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Necrose avascular pós-traumática do

sesamóide medial do primeiro metatarsal


Relato de caso

ANTONIO CARLOS FLORES DOS SANTOS 1, RENATO RANGEL TORRES2

RESUMO Os sesamóides do primeiro metatarsal são em núme-


ro de dois, situados, normalmente, sob a cabeça deste
Os autores apresentam um caso de necrose avascu-
osso, um medial ou tibial e outro lateral ou fibular, no
lar do sesamóide medial do primeiro metatarsal, conse-
seio do complexo glenometatarsofalângico, com o qual
qüente a sesamoidite traumática, operado após 16 meses
se confunde anatomicamente (1,3,4) . Recebem as inserções
de tratamento conservador. Realçam o diagnóstico pou-
dos tendões dos músculos curtos das regiões medial e
co freqüente e a preservação deste osso.
plantar do pé. No sesamóide medial, inserem-se os ten-
dões do músculo abdutor do hálux, fascículo medial do
SUMMARY
músculo flexor curto do hálux e a cápsula articular me-
Avascular necrosis of the medial sesamoid of the first dial. No sesamóide lateral, insere-se o tendão do múscu-
metatarsal. Report of a case lo flexor curto do hálux, fascículo lateral e dos fascícu-
The authors relate a case of avascular necrosis of los oblíquos do músculo adutor do hálux (4).
the medial sesamoid of the first metatarsal operated A sobrecarga se define por uma força de atuação
after 16 months of clinical treatment. They emphasize dorsal para plantar, brusca ou repetitiva, na região meta-
the infrequent diagnosis and the preservation of this tarsofalângica, estando os sesamóides contidos sob a ca-
bone. beça metatarsal pela ação dos tendões dos músculos ne-
les inseridos (6). Estando o hálux em extensão e havendo
CONSIDERAÇÕES GERAIS sobrecarga no primeiro raio, a resultante da força recai
sobre os sesamóides, podendo causar sesamoidite ou até
O termo sesamóide foi empregado por Galeno (180 fratura, conforme a intensidade desta força (1-3,6) . Os sesa-
aD), denominando alguns ossos de formato assemelha- móides desempenham papel significativo na absorção
do ao da semente do sésamo (planta da Índia Oriental), do peso corporal sobre o primeiro raio, na mecânica da
pequena, chata e ovalada (1,4) . Estes ossos são de consti- musculatura intrínseca desta região e protegem o tendão
tuição muito sólida e povos antigos acreditavam que a do músculo flexor longo do hálux(4).
partir dos sesamóides ressuscitaríamos no dia do Juízo Os sesamóides do primeiro metatarsal são nutridos
Final, porque eram freqüentemente encontrados em exu- por embebição através da cápsula articular metatarsofalân-
m a ç õ e s(3) . gica, por ramos da artéria plantar medial e da artéria in-
Os ossos sesamóides mais constantes são a patela, teróssea do primeiro espaço interdigital (4) .
os da face palmar da primeira articulação metacarpofa-
lângica e os da cabeça do primeiro metatarsal, embora
DESCRIÇÃO DO CASO
hajam relatos de sua ausência (1,4,5) .
A.C.J.P., 42 anos, masculino, profissional liberal,
1. Méd. Ortop. membro efetivo da SBOT e da SBMCP; Estagiário deambulando normalmente na via pública, há dois anos
do Grupo de Pé do IOT-HC/FMUSP. e quatro meses, usando calçado de solado fino e flexível,
2. Méd. Ortop. em Porto Alegre, RS; membro efetivo da SBOT. pisou numa pedra irregular pontiaguda. Referiu dor for-
Rev Bras Ortop — Vol. 29, Nº 7 — Julho, 1994 453
A.C.F. SANTOS & R.R. TORRES

Fig.1A – Raio X simples dos antepés. Vista dorsoplantar Fig. 1B – Incidência para os sesamóides

Fig. 2A – TC com sete cortes


Fig. 2B – cintilografia

te localizada sob a base do primeiro dedo, que o obrigou Onze meses após o trauma, o quadro clínico manti-
a adotar atitude antálgica de discreta supinação do ante- nha-se inalterado. Foi feita tomografia computadoriza-
pé, aliviando a carga no primeiro raio. da (TC), com sete cortes, que não evidenciou alterações
No sexto dia após o trauma, o exame físico não evi- no sesamóide medial, assim como a cintilografia, ã mes-
denciava lesões superficiais. Acusava dor à digitopressão ma época (fig. 2, A e B).
ao nível do sesamóde medial, com o hálux em posição Quatro meses após a primeira TC, foi solicitada no-
neutra e em extensão. A marcha era claudicante e o va, agora com onze cortes, que mostrou imagem irregular
apoio em flexão dorsal aumentava a intensidade da dor. nas bordas do sesamóide medial, sugerindo necrose avas-
Com a hipótese diagnóstica de sesamoidite medial trau- cular (fig. 3).
mática, a investigação constou de raio X simples dos an- Optou-se pelo tratamento operatório dezesseis me-
tepés, que não evidenciou alterações (fig. 1, A e B). ses após o trauma inicial. A via de acesso foi na face
O tratamento constou de palmilhas de alívio para medial da articulação metatarsofalângica, na linha de tran-
a região metatarsofalângica e medicação antiinflarnató- sição de pele dorsal e plantar (entre os ramos nervosos
(4)
ria não esteróide (AINE). Observou-se que a dor se man- cutâneos plantar, medial e dorsal) , iniciando na base
tinha em níveis suporáveis, mas não havia remissão to- da falange proximal do hálux e se dirigindo proximal-
tal dos sintomas. mente até o colo do primeiro metatarsal. Abrindo-se a
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NECROSE AVASCULAR PÓS-TRAUMÁTICA DO SESAMÓIDE MEDIAL DO PRIMEIRO METATARSAL

Fig. 3 – TC com onze cortes. Aumento da densidade e irregularida-


de da face articular. Fig. 5 — Perfuração com broca manual com fio K 0,5

Fig. 4 – Abordagem da pele, cápsula e subcutâneo

Fig. 6 — Paciente com apoio em flexão plantar


cápsula articular na mesma orientação da incisão da pele
e tecido subcutâneo, visualizou-se a face articular do se-
há sobrecarga do primeiro raio nas posições de “pon-
samóide medial, onde foram feitas perfurações com fio (6)
ta" .
de Kirschner 0,5, sem transfixação do ossículo (figs. 4 e (6)
Segundo Viladot , o trauma direto determinando
5). O contorno do sesamóide não apresentava excrescên-
fratura no sesamóide é raro, sendo o mecanismo indire-
cia que necessitasse de desbridamento.
to o mais comum como causa de lesão óssea e o sesa-
O pós-operatório constou de imobilização gessada (1,3-6)
móide medial é o mais freqüentemente atingido .
suropodálica sem apoio por três semanas e com apoio
Na sesamoidite traumática, a dor é localizada sobre
por mais duas semanas. Seguiu-se fisioterapia. Está atual-
o sesamóide e há limitação funcional da flexoextensão
mente assintomático, não necessitando nenhuma órtese
do hálux à marcha. Raras vezes há sinais superficiais,
(fig. 6). (1,3-6)
como higromas ou ceratoses .
O tratamento da sesamoidite deve ser exaustivamen-
DISCUSSÃO
te conduzido de forma clínica, com palmilha de alívio,
(4)
A sesamoidite é mais freqüente no sexo femini- medicação AINE e repouso relativo . Evitou-se propo-
no, principalmente nas bailarinas, porque seguidamente sitadamente a infiltração medicamentosa local de corti-
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A.C.F. SANTOS & R.R. TORRES

costeróide, devido aos seus efeitos deletérios para a carti- A tomografia computadorizada com cortes finos
lagem articular, já conhecidos de todos. de 3mm mostrou ser um bom exame de investigação diag-
Esgotados os meios clínicos e com a impressão diag- nóstica.
nóstica de necrose avascular pela tomografia e quadro A importância da integridade biomecânica do com-
persistente de dor à digitopressão e à carga direta, optou- plexo glenometatarsossesamóideo foi considerada na in-
se pelo tratamento operatório, visando estimular o apor- dicação do tratamento operatório sem a sua exérese.
te sanguíneo ao sesamóide e a preservação do mesmo,
o que resguardaria a biomecânica do complexo glenome- REFERÊNCIAS
tatarsossesamóideo. Embora freqüentemente a literatu-
ra proponha a excisão do sesamóide comprometido, jul- 1. DuVries, H.: “Sesamoidite”, in Cirurgia del pie, Editorial Intera-
gamos que deva ser reservada aos casos mais tardios e mericana, 1960. Cap. 12, p. 264-281.

com degeneração irreversível (1,4,6) . 2. Gould, J.S.: Metatarsalgia. Clin Ortop Am Nate Trat Probl Pés
20: 555-564, 1990.
No pós-operatório, o paciente foi mantido em imo-
3. Lelievre, J.: “Fractura de los sesamoideos del dedo gordo”, in Pa-
bilização gessada suropodálica por cinco semanas, segui-
tologia del pie, Barcelona, Toray, 1976. Cap. IV. p. 378-379.
da de fisioterapia com reeducação postural da marcha.
4. Mann, R. & Coughlin, M.J.: “Sesamoids and accessory bones of
Um ano após a cirurgia, está assintomático, retor- the foot”, in Surgery of the F.a.A., St. Louis, Mosby, 1993. V. 1,
nando às suas atividades esportivas. cap. 10, p. 467-539.
5. Prado Júnior, I., Souza Nery, C.A. & Teixeira, V.P.A.: Estudo
CONCLUSÃO morforradiográfico dos ossos sesamóides do hálux. Folha Médica
106: 27-33, 1993.
A necrose avascular do sesamóide é uma complica- 6. Viladot, A.: “Sesamoidite”. in Patologia do antepé, Barcelona,
ção da sesamoidite traumática. Roca, 1987. p. 133-137.

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