‘ . Joitiol drolill dale! 9 Grolitl as pi Uo ittol Compagnie d’Assurances et de Reassurance ATLANTA ATLANTA Entreprise régle pa alo 17-99 portant code des assurances ASSURANCES DE GROUPE ——__eae BULLETIN INDIVIDUEL D'ADHESION Toute omission volontaire, dissimulation, indication fausse ou incomplate est passible des sanctions prévues par les Lois et notamment par les articles 20, 24, 30 et 31 de la loi 17/99 portant code des assurances. @ NOUVELLE AFFILIATION N° DE POLICE : RECTIFICATIF N° D'ADHESION : RENSEIGNEMENTS SUR L'ADHERENT Nom Prénom : Adresse : sexe: [M] [&] Situation de fame"): C/M/D/V Emploi occupé Date de naissance ;____ /__/___ Date c'entrée en fonction chez I'employeur ;__/ —_/___ Date d'adhésion chez ATLANTA : ff Salaire annuel de base : BENEFICIAIRE(S) DE LA GARANTIE MALADIE Conjoint(s) £02 c03 | E04 E05 E06 E07 E08 Enfant(s) BENEFICIAIRE(S) EN CAS DE DECES En cas de décés pendant Ia période de garantie, je désigne comme bénéficiaire(s) : Visa de l'employeur 6: entourez la case choisie " Sociéte Anonyme aa Capital de 601 904 360,00 de dirk 51, boatcvard d'Anfa- Cesablanen - Tél. : 05.22.95,76.76 (L..G.) - Fax t 0§.22,36.98,12/14/16 1090109. LAN. : 01085137 R.C, Carablanca 16747 - Taxe Professionnelle : 37990088 ‘Sidge Social!QUESTIONNAIRE MEDICAL Prigre de répondre explicitement a toutes les questions, un trait ne constitue pas une réponse : RENSEIGNEMENTS DIVERS Emploi occupé Bénéficiez-vous actuellement d'une assurance maladie ? ‘L_ Jour NON Our NON Si oui, auprés de quelle compagnie ? ‘Avez-vous bénéficié auparavant d'une assurance maladie ? (our NOW our. [NON] Si oui, auprés de quelle compagnie ? QUESTIONNAIRE MEDICAL Poids / Taille ‘Avez-vous consulté un médecin durant les 3 derniéres années ? OUL NON) out [Non] Pour quel(s) motif(s) ? Suivez vous actuellement un traitement quelconque ? our NOW foury [NON] Etes vous atteint d'une maladie grave ou chronique du type diabéte, HTA, hépatite, maladies cardiaques, cancereuses ou psychiatriques etc. ? Veuillez préciser laquelle. ‘Avez vous des manifestations allergiques du type rhinite, urticaire etc, ? Veuillez préciser lesquelles. ‘Avez-vous subi des opérations chirurgicales ? our NOW Jour NON Lesquelles ? Devez vous, 8 votre connaissance, subir une opération chirurgicale? [~[OUI] [NON four, [NOW Laquelle ? Etes-vous atteint d'une infirmité ? Our] [NON foury [NON] Laquelle ? Quel taux a'IPP ? Etes-vous atteint d'un défaut de l'ouie ? OUI] [NON four] __ [NON Etes-vous atteint d'un défaut de la vue ? our} [NON four} [Non Etes-vous en état de grossesse ? out} [NON four} [NOW Si oui, de combien de mois ? Veuillez indiquer pour chaque enfant son état de santé actuel, les infirmités, les meladies antérieures, les allergies et les opérations chirurgicales qu'il aurait pu avoir subies. Er E02 E03 oa E05 E06 E07 E08 Je déclare exactes et sincéres les réponses ci-dessus. Sous peine de déchéance, je certifie également que les personnes pour lesquelles aucune infirmité ou maladie n'a été déclarée sont a ma connaissance en bon état de santé a ce jour. Fait Le t L ©) + entourez la case choisie Signature de I'adhérent 2) ; si plusieurs conjoints, remplir autant de questionnaires médicaux que de conjoints.