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Chap.

3 L’HEMOSTASE
Chap.3 L’HEMOSTASE
I- Les
I- Les Mécanismes
Mécanismes de
de
l’Hémostase
l’Hémostase

1) L’Hémostase
1) L’Hémostase Primaire
Primaire
2) L’Hémostase
2) L’Hémostase
Secondaire
Secondaire
3) La
3) La Fibrinolyse
Fibrinolyse

II- Les
II- Les Troubles
Troubles de
de
l’Hémostase
l’Hémostase
Quand le
Quand le sang
sang ne
ne
coagule pas
coagule pas assez…
assez…
Hémophilie

DANGER
Quand le
Quand le sang
sang
coagule trop…
coagule trop…
Thrombose veineuse
DEFINITION
DEFINITION
L'hémostase = ensemble de
processus complexes et
interdépendants

Buts : - Colmater les fuites pouvant apparaître dans le


circuit vasculaire
- Rétablir le flux sanguin en cas de thrombose.

Acteurs : - Paroi vasculaire (cellules endothéliales, fibroblastes)

- Cellules sanguines (plaquettes, monocytes)

- Protéines plasmatiques
L’hémostase comprend 3 étapes principales :

1) L'hémostase
1) L'hémostase primaire
primaire (3 à 5 minutes)

Agrégation des plaquettes Formation du clou plaquettaire

2) L’hémostase
2) L’hémostase secondaire
secondaire ou
ou coagulation
coagulation
(5 à 10 min)
plasmatique
plasmatique

Fibrine Formation du caillot

3) La
3) La fibrinolyse
fibrinolyse (48 à 72 heures)

Dissolution du caillot Retour à une circulation normale


1) L’HEMOSTASE
1) L’HEMOSTASE PRIMAIRE
PRIMAIRE

Étape aboutissant à la formation du clou plaquettaire


Acteurs
Acteurs
vaisseaux sanguins
vaisseaux sanguins
(cellules endothéliales)
(cellules endothéliales)

Facteur de
Facteur de
Von Willebrand
Von Willebrand

Plaquettes

Fibrinogène
Fibrinogène
Étapes de
Étapes de l’hémostase
l’hémostase primaire
primaire

1) Temps
1) Temps vasculaire
vasculaire

vasoconstriction réflexe ralentissement de l'écoulement


du sang et regroupement des plaquettes et des
protéines coagulantes au niveau de la lésion

2) Temps
2) Temps plaquettaire
plaquettaire

- Adhésion des plaquettes aux cellules sous-endothéliales

- Activation des plaquettes : sécrétion d’ ADP, Adrénaline,


Noradrénaline, Thromboxane A2…et émission de pseudopodes
- Agrégation des plaquettes Ponts de fibrinogène
- Formation du clou plaquettaire
Agrégation des plaquettes au niveau d’une lésion vasculaire
Sous-endothélium

Cellule endothéliale

Lésion

Mise à nu du sous-endothélium et des fibres de collagène


Sous-endothélium

Cellule endothéliale

Plaquette

GP1b
Début d’agrégation
plaquettaire
FW
FW
Thromboxane
ADP
Ponts de fibrinogène Adrénaline
PAF
Plaquettes activées sérotonine

Clou Plaquettaire
L’agrégation plaquettaire

Fibrinogène

Récepteur GPIIbIIIa

Plaquette Plaquette
Adhésion des plaquettes aux cellules sous-endothéliales
grâce au facteur de Von Willebrand
Activation des
plaquettes au cours de
hémostase primaire :

Émission de
pseudopodes et
dégranulation

Facteurs agrégants
Sérotonine
ADP
Adrénaline
Thromboxane A2
PAF (Platelet Activating
Factor)
1) L’HEMOSTASE
1) L’HEMOSTASE SECONDAIRE
SECONDAIRE

Coagulation 55 àà 10
10 minutes
minutes

Renforce le clou plaquettaire grâce à la


production de fibrine et aboutit à la
formation d’un caillot insoluble

22 voies
voies principales
principales ::

Exogène
Exogène Endogène
Endogène

Cellules endothéliales Plasma uniquement


(verre)
Facteurs de
Facteurs de coagulation
coagulation

Protéines plasmatiques d’origine hépatique (sauf Facteur tissulaire)

Numérotés de I à XIII (sauf PK, KHPM et FT)

Rôles

Zymogènes (II,IX,X,XI,XII,PK,XIII)

Cofacteurs (V, VIII)


Récepteurs (FT)

Substrat (Fibrinogène)

Transporteur (KHPM)
Facteur
Facteur Dénomination
Dénomination
FT Facteur tissulaire ou Thromboplastine
I Fibrinogène
II* Prothrombine (active I, V, XIII, C,
Plaquettes)
III Co-facteurVIIa
IV Ca++
V Proaccélerine, co-facteur X
VII* Proconvertine, active IX et X
VIII Facteur antihémophilique A, co-facteur IX
IX* Facteur antihémophilique B, active X
X* Facteur de Stuart, active II (prothrombine)
XI Facteur Rosenthal ou PTA, active XII, IX et
PK
XII Facteur Hageman, active PK et fibrinolyse
XIII Facteur stabilisant de la Fibrine
PK Facteur de Fletcher ou Prékallicréine, active
XII
KHPM Kininogène, active PK

* Facteurs vitamine K-dépendants


Voieexogène
Voie exogène Voieendogène
Voie endogène
(cellulesendothéliales)
(cellules endothéliales) (plasma)
(plasma) Kininogène
KHPM
Cellules
FT
endothéliales
lésées Ca++
XIa* XIIa K PK
VII VIIa Ca++

IXa VIIIa VIII


*
X Ca++

Xa V
Prothrombine (II)
Complexe
Ca++ Phospholipides * prothrombinase
membranaires
Va

Thrombine (IIa) XIIIa *

Fibrinogène(I) Fibrine Fibrine insoluble


*activé par la thrombine
Voieexogène
Voie exogène Voieendogène
Voie endogène

XII
FT
IX
VII X

Xa
Prothrombine (II)

Thrombine (IIa)

Fibrinogène Fibrine Fibrine insoluble


Remarques
Remarques
1) Complexe prothrombinase
complexe enzymatique formé à la surface des
plaquettes, et composé de:

une enzyme,
une enzyme, le
le facteur
facteur Xa
Xa

un cofacteur,
un cofacteur, le
le Va
Va

phospholipides membranaires
phospholipides membranaires plaquettaires
plaquettaires
(réarrangement quand
(réarrangement quand plaquettes
plaquettes activées)
activées)

Ca++(qui relie
Ca++(qui relie le
le Xa
Xa et
et le
le Va
Va aux
aux phospholipides)
phospholipides)

Ce complexe est 100 000 fois plus actif que


l'enzyme (Xa) seule !!!
2) Voie endogène moins importante que voie exogène

Déficit facteur
Déficit facteur XII
XII Pas de syndrome
ou PK
ou PK
Hémorragique
ou KHPM
ou KHPM grave
3) Ca++ important intervient à plusieurs niveaux de la coagulation

Laboratoire : prélèvement de sang

Sang + Chélateur de Ca++ ( EDTA ou Citrate)

Pas de coagulation

EDTA
4) Rôle de la vitamine K :

Liposoluble (alimentation, bactéries flore intestinale)

Co-facteur pour activation de

II, VII, IX et X

Anti Vitamine K pour traiter risque de thrombose


Thrombine
Thrombine

transforme le fibrinogène en fibrine

stimule activation et agrégation des plaquettes


(hémostase primaire)

rétroactive sa propre formation par activation du


V, VIII, IX, XI

inhibe la coagulation (activation de la protéine C à la


surface des cellules endothéliales)
Lien entre
Lien entre hémostase
hémostase primaire
primaire et
et hémostase
hémostase
secondaire
secondaire
Plaie vasculaire
Plaie vasculaire

Activation du Libération de
Adhésion des
facteur XII facteur tissulaire
plaquettes

Agrégation plaquettaire Voie endogène Voie exogène


réversible (clou)

Agrégation Fibrine Thrombine


plaquettaire
irréversible (caillot)
Coagulation

DANGER
DANGER

Risque de coagulations spontanées dans les vaisseaux

Thrombose
Thrombose
Phlébite

Embolie pulmonaire, infarctus…


Les Inhibiteurs
Les Inhibiteurs de
de la
la Coagulation
Coagulation

Rôle : contrôler les réactions


de l’hémostase afin de limiter
la formation de fibrine
Anti-Thrombine* (Foie)
Anti-Thrombine* (Foie)

Rôle : Inactivation thrombine ( et Xa)

Activité anticoagulante x 2000-3000 par héparine

Déficit Risques de thromboses à répétition


Système
Système
Protéines CC et
Protéines et SS (Foie)
(Foie)

Rôle : Inhibe activation V et VIII

TFPI (cellules
TFPI endothéliales) (Tissue Factor Pathway Inhibitor)
(cellules endothéliales)

Rôle : Inhibe activation du X par le


complexe VII-FT
Lésion vasculaire
Lésion vasculaire

Hémorragie
Hémorragie

Hémostase
Hémostase

Primaire
Primaire Secondaire
Secondaire Fibrinolyse
Fibrinolyse

Vasoconstriction Formation du Formation d’un caillot Dissolution du caillot


du vaisseau lésé clou sanguin sanguin
plaquettaire

Arrêtde
Arrêt del’écoulement
l’écoulementdans
dansles
les Arrêtde
del’écoulement
l’écoulementsanguin
sanguin Rétablissementde de
Arrêt Rétablissement
petitsvaisseaux
vaisseauxetet
petits lalacirculation
circulation
ralentissementdans
ralentissement dansles
lesgrands
grands sanguine
sanguine
La Fibrinolyse
Coagulation
Coagulation Fibrinolyse
Fibrinolyse

Thrombine
Thrombine Plasmine
Plasmine

Formation de Fibrine Dégradation de Fibrine


(Polymérisation) (Hydrolyse)
La Fibrinolyse
La Fibrinolyse
Voie
Voie
Voie plasmatique
Voie plasmatique vasculaire
vasculaire
Pro-
urokinase Cellules endothéliales
Kallicréine

Urokinase (uPA)
Urokinase (uPA) tPA*
tPA*

Antiplasmine
PAI
- -
Plasminogène Plasmine

Inhibiteurs
* Activateur du plasminogène
** Produit de dégradation de la fibrine Fibrine PDF**
tPA

PAI Plasmine

Plasminogène Caillot
Hémostase = équilibre permanent entre

Coagulation
Coagulation Fibrinolyse
Fibrinolyse

Risque d’accident Risque Hémorragique


thrombotique
Traitement des
Traitement des troubles
troubles
de l’hémostase
de l’hémostase
Problèmede
Problème defibrinolyse
fibrinolyseexcessive
excessive
Problèmed’hypercoagulation
Problème d’hypercoagulation
oude
ou decoagulation
coagulationinsuffisante
insuffisante

Risquede
Risque dethromboses
thromboses Risqued’hémorragies
Risque d’hémorragies

Médicaments antithrombotiques Médicaments hémostatiques


Médicaments antithrombotiques
Médicaments antithrombotiques

Principe : accélèrent la dissolution des caillots intra vasculaires ou


freinent leur formation

A qui ? Infarctus du myocarde


Embolie pulmonaire
Phlébite
Certains AVC

Mécanismes

Antiagrégants : antagonistes GPIIbIIIa, aspirine


Anti-coagulants : héparines (urgence), Anti vitamineK
Thrombolytiques (Si thrombose installée): tPA (analogues), urokinase

Risques : Hémorragies cérébrales et digestives


Médicaments hémostatiques
Médicaments hémostatiques

Principe : contribuent à arrêter une hémorragie ou corrigent un


déficit de l’hémostase (hémophilie)

A qui ?

Opérations à risque hémorragique

Troubles de l’hémostase (hémophilie, purpura…)

Mécanisme :

Inhibent de la fibrinolyse : Antifibrinolytiques

Stimulent l’hémostase : Inducteurs du facteur de Von Willebrand

Risques : thromboses
Conclusion
Conclusion

Coagulation du
Coagulation du sang
sang == mécanisme
mécanisme protecteur
protecteur naturel
naturel
indispensable àà la
indispensable la vie
vie

Si le
Si le sang
sang ne
ne coagulait
coagulait pas,
pas, ilil suffirait
suffirait d'une
d'une petite
petite piqûre
piqûre ou
ou
coupure pour
coupure pour que
que le
le corps
corps se
se vide
vide de
de tout
tout son
son sang
sang

Cependant

Lacoagulation
La coagulationdu
dusang
sangpeut
peutaussi
aussiêtre
êtredangereuse
dangereusesisielle
ellese
seproduit
produitlàlàoù

ililne
nefaut
fautpas.
pas.Des
Desplaquettes
plaquettessanguines
sanguinespeuvent
peuventrester
restercollées
colléesààlalaparoi
paroi
devaisseaux
de vaisseauxpathologiques.
pathologiques.ÀÀpartir
partirdes
desplaquettes
plaquettesagrégées
agrégéesetetd'une
d'une
tramede
trame defibrine,
fibrine,ililse
seforme
formeun
uncaillot
caillotsanguin
sanguinqui
quibouche
bouchelelevaisseau
vaisseauetet
aboutitààune
aboutit unethrombose
thrombosequi
quipeut
peutmenacer
menacerlalavie
viedu
dupatient.
patient.