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Sémiologie pratique neurologie

Examen des nerfs crâniens

Nerf Matériel Examen physique


I substances d’odeurs différentes : café, Expliquer l’examen au malade
alcool, savon, parfum … Lui demander de fermer les yeux, obstruer une narine et identifier les odeurs présentées à l’autre narine
II Echelle de lecture Acuité visuelle
Inspecter les pupilles
Malade placé à 6 m d’une échelle de lecture
Lui demander de lire autant qu’il el peut
S’il n’arrive pas à lire à 6m de distance, la réduire à 3m sinon à 1m
S’il n’arrive toujours pas à lire => apprécier sa capacité de compter les doigts
Sinon celle de détecter la mobilité des mains
Sinon celle de percevoir une lumière
L’examen se fait pour les 2 yeux, et pour chaque œil séparément.
Champs visuel
Examinateur face au malade
Demander au malade de fixer un point droit devant lui (ex le nez de l’examinateur)
L’examinateur placer un doigt de chaque main aux extrémités de son propre champs visuel
Demander au malade de dire si l’un des doigts bouge et de quel côté
Déplacer les doigts de la périphérie au centre dans les différents méridiens
L’examen se fait pour chaque œil séparément et pour les 2 yeux au même temps
Permet de dépister une hémianopsie.
Ophtalmoscope Fond d’œil :  Papille, Vaisseaux, Rétine
Oculo- Mobilité des globes oculaires
motricité Demander au malade de fixer le doigt et de
III- IV- Le suivre sans mobiliser sa tête
VI- Déplacer le doigt dans les différentes directions en dessinant un H
Demander au malade s’il avait une double vision lors de l’examen
Mobilité des paupières
Motilité des pupilles
Reflexe photomoteur : en demi-obscurité
Demander au malade de fixer un point devant lui
Eclairer latéralement et successivement chaque œil
Réponse normale => myosis au niveau de l’œil éclairé et au niveau de l’autre œil
Reflexe d’accommodation à la distance
Demander au malade de fixer un objet éloigné
Rapprocher progressivement l’objet
R=> l’accommodation s’accompagne d’un myosis
V Abaisse langue Moteur => mvt de la mâchoire (Masséter, temporal + Ptérygoïdien)
Masséter, Temporal
Demander au malade de mordre un abaisse langue
Tirer dessus pour l’arracher
Palper les muscles Masséter, Temporal pour déceler une asymétrie de contraction
Ptérygoïdien => déplacement de la mâchoire vers l’avant et vers le côté opposé
Demander au malade de déplacer sa mâchoire vers un côté et de
Résister à l’effort de l’examinateur pour la remettre en place
Coton Sensitif => sensibilité de la face => 3 branches => 3 territoires
Epingle Malade yeux fermés
Tube chaud et froid Toucher sa face par un morceau de coton ou pulpe des doigts => sensibilité tactile
Piquer les téguments de la face par une aiguille => sensibilité douloureuse
Appliquer successivement de sur la face un tube contenant de l’eau chaude et un autre contenant de la glace fondante
Demander au malade de répondre immédiatement par touche, pique, froid, chaud
Exploration bilatérale et symétrique des 3 territoires du V
V + VII Brin de coton effilé Réflexe cornéen
Demander au malade de regarder en haut et loin de l’examinateur
Toucher légèrement la cornée avec un brin de coton effilé en s’approchant de l’autre côté e dehors de son axe de vision. R=> clignement
palpébral
VII Moteur : motricité de la face + paucier du cou
Demander au malade de
- Relever les sourcils
- Froncer les sourcils
- Fermer fortement les yeux et tester la force musculaire en essayant de les ouvrir
- Gonfler les joues
- Sourire
- Découvrir les dents supérieures et inférieures
Paucier du cou :
Demander au malade d’ouvrir la bouche
S’y opposer
Apprécier la contraction du paucier du cou
Gustation des 2/3 antérieurs de la langue
Hyperacousie ?
Sécrétions salivaires et lacrymales
VIII Voie chuchotée
Malade placé de profil
Obturer une oreille
Lui chuchotée un chiffre, un mot dans l’autre oreille et lui demander de le répéter
Examen bilatéral, pour les 2 oreilles
Diapason Epreuve de Weber
Placer le diapason en vibration sur la ligne médiane du crâne/ front
Perception localisée au milieu ou également des 2 côtés
Epreuve de Rinné
Expliquer le déroulement de l’épreuve au malade
Appliquer le pied du diapason en vibration sur la mastoïde
Demander au patient de lever la main lorsque la perception des vibrations s’arrête
A ce moment placer le diapason devant le pavillon de l’oreille
Demander au patient s’il perçoit les vibration de nouveau
Dance ce cas => Rinné +
IX Réflexe nauséeux
Demander au malade de boire une gorgée d’eau, inspecter sa déglutinons à la recherche d’une gêne
+ sensibilité de l’amygdale, pharynx et voile
+ gustation du 1/3 postérieur de la langue
X Lampe de poche Ecouter la voix du patient (bitonale => larynx, nasonnée => voile)
Demander au patient d’ouvrir la bouche
Apprécier la symétrie du voile, l’emplacement de la luette
Lui demander de dire AA => apprécier la paroi postérieure du pharynx (signe du rideau ?)
XI Trapèze => Demander au malade de soulever les épaules contre une résistance
SCM => demander au malade de tourner la tête alternativement vers un côté puis vers l’autre contre une résistance appliquée au niveau
du menton
R=> contraction du muscle Droit lors de la rotation vers la G et inversement
XII Demander au malade d’ouvrir la bouche
Inspecter la langue alors qu’elle repose sur le plancher en recherchant une atrophie, des fasciculations
Lui demander de tirer langue et rechercher à l’inspection : une atrophie, une asymétrie ou une déviation latérale
Demander au patient de pousser la langue contre la face interne de chaque joue, en palpant l’extérieur pour apprécier la force de sa
langue.

Elément Examen physique


Etat mental Conscience, orientation, humeur et comportement, pensée, troubles de la mémoire, performances intellectuelles,
Orientation Demander au malade de préciser
- Jour/ Date/ Mois / Année, temps de la journée (nuit ou jour)  orientation dans le temps
- Le lieu où il se trouve, la ville où il habite  orientation dans l’espace
- L’identité et la fonction des personnes autour du lui  orientation vis-à-vis des personnes
Troubles de la Mémoire récente :
mémoire Se renseigner sur des évènements récents
Demander au malade de mémoriser 3 objets ou noms
10 minutes plus tard lui demander de les rappeler
Mémoire visuelle : Montrer au malade un schéma pendant 5 s, 10 s plus tard, lui demander de le reproduire
Mémoire ancienne :
Se renseigner sur son enfance, école …
Performances Connaissances générales  demander au malade de nommer 3 pays, capitales, grandes villes
intellectuelles Capacité de calculer  demander au malade d’exécuter une opération de calcul (addition, soustraction, multiplication, division)
Langage Rechercher
- une hésitation et lenteur à l’élocution / facilité d’expression
- réduction ou abondance des mots utilisés avec paraphasie et jargophonie
- troubles de compréhension du langage parlé, écrit
Posture Demander au malade se tenir debout, les pieds joints, les bras le long du corps, yeux ouverts puis yeux fermés
 Signe de Romberg atteinte de la sensibilité profonde : impossibilité de maintenir la station debout les yeux fermés  oscillations puis chute  Pseudo-Romberg 
atteinte vestibulaire unilatérale : le malade ne peut pas maintenir la position debout et tends à tomber vers le côté atteint. Trouble aggravé à la fermeture des yeux
Atteinte cérébelleuse  le malade doit élargir son polygone de sustentation pour maintenir la position debout
Démarche Faire marcher librement le malade
Lui demander de marcher sur une ligne droite de façon à toucher le talon avec le gros orteil
Epreuve de la marche aveugle :
- bander les yeux du malade
- lui demander d'effectuer alternativement quelques pas en avant et quelques pas
 démarche talonnante  atteinte de la sensibilité proprioceptive : le malade lance la jambe très haut, elle retombe lourdement sur le talon
 démarche ébrieuse  atteinte cérébelleuse : le malade marche les pieds écartés, il chancelle et titube
 démarche festonnante  demander au malade de marcher sur une ligne droite  il zigzague de part et d’autre (atteinte cérébelleuse)
 démarche en étoile à l’épreuve de la marche aveugle  atteinte vestibulaire : le trajet parcouru se fait toujours dans le même sens et dessine une étoile
 démarche en fauchant  hémiplégie ancienne : la jambe du côté paralysé décrit une courbe, genou raide, pied en extension
Nerfs crâniens Tableau précédent
Motricité Force musculaire
 motricité spontanée : inspection, en dehors de toute sollicitation en observant : l’activité gestuelle, la mimique et la parole
 motricité volontaire :
Mbre sup : poignée de main, flexion contrariée de l’avant bras, abduction contrariée du bras
Mbre inf : dorsi flexion contrariée du pied, flexion contrariée du genou, flexion contrariée de la hanche
Tonus musculaire :
Mobilisation passive d’un membre dans tous les sens
A l’état normal, il n’existe qu’une résistance très faible à la mobilisation passive
Hypotonie   amplitude du mouvement passif , Hypertonie  amplitude du mouvement passif
Coordination Maintien des attitudes (position assise et station debout)
 Posture : demander au malade se tenir debout, les pieds joints, les bras le long du corps, yeux ouverts puis yeux fermés
Mouvements :
 Démarche
- Faire marcher librement le malade
Lui demander de marcher sur une ligne droite de façon à toucher le talon avec le gros orteil
Epreuve de la marche aveugle :
- bander les yeux du malade
- lui demander d'effectuer alternativement quelques pas en avant et quelques pas
 Mouvements finalisés yeux ouverts puis fermés.
- Membres supérieurs = épreuve doigt sur le nez.
- Membres inférieur = épreuve talon sur genou.
 Mouvement alternatifs rapides = épreuve des marionnettes
Reflexes Tableau à part
Clonus de la rotule : Repousser brusquement la rotule vers le bas  succession de mouvement de la rotule. VS : Syndrome pyramidal
Clonus du pied : Flexion brusque du pied sur la jambe Succession rythmique du mouvement d’extension du pied  VS : syndrome pyramidale
Signe de Hoffmann : Flexion forcée de la dernière phalange du médius ou de l’index  relâchement brusque  flexion rapide et brève des doigts
Signe de Rossolimo : Percussion de la face plantaire de la 2ème phalange des orteils  flexion
Sensibilité -Yeux fermé
superficielle -Toucher les téguments
-De manière symétrique
-Sensibilité tactile : Morceau de coton ou pulpe des doigts
-Sensibilité thermique : Tube d’eau chaude et tube contenant de la glace fondante
-Sensibilité douloureuse : aiguille
Demander au malade de répondre immédiatement par touche, pique, chaud ou froid
Sensibilité profonde Etude de la position debout : demander au malade se tenir debout, les pieds joints, les bras le long du corps, yeux ouverts puis yeux fermés
Si trouble de la sensibilité proprioceptive =>grandes oscillations puis chute => signe de Romberg
Etude de la démarche :
-Faire marcher le malade librement
-Faire marcher le malade sur une ligne droite de façon à toucher le talon avec le gros orteil.
Si trouble de la sensibilité profonde => marche talonnante : le malade lance la jambe très haut puis elle retombe lourdement sur le talon
Etude de la sensibilité vibratoire au diapason :
- Malade yeux fermés
-Faire vibrer le diapason et appliquer sur une saillie osseuse
-Lui demander s’il perçoit les vibrations
Etude du sens de position segmentaires :
- Mobiliser passivement le gros orteil ou un doigt du malade
- lui demander d’identifier la position dans laquelle il se trouve ou
- Placer le gros orteil ou un doigt dans une certaine position
- Demander au malade de reproduire la même attitude avec le segment du membre symétrique
Identification les yeux fermés, de la position du gros orteil ou d’un doigt mobilisé passivement
Etude de la stéréognosie :
- Malade yeux fermés
-Lui demander d’identifier à la palpation un objet usuel.
Anomalies des SF : — Céphalée : permanente, diffuse, exagérée par les mouvements, le bruit et la lumière. — Vomissements : faciles, en fusée. — Constipation
enveloppes Raideur de la nuque et signe de Brudzinski : tentative de flexion passive de la nuque
méningées  résistance permanente et douloureuse : Raideur de la nuque
 triple flexion des membres inférieurs : c'est le signe de Brudzinski
Signe de Kernig :
a) Malade allongé, lui demander de passer à la position assise  flexion des membres inférieurs
b) Malade en décubitus dorsal,
Relever les membres inférieurs complètement étendus
 ils ne peuvent être mis à angle droit sur le tronc
Signe de Chvostek - percussion de la joue au milieu d'une ligne unissant le lobule de l'oreille et la commissure labiale
- contraction de l'orbiculaire des lèvres
signe de Trousseau Epreuve du garrot :
- poser sur le bras pendant 10 minutes un garrot ischémiant,
- puis à l'enlever,
- chez le tétanique cette manœuvre déclenche un accès c est le

Meddah Chahrazad Loubna


Etude des réflexes
Réflexe Segment Position Percuter Réponse
bre
C6 M Sup en demi-flexion et pronation le tendon du flexion de l'avant-bras sur le bras par contraction
Stylo-radial (C5-C7) bord radial tourné vers le haut, long supinateur du long supinateur et
reposant sur le ventre du sujet s’il est couché au-dessus de la styloïde radiale accessoirement du biceps et du brachial antérieur
soutenu par la main du médecin s’il est assis
C6 Mbre Sup en supination, le pouce de l'examinateur flexion de l'avant-bras sur le bras par contraction
Bicipital (C5) l'avant-bras semi-fléchi, posé à plat sur le pli du coude sur le du biceps et
le dos de la main du malade reposant sur l'avant-bras de tendon du biceps du brachial antérieur.
l'examinateur
Réflexes ostéo-tendineux

C7 Malade couché, la position est la même que pour la le tendon du extension de l'avant-bras sur le bras par
(C6-C8) recherche du stylo-radial. triceps brachial contraction du triceps brachial.
Tricipital Malade assis, le bras est porté en abduction soutenu par la au-dessus de l'olécrane.
main de l'examinateur, l'avant-bras est pendant
L4 Malade couché le tendon rotulien extension de la jambe sur la cuisse par
(L3-L5) l'examinateur soulève d'une main le creux poplité et place entre la rotule et la tubérosité tibiale contraction du quadriceps.
le genou en position semi-fléchie, le talon reposant sur le antérieure.
Rotulien plan du lit
Malade assis
les jambes pendantes ou en faisant croiser alternativement
une jambe sur l'autre
S1 Malade couché, le tendon d'Achille extension du pied sur la jambe par contraction du
(S2) Mbre inf en semi-abduction, rotation externe, genou demi- au dessus de l'insertion calcanéenne triceps sural
fléchi
Achiléen l'examinateur saisit l'avant-pied et le maintient à angle
droit, le talon et le bord externe du pied reposant sur le lit.
Malade à genoux sur le lit, le dos tourné à l’examinateur.
Réflexe Sgmt Position Recherche du Réflexe Réponse Autres
Cutané Flexion plantaire Signe de Babinski
plantaire sujet en décubitus en parcourant avec une pointe mousse le Une inversion de la réponse du cutané  lésion centrale : cortex ou
dorsal bord externe de la plante du pied en plantaire est le signe de Babinski : la faisceau pyramidal
la jambe semi-fléchie partant du talon pour aboutir à la base du stimulation plantaire  extension lente et  physiologique chez le
sur la cuisse, premier orteil majestueuse du gros orteil avec parfois nourrisson avant l’âge de la
le pied réchauffé extension et écartement des quatre derniers marche.
orteils, c'est le signe de l'éventail.
Abdominau D6- contraction brève des muscles abdominaux Abolition en cas de
x D12 en frôlant la paroi abdominale avec une sous jacents qui est appréciée par l'inspection  péritonite
pointe mousse. de la paroi abdominale et le déplacement de lésion du Fx pyramidal
Réflexes cutanés et muqueux

La stimulation est appliquée légèrement et l'ombilic lésions intéressant les racines et


rapidement sur quelques centimètres sur 3 niveaux : les segments médullaires deD6
une ligne horizontale de dehors en dedans Sup  segments médullaires D6-D8 àD12.
Moyen  segments médullaires D8-D10
Inf  segments médullaires D10-D12
Crémaster L1- le sujet étant placé en Abolition en cas de :
L2 décubitus dorsal, les stimulation cutanée de la face interne de contraction du crémaster avec lésion du Fx pyramidal
cuisses en abduction la cuisse ascension du testicule lésions intéressant les racines et
légère. les segments médullaires L1-L2
Cornéen voie aff  branche ophtalmique du
Porter l'extrémité effilée d'un petit trijumeau, voie eff  le facial,
morceau de coton au contact de la cornée centre  la protubérance.
clignement palpébral Abolition dans
Pour éviter le réflexe visuel à la menace, les lésions du V, du VII et au cours
le coton doit être approché de l’œil des comas dont il permet
latéralement et en dehors du d'apprécier la profondeur.
champ visuel.
Vélo- stimulation du voile du palais avec un Contraction
palatin abaisse langue Lésion du X  la moitié du voile se contracte
et la luette est attirée vers le côté
sain.

Meddah Chahrazad Loubna


Stylo radial

bicipital
Tricipital

Routulien
Achilien