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LES DYSTHYROIDIES

Dr SAKOUHÍ
.
I-HYPERTHYROIDIE  :
1) L’hyperthyroïdie  : est une pathologie fréquente et essentiellement féminine dont la
prévalence est estimée entre 0.5 et 2 % de la population adulte. Elle touche 5 à 10 fois plus
souvent les femmes que les hommes.
Les hyperfonctionnements thyroïdiens déterminent un état de thyrotoxicose responsable
d'inconfort et de possibles complications notamment cardiaques, neurologiques et osseuses.
Certains sont sous la dépendance directe de l'hormone thyroïdienne. D'autres s'exercent par
l'intermédiaire des catécholamines.
La maladie de Basedow est une endocrinopathie fréquente. Sa symptomatologie est
polymorphe. Le TRT repose dans la grande majorité des cas sur un traitement médical
bloquant la production des hormones thyroïdiennes (antithyroïdiens de synthèse) ou un
traitement dit radical pour réduire la masse parenchymateuse fonctionnelle (chirurgie.
traitement par l'iode radioactif). Chacune de ces méthodes possède des avantages et des
inconvénients, et l'indication est portée en fonction de l'étiologie ainsi que du contexte
clinique et évolutif.
2) Les hormones thyroïdiennes  :
Quatre hormones interviennent dans le fonctionnement de la thyroïde : la thyroxine, la tri-
iodothyronine, la thyrolibérine et la thyréostimuline.
La thyroxine (ou T4) et tri-iodothyronine (ou T3) sont produites par la thyroïde.
Pour former ces hormones riches en iode, la thyroïde concentre l'iode présent dans le sang et
l'incorpore dans la protéine thyroglobuline. C'est à ce niveau que les hormones T4 et T3 sont
fabriquées.
3) Traitement :
- REPOS
-B-BLOQUANTS.
-CALCIUM-BLOQUEURS.
- ANTI-THYROIDIENS DE SYNTHESE.
-IODURES.
- CARBONATES DE LITHIUM
- GLUCOCORTICOIDES.
- COLESTYRAMINE.
4) Traitements symptomatiques  :
a)Repos : est à adapter à l'intensité des signes. Il faut déconseiller les activités physiques
excessives, éviter les contraintes psychologiques, car les hormones thyroïdiennes
potentialisent l'action des catécholamines, sensibles au stress.
b) Bêtabloqueurs  : ils améliorent rapidement le confort du Patient, réduisent la tachycardie,
le tremblement, la consommation d'oxygène ion.
On privilégie l'utilisation d'un bêtabloqueur non cardiosélectif, et notamment le Propranolol
qui réduit l'activation de T3 et T4.
Les effets indésirables des bêtabloqueurs : fatigue, troubles du sommeil, syndrome de
Raynaud, bronchospasme, troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, éruptions
cutanées et troubles digestifs
Ils sont déconseillés en cas d'insuffisance cardiaque.
Les bêtabloqueurs trouvent des indications électives dans trois situations :
*Dans les formes hautement symptomatiques (en l'absence d'insuffisance cardiaque)
*Dans la phase d'évaluation pré thérapeutique lorsque celle-ci s'avère délicate
*Dans les états thyrotoxiques transitoires.
c)Calcium-bloqueurs : ils réduisent aussi la fréquence et l'incidence cardiaques.
Leur prescription est envisagée en cas de contre-indication des bêtabloqueurs.
5) Traitements médicaux
a)Antithyroïdiens de synthèse (ATS) : sous forme soit de carbimazole (un dérivé du
mercapto-imidazole qui rapidement se métabolise en méthimazole), soit dérivés du
thio-uracile (propylthio-uracile « PTU » et benzylthio-uracile).
La puissance antithyroïdienne de 5mg de carbimazole est estimée analogue à celle de 50 mg
de PTU (1 cp) et de 50 mg de benzylthio-uracile (2 cp)
Les ATS n'altèrent pas la pénétration intra-thyroïdienne de l'iode, mais inhibent les réactions
d'oxydation et d'organification, et les réactions de couplage…
Les antithyroïdiens altéreraient aussi la synthèse et la structure de la thyroglobuline, la
croissance de l'épithélium.
De plus, les thio-uraciles (mais non le méthimazole) réduisent la dés-iodation de T4
L'activité immunosuppressive spécifique des ATS est discutée.
Ces traitements se réduisent sous ATS les titres d'anticorps en T3 anti-récepteur de la thyroid
stimulating hormone (TSH), ce qui favorise les rémissions des maladies de Basedow
Le carbimazole possède une plus longue demi-vie plasmatique (4 à 6 heures) et une meilleure
concentration intra thyroïdienne. Il peut de ce fait être prescrit en une prise quotidienne. Sa
puissance antithyroïdienne est supérieure. Sa tolérance est globalement meilleure.
Les dérivés du thio-uracile (PTU et Basdene®) ont une demi-vie plasmatique plus courte et
une concentration intra thyroïdienne moins forte, si bien qu’ils sont à prescrire en deux à trois
prises quotidiennes. Du fait de leur forte liaison aux protéines plasmatiques, leur transfert
Trans placentaire et dans le lait est en principe plus faible.
6) Effets indésirables des antithyroïdiens  :
a)Communs : (1 à 5%des cas) :
- rushs cutanés et urticaire
- épigastrałgies
- réactions fébriles
-arthralgies
-leuco neutropénie transitoire
-modification du gout : hypogueusie (carbimazole), amer ou métallique (PTU)
- alopécie
-perturbations mineures des fonctions hépatiques
- présence d'anticorps anti cytoplasme des neutrophiles (ANCA)
b) Rares et sévères (< 1 %) :
-agranulocytose aiguë (0,2 à 0,5 %)
- hypoplasie médullaire
-hépatites : cytolytiques (PTU), rétentionnelles (carbimazole)
- vascularites
- hypoglycémies par anticorps anti-insuline
7) Autres médications et procédés médicaux  :
-Glucocorticoïdes
-Colestyramine
-lodure
-Acide iopanoique et ipodate
-Carbonate de lithium
-Perchlorate de potassium
8) Surveillance clinique  :
Une surveillance régulière de l'évolution des signes cliniques de l’hyperthyroïdie permettra
d'aider à mesurer l'efficacité thérapeutique, à mettre en évidence une éventuelle insuffisance
d'efficacité du traitement ou à détecter une hypothyroïdie, conséquence d'un surdosage
thérapeutique. De plus, le patient devra apprendre à reconnaître les signes évocateurs d'une
agranulocytose (angine, fièvre), complication grave d'un traitement par ATS.
En cas de traitement par ATS seul, le dosage de T4 libre (ou T3 libre) est à répéter en
fonction des données cliniques pour adapter la posologie des ATS
En cas de traitement à dose fixe d'ATS associés aux hormones thyroïdiennes, il suffit de
doser TSH et T4 libre (ou T3 libre) tous les 3 4 mois.
Une surveillance de la numération formule sanguine (NFS) tous les dix jours pendant les
deux premiers mois est également indispensable. En cas de fièvre d'angine ou de tout autre
signe d'infection, le traitement devra être arrêté et qu'une NFS sera prescrite
9) Traitement chirurgical  :
La thyroïdectomie reste l'indication actuelle dans le traitement de l’hyperthyroïdie
basedowienne. Elle est rarement utilisée en première intention en cas de maladie de Basedow
typique à goitre modéré ; en contrepartie, pour beaucoup, elle constitue le traitement initial
des formes avec goitre important. La thyroïdectomie est également indiquée en cas
d'intolérance sévère aux antithyroïdiens.
Le geste chirurgical consiste en règle générale en une thyroïdectomie (maladie de Basedow et
goitre multi nodulaire) ou une lobectomie (nodule toxique). Le patient est opéré alors qu'il est
en euthyroïdie d'où l’importance d'un traitement préalable par ATS (pendant environ 1 à 2
mois avant l'intervention).
La thyroïdectomie est habituellement suivie d'une hypothyroïdie précoce et définitive
indiquant une hormonothérapie substitutive instaurée dès le lendemain de l'opération. Cette
intervention présente également des risques d'hypoparathyroïdie, de lésion de nerf récurrent
et de récidive à distance sur moignon.
10) L’IRA-thérapie  :
L'irradiation des cellules a plusieurs conséquences :
-d'une part la mort cellulaire différée, soit par apoptose, soit après plusieurs cycles de division
c'est cet effet qui est curatif
-d’autre part, cette destruction cellulaire peut s'accompagner d'une libération du contenu :
hormones thyroïdiennes, cytokines, récepteurs membranaires, matériel immunitaire
II-L ‘hypothyroïdie  :
L'hypothyroïdie acquise se définit par l'apparition, au cours de la vie, d'un
hypofonctionnement de la glande thyroïde
Il s'agit d'une maladie fréquente, touchant 3 % des hommes, 7,5% des femmes et 10 % des
sujets âgés.
Elle est favorisée par le post-partum, les antécédents personnels ou familiaux auto-immuns,
les antécédents d'irradiation cervicale
1) Sémiologie de l'hypothyroïdie  :
a)Signes généraux :
-Ralentissement général (physique, intellectuel)
b) Syndrome cutanéomuqueux  :
-Infiltration diffuse (myxœdème), diminution de la pilosité, pâleur et peau froide
c)Signes cardiaques  : bradycardie, assourdissement des bruits du cœur, épanchement
péricardique
d) Autres :
Manifestations neuromusculaires (crampes, syndrome du canal carpien) arthralgie
aménorrhée, infertilité
2) Étiologies principales des hypothyroïdies  :
-Thyroïdite de Hashimoto
-Thyroïdite atrophique
-Thyroïdite du post-partum
-Thyroïdite subaiguë
-Hypothyroïdie iatrogène (chirurgie ou iode radioactif)
3) Traitement  :
A) Traitement par lévothyroxine sodique  :
a)Modalités du traitement  :
le traitement classique de l'hypothyroïdie repose sur l'administration de lévothyroxine
synthétique per os (L-Thyroxine®, Lévothyrox ®)
La posologie est indépendante de l'étiologie de l'hypothyroïdie.
Elle se situe aux alentours de 1,7 ug/kg/j chez l'adulte (habituellement 75-100 μg /j), 13μg
/kg/j chez le sujet âgé et 2 μg/kg/j chez l'enfant, pour obtenir une TSH dans les limites de la
normale
Les besoins en hormones thyroïdiennes dépendent de l'espace de diffusion (poids, grossesse).
Ils sont majorés en cas de prise de (pansements digestifs, inhibiteurs de la pompe à protons,
sel ferreux, estrogènes), des maladies associées (maladie cœliaque), une déperdition
hormonale (dialyse, syndrome néphrotique), un excès de catabolisme (inducteur
enzymatique), une résistance tissulaire.
-Il est préconisé une prise unique, le matin à jeun, à distance de toute alimentation (au moins
20 à 30 minutes avant le petit-déjeuner). Certains auteurs proposent une prise plutôt le soir
avant le coucher.
-Quel que soit l'horaire de prise du traitement, il convient, d'un jour à l'autre, de respecter le
même délai par rapport à la prise alimentaire.
b) Adaptation du traitement  :
Le contrôle de la fonction thyroïdienne, après l'institution du traitement substitutif ou après
tout changement de posologie, n'est à prévoir qu'au bout de 6 semaines au moins.
Une fois l'euthyroïdie obtenue, la surveillance de la TSH est annuelle ou semestrielle
Les causes les plus fréquentes de « déséquilibre» hormonal sont :la mauvaise compliance
(TSH élevée associée à une T4L élevée due à la « reprise» récente du TRT), une
malabsorption (maladie cœliaque),certains médicaments (inhibiteurs de la pompe à protons,
pansements digestifs, fer), la grossesse
Les hormones thyroïdiennes augmentent l'effet hypocoagulant des anticoagulants oraux et le
risque d'hémorragie. L’inter-national normalized ratio (INR) doit être contrôlé après
l'institution de ce type de traitement ou en cas de surdosage.
B) Traitement par lévothyroxine et Liothyronine  :
Afin d'être plus proche de la physiologie, certains auteurs proposent d'associer à la thyroxine
de la triiodothyronine.
La substitution de 50 μg de thyroxine par 12,5 μg de triiodothyronine chez des sujets
hypothyroïdiens traités pourrait améliorer les scores neuropsychologiques ainsi que l'humeur.
C) Traitement des patients fragiles (personne âgée ou insuffisant coronarien)  :
Les Sujets hypothyroïdiens ont un risque majoré d'insuffisance coronarienne (anomalie
lipidique, hypertension artérielle) et l'institution d'une opothérapie substitutive augmente le
débit cardiaque et peut démasquer une maladie coronarienne connue ou non.
Par conséquent, l'institution d'un traitement substitutif chez un sujet âgé ou coronarien doit
être très prudente et doit être effectuée sous surveillance clinique et électrocardiographique.
Habituellement, la posologie initiale de Lévothyroxine est de 12,5 μg /j et l'augmentation se
fait par paliers de 15 jours à 3 semaines (voire plus longs) de 12,5 μg.
On ne recherche pas systématiquement la normalisation de la TSH.

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