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Orthod Fr 2011;82:241–252 Disponible en ligne sur : Article original


c EDP Sciences, SFODF, 2011 www.orthodfr.org
DOI: 10.1051/orthodfr/2011115

Traitement précoce des classes III


Michel Le Gall*, Camille Philip, André Salvadori
Hôpital de la Timone, Service d’Odontologie, 264 rue Saint Pierre, 13385 Marseille Cedex 05, France

(Reçu le 1er Juin 2010, accepté le 29 juin 2010)

MOTS CLÉS : RÉSUMÉ – Choisir le moment adéquat pour initier un traitement d’orthodontie est

Recherche clinique
Classe III squelettique / une question essentielle qui reste des plus controversées actuellement. Particuliè-
Traitement précoce / rement face à des dysmorphies de classe III, un certain consensus existe quant au
Croissance moment et au type d’appareil à mettre en œuvre afin d’obtenir la correction des pa-
thologies présentes. L’approche orthopédique réalisée en période de croissance doit
se limiter au sujet qui s’inscrit dans un schéma non héréditaire. Elle débute en phase
de denture temporaire ou de denture mixte, la prévention et l’interception en font par-
tie. Les moyens mis en œuvre doivent soit empêcher l’apparition d’une dysmorphose
soit être un acte thérapeutique simple permettant d’obtenir une correction partielle ou
totale d’une dysmorphose et d’empêcher son aggravation. Si la malocclusion s’ins-
crit en période adolescente, un traitement orthodontique avec appareil multi-bague,
basé sur le mécanisme des compensations, assurera une occlusion équilibrée. Dans
le cas contraire, si la malocclusion est trop sévère, il sera alors nécessaire de repor-
ter la décision thérapeutique pour qu’elle s’inscrive dans une approche combinée
orthodontico-chirurgicale. Le but de ce travail est de décrire les différents plans de
traitement et appareils, en fonction de l’âge et du diagnostic initial. La gestion de la
malocclusion de classe III reste encore actuellement un défi pour l’orthodontiste.

KEYWORDS: ABSTRACT – Early treatment of Class III malocclusion. Optimum treatment tim-
Class III malocclusion / ing for orthodontic problems continues to be one of the more controversial topics in
Early treatment / orthodontics. Especially regarding the correction of Class III malocclusion, there is
Growth little consensus as to proper timing or methods for correcting these problems. The
orthopedic approach for growth modification is usually limited to children with growth
remaining subjected to non hereditary pattern. If the skeletal malocclusion is within
the range of an orthodontic treatment, fixed orthodontic appliances with dentoalveo-
lar compensation mechanism can achieve a normal occlusion. Otherwise in patients
with a severe skeletal discrepancy, it will be necessary to consider a combined sur-
gical and orthodontic approach. The purpose of this study was to describe treatment
planning according to the age and to the initial diagnosis. The management of skele-
tal Class III malocclusion is still a challenge to orthodontists especially because of
relapse due to the late growth of the mandible.

1. Introduction récidive des symptômes peut réapparaître à tout


âge de la croissance. Ce type de dysmorphie, au
La dysmorphose squelettique de classe III est même titre que les autres déséquilibres sagittaux,
variée, évolutive et sous dépendance génétique. doit être dépistée tôt afin d’envisager, dans cer-
Des problèmes fonctionnels peuvent également se taines conditions, un traitement précoce pour li-
surajouter. Cette malocclusion peut se manifester miter l’orientation thérapeutique vers un protocole
jusqu’à la fin de la croissance condylienne et une chirurgical [9].
* Auteur pour correspondance : msjlegall@aol.com

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Le moment optimal de traitement est celui qui


permettra de répondre au mieux aux principaux
objectifs d’un traitement orthodontique, en termes
d’efficacité, de limitation du temps de traitement, et
de stabilité à long terme. L’orthodontiste peut déci-
der d’intervenir soit précocement, lorsque la crois-
sance est active, à l’aide de dispositifs orthopédiques
ou fonctionnels, soit tardivement, lorsqu’il reste peu
ou pas de croissance, à l’aide de dispositifs fixes as-
sociés ou non à de la chirurgie orthognathique ulté-
rieurement. Ce choix du moment de traitement est
donc intimement lié au type de croissance du sujet
et à sa position sur la courbe de croissance. Toute-
Recherche clinique

fois, avoir le choix du moment de traitement sup-


pose de voir le patient suffisamment tôt, en denture Figure 1
temporaire, afin que toutes les alternatives thérapeu- Fronde occipito-mentonnière (
c A. Salvadori).
tiques soient encore possibles. Or, c’est loin d’être
toujours le cas. Les patients consultent souvent à 3. Traitement en période juvénile
l’adolescence, lorsque le problème est devenu bien (de deux ans jusqu’à l’époque
manifeste et qu’ils en prennent conscience en même
pré-pubertaire, vers 10−11 ans)
temps que leurs parents.
3.1. Objectifs
Il s’agit de normaliser les formes et les fonctions
2. Traitement en période infantile le plus tôt possible, soit :
(de la naissance à deux ans) – rétablir de bons rapports maxillo-mandibulaires ;
– rétablir une bonne orientation du maxillaire par
rapport à la base du crâne ;
Objectifs – permettre un bon développement intrinsèque du
maxillaire et de la mandibule ;
Nous ne traitons pas les enfants entre la naissance – permettre un bon équilibre maxillaire/crâne ;
et deux ans, mais nous donnons des conseils com- – permettre un bon équilibre mandibule/crâne ;
portementaux aux parents, comme : – permettre une bonne ventilation nasale.
Le traitement doit être global c’est-à-dire médical, or-
– privilégier la tétée au sein chaque fois que cela est thopédique et fonctionnel [2]. Le jeune enfant fait
possible ; preuve d’une meilleure docilité que l’adolescent dans
– faire dormir le bébé sur le côté en alternant les la coopération concernant le port des appareils. Sur
côtés, ou sur le dos et non en position ventrale, le plan biologique, l’action des appareils est poten-
qui favorise la ventilation buccale ; tialisée par une plus grande « malléabilité » suturale
– surveiller attentivement le maintien d’une venti- et osseuse des jeunes patients [3].
lation nasale et instaurer une hygiène rigoureuse
des voies respiratoires hautes ; 3.2. Thérapeutiques orthopédiques
– introduire une alimentation dure dès l’apparition
3.2.1. La fronde occipito-mentonnière (Fig. 1)
des 1ere molaires temporaires obligeant une ciné-
matique mandibulaire ; C’est un procédé ancien qui peut être utilisé avant
– éviter de donner des habitudes de succion à l’en- l’âge de quatre ans. Elle conserve aujourd’hui son in-
fant comme la tétine ou le pouce, susceptibles térêt, car elle représente la seule solution thérapeu-
d’abaisser la langue et de favoriser la croissance tique chez le très jeune enfant. Il s’agit d’une fronde
mandibulaire. souple reliée à un casque par des élastiques dont la
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par insuffisance maxillaire. Il peut être utilisé dès


l’âge de quatre ans, la période de denture temporaire
étant la tranche d’âge idéale. Des résultats favorables
peuvent encore être obtenus jusqu’à l’âge de 12 ans.

3.2.2.1. Dispositif intra-buccal


Il existe deux systèmes :
– Un système d’ancrage intra-oral de type double
arc très rigide en 10/10e mm, scellé sur les 2e mo-
laires temporaires maxillaires ou les 1re molaires
permanentes maxillaires, avec des crochets de
traction situés en distal des incisives latérales

Recherche clinique
maxillaires. L’arc vestibulaire doit être mis au
moins à 1 mm en avant de la face vestibulaire des
dents pour permettre l’expansion du prémaxil-
laire. L’arc palatin est ajusté au collet des dents
en suivant la forme d’arcade.
– Une gouttière rigide et collée sur les dents des
secteurs latéraux. Elle est munie de deux crochets
Figure 2
antérieurs et peut comporter un disjoncteur pala-
Masque à tige médiane (
c A. Salvadori).
tin dans les cas d’expansion à réaliser. Elle permet
la suppression des interférences occlusales.
durée de port est de 14 h/jour. La force utile est celle
qui s’oppose à l’avancée de la mandibule : 200 à 300 3.2.2.2. Masque facial à appui fronto-mentonnier
g par côté suffisent chez le jeune enfant.
Actuellement, tous les auteurs sont unanimes Il existe deux types de masques : un à cadre et un
pour reconnaître que la fronde mentonnière ne doit à tige médiane (Fig. 2). Ils permettent d’exercer des
pas être utilisée en présence d’un déficit maxillaire. tractions à direction postéro-antérieure à partir de
L’indication majeure est une anomalie squelet- l’ancrage intra-oral par l’intermédiaire d’élastiques.
tique de classe III avec une prognathie mandibu-
laire légère à modérée et un maxillaire relativement 3.2.2.3. Force développée par les élastiques
normal. Les élastiques seront mis en charge de chaque
Le praticien peut lui-même réaliser la fronde côté et sont d’environ de 200 g de chaque côté pour
mentonnière en utilisant une bande élastique d’en- un enfant de 5 ans. S’il s’agit d’un enfant plus âgé, on
viron 25 cm de long et 4 cm de large. La souplesse adaptera la force en l’augmentant.
de l’élastique permet une très bonne adaptation au
niveau du menton et une très bonne stabilité [3].
3.2.2.4. Temps de traitement
Les effets de la fronde mentonnière sont le frei-
nage de la croissance mandibulaire, la fermeture de La durée d’application est de 12 h/24 h. La di-
l’angle goniaque et la « verticalisation » de la direc- rection de traction est dirigée d’arrière en avant et
tion de croissance. de haut en bas (30◦ par rapport au plan d’occlu-
sion) pour éviter une rotation anti-horaire du maxil-
laire, diminuant ainsi le recouvrement. À l’opposé,
3.2.2. Les tractions postéro-antérieures
dans les cas de forte supraclusie où l’on souhaite
sur le maxillaire par le masque facial
diminuer le recouvrement, une force de traction ap-
de Delaire (Fig. 2)
pliquée au niveau de l’arcade maxillaire est combi-
Imaginé en 1969 par Delaire [3] et mis au point née à une rotation maxillaire antérieure anti-horaire
avec la collaboration de Verdon [14], ce procédé a ré- concomitante et favorise ainsi la correction de la mal-
volutionné le traitement et le pronostic des classes III occlusion.
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Les contrôles s’effectuent toutes les 6 à 8 semaines la fois les dimensions sagittales et transversales. On
et une réévaluation est nécessaire par téléradiogra- assiste à une endognathie maxillaire associée à une
phie de profil à la fin du traitement et au moment de rétrognathie maxillaire. Dans ces cas, un dispositif
l’éruption des incisives centrales supérieures perma- d’expansion maxillaire est associé au masque ortho-
nentes. Une hypercorrection du déplacement maxil- pédique de protraction maxillaire. Cependant, cette
laire sera toujours recherchée et l’enfant sera suivi expansion ne devra pas être systématique car, dans
jusqu’à la fin de sa croissance. Il faut vérifier la nor- de nombreux cas, l’endognathie apparente résulte du
malisation des postures et des fonctions pendant et décalage sagittal des arcades. C’est pour cela qu’avant
après le traitement. La langue doit avoir une posture de décider d’une expansion maxillaire, il faut simu-
haute, la déglutition doit être secondaire et surtout la ler, à l’aide des moulages, la correction de la classe
ventilation doit être nasale. La mastication doit être III. Cela permettra d’évaluer la nécessité ou non de
unilatérale, alternée et équilibrée. Le traitement sera faire de l’expansion.
d’autant plus long qu’il a été commencé tard. Le dispositif d’expansion maxillaire est un dis-
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joncteur qui existe sous deux formes :


3.2.2.5. Résultats – un appareil orthopédique fixe comportant deux
Salagnac [12] décrit les effets du masque de bagues ajustées sur les 1res ou 2es molaires tempo-
Delaire [3] sur le maxillaire. raires. Ces bagues sont solidarisées par un vérin
de type Hyrax ;
Au maxillaire, on constate : – une gouttière thermoformée avec vérin disjonc-
– une augmentation de la longueur de la base teur et crochets de traction pour masque de
maxillaire (ENA-ENP) ; Delaire [3].
– une augmentation de la distance face distale de la
dernière molaire – tubérosité maxillaire ; 3.2.3. Les activateurs : le type IV d’Andresen
– une vestibulo-version des incisives maxillaires. Les activateurs d’Andresen de type IV permettent
de retrouver un recouvrement antérieur correct per-
À la mandibule : mettant une reprise de croissance synchrone et
– un léger abaissement et un recul de la mandibule harmonieuse des maxillaires. Il s’agit d’appareils
avec parfois une augmentation de la hauteur fa- fonctionnels, c’est-à-dire agissant sur la croissance
ciale antérieure : ENA-Menton. en utilisant le comportement neuromusculaire et les
changements posturaux.
Au niveau dentaire :
3.2.3.1. Description de l’appareil
– une modification toujours favorable de l’orienta-
tion des incisives supérieures par rapport au pré- Le monobloc de résine construit en rétropul-
maxillaire ; sion comporte des ailettes profondes et un ban-
– une amélioration des rapports dentaires et de deau d’Eschler épais (en fil 9/10e ou 10/10e mm)
l’orientation du plan d’occlusion. qui maintiennent la position rétrusive, ainsi que des
crochets d’Adams maxillaires indispensables pour le
Au niveau du profil : maintien de l’appareil en bouche. Les indentations
maxillaires et mandibulaires sont marquées. Un vé-
– une amélioration de l’esthétique faciale grâce à
rin médian peut être incorporé à la plaque maxillaire
une amélioration des rapports inter-labiaux ;
pour réaliser si nécessaire une expansion transver-
– un comblement progressif des creux naso-
sale. Des ressorts poussoirs peuvent également être
géniens et des régions malaires sous-orbitaires.
placés pour corriger simultanément une rétroalvéo-
Les résultats seront d’autant meilleurs que le traite- lie incisive maxillaire.
ment est précoce. L’interposition de résine latérale doit être impor-
Parmi les nombreuses formes cliniques de la mal- tante pour, d’une part, permettre la déprogramma-
occlusion de la classe III, il existe des cas où l’insuf- tion des articulations temporo-mandibulaires et évi-
fisance de développement du maxillaire concerne à ter les problèmes de compression postérieure et,
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Figure 3
Bandeau d’Eschler en position correcte (fil 9/10e ou
a
10/10 mm). Vue de profil (
c A. Salvadori).

Recherche clinique
d’autre part, permettre le meulage progressif de la
résine d’arrière en avant pour diriger la mandibule
vers l’arrière en position de confort, c’est-à-dire en
recherchant la dimension verticale minimum d’oc-
clusion (selon la loi de hauteur minimale de Planas
[8]).
Le bandeau d’Eschler doit être épais pour pouvoir
maintenir la rétrusion forcée de la mandibule. Il doit
impérativement se situer le plus gingival possible
afin de se rapprocher du centre de résistance des
incisives pour ne pas entraîner leur linguo-version. b
Dans le même souci, il doit également se prolonger Figure 4
en distal des canines mandibulaires pour augmenter Téléradiographies de profil mettant en évidence le mode
la zone d’appui antérieure (Fig. 3). d’action de l’appareil. (a) En occlusion d’intercuspidie maxi-
male (OIM). (b) En rétropulsion (c A. Salvadori).

3.2.3.2. Mode d’action (Fig. 4)


L’appareil place la mandibule en rétropulsion for- La présence de crochets d’Adams rétentifs au
cée : cette nouvelle position de morsure change maxillaire est donc indispensable pour s’opposer à
l’équilibre établi et entraîne une réponse musculaire, ce mouvement.
alvéolo-dentaire et osseuse.
La surélévation de l’occlusion obtenue par l’inter- 3.2.3.3. Effets des activateurs de classe III,
position de résine permet la déprogrammation mus- indications et contre-indications
culaire et le repositionnement distal de la mandibule
Les effets de l’activateur correctement construit et
sans compression articulaire postérieure.
porté 13 à 14 h par jour sont les suivants :
La mandibule maintenue en retrait par le ban-
deau d’Eschler voit sa croissance ralentie et tend à se – Surélévation de l’occlusion ;
repositionner vers l’avant en repoussant l’appareil. – Déprogrammation musculaire ;
Cette force mésialante est transmise au maxillaire – Correction du proglissement ;
par les indentations et entraîne le glissement mésial – Recalage en centrée ;
de l’arcade maxillaire, ainsi que la stimulation de la – Stimulation de la croissance maxillaire ;
croissance maxillaire. – Glissement mésial de l’arcade maxillaire ;
La ligne d’action de la poussée mésialante s’expri- – Freinage de la croissance mandibulaire ;
mant en dessous du centre de résistance du maxil- – Glissement distal de l’arcade mandibulaire ;
laire, elle provoque une bascule antihoraire de l’ap- – Fermeture de l’angle goniaque ;
pareil avec un risque de décroché postérieur. – « Verticalisation » de la direction de croissance.
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Figure 6
Vue endo-buccale de profil droit (
c A. Salvadori).
Recherche clinique

Figure 5
Vue exo-buccale de profil droit (
c A. Salvadori).

Il s’adresse donc aux malocclusions de classe III


non héréditaires, en période de croissance, pendant
la mise en place des secteurs latéraux afin d’éliminer
les périodes de surveillance ou d’interruption (fin de
la période juvénile/début de la période adolescente).
Figure 7
La béance squelettique majeure représente la
Téléradiographie de profil de début de traitement confirmant
seule vraie contre-indication, car elle rend impos- la classe III squelettique (
c A. Salvadori).
sible l’obtention d’un recouvrement antérieur suffi-
sant donc interdit la contention naturelle, c’est-à-dire
la stabilisation de la correction. Les activateurs permettent le rétablissement pré-
coce d’un guide antérieur correct. Le maxillaire et la
mandibule à nouveau coordonnés peuvent alors re-
3.2.3.4. Exemple clinique prendre une croissance harmonieuse et synchrone.
Il s’agit d’un garçon de 7 ans et 5 mois présentant Il est bien entendu que seules les classes III non
une classe III squelettique par prognathie mandibu- héréditaires pourront être traitées efficacement. Le
laire (Fig. 5 à 7). L’occlusion antérieure est croisée, problème héréditaire nécessitera une prise en charge
les milieux inter-incisifs sont alignés. plus tardive et certainement plus lourde.
Après un traitement par activateur de type IV, en Toutefois, le traitement proposé par activateur re-
cours d’établissement de la denture définitive (10 ans présente un moyen simple d’avoir à court terme une
et 6 mois), le profil est harmonieux (Fig. 8), le recou- amélioration notable.
vrement antérieur est obtenu et l’occlusion en cours Il représente donc un investissement thérapeu-
d’établissement est correcte (Fig. 9). Une finition tique mineur et acceptable dans les cas difficiles où
multi-bague pourra être réalisée secondairement. le diagnostic différentiel est problématique.
En fin d’interception, l’angle facial est stable, Cependant, le contrôle de la construction et de
la convexité augmentée, les superpositions d’en- l’activation de l’appareil est primordial afin de ne pas
sembles et locales permettant de visualiser les mou- créer de compensations dento-alvéolaires qui, en cas
vements squelettiques et alvéolo-dentaires obtenus d’évolution défavorable, viendrait compliquer le trai-
(Fig. 10). tement chirurgical ultérieur.
Le Gall M., Philip C., Salvadori A. Traitement précoce des classes III 247

Recherche clinique
Figure 10
Téléradiographie de profil de fin d’interception (
c
A. Salvadori).

Le traitement de ces cas est le meulage sélectif qui a


Figure 8
été décrit par Planas [8].
Vue exo-buccale après traitement, en cours d’établissement
de la denture définitive (10 ans et 6 mois), de profil droit (
c 3.3.1. Mode opératoire
A. Salvadori).
Le meulage sera réalisé à l’aide d’une fraise dia-
mantée de 4,5 mm de hauteur et 1,5 mm de dia-
mètre, qui aura été raccourcie pour faciliter son
insertion en bouche.
Il faut au préalable enregistrer l’occlusion sur pa-
pier à articuler en occlusion centrique. On commen-
cera alors à travailler les versants distaux des canines
mandibulaires, éliminant la marque laissée par le pa-
pier à articuler, de haut en bas, mais sans éliminer
totalement la marque du colorant à sa limite infé-
Figure 9
rieure. Ensuite, les marques faites au maxillaire et à la
Vue endo-buccale après traitement par activateur de type IV,
mandibule seront effacées et on recommencera l’en-
de profil droit (
c A. Salvadori). registrement en faisant glisser la mandibule à droite
et à gauche.
L’Angle Fonctionnel Masticatoire de Planas [8]
3.3. Thérapeutique dentaire : coronoplastie
(AFMP) est l’angle formé par l’horizontale et la ligne,
des canines temporaires
plus ou moins oblique, matérialisant le déplacement
Ce sont des cas où l’analyse fonctionnelle des du point inter-incisif inférieur lors d’un mouvement
mouvements de latéralité montre que l’enfant ne sait de latéralité mandibulaire partant de l’occlusion d’in-
pas réaliser ces mouvements. On constate que les ca- tercuspidie maximale. L’examen des AFMP permet
nines interdisent ce mouvement par excès de désoc- de diagnostiquer le type de mastication du patient.
clusion et qu’elles empêchent la mastication dans La mastication s’effectue préférentiellement du côté
les positions latérales qui sont les positions vérita- où l’AFMP est le plus petit.
blement fonctionnelles. L’enfant réagit en mastiquant L’émail du bord mésial des canines temporaires
exclusivement en occlusion centrique avec un par- maxillaires sera éliminé jusqu’à ce que les AFMP
cours très réduit. On observe que les faces occlu- soient symétriques afin que l’enfant effectue spon-
sales des molaires temporaires ne sont pas abrasées. tanément ces mouvements de latéralité.
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Recherche clinique

Figure 11
Signes exo-buccaux et endo-buccaux d’un patient présentant un proglissement mandibulaire en occlusion de convenance (a) et
(b), et en position de repos (c) et (d) (
c M. Le Gall).

4. Thérapeutiques fonctionnelles ressorts pour vestibuler les incisives supérieures et


un arc d’Eschler pour obtenir un repositionnement
Le proglissement mandibulaire est une anoma-
mandibulaire permet de corriger le proglissement
lie fonctionnelle appartenant à la malocclusion de
mandibulaire. Il s’agit d’une anomalie fonctionnelle
classe III selon la terminologie d’Angle. Ses origines
dont le dépistage doit être le plus précoce possible
sont multiples, allant de l’anomalie d’éruption des
pour éviter qu’elle se transforme en une anomalie
incisives temporaires, ou définitives, à la dysfonc-
squelettique fixée.
tion linguale au travers d’une langue basse. Mal-
Cette plaque permet de supprimer le proglisse-
gré sa faible prévalence (3 à 7 %), il doit être dé-
ment, en créant une compensation alvéolo-dentaire,
pisté et traité précocement (en denture temporaire
par vestibulo-version des incisives supérieures et
ou mixte) pour éviter qu’une anomalie fonctionnelle
linguo-version des incisives inférieures.
ne se transforme en anomalie squelettique (Fig. 11).
Il est important de procéder à l’unique geste qui per- 4.2. Quad hélix
met de poser le diagnostic différentiel : la manœuvre
De la même façon, la suppression du proglisse-
de De Névrezé ; elle permet d’obtenir une position
ment pourra être réalisée avec un Quad hélix dont
mandibulaire plus rétruse, minimisant les relations
les deux bras antérieurs se superposent et permettent
dentaires. Une phase thérapeutique interceptive per-
une vestibulo-version des incisives maxillaires.
met de retrouver rapidement un guide antérieur cor-
rect et de réhabiliter la croissance maxillaire. 4.3. Arc de base (Fig. 12)
Le déplacement vestibulaire des incisives maxil-
4.1. Plaque palatine de surélévation molaire laires pourra être réalisé à l’aide d’un arc de base à
avec des ressorts spires internes ou avec des boucles verticales au ni-
Dans les cas de proglissement, l’utilisation d’une veau des zones latérales qui seront progressivement
plaque palatine de surélévation molaire avec des déroulées pour augmenter leur longueur.
Le Gall M., Philip C., Salvadori A. Traitement précoce des classes III 249

Figure 13
ELN de Bonnet [6]. Vue en bouche (
c Deroze).

Recherche clinique
et sagittale médiane, papillaire, rétro-incisive. Elle lui
assure un premier point d’appui solide de déglutition
secondaire.
Le toboggan antérieur bloque la route motrice
linguale antérieure par privation du contact avec les
b
lèvres. Le verrouillage buccal antérieur n’est plus as-
Figure 12 suré par la langue mais par les lèvres, permettant
(a) Incisives maxillaires avant traitement. (b) Arc de base une élongation labiale et encourageant une ventila-
mandibulaire pour linguo-verser les quatre incisives infé-
rieures (c M. Le Gall).
tion nasale.
Les parois latérales du tunnel bloquent la route
motrice linguale latérale par privation de l’environ-
4.4. Plan incliné
nement tactile jugal.
Dans les cas de proglissement, ce système permet
de vestibuler les incisives maxillaires en linguoclu-
sion ou de lingualer les incisives mandibulaires. 4.5.2. Mode d’action
Les dysfonctions linguales, aussi bien en posture
4.5. Enveloppe linguale nocturne de Bonnet [2] qu’en fonction, aggravent ou établissent un grand
Bonnet [6] propose un appareil appelé « enve- nombre de dysmorphoses avec un retentissement
loppe linguale nocturne » (ELN) pour éduquer la aussi bien sagittal que vertical et transversal. L’ELN,
langue vers une motricité « secondaire » qui s’adapte de par sa fonction de rempart, face aux conduites
au cadre anatomique pré-corrigé. La langue devient motrices inadaptées, permet de faire cesser les forces
alors l’appareil orthopédique naturel de la cavité déformantes.
buccale et de la face. Si l’ELN a pour vocation de permettre le redémar-
La mise en place de l’ELN réalise une pré- rage, puis l’adaptation plastique du « programme câ-
correction de l’espace de fonctionnement lingual, blé moteur inné » de déglutition secondaire, il a la
agissant directement sur les fonctions : la langue capacité, par son architecture (à distance des procès
modifie sa motricité. L’évolution sensorimotrice ainsi alvéolaires) et sa limitation de durée de port, d’auto-
suscitée est à l’origine des modifications de la pos- riser les corrections morphologiques secondaires aux
ture, de la fonction, et finalement du volume appa- normalisations fonctionnelles posturales.
rent de la langue. La normalisation morphogénétique
des structures se produit secondairement et sponta-
4.5.3. Mode d’utilisation
nément.
L’utilisation de l’ELN ne pose pas de problème
4.5.1. Description (Fig. 13) particulier, si ce n’est l’obligation de respecter une
L’ouverture sélective antérieure réalise pour finesse de l’épaisseur des parois ainsi qu’un parfait
la langue une cible tactile, palatine antérieure, poli de la résine.
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des muqueuses sinusiennes dans le cas de rhinites


chroniques ou d’allergies peuvent être envisagées par
l’O.R.L. De même, une forte déviation de la cloison
nasale, suite par exemple à un traumatisme, peut être
à l’origine d’obstruction de la ventilation nasale pou-
vant aboutir à une malocclusion de classe III. Une
intervention sur la cloison nasale est alors indiquée.

5.2. Frein et volume lingual


Figure 14 Une étude récente [11] citée par Lejoyeux [6],
Obstruction des voies aérifères par des amygdales hypertro- menée en Italie sur 200 enfants (100 filles et 100 gar-
phiées (
c M. Le Gall). çons âgés de 9 ans et 3 mois en moyenne) montre
que 61,5 % des sujets présentent des malocclusions
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4.5.4. Indications en rapport avec les mesures anatomiques de l’anky-


loglossie, soit :
L’ELN est indiqué dans toutes les dysmorphoses
d’origine linguale, car il agit en tant que réédu- – une classe III squelettique ;
cateur fonctionnel, ou pré-rééducateur fonctionnel, – une béance incisive ;
et correcteur dento-alvéolo-squelettique par la sup- – une proalvéolie mandibulaire ;
pression des forces malformatives. L’ELN constitue – une infra-alvéolie molaire (déglutition latérali-
le traitement précoce de certains syndromes prog- sée).
nathiques secondaires, et la contention fonctionnelle Dans les cas d’ankyloglossie légère ou modérée, il est
idéale de l’« après masque » de Delaire [3]. L’activa- possible d’éduquer le frein chez le jeune enfant. Des
teur représente aussi un outil biomécanique de ré- exercices d’étirement sont exécutés en maintenant la
éducation fonctionnelle, dès lors qu’on libère la zone pointe de la langue contre les incisives et en ouvrant
d’appui linguale en rétro-incisif, comme le préco- la bouche progressivement à la limite de la sensibi-
nisent Benauwt et Lorette [1], et Lautrou [5]. lité.
Lorsque le diagnostic d’ankyloglossie sévère est
5. Thérapeutiques médicales posé, le recours chirurgical est indispensable. La
et chirurgicales plastie en Z sera suivie d’une mobilisation active de
la langue grâce à une réeducation linguale ou au port
5.1. Bilan O.R.L. d’ELN pour éviter une récidive.
L’impotence nasale entraîne une ventilation buc- Ce geste simple permet de redonner à la langue
cale qui induit secondairement une position basse de toute sa puissance « d’emboutissage » du maxillaire,
la langue responsable d’une brachymaxillie. Il s’agit elle peut ainsi jouer son rôle morphogénétique [7].
d’une « cascade dysmorpho-fonctionnelle [15] », qui Il faut distinguer les macroglossies vraies et re-
altère progressivement l’ensemble des postures, des latives. La macroglossie vraie peut-être d’origine tu-
fonctions et toutes les structures faciales. Une réha- morale (angiome, lymphangiome, neurofibrome) ou
bilitation précoce de la ventilation nasale permettra associée à divers syndromes. On parle de macroglos-
d’interrompre cette spirale et peut réorienter favora- sie relative lorsque le volume relatif de la langue est
blement l’ensemble de la croissance cervico-cranio- supérieur à son volume fonctionnel. Pour Petit [7], le
faciale. volume fonctionnel de la langue est le volume néces-
Lorsque l’hypertrophie des amygdales (Fig. 14) saire à l’accomplissement des diverses fonctions lin-
et/ou des cornets et/ou des végétations adénoïdes ou guales lors de la déglutition, la phonation et surtout
une déviation de la cloison nasale gêne trop la ven- la morphogénèse. Il est idéalement égal au volume
tilation nasale, elle provoque une avancée du com- relatif.
plexe mandibulo-lingual : la ventilation devient buc- La macroglossie entraîne une vestibulo-version
cale. Ceci favorise le développement de la classe des incisives inférieures et des infra-alvéolies anté-
III. L’ablation des végétations adénoïdes et/ou l’amy- rieures ou latérales en cas d’interposition linguale
dalectomie, ainsi que le traitement médicamenteux entre les arcades.
Le Gall M., Philip C., Salvadori A. Traitement précoce des classes III 251

En cas de macroglossie vraie, une glossoplastie 6. Facteurs décisionnels


réductrice pourra être indiquée. dans les traitements précoces
des classes III squelettiques
5.3. Kinésithérapie labiale et éducation 6.1. Facteurs céphalométriques
respiratoire
Pour rechercher des critères céphalométriques
Un moyen simple préconisé par Robin [10], cité susceptibles d’orienter des patients vers un traite-
par Salagnac [12], consiste à demander à l’enfant de ment orthopédique précoce ou chirurgical en fin de
tenir entre ses lèvres, le plus souvent possible dans croissance, Raberin [9], et al. ont mené une étude
la journée, une petite médaille, soit un bouton d’en- rétrospective sur 30 patients présentant une classe
viron 2 cm de diamètre. Ainsi, les lèvres jointes, la III squelettique dont le traitement précoce avait été
respiration devient obligatoirement nasale. effectué entre six et dix ans et dont le suivi théra-
Il est indispensable d’acquérir pour l’enfant une peutique pendant huit ans a permis de connaître la

Recherche clinique
ventilation nasale avant de rééduquer la fonction lin- stabilité ou non du traitement orthopédique précoce.
guale. En effet, la ventilation orale induit une posi- Le traitement précoce, d’une durée effective d’un an,
tion basse de la langue pour faciliter le flux aérien. a été conduit par deux phases orthopédiques succes-
L’apprentissage de la ventilation nasale doit être sives :
accompagné de celle du moucher, c’est-à-dire de ne
– une phase d’expansion maxillaire à l’aide d’un
comprimer qu’une narine pendant que l’autre laisse
disjoncteur dans les cas d’endognathie associée ;
passer les mucosités. L’enfant devant moucher alter-
– une phase orthopédique par une force postéro-
nativement et successivement chacune de ses fosses
antérieure de type masque facial de Delaire [3]
nasales.
sur ancrage dentaire de type double arc de
L’éducation ventilatoire trouve ses principales in-
Theuveny.
dications chez :
Deux variables céphalométriques sont d’un grand
– les enfants adénoïdiens qui conservent l’habitude intérêt puisqu’elles interviennent dans la détermina-
de respirer par la bouche après ablation des vé- tion du succès d’un traitement précoce :
gétations ;
– les enfants qui, sans réels obstacles respiratoires, – L’angle de la base du crâne, NSBa et la longueur
ont un faciès adénoïdien avec narines étroites, de la partie antérieure de la base du crâne, soit
dos rond, musculature déficiente et bouche ou- SN. En effet, l’angle de la base du crâne serait
verte en permanence avec la langue en position plus faible dans les cas d’orthopédie échec par
antérieure et basse, pour dégager leur carrefour augmentation de la flexion de la base du crâne.
pharyngé, pour pouvoir prendre l’oxygène néces- La longueur de la partie antérieure de la base
saire [12]. du crâne soit SN serait plus importante dans les
cas de succès (66 mm) que dans les cas d’échec
(63 mm).
5.4. Autres attitudes préventives – Deux variables céphalométriques de la position
Il faut modifier les « comportements familiaux » : des incisives supérieures sont des déterminants
obligatoires à examiner avant la décision d’un
– Coucher les enfants sur le côté [13] pour éviter la traitement précoce : l’angle inter-incisif I/i et son
position ventrale qui favorise la ventilation orale. corollaire l’angle I/F apparaissent comme des élé-
– Modifier les comportements alimentaires. En ef- ments indispensables à la prise de décision thé-
fet, l’introduction progressive d’aliments de plus rapeutique. On constate une augmentation dans
en plus durs dans l’alimentation déclenche des les cas d’échec (I/F # 116◦ ) comparativement à la
mouvements de propulsion et de latéralité indis- moyenne de 112◦ pour les cas de succès orthopé-
pensables à la construction d’une occlusion dy- dique. Une vestibulo-version des incisives serait
namique et à l’ajustement maxillo-mandibulaire. un signe prédictif de récidive du traitement. De
Cela conduit également à l’abandon de la même, un angle inter-incisif ouvert, de moyenne
« déglutition-succion » ou déglutition primaire. 135◦ , serait plus favorable pour un traitement
252 Orthod Fr 2011;82:241–252

précoce qu’un angle fermé de 128◦ , qui serait un L’utilité d’une phase de traitement pendant la pé-
paramètre d’échec thérapeutique. riode juvénile est donc justifiée lorsqu’elle a pour but
d’intercepter une anomalie, c’est une phase préven-
6.2. Facteurs cliniques tive visant le plus souvent à raccourcir une éventuelle
seconde partie de traitement.
Au cours d’une présentation devant l’American
La période juvénile semble correspondre à l’âge
Association of Orthodontists en 1981, Turpin a pro-
idéal pour un début de traitement des classes III
posé une liste de facteurs favorables et défavorables
squelettiques, si la coopération de l’enfant le permet
destinée à guider les orthodontistes au moment de
et si la classe III est d’origine maxillaire.
prendre la décision d’intercepter ou non une maloc-
Dans l’avenir, il serait souhaitable d’orienter nos
clusion de classe III en développement.
recherches pour dépister les patients justifiant ces
Facteurs favorables :
types de traitements précoces et ceux pour qui ces
– Type facial hypodivergent ; traitements n’aboutiraient pas à des résultats conve-
Recherche clinique

– Guide incisif fonctionnel ; nables et stables [9].


– Croissance condylienne symétrique ;
– Dysharmonie squelettique moyenne ; Bibliographie
– Bonne coopération ;
– Pas de tendance familiale au prognathisme ; [1] Benauwt A, Lorette A. Manuel d’Orthodontie. Paris :
SNPMD, 1977 et 1982.
– Patient en croissance ; [2] Bonnet B. Un appareil de reposturation : l’enveloppe
– Bonne esthétique faciale. linguale nocturne (ELN). Rev Orthop Dentofac
1992;26:329-347.
Facteurs défavorables :
[3] Delaire J. La croissance maxillaire : déductions thérapeu-
– Type facial hyperdivergent ; tiques. Trans Eur Orthod Soc 1971:1-22.
– Guide incisif non fonctionnel ; [4] Garcia R. Le point sur les protocoles chirurgico-
orthodontiques. Actual Odontostomatol 1994;18:75-81.
– Croissance condylienne asymétrique ; [5] Lautrou A, Salvadori A. Thérapeutiques fonctionnelles
– Dysharmonie squelettique sévère ; et activateurs en orthopédie dento-faciale. Inf Dent
– Mauvaise coopération ; 1996;78:3465-3472.
– Croissance terminée ; [6] Lejoyeux E, Casteigt J. Faut-il couper le frein de la langue ?
– Mauvaise esthétique faciale. L’Orthodontie Bioprogressive juin 2007;35-41.
[7] Petit HP, Chateau ME. Orthognathie. Principes. Raison-
L’auteur recommande un traitement précoce si le nements. Pratique. Paris : Masson, 1993.
patient présente les caractéristiques correspondantes [8] Planas P. Réhabilitation neuro-occlusale RNO.
aux facteurs favorables. Pour ceux qui présentent da- [9] Raberin M, Morgon L, Gay-Brevet K. Facteurs décisionnels
dans les traitements précoces des classes III squelettiques.
vantage de facteurs défavorables, le traitement peut Orthod Fr 2007;78:101-112.
être reporté en fin de croissance. Ces critères ont été [10] Robin. La glossoptose. Paris : Edition semaine Dentaire,
par la suite repris par de nombreux auteurs. Bien que 1968.
ces recommandations datent déjà de plus de 20 ans, [11] Ruffoli R, Giambelluca MA, Scavuzzo MC, Bonfigli
elles sont toujours considérées comme des références D, Cristofani R, Gabriele M, et al. Ankyloglossia: a
morphofunctional investigation in children. Oral Dis
concernant les indications du traitement précoce [9]. 2005;11:170-174.
[12] Salagnac J-M. Traitements des classes III. Orthod Fr
7. Conclusion 2006;77:187-206.
[13] Soulet A. Suppression des causes de déviation de la crois-
La tendance actuelle est favorable au traitement sance. Rev Orthop Dento Fac 1996;30:45-59.
précoce, ainsi le thérapeute profitant de la plasticité [14] Verdon P. Le masque orthopédique facial. Orthod Fr
1988;59:603-614.
osseuse importante peut intervenir d’une façon effi-
[15] Vesse M. Classe III squelettiques. Encycl Méd chir,
cace sur les dysmorphoses. Elsevier : Paris ; 1999 23-472-G-10 :1-18.