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Journal de Radiologie Diagnostique et Interventionnelle (2012) 93, 368—376

MISE AU POINT / Technique

Radiothérapie et radiologie pour la qualité des


traitements et l’harmonisation des pratiques夽
J. Thariat a,∗, P.Y. Marcy b, A. Lacout c, L. Ramus d,e,
T. Girinsky f, Y. Pointreau g, G. Malandain e

a
Département d’oncologie radiothérapie, centre Antoine-Lacassagne, université Nice
Sophia-Antipolis, 33, avenue Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France
b
Département de radiologie, centre Antoine-Lacassagne, université Nice Sophia-Antipolis,
33, avenue Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France
c
Centre d’imagerie, boulevard du Pont-Rouge, 15000 Aurillac, France
d
DOSIsoft, 45/47, avenue Carnot, 94230 Cachan, France
e
Inria Sophia-Antipolis, Asclepios Research Project, 2004, route des Lucioles, BP 93,
06902 Sophia-Antipolis cedex, France
f
Département d’oncologie radiothérapie, institut Gustave-Roussy, 33, rue
Camille-Desmoulins, 94000 Villejuif, France
g
Oncologie radiothérapie tours, service CORad, pôle Henry-S.-Kaplan, CHU Bretonneau-2,
boulevard Tonnellé, 37044 Tours, France

MOTS CLÉS Résumé Les nouvelles techniques d’irradiation permettent de mieux conformer la dose aux
Variabilité ; contours de la tumeur. Le corollaire est une exigence accrue de précision. Des études récentes
Contourage ; d’intercomparaison de plans de traitement ont souligné la nécessité d’une harmonisation des
Réseaux d’images ; pratiques de contourage. Une approche plus consensuelle repose sur l’utilisation de modalités
Sommation de dose ; d’imagerie adaptées, des recommandations de groupes experts et des atlas de segmenta-
Techniques tion automatiques, une harmonisation des décisions dosimétriques passant par l’utilisation
mixtes/combinées ; d’abaques exhaustifs pour les organes à risque, et d’indices pour le choix des plans de trai-
Radiothérapie tement optimaux. À un échelon de plus, des programmes d’assurance qualité et de partage des
adaptative données passant par l’utilisation de transferts de données DICOM RT (réseaux d’images) sont
mis en place. La combinaison de plusieurs techniques d’irradiation différentes (par exemple,
radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité [RCMI] + boost en CyberKnife® et
réirradiations), permettant de mieux irradier les tumeurs, nécessite une documentation des
doses cumulées grâce à des logiciels de sommation de dose. Une réelle prise de conscience
s’est faite ces dernières années dans le sens de l’amélioration de la qualité des traitements,
du partage des données et de l’harmonisation des pratiques.
© 2012 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

DOI de l’article original : 10.1016/j.diii.2012.02.004.


夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Diagnostic and
Interventional Imaging, en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : jthariat@hotmail.com (J. Thariat).

2211-5706/$ — see front matter © 2012 Éditions françaises de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.jradio.2012.02.001
Radiologie en radiothérapie 369

Les nouvelles techniques telles que la radiothérapie sont multifactorielles. Elles dépendent pour les volumes
conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) et cibles de la connaissance de l’opérateur (radiothérapeute),
son évolution, l’arcthérapie modulée (Rapidarc® VMAT® , de l’histoire naturelle de la maladie, des précisions appor-
et tomothérapie), ou encore la radiothérapie en condition tées dans le dossier médical du malade (description clinique
stéréotaxique, ont une meilleure capacité de conforma- des extensions de la maladie, en postopératoire de la pré-
tion. Les volumes de tissus sains irradiés à de fortes doses cision du compte-rendu opératoire avec une description
sont moindres, mais le corollaire est qu’à plusieurs milli- détaillée des lésions, de la qualité des marges en peropé-
mètres de la tumeur les gradients de dose étant abrupts, ratoire par le chirurgien et du niveau de documentation du
la dose peut être infratumoricide. Ces nouvelles techniques compte-rendu histologique basé sur la description orientée
s’accompagnent donc d’une exigence accrue de qualité du du chirurgien). Cette étape nécessite, dans de nombreux
traitement en termes de contourage. Une meilleure docu- cas, une étroite concertation entre les diverses spécialités :
mentation des effets aux organes à risque, y compris des radiothérapeute, radiologue et chirurgien, en particulier
structures qui n’étaient auparavant pas explorées, faute lorsque le patient n’a pas été vu cliniquement en préopé-
de moyen de les épargner, est désormais possible. Pour les ratoire. Ces incertitudes et la variabilité des contourages
organes critiques délimités, les doses délivrées (en particu- dépendent aussi des modalités d’imagerie utilisées pour le
lier les doses maximales et les doses délivrées par unité ou contourage et des fenêtrages utilisés. Les artefacts, comme
pourcentage de volume des organes à risque), pourront être des artefacts liés à du matériel dentaire proche d’une
comparées aux doses théoriques, ou empiriques selon par tumeur de cavité buccale (Fig. 1, 2) ou prothèse de hanche
exemple les abaques d’Emami, ou construites de novo pour en regard d’une tumeur pelvienne, en eux-mêmes peuvent
les structures auparavant non contourées. Cette exigence amplifier les incertitudes de contourage sur scanner des
de contourage précis et exhaustif est consommatrice de volumes cibles. Ces artefacts sont réduits sur les scanners
temps et requiert une mise à jour permanente de la forma- de tomothérapie (mégavoltage contrairement au kilovol-
tion des radiothérapeutes qui passe par des programmes de tage utilisé lors du scanner de dosimétrie). L’utilisation
formation, le développement d’outils informatiques et des d’un scanner injecté apporte des éléments indispensables
échanges de données via notamment des réseaux d’images. dans certaines localisations comme en tête et cou, tumeur
Ces outils vont dans le sens d’une plus grande précision et en place (Fig. 3) : meilleur contraste entre tumeur et tis-
devraient idéalement concourir à une meilleure reproducti- sus adjacents, meilleure discrimination des ganglions par
bilité et à une homogénéisation des pratiques d’irradiation. rapport aux vaisseaux et des ganglions par rapport aux
Nous faisons un bref état des lieux des pratiques actuelles adénopathies [3], ou pour les tumeurs pelviennes, visuali-
et des moyens mis en œuvre. sation des voies urinaires (Fig. 4) sur séquence tardive dite
« urologique » pour visualiser l’uretère et son excrétion. Le
bénéfice est supérieur aux contraintes liées à l’injection
[4], à savoir : nécessité de formation des manipulateurs
Qualité des contourages, apport de de radiothérapie (perfusions), acquisition de produit de
l’imagerie et implications cliniques contraste notamment non-ionique iso-osmolaire, injecteur
pour la réalisation de bolus. L’injection d’iode comporte un
En cas de contourage insuffisant de la tumeur, la cou- double risque. Le risque de choc anaphylactique nécessite
verture du volume cible tumoral peut être dégradée. Le une présence médicale lors de l’injection et une prémédica-
relatif flou qui « pouvait exister » dans la définition des tion éventuelle en cas de suspicion de risque allergique [4,5]
volumes cibles avec le 2D n’est plus possible avec les en salle de scanner dédié en radiothérapie. Le deuxième
techniques d’irradiation à haut index de conformité pour risque, moins connu, est la néphropathie induite au produit
maintenir un contrôle locorégional des tumeurs au moins de contraste (contrast-induced nephropathy [CIN]) d’autant
équivalent. Les rapports de l’International Commission of plus élevé que le patient est diabétique, âgé, déshydraté,
Radiation Units & Measurements (ICRU) 50 et 62 ont défini et que le produit injecté est ionique hyperosmolaire [6].
les concepts de volumes cibles : gross tumor volume (GTV), Il implique un contrôle systématique de la clairance de la
sa probabilité d’extension microscopique correspondant au créatinine chez tout patient à risque, c’est-à-dire répondant
clinical target volume (CTV), marges à appliquer en fonc- positivement à l’un des items du questionnaire de Choyke
tion des mouvements de l’organe (internal target volume [7].
[ITV]), marges à appliquer pour tenir compte des incer- L’utilisation d’une imagerie multimodalité [8] peut par-
titudes de repositionnement du patient [1] selon l’ICRU fois se substituer à une injection d’iode lors du scanner
(www.icru.org). Ces rapports n’ont pas énoncé le problème de dosimétrie, mais en dehors des tumeurs strictement
des incertitudes de délinéation du GTV radio-anatomique intracrâniennes, l’utilisation d’une imagerie à visée diag-
ni de variabilité dans la définition de l’histoire clinique nostique, et donc pas en position de traitement et sans
de la maladie CTV. Ces incertitudes sont largement liées contention de radiothérapie, implique un recalage inexact
à un facteur humain et peuvent influencer les résultats des diverses modalités d’imagerie. Le calcul de la dose est
de l’irradiation. Les variations intra- et interobservateurs modifié de l’ordre de 2—3 % avec la 2D-3D, l’iode créant un
de la délinéation peuvent être parfois plus significatives secteur en hyperdensité qui absorbe de la dose à un endroit
que les incertitudes de repositionnement du patient. De où il n’y aura plus d’iode lors des séances de traitement.
nombreuses équipes commencent à proposer des recom- Alors que cet impact du produit de contraste sur le calcul
mandations ou des atlas afin d’homogénéiser les pratiques de la dose paraît inférieur au bénéfice attendu en termes de
et de réduire l’amplitude de ces incertitudes de contou- contourage, le delta de dose peut être plus significatif avec
rage [2]. Ces incertitudes et la variabilité des contourages l’utilisation de mini-faisceaux (stéréotaxie) et de techniques
370 J. Thariat et al.

Figure 1. a : artefacts d’origine dentaire interdisant toute interprétation satisfaisante en TDM ; b : IRM axiale en T2 montrant parfaitement
le lambeau musculo-cutané de peaucier du cou en métaplasie adipeuse (hypersignal T2, flèche) après pelvi-glossectomie, curage fonctionnel
bilatéral et irradiation. Absence de récidive locorégionale du carcinome épidermoïde moyennement différencié connu de langue mobile.

à fort gradient. Un moyen simple d’y remédier est de réa- nécessite très souvent l’injection de chélates de gadolinium
liser deux scanners lors de la simulation-scanner, l’un non pour rehausser le contraste des lésions vasculaires et des
injecté pour la dosimétrie et le contourage des organes à vaisseaux. En pathologie neurologique, l’injection de sels de
risque (OAR), l’autre injecté pour le contourage des volumes gadolinium montre parfaitement la rupture de la barrière
cibles. L’irradiation liée au scanner supplémentaire est hémoméningée, et les foci de dissémination éventuelle à
faible, de l’ordre de 5 à 20 mSv. L’utilisation d’une imagerie l’hémisphère controlatéral ou à la région sous-épendymaire.
multi-modalité peut significativement améliorer la compré- Cependant, un inconvénient récemment découvert est le
hension et le contourage des volumes cibles et notamment risque de fibrose néphrogénique systémique (nephrogenic
des extensions tumorales (Fig. 5). Ainsi l’IRM, et notamment systemic fibrosis [NFS]) sous le seuil de 25 mL/min de clai-
l’IRM fonctionnelle (perfusion, perméabilité), est devenue rance de créatinine [10]. Le risque de NFS est cependant
indispensable au contourage des oligodendrogliomes avec différent selon le type de produit de contraste utilisé.
des marges pouvant être de 2-3 cm par contourage fait sur Ces incertitudes et la variabilité des contourages
scanner seul et même IRM avec les séquences standard [9]. dépendent pour les organes à risque de la connais-
De meilleure résolution spontanée que le scanner, l’IRM sance radio-anatomique de l’opérateur (radiothérapeute et

Figure 2. Confrontation TDM/IRM en imagerie de repérage ORL. Quand l’IRM peut être réalisée (respect des contre-indications) et
interprétable (absence d’artefacts de mouvements) elle est supérieure au scanner, y compris avec injection : a : TDM sans injection non
contributif ; b : artefacts métallique de durcissement des faisceaux de Rayons X (amalgame dentaire) non gênant en IRM réalisée avec
injection. Celle-ci permet de dépister une adénopathie sous-angulo-mandibulaire (flèche oblique), une prise de contraste du muscle masseter
(flèche horizontale) et de l’espace rétrostylien (flèche verticale) à prendre en compte dans la prise en charge radiothérapeutique de ce
carcinome adénoïde kystique d’une glande salivaire accessoire de l’oropharynx.
Radiologie en radiothérapie 371

Figure 3. Confrontation TDM-IRM. Plan axial d’un cancer épidermoïde de l’amygdale palatine droite en récidive étendue à la base de
langue, au voile du palais et à la fosse infra-temporale. Localisation controlatérale. La TDM injectée montre mieux l’extension lésionnelle
que les TDM (a) et IRM T1 sans injection (b), mais reste moins précise que l’IRM avec injection sur l’extension à la fosse infra-temporale, au
voile du palais et à la médullaire osseuse (c) (mandibule-flèche), (d) coupe axiale en pondération T2 en saturation de graisse (LCR blanc),
floue liée aux mouvements du patient (inconvénient majeur de l’IRM).

Figure 4. Coupes TDM axiales du pelvis, au temps tardif. Carcinome vésical infiltrant avec épaississement pariétal diffus, réalisé avant
repérage et contourage. Le temps excrétoire permet de silhouetter la paroi vésicale tumorale ainsi que les uretères terminaux (flèches).
Le repérage devra tenir compte du degré de réplétion vésicale.
372 J. Thariat et al.

documentation prospective des doses aux organes à risque,


une définition commune est indispensable. Quand il s’agit
d’évaluer l’audition (perception/neurosensorielle), s’agit-il
de contourer « l’oreille interne » et que comprend-elle ? En
pratique, s’agit-il de contourer la cochlée uniquement, cer-
tains inversement incluant aussi les canaux semicirculaires
(impliqués dans l’équilibre). De plus en plus de structures
auparavant considérées comme tissus non spécifiques car
impossibles à contourer en routine et ne pouvant pas être
épargnées compte tenu de la technique d’irradiation utili-
sée seront prises en compte dans les plans de traitement
futurs. Ceci permettra de préciser la sémiologie des effets
secondaires d’une irradiation et de documenter les corré-
lations dose-volume-effet-organe en série ou en parallèle.
Compte tenu du temps déjà imparti au contourage, des
outils informatiques permettront probablement des contou-
rages automatiques de ces « nouveaux » organes à risque.

Figure 5. Coupe IRM frontale passant par les foramens ovales et


les fosses infra-temporales pour un carcinome adénoïde kystique
Évaluation de l’intervariabilité dans le
d’une glande salivaire accessoire de l’oropharynx gauche. Outre une contourage des volumes cibles, outils de
meilleure résolution en contraste des tissus mous, la visualisation contourage, moyens mis en œuvre
des nerfs crâniens permet de préciser l’extension tumorale neuro-
trope de ce carcinome adénoïde kystique e à la base du crâne puis au Le contourage des volumes de traitement (tumeur ou GTV,
ganglion de Gasser (V paire crânienne), sans élargissement visible
et probabilité d’extension microscopique ou CTV, ainsi
du foramen ovale gauche en TDM (flèches). Le contourage devra
donc prendre en compte cette extension endocrânienne encore
qu’organes à risque [OAR]) nécessite une expertise médicale
asymptomatique cliniquement. qui repose sur une bonne connaissance de la radioanatomie
et des protocoles de radiodiagnostic (injection de produit
de contraste en scanner de planification et concertation
parfois dosimétriste) et de la diffusion de recommanda- avec les radiologues pour l’IRM) pour la définition du GTV,
tions qui établissent des règles communes. Le contourage de et sur une bonne connaissance de l’histoire de la maladie
certains organes à risques particuliers nécessite des moda- tumorale en termes de dissémination pour chaque type de
lités d’imagerie spécifiques. Ainsi, contourer la cochlée tumeurs pour la définition du CTV. Les variations intra et
nécessite un fenêtrage osseux et un scanner en coupes inter-observateurs de contourage peuvent avoir une ampli-
millimétriques voire inframillimétriques. Un scanner de tude supérieure aux incertitudes liées au positionnement du
planification de radiothérapie, le plus souvent réalisé en patient ou au mouvement des organes [11,12]. Il existe des
coupes de 2,5 mm, permettra au mieux de contourer variations pour le contourage des parotides et des niveaux
la cochlée sur deux voire trois coupes. Pour permettre ganglionnaires ORL (Fig. 1), même malgré des recomman-
une intercomparaison des plans de traitement et une dations validées (Fig. 6). Afin d’homogénéiser les pratiques,

Figure 6. Variabilité inter-observateur des contourages (quatre observateurs : jaune, rouge, bleu clair, bleu foncé) pour parotide (a), aire
ganglionnaire jugulo-carotidienne supérieure (b).
Radiologie en radiothérapie 373

des sociétés savantes, des groupes coopérateurs et des la même couverture tumorale et la même protection des
équipes ont proposé des outils d’aide à la définition et au organes critiques, le choix privilégie généralement celui
contourage des volumes cibles et des organes à risques. qui épargne le mieux les tissus sains, couvre le mieux
L’utilisation de protocoles de référence et d’atlas d’aide au le volume tumoral et offre la balistique la plus simple.
contourage ou d’atlas de segmentation automatique per- Toute comparaison fine entre plusieurs plans de traitement
met de réduire l’intervariabilité. En effet, en pathologie reste néanmoins difficile et volontiers non reproductible.
pelvienne, la définition des aires ganglionnaires présacrées L’intégration et l’analyse de toutes ces informations néces-
et iliaques peut varier d’un facteur 10 [13]. Pour les can- siteraient un outil qui synthétiserait l’ensemble des données
cers prostatiques, les volumes peuvent varier d’un facteur dosimétriques sous forme d’un score ou indice qui exprime-
5 (4 à 19 cm3 ) avec une déviation médiane de 9 cm3 [14]. rait la relation entre le tissu tumoral irradié et les tissus
Le contourage de la glande mammaire sur scanner varie sains non irradiés et harmoniserait la validation des dosimé-
en intra-observateur mais surtout en inter-observateur [15]. tries. L’index de conformation est un indice géométrique
Cela peut avoir des répercussions thérapeutiques particuliè- qui représente le ratio entre le volume de l’isodose de
rement importantes en cas d’irradiation partielle du sein, référence et le volume de la cible. Créé en 1993 au sein
avec des différences observées dans les trois plans et par- du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)), il répond
ticulièrement en droite-gauche [16]. D’autres comparaisons à cet objectif mais ne permet pas de vérifier toutes les
existent dans les cancers pulmonaires [17], du col utérin exigences d’un plan dosimétrique idéal (100 % de la dose
(et notamment en curiethérapie) [18,19]. L’impact d’un à la tumeur, 0 % aux organes sains) car il ne prend pas en
apprentissage a été évalué chez des internes en forma- compte les organes sains. Il en est de même de l’index
tion et souligne l’importance de la formation pratique et de couverture et de l’index d’homogénéité. S’ajoutent à
théorique. Onze délinéations d’un cas T2N2b de la base ces indices géométriques des indices dosimétriques (par
de langue ont été colligées avant et après un cours théo- exemple, la dose intégrale ou énergie délivrée au patient
rique au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [20]. La en joules, le gradient de dose ou moyenne de la décrois-
formation délivrée par des experts réduisait la variabilité sance de dose en % par mm entre l’isodose de prescription
inter-observateur. Une démarche analogue a été menée en et l’isodose 50 %), ou des indices radiobiologiques comme
France et portait sur un cas de carcinome épidermoïde du la dose équivalente biologique (EUD) qui, quand elle est
lobe supérieur droit T2N2M0 [21]. Les expansions étaient distribuée uniformément dans le volume cible, induit le
plus modifiées après formation [21]. Compte tenu de la même nombre de clonogènes que la dose prescrite en Gy. La
variabilité des contourages, un garant de la qualité lors des généralisation de ces indices n’est pas encore effective en
essais thérapeutiques est la pratique d’une simulation de routine, probablement encore par manque d’expérience, et
traitement ou « dummy run » : chaque centre participant parce que la plupart des TPS ne les fournissent pas de façon
réalise une dosimétrie sur un patient virtuel de référence simple.
commun aux centres de l’essai. Des études d’assurance Des outils de radioanatomie sont par ailleurs accessibles
qualité sont réalisées [22,23], permettant de vérifier la en ligne (e-anatomy) ainsi que des propositions de contou-
conformité des pratiques ou de modifier les pratiques le rage sur atlas pour certains volumes cibles et organes à
cas échéant. Une autre façon d’uniformiser les contou- risque : les niveaux ganglionnaires en ORL, les cancers gyné-
rages passe par l’utilisation d’atlas de contourage papier cologiques, les cancers anorectaux, les aires ganglionnaires
ou en ligne. Un site d’auto formation à la délinéation a pelviennes des cancers prostatiques, le plexus brachial, les
été mis en place en octobre 2008 (www.siriade.org). Des cancers mammaires (comme ceux proposés par le RTOG
séminaires de formation continue sont proposés par l’AFCOR http://www.rtog.org/atlases/contour.html). Des atlas de
(Association de formation continue en oncologie radiothéra- segmentation automatique sont proposés selon certains
pie) (http://www.afcorfmc.org/) et des cours (théoriques constructeurs, en particulier pour les organes à risque ou
et pratiques) aux internes et praticiens pour enseigner pour les aires ganglionnaires cervicales ; la plupart étant
des techniques de délinéation et contrôler la qualité des encore en phase d’évaluation clinique [24].
volumes contourés. Des logiciels d’entraînement ont été De la même façon, il a été montré une grande varia-
conçus dans cette démarche d’uniformisation des contou- bilité dans les décisions en termes de dosimétrie [25].
rages, et permettent par ailleurs une intercomparaison des Une variabilité dans la réalisation des contourages des
plans de traitement, aussi bien pour les contourages que volumes cibles mais aussi dans les choix dosimétriques
pour les résultats dosimétriques obtenues et ce à l’aide avec d’importants écarts sur les histogrammes dose-volume
d’indices. L’évaluation de la qualité du plan de traitement se de l’ordre de quelques pourcents a pu être notée sur
fait par une analyse dosimétrique visuelle, coupe par coupe, un cas de néphroblastome pédiatrique grâce à un logiciel
ou en visualisant la disposition spatiale de la tumeur, des d’intercomparaison. Cette expérience souligne une cer-
organes critiques et des isodoses sous la forme d’une distri- taine méconnaissance des corrélations dosimétriques avec
bution de dose tridimensionnelle quantitative représentée la survenue de toxicités tardives et le besoin de données
par des histogrammes dose-volume (HDV). Ces HDV donnent prospectives à partir de bases de données nationales et/ou
les valeurs des doses maximales, minimales, moyennes et internationales [25].
modales, délivrées dans chaque volume d’intérêt, ainsi que
la dose délivrée par unité ou pourcentage de volume de ces
structures. Grâce aux développements technologiques des Réseaux d’images
systèmes de planification de radiothérapie, l’obtention de
divers plans de traitement pour un même patient est deve- Le développement de réseaux d’image tels que celui initia-
nue relativement rapide. Entre plusieurs options assurant lement mis en œuvre dans le cadre du protocole European
374 J. Thariat et al.

Organization for Research and Treatment of Cancer—Groupe Cette organisation suppose une bonne coordination inter-
d’étude des lymphomas de l’adulte (EORTC—GELA-IIL équipes avec une présence médicale et physique continue.
H10) permet l’échange sécurisé de données (imageries,
contourages, champs d’irradiation, dosimétries mais aussi
lames d’examens anatomopathologiques, dossiers patients,
etc.) en format DICOM et DICOM-RT à travers toute la Techniques mixtes/radiothérapie
France depuis 2007 (Fig. 7) [26]. De tels réseaux per- adaptative
mettent d’échanger des dossiers entre centres, aussi bien
des centres anti-cancéreux que des établissements de Les techniques innovantes étant parfois complémentaires,
soin universitaires ou périphériques. Ils permettent des comme la RCMI et la stéréotaxie, des plans de traitement
contrôles de qualité prospectifs et rétrospectifs. Le fac- utilisant des techniques mixtes sont amenés à se diffuser
teur humain ralentit actuellement l’implémentation large [27,28]. L’utilisation de systèmes de planification de traite-
de ces réseaux malgré une procédure simple et leur intérêt ment différents entre ces techniques nécessite des logiciels
certain. de sommation de dose. D’une façon analogue, la radiothé-
rapie adaptative (ART) consistant à replanifier le traitement
(lorsque des modifications morphologiques ont été consta-
tées en cours d’irradiation) nécessite de pouvoir recalculer
Techniques innovantes des doses cumulées de façon simple et rapide en routine.
d’irradiation/Plateaux techniques partagés Ce concept n’est pas nouveau puisque l’on mesure depuis
des décennies l’épaisseur cervicale en cours d’irradiation
Compte tenu de la sophistication des plateaux techniques de ORL pour réadapter l’énergie en cas d’amaigrissement ou
radiothérapie, il arrive que plusieurs services partagent un la taille des adénopathies cervicales (Fig. 8), à l’exemple
même équipement, notamment lors de l’implémentation de de Bataini, pour modifier les champs en fonction de leur
techniques d’irradiation innovantes pour planifier les pre- clairance. Néanmoins, depuis environ 2005, ce concept uti-
mières étapes du traitement (contourage, dosimétrie), et lise désormais l’imagerie et en particulier la radiothérapie
limiter la mobilisation des personnels (radiothérapeutes, guidée par l’image (IGRT). Les outils dosimétriques per-
physiciens, dosimétristes etc.) et les contraintes organisa- mettent de calculer précisément des doses cumulées en
tionnelles. Pour pallier les inconvénients de cet éclatement fonction des adaptations secondaires aux changements mor-
géographique, les services sont équipés de consoles, dédiées phologiques (fonte tumorale (Fig. 3) ou amaigrissement du
aux étapes de planification, sur chacun des sites utilisa- patient) observés en cours de traitement [29]. Le bénéfice
teurs. Ces consoles sont reliées à des serveurs en grappe clinique et médico-clinique de l’ART n’est pas validé mais
ou « clusters » stockant les données de planification. Les de nombreuses études prospectives sont en cours [30]. Il a,
machines de traitement interrogent ensuite ces serveurs par exemple, été démontré une diminution du volume paro-
pour débuter les traitements. Cette architecture réseau tidien bilatéral de 17 % et du volume cible de 5 %, au 17e jour
permet de dissocier les sites de planification des sites de d’irradiation par RCMI pour des tumeurs oropharyngées en
traitement. Les médecins référents ont néanmoins géné- place, nécessitant un recontourage des volumes et un recal-
ralement une consultation de surveillance en cours de cul des doses cumulant le traitement déjà effectué et celui
traitement avec leurs patients sur le site de traitement. à venir [30].

Figure 7. Structure du réseau mis en place en France dans le cadre de l’essai thérapeutique H10.
Radiologie en radiothérapie 375

Figure 8. Radiothérapie adaptative basée sur un scanner de replanification en cours de quatrième semaine d’irradiation : a : scanner
de planification fait huit jours avant la première séance d’irradiation (dose reçue nulle = 0 Gy) ; fait à la 16e séance d’irradiation (dose
reçue 30 Gy) ; b : on observe une fonte tumorale significative des adénopathies d’un carcinome épidermoïde moyennement différencié de
l’oropharynx, justifiant un recontourage et un calcul de la dosimétrie cumulée en fonction de ces changements.

Conclusion [5] Dillman JR, Strouse PJ, Ellis JH, Cohan RH, Jan SC. Incidence
and severity of acute allergic-like reactions to i.v. nonionic
L’amélioration de la qualité des irradiations grâce aux pos- iodinated contrast material in children. AJR Am J Roentgenol
2007;188(6):1643—7.
sibilités notamment balistiques des nouvelles techniques
[6] Aspelin P. Nephrotoxicity and the role of contrast media. Radiat
s’accompagne d’une exigence d’uniformisation, de préci-
Med 2004;22(6):377—8.
sion, de reproductibilité et de sécurité. Des programmes [7] Choyke PL, Cady J, DePollar SL, Austin H. Determination of
de formation, de concertation ont été mis en place ces serum creatinine prior to iodinated contrast media: is it neces-
dernières années dans un besoin d’uniformisation et de sary in all patients? Tech Urol 1998;4(2):65—9.
qualité des pratiques en radiothérapie. La mise en œuvre [8] Halvorsen RA. Which study when? Iodinated contrast-
des techniques innovantes en radiothérapie repose aussi sur enhanced CT versus gadolinium-enhanced MR imaging Radio-
des outils tels que l’imagerie multi-modalité, les réseaux logy 2008;249(1):9—15.
d’images, les logiciels de sommation de dose etc, qui sont [9] Dhermain F. Dynamic and anatomic MRI in radiation therapy for
en effet devenus indispensables à une radiothérapie de pré- gliomas. Bulletin du cancer 2010 [in press].
[10] Swaminathan S, Horn TD, Pellowski D, Abul-Ezz S, Bornhorst JA,
cision et de qualité.
Viswamitra S, et al. Nephrogenic systemic fibrosis, gadolinium,
and iron mobilization. N Engl J Med 2007;357(7):720—2.
[11] Kantor G, Mahe MA, Giraud P, Alapetite C, Durdux C,
Déclaration d’intérêts Fourquet A, et al. French national evaluation for helicoidal
tomotherapy: description of indications, dose constraints and
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en set-up margins. Cancer Radiother 2007;11(6—7):331—7.
relation avec cet article. [12] Saliou MG, Giraud P, Simon L, Fournier-Bidoz N, Fourquet A,
Dendale R, et al. Radiotherapy for breast cancer: respira-
tory and set-up uncertainties. Cancer Radiother 2005;9(6—7):
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