SOOF.
• Coupe A : médialement, seule l'extrémité médiale du
SOOF est visible. Les muscles sont ici puissants, proches de
leur insertion orbitaire.
B
• Coupe B : section intermédiaire passant par la paupière.
1. Paupière inférieure.
2. La peau, formant des plis, est visible superficiellement ;
elle couvre le plan du muscle orbicularis oculi pars palpebra-
lis ; elle a été réséquée dans le plan inférieur de coupe ainsi
que le tissu graisseux sous-cutané, et n'est donc plus visible.
3. Ligament orbitopalpébral ; cette densification colla-
génique provenant du muscle orbicularis oculi est for-
tement adhérente au périoste du rebord orbitaire (non
inclus sur la photo).
4. SOOF ; le plan profond (sur le côté gauche de la
figure 6.11) correspond au périoste. Cette loge graisseuse
apparaît cloisonnée et sa capsule est nettement visible.
C Elle est séparée du muscle orbicularis oculi pars orbitalis
Figure 6.9 par une mince couche graisseuse qui constitue un plan
A. Dissection du compartiment graisseux profond prézygomatique de dissection aisé.
(SOOF). 5. Muscle orbicularis oculi pars orbitalis.
B et C. SOOF et lymphatiques.
6. Graisse sous-cutanée (résiduelle) de la région malaire.

127
II. Les volumes de la face

A B C D
Figure 6.10
A à D. Photos de massage pour drainage lymphatique du SOOF.

Figure 6.12

platysma investissent le fascia préparotidien et le SMAS


jugal (pars lateralis parotidomasseterica du platysma).
Le SOOF est situé sur l'os zygomatique. En profondeur par
rapport à l'orbicularis oculi mm, caudal au rebord orbitaire, cau-
dal à l'insertion du ligament orbitopalpébral (ORL) ; il recouvre
Figure 6.11
l'os zygomatique et les insertions des muscles zygomaticus
major et minor et du levator labii superioris. Celui-ci couvre
• Coupe C : cette coupe latérale, passe latéralement au l'émergence du foramen et du nerf zygomatico-faciaux (V2).
canthus latéral ; le ligament ORL reste nettement visible et On objective ainsi (fig.  6.13) l'émergence du nerf zygo-
le SOOF est très étendu mais toujours encapsulé et collé matico-facial (branche du V2). Le nerf infra-orbitaire est
au périoste zygomatique. visible en bas et médialement, à son émergence du foramen
infra-orbitaire.
Topographie du SOOF
Dissection latérale droite avec incision horizontale du muscle Conclusion
orbicularis oculi pars orbitalis qui est relevé vers le nez (fig. 6.12). En conclusion, si l'on souhaite réaliser des injections volu-
De plus, noter ici comment le muscle zygomaticus matrices dans le compartiment graisseux profond prézygo-
minor échange des fibres musculaires avec le muscle orbi- matique concernant le SOOF, on pourra retenir :
cularis oculi. On observe aussi l'innervation de ce muscle • en faveur des injections profondes :
par des rameaux zygomatiques du nerf facial qui passent – une bonne amélioration des volumes,
sous le muscle zygomaticus major. Enfin il est remarquable – des volumes limités de fillers injectés (< 5 mL),
d'observer comment les fibres les plus postérolatérales du – pas de diffusion des fillers injectés ;
128
6. Compartiments graisseux et volumes de la face

Figure 6.13 A
Vue par en dessus de la face profonde du SOOF tiré en avant
par les crochets.

• contre les injections dans le SOOF :


– le SOOF n'atteint pas le rebord orbitaire qui paraît
décalé en arrière lors des injections,
– elles n'améliorent pas la vallée des larmes,
– des probables blocages lymphatiques et risques
d'œdèmes.

B
Étude du coussinet graisseux
supra-orbitaire de Charpy (ROOF)
Le ROOF est situé sur le tiers supérolatéral de l'orbite, super-
ficiellement au périoste auquel il adhère partiellement mais
dont il est décollable. Il correspond à l'espace de glissement
de la queue du sourcil sur le plan osseux et joue donc un
rôle important dans la mimique faciale.
Lors des dissections ou de la chirurgie, son adhérence
intime à la face profonde du muscle orbiculaire, avec lequel
il « monte » lors des tensions verticales sur la peau, le rend
plus facile à décoller du plan ostéopériosté profond, contrai-
rement au SOOF qui est complètement fixé au périoste
zygomatique. Aussi lors des interventions chirurgicales C
mobilisant la queue du sourcil, on peut utilement mobiliser Figure 6.14
le ROOF avec le lambeau superficiel musculocutané. A à C. Le coussinet graisseux supra-orbitaire de Charpy.
Le coussinet graisseux supra-orbitaire de Charpy L'orbite droite vue de face, légèrement par en dessous.
(fig. 6.14A à C) est situé sur le rebord orbitaire supérieur, en
profondeur du plan musculaire formé par le frontalis, l'orbi-
cularis oculi et le corrugator. laris oculi conduit sur la queue du muscle corrugator (rouge)
Sur les photos opératoires (fig. 6.14B et C), l'exérèse du basa- et découvre le coussinet graisseux supra-orbitaire (jaune) au-
liome sourcillier nécessite un lambeau d'avancée de sourcil ; la dessus du cadre ostéopériosté (blanc) sur lequel court verti-
dissection réalisée sous le plan des muscles frontalis et orbicu- calement une artériole, branche du pédicule lacrymal.
129
II. Les volumes de la face

En cosmétologie, son remplissage avec des fillers ou de pique, traumatologique ou dans les mask lifts, repère bien
la graisse permet un soulèvement de la queue du sourcil précisé par Psillakis à la fin des années 1980 et par Tessier.
et une harmonisation du volume supérolatéral de l'orbite. Il est traversé par les pédicules temporaux profonds dont la
veine antérieure dite « sentinelle » (Oscar Ramirez) représente
le point clé de repérage du rameau frontal du nerf facial lors
Étude du coussinet des liftings endoscopiques : son élévation protège le rameau
frontal des lésions chirurgicales, à condition toutefois de ne
graisseux temporal pas avoir un assistant trop zélé qui tire trop fort caudalement
suprazygomatique sur les parties molles contenant ce rameau nerveux (fig. 6.15).
Dans certains cas, lors de nos dissections et des injections
Cet espace graisseux est situé dans la division du fascia du SOOF, cet espace a parfois été conjointement coloré et
temporal profond (couche n° 5) en deux feuillets (a et rempli par la même injection que celle du SOOF, témoin
b) : feuillet superficiel (a) et feuillet profond (b). Le feuillet d'un plan superficiel commun entre ces deux comparti-
superficiel correspond au plan périosté du front ; le feuil- ments que l'on peut considérer comme juxta-périostés.
let profond couvre directement les fibres musculaires du Le corollaire pratique de cette constatation est la pos-
muscle temporal et correspond au fascia viscéral pro- sibilité de réaliser des liftings profonds relevant en bloc le
fond. Cet espace graisseux en forme de coucher de soleil feuillet superficiel de l'aponévrose temporale profonde,
constitue un repère important en chirurgie endosco- le périoste frontal et zygomatique et le feuillet du SOOF.

Figure 6.15
Coussinet adipeux suprazygomatique et pédicules temporaux profonds.
Les vaisseaux sont colorés par les injections vasculaires : en bleu la « veine sentinelle ».
130
6. Compartiments graisseux et volumes de la face

Étude du corps adipeux buccal Fascia facial profond, conduit parotidien de Sténon
et corps adipeux buccal profond de Bichat –
profond ou boule de Bichat Séquence de dissection bilatérale
Après résection des parties molles superficielles de l'hémi-
Le corps adipeux profond de la bouche n'est pas à proprement face (fig. 6.17A), le plan profond est exposé, représenté ici
parler un compartiment faisant partie des plans et espaces par le fascia facial profond (couche n° 5). Dans la région
concernés par le nerf facial. Il s'agit d'une sysarcose, d'un
espace de glissement du muscle temporal entre mandibule,
maxillaire et zygoma lors des mouvements de mastication.
La boule de Bichat est formée par une graisse homogène,
encapsulée et possédant sa propre vascularisation. Elle pré-
sente de nombreuses extensions dans ces espaces interos-
seux de la face et remonte en arrière de l'arche zygomatique
jusque dans la région temporale. Elle doit être distinguée du
coussin adipeux suprazygomatique dont elle est séparée par
le feuillet profond du fascia temporal profond (couche n°
5b) qui vient s'insérer sur le périoste de l'arcade zygomatique.
La cavité ptérygomaxillaire est ouverte (fig. 6.16) ; le corps
adipeux buccal profond expose ses prolongements tempo-
ral (céphalique), ptérygoïdien (postérieur) et génien (cau-
dal). On peut noter l'artère sphénopalatine et le ganglion
ptérygopalatin. La commissure orale est visible dans le coin A
en bas et à droite de l'image.

Figure 6.16
C
Corps adipeux buccal profond ; vue après résection de l'arcade
zygomatique droite. Figure 6.17
131
II. Les volumes de la face

parotidomassétérine et génienne, ce fascia facial profond Corps adipeux buccal, conduit parotidien, muscle
correspond au fascia recouvrant le muscle masséter, se pro- buccinator, masséter
longeant en avant superficiellement à la boule de Bichat en Du côté opposé (fig.  6.18A et B), après désinsertion du
enveloppant le conduit parotidien dans un dédoublement muscle zygomaticus major qui est rabattu en avant, le
(fig. 6.17B) jusqu'à sa pénétration du muscle buccinator. Il muscle buccinator a été dégagé de même que le prolonge-
s'agit ainsi d'un fascia massétéro-buccinateur qui sépare la ment génien du corps adipeux buccal profond. Le conduit
face superficielle de la mimique innervée par le nerf facial et parotidien de Sténon est nettement visible en avant du
la face profonde de la digestion/mastication innervée par le prolongement antérieur de la glande parotide (de couleur
nerf triumeau. chamois) et un rameau zygomatique du nerf facial croise
En cosmétologie, la boule de Bichat se projette dans la région pour innerver le muscle zygomaticus major par sa
l'espace buccal et son volume conditionne celui de la joue. face profonde.
Certains proposent soit de la réduire pour creuser la zone L'abord chirurgical du corps adipeux buccal est le plus
sous-zygomatique, soit de l'augmenter en cas de joues souvent réalisé par voie endorale dans la région molaire
creuses, soit de la déplacer (fig. 6.17C) lors des liftings pro- supérieure. La boule de Bichat est couramment uti-
fonds de la face réalisés en général par voie endoscopique lisée en pathologie pour fermer les communications
sous-périostée (Oscar Ramirez) pour la fixer plus céphalique- buccosinusiennes.
ment et contribuer à augmenter le volume de la pommette.

Figure 6.18
Conduit parotidien de Sténon et nerf facial (rameaux buccal et zygomatique).

132
6. Compartiments graisseux et volumes de la face

Boule de Bichat muscle zygomaticus major (fig.  6.19C à E). L'espace grais-
Les parties molles superficielles ont été réséquées seux profond est nettement séparé du compartiment
(fig.  6.19A et B) après injection de colorant lipocolloïde suprazygomatique par le feuillet profond du fascia tempo-
bleu dans les loges adipeuses faciales. Noter la coloration de ral profond (feuillet 5b).
la boule de Bichat qui apparaît juste en avant du masséter L'introduction d'une pince dans l'espace manducateur au
et sous le zygoma. Puis le compartiment temporal supra- niveau de la boule de Bichat va traverser cet espace sans
zygomatique a été réséqué en bloc avec le SOOF, révélant aucune résistance jusqu'à apparaître en arrière du feuillet
le feuillet profond du fascia temporal profond (couche 5b) temporal profond qui doit être sectionné pour que la pince
qui s'insère au bord supéro-interne de l'arcade zygomatique. puisse apparaître.
La boule de Bichat (compartiment graisseux buccal
profond) est mieux visible après rétraction vers l'avant du

A B C

D E
Figure 6.19

133
II. Les volumes de la face

Injections dans les compartiments Dissection n° 1 – Diffusion


profonds et drainage lymphatique du lipocolloïde vers la veine
et veineux – Le cas du compartiment faciale et les collecteurs géniens
adipeux prézygomatique Cette séquence de photos (fig. 6.20A à F) permet d'obser-
ver comment le filler bleu a diffusé progressivement lors des
(cf. aussi supra) étapes de la dissection. Les parties molles du SCAMS sont
réclinées caudalement, dégageant le SOOF et les muscles
Ce sujet est en cours de recherches actuellement et les
zygomaticus major et levator labii superioris ; le levator labii
travaux présentés ici ne représentent que l'état de nos
superioris alaeque nasi est visible très médialement. Le sep-
réflexions en 2014. Nous avons été surpris, lors de nos
tum orbitale ferme la cavité orbitaire crânialement.
injections de lipocolloïde dans le SOOF, de retrouver la
coloration qui diffusait selon des trajets stéréotypés cau-
dalement et médialement. Cette situation s'est reproduite
à chaque injection, nous faisant évoquer la possibilité d'un Dissection n° 2 – Diffusion
drainage lymphatique et/ou veineux. Les compartiments du lipocolloïde vers les collecteurs
profonds pourraient se comporter comme des collecteurs géniens
lymphatiques.
Nous avons sélectionné quelques photos de plusieurs Cette séquence de dissection (fig. 6.21A à C) permet d'ob-
dissections afin de stimuler la réflexion sur ce sujet impor- server la diffusion génienne du lipocolloïde vert injecté
tant tant sur le plan de l'anatomie que pour la cosmétolo- dans le compartiment graisseux profond prézygomatique
gie et les aspects médico-légaux. (SOOF).
En effet, l'interprétation de la durabilité et de la persis- La peau a été réséquée (fig. 6.21A) ; la graisse sous-cuta-
tance des fillers injectés peut se discuter à la lumière de née (malar fat pad) est parcourue en surface selon les vais-
ces travaux non pas seulement comme une résorption seaux lymphatiques qui se dirigent caudalement vers le
mais aussi comme une diffusion ou une dispersion par voie territoire génien.
lymphatique. Le muscle orbicularis oculi pars orbitalis est séparé de la
L'histoire des produits de comblement ne commence portion palpébrale et commence à être libéré vers le bas
pas avec celle de l'acide hyaluronique. Cette interprétation pour analyser le compartiment sous-SMAS (fig.  6.21B) ;
se réfléchit en comparaison avec les silicones fluides que lors de cette dissection, les petits vaisseaux superficiels du
nous n'avons jamais injectés mais qu'il nous est arrivé de SCAMS sont nécessairement sectionnés puis enlevés avec
retrouver sous forme de granulomes ou d'accumulation le les parties molles superficielles.
long des trajets jugaux chez des patients ayant bénéficié par Le compartiment adipeux profond prézygomatique est
le passé d'injections dans d'autres sites faciaux situés très à dégagé et l'on peut observer la diffusion du lipocolloïde
distance de la zone nodulaire ayant motivé leur consulta- vert en direction de la veine faciale et des collecteurs pro-
tion… et leur exérèse chirurgicale. fonds (fig. 6.21C).

134
6. Compartiments graisseux et volumes de la face

A B

C D

E F
Figure 6.20
Diffusion du lipocolloïde vers la veine faciale et les collecteurs géniens.
A. La veine faciale n'est pas colorée.
B. La veine faciale se colore de haut en bas et un petit vaisseau lymphatique est tendu entre le SOOF et les parties molles du SCAMS.
C à E. Diffusion du lipocolloïde dans la veine faciale.
F. Ouverture de la loge buccale profonde, sous le muscle zygomaticus major, avec injection de la boule de Bichat réalisée séparément.

135
II. Les volumes de la face

C
Figure 6.21
A à C. Diffusion du lipocolloïde vers les collecteurs géniens.

136
Chapitre 7
Variations interindividuelles
des volumes de la face

PLAN DU CHAPITRE
Évaluation anatomique 139
Évaluation clinique et vieillissement facial 142
Études anatomocliniques sur les processus
de vieillissement facial 145
Concept morphodynamique 3D
du vieillissement facial 145
Applications pratiques cosmétologiques
et chirurgicales – Injections volumatrices
de la face et compartiments graisseux faciaux 150

Anatomie du visage et du cou en chirurgie et cosmétologie


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II. Les volumes de la face

138
7. Variations interindividuelles des volumes de la face

Évaluation anatomique Dissection n° 1


Qu'apprenons-nous d'après les dissections anatomiques de Les étapes de cette dissection sont décrites par les figures 7.1
la région malaire ? et 7.2.
Observons l'anatomie : • Évaluation clinique :
• compartiments graisseux superficiels et profonds ; – bon volume malaire ;
• limites hautes de la graisse ; – peu de rides de la patte-d'oie ;
• insertions osseuses des muscles. – pas de vallée des larmes.

Figure 7.1
A et B. Sujet A avant la dissection.

Figure 7.2
139
II. Les volumes de la face

• Évaluation anatomique : • Hauteur apparente de la paupière inférieure (flèche


– limite haute de la graisse malaire sous-cutanée ; rouge) et limite céphalique de la graisse sous-cutanée
– puissante insertion osseuse de l'ORL sur le rebord (superficial malar fat pad).
orbitaire ; • Position du bord orbitaire inférieur (flèche noire).
– limite supérieure abaissée du SOOF sur l'os • Limite de l'insertion du ligament orbitopalpébral (ORL,
zygomatique. flèche bleue).

Dissection n° 2
Conclusion n° 1 – Graisse malaire
Les étapes de cette dissection sont décrites par la figure 7.3A sous-cutanée
à C.
• set up clinique : • Grandes variations anatomiques de sa limite cépha-
– descente de la graisse malaire superficielle (malar fat lique sous-cutanée dont le niveau conditionne l'aspect
pad) ; de la jonction palpébrojugale. Si la graisse est haute, la
– rides de la patte-d'oie très présentes ; jonction palpébrojugale est inapparente, donnant un
– forte vallée des larmes. aspect de continuité et de jeunesse à l'unité esthétique
• set up anatomique : malaire qui reflète alors uniformément la lumière. Dans
– abaissement de la limite supérieure de la graisse malaire ; le cas contraire, les cernes se marquent, même chez
– très faible insertion de l'ORL sur la rime orbitaire les sujets jeunes, soulignant une ombre qui confère un
inférieure ; aspect fatigué.
– insertion haute du SOOF ; • Cette graisse sous-cutanée zygomatique est responsable :
– noter l'insertion basse du muscle levator labii superio- – d'adhérence du muscle orbicularis oculi à la peau (rides
ris au-dessous du rebord orbitaire, témoin des variations de la patte-d'oie) ;
anatomiques de ce muscle. – du volume «visible» de la région palpébromalaire ;
– de squelettisation de la rime orbitaire inférieure.
Comparaison
Comparons ces deux dissections anatomocliniques
(fig. 7.4A à G).

Figure 7.3
140
7. Variations interindividuelles des volumes de la face

A B C

D E F G
Figure 7.4

En cas de graisse peu épaisse, le SOOF immédiatement les cernes en creux deviennent visibles du fait de
sous-jacent devient visible avec son aspect triangulaire à l'adhérence au rebord orbitaire, et souvent les
base céphalique. poches palpébrales deviennent saillantes au-dessus
des cernes,
Conclusion n° 2 – Orbicularis retaining – soit le ligament est faible ; il se produit une division
ligament (ou ligament orbitopalpébral) des parties molles de la face qui conduit à l'apparition
du sillon jugomalaire et donne un aspect de paupière
• Variations anatomiques importantes dans sa puissance. inférieure à vecteur négatif.
• Il conditionne :
– les limites hautes du SOOF : celui-ci est d'autant plus
bas que le ligament est puissant ;
Conclusion n° 3 – Le SOOF
– en cas de ligament puissant, la paupière inférieure • Variations anatomiques importantes dans sa hauteur et
est « bloquée » sur le bord orbitaire, phénomène à l'ori- son extension latérale.
gine d'une division importante de la jonction palpé- • Intervient dans le volume malaire prézygomatique qui
brojugale et parfois de poches palpébrales inférieures devient visible lors des ptoses du SCAMS : dans ce cas, la
marquées ; peau fine de la paupière inférieure qui se ptose caudale-
– l'apparence de la vallée des larmes : deux cas sont ment ne cache pas le relief du SOOF sous-jacent.
retrouvés en pratique cosmétologique : • Non responsable de la vallée des larmes. Les mécanismes
– soit le ligament est puissant ; il bloque alors tout pathogéniques du sillon jugomalaire et de la vallée des
glissement caudal des parties molles superficielles ; larmes obéissent à des mécanismes différents.
141
II. Les volumes de la face

B C
Figure 7.5

• Non responsable des rides de la patte-d'oie. La graisse dissections présentées dans cet ouvrage représentent beau-
coup plus l'anatomie des personnes âgées et sont donc un
sous-cutanée et la puissance du muscle orbicularis oculi
pars orbitalis sont les seuls concernés dans la genèse des reflet de l'anatomie du vieillissement.
rides de la patte-d'oie. La question qui se pose au clinicien est de savoir si les
• N'intervient pas dans la squelettisation du rebord orbi- processus de vieillissement sont identiques pour tous ou,
au contraire, s'il existe des différences interindividuelles
taire. Celle-ci est surtout dépendante de l'ORL, le SOOF
ne subissant que peu de modifications avec le temps. reposant sur des bases anatomiques analysables par des
dissections ?
Pour cela, il est nécessaire de comparer les situations
cliniques et les constatations anatomiques (fig. 7.5A à C).
Évaluation clinique
et vieillissement facial9 Pourquoi cette différence
En remarques préliminaires, il faut noter que les dissections de vieillissement facial ?
anatomiques effectuées en France sont souvent pratiquées Si l'on regarde le schéma classique du vieillissement facial,
chez des sujets caucasiens âgés de 90 ans ou plus. Ainsi, les l'affaissement suit les processus de gravité selon les lois de
Newton, tempérés par les structures de suspension de la
9 Toutes les personnes photographiées ici ont donné leur face tels que les ligaments et les adhérences (fig. 7.6).
consentement à la publication de leurs photos ; nous les en remer- Ainsi nous pouvons effectivement constater ce vieillisse-
cions vivement. ment sur des photos mère/fille (fig. 7.7A et B et 7.8A à C).
142
7. Variations interindividuelles des volumes de la face

Figure 7.6
Schéma classique du vieillissement du visage.
Source : Friedman O. Facelift surgery. Facial Plast Surg 2006 ; 2(22) : 120-8.

Figure 7.7

A B C
Figure 7.8
143
II. Les volumes de la face

Le vieillissement facial serait un phénomène inexo- patients. Nous publions ici les quatre premiers patients non
rable et identique pour tous selon des lois préétablies préalablement sélectionnés.
(fig. 7.9A à C). En pratique clinique quotidienne, le vieillissement n'est
pas ni inéluctable, ni homogène, ni constant (fig.  7.10 et
7.11).
Mais est-ce toujours vrai ? La question devient donc : pourquoi vieillissons-nous
donc différemment ?
Nous avons observé des photographies de personnes
âgées de plus de 90 ans sur une série consécutive de trente

A B C
Figure 7.9

Figure 7.10
A. 94 ans. B. 92 ans.

144
7. Variations interindividuelles des volumes de la face

Figure 7.11
A. 90 ans. B. 93 ans.

Figure 7.12
A. Cas 1 : jonction palpébrojugale haute, limite haute de la graisse sous-cutanée et ORL puissant.
B. Cas 2 : squelettisation orbitaire, graisse sous-cutanée basse, ORL faible.

Études anatomocliniques sur les Concept morphodynamique 3D


processus de vieillissement facial du vieillissement facial
Sur les dissections anatomiques de la midface, analy- La face est avant tout le siège de la mimique et de la com-
sons les compartiments graisseux superficiels et pro- munication. Elle est caractérisée par le mouvement des
fonds, les limites céphaliques de la graisse superfi- expressions lors du sourire ou du regard.
cielle et les insertions des muscles sur les os de la face La conception classique selon laquelle le vieillissement
(fig. 7.12 et 7.13). facial se ferait «par couches» (peau, graisse sous-cutanée,

145
II. Les volumes de la face

D E
Figure 7.13
Détails du cas n° 2, en clinique.
A à E. Le pointeur montre le rebord osseux de l'orbite puis la jonction palpébrojugale apparente.

146
7. Variations interindividuelles des volumes de la face

A B
Figure 7.14
Type médiofacial à forme musculaire complète (type 1) : bon soutien du SCAMS de la midface ; pas de vecteur négatif.

SMAS, graisse profonde, os…) est réelle mais semble ina- La compartimentation de la face avec le vieillisse-
daptée aux constatations anatomiques et à l'observation ment correspond à l'action conjuguée de la gravité et de
clinique des morphotypes faciaux. la mimique. L'analyse de l'action des deux compartiments
La conception morphodynamique tridimensionnelle faciaux superficiels (du SCAMS) et profond (des muscles à
du vieillissement paraît correspondre aux sollicitations insertion osseuse et des compartiments profonds) conduit
biomécaniques de la face lors de la mimique. L'anatomie à considérer ceux-ci d'abord séparément puis les effets de
a montré qu'il existe deux principaux compartiments leurs actions conjointes.
faciaux : celui de la mimique et celui des organes profonds
(vision, digestion, respiration) organisés autour d'une infras-
tructure ostéomusculaire. Système superficiel de la face
La face de la mimique repose sur deux compartiments et vieillissement
distincts bien que très intriqués :
• l'unité superficielle ou SCAMS du masque facial qui Les représentations des muscles faciaux systématiquement
regroupe la peau, la graisse sous-cutanée et le SMAS ; il reproduites à l'identique dans la littérature laissent pen-
n'est pas inutile de répéter que «la graisse sous-cutanée ne ser à une morphologie univoque pour tous les individus.
peut pas glisser sous la peau comme le beurre dans le sand- Au contraire, la pratique des dissections anatomiques et
wich» mais qu'elle est intimement liée en surface à la peau l'observation clinique de la diversité des mimiques nous
et en profondeur au SMAS ; elle est traversée et cloisonnée poussent à raisonner en termes de variations anatomo-
par les expansions du SMAS au derme profond formant la fonctionnelles. Par souci de simplification, trois grands
tela subcutanea cutis. Cette unité superficielle du SCAMS morphotypes musculaires ont été retenus, parmi toutes les
est caractérisée par une grande variabilité interindividuelle possibilités existantes à l'origine de la diversité des mimiques
dans l'existence et la distribution des muscles qui la com- interindividuelles10.
posent et de la graisse qui s'y trouve. Elle est éminemment
responsable des phénomènes de vieillissement superficiel ; Type 1
• la couche profonde correspond aux muscles mimiques à Le type 1 ou type puissant convergent, correspond à une
insertion osseuse qui agissent comme des haubans sur l'unité
musculature complète des peauciers et de la pars orbitalis
superficielle du SCAMS. On y reconnaîtra les muscles zygo-
du muscle orbicularis oculi (fig. 7.14A et B). On y retrouve
matiques, élévateurs et dépresseurs des lèvres notamment.
Cette couche profonde est elle-même compartimentée par
des loges graisseuses situées autour des différents muscles. 10 Cf. Saban Y, Polselli R. Firenze : SEE ; 2009.
147
II. Les volumes de la face

A B
Figure 7.15
Type médiofacial à forme musculaire faible (type 3) : mauvais soutien du SCAMS de la midface ; important vecteur négatif.

notamment, décrits dans l'ouvrage cité en note de bas de Rôle des compartiments des
page, les muscles zygomaticus superficialis et levator genae.
Le premier est un faisceau très latéral de l'orbiculaire orbi- muscles élévateurs de la lèvre et du
taire à insertion aponévrotique sur le fascia temporalis super- nez : la ligne oblique des élévateurs
ficialis et se dirigeant vers la lèvre supérieure ; le second est et le sillon médiojugal
le faisceau le plus médial de la portion orbitaire du muscle
orbicularis oculi ayant une insertion sous le canthus médial Les muscles élévateurs de la lèvre supérieure, de la joue, et du
et se dirigeant vers le derme profond médiojugal. Dans ces nez sont des muscles constants (en dehors du faible pour-
situations, les muscles ont une solide insertion osseuse centage d'absence du muscle zygomaticus minor < 10 %)
par l'intermédiaire d'un ligament orbitopalpébral puissant et possèdent tous une insertion osseuse. Leur action se fait
(ORL), ce qui donne une forte stabilité au système. La graisse en haut, latéralement et partiellement vers la profondeur,
sous-cutanée est fortement maintenue par les expansions par l'attraction de la lèvre supérieure et l'accumulation des
musculaires de la tela subcutanea cutis et le volume malaire parties molles de la joue (flèches bleues, fig. 7.16).
se maintient parfaitement. Seule variable dans ce système, le
niveau en hauteur de la graisse sous-cutanée qui va condi-
tionner la position de la jonction palpébrojugale.

Type 3
À l'opposé, le type 3 ou type faible, correspond à une fai-
blesse ou même à une absence des muscles périorbitaires,
investis par la graisse sous-cutanée, le ligament orbitopalpé-
bral pouvant être inexistant. Ce système, à structure lâche,
prédispose à un relâchement prématuré de la midface qui
peut alors se diviser en sous-compartiments faciaux et abou-
tir à une squelettisation du rebord orbitaire (fig. 7.15A et B).

Type 2
Le type 2 correspond à une situation intermédiaire entre les Figure 7.16
deux extrêmes. Le système des élévateurs de la joue.
148
7. Variations interindividuelles des volumes de la face

L'observation des insertions osseuses de ces muscles, du La diversité des mimiques faciales est en relation
levator labii superioris alaeque nasi au zygomaticus major, directe avec la grande variété interindividuelle des deux
fait constater que ces insertions suivent une ligne oblique compartiments morphodynamiques de la mimique
en bas et en dehors. Le nom de LOL (ligne oblique des faciale : le SCAMS en surface (flèches rouges, fig. 7.17)
levator) semble convenir à ce système élévateur de la lèvre et le système des élévateurs de la lèvre en profondeur
supérieure (ligne en noir, fig. 7.16). (flèches bleues, fig. 7.17). Chaque système va évoluer et
Cette ligne oblique des élévateurs représente la limite vieillir pour son propre compte, glissant l'un sur l'autre
supérieure maximum des possibilités de l'élévation active par l'intermédiaire du plan de glissement facial n° 4,
des parties molles superficielles de la joue qui vont s'accu- même si des échanges anatomofonctionnels peuvent
muler en surface entre la lèvre supérieure et la ligne d'inser- exister. Le SCAMS élève les parties superficielles de la
tion. En pratique clinique, cette ligne oblique correspond au midface lors du sourire ; le système des élévateurs relève
sillon jugomalaire. Les ligaments inter-zygomatiques insérés la lèvre et la commissure ; il accumule les parties molles
caudalement à la LOL (cf. chapitre 2, § Ligaments suspen- entre le sillon nasolabial et la ligne des élévateurs ce qui
seurs de la face) sont des structures de stabilisation de ces va créer la graisse nasolabiale, le sillon médiofacial, et
parties molles très sollicitées par la mimique. provoquer une rétraction du sillon nasolabial qui va se
Latéralement, cette élévation des parties molles va se blo- creuser.
quer sur la colonne verticale des ligaments suspenseurs de la Cette disposition est présente depuis l'enfance (fig. 7.18A
face (ligne bleue, fig. 7.16). et B) mais le vieillissement met en exergue ces différences,
La ligne oblique d'insertion des élévateurs marque ainsi
la division faciale oblique du sillon médiofacial (midcheek
furrow des Anglo-Saxons). Cette division médiofaciale sera
d'autant plus visible que les parties molles en surface seront
faibles (type 3).
Il a été proposé que le fascia retenant la veine faciale soit
à l'origine du sillon médiofacial. Cela est possible mais les
analyses topographiques respectives de la veine faciale et
du sillon ne semblent pas présenter de correspondance ; de
plus les variations interindividuelles du sillon ne sont pas
expliquées par la stabilité anatomique remarquable de la
veine faciale.
En résumé des mécanismes morphodynamiques du vieil- Figure 7.17
lissement facial (fig. 7.17). Morphodynamique de la mimique du tiers moyen de la face.

Figure 7.18
A et B. Sillon médiojugal chez l'enfant.
149
II. Les volumes de la face

Figure 7.19
A et B. Sillon médiojugal chez l'adulte, LOL et action des élévateurs.

Figure 7.20 Figure 7.21


Sillon médiojugal et compartiments de la face (d'après Mendelson). Zone dangereuse de la face, principalement représentée par le triangle
rouge dont la limite postérieure est formée par le trajet de la veine faciale.

masquées chez l'enfant par le volume de la graisse superfi-


Applications pratiques
cielle (fig. 7.19A, B et 7.20). cosmétologiques et chirurgicales –
Trois compartiments principaux forment la midface : Injections volumatrices de la face
le compartiment malaire (SCAMS + ORL + SOOF et os
zygomatique), le compartiment palpébrojugal (cavité orbi- et compartiments graisseux faciaux
taire et graisse sous-cutanée) et le compartiment nasojugal
(système des levator labii et espace buccal). Zones dangereuses
Cette division en différents compartiments peut appa-
raître en fonction de la morphodynamique propre à cha- Les zones dangereuses de la face sont situées médialement
cun, en fonction des morphotypes faciaux. à la ligne oblique faciale menée de l'incisure mandibulaire
au canthus médial (fig. 7.21).
150
7. Variations interindividuelles des volumes de la face

• Conduit parotidien de Sténon. tique gauche (fig. 7.22A à C). Trois sites d'infiltration ont été
• Artère faciale. utilisés qui pourront donner, lors de la dissection, l'illusion
• Veine faciale. de sous-compartiments graisseux sous-cutanés, mais il s'agit
d'un artefact d'injection. Les photos permettent d'évaluer
• Nerf infra-orbitaire et nerf mentonnier. visuellement «l'amélioration» ou plutôt le gain de volume
Le risque en rapport avec les injections faciales (cf. chapitre 3)
et les conséquences esthétiques. Dans ce cas, le volume est
concerne avant tout les injections intravasculaires pouvant
significatif et la surface cutanée harmonieuse et régulière.
conduire à des nécroses tissulaires. La connaissance anato-
mique et l'utilisation des microcanules ne dispensent en aucun
cas des précautions obligatoires d'aspiration avec la seringue
avant toute injection de produit «à l'aveugle». On insistera
surtout ici sur le risque élevé d'accident dans la région nasale,
périnasale et glabellaire, la notion d'anastomoses artérielles
rassurant à tort le praticien : le flux vasculaire pouvant varier
dans sa direction et son intensité soit par les anastomoses
intercarotidiennes soit par les anastomoses transfaciales11.
Le risque de piqûre nerveuse est plus rare compte tenu
du caractère douloureux violent des lésions instrumentales
des branches du nerf trijumeau. La lésion de rameaux du
nerf facial est statistiquement très improbable devant la
petitesse de ces nerfs et leur trajet profond, sous-SMAS, à
distance des zones habituelles d'injection. De plus, le nerf A
facial est adhérent au plan n° 5 sur la plus grande partie
de son trajet ; ses branches ne traversent vraiment le plan
sous-SMAS que très médialement et tardivement sous les
«muscles cibles».

Injections volumatrices selon le site


Deux dissections différentes permettront d'exposer cette
étude anatomique et cosmétologique.
Selon leur site, on distingue les injections superficielles
ou profondes. Ces deux sites d'injection peuvent être aussi
utilisés simultanément en pratique cosmétologique. Il a B
semblé intéressant d'évaluer les situations anatomiques
qui correspondent à ces injections et d'observer la diffu-
sion des produits utilisés. Deux dissections complètes sont
présentées.

Dissection n° 1 – Étude comparative


des injections superficielles et profondes
de la région zygomatique
Un lipocolloïde vert a été injecté (5 mL) dans la couche adi-
peuse sous-cutanée (couche n° 2) dans la région zygoma-

C
11 Saban Y, Andretto Amodeo C, Bouaziz D, Polselli R. Nasal Figure 7.22
arterial vasculature : medical and surgical applications. Arch Facial A à C. Injection sous-cutanée de lipocolloïde vert en région
Plast Surg 2012 ; 14(6) : 429–36. zygomatique gauche.
151
II. Les volumes de la face

Après exérèse de la peau, la répartition des injections en Une injection de lipocolloïde rouge a été également pra-
trois zones de couleur verte devient évidente (fig. 7.23A à D). tiquée dans le même temps que la couleur verte, sous le
La graisse sous-cutanée apparaît infiltrée harmonieuse- muscle orbicularis oculi, dans la zone des cernes, au contact
ment, sans doute par diffusion homogène dans la graisse à de l'os. La couleur rouge n'est visible, partiellement, qu'au
travers les septa interlobulaires de la tela subcutanea cutis. niveau de l'angle interne de la paupière inférieure.
Les zones non injectées sont restées jaunes et la couleur n'a, La couche graisseuse sous-cutanée est rabattue en
ensuite, pas diffusé à d'autres territoires. bas vers la lèvre (fig.  7.23E). Le plan du muscle orbicu-

A B

C D

E F
Figure 7.23
A à D. Dissection superficielle de la zone injectée.
E. Séparation de la couche adipeuse sous-cutanée et du plan du SMAS/muscle orbicularis oculi pars orbitalis.
F. Dissection comparative des injections superficielle sous-cutanée (côté gauche) et profonde dans le SOOF (côté droit).
152
7. Variations interindividuelles des volumes de la face

laris oculi apparaît avec son aspect typique en faisceaux Dans notre travail, les injections dans le SCAMS paraissent
concentriques orangés. Ces faisceaux musculaires sont les moins risquées et les plus performantes, à condition d'une
investis par la graisse, comme c'est toujours le cas lors de bonne technique ; des injections sous-SCAMS peuvent être
nos dissections. L'observation de la zone malaire, après proposées en utilisant l'astuce du pincement interdigital
les injections et la résection des couches superficielles, et de l'élévation des parties molles ; cette pinch technique
permet de constater cette infiltration de la couche mus- sépare le SCAMS des plans profonds et autorise donc les
culaire orbiculaire aussi bien par le colorant superficiel injections dans l'espace n° 4 qui peut être graisseux ou aréo-
vert que par le colorant rouge profond. Cette couche laire. On réservera, à notre avis, les injections profondes aux
n'est donc pas cloisonnée hermétiquement par ses défauts structurels avérés (cf. supra le risque lymphatique).
fascias. À titre de comparaison, on peut évaluer le gain esthé-
La dissection a été réalisée de deux façons différentes des tique d'un lifting du tiers moyen (fig. 7.24A et B).
deux côtés : à droite tous les plans superficiels ont été enle- Les indications opératoires de liftings ont beaucoup évo-
vés après injections dans le compartiment graisseux pré- lué depuis la pratique des injections et les progrès de la cos-
zygomatique coloré en vert par l'injection et qui a été laissé métologie. Le problème actuel réside dans le difficile choix
en place. Du côté gauche, seule l'injection sous-cutanée a entre les différentes solutions possibles et tout n'est pas
été pratiquée. Le but est de comparer les résultats des deux encore clair. Par exemple, l'indication majeure des liftings du
types d'injection, sous-cutanée du côté gauche, et pro- tiers moyen est représentée par les morphotypes 3 voire 2
fonde prézygomatique du côté droit (fig. 7.23F). où il s'agit de recréer une jonction palpébrojugale solide avec
On peut conclure de cette dissection que les injections une ascension des parties molles sur le relief zygomatique.
superficielles permettent un remodelage fin de l'apparence
du visage ; les injections profondes s'adressent au contour Dissection n° 2 – Étude comparative des
général, modelant l'infrastructure ostéomusculaire. En pra- injections des différents compartiments
tique cosmétologique, il faudra donc analyser si l'anomalie
provient d'un défaut dû uniquement au vieillissement et
graisseux de la midface
les injections superficielles peuvent alors suffire ou s'il s'agit Lors de cette dissection anatomique, nous avons injecté
plutôt d'un problème structurel et il sera nécessaire de dis- un lipocolloïde artisanal ; les photos (fig.  7.25A à D) ont
cuter des injections structurantes profondes. été, pour la plupart, faites en lumière naturelle pour mieux
La notion de sous-compartiments graisseux faciaux, lar- mettre en évidence les reliefs.
gement discutée en 2013/2014 lors des congrès, est une • Du côté gauche, le compartiment graisseux superficiel
notion intéressante qui méritera d'autres études compara- sous-cutané (en vert) et le compartiment paranasal (en
tives avant d'être définitivement retenue. rouge).

A B
Figure 7.24
A et B. Effet d'un lifting du tiers moyen de la face sur les volumes apparents.
153
II. Les volumes de la face

A B

C D
Figure 7.25
Injection dans le compartiment adipeux sous-cutané. A et C. Pré-injection. B et D. Post-injection.

• Du côté droit, le compartiment adipeux profond pré- fusion au-delà. La jonction palpébrojugale étant indemne
de graisse dans ce cas, elle n'apparaît pas colorée.
zygomatique (en bleu), puis le ligament orbitopalpébral
(en bleu-vert), puis la loge temporale profonde (en rouge). La couche adipeuse sous-cutanée est réséquée au ras
• La dissection a été réalisée ensuite plan par plan et du plan musculaire sous-jacent (couche n° 3) du muscle
orbicularis oculi pars orbitalis, de couleur orangée (fig. 7.26C
des photos comparatives ont été effectuées pour éva-
luer la localisation des injections et les implications et D). Le colorant n'a pas diffusé à travers les fibres mus-
anatomo-cosmétiques. culaires, très compactes chez ce sujet (type 1, cf. supra et
La diffusion du produit injecté va dépendre du volume comparer avec la dissection n° 1 où une diffusion s'était
injecté, du niveau de l'injection, de la direction de l'aiguille produite en rapport avec l'investissement et la dissociation
et du type d'injection utilisé (en éventail, en bolus, en mul- des fibres musculaires par la graisse).
tipunctures, en lignes parallèles successives ou croisées…) ; Les plans musculaires superficiels et profonds sont expo-
ici l'injection a été effectuée selon trois lignes en éventail. sés successivement.
La graisse sous-cutanée (couche n° 2) est déposée et le
muscle orbicularis oculi pars orbitalis (couche n° 3) dégagé
Dissection du côté gauche
(fig. 7.26E). Le muscle orbicularis oculi, laissé intact, marque
La peau est enlevée, dégageant la zone d'injection la limite palpébrojugale. Noter, sur la tranche de section
(fig. 7.26A et B) : la graisse sous-cutanée est infiltrée par le cutanée, l'épaisseur du pannicule adipeux sous-cutané de la
lipocolloïde vert ; seule la zone injectée est colorée, sans dif- graisse malaire (malar fat pad) qui sépare la peau en surface
154
7. Variations interindividuelles des volumes de la face

A B

C D

E F
Figure 7.26
A à F. La dissection procède par étapes stratifiées, couche par couche.

et le muscle en profondeur. Ce compartiment graisseux sous- ainsi le compartiment graisseux profond prézygomatique,
cutané est le plus volumineux dans la région zygomatique. Sa le muscle zygomaticus major latéralement et le muscle leva-
division en sous-compartiments adipeux doit être confirmée tor labii superioris médialement. Noter que le SOOF n'a pas
afin de distinguer ceux-ci des zones de drainage lymphatique. été coloré.
Le muscle orbicularis oculi pars orbitalis est réséqué en Le colorant lipocolloïde rouge injecté dans le comparti-
disséquant dans le plan de glissement n° 4 sous-orbiculaire ; ment profond paranasal apparaît légèrement visible latéra-
le plan profond est alors exposé (fig.  7.26F). On retrouve lement à l'aile narinaire.
155
II. Les volumes de la face

En cosmétologie, il est possible d'injecter sélectivement lité rare, mais qui pourrait se produire notamment en cas de
dans le plan n° 4 de glissement en utilisant la technique du poches graisseuses saillantes et d'injections vers le haut dépas-
pincement cutané (pinching manoeuvre) qui va relever en sant le rebord osseux orbitaire inférieur. Le praticien peut pro-
bloc les parties molles superficielles du masque facial : en téger l'orbite en appuyant un doigt à plat sur le cadre osseux
pratique le SCAMS est soulevé comme une unité singulière en même temps qu'il procède à son acte cosmétique.
unique par cette manœuvre. La comparaison avec les photos précédentes permet
d'évaluer l'effet cosmétique de ces injections (fig. 7.28A à E).
En utilisant la pinching manoeuvre, le praticien pourra
Même séquence d'injection et de dissection permettant
ainsi injecter : de mieux évaluer l'effet volumateur, notamment sur le
n
soit dans le plan pincé entre ses doigts, c'est-à-dire cadre orbitaire (fig. 7.29A).
dans le plan adipeux sous-cutané (plan n° 2) ; Le plan adipeux sous-cutané est dégagé par la résection
n
soit au-dessous des tissus relevés, c'est-à-dire dans le cutanée (fig. 7.29B et C).
plan de glissement n° 4 ; La graisse superficielle est refoulée mais n'apparaît pas
n
soit au contact du plan dur du périoste, dans le com- infiltrée par le produit injecté en profondeur au contact de
partiment prézygomatique (plan n° 5 – SOOF). l'os, dans le SOOF ; le rebord orbitaire, également, ne laisse
pas apparaître le produit injecté dans le ligament orbitopal-
pébral (ORL).
Le plan musculaire de l'orbicularis oculi pars orbitalis est
Dissection du côté droit
exposé après résection de la graisse malaire superficielle
Dans les photos suivantes (fig. 7.27A à D) seront effectuées (malar fat pad). Il paraît plus refoulé qu'infiltré (fig. 7.29D à F).
les injections du ligament orbitopalpébral (ORL) en vert ; et Le ligament orbitopalpébral est gonflé par l'injection ;
de la loge temporale profonde en rouge. le compartiment graisseux prézygomatique apparaît
• Aspect du marquage cutané avant injection : le pro- après résection du muscle orbicularis oculi pars orbitalis
cessus temporal de l'os zygomatique, le contour de l'os (fig. 7.29G).
zygomatique, la ligne de fusion et le rebord orbitaire L'os du rebord orbitaire est dégagé (fig. 7.29H). Noter sur
(fig. 7.27A) cette dissection, où le SOOF est complètement injecté,
• La loge adipeuse zygomatique profonde est injectée comment le SOOF forme un bloc homogène à limites pré-
(colorant bleu) à l'aide d'une canule (fig. 7.27B). cises : il ne peut ni glisser avec l'âge, ni diffuser vers d'autres
Après injection du SOOF, le rebord orbitaire apparaît compartiments.
décalé en marche d'escalier (fig. 7.27E) (cf. supra). Le liga- Chez ce sujet, le SOOF ne présente pas d'extension laté-
ment orbitopalpébral constitue la limite céphalique des rale (fig. 7.29I).
espaces de la joue dont il bloque toute diffusion vers la L'injection volumatrice du SOOF à visée cosmétique
région palpébrale. Cette zone d'adhérence connaît des se heurte au problème de cette imprévisibilité des limites
variations anatomiques et nécessite une prise en charge latérales et céphaliques du SOOF, extensions qui vont
particulière pour traiter les cernes ou la vallée des larmes. conditionner l'aspect esthétique ; il est important de rappe-
Les questions sont de savoir s'il est possible d'injecter cette ler que le compartiment graisseux prézygomatique est un
zone, où va le produit injecté, quel est le résultat cosmé- espace clos, entouré d'une capsula propria qui ne laisse pas
tique et comment éviter une diffusion intra-orbitaire ? diffuser le produit injecté hors de ses limites.
En pratique, cette injection paraît facile, au contact du La résection du SOOF dégage les plans osseux zygomatique
périoste et l'injection doit suivre le rebord orbitaire. Une injec- et maxillaire (fig. 7.29J). Le septum orbitale est en place et s'in-
tion intra-orbitaire n'est envisageable que si le septum orbitale sère sur l'arcus marginalis ; il contient la graisse intra-orbitaire
est traversé par l'aiguille ou la canule. Il s'agit d'une éventua- et les poches palpébrales qui peuvent le refouler en avant.

156
7. Variations interindividuelles des volumes de la face

A B

C D

E
Figure 7.27
A et B. Injection du compartiment adipeux profond prézygomatique (SOOF) en bleu.
C et D. Injection, à l'aiguille, du ligament orbitopalpébral (ORL) orbitaire inférieur (cf. infra).
E. Situation en fin d'injection profonde : les compartiments ont été injectés : région temporale (rouge), prézygomatique (bleu), ligament
orbitopalpébral (vert).

157
II. Les volumes de la face

A B

C D

E
Figure 7.28
A à E. Vues obliques permettant d'évaluer les effets des injections profondes périorbitaires.

158
7. Variations interindividuelles des volumes de la face

A B

C D

E F
Figure 7.29
A. Aspect de la graisse sous-cutanée après résection de la peau.
B et C. Aspect après résection dermo-épidermique.
D à F. Aspect après résection du compartiment graisseux malaire superficiel : le muscle orbicularis oculi pars orbitalis est dégagé et il apparaît
soulevé par le colorant injecté en profondeur.

159
II. Les volumes de la face

G H

I J
Figure 7.29
Suite.
G. La résection du muscle orbicularis oculi permet d'objectiver le SOOF rempli par l'injection colorante.
H. Emplacement de la limite céphalique du SOOF au-dessous de l'insertion du ligament orbitopalpébral, après résection de celui-ci.
I. Limite caudale du SOOF qui couvre partiellement l'insertion du muscle zygomaticus major.
J. Espace profond ostéopériosté et insertions des muscles zygomaticus major, minor et levator labii superioris.

160
7. Variations interindividuelles des volumes de la face

Photos comparatives selon la « vue d'hélicoptère »


Photos comparatives selon la «vue d'hélicoptère» avant
injection et après comblement des volumes de la face  :
côté droit, seuls les compartiments profonds ont été
injectés ; côté gauche, le compartiment malaire superficiel
seulement. La pommette s'apprécie toujours mieux ainsi
par cette vue d'en haut.
On remarque le gain plus significatif et mieux contrôlé
des injections effectuées dans le compartiment graisseux
sous-cutané, côté gauche ici (fig. 7.30A à C).

C
Figure 7.30

161
II. Les volumes de la face

A B

C D

E F
Figure 7.31
A à F. Photos comparatives des compartiments graisseux de la midface aux différentes étapes.

162
7. Variations interindividuelles des volumes de la face

A B

Figure 7.32
A et B. Rebord orbitaire
inférieur – Sectorisation.
C. Sectorisation verticale
du rebord orbitaire inférieur.
D. Sectorisation horizontale
C D du rebord orbitaire inférieur.

Sectorisation du rebord orbitaire inférieur et injections volumatrices dans le ligament orbitopalpébral


Le rebord orbitaire inférieur est divisé en trois secteurs dans n
SOOF ou compartiment adipeux prézygomatique (résé-
le sens vertical et deux secteurs dans le sens horizontal. qué, fig. 7.32D).
La peau a été enlevée (fig. 7.32A à D) mais le muscle orbi- Le bord orbitaire inférieur extraseptal est divisé par les
cularis oculi est intact ; le ligament orbitopalpébral (ORL) a insertions du muscle orbicularis oculi en deux zones.
été infiltré en vert. n
Le premier tiers médial ou secteur nasal est strictement
On peut noter que la diffusion du colorant s'arrête au pre- musculaire ; outre l'insertion du muscle orbicularis oculi,
mier tiers médial (secteur nasal), site de l'insertion osseuse celle plus caudale du levator labii superioris qui couvre et
du muscle orbiculaire. masque le foramen infra-orbitaire par lequel émerge le
Sur le schéma (fig. 7.32B), l'arcus marginalis a été surligné nerf infra-orbitaire. L'injection de ce secteur médial sera
en rouge, la limite inférieure du ligament orbitopalpébral nécessairement une injection intramusculaire, aucun
(ORL) est en jaune, le secteur musculaire d'insertion du espace libre décollable et aucun compartiment graisseux
muscle orbicularis oculi correspond au rectangle dans le ne se trouvant dans ce secteur nasal.
secteur nasal du rebord orbitaire. n
Les deux tiers latéraux ou secteur temporal sont occupés
n
Septum orbitale inséré sur l'arcus marginalis (*, fig. 7.32C) ; par le ligament orbitopalpébral. Nous avons vu que ce
céphaliquement, la cavité orbitaire est séparée de la joue ligament (ORL) présente de nombreuses variations anato-
et de la paupière par le septum orbitale. En profondeur de miques qui se traduisent par des aspects esthétiques diffé-
celui-ci, la graisse et le contenu orbitaires. Toute injection rents ; notamment les cernes et la squelettisation du rebord
traversant le septum orbitale sera intra-orbitaire. Cet acte osseux orbitaire selon les morphotypes. Des injections sont
doit être considéré comme interdit en cosmétologie, sauf possibles. Elles peuvent être réalisées soit horizontalement
entre des mains ultraspécialisées et pour des indications dans le sens temporonasal en suivant le contact osseux,
très précises, en général avec des adipocytes autologues. soit verticalement en éventail («fanning» technique) de
n
Ligament orbitopalpébral (ORL) (coloré en vert, bas en haut, avec un doigt bloquant le rebord orbitaire
fig. 7.32C) inséré sur le cadre osseux marginal. pour éviter toute effraction du septum orbitale.

163
Partie III
Anatomie des régions
de la face

P L A N D E L A PA R T I E
8. Anatomie du tiers supérieur de la face 167
9. Anatomie du tiers moyen de la face 203
10. Anatomie de la région péribuccale et labiale 269
11. Anatomie du tiers inférieur de la face 295
12. Anatomie du cou 315
La division de la face en trois tiers est certainement un rit ; puis enfin seulement les yeux se portent sur le reste du
moyen simple et didactique de présenter l'anatomie en res- visage ou sur un défaut éventuel de celui-ci. De plus, depuis
pectant la topographie des principales structures. Mais elle les travaux de Leonard de Vinci, il est devenu classique de
correspond également à l'analyse intuitive à laquelle cha- diviser la face en tiers harmonieux.
cun de nous procède lors du premier contact avec autrui ; Enfin la pratique cosmétologique est de plus en plus
les études utilisant le système eye track ont parfaitement orientée vers une répartition sectorielle des actes esthé-
montré que notre regard se porte en premier lieu sur les tiques entre neuromodulation de la région frontale, injec-
yeux de notre interlocuteur, pour évaluer la façon dont il tions volumatrices du tiers moyen et chirurgie de la région
nous regarde ; puis nous observons comment il nous sou- périmandibulaire et cervicale.

166
Chapitre 8
Anatomie du tiers supérieur
de la face

PLAN DU CHAPITRE
Région fronto-orbitaire 169
Région périorbitaire 176
Région temporale 185

Anatomie du visage et du cou en chirurgie et cosmétologie


© 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
III. Anatomie des régions de la face

168
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

Région fronto-orbitaire Repères cutanés et muscle frontalis


La région frontale est moins concernée par les procédures Comme cela a été évoqué dans le premier chapitre, il est
chirurgicales depuis l'avènement de la neuromodulation possible de dessiner sur la peau les principaux repères ana-
par la toxine botulinique. De nos jours, l'endoscopie des tomiques. Une séquence de dissection permettra de mieux
liftings frontaux et la chirurgie sourcilière sont encore d'ac- appréhender les strates anatomiques frontales et la situa-
tualité, bien que moins pratiquées. tion des pédicules vasculonerveux (fig. 8.1A et B).
Par contre, la chirurgie carcinologique et reconstructive, Après résection des deux premières couches peau/tissu
notamment la réparation par rhinopoïèse des amputations sous-cutané, les éléments constituant le SMAS et ses pédi-
nasales à l'aide des lambeaux frontaux, est l'objet de nombreuses cules sont ainsi objectivés (fig. 8.1C et D). On peut observer
communications scientifiques. Les techniques se sont affinées et les limites du muscle frontalis, la galea aponeurotica frontale
les résultats morphologiques sont devenus très naturels. et le fascia temporalis superficialis où courent l'artère tem-
L'anatomie de la région frontale est à la fois simple par porale superficielle et ses branches.
sa stratification et complexe par la présence des pédicules Noter, figure 8.1E et F, les limites latérales du muscle orbi-
vasculonerveux supra-orbitaires et supratrochléaires dont cularis oculi pars orbitalis conformes au dessin préopéra-
la direction est perpendiculaire à celle des rides. Cette dis- toire, celles du muscle frontalis et les vaisseaux de la région
position est à l'origine d'un conflit entre fonction et esthé- glabellaire.
tique imposant au chirurgien un choix stratégique ou un La puissance et la situation du muscle frontalis peuvent
compromis lors de sa décision thérapeutique. varier d'une personne à l'autre (fig. 8.2A et B).

A B

Figure 8.1
A et B. Marquage cutané des
repères anatomiques frontaux :
– le cadre orbitaire osseux, le
zygoma et la ligne temporale
de fusion ;
– les muscles : frontalis,
procerus, corrugator et
orbicularis oculi pars orbitalis ;
– les pédicules supratrochléaire
dans la tête du sourcil, supra-
orbitaire à partir du foramen
supra-orbitaire (lorsqu'il est
palpable) et le ramus frontalis
du nerf facial.
C et D. Les muscles du SMAS
fronto-orbitaire et l'artère
C D temporale superficielle.
169
III. Anatomie des régions de la face

Figure 8.1
Suite.
E et F. La région frontale, le SMAS crânien,
E F l'artère temporale superficielle.

Figure 8.2
A et B. Dissection comparative de différents
muscles frontalis.

Région glabellaire tique ; (fig.  8.3B) en profondeur après dissection sous la


couche n° 3 des procerus qui sont rabattus en bas et laté-
La dissection sous-cutanée de cette zone est souvent déli- ralement, l'insertion du muscle corrugator (couche n° 4)
cate car les muscles sont fortement adhérents au derme par deux chefs de couleur différente : le chef médial plus
par l'intermédiaire d'une tela subcutanea cutis très dense sombre et céphalique, le chef latéral, plus clair. Les muscles
(couche n° 2). On distingue (fig. 8.3A) en surface, les deux procerus s'étalent en éventail au contact du muscle fronta-
muscles procerus séparés par une zone claire aponévro- lis. Le corrugator reste au contact osseux.

170
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

A B
Figure 8.3
A et B. Région glabellaire : muscles procerus et corrugator.

A B
Figure 8.4
A et B. Nerfs sensitifs du plan sous-cutané frontal – Vue par en haut et en arrière.

Plan sous-cutané frontal : nerfs ver les rameaux nerveux sensitifs émanant des pédi-
cules supratrochléaire et supra-orbitaire (fig. 8.4A et B).
sensitifs cutanés frontaux et vaisseaux Ceux-ci émergent très vite au-dessus du rebord orbitaire
Nerfs sensitifs du plan sous-cutané frontal et cheminent sous la peau à laquelle ils fournissent la
Après dissection de l'hémifront droit menée de haut sensibilité.
en bas au contact du muscle frontalis, on peut obser-

171
III. Anatomie des régions de la face

Figure 8.5
A et B. Vaisseaux frontaux et tissu adipeux sous-cutané.

Vaisseaux frontaux et tissu adipeux sous-cutané


Les artères frontoglabellaires cheminent dans le plan du
SMAS et du tissu sous-cutané. Leur distribution à partir des
pédicules temporaux, supratrochléaires et supra-orbitaires
est anastomotique, rendant sereine la chirurgie de cette
région (fig. 8.5A et B). Cependant, on peut considérer que
ces vaisseaux se superficialisent à partir de leur pédicule
vers leur terminaison, passant du plan n° 3 au plan der-
mique par l'intermédiaire de plexus sous-dermiques et de
vaisseaux perforants.
Ainsi, en chirurgie, le lambeau frontal médian doit être :
• épais et contenir le périoste à son origine sur son pédicule
(cinq couches anatomiques) ;
• puis devenir rapidement sur trois couches (le SMAS
étant une lame porte-vaisseaux) ; Figure 8.6
• puis deux couches pour respecter les plexus Les veines frontales.
sous-dermiques ;
• avant de devenir cutané en zone céphalique terminale au le cercle latéral qui va ensuite rejoindre le collecteur jugo-
niveau des cheveux.
malaire et la veine faciale (fig. 8.6).
Veines frontales
Les veines frontales ne suivent pas le trajet des artères
(cf. chapitre 3). Pédicules frontaux : supra-orbitaires
Cependant, les veines préparates frontales médianes vont et supratrochléaires
confluer vers le canthus médial et la veine angulaire qui
apparaît comme une «étoile veineuse canthale interne» Situés dans un plan anatomique plus profond (plan 5 et
drainant également les veines orbitaires ophtalmiques couches n° 4 et 3), ces pédicules sont la base de nombreuses
supérieures, palpébrales, nasales. techniques de chirurgie et d'anesthésies tronculaires. Une
Latéralement, les veines temporales vont rejoindre les séquence de dissection va permettre de les mettre en place
veines palpébrales et temporales superficielles pour former anatomiquement.
172
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

Pédicules supra-orbitaire et supratrochléaire droits est restée strictement extrapériostée. Le muscle corru-
vus par au-dessus gator est décollé à l'exception de son insertion osseuse
Après un abord de type hémicoronal (fig.  8.7A) et un glabellaire. En effet, ce muscle va rapidement traverser
décollement dans le plan n° 4 de Merkel, les parties les couches supra-orbitaires pour venir s'insérer latéra-
molles frontotemporales sont relevées caudalement et lement sur le derme profond. L'élévation de la couche
rabattues sur le cadre orbitaire. La ligne de l'incision est n° 3 du SMAS relève donc ipso facto le muscle corrugator
visible en région pariétale en bas de l'image. La dissection latéralement à son insertion.

Figure 8.7
Séquence de dissection des pédicules supra-orbitaires et supratrochléaires.
A. Dissection sous SMAS de la région frontotemporale droite. Les vaisseaux ont été injectés. Le plan périosté est en place, de même
que le fascia temporalis profundis (plan n° 5).
173
III. Anatomie des régions de la face

C D
Figure 8.7
Suite.
B à D. Les pédicules supra-orbitaire et supratrochléaire droits vus par au-dessus.

On rappellera pour mémoire que le périoste repré- liomes, des lipomes frontaux ou lors des abords des liftings
sente le plan profond ou couche n° 5 qui correspond temporofrontaux.
au fascia facial profond en région faciale et au feuillet
profond 5b du fascia temporalis profundis. On peut Pédicules supra-orbitaires et supra-trochléaires –
observer l'émergence des pédicules au-dessus de l'or- Approche bicoronale
bite, mais aussi le pédicule temporal latéralement à La dissection sous-périostée (fig. 8.8A, C et E) (sous le plan
l'apophyse orbitaire externe. n° 5) est souvent réalisée par une incision du périoste effec-
La dissection se poursuit au contact des nerfs et des vais- tuée à partir des derniers centimètres au-dessus de l'orbite,
seaux en suivant leur trajet (fig.  8.7B à D), ce qui impose le début de la dissection étant toujours extrapériosté dans le
d'ouvrir le fascia prépériosté. plan de Merkel (n° 4). Cette dissection relève en bloc les pédi-
L'exposition du pédicule supratrochléaire, le plus médial cules et les insertions du muscle corrugator. Elle est facile si le
vers la racine du nez, impose de dégager l'insertion du nerf supra-orbitaire émerge par une gouttière qu'il sera aisé
muscle corrugator (visible par sa face profonde de couleur de libérer ; elle sera plus difficile (fig. 8.8C) si le nerf apparaît
brune) que le nerf et l'artère supratrochléaires vont traver- hors d'un foramen et d'un canal transosseux : le pédicule va
ser pour se superficialiser. constituer une pseudo-bride qui va bloquer le décollement
Le pédicule supra-orbitaire va se diviser en deux troncs et qu'il faudra contourner si l'on veut le préserver.
nerveux : l'un médial va fournir la sensibilité cutanée de la La dissection extrapériostée (fig. 8.8B, D et F) est effectuée
région frontale ; l'autre latéral reste plus profond et va inner- dans le plan n° 4 sous-SMAS. Elle est bloquée par l'inser-
ver la région pariétale. Ce dernier est exposé notamment tion du muscle corrugator. L'approche de l'orbite (fig. 8.8F)
dans les abords chirurgicaux pour exérèse directe des basa- expose le contenu orbitaire ; le nerf supra-orbitaire est
174
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

A B

C D

E F
Figure 8.8
Pédicules supra-orbitaires et supratrochléaires – Approche bicoronale.
Dissections comparatives sous-périostée (A, C et E) et extrapériostée (B, D et F).

rabattu avec le lambeau alors que le nerf supratrochléaire Périoste et plan profond
apparaît au-dessus de la poulie du muscle obliquus superior
et se divise avant de traverser la tête du muscle corrugator. Une injection préalable des pédicules vasculaires a été
On observera aussi sur cette photo les trois compartiments réalisée.
orbitaires supérieurs : latéralement la glande lacrymale, au Après abord hémicoronal à droite et décollement extra-
milieu la graisse jaune dite «organe en rouleau» (Jost), périosté dans le plan n° 4 de Merkel, un lambeau périosté
médialement la graisse blanche orbitaire. frontal est effectué (fig. 8.9A et B) ; ceci permet d'observer
La décision dépend du geste chirurgical envisagé, le décol- la vascularisation artérielle du périoste, provenant des pédi-
lement sous-périosté étant en général moins hémorragique. cules supra-orbitaires et supratrochléaires.
175
III. Anatomie des régions de la face

Figure 8.9
A et B. Périoste frontal et sa vascularisation.

Région périorbitaire le muscle corrugator qui n'est pas sous-cutané mais pro-
fond ; brun clair médialement à la racine du nez le muscle
procerus ; enfin, jaune, la graisse sous-cutanée de la région
Dissection périorbitaire palpébrale inférieure et de la jonction palpébrojugale.
La région périorbitaire est une zone composite centrée Il est intéressant de noter ici les relations entre le bon
autour de l'organe de la vision. Son importance esthétique volume zygomatique et la position haute de cette graisse
et sociale est considérable puisque c'est sur elle que se sous-cutanée qui correspond à la limite supérieure de la
porte le premier regard. Son analyse sémiologique est ren- graisse malaire sous-cutanée (malar fat pad des Anglo-
due complexe par son caractère hétérogène. Saxons). Sur cette personne, la jonction palpébrojugale est
L'objectif de l'étude anatomique de la région périorbitaire de belle qualité esthétique ; la graisse sous-cutanée monte
sera d'analyser les relations entre les rides d'expression et les très haut jusque dans la paupière inférieure, comblant la
muscles de la mimique, d'évaluer les compartiments grais- jonction entre les deux sous-unités palpébrale et zygoma-
seux et enfin d'observer les relations avec les structures pro- tique, refoulant le pli et empêchant les rides et les cernes
fondes ; nous verrons plus en détail dans les autres parties d'apparaître (cf. chapitre 7).
de ce chapitre les régions avoisinantes. L'incision circonférentielle du muscle orbicularis oculi pars
Le surlignage préalable des rides frontales et palpébrales orbitalis va permettre de relever le muscle et d'observer ses
(fig. 8.10A) permet de dessiner sur la peau les limites des rapports profonds. Cette incision sectionne nécessairement
muscles correspondants : muscle corrugator et rides du les fibres caudales du frontalis, le fascia temporalis superficialis
lion, frontalis et rides horizontales qui barrent le front, orbi- et les expansions caudales de la pars orbitalis. Lors de cette
cularis oculi pars orbitalis et patte-d'oie, procerus et rides dissection effectuée au ras des fibres musculaires orbiculaires,
horizontales de la racine du nez. En pratique cosmétolo- la séparation du compartiment graisseux supra-orbitaire de
gique, nous avons coutume de dire que «les rides montrent Charpy s'avère assez difficile, ce compartiment étant plus
les muscles», autrement dit que la limite et l'importance des adhérent au muscle qu'au périoste. Cette adhérence, conju-
rides donnent directement des renseignements sur l'éten- guée à celle du muscle avec la peau du sourcil, a une inci-
due et la puissance des muscles qui génèrent ces rides du dence pratique importante lors de la chirurgie du sourcil :
fait de leur adhérence au derme profond. l'ascension de la peau attire nécessairement le muscle orbi-
Après résection cutanée (fig.  8.10B), la graisse et les culaire et le coussinet graisseux qui sert de plan de glissement
muscles apparaissent immédiatement selon leur couleur et du muscle orbiculaire sur le plan profond ostéopériosté.
leur localisation : rose clair, le muscle orbicularis oculi pars Il est classique de distinguer les faisceaux du muscle orbi-
palpebralis ; rose orangé, le muscle orbicularis oculi pars orbi- cularis oculi (fig. 8.10C) : les pars palpebralis et orbitalis. La
talis dont les limites latérales correspondent effectivement à pars palpebralis est divisée concentriquement en faisceaux
la limite des rides de la patte-d'oie dessinées préalablement marginalis ciliaris, pretarsalis, preseptalis.
à la dissection en région temporale ; violet sombre à l'angle Le plan profond périorbitaire céphalique apparaît avec trois
supéro-interne de l'orbite et sous les fibres de l'orbiculaire, couleurs (fig. 8.10D) : le blanc du périoste frontal, le jaune de
176
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

A B

C D
Figure 8.10
A. Avant dissection : dessin, sur la peau, des repères osseux et des muscles.
B. Le plan sous-cutané de la région orbitopalpébrale.
C et D. Le muscle orbicularis oculi.
D. Le plan profond périorbitaire.

la graisse supra-orbitaire (ROOF) et le violet du muscle corru- ligament canthal latéral superficiel appelé également retina-
gator. Le coussinet graisseux supra-orbitaire apparaît comme culum latéral ; la mobilisation et la réinsertion périostée de ce
étant sous-orbiculaire et non pas sous-corrugator. Ainsi, le retinaculum latéral permettent de réaliser des canthoplasties
volume de la partie supérolatérale de l'orbite est en rapport latérales. Cette dépression latérale peut être majorée et deve-
avec cette graisse profonde adossée au relief osseux du cadre nir dysesthétique après des injections mal dosées dans le
orbitaire. Les injections volumatrices effectuées dans cette ROOF ; elle requiert alors une injection volumatrice séparée.
région auront un double effet : un effet liftant de la queue Le muscle orbicularis oculi pars orbitalis a été réséqué
du sourcil qui sera soulevée et un effet volumateur qui élar- (fig. 8.11.F), laissant seule intacte la portion palpebralis. Le liga-
git le cadre orbitaire. Remarquer que le volume du coussinet ment orbitopalpébral (ORL des Anglo-Saxons) a été désinséré,
graisseux supra-orbitaire laisse latéralement une dépression notamment en région latérale et caudale. Le septum orbitale,
où apparaît le périoste latéro-orbitaire qui correspond au inséré sur l'arcus marginalis, permet la séparation anatomique
177
III. Anatomie des régions de la face

A B

C D

Figure 8.11
A et B. Le plan profond périorbitaire supérieur. Coussinet
adipeux de Charpy (ROOF) et muscle corrugator.
C. Les ligaments périorbitaires.
D. Muscle levator labii superioris et nerf infra-orbitaire.
E. Région périorbitaire inférieure, muscle zygomaticus major
E et ligne des élévateurs.

178
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

entre le coussinet graisseux supra-orbitaire (ROOF) et les Cette division du nerf en plusieurs branches est très précoce,
compartiments intra-orbitaires : glande lacrymale et graisse la plupart d'entre elles restant profondément au contact du
orbitaire. Ici, cette graisse intra-orbitaire apparaît d'un jaune périoste maxillaire pour se diriger vers le nez et la lèvre supé-
plus clair que le ROOF. La dissection de ces structures requiert rieure. L'une d'elles, au contraire est verticale ascendante
une désinsertion de la graisse suprapériostée et du périoste sus- et remonte accompagnée de son artériole pour donner la
orbitaire, assez adhérents dans cette zone du cadre orbitaire. sensibilité de la paupière inférieure ; c'est cette artériole, très
Caudalement, le compartiment graisseux profond prézygo- constante, qui saigne lors d'abords chirurgicaux de la paupière
matique (SOOF) est plus volumineux ; il présente un aspect inférieure, ou qui est à l'origine d'ecchymoses lors des injec-
jaunâtre ; son adhérence périostée est très forte ; sa limite tions soit d'anesthésie locale, soit de produit de comblement.
supérieure est l'insertion du ligament orbitopalpébral dont la À la fin de cette dissection, toute la région périorbitaire
puissance est très variable selon les morphotypes. Noter que est exposée (fig.  8.11E). Dans la région palpébrojugale, on
le muscle orbicularis oculi pars orbitalis ne présente aucune remarque les compartiments graisseux orbitaire et prézygo-
adhérence avec le SOOF, contrairement avec ce qui se passe matique. Le muscle zygomaticus major, brun sombre, est
avec le ROOF en orbite supérieure. Son décollement est donc partiellement dégagé au niveau de son insertion zygoma-
très facile. Ceci est à l'origine des techniques chirurgicales de tique et il se dirige obliquement vers la commissure orale ; il
lifting sous-palpébral de la midface de type de la Plaza. Ce plan est le point de départ de la ligne des élévateurs qui va relier
de glissement permet également les injections volumatrices les insertions des muscles zygomaticus major, zygomaticus
dans cet espace décollable : le pincement des parties molles minor, levator labii superioris, orbicularis oculi pars orbitalis,
superficielles produit une élévation du SCAMS et laisse en levator genae et, à distance, levator labii superioris alaeque
profondeur le SOOF adhérant intimement au périoste ; ce nasi. Dans certains morphotypes (cf. partie II), cette ligne des
procédé permet d'introduire en toute sécurité une aiguille ou élévateurs est à l'origine du pli médiojugal oblique qui divise
une canule dans cet espace et d'éviter les injections dans le la joue en deux compartiments : zygomatique et nasolabial.
SOOF que nous préférons éviter (cf. partie II).
Si l'on souhaite progresser caudalement lors de cette dis-
section, très vite les instruments vont être bloqués par des Rides de la patte-d'oie et muscle
structures fibreuses perpendiculaires, adhérant au périoste orbicularis oculi
et traversant le plan de décollement : les ligaments suspen-
seurs de la face (fig. 8.11C). En général ce sont des bandelettes Le muscle orbicularis oculi est le muscle sphinctérien des
assez étroites et distinctes les unes des autres. Rarement elles paupières. Par sa pars palpebralis, il contribue à la protec-
peuvent former une lame. L'une d'entre elles contient le nerf tion de la cornée et du globe oculaire ; par sa pars orbitalis,
zygomatico-facial, branche sensitive de la deuxième branche il participe à l'expression du regard et à la mimique.
du nerf trijumeau, accompagné par son artériole. Ses fibres latérales, concentriques sont à l'origine des
Lors des liftings sous-périostés de la midface, ces ligaments rides latérales dites rides de la patte-d'oie. L'extension de
sont soulevés avec les plans superficiels. Dans les techniques ces fibres vers la région temporale et la limite des cheveux
sous-musculaires, il est inutile de progresser vers le bas et de est très variable, selon la puissance et la largeur des fibres
sectionner les ligaments. On peut se contenter d'un enrou- de la pars orbitalis, formant parfois un authentique muscle
lement des structures sous-cutanées autour de ces liga- inséré sur le fascia temporalis superficialis, appelé auriculo-
ments et d'un ancrage au cadre orbitaire inférieur et latéral. labialis par Rüge ou que nous préférons nommer zygoma-
Médialement, le corps musculaire, brun et vertical, du ticus superficialis.
muscle levator labii superioris marque la limite médiale du Lors de nos dissections, l'impression clinique a été confir-
SOOF. Son insertion osseuse se fait au-dessous du cadre orbi- mée, selon laquelle les rides correspondent évidemment aux
taire et vient couvrir le foramen infra-orbitaire d'où émerge le extensions musculaires. Ainsi il est simple de dire que «les
nerf infra-orbitaire qui n'est donc pas encore visible. Au-dessus rides montrent le muscle» ; en pratique (fig. 8.12A et B), pour
de son insertion, le muscle orbicularis oculi vient lui aussi s'insé- être efficaces, les injections neuromodulatrices de toxine
rer sur le bord du cadre orbitaire, extérieurement à l'arcus mar- botulique doivent suivre les rides ; ainsi, dans le cas présenté
ginalis ; il a donc dû être désinséré pour libérer l'accès à la joue. ici, ces injections doivent aller jusqu'à la lisière des cheveux.
La section transversale du muscle levator labii superioris Les rides de la patte-d'oie traduisent l'extension latérale
(dont la section céphalique est relevée par un crochet) per- du muscle orbicularis oculi pars orbitalis.
met de dégager les branches du nerf infra-orbitaire, enve- Classification en trois stades de l'extension temporale des
loppées dans un environnement graisseux ténu (fig. 8.11D). muscles latéro-orbitaires :
179
III. Anatomie des régions de la face

A B

Figure 8.12
A et B. Muscle orbicularis oculi pars orbitalis. Confrontation
clinique chez un patient (A) et marquage avant dissection sur
sujet anatomique (B).
C C. Muscle orbicularis oculi pars orbitalis et région périorbitaire.

• variété orbitaire, courte, avec extension ne dépassant pas talis du nerf facial en cas de dissection frontale ou l'artère
le cadre osseux ; zygomatique, branche de l'artère temporale superficielle.
• variété temporale, intermédiaire, n'atteignant pas la limite
des cheveux (fig. 8.12B) ; Rapports au bord supérieur de l'orbite
• variété auriculaire, large, atteignant et dépassant les che-
veux (fig. 8.12A). L'accès au rebord orbitaire supérieur nécessite le passage sous
Dans cette variété auriculaire, la dissection nous enseigne la couche n° 3 du SMAS-orbicularis oculi. Ceci peut se faire
qu'il existe un muscle du SMAS, différent de la pars orbita- soit par voie directe palpébrale, soit par voie haute frontale.
lis de l'orbicularis oculi, muscle auriculolabialis de Rüge ou Dans cette séquence de dissection, une approche palpé-
zygomaticus superficialis pour nous. Ce muscle est inséré brale est effectuée (fig. 8.13A à F).
sur le fascia temporalis superficialis. Après incision dans le pli palpébral supérieur, le muscle orbicu-
Ainsi, à chaque situation clinique, ses injections de neuro- laris oculi pars palpebralis est soulevé jusqu'à son adhérence au
modulation botulinique. cadre orbitaire par l'intermédiaire du ligament orbitopalpébral
Latéralement, le muscle orbicularis oculi pars orbita- (fig. 8.13A). Le contenu orbitaire est fermé par le septum orbitale
lis (couche n° 3) rejoint le fascia temporalis superficialis qui se comporte comme le fascia facial profond (couche n° 5).
(fig.  8.12C). Très adhérent à la peau en raison de la quasi- Celui-ci s'insère céphaliquement sur le périoste du cadre orbi-
absence de couche n° 2, lors des décollements réalisés en taire et caudalement sur le bord supérieur du tarse supérieur.
région temporale, de type lifting, cette adhérence fait que Le test de traction permet de le différencier de l'apo-
l'orbiculaire «monte» avec la peau et que le chirurgien passe névrose du muscle levator palpebrae superioris (LPS) : en
involontairement au-dessous, changeant de plan et expo- tirant avec une pincette sur la structure aponévrotique en
sant les structures sous-jacentes, notamment le ramus fron- cours de dissection : soit la tension est bloquée sur le cadre
180
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

orbitaire, et il s'agit alors du septum orbital, soit la structure


«vient» avec la tension et le rebord orbitaire se dégage, et il
• la glande lacrymale en secteur temporal ; en rapport avec
le pédicule lacrymal ;
s'agit alors de l'aponévrose du muscle LPS. Dans ce dernier
cas, cela signifie, par conséquent, que l'orbite est ouverte et
• la graisse jaune de l'organe en rouleau au milieu ; en rap-
port plus intime avec l'aponévrose du LPS et le pédicule
que le septum orbitale a été franchi. supra-orbitaire ;
Trois compartiments antérieurs se répartissent dans l'or-
bite supérieure (fig. 8.13C et D) :
• la graisse orbitaire blanche en secteur nasal ; en rapport
avec le pédicule supratrochléaire.

A B

C D

E F
Figure 8.13
A et B. Approche palpébrale supérieure de l'orbite. Septum orbitale.
C et D. Contenu orbitaire antérieur après ouverture du septum orbitale.
E. Aponévrose du muscle levator palpebrae superioris.
F. Pédicule supra-orbitaire et gouttière osseuse.
181
III. Anatomie des régions de la face

Le compartiment moyen de la graisse jaune a été relevé • en secteur nasal, la graisse orbitaire.
sur le cadre osseux (fig. 8.13E) ; la structure de la paupière La dissection sous-périostée menée après incision du
supérieure apparaît : périoste 2 cm au-dessus du cadre orbitaire permet de déga-
• au tarse supérieur, blanc, sur lequel s'insère l'aponévrose ger le pédicule supra-orbitaire (fig. 8.13F).
du LPS recouvrant le muscle de Müller et la muqueuse
conjonctivale (plan conjonctivo-müllerien) ; ligament
suspenseur supérieur de l'orbite de Whitnall (de couleur Rapports au bord inférieur
blanche) sur lequel viennent s'insérer les fibres musculaires de l'orbite – Ligament orbitopalpébral
orangées sagittales du muscle LPS. On notera l'extension
latérale contribuant au ligament latéral ; Outre les structures qui viennent d'être étudiées, le liga-
• en secteur temporal, la glande lacrymale, de couleur ment orbitopalpébral (ORL) nécessite une présentation à
chamois, composée de deux lobes divisés par le ligament part. Une séquence de dissection va permettre de mieux
suspenseur de Whitnall : lobe palpébral et lobe orbitaire ; l'appréhender (fig. 8.14 et 8.15).

A B

Figure 8.14
C D A à D. Ligament orbitopalpébral (ORL).
182
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

A B

C D
Figure 8.15
A et B. Ligament orbitopalpébral (ORL) et croisement du pédicule palpébral inférieur.
C et D. Ligament orbitopalpébral (ORL). Vue d'ensemble de la région orbitopalpébrale inférieure et de ses rapports avec l'ORL.

Le muscle orbicularis oculi a été incisé latéralement à nerveux formé par une branche artérielle de l'artère infra-
l'apophyse orbitaire latérale et son décollement se pour- orbitaire (injectée en rouge, fig. 8.15A et B) et un rameau
suit médialement (fig. 8.14A et B). On peut ainsi observer ascendant du nerf infra-orbitaire. Ce pédicule traverse le
l'adhérence fibroligamentaire qui relie le muscle au cadre ligament et fournit la sensibilité et la vascularisation à la
osseux orbitaire. Sa mise en tension va permettre sa section partie moyenne de la paupière inférieure.
progressive. Lors des interventions de blépharoplastie inférieure, quelle
Le septum orbitale est en place, s'insère sur l'arcus margi- que soit la voie d'abord, notamment dans les techniques
nalis et ferme la cavité orbitaire (fig. 8.14C et D) ; le ligament de lifting du tiers moyen ou dans les repositions de graisse
arqué, émanation du ligament suspenseur inférieur de l'or- orbitaire, ce pédicule constitue un obstacle constamment
bite de Lockwood est visible par transparence à travers le rencontré et qu'il faut soit décoller, soit coaguler.
septum orbitale et divise les compartiments graisseux orbi- Après résection du ligament orbitopalpébral (fig.  8.15C
taires en compartiments temporal et médian. Observer et  D), la zone d'insertion périostée de ce ligament sur le
l'insertion périphérique de l'ORL. cadre osseux orbitaire est exposée. On notera ici la puis-
Au niveau du tiers moyen du rebord orbitaire inférieur, sance du ligament et ses relations avec le SOOF dont il
le ligament orbitopalpébral croise un pédicule vasculo- bloque la limite céphalique (cf. partie II).
183
III. Anatomie des régions de la face

B C
Figure 8.16

Pédicules neurovasculaires
périorbitaires
L'orbite est entourée de nombreux pédicules neurovascu-
laires. Certains, par leur traversée du septum orbitale, consti-
tuent des points faibles dans la périorbite et le septum
orbitale alors que d'autres sont situés plus à distance. Leur
connaissance est importante à plusieurs titres : notamment
en anesthésie locorégionale et en chirurgie des lambeaux.
La plupart émergent de foramina osseux que l'on peut
observer sur l'os sec (fig. 8.16A à C).
On distinguera, en considérant les secteurs du cadre orbi-
taire : les pédicules frontaux, temporaux, maxillaires et nasaux.
• Les pédicules frontaux sont directement concernés par
la région périorbitaire dont ils occupent la partie supérieure : Figure 8.17
– le pédicule supratrochléaire (*, fig.  8.17) est situé à
l'angle supéro-interne de l'orbite. Son territoire corres- tor (tiré latéralement et caudalement par le crochet) en
pond à la glabelle mais son «angiosome» peut monter région frontoglabellaire ;
jusqu'à la racine des cheveux, donnant les bases anato- – le pédicule supra-orbitaire (v, fig. 8.17) traverse l'orbite
miques des lambeaux frontaux médians, particulière- supérieure pour émerger au tiers moyen du sourcil. Il
ment importants dans les rhinopoïèses. Noter sur cette peut émerger selon trois modalités : soit cheminer à tra-
dissection les deux chefs d'insertion du muscle corruga- vers un canal intra-osseux, soit passer dans une échan-
184
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

crure découpée à l'emporte-pièce sur le rebord osseux, Région temporale


soit passer tangentiellement au rebord orbitaire. Le nerf
va ensuite se diviser en deux troncs principaux, l'un latéral
reste profond sous le muscle frontalis et va fournir la sen-
Plans anatomiques de la région
sibilité pariétale, l'autre médial se divise immédiatement temporale
en de nombreux rameaux à destinée cutanée frontale,
La région temporale intéresse autant les chirurgiens plas-
passant entre le muscle et la peau ;
ticiens, maxillofaciaux et ORL que les cosmétologistes. Le
– le pédicule lacrymal, quant à lui, intervient directement
vieillissement s'y manifeste assez peu et se traduit essen-
dans la sensibilité et la vascularisation de la région latérale
tiellement par un creusement de la fosse temporale. Il s'agit
supérieure de l'orbite et de la queue du sourcil.
aussi d'une région de passage chirurgical, une voie d'accès
• Les pédicules temporaux seront analysés avec leurs vers l'orbite ou vers la midface. Le fascia temporal super-
régions respectives :
ficiel, l'artère temporale qui y chemine, le nerf facial avec
– le pédicule temporofacial ;
son rameau frontal, les traitements des paralysies faciales
– le pédicule zygomatico-facial.
par des lambeaux musculaires temporaux concernent au
• Les pédicules maxillaires : le pédicule infra-orbitaire premier rang toutes ces spécialités.
sera également examiné avec la région correspondante. Il a
Nous présenterons dans cette partie une séquence com-
été partiellement étudié ici (cf. supra).
plète de dissection de la peau jusqu'à l'os temporal qui per-
• Les pédicules nasaux sont surtout le pédicule infratro- mettra de se familiariser avec tous les plans anatomiques de
chléaire et le nerf nasal interne.
cette région (fig. 8.18 à 8.20). La connaissance de ces plans

A C

Figure 8.18
A. Peau.
B. Tissu adipeux sous-cutané.
B C. Fascia temporalis superficialis.
185
III. Anatomie des régions de la face

D E

F G
Figure 8.18
Suite.
D à G. Fascia temporalis superficialis (couche n° 3).

est importante car leur multiplicité en complique la com- meau et vascularisés par les branches de l'artère maxillaire
préhension, même chez des praticiens expérimentés. interne.
Par souci de clarté, nous allons appeler les couches par La peau et le tissu adipeux sous-cutané sont exposés
leur position et leur nom anatomique. Il s'agit de la peau (fig. 8.18A) puis réséqués et le plan sous-cutané (fig. 8.18B)
(couche n° 1), de la couche adipeuse sous-cutanée et de est mis en évidence. L'artère temporale superficielle
la tela subcutanea cutis (couche n° 2), du fascia temporalis (fig. 8.18C), véritable «artère faciale supérieure», chemine
superficialis (SMAS crânien ; couche n° 3), de l'espace décol- par sa branche frontale dans le fascia temporalis superficialis
lable de Merkel (couche n° 4), du fascia temporalis profundis ou SMAS temporal. Elle représente un réel risque d'ecchy-
(aponévrose du muscle temporal ; couche n° 5) qui est lui- mose, d'hématome ou de saignement lors des procédures
même composé de deux feuillets : superficiel (couche 5a) cosmétiques ou chirurgicales portant sur cette région
et profond (couche 5b) ; puis le muscle temporalis apparaît temporale.
avec ses fibres musculaires. L'incision et le décollement, en passant dans le plan
Le scalp est composé des trois premières couches inner- décollable de Merkel, du fascia temporalis superficialis
vées par le nerf facial et vascularisées par l'artère temporale (couche n° 3) exposent le plan profond du fascia tempo-
superficielle et ses branches. Au contraire, le muscle tem- ralis profundis (couche n° 5). Dans la région suprazygo-
poral et ses dépendances sont innervés par le nerf triju- matique non décollée, l'aspect jaunâtre en coucher de
186
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

A B C

D E F

Figure 8.19
A à D. Feuillet superficiel (5a) du fascia temporalis profundis.
E, F, G. Le corps adipeux suprazygomatique est disséqué de haut en bas puis
réséqué. Il laisse alors apparaître l'expansion temporale du corps adipeux buccal
G profond de Bichat en profondeur du feuillet profond (plan n° 5b).

187
III. Anatomie des régions de la face

A B C

D E F
Figure 8.20
A et B. Corps adipeux buccal profond de Bichat : prolongement temporal.
C et D. Muscle temporalis et son tendon.
E et F. Plan profond osseux.

soleil correspond au coussinet adipeux suprazygoma- Le fascia temporalis superficialis (couche n° 3) est un
tique totalement inclus dans la division du fascia tempo- véritable mésovasculaire, traversé par l'artère temporale
ral profond en ses deux feuillets superficiel (5a) et pro- superficielle et sa branche frontale (fig. 8.18D à G). Facile à
fond (5b). prélever, il peut ainsi servir de lambeau vasculaire très fiable ;
Le ramus temporofrontalis du nerf facial a été disséqué solide, il offre un long pédicule et présente une grande sur-
(fig. 8.18C) après ouverture du fascia temporalis superficialis ; face qui rendent son utilisation très sécurisée.
il chemine au contact de la partie profonde du fascia, enve- Les injections de produit de comblement peuvent être
loppé dans la graisse. L'artère temporale superficielle est réalisées dans le plan sous-fascial superficiel, c'est-à-dire
rabattue caudalement avec le lambeau de scalp et se voit dans l'espace décollable de Merkel. Il est cependant assez
par transparence. difficile de « viser » ce plan avec une aiguille ou une canule ;
188
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

Figure 8.20
Suite.
G. Plans de la région temporale. Les marqueurs colorés délimitent les plans anatomiques : peau (couche n° 1) et tela subcutanea cutis
(couche n° 2) ; fascia temporalis superficialis (couche n° 3) ; espace de Merkel (marqueur jaune ; couche n° 4) ; feuillet superficiel du fascia
temporalis profundis (couche n° 5A) ; feuillet profond du fascia temporalis profundis (couche n° 5B) ; muscle temporalis (plan viscéral profond) ;
plan osseux profond du crâne.

189
III. Anatomie des régions de la face

on peut utiliser une astuce clinique qui consiste à pincer sinet graisseux suprazygomatique mais bien au contraire
la peau dont l'ascension va entraîner la graisse sous-cuta- le prolongement temporal du corps adipeux buccal
née et le fascia temporalis superficialis qui sont solidaires ; profond ou boule de Bichat. Ces deux corps adipeux
l'injection peut alors être réalisée horizontalement et (suprazygomatique et buccal profond) sont totalement
perpendiculairement à l'épaisseur de peau ascensionnée indépendants et séparés par le feuillet profond (5b) du
entre les doigts, sous le fascia temporalis superficialis. Cet fascia temporal profond. Le corps adipeux jugal profond
espace étant décollable, le produit de comblement va est une sysarcose ou plan de glissement qui permet au
s'étaler dans cette zone sous l'effet du massage mais son muscle temporalis de mobiliser la mandibule sur le pro-
déplacement sous-fascial sera bloqué caudalement par les cessus coronoïde de laquelle il s'insère et de glisser entre
adhérences au niveau de l'arcade zygomatique ; le com- les différents os de la face.
blement esthétique de la zone suprazygomatique pourra Si l'on résèque ce prolongement temporal graisseux pro-
être accompli en sécurité. Ce geste nécessite cependant fond (fig. 8.20D), on dénude le puissant tendon du muscle
un peu d'expérience. temporalis qui va s'insérer caudalement sur le processus
Le fascia temporalis profundis (couche n° 5) est composé coronoïde de la mandibule. Si l'on incise le muscle temporal
de deux feuillets (5a et 5b) que l'on peut séparer, même si (fig. 8.20E), le plan profond est constitué par l'os temporal
cette division est plus facile à réaliser au-dessus de l'arcade et la grande aile du sphénoïde dont la fosse est complète-
zygomatique. Ici (fig. 8.19A), l'incision du feuillet superficiel ment occupée par le muscle.
(5a) a été faite juste caudalement à l'incision cutanée puis Ainsi, il n'existe pas véritablement d'espace décollable
le feuillet 5a a été rabattu caudalement sur l'arcade zygoma- sous le muscle temporalis ni sous le périoste profond de
tique (fig. 8.19B), exposant le feuillet profond 5b et libérant la fosse temporale. Les injections temporales profondes de
le coussinet adipeux suprazygomatique (fig.  8.19C) (vue produits volumateurs ne peuvent pas prétendre être situées
magnifiée, fig. 8.19D). sous le périoste : elles sont nécessairement intramusculaires,
Le coussinet graisseux suprazygomatique est exposé ce qui produit le même effet esthétique de comblement de
(fig. 8.19E) ainsi que le périoste du processus temporal de la fosse temporale mais dont l'interprétation anatomique
l'os zygomatique et de sa racine temporale. et physiopathologique, ainsi que les conséquences patho-
Il est important de rappeler que le coussinet graisseux logiques éventuelles sont très différentes.
suprazygomatique est contenu dans un espace complète- Les différentes couches de la région temporale sont expo-
ment fermé par les feuillets temporaux profonds (feuillets sées (fig. 8.20F) et des marqueurs colorés ont été placés afin
5a, 5b) et qu'il est traversé uniquement par les pédicules de les objectiver (fig. 8.20G) :
neurovasculaires temporaux profonds (fig. 8.19G). Ceux-ci • bleu : peau et tissu adipeux sous-cutané – couches
seront interrompus lors des décollements chirurgicaux n° 1 et 2 ;
descendant caudalement jusqu'au niveau de l'arcade • jaune : fascia temporalis superficialis – couche n° 3 ;
zygomatique. • le marqueur jaune est placé dans l'espace décollable de
Le pédicule temporal profond le plus antérieur corres- Merkel – couche n° 4 qui sépare le scalp du plan profond
pond au pédicule zygomatico-temporal qui comprend un viscéral ;
rameau sensitif du nerf trijumeau. • rouge : feuillet superficiel du fascia temporalis profundis –
Le pédicule moyen est appelé « veine sentinelle » par couche 5a ;
Ramirez, compte tenu de sa proximité avec le rameau • noir : feuillet profond du fascia temporalis profundis –
nerveux frontal du nerf facial dont il constitue un repère couche 5b ;
anatomochirurgical endoscopique important. Ici cette • pourpre : muscle temporal ;
veine est nettement visible lorsqu'elle traverse le corps • blanc : périoste et os temporaux.
adipeux. Ces coupes permettent de comparer les données de la
Le feuillet profond (5b) est incisé (fig. 8.20A), mettant à dissection et celles de la macroscopie.
nu les fibres musculaires du muscle temporalis immédiate- Un crochet (fig.  8.21A), placé dans le plan de Merkel,
ment sous-jacent. écarte le plan du scalp de celui du plan profond.
Le feuillet profond 5b du fascia temporal profond Un «effeuillage» des couches temporales (fig. 8.21B) a été
(couche n° 5) est rabattu (fig.  8.20B) caudalement puis réalisé montrant successivement les plans anatomiques au-
réséqué (fig. 8.20C et D), emportant le coussinet graisseux dessus de l'arcade zygomatique : (1) peau et (2) tissu adipeux
suprazygomatique qui est ainsi enlevé avec le feuillet pro- sous-cutané, (3) fascia temporalis superficialis, (4) espace
fond. La graisse qui apparaît maintenant n'est plus le cous- décollable de Merkel, (5a) feuillet superficiel du fascia tempo-
190
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

A B C
Figure 8.21
A à C. Coupes perpendiculaires au crâne menées dans la région temporale – Les plans et fascias temporaux ; deux spécimens différents ont été
préparés.

Figure 8.22
A et B. Le fond de la fosse temporale est formé par le sphénoïde auquel adhère le muscle temporal. De même, la ligne temporale «de fusion»
est située sur l'os frontal.

ralis profundis, (6) corpus adiposum suprazygomatique, (5b) De plus, l'absence de plan décollable profond et de toute
feuillet profond du fascia temporalis profundis, (7) tendon du loge graisseuse profonde au contact de l'os rend impossible
muscle temporalis, (8) muscle temporalis, (9) os sphénoïde. toute injection volumatrice en zone sécurisée en dehors
Le fond de la fosse temporale est formé par l'os tempo- du muscle temporalis. Ainsi, les injections temporales pro-
ral en arrière mais aussi par la grande aile du sphénoïde fondes sont intramusculaires.
en avant (fig.  8.22A et B). Les injections de produit de De même, la ligne temporale de fusion porte son nom
comblement effectuées perpendiculairement au proces- en rapport avec le muscle temporalis qui s'y insère, mais
sus temporal de l'os zygomatique, au contact osseux, ne est formée avant tout par l'os frontal en avant et le pariétal
reposent donc pas sur le temporal mais sur le sphénoïde. en arrière.
191
III. Anatomie des régions de la face

Charnière temporozygomatique Plans temporaux superficiels


et fascias temporaux • Les couches cutanée et adipeuse sous-cutanée n° 1 et 2
sont marquées par le repère blanc (fig. 8.23B).
La région de l'arcade zygomatique ou processus temporal de
l'os zygomatique est, avec la région périmandibulaire, une zone
• La couche n° 3 du fascia temporalis superficialis est souli-
gnée par le repère bleu (fig. 8.23) qui est placé dans le plan
charnière de la face ; elle sépare les deux régions latérales de la n° 4 décollable de Merkel.
face : la région temporale et la région parotidomassétérine.
Ces deux zones de transition partagent les mêmes risques
• C'est dans ce plan n° 3 que cheminent l'artère temporale
superficielle et ses branches.
en rapport avec la traversée des branches terminales du
nerf facial, ici le rameau frontal, et la présence de pédicules
• Le feuillet superficiel, couche 5a, du fascia temporalis pro-
fundis est marqué par le vert (fig. 8.23B).
vasculaires, ici le pédicule temporal. Par contre, contrai-
rement à la région périmandibulaire, il existe des feuillets
• Le feuillet profond, couche b, du fascia temporalis profun-
dis , par le rouge (fig. 8.23B).
anatomiques parfaitement identifiés. La difficulté des actes
techniques portant sur cette région provient de la traversée
de ces feuillets par le nerf facial qui passe de la profondeur Fascias temporaux et éléments
(sous la couche viscérale n° 5) à la couche n° 3 du SMAS
ou fascia temporalis superficialis sous laquelle il va cheminer
neurovasculaires
avant de pénétrer le muscle frontalis. Séquence de dissection complète (fig. 8.24 et 8.25).

Figure 8.23
A et B. Les plans temporaux superficiels.
192
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

Figure 8.24
A. Arcade zygomatique et pédicule temporal.
B. Lambeau de fascia temporalis superficialis.
C. Découverte de l'arcade zygomatique et
C pédicules temporaux profonds.

193
III. Anatomie des régions de la face

Figure 8.24
Suite.
D à F. Fascias temporaux et ramus
F temporofrontalis du nerf facial.

194
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

Présentation de la région zygomatique après injection des Une fenêtre a été réalisée dans les feuillets fusionnés
pédicules vasculaires temporaux (fig. 8.24A). L'arcade zygo- qui couvrent l'arcade zygomatique, exposant les filets pal-
matique n'est pas visible ici ; cependant ses repères sont assez pébraux et temporofrontaux du nerf facial (fig.  8.24D à
simples : tragus en arrière et plancher de l'orbite en avant. La F). Noter l'épaisseur des parties molles au-dessus du nerf
dissection du nerf facial a été préparée dans la région paro- facial dans cette zone postérieure du processus temporal
tidienne. La peau et le tissu adipeux sous-cutané temporal zygomatique. Le nerf facial est encore très profond dans
ont été réséqués. Le fascia temporalis superficialis est exposé. cette moitié postérieure ; il vient d'émerger de la glande
L'artère temporale superficielle se divise au niveau de la parotide et chemine au contact des plans profonds. Cette
racine de l'hélix et donne l'artère frontale, oblique en haut disposition permet de dégager les plans chirurgicaux sur
et en avant qui va elle-même libérer perpendiculairement une distance assez confortable lors des liftings de la face,
de nombreuses branches verticales vers la région pariétale. ou de réaliser un «high-SMAS» permettant une ascension
Le muscle frontalis est également visible en avant et pré- verticale significative du tiers moyen de la face au-dessus du
sente dans ce cas une faible extension latérale. niveau de l'arcade zygomatique (G. Botti).
Le rameau frontal du nerf facial (<<, fig. 8.24B) croise l'ar- La mise en tension du lambeau de SMAS dégage les
tère temporale profonde (v) au niveau du coussinet adipeux filets nerveux et montre le point de croisement avec l'ar-
suprazygomatique (*). Ici, il ne s'agit pas de la veine sentinelle cade zygomatique, à mi-distance de celle-ci (flèche rouge,
mais d'une artère profonde injectée par le colorant. fig. 8.24F).
La veine temporale, visible sous le fascia temporalis pro- Figure 8.25A, incision du périoste de l'arcade zygomatique
fundis, émerge en avant de la racine de l'hélix après avoir et libération de celle-ci. Le lambeau est rabattu en avant
drainé le muscle temporalis et perforé les deux feuillets du avec les rameaux du nerf facial qui sont ainsi protégés.
fascia temporalis profundis au niveau de la racine de l'arcade Ouverture du coussinet adipeux suprazygomatique et
zygomatique. Les autres pédicules temporaux profonds relèvement de la graisse temporale profonde (extension
(v, fig. 8.24C) ont été sacrifiés. Le nerf facial, ramus tempo- temporale de la boule de Bichat) qui dégage le tendon du
rofrontalis (<<), est dans le lambeau. muscle temporal, et section de l'arcade osseuse (fig. 8.25B).

A B

C D
Figure 8.25
195
III. Anatomie des régions de la face

Aspect après résection médiane de l'arcade osseuse – extension ptérygomaxillaire en arrière du sinus maxil-
zygomatique : le muscle temporalis est dégagé ; les nerfs laire, médialement ;
sont repositionnés à leur place anatomique (fig. 8.25C) ou • les plans anatomiques de la région temporale, vus en
rabattus dans le lambeau (fig. 8.25D). En haut (fig. 8.25D) le coupe horizontale entre la racine de l'hélix et l'apophyse
feuillet profond du fascia temporalis profundis et le périoste orbitaire latérale ;
sont relevés avec le coussinet adipeux suprazygomatique. • les plans anatomiques de la région zygomatique, vus en
coupe verticale en avant du sinus maxillaire ;
Plans profonds au niveau de l'arcade • après dégagement du corps adipeux jugal, le processus
zygomatique coronoïde de la mandibule sur lequel s'insère le tendon du
muscle temporal.
Le tendon du muscle temporalis est visible en profondeur Lors du traitement chirurgical des paralysies faciales, la
(*, fig. 8.26). désinsertion ou la section de ce tendon de la pointe de la
• En bas (fig. 8.26), l'extension temporale du corps adipeux coronoïde avec sa réinsertion dans la région du modiolus est
jugal profond de Bichat, qui recouvrait le tendon temporal, à la base de la technique de Labbé ; celui-ci réalise un lambeau
est rabattue sur un marqueur rouge. d'avancée du muscle temporalis désinséré partiellement de
• En haut (fig. 8.26), le marqueur bleu foncé montre le feuil- sa loge et abaissé en bloc avec son tendon qui va servir d'an-
let profond (couche 5b) du fascia temporalis profundis et le crage antérieur pour permettre l'ascension supérolatérale de
périoste zygomatique. Au-dessus de lui, le marqueur rouge la commissure labiale et la mobilisation de celle-ci lors de la
soulève le coussinet adipeux suprazygomatique. Enfin, au- sollicitation volontaire du muscle temporalis.
dessus du marqueur bleu ciel, le feuillet superficiel (couche
n° 5a) du fascia temporalis profundis.

Corps adipeux jugal profond de Bichat


et tendon du muscle temporalis
La section de l'arcade zygomatique (avec ouverture du sinus
maxillaire) et la désinsertion du masséter qui est rabattu en
arrière permettent d'observer (fig. 8.27A et B) :
• la boule adipeuse jugale de Bichat et ses extensions :
– extension temporale en arrière de l'arcade zygoma-
tique, en haut,

B
Figure 8.26 Figure 8.27

196
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

Approche chirurgicale de la région Plans temporaux superficiels et profonds


temporale • Plan temporal superficiel (fig. 8.28A). La peau rabattue
en avant sur la région orbitaire, le plan du SMAS est décou-
La région temporale est une zone de passage chirurgi- vert et est représenté par le fascia temporalis superficialis,
cal lors des abords de la région orbitaire ou zygomatique tendu entre l'arcade zygomatique et le muscle frontalis. Les
pour des motivations tumorales, orthopédiques ou trau- vaisseaux temporaux superficiels sont visibles par transpa-
matiques ; la réalisation des lambeaux de fascia superficialis rence, l'artère cheminant dans le fascia.
temporalis ou de muscle temporalis nécessite une bonne
connaissance de cette région. Il en va de même pour les
• Plan temporal profond (fig.  8.28B). Le fascia tempo-
ralis superficialis est rabattu caudalement sur la région
interventions de chirurgie esthétique du visage, par voie parotidienne. Le muscle temporalis comble la fosse tem-
classique ou endoscopique. porale ; la ligne d'insertion du muscle temporal sur l'os
La problématique de la chirurgie de la région tempo- frontal s'appelle la ligne de fusion. Au-dessus de l'arcade
rale repose sur la présence des éléments neurovasculaires zygomatique, la couleur jaune du coussinet adipeux
qui la traversent et qui ne doivent pas être lésés : le nerf suprazygomatique, sous le feuillet superficiel du fascia
facial par son rameau temporofrontal et l'artère temporale temporalis profondis.
superficielle.

Figure 8.28

197
III. Anatomie des régions de la face

Séquence de dissection de la région Le ramus frontalis du nerf facial est repéré et libéré par-
temporale et repères chirurgicaux tiellement, un repère jaune, glissé sous lui (fig. 8.29C et D).
Approche sous-périostée de la région orbitozygomatique
Dans cette séquence de dissection (fig. 8.29 et 8.30), la peau et protection du ramus frontalis du nerf facial (fig. 8.30A à C).
a été réséquée afin d'exposer le plan du fascia temporalis Le plan n° 5 est représenté par le périoste frontal et le
superficialis. Les repères, devenus classiques, sont les sui- feuillet superficiel du fascia temporal profond (couche
vants (fig. 8.29A) : 5a). Le nerf facial court sous la couche n° 3 et ne se
• le bord latéral du muscle frontalis (flèches bleues) ; trouve donc pas sous la couche n° 5 qui représente un
• le trajet de l'artère frontale, branche de l'artère temporale plan sécurisé de dissection. Le chirurgien devra être
superficielle (flèches rouges) ; attentif à ce que son aide opératoire ne tire pas trop fort
• le trajet théorique du ramus frontalis du nerf facial (flèche caudalement sur les écarteurs : cette traction peut léser
jaune). le nerf moteur.
On considère, depuis les travaux et l'article de Psillakis La libération de ce plan sous-périosté conduit sur l'os
(1988), que l'artère frontale forme un arc dont la corde est frontal et découvre l'émergence des pédicules supra-orbi-
représentée par le nerf facial. Une extrémité de l'arc est la taire et supratrochléaire. Le devenir de ces pédicules dépend
racine de l'hélix, l'autre est le point de jonction entre l'artère de leur mode de passage de l'orbite vers le front : soit cette
et le bord latéral du muscle frontalis. transition se fait par une gouttière et le pédicule sera com-
Figure  8.29B, incision de la couche n° 3 et décollement plètement protégé car rabattu avec le lambeau frontal (ici,
dans le plan n° 4 de Merkel. Le fascia temporalis super- le cas du pédicule supratrochléaire) ; soit le passage se fait
ficialis et le muscle frontalis sont rabattus caudalement. à travers un foramen (ici le pédicule supra-orbitaire) et le
Les repères sont laissés à leur place ; la flèche jaune marque nerf sera en danger car, pour avancer, il sera soit étiré, soit
le trajet du nerf facial, les triangles jaunes soulignent le bord sectionné. Tout à fait en avant, dans l'orbite, la poulie du
céphalique du coussinet adipeux suprazygomatique. muscle obliquus superior est nettement visible.

A B

C D
Figure 8.29
198
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

A B

D
Figure 8.30
Abord profond temporal de type « mask-lift » ; le plan de décollement passe dans le plan n° 4 de Merkel, puis on passe sous le plan n° 5A pour
accéder au plan osseux et éviter le nerf facial qui chemine au-dessus du coussinet adipeux temporal supra-zygomatique.
199
III. Anatomie des régions de la face

F
Figure 8.30
Suite.

200
8. Anatomie du tiers supérieur de la face

G
Figure 8.30
Suite.

La libération sous le plan 5a du feuillet superficiel du procédures chirurgicales (fig. 8.30E). Noter le fond de la loge
fascia temporalis profundis conduit à passer au niveau du suprazygomatique totalement fermé par le feuillet profond
coussinet graisseux suprazygomatique. Cet espace grais- du fascia temporal profond (5b).
seux est traversé par les pédicules temporaux profonds. Approche sous-périostée de l'orbite : latéralement
Ceux-ci seront le plus souvent lésés lors des abords chirur- le lobe profond orbitaire de la glande lacrymale ; noter
gicaux de cette région. le pédicule neurovasculaire supra-orbitaire rabattu ici
La jonction des deux feuillets de la couche n° 5, périoste (*, fig. 8.30G) avec le lambeau et se dirigeant vers la région
frontal et feuillet 5a superficiel du fascia temporal profond, frontale en cheminant au-dessus du périoste et visible
se fait sur la ligne de fusion. En pratique chirurgicale, ces par transparence ; la graisse orbitaire, jaunâtre, est proté-
deux feuillets sont considérés comme formant la même gée par la périorbite.
couche profonde (fig. 8.30D). Au terme de cette dissection sous-périostée, en passant
La dissection sous-périostée est poursuivie au niveau du successivement sous la couche n° 3 puis sous la couche
foramen zygomatico-facial par lequel émerge le pédicule n° 5, l'approche temporale aura permis d'accéder en toute
sensitif zygomatique, très souvent sectionné lors de ces sécurité à la région orbitaire et zygomatique.

201
Chapitre 9
Anatomie du tiers moyen
de la face

PLAN DU CHAPITRE
Région parotidomassétérine et nerf facial
intraparotidien 205
Région zygomatique 228
Anatomie de la midface :
région zygomatique et région génienne 241
Nez et région périnasale 255

Anatomie du visage et du cou en chirurgie et cosmétologie


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III. Anatomie des régions de la face

204
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Région parotidomassétérine Toute la région peut ainsi être libérée si l'on souhaite réa-
liser un décollement sous-cutané.
et nerf facial intraparotidien
Plan n° 2 – Le tissu graisseux sous-cutané
La région parotidomassétérine correspond à la région laté-
rale de la face. Elle contient la glande salivaire parotide tra- Le plan sous-cutané est un plan composite formé par le
versée par le nerf facial, et le muscle masséter qui repose sur tissu adipeux et la tela subcutanea cutis. Le décollement
le ramus mandibulaire. est passé sans difficulté sous la couche n° 1, le derme blanc
Elle est limitée en bas par le bord inférieur de la mandi- nacré, présentant parfois les follicules pileux qui doivent
bule, en arrière par l'auricule externe, en haut par le zygoma être respectés. Quelques lobules graisseux épars sont restés
et en avant par le bord antérieur du masséter. adhérents à la peau.
C'est la région d'abord des liftings de la face et de la Le risque de ce décollement est avant tout représenté
parotidectomie. par la dévascularisation cutanée : patients diabétiques,
Les plans anatomochirurgicaux sont ici la peau, la fumeurs, peau très fine… ou manœuvres instrumentales
graisse sous-cutanée, le SMAS-platysma fibreux, le plan trop appuyées.
sous-SMAS, le plan fascial profond représenté par la cap-
sule parotidienne qui recouvre la glande salivaire parotide.
Le principal danger est le nerf facial après son émergence
de la glande au-dessus du muscle masséter.
Le conduit parotidien de Sténon est situé très en avant,
un travers de doigt au-dessous de l'arche zygomatique, et
donc relativement haut anatomiquement.

Dissection n° 1 – Les plans


superficiels et le nerf facial
Région parotidomassétérine
Une séquence complète de dissection permettra, pas à pas,
d'observer à la fois anatomie et technique de dissection
anatomochirurgicale (fig. 9.1 à 9.3).
A
Plan n° 1 – La peau
L'abord chirurgical de cette région se fait au mieux par une
incision limitée (fig. 9.1A à G). Au début l'incision cutanée
est placée dans une zone où la peau peut être réséquée
en fin d'intervention ; elle mesure quelques centimètres ;
la section de la peau laisse apparaître les lobules grais-
seux sous-cutanés. L'amorce du décollement se fait au ras
du plan sous-dermique, au-dessus des lobules de graisse.
Le plan cutané est tendu fermement en avant et vers l'ar-
rière ; le décollement est ensuite effectué de façon aveugle
soit avec des ciseaux, soit au bistouri, soit aux ciseaux de
Trepsat comme on le montre ici. Les instruments doivent
être dirigés vers la peau et ne pas s'enfoncer aveuglément B
en profondeur. Figure 9.1

205
III. Anatomie des régions de la face

C D

E F

G
Figure 9.1
Suite.
206
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Anatomiquement, la peau a été réséquée, laissant appa- Plan n° 3 – SMAS préparotidien (brillant et fibreux)
raître les plans sous-jacents (fig. 9.2A).
Chirurgicalement, la couche graisseuse sous-cutanée est en
La région parotidomassétérine est couverte par la graisse
général laissée sur le SMAS ; il est cependant possible de réa-
sous-cutanée, plan n° 2, jaunâtre et lobulée. On peut recon-
liser d'emblée un décollement sous-dermograisseux au ras
naître :
du SMAS lors des interventions à risque trophique cutané.
• région périorbitaire : absence de plan n° 2 ; plan n° 3 : Dans ce cas, lors de sa dissection, le chirurgien doit porter
muscle orbicularis oculi ;
son regard sur le plan de décollement qui doit être consti-
• arrivé dans la région périorbitaire, le décollement atteint tué par le plan jaune et lobulé de la graisse en haut et par le
les fibres brunes latérales du muscle orbicularis oculi. Ce plan lisse et brillant du SMAS en profondeur. Ce plan lisse et
muscle est fermement adhérent à la peau mais très peu brillant constitue alors le guide du chirurgien (fig. 9.2B et C).
adhérent au plan profond ; les décollements passent le
plus souvent en fausse route sous le muscle orbicularis
Décollement du plan n° 3
oculi ;
• région temporale : adhérence plan n° 1-plan n° 2 ; décou- La difficulté est l'identification des plans (fig. 9.2D) : la dis-
verte du plan n° 3 : fascia temporalis superficialis. Ce plan section doit passer entre deux plans fibreux :
blanchâtre, lisse et brillant est traversé obliquement par la • dissection trop superficielle et le SMAS sera déchiré,
branche frontale de l'artère temporale superficielle ; inutilisable ;
• plus en avant au-dessus de l'orbite, le muscle frontalis, • dissection trop profonde et on s'expose au risque de plaie
rougeâtre. parotidienne (risque de fistule salivaire) ou de lésion du nerf

A
Figure 9.2
A. Plans sous-cutanés.
207
III. Anatomie des régions de la face

B C

D
Figure 9.2
Suite.
B et C. SMAS préparotidien.
D. Décollement du SMAS

208
9. Anatomie du tiers moyen de la face

E F

G
Figure 9.2
Suite.
E à G. Capsula propria de la glande salivaire parotide (fascia facial profond).

209
III. Anatomie des régions de la face

facial dans la partie antérieure du décollement (risque de La difficulté pour le chirurgien est de différencier ces
paralysie faciale). ligaments des filets nerveux du nerf facial. Il peut alors soit
L'astuce est de découvrir quelques lobules couleur cha- utiliser un testeur de neurostimulation, soit être certain de
mois appartenant à la glande parotide ; la capsule paroti- son anatomie… soit être prudent et ne pas dépasser cette
dienne représente la membrane qui recouvre ces lobules limite.
glandulaires.
La dissection va alors cheminer entre les deux couches
fibreuses du SMAS en haut et de la capsule parotidienne en bas.

Plan n° 5 – Capsule parotidienne


(plan fascial profond)
Le décollement du SMAS préparotidien se fait entre deux
couches aponévrotiques ; le plan n° 4 est ici virtuel car les
couches du SMAS (n° 3) et de la capsule parotidienne
(n° 5) sont adhérentes dans cette région.
La dissection a cheminé entre le plan du SMAS (plan
n° 3), relevé par les crochets, et celui (plan n° 5) de la capsula
propria de la glande parotide (fig. 9.2E à G).
La parotide apparaît recouverte par sa capsule fine, lisse A
et brillante et ses lobules glandulaires ne sont donc pas
visibles.
À son bord antérieur convexe et légèrement bombé, le
muscle masséter se devine sous sa fine aponévrose. Les
filets du nerf facial sont présents sous cette aponévrose
qui les cache et les protège, mais ils ne sont pas encore
visibles.
Plus loin en avant, la dissection pourra se poursuivre
sous le SMAS mais sera arrêtée par endroits par les liga-
ments de la face ; ceux-ci constitueront un obstacle
perpendiculaire.

Plan n° 4 – Ligaments suspenseurs de la face


Division horizontale du SMAS (fig. 9.3A à C). Ceci permet B
de distinguer deux lambeaux de SMAS : caudalement un
lambeau de SMAS-platysma ; céphaliquement un lambeau
de SMAS préparotidien.
En chirurgie lors des liftings, cette division se fait plus
caudalement. Le lambeau céphalique peut être libéré au-
dessus de l'arcade zygomatique dans la technique du «high
SMAS», sans toutefois dépasser en avant le premier tiers
postérieur de l'arcade afin d'éviter le rameau frontal du nerf
facial ; le lambeau caudal de SMAS-platysma est alors remis
en tension en arrière pour lisser le cou. La bajoue et le visage
bénéficient au mieux d'une traction et suspension haute
zygomatique.
Les ligaments de la face constituent des obstacles à la
C
progression de la dissection vers l'avant. Leur section est
nécessaire pour disposer d'un lambeau de SMAS-platysma Figure 9.3
libéré des blocages profonds. A à C. Les ligaments suspenseurs de la face.

210
9. Anatomie du tiers moyen de la face

D E

F
Figure 9.3
Suite.
D à F. Capsule parotidienne et aponévrose massétérine.

211
III. Anatomie des régions de la face

Plan n° 5 – Capsule parotidienne et aponévrose


massétérine (fascia facial profond)
• Espace présternocléidomastoïdien (fig.  9.4A) ; en avant
du muscle SCM et de son tendon, jusqu'à découvrir le
Le muscle masséter est de couleur très brune ; il apparaît ventre postérieur du muscle digastrique.
en avant de la parotide, recouvert par sa fine aponévrose • Fascia de Loré et suture osseuse tympanomastoïdienne. Le
(fig.  9.3D à F. Si la dissection précédente a été correcte- pont fibreux et glandulaire compris entre les deux espaces
ment effectuée, les fibres musculaires ne doivent pas être décollables précédents est appelé «fascia de Loré». Il s'agit
visibles. d'une zone d'adhérence entre la capsule de la glande et le
Importance de l'aponévrose massétérine : elle constitue périoste mastoïdien au niveau de la suture osseuse. Cette
le prolongement de la capsule parotidienne avec laquelle suture indique la direction du foramen stylomastoïdien par
elle forme le fascia facial profond. Elle «protège» virtuel- lequel le tronc du nerf facial émerge de son trajet intracrânien.
lement très en avant les filets du nerf facial émergeant au À son émergence, le nerf facial est très à distance de la
bord antérieur de la glande parotide qu'elle recouvre sur surface parotidienne, ce qui donne une distance de sécurité
toute sa surface. permettant de réaliser sans risque les manœuvres chirurgi-
Plus en avant, ce fascia facial profond va fermer l'espace cales superficielles juste en avant du tragus ; ainsi la fixation
buccal profond et venir fusionner avec l'aponévrose du des sutures chirurgicales du SMAS : lors des liftings avec
muscle buccinator. dissection du SMAS, le fascia de Loré constitue un point
Elle forme ainsi la division anatomofonctionnelle entre d'ancrage très résistant sur lequel on peut fixer la tension du
superficiellement la face de la mimique innervée par le nerf lambeau de SMAS-platysma.
facial (VII) et en profondeur la face de la fonction digestive Le nerf facial à son émergence répond donc à trois repères
innervée par le trijumeau (V). anatomiques fiables (fig. 9.4C) :
• le «pointer» cartilagineux du tragus (extrémité profonde
Parotide et nerf facial (VII) du cartilage) indique la direction, la limite céphalique et la
profondeur à 4 à 5 mm du nerf ;
Découverte du nerf facial à l'émergence • la suture tympanomastoïdienne donne la direction du
La technique opératoire classique pour découvrir le nerf foramen stylomastoïdien, et donc du nerf ;
facial à son émergence consiste à créer deux espaces • le ventre postérieur du muscle digastrique donne le
décollables de sécurité qui encadrent le nerf : l'un pré- niveau de profondeur et le plan profond.
tragien (fig.  9.4B), l'autre présternocléidomastoïdien Un quatrième repère très utile est l'apophyse styloïde
(fig. 9.4A). dont la situation est, par définition, toujours plus cépha-
• Espace prétragien (fig. 9.4B) ; en avant du cartilage jusqu'à lique que le foramen stylomastoïdien. On peut palper sans
son extrémité profonde triangulaire appelée «pointer» difficulté cet os avec un doigt introduit dans le décollement
par Conley. L'extrémité profonde du cartilage du tragus est prétragien ; cependant, précaution obligatoire, l'apophyse
située à environ 4 mm au-dessus de l'émergence du nerf est plus profonde que l'émergence du nerf et sa visualisa-
facial au foramen stylomastoïdien. tion expose le nerf caudalement.

212
9. Anatomie du tiers moyen de la face

A B

C
Figure 9.4
A à C. Nerf facial à son émergence.

213
III. Anatomie des régions de la face

Dissection intraglandulaire des branches rale et va devenir la veine jugulaire externe. Son repérage
de division du nerf facial radiologique est possible ; cette particularité permet de
situer les tumeurs de la glande parotide par rapport à la
En bleu naturel (fig. 9.5A et B), la veine rétromandibulaire
veine rétromandibulaire, donc au plan du nerf facial qui
est située à la même profondeur que le nerf qui la croise
lui est contigu.
à son contact. Cette veine provient de la veine tempo-

B
Figure 9.5
A et B. Veine rétromandibulaire.

214
9. Anatomie du tiers moyen de la face

C
Figure 9.5
Suite.
C. Exposition de l'arborescence des branches de division intraparotidienne du nerf facial.

215
III. Anatomie des régions de la face

Figure 9.5
Suite.
D. Rameau temporofrontal du nerf facial.
E. Rameaux buccaux supérieurs et zygomatiques du
nerf facial.
F. Rameaux marginalis mandibularis et cervicalis du nerf
F facial.
216
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Figure 9.6
A. Liftings et espaces de glissement
interfasciaux. Le chirurgien désireux
de poursuivre très en avant son
décollement du lambeau de SMAS-
platysma peut utiliser les espaces
décollables prémassétérins.
B. Région parotidomassétérine.

217
III. Anatomie des régions de la face

Les règles de dissection sont celles qui ont été présen-


tées précédemment :
n
respect du fascia facial profond (plan n° 5) sur toute
sa surface ;
n
dissection glissant entre les ligaments suspenseurs en
direction du menton et du sternocléidomastoïdien ;
n
pas d'hémostase aveugle en profondeur ;
n
élévation du lambeau avec libération prudente au ras
du plan n° 3 du SMAS, sans section des ligaments.

L'artère transverse de la face émerge au pôle antérieur de


la glande ; elle se divise en donnant une artère perforante
verticale située dans un fascia constituant le ligament de
Mac Gregor, au niveau du conduit parotidien de Sténon.
Lors des liftings, la section de ce ligament conduit toujours
à un saignement gênant et dangereux car son hémostase
aveugle peut léser les rameaux buccaux du nerf facial. Il est Figure 9.7
préférable de l'identifier lors du décollement et d'en faire Rapports de la loge parotidienne et rameaux extraparotidiens du
une hémostase bipolaire préventive, comme conseillé par nerf facial.
Mac Gregor.

Région parotidomassétérine – Fin de dissection


Nerf facial : notions de triangles dangereux et de triangles
de sécurité dessinés à partir du lobule auriculaire (émer-
gence du tronc du nerf facial en profondeur). Situation de
dissection sous le SMAS en avant de la glande parotide qui
a été réséquée (fig. 9.6B) :
• triangle de sécurité mandibulaire : tragus/menton/com-
missure orale ;
• triangle de sécurité cervicale au-dessus du relief du SCM ;
• triangle dangereux frontal : lobule/queue du sourcil/deu-
xième ride frontale ;
• triangle dangereux mandibulaire : lobule/menton/bord
antérieur du SCM.

Glande parotide, nerf facial intraparotidien


et ses branches de division
En pratique chirurgicale, trois troncs nerveux de divi-
sion sont importants : le tronc temporofrontal, le
tronc zygomatico-buccal, le tronc cervicofacial. Ces
troncs cheminent en profondeur passant sous la cap-
sule parotidienne puis sous l'aponévrose massétérine Figure 9.8
(fig. 9.7 et 9.8). Glande parotide, nerf facial intraparotidien et ses branches de
division.

218
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Dissection n° 2 – La loge parotidienne préciser les rapports et d'objectiver les limites formant la
loge parotidienne.
Située dans la métaface, peu soumise à la mimique, la loge En surface, les trois plans formant le masque facial : peau
parotidienne correspond à la région parotidomassétérine, (fig.  9.9A), couche composite sous-cutanée formée par tissu
les rapports anatomiques entre ces deux structures, glande adipeux superficiel et tela subcutanea cutis (fig. 9.9B), SMAS pré-
parotide et muscle masséter, étant très intimes. parotidien (fig. 9.9C) ; par transparence, on devine les structures
Une nouvelle séquence de dissection sera présentée sous-jacentes : de bas en haut, masséter, glande parotide, artère
(fig. 9.9 et 9.10). Son objectif est d'exposer, plan par plan, les transverse de la face, muscle zygomaticus major. Puis (fig. 9.9D),
éléments anatomiques intervenant dans cette région, d'en le SMAS est réséqué dégageant ces structures anatomiques

A B

C D

Figure 9.9
A à D. Plans superficiels de la loge parotidienne.
E. Schéma présentant les éléments anatomiques dégagés par la
résection des plans superficiels de la face. 1. Conduit parotidien
de Sténon ; 2. Glande salivaire submandibulaire ; 3. Glande salivaire
parotide ; 4 et 6. Artère faciale, segment mandibulaire ; 5. Veine
faciale ; 7. Nœuds lymphatiques géniens.
E
219
III. Anatomie des régions de la face

recouvertes (en dehors du muscle zygomaticus major qui est


dans la couche faciale n° 4) du fascia facial profond. En regar-
dant attentivement, le pédicule vasculaire formé par l'artère et
la veine faciales peut être noté au niveau de l'incisure mandibu-
laire en avant de l'insertion du masséter (fig. 9.9C et D).
La glande parotide est disséquée de haut en bas (fig. 9.10A
et B) ; séparation de la glande et du tissu adipeux profond
supraparotidien (couche n° 5 sous-fasciale) qui sera tra-
versé par les rameaux du nerf facial dans leur trajet vers
les muscles mimiques ; ils vont ainsi passer de la couche
n° 5 à la couche n° 3, en croisant la couche adipeuse n° 5 et
l'espace n° 4. A
Exérèse de la glande parotide exposant l'artère temporale
superficielle (fig. 9.10C et D) ; le plan sous-parotidien avec
l'artère transverse de la face ; les muscles les plus superficiels
de la loge : sternocléidomastoïdien, digastrique ; la veine
rétromandibulaire rétractée ventralement avec la glande ; le
conduit parotidien de Sténon.
La glande est pédiculisée sur le conduit parotidien
dont on notera la position haute sous l'arcade zygoma-
tique et caudalement à l'insertion du muscle zygoma-
ticus major (fig.  9.10E et F). Puis la glande est enlevée  :
elle présente une forme grossièrement triangulaire et
le conduit parotidien est en situation antérieure et très
haute. Comparer avec la chirurgie (cf. infra) de la tumeur B
présténonienne. Figure 9.10
La loge parotidienne après exérèse de la glande ; en tirant
vers l'avant le bord dorsal du ramus mandibulaire, on
dégage l'artère carotide externe et l'artère maxillaire, ainsi
que le tronc du nerf facial à son émergence du foramen
stylomastoïdien, nerf qui libère caudalement sa branche
destinée au ventre postérieur du muscle digastrique
(fig. 9.10G et H, 9.11 et 9.12).

220
9. Anatomie du tiers moyen de la face

C D

E F

G
Figure 9.10
Suite.
221
III. Anatomie des régions de la face

H
Figure 9.10
Suite.

Figure 9.11
Schéma de la loge parotidienne, des pédicules vasculaires et des fascias périparotidiens.

222
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Dissection n° 3 – Le nerf facial


et les rapports vasculaires
dans la loge parotidienne
Après résection des plans de couverture et début de
libération de la face postérieure : recherche du nerf facial
(fig. 9.13A). 4
Le fascia de Loré (fig.  9.13B) est situé dans la suture 1 5
tympanomastoïdienne ; il est constitué par une adhé- 2
rence intime entre la capsule parotidienne et le périoste 3
tympanomastoïdien.
Les repères du tronc du nerf facial sont (fig. 9.13C) : 10
• tronc du nerf à l'émergence ; 6
• tragus et pointer cartilagineux ; 7
• suture tympanomastoïdienne ; 8
• ventre postérieur du muscle digastrique ;
• apophyse styloïde. 9
La veine jugulaire externe naît de la veine temporale deve-
nue veine rétromandibulaire (portion intraparotidienne)
puis jugulaire externe (fig. 9.13D). Dans son trajet intraparo-
tidien, la veine rétromandibulaire peut être située tantôt au-
dessus du nerf après sa division, tantôt au-dessous, tantôt
alternativement au-dessus et au-dessous de ses branches. Figure 9.12
Elle ne constitue donc pas un plan de dissection fiable et Schéma de la loge parotidienne et des rapports musculaires au cou :
sans risque. Elle donne cependant le niveau de profon- le plan profond musculaire.
deur du nerf car elle est toujours située dans le même plan 1. Muscle sternocléidomastoïdien ; 2. muscle digastricus (ventre
postérieur) ; 3. muscles stylohyoïdeus et styloglossus ; 4. muscle
anatomique que celui-ci. Ce rapport est très important en stylophayngien ; 5. muscle buccinator ; 6. tendon intermédiaire
imagerie car il situe le plan du nerf facial par rapport à une du digastricus ; 7. muscle mylohyoïdeus ; 8 et 9. muscles sous-
tumeur de la glande parotide et permet la localisation de hyoïdiens couvrant le cartilage thyroïde ; 10. nerf hypoglossus.
celle-ci en superficielle ou profonde.

223
III. Anatomie des régions de la face

Figure 9.13
A et B. Rapports postérieurs et voie d'abord.
C C. Repères du tronc du nerf facial.
224
9. Anatomie du tiers moyen de la face

E F
Figure 9.13
Suite.
D. Nerf facial et veine jugulaire externe.
E et F. Artère carotide externe et rideau stylien.

Le nerf facial a été réséqué. Cet espace profond est fermé par une membrane
La paroi profonde de la loge parotidienne est constituée parfois incomplète à travers laquelle un prolonge-
par le rideau des muscles et ligaments prenant insertion sur ment pharyngien de la glande parotide peut se déve-
l'apophyse styloïde. Ce rideau (appelé en France «bouquet de lopper et donner naissance à des tumeurs profondes
Riolan») est traversé par l'artère carotide externe (fig. 9.13E et F) parapharyngées.
qui va se diviser en maxillaire interne et temporale superficielle.

225
III. Anatomie des régions de la face

Applications chirurgicales – Au fond du décollement du SMAS parotidien, la pro-


gression du décollement est bloquée par des structures
Parotidectomie et abord de lifting verticales perpendiculaires aux plans naturels : les ligaments
de la face suspenseurs de la face. Parmi eux, le plus profond est le liga-
ment de Mac Gregor (*, fig. 9.14E) où l'on reconnaît la cou-
Une nouvelle séquence de dissection, chirurgicale cette fois, va
leur rouge de l'artère transverse de la face. Cette artère et ce
permettre d'observer les repères anatomiques lors de la chirur-
ligament sont des repères chirurgicaux fondamentaux du
gie. Les photos suivantes (fig. 9.14A à G) sont celles d'une exé-
conduit parotidien situé juste au-dessous (fig. 9.14F et G), et
rèse de tumeur de la parotide siégeant sur le conduit paroti-
des rameaux du nerf facial qui l'accompagnent (fig. 9.14G) ;
dien de Sténon. À ce niveau, la tumeur expose à de nombreux
le conduit parotidien est retrouvé conformément au mar-
risques chirurgicaux : fistule salivaire par lésion du conduit
quage préopératoire.
parotidien, atteinte des rameaux buccaux supérieurs et zygo-
Les autres ligaments visibles lors de cette interven-
matiques du nerf facial ; pendant l'intervention, le ligament de
tion sont de gauche à droite (sens céphalique/caudal)  :
Mac Gregor constitue un repère, un obstacle et un danger.
le ligament zygomatique, le Mac Gregor, les ligaments
Les étapes préliminaires – l'abord chirurgical :
parotidocutanés.
• marquage cutané (fig. 9.14A) : la tumeur, l'arcade zygo- Il est préférable soit de disséquer en contournant les liga-
matique, le conduit parotidien de Sténon, le bord antérieur
ments et en rabattant de haut en bas les structures décol-
du masséter, le bord caudal et l'angle mandibulaires ;
lables ; soit de les coaguler superficiellement, au ras du plan
• élévation du lambeau cutané dermograisseux (fig. 9.14B) ; du SMAS, en soulevant le plan n° 3 ; soit de les tester préala-
• découpe du lambeau de SMAS en avant du tragus après blement avec un neurostimulateur pour les chirurgiens qui
repérage du plan glandulaire (fig. 9.14C) ; possèdent ce type de matériel.
• élévation du lambeau de SMAS parotidien (fig. 9.14D).

A B

C D
Figure 9.14
A à D. Abord chirurgical.
226
9. Anatomie du tiers moyen de la face

F G
Figure 9.14
Suite.
E. Ligament de Mac Gregor.
F et G. Conduit parotidien de Sténon, rameaux buccaux du nerf
facial et coagulation bipolaire du ligament de Mac Gregor.

227
III. Anatomie des régions de la face

Région zygomatique Plans de la région zygomatique


La région zygomatique ou malaire correspond à la pommette. Les plans de la région zygomatique sont présentés
Son relief arrondi, lisse et régulier représente un des plus impor- figure 9.15.
tants reflets de lumière du visage. Elle est donc logiquement Les étapes de la dissection zygomatique sont (fig. 9.16A
l'objet de toutes les attentions cosmétologiques. Son anatomie à E) : détachement de la peau, puis de la graisse sous-cuta-
stratifiée est assez simple, l'os zygomatique étant la structure née dont l'extension vers les paupières est quasi inexistante,
prépondérante sur laquelle reposent les couches graisseuses et puis du muscle orbicularis oculi, et enfin du corps adipeux
musculaires. Cependant, les éléments nerveux qui y cheminent prézygomatique, dénudant l'os zygomatique.
doivent être connus, notamment les rameaux buccaux supé- Les compartiments graisseux ont été étudiés en détail
rieurs et zygomatiques du nerf facial ; plus médialement, le pédi- dans la deuxième partie de cet ouvrage avec les volumes
cule infra-orbitaire émerge de son foramen maxillaire et est direc- de la face.
tement concerné par les procédures médicales ou chirurgicales.

Figure 9.15
Les plans de la région zygomatique.
1. Peau ; 2. Couche adipeuse sous-cutanée ; 3. SMAS, orbicularis oculi pars orbitalis ; 4. Couche adipeuse profonde prézygomatique (SOOF) ;
5. Périoste zygomatique couvrant le plan osseux.
228
9. Anatomie du tiers moyen de la face

A B

C D

Figure 9.16
A à E. Les étapes de la dissection zygomatique par couches
E successives superposées.

Séquence de dissection de la région cavité orbitaire dans laquelle on reconnaît les poches grais-
seuses orbitaires jaunâtres.
zygomatique Visualisation du nerf (blanc, fig. 9.17D) et de l'artère (rouge)
La peau et la couche graisseuse sous-cutanée (malar fat infra-orbitaires à leur émergence du foramen infra-orbitaire.
pad) ont été réséquées (fig.  9.17A à D), exposant le plan Le SOOF est érigné caudalement et le muscle orbicularis
n° 3 du muscle orbicularis oculi pars orbitalis (fig.  9.17B) oculi pars orbitalis désinséré du rebord orbitaire médial.
dont le faisceau latéral est assez développé ici (variété tem- Ces étapes sont nécessaires lors des liftings sous-périostés
porale des rides de la patte-d'oie, cf. chapitre 8 § Région de la midface. Elles sont aussi indispensables dans les tech-
périorbitaire). niques de repositionnement de la graisse orbitaire sur le
Après résection du muscle orbicularis oculi, dégagement bord caudal de l'orbite lors du traitement chirurgical des
du rebord orbitaire inférieur correspondant à l'insertion du cernes avec vallée des larmes marquée. Ceci peut être réa-
ligament orbitopalpébral (ORL) ; décollement du SOOF lisé soit par voie percutanée, soit par voie transconjoncti-
(fig. 9.17C) représentant l'approche du lifting sous-périosté vale, bien que celle-ci soit de réalisation plus délicate dans
de la midface ; crânialement, le septum orbitale ferme la ces indications.
229
III. Anatomie des régions de la face

A B

C D
Figure 9.17
A à D. Début de dissection de la région zygomatique.
B. Muscle orbicularis oculi pars orbitalis.
C. SOOF.
D. Pédicule infra-orbitaire.

Le ramus buccalis superior du nerf facial (fig.  9.18A) infra-orbitaire qu'il va croiser et avec lequel il va échanger
croise la face profonde du muscle zygomaticus major et quelques anastomoses (cf. chapitre 3).
remonte obliquement en haut et en dedans selon une Le rameau plus caudal est visible ici grâce à son artériole
courbe concave en haut, vers le canthus médial de l'œil satellite colorée en rouge.
pour innerver les muscles élévateurs de la lèvre et du nez. Noter aussi, sur la tranche de section des parties
Il passe juste superficiellement à l'émergence du pédicule molles latérales les différentes couches anatomiques

230
9. Anatomie du tiers moyen de la face

qui constituent autant de plans cosmétologiques ou dérer que les rameaux buccaux supérieurs du nerf facial
chirurgicaux : peau, malar fat pad, SMAS (pars orbita- forment, avec l'artère transverse de la face et le conduit
lis), SOOF. parotidien de Sténon, le pédicule moyen transverse de
L'innervation du muscle zygomaticus major se fait par la face.
sa face profonde (fig. 9.18B) : le muscle est sectionné au- Le septum orbitale (fig.  9.18E) est inséré sur le cadre
dessus du modiolus et relevé crânialement ; on peut obser- orbitaire au niveau de l'arcus marginalis. Il ferme la cavité
ver son nerf moteur qui provient du rameau buccal supé- orbitaire et retient la graisse profonde. La désinsertion
rieur du nerf facial (VII). Celui-ci va ensuite continuer sa (fig. 9.18F) du septum orbitale de l'arcus marginalis dégage
course médialement vers le nez et les muscles élévateurs de le plancher orbitaire. Rétraction des compartiments grais-
la lèvre supérieure. seux mettant en évidence le ligament arqué, expansion
Les rameaux buccaux supérieurs du nerf facial (VII) vont vers le bas du ligament suspenseur orbitaire inférieur de
innerver les muscles élévateurs de la lèvre et le nez. Les Lockwood (système des rétracteurs) qui prend ici insertion
muscles zygomatiques ont été réséqués (fig. 9.18C). sur le plancher osseux de l'orbite.
La branche la plus caudale est accompagnée par son Les trois compartiments graisseux orbitaires inférieurs :
artériole, branche de l'artère transverse de la face. • nasal, médialement à l'insertion du muscle obliquus
Exposition du conduit parotidien de Sténon (fig. 9.18D). inferior ;
Cette disposition anatomique du conduit parotidien de • médian, entre muscle et ligament arqué, souvent le plus
Sténon accompagné par les rameaux nerveux se retrouve volumineux ;
très constamment lors des dissections. On peut consi- • temporal, latéralement à l'insertion du ligament arqué.

A B
Figure 9.18
A. Os zygomatique, insertion du muscle zygomaticus major.
B. Innervation du muscle zygomaticus major par sa face profonde.

231
III. Anatomie des régions de la face

C D

E F
Figure 9.18
Suite.
C et D. Rameaux buccaux supérieurs et conduit parotidien de Sténon présenté par les crochets.
E et F. Septum orbitale.

232
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Volumes de la région zygomatique profond de Bichat, jaunâtre avec son expansion génienne
qui couvre le muscle buccinator.
Une exérèse à l'emporte-pièce a été réalisée sur la jonction • Sur la tranche de section céphalique, de la surface vers
des régions massétérine, génienne et zygomatique afin la profondeur, on note : la peau, la couche adipeuse sous-
d'objectiver les volumes et les structures profondes. On cutanée, le SMAS, le SOOF prézygomatique, le périoste
reconnaît facilement le muscle masséter, l'os zygomatique. zygomatique sur le corps de l'os.
Les tranches de section céphalique et ventrale per- • Sur la tranche de section antérieure, l'aspect semble
mettent d'observer les différentes couches formant les par- beaucoup plus homogène en rapport avec les couches
ties molles (fig. 9.19). graisseuses mal séparées par le prolongement antérieur très
• En avant du bord antérieur du masséter, et caché par- fin du SMAS.
tiellement derrière l'os zygomatique, le corps adipeux jugal

Figure 9.19
Les couches et volumes de la région zygomatique.

233
III. Anatomie des régions de la face

Muscles de la région zygomatique se dirige vers la commissure des lèvres. Attention, ce muscle
ne fait pas partie du SMAS et se situe dans le plan n° 4
Tous les hommes n'ont pas le même sourire et nous n'avons entre os et SMAS ; il est visible par transparence à travers la
pas tous le même regard ! Nous ne vieillissons pas tous de couche du SMAS, très fine ici.
la même manière. Chirurgicalement (fig.  9.20D), il est aisé de décoller en
La variabilité et les différences interindividuelles carac- sous-SMAS dans le plan n° 4. Le nerf facial est situé plus
térisent l'anatomie faciale humaine où le rôle social de la profondément et caudalement, et sa branche buccale
mimique est fondamental. Le rôle fonctionnel des muscles remonte très antérieurement vers les muscles élévateurs.
de la mimique est essentiel car leur action est à l'origine des C'est le plan du lifting profond étendu sous-SMAS. Les liga-
processus de vieillissement du visage : ils forment avec la ments suspenseurs sont les seules structures bloquantes à
couche adipeuse sous-cutanée et la peau le système uni- ce niveau.
taire du SCAMS. Leurs variations interindividuelles sont
responsables des processus différentiels de vieillissement. Plan sous-orbiculaire
Nous verrons dans cette partie certaines variations anato-
Si l'on divise le SMAS jugal et le muscle orbicularis oculi
miques des muscles de la région zygomatique.
pars orbitalis, on peut relever le lambeau palpébrozygoma-
tique et exposer les structures profondes (fig.  9.20E) : le
Séquence de dissection n° 1 – Description corps adipeux prézygomatique (SOOF), adhérant intime-
classique des muscles et plans ment au périoste, et le muscle zygomaticus major ; dans
chirurgicaux la région sous-orbitaire, l'élévation musculaire est bloquée
par le ligament orbitopalpébral (ORL) qui correspond à
Muscles de la région zygomatique
l'insertion de la pars orbitalis sur le cadre osseux orbitaire
La peau et la couche graisseuse sous-cutanée (couches et forme le toit de la joue. En avant, le muscle zygomati-
n° 1 et 2) ont été rabattues caudalement puis réséquées cus minor échange des fibres musculaires avec le muscle
(fig. 9.20A à G), exposant le plan musculaire n° 3 du SMAS orbicularis oculi pars orbitalis, variété anatomique non
représenté ici par le fascia temporalis superficialis crâniale- exceptionnelle.
ment, le fascia préparotidien du SMAS et le muscle orbicu- Il est possible de poursuivre la dissection sans obstacle
laris oculi pars orbitalis. en passant au-dessus du corps adipeux prézygomatique
Le faisceau le plus latéral du muscle orbicularis oculi pars (espace décollable, bien décrit par Mendelson), entre les
orbitalis prend insertion sur le fascia temporalis superficialis. ligaments zygomatiques caudalement et le ligament orbi-
Il couvre partiellement l'insertion osseuse du muscle zygo- topalpébral (ORL) céphaliquement (fig.  9.20F). Dans cet
maticus major, visible par transparence. espace, aucun élément dangereux ne traverse, en dehors du
Après résection de la peau, le plan musculaire prézygo- pédicule nerveux zygomatico-facial qui va fournir la sensi-
matique devient parfaitement exposé (fig. 9.20C et D). Le bilité cutanée de la pommette.
muscle zygomaticus major est de couleur brun sombre et La pince montre le muscle zygomaticus minor (fig. 9.20G).

234
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Figure 9.20
Dissection effectuée avec le Dr Amar en 1994 à Nice.
A et B. Soulèvement du lambeau dermograisseux. Les points bleus
repèrent l'arcade zygomatique.
D C et D. Exposition du plan musculaire zygomatique.

235
III. Anatomie des régions de la face

Figure 9.20
Suite.
E. Plan sous orbicularis oculi.
F. Espace décollable prézygomatique.
G G. Exposition du plan zygomatique sous-SMAS.

236
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Séquence de dissection n° 2 – Forme


anatomique à muscles larges et complets
Forme anatomique à muscles puissants
Lors de cette dissection, les muscles sont apparus puissants
(fig. 9.21 et 9.22). Nous avons été surpris par les adhérences et
expansions des muscles de la mimique avec le derme profond,
expliquant sans doute des fossettes cutanées lors du sourire.
De plus, nous avons rencontré une forme particulière
de platysma qui présentait des faisceaux postérolatéraux
(dorsaux) qui investissaient le SMAS préparotidien et jugal, A
remontant jusqu'au niveau du muscle orbicularis oculi pars
orbitalis avec lequel il semblait échanger des connexions. Cela
accrédite l'hypothèse d'une grande lame de platysma primitif
faite de trois portions : une pars mentalis, portion ventrale
insérée sur le bord basilaire mandibulaire, une pars buccalis,
portion intermédiaire arrivant au modiolus et une pars latera-
lis parotidomasseterica, portion dorsale préparotidienne.

Exposition des muscles et de leurs expansions


dermiques
Après un décollement sous-dermograisseux de type lifting
B
(fig. 9.21A), la dissection va être bloquée par les adhérences
entre derme et muscles : crânialement (fig. 9.21B), peau et
orbicularis oculi pars orbitalis ; caudalement (fig. 9.21C) pla-
tysma dorsal et peau ; médialement (fig. 9.21D) zygomati-
cus major et derme latéromodiolaire.
Le muscle orbicularis oculi pars orbitalis apparaît comme
prenant une insertion très temporale sur le fascia super-
ficialis temporalis puis va se diriger médialement vers la
commissure orale. Il ne s'agit donc pas du muscle orbicu-
laris oculi mais bien du muscle zygomaticus superficialis ou
auriculolabialis de Rüge. Ce muscle est responsable de rides
de la patte-d'oie s'étendant très largement latéralement C
jusqu'aux cheveux de la tempe chez certaines personnes
(variété auriculaire des rides de la patte-d'oie, cf. chapitre 8 §
Région périorbitaire). Dans ces circonstances, les injections
de neuromodulation par toxine botulinique doivent suivre
très latéralement les faisceaux musculaires, c'est-à-dire les
rides cutanées, ce qui parfois consomme beaucoup de pro-
duit commercial…

Status musculaire zygomatique


Après libération des adhérences cutanéomusculaires et
résection de la couche dermograisseuse, le plan musculaire
est exposé complètement (fig. 9.22A). D
Il s'agit d'un morphotype 1 de notre classification de la Figure 9.21
midface (cf. chapitres 5 et 6) selon laquelle le sujet présente A à D. Exposition des muscles et de leurs expansions dermiques.

237
III. Anatomie des régions de la face

A B

C D

E
Figure 9.22
A. Status musculaire zygomatique.
B. Plan sous-orbiculaire de la région zygomatique.
C. Vue magnifiée de la région des muscles zygomatiques.
D et E. Muscles zygomaticus et levator labii superioris.

238
9. Anatomie du tiers moyen de la face

une sangle musculaire complète s'opposant à toute ptose les muscles : levator labii superioris qui s'insère juste sous le
de la région zygomatique lors du vieillissement. Ceci rebord orbitaire et se dirige vers la lèvre supérieure, levator
n'exclut pas la possibilité de rides importantes en rapport labii superioris alaeque nasi, plus en avant en nasal. Noter
avec le peu de graisse sous-cutanée et avec les adhérences que tous ces muscles s'insèrent en suivant une ligne oblique
musculocutanées. en bas et en dehors, la ligne des élévateurs de la lèvre (ligne
oblique des levator [LOL]) qui correspond au pli médiojugal
Plan sous-orbiculaire de la région zygomatique : (midcheek furrow des Anglo-Saxons) ; celui-ci est en rapport
espace décollable et SOOF avec l'accumulation des parties molles attirées en haut et en
Le muscle orbicularis oculi pars orbitalis est sectionné dehors selon cette ligne d'insertion, et flottant au-dessus de
horizontalement au niveau de la commissure palpébrale l'espace buccal (cf. le chapitre sur le vieillissement du visage).
latérale, et relevé antérieurement ; le fil noir marque son
ancienne position (fig. 9.22B). Variations du muscle zygomaticus minor
Les muscles zygomaticus major et minor s'insèrent Le muscle zygomaticus major est constant lors de nos
sur la partie caudale de l'os zygomatique et marquent la dissections et interventions chirurgicales, même s'il
limite caudale du corps adipeux profond prézygoma- peut présenter plusieurs faisceaux ou des directions
tique (SOOF). Celui-ci apparaît jaune brillant et encap- différentes.
sulé. Céphaliquement le ligament orbitopalpébral (ORL) Le muscle zygomaticus minor s'insère aussi sur l'os zygo-
marque la limite céphalique du SOOF. matique, médialement au zygomaticus major, et se dirige en
Ici encore le muscle zygomaticus minor échange des général vers la lèvre supérieure ; il présente de nombreuses
fibres musculaires avec les faisceaux orbiculaires. variations anatomiques et peut même être absent (< 10 %
Le nerf facial vient innerver, par leur face profonde, les des cas).
muscles orbicularis oculi et zygomaticus. • Absence du muscle zygomaticus minor (fig.  9.23).
Figure  9.22C, vue magnifiée de la région des muscles Noter ici l'absence de zygomaticus minor et l'émergence
zygomatiques. Observer aussi la loge graisseuse sous- du nerf zygomatico-facial soulevé avec le lambeau de
orbiculaire qui entoure les muscles. Le corps adipeux jugal muscle orbicularis oculi pars orbitalis et qui traverse le
profond (boule de Bichat) n'est pas libéré lors de cette dis- SOOF.
section et n'est donc pas visible en avant du bord ventral • Dédoublement du muscle zygomaticus minor
du muscle masséter. Celui-ci marque la limite postérieure (fig. 9.24). Image à comparer avec la précédente pour les
de l'espace buccal alors que le muscle zygomaticus major variations musculaires : ici une forme biceps qui est une
en marque la limite céphalique. variété assez fréquente ; le faisceau supérieur s'anastomose
souvent avec des faisceaux de l'orbicularis oculi pars orbi-
Situation anatomique des muscles zygomaticus
talis ou avec le muscle levator genae. Fait assez rare, la
et levator labii superioris
veine faciale (blanche et verticale) émerge entre les deux
Flèches bleues (fig. 9.22D) : rameaux zygomatique et buccal faisceaux et passe ici superficiellement au muscle pour se
supérieur. En fin de dissection (fig. 9.22E), on notera de plus diriger vers le canthus médial.

239
III. Anatomie des régions de la face

Figure 9.23

Figure 9.24
240
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Anatomie de la midface : région rielle et veineuse : les veines palpébrales inférieures et l'ar-
tère zygomatico-faciale.
zygomatique et région génienne
Plan n° 3 – SMAS
Exposition du plan n° 3 du SMAS représenté ici par la pars
Région zygomatique ou mésoface orbitalis du muscle orbicularis oculi (fig. 9.25C). Le cous-
latérale sinet graisseux superficiel est rabattu latéralement, déga-
geant les fibres musculaires concentriques ; les fibres les
La région palpébrojugale fait partie, avec la région zygoma-
plus latérales et sombres sont celles du muscle zygomati-
tique, de la midface ou mésoface. Il s'agit d'une zone très
cus superficialis, faisceau le plus latéral du muscle orbicula-
riche en éléments anatomiques, fortement composite. Son
ris oculi. La résection de la couche adipeuse sous-cutanée
étude est le temps initial impératif avant tout acte théra-
impose le repérage préalable du plan n° 3 de l'orbiculaire
peutique, notamment la chirurgie du tiers moyen et du
souvent difficile à discerner car de couleur claire oran-
lifting médiofacial.
gée et dissocié par des lobules adipeux. De plus ces trois
Ses plans et éléments neurovasculaires ont déjà été ana-
couches superficielles sont intimement connectées par
lysés dans la première partie du livre, puis l'étude de ses
les expansions du SMAS au derme profond ou tela sub-
volumes a été longuement envisagée dans la deuxième par-
cutanea cutis.
tie de cet ouvrage. Ici, un autre point de vue sera présenté ;
L'exérèse limitée de la graisse sous le muscle zygomati-
celui-ci permettra de se familiariser de façon plus sectorielle
cus superficialis dégage les faisceaux brun foncé obliques
avec cette zone complexe.
médialement du muscle zygomaticus major (fig. 9.25D).
Une séquence complète de dissection, étape par étape,
sur spécimen injecté donnera l'opportunité d'analyser et de
Plan n° 4 – Sous-SMAS
mieux comprendre tous les éléments composant la mid-
Le corpus adiposum malaris prezygomaticum, jaune clair,
face (fig. 9.25 à 9.27).
et les muscles zygomaticus brun foncé. L'exérèse du plan
La région zygomatique correspond directement au relief de
n° 3 du SMAS (ici orbicularis oculi) dégage l'espace de glis-
la pommette. Son importance esthétique est considérable et
sement prézygomatique (fig.  9.25E). C'est le plan de dis-
la plupart des techniques de cosmétologie du troisième mil-
section des liftings médiofaciaux remettant en tension le
lénaire sont développées autour de cette région. L'évaluation
SCAMS selon la technique décrite par de la Plaza à la fin
de son volume (en fait de sa proéminence) repose sur la
des années 1980.
connaissance de ses composantes anatomiques.
Le SOOF est incisé au ras du bord orbitaire inférieur et
Plan n° 2 – Tissu adipeux sous-cutané rabattu caudalement, laissant apparaître le périoste zygo-
La veine temporale a été injectée en bleu (fig. 9.25A). matique blanc nacré (fig. 9.25F).
Après exérèse de la peau, couche n° 1 (fig.  9.25B), la Insertions osseuses des muscles zygomaticus major (laté-
graisse superficielle apparaît avec sa vascularisation arté- ral) et minor (médial) après exérèse du SOOF (fig. 9.25G).

241
III. Anatomie des régions de la face

A B

C D
Figure 9.25
A. Région malaire.
B. Plan n° 2 – Tissu adipeux sous-cutané ou malar fat pad.
C. Plan n° 3 – SMAS et muscle orbicularis oculi.
D. Muscle zygomaticus major.
242
9. Anatomie du tiers moyen de la face

E F

Figure 9.25
Suite.
E. Plan n° 4 – Sous-SMAS : SOOF et muscles zygomaticus major
et minor.
F. Périoste zygomatique blanc nacré.
G. Insertions osseuses des muscles zygomaticus major (latéral)
G et minor.

Le ramus buccalis superior (nerf facial) est le nerf moteur thus médial de l'œil, passe en profondeur des muscles
des muscles élévateurs de la lèvre supérieure et du nez. zygomatiques.
Accompagné de son artériole qui le souligne, le ramus Le crochet soulève le muscle zygomaticus major et
zygomaticus passe (B, fig.  9.26A) sous le fascia et sous les dégage l'insertion du muscle masséter sur le corps de l'os
muscles zygomatiques en décrivant une courbe concave zygomatique (fig. 9.26C à E).
en haut. Section au bistouri des insertions osseuses du masséter,
Le muscle zygomaticus minor a été réséqué. La veine dégageant le plan profond jaunâtre graisseux correspon-
faciale en bleu (fig.  9.26B), en provenance du can- dant au corpus adiposum buccae de Bichat.
243
III. Anatomie des régions de la face

A B

Figure 9.26
A. Le nerf facial.
B. La veine faciale.
C. Présentation des pièces anatomiques successives
réséquées lors de la dissection : la graisse sous-cutanée,
C le SMAS/orbicularis oculi pars orbitalis, le SOOF.

244
9. Anatomie du tiers moyen de la face

D E

Figure 9.26
Suite.
D. Muscles zygomatiques et leurs insertions osseuses.
E. Muscle masséter et ses insertions sur l'os zygomatique.
F. Muscle masséter et ses insertions sur l'os zygomatique ;
F plan profond.

245
III. Anatomie des régions de la face

Le processus coronoïde de la mandibule est dégagé Os zygomatique et région palpébrozygomatique


après section des faisceaux musculaires du muscle tempo- Le muscle temporal a été exposé par simple refoulement
ral, laissant apparaître son périoste blanc (fig. 9.27A). de la graisse (fig. 9.27D). Le processus coronoïde de la man-
Incision du feuillet profond du fascia temporalis profundis dibule est exposé ainsi qu'une partie du corpus adiposum
qui permet de voir l'extension temporale (*, fig. 9.27B) de buccae de Bichat.
la graisse faciale profonde ou corpus adiposum buccae de
Bichat. Exposition du plan profond
Le corpus adiposum buccae est une sysarcose de glisse- Section du processus zygomatique (fig. 9.27E) qui sera sui-
ment du muscle temporalis en profondeur de l'arcade zygo- vie de sa résection (fig.  9.27F) afin d'exposer le plan pro-
matique. Il possède plusieurs extensions qui seront analy- fond rougeâtre du muscle temporal. Noter l'insertion de ce
sées : temporale, ptérygopalatine, buccinatrice et jugale. muscle sur le processus coronoïde de la mandibule et ses
La dissection fine du corps adipeux temporojugal pro- rapports avec l'extension rétrozygomatique et temporale
fond permet d'observer les veines bleues injectées par la du corpus adiposum buccae de Bichat (qui a été en partie
veine temporale (fig. 9.27C). réséquée).

A B
Figure 9.27
A. Processus coronoïde de la mandibule.
B. Corpus adiposum buccae de Bichat, pars temporalis.

246
9. Anatomie du tiers moyen de la face

C D

E F
Figure 9.27
Suite.
C. Veines temporales profondes.
D à F. Os zygomatique et région palpébrozygomatique.

247
III. Anatomie des régions de la face

Région génienne ou mésoface Cette région est très riche en éléments neurovasculaires,
et sa composante musculaire est complexe ; elle englobe
médiale l'espace buccal, traversé par le conduit parotidien de Sténon.
Formant la partie antérieure de la mésoface, la région Artère et veine faciales ont été injectées respectivement
génienne est plus «molle» et susceptible de subir les effets en rouge et bleu par des lipocolloïdes. Une séquence de
du vieillissement. Celui-ci se manifeste par une ptose tissu- dissection (fig.  9.28), analogue à la précédente, permettra
laire essentiellement graisseuse (couche n° 2) qui vient se de présenter les structures anatomiques formant la méso-
bloquer sur les adhérences de la couche n° 1 cutanée au face médiale. Cette zone est moins ostéomusculaire et
plan n° 3 musculaire de la lèvre supérieure. beaucoup plus composite que la mésoface latérale. Son
étude est plus complexe.

A B

C D
Figure 9.28
A. Plan adipeux sous-cutané.
B. Exposition du plan n° 3 du SMAS.
C. Muscle orbicularis oculi pars orbitalis et faisceau médial levator genae.
D. Couche adipeuse sous-cutanée ou malar fat pad. Épaisseur de la couche n° 2 : malar fat pad, visible sur la section dans l'aire zygomatique ;
graisse jugale dans l'aire parotidienne.
248
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Plan adipeux sous-cutané sions du SMAS au derme profond formant la tela subcu-
Remarquer l'homogénéité de la couche adipeuse sous- tanea cutis.
cutanée (fig.  9.28A). Une segmentation en sous-compar- La résection de la couche adipeuse sous-cutanée (car-
timents a pu être proposée. Nos études n'ont pas porté touche, fig. 9.28D) dégage le plan musculaire sous-jacent ;
sur cette possible subdivision de la graisse superficielle. La lorsque celui-ci est absent, il est remplacé par un fascia très
résection de la fine couche n° 1 dermo-épidermique est fin de SMAS quasiment invisible qui peut donner l'impres-
visible sur la tranche de section cutanée dans la région sion que le muscle zygomaticus major est situé dans le
parotidienne. La graisse sous-cutanée apparaît relativement même plan, ce qui est un artefact de dissection.
homogène et richement vascularisée par son réseau arté- Remarquer l'importance du faisceau médial du muscle
riolaire superficiel. orbicularis oculi que nous appelons muscle levator genae ;
en effet ce faisceau est très constant mais rarement «orbi-
Exposition du plan n° 3 culaire». En général ses fibres vont soit vers le derme pro-
Représenté ici par les faisceaux orbitaires inférieurs du fond médiojugal, soit s'anastomoser avec des fibres des
muscle orbicularis oculi (fig.  9.28B). La résection de la muscles zygomatiques (zygomaticus superficialis ou parfois
couche adipeuse sous-cutanée impose le repérage préa- zygomaticus minor).
lable du plan n° 3 de l'orbicularis pars orbitalis, souvent
difficile à discerner car de couleur claire orangée et dis- Dissection de l'espace buccal
socié par des lobules adipeux. De plus ces trois couches La veine faciale divise cet espace en espace préveineux ou
superficielles sont intimement connectées par les expan- région nasolabiale et espace rétroveineux (fig. 9.29A).

A B

Figure 9.29
A. Plans superficiels réséqués.
B. Espace buccal et conduit parotidien de Sténon (S)
– Exposition des rameaux buccaux supérieurs du nerf
facial (VII).
C D C et D. Corpus adiposum buccae de Bichat.
249
III. Anatomie des régions de la face

Figure 9.29
Suite.
E. Espace buccal.

250
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Figure 9.29
Suite.
F. Étoile buccale : conduit parotidien, veine faciale, muscle zygomaticus major.

251
III. Anatomie des régions de la face

Situé caudalement au muscle zygomaticus major, l'espace Le conduit parotidien de Sténon est situé dans un dédou-
buccal contient : blement du fascia facial profond, il est posé sur le muscle
• la veine faciale qui divise constamment obliquement cet masséter, se dirigeant en avant sous le muscle zygomaticus
espace ; major, dorsal et perpendiculaire à la veine faciale
• l'artère faciale (dans sa variété longue dans 10 % des cas) ; Le conduit parotidien est soulevé par un crochet ; la
• enfin plus profond et horizontal, dur et résistant, roulant boule de Bichat, très homogène, est dégagée sans difficulté,
sous les doigts, le conduit parotidien de Sténon apparaîtra entourée par sa capsule propre (fig. 9.29C et D).
dans la suite de la dissection. Résection du muscle zygomaticus major et du corps adi-
La dissection minutieuse au contact de la veine faciale peux buccal profond de Bichat (fig. 9.30A et C).
sous-zygomatique permet de repérer les filets nerveux L'espace buccal, vidé de la boule de Bichat, expose ses
horizontaux du nerf facial (*, fig. 9.29B), accompagnés par parois profondes : en avant la face latérale du muscle bucci-
leurs artérioles respectives dont la présence constitue un nator dans laquelle vient pénétrer le conduit parotidien ; en
repère et une aide importante pour la dissection ; ceux-ci profondeur le plexus veineux ptérygoïdien avec les branches
sont situés dans le même plan que le conduit parotidien de nerveuses sensitives du trijumeau (V). En arrière le muscle
Sténon dont ils suivent la direction, puis bifurquent. masséter, en haut la console osseuse maxillozygomatique.
Les éléments anatomiques de l'espace buccal qui sont En chirurgie maxillofaciale, lors des réductions percuta-
présentés ici sont à leur place exacte, non modifiée par la nées des fractures du zygoma, le crochet de Ginestet
dissection (fig. 9.29E). est introduit dans l'angle supérolatéral de l'espace
La disposition en étoile, en forme de cadran de montre, buccal (*, fig.  9.30C et fig.  9.30B) pour accéder à la face
objective (fig. 9.29F) : profonde de l'os zygomatique qui doit être relevé.
• le muscle zygomaticus major (ZM, brun) est le plus Région génienne
superficiel (10 h/5 h) ; Noter les rapports de la veine faciale avec le conduit paro-
• la veine faciale, bleue, est perpendiculaire au trajet du ZM tidien et le nerf infra-orbitaire avant la pénétration du nerf
et marque 2 h/7 h sur le cadran ; dans le foramen infra-orbitaire (suivant le sens physiolo-
• le conduit parotidien de Sténon (blanc) marque gique de la transmission nerveuse sensitive) (fig.  9.30D).
les 9 h. Celui-ci est l'élément le plus profond sur l'os maxillaire.
Le plan profond viscéral est constitué par le muscle Recouvert par le muscle levator labii superioris au
masséter couvert par son aponévrose latéralement niveau du foramen infra-orbitaire, il chemine au contact
et en  haut, et dans un plan plus profond et antérieur du périoste maxillaire. Gros nerf, il est très vite divisé en
se situe le corps adipeux buccal profond de Bichat, de nombreux faisceaux dont les deux plus importants se
blanchâtre. dirigent caudalement et légèrement médialement vers l'aile
L'artère faciale, très sinueuse est située à 5 h et passe elle du nez et la lèvre supérieure.
aussi comme la veine en profondeur des muscles zygoma- Il est croisé superficiellement par la veine faciale. De
tiques. Elle repose sur le muscle buccinator que l'on devine même, le conduit parotidien est l'élément le plus profond
juste en profondeur sous l'artère et qui forme le fond de cet de la région parotidomassétérine.
espace buccal. L'artère faciale est toujours ventrale par rapport à la veine,
L'étoile buccale (fig. 9.29F) repose sur le plan viscéral pro- sinueuse vers le versant labial et autour du modiolus ; égale-
fond formé par le corpus adiposum buccae de Bichat et le ment elle repose sur le muscle buccinator en avant du fascia
muscle buccinator. facial profond.

252
9. Anatomie du tiers moyen de la face

B
A

Figure 9.30
A et C. Espace buccal.
B. Vue frontale et épaisseur des couches stratifiées formant l'espace
buccal. Niveau 2 en surface : malar fat pad et graisse jugale ; niveau 4 :
SOOF ; niveau profond : corpus adiposum buccae de Bichat sur lequel
C court le conduit parotidien de Sténon.
253
III. Anatomie des régions de la face

D
Figure 9.30
Suite.
D. Région génienne : nerf infra-orbitaire et les rapports vasculonerveux.

254
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Nez et région périnasale12 Muscles périnasaux


Organe central de la face, concerné à la fois par le regard et Bien connus depuis les travaux anatomiques anciens, ces
par le sourire, le nez présente une anatomie conditionnée muscles méritent un paragraphe indépendant.
par cette double appartenance, au point que l'on pourrait Muscles nasaux et périnasaux
considérer que le nez du regard et le nez de la mimique Sur cette dissection (fig. 9.32A et B), une partie des muscles
sont deux éléments anatomiques distincts, reliés à la jonc- du nez a été isolée.
tion des cartilages latéraux inférieurs et supérieurs. • Muscles impliqués dans la région frontoglabellaire : corru-
Les parties molles qui le recouvrent jouent un rôle consi- gator (C), depressor supercilii (DS), procerus (P), orbicularis
dérable aussi bien dans sa fonction respiratoire par l'action oculi pars orbitalis (OOpo).
des muscles formant le SMAS que dans son apparence par • Muscles du nez :
la qualité de la peau qui l'enveloppe. – compresseur : transversus nasalis (TN) ;
Son anatomie sera envisagée à la lumière des travaux – élévateur : levator labii superioris alaeque nasi (LLSAN),
récents sur le SMAS qui le cloisonne, sur les muscles qui responsable des bunny lines ;
le mobilisent, et de nouvelles données sur les cartilages – dilatateurs : myrtiformis (M positionné sur la figure 9.32B
(fig. 9.31). mais non montré sur la figure 9.32A), dilator naris (DN).
• Muscles mimiques situés à distance intervenant indirec-
tement : levator labii superioris (LLS), zygomaticus minor
(Zm), orbicularis oris pars labialis (OOpl).
Muscles du nez
Le muscle depressor septi nasi (fig. 9.33A), en synergie avec
le faisceau inséré sur l'épine nasale du muscle orbicularis
oris pars labialis, sont responsables de l'abaissement de la
pointe du nez lors de la mimique : lors de l'émission du son
«P» par exemple. Leur blocage sélectif par neuromodula-
tion botulinique réduit ce mouvement.
Le muscle myrtiformis (M, fig. 9.33B) est le dilatateur infé-
rieur du nez et du plancher de la fosse nasale. Son action,
conjointe avec celle des dilatateurs, ouvre les narines.
Muscles sous-labiaux
Notion de complexe labiocolumellaire (fig. 9.34A et B). Les
abords chirurgicaux sous-labiaux permettent de réduire
l'action du muscle DSN par la réalisation de plastie en Z
du frein labial supérieur et/ou désinsertion par rugination
de l'épine nasale antérieure ou résection du DSN ; ce geste
est très utile lors de la chirurgie des nez en tension lorsque
la lèvre supérieure est courte et bridée. L'amélioration mor-
phologique de la lèvre supérieure qui «se déroule» est
associée à l'embellissement du nez et de la columelle.

Muscle dilator naris


Inséré sur le maxillaire au niveau du bord latéral de l'ori-
fice piriforme, le dilator naris (DN) présente de nom-
breuses variations anatomiques (fig. 9.35A et B) : consi-
Figure 9.31 déré classiquement comme la pars alaris du muscle
Plans sous-cutanés : tela subcutanea cutis, SMAS et muscles du nez. nasalis ; parfois absent ; parfois faisceau du muscle orbi-
cularis oris, parfois faisceau du muscle levator labii supe-
rioris ou du LLSAN.
12 Partie écrite en collaboration avec Peter Palhazi.
255
III. Anatomie des régions de la face

C
DS P

OOpo L
L TN
S
A
L N
L
S
Zm
DN
M

OOris pl

A B
Figure 9.32
A et B. Les muscles de la pyramide nasale. Dissection P. Palhazi.

A B
Figure 9.33
A et B. Les muscles de la pyramide nasale. Dissection P. Palhazi.

256
9. Anatomie du tiers moyen de la face

A B
Figure 9.34
A et B. Muscles depressor septi nasi et myrtiformis. Deux dissections différentes.

DN

A B
Figure 9.35
A et B. Muscle dilator naris. Deux dissections différentes.
257
III. Anatomie des régions de la face

LLSAN

T LLS

LAO
D

DSN M

A B
Figure 9.36
A et B. Schéma simplifié réalisé à l'attention des étudiants lors d'une explication sur les muscles périnasaux et leurs insertions.
Dissection P. Palhazi.

SMAS nasal
Les muscles du nez peuvent être envisagés individuel-
lement, comme cela a été exposé, et cela est important
pour analyser leurs actions et décider d'une éventuelle
neuromodulation.
Une autre approche consiste à considérer que ces muscles
appartiennent également à un ensemble musculo-aponé-
vrotique nommé SMAS nasal qui forme une lame continue
sur la charpente nasale ostéocartilagineuse (fig. 9.37).
Le SMAS nasal forme une couche musculo-aponévro-
tique et vasculaire continue qui relie longitudinalement la
région frontale à la région labiale mais aussi transversale-
ment les régions jugales entre elles.
Figure 9.37
La connaissance du SMAS nasal est importante chirurgi- SMAS nasal. Dissection P. Palhazi.
calement car celui-ci constitue une couche de protection
de la peau en formant un plan de décollement sous-SMAS.
Nos travaux récents13 ont mis en évidence que cette lame • l'un superficiel (fig. 9.38A) qui va couvrir toute la surface
est divisée en deux faisceaux : du nez de la racine à la columelle et rejoindre son homo-
logue facial latéralement et labial caudalement ;
• l'autre profond (fig.  9.38B et C) va «descendre» d'une part
13 JAMA et Arch Facial Plast Surg [mettre les références exactes]. latéralement pour s'insérer dans la jonction triangulo-alaire et
258
9. Anatomie du tiers moyen de la face

A B C

D E
Figure 9.38
Notion de SMAS nasal ; la lame musculaire nasale se divise en 2 lames caudalement : une lame profonde qui est composée de 2 parties.
1. Une expansion profonde latérale qui s'insère sur la jonction intercartilagineuse ; une expansion profonde médiane ou ligament de Pitanguy
accompagné d'artérioles. 2. Une expansion superficielle, elle aussi divisée en deux portions : une expansion superficielle latérale qui vient
s'insérer sur le bord narinaire ; une expansion superficielle médiane, columellaire, qui rejoint la lèvre supérieure.

d'autre part médialement en avant de l'angle antérieur du carti- blocage ni insertion autre que quelques ligaments. Noter que
lage quadrangulaire pour aller rejoindre la zone de l'épine nasale : les artères sont protégées par cette dissection réalisée pro-
c'est le classique «ligament dermocartilagineux» de Pitanguy. fondément au contact de la charpente ostéocartilagineuse.
Après section du faisceau profond médian (ligament de Certains chirurgiens (B. Cakir) proposent la réinsertion
Pitanguy) (fig. 9.38C), seuls persistent les faisceaux latéraux de ces ligaments et des faisceaux du SMAS en fin d'inter-
dont le détachement libère la dissection. Puis celle-ci va se vention de rhinoplastie, après réalisation d'un décollement
poursuivre sous le SMAS de bas en haut (fig. 9.38D et E) sans sous-périchondral par voie endonasale.
259
III. Anatomie des régions de la face

La peau du nez graisse sous-cutanée et la tela subcutanea cutis. Ces deux


couches présentent donc des variations importantes selon
Ne pas sous-estimer le rôle de la peau. Anodine en appa- le site anatomique et selon les personnes concernées. De
rence et très nettement sous-estimée par la plupart des plus, chez un individu, les caractéristiques évoluent dans le
chirurgiens, la peau du nez est pourtant un paramètre fonda- temps de l'enfance à la puberté puis l'âge adulte où tout se
mental de l'évaluation avant tout acte cosmétique. Dans tous stabilise pour enfin se relâcher avec la vieillesse.
les livres écrits par des maîtres en rhinoplastie, cette recom-
mandation est, à juste titre, présentée comme essentielle. Les La peau et ses variations sur la pointe du nez
problèmes liés à la couverture cutanée sont très nombreux Lisse, fine et glabre sur le dorsum, la peau devient sébor-
et hors de propos ici dans ce livre. Seules seront évoquées rhéique, épaisse et grasse sur la pointe. Le tissu adipeux
les situations cliniques et leurs implications pratiques. sous-cutané présente deux épaississements, l'un au niveau
La peau change et évolue. La peau du nez n'est ni uni- du creux nasofrontal et l'autre sur la supratip (fig. 9.39A et B).
forme chez un sujet donné, ni équivalente d'une personne La peau peut être une amie par le masquage des éventuels
à l'autre. Parler de la peau revient, en fait, à envisager les défauts sous-jacents. Mais trop épaisse, aucune modifica-
deux premières couches recouvrant la pyramide nasale : tion post-chirurgicale ne se verra ; trop fine, catastrophe, la
la peau elle-même et la couche composite formée par la moindre petite irrégularité sera perceptible (fig. 9.40A et B).

A B
Figure 9.39
Coupes perpendiculaires du nez au niveau de la zone de jonction.
A. Peau épaisse. B. Peau fine. Dissection P. Palhazi.

A B
Figure 9.40
A et B. Une peau du nez fine expose à de hauts risques de visibilité des défauts.
260
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Classement des peaux épaisses


Nous classons les peaux épaisses en trois catégories :
n
les peaux à derme épais, notamment les peaux noires.
Ce sont des peaux pour lesquelles il est souhaitable
de pratiquer des greffes modelantes ou structurantes
(fig. 9.41) ;
n
les peaux séborrhéiques dont le prototype est le
rhinophyma (fig.  9.42A et B).On peut en rappro-
cher les peaux des adolescents qui sont souvent des
peaux grasses. Celles-ci se surinfectent facilement
et fréquemment avec du staphylocoque sous les
pansements postopératoires et il est utile d'antici-
per ces inconvénients. D'une manière générale, plus
la peau est grasse et moins il faut opérer le patient ;
au maximum, il faut traiter la peau par des soins
appropriés ;
n
les peaux normales à couche sous-cutanée épaisse ;
dans ces cas, il est envisageable de pratiquer des exé-
rèses prudentes de la graisse sous-cutanée, en évitant
de dévasculariser la peau.

B
Figure 9.41 Figure 9.42
Peau épaisse de type dermique : indication de soutien par greffons. A et B. Le rhinophyma est la situation extrême où la «rhinoplastie»
ne peut être que cutanée.

261
III. Anatomie des régions de la face

Vaisseaux du nez tomotique réduit les risques d'occlusion complète et de


nécrose cutanée. Ces événements fâcheux ont cependant
Les artères du nez proviennent d'un système polygonal déjà été décrits dans la littérature, tant pour le nez lui-même
anastomotique intercarotidien et transfacial composé que pour des emboles rétiniens interprétés comme surve-
d'une succession d'arcades artérielles : à la racine du nez, au nus à contre-courant par voie veineuse ou artérielle. Après
niveau de la valve, au niveau marginal narinaire et enfin en une étude comparative comparant Doppler artériel de l'ar-
région labiale subnasale. Ces vaisseaux courent dans le plan tère angulaire et étude anatomique des artères, nous avons
du SMAS et sont relativement superficiels compte tenu de conclu que le courant artériel ou veineux peut s'inverser
la faible épaisseur des parties molles recouvrant la pyramide et aller soit de l'artère faciale vers l'artère ophtalmique, soit
nasale (fig. 9.43 et 9.44). de l'artère ophtalmique vers l'artère faciale. Cette inversion
Le risque d'injection intravasculaire lors de soins portant physiologique du flux se fait instantanément et ne peut être
sur le nez est donc majeur, même si l'intense réseau anas- interprétée ni comme pathologique ni «à contre-courant»14.

A B
Figure 9.43
Le réseau artériel du nez est un système anastomotique polygonal.

Figure 9.44
Système anastomotique artériel du nez : conception polygonale.

14 Saban Y, Amodeo C, Hammou J, Polselli R. An Anatomical


Study of the Nasal Superficial Musculoaponeurotic System  :
Surgical Applications in Rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg.
2008 ;10(2) : 109-115. doi:10.1001/archfaci.10.2.109..
262
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Architecture À la jonction des os nasaux et des cartilages latéraux


supérieurs (fig. 9.46), il existe une zone de superposition de
ostéocartilagineuse du nez ces structures, appelée zone K par Cottle. Il s'agit d'une zone
Le nez est une pyramide ostéocartilagineuse divisée en de stabilité de la pyramide nasale et ses altérations peuvent
deux cavités et dont les deux fonctions essentielles sont la être à l'origine de troubles esthétiques avec collapsus du
respiration et l'olfaction. On peut signaler que la perception tiers moyen et aspect en V inversé, mais aussi de troubles
des phéromones par l'organe voméronasal est peu active fonctionnels ventilatoires.
chez l'homme. Le septum nasal et les deux cartilages latéraux supé-
Le nez osseux externe est composé des os du nez propre- rieurs ne forment pas trois entités anatomiques distinctes
ment dits, qui s'articulent avec l'os maxillaire et l'os frontal mais sont en fait les différentes composantes du «cartilage
(fig. 9.45). Les modalités anatomiques sont très nombreuses en T» septotriangulaire.
et conditionnent en grande partie la forme du nez.

Figure 9.45
Les os du nez et les os de la face participant à la charpente osseuse du nez.

Figure 9.46
Zone de jonction ostéocartilagineuse. Dissection P. Palhazi.
263
III. Anatomie des régions de la face

Le nez est formé d'arches successives qui lui confèrent Sur le processus frontal du maxillaire vient se fixer le fais-
une rigidité et maintiennent sa forme (fig. 9.47A et B). Des ceau antérieur du tendon canthal médial qui contribue à
zones de jonction autorisent une certaine mobilité ; la jonc- la stabilité canaliculaire lacrymale ; en arrière de lui, la crête
tion intercartilagineuse formée par les replis falciformes des lacrymale antérieure protège la voie lacrymale. Ce faisceau
cartilages latéraux supérieurs et inférieurs contribue à la antérieur est souvent contus lors des ostéotomies latérales
valve du nez. ou transverses qui visent à mobiliser les os du nez.

A B
Figure 9.47
A et B. Architecture ostéocartilagineuse du nez.

264
9. Anatomie du tiers moyen de la face

A B

C
Figure 9.48
Le cartilage latéral inférieur : un anneau cartilagineux mais pas un tripode.
A et B. Dissection avec R. Daniel (2011). Légendes : m. crus mésiale ; i. crus intermédiaire ; d. domes ; L. crus latérale ; a1. pars accessoire 1 ;
a2. pars accessoire 2 ; b. pars basale.
C. Dissection P. Palhazi.

Le cartilage latéral inférieur présente une forme en anneau Des cartilages sésamoïdes sont parfois représentés
presque complet. Il accompagne l'enroulement de l'orifice piri- comme des extensions du cartilage latéral supérieur15. À
forme osseux (fig. 9.48A à C), en restant lié à lui par un amarrage côté des sésamoïdes, Testut a décrit également des petits
fibreux qui le maintient légèrement en dedans. Cet aspect en cartilages accessoires «carrés». Ces petits cartilages sont
anneau a été décrit, à notre connaissance, par Jost dans les années dessinés dans le même plan anatomique que le cartilage
1990 (lors d'une conférence à Milan). Nous avons retrouvé cette latéral supérieur, sans aucune corrélation avec la crus laté-
morphologie très régulièrement dans nos dissections. rale ni la région des replis falciformes.
La pointe du nez est caractérisée par trois paramètres : La région a été peu concernée par les analyses anato-
volume, rotation (flèche jaune, fig. 9.49), projection (flèche miques et opératoires. Ces dernières années, la description
rouge, fig.  9.49). Le chirurgien doit toujours prendre en et la pratique régulière des spreader flaps avec dissection
compte ces trois paramètres. sous-périchondrale ont permis une analyse systématique
La région des replis falciformes est habituellement repré- de cette zone. Sur les 280 rhinoplasties consécutives
sentée comme la jonction entre le bord caudal du carti-
lage latéral supérieur et le bord crânial du cartilage latéral 15 Cette partie a été rédigée par M. Kovacevic, O. Gerbault,
inférieur. A. Göksel, C. East (texte et photos opératoires de Milos Kovacevic).
265
III. Anatomie des régions de la face

réalisées par voie transcolumellaire par le Dr Kovacevic,


un cartilage transversal a été retrouvé dans 77 % des cas ;
parfois ses dimensions étaient même prédominantes dans
la région de la valve. Dans 34 % des cas le cartilage était
double et même triple dans 12 % des cas.
Orienté selon un angle variant de 90° à 105° transversale-
ment au cartilage latéral supérieur, il a été nommé «carti-
lage transverse de la valve». Ses dimensions moyennes sont
de 6,5 mm de longueur et 3,5 mm de largeur.
Fonctionnellement, cette direction perpendiculaire et sa
situation sous le cartilage latéral supérieur font penser que
son action pousse la crus latérale loin de la valve et pré-
vient un rétrécissement de celle-ci en offrant une résistance
à l'effet Bernouilli.
Chirurgicalement, certains cartilages puissants peuvent
être à l'origine d'un aspect bombé de cette région et requé-
rir une exérèse. Dans les voies endonasales, des sutures
méticuleuses positionnées dans l'espace entre le cartilage
latéral supérieur et le cartilage transverse de la valve per-
mettent d'éviter les distorsions dans la région de la valve.
Dans notre expérience, depuis cette communication
personnelle de Milos Kovacevic, nous avons réalisé des dis-
sections anatomiques (fig.  9.50A et B) et des évaluations
opératoires (fig. 9.51) lors de rhinoplasties par voie endo-
nasale marginale exclusive, qui ont confirmé l'existence de
Figure 9.49 ce cartilage et les données fournies par le Dr Kovacevic :
Paramètres d'évaluation de la pointe du nez : volume, rotation, un petit cartilage indépendant, différent des sésamoïdes est
projection.
La dissection expose les régions du tiers moyen et de la pointe parfaitement individualisable, en forme de U inversé, à la
du nez après résection des parties molles superficielles. Le triangle jonction de la plica nasi avec le septum nasal. Ce cartilage
fibreux latéral a été réséqué et le cartilage alaire séparé du bord semble contribuer à la stabilité transversale de la valve.
de la narine. Les structures sont toutes à leur place naturelle.

266
9. Anatomie du tiers moyen de la face

Figure 9.51
Le cartilage transverse de la valve nasale.

B
Figure 9.50
A et B. Le cartilage transverse de la valve nasale.

267
Chapitre 10
Anatomie de la région
péribuccale et labiale

PLAN DU CHAPITRE
Les lèvres 271
Région péribuccale 279
Modiolus – Dissection périmodiolaire 289

Anatomie du visage et du cou en chirurgie et cosmétologie


© 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
III. Anatomie des régions de la face

270
10. Anatomie de la région péribuccale et labiale

Les lèvres Les lèvres sont des structures mobiles aux expressions
infinies, sans squelette interne, animées par une multitude
Cette région est d'une grande complexité anatomique de muscles intrinsèques et extrinsèques dont la combinai-
(fig. 10.1), à la fois par la richesse des éléments qui la com- son des actions conduit à exprimer, conjointement avec le
posent et par la diversité des variations anatomiques qu'elle regard, les reflets de l'âme humaine.
présente à l'anatomiste et au clinicien. La distinction entre Nous verrons l'anatomie des lèvres du point de vue
ces structures est bien sûr artificielle mais elle est nécessaire musculaire et neurovasculaire ainsi que celle du modio-
pour assurer la meilleure compréhension de cette zone fon- lus. Témoins du vieillissement, les plis péribuccaux, le pli
damentale au cœur de la communication, de la mimique et nasolabial et le pli d'amertume appelé «marionnette» par
de l'alimentation. les Anglo-Saxons, seront abordés ultérieurement en les

Figure 10.1
La complexité anatomique des lèvres et de leur région.
271
III. Anatomie des régions de la face

A B
Figure 10.2
A et B. Morphologie des lèvres.

présentant anatomiquement et en tentant de contribuer Structure : mimique et digestion


à leur donner une explication rationnelle documentée par
les photos de dissection et de coupes anatomiques et his- Les lèvres sont constituées par une stratification de couches,
tologiques. Au fur et à mesure, les applications pratiques, à l'instar du visage, mais rendue plus complexe par l'absence
orientées surtout vers la cosmétologie seront apportées d'infrastructure osseuse ou cartilagineuse sous-jacente
mais il n'est pas envisageable d'être exhaustif. et par la condensation des plans superficiels. De plus, les
lèvres sont doublement constituées compte tenu de leur
appartenance aux deux systèmes : celui de la mimique et
Aspects morphologiques celui de la digestion. On leur reconnaît la peau, la couche
La description des lèvres fait distinguer : la lèvre blanche, la sous-cutanée (tela subcutanea cutis) où se mêlent le tissu
lèvre rouge sèche ou vermillon et la lèvre rouge humide. Les adipeux et les fibres musculaires issues du SMAS, les expan-
deux extrémités latérales se rejoignent pour former les com- sions des muscles superficiels et des muscles profonds,
missures labiales dont les mouvements sont étroitement notamment orbicularis oris, et enfin, en profondeur, la
dépendants des nœuds musculaires paracommissuraux : les couche digestive des petites glandes salivaires associées à
modioli. Les commissures labiales paraissent toujours un peu leurs pédicules vasculonerveux et, finalement, la muqueuse
en creux ; ce fait est directement lié à l'action des muscles pro- labiale.
fonds, notamment le buccinator qui «tire» vers la profondeur
(fig. 10.2A et B). Nous verrons que cette morphodynamique
Coupe sagittale médiane des lèvres
d'enroulement vers la profondeur est très importante dans
À première vue, en dehors de la peau et de la muqueuse
les phénomènes de vieillissement des lèvres.
(fig. 10.3A, B), on peut distinguer trois couches principales
Sur le plan esthétique, il est important de considérer :
concentriques : une couche jaunâtre sous la peau à prédomi-
d'une part la jonction lèvre blanche/lèvre rouge qui forme
nance graisseuse, une couche brune centrale nettement mus-
une ligne présentant une régularité et une continuité essen-
culaire, une couche jaunâtre sous-muqueuse. L'ultrastructure
tielles à respecter, à améliorer ou à reconstruire. La lèvre
permettra de préciser la nature de ces couches.
supérieure présente, de plus, à décrire, à sa région médiane,
une structure particulière, fondamentale dans l'esthétique
du visage, l'unité centrale formée par le philtrum et l'arc Lèvre supérieure
de Cupidon. Celui-ci est limité par l'extrémité caudale des La dissection anatomique permet de distinguer, après
crêtes philtrales. Il répond aussi, sur le vermillon près de la résection de la peau, une couche superficielle dans laquelle
jonction avec la lèvre humide, à un élégant petit bourrelet des fibres musculaires peuvent être nettement reconnues, à
muqueux central en forme de cœur, plus développé chez direction verticale (fig. 10.4A et B). Leur origine semble pro-
les enfants et en rapport avec la succion. venir des expansions superficielles des muscles levator labii.

272
10. Anatomie de la région péribuccale et labiale

Figure 10.3
A et B. Coupe sagittale médiane des lèvres. Analyse macroscopique de la structure des lèvres.

Figure 10.4
A et B. Lèvre supérieure – Les couches labiales en dissection. Dissection réalisée avec R. Daniel. Mise en évidence d'une couche musculaire
superficielle.

273
III. Anatomie des régions de la face

La figure 10.5B correspond à la photo du bloc d'inclusion Lèvre inférieure


en paraffine sur lequel la coupe (fig. 10.5C) a été pratiquée. Le versant cutané est situé à droite sur la figure 10.6A. On
L'analyse ultrastructurale permet de mettre en évi- distingue de la face externe à la face linguale : la peau et
dence les différentes couches formant la lèvre supérieure. les follicules pileux, les faisceaux musculaires du muscle
L'intrication sous-cutanée des tissus est telle qu'il est dif- orbicularis oris et ceux longitudinaux du muscle depressor
ficile d'identifier clairement les éléments composant cette labii inferioris. Sur le versant muqueux, les glandes salivaires
couche. On y reconnaît de la graisse, des fibres musculaires labiales.
et du collagène.
En profondeur (fig.  10.5A), les glandes salivaires, forte-
ment colorées en bleu, sont très reconnaissables.
Dépendances neurovasculaires
D'une manière générale, il est commode de se souvenir
que l'innervation sensitive et sécrétoire salivaire, fournie par
le nerf trijumeau, arrive et demeure sur la face profonde
muqueuse et que l'innervation motrice, dépendant du nerf
facial, court toujours sous la couche n° 3.

Vascularisation artérielle des lèvres


Par contre, les vaisseaux sont distribués selon deux sys-
tèmes anastomotiques, l'un profond et l'autre superficiel.
La vascularisation des lèvres est simple conceptuellement :
une origine bilatérale par les artères faciales qui vont libérer
A B les artères labiales inférieures et supérieures à l'origine des
artères coronaires ; ces réseaux sont anastomotiques. Une
distribution superficielle à destinée cutanéomusculaire et
un réseau profond pour l'orbicularis oris et la partie glandu-
laire salivaire.
L'artère faciale se comporte ici en artère labiale supérieure
puis va vasculariser le nez (fig. 10.7). Elle libère un double
contingent artériel dans la région philtrale. Le contingent
superficiel a été réséqué pour objectiver les artères pro-
fondes, verticales qui vont donner les artères columellaires
et s'anastomoser avec les artères nasales.
L'artère faciale, ici à forme classique (cf. chapitre 3),
libère successivement l'artère labiale inférieure et l'ar-
tère labiale supérieure avant de se diviser dans le sillon
alofacial.
Noter que l'artère labiale inférieure est située à mi-
hauteur de la lèvre (fig.  10.8) ; elle suit un trajet horizon-
tal en passant en profondeur du DAO (sectionné ici pour
montrer l'artère), avant de faire un coude et de remonter
vers la lèvre pour devenir artère coronaire (cette disposi-
tion se retrouve aussi dans l'autre dissection présentée
figure 10.9).
L'artère labiale supérieure devient coronaire après le
C modiolus et la commissure labiale. Elle libère deux contin-
Figure 10.5 gents artériels : l'un superficiel, sous-dermique qui se divise
A à C. Ultrastructure de la lèvre supérieure. Coupe sagittale rapidement et un contingent profond, peu disséqué sur la
médiane. Coloration HES. Participation du Dr B. Journel. figure 10.8.
274
10. Anatomie de la région péribuccale et labiale

Figure 10.6
Lèvre inférieure.
A. Préparation de J.-Cl. Hammou. B. Schéma.
De gauche à droite, on note : épithélium de la
muqueuse labiale ; petites glandes salivaires ;
faisceaux du muscle orbicularis oris ; faisceaux
musculaires longitudinaux du depressor labii
inferioris ; lobules adipeux sous-cutanés ; poils
avec leurs glandes sébacées ; glandes sudoripares ;
A B épiderme.

Figure 10.7 Figure 10.8


Vascularisation artérielle de la lèvre supérieure. Artères des lèvres.

275
III. Anatomie des régions de la face

Figure 10.9
A et B. Les artères des lèvres –
Autre dissection.

276
10. Anatomie de la région péribuccale et labiale

Bien que présentant ici une forme longue à terminai- Innervation sensitive et sécrétoire des lèvres
son angulaire (fig. 10.9A et B), l'artère faciale libère (forme Cette innervation (fig. 10.10) suit les branches du nerf tri-
en « F ») les deux artères labiales inférieure et supérieure jumeau qui courent en situation sous-muqueuse et four-
selon le même mode que la dissection précédente. Noter nissent en même temps la sensibilité de la muqueuse
encore le trajet de l'artère labiale inférieure qui « dispa- labiale et l'innervation sécrétoire des petites glandes sali-
raît » sous les muscles depressor anguli oris et depressor vaires, blanches, éparses et visibles sur la surface du muscle
labii inferioris (muscles sectionnés ici pour objectiver le comme des grains de mil.
trajet de l'artère), suivant un trajet horizontal à mi-hau-
teur de la lèvre puis se verticalise vers la ligne médiane.

Figure 10.10
Innervation sensitive et sécrétoire des lèvres – Dissection en lèvre inférieure.

277
III. Anatomie des régions de la face

Muscles des lèvres Séquence de dissection des lèvres


La peau a été réséquée (fig.  10.12A), exposant le plan
Présentation des muscles formant les lèvres
musculaire superficiel où se mêlent des lobules de
Situation en fin de dissection de la région labiale (fig. 10.11A graisse. Les capillaires essentiellement veineux par-
et B). Les muscles principaux ont été mis en évidence mais il courent la surface.
a été nécessaire de couper partiellement le muscle zygoma- La résection du système superficiel (fig.  10.12B) expose
ticus major (ZM) pour dégager le buccinator (B) et le levator les muscles des lèvres : levator labii superioris, DAO, orbicu-
anguli oris (LAO). Observer le zygomaticus minor (Zm), leva- laris oris, depressor labii inferioris.
tor labii superioris alaeque nasi (LLSAN), levator labii superio- Le dégagement du modiolus (fig.  10.12C) objective
ris (LLS), depressor labii inferioris (DLI), puis le modiolus (M) les artères labiales, la jonction des muscles zygomaticus
vers lequel convergent, outre ZM et B, LAO, orbicularis oris major, DAO et orbicularis oris ; la résection du muscle
(OO), depressor anguli oris (DAO), platysma (P), risorius (R) depressor labii inferioris ouvre une fenêtre qui permet

Figure 10.11
A et B. Présentation de la complexité des muscles des lèvres.

278
10. Anatomie de la région péribuccale et labiale

A B

C D
Figure 10.12
A à D. Séquence de dissection des lèvres.

d'exposer la mandibule et l'émergence du nerf menta- muscle du trompettiste, attire en arrière et en profondeur les
lis dont les fibres (fig.  10.12D) restent au contact de la commissures labiales. Avec le vieillissement, cet approfondis-
muqueuse profonde. sement des commissures contribue d'une part de l'affinement
des lèvres et d'autre part à l'apparition des plis péribuccaux.
Le corpus adiposum buccae profond (boule de Bichat)
Foramina infra-orbitaire et mentonnier
est à sa place et sépare le muscle buccinator du muscle
Muscle buccinator masséter, du maxillaire et du zygoma. On distingue ses pro-
Les figures  10.14A à C sont présentées dans le sens anti- longements jugal et maxillaire ; le reste du corps adipeux,
chronologique : afin de faciliter la compréhension, la pre- notamment les expansions temporale et ptérygoïdienne,
mière figure est à droite et la dernière à gauche. étant caché en profondeur du zygoma.
La dissection a été effectuée dans le plan profond ; les parties
molles, formant le masque facial, sont rabattues en bloc vers
l'avant. Le muscle buccinator a été d'abord relevé puis sectionné Région péribuccale
en respectant son insertion osseuse maxillomandibulaire ; les
pédicules vasculonerveux (visibles sur la figure 10.14C) ont eux Région du sourire et élément central de la mimique, la
aussi été sectionnés à leur émergence des foramina. Son action, région péribuccale est un objet constant de préoccupations
279
III. Anatomie des régions de la face

B C
Figure 10.13
A à C. Muscle orbicularis oris et rapports avec le foramen mentonnier.

A B C
Figure 10.14
A à C. Muscle buccinator.
280
10. Anatomie de la région péribuccale et labiale

esthétiques. Marqués parfois précocement par des signes la zone labiale apparaît très musculaire, la jonction se fai-
de vieillissement, les plis nasolabiaux et les plis d'amertume sant sous la peau du pli nasolabial.
(«marionnette» des Anglo-Saxons) suscitent encore des La tension sur le tissu sous-dermique (tela subcutanea
interrogations sur leurs mécanismes anatomiques morphody- cutis) de la joue provoque une franche éversion de la par-
namiques et centrent l'intérêt sur leur prise en charge cosmé- tie profonde du pli mais aucun phénomène immédiat ne
tologique. La richesse et la diversité des muscles intervenant se produit sur la lèvre (fig.  10.15C) ; ceci traduit l'adhé-
dans le sourire et la mimique sont encore compliquées par rence de ce tissu sous-cutané à la face profonde du pli
les variations interindividuelles de ces structures anatomiques. nasolabial.
Nous avons choisi de présenter cette anatomie à tra-
vers les photos d'une séquence complète de dissection
Séquence de dissection du pli nasolabial – Muscle
(fig.  10.15 à 10.18). Ceci permettra au lecteur de mieux
zygomaticus minor
appréhender par lui-même l'anatomie morphodynamique
La résection (fig. 10.16A) de la couche sous-dermique de
de la région des lèvres.
part et d'autre du pli permet d'évaluer les relations de celui-
ci avec les expansions musculaires. Ici, les fibres obliques
Le pli nasolabial du muscle zygomaticus minor sont libérées et leur mise en
tension jugale (fig.  10.16B) fait apparaître leur continuité
Séquence de dissection du pli nasolabial – Tela
vers la lèvre, passant sous le pli nasolabial. On peut éga-
subcutanea cutis ou fascia des élévateurs et pli nasolabial
lement (fig. 10.16C) constater les filets nerveux qui inves-
La peau du pli nasolabial est laissée en place comme
tissent la lèvre.
repère pour évaluer les modifications provoquées par
la mise en tension des différentes couches formant la
joue. La peau située autour du pli est réséquée afin d'étu- Séquence de dissection du pli nasolabial – Artère
dier les deux zones labiale et jugale et de les comparer faciale et muscles extrinsèques de la lèvre supérieure
(fig. 10.15A et B). Dissection de l'artère faciale et des faisceaux muscu-
La différence de tissu sous-cutané (fig. 10.15B) est d'em- laires des muscles extrinsèques de la lèvre : l'artère faciale
blée évidente : la région jugale est riche en graisse alors que passe en profondeur sous le muscle zygomaticus minor,

A B C
Figure 10.15
Séquence de dissection plan par plan du pli nasolabial ; la peau du fond du sillon a été respectée comme repère de la dissection. La traction sur
le tela subcutanea cutis mobilise le sillon, témoin de sa participation anatomique. Ici, la tela subcutanea cutis représente l'extension du fascia
du SMAS de la midface.
281
III. Anatomie des régions de la face

dans le secteur labial, juste caudalement au pli nasolabial • de dégager l'extrémité caudale du muscle levator anguli
(fig.  10.17A et B). Les différentes couches sont exposées oris, presque verticale, qui arrive sur le modiolus ;
(fig. 10.17B) après résection complète du pli cutané naso- • et qui passe sous le faisceau correspondant du muscle
labial. La section du muscle zygomaticus minor permet zygomaticus major, lequel arrive latéralement et très oblique
(fig. 10.17C) : sur le modiolus ;
• de mieux libérer l'artère faciale qui chemine sur le versant • le fond de la zone est occupé par les fibres du muscle
labial de la commissure vers l'aile du nez ; buccinator, muscle le plus profond de la joue.
• d'observer les faisceaux musculaires du levator labii supe-
rioris (médialement) ;

A B C
Figure 10.16
Dissection du pli nasolabial. La traction des fibres du muscle zygomaticus minor sollicite peu le pli ; sa participation au pli n'est pas
fondamentale ; les fibres musculaires poursuivent leur route vers la lèvre supérieure.

A B C
Figure 10.17
L'artère faciale passe sur le versant labial, en profondeur du muscle zygomaticus minor. Dissection des muscles extrinsèques de la lèvre
supérieure.
282
10. Anatomie de la région péribuccale et labiale

Séquence de dissection du pli nasolabial (fin) – subcutanea cutis, riche en graisse et dépendant du système
Innervation et muqueuse superficiel des élévateurs (système provenant du muscle
Le plan profond formé par la muqueuse jugale est ouvert orbicularis oculi pars orbitalis), adhère fortement à la par-
par l'extrémité des ciseaux introduits à travers les fibres du tie profonde du pli et sa mise en tension attire le pli mais
muscle buccinator, en écartant les faisceaux des muscles pas directement la lèvre (fig. 10.19). La traction sur les fibres
levator anguli oris et zygomaticus major (fig. 10.18A). musculaires, plus profondes, des muscles zygomatiques
La mise en tension de la lèvre (fig.  10.18B) permet de (zygomaticus minor) ne modifie que très peu le pli nasola-
mettre en évidence les filets nerveux radiaires, provenant bial mais attire la lèvre supérieure ; ces fibres semblent glis-
du nerf infra-orbitaire, qui courent sur le plan profond. ser sous le pli cutané. Le muscle buccinator est séparé des
Conclusion couches superficielles par un espace graisseux.
Lors de la dissection, il a été constaté : La morphodynamique de cette région se fait donc de la
• du côté jugal, l'existence de couches stratifiées super- manière suivante :
• l'attraction superficielle du pli vers le haut est le fait des
posées provenant des couches anatomiques de la joue :
peau, tela subcutanea cutis, expansions du SMAS, expan- couches superficielles dépendant de la tela subcutanea
sions des muscles zygomatiques, couche adipeuse sous cutis et des expansions du système superficiel des éléva-
le SMAS, muscle buccinator et muqueuse jugale ; teurs, dérivant notamment de l'orbicularis oculi pars orbi-
• du côté labial, ces couches sont différentes, offrant un talis. Ce système des élévateurs superficiels est sollicité par
la contraction du muscle orbicularis oculi pars orbitalis, lors
aspect très condensé ; elles restent cependant identifiables ;
• le pli nasolabial apparaît comme une zone de transition de la mimique palpébrale, du sourire et du plissement des
paupières ;
joue/lèvre où les plans se modifient : la couche de la tela

Figure 10.18

SMAS (LLSAN)

Orb Buccinator

Figure 10.19
Schéma récapitulatif des plans formant le pli nasolabial – Morphodynamique du pli nasolabial.
283
III. Anatomie des régions de la face

• l'attraction profonde sur le pli, par les couches mus- Après repérage du pli, la peau correspondant au fond de
celui-ci est préservée pour comparer les deux versants labial
culaires profondes des zygomatiques et du buccinator,
produit une rétraction de la lèvre et un enroulement des (mentonnier) et jugal. La peau adjacente est réséquée. On
parties molles superficielles autour de la charnière formée observe de part et d'autre du pli d'amertume (fig. 10.20A) :
par le pli nasolabial. Ce système profond des muscles des • versant labial : aspect brun orangé musculaire qui corres-
lèvres est mis en jeu par le sourire « forcé » et la masti- pond au depressor labii inferioris ;
cation. Il enroule en profondeur la lèvre et favorise le pli • versant jugal : aspect jaunâtre graisseux du tissu
nasolabial. sous-cutané.
La résection (fig. 10.20B) du tissu sous-cutané jugal per-
met d'observer l'épaisseur importante de la graisse jugale et
Le pli d'amertume le fond de la zone jugale (fig. 10.20C), occupé par un muscle
puissant de couleur brunâtre, le depressor anguli oris.
Une séquence complète de dissection (fig. 10.20 à 10.22) va Le pli d'amertume (fig. 10.20D) sépare d'une part le muscle
permettre d'étudier à la fois le pli d'amertume et le modio- depressor labii inferioris adhérant à la peau par l'intermédiaire
lus, en procédant par étapes successives comme précé- de la tela subcutanea cutis et d'autre part le muscle depressor
demment pour le pli nasolabial. anguli oris recouvert de la couche graisseuse jugale.

A B

C D
Figure 10.20
A à D. Séquence de dissection du pli d'amertume.
284
10. Anatomie de la région péribuccale et labiale

Lors de la mimique, la morphodynamique différentielle latéralement au pédicule vasculaire facial qui monte sous
des deux couches de part et d'autre du pli explique la for- le muscle zygomaticus major vers le canthus médial. Le
mation de celui-ci par une accumulation du tissu graisseux fascia facial profond sépare les deux compartiments de la
sous-cutané jugal et un effet de «cisaillement» du plan face : celui superficiel de la mimique et celui profond de la
superficiel cutané. mastication.
La mise en tension caudale de la commissure et de la
bajoue (fig. 10.22B) permet d'observer le plan profond buc-
Le modiolus cinateur et le corpus adiposum buccae de Bichat couverts
Dissection du modiolus par le fascia facial profond.
La résection cutanée de la zone jugale (fig. 10.21A) permet Le muscle levator anguli oris, presque vertical passant
d'observer le tissu sous-cutané, d'apparence essentielle- en profondeur sous les parties molles de la joue, rejoint le
ment graisseuse mais en fait riche des septa fibreux formant muscle zygomaticus major, en passant au-dessous de lui,
la tela subcutanea cutis, véritable exosquelette de la joue. et le muscle depressor anguli oris qui remonte et passe au-
La résection du tissu sous-cutané et du plan du SMAS dessus de l'extrémité du muscle zygomaticus major.
jugal (fig.  10.21B) expose les faisceaux musculaires du Ainsi, au niveau du modiolus, les couches et faisceaux
muscle zygomaticus major qui se dirigent vers la commis- musculaires sont, de la profondeur vers la superficie : le plan
sure orale dans le cas présent (cf. les variations de ce muscle du buccinator, le levator anguli oris, le zygomaticus major et
chapitre 9 § Région zygomatique). le depressor anguli oris. Médialement, les fibres du muscle
Sous la couche n° 3 du SMAS, le plan des muscles orbicularis oris ; latéralement les fibres plus superficielles
zygomatiques fait partie de la couche n° 4, de même que du platysma et du risorius arrivent vers le modiolus et
les ligaments de la face. Les plans superficiels ayant été contribuent au sourire et, pour le platysma pars labialis, à
partiellement réséqués (fig. 10.21C), les faisceaux muscu- l'abaissement de la commissure orale.
laires obliques en bas et en dedans deviennent apparents. Le plan osseux maxillaire, correspondant à l'insertion
On peut suivre le faisceau du zygomaticus major passant du muscle buccinator, est dégagé et apparaît blanc sur la
sous le pli nasolabial pour arriver sur le modiolus. Au figure  10.22C, au-dessous du muscle zygomaticus major
contraire, le zygomaticus minor ne participe pas au modio- et en avant du corps adipeux jugal profond de Bichat. Le
lus et se dirige vers l'aile narinaire et la lèvre supérieure. conduit parotidien, contenu dans une division du feuillet
superficiel du fascia facial profond, croise superficiellement
Dissection du modiolus – Plan facial profond le corps adipeux profond. Il forme une cravate autour de la
La dissection jugale (fig. 10.22A) permet de dégager le plan boule de Bichat pour venir ensuite perforer le muscle bucci-
profond formé par le fascia facial profond (couche n° 5), nator en son milieu. Une ouverture est réalisée (fig. 10.22E)
ici le fascia massétéro-buccinateur qui couvre le corpus dans la muqueuse orale pour montrer le point de pénétra-
adiposum buccae (la boule de Bichat) ; celui-ci est visible tion du conduit parotidien au niveau de la molaire supérieure.

Figure 10.21
A et B. Séquence de
dissection du modiolus.
A B C = B, vue magnifiée.
285
III. Anatomie des régions de la face

Figure 10.21
Suite.
286
10. Anatomie de la région péribuccale et labiale

A B

C D
Figure 10.22
A. Dissection du modiolus. Fascia facial profond massétéro-buccinateur.
B. Dissection du modiolus. Plan facial profond : le fascia massétéro-buccinateur.
C et D. Buccinator et conduit parotidien de Sténon.

287
III. Anatomie des régions de la face

Figure 10.22
Suite.
E. Modiolus et muscles extrinsèques des lèvres. Conduit parotidien et corpus adiposum buccae.

288
10. Anatomie de la région péribuccale et labiale

Modiolus – Dissection lobule de l'oreille, avec un segment à l'angle de la mandi-


bule ; verticale de la commissure abaissée au bord basilaire
périmodiolaire de la mandibule ; bissectrice à 45° de l'angle précédent
(fig. 10.23A et B).
Sur le plan didactique, il est intéressant de se poser la ques- La question est d'anticiper les structures sous-jacentes
tion de la topographie des muscles périmodiolaires. Pour aux surfaces ainsi déterminées.
cela, des incisions cutanées ont été menées à partir de la Quelles structures anatomiques se trouvent sous ces
commissure orale : horizontale de la commissure orale au secteurs (fig. 10.23C et D) ?

A B

Figure 10.23
A. Dessins. B. Incisions cutanées.
C. Muscles platysma et risorius.
C D D. Muscle depressor anguli oris.
289
III. Anatomie des régions de la face

A B

C D
Figure 10.24

• Segment mandibulaire latéral : muscles platysma et riso- – segment angulomandibulaire : SMAS-platysma non
rius (fig. 10.23C). inséré pars labialis (fig. 10.24B).
• Segment mandibulaire médial : muscle depressor anguli • Structures périmodiolaires de la région sous-mandibulaire :
oris (fig. 10.23D). – segment sous-mandibulaire antérieur : platysma inséré
pars mentalis (fig. 10.24C) ;
Structures périmodiolaires
– segment sous-mandibulaire latéral : platysma non
• Structures périmodiolaires de la région mandibulaire : inséré pars labialis (fig. 10.24D).
– vue d'ensemble des deux segments mandibulaires :
platysma, risorius, depressor anguli oris (fig. 10.24A) ;

290
10. Anatomie de la région péribuccale et labiale

E F

Figure 10.24
G Suite.

• Puzzle périmodiolaire : segment jugal antérieur : muscle • Structures périmodiolaires de la région jugale :
zygomaticus major (fig. 10.24E et F). – en avant du tragus, la couche n° 3 : SMAS préparotidien
et ses rapports avec le platysma (fig. 10.24G) ;
291
III. Anatomie des régions de la face

I J
Figure 10.24
Suite.
292
10. Anatomie de la région péribuccale et labiale

– zone complète parotidomassétérine et jugale : Rameaux du nerf facial


SMAS-platysma (fig.  10.24H). Une boucle de l'artère Identification des rameaux nerveux du nerf facial après inci-
faciale apparaît latéralement au modiolus. Le patch sion du SMAS :
cutané non disséqué correspond au « Mac Gregor's • dissection des rameaux extraparotidiens du nerf facial
patch ». et leurs rapports avec les repères classiques (fig. 10.25A). Il
• Structures périmodiolaires sous le SMAS parotidien : faut sectionner le platysma pour suivre le ramus marginalis
nerf facial extraparotidien (fig.  10.24 I et J, vue magnifiée mandibularis. Le ramus temporofrontalis émerge du pôle
en éclairage naturel) – relèvement du lambeau de SMAS- supérieur de la glande dans la graisse profonde, sous l'arche
platysma qui donne accès à la glande parotide, encore zygomatique ;
enveloppée par sa capsule, et au fascia massétérin sous • exérèse du SMAS préparotidien (fig. 10.25B) qui découvre
lequel courent les rameaux nerveux du nerf facial envelop- le muscle zygomaticus major, le Mac Gregor's patch, l'artère
pés par de la graisse profonde. Ceux-ci passent au-dessus faciale et la glande parotide ; les rameaux extraparotidiens
de la graisse mais toujours sous le platysma. du nerf facial : ramus temporofrontalis et ramus marginalis
mandibularis ont été surlignés ;

A B
Figure 10.25

293
III. Anatomie des régions de la face

Figure 10.25
C. Vue magnifiée : le pédicule transverse de la face et les rameaux du nerf facial.

• le patch cutané isolé correspond au Mac Gregor's patch ; buccaux inférieurs qui courent sous le fascia massétérin en
direction de la commissure orale. Cette disposition anato-
le pédicule transverse de la face contient la terminaison
de l'artère transverse de la face, le conduit parotidien de mique permet de mieux comprendre que les dissections
Sténon et les rameaux buccaux du nerf facial (fig. 10.25C). sous le SMAS (plan n° 3) peuvent être poussées très en
Noter aussi, sous le fascia profond, les filets horizontaux avant, à condition de respecter le fascia facial profond (plan
blanchâtres correspondant aux autres branches extraparo- n° 5) et le plan du muscle zyomaticus major (plan n° 4).
tidiennes du nerf facial : rameaux zygomatiques, en arrière L'épaisseur de la couche adipeuse cervicale sous-cutanée
de l'insertion du muscle zygomaticus major ; rameaux buc- est visible sur la tranche cutanée sous-mentale. C'est sur
caux supérieurs en avant du pôle antérieur de la glande cette couche adipeuse sous-cutanée que portent préféren-
parotide et correspondant au Mac Gregor's patch ; rameaux tiellement les lipoaspirations cervicales.

294
Chapitre 11
Anatomie du tiers inférieur
de la face

PLAN DU CHAPITRE
Région mandibulaire 297
Région mentonnière 304

Anatomie du visage et du cou en chirurgie et cosmétologie


© 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
III. Anatomie des régions de la face

296
11. Anatomie du tiers inférieur de la face

Région mandibulaire L'analyse de cette région nécessite de dessiner le bord


inférieur palpable de l'os mandibulaire et son angle, le relief
La région mandibulaire est la zone charnière latérale entre la profond du bord antérieur du muscle masséter et son croi-
face et le cou. Elle revêt une grande importance esthétique sement avec l'os basilaire au niveau de l'incisure de l'artère
car elle correspond à l'ovale du visage et à la bajoue. Le vieil- faciale (fig. 11.1A et B).
lissement se manifeste ici précocement par une perte de À partir de l'incisure, on peut dessiner le trajet de l'artère
la régularité des contours, la ligne mandibulaire formant la faciale qui va vers la commissure orale, celui de la veine
jeunesse du visage. En cosmétologie elle est, ainsi, l'objet faciale, toujours dorsale à l'artère vers le canthus interne de
de nombreuses sollicitations. Chirurgicalement, Tessier l'œil.
disait que «le lifting réussi est celui qui remet le cou dans La palpation et la mise en tension par pincement et
la joue». Les nouveaux procédés mini-invasifs de mise en attraction (pinch test) des parties molles permettent de
tension des parties molles par l'usage de suspensions ou de repérer le ligament mandibulaire (cf. chapitre 1) et la zone
sutures percutanées soulignent que les recherches ne sont d'insertion du muscle depressor anguli oris sur la mandibule.
pas terminées et que de nouvelles solutions doivent être En avant, ce sont les muscles ; en arrière, la zone neurovas-
apportées. culaire. Nous verrons dans cette dissection comment on
L'anatomie apporte des réponses à certaines questions, peut prévoir le passage du ramus marginalis mandibularis
notamment sur la physiopathologie de la bajoue et la limi- du nerf facial et les compartiments graisseux superficiels et
tation du risque de lésion chirurgicale du nerf facial. profonds.

Neuro
Vascular

Masseter Depressor

A B
Figure 11.1
A et B. Repères mandibulaires et segmentation de la mandibule.

297
III. Anatomie des régions de la face

Plans superficiels de la région médiane, la couche adipeuse n° 4 sous-platysmale dont


le volume est en général beaucoup plus petit que celui
sous-mandibulaire de la couche n° 2.
Une aire de travail carrée a été dessinée du côté droit La moitié antérieure du muscle platysma (plan n° 3)
(fig.  11.1A) et la dissection est menée d'avant en arrière prend insertion sur le bord basilaire. On donne à cette por-
(fig. 11.2A à C). On traverse ainsi successivement les trois tion antérieure du platysma le nom de platysma inséré ou
couches stratifiées superficielles : la peau, la couche adi- pars mentalis.
peuse sous-cutanée exposant le SMAS-platysma, avec ses Le platysma inséré (pars mentalis) recouvre le ventre
fibres brunes obliques en haut et en dedans. Celui-ci sera antérieur du muscle digastrique qui lui confère, par trans-
ensuite (fig. 11.2D) incisé puis relevé, créant une fenêtre sur parence, cette couleur plus sombre.
les plans profonds. Son bord antérieur est longé par la veine jugulaire antérieure.
Observer le volume de la couche n° 2 adipeuse sous- Les deux bords antérieurs sont reliés par le fascia cervicalis
cutanée de couleur jaune, au niveau des tranches de superficialis qui engaine les platysmas et les réunit médiale-
section. C'est cette couche graisseuse qui fait l'objet ment. Ce fascia couvre la loge adipeuse profonde (plan n° 4),
des lipoaspirations à visée esthétique. Il n'y a pas, ici, de elle-même située au-dessus des muscles digastriques cou-
danger particulier. Le bord antérieur du platysma a été verts de leurs aponévroses (plan n° 5) ou plan fascial pro-
dégagé (fig. 11.2C) permettant de visualiser, sur la ligne fond : le feuillet superficiel du fascia cervicalis profundis.

A B

C D
Figure 11.2
A et B. Plans superficiels de la région sous-mandibulaire.
C et D. Le platysma.
298
11. Anatomie du tiers inférieur de la face

Plan sous-platysmal de la région Le fin feuillet superficiel du fascia cervicalis profundis


couvre le muscle digastricus et ferme la loge viscérale de
sous-mentale la glande salivaire sous-mandibulaire. Il couvre également
Le platysma inséré (pars mentalis) est découpé un peu au- la graisse viscérale qui sépare la glande – recouverte de sa
dessus du niveau de l'os hyoïde en un lambeau qu'on laisse capsula propria – du muscle digastricus.
attaché au bord mandibulaire afin d'ouvrir une fenêtre sur Une fenêtre platysmale est ouverte exposant la région
le plan n° 4 de la loge adipeuse profonde (fig. 11.3A). sous-mentale du côté droit (fig. 11.3B et C).

A B C

D
Figure 11.3
A. Espace sous-platysmal : couche adipeuse profonde et fascia cervicalis profundis.
B et C. Espace profond des muscles sous-mandibulaires : digastrique et mylohyoïdien.
D. Les muscles sous-mandibulaires.
299
III. Anatomie des régions de la face

Observer le faible volume de la graisse profonde. Le Dans cette loge profonde sous-platysmale n° 4, on
ventre antérieur du muscle digastricus droit apparaît, retrouve donc quelques nœuds lymphatiques qui
recouvert de son aponévrose, et le pôle antérieur de la peuvent faire l'objet d'exérèse chirurgicale thérapeutique
glande salivaire submandibulaire droite enveloppé dans ou diagnostique. La lipoaspiration ou le « dégraissage » à
son ambiance graisseuse dans laquelle on retrouve des visée esthétique conduisent nécessairement à une exé-
nœuds lymphatiques du groupe submandibulaire pré- rèse ou à des lésions lymphatiques dont le chirurgien
glandulaire. L'exérèse (fig.  11.3C) de la graisse viscérale doit avoir connaissance (fig.  11.4A à E, photos opéra-
(plan viscéral) et des nœuds lymphatiques qui s'y trouvent toires de lymphome malin révélé par des adénopathies
laisse apparaître en profondeur le muscle mylohyoïdien sous-mentales).
qui forme avec son homologue controlatéral un hamac Après résection du lambeau de platysma inséré (pars
musculaire tendu entre mandibule et os hyoïde et ferme mentalis) (fig. 11.3D), la loge viscérale est dégagée. Le pla-
l'espace buccal. tysma pars labialis non inséré passe en pont au-dessus de la
Le ventre antérieur du muscle digastricus (fig.  11.3B), loge submandibulaire.
muscle abaisseur de la mandibule dont le ventre antérieur Sur la tranche de section sagittale médiane, les loges et
est innervé par le nerf trijumeau (V) et le ventre posté- les plans anatomiques sont faciles à identifier ; de la super-
rieur par le nerf facial (VII), vient s'insérer sous le bord ficie à la profondeur : la peau (plan n° 1), la loge adipeuse
mandibulaire. sous-cutanée (plan n° 2), le platysma (plan n° 3), la loge

A B

C D E
Figure 11.4
A à E. Nœuds lymphatiques dans l'espace adipeux n° 4 sous-SMAS, sous-mental : lymphome malin.

300
11. Anatomie du tiers inférieur de la face

adipeuse profonde (plan n° 4), le muscle digastricus cou- Région latéromandibulaire


vert par le feuillet superficiel du fascia cervicalis profundis
(plan n° 5). et pédicule facial
Dans la fenêtre réalisée dans le platysma, d'arrière en avant
(fig.  11.6A), on retrouve le muscle masséter brunâtre, la
Région latéromandibulaire et face veine faciale, l'artère faciale, le ramus marginalis mandibula-
latérale du corpus mandibularis ris, branche du nerf facial.
Aspect après injection des vaisseaux faciaux – veine en
Recherche des éléments neurovasculaires. Une fenêtre est bleu et artère en rouge. Tout ce pédicule est constamment
découpée dans le platysma pars labialis (fig.  11.5A et B), situé en profondeur de la couche n° 3 du SMAS-platysma.
non inséré (plan n° 3) objectivant la graisse profonde (plan Les éléments anatomiques de la région mandibulaire
n° 4). Le ramus marginalis du nerf facial (*, fig. 11.5A) appa- sont clairement identifiables (fig. 11.6B) et sont retrouvés
raît immédiatement sous la face profonde du platysma à à leur position topographique naturelle. Une petite bande
laquelle il n'adhère pas. musculaire de platysma a été respectée pour situer les
Sous le plan n° 3 du platysma, juste en avant du bord rapports de profondeur et distinguer le segment mandi-
antérieur du muscle masséter, dans la graisse profonde, bulaire neurovasculaire entre bord antérieur du masséter
au niveau de l'incisure mandibulaire de l'artère faciale, et bord postérieur du platysma inséré (pars mentalis).
on peut identifier l'artère faciale dans son segment On notera ainsi : muscle masséter, veine faciale, artère
mandibulaire (la paroi de l'artère est dure et battante faciale, ramus marginalis mandibularis, muscle buccinator
sur l'os) ; constamment juste en arrière de l'artère, la en région jugale, muscle digastricus (ventre antérieur et ten-
veine faciale croise le bord mandibulaire. Sur leur face don intermédiaire).
superficielle, les deux vaisseaux sont croisés oblique- De plus, sur la tranche de section sous-mentale des par-
ment d'arrière en avant et de bas en haut, par le ramus ties molles, les différentes couches anatomiques stratifiées
marginalis du nerf facial. sont observées (fig. 11.6C).

A B
Figure 11.5
A et B. Le pédicule vasculaire facial et le ramus marginalis mandibularis.

301
III. Anatomie des régions de la face

A B

C
Figure 11.6
A. Pédicule vasculaire facial et nerf marginalis mandibularis.
B. Anatomie de la région mandibulaire.
C. Muscles depressor anguli oris et buccinator ; glande submandibulaire.

302
11. Anatomie du tiers inférieur de la face

Figure 11.7
Rapports avec la cavité orale et les dents, après désinsertion du buccinator.

Rapports avec le muscle buccinateur siège sur le premier tiers moyen, c'est-à-dire au niveau du
platysma non inséré. Celui-ci agit comme un abaisseur de la
et la cavité orale commissure orale et produit donc un abaissement des par-
On remarquera que le nerf mentalis n'est pas apparent car ties molles sus-jacentes, tirant la graisse sous-cutanée vers
il est situé, avec son foramen, plus en avant, au niveau de la région sous-mandibulaire et marquant le pli d'amertume
la prémolaire alors que la limite postérieure d'insertion du avec le DAO.
DAO et du ligament mandibulaire se trouve au niveau de Le corollaire de cette physiopathologie, en cosmétologie,
la molaire (fig. 11.7). Le croisement du ramus marginalis se consiste à bloquer l'action du platysma non inséré par de
fait en arrière de cette insertion et donc en arrière de la pre- la toxine botulique injectée au-dessous du premier tiers
mière molaire inférieure. moyen de la mandibule, superficiellement et à distance de
la glande submandibulaire.
En chirurgie du lifting, la dissection sous le SMAS peut
Conclusion et applications pratiques cheminer librement jusqu'au bord inférieur du premier tiers
En chirurgie ou en cosmétologie, la limite latérale du moyen de la mandibule, au croisement du pédicule facial,
DAO est facile à repérer avec le pinch test des par- à condition de ne faire ni hémostase, ni section tissulaire
ties molles, autorisant le dessin du passage du nerf dans cette zone.
marginalis mandibularis juste en arrière du ligament. Enfin, on pourrait envisager, comme cela a été décrit,
Dorsalement au ligament, le muscle platysma pars une désinsertion du DAO par voie percutanée sous-men-
labialis non inséré passe au-dessus du bord mandibu- tale (ou par voie orale mais, outre le problème septique,
laire et attire la couche adipeuse sous-cutanée vers le il existe un risque de lésion du pédicule mentonnier) afin
bas, créant la bajoue. de permettre une mobilisation plus large de la région
La compréhension du vieillissement du visage et de sous-mentale et une meilleure ascension de la bajoue
l'apparition de la bajoue devient ainsi plus facile : celle-ci lors des liftings.

303
III. Anatomie des régions de la face

Région mentonnière Les structures musculaires composant le menton peuvent


également être l'objet de prise en charge par neuromodu-
Le menton forme avec le nez, le front et le bord libre des lation botulinique, notamment le muscle mentalis dont la
lèvres, la ligne de profil des reliefs du visage (fig.  11.8A crispation forme un piqueté sur la houppe du menton ou
et B). L'apophyse mentonnière constitue une unité ostéo- le muscle depressor anguli oris (DAO) dont la contraction
musculo-cutanée située entre les plis labiomentonnier abaisse la commissure orale et favorise le pli d'amertume.
et sous-mentonnier et entre les prolongements des plis Sur la coupe détaillée (fig. 11.8B), les différentes couches
nasojugaux vers le bas. Le pli labiomentonnier est déter- apparaissent, notamment :
miné par l'insertion des fibres supérieures du muscle men- • la peau, épaisse ;
talis juste au-dessous de la muqueuse formant le fond du • la tela subcutanea cutis, densément traversée par les
récessus gingivolabial inférieur. Le pli sous-mentonnier est fibres musculaires émanant du mentalis et du depressor
transversal et correspond à l'adhérence sous-cutanée au labii inferioris ;
bord basilaire du menton osseux par l'intermédiaire du liga- • le muscle mentalis inséré sur le périoste de l'éminence
ment mentonnier. Il représente la limite de la face et du cou. mandibulaire.
La base du menton est avant tout osseuse ; les actes On notera le récessus gingivolabial dont la muqueuse est
chirurgicaux de profiloplastie vont viser à adapter le relief adhérente aux fibres supérieures du mentalis. Une dent incisive
mentonnier au profil idéal du patient, soit en l'augmentant, centrale est encore présente, enchâssée dans l'os alvéolaire.
soit en le diminuant. Dans les formes moins importantes Plus céphaliquement, la lèvre inférieure au sein de
les injections volumatrices ou les greffons adipocytaires laquelle la stratification en couches permet de retrouver la
apportent une solution élégante. peau avec les follicules pilosébacés, la tela subcutanea cutis,

Figure 11.8
A. Coupe sagittale médiane objectivant les reliefs de la face.
B. Détail de la région mentonnière et des lèvres.
304
11. Anatomie du tiers inférieur de la face

la couche musculaire superficielle, le muscle orbicularis oris cutanea cutis, traversée par les fibres musculaires denses, et
pars labialis, la couche sous-muqueuse avec les glandes sali- le derme profond.
vaires labiales, la muqueuse labiale. Les fibres musculaires sont identifiables selon leurs direc-
tions (fig. 11.9C et D) :
• en sous-mental : le platysma inséré (pars mentalis),
Séquence de dissection n° 1 oblique en haut et en dedans ;
de la région mentonnière – Analyse • en latéral : les fibres brunes perpendiculaires du DAO,
des muscles obliques en haut et en dehors ; observer la limite d'insertion
des fibres médianes, presque à la verticale de la commissure ;
La dissection sous-cutanée (fig.  11.9A et B) est toujours • en médial, poursuivant la direction des fibres du pla-
difficile en raison des adhérences intimes entre la tela sub- tysma : le depressor labii inferioris (DLI).

A B
Figure 11.9
A et B. Apparence après résection cutanée. Tela subcutanea cutis.

305
III. Anatomie des régions de la face

C D
Figure 11.9
Suite.
C et D. Apparence après résection de la tela subcutanea cutis.

La libération des fibres médiales du DLI dégage l'insertion Ainsi le menton est encadré et maintenu par deux
osseuse du muscle mentalis ou muscle de la houppe du sangles musculaires opposées : les deux DAO avec leurs
menton, en situation paramédiane (fig. 11.10A et B). connexions sous-mentales ; les deux platysmas pars menta-
Le bord médial du DAO est libéré avec le DLI (fig. 11.10C lis qui se poursuivent avec les DLI.
et D). Observer (fig.  11.10D) comment, sous le menton, Par l'insertion de ses fibres (fig. 11.10E), le muscle mentalis
les fibres du DAO forment une sangle qui passe en sous- marque :
mental, recouvrent les insertions de la pars mentalis du pla- • en profondeur le fond du récessus gingivolabial ;
tysma et rejoignent les fibres du DAO controlatéral : c'est le • en surface le pli labiomentonnier.
muscle transversus menti.

306
11. Anatomie du tiers inférieur de la face

A B

D E
Figure 11.10
A et B. Les muscles du menton ; dégagement du muscle mentalis.
D et E. Les muscles du menton ; dégagement du muscle depressor anguli oris.
307
III. Anatomie des régions de la face

Figure 11.10
Suite.
C. Les muscles du
menton ; dégagement
C du muscle mentalis.

308
11. Anatomie du tiers inférieur de la face

Séquence de dissection n° 2 – • En sous-mandibulaire : le fascia cervicalis profundis et son


Rapports sous-mentaux feuillet superficiel qui recouvre la glande salivaire submandi-
bulaire, le tissu cellulo-adipeux profond et le muscle digas-
Le platysma (pars mentalis) a été partiellement réséqué tricus (ventre antérieur) qui s'insère sur la face profonde de
(fig. 11.11A et B) afin de dégager la glande salivaire subman- l'os mandibulaire.
dibulaire et le ventre antérieur du muscle digastricus. • Sur le bord mandibulaire :
L'artère sous-mentale, branche de l'artère faciale, che- – segment massétérin : muscle masséter couvrant l'angle
mine vers le menton en restant sous le bord mandibulaire mandibulaire ;
et en profondeur du feuillet superficiel du fascia cervicalis – segment neurovasculaire : veine faciale, artère faciale,
profundis (fig. 11.11C). ramus marginalis mandibularis ;
– segment adhérent musculaire : insertions musculaires
Séquence de dissection n° 3 – superposées des muscles platysma pars mentalis, depres-
sor anguli oris et depressor labii inferioris.
Rapports avec le muscle platysma La région sous-platysmale sous-mentale (fig. 11.12E et F) est
Dissection d'une lame associant platysma et couche essentiellement occupée par la couche cellulo-adipeuse pro-
sous-cutanée fonde n° 4 qui recouvre le fascia cervicalis profundis ; à travers
Après résection de la peau (fig. 11.12A), le bord antérieur celui-ci, le ventre antérieur du muscle digastricus, le corps de
du platysma a été incisé et le décollement mené sur la face l'os hyoïde, le relief du cartilage laryngé ; à distance latéralement
profonde du muscle, relevant un lambeau composite de les glandes salivaires submandibulaires de couleur chamois.
platysma et de tissu sous-cutané. Concernant les muscles digastricus, des techniques de
sutures entre eux des ventres antérieurs ont été décrites
Rapports sous-platysmaux de la région mentonnière récemment. Selon son auteur (Labbé), ce corset profond
et mandibulaire serait à même d'améliorer l'angle cervicomentonnier.
Après libération complète du lambeau platysmal, la région Les veines jugulaires antérieures du réseau profond des-
périmandibulaire est exposée (fig. 11.12B à D). cendent de part et d'autre dans cet espace cellulo-adipeux ;
On retrouve les trois secteurs mandibulaires d'arrière en elles constituent un risque lors de la chirurgie sous-men-
avant (fig.  11.12D) : massétérin, neurovasculaire et adhé- tale sous-platysmale. Enfin les muscles sternocléidomastoï-
rent musculaire. Les limites de ces segments sont l'incisure diens, engainés de leurs aponévroses, forment la limite des
faciale et le ligament mandibulaire. triangles antérieurs du cou.

309
III. Anatomie des régions de la face

A B

C
Figure 11.11
A et B. Rapports artériels : l'artère faciale passe dorsalement au ligament mandibulaire puis en profondeur du DAO qu'il faut sectionner (B)
pour suivre l'artère en la découvrant.
C. Les muscles du menton – Dégagement du muscle digastricus et de la glande salivaire submandibulaire. Ouverture du fascia cervicalis
profundis.

310
11. Anatomie du tiers inférieur de la face

A B

Figure 11.12
311
III. Anatomie des régions de la face

E F
Figure 11.12
Suite.

Région suprahyoïdienne • insertion du ventre antérieur du digastricus ;


Les couches anatomiques constituant la région sous-men-
tale forment également le «cou horizontal16» ; il s'agit de la
• muscle mylohyoïdeus, puissant muscle qui forme le plan-
cher musculaire de la cavité orale, au-dessus duquel on
région suprahyoïdienne (fig. 11.13A et B) : retrouve les muscles géniohyoïdiens et génioglosses.
• peau ;
• couche adipeuse sous-cutanée et tela subcutanea cutis Platysma
(couche n° 2) ; noter le changement de densité tissulaire Les platysmas peuvent se croiser selon trois modes dans
(due aux expansions des fibres musculaires sur le menton) la région sous-mentale (Gonzalez Ulloa) : soit en restant à
entre le cou et la région mentonnière ; distance, soit en arrivant bord à bord (fig. 11.14), soit après
• platysma et fascia cervicalis superficialis ; noter l'inser- décussation, ce qui est le plus rare.
tion du platysma dont les fibres semblent contourner la Ces modalités de croisement vont conditionner l'aspect
protubérance mentonnière et se distribuer en avant du des bandes platysmales médiales et par conséquent les
menton ; indications de prise en charge thérapeutique du platysma
• la couche cellulo-adipeuse profonde n° 4 avec un nœud dans la région sous-mentale : plicature, corset, sections,
lymphatique (entouré en noir) ; sutures, résection…

16 Selon Mario Pelle Ceravolo.

312
11. Anatomie du tiers inférieur de la face

Figure 11.13
A et B. Coupe sagittale médiane sous-mentale.
Région suprahyoïdienne.
1. Peau ; 2. couche adipeuse sous-cutanée ;
3. platysma et fascia cervicalis superficialis ;
4. couche cellulo-adipeuse profonde avec nœud
lymphatique ; 5. insertion du muscle digastricus ;
muscle mylohyoïdeus.

Figure 11.14
Platysma : croisement par décussation des fibres musculaires du platysma pars mentalis.

313
Chapitre 12
Anatomie du cou

PLAN DU CHAPITRE
Région submandibulaire : la glande et sa loge 317
Anatomie des plans superficiels du cou 326

Anatomie du visage et du cou en chirurgie et cosmétologie


© 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
III. Anatomie des régions de la face

316
12. Anatomie du cou

Région submandibulaire : Séquence de dissection présentant


la glande et sa loge les parois de la loge et ses rapports
La région submandibulaire profonde est peu concer- Paroi latérale de la loge submandibulaire
née par les procédures visant à modifier l'esthétique du Le triangle antérieur du cou (fig. 12.1A à D) est limité par :
visage ou du cou. Cependant, des tendances chirurgicales • en haut : le bord caudal de la mandibule ;
maximalistes font souvent état de techniques s'adres- • postérieurement : le bord antérieur du muscle sternocléi-
sant soit à la glande, soit aux muscles formant le plan- domastoïdien ;
cher de la bouche, notamment le digastricus. Aussi, il a • antérieurement : la ligne médiane.
semblé opportun de réaliser ce chapitre afin de présenter La région submandibulaire occupe la partie supérieure
les structures anatomiques de la région submandibulaire, suprahyoïdienne de ce triangle.
et plus particulièrement les éléments vasculonerveux Le muscle platysma est exposé (fig. 12.1D). La glande sub-
et d'étudier leurs rapports avec les parois de la loge, les mandibulaire soulève le platysma juste en avant du bord
muscles plus spécialement. antérieur du muscle sternocléidomastoïdien.

A B

C D
Figure 12.1
A à D. Les plans superficiels de la région submandibulaire ; le triangle antérieur du cou.

317
III. Anatomie des régions de la face

L'abord chirurgical de la glande se fait idéalement Rapports antérieurs de la glande


dans le pli cervical moyen par une incision traversant submandibulaire
les  trois premiers plans dont le platysma puis en dis-
séquant en  relevant le lambeau céphalique sous le Dans la couche viscérale, la dissection est ensuite menée en
platysma. sous-capsulaire après incision de la capsule glandulaire (feuil-
Libération du platysma (fig.  12.2A) qui est exposé puis let superficiel du fascia cervicalis profundis) au pôle inférieur
sectionné à mi-hauteur et réséqué dans sa portion infé- de la glande et libération au contact du parenchyme glandu-
rieure et enfin relevé sur la mandibule (fig. 12.2B). laire (fig. 12.3A et B). Cette dissection de la face superficielle
Exposition de la glande submandibulaire (fig. 12.2C) ; de la glande permet de respecter et de protéger les rameaux
sa capsule est en place sur laquelle courent deux nerveux du nerf facial, refoulés céphaliquement avec la veine
branches marginales (ramus marginalis mandibularis) faciale dont l'hémostase n'est en général pas nécessaire. On
du nerf facial. dégage aussi le ventre antérieur du muscle digastricus.

A B
Figure 12.2
A à C. Abord de la région submandibulaire : décollement sous-platysmal.

318
12. Anatomie du cou

Figure 12.2
Suite.

Observer comment la graisse sous-fasciale profonde L'artère faciale chemine entre la glande et le tissu cellu-
entoure la glande salivaire céphaliquement et antérieu- lolymphonodal profond de la bajoue. Elle marque un sil-
rement ; nous verrons comment l'artère faciale traverse la lon dans cette jonction où elle divise le pôle supérieur de
jonction celluloglandulaire. la glande. Observer les petites branches artérielles à des-
Le muscle digastricus forme un hamac qui supporte la tinée glandulaire (fig.  12.4C) et l'artère submentale que
glande salivaire submandibulaire (fig. 12.3C). l'on peut voir cheminer sinueusement latéralement aux
muscles mylohyoïdien et digastrique sous le bord basilaire
Rapports céphaliques de la glande mandibulaire.
submandibulaire Lors de la chirurgie carcinologique de la glande, des
extensions tumorales sont possibles vers les nœuds lym-
La libération du bord postérieur et du pôle postérosupé- phatiques qui se trouvent autour de la glande : d'avant en
rieur (fig. 12.4A) donne accès à l'artère faciale qui émerge de arrière, groupes préglandulaire, prévasculaire, rétrovascu-
la profondeur en contournant la glande puis la mandibule ; laire, rétroglandulaire mais aussi génien inférieur. Les exé-
elle libère ici deux à cinq branches artérielles à la glande sali- rèses chirurgicales de ces nœuds lymphatiques géniens
vaire et donne l'artère submentale avant de contourner le requièrent une dissection délicate des rameaux du nerf
bord inférieur du corps mandibulaire au niveau de son inci- facial qui courent dans le plan juste superficiel (entre
sure et de devenir accessible dans la région faciale. On peut plans 4 et 3) au-dessus du fascia facial profond et sous le
voir le ramus marginalis par transparence sous les crochets. SMAS-platysma.

319
III. Anatomie des régions de la face

B C
Figure 12.3
A et B. Rapports antérieurs : ventre antérieur du digastricus.
C. Tendon intermédiaire du muscle digatricus.

Les crochets (fig.  12.4D) réclinent la glande caudale- bulaire de Wharton qui croise le nerf lingual de dedans
ment au-dessus du tendon intermédiaire du muscle en dehors.
digastricus et permettent d'exposer, en forme de Y, le Le nerf lingual chemine de dehors en dedans et passe en
nerf lingual avec son rameau et son ganglion sécrétoire dedans du muscle mylohyoïdien.
salivaire ; le muscle mylohyoïdien est récliné en haut et Noter la branche antérieure du nerf hypoglosse qui passe
en avant. dans un plan plus profond, sous le fascia et sous le tendon
Le muscle mylohyoïdien divise la glande submandibu- du digastrique ; ce nerf représente un risque opératoire réel
laire en deux lobes : un lobe superficiel et un lobe pro- qui peut être évité par une dissection « à plat » n'ouvrant
fond. La libération du lobe profond rétromylohyoïdien de pas les plans plus profonds. Sa lésion provoquerait une
la glande (fig. 12.4E) donne accès au conduit submandi- paralysie unilatérale de la motricité de la langue.

320
12. Anatomie du cou

Figure 12.4
A. Libération de l'artère faciale dans son segment sous-mandibulaire.
B et C. Exposition du bord supérieur, neurovasculaire de la glande
submandibulaire – Lymphonœuds périglandulaires.
D. Le nerf lingual et le pôle supérieur de la glande submandibulaire.
E E. Conduit submandibulaire de Wharton.

321
III. Anatomie des régions de la face

Le rameau du nerf lingual est sectionné et le conduit sub- Les vaisseaux ont été injectés. L'axe vasculaire cervical caro-
mandibulaire de Wharton libéré (fig. 12.5A et B). tidojugulaire a été disséqué. Puis le groupe lymphonodal a
Le crochet (fig. 12.5C) rétracte caudalement le tendon du été enlevé, dégageant le nerf hypoglosse et son rameau thy-
muscle digastricus et dégage le plan profond. rohyoïdien (fig. 12.5D). Les veines profondes se réunissent en
tronc thyrolingual avant de rejoindre la veine jugulaire interne.

A
Figure 12.5
A et B. Lobe profond de la glande submandibulaire et nerf lingual.
C. Paroi profonde de la loge submandibulaire : les nerfs lingual et hypoglosse sur le muscle hyoglosse.
D et E. Nerf hypoglosse et pédicule vasculaire du cou.
F à H. Axe vasculaire cervical et grande corne de l'os hyoïde.

322
12. Anatomie du cou

C D
Figure 12.5
Suite.

323
III. Anatomie des régions de la face

F
Figure 12.5
Suite.

324
12. Anatomie du cou

G H
Figure 12.5
Suite.

La veine linguale rejoint la veine thyroïdienne supé- La veine jugulaire interne est plus superficielle que l'artère
rieure en passant superficiellement au plan artériel carotide commune ; la carotide interne est plus externe au
de la carotide externe et de l'artère thyroïdienne niveau de la bifurcation : il est classique de dire que la caro-
(fig. 12.5F à H). tide externe est la branche la plus interne et celle qui donne
Classiquement, l'extrémité de la grande corne de l'os des branches de division.
hyoïde repère la bifurcation carotidienne et constitue un
guide chirurgical dans l'accès au bulbe carotidien.

325
III. Anatomie des régions de la face

Anatomie des plans La région suprahyoïdienne correspond directement à la


langue ; son obliquité dépend des positions respectives du
superficiels du cou menton et de l'os hyoïde : parfois très horizontale, véritable
«cou horizontal» (Pelle Ceravolo), elle peut être parfois
Le cou est le siège de processus de vieillissement. Ceux-ci orientée presque verticalement et créer ainsi une complète
se manifestent par la perte de la définition de l'angle cer- absence d'angle cervicomentonnier.
vicomentonnier, un relâchement cutanéomusculaire de
la région antérieure qui devient le siège des fanons ou
bandes platysmales. Latéralement des plis apparaissent. En Dissection des plans superficiels
cosmétologie et en chirurgie de rajeunissement, cette zone
pose de réels problèmes dont certains ne sont pas encore La stratification anatomique en couches successives,
résolus. décrites au niveau de la face, se retrouve dans le cou : peau,
couche adipeuse sous-cutanée, SMAS, couche adipeuse
sous-SMAS et fascia profond qui enveloppe la partie viscérale.
Chez ce sujet très âgé et maigre, après une dissection
Anatomie topographique
sous-dermique (fig. 12.7A), les bords antérieurs des muscles
L'os hyoïde divise le cou en deux régions : la région platysmas sont repérés et l'aponévrose interplatysmale
suprahyoïdienne et la région infrahyoïdienne, dont les (fascia cervicalis superficialis qui enveloppe le muscle pla-
contenus et l'orientation sont différents (fig. 12.6A et B). En tysma) est isolée et disséquée de haut en bas. Les plans
effet, l'os hyoïde est suspendu au crâne au niveau de l'apo- médians sous-SMAS sont alors visibles (fig. 12.7B et C).
physe styloïde par les ligaments stylohyoïdiens et maintenu Les bords antérieurs des platysmas sont dégagés puis
par le tendon intermédiaire du muscle digastrique dont soulevés ; le rétracteur (fig.  12.7E) placé sous le platysma
les insertions se font en arrière dans la rainure digastrique gauche expose le ventre antérieur du muscle digastrique
sur le processus mastoïde de l'os temporal, et en avant de gauche, de couleur brune. La dissection de son aponévrose
chaque côté de la face dorsale de la symphyse menton- (fig.  12.7F), qui ouvre le fascia viscéral, met en évidence
nière au-dessous des apophyses genii. Ainsi, l'os hyoïde fixe son tendon intermédiaire nacré et ses fibres antérieures.
en arrière les structures du cou et bloque tout mouvement Dissection et libération (fig. 12.7G) de la portion centrale
vers l'avant, autorisant seulement les mouvements de laté- du fascia cervicalis profundis dont la résection (fig. 12.7H)
ralité et de verticalité. dégage l'espace triangulaire interdigastrique antérieur.

Figure 12.6
A et B. L'os hyoïde divise le cou en deux régions.
326
12. Anatomie du cou

A B

C D
Figure 12.7
A à C. Dissection des plans superficiels du cou.
D à G. Fascia cervicalis profundis ; feuillet superficialis.
H. Fascia cervicalis profundis ; feuillet profond et muscles sus-hyoïdiens.
327
III. Anatomie des régions de la face

E F

G H
Figure 12.7
Suite.
328
12. Anatomie du cou

Relations entre glande salivaire ramus marginalis du nerf facial croise toujours la face
submandibulaire et muscle digastrique superficielle de la veine et dans certaines techniques opé-
ratoires il a pu être conseillé de lier et de relever la veine
Le rétracteur posé sur le platysma expose la glande pour éloigner le nerf de la glande (Guerrier).
salivaire submandibulaire gauche de couleur chamois Les rétracteurs élèvent le platysma dans la région infra-
(fig.  12.8A et B). Chez les sujets âgés, cette glande est hyoïdienne (fig. 12.8C). La veine jugulaire antérieure est ver-
ptosée ; le ramus marginalis mandibularis du nerf facial, ticale, juste en arrière du crochet de Gillies.
adhérant partiellement à la face superficielle de la cap- On peut observer ici le plan profond formé par les
sule glandulaire, peut « descendre » avec la glande ; il est muscles sous-hyoïdiens : sternocléidohyoïdien (brun) ; le
indiqué par le fil noir (fig. 12.8B). Ceci explique le risque relief de l'os hyoïde marque horizontalement la limite des
important de paralysie faciale inférieure dans les résec- deux régions sous-mentale et cervicale sous-hyoïdienne
tions glandulaires. Noter ici les rapports de proximité (axe viscéral laryngé). La sangle musculaire mylohyoïdienne
entre la glande et le muscle digastrique. La veine faciale, ferme l'espace interdigastrique en profondeur au-dessus de
tendue par le rétracteur, est superficielle à la glande ; le l'os hyoïde.

A B
Figure 12.8
A et B. Plan sous-platysmal ; glande submandibulaire.
C. Plan cervical sous-platysmal.
329
III. Anatomie des régions de la face

Figure 12.8
Suite.

330
12. Anatomie du cou

Sous le platysma, et collé au platysma, chemine le pédi- Platysma et pédicules neurovasculaires


cule cervical transverse qui comprend la branche transverse
du plexus cervical superficiel (qui donne la sensibilité cuta- Chez ce sujet maigre, la couche adipeuse sous-cutanée (couche
née de la région sous-mandibulaire) et son artériole. Une n° 2) est réduite à peu de chose (fig. 12.9A et B), rendant la
veine cervicale transverse accompagne le plus souvent le dissection difficile du fait de l'accolement des couches n° 1 et
nerf, positionnée le plus souvent caudalement au nerf. n° 3 (peau et SMAS). Les fibres musculaires du platysma

A B

Figure 12.9
A et B. La dissection est réalisée dans
le plan sous-dermique.
C D C et D. Nerf auricularis magnus.
331
III. Anatomie des régions de la face

forment une vaste lame légèrement oblique en haut et en


avant ; elles sont soulevées par le relief du muscle sternocléi- Exérèse d'une tumeur de Burkitt latérocervicale
domastoïdien et vont passer en pont au-dessus de la clavicule. droite
Le bord postérieur du platysma est assez facile à repérer Le plan superficiel formé par les trois couches peau/
et répond directement à la veine jugulaire externe qui suit tissu adipeux sous-cutané/SMAS-platysma est rétracté
son trajet oblique (fig. 12.9C et D). Le nerf grand auriculaire antérieurement par deux pinces (fig. 12.10A à C). Sur le
est très bien individualisé à son passage sur le muscle SCM ; relief du muscle sternocléidomastoïdien, le nerf grand
noter aussi la branche postérieure occipitale du plexus cer- auriculaire et la veine jugulaire externe ont été identifiés
vical superficiel, qui est soulevée avec le lambeau cutané et disséqués afin de les préserver. La veine est toujours
(fig. 12.9A), à mi-hauteur du lambeau. située ventralement au nerf à une distance moyenne de
Le nerf grand auriculaire émerge au punctum nervosum un travers de doigt (fig. 12.10C). Tous deux descendent
d'Erb formé par le croisement des bords postérieurs des du pôle inférieur de la glande salivaire parotide droite,
muscles SCM et platysma ; il est situé à environ 7,5 cm de partiellement visible en limite de champ.
La veine cervicale transverse correspond à la veine faciale
la pointe de l'apophyse mastoïde. Le nerf suit alors une
qui provient du bord inférieur de la glande salivaire sub-
direction verticale sur la face superficielle de l'aponévrose
mandibulaire, visible en haut.
du muscle SCM, vers le lobule de l'auricule.

A B C
Figure 12.10
A à C. Photos opératoires réalisées lors de l'exérèse d'une tumeur de Burkitt latérocervicale droite.

332
12. Anatomie du cou

Loge et glande submandibulaire variation anatomique qui ne doit pas relâcher la vigilance
du chirurgien qui voudrait réséquer tout ou partie de la
Le platysma a été libéré puis sectionné horizontalement à glande sans repérage préalable du nerf. Il devra aussi tou-
mi-hauteur et relevé ; la veine jugulaire externe a été injec- jours se méfier d'un assistant opératoire trop zélé qui tirerait
tée en bleu et le nerf grand auriculaire disséqué. violemment sur l'écarteur de Farabeuf placé sur le lambeau
Le plan profond n'a pas été disséqué (fig.  12.11A) mais céphalique. Pour protéger le nerf facial, la sécurité consiste
la glande salivaire submandibulaire peut se reconnaître par à inciser la capsule glandulaire au pôle inférieur de la glande
son relief qui occupe le triangle antérieur du cou entre le et à disséquer de bas en haut en sous-capsulaire, relevant
bord antérieur du SCM et le ventre antérieur du muscle le nerf avec la capsule glandulaire. La résection glandu-
digastrique. laire est alors possible sans risque pour le ramus marginalis
La veine faciale n'est pas encore disséquée. Noter de plus mandibularis.
que la branche cervicale du nerf facial (*, fig. 12.11B) a été La glande salivaire submandibulaire de couleur chamois
sectionnée avec le platysma et relevée avec lui ; ce nerf est (fig. 12.11D) a été rabattue en arrière laissant apparaître le
visible à la face profonde du muscle platysma rabattu sur la plan profond de la loge formé par le muscle mylohyoïdien.
mandibule. La poulie de réflexion qui fixe, à l'os hyoïde, le tendon inter-
La veine faciale a été injectée en bleu (fig.  12.11C). La médiaire du muscle digastrique est particulièrement bien
glande a été dégagée. individualisée ici. L'artère faciale émerge de la profondeur
Le ramus marginalis du nerf facial croise perpendiculai- juste en avant de la partie haute de la veine faciale, où elle
rement la face superficielle de la veine faciale, assez haut forme un coude pour passer sur son segment mandibulaire
sous le bord inférieur de l'os mandibulaire. Il s'agit ici d'une au niveau de son incisure osseuse.

A B
Figure 12.11
A. Anatomie des plans superficiels latéraux du cou – Plan sous-platysmal.
B. Vue magnifiée de la loge submandibulaire.

333
III. Anatomie des régions de la face

Figure 12.11
Suite.
C. Loge et glande submandibulaire.

334
12. Anatomie du cou

Figure 12.11
Suite.
D. Paroi musculaire profonde de la loge submandibulaire.

335