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L’évaluation des pratiques

professionnelles en psychiatrie
CHEZ LE MÊME ÉDITEUR

Dans la collection:
LES PRESCRIPTIONS MÉDICAMENTEUSES EN PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT,
par D. BAILLY ET M.-C. MOUREN, 2007.
LES TRAITEMENTS DU TROUBLE OBSESSIONNEL COMPULSIF, par B. AOUIZERATE ET J.-Y. ROTGÉ,
2007.
LE DIAGNOSTIC EN PSYCHIATRIE: QUESTIONS ÉTHIQUES, par A. DANION-GILLIAT, 2006.
LES REPRÉSENTATIONS SOCIALES DE LA SCHIZOPHRÉNIE, par F.-S. KOHL, 2006.
ADDICTIONS ET PSYCHIATRIE, par M. REYNAUD, 2005.
PSYCHOTRAUMATISMES: PRISES EN CHARGE ET TRAITEMENTS, par G. VAIVA et al., 2005.
MESURER LES ÉVÉNEMENTS DE VIE EN PSYCHIATRIE, par Ph. GORWOOD, 2004.

Retrouvez tous les ouvrages du Congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française sur
www.masson.fr.
CONGRÈS DE PSYCHIATRIE ET DE NEUROLOGIE DE LANGUE FRANÇAISE

L’évaluation des pratiques


professionnelles
en psychiatrie

Marie-Christine HARDY-BAYLÉ, Jean-Michel CHABOT


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DANGER pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine
universitaire, le développement massif du «photocopillage».
Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les
établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des
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de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement
est aujourd’hui menacée.
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ISBN: 978-2-294-70451-2

ELSEVIER MASSON S.A.S. - 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex


CONGRÈS DE PSYCHIATRIE ET DE NEUROLOGIE
DE LANGUE FRANÇAISE

Responsables d’édition

Rédacteur en chef: Docteur J.-P. CHABANNES, Secrétaire général


Comité d’édition:
Docteur F. CAROLI
Professeur M. PATRIS
Docteur J.-P. CHABANNES
Professeur D. BAILLY
Docteur C. SPADONE
Docteur P. SCHOENDORFF
Professeur L. SCHMITT
Professeur P. MARTIN
Docteur H. WEIBEL
Professeur J. PALAZZOLO
Docteur J. BURGONSE
Docteur D. SZEKELY
Conseiller pour le Prix «Premières Communications»:
Docteur V. AUBIN-BRUNET
Comité scientifique:
Président: Professeur L. SCHMITT
Membres: Professeur D. BAILLY
Professeur M. ANSSEAU
Professeur F. BAYLÉ
Professeur V. CAMUS
Professeur M. DELAGE
Professeur P. MARTIN
Professeur C. MILLE
LES AUTEURS

Professeur Marie-Christine HARDY-BAYLÉ, Chef de service en Psychiatrie,


promoteur de l’Organisme Agréé pour l’EPP «Prat Psy»
Professeur Jean-Michel CHABOT, Conseiller médical du Directeur, Haute
Autorité de Santé (HAS)
AVANT-PROPOS

Le paysage de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est encore


aujourd’hui, pour le professionnel, un paysage mouvant, difficile à
comprendre.
Chacun en a perçu l’enjeu et la mobilisation autour de cette question est
importante.
Écrire un rapport dans ce contexte pourrait apparaître prématuré compte
tenu des changements encore attendus. Le demander témoigne du besoin des
professionnels de lever la diabolisation dont fait l’objet ce champ, nourrie par
l’absence de lisibilité qui l’entoure. Le faire est un exercice complexe dans la
mesure où il est difficile de tenter de rendre compte d’un état en perpétuel
changement. Nous avons donc conçu ce rapport sous la forme d’un dialogue
entre un professionnel impliqué dans l’EPP par le biais de l’organisme agréé
dont il a été promoteur et la direction de la Haute Autorité de santé (HAS). La
première partie de ce rapport est rédigée par le Pr Marie-Christine Hardy-
Baylé, qui témoignera de la compréhension qu’elle peut avoir de la démarche
qualité au travers de l’organisme agréé pour l’EPP dont elle a été promoteur.
La seconde partie de ce rapport est rédigée par le Pr Jean-Michel Chabot,
conseiller auprès du Directeur de la HAS, qui présente les perspectives de
développement de la démarche de qualité.
ABRÉVIATIONS UTILISÉES DANS L’OUVRAGE

ABIM American Board of Internal Medicine


ACFCP Association pour les congrès et la formation continue des psychiatres
ANAES Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
ANDEM Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale
CdC Conférence de consensus
CEAP Critères d’évaluation et d’amélioration des pratiques
CF Consensus formalisé
CME Commission médicale d’établissement
CNAMTS Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
CNFMC Conseil national de la formation médicale continue
CRFMC Conseil régional de formation médicale continue
DIM Département d’information médicale
EBM Evidence-based medicine
EPP Évaluation des pratiques professionnelles
FMC Formation médicale continue
GIRP Groupement d’intérêt pour la recherche en psychiatrie
HAS Haute Autorité en santé
HO Hospitalisation d’office
IGAS Inspection générale des affaires sociales
MEE Médecin expert extérieur
MH Médecin habilité
NHS National Health Service
OA Organisme agréé
OCDE Organisation de coopération et de développement économiques
RPC Recommandations de pratiques cliniques
SFA Société française d’alcoologie
TCC Thérapie cognitivocomportementale
URCAM Union régionale des caisses d’assurance maladie
URML Union régionale des médecins libéraux
1
Comment conduire,
en pratique, son EPP?
Comme le rappelle la Haute Autorité en santé (HAS) [«Évaluation des pratiques
professionnelles en établissements de santé», mai 2007]: «Depuis 2004, un nouveau
dispositif légal (loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance-maladie)
[Art. 14] (CSP At. L.4133-1-1) fait obligation à tous les médecins d’entrer dans une
démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Le dispositif réglemen-
taire est maintenant complet. Son but est d’inciter les médecins à intégrer dans leur
pratique une dimension d’évaluation.»
La loi du 13 août 2004 de réforme de l’Assurance maladie crée une HAS chargée
«de participer à la mise en œuvre d’actions d’EPP» (art. 35).
L’EPP consiste en «l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des
recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la
mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration» (décret 2005-346 du 14 avril
2005 relatif à l’EPP, CSP art. D 4133-23).

QUAND RÉALISER SON EPP?

La HAS a fixé une programmation au processus d’EPP: «Tout médecin hospita-


lier doit satisfaire à l’obligation légale d’EPP au cours d’une période maximale de
5 ans», écrit-elle (HAS/Service évaluation des pratiques/Version 1, mai 2007).
La HAS a récemment précisé les conditions de cette réalisation.

QUELLE EST LA DATE À PARTIR DE LAQUELLE L’OBLIGATION D’EPP


DOIT ÊTRE MISE EN ŒUVRE?

Comme le rappelle la HAS, «le décret n° 2006-653 du 2 juin 2006 relatif à l’EPP
précise que la période quinquennale court à compter de la date d’installation des
4 Le point de vue du psychiatre

Conseils régionaux de FMC (CRFMC); les programmes d’évaluation de pratiques


déjà réalisés ou en cours seront pris en compte dès l’installation des CRFMC».
Mais, au jour où nous écrivons, les Conseils régionaux de formation médicale
continue pourraient ne jamais voir le jour. Cette récente annonce montre bien l’insta-
bilité du paysage institutionnel de l’EPP. D’autres mesures, encore inconnues,
devraient venir fixer la date d’ouverture de la période quinquennale.

LES ACTIONS D’EPP MENÉES AVANT LA DATE D’OUVERTURE DE L’OBLIGATION


SERONT-ELLES PRISES EN COMPTE?

La HAS s’est engagée à prendre en compte, sous réserve de justificatifs de partici-


pation, toutes les actions EPP déjà réalisées, notamment celles conduites dans le
cadre de la V2.
La prise en compte de ces actions devra suivre les mêmes circuits (médecin habi-
lité [MH], médecin expert extérieur [MEE] ou organisme agréé (OA), Comité
médical d’établissement et Union régionale des médecins libéraux) que la validation
des actions d’EPP qui seront réalisées à l’avenir.

À QUI S’ADRESSER POUR ENTRER DANS UN PROGRAMME D’EPP?


LES ACTEURS DU DISPOSITIF

Il faut distinguer dans cette question les acteurs chargés de l’information à diffuser
auprès des praticiens sur les modalités possibles d’EPP et responsables, in fine, de
leur accréditation (Commissions médicales d’établissement [CME] pour les hospita-
liers et Unions régionales des médecins libéraux [URML] pour les libéraux), et les
acteurs mis à la disposition des praticiens pour les accompagner dans la conduite de
leur EPP (MH pour les libéraux et MEE pour les hospitaliers ou OA). Si le médecin
est salarié non hospitalier, c’est l’OA qui le prend entièrement à sa charge et sera
alors autorisé à émettre un certificat d’EPP.
Chaque praticien a la liberté de faire le choix des modalités d’EPP qu’il souhaite
mettre en œuvre, dans le large éventail de possibilités que la HAS lui offre.

AUPRÈS DE QUI OBTENIR LES INFORMATIONS UTILES AU CHOIX


DE SON PROGRAMME D’EPP?

Les URML pour les libéraux et les CME pour les hospitaliers représentent les
instances chargées de l’information sur la conduite de l’EPP.
Cependant, à ce jour, toutes ne sont pas encore organisées pour offrir toutes les
informations utiles aux praticiens qui souhaiteraient s’engager dès aujourd’hui dans
l’EPP.
La HAS est un recours pour les praticiens, notamment par le biais des chefs de
projets régionaux qui en sont le relais régional.
Les OA eux-mêmes peuvent apporter des informations sur la conduite de l’EPP.
Ils sont cependant, en situation d’opérateur, plus à même d’offrir une information sur
les objectifs et la méthodologie de l’EPP et sur la nature des programmes et actions
d’EPP qu’ils mettent en place que sur l’ensemble des opérateurs possibles en matière
Comment conduire, en pratique, son EPP? 5

de conduite de l’EPP. La visite de leur site Internet peut permettre aux praticiens de
se faire une idée sur leur fonctionnement et sur les modalités d’accompagnement
qu’ils proposent. La HAS, mais également les URML et les CME tiennent à la dispo-
sition des praticiens la liste des OA.

AUPRÈS DE QUI FAIRE VALOIR LES ACTIONS D’EPP RÉALISÉES?


LE RÔLE DES URML ET DES CME

Les URML comme les CME ne peuvent assurer la conduite de l’EPP, mais elles
ont la mission d’en assurer les conditions de réalisation pour leurs membres.
Comme toute action d’EPP l’exige, une disjonction existe entre le «regard exté-
rieur» nécessaire à l’évaluation de la qualité de l’action réalisée (assuré par un MH
ou un OA si le praticien est libéral, par un MEE ou un OA si le praticien est hospita-
lier et par un OA si le praticien est salarié mais non hospitalier) et le certificateur
(URML si le praticien est libéral ou CME si le praticien est hospitalier) qui, au vu des
conclusions de ce regard extérieur, rédigera le certificat d’accréditation. Cette mesure
vise à éviter que le certificateur soit «juge et partie» dans l’évaluation de l’action
menée. Ainsi, il serait bien difficile à une CME de refuser à l’un de ses membres un
certificat d’accréditation s’il ne pouvait s’appuyer, pour le justifier, sur une évalua-
tion externe. Ce souci d’éviter les conflits d’intérêt dans la certification des soignants
est l’une des grandes exigences de la HAS. Dans le même souci, l’existence d’un lien
d’intérêt autre que celui de la conduite de l’EPP (notamment lien de subordination ou
intérêt d’ordre corporatiste ou financier) entre l’organisme accompagnant (MH, MEE
ou OA) et le praticien évalué doit faire l’objet d’une déclaration.
Les interlocuteurs des praticiens en matière d’organisation des actions d’EPP sont
les URML pour les libéraux et les CME pour les hospitaliers. Ces instances vont
rédiger le certificat d’accréditation pour les praticiens qui sera adressé aux conseils
de l’ordre pour enregistrement et aux CRFMC.
Le rôle de la CME est bien défini dans le texte sur l’EPP en établissement de
mai 2007. Il n’existe pas de texte comparable pour les URML.
J’en présenterai trois extraits qui me paraissent répondre clairement aux questions
posées par les praticiens exerçant en établissement.
«C’est la CME qui certifie, en formation restreinte, l’accomplissement de chaque
EPP réalisée par les médecins, après avoir pris connaissance, le cas échéant, des
conclusions des OA chargés de l’évaluation des pratiques.
«Lorsque ces évaluations n’ont pas été conduites avec le concours d’un OA, la
CME délivre les certificats après avis d’un MEE à l’établissement désigné selon des
modalités définies par la HAS.»
«Pour ce faire, la sous-commission recense les programmes d’EPP réalisés dans
l’établissement et organise, en présence du MEE, des séances de présentation/discus-
sion des programmes réalisés en interne. Ainsi, le MEE siégeant dans la sous-
commission EPP sera à même de transmettre à la CME des avis et recommandations
afin que cette dernière puisse délivrer le certificat d’EPP à chaque médecin engagé.»
«La CME choisit, après s’être assurée de l’absence de conflits d’intérêt, sur la liste
arrêtée par la HAS, le ou les MEE qu’elle souhaite solliciter pour assurer ce “regard
extérieur” dont on connaît l’importance en matière d’évaluation.
6 Le point de vue du psychiatre

«Au sein de cette structure [la CME], le MEE donnera son avis sur: l’éligibilité
au titre de l’EPP, des programmes et actions présentés; l’implication des praticiens
sollicitant la validation individuelle de leur obligation d’EPP.
«Cet avis concernant les programmes d’EPP réalisés en interne est transmis à la
CME qui, in fine, délivre, à chaque médecin, le certificat d’accomplissement d’EPP
qui sera signé par son président.
«Une copie de ce certificat est adressée au Conseil régional de la formation médi-
cale continue (CRFMC). Enfin, le CRFMC en informe le Conseil départemental de
l’ordre des médecins qui délivre l’attestation au médecin concerné.»
Le praticien, seul ou dans le cadre de son service, de son pôle ou de son unité fonc-
tionnelle, ou dans le cadre de son association ou de sa société savante, pouvant
choisir de réaliser son EPP avec l’aide d’un OA, spécialiste de sa discipline, la CME
pour les hospitaliers et les URML pour les libéraux doivent tenir à sa disposition la
liste de tous les OA relevant de sa spécialité. Celle-ci figure également sur le site de
la HAS.
Mais le praticien peut également profiter d’éventuelles organisations des condi-
tions de réalisation de son EPP que peuvent proposer les CME ou les URML. Les
CME et les URML ont alors l’obligation de faire accompagner les programmes
d’EPP qu’ils organisent pour leurs membres par un MH, un MEE ou un OA.
Dans la mesure où les dispositifs sont en train de se mettre en place et que les
délais accordés pour réaliser son EPP sont fixés à 5 ans, les praticiens ont devant eux
un peu de temps pour s’informer et décider des modalités qu’ils souhaitent adopter
pour remplir leurs obligations d’EPP.

AVEC QUI CONDUIRE, EN PRATIQUE, SON EPP?


MÉDECINS FORMÉS PAR LA HAS (MH OU MEE) OU OA?

Déclinée selon une logique strictement soignante, la démarche EPP est une
démarche d’autant plus aisée qu’elle est habituelle et largement partagée par les
professionnels du soin.
Elle se décline en différentes étapes, que les praticiens pourraient, en théorie,
réaliser seuls ou au sein d’un groupe:
— faire le choix, à partir d’une autoévaluation (analyse) de sa pratique d’une
thématique d’amélioration, en lien avec son exercice spécifique: par exemple:
comment améliorer les échanges avec les médecins généralistes?
— évaluer l’écart de sa pratique à une pratique «recommandée». Pour cela, le
praticien devra s’appuyer sur les recommandations existantes. En leur absence, il
pourra, dans l’exemple choisi, constituer un groupe pour partie composé de médecins
généralistes, afin d’élaborer des propositions d’amélioration;
— à partir de la constatation d’un écart de sa pratique avec les propositions de
recommandations élaborées, le praticien se fixe des objectifs d’amélioration et une
méthode pour y parvenir. Par exemple: constatant que je n’ai pas l’habitude, dans
mes liens avec les médecins généralistes qui m’adressent des patients, de leur
envoyer un courrier mentionnant les raisons du projet de soin qu’il me paraît légitime
de proposer, les mesures à prendre pour gérer au mieux les risques de cette prise en
charge, et la place de chacun dans la mise en œuvre de ce projet de soin, je me donne
comme objectif d’amélioration de le faire de manière systématique;
Comment conduire, en pratique, son EPP? 7

— afin de vérifier la réalité de l’amélioration, je chercherai l’indicateur pertinent


témoignant de cette amélioration. Dans l’exemple pris, il pourra s’agir du contenu
des lettres adressées au médecin généraliste que le groupe aura pu formaliser. Le
praticien pourra évaluer l’amélioration de sa pratique en vérifiant qu’il a modifié son
exercice dans le sens d’une prise en compte systématique du médecin généraliste et
qu’il en témoigne par la traçabilité de ces informations dans les courriers échangés.
À l’inverse des pratiques habituelles des professionnels du soin de réflexion sur
les pratiques, la démarche qualité impose de «rendre publique» cette démarche en la
formalisant.

QUELLE EST LA VALEUR AJOUTÉE, DANS CETTE DÉMARCHE,


DE L’INTERVENTION D’UN MH OU D’UN MEE?

La valeur ajoutée d’une telle intervention est celle du contrôle de la qualité de la


démarche, notamment de l’objectivité de l’évaluation et de la traçabilité de celle-ci
selon des termes consacrés par la HAS.
Cette nécessaire objectivation de la démarche introduit un nouveau langage
parfois assez éloigné du langage des professionnels. Cette formalisation laisse parfois
penser que la démarche qualité repose sur l’application d’une méthode nouvelle et
spécifique alors même qu’elle n’est là que pour faciliter la traçabilité de la démarche.
Par ailleurs, une formalisation plus grande de la démarche permet de faciliter son
évaluation par des professionnels n’appartenant pas forcément au champ médical ou,
s’ils le sont, n’étant pas forcément spécialistes de la discipline.
La transcription de la démarche réalisée en termes convenus impose une bonne
connaissance du langage de la HAS.
Ainsi, lorsque vous choisissez, pour améliorer votre pratique, de vous évaluer par
rapport à un référentiel existant et que vous faites le choix, pour suivre l’amélioration
obtenue, de suivre votre écart à cette norme, vous entrez dans le cadre d’un audit
clinique ciblé.
Lorsque vous décidez, pour améliorer la qualité de vos soins, de vous appuyer sur
le relevé d’événements indésirables, d’en assurer, dans le cadre de concertations
pluriprofessionnelles, une analyse et de concevoir des actions visant à en réduire la
survenue, vous réalisez une revue de morbimortalité.
Reste que l’explicitation de la démarche qualité constitue un impératif de qualité
et qu’à ce titre, il est essentiel, pour en valider la pertinence, de veiller à sa bonne
formalisation et à l’utilisation de méthodes validées.
Dans ce sens, le MH ou le MEE répond à cette exigence d’un «regard extérieur»
pour évaluer la bonne formalisation de la démarche et l’utilisation de méthodes
évaluatives ayant l’agrément de la HAS.
Un autre apport essentiel du MH ou du MEE est d’être une garantie d’objectivité
dans l’évaluation de la qualité de la démarche. L’absence de lien entre le praticien
évalué et le MH (qui peut être d’une autre discipline) garantit l’absence de conflits
d’intérêt d’ordre corporatiste où l’évaluateur serait juge et partie.
Mais, dans l’organisation même de la démarche d’évaluation, on peut retrouver la
tentation de privilégier la formalisation et l’explicitation de la démarche qualité au
détriment de son intelligence clinique. Cela pourrait être comparé à un récit ne déro-
geant à aucune règle grammaticale, mais sans aucun contenu de sens. Un
accompagnement réalisé par des professionnels formés par la HAS à la méthode de
8 Le point de vue du psychiatre

conduite de l’EPP mais non spécialistes de la discipline des praticiens évalués fait
courir le risque d’une priorité donnée à la méthode sur l’intelligence professionnelle
du processus d’amélioration.
Le rôle du MH ou du MEE ne peut être superposable à celui des OA. Leur cahier
des charges, d’ailleurs, souligne bien la différence des missions qui leur sont
confiées.
Le MH et le MEE possèdent une compétence reconnue dans la méthodologie de
l’EPP, et ils sont garants de la rigueur et de l’objectivité de sa mise en œuvre. En tant
qu’opérateurs de la HAS, ils veillent au contrôle de qualité de la démarche.
En cela, leur rôle peut être complémentaire de celui des OA, mais devrait se situer
davantage dans un contrôle de qualité des OA eux-mêmes qu’en direct auprès des
praticiens.

QUELLE EST LA VALEUR AJOUTÉE, DANS CETTE DÉMARCHE,


DE L’INTERVENTION D’UN OA?

L’OA, comme le MH, aide le professionnel à formaliser la démarche d’améliora-


tion qu’il conduit selon les termes exigés par la HAS. Il vérifie également que
l’ensemble des étapes ont été respectées et que le rendu de l’EPP est correctement
explicité et formalisé.
Mais il met également à la disposition du praticien, à l’inverse du MH ou du
MEE:
— les données référencées sur le thème d’EPP choisi par le praticien que l’orga-
nisme tient à leur disposition ou un référentiel sur ce thème que l’organisme aura,
selon une méthodologie ad hoc, définie par la HAS, préalablement élaboré sur ce
thème;
— une concertation éclairée entre le praticien demandeur et le professionnel de
l’OA partageant la même discipline:
• sur la pertinence du choix de la thématique d’évaluation. Cette étape est essen-
tielle pour éviter au praticien de s’engager dans un thème sans réel pouvoir
d’amélioration, insuffisamment documenté ou de complexité trop grande pour
se prêter à une démarche d’évaluation et d’amélioration de la pratique. À titre
d’exemple, une équipe avait choisi d’engager une action d’EPP sur le thème de
la complémentarité, en pratique, des neurosciences et de la psychanalyse. Ce
choix, pour intéressant et essentiel qu’il soit, se prête difficilement, à ce jour, à
une démarche d’amélioration de la qualité des soins. Elle relèverait davantage
d’une démarche de recherche bien distincte de la démarche qualité, comme le
rappelle la HAS dans son guide de cotation des actions d’EPP. A contrario, un
OA doit être ouvert à toute thématique souhaitée par les praticiens et ne pas
proposer, préalablement au programme d’EPP, un nombre fermé de thémati-
ques. En effet, l’EPP doit être en lien avec l’exercice et les améliorations
entrevues par les praticiens, largement fonction du contexte local. L’OA doit
permettre, sur des thématiques éligibles à une EPP, de fournir tout l’accompa-
gnement nécessaire à une démarche d’amélioration centrée sur les thématiques
d’intérêt des professionnels du soin;
• sur la qualité des données référencées existantes et sur le choix des proposi-
tions d’amélioration pouvant être extraites de ces données;
Comment conduire, en pratique, son EPP? 9

• sur l’adéquation de la méthode de recueil et d’analyse des données en fonction


du choix du thème et du processus de l’amélioration;
• sur le choix enfin des indicateurs de suivi de l’amélioration les plus adaptés à la
valorisation de la démarche et à l’évaluation de l’amélioration, en veillant à ce
que l’indicateur choisi soit en lien direct avec le processus d’amélioration.
Enfin, le choix de réaliser son EPP avec un OA de sa discipline permet:
— au praticien de bénéficier d’un «package» FMC-EPP sur la thématique de
l’amélioration choisie pour réaliser son EPP. En effet, avant l’engagement de la
démarche EPP, une journée ou une demi-journée de FMC peut être organisée pour
transmettre l’ensemble des savoirs produits sur la thématique d’EPP;
— à l’OA un retour des praticiens sur la pertinence des référentiels élaborés par
l’OA afin d’en améliorer le contenu (cf. élaboration d’une référence médicale).
Laisser à un organisme professionnel la responsabilité de conduire l’EPP des
praticiens de sa discipline impose une grande vigilance à l’égard de l’objectivité de
l’évaluation. Afin de réduire le risque de conflits d’intérêts, l’organisme profes-
sionnel doit avoir une politique fédérative qui permettra d’éviter qu’une société
savante, un syndicat ou tout autre dispositif de nature corporatiste se trouve en posi-
tion d’avoir à évaluer ses propres membres. Il peut également réaliser la conduite de
l’EPP avec un MH ou un MEE. Dans tous les cas, il doit se doter d’une commission
ad hoc qui aura la responsabilité de veiller à l’absence de conflits d’intérêt dans la
conduite de ses programmes d’EPP.
Le choix par le praticien de ses modalités d’EPP n’est pas sans conséquence pour
les développements futurs des conditions de l’EPP. Choisir de se faire accompagner
par un OA de sa discipline ou solliciter un MH ou un MEE formé par la HAS et
n’appartenant pas à sa discipline n’est pas équivalent, non seulement sur les condi-
tions très pratiques de conduite de l’EPP mais également sur la place que les
praticiens donneront aux organismes professionnels dans le champ de la démarche
qualité.

LES MISSIONS D’UN ORGANISME AGRÉÉ

Si effectivement l’une des missions d’un OA est la production d’éléments de


bonnes pratiques, celle-ci doit s’articuler fortement à l’objectif poursuivi: accompa-
gner une démarche d’évaluation et d’amélioration de la qualité des soins.
Ce lien permet de garantir:
— l’élaboration de références médicales en réponse aux questions que la pratique
pose en situations de réalité telle que la conduite de l’EPP les donne à voir;
— l’amélioration permanente des références médicales élaborées en vue de
conduire l’EPP. À titre d’exemple, Prat Psy plaide pour l’inscription des références
médicales elles-mêmes dans une démarche qualité. Cela signifie que ces références
doivent conserver un caractère évolutif et que les retours du terrain constituent l’un
des éléments majeurs de leur amélioration.
L’absence à ce jour de référentiels en psychiatrie utilisables pour conduire des
démarches d’EPP impose aux OA d’offrir aux professionnels deux types de «réfé-
rences médicales» dont les praticiens ont besoin pour conduire leur démarche EPP:
— le recours à des données référencées en l’absence de références médicales vali-
dées: en l’absence de références médicales validées selon les exigences
10 Le point de vue du psychiatre

méthodologiques posées par la HAS, l’OA devra offrir aux praticiens inscrits dans un
programme d’EPP les données référencées disponibles sur le thème de leur EPP
(notamment les recommandations lorsqu’elles existent), et les aider à en extraire
quelques propositions d’amélioration nécessaires à la conduite de leur EPP. En
retour, le recueil par l’OA des propositions de thèmes d’amélioration faites par les
praticiens de terrain sera utile pour sélectionner les portes d’entrée pertinentes aux
références médicales à construire pour la discipline. Le risque en effet de ne pas
élaborer de références validées pour la profession est celui d’orienter les équipes de
soin vers les thématiques les plus facilement réalisables (par exemple: «Améliora-
tion du dépistage d’un syndrome métabolique lors de la prescription d’un
neuroleptique») et non vers les thématiques les plus porteuses d’amélioration (par
exemple: «Comment améliorer l’engagement dans les soins des patients»). Le rôle
d’un OA est donc de travailler, en amont ou parallèlement à la conduite de l’EPP, à
l’élaboration de références médicales susceptibles d’être utilisées (et discutées et
améliorées) lors des programmes EPP mis en œuvre;
— le recours à des références médicales validées selon les exigences méthodologi-
ques de la HAS: les référentiels dont la psychiatrie doit se doter et dont les règles de
validation ont été publiées par la HAS doivent relever d’une méthodologie beaucoup
plus rigoureuse que celles qu’une équipe isolée pourra réaliser, même avec l’aide
d’un OA, pour extraire quelques propositions d’amélioration. Prat Psy a élaboré une
méthodologie spécifique pour conduire la construction de références médicales adap-
tées à la psychiatrie. Cette méthodologie vise à préserver la complexité de l’acte de
soin en psychiatrie et inscrit résolument l’EPP dans une démarche formative, bien
qu’encadrée. Nous y reviendrons dans le chapitre consacré aux «outils» de l’EPP.

QUEL EST LE PÉRIMÈTRE DES MISSIONS DES OA?

Le rôle institutionnel des OA est difficile à comprendre, sans doute parce que les
intentions à l’origine de leur création demeurent en partie obscures.
Il semblerait que les OA aient trois missions:
— produire des références médicales. Mais quelle est la nature des références
médicales qui pourraient relever de la compétence d’un OA? La HAS continue
d’assurer la production des recommandations et, pour la conduite de l’EPP, elle a
donné autorité aux équipes elles-mêmes d’élaborer les référentiels ad hoc à l’action
d’EPP menée (cf. méthode d’élaboration de critères d’évaluation et d’amélioration
des pratiques [CEAP]). Nous y reviendrons;
— conduire les EPP. Mais leur mission de conduire des actions d’EPP se confond
avec celle que des MH ou des MEE peuvent assurer. Par ailleurs, le recours à des MH
ou des MEE ne peut qu’être largement plébiscité par les praticiens, du fait, notam-
ment, de son économie;
— participer avec la HAS, en tant qu’opérateur de l’EPP, au développement de la
qualité. Dans ce sens, la HAS a récemment constitué un groupe de travail composé
d’OA représentant leur spécialité (hors médecine générale). Ainsi Prat Psy est-il
l’OA qui y représente la psychiatrie. Mais la composition et les missions de ce
groupe de travail ne sont pas encore arrêtées.
Si la création d’OA pouvait témoigner de l’introduction d’opérateurs profession-
nels dans le paysage de l’EPP, leur place reste, encore aujourd’hui, très ambiguë par
rapport à celle des autres acteurs.
Comment conduire, en pratique, son EPP? 11

Nous y reviendrons tout au long de ce chapitre pour appeler la HAS à se déter-


miner sur la place qu’elle entend leur réserver au sein du paysage complexe des
acteurs de la qualité.

LES LIENS ENTRE FMC ET EPP

Les liens entre FMC et EPP sont plus qu’étroits. L’EPP, en effet, apparaît dans les
textes comme une action de formation médicale continue (FMC).
Mais ces deux modalités de formation continue ont été distinguées pour de multi-
ples raisons qu’il ne m’appartient pas ici de questionner.
Ce que l’on peut en dire, dans une approche relevant de l’évidence commune, est
que cette distinction peut se justifier pour deux raisons:
— du fait des modalités très différentes d’amélioration des pratiques qu’elles
mettent en œuvre;
— du fait de l’existence de dispositifs déjà existants de FMC, qui, par leur finalité et
leur organisation propres, ne peuvent assurer la responsabilité de la conduite de l’EPP.
Dans le rapport de la conférence de presse donnée par la HAS en mars 2006, la
HAS précise ce lien.
«L’évaluation des pratiques (EPP) et la FMC ont toutes deux une même finalité
d’amélioration de la qualité des soins et du service rendu au patient. Pour atteindre
cette même finalité, EPP et FMC empruntent des voies complémentaires:
— «La FMC privilégie une approche davantage pédagogique, fondée sur l’acqui-
sition de nouvelles connaissances/compétences;
— «L’EPP privilégie une approche davantage clinique et professionnelle, fondée
sur l’analyse des données de l’activité.»
Cette proximité reconnue entre FMC et EPP a conduit certains organismes profes-
sionnels, dans un souci d’économie, à adosser la conduite de l’EPP aux actions de
FMC déjà existantes.
Il est facile de comprendre les raisons qui ont conduit à développer de telles moda-
lités d’EPP. De nombreux organismes ayant demandé l’agrément pour l’EPP étaient
déjà de longue date des organismes de FMC. Afin d’offrir à leur public des condi-
tions d’EPP économiques et de réalisation facile et, en retour, de valoriser leurs
actions de FMC, ils ont adossé des actions d’EPP à leurs programmes de FMC.
Cependant, faire le choix de telles modalités conduisait à faire le choix d’EPP
ponctuelles et individuelles.
L’industrie pharmaceutique, financeur habituel des actions de FMC, a largement
facilité la diffusion de ces modalités ponctuelles et individuelles d’EPP.
Mais de ponctuelle et individuelle, l’EPP évolue vers des exigences d’évaluation
continue et collective.
En effet, l’objectif est bien d’inscrire l’EPP dans l’exercice du praticien et pour
cela, d’une part de l’accompagner au plus près des lieux de son exercice et d’autre
part de configurer les programmes d’EPP et leur suivi dans la continuité de cet exer-
cice professionnel.
L’utilisation qui peut être faite des actions de FMC pour favoriser la mise en
œuvre de programmes d’EPP impose une réflexion approfondie et des dispositifs
susceptibles de répondre aux nouvelles orientations prises pour l’EPP sans déroger
aux exigences méthodologiques qui l’encadrent. Prat Psy offre à cet égard des solu-
12 Le point de vue du psychiatre

tions visant à préserver le caractère économique et réaliste que doivent respecter les
actions de FMC, EPP comprise, pour être réalisables par les praticiens tout en garan-
tissant la validité des actions d’EPP proposées.
Ces nouvelles exigences pour la conduite de l’EPP imposent une organisation
nouvelle pour tous les OA ayant fait le choix d’EPP ponctuelles et individuelles.
Le choix initial de Prat Psy comme OA a été de développer la démarche d’EPP en
toute indépendance par rapport à la FMC. Ses priorités ont été de construire une
méthodologie rigoureuse d’élaboration de référentiels de bonnes pratiques et d’orga-
niser les conditions optimales, pour les professionnels évalués, d’une conduite de
leur EPP tout en répondant aux exigences d’EPP continue et collective.
C’est secondairement, en développant les actions d’EPP, que de nouvelles pers-
pectives pour des actions de FMC sont apparues.
En effet, les actions développées dans le cadre de l’EPP ont apporté un savoir sur
les pratiques de soin d’une grande richesse pouvant constituer des contenus pédago-
giques d’intérêt pour tous les praticiens. Par ailleurs, les modalités pratiques de
conduite d’EPP conçues par Prat Psy au plus près des formes habituelles de réflexion
collective inventées par les praticiens eux-mêmes offrent des cadres de transmission
des savoirs particulièrement adaptés et insuffisamment exploités. Les actions de
FMC, comme les modalités d’EPP, doivent s’adosser à la diversité des espaces déjà
conçus par les professionnels pour se rencontrer et réfléchir ensemble.
En pratique, cela signifie que s’il n’est plus pertinent d’adosser à des actions de
FMC des programmes d’EPP, et cela même si une autoévaluation des pratiques est
réalisée avant la session de FMC, les liens entre EPP et FMC doivent être réfléchis et
renforcés tant au plan des contenus pédagogiques des actions FMC que pour orga-
niser de manière économique et réaliste pour les praticiens les différentes actions
relevant de leurs obligations de FMC.
Les liens possibles entre actions d’EPP et actions de FMC doivent, dans ce sens et
sans déroger à la rigueur de la démarche, être renforcés.
D’ailleurs, la HAS semble aller dans ce sens lorsqu’elle écrit, dans le rapport de la
conférence de presse donnée par la HAS en mars 2006: «… dans la réalité, EPP et
FMC se rejoignent, notamment parce que la FMC ne peut qu’être attentive aux résul-
tats qu’elle obtient et que l’EPP doit s’appuyer sur les “bonnes pratiques” actualisées
pour analyser les données de l’activité clinique des médecins.»
Au demeurant, le décret du 14 avril 2005 indique clairement la relation entre les
deux: «L’EPP, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de
la FMC.»

LE DÉROULEMENT D’UN PROGRAMME D’EPP:


L’IMPORTANCE DES «RETOURS D’EXPÉRIENCE»

Selon le document faisant mention de la décision de novembre 2007 en matière


d’EPP, la HAS a apporté des précisions, concernant l’EPP:
— le médecin (le soignant) s’engage dans un ou plusieurs programmes d’EPP, en
rapport avec son activité, afin de permettre une amélioration de la qualité des soins et
du service rendu au patient;
— fait reconnaître sa participation personnelle;
— assure le suivi de l’impact du programme sur l’évolution des pratiques et
l’amélioration de la qualité des soins.
Comment conduire, en pratique, son EPP? 13

L’EPP est désormais une démarche individuelle et continue.


Les praticiens ont de tout temps mis en place des modalités de réflexion et
d’analyse des pratiques.
Cependant, le plus souvent, cette réflexion se déroule dans le cadre de commu-
nautés de pensée regroupées par l’exercice ou par une théorie du soin partagée –,
volontiers exclusive des autres formes d’exercices ou des autres théories.
La démarche d’analyse des pratiques imposée par la HAS rompt radicalement
avec ces modes habituels d’échanges entre professionnels.
D’une part, elle impose une ouverture à tous les exercices et à toutes les théories
du soin pour juger de sa pratique. La nécessité de comparer sa pratique à un outil de
comparaison intégrant les différentes approches du soin et les différents exercices
garantit leur prise en compte. Dans la même perspective, l’EPP collective et pluripro-
fessionnelle est privilégiée par rapport à l’EPP individuelle ou monoprofessionnelle.
C’est ainsi que la HAS rappelle que le cadre le plus approprié pour réaliser son
programme d’EPP est le réseau de soin.
Par ailleurs, l’EPP impose une rigueur méthodologique et évaluative à cette
démarche d’analyse dans laquelle le rendu public de sa pratique tient une place
centrale.
L’intégration de l’EPP dans le cadre de la FMC montre la visée formative de cette
démarche.
Dans cette perspective, la HAS écrit que «le dispositif d’évaluation des pratiques
proposé par la HAS a une finalité formative (se rapprochant du “formative assess-
ment” des Anglo-Saxons) et non pas sanctionnante ou normative. Cela signifie que
l’EPP consacre l’engagement des médecins dans une dynamique d’amélioration des
pratiques. En aucune manière, il ne s’agit d’une “procédure de vérification” de ces
pratiques à échéances régulières».
Bien que l’aspect formatif de l’EPP soit régulièrement rappelé, la nature des
actions que la HAS met en œuvre donne parfois l’impression que la démarche qualité
se situe dans un entre-deux difficilement lisible entre démarche formative et
démarche normative. Nous verrons plus loin comment lever cette ambiguïté pour
répondre aux exigences de qualité mais également d’efficience de la démarche
qualité.
Très concrètement, le déroulement d’une action/programme d’EPP suit différentes
étapes que la HAS décrit de la manière suivante.
«1. Domaine/thématique choisie: fréquence, marge d’amélioration possible,
faisabilité en termes de moyens, de recommandations….
«2. Calendrier: date de début de la démarche, durée, étapes intermédiaires.
«3. Mode de recueil et d’analyse des données (individuelles ou collectives):
préciser le cas échéant la méthode d’EPP utilisée (audit, revue de pertinence, chemin
clinique, revue de morbimortalité, indicateurs, autres…).
«4. Référence(s) et/ou recommandations utilisée(s): origine, date, niveau de
preuve, modalités de mise à la disposition des médecins engagés dans le programme.
«5. Développement ultérieurs envisagés: extension d’une action ponctuelle,
pérennisation d’un dispositif, modification d’un programme continu…
«6. Actions de communication: en interne ou en externe dans le cadre de partage
d’expérience, de publications ou de communications scientifiques.
«7. Lien avec le programme institutionnel.»
14 Le point de vue du psychiatre

Afin d’être très concrète, je présenterai la manière dont Prat Psy procède lorsqu’il
reçoit une demande d’accompagnement d’un programme d’EPP.
Le dispositif Prat Psy, de périmètre national, est, pour la conduite de l’EPP, forte-
ment régionalisé. Ainsi, la demande qui lui sera adressée sera transmise au bureau
régional qui sera chargé d’y répondre.
Le bureau régional vérifie la faisabilité du programme (existence d’une organisa-
tion collective permettant de mettre en place un programme d’EPP collective).
En effet, le dispositif n’assure que des EPP collectives, qu’il s’agisse de groupes
de pairs libéraux ou hospitaliers, d’associations de professionnels, d’équipes de soin,
de pôles d’activité hospitalière, d’unités fonctionnelles à l’intérieur de pôles d’acti-
vité, que ces structures soient publiques ou privées, de réseaux de soin ou de
dispositifs de soin innovants (centres ressources, réseaux thématiques de recherches
et de soin…) que Prat Psy accompagne pour la mise en place de leur démarche
qualité.
Une fois le groupe constitué, deux membres de Prat Psy, formés au sein de
Prat Psy à la conduite de l’EPP, sont désignés à partir de la liste nationale constituée
par cet OA. Selon les cas, ce binôme sera ou non assisté par un MH (lorsque les
professionnels sont libéraux) ou par un MEE ou le référent EPP de l’établissement
hospitalier (médecin et qualiticien) lorsqu’ils exercent en établissement de soin.
Les modalités de suivi du programme ont fait l’objet d’un cahier des charges
élaboré par le conseil scientifique et la commission «projet EPP» de Prat Psy. Ce
cahier des charges comporte différentes rubriques qui encadrent les différentes étapes
du programme d’EPP.
1. Une première réunion dite «étape initiale d’évaluation et d’élaboration de
l’action EPP» permet de fixer les différentes étapes du programme et les besoins
d’encadrement du groupe pour le suivi de cette action. Cette première rencontre est
l’occasion d’apporter une information aux participants sur les objectifs de l’EPP et
d’échanger avec eux sur les questions qu’ils se posent à propos de la démarche
qualité. Lors de cette réunion, qui se déroule sous la forme d’un échange entre pairs,
sont décidés:
— le choix de la thématique d’EPP. L’OA veille à ce que le choix du thème soit
porteur d’amélioration, soit suffisamment renseigné, réponde à un dysfonctionne-
ment repéré par les praticiens et pour lequel les soignants souhaitent se mobiliser. Les
arguments avancés pour justifier le choix du thème d’amélioration sont relevés;
— le mode de recueil et d’analyse des données. Le choix de la méthode est une
étape importante. Il est nécessaire de réfléchir avec les praticiens à la méthode la plus
pertinente pour analyser les données de l’exercice, c’est-à-dire faisable et adaptée
aux processus d’amélioration envisagé. Les différentes méthodes proposées par la
HAS constituent des guides méthodologiques utiles. Mais le facteur essentiel réside
dans l’adéquation de la méthode à la thématique choisie. Le praticien peut faire le
choix de coordonner et de protocoler une partie de son exercice (staffs-EPP, groupes
de pairs, réseaux de soin) ou choisir d’autres méthodes en fonction de ses objectifs
d’amélioration (audit clinique? revue de morbimortalité? suivi d’indicateurs? concer-
tation pluriprofessionnelle? visites académiques?…). Il peut choisir par exemple de
réaliser son programme d’EPP au sein de son unité fonctionnelle, de son service, de
son pôle, de son établissement ou à l’extérieur de celui-ci, notamment dans le cadre
d’un réseau de soin auquel il participe s’il est hospitalier et, s’il est libéral, au sein
d’un groupe de pairs, d’un établissement hospitalier privé ou public qu’il connaît ou
dans lequel il exerce, ou dans le cadre du réseau de soin auquel il participe;
Comment conduire, en pratique, son EPP? 15

— les données référencées qui seront utilisées pour mener la comparaison et


orienter le choix du processus d’amélioration. Cette étape est importante car souvent,
les soignants sont très désorientés par la difficulté de sélectionner les références
médicales les plus pertinentes. L’OA doit assurer ce rôle. Cela est d’autant plus
important que le groupe aura à élaborer lui-même, en l’absence de références médi-
cales disponibles, une liste de propositions d’amélioration. Ce travail devra faire
l’objet de deux ou trois réunions entre les différents participants et devra être accom-
pagné par l’OA. Le résumé des données référencées permettra, si la méthode choisie
le justifie, de réaliser la phase d’autoévaluation (évaluation de l’écart de la pratique
réelle aux recommandations existantes ou construites par le groupe).
Cette première étape fait l’objet d’un rapport écrit par le binôme de Prat Psy.
2. La deuxième étape comporte le choix du processus d’amélioration, la durée du
programme (appréciée sur le délai estimé de la mise en place du processus d’amélio-
ration) et les indicateurs de l’amélioration attendue. Cette étape est également
importante, car elle impose une grande vigilance sur la faisabilité du processus
d’amélioration et sur le choix des indicateurs les plus adaptées à rendre compte de
l’amélioration obtenue grâce au processus engagé. Elle fait en règle l’objet d’une
réunion.
3. La troisième étape est une phase de suivi du processus d’amélioration: relevé
des difficultés de mise en œuvre du programme et mise en œuvre de mesures correc-
tives. L’accompagnement de cette étape par l’OA sera discuté avec le groupe. Il est
fonction de la nature du processus d’amélioration engagé et des capacités du groupe à
être autonome dans sa mise en œuvre. Cette étape peut être assistée par ordinateur.
4. Une dernière réunion, réalisée à la fin du programme, au cours de laquelle
seront évalués:
— le niveau de l’amélioration obtenue;
— l’évaluation, par le groupe, de la pertinence et de l’applicabilité du référentiel
proposé par Prat Psy pour conduire cette amélioration. En cas d’utilisation par le
groupe d’un référentiel préalablement construit par Prat Psy, ces retours d’expérience
sont analysés par le groupe ayant, au sein de Prat Psy, produit le référentiel selon la
méthodologie élaborée dans cet OA. Ils peuvent donner lieu à une amélioration de
son contenu ou de sa forme.
L’ensemble des étapes du programme et les difficultés rencontrées sont discutés
avec le groupe, ainsi que la pertinence du ou des indicateur(s) choisi(s) initialement.
Cette étape du programme fait l’objet d’un rapport écrit par les professionnels de
Prat Psy chargés de la conduite de l’EPP et d’un rendu à la commission «projet
EPP» et à la commission «évaluation des actions» de Prat Psy. Le rapport est discuté
avec le groupe de praticiens évalués avant finalisation.
Après validation du programme, un rapport est rédigé et transmis aux instances
(URML ou CME) chargées de rédiger le certificat d’accréditation des professionnels
ayant participé au programme.
Au-delà de la formalisation de la démarche et de la validité de l’encadrement
méthodologique, l’objectif poursuivi par Prat Psy, pour ce qui concerne la conduite
de l’EPP, est de favoriser l’engagement des professionnels dans une réflexion sur
leurs pratiques et l’appropriation d’une culture du questionnement qui constitue le
cœur même de la démarche qualité, mais également en les impliquant dans une
démarche d’amélioration de la démarche qualité elle-même.
Les options prises par Prat Psy pour la conduite de l’EPP, que nous développerons
au cours de ce chapitre, peuvent être résumées en trois points:
16 Le point de vue du psychiatre

— comparer sa pratique à une «pratique de référence». Au-delà de la question des


recommandations de bonnes pratiques, dont nous ne pensons pas qu’elles constituent
un résumé des données utiles à une EPP de qualité, cette exigence rappelle que l’EPP
est avant tout un moyen de diffusion des savoirs utiles à l’amélioration de la pratique.
Il est essentiel de ne pas perdre de vue cet objectif princeps de l’EPP et de rappeler
que cette démarche vise avant tout à permettre la diffusion des connaissances
acquises dont la pratique peut se saisir pour s’améliorer. Réduire l’EPP à une
méthode d’analyse de la pratique, en négligeant l’obligation faite aux organismes
chargés de l’accompagner d’apporter aux praticiens toute la connaissance acquise sur
chacune des thématiques qu’ils auront choisies, témoignerait d’une grande négli-
gence à l’égard de l’un des seuls intérêts de la démarche pour le praticien. Mais cette
mission des OA est sans doute l’une des plus difficiles. Cette difficulté explique
notamment pourquoi tout OA doit travailler au recueil de la littérature utile à l’EPP,
non réduite aux seules recommandations, sous la forme d’un centre de documenta-
tion ad hoc. Les praticiens, quant à eux, ont participé à la sélection des données utiles
pour l’amélioration des pratiques, puisqu’ils sont les mieux placés pour juger de leur
pertinence pour l’exercice. Ils doivent ainsi contribuer à l’amélioration des recom-
mandations de bonnes pratiques;
— suivre un cadre méthodologique rigoureux d’analyse de sa pratique et de mise
en œuvre évaluée d’un processus d’amélioration. Cette exigence se heurte à deux
écueils:
• le premier écueil réside dans le formalisme de la démarche et la crainte des
praticiens de ne pas suivre correctement les méthodes proposées par la HAS
pour la conduite de l’EPP. Le risque est alors celui de l’application artificielle
d’une méthode au détriment de l’intelligence clinique de l’EPP. En somme, il
s’agirait davantage d’apporter la preuve qu’une méthode validée a été appli-
quée que de montrer qu’une démarche d’amélioration des pratiques, en lien
avec l’exercice, a été suivie en utilisant, pour cela, une méthodologie ad hoc.
Un OA doit veiller à préserver l’intelligence clinique de la démarche en faisant
appel, en fonction d’elle, à la méthodologie de recueil et d’analyse des données
la plus appropriée. Il ne s’agit pas seulement de vérifier que toutes les étapes du
processus ont été réalisés ou d’attribuer le bon libellé à la méthode d’analyse de
la pratique choisie, il s’agit de réfléchir, à partir de l’amélioration attendue, à la
méthode la plus appropriée pour l’atteindre. Au-delà, un OA doit pouvoir, avec
les praticiens évalués, inventer de nouvelles méthodes pour le recueil et
l’analyse des pratiques. En effet, les praticiens sont sans doute les mieux placés
pour inventer de nouvelles formes d’analyse de leurs pratiques et de diffusion
des connaissances utiles pour les améliorer;
• le second écueil réside dans l’évitement de l’exigence bien réelle contenue
dans l’EPP par une application de la méthode ne respectant pas la rigueur de la
démarche. Déjà l’ANAES soulignait, à propos de la méthode du «chemin
clinique», une «utilisation intuitive et non structurée encore trop fréquente».
Nous en donnerons un exemple à propos de la méthode dite du «staff proto-
colé», encore trop souvent utilisée de manière «intuitive et non structurée»,
contrevenant alors aux obligations de l’EPP. Bien que les critères de qualité
d’un programme d’EPP insistent sur l’acceptabilité de l’action (confidentialité,
intégration à l’exercice quotidien, temps limité, moindre coût) et sur sa faisabi-
lité (simplicité, clarté, en rapport avec la pratique), il ne faut pas oublier la
validité et l’efficacité de la démarche. À cet égard, il est d’ailleurs intéressant
Comment conduire, en pratique, son EPP? 17

de constater que les praticiens non seulement acceptent mais souhaitent que la
démarche soit exigeante, c’est-à-dire qu’il ne s’agisse pas simplement d’un
exercice obligé mais d’une démarche leur imposant une réelle réflexion (avec
la formalisation qu’impose une réflexion de qualité) portant sur leur pratique et
sur les connaissances acquises. Seule une telle exigence permettra d’impliquer,
sur le long terme, les praticiens dans une démarche certes contraignante, mais
dont ils tireront réellement une satisfaction professionnelle.
— expliciter et formaliser la démarche d’amélioration réalisée afin de répondre à
l’obligation évaluative de la démarche.
S’engager dans l’EPP, comme le souligne la HAS, «se traduit par un double enga-
gement des médecins: premièrement, ils s’engagent à fonder leur exercice clinique
sur des recommandations, et deuxièmement, ils mesurent et analysent leurs pratiques
en référence à celles-ci».
Cependant, ces deux obligations ne sont pas sans poser problème aux
professionnels.
L’outil de comparaison pose la question délicate d’une norme de la pratique.
Les méthodes proposées pour conduire l’EPP peuvent, par leur formalisme parfois
excessif, déplacer l’objectif de l’EPP d’une démarche de questionnement réel et
pertinent sur ses pratiques vers la simple application d’une méthode validée par la
HAS, sans tenir compte de la pertinence clinique de la démarche.
La HAS met à la disposition du lecteur qui le souhaite tous les documents de
présentation des outils de l’EPP: méthodes d’élaboration de recommandations et
autres références médicales et outils servant de guides méthodologiques à la conduite
de l’EPP.
Tout praticien intéressé à la démarche qualité devrait en prendre connaissance.
Il ne s’agira donc pas pour moi de présenter ces outils que la HAS met à la dispo-
sition de tous, mais plutôt de tenter d’en extraire la logique de construction et de la
discuter.
La lecture des différents outils, références médicales ou méthodes de conduite de
l’EPP, laisse perplexe. Outre qu’il semble que les outils se multiplient sans que
l’élaboration de nouveaux outils soit toujours explicable, on a le sentiment que cette
production tous azimuts poursuit différents objectifs conduisant à une complexité du
paysage d’ensemble dont le développement se fait selon une logique dont la perti-
nence n’est pas toujours évidente.
Pris un à un, chacun de ces outils est compréhensible et clairement décrit par la
HAS. C’est la logique globale de production et les raisons de la multiplication des
outils qui échappent au professionnel.
Afin d’interroger ces différents outils et pour la clarté de l’exposé, nous distingue-
rons la discussion sur les «outils de comparaison», recommandations ou références
médicales en tout genre, des «outils de mise en œuvre», méthodes proposées pour
conduire l’EPP.
2
Les «outils de l’EPP»:
les recommandations
La question de l’outil de comparaison, de sa forme et de son contenu est sans
doute celle qui a donné lieu au plus grand nombre de réactions au sein de la
profession.
Pour aborder ce champ, il est nécessaire de faire d’abord une lecture «technique et
méthodologique» des méthodes et des outils proposés avant d’aborder les raisons de
la «levée de boucliers» des professionnels face à l’élaboration de «normes de bonnes
pratiques».
En conclusion, j’exposerai les solutions apportées par l’organisme agréé (OA)
Prat Psy pour répondre aux exigences méthodologiques soulevées par cette problé-
matique tout en prenant en compte les réserves formulées par les praticiens.
Il est intéressant de suivre l’évolution des recommandations et autres références
médicales proposées et de leur méthode d’élaboration.
Cette évolution et le développement d’outils de comparaison diversifiés s’expli-
quent par une double exigence: celle de la validité scientifique (comment rester au
plus près des données scientifiques?) et celle de l’applicabilité de l’outil (comment
rendre ces recommandations applicables en pratique et faire en sorte que les profes-
sionnels puissent se les approprier?).
Contrainte par ces deux exigences, l’Agence nationale d’accréditation et d’évalua-
tion en santé (ANAES) puis la Haute Autorité en santé (HAS) ont procédé par
«essais et erreurs», proposant de nouvelles méthodes visant à lever les impasses
constatées lors de la mise en œuvre des méthodes précédentes.
Il s’ensuit une profusion, parfois difficilement compréhensible, de méthodes
nouvelles conduisant, pour chacune d’elles, à de nouvelles appellations pour leurs
produits: recommandations, référentiels, critères d’évaluation et d’amélioration des
pratiques (CEAP).
Nous présenterons rapidement les différents outils de comparaison («normes de
qualité»?) produits par la HAS et la manière dont la HAS justifie la nécessité de
chacun d’eux. Dans un second temps, nous ferons quelques commentaires à propos
20 Le point de vue du psychiatre

de cette question essentielle de la «pratique optimale» permettant de comparer, dans


une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), la pratique à cette
norme.

PRÉSENTATION DE LA DÉMARCHE ADOPTÉE PAR LA HAS


DANS LA PRODUCTION DE RÉFÉRENCES MÉDICALES
LES RECOMMANDATIONS: UNE BASE VALIDE ET CRÉDIBLE
DE DONNÉES SUR UNE THÉMATIQUE DE SANTÉ

La définition d’une recommandation proposée par l’ANAES en 1999 est la


suivante: «Les recommandations professionnelles sont définies comme “des propo-
sitions développées avec une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à
rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données”.
Leur objectif principal est de fournir aux professionnels de santé une synthèse du
niveau de preuve scientifique des données actuelles de la science et de l’opinion
d’experts sur un thème de pratique clinique, et d’être ainsi une aide à la décision en
définissant ce qui est approprié, ce qui ne l’est pas ou ne l’est plus, et ce qui reste
incertain ou controversé.»
La méthode d’élaboration de ces recommandations impose «une démarche rigou-
reuse et explicite […] pour préparer des “recommandations médicales et
professionnelles” valides et crédibles».
À partir de ces recommandations, dont la méthode d’élaboration repose sur les
données de la littérature de haut niveau de preuve et le consensus d’experts, pourront
être extraits un certains nombre de guides pour «améliorer la qualité des pratiques
professionnelles, établir le référentiel d’un audit clinique et être à l’origine d’outils de
régulation dans un cadre conventionnel».
Les trois niveaux de l’évaluation de la qualité des soins adoptés par la HAS et
l’ANAES avant elle font de la démarche qualité un schéma à deux étapes.
Des recommandations «de portée générale» élaborées sur la base d’une revue de
la littérature de haut niveau de preuve et du consensus de professionnels sont censées
répondre aux différentes questions que pose la démarche qualité grâce à un travail
d’extraction-adaptation des propositions contenues dans la recommandation, à la
question posée.
Les trois questions auxquelles la démarche qualité doit répondre sont: «Avons-
nous les moyens de bien faire?», qui vise à définir les ressources matérielles et les
compétences nécessaires au bon fonctionnement des structures de soin, «Faisons-
nous comme il faut faire?», qui vise à définir les organisations et les pratiques
professionnelles optimales, et «Avons-nous de bons résultats?», qui vise à fixer des
objectifs de qualité évalués par le suivi d’indicateurs de satisfaction et d’états de
santé.
Ainsi, l’élaboration de ces recommandations poursuit différents objectifs:
améliorer la qualité des pratiques professionnelles, mais également être à l’origine
d’outils de régulation dans un cadre conventionnel. Le postulat ici affirmé est qu’un
même outil peut répondre à des objectifs aussi différents (bien que convergents) que
l’amélioration, la sécurité et l’efficience des pratiques soignantes, l’amélioration, la
sécurité et l’efficience des organisations soignantes, et d’être à l’origine d’outils de
régulation dans un cadre conventionnel. Cet outil serait la recommandation, et sa
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 21

déclinaison, pour l’EPP, le référentiel. Ce postulat n’est pas sans poser problème.
Nous y reviendrons largement dans ce chapitre.
Ce postulat implique que la synthèse des connaissances acquises peut être en
partie indépendante de l’usage qui en sera fait. Ainsi, des recommandations sur la
dépression doivent aussi bien servir à fixer les propositions d’un référentiel dans le
cadre d’un programme d’EPP portant sur la dépression qu’à conduire une campagne
d’information ou des actions de formation médicale continue (FMC), ou encore à
élaborer des outils de régulation dans un cadre conventionnel.
Les recommandations offrent une synthèse des connaissances acquises sur une
thématique donnée qui permet de fixer «ce qui est approprié, ce qui ne l’est pas ou ne
l’est plus et ce qui reste incertain ou controversé».
Le niveau de preuve des propositions avancées est donc essentiel, afin que ces
recommandations soient suffisamment valides pour s’imposer à tous. Leur validité
réside dans le pourcentage de propositions ayant un niveau de preuve élevé.
Il faut ici rappeler ce que recouvre cette notion de niveau de preuve.
Le choix des recommandations repose sur une lecture critique pour affecter à
chaque article un niveau de preuve scientifique. «Selon le niveau de preuve des
études sur lesquelles elles sont fondées, les recommandations ont un grade variable,
coté de A à C selon l’échelle proposée par l’ANAES» (tableau 2.1).

Tableau 2.1 — Grade des recommandations

Niveau de preuve scientifique Grade des recommandations


Niveau 1: A
Essais comparatifs randomisés de forte puissance Preuve scientifique établie
Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés
Analyse de décision basée sur des études bien menées
Niveau 2: B
Essais comparatifs randomisés de faible puissance Présomption scientifique
Études comparatives non randomisées bien menées
Études de cohorte
Niveau 3: C
Études cas-témoins
Niveau 4: Faible niveau de preuve
Études comparatives comportant des biais importants
Études rétrospectives
Séries de cas

L’application de cette exigence de prise en compte des seules données relevant


d’un niveau de preuve suffisant ne permet cependant pas de répondre aux questions
posées par quelque thématique de santé que ce soit.
Le recours au consensus de professionnels (d’experts) s’impose pour apporter des
réponses là où les données scientifiques manquent, et cela, malgré le faible niveau de
validité de ce consensus.
Différentes méthodes ont été proposées par l’ANAES puis la HAS pour construire
des recommandations.
22 Le point de vue du psychiatre

Un texte récent de la HAS (Guide méthodologique «Consensus formalisé», HAS,


service des recommandations professionnelles, janvier 2006) résume clairement les
différentes méthodes d’élaboration de recommandations professionnelles:
— la méthode CdC (conférence de consensus) est la plus anciennement décrite et
utilisée. Les recommandations sont rédigées par un jury de non-experts du thème
traité («candides») dans le cadre d’un huis clos de 48 heures au terme d’une séance
publique. Au cours de cette séance publique, quatre à six questions préalablement
définies et suscitant une controverse sont débattues par des experts du thème. Leurs
interventions sont systématiquement discutées par le jury et le public présent. Le jury
reçoit au préalable le texte écrit des interventions des experts et une analyse critique
des données disponibles, réalisée par un groupe bibliographique indépendant des
experts. Le jury dispose des informations concernant le niveau de preuve des données
disponibles et doit donc grader, autant que possible, les recommandations;
— la méthode RPC (recommandations de pratiques cliniques) consiste à faire
rédiger des recommandations par un groupe de travail au terme d’une analyse
critique des données disponibles (le thème étant généralement vaste, la controverse
ne nécessite pas de débat public et les données sont généralement multiples et disper-
sées). Les recommandations sont finalisées après soumission à un groupe de lecture
et analyse des commentaires reçus. Les groupes de travail et de lecture sont
composés d’experts et de non-experts du thème traité. Les recommandations sont
systématiquement gradées;
— la méthode CF (recommandations par consensus formalisé) consiste à rédiger
des recommandations à partir de l’avis et de l’expérience pratique d’un groupe de
professionnels sur la conduite à tenir dans un ensemble de situations cliniques
élémentaires et concrètes. Les conclusions de l’analyse de littérature sont générale-
ment insuffisantes en elles-mêmes et à l’origine d’une controverse ou d’une
hétérogénéité des pratiques. Les propositions de recommandations sont préalable-
ment rédigées par un groupe de pilotage. L’avis du groupe de professionnels est
formalisé en utilisant une échelle visuelle numérique discontinue, graduée de 1 à 9, et
le degré d’accord ou de désaccord entre les professionnels est mesuré. Les règles de
conservation des recommandations à retenir sont fixées a priori. Il est essentiel que
les professionnels sélectionnés connaissent bien le thème traité; il peut s’agir
d’experts du sujet ou de professionnels ayant une pratique régulière dans ce domaine.
L’intention de ces recommandations semble être de constituer un «corpus de
connaissances» non pas valides, puisque intégrant le consensus professionnel, mais
crédibles, sur un sujet plus ou moins controversé, couvrant un champ de questionne-
ment plus ou moins élargi et plus ou moins documenté.
C’est sur ces trois arguments que se justifie la distinction des trois méthodes
proposées pour construire des recommandations.
Les conférences de consensus sont adaptées au traitement d’un thème d’ampleur
limitée, déclinable en quatre à six questions précises au maximum, rédigeable par des
non-experts en un délai limité (48 heures), pour lequel les données sont rares voire
absentes ou discordantes, et dont la littérature est donc analysable en un délai limité,
pour lequel des études complémentaires ne sont pas réalisables pour des raisons tech-
niques, éthiques ou de délai de réponse insuffisant, où les controverses sont majeures
et nécessitent un débat public permettant l’expression des avis pour et contre mais
qui impose une prise de position finale (par un jury de non-experts du thème).
Les recommandations de pratique clinique sont adaptées au traitement d’un thème
vaste pouvant être décliné en de nombreuses questions et sous-questions, où les
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 23

données disponibles sont multiples, dispersées et difficilement accessibles ou synthé-


tisables, porteur de controverses pour lesquelles un débat public apparaît non justifié
a priori.
Les recommandations par consensus formalisé portent sur un thème d’ampleur
indifférente, facilement déclinable en situations cliniques élémentaires concrètes, où
les données sont rares voire absentes, insuffisantes ou discordantes, reflétant mal
l’éventail des situations rencontrées en pratique, nécessitant donc de modéliser l’avis
de professionnels spécialistes du sujet, où les controverses imposent de formaliser
l’obtention des accords professionnels et où un débat public n’est pas justifié a priori.
Afin d’exemplifier la démarche d’élaboration d’une recommandation et d’en
montrer les limites, je résumerai brièvement le contenu d’une recommandation pour
la pratique clinique établie sur le thème de la «Prise en charge d’un épisode dépressif
isolé de l’adulte en ambulatoire», publiée en mai 2002.
La requête bibliographique s’appuie sur les seules références issues de recherches
susceptibles d’apporter le niveau de preuve requis. La lecture de la littérature est
donc orientée vers l’analyse méthodologique des données et l’attribution d’un niveau
de preuve à chacune d’elles.
Les banques de données interrogées ont donc été, pour l’élaboration de cette
recommandation: Medline, HealthStar, Embase, Pascal et Cochrane Library. La
bibliographie a été complétée par une recherche manuelle des experts du groupe.
Ce texte offre une revue de la littérature intéressante bien que réduite aux réfé-
rences bibliographiques apportant des données de haut niveau de preuve. Le champ
bibliographique couvert est d’ailleurs réduit. Cent deux références bibliographiques
sont citées, ce qui est faible par rapport à l’étendue du thème. À titre d’exemple,
401 références bibliographiques sont analysées dans l’ouvrage de C. Passerieux
consacré au seul thème de la guérison des états dépressifs.
Six questions ont été posées au groupe chargé d’y apporter des réponses:
— quels sont les critères diagnostiques d’un épisode dépressif?
— quels sont les éléments en faveur du caractère isolé de cet épisode?
— quels sont les épisodes dépressifs qui peuvent être pris en charge en
ambulatoire?
— quels sont les traitements possibles en première intention (hors traitement des
formes résistantes): médicaments, psychothérapie, association médicaments-psycho-
thérapie, procédures diverses (arrêt de travail, mesures sociales et d’assistance)?
— quelles sont les définitions de la réponse et de la non-réponse au traitement?
— comment favoriser l’observance afin de prévenir les récidives?
Les réponses apportées, rassemblées sous l’intitulé «Recommandations», ont été
les suivantes.

L’EXEMPLE DE LA DÉPRESSION

Les critères CIM 10 sont utilisés pour poser le diagnostic.


L’évaluation de la sévérité des signes est tenue pour un critère décisionnel impor-
tant. Elle est évaluée sur le mode: «léger», «sévère sans caractéristiques
psychotiques», «sévère avec caractéristiques psychotiques» et «modéré».
24 Le point de vue du psychiatre

Concernant la prise en charge ambulatoire d’un épisode dépressif isolé

Concernant les principes généraux de la prise en charge, les objectifs à atteindre et


la démarche à suivre sont formalisés.
Quatre grands objectifs composent ces recommandations: affirmer le diagnostic,
rechercher des troubles psychiatriques et somatiques associés – qui influencent le
traitement –, évaluer les incapacités fonctionnelles – qui influencent les décisions
d’arrêt de travail ou de mesures sociales d’accompagnement – et informer le patient.
Seul l’un d’eux est de grade A: informer le patient. Les autres sont de grade «accord
professionnel».
Dans les recommandations de grade A concernant l’information au patient, seule
l’information sur la nature des troubles dépressifs et les effets bénéfiques et indésira-
bles du traitement sont de grade A. Les autres contenus d’information sont d’un
niveau «accord professionnel» («définir avec lui un projet thérapeutique qui doit
obtenir son adhésion afin d’éviter les abandons de traitement et être réévalué réguliè-
rement» ou «informer le patient, après amélioration symptomatique, et s’il en est
d’accord son entourage, des signes précoces de rechute»).

Concernant les stratégies thérapeutiques

Les stratégies thérapeutiques en ambulatoire sont décrites en traitement de


«première intention» et traitement de «seconde intention».

Les stratégies thérapeutiques de première intention

Il est signalé que les antidépresseurs et les psychothérapies sont efficaces (grade A
pour les antidépresseurs, grade B pour les thérapies cognitivocomportementales
[TCC], grade C pour les autres psychothérapies, accord professionnel pour la
psychanalyse).
Par ailleurs, il est signalé que «l’association antidépresseurs-psychothérapie n’a
pas fait la preuve d’une plus grande efficacité que la psychothérapie seule dans ces
formes légères à modérées (grade C)».
La sévérité des troubles permet de distinguer:
— l’épisode dépressif léger où, selon la préférence du patient, une psychothérapie
ou des antidépresseurs pourront être proposés (accord professionnel);
— l’épisode dépressif modéré, où les antidépresseurs sont proposés en première
intention (accord professionnel) et où l’association psychothérapie-antidépresseurs
peut être proposée en cas de difficultés psychosociales ayant un retentissement
marqué sur la vie du patient (accord professionnel);
— l’épisode dépressif sévère, où les antidépresseurs sont indispensables
(grade A). L’association antidépresseurs-psychothérapie peut être proposée
(grade C). Les antidépresseurs peuvent être associés aux neuroleptiques dans les
formes psychotiques (accord professionnel).
Concernant les modalités de prise en charge, «la fréquence optimale des consulta-
tions n’a pas fait l’objet d’études spécifiques […], chaque patient représente un “cas”
trop particulier pour permettre d’énoncer une recommandation générale».
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 25

Des principes sont rappelés: informer le patient d’un recours médical 24 heures
sur 24, d’un accompagnement: «pendant les premières semaines, un rythme de
consultation au moins hebdomadaire est souvent nécessaire».
L’information au patient fait l’objet de recommandations, toutes de grade C ou
d’accord professionnel, mais de grande précision:
— «manière et moment de prendre ses médicaments;
— «délai avant l’apparition des effets positifs du traitement;
— «nécessité de la poursuite du traitement même après amélioration;
— «possibilités de contacts en cas de questions ou de problèmes;
— «nécessité d’un avis médical avant l’arrêt du traitement.»

Les stratégies thérapeutiques de seconde intention


En cas de réponse partielle ou de non-réponse au traitement initial, il est
recommandé:
— «de rechercher un manque d’observance et d’en rechercher la cause (troubles
psychologiques, environnement défavorable – qui peuvent nécessiter une prise en charge
non médicamenteuse –, mauvaise tolérance au traitement) [accord professionnel];
— «de réévaluer le diagnostic et de rechercher une cause organique ou psycholo-
gique (environnement défavorable, troubles de la personnalité, prise d’alcool) ou
iatrogène de non-réponse;
— «d’ajuster les doses.»
L’ajustement posologique ne se fait qu’en fonction d’un critère de sévérité des
symptômes.
Un arbre décisionnel est proposé, dont les critères d’appréciation sont:
— l’intensité des symptômes;
— le risque suicidaire (la réponse médicamenteuse est-elle la meilleure en
présence d’un risque suicidaire?);
— le statut fonctionnel;
— l’observance;
— les effets secondaires;
— les comorbidités (notamment l’alcool);
— les comorbidités organiques;
— le virage maniaque.
L’appréciation de la gravité de ces critères guide les propositions thérapeutiques.

Concernant l’amélioration de la prise en charge des patients déprimés


Il est intéressant de rapporter ici l’intégralité du paragraphe consacré aux recom-
mandations en vue d’une amélioration de la prise en charge des patients déprimés.
«Amélioration de la perception de la maladie par le patient lui-même: pour
renforcer l’effet de l’information nécessaire du patient et, avec son accord, de son
entourage, et bien que cela dépasse le cadre de ces recommandations, le groupe de
travail a recommandé une meilleure information du grand public sur le trouble
dépressif et son traitement.
«Amélioration du repérage de la dépression en médecine générale. En attendant
une validation par des études sur de larges populations, le groupe de travail a signalé
26 Le point de vue du psychiatre

l’intérêt d’utiliser en pratique courante les deux questions suivantes pour le repérage
des sujets à risque (accord professionnel): «Au cours du dernier mois, avez-vous
perdu tout intérêt et plaisir pour la plupart des choses qui vous plaisent habituelle-
ment?»; «Avez-vous perdu votre entrain, ou vous sentez-vous inexplicablement
fatigué? (ou vous sentez-vous déprimé?)».
«Amélioration de la coordination entre médecine générale et médecine
psychiatrique.»
Plusieurs remarques peuvent être faites à partir de la lecture de ce texte.

Le choix de la thématique
Elle porte sur des états dépressifs, ne posant aucun problème diagnostique (plus de
90% des médecins généralistes reconnaissent ces situations cliniques) ni évolutif
(premier épisode dépressif), et ne présentant aucune comorbidité pouvant rendre
difficile le traitement.
Il est dommage de ne pas avoir une estimation de ces situations cliniques et de la
pertinence à élaborer une recommandation pour ces situations qui, a priori, ne posent
que peu de problèmes de diagnostic, de pronostic immédiat, ou de traitement.
La seule explication réside dans le fait que la plupart des articles de haut niveau de
preuve portent sur ces situations.

Les choix thérapeutiques


En dehors de la prescription d’antidépresseurs à un état dépressif majeur et de
l’information à donner au patient, aucune des autres recommandations ne possède un
haut niveau de preuve. Dans l’information au patient, il est étonnant de voir l’absence
de recommandations pour la prise en charge thérapeutique et l’absence de formalisa-
tion précise sur le «bon usage des médicaments».
Il est simplement recommandé:
— «d’augmenter progressivement les doses des antidépresseurs dont l’effet est
probablement dose-dépendant jusqu’à la dose recommandée, par exemple 150 mg
par jour pour la plupart des imipraminiques, pour permettre une adaptation aux effets
secondaires (grade C); les doses thérapeutiques sont généralement moins élevées
chez le sujet âgé;
— «d’évaluer la réponse au traitement, l’observance, les effets secondaires
(grade C);
— «de limiter la quantité de médicaments prescrits à la quantité nécessaire pour le
traitement entre deux consultations afin de limiter les conséquences somatiques en
cas d’absorption massive (accord professionnel).»
L’ensemble de ces données montrent les lacunes en matière d’informations
concernant le «bon usage des médicaments».
En résumé:
— la validité scientifique de cette recommandation est faible. En effet, les seules
propositions de grade A sont de prescrire des antidépresseurs à un patient présentant
une dépression majeure, de poursuivre le traitement, après obtention de la rémission
clinique, 6 mois à 1 an et d’informer le patient, cette dernière proposition faisant
l’objet d’une obligation légale et donc s’imposant au-delà de toute référence à un
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 27

niveau de preuve. Les autres recommandations sont, pour la plupart, de grade C, ou


ne font l’objet que d’un accord professionnel;
— l’adaptation de ces recommandations à la conduite de l’EPP est rendue difficile
par sa faible validité. Il serait légitime de proposer un simple cycle de formation
portant sur les recommandations de grade A des propositions d’amélioration conte-
nues dans cette recommandation. C’est d’ailleurs ce que l’Union régionale des
caisses d’assurance maladie (URCAM) a proposé, comme nous allons maintenant le
décrire.

LA DÉCLINAISON DES RECOMMANDATIONS


DANS DES OBJECTIFS DE QUALITÉ DIVERSIFIÉS

LE CYCLE DE FMC PROPOSÉ PAR L’URCAM


À PARTIR DE LA RPC SUR LA DÉPRESSION

L’URCAM, s’appuyant sur les propositions contenues dans la RPC sur la dépres-
sion, a développé un programme d’action de formation en direction des médecins
généralistes.
Ce programme visait à diffuser, au travers d’un support de formation, les proposi-
tions soulignées dans les RPC que certaines données montraient par ailleurs
insuffisamment maîtrisées par les médecins généralistes.
À l’origine de ce programme, deux propositions avaient été choisies au titre de
contenu pédagogique:
— mieux reconnaître la dépression: le message de formation reprenait deux
propositions contenues dans la RCP: d’une part, le dépistage d’une dépression peut
être amélioré par l’utilisation de deux questions simples à adresser au patient, et
d’autre part, la confirmation du diagnostic passe par l’utilisation d’une classification
validée (type CIM 10 ou tout autre outil de diagnostic validé);
— mieux traiter: le contenu de formation était de poursuivre le traitement durant
6 à 12 mois (pour un premier épisode), des données recueillies auprès de médecins
généralistes ayant effectivement montré la fréquence des prescriptions courtes.
Les critiques apportées à ce programme de formation ont été les suivantes:
— la reconnaissance de la dépression n’était peut-être pas la meilleure porte
d’entrée pour améliorer la prise en charge des déprimés par les médecins généra-
listes. En effet, le diagnostic est correctement posé par 97,3% des médecins
généralistes lorsque la dépression est majeure. Ce point est intéressant, car il pose la
question des objectifs opérationnels d’une démarche qualité et déplace la pensée
commune du praticien sur la visée de cette démarche. Pour un praticien, poser
comme objectif d’amélioration une meilleure reconnaissance de la dépression
majeure n’apparaît pas comme un objectif pertinent, dans la mesure où la pratique de
98% des médecins généralistes est adaptée à l’objectif. D’un point de vue
«national», le fait que 2% des médecins généralistes ne répondent pas à cet objectif
«minimal» de prise en charge des déprimés impose de s’y attacher;
— le recours à une classification validée n’était peut-être pas la meilleure réponse
aux difficultés diagnostiques rencontrées par les médecins généralistes. En effet, la
majorité des difficultés diagnostiques sont liées à l’absence de dépression caracté-
risée chez les patients consultant un médecin généraliste ou à l’existence d’une
28 Le point de vue du psychiatre

comorbidité somatique rendant le tableau moins évident. Dans ces cas, l’usage d’une
classification ne permet pas de lever les difficultés;
— il était légitime de penser que le contenu de formation envisagé ne répondait
pas aux attentes des médecins généralistes dans la mesure où elle n’offrait pas de
guides aux difficultés réelles rencontrées par ces professionnels. L’hypothèse que le
diagnostic de dépression pouvait être insuffisamment porté du fait d’une compétence
insuffisante dans la prise en charge d’un patient déprimé repose sur le postulat que
l’on ne reconnaît que le trouble que l’on sait gérer. Si cette hypothèse était juste, axer
la formation sur le dépistage plutôt que sur le suivi risquait de passer à côté des
besoins réels de formation des médecins généralistes. Si cette hypothèse était juste, il
était préférable d’améliorer la compétence des médecins généralistes à répondre à la
dépression qu’à la reconnaître. Et le contenu de formation dans cette perspective ne
pouvait se résumer à la recommandation de poursuivre le traitement de 6 à 12 mois.
Ainsi, même dans un objectif aussi simple que celui d’utiliser les recommanda-
tions comme contenus de FMC, le travail d’extraction à réaliser à partir des
recommandations pour les adapter aux besoins réels de formation des professionnels
n’est pas évident. En somme, ces recommandations ne pourront être intégrées dans
l’exercice professionnel que si elles viennent répondre à des questions que se posent,
préalablement à la formation, les médecins confrontés, dans leur pratique, aux
patients déprimés.
Les remarques faites ont conduit les organisateurs de ce programme à réaliser une
enquête auprès de 101 médecins généralistes, visant à évaluer leurs besoins et leurs
attentes en matière de formation à la prise en charge de la dépression.
Cette enquête a permis de confirmer que la demande portait davantage sur le suivi
que sur la détection du trouble.
Parmi les difficultés exprimées:
— 28,7% portaient sur les difficultés de reconnaissance liées à la pathologie;
— 23,8% portaient sur les difficultés dans la mise en œuvre du traitement;
— 47,5% portaient sur le suivi.
Si 7% des médecins généralistes disaient avoir des difficultés en lien avec la seule
pathologie, 82,2% déclaraient avoir au moins une difficulté liée à la relation médecin
– malade et 8% estimaient n’avoir de difficultés qu’à ce niveau relationnel.
Les difficultés en lien avec la seule pathologie étaient les suivantes:
— 41,6% de difficultés liées à la présence de symptômes atypiques;
— 29,7% à des pathologies intriquées;
— 24,8% à l’évaluation du risque suicidaire;
— 22,8% à l’évaluation de la sévérité;
— 19,8% à la prescription d’arrêt de travail;
— 21,8% à l’évaluation du risque de rechute;
— 21,8% à l’arrêt du traitement;
— 17,8% au choix de la thérapeutique;
— 7,9% à la coprescription;
— 6,9% au jugement de l’efficacité ou de l’échec du traitement.
Les difficultés liées à la relation médecin/patient concernaient:
— les difficultés vis-à-vis de l’information à transmettre au patient:
• patient avec une personnalité difficile (22,8%);
• difficulté d’annonce du diagnostic (27,7%);
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 29

• aborder avec les patients les risques d’échec et de rechute (15,8%);


• fixer la fréquence des consultations (6,9%).
— les difficultés versant patient:
• déni de la maladie (50,5%);
• rejet du traitement (49,5%);
• prise en compte des facteurs environnementaux (26,7%);
• observance du patient au traitement (40,6%).
Les difficultés relevées, en lien avec l’organisation de l’offre de soin, étaient:
— l’insuffisance dans l’offre de soin locale en psychiatrie et dans le partenariat
établi (60,4%);
— le manque de temps (44,6%);
— un référentiel éloigné de la pratique (19,8%).
Si l’ensemble des difficultés est pris en compte conjointement, elles se classent
des plus importantes aux moins importantes de la façon suivante:
— offre de soin locale (60,4%);
— déni de la maladie (50,5%);
— rejet du traitement (49,5%);
— manque de temps (44,6%);
— symptômes atypiques, observance au traitement, pathologies intriquées, diffi-
cultés d’annonce du diagnostic, prise en compte des facteurs environnementaux,
évaluation du risque suicidaire, évaluation de la sévérité, patient avec une personna-
lité difficile, arrêt de traitement, arrêt de travail, référentiel éloigné de la pratique,
choix de la thérapeutique, aborder avec les patients les risques d’échec ou de rechute,
coprescription, jugement de l’efficacité, fréquence des consultations.
Concernant l’utilité d’outils de repérage (test de repérage ANAES, MINI, HAD,
arbre décisionnel de l’ANAES, échelle de dépression de Hamilton), 70% des méde-
cins utilisaient ces outils pour établir le diagnostic. Les outils les plus utilisés étaient
ceux de l’ANAES.
Ainsi, 6 des 12 difficultés les plus fréquentes concernent la relation médecin –
malade. Celle-ci ne fait l’objet d’aucune recommandation dans les RPC. Le groupe
de travail sur l’autoévaluation (voir plus bas) l’a noté comme difficulté, mais n’a pas
mis en place de critères susceptibles de répondre à cette difficulté.
Une parenthèse doit ici être ouverte sur l’absence éventuelle de recouvrement
entre ce que le praticien croit devoir améliorer et ce qu’il doit réellement améliorer.
Il est légitime d’imaginer que le praticien peut méconnaître qu’il n’adopte pas la
pratique optimale. Dans cette perspective, la phase d’autoévaluation qui est l’étape
initiale de tout programme d’EPP est essentielle. Elle vise à apporter au praticien les
moyens de constater par lui-même que sa pratique, qu’il jugeait forcément optimale,
ne l’est pas, ne l’est plus ou reste l’objet de controverse.
Cet exemple montre que même lorsque l’objectif poursuivi se résume à la simple
diffusion, par le support habituel de FMC, des recommandations les moins contro-
versées, l’action peut manquer son but du fait de la non-adéquation des contenus de
formation à l’attente des professionnels, c’est-à-dire la non-adaptation des messages
transmis aux questions générées par la pratique elle-même.
30 Le point de vue du psychiatre

LES RÉFÉRENCES MÉDICALES CONSTRUITES À PARTIR


DES RECOMMANDATIONS ET ADAPTÉES À LA CONDUITE DE L’EPP

La même difficulté est rencontrée dans l’extraction, à partir des recommandations,


de propositions d’amélioration pour conduire l’EPP.
Selon le schéma classique à deux étapes, la HAS distingue les recommandations
offrant des propositions «générales» sur tel ou tel aspect de la santé et les «outils de
comparaison» utiles à la conduire de l’EPP: référentiel et CEAP.

L’élaboration de référentiels d’EPP


«Un référentiel d’autoévaluation des pratiques a pour objectif d’aider les profes-
sionnels de santé à s’engager dans une démarche de qualité. Il associe quelques
objectifs de qualité à une grille de recueil de données. L’analyse des résultats permet
au professionnel de mettre en œuvre des actions d’amélioration de sa pratique.»
Plus récemment, en mai 2007, la HAS a publié une méthode d’élaboration de
CEAP, venant s’ajouter à la méthode proposée pour la construction de référentiels.
Une évaluation prenant en compte tout ou partie de ces critères de qualité cons-
titue un lien souple et adaptable entre une démarche concrète d’amélioration de la
qualité et un socle de recommandations fondées sur un haut niveau de preuve ou de
consensus et décrivant une pratique optimale.
«Les critères de qualité mettent en quelque sorte les recommandations “en
action”. L’actualisation des recommandations en fonction des nouvelles données de
la science doit induire un réexamen régulier de la pertinence de ces critères. Inverse-
ment, les démarches dans lesquelles s’intègrent les critères de qualité doivent nourrir
la réflexion et engager à une révision des recommandations.»
Le promoteur peut être une société savante, un OA, la HAS ou une équipe
médicosoignante.
Les étapes sont les suivantes:
— identification du thème de la démarche d’amélioration de la qualité (suite à un
questionnement sur la prise en charge, de nouvelles recommandations, un dysfonc-
tionnement, etc.). Cette étape est réalisée par le promoteur;
— un groupe de professionnels désignés par le promoteur va assurer la phase
d’élaboration des critères: Définition des objectifs de qualité/Revue de la littérature
et sélection des références (recommandations, références organisationnelles et régle-
mentaires, critères et indicateurs déjà publiés). Si besoin, demande d’élaboration de
recommandations (cf. promoteur)/Sélection des critères de qualité (version provi-
soire). Les critères retenus doivent être acceptés par l’ensemble du groupe et avoir les
caractéristiques suivantes: points-clés de la pratique (evidence-based medicine
[EBM], aide à la décision, potentiel d’amélioration, etc.)/caractère mesurable/accep-
tabilité et faisabilité (intégration facile à la pratique, motivante et consommant peu de
ressources)/formulation claire et sans ambiguïté;
— des professionnels de terrain vont participer à la démarche d’amélioration de la
qualité (phase d’essai). Ils donnent un avis formalisé sur les critères de qualité
proposés, à partir d’un questionnaire permettant d’apprécier leur pertinence (cf.
caractéristiques ci-dessus). Ils proposent éventuellement d’autres critères de qualité;
— diffusion par le promoteur de la version stabilisée des critères de qualité, utili-
sable pour les démarches d’amélioration de la qualité, mais révisable si besoin.
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 31

Un exemple permettra de montrer toute la difficulté du travail d’«extraction» à


réaliser, à partir des recommandations, pour élaborer des propositions d’évaluation et
d’amélioration utilisables comme «outils de comparaison» dans la conduite de
l’EPP.
Là encore, des difficultés apparaissent pour adapter des recommandations élabo-
rées indépendamment de l’objectif poursuivi, c’est-à-dire censées être valides et
crédibles dans la poursuite d’objectifs différents.
Ayant participé à titre d’expert au groupe de travail chargé de l’élaboration du
référentiel «Prise en charge en ambulatoire, par le médecin généraliste, d’une dépres-
sion isolée de l’adulte», j’ai choisi de le prendre pour exemple.
Le groupe devait s’appuyer sur les recommandations de pratique clinique précé-
demment présentées.
L’essentiel du travail consistait, comme la définition introductive le mentionne, à
élaborer les données à recueillir dans le dossier du médecin généraliste, qui permet-
tent d’évaluer et d’améliorer sa pratique face à un déprimé.
Ces données étaient censées représenter les critères «à prendre en compte absolu-
ment» dans la prise en charge d’un patient déprimé.
Extraites des recommandations, elles sont supposées s’appuyer sur des données
ayant fait la preuve de leur intérêt à être prises en compte. Dans ce sens, la qualité des
recommandations fixe la pertinence de cette démarche, puisque c’est à partir de ce
travail initial qu’il est possible d’«identifier les objectifs de qualité qu’elle
contenait».
Dans un premier temps, chaque membre du groupe devait évaluer la RPC de
l’ANAES.
Le groupe a, dans cette perspective, relevé le petit nombre de recommandations de
grade A, ce qui rendait son travail difficile.
Dans un second temps, le groupe avait à évaluer la pertinence clinique et profes-
sionnelle (réalisable dans le cadre du métier de médecin généraliste) de chaque
objectif identifié. Il lui était ensuite demandé «de définir des critères d’évaluation qui
permettent de juger de l’atteinte des objectifs de qualité retenus dans le référentiel».
Ont été relevés:
— une définition du caractère isolé de la dépression «restrictive et imprécise».
Cette remarque est intéressante. En effet, la réduction opérée «artificiellement» par
les études utilisées dans la construction des RPC introduit une difficulté dans la
pratique;
— «Le champ d’application de la recommandation étant très limité, le référentiel
sera limité.» L’intérêt, en pratique, de ce référentiel est mis en question. Ce référen-
tiel ne semble pas répondre aux questions qui se posent en pratique. La question de la
pertinence même de son existence se pose comme l’adéquation des données de la
littérature pour répondre à des questions d’intérêt clinique. Il apparaît d’une part que
la masse de données acquise ne répond qu’à un tout petit nombre de questions prati-
ques, d’autre part que ces réponses sont déjà largement inscrites dans la pratique des
professionnels, et enfin que les questions auxquelles s’attache la littérature ne sont
pas de nature à pouvoir améliorer l’offre de soin aux patients;
— «La gradation des niveaux de preuve est documentée mais, les preuves
manquant, nous trouvons trop souvent des accords professionnels; les discussions
menant à l’accord professionnel sont mal documentées.» Ainsi se désigne la nature
des études à mener qui devraient porter sur toutes les propositions mentionnées
comme «accord professionnel». En effet, on peut se demander d’une part quel est le
32 Le point de vue du psychiatre

degré de consensus réel, entre l’ensemble des métiers de la santé mentale, sur cet
accord professionnel, d’autre part pourquoi il n’est pas mentionné dans l’améliora-
tion à apporter la nécessité d’augmenter le niveau de preuve de ces propositions
«accord professionnel», enfin, quelle serait la méthode pour améliorer ce niveau de
preuve;
— enfin, le groupe a souligné que «l’alliance thérapeutique évoquée n’est jamais
développée dans la recommandation». Ce point est essentiel. Il marque la distance
séparant le savoir et le savoir-faire du médecin, et signale la nécessité de prendre en
compte la relation thérapeutique comme levier de changement potentiel. Si les
recommandations ne mentionnent pas ce point, c’est sans doute parce que les auteurs
considèrent que la relation thérapeutique ne peut faire l’objet d’une formalisation
suffisante pour être évaluée.
Les objectifs de qualité retenus ont été:
— affirmer le diagnostic de dépression (accord professionnel);
— évaluer le risque suicidaire (accord professionnel);
— évaluer les possibilités de prise en charge des patients en ambulatoire (accord
professionnel);
— évaluer les facteurs environnementaux et sociaux: critères importants pour la
prise de décision de la prise en charge ambulatoire des patients (niveau de preuve non
précisé);
— informer le patient des effets bénéfiques et indésirables du traitement, de la
nature du trouble dépressif (grade A);
— définir une stratégie thérapeutique (accord professionnel);
— traiter une dépression légère par antidépresseurs (grade A), TCC (grade B) ou
autre thérapie (grade C);
— traiter une dépression sévère par antidépresseurs (grade A);
— poursuivre le traitement 6 à 12 mois après rémission (grade A);
— assurer le suivi du patient (accord professionnel).
Le choix des objectifs à privilégier a reposé sur l’utilité liée au potentiel d’amélio-
ration de la qualité des soins. «Les autres motifs de prise en compte ont été le niveau
de preuve scientifique de la recommandation, la gravité pour le patient du non-
respect de l’objectif et la faisabilité, c’est-à-dire la capacité du professionnel à mettre
en œuvre l’objectif de qualité.»
«En conclusion, le groupe a retenu quatre aspects de la prise en charge d’un
patient adulte consultant en ambulatoire et présentant un épisode dépressif caractérisé
pertinent pour évaluer la pratique du médecin généraliste:
— «la méthode utilisée pour poser le diagnostic;
— «l’évaluation de la possibilité d’une prise en charge ambulatoire;
— «l’information du patient sur sa maladie;
— «la mise en place du traitement.»

Le diagnostic
«Pour faire le diagnostic d’épisode dépressif caractérisé, le médecin doit
s’appuyer sur un système de classification validé. La référence à ce système (DSM
ou CIM) doit être notée dans le dossier médical du patient.»
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 33

Plutôt que le terme «isolé, le groupe a proposé «inaugural» – «aucun épisode


dépressif antérieur et/ou absence de traitement antérieur pour dépression».
Critère 1: le terme «épisode dépressif caractérisé inaugural» et le système de
classification validé utilisé pour ce diagnostic sont notés dans le dossier médical du
patient (DSM IV et CIM 10 en note 1).

La prise en charge
L’objectif 2 concerne les possibilités de prise en charge du patient déprimé en
ambulatoire.
L’évaluation du risque suicidaire est importante, car elle conditionne en partie les
possibilités de prise en charge ambulatoire. Mais elle ne constitue pas le seul critère
de suivi ambulatoire. En effet, l’existence de formes particulières a été considérée par
le groupe comme un élément limitant le suivi ambulatoire, notamment l’existence de
signes psychotiques, comme l’existence de facteurs environnementaux défavorables
(isolement).
Le groupe a retenu trois critères d’exclusion pour un suivi ambulatoire:
— critère 2: le risque suicidaire (qui impose donc d’être évalué);
— critère 3: les signes psychotiques sont recherchés (délire de persécution,
hallucinations);
— critère 4: les facteurs socioenvironnementaux limitant la prise en charge en
ambulatoire sont recherchés.
Le choix de ces critères impose d’avoir tenu compte de la capacité des médecins
généralistes à pouvoir les évaluer.

L’information
L’objectif est «informer le patient». Cet item étant tenu pour le grade A par les
RPC.
Toute thérapeutique devant faire l’objet d’une information au patient, ce critère
n’a pas été retenu comme spécifique de la dépression.
En revanche, afin de répondre à une autre proposition de grade A (durée de traite-
ment), le groupe a proposé d’en faire un critère d’information essentiel devant figurer
dans le dossier.
Critère 5: le médecin informe le patient de la nature de son trouble psychique.
Critère 6: la durée du traitement de 6 à 12 mois est explicitée au patient (ce qui est
un moyen par ailleurs pertinent pour évaluer la connaissance que possède le praticien
de cet item).

La mise en place du traitement


L’élaboration des critères pour cet objectif est intéressante, car il marque bien une
difficulté en lien avec l’absence de données pertinentes pour le faire.
Le groupe a considéré que l’évaluation de la qualité de la prescription n’était pas
un objectif pertinent compte tenu de données de la littérature récente mentionnant,
sur un échantillon aléatoire de 3 571 médecins généralistes, une identité de prescrip-
tion des ISRS entre les médecins généralistes et les psychiatres (Martinez, 2003).
34 Le point de vue du psychiatre

Bien que les coprescriptions soient de moins bonne qualité, les «critères de juge-
ment nécessaires à cette évaluation sont trop contraignants pour être intégrés dans ce
référentiel».
Il a été relevé que «la validité des options thérapeutiques retenues est aussi un
objectif difficilement mesurable». Ce constat est d’un intérêt considérable. Il
exprime le fait que la démarche retenue par les RPC pour valider les choix thérapeu-
tiques ne permet pas d’établir de recommandations utilisables en pratique.
Le groupe a retenu comme critère «que les traitements proposés devraient être
notés dans le dossier, aussi bien les médicaments que la prise en charge psychothéra-
pique ou le recours à un psychiatre». Les raisons de ces choix restent non validées
dans les RPC et n’apportent aucun élément de validation, la question n’étant pas
posée de cette manière dans la littérature.
Les seuls critères retenus ont donc été:
Critère 7: les traitements proposés sont notés dans le dossier.
Critère 8: le rendez-vous de consultation de suivi après l’initiation du traitement
est fixé au patient.
Ce référentiel a fait l’objet, comme tout référentiel, d’une relecture par un groupe
de lecture constitué d’experts. L’objectif de ce groupe est de «critiquer le référentiel
d’évaluation sur le fond et la forme des objectifs, les critères retenus et la formulation
des questions».
Dans un second temps, un groupe test, constitué de médecins généralistes, a été
audité.
L’évaluation du référentiel par les quatre experts du groupe de lecture a été très
favorable.
Les principales remarques ont porté sur la porte d’entrée utilisée pour ce référen-
tiel: caractère «isolé» et «inaugural». En somme, c’est la nature de la réduction
opérée sur la clinique qui a été le plus problématique, à la fois pour le groupe ayant
élaboré le référentiel que pour le groupe de lecture. Le groupe de travail a finalement
choisi de conserver le terme «isolé» mais en le définissant mieux (sans antécédent de
dépression caractérisée et sans antécédents de prise de médicament antidépresseur),
et de ne pas conserver le terme «inaugural», redondant dans sa définition, donc
n’apportant rien de plus que le terme «isolé».
Si le groupe de lecture a proposé de faire figurer dans le dossier tous les signes
cliniques ayant conduit à ce diagnostic, le groupe de travail a considéré que «cette
démarche, concevable dans un programme de recherche, était irréaliste en pratique
quotidienne».
Le groupe test a été constitué de 33 médecins généralistes sans expérience
reconnue dans domaine de l’EPP.
Les médecins généralistes se sont sentis très concernés par le thème du référentiel.
Le «manque de rigueur dans la tenue du dossier médical» a été un constat fréquent.
Les médecins généralistes ont admis la nécessité d’améliorations à apporter dans
leur exercice professionnel, en particulier:
— «améliorer la qualité du dossier (noter davantage les différents éléments) et sa
structuration pour faciliter le suivi du patient;
— «dépister systématiquement le risque suicidaire;
— «prendre en compte les antécédents psychotiques et les rechercher;
— «améliorer la qualité de l’information donnée au patient;
— «évaluer la prise en charge en ambulatoire du patient;
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 35

— «utiliser une classification (idéalement un outil informatique).»


Les médecins généralistes ont exprimé leur crainte «face à la nécessité d’enregis-
trer dans leur dossier médical les informations pertinentes à l’évaluation. Mais ils ont
tous reconnu au test un aspect formateur pour leur pratique».
L’exposé de ce travail d’élaboration d’un référentiel d’autoévaluation montre
que:
— la validité des recommandations ne peut reposer que sur des arguments réfé-
rencés et non sur le consensus professionnel, qui ne suffit pas à entraîner l’adhésion
des professionnels. Les médecins généralistes ont exprimé leur réserve à l’égard de la
RCP sur la dépression, du fait du peu d’arguments avancés pour justifier des accords
professionnels proposés. Les propositions retenues ne correspondaient de ce fait que
très imparfaitement aux propositions contenues dans la RCP;
— les propositions contenues dans le référentiel n’ont pas plus de validité que
celles figurant au titre d’accord professionnel ou de grade C dans la RCP;
— l’intérêt formatif du référentiel, évalué dans le cadre de la procédure de valida-
tion du référentiel auprès d’un échantillon de médecins généralistes, est faible et
porte essentiellement sur le constat d’une absence de traçabilité des informations
dans les dossiers des patients. Or l’amélioration de cette traçabilité est un des
éléments de la conduite de l’EPP, mais non de la qualité du référentiel utilisé.

ANALYSE CRITIQUE DE LA DÉMARCHE ADOPTÉE PAR LA HAS


DANS LA PRODUCTION DE RÉFÉRENCES MÉDICALES

Plusieurs points de la démarche adoptée par la HAS peuvent faire l’objet d’une
analyse critique en vue de proposer des aménagements techniques.
Les recommandations sont l’élément essentiel du dispositif. Ce sont les recom-
mandations qui fixent les «normes». Les autres outils n’en seront que la déclinaison.
Si nous prenons l’application des recommandations à la conduite de l’EPP, la
question qui se pose est: qu’est-ce que ces normes peuvent «recommander» à la
pratique et leur méthode d’élaboration même permet-elle de répondre à un objectif
d’évaluation et d’amélioration des pratiques?
Nous argumenterons le fait que les recommandations actuelles:
— manquent de validité, comme en témoigne le faible pourcentage de proposi-
tions de niveau de preuve A et l’usage extensif qui est fait du consensus de
professionnels;
— ne sont pas applicables, en partie du fait d’une négligence pour le processus
d’extraction-adaptation à la question posée alors qu’il est le plus important et le plus
difficile;
— ne sont que des revues de la littérature, «non orientées par un objectif de
qualité» mais par la seule analyse méthodologique de leur niveau de preuve.
Elles ne peuvent donc pas prétendre guider des objectifs de qualité. De fait, ces
recommandations rencontrent une grande réserve chez les professionnels.
Les recommandations ne sont qu’une revue critique de la littérature si l’on en ôte
le recours à la notion de consensus professionnel dont nous avons vu, dans l’exemple
de l’élaboration du référentiel d’autoévaluation pour le suivi ambulatoire de la
dépression par les médecins généralistes, qu’il n’entraînait pas la conviction des
praticiens, faute de validité suffisante.
36 Le point de vue du psychiatre

Par ailleurs, l’aspect critique de la lecture de la littérature est guidé par le niveau
de preuve des données acquises. Il s’agit donc d’une revue très orientée par l’analyse
méthodologique des données et les données finalement retenues sont celles qui ont
été obtenues dans le cadre de plans expérimentaux ou quasi expérimentaux, seuls
susceptibles d’apporter un niveau de preuve élevé.
Le recours au consensus professionnel pour pallier le manque de données validées
et offrir quand même les réponses attendues et l’applicabilité faible, en situation
réelle d’exercice, de données obtenues dans des cadres expérimentaux sont deux
limites importantes à la validité et à l’applicabilité des recommandations pour un
usage d’EPP.

DE LA NON-PERTINENCE DE L’USAGE DU CONSENSUS POUR ÉLABORER


DES RÉFÉRENCES MÉDICALES

On peut comprendre que, dans l’idée de répondre rapidement aux missions qui lui
incombent, la HAS ait besoin de recommandations dans lesquelles des réponses
soient apportées à l’ensemble des questions posées.
Ainsi, comment envisager une EPP sans que des recommandations soient disponi-
bles pour guider le praticien dans son processus d’amélioration?
Comment offrir rapidement des guides aux questions que pose le cadre
conventionnel?
La constatation du faible pourcentage de propositions de rang A disponibles à
partir d’une revue de la littérature fondée sur le niveau de preuve impose de faire
appel à d’autres arguments pour obtenir les réponses attendues.
Le consensus de professionnels répond à cette demande.
Mais, si on réaffirme, comme l’a fait en son temps l’ANAES, que le propre de
recommandations crédibles est de distinguer «ce qui est approprié de faire, ce qui ne
l’est pas ou ne l’est plus et ce qui reste controversé», le risque est grand, en utilisant
le consensus de professionnels ou d’experts, d’obérer la possibilité d’éclairer un jour
les zones de questionnement restées dans l’ombre.
L’amélioration de la validité des recommandations impose de réduire la portée du
consensus professionnel. En effet, la valeur du consensus telle que la méthode
d’élaboration des références médicales l’utilise est très faible. Il faut rappeler que
c’est du fait de l’absence de consensus et de l’hétérogénéité des pratiques que
l’élaboration de références médicales se justifie. De ce fait, l’appel à un consensus
dans le cadre de l’élaboration de références médicales ne peut aboutir qu’à un
consensus «mou», c’est-à-dire non légitime pour proposer une pratique optimale. Ce
consensus ne porte donc en lui aucune validité et ne peut pas espérer entraîner la
conviction, l’opinion ou la croyance des professionnels. D’ailleurs, les professionnels
en psychiatrie ont fait savoir leur opposition aux recommandations publiées par la
HAS, qui donnaient une large place au consensus (accord professionnel). Le seul
intérêt du consensus dans la manière dont il est ici utilisé serait d’évaluer l’applicabi-
lité de la recommandation. Mais en cela aussi son intérêt est faible, car d’autres
moyens plus efficaces existent pour améliorer l’applicabilité d’une recommandation.
La HAS a bien noté la faiblesse de cette notion de consensus. Il est intéressant
d’analyser la manière dont elle y a répondu.
En offrant une formalisation plus grande du consensus (comme le propose la
méthode récemment publiée des recommandations par consensus formalisé), la HAS
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 37

réaffirme son intention d’offrir les réponses manquantes sans apporter beaucoup plus
de validité à la réponse apportée. Cette manière de tenter de donner plus de «puis-
sance» au consensus ne me semble pas permettre d’en augmenter la crédibilité.
Quelle que soit l’urgence d’offrir des guides pour mener l’ensemble des actions
que la démarche qualité impose, il n’est pas admissible d’utiliser, pour le faire, des
méthodes n’ayant pas de validité méthodologique.
Deux démarches permettraient d’apporter des réponses là où les données
manquent, de manière plus valide que le recours au consensus professionnel.
La première s’appuie sur les retours du terrain, tels que la conduite de l’EPP
permet de le faire. En effet, la notion de consensus n’a de validité qu’appliquée au
plus près de la situation réelle. Ce concept de consensus ne deviendra un réel «cons-
truct méthodologique», c’est-à-dire porteur d’une certaine validité, que s’il est utilisé
en situation réelle comme tout un courant de la psychologie scientifique l’a proposé
et formalisé.
Le débat de professionnels en vue d’atteindre un consensus n’a de valeur que pour
peu qu’il ait lieu autour de situations cliniques réelles. Le consensus obtenu par une
discussion d’experts ne peut conduire qu’à l’absence de consensus ou à un consensus
mou, aucun argument ne permettant de trancher en faveur de telle ou telle opinion.
Mais, pour bénéficier de ces retours de terrain comme élément de validation des
recommandations, il faudrait lier EPP et élaboration de recommandations, ce que la
logique des deux étapes adoptée par la HAS ne permet pas.
Prat Psy lie l’élaboration de références médicales à son objet, ici la conduite de
l’EPP. En somme, l’EPP, qui utilise souvent en psychiatrie l’analyse intensive de cas
réels sur une thématique donnée, est utilisée comme un élément de validation essen-
tiel de la référence médicale produite. Le consensus est, dans ce schéma de
validation, utilisé dans les termes proposés par la psychologie scientifique, comme
un construct méthodologique mis en œuvre en situation réelle, au cours des analyses
intensives de cas réalisées dans le cours du programme d’EPP. Ce lien établi entre la
référence médicale et la conduite de l’EPP permet également de poser le caractère
provisoire de la «référence» produite que l’utilisation, dans l’EPP, par les praticiens
de terrain permettra d’améliorer.
La deuxième démarche est la démarche de recherche. C’est l’insuffisance en
matière de recherches évaluatives sur les dispositifs de santé et les pratiques
soignantes qui constitue la principale limite à l’obtention des données dont la
démarche qualité a besoin pour se développer. Le recours au consensus ne permettra
pas de faire l’économie de ces recherches, qui seules permettront de lever les zones
d’ombre entachant la validité des recommandations. Timidement, la HAS a récem-
ment été dans ce sens. En effet, elle souligne la possibilité de recourir à des enquêtes
pour apporter des arguments plus valides à l’élaboration de recommandations. Cette
ouverture vient poser, plus crûment qu’elle ne se pose déjà, la question des finance-
ments des dispositifs supposés mettre en œuvre cette méthodologie pour concevoir
des références médicales «valides et crédibles». À titre d’exemple, un groupe de
travail, dans l’OA Prat Psy, s’est attelé à l’élaboration d’un référentiel portant
(comme la RCP sur la dépression en soulignait l’importance) sur l’amélioration des
échanges entre médecins généralistes et psychiatres. Ce groupe a noté l’insuffisance
de données référencées sur ce thème. Malgré cela, le conseil scientifique ayant jugé
que ce thème portait un haut potentiel d’amélioration, le groupe s’est constitué. Afin
d’obtenir les données minimales nécessaires à l’élaboration d’une référence médi-
cale, deux des groupes constitués ont conduit des enquêtes dont l’une a impliqué
38 Le point de vue du psychiatre

139 médecins généralistes. Un autre groupe ayant travaillé sur une référence médi-
cale visant à améliorer la prise en charge des patients s’adressant à un dispositif
psychiatrique d’urgence a été confronté à une abondance de littérature disponible sur
ce thème. Deux thèses de médecine ont été nécessaires pour venir à bout de la lecture
de cette bibliographie. Malgré l’importance des données acquises, le groupe a cons-
taté le faible intérêt de cette littérature pour construire une référence médicale sur ce
thème. Une étude a été réalisée pour apporter des données complémentaires. Cette
recherche, qui a donné lieu à un master en épidémiologie, a permis d’obtenir des
données validées utiles à l’objectif de construction d’une référence médicale de
bonne pratique.

L’ABSENCE D’APPLICABILITÉ DIRECTE DES DONNÉES DE HAUT NIVEAU


DE PREUVE À L’EXERCICE MÉDICAL

Si la validité scientifique (prise en compte des seules données relevant d’un niveau
de preuve suffisant) a pu être tenue pour l’argument essentiel de la crédibilité des
recommandations auprès du corps médical, elle n’a pas tenu ses engagements.
L’absence d’applicabilité des recommandations a été largement constatée. Des argu-
ments méthodologiques ont d’ailleurs été avancés pour souligner la différence de
niveau d’observation entre les plans expérimentaux ou quasi expérimentaux de la
recherche scientifique et la situation naturelle de l’exercice médical, cette différence
interdisant l’application directe des données scientifiques à la clinique.
Cela souligne une limite méthodologique importante de la méthode proposée, qui
est la difficile extrapolation de données issues d’un cadre méthodologique quasi
expérimental (qui seul remplit les exigences d’un niveau de preuve A) à une popula-
tion «tout venant» de psychiatrie. Le niveau de preuve exigé ne correspond pas à une
preuve au sens de sa pertinence clinique. En effet, pour que les niveaux de preuve
soient équivalents pour le champ de la recherche et celui de la pratique, il faudrait
que les patients vus en pratique quotidienne soient comparables, en tous points, aux
patients composant l’échantillon sur lequel les différents essais thérapeutiques ont
porté et les données obtenues.
Par ailleurs, les études permettant d’obtenir des données de haut niveau de preuve
portent quasi exclusivement sur des temps de suivi courts, ne dépassant pas quelques
mois, dans le meilleur des cas. Dans ce design, le principe «toutes choses étant égales
par ailleurs» peut trouver une certaine pertinence et cela d’autant plus que le cadre de
vie du patient est homogénéisé comme il l’est lorsque le patient est hospitalisé. Dès
que l’objectif porte sur des temps de traitement plus longs ou implique des patients
ambulatoires, c’est-à-dire soumis à des contextes de vie difficiles à homogénéiser, le
«toutes choses étant égales par ailleurs» n’est plus acceptable et l’ensemble des
facteurs pouvant intervenir dans le devenir du patient demandent à être contrôlés.
En somme, lorsque les questions sont, comme dans la RPC sur la dépression, des
questions pratiques du type: «Quelles sont les dépressions qui peuvent être prises en
charge en ambulatoire?»; «Les choix thérapeutiques» ou «Comment améliorer la
prise en charge des patients déprimés?», d’autres recherches cliniques, de design
différent, adapté aux questions posées par la pratique, s’imposent.
Enfin, les données de haut niveau de preuve sont souvent des données obtenues
selon un schéma d’épidémiologie évaluative dans lequel une technique de soin est
comparée à une autre ou dans lequel l’efficacité d’une technique de soin est évaluée.
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 39

Pour utiles qu’elles soient, ces données n’offrent pas les réponses attendues au niveau
clinique dans la mesure où les questions posées diffèrent, de la recherche à la
pratique.
En pratique, la question ne se pose pas sous la forme: «Quel traitement est-il
supérieur à tel autre dans cette situation clinique?» mais: «Quel traitement est-il le
plus approprié pour ce patient à ce moment de son évolution?» Cependant, cette
dernière question ne se pose que si différentes options thérapeutiques sont possibles
(dont surseoir à toute démarche invasive de soin) et si la situation présentée par le
patient ne correspond pas à la situation «artificielle» prise comme comparaison.
Ainsi, la question que le clinicien se pose est: «La situation clinique présentée par le
patient correspond-elle à la situation où un traitement s’est montré supérieur à un
autre?» et, en l’absence de réponse positive à cette réponse: «Compte tenu des diffé-
rentes options thérapeutiques que la littérature – dont les accords professionnels,
jusqu’à preuve du contraire, font partie – a montré efficaces, quel est le meilleur
levier de changement pour ce patient?»
Une autre limite à l’élaboration de références médicales applicables est l’absence
de pertinence à utiliser les données issues de l’application d’une théorie du soin
exclusive pour répondre aux questions posées par la pratique. Les pratiques réelles
mêlent en effet les savoirs issus de théories épistémologiquement disjointes. En cela,
la démarche qualité vient interroger la psychiatrie sur la place des différents leviers
de changement que les diverses théories du soin en psychiatrie ont mis à la disposi-
tion des psychiatres. La réponse se trouve dans une épistémologie du soin, que nous
avons définie dans des publications récentes, et que nous ne développerons pas ici.
Cependant, deux remarques viennent nuancer cette attitude critique à l’égard de ce
que certains prêtent à l’evidence-based medicine (médecine fondée sur la preuve).
La première remarque porte sur l’interprétation très restrictive souvent faite de
l’EBM.
Le concept d’EBM a été développé par des épidémiologistes canadiens de la
McMaster Medical School au début des années 80. La «médecine factuelle» ou
EBM consiste à baser les décisions cliniques non seulement sur les connaissances
théoriques, le jugement et l’expérience qui sont les principales composantes de la
médecine traditionnelle, mais également sur des «preuves» scientifiques, tout en
tenant compte des préférences des patients. Par «preuves», on entend les connais-
sances qui sont déduites de recherches cliniques systématiques, réalisées
principalement dans le domaine du pronostic, du diagnostic et du traitement des
maladies, et qui se basent sur des résultats valides et applicables dans la pratique
médicale courante.
L’EBM est une démarche qui nécessite les étapes suivantes (Sackett et al., 1996;
Rosenberg et Sackett, 1996; Rosenberg et Donald, 1995):
— 1. la formulation claire et précise d’une question clinique à partir d’un
problème clinique donné;
— 2. la recherche d’articles pertinents dans la littérature (quel article lire?);
— 3. l’évaluation systématique de la validité et de l’intérêt des résultats et
l’extraction des preuves qui sont à la base des décisions cliniques (quel article
croire?);
— 4. l’intégration de ces preuves dans la pratique médicale courante afin de
répondre à la question posée au départ.
En aucun cas, ces «preuves» ne peuvent remplacer le jugement et l’expérience du
médecin, ce qui explique que la «médecine factuelle» complète la pratique médicale
40 Le point de vue du psychiatre

traditionnelle, mais ne la remplace pas (Sackett et al., 1996). Elle se traduit par une
augmentation des connaissances individuelles conduisant à des pronostics, diagnos-
tics et traitements plus efficaces, ainsi qu’à une attitude plus adaptée vis-à-vis de la
situation difficile du patient et de ses préférences concernant son traitement. Elle a
pour mission d’aider les cliniciens à suivre les développements récents de la
médecine.
Il n’en reste pas moins que l’EBM a soulevé dans la communauté scientifique un
certain nombre d’objections qui peuvent être résumées comme suit (Feinstein et
Horwitz, 1997):
— manque d’études et de données scientifiques pour un certain nombre d’actes
cliniques qui ne seront jamais évalués en utilisant l’approche EBM ou études non
représentatives de malades auxquelles elles prétendent s’appliquer. Ainsi «ce qui est
blanc ou noir dans une revue scientifique peut rapidement devenir gris dans la
pratique clinique»;
— problèmes à résoudre en médecine de «premier contact» (notamment en méde-
cine générale), où les problèmes sont le plus souvent liés à plusieurs pathologies, où
se mêlent des dimensions sociales, culturelles, familiales, sanitaires. Le généraliste
doit également interpréter un mode individualisé de présentation de la maladie plutôt
que de reconnaître un tableau clinique classique;
— les informations valides et exactes d’aujourd’hui seront-elles utilisables
demain?
La deuxième remarque vise à souligner l’intérêt pour la clinique d’une revue de
littérature de haut niveau de preuve, ne serait-ce que parce qu’elle permet d’affirmer,
au moins pour l’échantillon de patients évalués, l’efficacité d’une technique de soin à
laquelle le praticien pourrait être, par manque de connaissance, hostile ou réservé.
Cette opportunité qu’offre une lecture attentive de la littérature de modifier les
croyances des praticiens fait partie de la démarche qualité.
Il est intéressant d’analyser comment la HAS a pris en compte ce constat évident
de la non-applicabilité directe des données de la science à la pratique médicale.
Deux réponses ont été apportées par la HAS.
La première réponse a été de formaliser des modalités d’adaptation des recom-
mandations à la pratique, dont témoigne la publication, en février 2007, d’une
«Méthode et processus d’adaptation des recommandations pour la pratique clinique
existante».
Le processus d’adaptation y est défini de la manière suivante:
«L’adaptation correspond à la modification d’une ou plusieurs RPC existantes
pour le développement et la mise en œuvre d’une RPC ajustée au contexte local. Ces
modifications peuvent conduire à:
— «des changements mineurs tels que la traduction simple d’une RPC de sa
langue originale à la langue de ses futurs utilisateurs;
— «la création d’une nouvelle RPC adaptée aux besoins de ses futurs utilisateurs
élaborée à partir de plusieurs RPC existantes où chaque proposition de recommanda-
tion a été modifiée pour répondre au mieux aux exigences de son nouveau contexte.»
L’autre réponse a consisté à réduire les exigences de la «norme de comparaison»
utilisée dans la conduite de l’EPP.
La publication d’une nouvelle méthode, à côté de celle d’élaboration de référen-
tiels d’autoévaluation, pour élaborer des CEAP, constitue cette réponse (cf.
présentation citée plus haut).
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 41

Les deux éléments venant marquer la moindre exigence acceptée pour les outils à
usage EPP sont d’une part que ces outils peuvent être rédigés par les équipes
soignantes elles-mêmes là où les référentiels d’autoévaluation étaient sous la respon-
sabilité de la HAS, et d’autre part qu’il ne s’agit plus d’élaborer un référentiel
d’autoévaluation supposé contenir l’ensemble des normes de bonnes pratiques, mais
d’établir quelques critères d’évaluation et d’amélioration pour conduire sa démarche
d’amélioration et d’évaluation.
Il n’en demeure pas moins qu’un haut degré d’exigence pèse sur le recours aux
données référencées pour réaliser ce travail d’extraction de quelques critères
d’amélioration et que le rapport à rédiger pour justifier des propositions retenues est
de réalisation difficile.
Pourtant, il est mentionné que toute équipe soignante peut construire ces réfé-
rences. Ce point mérite d’être éclairci. On peut comprendre, dans le cadre d’un
accompagnement par un médecin habilité ne relevant pas de la spécialité, l’intérêt de
cette mention. Mais la plupart des équipes soulignent qu’il s’agit bien là de l’essentiel
de l’aide dont les équipes ont besoin. Aider les équipes à construire un référentiel ad
hoc pour les thématiques qu’elles souhaitent aborder lors de la conduite de leur EPP
devrait relever des missions des accompagnants de l’EPP. On voit bien là l’intérêt
d’une conduite de l’EPP assurée par des spécialistes de la même discipline (OA).
L’élaboration de recommandations à partir de la seule prise en compte des
données de haut niveau de preuve, puisque nous avons établi l’insuffisance de la
notion de consensus à rendre crédibles les recommandations, et la formalisation
d’une seconde étape d’adaptation de ces recommandations à la pratique compliquent
le processus et réduisent la crédibilité et la validité des recommandations.
La méthode permettant de sélectionner les données les plus valides et les plus
appropriées pour répondre à la question posée par la recommandation impose de
fixer préalablement à leur élaboration leur visée.

L’USAGE DE DONNÉES VALIDÉES ET OBJECTIVES:


UNE LITTÉRATURE NON RÉDUITE À UNE REQUÊTE BIBLIOGRAPHIQUE UNIQUE
OU AUX PRODUCTIONS DE HAUT NIVEAU DE PREUVE

Il faut considérer qu’une lecture de la littérature ne peut être réalisée de manière


pertinente que si elle est orientée par le but poursuivi et qu’elle ne réduit pas le
champ des données prises en compte.
Si la porte d’entrée d’une recommandation impose d’être large et libellée sous la
forme d’un «mot clé», utile pour la requête bibliographique, du type «dépression»,
«psychothérapies», «troubles du comportement de l’enfant», «troubles anxieux», la
porte d’entrée d’une recommandation orientée par l’objectif de construire une réfé-
rence médicale en vue de conduire l’EPP doit strictement répondre à une question
relevant de cet objectif: «Comment améliorer l’engagement dans les soins des
patients?»; «Comment améliorer la prise en charge des patients se présentant à un
dispositif d’urgence?», par exemple. Ce point n’est pas anecdotique. Le recours à la
littérature utile pour élaborer une recommandation «de portée générale» est
aujourd’hui guidé par les mots clés élaborés en fonction essentiellement des besoins
de la science. La porte d’entrée à des recommandations dont un objectif d’EPP aurait
préalablement été fixé (sur le mode de questions) favorisera une exploration plus
ouverte de la littérature et le croisement de différents territoires bibliographiques
42 Le point de vue du psychiatre

concernés par la question posée. Un exemple de cette nécessité de recouper plusieurs


portes d’entrée pour répondre à une thématique dont l’objectif est la construction
d’un référentiel pour la conduite d’EPP peut être donné en se référant à la RCP sur la
dépression.
Dans le corps du texte sont proposées des recommandations en réponse à des
situations cliniques spécifiques. Ces recommandations ne sont que d’un niveau de
grade «accord professionnel».
Ainsi, pour décider de l’hospitalisation en milieu psychiatrique, elles stipulent:
«L’hospitalisation en milieu psychiatrique est recommandée dans les cas suivants
(accord professionnel):
— «en cas de risque suicidaire correspondant à la crise suicidaire “d’urgence
élevée” selon les propositions de la conférence de consensus d’octobre 2000 sur la
crise suicidaire, toute autre situation devant être évaluée au cas par cas; il peut être
nécessaire de recourir aux dispositions de la loi du 27 juin 1990;
— «dans certaines formes sévères, en cas de symptômes psychotiques ou somati-
ques sévères associés;
— «à chaque fois qu’une situation particulière l’exige: un entourage social ou
familial insuffisant, l’impossibilité de maintenir les nombreux contacts nécessaires à
la réassurance du patient, l’insuffisance de réponse au traitement en sont des
exemples.»
Or, pour répondre à cette question, il aurait fallu ouvrir un autre champ pour la
requête bibliographique: celui des critères d’hospitalisation. Nous l’avons fait. Cette
littérature a donné lieu à deux thèses de médecine pour tenter d’en faire le tour.
C’est dire la difficulté rencontrée dans l’exercice d’élaboration de recommanda-
tions. Une revue utile de la littérature impose de croiser différents domaines
bibliographiques, artificiellement découpés par le thème de la recommandation, ici,
la dépression de l’adulte.
C’est redire l’importance du choix de la thématique, car sa délimitation fixera le
champ bibliographique à explorer.
Dans le cas de la conduite de l’EPP, le choix du thème ne recouvre jamais celui
des recommandations de bonnes pratiques actuellement disponibles en psychiatrie et
dont la porte d’entrée est en adéquation avec la portée générale qu’il souhaite se
donner.
Or, clairement, de la finalité de la recommandation va dépendre le choix de la
porte d’entrée, qui lui-même orientera la requête bibliographique.
Un autre exemple, tiré de la RCP sur la dépression, est celui des pistes d’améliora-
tion proposées en fin de document. L’une de ces pistes est l’amélioration de l’accès
aux soins spécialisés et des échanges entre médecins généralistes et médecins
psychiatres. Cette thématique a comme visée l’organisation de l’offre de soins et non
la prise en charge directe du patient.
Là encore, si les champs bibliographiques avaient été croisés, les auteurs de la
RCP sur la dépression auraient pu faire état de toutes les données existantes sur le
format et le fonctionnement des dispositifs de soin partagés mis en place dans diffé-
rents pays occidentalisés pour répondre au besoin d’améliorer les échanges entre
médecins généralistes et psychiatres et dont l’efficacité a, dans ces pays, déjà été
évaluée.
L’autre exemple allant dans le sens du renoncement à la méthode actuelle d’élabo-
ration des recommandations, et donc aux recommandations telles qu’elles sont
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 43

aujourd’hui réalisées, est plus anecdotique. Afin de vérifier l’influence de la lecture


de la littérature en fonction de l’objectif visé, deux professionnels expérimentés ont
réalisé, indépendamment l’un de l’autre et en utilisant les mêmes références biblio-
graphiques, une revue de la littérature sur la question de l’engagement dans les soins,
l’une visant à répondre à un appel d’offre pour un réseau de recherches cliniques
portant sur cette thématique, l’autre visant à élaborer un référentiel en vue d’une
action EPP sur cette même thématique.
Ce sont deux documents bien différents qui ont été produits, dont le contenu diver-
geait de manière non négligeable. Cette anecdote va dans le sens de l’hypothèse que
nous formulions de l’influence de l’objectif poursuivi sur la nature de la lecture
réalisée. La lecture de la littérature ne sera pas de même nature et n’apportera pas le
même degré de pertinence et d’adaptation à l’objectif visé.
Cette proposition remet en cause le postulat selon lequel il est possible de disso-
cier la lecture de la littérature de l’objectif poursuivi lorsqu’on réalise cette revue
bibliographique.
Si, plutôt que de considérer qu’une même revue bibliographique peut servir des
objectifs différents, on accepte l’idée que selon l’objectif poursuivi, la lecture elle-
même sera orientée par l’action qu’elle sert et non seulement par l’évaluation du seul
niveau de preuve des données, alors un certain nombre d’impasses que semble
rencontrer la démarche qualité pourraient être levées, au premier rang desquelles la
question de l’aspect normatif ou formatif de la démarche qualité.
Une conséquence de cette position est de considérer que si les recommandations
actuelles offrent un recensement des données de niveau de preuve A et en analysent
les conditions méthodologiques d’obtention, elles peuvent être utilement remplacées
par des revues critiques de la littérature dans lesquelles la valeur méthodologique des
études citées serait renseignée mais qui, en elle-même, ne peut conduire à l’élabora-
tion de recommandations. Dans ce sens, ces revues de la littérature de haut niveau de
preuve gagneraient à être internationalisées. Le projet Cochrane a cette ambition.
Quel serait l’intérêt de constituer, à l’échelle nationale, un projet redondant?

LES PROPOSITIONS DE PRAT PSY POUR ÉLABORER DES


RECOMMANDATIONS ADAPTÉES À DES OBJECTIFS DE QUALITÉ

Les remarques précédentes ont conduit à s’interroger sur la pertinence du postulat


de base adopté par l’ANAES puis la HAS d’un schéma à deux étapes: extraction à
partir de la littérature dite de haut niveau de preuve de normes de pratiques, puis
déclinaison et adaptation de ces normes aux objectifs fixés par la démarche qualité.
Nous avons déjà évoqué quelques-unes des limites rencontrées à l’efficience d’un
tel schéma pour ce qui est de l’élaboration des références médicales utiles à la
conduite de l’EPP:
— manque de données de haut niveau de preuve pour permettre l’élaboration de
recommandations de portée «générale» et recours au consensus professionnel pour
répondre à ce manque, recours entachant gravement la validité des
recommandations;
— inapplicabilité des données scientifiques à la pratique ordinaire. La difficulté ne
porte donc pas sur le recueil des données scientifiques mais sur l’élaboration de
propositions d’amélioration et d’évaluation adaptées à la conduite de l’EPP, donc
applicables.
44 Le point de vue du psychiatre

Des aménagements de la méthode peuvent venir réduire l’importance de ces


limites:
— utiliser l’action d’EPP elle-même pour renforcer la validité de la notion de
consensus. Mais cela impose de lier l’élaboration de la recommandation à l’objectif
spécifique qu’elle poursuit, et donc de remettre en cause le schéma à deux étapes
adopté par la HAS;
— développer les recherches cliniques et épidémiologiques ad hoc pour répondre
aux questions restées sans réponse. Ces questions se signalent, dans les recommanda-
tions, par le recours au consensus professionnel.
Mais comment se passer de recommandations de portée générale pouvant servir,
moyennant adaptation, aux différents objectifs que porte la démarche qualité? C’est-
à-dire d’établir des normes fixant le meilleur soin, dans la meilleure organisation de
l’offre de soin et au meilleur coût?
La réponse apportée par Prat Psy part du postulat qu’il s’agit là d’objectifs, artifi-
ciellement regroupés sous la rubrique de la «qualité», dont la différence de nature
impose des méthodes d’approche différentes.
La proposition faite par Prat Psy repose sur l’idée qu’une recommandation ne peut
être élaborée qu’en fonction d’un objectif précis de qualité. En somme, pour qu’une
recommandation soit non seulement applicable, mais susceptible d’être améliorée,
elle doit être conçue et validée selon une méthodologie propre à son objet. Or, la
démarche qualité possède plusieurs objets.
Selon quel critère pourrait-on distinguer les objets de la démarche qualité pour
répondre aux objectifs qu’elle se fixe?
La proposition de Prat Psy est:
— de distinguer les objets de la qualité selon qu’ils peuvent être «normés» (les
objets «fixés», indépendants de la situation clinique) ou non (les objets «non fixés»,
dépendant de la situation clinique, c’est-à-dire du patient qui ne peut être, par défini-
tion, un objet fixé). Selon ce postulat, dans la conception même d’une
recommandation doit être intégrée sa mise en œuvre;
— de poser le caractère toujours provisoire d’une recommandation. Selon ce
postulat, dans la conception même d’une recommandation doivent être intégrées ses
conditions d’amélioration.
Quelques remarques préalables à l’exposé de propositions d’aménagement de la
méthode s’imposent.
Le caractère normatif ou formatif de la démarche qualité s’exprime à chacune des
étapes du processus de qualité. Cette question a surtout été discutée à propos de la
conduite de l’EPP et du risque d’aboutir, par l’EPP, à des pratiques réduites à l’appli-
cation de normes sans tenir compte de l’aspect singulier de chaque situation clinique.
Mais c’est dès la phase de conception des références médicales que cette question
se pose. L’intention normative ou formative du produit final (la référence médicale)
est d’emblée manifeste. Elle se traduit, en termes médicaux, par l’opposition entre
une référence formulée sous la forme d’une conduite à tenir dont l’intention norma-
tive est évidente et une référence formulée sous la forme de rubriques à renseigner
dont l’intention formative est manifeste et que Prat Psy défend.
Plutôt que de considérer que la démarche qualité est un mélange d’intentions
normatives et d’intentions formatives, et donc qu’elle comporte des aspects normatifs
et des aspects formatifs, il serait légitime de distinguer des champs dans lesquels, très
légitimement, une logique normative pourra s’appliquer, et des champs où seule une
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 45

logique formative sera pertinente. Il faut préciser que le caractère normatif ou


formatif de la démarche ne recouvre pas l’aspect explicité, formalisé et évalué que
toute démarche qualité doit respecter, que son intention soit normative ou formative.
Il n’est pas acceptable de construire des références comparables pour des objectifs
aussi différents que celui de «fixer» des normes à des dispositifs soignants (en
termes de pertinence structurelle ou organisationnelle ou d’efficience) et celui
d’évaluer un processus de soin, au plus près de la relation singulière du médecin avec
son patient.
Il s’agit d’élaborer des références médicales qui d’une part contiennent toute la
connaissance acquise sur certains éléments de la thématique référencée, et qui d’autre
part, dans leur conception même, répondent aux objectifs fixés.
À titre d’exemple, si la question posée est celle des normes optimales pour une
activité de liaison ou un dispositif de soin partagés, la réponse pourra se concevoir
selon une «norme de qualité». À partir des données acquises dans la littérature, une
norme pourra être fixée à un moment donné sur la quantité et la nature des moyens à
mettre en œuvre pour réaliser cette activité et sur le fonctionnement optimal du
dispositif. Une démarche évaluative permettra de suivre, sur des indicateurs bien
choisis, la mise en place réelle de ces normes et la qualité du fonctionnement et de
l’efficience du dispositif. En somme, au relevé d’activité réalisé dans le cadre des
départements d’information médicale (DIM) dans les hôpitaux, viendra s’ajouter un
relevé de la qualité des dispositifs. Dans le champ des organisations soignantes, une
norme peut être définie dans la mesure où l’objet même de celle-ci est fixé par la
démarche.
À titre d’exemple et pour préciser le propos, des «normes de qualité» peuvent être
élaborées pour répondre aux questions suivantes:
— quelles sont les conditions d’autorisation d’une activité ou quels sont les
moyens à mettre en œuvre pour réaliser une activité donnée, c’est-à-dire quels sont
les dispositifs de soin optimaux? Contrairement aux idées reçues, ces questions ont
donné lieu à de nombreuses études, même si elles méritent d’être l’objet de nouvelles
recherches. On pourrait prendre l’exemple des soins partagés ou de la prise en charge
des patients comorbides en milieu hospitalier. Cette question rejoint celle de la délé-
gation de compétences. Ces thématiques peuvent être considérées comme des thèmes
d’importance en lien direct avec l’efficience de l’organisation de l’offre de soin;
— comment améliorer les liens entre médecins généralistes et psychiatres? ou
comment améliorer le circuit du médicament au sein d’un établissement hospitalier?
ou comment améliorer les liens entre la ville et l’hôpital? Ces thématiques relèvent
de l’optimisation des dispositifs de soin et de l’organisation des échanges entre
professionnels.
À l’inverse des autres pays occidentalisés, la France a peu développé la recherche
sur l’évaluation des dispositifs de santé. De ce fait, elle s’est peu interrogée sur la
définition même des dispositifs de soin qu’il serait pertinent de mettre en œuvre en
réponse à un besoin de santé particulier.
Un logique comparable peut être appliquée pour les pratiques de soin ne dépen-
dant pas directement du patient et pouvant de ce fait être «fixées».
Mais, lorsque la référence médicale se donne pour objet le processus soignant, elle
ne peut prétendre «fixer une norme» là où, par définition, l’objet, en l’occurrence le
patient, ne peut pas être fixé.
Je donnerai un exemple de chacun des objets de la qualité ainsi distingués.
46 Le point de vue du psychiatre

LA CONCEPTION D’UNE RECOMMANDATION POUR UN OBJET «FIXÉ»,


INDÉPENDANT DE LA SITUATION CLINIQUE:
DES «NORMES DE FONCTIONNEMENT ET DE PRATIQUES»

Les objets pouvant se prêter à l’application d’une logique normative sont les auto-
risations d’activité (description et fonctionnement des dispositifs de soin fixant les
ressources matérielles et les compétences requises pour réaliser une activité) ou les
pratiques de soin non dépendantes directement du patient (actes dits «techniques»).

LES RESSOURCES MATÉRIELLES, LES COMPÉTENCES REQUISES


ET LE FONCTIONNEMENT D’UN DISPOSITIF DE SOIN:
UNE RÉFÉRENCE MÉDICALE «NORMÉE»

Afin de répondre aux difficultés de collaboration entre médecins généralistes et


psychiatres, de nombreux pays ont conçu et mis en œuvre des dispositifs de soin
innovants, dits «dispositifs de soin partagés», dont des études épidémiologiques ont
évalué l’efficience.
Ainsi, des données objectives et validées existent aujourd’hui, permettant de
définir les conditions optimales de fonctionnement de ce type de structure.
En résumé, ce dispositif se définit de la manière suivante:
— il s’adresse à une population spécifique et répond à un besoin objectivé: les
patients présentant un trouble mental fréquent dont les risques d’aggravation et les
difficultés de prise en charge imposent une intervention des psychiatres auprès des
médecins généralistes, interlocuteurs de première intention de cette population;
— la localisation de ce dispositif doit être «non stigmatisée», consultation-liaison
à l’hôpital général ou dispositif dit de «liaison-attachement», au cabinet du médecin
généraliste, particulièrement adapté au milieu rural;
— le «cahier des charges» de ce dispositif fixe les attendus et définit les compé-
tences utiles à son bon fonctionnement:
• la mission de ce dispositif ne se réduit pas à un avis spécialisé mais intègre
action directe, indirecte, formation interactive (transfert de compétences au
médecin généraliste), mise en lien avec le système spécialisé, suivi systéma-
tique du patient dans le cadre d’un «protocole organisationnel collaboratif»,
mais n’assure pas le suivi spécialisé des patients hors des suivis conjoints;
• une référence médicale fixe les échanges interprofessionnels: référentiel
organisationnel;
• l’équipe est constituée de psychiatres et d’infirmières psychiatriques, option-
nellement de psychologues. Une place spécifique de l’infirmière (prise
d’informations orientée, mise en lien) est définie et l’intervention psychiatrique
est systématique.
— l’évaluation du dispositif est spécifique et repose sur des indicateurs en lien
avec les objectifs poursuivis: indicateurs de continuité des soins, de partenariat
(nombre de suivis conjoints/nombre et nature des adressages/modalités d’adres-
sage…), et poursuite des recherches épidémiologiques évaluant l’efficience du
dispositif.
Cet exemple montre l’intérêt de faire appel à une logique «normative» pour fixer
des recommandations à des dispositifs soignants. Ceux-ci peuvent, si besoin, intégrer
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 47

une dimension supplémentaire en distinguant un fonctionnement «minimal» requis


et un fonctionnement «optimal».

LE DEUXIÈME EXEMPLE CONCERNE DES «ACTES TECHNIQUES»,


INDÉPENDANTS DU PATIENT LUI-MÊME, QUE SEULES DES DONNÉES
TECHNIQUES PERMETTENT DE FIXER ET D’AMÉLIORER

Un exemple concerne la prévention du syndrome métabolique sous neurolepti-


ques. Quel que soit le patient, la prévention de ce syndrome impose le suivi régulier
de la triglycéridémie, du HDL-cholestérol, du périmètre abdominal et de la tension
artérielle. Le choix du soignant assurant ce suivi reste à l’appréciation de son prati-
cien. Il pourra par exemple s’agir de son médecin généraliste ou du psychiatre lui-
même.
L’amélioration de ces critères de suivi repose sur les données scientifiques (tech-
niques) acquises. Il se pourrait que demain, d’autres variables viennent faire la
preuve d’un pouvoir préventif supérieur.
Aujourd’hui, la surveillance du poids, l’évaluation régulière du tour de taille du
patient et le suivi de certaines variables biologiques peuvent être «fixés» comme
critères. Cette réduction de la pratique, opérée par la référence médicale, dit bien ce
qu’elle vise à fixer. Cet objectif ne touche aucunement la pratique soignante du prati-
cien. Nous sommes dans une logique normative de type «conduite à tenir» qui se
justifie par le champ étroit couvert par la norme et par l’objet même de cette norme
qui se laisse aisément fixer.

LA CONCEPTION D’UNE RECOMMANDATION POUR UN OBJET «NON FIXÉ»,


DÉPENDANT DE LA SITUATION CLINIQUE: DES «NORMES DE CONNAISSANCE»
POUR DES RECOMMANDATIONS ISOMORPHES À L’EXERCICE PSYCHIATRIQUE

Comment une référence médicale portant sur le processus de soin peut-elle


répondre à son objectif d’améliorer la compétence du praticien?
Car, ne nous méprenons pas, la visée de l’EPP est bien la compétence du soignant.
Il ne s’agit pas seulement de s’assurer qu’il possède les connaissances nécessaires à
l’exercice. Il s’agit d’évaluer qu’il les met en œuvre de manière adaptée à la situation
à laquelle il est confronté.
Il est habituel de penser que, dans cette perspective, il est pertinent de distinguer
d’une part l’élaboration d’une référence médicale qui vient fixer les termes de la
pratique optimale, et d’autre part des méthodes pour «vérifier» que le praticien, dans
son exercice, les applique.
Mais cette distinction est largement erronée.
C’est dans la manière même de concevoir et de formaliser la référence médicale
que se tiendra son intelligence clinique et sa capacité à améliorer la compétence du
praticien.
Pour qu’une référence médicale porte en elle cette intelligence clinique, elle doit
être isomorphe à l’exercice médical. Formaliser une «norme provisoire» de bonne
pratique impose, pour en penser l’architecture et la conception même, de partir de
l’exercice médical et, en en explicitant les temps, d’offrir à la formalisation sa norme
de qualité.
48 Le point de vue du psychiatre

QUELLES SONT LES CARACTÉRISTIQUES DE L’EXERCICE MÉDICAL


QUI EN FONT TOUTE L’INTELLIGENCE CLINIQUE?

La première caractéristique d’un tel exercice médical réside dans l’étendue du


champ d’exploration qu’il prendra en compte. C’est ce que l’on nomme la contextua-
lisation de la situation. Celle-ci impose une connaissance à la fois précise et élargie
des éléments de la situation possédant une valeur pour guider l’attitude soignante du
praticien. La référence médicale devrait se donner pour objet cette contextualisation.
C’est en «fixant» les rubriques à explorer et en en argumentant l’intérêt pour la prise
en charge que la référence médicale œuvrera réellement à l’amélioration de la
compétence médicale.
La seconde caractéristique d’un exercice médical optimal concerne l’étendue des
connaissances qu’a le praticien des leviers de changement que la discipline met à sa
disposition. On pourrait, a contrario, considérer qu’un manque de compétence rési-
derait dans la connaissance d’un seul levier de changement, médicamenteux ou
psychologique par exemple. Si le praticien ne peut pas se prévaloir d’une maîtrise de
toutes les techniques de soin que la psychiatrie met à la disposition des patients, il
doit en posséder une connaissance suffisante pour pouvoir les envisager de manière
appropriée. Une référence médicale doit se donner pour perspective d’introduire,
d’une manière ne nuisant pas à la réalisation de l’étape suivante, l’ensemble des
rubriques à renseigner relevant des moyens thérapeutiques pouvant être envisagés
dans la situation qu’elle prend pour objet.
Enfin, la compétence du praticien réside dans sa capacité à «travailler» sur les
signes et les éléments de la situation pour décider, in fine, de l’attitude soignante la
plus appropriée. Cette composante essentielle de l’exercice médical ne peut pas être
«normée». Seule pourrait être fixée, dans une référence médicale, l’obligation de
rendre compte de cette étape et des arguments finalement pris en compte par le
médecin pour décider de son attitude. Le dossier médical n’a d’intérêt que s’il expli-
cite cette étape.
Le choix de fixer les pratiques pour en faire un objet évaluable ne doit pas faire
méconnaître le principe selon lequel l’intelligence praticienne repose sur la capacité à
adapter à la relation singulière avec son patient l’ensemble des données et des
connaissances qu’il doit posséder. L’intégration, à la bonne place dans la référence
médicale, des connaissances appropriées, non appropriées ou «plus appropriées» ou
controversées doit guider son choix et la démarche qualité doit s’assurer de leur prise
en compte par le médecin.
C’est donc dans la connaissance qu’a le praticien de l’ensemble des savoirs et de
l’usage qu’il en fait, c’est-à-dire de l’adaptation qu’il en fait, que se juge la
compétence.
Une référence médicale doit traduire moins une conduite à tenir au sens de l’appli-
cation d’une suite d’actes techniques qu’une démarche décisionnelle dont
l’arborescence doit être laissée à la liberté du clinicien.
En l’absence de tels référentiels, la démarche qualité en psychiatrie aura tendance
à se limiter à des thématiques rares et stérilisantes, réduites aux actes les plus techni-
ques, c’est-à-dire celles où le potentiel d’amélioration est finalement faible mais
l’amélioration facile à obtenir.
Un exemple, volontairement schématisé, viendra expliciter mon propos: la nature
de l’information à transmettre au patient.
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 49

Nous nous inspirerons d’une thèse de médecine générale, réalisée en 2007, consa-
crée à cette question.
Cette thèse introduit des distinctions intéressantes dans le champ de la transmis-
sion d’informations. Il ne s’agit pas d’évaluer, comme l’y oblige la loi, que le
praticien donne de l’information, mais plutôt la nature de l’information donnée.
L’étudiant, dans cette thèse, évalue l’information donnée sur les effets secondaires
des antalgiques. Il propose de distinguer: information absente ou présente, sugges-
tion d’effets indésirables, conseils pour la prévention de ces effets, informations sur
les événements graves ou fréquents.
L’étudiant conclut, sur la base d’une méthode qualitative d’orientation ethnogra-
phique, que les praticiens évalués:
— ne donnent pas ou peu d’informations sur les effets indésirables, prétextant que
celles-ci pourraient induire un effet nocebo;
— lorsqu’ils donnent de l’information, ne le font que sous une forme suggestive
ou en n’évoquant que les effets secondaires les moins graves. Il n’y a jamais d’infor-
mations sur les effets indésirables graves. Ils soulignent manquer de connaissances
sur les effets indésirables;
— ne donnent que très rarement des conseils quant à l’attitude à adopter en cas
d’effets indésirables et lorsqu’ils en donnent, ceux-ci ne portent que sur certains
effets indésirables très fréquents (douleur gastrique ou somnolence).
La conclusion de cette thèse suggère la nécessité de construire un référentiel afin
d’améliorer la qualité de l’information donnée au patient.
La question est alors: faut-il souhaiter que ce référentiel soit configuré comme
une conduite à tenir, considérée comme «l’attitude optimale» pour transmettre
l’information? ou faut-il opter, dans la construction même du référentiel, de
préserver, dans tous les cas, le choix qu’adoptera le praticien?
Selon la première option, la recommandation viendrait «fixer», sous la forme
d’une conduite à tenir, la nature de l’information à transmettre, par exemple, les
raisons de la prescription, les informations sur les produits (les effets attendus), les
informations sur les effets indésirables et les conseils en cas d’effets indésirables.
Tous les praticiens savent l’effet délétère que peut avoir une transmission d’infor-
mations sous cette forme «non personnalisée».
On pourrait même aller jusqu’à dire que l’incompétence pourrait s’évaluer à
l’application systématique de conduites à tenir préétablies.
La seconde option, qui nous semble la seule pertinente, impose d’introduire dans
la référence médicale l’obligation de renseigner un certain nombre de rubriques qui
sont autant de facteurs du contexte dont on sait qu’ils contribuent à la pertinence de
l’information finalement donnée au patient. Ainsi, l’exploration des connaissances et
des représentations du patient sur son trouble et ses traitements, l’investigation du
sens du trouble et des traitements dans son histoire personnelle, l’évaluation de ses
attentes par rapport à la relation de soin et des traitements proposés, l’exploration des
facteurs prédictifs d’un effet placebo ou nocebo sont autant de savoirs à mettre en
œuvre pour adapter l’information donnée à un patient donné. Il est légitime de parler
de savoirs dans la mesure où chacun de ces facteurs a donné lieu à une vaste
littérature.
Dans ce type de recommandations, le praticien reste seul juge de l’information à
transmettre à son patient. Seules sont fixées les propositions d’amélioration allant
dans le sens d’une contextualisation de la situation prenant en compte les données
acquises. Aucun praticien ne devrait en effet méconnaître les savoirs objectifs et
50 Le point de vue du psychiatre

validés utiles pour penser la nature de l’information à transmettre à ce patient


singulier.
L’EPP doit permettre l’évaluation de la connaissance de ces savoirs et de leur
usage en pratique quotidienne.
Si l’argument souvent avancé du manque de temps pour mener une telle explora-
tion n’est pas recevable, celui du manque de compétence pour assurer, dans des
conditions techniques optimales, cette évaluation doit être entendue. L’EPP doit
permettre l’acquisition de cette compétence et l’évaluation de sa mise en œuvre.
En ce sens, l’EPP sert une logique formative. Elle apporte au praticien les savoirs
utiles à une amélioration réelle de son exercice sans se substituer à lui. En somme,
cette logique préserve ce qui fait la particularité du champ du soin: la singularité de
chaque patient imposant au praticien d’adopter une démarche d’extraction-adaptation
des savoirs pour chaque patient rencontré. L’incompétence, nous l’avons dit, pourrait
s’évaluer à l’application systématique d’une réponse unique préétablie à tous les
patients rencontrés. Un tel schéma préétabli de réponse peut également qualifier
certaines pratiques soignantes. Dans ce sens, l’EPP est également l’occasion de
déplacer le praticien d’«habitudes de fonctionnement» qui pourrait ressembler à ce
schéma d’exercice dans lequel, au fil du temps, le praticien acquiert des stéréotypes
de réponse.
Dans le cadre de l’EPP, le dossier du patient constitue, non seulement pour
l’évaluateur mais également pour l’évalué, le moyen de «faire retour» sur sa
pratique, dans un contexte de situation naturelle seule à même de modifier ses
croyances et ses habitudes soignantes. L’exemple, inscrit dans l’exercice lui-même,
est sans aucun doute le levier de changement le plus fort pour un praticien.

EN RÉSUMÉ: UNE MÉTHODE D’ÉLABORATION DES RECOMMANDATIONS


À UNE ÉTAPE MAIS ADAPTÉE À SON OBJET

Les recommandations doivent fixer des normes à certains «objets» de la santé et


suivre une logique formative pour améliorer la compétence des médecins «en situa-
tion clinique».
Cependant, certains des principes méthodologiques fixés dès l’origine par
l’ANAES pour la rédaction d’une recommandation nous semblent devoir être
conservés, parmi lesquels:
la revue exhaustive de la littérature avec analyse du niveau de preuve des données
acquises. Dans ce sens, il faut distinguer la revue de la littérature scientifique dont le
critère de prise en compte est le niveau de preuve et la littérature grise dont le critère
de sélection est la pertinence clinique et le potentiel d’amélioration des pratiques.
Cette littérature grise, bien que ne suivant pas forcément la méthodologie scienti-
fique, possède un cadre méthodologique suffisamment valide pour offrir des savoirs
objectifs et validés utiles à une amélioration de la qualité des soins;
l’élaboration d’une «norme» (recommandation) provisoire, à partir d’une revue
de pertinence de la littérature et de recherches complémentaires souvent nécessaires
en l’absence de réponses;
ces recommandations doivent se limiter à des propositions ayant un haut potentiel
d’amélioration ou une grande validité;
selon leur objet, ces recommandations doivent intégrer, dès leur conception, les
conditions d’amélioration de leur validité et de leur applicabilité.
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 51

Dans l’attente de telles recommandations, la conduite de l’EPP doit s’appuyer sur


des revues «orientées» de la littérature et au choix de propositions d’amélioration
valides et applicables.
L’élaboration de références médicales dont la forme serait isomorphe à l’exercice
lui-même, puisqu’il vise à l’améliorer, est un exercice difficile.
Dans le cadre de l’OA Prat Psy, les professionnels ont tenté d’en préciser la
méthodologie.
En résumé, je m’appuierai sur les arguments précédemment défendus pour
conclure sur les adaptations méthodologiques apportées par Prat Psy afin d’améliorer
la validité et l’applicabilité (en termes d’usage) de références médicales élaborées à
des fins d’EPP et portant sur un objet non fixé, dépendant de la situation clinique.
La première étape est celle du choix de la thématique. Une démarche de qualité
impose de faire des choix thématiques en rapport avec des interrogations ou des
dysfonctionnements, c’est-à-dire d’une thématique ayant un potentiel d’amélioration
repéré dans la pratique. L’objet d’une référence médicale s’inscrit dans la pratique
elle-même et ne recoupe pas les objets de la recherche. Ainsi, si le choix de la prise
en charge de la dépression isolée de l’adulte a été fait pour une recommandation de
pratique clinique, en pratique, ce thème n’a pas de grande pertinence. On pourrait en
dire autant de l’expertise collective sur les psychothérapies. En effet, l’objet de cette
expertise était de faire un état des lieux des études d’efficacité des psychothérapies et
se situait donc au niveau de l’analyse et du rendu des recherches évaluatives. En
pratique, les questions se posent autrement. Il ne s’agit pas, face à un patient, de
connaître la supériorité d’une technique sur une autre. Il s’agit de savoir répondre à la
question: «Pour ce patient singulier, quel est le levier de changement psychologique
le plus adapté pour mobiliser ses ressources en vue de l’amélioration de son état?»
Une référence médicale doit répondre à un objectif ou à une question précise, qui
peut émerger du champ des pratiques de soin, de l’efficience ou de l’organisation de
l’offre de soin. Dans le cadre de l’EPP, la thématique doit pouvoir faire l’objet d’un
programme ou d’une action d’EPP.
Les référentiels doivent répondre à une question précise, objet du programme
d’amélioration.
Comme nous l’avons précédemment argumenté, il importe de distinguer les
thèmes en fonction de leur degré de proximité avec le champ de la relation singulière
du patient et de son médecin.
Dans le cas d’une référence médicale portant sur le processus de soin, la porte
d’entrée doit s’appuyer sur le processus d’amélioration lui-même: comment
améliorer la prescription d’antidépresseurs chez le sujet âgé? Comment améliorer les
échanges interprofessionnels entre médecin généraliste et psychiatre ou entre parte-
naires du champ social ou médicosocial et psychiatre? Comment améliorer la prise
en charge du patient s’adressant à une structure d’urgence? Comment améliorer
l’engagement dans les soins des patients?…
Le choix de la thématique à référencer dépend de nombreux facteurs:
— thèmes d’amélioration fixés de manière nationale;
— thèmes d’amélioration issus des retours d’expériences d’EPP sur le terrain
professionnel ou évalués par des enquêtes ad hoc. Comme l’écrit la HAS (2008),
l’identification des questions pourra également faire appel à des enquêtes préalables.
Par exemple, afin de déterminer les questions les plus pertinentes pour l’élaboration
de RPC sur «la prise en charge de la douleur du cancer en médecine ambulatoire»,
une enquête auprès d’une centaine de praticiens de ville a permis de connaître leurs
52 Le point de vue du psychiatre

interrogations. Pour la RPC sur «la prise en charge du nodule thyroïdien», une étude
des pratiques de 685 cliniciens a mis en exergue le besoin de recommandations pour
la pratique des examens biologiques et pour la prise en charge des nodules de moins
de 1 cm;
— thèmes d’amélioration tels que les professionnels collaborant dans le cadre
d’un OA peuvent les fixer, notamment du fait de l’existence de données suffisantes et
d’un potentiel d’amélioration fort constaté sur la thématique;
— prise en compte, dans le choix, de l’existence de controverses sur la thématique
pressentie, de l’importance des données acquises et du potentiel d’amélioration des
pratiques. Trois situations peuvent se présenter:
• lorsque, sur des points précis, les controverses sont majeures et les données
insuffisantes pour trancher, il semble délicat de se hasarder à faire des recom-
mandations. Les conférences de consensus ou les débats publics qui en sont la
version light, du fait de l’absence de recommandations qui viennent les sanc-
tionner (à l’inverse des conférences de consensus), n’ont jamais apporté de
données valides ou utilisables pour l’un ou l’autre objectif;
• lorsque de nombreuses données existent, elles s’obtiennent, en règle générale,
de manière dispersée et concernent un champ vaste dont il s’agit de prendre
connaissance avant même de fixer la thématique. C’est cette prise de connais-
sance large et exhaustive qui permet d’évaluer l’opportunité d’élaborer des
références. En règle, le champ ainsi couvert et défini par les données de la litté-
rature peut donner lieu à la déclinaison de différentes questions ou sous-
questions qui pourront être traitées par des groupes distincts;
• lorsque les données manquent mais que le thème paraît porteur d’un fort poten-
tiel d’amélioration, il est légitime de tenter d’offrir des recommandations dont
le caractère provisoire doit être largement souligné, du fait de l’absence de
données. Dans ce sens, le groupe doit offrir des questions pouvant se décliner
selon la méthodologie de la recherche. Par ailleurs, le groupe doit s’attacher à
travailler avec des experts de la thématique, choisis de manière large. La
méthode du consensus formalisé peut alors être utilisée par le groupe, selon les
directives offertes par la HAS.
La seconde étape est celle du recueil et de l’analyse de la littérature en rapport
avec le champ de la thématique choisie. Cette revue de la littérature ne doit pas être,
initialement, trop restreinte, car c’est de son analyse qu’émergeront les questions ou
sous-questions pertinentes en regard des données acquises. Deux facteurs orienteront
le choix des différents sous-thèmes pouvant faire l’objet de références médicales:
une prise en compte large et non réduite aux données de haut niveau de preuve et les
intérêts des professionnels pour certaines questions posées par la pratique et compor-
tant un haut potentiel d’amélioration.
Le travail à mener au cours de cette étape sera largement facilité si des revues
bibliographiques, des recommandations, des guidelines ou des méta-analyses existent
déjà. À titre d’exemple, le travail réalisé par l’Inserm dans le cadre d’expertises
collectives est une source bibliographique précieuse dans la mesure où un travail
d’analyse méthodologique des études et de la validité méthodologique des données
acquises est réalisé par des experts.
Cependant, il est essentiel de souligner que ce travail de lecture orientée vers la
sélection des données les plus valides ne suffit pas à pouvoir élaborer des
recommandations.
Les «outils de l’EPP»: les recommandations 53

Il faut en effet admettre qu’une revue de la littérature n’ayant pas été faite avec
l’intention préalable de construire une référence médicale, mais avec l’objectif de
sélectionner les articles de haut niveau de preuve, risque de manquer son objet et de
négliger les données les plus intéressantes pour construire une référence médicale.
En l’absence de données suffisantes pour répondre aux questions posées par la
thématique, des enquêtes ou des recherches cliniques complémentaires doivent
pouvoir être réalisées. La méthode du consensus formalisé pourra être utilisée au titre
d’enquête complémentaire pour vérifier, a posteriori, le niveau de consensus entou-
rant les recommandations proposées.
Cette étape doit être réalisée par un petit nombre de professionnels, entraînés à la
lecture critique de la littérature et experts du thème.
Dans le cas où la revue de la littérature ouvre des thématiques d’ampleur suffi-
sante pour faire l’objet d’une référence médicale, le groupe propose différents sous-
thèmes à la thématique générale. Ce rapport fera figurer les propositions retenues,
mais également les arguments bibliographiques ayant présidé à ce choix et les
données de la littérature recueillies. L’essentiel de ce travail est de bien distinguer
«ce qui semble approprié de faire, ce qui n’est pas approprié de faire ou plus appro-
prié de faire et ce qui est l’objet de controverses».
Cette étape doit se conclure par le choix de quelques recommandations issues de la
revue de la littérature, constituant une référence médicale initiale et faisant l’objet
d’un rapport. Les modalités d’élaboration de ces recommandations devront être choi-
sies en fonction de l’«intention» de ces recommandations, c’est-à-dire de l’objectif
d’amélioration poursuivi. Les thématiques liées aux pratiques de soin en lien avec la
relation directe du médecin au patient, hors actes techniques spécifiques, devront
faire l’objet de recommandations élaborées selon une logique formative. Les thémati-
ques liées aux organisations soignantes (efficience, nature des métiers, nature des
compétences, fonctionnement du dispositif) ou aux actes techniques pouvant être
définis quasi indépendamment de la situation clinique (surveillance du syndrome
métabolique sous neuroleptiques) pourront avantageusement profiter d’une approche
plus normative, nous l’avons vu.
La troisième étape est réalisée par un groupe dit «validant» de professionnels.
Ces professionnels doivent être choisis sur leur compétence clinique dans le champ
de la thématique ou sur leur expertise, notamment en matière de recherches sur le
thème. Ce groupe est constitué d’une quinzaine de personnes. Plusieurs groupes
peuvent travailler conjointement à la validation de la référence médicale initiale. Ces
groupes doivent être composés de professionnels représentant tous les métiers et tous
les exercices impliqués dans la thématique traitée. Le travail de ce groupe est de faire
une revue de pertinence de la littérature présentée dans le rapport et de la référence
médicale initiale, c’est-à-dire de juger de la pertinence pratique des données biblio-
graphiques et de la référence.
Les modalités de validation par le groupe des recommandations provisoires seront
fonction de la thématique et de la nature de la réponse (plus ou moins normée) que la
question impose.
Dans le cas d’une thématique en lien avec la pratique de soin, le travail de ce
groupe consiste le plus souvent à utiliser l’analyse intensive de cas pour juger de la
pertinence de la référence médicale à améliorer effectivement la lecture et la prise en
charge des situations. Cette analyse intensive de cas impose un débat entre les partici-
pants et utilise la méthode du consensus autour de cas réels pour sélectionner les
propositions devant figurer dans la référence médicale.
54 Le point de vue du psychiatre

Cette étape se conclut par un rapport accompagnant la référence médicale provi-


soire finalisée par le groupe.
La dernière étape est réalisée par un groupe composé du groupe ayant réalisé la
bibliographie et du groupe validant qui assurera une «veille de la qualité de la recom-
mandation» par l’analyse des retours d’expérience des programmes d’EPP qui ont
utilisé la recommandation produite et des données de la littérature nouvellement
acquises. Les retours de terrain permettront d’inscrire les références médicales dans
une démarche de qualité, c’est-à-dire dans une spirale d’amélioration.
L’intérêt de rapprocher les référentiels de la conduite de l’EPP est également de
faire profiter l’amélioration du référentiel de la conduite de l’EPP. En effet, tout réfé-
rentiel doit pouvoir être révisable. Comme le souligne la HAS dans un document de
2007 sur l’adaptation des RPC, «les RPC datant de plus de 5 ans, voire de 3 ans, sont
potentiellement candidates pour une actualisation». Le processus d’actualisation doit
être défini. Il repose sur les remontées du terrain et du suivi, par le groupe qui l’a créé
et est resté en veille, des données bibliographiques.
3
La conduite de l’EPP: les outils
Dès 1999, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES)
fixe les objectifs de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP): «Rédiger des
recommandations professionnelles selon des critères méthodologiques optimaux ne
suffit pas pour qu’elles créent un processus d’amélioration continue des pratiques. Il
faut non seulement les porter à la connaissance des professionnels grâce à une diffu-
sion large, mais surtout induire leur utilisation effective par des méthodes de mise en
œuvre performantes.»
Et, plus loin: «Face aux incertitudes méthodologiques qui persistent, l’ANAES
souhaite également stimuler la recherche concernant les méthodes et les outils de
mise en œuvre optimale des recommandations professionnelles.»
La Haute Autorité en santé (HAS), ainsi que l’Agence nationale pour le dévelop-
pement de l’évaluation médicale (ANDEM) et l’ANAES avant elle, ont défini des
méthodes pour contrôler la mise en œuvre effective d’une démarche d’amélioration
des pratiques.
L’ANAES propose une revue de la littérature de grande qualité sur les différentes
méthodes de diffusion des savoirs et leur influence sur le changement des pratiques.
Le choix de l’EPP, pour porter une telle démarche formative, procède en partie de
la constatation largement documentée de l’absence ou du faible impact de la diffu-
sion simple des savoirs sur les pratiques de soin.
Il s’agit donc d’élaborer de nouvelles méthodes, inscrites dans l’exercice réel,
pour assurer la diffusion des savoirs utiles à l’amélioration des pratiques de soin.
Dans cet objectif de qualité, elles visent essentiellement à évaluer des pratiques en
lien avec un objet non fixé, le patient. Nous nous référerons, dans la suite de
l’exposé, à ce type spécifique d’EPP.
Les méthodologies fixant le niveau d’exigence souhaité et garantissant la validité
de la démarche ont été formalisées par la HAS.
Le constat qui s’impose est celui d’une grande exigence méthodologique dans la
conduite de l’EPP.
56 Le point de vue du psychiatre

Cette exigence est sans doute l’élément le plus novateur et le plus fondateur de la
démarche qualité. Sans cette exigence, comme je l’ai déjà souligné, la démarche
qualité pourrait bien ne pas avoir d’avenir.
Le souci d’explicitation et de formalisation de chacune des étapes de la démarche,
comme la rigueur méthodologique qui inscrit la démarche qualité dans une logique
évaluative, constitue le cadre formel nécessaire à toute démarche de qualité.
Au-delà, les questions qui se posent concernent davantage la déclinaison de ces
exigences dans la conception même des «outils» élaborés pour y répondre.
Le rôle de la HAS et des médecins qu’elle forme à la conduite de l’EPP est
d’assurer la mise en œuvre et le respect, à toutes les étapes de réalisation, de la
méthodologie qu’elle a fixée pour remplir les exigences de la démarche. La mission
des médecins habilités (MH) et des médecins experts extérieurs (MEE) n’est en
aucun cas d’évaluer l’intelligence clinique du processus d’amélioration engagé par
les praticiens, mais de veiller au respect des méthodes utilisées. Dans ce sens, on peut
comprendre que les praticiens, confrontés au contrôle de qualité que la HAS réalisera
de leur EPP, tiennent pour prioritaire non pas la pertinence soignante du processus
d’amélioration, mais la seule application d’une méthode validée par la HAS.
Les glissements liés à cette attitude sont évidents. Le premier de ces glissements
réside dans l’impossible appropriation de cette démarche pour des professionnels du
soin. En quoi l’appropriation de ces méthodes pourrait-elle intéresser un praticien?
De quelle manière le praticien pourrait-il être convaincu que la mise en œuvre d’une
méthode suffit à produire une amélioration de la qualité de leurs pratiques?
Si beaucoup de praticiens ont fait savoir l’intérêt des actions d’EPP menées, c’est
qu’ils y ont perçu une vertu formative et y ont vu un moyen, d’usage obligé, de réflé-
chir à leurs pratiques. Au-delà, l’application de méthodes validées ou la formalisation
de la démarche reste aussi étrangère à leurs habitudes que le relevé de leurs activités,
aujourd’hui dévolu à un département spécifique, le département d’information médi-
cale (DIM).
C’est souligner que pour maintenir l’intérêt des professionnels pour l’EPP il
importe, au-delà de la simple application d’une méthode, de garder de cette obliga-
tion l’état d’esprit de questionnement sur les pratiques qui en fait toute l’intelligence
et sans doute l’efficacité.
En somme, par son objectif même, l’EPP constitue avant tout un type nouveau de
formation offert aux professionnels visant à répondre aux limites bien connues des
méthodes classiques de FMC.
On pourrait parler de démarche formative encadrée.
Cet encadrement s’opère de deux manières: par le contrôle de qualité des
contenus médicaux transmis (les références médicales) et par le contrôle d’une mise
en œuvre effective et efficace de ces contenus médicaux par une application des
méthodes de la HAS d’appropriation de ces contenus (les méthodes de conduite de
l’EPP). Le contrôle de qualité du processus même de l’EPP est assuré par le contrôle
du respect de la méthodologie élaborée par la HAS que des médecins, formés par la
HAS, assurent en accompagnant la démarche. Cette méthodologie impose d’être
conforme aux normes méthodologiques fixées et de s’astreindre à une formalisation
qui permette le contrôle de cette mise en conformité de la démarche avec les cadres
méthodologiques proposés.
L’EPP doit préserver son statut de démarche formative, fondée sur le questionne-
ment à partir de l’exercice lui-même, que la loi lui confère en l’inscrivant au titre
La conduite de l’EPP: les outils 57

d’action de FMC. Vouloir en faire une démarche normative d’application d’un


format de pratiques contreviendrait gravement à l’esprit même de la loi.
Prat Psy s’inscrit résolument dans une logique formative de conduite de l’EPP.
S’adossant à l’esprit de la loi, Prat Psy se donne pour objectif d’amener les profes-
sionnels à se questionner sur leurs pratiques d’une manière exigeante, c’est-à-dire en
les confrontant aux données acquises pouvant servir l’accroissement de leur
compétence.
L’enjeu pour les praticiens est de se déplacer d’une position de valorisation de
leurs pratiques (leur théorie du soin) à une position de questionnement, posture
obligée d’acquisition de connaissances nouvelles. La confrontation de leur exercice
avec les données acquises doit permettre de les déplacer de leurs habitudes
soignantes en leur montrant d’autres façons de soigner, et ainsi d’une part d’induire
une posture de questionnement et d’autre part de répondre, pour autant qu’il est
possible de le faire, aux questions que ce déplacement engendrera. La vertu d’une
référence médicale est de convaincre le praticien, par la valeur des arguments et des
données transmises, de l’intérêt de questionner sa pratique et de fournir des réfé-
rences médicales susceptibles d’apporter des réponses aux questions qu’il sera amené
à se poser pour l’améliorer.
Adopter une position normative dans le cadre de l’EPP, c’est s’opposer à la mise
en question de la pratique que la démarche qualité promeut.
En somme, les professionnels ne donneront à la démarche qualité toute son intelli-
gence, et donc son efficacité et, pour partie, son efficience que si la démarche est plus
ambitieuse mais sans doute moins normée et moins formelle que ce que nous en
montre la HAS, c’est-à-dire si elle ouvre sur une épistémologie du soin.
Cela impose une rigueur méthodologique comparable à celle qu’impose la HAS
pour la conduite de l’EPP, voire supérieure en ce qu’elle vise à ouvrir, elle aussi, un
nouveau champ d’études, celui d’une épistémologie du soin, que la démarche qualité
rend nécessaire.
Seuls des organismes professionnels peuvent élaborer des outils ayant la perti-
nence ad hoc.
La HAS, par l’intermédiaire des organismes professionnels qu’elle agrée, doit
veiller à ce que la méthodologie de l’EPP suive bien les exigences qu’elle impose à la
démarche, mais également que ce contrôle méthodologique ne nuise pas à sa qualité
clinique et aux objectifs de compétence praticienne qu’elle se fixe.
Les méthodes proposées pour conduire l’EPP doivent permettre l’expression des
controverses que le terrain viendra dévoiler, au-delà des discours et des opinions
émises sur les pratiques.
Elles devront également être l’occasion d’exposer aux praticiens l’état des
connaissances de manière à la fois honnête, donc crédible pour les professionnels, et
exhaustive, c’est-à-dire en prenant en compte toute la littérature.
Une démarche normative systématique viendrait fermer toute forme de question-
nement sur les pratiques là où son objectif prioritaire devrait être de problématiser ce
champ afin d’engager une réelle démarche de qualité.
À vouloir fixer des normes là où les connaissances manquent et où les arguments
professionnels pour le développement d’une démarche de qualité «orientée par le
soin et le devenir du patient» sont insuffisamment pris en compte, on court le risque
de se tromper d’objet et de s’inscrire dans le cercle vicieux d’un développement
centré par l’application de la «bonne» méthode d’amélioration plutôt que par la
58 Le point de vue du psychiatre

pertinence clinique du questionnement, qui, seule, pourtant, est à même d’induire une
amélioration des pratiques.
Ainsi, tout dispositif qui prétendrait pouvoir assurer la conduite de l’EPP doit
posséder à la fois les connaissances suffisantes en matière de méthodologie de l’EPP
et les compétences nécessaires pour apprécier la pertinence de contenu du
programme d’EPP.

LES MÉTHODES PROPOSÉES POUR CONDUIRE L’EPP

La grande nouveauté portée par la HAS réside dans l’exigence qu’elle impose aux
modalités de questionnement de la pratique.
Le seul invariant que les praticiens doivent garder à l’esprit lorsqu’ils s’engagent
dans un programme d’EPP est bien cette exigence de la démarche dans laquelle ils
s’inscrivent.
L’essentiel de cette exigence se décline dans le chemin que doit suivre la conduite
de l’EPP, systématique et formalisé, et dans la nécessité, pour le praticien, de rendre
compte du travail réalisé à chacune de ses étapes. Cette exigence de formalisation de
la démarche suivie est difficile pour des soignants peu enclins à expliciter leur
démarche de soin et à justifier de leurs décisions.
Afin d’aider les professionnels dans cette formalisation, la HAS met à leur dispo-
sition des méthodes d’analyse de leurs pratiques qui, malheureusement, loin de leur
faciliter la tâche, ont tendance à alimenter leur conviction d’un exercice obligé, bien
distinct de leurs pratiques réelles.
Le risque de la diffusion de ces méthodes est celui de leur interprétation intuitive.
Comme l’a souligné l’ANAES, en son temps, «afin d’aider les professionnels de
santé, l’ANAES propose un guide méthodologique décrivant les principes et les
conditions d’application de cette méthode, son utilisation intuitive et non structurée
est encore trop fréquente».
Ce constat exprime le fait que la HAS, en offrant des guides méthodologiques
pour la conduite de l’EPP, a introduit un «nouveau langage», de nature «qualiti-
cienne», qui ne correspond ni au «glossaire» médical habituel ni à la démarche de
questionnement clinique dont procède l’exercice médical.
Sans doute pour en faciliter l’appropriation par le corps médical, la précision des
«prescriptions méthodologiques» est souvent impressionnante. Cette précision est
une des caractéristiques des textes de la HAS. Elle est l’objet d’un formalisme
extrême dont l’applicabilité, en situation réelle, mérite d’être nuancée.
Mais seuls des professionnels rompus à l’usage des outils de l’EPP peuvent
évaluer la marge de manœuvre acceptable par rapport aux textes dans la conduite
réelle de l’EPP, et utiliser ces publications de la HAS comme des guides et non
comme des normes intangibles et inadaptables aux objectifs poursuivis et au contexte
de déroulement de l’EPP.
Le risque est de faire de l’EPP un «exercice qualiticien» et non un «exercice
médical». N’évaluer la qualité de la démarche que par la manière dont ces prescrip-
tions ont été respectées renforce largement ce risque. Or, la méthode ne doit être
qu’un moyen de servir la qualité et ne peut se confondre avec la qualité elle-même.
Le langage utilisé dans la description des méthodes validées pour l’EPP n’a pas
été bien compris par les praticiens. Il est souvent vécu comme d’un formalisme
excessif, fixant un cadre trop rigide pour une évaluation qui se voudrait inscrite dans
La conduite de l’EPP: les outils 59

les pratiques elles-mêmes. S’y coller à l’excès, en oubliant la pertinence clinique que
doit conserver la conduite de l’EPP, ou s’en affranchir, par une mise en œuvre «intui-
tive» des méthodes, sont les deux risques que court le praticien qui s’engage dans
l’EPP. Afin d’éviter ces risques, la HAS a mis à leur disposition des dispositifs
d’accompagnement de l’EPP.
Il est dès lors légitime de s’interroger sur l’intérêt de l’adressage de ces méthodes
aux praticiens, comme si un usage direct leur était possible alors que dans le même
temps, un dispositif se met en place pour les accompagner dans leurs programmes
d’EPP dont la mission devrait être d’assurer la mise en œuvre intelligente médicale-
ment parlant et adaptée à la thématique de l’EPP des guides que sont les méthodes
proposées par la HAS.
Les organismes agréés (OA) ont à s’engager dans la démarche qualité de manière
à veiller à la pertinence clinique des méthodes utilisées, des normes de qualité élabo-
rées, de la pertinence clinique des indicateurs choisis.
Décrire le processus de soin, le comparer à des critères préétablis, formaliser
l’amélioration apportée, en suivre la mise en œuvre par des indicateurs ad hoc est une
démarche difficile.
Dans cette démarche, le choix doit d’abord porter sur la pertinence de l’améliora-
tion attendue avant de choisir la méthode la plus appropriée pour l’atteindre.
La HAS a choisi de donner aux praticiens différentes modalités pour conduire leur
EPP à la fois dans les modalités organisationnelles de l’EPP, nous l’avons vu, et à la
fois dans les méthodes pour remplir les conditions d’exigence qui s’imposent
aujourd’hui à toute démarche d’analyse de ces pratiques.

UNE ADAPTATION DES MÉTHODES D’EPP POUR UNE


INSCRIPTION DANS L’EXERCICE QUOTIDIEN DES PRATICIENS

Comprendre un programme d’EPP impose de garder en mémoire l’intention de


l’EPP, qui est de mettre en œuvre des recommandations professionnelles, c’est-à-dire
de faciliter l’intégration des savoirs dans l’exercice professionnel.
Outre de parvenir à mettre les données actualisées sous la forme de savoirs suscep-
tibles de modifier les pratiques (intention des recommandations), il fallait trouver des
méthodes pour inscrire ces savoirs dans l’exercice lui-même et en vérifier
l’application.
La grande intelligence de l’EPP a été de comprendre que les praticiens ne modifie-
raient leurs pratiques que s’ils acceptaient de les mettre en question (importance de la
phase d’autoévaluation de l’EPP) d’une part et si, d’autre part, ils étaient convaincus
du bien-fondé d’en changer (capacité des recommandations à entraîner la conviction
des praticiens sur leur bien-fondé).
Le sens de l’EPP est de conduire les praticiens à questionner leurs pratiques. Pour
cela, des méthodologies ont été élaborées pour guider le recueil et l’analyse des prati-
ques, toujours en référence à une «norme de comparaison», et pour conduire les
praticiens à s’engager dans un processus d’amélioration qu’un choix judicieux
d’indicateurs permet d’authentifier.
L’évaluation d’un programme d’EPP consiste à vérifier que ces différentes étapes
– recueil et analyse des pratiques, élaboration d’un processus d’amélioration et choix
d’indicateurs d’amélioration – ont bien été réalisées par le praticien. Au-delà de cet
aspect strictement formel, il est nécessaire de prendre en compte la nature de la
60 Le point de vue du psychiatre

norme de comparaison utilisée, c’est-à-dire la qualité et la validité des savoirs utilisés


pour conduire une telle amélioration, ainsi que la pertinence du choix de l’améliora-
tion attendue en regard d’une part des particularités de l’exercice et d’autre part des
connaissances acquises dans la discipline

COMMENT ASSURER L’INTÉGRATION DES SAVOIRS DANS L’EXERCICE


PROFESSIONNEL: LES MÉTHODES PROPOSÉES PAR LA HAS

Afin de répondre à l’enjeu de s’assurer de l’utilisation des références médicales


dans l’exercice lui-même, le cadre de l’EPP doit permettre un accès à ce qui est réel-
lement fait en pratique. Le rendu public de ces pratiques est la condition nécessaire
d’une démarche d’amélioration. Différentes méthodes ont été proposées dans ce sens.
La méthode prototypique est celle des cas simulés qui permet d’avoir une vision
directe de l’usage que le praticien fait, dans son exercice, des connaissances acquises.
Cet exemple montre bien que l’objet de la démarche qualité n’est pas seulement
l’évaluation des connaissances du praticien, mais surtout l’usage qu’il va en faire en
pratique. Il s’agit bien d’évaluer la compétence du médecin et non ses connaissances
théoriques. C’est en cela que l’EPP se distingue de la formation médicale continue
(FMC). L’EPP dite collective va, de la même manière, dans le sens d’un lien étroit
avec la pratique réelle. Elle vise à favoriser le rendu public de la pratique et son
analyse par des pairs, en référence aux contenus médicaux portés par les références
médicales. Le groupe est ici utilisé comme un «levier de la qualité». Ce sont les
groupes d’analyse des pratiques entre pairs, les staffs protocolisés, les réseaux de
soin et les concertations pluriprofessionnelles. Ces méthodes incitent à l’intervision,
forme bien connue des médecins, d’échange sur les pratiques. Cependant, afin
d’éviter les communautés de pensée trop fermées, les cadres pluriprofessionnels sont
privilégiés et la prise en compte des données référencées imposée. Dans ce sens, il est
essentiel de souligner la vertu de l’exposé de données référencées pour déplacer les
professionnels de positions soignantes trop systématiques. La condition pour que ce
déplacement soit possible est toujours d’apporter non seulement des propositions
d’amélioration, mais surtout les arguments ayant présidé à leur sélection. Dans ce
sens aussi, il faut constater que les méthodes proposées, même si elles s’adossent à
des formes d’échange bien connues des médecins, imposent de nouvelles exigences à
ces échanges afin d’en éviter une mise en œuvre «intuitive» réduite aux schémas
habituels adoptés par les praticiens. Les exigences sont l’ouverture du groupe à des
professionnels venus d’horizons différents, une comparaison obligée des pratiques à
des références médicales préétablies, une formalisation des échanges par le biais de
registres de séance. Ces nouvelles exigences imposent en pratique d’organiser le
travail de ces groupes sur une thématique ayant donné lieu à des références médi-
cales, c’est-à-dire à correctement maîtriser les savoirs acquis dans la discipline.
Le passage d’une EPP ponctuelle, tous les 4 ans, comme les hôpitaux l’ont connu,
à une EPP continue impose de profonds remaniements à la conduite de l’EPP.
L’intention est d’inscrire l’évaluation de ses pratiques de soin comme un volet
totalement intégré à l’exercice.
Les outils de l’EPP doivent s’adapter à cette exigence nouvelle. De nouvelles
méthodes ont donc été élaborées par la HAS, comme les «groupes de pairs» ou les
«staffs procotolisés» qui semblaient plus proches des habitudes de réflexion sur les
pratiques mises en place de longue date par les praticiens et qui permettaient d’inciter
les praticiens à un travail coordonné et concerté.
La conduite de l’EPP: les outils 61

Schématiquement, il est possible de conduire son EPP en organisant une partie de


l’exercice professionnel sous une forme coordonnée et protocolée (groupes d’analyse
de pratiques entre pairs, visites académiques, réseaux de soin, réunions de concerta-
tion pluridisciplinaire, staffs-EPP) et en utilisant, le cas échéant, différentes méthodes
d’analyse et d’amélioration des pratiques (audit clinique, chemin clinique, revue de
pertinence, revue de mortalité-morbidité, suivi d’indicateurs).
Si les méthodes d’analyse et d’amélioration des pratiques (audit clinique, chemin
clinique…) restent souvent d’une compréhension difficile pour les praticiens, les
nouvelles méthodologies, cadres à une démarche qualité coordonnée et protocolée,
groupes d’analyse de pratiques entre pairs ou staffs-EPP, élaborées afin de répondre à
l’enjeu d’un processus continu d’évaluation intégré à l’exercice quotidien, leur appa-
raissent, comme attendu, familières.
Le risque d’une telle «familiarité» est, là plus qu’ailleurs, celui de négliger les
exigences liées à la méthode d’EPP et d’adapter, à la marge, les réunions actuelles de
synthèses ou d’analyses de pratiques afin qu’elles «vaillent» pour EPP.
Or, comme dans toute méthode d’EPP, les exigences méthodologiques sont réelles
et doivent être respectées pour que l’action réalisée soit éligible au titre de l’EPP.
À titre d’exemple, je rappellerai les exigences que doit remplir un staff protocolisé
pour être éligible au titre d’action d’EPP.
Dans un programme EPP, le staff-EPP est une méthode d’analyse et d’améliora-
tion des pratiques «protocolée».
Sur une thématique d’intérêt pour sa pratique, le groupe s’engage à comparer sa
pratique aux recommandations existantes sur ce thème, à choisir des points d’amélio-
ration et à mettre en place un processus d’amélioration dont l’efficacité est vérifiée à
partir d’indicateurs d’amélioration fixés préalablement à la démarche d’amélioration.
Le staff-EPP est une démarche entre professionnels qui associe successivement:
1. une revue de dossiers préalablement sélectionnés de manière explicite par
l’équipe et qui fait émerger un questionnement sur des domaines variés (modalités de
prise en charge, diagnostic, traitement, pronostic, iatrogénie, qualité et efficience des
soins, cas clinique, etc.);
2. une revue bibliographique sélectionnant les meilleures références (niveau de
preuve) qui permettent d’apporter des réponses aux questions posées par la revue de
dossiers;
3. une discussion entre professionnels lors d’une réunion appelée staff-EPP afin
d’apprécier la validité, l’utilité et l’applicabilité des références sélectionnées pour
répondre aux questions posées. Pour cela on utilise une démarche médicale basée sur
les preuves (evidence-based medicine ou EBM) qui intègre les meilleures références
disponibles couplées à l’expertise des praticiens et tenant compte des choix des
patients;
4. des actions d’amélioration et de suivi sont alors mises en place selon des moda-
lités explicites (rédaction/actualisation de protocoles, chemin clinique, audit, suivi
d’indicateurs, enquête de satisfaction patient, etc.).
La HAS considère qu’un médecin qui participe activement et régulièrement à des
staffs-EPP répondant aux critères énoncés ci-contre remplit son obligation d’EPP
o
(décret n 2005-346 du 14 avril 2005).
Deux documents sont indispensables pour valider le programme, au titre de l’EPP:
— une charte (ou règlement intérieur) précisant le fonctionnement du staff-EPP;
— des comptes rendus écrits de chaque staff-EPP.
62 Le point de vue du psychiatre

La charte doit décrire le fonctionnement du staff-EPP.


Il s’agit d’un document, daté et actualisé, décrivant les modalités d’organisation
du staff-EPP et apportant des informations sur:
— les objectifs du staff-EPP;
— le secteur d’activité (ou service ou pôle) concerné;
— les professionnels concernés (qui participe aux réunions?);
— la périodicité, la durée des réunions (2 heures tous les 2 à 3 mois en moyenne);
— le responsable du programme staff-EPP;
— les modalités de sélection des dossiers;
— les modalités de désignation des responsables du choix des thèmes, de la revue
de dossiers, de la revue bibliographique (un ou plusieurs praticiens à tour de rôle?);
— les modalités de déroulement de la réunion (qui anime la réunion? comment se
déroule-t-elle? invitation éventuelle d’un expert du thème?);
— la traçabilité et l’archivage des documents issus du staff-EPP (comptes rendus
écrits, modalités d’archivage, respect de l’anonymat des patients et des profession-
nels ayant pris en charge les patients).
La HAS propose un guide pour la rédaction du compte rendu de ces réunions.
Un compte-rendu de réunion éligible au titre de l’EPP doit contenir:
— le résumé anonymisé du dossier et les questions posées;
— les références bibliographiques sélectionnées et utilisées;
— le résumé de la discussion;
— les actions d’amélioration entreprises et les modalités de suivi;
— les modalités de diffusion des conclusions du staff-EPP (courrier, réunion,
communication, poster, publication…);
— la liste des personnes présentes (feuille d’émargement datée et signée).
Il est recommandé de réaliser un bilan d’activité annuel faisant la synthèse des
staffs-EPP (nombre de réunions, nombre de dossiers examinés et typologie, actions
d’amélioration entreprises, suivi d’indicateurs, etc.).
Ainsi, ce staff-EPP se distingue des modalités habituelles de réflexion entre
professionnels par une exigence de:
— réflexion à partir d’une thématique et non d’un patient;
— comparaison à des recommandations de bonnes pratiques;
— formalisation des procédures d’amélioration mises en place;
— suivi de l’amélioration par des indicateurs.
Il est compréhensible que la HAS ait élaboré un guide fixant une méthodologie
spécifique pour des réunions de réflexion sur les pratiques qui, bien que possédant le
même libellé, se distinguent autant de la forme habituelle adoptée de longue date par
les praticiens.
Les autres outils de l’EPP sont souvent mal compris par les praticiens, qu’il
s’agisse de l’audit clinique, du chemin clinique, de la revue de mortalité-morbidité,
de la revue de pertinence ou du suivi d’indicateurs.
Pourtant, il ne s’agit que de la mise en forme de modes habituels de réflexion sur
les pratiques.
Ces méthodes s’inscrivent dans des logiques un peu différentes ce qui peut trou-
bler le praticien non averti. Je présenterai très brièvement ces méthodes qui imposent,
pour être mises en œuvre, d’avoir préalablement établi le cadre de la démarche
qualité (groupes pluriprofessionnels, voire pluridisciplinaires).
La conduite de l’EPP: les outils 63

Il est d’usage de distinguer, parmi les différentes méthodes, l’approche par compa-
raison (comme l’audit clinique), l’approche par processus (comme le chemin
clinique) et l’approche par problème (comme la revue de mortalité-morbidité).
Ces distinctions introduisent toutefois une ambiguïté. En effet, toute méthode
impose de décrire le processus soignant et impose une comparaison à une «norme».
C’est pourquoi j’ai choisi de présenter l’ensemble des méthodes sans les regrouper
dans les catégories d’usage.
— L’audit clinique est une méthode d’évaluation des pratiques en comparaison à
des critères préétablis de «bonne pratique». Ces critères sont des éléments concrets,
observables, permettant de porter un jugement valide sur la conformité de la pratique
(mesure de la pratique réelle en écart par rapport à chaque critère). Le référentiel
prévoit les situations où la réponse est non applicable. L’audit clinique ciblé ne porte
que sur un nombre limité de critères. L’évaluation peut être prospective, par autoéva-
luation des professionnels, ou rétrospective, par analyse de dossiers de patients.
L’analyse des écarts au référentiel guidera le processus d’amélioration à mettre en
place dans l’organisation du travail ou dans la pratique de manière à réduire les écarts
observés. Les actions d’amélioration doivent être choisies pour leur caractère concret
et leur facilité de mise en œuvre. Le processus d’amélioration qui sera mis en œuvre
devra conduire à une réduction de l’écart de la pratique réelle en comparaison avec
chacun des critères du référentiel. La persistance d’écart aux critères attendus peut
nécessiter la poursuite des actions d’amélioration (cycles réguliers d’amélioration
assurant le caractère continu de l’EPP).
— Le chemin clinique est une méthode qui, comme toutes les méthodologies de
l’EPP, ne peut être utilisée de manière intuitive. Elle impose des exigences qui relè-
vent des invariants de toute démarche qualité: recueil des données, comparaison à
une référence médicale, analyse des écarts, processus d’amélioration et suivi, par des
indicateurs, de l’amélioration obtenue. Cette méthode est particulièrement adaptée à
l’analyse de parcours de soin de patients pris en charge par différents professionnels
(dans le cadre d’un réseau de soin, d’un établissement de santé ou dans le cadre de
l’exercice libéral quand les professionnels ont à se coordonner entre eux). Le but est
de réduire la variabilité non justifiée des prises en charge. La méthode repose sur la
description d’une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonne
pratique et d’une comparaison des pratiques réelles à ces règles de bonne pratique.
Chacune des étapes du parcours de soin du patient doit être explicitée et analysée en
regard des recommandations de pratiques professionnelles établies pour chacune
d’elle. Cette analyse a notamment pour objectif d’identifier les raisons pour
lesquelles le parcours de soin n’est pas optimal. Les professionnels doivent alors
s’efforcer d’améliorer leur organisation de travail et leur pratique de manière à
réduire les écarts constatés.
— La revue de pertinence des soins vise à repérer les soins non pertinents. La
méthode est établie pour identifier les admissions et les journées d’hospitalisation
non pertinentes. Une grille de critères objectifs, indépendants du diagnostic, est
fournie. L’admission ou la journée d’hospitalisation est déclarée pertinente si l’un
des critères de la grille est présent. Devant une admission ou une journée d’hospitali-
sation non pertinente, la grille propose une analyse des raisons de cette non-
pertinence (problème d’organisation des soins comme l’attente d’un rendez-vous
d’examen, problème lié à la structure comme une indisponibilité d’une structure
d’aval, problème lié à la décision médicale comme l’attente d’un avis spécialisé ou
d’un avis collégial de staff ou problème lié au patient ou à sa famille comme le refus
64 Le point de vue du psychiatre

du patient de sortir). Des actions correctrices, en lien avec l’analyse précédente,


doivent être mises en œuvre afin de réduire l’écart entre la «pratique idéale», traduite
dans le référentiel, et la pratique réelle.
— La revue de mortalité-morbidité a pour objectif l’analyse de tous les décès
(notamment suicides) et de certains accidents morbides survenant au sein d’un
service. L’objectif est de porter un regard critique sur la manière dont le patient a été
pris en charge, de s’interroger sur le caractère évitable de l’événement, de rechercher
collectivement les causes de la défaillance survenue dans la prise en charge et de
mettre en œuvre des mesures de nature à éviter sa survenue ultérieure.
— Le suivi d’indicateurs (une évaluation en continu des pratiques profession-
nelles). Le choix des indicateurs doit faire l’objet d’un cahier des charges comportant
toutes les informations concernant sa justification, sa construction, ses modalités de
validation et d’utilisation. Le suivi d’indicateurs permet de vérifier l’efficacité d’un
processus d’amélioration mis en œuvre, de motiver les équipes par un suivi en continu
de ces «indicateurs qualité» et de se comparer à une norme ou à un autre établisse-
ment (benchmarking). À titre d’exemple, pour le thème «prise en charge de l’accident
vasculaire cérébral», un indicateur est le suivi strict de la prescription d’antiagrégants
plaquettaires (160 à 300 mg par jour d’aspirine) dans un délai de 24 heures après
l’admission (ou 48 heures si thrombolyse). Chaque établissement établit son taux de
conformité à ce critère à partir de l’autoévaluation de 60 dossiers. Il reçoit les résultats
d’une étude comparative avec les autres établissements. Si besoin, les praticiens
proposent et suivent des actions d’amélioration de leurs pratiques.
— La maîtrise statistique des processus en santé (suivi d’indicateurs). Il s’agit,
comme le montre l’exemple donné dans le guide produit par la HAS, de programmes
institutionnels d’amélioration continue de la qualité qui nécessitent, pour leur mise en
œuvre des indicateurs standardisés, un système informatisé de recueil des données et
la mise en place d’une base de données. Un exemple de ce type de maîtrise statistique
des processus de santé est le suivi de l’indicateur du taux de césariennes en fonction
du temps. L’objectif est de pouvoir identifier les causes à l’origine de la variation de
l’indicateur choisi et notamment de distinguer les causes spéciales (qualifiant un
processus de santé non maîtrisé) imposant des mesures correctrices et les causes
communes (fréquentes, aléatoires, inhérentes au processus étudié) qualifiant un
processus de santé maîtrisé. Le choix de ces indicateurs, comme dans le cadre du
relevé d’activité médicale, devra faire l’objet d’un travail collaboratif entre profes-
sionnels soignants et professionnels en charge de la qualité.
Les outils de l’EPP sont avant tout des guides offerts aux praticiens pour faciliter
l’analyse de leur pratique en comparaison avec des données référencées et la défini-
tion de processus d’amélioration.
Quelle que soit la méthode, l’EPP est avant tout une manière de valoriser les
savoirs acquis sur les pratiques en en facilitant la diffusion et l’utilisation dans l’exer-
cice. À ce titre, tout OA doit pouvoir, au-delà de la connaissance des méthodes
d’EPP, offrir aux praticiens qu’il accompagne l’ensemble des savoirs acquis dans sa
discipline.
Comme nous l’avons déjà souligné, ces outils ont été largement revus et enrichis,
comme l’ensemble de la démarche d’EPP d’ailleurs, depuis l’obligation faite à l’EPP
d’être un processus continu. En somme, le praticien peut soit s’engager dans des
cycles de qualité (des actions ponctuelles d’amélioration selon les méthodes ad hoc)
soit inscrire ses obligations d’EPP dans une protocolisation de son exercice. Ces deux
modalités ne sont d’ailleurs pas exclusives et peuvent être utilisées conjointement.
La conduite de l’EPP: les outils 65

Tout OA doit pouvoir offrir aux praticiens qu’il accompagne une variété infinie de
méthodes pour conduire le processus d’amélioration qu’il souhaite engager. La
conception d’un programme d’EPP peut obéir à des variantes infinies des méthodes,
en fonction de la créativité des concepteurs de ces programmes et des praticiens de
terrain.

LE RETOUR D’EXPÉRIENCES DE TERRAIN

Dans le cadre de la conduite de groupe d’EPP par l’OA Prat Psy, nous avons pu
relever (et parfois lever) les réticences des professionnels de terrain quant à la
démarche d’EPP. Ces remarques récurrentes mettent en lumière le peu d’acceptabi-
lité de la démarche à l’heure actuelle par les médecins.

LE LANGAGE UTILISÉ PAR LA HAS EST SOUVENT ÉTRANGER


À CELUI DES MÉDECINS

Ce problème crée une réticence incontestable. Par ailleurs, la nébuleuse des


méthodes et des démarches possibles brouille le message de la HAS, qui veut
convaincre de la simplicité de la démarche et qui affiche une volonté de donner un
maximum de choix aux médecins. On a ici un problème d’acceptabilité que la HAS
traduit comme suit: «Globalement, la question se pose de savoir dans quelle mesure
ce sont les contraintes réglementaires qui seules soutiennent les démarches d’amélio-
ration de la qualité, plutôt que leur appropriation réelle au sein d’une culture
professionnelle rénovée. En effet, l’appropriation des recommandations profession-
nelles demeure relative» (HAS, décembre 2007, «Définir les nouveaux horizons de
la santé»). C’est tout dire.

DES RÉSERVES SUR LES RECOMMANDATIONS

Le concept d’EBM n’est pas encore diffusé et compris à grande échelle parmi les
médecins, qui voient dans la démarche l’obligation de suivre des normes fixes. On l’a
vu plus haut, cela ne correspond pas au concept de l’EBM, mais on voit aussi qu’il
est nécessaire de commencer la démarche qualité par une information très largement
diffusée de ce qu’est l’EBM, qui n’est pas par ailleurs exempte de critiques. On
perçoit aussi de la part des professionnels une réticence à accepter des concepts vus
comme réducteurs car provenant d’outre-Manche, ou d’outre-Atlantique (en tout cas
d’outre-France).
Par ailleurs, des réserves de toute nature existent sur la pertinence et l’applicabilité
de certaines recommandations et sur leur caractère parfois trop vague et ne donnant,
in fine, pas d’ordre de préférence dans l’utilisation de telle ou telle technique pour
traiter telle ou telle pathologie. On arrive parfois à des recommandations qui se limi-
tent à énumérer le champ du possible sans donner de priorités. Certaines
recommandations devraient donc posséder un caractère beaucoup plus normatif pour
être efficace, lorsque l’objet est fixé, ou lorsque les utilisateurs potentiels des recom-
mandations le réclament (c’est notamment le cas d’une partie des médecins
généralistes).
66 Le point de vue du psychiatre

DES RÉSERVES SUR LE COÛT HUMAIN (DÉMARCHE CHRONOPHAGE,


DIFFICILE À INTÉGRER DANS L’EXERCICE)

Cette réserve se retrouve dans la démarche d’EBM. Si elle est peu justifiée dans le
cas où un référentiel ou des recommandations existent (la question se pose alors de
savoir qui les élabore), elle l’est particulièrement dans le cadre de staff protocolés si
l’équipe doit appréhender la littérature médicale pour élaborer son propre référentiel
et surtout pour le tenir à jour en fonction de l’avancée de la science. Dans ce cas en
effet, la démarche, pour rester pertinente, peut rapidement devenir chronophage et
coûteuse. L’émergence des OA tente de répondre à ces contraintes. En effet, les OA,
outre leur rôle d’accompagnement de groupes d’EPP, ont une fonction d’élaboration
de référentiels sur la base des recommandations de la HAS ou, le plus souvent, par un
travail spécifique de revue de la littérature. Cet aspect représente une des valeurs
ajoutées majeure des OA.

DES ERREURS TECHNIQUES D’ACCOMPAGNEMENT DANS LES CHOIX


THÉMATIQUES, DES INDICATEURS OU DANS LE DÉROULEMENT DES SÉANCES

D’un point de vue très concret, la façon dont est formulée une thématique d’EPP
peut avoir une incidence très importante sur les résultats même de la démarche, indé-
pendamment de sa pertinence et de la rigueur du groupe. Il en est de même pour le
choix des indicateurs.
Le choix des méthodes produit aussi parfois un effet éblouissant sur les praticiens
en les poussant à s’attacher plus au respect de la méthode utilisée pour améliorer leur
pratique qu’à la recherche de l’amélioration elle-même. Ce biais assez fréquent est
amplifié par la nature de la formation reçue par les MEE ou les MH par la HAS. En
effet, cette formation est très axée sur les méthodes et sur les outils et fait sans doute
une part insuffisante à l’animation de groupes, à la recherche de l’adhésion et à la
pertinence.
4
Les dimensions institutionnelles
de la qualité
LA PLACE DES ORGANISMES PROFESSIONNELS
DANS LA DÉMARCHE QUALITÉ

La procédure d’agrément développée par la Haute Autorité en santé (HAS) a


ouvert la porte à l’introduction d’organismes professionnels dans la conduite de
l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Ces organismes sont jugés sur leur
capacité à mettre en œuvre des programmes d’EPP, selon une méthodologie rigou-
reuse, incluant la formalisation nécessaire au contrôle de leur qualité. En somme, ils
sont requis pour être des opérateurs professionnels de l’EPP.
La psychiatrie s’est mobilisée pour répondre aux enjeux de l’EPP. Soucieuse de
faire évoluer les soins en psychiatrie vers une plus grande qualité, elle s’est engagée
dans la démarche de qualité proposée par la HAS, comme en témoigne le nombre
d’organismes ayant obtenu l’agrément.
À ce jour, les organismes suivants ont été agréés par la HAS. Ce sont:
— l’Association pour le développement des prises en charge des troubles chroni-
ques du sommeil (Réseau Morphée) [www.reseau-morphee.org];
— l’Association pour les congrès et la formation continue des psychiatres
(ACFCP) [www.psychiatrie.com];
— l’École de psychosomatique (www.ecole-psychosomatique.org), qui organise
un programme continu d’EPP centré sur les pratiques psychothérapiques: initier une
psychothérapie, en apprécier l’évolution, en évaluer les résultats;
— Formep’s SARL, organisme agréé de nature commerciale (http://formeps.com/)
— Prat Psy (dont j’ai longuement parlé tout au long de ce chapitre), aujourd’hui
porté par le GIRP (Groupement d’intérêt pour la recherche en psychiatrie), mais qui
devrait prochainement être transféré à un Collège national professionnel de psychia-
trie, émanation du Collège national universitaire de psychiatrie) [www.prat-psy.fr];
68 Le point de vue du psychiatre

— la Société française d’alcoologie (SFA), qui offre un forum régulier et interdis-


ciplinaire de mise en commun et de diffusion des connaissances scientifiques dans
les domaines de l’alcoologie et de l’addictologie, et propose une procédure néces-
saire à l’EPP (www.sfalcoologie.asso.fr).
Trois organismes sont en attente d’agrément: l’Association française de psychia-
trie, la Société de psychiatrie Midi-Pyrénées, la Société de neuropsychiatrie de
l’Ouest.
Le cahier des charges de cette procédure d’agrément, lourde et exigeante, acte la
différence introduite par la HAS entre des opérateurs formés par la HAS (médecins
habilités [MH] et médecins experts extérieurs [MEE]) et ces opérateurs
professionnels.
J’ai tenté de montrer qu’en pratique, dans le déroulement de la conduite de l’EPP,
la nature de l’aide que pouvait apporter ces deux types d’opérateurs était bien
différente.
Il n’en reste pas moins que, pour un praticien ou un établissement peu averti, le
choix d’un MH ou d’un MEE reste plus économique.
On pourrait interpréter le maintien de cette ambiguïté du rôle des OA comme le
signe d’une ambivalence de la HAS face à l’introduction d’opérateurs professionnels.
La même ambivalence se retrouve dans la place accordée à ces OA dans l’élabora-
tion de référentiels. À ce jour, l’élaboration de recommandations reste sous la
responsabilité de la HAS. Celle-ci peut, tour à tour, solliciter telle ou telle société
savante, tel ou tel professionnel choisi isolément ou telle ou telle fédération. Sur le
terrain, les équipes elles-mêmes ont la possibilité, offerte dans le document sur
l’élaboration de critères d’évaluation et d’amélioration des pratiques (CEAP),
d’élaborer leur propre référentiel. Les organismes agréés (OA), s’ils sont requis pour
apporter aux praticiens qu’ils accompagnent dans leur démarche d’EPP des données
référencées, ne sont pas considérés comme les concepteurs les plus appropriés pour
construire les références médicales. Pourtant, ils sont sans doute les plus à même
d’en garantir la pertinence. En effet, leur position d’opérateur dans la conduite de
l’EPP leur permet de connaître l’état réel des pratiques et d’avoir une vision objective
de l’applicabilité de telle ou telle recommandation, des conditions de cette applicabi-
lité – qui doivent être inscrites dans la recommandation elle-même – et des moyens
les plus pertinents pour l’assurer. Par ailleurs, ils ont été agréés sur leur qualité tech-
nique et méthodologique et sur leur connaissance des données référencées. Presque
tous ont organisé un centre de documentation rassemblant l’ensemble des références
utiles à l’élaboration de références médicales, données de haut niveau de preuve
scientifique mais également références bibliographiques porteuses d’un haut poten-
tiel d’amélioration des pratiques et de haute pertinence clinique pour les pratiques
professionnelles.
Enfin, tous ont élaboré un cadre méthodologique d’élaboration de références de
bonnes pratiques répondant aux exigences de la HAS mais comportant d’autres
exigences de nature plus professionnelle, notamment la prise en compte et la gestion
argumentée des controverses. Ils doivent pouvoir, afin de lever les controverses,
développer les moyens nécessaires d’une part pour analyser les raisons de ces contro-
verses, et d’autre part pour tenter d’apporter des données objectives permettant de les
lever, notamment la réalisation de recherches cliniques ou d’enquêtes impliquant
tous les exercices et tous les professionnels du soin impliqués dans la problématique
évaluée. Enfin, les remontées de terrain, analysées par un organisme professionnel,
doivent permettre d’améliorer les références médicales.
Les dimensions institutionnelles de la qualité 69

Afin d’assurer l’ensemble de ces missions et d’apporter la même prestation sur


tout le territoire tout en préservant les spécificités locales et l’autonomie des prati-
ciens dans la conduite de l’EPP, les OA ayant un périmètre national auront à assurer
une délégation à des territoires géographiques pertinents. C’est au niveau d’un terri-
toire géographique que doivent se déléguer la conduite de l’EPP et le recueil des
données de la pratique. Par ailleurs, la prise en compte et l’analyse de la diversité des
pratiques et de l’influence des spécificités locales sur cette diversité permettrait
d’enrichir la réflexion sur les pratiques professionnelles en y introduisant l’analyse de
leurs différents déterminants.
Mais, par définition, l’EPP ne concerne pas uniquement les professionnels impli-
qués dans des OA.
Si les organismes agréés sont des opérateurs pertinents de la démarche qualité, ils
ne peuvent prétendre se substituer aux autres organismes professionnels, syndicaux
notamment, chargés de la défense des différents métiers du soin et de la diversité des
exercices de la discipline.
La distinction dans les missions et les finalités propres des OA et des organisations
syndicales pourrait paraître une évidence si la constitution, au sein de la HAS, de
«collèges des pratiques professionnelles» n’était venue ouvrir un débat d’une part
sur la place des organisations syndicales dans ces collèges, d’autre part sur le choix,
par la HAS, d’un organisme agréé unique par spécialité.
Pour revenir aux termes du débat, la HAS en effet a manifesté sa volonté de
regrouper, au sein de collèges uniques de spécialité, l’ensemble des professionnels
autour de la démarche qualité.
Bien que ce regroupement semble ne concerner que les OA et donc les opérateurs
techniques que la HAS a elle-même agréés, le monde professionnel s’est ému du
risque d’amalgame entre visée technique et visée professionnelle prise dans son sens
large, incluant donc la mission des syndicats.
La question de la composition de ces collèges n’est pas, au jour où j’écris ce
rapport, définitivement tranchée. Incontestablement, le choix essentiel réside dans les
missions que la HAS fixera à ces collèges.
Ces missions pourraient être de nature technique et professionnelle, portant par
exemple sur l’analyse des retours d’expérience que permet la conduite de l’EPP mais
également sur l’amélioration de la démarche qualité elle-même, notamment de l’effi-
cience des soins, sur l’adéquation des méthodes proposées aux objectifs poursuivis,
sur le choix d’indicateurs pertinents de qualité et sur le suivi de ces indicateurs, sur
l’étude de l’évolution des pratiques de soin en regard des objectifs de la démarche
qualité. Dans ce sens, les professionnels impliqués doivent posséder une connais-
sance approfondie de cette démarche. Il est alors légitime que les professionnels
requis pour ces missions soient par ailleurs des opérateurs de la démarche qualité et
que le collège «professionnel de la qualité» soit constitué d’organismes agréés.
Un tel groupe de travail n’est pas seulement acceptable mais légitime. À certains
égards, les organismes agréés eux-mêmes ne comprendraient pas que la HAS ne les
réunisse pas pour réfléchir à leur place dans le dispositif de l’EPP, mais également à
la définition claire de leurs missions, afin qu’une plus grande lisibilité sur leur rôle
puisse être affichée et qu’un travail avec la HAS soit initié sur l’avenir de la qualité
en santé.
Que la HAS souhaite, dans cette négociation avec ses opérateurs professionnels,
avoir un interlocuteur unique semble également légitime. L’OA pressenti sera proba-
blement désigné sur des arguments techniques et une évaluation de ses actions dans
70 Le point de vue du psychiatre

le champ de la qualité: fédération, au sein de son organisme, de tous les métiers et de


tous les exercices professionnels, mise en œuvre effective de programmes EPP
évaluée sur le nombre d’actions engagées et sur le respect des exigences méthodolo-
giques et éthiques requises par la HAS, élaboration, selon les exigences
méthodologiques et scientifiques requises par la HAS, de référentiels ou toute autre
formes d’outil de références en matière de bonnes pratiques et nombre de références
produites, nature et nombre de liens conventionnels établis avec d’autres organismes
agréés ou avec des sociétés savantes de la même spécialité afin d’accroître la perti-
nence professionnelle des actions menées.
En somme, la désignation de l’interlocuteur technique de la démarche qualité dans
la discipline auprès de la HAS devrait, à terme, être soumise à l’avis des praticiens
eux-mêmes, qu’exprimera leur choix de solliciter tel ou tel organisme. Le nombre
des professionnels participant aux actions de l’OA, le nombre et la qualité des actions
menées par l’OA en regard des exigences posées par la HAS et le nombre et la satis-
faction des professionnels du soin ayant fait appel à eux devraient figurer au titre
d’indicateurs pour la HAS de la légitimité de l’OA qui aura été choisi pour être
l’interlocuteur technique unique pour la spécialité. Dans ce sens, le caractère fédératif
de cet organisme, adossé à la fédération réelle des praticiens sur le terrain même de
l’EPP, aurait du sens.
Que la HAS, sur ces arguments objectifs, décide du choix de l’OA qu’elle souhaite
désigner comme interlocuteur unique conduira de fait à un rapprochement des OA et
imposera à l’OA désigné de répondre à la mission d’interface effective qu’il devra
assumer entre l’ensemble des OA de sa discipline et la HAS.
Si le choix était fait par la HAS de conférer d’autres missions à ces collèges «de la
qualité», ce serait pour répondre aux demandes des professionnels, et notamment des
syndicats, d’intervenir, à cette place-là, pour influencer le développement d’une
démarche qualité dont l’impact sur l’ensemble des problématiques de santé est
évident.
Différents arguments ont été avancés pour justifier ce choix.
L’un des arguments est le risque que courent les OA de ne pas avoir la distance
nécessaire pour penser l’impact, sur les organisations professionnelles et l’organisa-
tion de l’offre de soin en général, des actions menées au nom de la qualité des soins,
compte tenu de leur dépendance à l’égard de la HAS qui les agrée. Cependant, les
OA sont de loin les dispositifs les plus à même, par la connaissance technique et
professionnelle (retours d’expériences de terrain) qu’ils ont de la démarche qualité,
d’en influencer le cours. C’est en fédérant le plus grand nombre de professionnels au
sein même du dispositif que les OA pourront constituer un réel «contre-pouvoir»
face à la HAS. Le pouvoir de telles structures fédératives tiendra à leur capacité réelle
de fédération des professionnels sur une dimension technique et professionnelle. Ces
structures fédératives doivent s’ouvrir à tous les professionnels souhaitant s’investir
dans cette démarche. Beaucoup d’associations professionnelles ou de sociétés
savantes n’ont pas souhaité demander un agrément auprès de la HAS. Compte tenu
du paysage actuel, ils peuvent considérer qu’ils ont pris, par ce choix, le risque d’être
laissés de côté d’une démarche dans laquelle ils sont pourtant engagés, celle de la
qualité des pratiques professionnelles. C’est pourquoi tous les professionnels inté-
ressés à cette démarche, quel que soit leur exercice, regroupés ou non en association
professionnelle, participant ou non à une société savante, doivent pouvoir rejoindre
un OA afin de participer au développement de la qualité dans leur spécialité.
Les dimensions institutionnelles de la qualité 71

À titre d’exemple, Prat Psy a mis en place une organisation fédérative, impliquant
des bureaux régionaux largement autonomes dans la conduite de l’EPP et dans les
actions de formation médicale continue (FMC) proposées sur leur territoire, mais
également, par convention, des sociétés savantes ou d’autres OA, participant à la
gestion du dispositif national.
Un autre argument est que la démarche qualité ne comporte pas qu’une dimension
technique et professionnelle. Elle met en question la politique de santé toute entière
et, à ce titre, comporte aussi une dimension syndicale.
La HAS doit donc faire le choix de deux orientations distinctes pour ces collèges:
une finalité professionnelle dans le sens technique et professionnel du terme, dont
l’objet «de qualité» serait bien défini, ou une finalité incluant la dimension syndi-
cale. Le choix de cette dernière option aurait l’avantage, pour la HAS, de condenser,
dans un même lieu, négociations syndicales et discussions techniques et profession-
nelles sur la qualité en santé.
Pour les professionnels, il n’est pas indifférent d’accepter de fondre, dans un
même lieu de négociation, considérations techniques et considérations syndicales.
La HAS pourrait choisir de mettre en œuvre deux dispositifs de négociation diffé-
rents, d’une part des collèges professionnels «de la qualité», composés
exclusivement d’OA largement fédératifs, et d’autre part, un groupe de contact avec
les fédérations professionnelles dont la visée serait de nature plus syndicale.
Si les professionnels acceptent l’idée d’une représentation unique, pour les aspects
techniques et les aspects syndicaux, l’objet même de cette maison médicale comme
sa finalité se trouveront modifiés par rapport au travail technique et scientifique que
des collèges «de qualité» auraient pu conduire. Il se pourrait bien alors que les objets
traités concernent des aspects plus politiques que techniques et que, quel que soit
l’objet abordé, les professionnels soient conduits à privilégier la position la plus
syndicale, compte tenu de la finalité que la composition du groupe aura induite. Il se
pourrait bien alors qu’aucun des objectifs voulus par la HAS ne puisse être atteint,
l’objet même de ces collèges devenant «intraitable» pour les professionnels.

LA QUESTION DU COÛT DE LA QUALITÉ

La question du coût de la démarche qualité est souvent réduite à celle du finance-


ment de l’EPP. Certes, cette question est celle qui préoccupe les praticiens, ceux qui
sont menacés de devoir financer leur EPP comme les OA qui, contrairement aux MH
ou aux MEE, n’ont pas de moyens dédiés à la conduite de l’EPP.
La décision de la HAS de novembre 2007 précise les sources de financement auto-
risées pour financer la mise en place de groupes d’EPP. Ces sources excluent la HAS
elle-même dont ce n’est pas le mandat, mais aussi l’industrie pharmaceutique ou les
financements privés directs.

LES COTISATIONS DES MÉDECINS

La HAS souhaite promouvoir ce type de financement dans une logique d’intégra-


tion de l’évaluation à la pratique médicale. Elle est en cela suivie par une partie des
professionnels (minoritaire) qui pensent d’une part que cela garantit leur indépen-
dance et d’autre part que cela permettra aux professionnels de garder la mainmise sur
72 Le point de vue du psychiatre

l’ensemble du dispositif. Cependant, une large proportion des médecins libéraux est
actuellement farouchement opposée à cette option jugée inéquitable, car les médecins
hospitaliers seront eux probablement financés par leur Commission médicale
d’établissement (CME).

L’ÉTAT

L’État finance déjà une partie du dispositif à travers un crédit d’impôt dont tout
médecin peut bénéficier à hauteur de 320 € par an au titre de la formation continue.
Le montant dépensé dans la formation et l’EPP est en outre déductible du chiffre
d’affaires.

L’ASSURANCE MALADIE OU LES ASSURANCES COMPLÉMENTAIRES

La Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et


les assurances complémentaires ne sont pas encore présentes dans le financement de
l’EPP. Il est cependant probable que leur rôle grandisse à terme avec la notion de
paiement à la performance, dont nous reparlerons.

LES FÉDÉRATIONS HOSPITALIÈRES OU LES HÔPITAUX

Ce financement est déjà effectif, car les établissements utilisent leur budget de
formation pour financer l’EPP, les OA étant généralement en mesure de leur fournir
un numéro d’enregistrement en tant qu’organisme de formation (cet enregistrement
ne nécessite pas d’être agréé par le Conseil national de la formation médicale
continue [CNFMC], l’agrément CNFMC n’est en effet nécessaire que pour rendre les
programmes validants au titre des obligations de FMC).

LES AUTRES ORGANISMES PROFESSIONNELS

Cette source de financement est la porte de sortie actuelle de la HAS. Pour des
raisons de conflit d’intérêt, la HAS a refusé le financement du dispositif par l’indus-
trie pharmaceutique. Cependant, devant la pression des professionnels, elle accepte
qu’un organisme professionnel (syndicat, société savante, etc.) lui-même financé par
l’industrie pharmaceutique utilise les fonds dont il dispose pour financer des OA ou
indemniser ses membres des frais engendrés par leur participation à un programme
d’EPP. La rigueur apparente en la matière a donc fait place à un compromis permet-
tant de lever quelques réticences.
Mais la question du coût de la démarche qualité va bien au-delà de ce seul
problème de financement de l’EPP. Sans négliger la réalité de cette difficulté pour les
OA, il est essentiel de prendre en compte les risques de dérapage financier que fait
courir la démarche qualité.
Le premier de ces risques est celui de l’importance du temps soignant consacré à
la démarche qualité. Ce coût concerne en premier lieu le temps médical engagé dans
le fonctionnement d’un OA. Dans le cadre de Prat Psy, nous avons estimé ce coût,
sur 5 ans, à 14 millions d’euros. Ce coût concerne également le temps soignant, pris
Les dimensions institutionnelles de la qualité 73

sur les soins eux-mêmes, qu’impose l’EPP. L’injonction à intégrer l’EPP dans l’exer-
cice lui-même ne peut pas masquer le nécessaire redéploiement de temps médical des
soins vers les réunions «de qualité» que la méthodologie de l’EPP, quelle qu’en soit
la forme, impose. Au jour où les moyens dédiés à la santé s’évaluent au plus près des
actes, il serait légitime d’intégrer dans le coût de ces actes cette nouvelle obligation
«de qualité» faite au corps soignant.
Le deuxième risque encouru par la démarche qualité rejoint la question de l’appli-
cabilité des recommandations. Nous avons proposé, dans le corps du texte, de
distinguer les références médicales portant sur des objets fixés (actes techniques,
organisation et fonctionnement des dispositifs de soin notamment) et les références
médicales portant sur les pratiques de soin directes au patient (objet non fixé). Fixer
des normes de qualité n’est pas sans poser problème. Prenons l’exemple de la recom-
mandation portant sur les transferts de patients en hospitalisation d’office (HO).
Celle-ci recommande des conditions de transfert largement non applicables en
pratique. Pour que les établissements se mettent à ces «normes» de fonctionnement,
les coûts en personnel seraient très importants. La recommandation sur les chambres
d’isolement dont les «normes» architecturales ont également été fixées va dans le
même sens. Bien d’autres exemples pourraient être pris de cette mise en question de
«l’applicabilité financière» des recommandations portant sur des objets fixés.
Enfin, le dernier risque que je soulignerai rejoint celui du fonctionnement et de
l’organisation de la HAS elle-même, dont le coût doit s’évaluer à l’efficacité. Afin
d’établir sa propre efficience, la HAS devra mettre en place une démarche qualité
qui, pour lui être propre, pourrait peser sur les autres actions de qualité. S’il est légi-
time de penser que «le jeu en vaut la chandelle» et qu’un investissement initial
important est nécessaire pour introduire la qualité dans la santé, il importe de veiller à
la distribution légitime de ces financements et notamment de la dotation des OA,
leviers utilisés par la HAS pour mettre en œuvre la démarche qualité.
Ce dernier point rejoint la question des objectifs poursuivis par la démarche d’EPP
et de la nécessité de bien distinguer ce qui en revient à l’évaluation des pratiques et à
leur amélioration et ce qui relèverait d’autres objectifs, notamment celui de l’effi-
cience de la démarche qualité elle-même. Cette réflexion devra intégrer à la fois le
regard soignant et le regard gestionnaire.
Les organismes professionnels devront désormais intégrer dans leur réflexion sur
la démarche qualité cette question essentielle de ses coûts. Cette question dépasse
très largement la compétence et le champ d’influence des soignants. Cependant,
parmi les professionnels du soin, les OA, spécialistes de «la qualité», sont sans doute
les mieux placés pour aborder cette question avec toute la technicité qui s’impose.
5
Les questionnements
et les pistes de solutions
de la HAS
La Haute Autorité en santé (HAS) a publié en décembre 2007 un feuillet intitulé:
«Définir ensemble les nouveaux horizons de la qualité en santé». Ce document
énumère les principales difficultés à surmonter identifiées par la HAS. Il est intéres-
sant de constater que cette institution, qui peut paraître assez éloignée de la pratique
des médecins, a su mettre en place des mécanismes de rétro-information qui lui
permettent de dresser un bilan de la situation très proche de celui émis par les profes-
sionnels de terrain et est capable de faire preuve d’une certaine exemplarité en termes
de questionnements et de recherche d’amélioration. En effet, la HAS constate le
problème d’acceptabilité du dispositif, identifie plusieurs difficultés à surmonter et
propose plusieurs pistes pour renforcer l’acceptabilité du dispositif. En voici un
aperçu commenté.

INCITER PAR LA VALORISATION INDIVIDUELLE,


C’EST-À-DIRE RECOURIR À UNE INCITATION FINANCIÈRE

La démarche qualité visant à améliorer la performance, il semble logique que la


mesure de cette performance puisse donner lieu à une gratification financière. La
réflexion porte ici sur l’opportunité de baser une partie de la rémunération des méde-
cins (seulement hospitaliers, ou libéraux aussi?) sur la base d’une mesure de leur
performance.
Si la HAS pose cette question comme une piste de réflexion, 1 il semble que le
ministère ait un discours beaucoup plus proactif en la matière . Indépendamment de
la pertinence de la mesure, le fait de proposer comme piste de réflexion une mesure
qui est pratiquement en cours de mise en place et qui comporte une dimension très
politique, voire idéologique, a peu de chance de permettre de renforcer l’acceptabilité
76 Le point de vue du psychiatre

de la démarche, sauf si les incitations portent sur le fait d’initier une démarche
d’amélioration de la qualité et pas sur la mesure de la performance elle-même. Or un
des problèmes fréquemment mis en avant par les organisations professionnelles par
rapport à la mise en place de l’EPP obligatoire est celui du financement du dispositif.

ADAPTER LES NORMES À L’OBJET

La HAS lance la réflexion sur la rigidité des normes en fonction de l’objet et


propose de distinguer, dans l’élaboration de référentiels, «les situations qui appellent
une exigence renforcée de protocolisation des situations où il faut avant tout compter
sur le discernement des individus». Cette évolution de la notion de recommandation
est certainement en mesure de lever certaines réticences qui ont été évoquées plus
haut.

LEVER LA SUSPICION DU TOUT-ÉCONOMIQUE

«Globalement, on a le sentiment que deux logiques s’opposent: l’une, partagée


par les professionnels et par les patients, envisage la qualité comme une exigence
individuelle, alors que l’autre, appliquée par les pouvoirs publics, considère la qualité
du point de vue des enjeux collectifs. Cette concurrence des argumentaires brouille la
lisibilité du discours et de l’action au point que certains croient pouvoir deviner une
“instrumentalisation” de la qualité du soin aux seules fins de masquer une logique du
tout-économique.»
Cette opposition correspond à l’opposition de fond entre utilitarisme (dans le
sens: une action est bonne si elle produit des bénéfices pour la collectivité) et déon-
tologie (l’action est évaluée en fonction de sa conformité avec des principes ou des
droits). Il s’agit donc d’informer et d’ouvrir le débat plutôt que de le nier.
Cet argument est certainement un des principaux pour expliquer les réticences des
praticiens. Il appelle à un travail d’écoute et de communication pour démystifier les
positions des uns et des autres. On est là encore dans un problème de «change mana-
gement» où il faut parvenir à partager les valeurs qui déterminent la perception
même de ce qu’est la qualité.

SIMPLIFIER LES OUTILS D’AMÉLIORATIONS DES PRATIQUES

«Les recommandations doivent porter des garanties de rigueur de pertinence et de


transparence; il est également nécessaire que les outils d’amélioration des pratiques
professionnelles soient cohérentes, simples et lisibles.»
Ceci est très vrai dans les discours, mais a beaucoup plus de mal à se traduire dans
les faits du fait du foisonnement incessant de nouveaux outils simplificateurs venant
s’ajouter à ceux qui existent déjà et provoquant un sentiment de complexité accru.

1. Selon le discours de madame Roselyne Bachelot aux journées de la HAS, le 17 décembre 2007.
Les questionnements et les pistes de solutions de la HAS 77

ACCOMPAGNER LE DÉVELOPPEMENT D’ORGANISATIONS


PROFESSIONNELLES DÉDIÉES

L’acceptabilité de la démarche doit passer par des interfaces. Des organismes


agréés (OA) fédératifs sont susceptibles de jouer ce rôle et de permettre à la
démarche d’être mieux acceptée par les professionnels. Cette démarche est actuelle-
ment initiée par la HAS qui a déjà identifié, pour 17 spécialités, des OA fédératifs
pour constituer ce que le président Degos nomme «une maison des médecins». La
décision 2007/10/35/EPP de la HAS laisse filtrer des informations quant à la consti-
tution de ce collège unique, puisqu’on peut y lire, aux dernières lignes de
l’article 10: «Dans ce cadre, il est également établi un état des lieux de la mise en
place de structures fédératives, c’est-à-dire d’organismes qui réunissent dans leurs
instances toutes les composantes et les modes d’exercice d’une spécialité.» Ces
structures fédératives entrent en quelque sorte par la petite porte, puisque le terme
n’apparaît que dans les trois dernières lignes de la décision et n’est pas définit
auparavant.
On retrouve ces collèges au paragraphe 2.3 de la décision à propos de la reconduc-
tion des agréments après une période de 5 ans: «La décision de la Haute Autorité de
santé de renouvellement d’agrément tient compte de l’existence dans la spécialité
concernée d’une structure fédérative telle que définie à l’article 10 de la présente
décision.»
Ceci peut laisser supposer qu’à terme, la HAS accréditera un seul organisme par
spécialité, ce qui préfigure déjà des discussions animées, car près d’une centaine
d’organismes sont actuellement agréés.
Conclusion
J’ai tenté dans ce chapitre de répondre à la commande que les organisateurs du
Congrès m’avaient adressée, en particulier d’éclaircir pour le praticien la conduite à
tenir pour remplir ses obligations d’EPP.
J’espère avoir répondu au moins à certaines des attentes des professionnels quant
aux éclaircissements qu’ils pouvaient espérer trouver dans ce chapitre.
Mais j’ai également souhaité montrer qu’au-delà de l’apparente simplicité de la
conduite de l’EPP, la démarche qualité posait des problèmes d’une extrême
complexité.
Afin d’en témoigner, j’ai choisi de décrire aussi simplement que possible le cadre
de la conduite de l’EPP pour aborder dans les chapitres suivants les problématiques
«techniques» que rencontrait la démarche qualité, aussi bien dans le choix des
méthodes utilisées pour élaborer des références médicales que dans celui des outils
proposés par la HAS pour la conduite de l’EPP.
Enfin, j’ai abordé les questions d’ordre plus politique du coût de la démarche
qualité et de la place des différents acteurs dans le dispositif de qualité, en introdui-
sant ces problématiques par le regard que peut en avoir un OA. Ces questions sont
d’une extrême complexité et ne dépendent qu’à la marge des organismes profession-
nels. C’est pourquoi elles n’ont été qu’esquissées dans ce chapitre. Si l’on peut
comprendre la difficulté des choix que la HAS a à faire, il apparaît à tous les acteurs
de la démarche qualité l’urgence de les faire. En tant qu’OA, la question de leur statut
dans le paysage de la démarche qualité et du rôle que la HAS a l’intention de leur
faire jouer, comme celle de leur financement, appellent des réponses rapides.
J’ai bien conscience, à la relecture de ce texte, que beaucoup des thèmes abordés
auraient nécessité de plus longs développements ou auraient bénéficié d’exemples
précis pour faciliter leur compréhension. Mais le chapitre de la qualité en santé
commence tout juste à s’écrire et l’avenir, assurément, offrira bien des occasions
d’engager de nouveaux débats.
80 Le point de vue du psychiatre

POUR EN SAVOIR PLUS

Site de la HAS: www.HAS.fr.


Site de Prat Psy: www.prat-psy.fr.
Sites des autres organismes agréés en psychiatrie: www.reseau-morphee.org;
www.psychiatrie.com; www.ecole-psychosomatique.org; http://formeps.com/;
www.sfalcoologie.asso.fr.
BRICOUT S. Information du patient sur les risques d’effets indésirables des antalgiques: étude
de pratique en consultations de médecine générale. Thèse présentée et soutenue le
29 octobre 2007.
FALISSARD B, COULOMB A, HARDY-BAYLÉ MC, PASCAL JC, CHABOT JM, PASCAL JC, et al.
L’évaluation des pratiques professionnelles en psychiatrie. PSN & Références en
Psychiatrie 2006.
FEINSTEIN AR, HORWITZ RI. Problems in the “evidence” of “evidence-based medicine”. Am J
Med, 1997; 103: 529-35.
MARTINEZ L, GASQUET I. Prescription des antidépresseurs ISRS: conforme aux recommanda-
tions? Rev Prat Med Gen, 2003; 17 (623): 1093-8.
ROSENBERG W, DONALD A. Evidence-based medicine: an approach to clinical problem-
solving. BMJ, 1995; 310: 1122.
ROSENBERG W, SACKETT DL. On the need for evidence-based medicine. Therapie, 1996; 51:
212-7.
SACKETT DL, et al. Evidence-based medicine: what it is and what it isn’t [editorial]. BMJ,
1996; 312: 71-2.
VERPEAUX M, BERTRAND D, LAI FAT V, BARRIER J, LABOUTIÈRE JJ, HARDY-BAYLÉ MC, et
al. Société française de médecine générale. Évaluation des pratiques professionnelles.
L’Information Psychiatrique, 2006; 82 (1).
6
L’évaluation des pratiques:
un moyen de primer la qualité
Les lois sont des institutions particulières et précises de la législature; et les
mœurs et les manières des institutions de la nation, en général. De là suit que
lorsqu’on veut changer les mœurs et les manières, il ne faut pas les changer par les
lois, cela paraîtrait trop tyrannique: il vaut mieux les changer par d’autres mœurs et
d’autres manières… C’est une très mauvaise politique de changer par les lois, ce qui
doit être changé par les manières. Il y a des moyens pour empêcher les crimes: ce
sont les peines; il y en a pour faire changer les manières: ce sont les exemples.
(Montesquieu. De l’esprit des lois, livre XIX, chapitre XIV).

PROBLÉMATIQUE DE L’AMÉLIORATION DE LA QUALITÉ DES SOINS

Jusqu’à la fin des années 80, l’exercice médical s’accompagnait naturellement


d’une exigence implicite des «meilleurs soins». Depuis cette échéance, l’exigence
est devenue de plus en plus explicite et les conditions d’exercice de la médecine se
sont sensiblement modifiées.
Cette évolution – finalement très rapide et perceptible en France comme dans
l’ensemble des pays développés – s’est déroulée sous trois influences principales qui
ne se démentent pas:
— celle des patients, dont l’accès à la connaissance est désormais débridé et qui
portent une attention de plus en plus aiguisée aux résultats des soins qui leurs sont
prodigués; de plus, les associations qui les représentent sont évidemment tentées
d’installer un pouvoir d’inspiration consumériste et d’infléchir le droit et le règle-
ment dans le même sens;
— celle des gestionnaires et financeurs, publics ou privés, mais soucieux de mieux
maîtriser les dépenses fortement croissantes liées à la santé;
84 Le point de vue de la HAS

— enfin celle des médecins eux-mêmes (et plus généralement de l’ensemble du


personnel soignant) naturellement impliqués pour trouver les moyens de traiter au
mieux les malades.
La vie quotidienne des médecins s’en est donc trouvée de plus en plus laborieuse
afin, d’une part, de continuer de répondre aux demandes des patients et, d’autre part,
de satisfaire aux contraintes croissantes liées à un environnement gestionnaire, régle-
mentaire et professionnel de plus en plus exigeant.
r
Cette évolution n’a pas été sans conséquence et dès la fin des années 80, le D Paul
Ellwood – l’inventeur du managed care aux États-Unis – signalait [1] des médecins
frustrés et inquiets du contexte où ils exerçaient. Moins de 10 années plus tard,
J.P. Kassirer, rédacteur en chef du New England Journal of Medicine, signait un
éditorial [2] intitulé «Doctor’s discontent» traduisant le mal-être du corps médical.
Et au tout début des années 2000, ce sont des auteurs américains et britanniques,
issus des secteurs privés et publics, qui se sont unis pour mieux apprécier les consé-
quences de l’évolution des conditions de l’exercice médical [3].
Le tableau 6.1, produit par ces auteurs, résume la transition douloureuse entre les
valeurs traditionnelles et les nouveaux impératifs de l’exercice médical.

Tableau 6.1 — Transition des valeurs de l’exercice médical

Valeurs traditionnelles Nouveaux impératifs


• Autonomie professionnelle • Responsabilité croissante • S’impliquer dans un travail en
• Garantie d’activité et sécu- • Nécessité de centrer son équipe multidisciplinaire en
rité professionnelle action sur le patient adhérant à des protocoles
• Déférence et respect des • Assurer les malades et leur d’amélioration de la qualité
patients et de la société entourage d’une disponibi- • S’inscrire dans des procé-
lité et d’une attention dures d’évaluation des
personnalisées pratiques cliniques incluant
• Assumer un risque de l’avis des malades
judiciarisation

Enfin, en 2006, le Royal College of Physicians a produit un document intitulé


«Doctors in Society», aisément accessible sur Internet (www.rclondon.ac.uk/pubs/
books/docinsoc), et dont les conclusions appellent à une nouvelle définition du
«professionnalisme médical».
Pour mieux comprendre ce qu’il faut entendre par «professionnalisme», la lecture
de l’avant-propos du rapport «Doctors in Society» est édifiante:
«Jusqu’à tout récemment, le rôle des médecins aussi bien auprès de leurs patients
que vis-à-vis des communautés locales ou même de l’organisation sociale à l’échelle
d’un pays était clairement établi et compris par tous (y compris les responsabilités
inhérentes à l’exercice médical professionnel).
«Il faut cependant convenir que ce n’est plus aujourd’hui le cas.
«En effet, les évolutions politiques et sociales générales, auxquelles se sont
ajoutés les progrès accomplis en médecine (sans parler des perspectives ouvertes),
ont profondément modifié ce que chacun – aussi bien du côté des patients que de
celui des médecins – pense, ressent ou espère.
«L’ensemble des relations entre le corps médical et la société, la relation entre
chaque médecin et son patient, les conditions dans lesquelles les médecins accom-
L’évaluation des pratiques: un moyen de primer la qualité 85

plissent leur formation et plus tard débutent leur exercice professionnel, tout cela
s’est profondément modifié.
«Divers événements sont survenus, qui pour certains ont entamé la confiance que
le public pouvait placer dans la médecine; de plus, les valeurs traditionnelles sur
lesquelles était fondé le comportement des médecins sont remises en cause chaque
jour, ce qui ne manque pas d’avoir des conséquences dans l’exercice et plus large-
ment la vie au quotidien. En réalité, les “points de repère” qui définissaient le
périmètre de l’exercice médical doivent être reconsidérés.»
C’est donc bien d’une sorte de refondation de l’exercice médical qu’il semble
devoir être question.
Dans ce contexte, deux nouvelles obligations pesant sur les épaules des médecins
sont actuellement mises en œuvre.

LA PREMIÈRE EST UNE OBLIGATION DE FORMATION CONTINUE


(EN RÉALITÉ RÉGULIÈREMENT ÉVOQUÉE DEPUIS PLUS DE QUINZE ANNÉES)
La volonté de limiter les variabilités constatées en développant la formation
continue s’est initialement traduite par une recherche de ce que pouvait être la
meilleure médecine possible. D’où le mouvement de promotion de l’evidence-based
medicine (EBM, acronyme qui pourrait également signifier «exercer la bonne méde-
cine») et la mise en œuvre des différentes méthodologies d’analyse de la littérature,
de procédure de consensus, puis de production de recommandations.
Cette stratégie procédait d’un présupposé selon lequel il suffirait de faire émerger
la «bonne médecine» pour que les médecins l’appliquent prioritairement.
Dès le début des années 90, il est apparu que le succès n’était pas au rendez-vous,
en tous les cas beaucoup trop partiellement. En conséquence, un grand nombre de
travaux expérimentaux ont alors recherché les meilleures conditions de diffusion
puis, dans un deuxième temps, les meilleures conditions d’appropriation par les
médecins du terrain de cette bonne médecine.
L’ensemble de ces travaux a été l’occasion d’une redécouverte des données de
base élaborées par les spécialistes des sciences de l’éducation et plus généralement
des sciences sociales au cours des années 60 à 80.
Selon ces données, le savoir n’est que l’un des facteurs qui déterminent la
démarche diagnostique ou thérapeutique de chaque médecin. En réalité, une série de
facteurs interagissent pour déterminer le comportement des professionnels en
activité.
Et ces différents facteurs – où se mêlent les conditions d’exercice du médecin, son
environnement professionnel, les relations qu’il peut entretenir avec le patient ou son
entourage, etc. – n’interviennent pas avec la même efficacité selon le profil du
médecin concerné et dans la plupart des cas, il ne s’agit que d’une efficacité partielle.
De là, les programmes complexes, qui associent les techniques de formation continue
ou d’information et qui nécessitent des interventions multiples et diversifiées. Ces
programmes sont expérimentés depuis plusieurs années, mais les résultats restent
notoirement insuffisants.
Au point qu’il faut se demander si l’on ne pourrait pas changer radicalement de
stratégie.
Selon cette évolution stratégique, les approches fondées sur l’actualisation des
connaissances seraient mises au second plan au bénéfice d’une négociation avec les
86 Le point de vue de la HAS

professionnels, pour rechercher les conditions d’une réorganisation de l’exercice


professionnel (vraisemblablement dans le cadre d’équipes pluriprofessionnelles)
axée sur l’application prioritaire de «protocoles» issus des recommandations et
adaptés/actualisés à la lumière de l’évaluation des résultats cliniques qui seraient
obtenus. Une telle évolution est fondée sur le constat de plus en plus largement
partagé selon lequel l’organisation du système de soin est davantage en cause que la
somme des comportements individuels des médecins, quand il s’agit de rechercher
l’amélioration de la qualité des soins et l’efficience des moyens engagés.

LA SECONDE EST UNE OBLIGATION D’EPP

On peut espérer que les modalités d’application de ces deux obligations tendent à
une coordination et à une simplification optimales.

UNE ÉVOLUTION DE LA CULTURE MÉDICALE

On connaît le rationnel de ces dispositions légales, au demeurant préparées de


longue date. Le fonctionnement de notre système de soin – comme tous ceux des
pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE),
qu’ils soient d’inspiration publique ou privée – doit être régulé. Cette nécessaire
régulation peut se faire de différentes manières plus ou moins contraignantes. Le
choix a été fait de fonder cette régulation sur la qualité (… des services offerts aux
patients par le système). Et pour garantir et le cas échéant accroître cette qualité, il
faut développer l’évaluation.
En réalité, il s’agit bien davantage d’un changement de culture que d’une simple
modification légale; d’où la réflexion de Montesquieu placée en exergue de ce texte.
Cependant, ce changement suscite quelquefois l’indifférence ou l’incrédulité du
corps médical.
Cela tient sans doute à des raisons de deux ordres.
Tout d’abord, nombre de médecins considèrent déjà qu’ils font de leur mieux et
que les procédures d’évaluation auxquelles ils semblent promis risquent surtout
d’alourdir un exercice quotidien qui leur paraît désormais marqué par une avalanche
croissante de contraintes [2].
Ensuite, la qualité est une notion issue du monde de l’entreprise et il n’est pas
acquis que cette notion soit adaptée aux problématiques de santé. Surtout, les consé-
quences qui pourraient résulter dans l’exercice médical quotidien de la démonstration
éventuelle d’un gain supplémentaire (ou d’un déficit) de qualité des soins ne sont pas
encore à ce stade suffisamment précisées.

DES POINTS D’ACCORD MÉCONNUS

Pour autant et dès lors qu’elles ne provoquent pas de réactions d’intolérance,


toutes les questions qui concernent la qualité des soins et son précurseur inévitable,
l’évaluation, peuvent être traitées autour des principaux points d’accord suivants:
— d’abord, le constat que les mêmes politiques sont mises en œuvre, quasi simul-
tanément, dans tous les pays dont le système de soin a été développé au cours des
L’évaluation des pratiques: un moyen de primer la qualité 87

60 dernières années, c’est-à-dire notamment les pays de l’OCDE. Et pour les méde-
cins, cette priorité se traduit en particulier par des obligations soit de formation
continue, soit d’évaluation des pratiques ou des compétences, soit de (re) certifica-
tion, soit encore d’autres formes d’encadrement de l’exercice, les «soit» n’étant pas
exclusifs les uns des autres. S’agissant des médecins, singulièrement en France, il
s’agit de contraintes qui ne sont pas faciles à accepter. En effet, rien dans leur forma-
tion initiale en faculté ou à l’hôpital ne les a préparés à cette évolution. D’où
l’ardente nécessité d’en parler aux étudiants d’aujourd’hui de la manière la plus posi-
tive possible;
— ensuite, le débat en cours, qui porte sur les fondements de l’exercice médical.
Pour beaucoup, l’exercice clinique continue de se dérouler dans le cadre du colloque
singulier où s’exprime la liberté du choix réciproque du patient et de son médecin.
Pour d’autres, l’exercice médical devrait – sans renier la dimension personnelle – de
plus en plus évoluer vers la mise en œuvre de «recommandations de bonne
pratique», incluses dans des schémas d’organisation de la prise en charge des
malades, faisant intervenir des équipes pluriprofessionnelles;
— enfin, il est de plus en plus généralement admis que la qualité des soins admet
deux composantes principales:
• d’abord, bien sûr, une composante liée à la compétence individuelle de chaque
médecin et plus largement de chaque professionnel de santé;
• ensuite, une composante correspondant à l’organisation du système de soin et
des diverses structures et administrations qui contribuent à son fonctionnement.
Cette seconde composante a été longtemps méconnue par les médecins. Elle
était cependant portée par les gestionnaires et financeurs du système de santé
eux-mêmes en miroir, insuffisamment attentifs aux points de vue des
médecins.
L’enjeu d’aujourd’hui est donc que ces deux composantes, compétence indivi-
duelle et organisation efficiente, voient leurs effets se cumuler au bénéfice de la
qualité du service rendu aux patients [3].
C’est dans ce sens que les Britanniques, depuis quelques années, ont promu le
concept de «clinical governance» pour accroître l’efficacité de leur National Health
Service (NHS).
C’est également dans ce sens que les Hollandais [4], synthétisant des travaux
menés des deux côtés de l’Atlantique, nous invitent à poursuivre en proposant l’inté-
gration des deux approches portées pour la première par les cliniciens et pour la
seconde par les managers. En réalité, cette invitation est plutôt impérative, en aval du
constat qu’ils font du gouffre (d’un abîme, chasm en langue anglaise) existant entre les
deux approches: «De nombreuses initiatives distinctes contribuent à améliorer les
différentes composantes de la qualité. Au moyen des recommandations de pratique et
des audits, les cliniciens développent la dimension “evidence-based” de leur activité.
De leur côté, les managers et les qualiticiens organisent les procédures d’accréditation
ou de certification, tandis que d’autres gestionnaires/managers s’impliquent dans les
systèmes d’information médicalisée ou de rationalisation des ressources. La plupart du
temps, cependant, toutes ces initiatives sont conduites séparément et les équipes
travaillent chacune pour elle-même, dans l’ignorance des autres.»
88 Le point de vue de la HAS

ÉVALUER: QUOI ET COMMENT?

Se posent ensuite des questions d’ordre technique: comment faire pour réaliser
l’évaluation des pratiques médicales?
Au cours des 50 dernières années, deux écoles de pensée se sont intéressées à cette
question, de manière indépendante l’une de l’autre.
Il y a eu d’une part l’approche managériale développée autour des travaux réalisés
par les «qualiticiens».
Cette approche s’est appliquée au monde de l’entreprise industrielle, commerciale,
puis de plus en plus au secteur des services. Elle consiste principalement à formaliser
les procédures ou les processus suivis, à établir des standards et à s’assurer que les
productions sont autant que possible conformes aux standards (ce qui inclut évidem-
ment l’analyse des éventuelles erreurs).
Il y a eu d’autre part l’approche pédagogique, développée autour des travaux
réalisés par les medical educators de culture anglo-saxonne. Cette approche s’est
appliquée aux médecins en formation initiale ou continue, dès lors que l’objectif s’est
déplacé de la traditionnelle évaluation des connaissances vers celle plus délicate des
compétences. Différents programmes expérimentaux d’analyse du comportement
professionnel et de description des compétences avaient alors été réalisés au cours de
la décennie 70/80 par des pionniers comme Christine McGuire ou Howard Barrows,
mais ces recherches étaient restées cantonnées dans le champ limité de la pédagogie,
sans relation avec le fonctionnement du système de soin.
C’est précisément la convergence entre ces deux approches, jusque-là ignorantes
l’une de l’autre, qui est en train de se réaliser.
En témoignage de cette convergence, on trouve, par exemple, une équipe
d’universitaires et de gestionnaires de la santé travaillant sur la côte ouest des États-
Unis.
Cette équipe a entrepris depuis une dizaine d’années d’analyser la pratique des
médecins au moyen de diverses approches [5,6].
Ont ainsi été comparées:
— des consultations menées avec des malades simulés;
— des données consignées par les médecins dans leurs dossiers (après chaque
consultation);
— la résolution de cas cliniques.
Bien entendu, les cas cliniques (que nos collègues américains appellent vignettes)
étaient élaborés exactement sur les mêmes thèmes (BPCO, dépression, diabète) et
selon les mêmes caractéristiques que les scénarios appris par les malades simulés.
Les conclusions des auteurs sont enthousiastes: à très peu de choses près, la réso-
lution de cas cliniques donnerait une appréciation aussi valide et fiable de la
performance des médecins que les data issues des consultations menées avec des
patients simulés ou extraites des dossiers médicaux correspondants. Des réserves
peuvent naturellement être faites sur ces résultats [7].
Plus généralement, on peut également conclure que dans la plupart des cas, ce ne
sont ni les seules approches managériales, pas plus que les seules approches pédago-
giques qui pourront permettre la mise en œuvre d’une politique mature d’évaluation
des pratiques médicales.
Cette limite avait été utilement soulignée par les auteurs d’une analyse publiée
dans le JAMA en septembre 2004.
L’évaluation des pratiques: un moyen de primer la qualité 89

LES LIMITES DES DISPOSITIFS DE FORMATION ET D’ÉVALUATION

Les auteurs de cette analyse [8] sont des membres actifs et influents de l’ABIM
(American Board of Internal Medicine), qui regroupe aux États-Unis plus de 200 000
des 700 000 médecins actifs.
Ils font le constat que les médecins américains sont plutôt en retrait au sein du
mouvement d’amélioration de la qualité des soins. Ce retrait s’explique selon eux par
deux motifs principaux.
Le premier motif concerne l’évolution récente de la politique de qualité des soins
aux États-Unis.
Elle a été avant tout marquée par la publication en 1999 d’un rapport [9] élaboré
par l’Institute of Medicine et intitulé To Err Is Human. L’un des points soulignés par
ce rapport était l’importance d’une iatrogénie à l’origine d’une létalité conséquente
(et potentiellement évitable) dans les hôpitaux américains.
En conséquence, des actions concertées avaient été engagées; elles étaient fondées
sur l’identification des six composantes suivantes, dont l’ensemble constituait la
qualité des soins: la sécurité, l’efficacité, l’efficience, la juste adaptation (opportu-
nité), l’équité, et bien entendu l’importance centrale accordée au patient. Mais dans la
réalité, la plupart des actions correctrices ont été ciblées sur la sécurité des soins et les
modifications engagées ont surtout concerné les systèmes et les organisations, et non
les médecins eux-mêmes, qui sont donc restés au second plan.
Le second motif concerne les difficultés signalées par les experts de l’ABIM pour
évaluer et garantir les compétences des médecins américains.
Cet aspect renvoie à la politique de recertification professionnelle (régulièrement
promue par l’ABIM depuis 1936!) et qui avait été instituée avec le premier Board
d’ophtalmologie dès 1917.
Depuis lors, l’ABIM a constamment tenté d’améliorer la validité et la fiabilité
(voir Annexe) de ses procédures conduisant à la recertification, sans pour autant
parvenir à un résultat satisfaisant.
Ainsi, la mesure de la qualité des prestations de chaque praticien pris individuelle-
ment reste considérée comme un défi, en dépit des procédures de plus en plus lourdes
et complexes. Aujourd’hui, ces procédures associent la démonstration d’activités de
formation continue et d’(auto-) évaluation, la vérification de la capacité cognitive de
résolution de problèmes cliniques et l’analyse de la performance en pratique clinique,
incluant l’avis d’autres professionnels et des patients.
Néanmoins, les résultats obtenus ne sont pas assez fiables pour que la qualité des
médecins américains puisse être, dans l’absolu, garantie.
Cela confirme à la fois l’intérêt et les limites des politiques de formation continue
et d’évaluation des compétences. En réalité, ces limites sont bien connues; elles ont
été signalées à maintes reprises au cours des 10 dernières années [10,11]. Il apparaît
en particulier que les efforts constants de formation et l’attention croissante portée à
l’évaluation restent très souvent sans effet durable dès lors qu’ils ne se traduisent pas
également par une réorganisation de l’exercice médical.
C’est précisément cette avancée – essentielle – qui vient d’être concrétisée par une
équipe de collègues universitaires américains.
Pour cela, ils ont étudié [12] les démarches et les données cliniques de près de
2 millions de patients suivis pendant une année dans près de 120 practice groups
(cabinets de groupe médical). Au terme de l’étude, il apparaît clairement que la prise
en charge des patients suivis dans des groupes fonctionnant de manière intégrée – où
90 Le point de vue de la HAS

les échanges entre les différents professionnels sont permanents, tout comme le
recours à des bases de données – est supérieure (sur la base de six critères de bonne
validité clinique) à celle de malades comparables pris en charge dans des cabinets où
les médecins travaillent de manière indépendante, isolée.
Bien entendu, de nombreux commentaires et limitations peuvent être adjoints aux
conclusions de cette étude.
Il reste que les médecins qui se sont engagés en France dans des modes d’exercice
rénovés, tels qu’ils s’imposent au sein des maisons médicales ou dans le cadre de
réseaux ayant pris l’habitude de constituer et d’exploiter des registres d’activité ou
encore dans les groupes de pairs, auraient pu anticiper les résultats publiés en
décembre 2006 dans Annals of Internal Medicine.

CONCLUSION

Ce constat doit encourager l’évolution vers une formation continue et une évalua-
tion des médecins qui ne seraient pas limitées à un dispositif constituant sa propre
finalité. Au contraire, formation permanente et évaluation sont les éléments constitu-
tifs de ces modes d’exercice rénovés – le cas échéant au sein d’équipes
multiprofessionnelles – dont on voit bien qu’ils représentent les conditions de
pratique pour l’avenir.
Dès lors, l’évaluation des pratiques, loin d’apparaître comme une obligation légale
à satisfaire, deviendra synonyme d’amélioration des conditions d’exercice et des
pratiques cliniques.
L’évaluation des pratiques: un moyen de primer la qualité 91

RÉFÉRENCES

[1] KASSIRER JP. Doctor discontent. N Engl J Med, 1998; 339: 1543-5.
[2] EDWARDS N, KORNACKI NJ, SILVERSIN J. Unhappy doctors: what are the causes and
what can be done? BMJ, 2002; 324: 835-8.
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[4] BERG M, SCHELLEKENS W, BERGEN C. Bridging the quality chasm. Int J Qual Health
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[5] PEABODY JW, LUCK J, GLASSMAN P. Measuring the quality of clinical practice by using
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[6] PEABODY JW, LUCK J, GLASSMAN P. Comparaison of vignettes standardized patients et
chart abstraction. JAMA, 2000; 283: 1715-22.
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mance. Ann Intern Med, 2004; 141: 813-4.
[8] BRENNAN TA, HORWITZ RI, DUFFY FD. The role of Physician Specialty Board Certifica-
tion Status in the Quality Movement. JAMA, 2004; 292: 1038-43.
[9] IOM. To err is human. Nov 1999 [rapport accessible sur le site www.iom.edu].
[10] DAUPHINEE WD. Assessing clinical performance: where do we stand and what might we
expect? JAMA, 1995; 274: 741-3.
[11] LANDON BE, NORMAND SL, BLUMENTHAL D, DALEY J. Physician clinical performance
assessment: prospect and barriers. JAMA, 2003; 290: 1183-9.
[12] MEHROTA A, EPSTEIN A, ROSENTHAL A. Do integrated medical groups provide higher-
quality medical care than individual practice associations? Annal Intern Med, 2006;
145: 826-33.
Évaluation: vade-mecum
L’évaluation est, dans le secteur de la santé tout comme dans celui de l’éducation
et de la formation, une préoccupation croissante. Cela tient sans doute à ce que les
moyens humains et matériels mis en œuvre sont de plus en plus conséquents et,
surtout, à cette heureuse évolution qui fait que l’analyse des effets produits par la
mise en jeu des moyens est désormais associée à tout programme d’action mené de
manière responsable.
Ainsi, il est aujourd’hui acquis que toute action inclut sa propre évaluation, ou
plus simplement que l’évaluation d’une action fait partie intégrante de cette action,
ou encore plus radicalement: il n’y a pas d’action sans évaluation.
Dès lors, il devient licite de s’intéresser à l’évaluation, à ses qualités, à ses caracté-
ristiques et à ses finalités; toutes choses qui ont été trop longtemps méconnues ou
négligées.

TROIS QUALITÉS

D’une manière quasi unanime [1-4], trois notions principales sont avancées, dès
lors que l’on discute des qualités que doit présenter, autant que possible, toute
évaluation.
Ces trois qualités sont sa validité, sa commodité et sa robustesse. Derrière ces trois
termes qui empruntent volontiers au langage familier se cachent une série de caracté-
ristiques métrologiques, le plus souvent d’inspiration anglo-saxonne. Traduites en
français, ces caractéristiques métrologiques s’expriment par un ensemble de néolo-
gismes, inégalement compréhensibles et quelquefois irritants pour le lecteur non
spécialiste.
À ce stade, il est essentiel de noter que ces trois qualités potentielles d’une évalua-
tion sont applicables aussi bien à l’échelle d’une institution (politique d’évaluation)
que d’une organisation (procédure d’…), que d’un programme particulier (instru-
ment d’…), ou même que d’un élément constitutif d’un programme
(critère/indicateur d’…).
— Parmi ces trois qualités, la commodité s’entend aisément. Elle renvoie à la
faisabilité – pour l’évaluateur – et à l’acceptabilité – pour l’évalué – que doit recher-
cher toute évaluation. Force est de reconnaître que cette commodité est trop souvent
négligée. C’est en particulier le cas lorsque le questionnaire (d’une évaluation) est
trop long, inutilement détaillé, ou bien, par exemple, quand l’utilisation de questions
«ouvertes» rend laborieux le traitement des données recueillies; c’est également le
cas quand l’objectif de l’évaluation déclenche la défiance ou provoque l’opposition –
plus ou moins larvée – de celui qui se sent mis sur la sellette.
96 Annexe

— La robustesse est également facilement décodable: elle regroupe sous ce seul


terme la fiabilité, l’objectivité, la reproductibilité que chacun est en droit d’espérer de
toute évaluation, d’autant que des décisions seront susceptibles d’en découler.
— La validité reste la notion la plus délicate à préciser; c’est pourtant la qualité
première d’une évaluation, comme la suite va le montrer. Cette délicatesse tient sans
doute au caractère polysémique que la langue française confère à ce substantif et à
l’adjectif correspondant.
On peut également préciser que «validité» et «pertinence» sont deux termes qui
recouvrent sensiblement la même notion. Et ainsi convenir que la validité est pour un
programme d’évaluation ce que la pertinence signifie pour la formation.
En pratique, en matière d’évaluation, la validité apprécie dans quelle mesure une
politique, une procédure, un instrument ou un critère (d’évaluation) permettent effec-
tivement «de mesurer ce qu’ils ont pour objet de mesurer».
La validité d’une évaluation rend donc compte de la capacité de cette évaluation
de bien traduire ce qu’il importe d’analyser. Dans cette mesure, il est préférable de
renoncer à une évaluation dont la validité serait trop faible ou même incertaine;
d’autant que sa commodité serait-elle même médiocre.
Un critère (ou un instrument) d’évaluation sont ainsi réputés de bonne validité
quand les données recueillies permettent certainement d’analyser ce qu’elles préten-
dent analyser. Dès lors qu’un instrument d’évaluation – comme peut l’être un
examen de faculté par exemple – est préparé, l’enseignant responsable peut s’assurer
de sa bonne validité, c’est-à-dire que les points qui paraissent devoir être vérifiés le
sont bien et qu’aucun de ces points n’est hors programme. Ce faisant, l’enseignant
responsable s’assure de la bonne «validité de contenu» de son examen. On peut aussi
s’intéresser – entre autres – à la «validité de construction» et à la «validité prédic-
tive» de chaque politique, procédure, instrument ou critère d’évaluation, mais il
s’agit alors d’une affaire de spécialiste dont l’utilité et l’efficacité (voir encadré) au
quotidien sont sûrement moindres.

QUATRE CARACTÉRISTIQUES

Au-delà des trois notions de validité, commodité et robustesse, il reste quatre


caractéristiques à exposer pour être tout à fait à l’aise avec l’évaluation: ces caracté-
ristiques sont portées par les termes d’évaluation «formative» ou «sommative» et
d’évaluation «critériée» ou «normée» (ainsi que différentes combinaisons possibles
entre ces quatre termes).
Selon le modèle le plus communément admis, l’évaluation comporte trois temps
successifs:
— d’abord le recueil des données;
— ensuite la formulation de l’appréciation (jugement);
— et, le cas échéant, la prise de décision résultante.
Sous ce même modèle, il faut distinguer deux types d’évaluation, principalement
distinctes en raison de l’utilisation qui en est faite (c’est-à-dire leur finalité). Ces
deux types sont l’évaluation formative et l’évaluation sommative.
— L’évaluation formative est plutôt étrangère à notre culture, c’est ce qui fait sa
difficulté. Elle consiste – comme toute évaluation – à obtenir des données (qui tradui-
sent l’objet à évaluer) de manière à porter une appréciation. Cependant, dans
Évaluation: vade-mecum 97

l’évaluation formative, cette appréciation n’a pour seule finalité que de favoriser un
progrès permanent, à l’exclusion de toute autre utilisation, notamment sommative ou
sanctionnante. Ainsi, l’évaluation formative (formative assessment des Anglo-
Saxons) se traduit comme une approche dynamique, axée vers l’amélioration
continue de l’objet évalué.
— De son côté, l’évaluation sommative – dont la synonymie riche reconnaît les
termes de «finale» ou «certifiante» ou «sanctionnante» – a pour finalité la prise de
décision au terme d’une procédure d’évaluation. Ainsi, l’évaluation sommative se
traduit par le constat d’un état (par exemple la reconnaissance d’une compétence) à
un moment donné (vision statique ou stabilisée). C’est ce type d’évaluation – et les
menaces qui s’y rattachent en cas d’un résultat insuffisant – qui se trouve totalement
associé à notre culture dominante; d’où la difficulté d’envisager sans crainte
l’évaluation.

CRITÉRIÉE OU NORMÉE?

Les deux dernières caractéristiques d’une évaluation concernent son cadre


«critérié» ou au contraire «normé».
— Identifier un (ensemble de) critère(s), puis recueillir des données, avant de les
apprécier par rapport à ces critères, voilà qui définit l’évaluation critériée. On peut
ainsi, par exemple, identifier l’ensemble des critères qui constituent une prévention
du risque cardiovasculaire, puis analyser (apprécier) les données d’activité d’un ou
plusieurs médecins pendant un temps d’observation plus ou moins long. Cette
évaluation critériée permettra de situer le comportement professionnel de chacun ou
du groupe des médecins observés, par rapport à la liste des critères prédéterminés.
— D’une tout autre essence est l’évaluation normée, où le but n’est pas de situer
les objets évalués par rapport à des critères prédéterminées, mais par rapport les uns
aux autres; le but est donc d’établir un classement (une hiérarchie), sans se soucier de
la valeur intrinsèque de chacun des objets évalués.
Le propos n’est pas d’opposer évaluation normée et évaluation critériée ni d’en
privilégier une par rapport à l’autre; le propos est simplement de les distinguer, en
observant qu’elles n’ont pas la même finalité et en constatant que l’on passe souvent
– à son insu – de l’une à l’autre, ce qui peut provoquer des désagréments.
Reste les combinaisons. Il revient au lecteur intéressé de reconstituer ces combi-
naisons et d’en déduire les distinctions entre des évaluations «critériée formative» ou
«critériée sanctionnante» ou même «normée sommative». Au-delà, ces distinctions
permettent, par exemple, de différencier aisément un indicateur d’allocation de
ressource, d’un indicateur de benchmarking ou encore d’un critère de performance.
De nombreux exemples traduisant la mise en œuvre de ces évaluations dans le
secteur de la santé peuvent être donnés. En particulier les deux suivants, porteurs
d’impacts considérables sur l’exercice clinique quotidien des médecins et l’état des
malades. Évidemment, il s’agit d’évaluations de forte validité et de très bonne
commodité…
La première [5] concerne la réalisation des coloscopies de dépistage et le taux
d’adénomes identifiés qui en résulte. Trois critères simples exprimant la qualité de la
coloscopie (temps de retrait du coloscope, préparation du côlon et amplitude de la
visualisation du cæcum au rectum) et donc l’utilité clinique qui en découle ont ainsi
été identifiés/confirmés.
98 Annexe

La seconde [6] concerne l’indication des bêtabloquants en post-infarctus, dont


l’utilité avait été démontrée il y a 25 ans (evidence-based…) mais dont la prescrip-
tion effective restait insuffisante (encore moins de 60% des malades éligibles en
1998).
Les autorités médicales américaines viennent d’indiquer que la quasi-totalité des
malades éligibles recevaient un bêtabloquant – enfin – et qu’en conséquence,
l’analyse de cet indicateur allait être suspendue, l’objectif étant atteint. De telles
évaluations peuvent parfaitement être conduites dans un cadre formatif (amélioration
de la qualité) ou sommatif (par exemple: politique d’allocation de ressources). C’est
aux professionnels et aux tutelles responsables d’en décider.

Les définitions de l’efficacité en médecine


L’efficacité théorique (efficacy en anglais) est le niveau de bénéfice attendu d’une
intervention médicale donnée, dans des conditions définies.
Ces conditions peuvent caractériser des sujets d’étude qui ne sont pas
nécessairement représentatifs des «sujets moyens» auxquels la même
intervention pourra être ultérieurement proposée, en pratique.
L’efficacité réelle (effectiveness) est le niveau de bénéfice obtenu par une
intervention médicale donnée, lorsqu’elle est donnée par un médecin «moyen» à
un patient «moyen» dans les conditions de la pratique quotidienne.
À noter que ce bénéfice obtenu n’est pas toujours équivalent au bénéfice attendu
traduisant l’efficacité théorique.
L’efficience (efficiency) est le bénéfice médical obtenu (résultat) rapporté au coût
de l’intervention, exprimé en termes de moyens humains ou matériels ou encore
en termes de risque.

RÉFÉRENCES

[1] DAUPHINEE WD. Assessing clinical performance: where do we stand and what might we
expect? JAMA, 1995; 274: 741-3.
[2] LANDON B, NORMAND SL, BLUMENTHAL D, DALEY J. Physician clinical performance
assessment: prospects and barriers. JAMA, 2003; 290: 1183-9.
[3] CHOUDHRY NK, FLETCHER RH, SOUMERAI SB. Systematic review: the relationship
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