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Mécanismes de l’accouchement

I- Introduction et généralités
1- Définition
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes dynamiques et mécaniques aboutissant à l’effacement/dilatation
du col, l’expulsion du fœtus et des annexes (Placenta, cordon, liquide amniotique, membranes) à travers les voies génitales
maternelles. Le fœtus devra franchir 3 obstacles sous l’effet des contractions utérines :
• Le col : Fermé pendant la grossesse, il se dilate pendant le travail.
• Le bassin : La traversée de ce défilé rigide nécessite une adaptation constante des différentes parties du fœtus au
contenant. C’est le principal obstacle.
• Le périnée : Son franchissement constitue l’expulsion.

Le travail quant à lui se définit par l’association de contractions utérines avec des critères bien précis, ainsi que des
modifications du col utérin (Raccourcissement et effacement).

2- Termes de la grossesse
Pour déterminer le terme de la grossesse, on utilise comme repère la date des dernières règles (DDR), on parlera
donc de semaines d’aménorrhée. La durée moyenne d’une grossesse est de 40 semaines +/- 14 jours (Plus correctement 285
jours +/- 10 jours). On parle de :
• Accouchement à terme : Si la grossesse a lieu entre 37 SA + 0j (259 jours) et 42 SA + 0j (294 jours).
• Prématurité : Si l’accouchement a lieu avant 37 SA + 0j avec :
- Prématurité extrême : Entre 22 et 28 SA.
- Grande prématurité : Entre 28 et 32 SA.
- Prématurité moyenne : Entre 32 et 37 SA.
• Grossesse prolongée (Late term) : Entre 41 SA + 0j et 42 SA
+ 0j.
• Dépassement de terme : Après 295 jours, soit après 42 semaines d’aménorrhée révolues.

Remarque (En +) : On parle de « Limite d’âge de la grossesse » entre 16 et 37 ans. Avant 16 ans, l’immaturité du
bassin peut entraîner des difficultés à la voie basse tandis qu’après 37 ans c’est à cause des comorbidités (HTA, diabète), de
l’augmentation du risque d’aberrations chromosomiques et la diminution de la fertilité.

3- Stades du travail
Le travail se divise cliniquement en 3 stades :
• Le premier stade : Qui s’étend du début du travail jusqu’à
la dilatation et l’effacement du col utérin. La durée est variable
selon la fréquence/puissance des contractions utérines, la position
et la taille de l’enfant et les mensurations du pelvis, notamment la
durée de la phase de latence. Ce stade se divise lui-même en 2 :
- Une phase de latence : Du début du travail jusqu’à
effacement et dilatation à 6 cm pour la primipare, et
du début de travail à 5 cm pour la multipare, la
dilatation est lente et progressive, inférieure à 1,2
cm/h.

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- Une phase active : de 6 cm à dilatation complète pour la primipare et de 5 cm à dilatation complète pour la
multipare. La dilatation est plus rapide (> 1,2 cm/h pour les nullipares et 1,5 cm/h pour les multipares). Cette
phase inclut les efforts expulsifs. La durée ne doit pas dépasser 12h chez la nullipare (Moyenne de 10 +/- 2h) et
10h chez la multipare (Moyenne de 8 +/- 2h) selon l’OMS. Certains auteurs divisent cette phase en 3, avec une
phase d’accélération rapide, une phase de dilatation maximale (Pente) et une phase de décélération, tandis que
d’autres considèrent la phase de dilatation à part.
• Le second stade : Qui s’étend de l’effacement/dilatation complet du col jusqu’à la naissance de l’enfant. Elle
correspond donc au temps nécessaire à l’engagement de la présentation fœtale, à la descente dans l’excavation pelvienne
du mobile fœtale et à son expulsion. La durée de ce stade ne doit pas dépasser 3 heures (4 heures en cas d’épidural) chez la
nullipare, et 2 heures (3 heures en cas d’épidural) chez la multipare. En effet, l’épidural diminue les efforts expulsifs de la
femme.
• Le troisième stade : Qui correspond à la délivrance, c’est-à-dire l’expulsion des annexes fœtales. Elle peut durer
jusqu’à 30 minutes.
• Certains auteurs ajoutent au travail une phase de pré-travail, où se déroule la maturation cervicale avec formation
du segment inférieur.

Remarque (En +) : Les stades du travail sont à différencier des phases physiologiques du travail, qui correspondent
aux transitions physiologiques majeures que subit le myomètre et le col durant la grossesse. Ceux-ci sont au nombre de 4 :
• La première phase : C’est la phase de quiescence utérine, qui débute avant même la nidation et comprend la majorité
de la grossesse (95%). Durant celle-ci, on note une inhibition des fibres musculaires utérines qui deviennent non contractiles.
A la fin de celle-ci, des contractions utérines peuvent être ressenties mais celle-ci n’ont pas les caractéristiques des
contractions utérines du travail. Par ailleurs, on note un remodelage du col utérin avec hypertrophie et hyperplasie de celui-
ci, et une augmentation de sa vascularisation et une richesse des fibres de collagène. Ces modifications sont essentielle pour
que la grossesse évolue jusqu’au terme.
• La seconde phase : C’est une phase de préparation au travail, où il y a une activation utérine, formation du segment
inférieur et un remodelage du col utérin qui modifie sa matrice pour se préparer au travail (S’enrichit en protéoglycanes et
glycosaminoglicanes).
• La troisième phase : Correspond au travail proprement dit avec ses 3 stades cliniques.
• La quatrième phase (Puerperium) : Qui se déroule immédiatement après la délivrance, où se on assiste à l’hémostase
et la restauration des organes génitaux à leur état non gravidique, déroulement de la lactation et plus tardivement reprise
du cycle menstruel.

II- Mécanisme de déclenchement spontané du travail (En +)


Le processus physiologique de l’accouchement, ou parturition, est complexe. Il fait intervenir trois acteurs en
perpétuel dialogue : la mère, l’enfant et le placenta. À ce jour, sa compréhension est limitée au plan méthodologique tant
par les limites justifiées de la recherche chez la femme enceinte que par l’inadéquation des observations acquises sur les
modèles animaux.

1- Induction par le fœtus

Il y a de plus en plus d’évidence que le signal d’initiation de l’accouchement est donné par le fœtus, et ce par divers
mécanismes.

A- Distension utérine
La croissance du fœtus durant la phase 2 entraîne la distension de l’utérus, qui servirait agirait comme un stimulus
mécanique entraînant l’activation des récepteurs de canaux ioniques (Augmentant leur excitabilité) et de la libération de
molécules agissant en autocrine sur le myomètre.

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B- Axe corticotrope fœtal

Il a été démontré dans de nombreuses espèces. Chez l’homme, on a noté que le fœtus anencéphale (Et donc sans
hypophyse) ou porteur d’une hypoplasie surrénalienne, la grossesse est prolongée (Cas décrit d’une grossesse de 52
semaines avec un fœtus anencéphale), tandis qu’une hyperplasie surrénalienne est à l’origine d’une prématurité. En effet,
le cortisol et les stéroïdes (Œstrogènes) jouent un rôle clé dans le déclenchement du travail.
L’hormone clé est la CRH, essentiellement synthétisée par le placenta et qui est identique à la CRH hypothalamique
fœtale ou maternelle, stimulant l’hypophyse à la production de l’ACTH lui-même stimulant les surrénales fœtales pour la
production du cortisol et du DHEA. La différence est que la CRH placentaire ne subit pas de rétrocontrôle négatif, mais plutôt
un rétrocontrôle positif de la part du cortisol (C’est-à-dire que l’augmentation du cortisol augmente la production de la CRH
placentaire), induisant donc un cercle « infini » jusqu’à la délivrance. A côté de cette augmentation du taux plasmatique de
CRH, on note une baisse concomitante de la CRH-binding protein, augmentant donc la fraction active de celle-ci.
La CRH a une action indirecte via le cortisol et une action directe :
• Action directe :
- Augmentation le taux de calcium intracellulaire dans le myomètre ce qui favorise l’activité contractile.
- Augmentation de la réponse du myomètre aux prostaglandines.
- Augmentation de la production de l’hydroxy-DHEA par les surrénales fœtales qui servira du substrat au placenta
pour l’aromatisation (Formation d’œstriol).
- Stimulation de la synthèse de surfactant (Par les poumons et par les membranes).
• Action indirecte : C’est l’action du cortisol fœtal :
- Augmentation de la production de l’ocytocine placentaire.
- Augmentation de la synthèse des prostaglandines membranaires (Action sur la phospholipase A2 et la cyclo-
oxygénase) et diminution de leur dégradation.
- Stimulation de la synthèse du surfactant.

C- Action du surfactant

Celui-ci est produit par :


• Les poumons du fœtus : En plus de son rôle connu dans la maturation pulmonaire. Mais les poumons produisent par
ailleurs le PAF (Platelet-activation factor) et des prostaglandines qui sont des agents uterotoniques intervenant dans
l’initiation de l’accouchement.
• Les membranes et la caduque : Et va donc être présent dans le liquide amniotique, et inhiberait la production de
prostaglandines. On note une baisse du surfactant au niveau amniotique quand on s’approche du terme.

D- Rôles des membranes

En s’approchant du terme, les membranes (Chorion et amnios) subissent une inflammation stérile dite sénescence,
qui va d’une part les fragiliser d’autre part transmettre des signaux au myomètre afin d’initier l’accouchement. Selon certains
auteurs, les membranes synthétisent aussi de la CRH.

2- Rôle des œstrogènes


La synthèse d’œstriol est augmentée du fait de l’apport d’hydroxy-DHEA comme dit précédemment. Ils ont de très
nombreux effets permettant la préparation au travail :
• Augmente la croissance, l’accumulation et l’excitabilité des fibres musculaires utérines et la vitesse de propagation
de l’activité électrique. Ils augmentent par ailleurs la synthèse d’actiomyosine, et la concentration de phospholipides
fournissant un taux suffisant de phosphate indispensables aux phénomènes énergétiques de la contraction.
• Augmentent le taux de récepteurs à l’ocytocine et sa synthèse (Par l’hypophyse maternelle et par le placenta).
• Stimule la synthèse de prostaglandines par les membranes.

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3- Rôle de la progestérone

La progestérone est indubitablement reconnue pour maintenir la bonne quiescence utérine pendant la gestation, du
fait de ses effets inhibiteurs notamment sur les prostaglandines et les cytokines inflammatoires et l’expression des récepteurs
aux œstrogènes.
La chute de sa concentration plasmatique est observée lors de l’entrée en travail chez les mammifères, et pourtant,
sa concentration semble constante en fin de grossesse dans l’espèce humaine. Il semble que sa « valeur fonctionnelle » soit
plus importante que sa concentration plasmatique maternelle, comme le suggère l’efficacité d’antagoniste de la
progestérone et l’apparition de métabolite moins actif après le déclenchement du travail, ou encore le blocage du travail par
l’administration de progestérone. Son action semblerait modulée à divers niveaux :
• Expression d’isoformes altérés de son récepteur : Le véritable récepteur à la progestérone et le RP-B, mais, en fin
de grossesse et au cours du travail, on note une augmentation de récepteurs tronqués, le RP-A (Qui aura au contraire un rôle
inhibiteur !) et le RP-C (Fixe la progestérone mais sans aucun effet). , récemment des isoformes couplées à des protéines G
membranaires (mPR-alpha, mPR-bêta) ont été découvertes et participent à la contraction musculaire utérine puisqu’elles
favorisent la phosphorylation des chaînes légères de myosine. Ces mPR sont plus nombreuses chez la femme en travail par
rapport à celle non en travail.
• Interaction antagoniste avec NF-kB : C’est un facteur de transcription synthétisée suite à de nombreux stimuli :
Antigènes bactériens ou viraux, le surfactant, l’étirement des membranes… Parmi ses nombreuses actions (Contractilité,
production de prostaglandines), elle diminue le nombre de récepteurs de la progestérone au niveau du myomètre.
• Surexpression des enzymes la métabolisant.
• Expression altérée de co-régulateurs des récepteurs.

4- Rôle des prostaglandines

Ont un rôle clé dans le déclenchement du travail, en effet, on peut déclencher le


travail quel que soit l'âge gestationnel par l'administration de prostaglandines. Ce sont
des molécules lipidiques synthétisées au niveau de la caduque et des membranes fœtales
(Amnios). Leur métabolisme se fait comme suit :
1. Action de la phospholipase A : Qui produit l’acide arachidonique à partir du stock
d’acide arachidonique estérifié.
2. Action des cyclo-oxygénases 1 et 2 (COX 1 et COX 2) : Qui transforment l’acide
arachidonique en prostaglandine G2 instable puis en prostaglandine H2.
3. Par la suite, par l’intermédiaire d’isomérases, on pourra obtenir d’autres types de
prostaglandines (E2, F2-alpha, I2).
4. Leur dégradation se fait par l’intermédiaire de la 15-hydroxyprostaglandine
déshydragénase (PGDH) présente au niveau du corps et du col utérin.

Au cours de la première phase du travail, la synthèse des prostaglandines est


inhibée essentiellement par la progestérone, inhibition qui sera progressivement levée
au cours de la seconde phase par diminution du taux actif de progestérone et l’action des
œstrogènes et de l’ocytocine. Par ailleurs, on note de fortes concentrations de PGDH au
niveau du chorion durant la grossesse, limitant le passage des prostaglandines de
l’amnios vers le myomètre. Mais ce taux de PGDH diminue lui aussi à l’approche du travail.
Lorsque le travail est en cours, les perturbations mécaniques et l'hypoxie
contribuent à la synthèse de l'acide arachidonique et des prostaglandines. Le travail est alors autoentretenu.

Les prostaglandines ont pour rôle :


• Entraîner la rupture des membranes, en stimulant la dégradation de leur matrice extracellulaire.
• Action direct sur le myomètre (Par exemple, entraîne la libération du calcium des organites intracellulaires).

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5- Rôle de l’ocytocine

Communément utilisée pour l’induction ou l’augmentation du travail, c’est une hormone peptidique synthétisée par
l’hypothalamus et stockée dans la posthypophyse maternelle et fœtale, mais aussi synthétisée par le placenta, les
membranes et la caduque. Elle est inactivée au niveau rénal et hépatique et surtout placentaire. C’est un utérotonique, qui
joue un double rôle :
• Elle déclenche les contractions utérines, renforce l'activité contractile et augmente le courant de calcium.
• Stimulation de l’amnios et de la caduque à synthétiser les prostaglandines.

Son rôle est essentiel au cours de la phase 3 du travail mais aussi la phase 4 pour permettre une hémostase efficace
(Contractions utérines persistantes comprimant les vaisseaux).

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III- Physiologie maternel (En +)
1- Préparation de l’utérus au travail

Il s’agit de modifications anatomiques et moléculaires :

A- Modifications anatomique

Consiste à la formation du segment inférieur, zone


amincie du corps utérin située entre le col et le fond utérin
qui se forme à partir de l’isthme utérin au cours du 2ème
trimestre. Pendant les cinq premiers mois de la gestation, le
segment isthmique s'allonge du fait de la croissance
musculaire qui affecte davantage la couche musculaire
plexiforme interne que la couche externe longitudinale.
Après le cinquième mois, les mouvements entre les
couches musculaires du fait de leur allongement entraînent
la formation d'un segment isthmique mince, ou segment
inférieur. En effet, le cône musculaire plexiforme au niveau
de la région isthmique sera ascensionné après la 20ème
semaine (Formation plus tardive chez la multipare), et va
venir former un anneau musculaire marquant la limite entre
la partie supérieure épaisse du corps utérin et le segment
inférieur isthmique mince. Le segment inférieur ne
comporte donc pas de couche musculaire plexiforme, mais
simplement le péritoine, la couche musculaire externe
longitudinale mince, une couche musculaire intermédiaire et l'endomètre.
Au cours du travail, le segment inférieur recueille les forces développées par le corps utérin qui sont transmises par
l'œuf ou le fœtus après rupture des membranes et se dirigent sur le col, permettant sa dilatation. En effet, si tout l’utérus
avait la même musculeuse, les contractions du segment inférieur s’opposeraient aux contractions du fond utérin ce qui
diminuerait la force nette d’expulsion.

B- Modifications moléculaires

Le myomètre va subir de très nombreuses modifications moléculaires lui permettant de passer de l’état de relaxation
de la grossesse à un état « pro-contractile » en préparation au travail, et ce, via l’expression de très nombreux gènes. On
peut citer :
• Augmentation du taux de récepteurs à l’ocytocine (Mais aussi des prostaglandines) durant la phase (Et non pas le
stade) 2 du travail, sous l’effet des œstrogènes. Cette modification est normalement inhibée par la progestérone au cours de
la phase 1, mais du fait de la réduction des concentrations fonctionnelles de celle-ci comme nous l’avons vu, ce changement
peut avoir lieu. La distension utérine agit aussi comme un stimulus à l’expression de ces récepteurs.
• Augmentation des jonctions GAP entre les fibres musculaires, qui transforme le myomètre en une unité cohérente
sur le plan électrique et métabolique.
• Activation des canaux ioniques.

2- Préparation du col utérin au travail

Comme nous l’avons décrit précédemment, la phase 2 du travail se caractérise par une maturation du col utérin en
préparation de la phase 3. On ne sait pas encore exactement quels sont les facteurs qui vont entraîner les modifications,

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mais les prostaglandines (Du fait qu’elles soient utilisées cliniquement pour induire ces modifications) sont fortement
suspectées. Les œstrogènes et la relaxine (Produite par le placenta) sont aussi évoqués.
• Modifications du tissu interstitiel : Elle se produit quelques semaines à quelques jours avant le début du travail. Le
col devient mou, court, centré. La maturation est due aux changements du tissu conjonctif du stroma cervical,
indépendamment des contractions utérines :
- Modification du collagène : On assiste à une augmentation du turn-over du collagène entraînant une
désorganisation des fibres de collagènes. La trame collagénique du col devient lâche et clairsemée en fin de
gestation.
- Glycosaminoglycanes et protéoglycanes : Leur augmentation entraîne l’élasticité de la matrice extracellulaire.
- Des modifications inflammatoires pourraient intervenir.
• Modification de l’épithélium endocervical : Celui-ci va proliférer jusqu’à ce que les glandes endocervicales
représentent une portion significative de la masse du col. Celles-ci fabriquent un mucus abondant formant le bouchon
muqueux, qui forme une barrière mécanique contre les agents microbiens.

IV- Physiologie fœtal (En +)


1- Adaptation du fœtus au travail

Plusieurs modifications biochimiques sont observées chez le fœtus à terme durant le travail. Une partie de ces
évènements vont permettre à ce dernier de s’adapter aux contraintes des contractions utérines. Dans le même temps, l’autre
partie de ces modifications va préparer le fœtus à la naissance et lui assurer sa propre autonomie dès la séparation de sa
mère. À l’origine des modifications biochimiques, se trouvent les catécholamines : la norépinéphrine et l’épinéphrine.
En effet, la période du travail est marquée par une élévation des concentrations de catécholamines chez le fœtus
(Nécessaire) et sa mère (Nocif), en réponse au stress (Anxiété/douleur) :
• Catécholamines maternelles : Sont nocives du fait qu’elles entraînent une vasoconstriction des vaisseaux utérins
avec augmentation de l’activité utérine, aggravant l’hypoxie fœtale au cours du travail. D’où le bénéfice théorique de la
diminution du stress maternel durant le travail pour la mère et l’enfant à naître.
• Catécholamines fœtales :
- L’adaptation à l’hypoxie : Au cours du travail, le fœtus est soumis à des épisodes intermittents et continus
d’hypoxie relative. En effet, à chaque contraction utérine, les flux utérins vont diminuer et ainsi réduire la
perfusion placentaire, aboutissant à une altération des transports gazeux trans-placentaires, avec une acidose
respiratoire qui s’aggrave au cours de chaque contraction et le pH remonte dans la phase de relaxation. Les
catécholamines fœtales aident à l’adaptation à cette situation car favorisent l’irrigation préférentielle du cœur,
du cerveau et des reins au dépend des autres territoires.
A noter qu’en cas d’hyperventilation maternelle, on assistera plutôt à une alcalose respiratoire qu’une acidose.
- Métabolisme : Le glucose est, chez le fœtus, le substrat énergétique dominant. Seuls le sucre et l'oxygène sont
porteurs d'assez d'énergie pour permettre le fonctionnement correct des cellules. En hypoxie, le glycogène
hépatique est mobilisé et métabolisé. Le glycogène est transformé en énergie et en pyruvate. Ce dernier, toujours
en anaérobie, est transformé en lactate permettant d’assurer un apport énergétique suffisant, mais avec
l’apparition d’une acidose métabolique et la chute du pH.
- La thermorégulation : L’augmentation des catécholamines, due à l’accouchement, stimule les lipases dans le tissu
adipeux du nouveau-né. La graisse stockée est hydrolysée en glycérol et en acides gras libres servant de substrats
pour la glycogenèse. La graisse brune, ici concernée, est différente métaboliquement de la graisse blanche
ordinaire. Elle contient un plus grand nombre de mitochondries, une plus grande vascularisation et une plus
grande innervation de type sympathique, qui, sous l’action de la T3 et des catécholamines, assure la
transformation de l’énergie intracellulaire en chaleur. Cependant, l’adaptation physiologique au froid est tout à
fait insuffisante chez l'humain et nécessite le recours à l'habillement et au réchauffement du nouveau-né car la
masse corporelle est petite et la surface corporelle importante, favorisant les déperditions.
- Préparation à l’adaptation extra-utérine : Les catécholamines favorisent la résorption du liquide contenu dans
les poumons (Voir plus bas) et la production du surfactant.

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2- Adaptation du fœtus à la vie extra-utérine

Le fœtus in utero se trouve dans des conditions privilégiées :


• Certains organes sont au repos ou en semi-repos comme le système pulmonaire, l'appareil digestif et les reins (Les
échanges gazeux et métaboliques se faisant au niveau du placenta).
• Le maintien de la température est assuré par les échanges thermiques qui se font par le placenta.
• Le circuit cardiovasculaire fonctionne de façon privilégiée puisque les résistances périphériques sont basses du fait
du placenta et que chaque ventricule n'est responsable que d'une fraction du débit cardiaque total grâce aux trois shunts
propres à la vie fœtale :
- Le canal d'Arantius (Ductus venosus) : Communication entre la veine ombilicale et la portion sus-hépatique de la
veine cave inférieure, il transporte environs 30% du débit de la veine ombilicale, le reste passant par la veine
porte.
- Le foramen ovale (Trou de Botal) : Permet au sang oxygéné provenant de la veine cave inférieure de remplir
l’oreillette gauche. C’est l’énergie cinétique de ce flux qui ouvre la valve du foramen ovale vers l’oreillette gauche
(Alors que le flux sanguin en provenance de la veine cave supérieure par exemple, plus lent, rejoindra le
ventricule droit).
- Le canal artériel : Oriente le flux ventriculaire droit vers l’aorte descendante. Le débit qui traverse le canal artériel
dépend du rapport des résistances vasculaires pulmonaires (RVP) et des résistances vasculaires systémiques
(RVS).

À la naissance, le fœtus doit donc s'adapter à une nouvelle vie. Certaines adaptations (Pulmonaire et
cardiovasculaire) doivent être immédiates pour assurer la survie, d'autres adaptations (Digestive, thermique, énergétique,
rénale) s’établiront plus lentement, en quelques jours.

A- Adaptation du système pulmonaire

Lors de l'expulsion, le thorax fœtal est comprimé, ce qui élimine une partie du liquide pulmonaire (20 ml environ).
Arrivé à l'air libre, le thorax reprend son volume, ce qui fait entrer une première goute d'air, déclenchant un réflexe
respiratoire à point de départ pharyngé. L'entrée brutale de l'air dans les poumons pleins de liquide produit un effet de
mousse. Ces bulles tapissent les alvéoles et favorisent le maintien d'un volume gazeux intra-alvéolaire. La forte surpression
expiratoire chasse le liquide pulmonaire vers les espaces interstitiels et les canaux lymphatiques. La sécrétion d'adrénaline
fœtale pendant l'accouchement contribue à arrêter la sécrétion de liquide pulmonaire et à favoriser sa résorption.

B- Circuit vasculaire

Pendant la vie fœtale, les résistances pulmonaires sont très élevées du fait d’une PO2 alvéolaire et artérielle
pulmonaire basse à l’origine d’une vasoconstriction. À l’inverse, les résistances systémiques sont basses du fait de la
circulation placentaire. Parce que les RVP sont plus élevées que les RVS, 80 % du débit ventriculaire droit traverse le canal
artériel pour s’ajouter au débit sanguin de l’aorte descendante. A la naissance, on assiste à :
• La première ventilation : Entraine la chute des résistances vasculaires pulmonaires entraîne une augmentation
considérable du débit sanguin pulmonaire, avec augmentation du retour veineux pulmonaire dans l’oreillette gauche. Cet
effet s’explique par :
- Un effet chimique : Le stimulus chimique, que créent la baisse de PCO2 et l'augmentation de PO2, supprime
l'effet vasoconstricteur.
- L'effet mécanique de la ventilation : Entretient la vasodilatation car il lève la compression qu'exerçait le liquide
pulmonaire et crée une interface dont la tension superficielle fait fermer partiellement les alvéoles, ce qui détend
les parois alvéolaires, et les capillaires peuvent alors s'y étaler.
• La suppression du placenta : Entraîne une augmentation des résistances systémiques avec en concomitance une
baisse des pressions des cavités droites (Par disparition du débit de la veine ombilicale).

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Au total on obtient :
• La fermeture du foramen ovale : Du fait de l’augmentation des résistances systémiques d’une part, et de
l’augmentation du retour veineux d’autre part, la pression de l’oreillette gauche augmente et devient supérieure à celle de
l’oreillette droite, entraînant une fermeture fonctionnelle du foramen ovale (Celui-ci ayant une valve ne laissant passer le
sang que du ventricule droit vers le ventricule gauche). La fermeture anatomique se fera plus progressivement.
• La fermeture du canal artériel : La pression dans l'artère pulmonaire devenant inférieure à celle de l'aorte, le canal
artériel s'inverse et devient gauche-droit, le sang passe de l'aorte dans l'artère pulmonaire. Ce sang très oxygéné va entraîner
une vasoconstriction au niveau du canal artériel, d’où sa fermeture fonctionnelle au départ puis anatomique plus
progressivement.

V- 1er stade du travail : Phénomènes dynamiques


1- Définition
Comme nous l’avons dit au début du chapitre, le travail est définit par l’apparition de contractions utérines ayant
acquis des caractères particuliers propre au travail, ainsi que leur conséquences essentiellement les modifications cervicales
(Effacement ++). D’autres signes moins spécifiques peuvent signer le début du travail :
• La formation et l’ampliation du segment inférieur.
• Émission du bouchon muqueux (Décrit précédemment) : Ecoulement par la vulve d’un paquet de glaire
sanguinolente qui n’est pas significative chez la multipare dans la mesure où l’émission peut avoir lieu avant tout début de
travail.
• Engagement de la présentation.

Remarque (En +) : Le faux travail correspond à des contractions utérines régulières et douloureuses qui n’aboutissent
à aucune modification cervicale. Ces contractions cèdent soit spontanément, soit après administration de sédatifs ou de
bêta-mimétiques.
C’est une notion qui n’est pas admise par l’ensemble des obstétriciens, car il s’agit en fait d’une dystocie de
démarrage. Pour d’autre, la différence entre la dystocie de démarrage et le faux travail est que, dans la dystocie, le travail
débutera le jour même qui suit le début des contractions, ce qui n’est pas le cas du faux-travail.

2- Contractions utérines
A- Définition
C'est la force motrice qui permet au cours de l'accouchement la dilatation du col utérin et la progression du mobile
fœtal dans la filière génitale. La connaissance de son mécanisme de fonctionnement est indispensable pour apprécier et
traiter les anomalies de la contraction utérine et de la dilatation qui constituent l'essentiel des dystocies dynamiques.

B- Caractéristiques
Les contractions utérines du travail se caractérisent par le fait qu’elles soient :
1. Involontaires : Peuvent avoir lieux même chez une femme paraplégique.
2. Intermittentes et rythmées : Chaque contraction étant précédée et suivie par une période de repos.
3. Totales : Intéresse tout l’utérus.
4. Douloureuses : Du fait de l’ischémie lors de la contraction utérine (Assimilable à l’angor d’effort), la compression des
ganglions nerveux (++), la dilatation du col et l’étirement du péritoine recouvrant le fundus.
5. Progressives :
- Dans leur durée : De 15-20scs au début du travail jusqu’à 60scs en fin de celui-ci.
- Dans leur intensité : De 120 UM elles vont croître progressivement pour atteindre 250 UM lors de l'expulsion.
Pendant le travail, le tonus de base de l’utérus varie de 2 à 13 mmHg.
- Dans leur fréquence : Chaque 15-20min en début du travail arrivant jusqu’à chaque 2-3min en fin du travail.

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Remarque (En +) : Les contractions utérines du travail sont à différencier des contractions de Braxton-Hicks. Ce sont
des contractions qui débuteraient dès la 6ème semaine de gestation mais ne sont pas ressenties jusqu’au 2ème/3ème
trimestre, et sont à différencier des contractions du travail du fait qu’elles n’ont pas les même caractéristiques (Peuvent être
inconfortable mais non pas douloureuse, n’augmentent pas en intensité/fréquence etc) et n’entraînent ni la dilatation ni
l’effacement du col, mais semble participer à la préparation du col au travail et à la formation du segment inférieur.
Leur étiologie exacte est mal connue, et semble survenir lors de situations de stress fœtal, car les contractions de
Braxton-Hicks servent aussi à « pousser » le sang des villosités choriales vers le fœtus.

C- Physiologie des contractions utérines (En +)

Les contractions utérines naissent sous l’action des différents facteurs hormonaux précédemment décrits (Ocytocine
++) et sont régulés par les catécholamines. A noter que la dilatation du col et l’étirement des membranes est à l’origine d’une
libération d’ocytocine et de prostaglandines induisant les contractions. Le lieu d'origine des contractions utérines n'est pas
fixé, il n'y a pas de voies de conduction. L'activité naît de façon plus fréquente au niveau du corps utérin du fait du plus grand
nombre de cellules myométriales.
Après chaque contraction, le segment inférieur (Par opposition au segment inférieur) ne reprend pas sa taille initial,
et donc se raccourcis à chaque contraction. Cela permet de « chasser » d’une part le mobile fœtal en diminuant le diamètre
du fond/corps de l’utérus d’une part, et de permettre à chaque contraction de reprendre là où c’était arrêté la précédente.
Pour finir, les contractions utérines exercent leur effet aussi par l’intermédiaire de la poche des eaux et du mobile
fœtale, qui vont être « poussés » forçant la dilatation du col.

D- Conséquence des contractions utérines

C’est les contractions utérines et les efforts de poussées associés à leur conséquence qu’on appelle phénomènes
dynamiques :
• Ampliation du segment inférieur.
• Effacement et dilatation du col
• Formation de la poche des eaux.
• Action sur le mobile fœtal.

3- Formation et ampliation du segment inférieur

Comme nous l’avons vu, c’est dans les derniers mois de la grossesse que le
segment inférieur se forme par étirement des fibres musculaires lisses sous-jacentes au
corps (Isthmiques). L’étirement et l’amincissement du segment inférieur sont appelés
ampliation. Elle aura lieu pendant le travail au moment où la présentation s’apprête à
s’engager, le segment inférieur s’amincit sollicité par la présentation et les contractions
utérines, épousant parfaitement ses contours.
L’ampliation du segment inférieur est un élément de bon pronostic de
l’accouchement car permet d’espérer l’engagement de la présentation.

Remarque (En +) : Par opposition au segment supérieur, le segment inférieur va s’allonger et s’amincir à chaque
contraction, permettant de compléter la formation du segment inférieur et son ampliation.

4- Effacement et dilatation du col

Signe caractéristique du travail, l’effacement se déroulent de façon :


• Successive : Effacement puis dilatation chez la primipare.
• Simultanée : Effacement et dilatation simultanés chez la multipare.

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C’est pourquoi c’est à l’effacement qu’il faut accorder de l’importance. L’orifice interne du col s’ouvre
progressivement jusqu’à se confondre avec la face interne du segment inférieur, puis, le col se raccourcis, ses fibres
musculaires lisses vont s’incorporer avec la partie basse du segment inférieur.
De l’ancien col, il ne subsiste qu’un orifice qui va se dilater progressivement, réaliser un diaphragme puis un bourrelet
qui aboutit à la dilatation complète du col (10 cm) et à la constitution d’un seul canal : Le canal segmento-vaginal.

4- Formation de la poche des eaux


C’est la partie des membranes du pole inférieur de l’œuf située en regard de l’air de dilatation cervicale. Il est
impératif de la respecter car celle-ci joue :
• Un rôle protecteur du fœtus contre le risque infectieux.
• Un rôle protecteur contre les traumatismes : L'œuf est un volume incompressible et la tension de la paroi utérine
est transmise à l'ensemble du contenu de l'œuf, ni le fœtus ni le cordon ne peuvent être écrasés si le volume du liquide
amniotique est normal (La pression hydraulique s’opposant aux contractions). Après la rupture des membranes : les pressions
qui s'appliquent sur la tête fœtale peuvent atteindre deux à trois fois la pression intra-utérine, le cordon peut se trouver
comprimé entre utérus et fœtus.
• Un rôle favorisant la dilatation du col (Cône dilatateur du col).

La rupture de la poche des eaux peut être spontanée ou provoquée volontairement (Rupture artificielle). On
distingue :

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• Rupture prématurée des membranes (RPM) : Avant tout début de travail (Pas de formation de poche des eaux).
• Rupture précoce de la poche des eaux : En tout début de travail.
• Rupture intempestive de la poche des eaux : A dilatation incomplète.
• Rupture tempestive de la poche des eaux (Idéale) : A dilatation complète.
• Rupture prolongée : > 12h.

Une fois les membranes rompures, on surveillera la couleur du liquide amniotique à la recherche de signes
d’infection.

5- Action sur le mobile fœtal

Les contractions utérines représentent le moteur permettant la poussée du fœtus vers la région segmento-cervicale.
Aux contractions utérines vont s’ajouter les efforts expulsifs maternels, après la dilatation et l’effacement du col, où ils
représentent la principale force dynamique pour l’expulsion du fœtus. Cet effort de poussée est la contraction de la
musculature abdominale simultanément avec une expiration à glotte fermée, entraînant une augmentation importante de
la pression intra-abdominale qui permettra principale l’expulsion du fœtus.

VI- Phénomènes mécaniques et plastiques : 2ème stade du


travail
1- Définition de la présentation

La présentation est la première partie du corps du fœtus qui entre en contact avec le détroit supérieur du bassin
maternel et à s’engager dans l’excavation pelvienne. On ne parle pas de présentation avant 32 SA.
La façon dont le fœtus se présente a une importance déterminante pour le bon déroulement de l’accouchement, on
distingue (Voir cours correspondants) :
• Présentation longitudinales :
- Présentations céphaliques : Présentation qui se fait tête la première, on distingue :
▪ Présentation du sommet : C’est la présentation dite « Normale » (95% des cas) dans laquelle le fœtus se
présente au détroit supérieur la tête en position de flexion complète.
▪ Présentation de la face : C’est la présentation de l’extrémité céphalique défléchie (Position d’extension
extrême) de sorte que la partie première de la tête qui se présente au détroit supérieur est la face toute
entière, menton compris.
▪ Présentation du front : C’est une position intermédiaire entre le sommet et la face, de sorte que la
présentation de la tête fœtale est en déflexion partielle au 2/3 se fixe au détroit supérieur et tente de
s’engager.
▪ Présentation du Bregma : C’est une position intermédiaire entre le sommet et la face, de sorte que la
présentation de la tête fœtale est en déflexion partielle au 1/3 se fixe au détroit supérieur et tente de
s’engager.
- Présentations podaliques : C’est la présentation du siège, on distingue :
▪ Le siège complet : Les membres inférieurs sont les premiers à se présenter, le fœtus est assis en tailleur sur
le détroit supérieur.
▪ Le siège décomplété : Les fesses se présentent en premier, les membres inférieurs du fœtus sont repliés le
long de son corps.
• Présentations transverses : Lorsque ni la tête, ni le siège de l'enfant ne se présente à l'entrée du détroit supérieur.
Ce terme ne s'emploie que lorsque la poche des eaux est intacte. Lorsque la poche des eaux est rompue, on parle de
présentation de l'épaule.
• Présentations mixtes : Présentation de plus d’une partie du fœtus à la fois au détroit supérieur, par exemple la tête
et un bras.

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Chaque présentation a un repère, situé +/- au centre de la dilatation, permettant de la reconnaître et de distinguer
ses différentes orientations (Occiput pour la présentation du sommet, menton pour la présentation de la face etc…).
« L’attitude » est la position de la tête fœtale en regard de la colonne (Degré de flexion/extension de la tête).
La présentation et l’orientation du fœtus varie au cours de la grossesse jusqu’au travail (Une présentation de siège
pouvant spontanément devenir un sommet). Même au début du travail, avant que la tête ne se fixe au détroit supérieur,
certaines présentations peuvent être « transitoires » (Passage d’une présentation du front à un sommet).

2- Engagement
C’est le franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation, et évolue en 3 temps :
• Orientation : Consiste à coïncider (Superposer) le plus grand diamètre de la présentation à l’un des diamètres du
détroit supérieur à franchir. On déterminera l’orientation selon le repère de la présentation et du pelvis maternel.
• Amoindrissement : Obtenu par des modifications de l’attitude de la présentation compatible avec le diamètre
empreint du détroit supérieur.
• Engagement proprement dit : Pouvant se faire d’une façon :
- Synclite : Le centre de la présentation correspond à l’axe du détroit
supérieur
- Asynclite : Le centre de la présentation ne correspond pas à l’axe du
détroit supérieur, une partie de la présentation s’engage puis la
seconde (Signe de dystocie).
- Frottement dur : Avec risque des déformations.

Les critères de l’engagement clinique sont (Voir cours présentation céphaliques) :


• Signe de Fabre (Présentation céphalique) : Apprécié à la palpation par la mesure de la distance acromio-pubienne
(Distance entre l’acromion du fœtus et le bord supérieur de la symphyse pubienne). On dit que la présentation est engagée,
lorsque cette distance est < 7cm.
• Signe de Demelin (Présentation céphalique) : La tête fœtale est engagée lorsque l’index, introduit
perpendiculairement par rapport à la symphyse pubienne, vient buter contre la présentation.
• Signe de Faraboeuf : Apprécié au toucher vaginal, on dit que la présentation est engagée lorsque les 2 doigts vaginaux
(Index et médius) introduits en direction de la deuxième vertèbre sacrée sont arrêtés par la présentation contre laquelle ils
butent.

Remarque (En +) : On peut aussi déterminer la position de la présentation


par rapport au plan passant par les épines sciatiques. Lorsque le sommet atteint
le niveau des épines, la tête fœtale est engagée, on dit qu'elle se trouve au niveau
0. Si la présentation se trouve 1, 2, 3, 4 ou 5 cm au-dessus du niveau des épines,
on dit qu'elle se situe au niveau -1, -2, -3, -4 ou -5. Lorsque la présentation est à
plus de 5 cm des épines, le fœtus est « mobile », c'est-à-dire qu'aucune partie
fœtale n'est vraiment eu contact avec le détroit supérieur. Lorsque la
présentation est descendue sous le plan des épines, on dit que le niveau est +1,
+2, +3, +4 ou +5. Lorsque la présentation est au niveau +5, la tête fœtale est sur
le périnée et à ce niveau le fœtus commence à distendre la vulve et devient visible.

4- Descente et rotation
• La descente : La descente du mobile fœtale se fait dans l’excavation pelvienne et se
termine lorsque le repère de la présentation arrive sous la symphyse pubienne. La descente se
déroule en 2 phases :
- Descente suivant un axe ombilico-coccygien de la mère.
- Descente se poursuivant au prix d’un changement de la direction de l’axe qui
devient horizontal formant un angle obtus avec l’axe ombilico-coccygien.

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• La rotation intra pelvienne : C’est la rotation qu’effectuera la présentation lors de son passage dans l’excavation et
qui tend à ramener le repère de la présentation en regard de la symphyse pubienne, qui servira de charnière (Pivot) autour
duquel vont s’opérer les mouvements du dégagement (Suivant le diamètre antéropostérieur du détroit inférieur). La rotation
peut être haute dans l’excavation ou basse ou simultanée à la descente en spirale dans la majorité des cas.

5- Dégagement

Il s’agit de l’expulsion du fœtus, en utilisant le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur (Diamètre sous-pubo
coccygien). Il dure en moyenne 10 à 20 minutes (Plus rapide chez la multipare), et ne doit pas excéder 35 minutes.
Le dégagement de la présentation se fait autour d’un point fixe, qui est le bord inférieur de la symphyse pubienne
(Sert de pivot). La position de la présentation entraîne une rétro-pulsion du coccyx qui va substituer le diamètre sous pubo-
coccygien en diamètre sous-pubo-sacré. Alors, la présentation va adopter une attitude inverse à celle qu’elle avait lors de
l’engagement de la descente :
• La présentation du sommet se défléchit.
• La présentation de la face se fléchit.
• La présentation du siège s’infléchit latéralement.

Elle se termine par le franchissement du périnée, qui se distend sous la pression de la présentation. La longueur ano-
vulvaire s’agrandit (de 3 à 12cm), l’anneau vulvaire s’allonge et accommode ainsi son diamètre aux dimensions de la
présentation qui apparaît à la vulve. L’étirement du périnée stimule un réflexe de poussée.

6- Phénomènes plastiques

C’est l’ensemble de déformations subies par le fœtus lors de son passage dans la filière pelvi-génitale maternelle.
Elles dépendant du type de présentation, peuvent être à type de :
• Déformation intrinsèques : Réduction de certain diamètre, comme par exemple le diamètre bi-acromial par
tassement
• Chevauchement des os de crane (Os pariétaux l'un sur l'autre ou sur l'os occipital). Dans certains cas, des
déformations de l'ensemble de la tête fœtale, ou modelage, peuvent s'observer. Elles peuvent s'accompagner, lorsqu'elles
sont importantes, de lésions cérébro-méningées sous-jacentes, généralement hémorragiques.
• Déformation portant sur les plans superficiels.

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Remarque (En +) : On peut assister à des lésions chez le nouveau-né, le plus souvent une atteinte du plexus brachial
ou d’hémorragie extra-crânienne, plus rarement des fractures, des hémorragies intracrâniennes, une atteinte de la moelle
spinale ou du nerf facial peuvent se voir. Parmi les hémorragies intracrâniennes, on cite :
• Le céphalhématome : Collection sanguine située entre l'os et le périoste Contrairement à la bosse séro-sanguine, le
céphalhématome ne chevauche pas les sutures (Vu qu’il est limité par le périoste) et siège souvent au niveau pariétal,
formant une tuméfaction bien délimitée en périphérie par un rebord palpable correspondant au décollement périosté.
• La bosse séro-sanguine : Consiste en une lésion des veines émissaires qui relient le sinus dural aux veines
superficielles du scalp. Le sang va s’accumuler sous l’aponévrose épicrânienne, pouvant éventuellement s’étendre à toute la
tête (Ne respecte pas les sutures).

7- Episiotomie et déchirure périnéale (En +)


A- Episiotomie

La progression du mobile fœtal dans et son


passage au niveau du périnée peut s’accompagner
d’un traumatisme de ses différents composants
(Uretère/anus et leurs sphincters, lésion du plancher
pelvien ou des lésions neurologiques), pouvant être
à l’origine d’incontinence anale ou urinaire ou de
prolapsus.
Pour les prévenir, on peut avoir recours à
l’épisiotomie, mais cela ne doit pas s’avérer
systématique (Bien au contraire), et doit être décidé
au cas par cas. Elle est plutôt donc réservée aux
primipares ayant une présentation postérieure avec
un périnée rigide et fragile, surtout s'il s'agit d'un
macrosome et que l'on doit faire une extraction
instrumentale au forceps qui se révèle difficile, ou
s'il y a des anomalies du rythme cardiaque fœtal
nécessitant la naissance rapide de l'enfant.
Le but de l’épisiotomie est de sectionner une portion du muscle releveur de l’anus (Le faisceau pubo-rectal), afin
d’élargir l’orifice vaginal au moment de l’expulsion fœtale. La section de cette portion musculaire entraîne par le même geste
la section d’une partie de la muqueuse vaginale et d’une partie du tissu cutané de la vulve.
Le moment idéal pour la pratiquer est celui où le faisceau pubo-rectal est parfaitement superficialisé. Elle peut être
pratiquée de façon médiane ou médio-latérale. L'épisiotomie médiane est responsable dans 20 % des cas d'atteinte du
sphincter anal, à la suite d'une extension vers l'anus par section du raphé médian créant alors une zone de faiblesse ainsi que
d'une augmentation du taux de fistules vésico-vaginales à distance de l'accouchement. L'épisiotomie médio-latérale semble
par ailleurs être plus douloureuse en postopératoire et souvent hémorragique. Elle est par ailleurs plus difficile à réparer.
La réfection de l’épisiotomie doit être faite sans tarder après la délivrance, diminuant l’hémorragie et le risque
infectieux.
Pour finir, l’usage de l’épisiotomie fait toujours débat, pour certains, ses bénéfices seraient modestes par rapport
aux risques qu’elle peut entraîner.

B- Déchirure périnéale

Les déchirures périnéales sont classées au nombre de 3 (Classification française) et ou 4 (Classification américaine).
• 1er degré : Atteinte de la peau ou de l’épithélium vaginal.
• 2ème degré : Atteinte des muscles superficiels du périnée (Bulbo-spongieux et transverse superficiel) sans atteinte du
sphincter anal.

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• 3ème degré : Atteinte du sphincter anal, on distingue :
- 3a : Atteinte de moins de 50% du sphincter anal externe, avec un sphincter anal interne sain.
- 3b : Atteinte de plus de 50% du sphincter anal externe, avec un sphincter anal interne sain.
- 3c : Atteinte du sphincter anal interne et externe.
• 4ème degré : Atteinte de la muqueuse anale.

La différence avec la classification française est que cette dernière considère une atteinte des muscles superficiels
comme un premier degré (Et donc le reste baisse d’un degré).

VII- Délivrance : 3ème stade du travail (En +)


1- Définition
On appelle période de la délivrance les deux heures qui suivent la naissance, où se déroule l’ensemble des
phénomènes aboutissant à l’expulsion du placenta et des membranes. C’est le troisième de l’accouchement. La femme reste
en salle de travail sous étroite surveillance de peur d'une hémorragie de la délivrance, principale complication de cette
période.

2- Physiologie
La délivrance normale évolue en trois phases :
• Le décollement du placenta.
• L'expulsion du placenta.
• L'hémostase.

A- Phase de décollement
Le décollement est sous la dépendance de la rétraction utérine qui le prépare et de la contraction utérine qui le
provoque.

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• Rétraction utérine : Il s'agit d'un phénomène passif, marqué par la
diminution du volume de l'utérus après expulsion du fœtus et caractérisé par
l'augmentation d’épaisseur de ses parois. Mais l’épaississement respecte la zone
placentaire qui reste mince. Il en résulte un enchatonnement physiologique du
placenta : celui-ci est tassé, plissé, étirant les villosités crampons qui l'amarrent
à la caduque, dont le clivage est ainsi préparé.
• Contraction utérine : C'est un phénomène actif qui va provoquer le
décollement. Les procédés d'enregistrement montrent, après l'accouchement,
l'existence d'ondes contractiles non perçues par la patiente (C'est la phase de
rémission clinique). Au bout de dix à 15 minutes, les contractions augmentent
d'intensité : c'est la phase clinique de la reprise de la contractilité. La contraction
provoque alors un clivage de la caduque, soit à la jonction des couches superficielles et profondes, soit en pleine zone
superficielle.
En ouvrant le sinus veineux, la contraction détermine des foyers hémorragiques qui forment l'hématome
rétroplacentaire physiologique qui, à son tour, aide à parfaire le décollement. Celui-ci terminé, la zone pariétale musculaire
amincie a disparu, et le corps utérin a partout la même épaisseur.

B- Phase d'expulsion
Sous l'influence des contractions utérines puis de son propre poids, le placenta tombe dans le segment inférieur qui
se déplisse, faisant remonter le fond utérin. Par la suite, la délivrance se fait :
• Mode de délivrance de Baudelocque : Dans le mode de délivrance de Baudelocque, les membranes se décollent du
fond vers le segment inférieur de manière homogène et circonférentielle. Le placenta se présentera à la vulve, la face fœtale
première. Ce mode de délivrance intéresse classiquement les placentas à insertion normale haute ou fundique.
• Mode de délivrance de Duncan : Dans le mode de délivrance de Duncan, le clivage placentaire est suivi d'une
migration par glissement le long de la paroi. Le décollement membranaire est asymétrique. Le placenta se présente à la vulve
face maternelle première. Ce mode de délivrance concerne habituellement les placentas insérés sur les faces de l'utérus et
impose donc une surveillance plus attentive.

Baudelocque. Duncan.

C- Hémostase :
Elle est assurée par :
• La rétraction utérine : Les vaisseaux sont étreints et obturés par la contraction active des fibres myométriales. La
rétraction n'est possible qu'après évacuation totale de l'utérus.
• La thrombose vasculaire secondaire à l'oblitération mécanique des vaisseaux : En fin de grossesse, les facteurs de
la coagulation (fibrinogène, facteurs VII, VIII et IX) sont augmentés. La thromboplastine placentaire et tissulaire est libérée
massivement lors de la délivrance, accélérant la thrombinoformation. Les processus fibrinolytiques sont modifiés par la
libération massive de thromboplastine tissulaire et placentaire, ce qui permet une coagulation rapide.

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3- Clinique
A- Période dite de repos physiologique

Pendant cette période, la femme se sent bien, le pouls est calme, la tension artérielle normale. L'utérus est rétracté,
parfaitement visible au travers de la paroi abdominale maternelle qui est relâchée. Le fond utérin atteint l'ombilic. De la vulve
s’écoule un peu de liquide amniotique mais pas de sang. Cette phase dure en moyenne 15 à 20 minutes.
En l'absence de saignement ou de chute tensionnelle, cette période doit être respectée même en cas de délivrance
dirigée. Les prélèvements de sang au cordon (Groupe sanguin, Rhésus, sérologies de la syphilis, de la toxoplasmose, de
l'hépatite et du VIH, don de sang de cordon) sont faits à cette période par déclampage du cordon, le sang s’écoule alors dans
un tube approprié.

Remarque (En +) : Le cordon ombilical est clampé par 2 pinces séparées de 5cm environs, puis avec une paire de
ciseaux, le cordon est coupé entre ces 2 pinces. Par la suite, un autre clamp est posé à 2-3cm de l’abdomen du fœtus, puis,
après désinfection, le cordon est sectionné à 1cm de ce clamp. On vérifiera la présence de 1 veine et de 2 artères (L’artère
ombilicale unique s’associe souvent à d’autres malformations).
Pour les nouveau-nés à terme, le timing du clampage est toujours débattu, car, un clampage tardif s’associe à une
augmentation du sang reçu par le fœtus (Et donc réduction du risque d’anémie), mais augmente donc le risque
d’hyperbilirubinémie (Dégradation de l’hémoglobine). En ce qui concerne le prématuré, le clampage tardif s’associe à plus
d’avantages (Diminue les anémies et les recours aux transfusions, et diminuerait le risque d’hémorragie et d’entérocolite
ulcéro-nécrosante).

B- Période du décollement

Plusieurs signes sont annonciateurs ou témoins du décollement : La parturiente perçoit souvent à nouveau des
contractions. L'utérus semble être ascensionné, son fond est plus souvent en situation sus-ombilicale, volontiers latérodévié.
La vulve laisse sourdre un filet de sang. On constate enfin l'allongement de la portion du cordon situé au-delà des voies
génitales. Le diagnostic va être affirmé de façon fiable par la manœuvre du refoulement utérin : Lorsque le placenta est
décollé, le refoulement vers le haut du corps utérin n'ascensionne pas le cordon, ce qui prouve que le placenta est bien
décollé de l'utérus.

C- Délivrance normale spontanée

La délivrance peut être spontanée sous l'effet des efforts de poussée abdominale de la patiente et des contractions
utérines. Le placenta apparaît à la vulve et tombe spontanément dans le plateau que l'on aura pris soin de placer au-dessous
du niveau du siège de la femme.

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D- Délivrance normale naturelle

Si la délivrance ne se fait pas spontanément, le médecin ou la sage-femme peut aider le placenta, après son
décollement, à passer du segment inférieur au
vagin, puis à être expulsé hors des voies. Le
diagnostic de décollement ayant été confirmé, le
premier temps consiste à replacer l'utérus dans
l'axe du vagin. Pour cela, on réduit la
latérodéviation et l'antéversion. L'opérateur
empaume alors le fond utérin avec la main gauche
et exerce une pression modérée vers le bas dans
l'axe du vagin. La très légère tension sur le cordon
ombilical permet non pas d'extraire le placenta
mais de guider sa sortie dans l'axe des voies génitales. Le placenta tombe alors dans le plateau avec les membranes.
On peut aider la sortie des membranes et surtout éviter qu'elles se déchirent par deux manœuvres :
1. La première consiste à poser à plat au-dessus de la symphyse la main gauche et de remonter l'utérus vers le haut
pour favoriser le déplissement du segment inférieur.
2. La seconde consiste à recueillir le placenta dans les deux mains et à le vriller sur lui-même en accompagnant
lentement sa chute vers le plateau.

Si, malgré ces manœuvres, les membranes ont tendance à se déchirer, il est possible de les rattraper au ras de la
vulve par une pince hémostatique large que l'on tourne de la même manière, de façon à les vriller plusieurs fois sur elles-
mêmes pour procéder à l'extraction des derniers fragments.
Le placenta expulsé, on exprime alors le fond utérin pour le vider de ses caillots et favoriser la rétraction.

E- Délivrance assistée ou délivrance dirigée

On appelle délivrance dirigée toute manœuvre ou technique destinée à faciliter le décollement du placenta et à
raccourcir la période de délivrance. Son but est également de limiter les pertes sanguines en renforçant la contraction utérine
par des ocytociques. Il existe actuellement des arguments scientifiques indiscutables pour recommander la réalisation
systématique d'une délivrance dirigée chez toutes les patientes accouchant par voie basse : Pertes sanguines plus faibles,
délivrance raccourcie de dix minutes et un risque d'hémorragie du postpartum trois fois moindre que la délivrance normale.
Il existe schématiquement deux types de méthode :
• Les méthodes mécaniques : Parmi lesquelles on trouve la mise en tension (Sans traction intempestive) du cordon
après expulsion ou encore le drainage du sang placentaire par déclampage du cordon ombilical. Bien qu'elles réduisent la
durée de la période d'expulsion, aucune de ces méthodes n'a fait la preuve de son efficacité pour réduire le risque la perte
sanguine maternelle ou le risque d'hémorragie de la délivrance.
• Les méthodes médicamenteuses : Consistant à renforcer les contractions utérines par des ocytociques.
Actuellement, l'ocytocine synthétique (Syntocinon®), une ou deux ampoules de cinq unités injectées en intraveineux direct
lors du dégagement de l’épaule fœtale antérieure, semble être la solution de choix.

F- Délivrance artificielle

Son indication principale est la rétention placentaire complète. Il semble raisonnable de se donner un délai de 30
minutes entre l'accouchement et la délivrance, délai au-delà duquel il faudra réaliser une délivrance artificielle en l'absence
de délivrance spontanée. L'autre indication est l'hémorragie de la délivrance avant même que le placenta ne soit expulsé.
Elle est réalisée dans des règles d’asepsie rigoureuse :
• La main abdominale (La gauche pour un droitier) accroche, abaisse et maintient le fond utérin. L’autre main
s’introduit dans le vagin puis dans l’utérus en remontant le long du cordon.

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• Les doigts repèrent le bord du disque placentaire et amorcent le clivage
utéroplacentaire, qui est achevé avec le bord cubital de la main. Le placenta est retiré avec
douceur pour ne pas déchirer les membranes.
• U Il faut par la suite réintroduire la main dans l’utérus pour vérifier que la
délivrance a bien été réalisée en totalité.
• Une fois terminée, la délivrance artificielle doit être suivie d’une révision utérine
systématique (On sent bien la zone d'insertion placentaire qui est rugueuse), d’un
massage utérin et de l’administration d’utérotoniques

Elle doit être réalisée dans une asepsie rigoureuse (Port de gants, nettoyage de la
vulve, introduction de la main repliée dans le vagin et la déplier dans l’utérus).

G- Examen des annexes

Après la délivrance, quelle qu’elle soit, un examen systématique du placenta et


des membranes doit être réalisé, afin de ne pas méconnaître une délivrance incomplète
ou d’autres anomalies (Voir cours dédié).

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