TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA FOBIA SOCIAL: diretrizes e algoritmo

(Psicofármacos: Consulta Rápida; Porto Alegre, Artmed, 2005, p.367)

Daniela Zippin Knijnik

Betina Kruter

Aristides Volpato Cordioli

Flávio Kapczinski

INTRODUÇÃO

A Fobia Social (FS) caracteriza-se por um medo intenso e persistente de uma

ou mais situações sociais, nas quais o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou a

uma possível avaliação pelos outros. Nestas circunstâncias, acredita que possa

fazer algo que lhe seja humilhante ou vergonhoso ou demonstrar sintomas de

ansiedade. As situações sociais ou de desempenho temidas são evitadas ou

suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento que acabam interferindo

significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais

ou nos relacionamentos interpessoais.

Há dois subtipos de FS:

1) Generalizada (presente na maior parte das situações sociais): representa

80 a 90% das FS. É o tipo mais incapacitante, com um índice alto de comorbidades,

origem familiar e curso crônico;

2) Não-generalizada ou circunscrita (restrita a uma ou duas situações): em

geral ligada ao desempenho: falar em público, escrever ou comer na frente de outras

pessoas.
 2

Sabe-se que a ansiedade social excessiva afeta comumente crianças,

adolescentes e adultos, comprometendo a sua qualidade de vida de forma

incapacitante.1 Com o aumento do reconhecimento deste transtorno, um grande

número de estudos e conseqüentemente de opções terapêuticas têm emergido,

tanto na área farmacológica quanto na área psicoterápica.

É importante ainda destacar que segundo o NCS2, 81% dos pacientes com FS

tem alguma comorbidade. Os transtornos comórbidos, de um modo geral, são

secundários do ponto de vista cronológico.3 As comorbidades mais freqüentes da FS

são: fobia simples, abuso ou dependência de álcool, depressão maior.4,5 Os

pacientes que apresentam comorbidade de depressão com FS têm um risco maior

de suicídio (15,7%) e de incapacitação social.6,7 As pesquisas geralmente excluem

indivíduos com comorbidade, sendo a indicação do tratamento desses casos

baseado mais na experiência clínica do que em evidências científicas.

Na área farmacológica, mesmo com ensaios clínicos demonstrando a eficácia

de alguns IMAOs, benzodiazepínicos e antidepressivos serotonérgicos (ISRS

inibidores seletivos da recaptação da serotonina e IRSN inibidores da recaptação

da serotonina e noradrenalina) no tratamento da fobia social generalizada, a taxa de

resposta fica aquém do ideal. Entre 35-65% dos pacientes respondem ao tratamento

em 2 a 3 meses, embora, como regra, persistam ainda sintomas residuais. Neste

sentido, a combinação de TCC (terapia cognitivo-comportamental) e farmacoterapia

é uma alternativa no tratamento da fobia social em adultos.8 Ainda não está claro o

quanto um tratamento farmacológico bem sucedido auxilia no restabelecimento do

funcionamento normal das atividades dopaminérgica e serotonérgica.9,10 Vários

fatores como o subtipo de FS, presença de comorbidade, história de tratamento

 3

prévio, preferência do paciente e efeitos adversos devem ser considerados na

escolha do fármaco.

A TCC é uma das opções terapêuticas mais investigadas no tratamento da

fobia social em adultos. Ela inclui essencialmente as seguintes técnicas: (1)

relaxamento objetiva a redução dos sintomas fisiológicos em situações

provocadoras de ansiedade; (2) treinamento de habilidades sociais objetiva a

aquisição de habilidades e o domínio da ansiedade para lidar com situações sociais;

(3) exposição objetiva auxiliar no enfrentamento de situações temidas e evitadas

com controle dos sintomas fisiológicos até a habituação e extinção destes; (4)

técnicas de reestruturação cognitiva objetiva gerar pensamentos alternativos

que substituam os pensamentos automáticos disfuncionais de maneira mais realista;

(5) exposição e reestruturação cognitiva combinadas.11

A efetividade da TCC na fobia social em adultos está documentada em pelo

menos cinco estudos de metanálise.12-16 Há melhora no medo de interação e de

performance sociais, mas também da incapacitação e depressão associadas.17-19 A

TCC pode ser realizada individualmente ou em grupo com eficácia semelhante e há

possibilidade de manutenção da melhora após a fase aguda.20 Em crianças, tanto a

Social Effectiveness Therapy (SET-C),21 quanto a TCC em Grupo, associadas ao

envolvimento dos pais, são alternativas promissoras no tratamento da fobia social.

Em adolescentes, a TCC em grupo é o único tratamento psicoterápico

investigado.22,23

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Atualmente, as evidências indicam que muitos fármacos possam ser úteis no

 4

tratamento deste transtorno. Os ISRS são hoje a primeira escolha, e provavelmente,

os benzodiazepínicos a segunda escolha no tratamento da fobia social. A eficácia da

venlafaxina também foi estabelecida. Outras categorias de fármacos com provável

eficácia incluem os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), outros agentes

gabaérgicos (e.g. gabapentina e novos derivados). Os beta-bloqueadores ficam com

um papel limitado no tratamento da fobia social generalizada. A seguir serão

especificados os passos do tratamento da FS não-generalizada e generalizada:

FS subtipo não-generalizado

A TCC, principalmente a terapia de exposição, isolada ou em associação com

outros fármacos, é a base do tratamento da FS não-generalizada. A escolha

farmacológica recai sobre os -bloqueadores em regime se necessário. Os

benzodiazepínicos podem ser utilizados como segunda escolha, mas deve-se evitar

o uso de doses que possam causar sedação e/ou dificultar a performance, a

habituação e a extinção do comportamento fóbico.

A fobia social não-generalizada, onde situações de performance causadoras

de medo ocorrem ocasionalmente e são previsíveis (e.g. músicos, apresentações de

trabalho), apresenta resposta moderada aos agentes beta-bloqueadores, como o

propranolol e o atenolol. Há poucos estudos sistemáticos, sendo as evidências para

estes efeitos baseadas em relatos de casos.24 As doses eficazes recomendadas

são:

Propranolol (20-80mg/dia) - meia vida curta (8h)

Atenolol (50-150mg/dia) - meia vida longa

 5

Estas drogas diminuem os sintomas de hiperatividade adrenérgica

taquicardia, tremor e rubor facial - aliviando, sobretudo, a ansiedade de desempenho

(ex.: falar em público). Neste sentido, reduzem os sintomas periféricos e não a

experiência emocional do paciente. São ineficazes para as comorbidades, e seu uso

crônico pode levar à depressão.25

Se os beta-bloqueadores forem ineficazes, contra-indicados ou ocasionarem

efeitos adversos (confusão, alterações de memória, sedação, fadiga, boca seca,

tonturas), uma alternativa é o uso de um benzodiazepínico. Infelizmente a dose

necessária para controlar a ansiedade pode causar sedação e interferir na

performance.

FS subtipo generalizada

A fobia social generalizada, dos transtornos de ansiedade, é o mais crônico,

em geral presente por várias décadas, e com início precoce na vida. Este padrão

sugere que uma melhora espontânea seja rara. A melhora dos sintomas de

ansiedade social pode se dar no início do tratamento, mas geralmente a

recuperação é contínua e lenta.

No tratamento farmacológico da FS generalizada são considerados

determinados passos que serão descritos a seguir, lembrando que o objetivo do

tratamento é buscar a remissão dos sintomas:

1) Início do tratamento com um ISRS;

2) Se não há resposta ou se há resposta parcial: aumento da dose;

3) Se após o passo 2 permanece com resposta parcial ou não houve

resposta: troca de medicamento ou potencialização;

4) Manutenção após a remissão.

 6

1) Início do tratamento com um ISRS

Os ISRS têm eficácia comprovada na FS e são a primeira opção de

tratamento. A paroxetina26-29, a sertralina30,31 e a fluvoxamina32 foram as drogas

mais testadas. A fluoxetina33-37 e o citalopram38-41 não têm a sua eficácia

plenamente estabelecida, embora na prática sejam bastante utilizados.42 Os ISRS

são eficazes tanto na redução dos níveis de ansiedade social, quanto na melhora

clínica global. Possuem um perfil seguro e boa tolerabilidade.43

As taxas de resposta aos ISRS na fobia social variam de no mínimo 50% em

ensaios controlados até 80% em ensaios abertos. Não há evidências suficientes de

que a eficácia de um ISRS seja superior à dos demais medicamentos.

Assim, inicia-se o tratamento com um ISRS em doses padrão, a não ser na

presença de transtorno do pânico. As doses utilizadas são as seguintes: citalopram

(20-80mg/dia), fluoxetina (5-100mg/dia), fluvoxamina (50-200mg/dia), paroxetina

(20-80mg/dia), sertralina (50-200mg/dia). Quando há comorbidade com transtorno

do pânico ou um nível alto de ansiedade, está indicado o início com doses menores

(10 mg de paroxetina, 25 mg de sertralina, venlafaxina 37,5 mg, fluoxetina 5 ou 10

mg) e/ou associação com um benzodiazepínico.

Considera-se que um paciente responde ao tratamento quando apresenta

melhora de pelo menos 50% na intensidade dos sintomas, aferida pela clínica ou

através de escalas. Geralmente, se tem uma resposta em 3 a 4 semanas,

eventualmente em 8. Havendo resposta (redução de pelo menos 50% na

intensidade dos sintomas) mantém-se esta dose. A resposta pode demorar até 12

semanas e ser progressiva ao longo de vários meses.

 7

2) Se não há resposta ou se há resposta parcial: AUMENTO DA DOSE

Se não houver resposta ou se for parcial em 4 semanas, a dose deve ser

aumentada e deve-se aguardar mais três a quatro semanas para novo aumento de

dose ou adoção de uma outra estratégia.

Existem fatores que predizem uma pior resposta ao tratamento farmacológico:

gravidade basal dos sintomas, uso de álcool, história familiar de fobia social, pressão

arterial e freqüência cardíaca mais elevada, ser portador de transtornos de

personalidade do tipo borderline e passivo-dependente.44 Pacientes ainda

sintomáticos, com comorbidade, com sintomas severos, história prévia de recaída,

com início precoce da doença e transtorno de personalidade evitativa grave

necessitam mais tempo de tratamento.

3) Se após o passo 2 a resposta permanece sendo parcial ou não houve

resposta: TROCA DE MEDICAMENTO OU POTENCIALIZAÇÃO

Se após o aumento da dose houver uma resposta insatisfatória ou mesmo

ausência da mesma, existem duas opções:

a) troca de medicamento: por um segundo ISRS, um IMAO45-51, um

benzodiazepínico de alta potência (clonazepam52 ou alprazolam53), venlafaxina54,55

ou gabapentina56.

b) potencialização: uma opção a ser considerada é a potencialização do

medicamento em uso, com buspirona57-60, clonazepam, bupropiona61 ou beta-

bloqueador.62,63 Inexistem, entretanto, ensaios clínicos mostrando uma efetividade

maior de uma combinação em relação a outra.

Não há estudos também que mostrem que a troca de medicação é superior à

qualquer uma das estratégias de potencialização mencionadas. Assim, essas duas

 8

opções foram colocadas no mesmo passo do fluxograma de tratamento e deve-se

avaliar e optar de acordo com cada caso.

Existem ainda outros fármacos que foram testados na FS com evidências

incompletas de eficácia (relatos de casos, estudos abertos ou ensaios clínicos com

resultados controversos), mas que eventualmente, em casos refratários, poderiam

ser testados: ácido valpróico64, tricíclicos (clomipramina e imipramina)65-69,

bupropiona70, buspirona57-60, clonidina71, nefazodona72,73, mirtazapina74,

olanzapina75, moclobemida48-51, ondansetron76, pregabalina77, selegina78.

O papel dos benzodiazepínicos

Embora existam diversos estudos controlados sobre a eficácia dos

benzodiazepínicos na fobia social, alprazolam,53 bromazepam,83 e clonazepam,52 o

seu uso como primeira escolha é discutível. Dentre os benzodiazepínicos, o

clonazepam tem sido o mais extensamente estudado.52 Em indivíduos com múltiplos

transtornos em eixo I, o clonazepam mostrou-se menos eficaz do que aqueles que

tem apenas um diagnóstico.84 O uso do clonazepam no tratamento agudo está

associado a um melhor prognóstico, tanto quando usado como monoterapia ou em

associações. Ao considerarmos os ensaios clínicos controlados conjuntamente, os

benzodiazepínicos demonstraram ser mais eficazes do que o placebo, tendo um

papel na redução dos sintomas. Podem, portanto, ser considerados fármacos

importantes como segunda escolha, ou mesmo como primeira escolha em

indivíduos que não toleram ou não estão em condições de receber ISRS ou IRSN.

Ainda podem ser utilizados junto aos antidepressivos como opção para aqueles

pacientes cuja resposta foi parcial. As vantagens destes fármacos residem no rápido
 9

início de ação, ideal para pacientes capazes de prever o seu uso (performances

episódicas). Além disso apresentam um número reduzido de efeitos adversos no

início do tratamento. São limitados pelo seu espectro de ação, pois dificilmente

melhoram comorbidades graves (depressão, TOC, GAD, PTSD) freqüentemente

associadas à fobia social. Também são limitados pelo potencial de induzir

dependência, recaída mais rápida após a retirada, sedação, prejuízo cognitivo

(comprometendo a eficácia da exposição in vivo), potencial de provocar desinibição

com conseqüente conduta social inadequada.62 As doses iniciais de

benzodiazepínicos de alta potência (clonazepam e alprazolam) para fobia social

estão entre 0,25 a 0,50 mg três vezes ao dia, com doses máximas de 6 mg ao dia

em casos mais graves.

4) Tratamento de manutenção e suspensão da medicação

Após a eliminação dos sintomas de forma sustentada deve-se fazer o

tratamento de manutenção por um período de 6 a 12 meses. Depois desse período

pode-se tentar a suspensão do tratamento, embora se saiba que até dois anos

depois a chance de recaída seja alta. Estudos com retirada abrupta da medicação

mostram taxas de recorrência mais altas. Por esse motivo a retirada lenta e gradual

é mais recomendada. A associação de TCC ajuda a manter a melhora no longo

prazo mesmo após a retirada da medicação.

Figura 1. Fobia Social Generalizada: algoritmo do tratamento farmacológico

10
 11

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