MOIS

TRIMESTRE er TRIM
NOM Dénomination :
ADRESSE

CHIFFRE D'AFFAIRE

SALAIRE IMPOSABLE 0

IRG 0

NIVEAU DES ACHATS 0.00

PRECOMPTE MOIS N-1

ID FISCAL

ART FISC
 Direction générale des Impots MOIS / ANNEE Série G. N° 50 (2004)
Direction des Impots Wilaya d'Alger December/1899 IMPOTS ET TAXES PERÇUS AU COMPTANT ATTENTION
Inspection des Impots d'Hussein Dey TRIMESTRE
OU PAR VOIE DE RETENU A LA SOURCE la présente déclaration doit etre
déposée à la recettes des impots
Recette des Impots de HUSSEIN DEY er TRIM les VINGT PREMIERS JOURS DU
MOIS.
Identifiant Fiscal

0 F.J. Dénomination :
Code Activité
Article d'Imposition

0 0

Chiffre d'affaires imposable Recettes

Nature des Impôts Code Opérations Imposables Chiffre d'affaires brut professionneles imposables Taux Montant à payer (en DA)

C 1 A 11 Affaires bénéficiant d'une réfaction de 50 % 2%

C 1 A 12 Affaires bénéficiant d'une réfaction de 30 % - " -
T.A.P C 1 A 13 Affaires sans réfaction " -
C 1 A 14 Affaires exonérées "
C 1 A 20 Recettes professionnelles (Professions libérales) "

1 Préciser autres taux de réfaction le cas échéant TOTAL - - - 1

Acomptes et solde I.B.S Determination des acomptes et du solde de liquidation Montant à payer (en DA)

AP/IBS E 1 M 10 Acompte Provisionnel…… ……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………

E 1 M 10 Solde de liquidation……… ……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………

2 TOTAL - 2

Catégories de revenus soumis au versement forfaitaire Revenu net Imposable Taux Montant à payer (en DA)

VF C 1 C 10 traitement, salaires, émoluments, primes, indemnités, rémunérations diverses………………………………….. 1% -

3 TOTAL 0 - 3

Catégories de revenus soumis a une retenue à la source IRG ou IBS Revenus Imposables Taux Montant à payer (en DA)

IRG/ Salaires E 1 L 20 IRG/ Traitements salaires, pensions et rentes viagères………………………………………………………………. 0 Barême -

E 1 L 30 IRG/ Revenus des créances, dépots et cautionnements (titres nominatifs)………………………………………… 10%
Autres retenues à E 1 L 40 IRG/ Bénéfices distribués par les sociétés de capitaux assimilés………………………………………………….. 20%
la source IRG E 1 L 60 IRG/ Revenu des bons de caisse anonymes………………………………………………………………………….. 30%
E 1 L 80 IRG/ Autres retenues à la source …………………………………………………………………...……………………… 10% -
Retenues à la E 1 M 30 IBS / Revenus des entreprises etrangères non installées en Algérie (Prestation de service) (1) 24%
source IBS E 1 M 40 IBS / Autres retenues à la source………………………………………………………………………………………….

4 (1) Joindre relevé détaillé des retenues à la source TOTAL 0 - 4

 Catégories de revenus soumis au versement forfaitaire Chiffre d'Affaire Imposable Taux Montant à payer (en DA)
DROIT DE TIMBRE
SUR ETAT E 2 E 00 TIMBRES DE DIMENTION

E 2 E 00 TIMBRES GRADUES PERÇUS SUR CONTRATS AUTOMOBILES

5 TOTAL 5

IMPOTS ET TAXES Catégories de revenus soumis au versement forfaitaire Chiffre d'Affaire Imposable Taux Montant à payer (en DA)

NON REPRIS CI- E 2 E 00 ……………………...……………………...……………………...……………………...……………………...………………………

DESSUS E 2 E 00 ……………………...……………………...……………………...……………………...……………………...………………………

6 TOTAL 6

Cadre réservé au contribuable Cadre réservé à la recette des impots Cadre ré servé à
RECAPITULATION (EN DA) l'Inspection des im pots
Certifié sincère et véritable le Reçu -ce jour la présente déclaration
1 - T.A.P C/500026A - contenu de la présente enregistrée sous le n°………………..
Payée -par chèque bancaire Déclaration enregistrée le : …………………………
déclaration et conforme aux …………………………………………………………
documents comptable. n°
2 - A.P/ I.B.S C/201001/M1 Du Observations éventuelles : …………………………
Tiré sur l'agence :…. ……………………………………………………………..
A. Alger le ………………………………………. ……………………………………………………………..
-par chèque bancaire ……………………………………………………………..
3 - V.F C/500026/C - Cachet, Signature. ……………………………………………………………..
n°………………..
……………………………………………………………..
Du………………. ……………………………………………………………..
-en numéraire:........................ ……………………………………………………………..
4/1 - I.R.G. /Salaires C/201001/100 - .............................................................. ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
prise en recettes par quittance ……………………………………………………………..
N°.................................. de ce jour. ……………………………………………………………..
4/2 - I.R.G. /Autres ret.source C/201001/101/A/B/C - ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
A............................le............................
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
4/3 - I.B.S. /Autres ret.source C/201001/M2 & 3 le Receveur des Impôts ……………………………………………………………..
CACHET SIGNATURE

- T.I.C C/201003/303/A/B

5 - Droits de Timbre C/201002/201

6 - …………………. C/…………..

5 - T.V.A C/201003/300/A/B/C

MONTANT TOTAL A PAYER -

TAXE SUR LA VALEUR AJOUTÉE Les chiffres d'affaires et les revenus sont inscrits en dinars,
le dernier chiffre etant ramené au zéro (Exemple :
325.626DA = -----> 325.620DA)
B/ C h i f f r e s d'affaires Imposables:
Code Opérations assujetties à la T.V.A Chiffre d'affaires total Chiffre d'affaires Exonéré Chiffre d'affaires imposable Taux Montant à payer (en DA)

E 3 B 11 Biens produits denrées visés par l'article 23 C/TCA - 7%

E 3 B 12 Prestations de services visés par l'article 23 C/TCA - "
E 3 B 13 Opérations immobilière visées par l'article 23 C/TCA - "
E 3 B 14 Actes médicaux - "
E 3 B 15 Commissionaires et Courtiers - "
E 3 B 16 Fourniture d'energie - "
E 3 B 21 Producion: biens, produits, denrées visées par l'article 21 du C/TCA - 17%
E 3 B 22 Revente en l'etat: bièns, produits, denrées, visées par l'article 21 du C/TCA - " -
E 3 B 23 Travaux immobiliers autres que ceux soumis au taux de 7% - "
E 3 B 24 Professions libérales - "
E 3 B 25 Opérations de banque et Assurances - "
E 3 B 26 Prestation de téléphone et de télex - "
E 3 B 28 autres prestations de services - "
E 3 B 31 Débit de boissons - "
E 3 B 32 Production: bièns, produits, denrées, visées par l'article 21 du C/TCA - "
E 3 B 33 Revente en l'etat: bièns, produits, denrées, visées par l'article 21 du C/TCA - "
E 3 B 34 ² - "
E 3 B 35 Spectacles, jeux, divertissements autres qu ceux de l'article 21 du C/TCA - "
E 3 B 36 autres prestations de services visées par l'article 21 du C/TCA - "
E 3 B 37 Consommations sur place - "
Total general des chiffres d'affaires - - - -

B/ D é d u c t i o n s à o p é r e r : C/ T V A à P a y e r :
NATURE DES D EDUCTIONS Montant A Total des droits : -
Régularisation du prorata (Art 40 C/TCA) + (Déduction
E 3 B 91 Précompte anterieur (Mois précédent) E 3 B 97
exedentaires)

E 3 B 92 TVA sur achat de biens matière et services (Art 29 C/TCA) E 3 B 98 Reversement de la déduction (Art 37 C/TCA)

E 3 B 93 TVA sur achat de biens amortissables (Art 38 C/TCA) TOTAL A RAPPELER [C] -

E 3 B 94 Régularisation du prorata (Déduction complémentaire) (Art 40 C/TCA) - B TOTAL DES DEDUCTIONS OPERER (B) (-) -

E 3 B 95 TVA a récupérer sur factures annulées ou impayées (Art 18 C/TCA) -

E 3 B 00 TVA à payer au titre du mois ( C - B ) - 7
E 3 B 96 Autres déductions (Notification de précompte, etc…. ) -
Précompte à reporter sur le mois suivant
Total des déductions à opérer(B) - E 3 B 99
(B-C)
-