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BIBLIOTHEQUE DE LA RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE SCIENCE MEDICALE Dr A.

AMINE

 14-023-D-10

Syndromes d’hypermobilité articulaire


S. Ottaviani

Résumé : L’hypermobilité est un symptôme rencontré régulièrement en rhumatologie et se définit comme


la capacité qu’a une articulation ou un groupe d’articulations à bouger, passivement et/ou activement,
hors des limites physiologiques acceptées pour l’âge. L’hypermobilité peut être asymptomatique mais
peut aussi être source de complications comme les douleurs, entorses ou luxations. On distingue les
hypermobilités localisées et généralisées, symptomatiques ou asymptomatiques. Un nombre important
de maladies peut s’associer à une hypermobilité. Un examen clinique attentif peut permettre de rechercher
les principaux syndromes génétiques qui lui sont associés. En cas de maladies génétiques associées, on
parle d’hypermobilité syndromique. Parmi les maladies génétiques associées à une hypermobilité, les
plus fréquentes sont les syndromes d’Ehlers-Danlos (SED). Un démembrement des SED a été proposé.
Le syndrome d’hypermobilité articulaire bénigne, qui était parfois confondu avec le SED hypermobile,
n’existe plus. Le traitement d’une hypermobilité est avant tout symptomatique et un conseil génétique
doit être proposé en cas de maladie génétique suspectée.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Hyperlaxité ; Hypermobilité ; Articulation ; Ehlers-Danlos

Plan Marfan. La première étape consiste à préciser s’il y a bien une


hypermobilité articulaire, son caractère localisé ou généralisé. Par
■ Introduction 1 la suite, la recherche de signes extra-articulaires peut orienter vers
une maladie le plus souvent génétique.
■ Définition d’une hypermobilité 1 Dans cet article sont surtout détaillés la méthodologie diagnos-
■ Complications de l’hypermobilité 2 tique ainsi que le bilan étiologique.
■ Conduite diagnostique devant une hypermobilité 2
Concept de syndrome génétique 2
Classification des hypermobilités 2  Définition d’une hypermobilité
■ Hypermobilités associées à un syndrome génétique 3 Une hypermobilité est définie comme la capacité qu’a une
Signes évocateurs d’hypermobilité syndromique 3 articulation ou un groupe d’articulations à bouger, passivement
Principaux syndromes génétiques associés à une hypermobilité 3 et/ou activement, hors des limites physiologiques acceptées pour
■ Traitement des hypermobilités 5 l’âge [1] . Ainsi, l’hypermobilité est un élément clinique plus qu’une
■ Conclusion 6 maladie. L’hypermobilité peut être isolée ou associée à une entité
syndromique. Lorsque l’hypermobilité affecte une ou moins de
cinq articulations, on parle d’hypermobilité localisée (HL). Il s’agit
typiquement de l’hyperlaxité du genou donnant un genu recurva-
tum. L’HL peut être héréditaire ou secondaire à des traumatismes
 Introduction (rupture ligamentaire, entorse), une chirurgie ou un entraîne-
ment intensif (gymnaste, yoga). A contrario, en cas d’atteinte d’au
L’hypermobilité articulaire est un symptôme fréquent pou- moins cinq articulations, avec atteinte des quatre extrémités et
vant révéler de nombreuses maladies. C’est un signe parfois du rachis, il s’agit d’une hypermobilité généralisée (HG). L’HG
négligé par les patients ou les médecins, les conséquences de est le plus souvent congénitale mais quelques maladies peuvent
l’hypermobilité (douleurs, entorse, luxation) étant plus souvent être responsables d’une hypermobilité comme l’hypothyroïdie ou
le motif de consultation. La définition n’est pas toujours très clair la malnutrition [2] . L’hypermobilité périphérique (HP) se situe à
ainsi que la démarche diagnostique. De nouvelles définitions et mi-chemin entre les deux types d’hypermobilité. Elle touche les
critères de classification ont été érigés par les sociétés savantes mains et/ou les pieds mais n’affecte pas le tronc comme l’HG
sur les syndromes d’Ehlers-Danlos (SED). Une confusion existait typique. L’HP est le plus souvent paucisymptomatique mais peut
entre syndrome d’hypermobilité bénigne (SHB) et SED de type être un des signes révélant un SED vasculaire [3, 4] . Les amplitudes
hypermobile. Avec la nouvelle classification, la distinction entre sont mesurées à l’aide d’un goniomètre selon des procédures spé-
ces deux syndromes n’existe plus au profit du SED hypermobile cifiques et comparées aux amplitudes normales en fonction des
(hSED). Ainsi, la démarche diagnostique doit être rigoureuse et différents sites articulaires. En effet, il existe des variabilités en
bien structurée afin de ne pas se perdre dans les méandres diag- termes d’amplitude articulaire en fonction de l’âge, de l’ethnicité
nostiques et de ne pas manquer une maladie pouvant avoir des et le sexe [5] . Pour uniformiser la définition d’une hypermobi-
conséquences vitales ou fonctionnelles comme le syndrome de lité généralisée, plusieurs méthodes de mesures ou scores existent

EMC - Appareil locomoteur 1


Volume 34 > n◦ 1 > janvier 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0521(19)87622-2
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Tableau 1.
Score de Beighton.
 Complications de l’hypermobilité
Score de Beighton : hyperlaxité si score ≥ 5 L’hypermobilité peut être asymptomatique, voire bénéfique,
Dorsiflexion passive du 5e doigt > 90◦ 0à2 pour le patient (contorsionniste, violoniste, etc.), mais elle
peut aussi être source de complications [1, 12] . Les principales
Flexion passive du pouce sur l’avant-bras 0à2
complications sont :
Recurvatum du coude > 10◦ 0à2 • les traumatismes : l’hypermobilité favorise les épisodes « macro-
Genu recurvatum > 10◦ 0à2 traumatiques » comme les entorses, subluxations/luxations
Flexion du tronc mains à plat 0 ou 1 mais aussi les déchirures musculaires ou tendineuses. Ces
complications sont le fruit d’un mouvement excessif isolé
Notation : 0 : manque de souplesse ; 1 : souplesse excessive pour chaque articu- ou répétitif selon un axe non physiologique, potentielle-
lation testée.
ment favorisé par une instabilité articulaire. Les complications
« microtraumatiques » sont des lésions silencieuses qui, accu-
mulées sur le long terme, peuvent avoir des conséquences
fonctionnelles (arthrose précoce, douleur) ;
• la douleur chronique : elle peut être secondaire à des lésions
traumatiques (cf. supra) mais aussi à une sensibilisation cen-
trale [13] . Il a été démontré que 0,6 % des hommes et 3,3 % des
femmes avec HG développaient un tableau douloureux [14–16] .
Chez les patients avec un hSED, un tableau douloureux chro-
nique peut être rencontré jusqu’à 90 % des patients [17] .
Plusieurs études suggèrent une composante neurologique aux
douleurs. Des biopsies cutanées ont révélé l’existence d’une
neuropathie à petites fibres chez ces patients [18] . Une inter-
action entre les fibres collagènes et un défaut de nociception
a été mise en évidence chez des souris déficientes en colla-
gène VI [19, 20] . Une sensibilisation centrale, comme au cours
de la fibromyalgie, est aussi envisagée [21] . Enfin, les troubles
proprioceptifs et les facteurs psychologiques (kinésiophobie)
peuvent aussi favoriser les douleurs ;
• une perturbation de la proprioception : chez les patients avec
HG, il n’est pas rare d’observer un déficit de proprioception
associé à une faiblesse musculaire [22–24] , cette dernière étant un
facteur aggravant du déficit proprioceptif ;
• d’autres manifestations musculosquelettiques comme la surve-
nue d’une scoliose, un valgus des coudes ou des troubles de la
statique rachidienne sont aussi possibles.

Figure 1. Signes cliniques d’hyperlaxité pour le score de Beighton :


possibilité de mettre le pouce sur l’avant-bras ; dorsiflexion du cinquième
 Conduite diagnostique devant
doigt supérieure à 90◦ ; recurvatum du coude supérieur à 10◦ ; genu une hypermobilité
recurvatum supérieur à 10◦ ; flexion du tronc mains à plat.
Concept de syndrome génétique
mais le plus utilisé est le score de Beighton (Tableau 1) [6, 7] . Il L’hypermobilité peut être asymptomatique ou révélée par les
repose sur l’analyse des mobilités du pouce, du tronc, du coude, complications, décrites ci-dessus, qui lui sont associées. Elle n’est
des doigts et des genoux. Un score supérieur ou égal à 5 est évo- donc pas obligatoirement à rattacher à un syndrome ou une entité
cateur d’hyperlaxité (Fig. 1). La reproductibilité interobservateur nosologique plus précise [1] . En pratique, en cas d’HG, il faut
est plutôt bonne (kappa à 0,80) [8] . Le score de Rotès-Quérol est un s’atteler à rechercher des signes pouvant faire évoquer un syn-
autre score, moins souvent utilisé, évaluant les mobilités du rachis drome génétique associé à une hypermobilité. En effet, il est admis
cervical (> 90◦ de rotation), de la rotation externe de l’articulation de manière consensuelle qu’un syndrome est défini par un groupe
glénohumérale (> 90◦ ) et l’abduction de la hanche (> 45◦ ) [9] . Les d’anomalies, dont au moins une morphologique, dont la causalité
mobilités articulaires étant influencées par l’âge, il peut exister est ou semble commune [25] . Ainsi, la présence d’une hypermobi-
une mésestimation du score de Beighton. Il a été proposé une lité associée à une scoliose ou des douleurs chroniques, pouvant
adaptation du seuil de positivité du score en fonction de l’âge [10] : donc être secondaire à l’hypermobilité, ne suffit pas pour évoquer
• adolescents et enfants prépubères : supérieur à 6 ; un syndrome génétique. A contrario, on parle de syndrome géné-
• homme pubère et femme de moins de 50 ans : supérieur ou égal tique associé à une hypermobilité si un autre organe ou tissu est
à5; atteint et partage possiblement la même physiopathogénie (par
• âge supérieur ou égal à 50 ans : supérieur ou égal à 4. exemple une hyperextensibilité cutanée).
En cas de difficulté de réalisation du score de Beighton (amputa-
tion, raideur postchirurgicale), l’évaluation de l’histoire articulaire
du patient peut s’avérer intéressant en utilisant le five-point ques- Classification des hypermobilités
tionnaire (5PQ) [11] :
« 1. Pouvez-vous actuellement (ou avez-vous pu) vous pencher Afin de mieux étudier l’hypermobilité, une proposition de clas-
et mettre vos mains à plat sur le sol sans fléchir les genoux ? sification a été faite par un consortium de groupes étudiant les
2. Pouvez-vous actuellement (ou avez-vous pu) placer votre maladies héréditaires du tissu conjonctif [1, 10] . On distingue donc :
pouce sur l’avant-bras ? • les hypermobilités asymptomatiques non syndromiques : il
3. Enfant, vous amusiez-vous à épater vos amis en jouant au s’agit en pratique des hyperlaxités articulaires, parfois hérédi-
“contorsionniste” ou pouviez-vous faire le grand écart ? taires, sans signe extra-articulaire. Parmi celles-ci on distingue :
4. Enfant ou adolescent, avez-vous eu des luxations de la rotule ◦ les hypermobilités asymptomatiques localisées,
ou de l’épaule répétées ? ◦ les hypermobilités asymptomatiques périphériques,
5. Vous considérez-vous comme “désarticulé” ? » ◦ les hypermobilités asymptomatiques généralisées ;

2 EMC - Appareil locomoteur


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Figure 2. Arbre décisionnel.


Suspicion d’hypermobilité Traitement de l’hypermobilité
articulaire.

Examen comparatif des mobilités


Score de Beighton

Localisée Généralisée

Antécédent de Recherche atteinte autre organe


luxation/entorse Morphotype : marfanoïde, écartement yeux
douleur Peau et phanères : hyperextensibilité, hématome, calvitie, etc.
Cœur : anévrisme, sténose pulmonaire, rupture vasculaire, etc.
Œil : sclérotique bleue, luxation cristallin, etc.
Ostéopathie fragilisante, surdité, troubles endocriniens, etc.

Oui Non Non Oui

Hypermobilité Hypermobilité
Symptomatique Asymptomatique
généralisée syndromique

Traitement spécifique Conseil génétique


Traitement Suivi centre de
symptomatique référence

Traitement Traitement spécifique


Rééducation/ symptomatique Traitement symptomatique
orthèse Rééducation/orthèse Rééducation/orthèse

• les hypermobilités symptomatiques syndromiques, c’est-à-dire maladies génétiques peuvent aussi s’accompagner d’une hyper-
ayant une atteinte d’un autre organe/tissu. Il s’agit des SED et mobilité (Tableau 3). Ainsi, l’examen clinique doit être attentif et
autres maladies héréditaires (cf. infra) ; rechercher entre autres (Fig. 2) :
• les hypermobilités symptomatiques non syndromiques qui • une anomalie du morphotype : morphotype marfanoïde, écar-
peuvent recouvrir les hypermobilités isolées symptomatiques tement des yeux, nez étroit, aspect creux des joues, etc. ;
mais aussi les patients ayant quelques signes de syndrome • une atteinte cutanée et des téguments : fragilité cutanée, hyper-
génétique sans pouvoir rentrer dans les critères d’une maladie extensibilité, peau translucide, peau veloutée, calvitie, acrogérie
génétique bien définie. Cette entité regroupe : (aspect âgé des mains avec peau fine et translucide), pseudotu-
◦ les hypermobilités symptomatiques localisées, meurs molluscoïdes, etc. ;
◦ les hypermobilités symptomatiques périphériques, • une extensibilité et/ou fragilité tissulaire viscérale : rupture vas-
◦ les hypermobilités symptomatiques généralisées, culaire, utérine, pneumothorax ;
◦ les hypermobilités symptomatiques rapportées à • des anomalies cardiovasculaires : anévrisme de l’aorte, sténose
l’interrogatoire (exemple : un patient âgé avec une raideur pulmonaire, varices, fistule artérioveineuse, etc. ;
donc le diagnostic d’hypermobilité est porté a posteriori). • des anomalies oculaires : sclérotiques bleues, luxation du cris-
Cette classification a pour but de mieux identifier les traits tallin, etc. ;
génétiques associés aux hypermobilités en définissant des groupes • d’autres anomalies du système locomoteur : ostéopathie fragi-
homogènes de malades. En pratique, il est plus simple de lisante, hypotonie musculaire, scoliose, etc.
distinguer les hypermobilités localisées ou généralisées, sympto- En cas d’anomalie, il faut se référer à chaque grille de critères
matiques ou non, et associées ou pas à un syndrome génétique de maladie pour la définir. Si le diagnostic reste flou, un conseil
(Fig. 2). génétique peut s’avérer utile.

 Hypermobilités associées Principaux syndromes génétiques associés


à un syndrome génétique à une hypermobilité
On distingue les maladies héréditaires du tissu conjonctif et les
Signes évocateurs d’hypermobilité autres syndromes génétiques non liés au collagène.
syndromique
Comme nous l’avons vu précédemment, pour définir une
Maladies héréditaires du tissu conjonctif
hypermobilité syndromique, il faut rechercher des signes extra- Comme leurs noms l’indiquent, ces maladies ont en commun
articulaires pouvant partager la même physiopathogénie [1, 10] . des anomalies génétiques ayant pour conséquences un trouble du
Les principales maladies sont les SED (Tableau 2) mais d’autres tissu conjonctif. Elles comprennent :

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Tableau 2.
Classification révisée en 2017 des syndromes Ehlers-Danlos (SED).
Nouvelle classification Clinique Hérédité Cible moléculaire
Ancienne classification
Classique Hyperlaxité AD COL5A1, COL5A2
SED I ou II Hyperextensibilité cutanée+++
Cicatrices atrophiques
Hypermobile Hyperlaxité AD ?
SED III Hyperextensibilité cutanée +
Vasculaire Peau fine translucide AD COL3A1
SED IV Fragilité vaisseaux et viscères
Faciès particulier
Cyphoscoliotique Scoliose enfance AR PLOD1
SED VI Hyperlaxité
Fragilité tissulaire et oculaire
Arthrochalasique Hyperlaxité sévère+++ AD COL1A1, COL1A2
SED VIIa et VIIb Luxation congénitale des hanches
Dermatosparaxis Fragilité cutanée+++ AR ADAMTS2
SED VIIc Sclérotique bleue
Anomalie fermeture fontanelle
Classique-like Hyperlaxité AR Tenascine X
Hyperextensibilité cutanée
Pas de cicatrices
SED musculocontractural Signes de SED AR CHST14
Dysmorphie craniofaciale
Hyperlaxité des doigts
Atrophie éminence thénar
Contractures distales
SED spondylo-cheiro-dysplasique Hyperlaxité des doigts AR SLC39A13
Contracture
Épiphyse large
Platyspondylie
SED forme valvulaire Signes de SED classique AR COL1A2
Valvulopathie
SED myopathique Signes de SED classique AR ou AD COL12A1
Hypotonie
Contracture
Brittle cornea syndrome Sclérotique bleue, cornée fine AR ZNF469
Hypermobilité, dysplasie hanche PRDM5
SED parodontal Signes de SED classique AD C1R ou C1S
Parodontopathie sévère

AR : autosomique récessif ; AD : autosomique dominant.

• principalement les SED (Tableau 2) dont la classification a été • une hyperextensibilité cutanée : la peau est fine, lisse et hyper-
modifiée [10] ; extensible. La peau reprend sa forme initiale après l’étirement
• d’autres maladies [26] comme le syndrome de Marfan, le syn- (contrairement au cutis laxa). Elle est à rechercher en zone
drome Loeys-Dietz, le syndrome Beals, le cutis laxa mais aussi neutre (avant-bras par exemple). L’hyperextensibilité est pré-
d’autres mentionnées dans le Tableau 3. sente à divers degrés selon le type de SED. Les enfants et les
personnes âgées ont souvent de manière normale une hyperex-
Autres syndromes génétiques non liés tensibilité cutanée ;
au collagène • une fragilité tissulaire : responsable de cicatrices atrophiques
papyracées, d’hématomes spontanés, de rupture vasculaire ou
Ils regroupent : viscérale ;
• les dysplasies squelettiques associant luxation, douleur et • une hyperlaxité articulaire.
hyperlaxité comme le syndrome de Larsen, les dysplasies spon-
dyloépiphysaires, etc. ;
• les myopathies : myopathie de Bethlem, myopathie d’Ullrich, SED forme classique [10, 30, 31]
myopathies SEPN-1 et RYR1, etc. [27] ;
Il s’agit de la forme la plus classique de SED. Le diagnostic se fait
• les maladies chromosomiques comme le syndrome de Down
sur l’association de critères cliniques et d’une histoire familiale. La
ou les trisomies 47XXX, etc. [28, 29] ;
combinaison du critère majeur cutané, soit le critère majeur HG,
• les maladies avec déficit intellectuel comme le syndrome de l’X
soit au moins trois critères mineurs, permet le diagnostic du SED
fragile, etc.
classique :
• critères majeurs :
Syndromes d’Ehlers-Danlos ◦ hyperextensibilité cutanée (mesurée à une zone neutre
Ce sont les entités à connaître particulièrement car ce sont comme l’avant-bras, en tirant jusqu’à la résistance maximale)
les gros pourvoyeurs d’hyperlaxité. La nouvelle classification en et/ou cicatrices atrophiques avec peau papyracée, visibles en
reconnaît 13 mais cela est amené à varier en fonction des décou- zones traumatogènes comme les genoux,
vertes de mutations [10] . Cette nouvelle classification est détaillée ◦ hypermobilité généralisée ;
dans le Tableau 2. Les trois principaux sont la forme classique, la • critères mineurs :
forme hypermobile et la forme vasculaire. Le diagnostic de SED ◦ peau veloutée, douce,
repose sur la présence, à divers degrés, de trois types d’atteinte : ◦ fragilité cutanée,

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◦ pseudotumeurs molluscoïdes : nodules durs, d’allure kys- Celle-ci peut montrer une fibrillogenèse perturbée, un aspect en
tiques, de petite taille, mobiles, dans le tissu sous-cutané en « chou-fleur » en microscopie électronique. Enfin, des tests bio-
regard des zones de saillies osseuses, chimiques sur cultures de fibroblastes dermiques peuvent aider au
◦ sphéroïdes sous-cutanées, diagnostic [32] .
◦ entorses et luxations récidivantes,
SED hypermobile
◦ saignements faciles,
◦ repli de l’épicanthus, Cette forme de SED pose malheureusement des problèmes diag-
◦ hernies viscérales, nostiques. Il n’y a pas de test génétique pour le SED hypermobile et
◦ histoire familiale autosomique dominante. l’hyperlaxité articulaire est retrouvée dans 10 % de la population
Lorsque le diagnostic est évoqué, le patient doit être adressé et dépend de l’âge et du sexe du patient [33] . La distinction entre
dans un centre de référence et un dépistage génétique envisagé. l’ancien SED forme hypermobile et le syndrome d’hypermobilité
Dans plus de 90 % des cas, une anomalie est identifiée dans les articulaire bénigne était parfois difficile avec de nombreux cri-
gènes codant le collagène de type V (COL5A1 et COL5A2). En tères communs aux deux (Tableau 4). Dans la littérature actuelle,
l’absence de mutations, une biopsie cutanée peut être effectuée. les deux syndromes sont souvent considérés comme une seule
entité. Une étude retrouve d’ailleurs les mêmes anomalies de la
fibrillogenèse sur les biopsies cutanées de patients souffrant de
ces deux types de syndrome [34] . Pour clarifier cela, la nouvelle
Tableau 3.
classification des SED a permis de démembrer ce type de SED.
Autres causes d’hyperlaxité.
Le syndrome d’hypermobilité articulaire bénigne n’existe plus et
Principaux diagnostics différentiels à évoquer devant une correspond à l’HG symptomatique ou asymptomatique (détaillée
hyperlaxité articulaire supra) non syndromique. Le Tableau 5 précise les nouveaux cri-
Syndrome de Marfan Gène FBN1 tères de classification de SED hypermobile [10] .
Morphotype marfanoïde
Atteinte vasculaire
Hyperlaxité en second plan  Traitement des hypermobilités
Syndrome de Strickler Gène COL2A1
Morphotype marfanoïde En l’absence de traitement curatif de cette affection constitu-
Surdité tionnelle, le traitement est symptomatique et adapté à la sévérité.
Atteinte craniofaciale Chaque complication aiguë de l’hypermobilité comme les luxa-
Hyperlaxité dans l’enfance puis arthrose tions ou entorses doit être traitée avec une prise en charge
Ostéogenèse imparfaite Gène COL1A1/2 standard non spécifique.
Ostéopathie fragilisante Lorsque le patient est demandeur ou s’il existe des
Sclérotiques bleues complications douloureuses chroniques ou des luxations/entorses
Syndrome Loeys-Dietz Gène TGFBR1/2
récidivantes, le traitement repose principalement sur des mesures
Anévrismes et tortuosité artérielle ergothérapeutiques et rééducationnelles [32] :
• kinésithérapie, physiothérapie :
Syndrome de Williams Gène ELN (élastine)
◦ à visée antalgique et pour favoriser le maintien musculaire et
Sténose pulmonaire
préserver l’endurance,
Hypertension
Déficit intellectuel
◦ à visée décontracturante par chaleur, massages,
Anomalies endocriniennes ◦ travail proprioceptif et maintien postural,
◦ étirements profonds, du fait d’une fréquente rétraction
Syndrome de Récessif lié à l’X
musculaire secondaire aux contractures.
Aarskog-Scott Gène FGD1
Dans les formes sévères, il est fréquent de proposer une kinési-
Anomalies faciales, digitales (col de cygne)
et scrotales
thérapie soutenue, à raison d’une à cinq séances par semaine, en
moyenne deux séances par semaine [35] ;
Syndrome de l’X fragile Gène FMR1
• traitements médicamenteux :
Déficit intellectuel et troubles humeur
◦ antalgiques et chondroprotecteurs sont largement proposés.
Morphotype : visage étroit et allongé,
Les agonistes dopaminergiques et le baclofène peuvent amé-
oreilles et front proéminent
liorer les contractures et l’hypertonie musculaire,

Tableau 4.
Critères diagnostiques du syndrome d’hypermobilité bénigne du syndrome Ehlers-Danlos (SED)–forme hypermobile (anciens critères).
Critères diagnostiques de Brighton pour la confirmation du diagnostic Ancien critère de SED–forme
de syndrome d’hypermobilité articulaire bénigne (SHAB) hypermobile
Critères majeurs Score de Beighton > 4/9 Hypermobilité : score de Beighton > 4/9
Douleurs articulaires (arthralgies ≥ 3 mois touchant au moins Peau normale ou aspect
4 articulations) velouté/légèrement extensible
Critères mineurs Score de Beighton > 1,2 ou 3/9 (ou 0,1,2 ou 3/9 au-delà de 50 ans) Histoire familiale de type autosomique
Douleurs articulaires ≥ 3 mois touchant plus de 1 à 3 articulations dominant
ou rachialgies ≥ 3 mois (spondylolyse/spondylolisthésis) Entorses et subluxations récidivantes
Épisodes de luxation/subluxation touchant au moins une Arthralgies chroniques
articulation ou à répétition
Lésions périarticulaires répétées (au moins 3) : épicondylite,
ténosynovite, bursite
Aspect marfanoïde (grande taille, maigreur, envergure/taille > 1,03),
sommet crâne-symphyse (SS)/symphyse-sol (SI) < 0,89,
arachnodactylie (signe du poignet ou du pouce)
Atteinte cutanée : vergetures, peau élastique, peau fine, aspect plissé
en parchemin fripé
Atteinte oculaire : paupière tombante ou myopie ou fentes
palpébrales antimongoloïdes (fentes vers le bas)
Varices ou hernie ou prolapsus rectal ou utérin
Diagnostic 2 critères majeurs ou 1 majeur + 2 mineurs 2 critères majeurs

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Tableau 5. bilité est avant tout symptomatique et un conseil génétique doit


Nouveaux critères de syndrome Ehlers-Danlos (SED) hypermobile (2017). être proposé en cas de maladie génétique suspectée.
Critères de classification 2017 de SED hypermobile
Positivité des trois critères

Critère 1 Hypermobilité généralisée


Score de Beighton > 4/9
“ Points essentiels
Critère 2 : positif si au A. Au moins 5 signes d’atteinte • L’hypermobilité peut être localisée ou généralisée,
moins 2 parmi les extra-articulaire parmi :
symptomatique ou asymptomatique.
3 situations sont présentes - peau veloutée
• Le score de Beighton est le principal score pour diag-
- peau extensible
- vergetures inexpliquées nostiquer une hypermobilité.
- papules piézogéniques bilatérales des • La recherche de signes extra-articulaires s’impose pour
talons rechercher une hypermobilité syndromique génétique.
- hernies récurrentes ou multiples de • Les SED sont les principales maladies génétiques à
l’abdomen rechercher et une nouvelle classification a été proposée
- cicatrices atrophiques papyracées
- prolapsus rectum ou utérin sans cause
en 2017.
évidente
• Le traitement est la plupart du temps purement symp-
- trouble dentaire ou du palais tomatique.
- arachnodactylie
- envergures bras/taille > 1,05
- dilatation aortique
B. Histoire familiale positive (au moins 1
apparenté 1er degré)
C. Au moins 1 complication Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts
musculosquelettique parmi : en relation avec cet article.
- arthralgies > 1 articulation > 3 mois
- douleur diffuse > 3 mois
- instabilité non traumatique,
subluxation/entorse/luxation récidivante
 Références
Critère 3 : tous les items A. Pas de fragilité cutanée inhabituelle [1] Castori M, Tinkle B, Levy H. A framework for the classification of joint
doivent être présents (évoque SED classique) hypermobility and related conditions. Am J Med Genet C Semin Med
B. Pas de signe de maladies acquises du Genet 2017;175:148–57.
collagène (PR, lupus, etc.) [2] Hasija RP, Khubchandani RP, Shenoi S. Joint hypermobility in Indian
C. Pas de signes de maladies génétiques children. Clin Exp Rheumatol 2008;26:146–50.
ou neuromusculaire pouvant donner une [3] Oderich GS, Panneton JM, Bower TC. The spectrum, management and
hypermobilité clinical outcome of Ehlers-Danlos syndrome type IV: a 30-year expe-
rience. J Vasc Surg 2005;42:98–106.
PR : polyarthrite rhumatoïde.
[4] Perdu J, Boutouyrie P, Lahlou-Laforet K. Vascular Ehlers-Danlos syn-
drome. Presse Med 2006;35:1864–75.
◦ la lidocaïne et les anti-inflammatoires locaux sont parfois [5] Remvig L, Engelbert RH, Berglund B. Need for a consensus on the
utiles ; methods by which to measure joint mobility and the definition of
norms for hypermobility that reflect age, gender and ethnic-dependent
• ergothérapie :
variation: is revision of criteria for joint hypermobility syndrome and
◦ les orthèses articulaires de repos et d’activité sont à propo- Ehlers-Danlos syndrome hypermobility type indicated? Rheumatology
ser en prévention secondaire de luxation et sont adaptées au 2011;50:1169–71.
niveau d’activité, [6] Beighton P. Articular manifestations of the Ehlers-Danlos Syndrome.
◦ les orthèses plantaires améliorent la proprioception plantaire Semin Arthritis Rheum 1972;1:246–61.
et corrigent les troubles statiques des membres inférieurs, la [7] Beighton P, Horan F. Orthopaedic aspects of the Ehlers-Danlos syndrome.
version pelvienne. J Bone Joint Surg 1969;51:444–53.
L’éducation thérapeutique est indispensable dans cette maladie [8] Juul-Kristensen B, Rogind H, Jensen DV. Inter-examiner reproducibility
avec éviction de certaines activités et prévention des luxations ou of tests and criteria for generalized joint hypermobility and benign joint
entorses [36] . hypermobility syndrome. Rheumatology 2007;46:1835–41.
La chirurgie orthopédique ne doit être proposée que dans des [9] Rotes-Querol J. Articular laxity considered as factor of changes of the
cas limités d’hypermobilité sévère ou de luxations récidivantes locomotor apparatus. Rev Rhum Mal Osteoartic 1957;24:535–9.
après un échec de la rééducation et de la contention. Dans une [10] Malfait F, Francomano C, Byers P. The 2017 international classification
étude descriptive des caractéristiques des traitements reçus par of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet
2017;175:8–26.
79 patients atteints de SED, suivis à Gand en Belgique [35] , le résul-
[11] Hakim A, Grahame R. Joint hypermobility. Best Pract Res Clin Rheuma-
tat chirurgical est aléatoire et chez les 56 patients avec des SED
tol 2003;17:989–1004.
hypermobiles ayant été opérés, seulement 34 % sont satisfaits du [12] Castori M, Hakim A. Contemporary approach to joint hypermobility and
résultat opératoire. Il y a également un risque de saignement et de related disorders. Curr Opin Pediatr 2017;29:640–9.
troubles de la cicatrisation cutanée et profonde. [13] Syx D, De Wandele I, Rombaut L. Hypermobility, the Ehlers-
Danlos syndromes and chronic pain. Clin Exp Rheumatol
2017;35(Suppl. 107):116–22.
 Conclusion [14] Murray KJ. Hypermobility disorders in children and adolescents. Best
Pract Res Clin Rheumatol 2006;20:329–51.
[15] Scheper MC, de Vries JE, Verbunt J. Chronic pain in hypermobility
L’hypermobilité est un symptôme rencontré régulièrement
syndrome and Ehlers-Danlos syndrome (hypermobility type): it is a chal-
en rhumatologie. Un nombre important de maladies peuvent lenge. J Pain Res 2015;8:591–601.
s’associer à une hypermobilité. Un examen clinique attentif peut [16] Scheper MC, Engelbert RH, Rameckers EA. Children with generali-
permettre de rechercher les principaux syndromes génétiques qui sed joint hypermobility and musculoskeletal complaints: state of the art
lui sont associés. Parmi ceux-ci, les plus fréquents sont les SED. on diagnostics, clinical characteristics, and treatment. Biomed Res Int
Un démembrement des SED a été proposé et permet de faire des 2013;2013:121054.
groupes homogènes de malades. Le syndrome d’hypermobilité [17] Sacheti A, Szemere J, Bernstein B. Chronic pain is a manifestation of the
articulaire bénigne n’existe plus. Le traitement d’une hypermo- Ehlers-Danlos syndrome. J Pain Symptom Manage 1997;14:88–93.

6 EMC - Appareil locomoteur


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Syndromes d’hypermobilité articulaire  14-023-D-10

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[19] Chen P, Cescon M, Bonaldo P. The role of collagens in peripheral nerve [28] Galli M, Cimolin V, Pau M. Relationship between flat foot condition
myelination and function. Mol Neurobiol 2015;52:216–25. and gait pattern alterations in children with Down syndrome. J Intellect
[20] Chen P, Cescon M, Megighian A. Collagen VI regulates peripheral nerve Disabil Res 2014;58:269–76.
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hypermobility type compared to other heritable connective tissue disor- matology: diagnostic and therapeutic challenges. Joint Bone Spine
ders. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2015;169C:6–22. 2015;82:305–7.

S. Ottaviani (sebastien.ottaviani@aphp.fr).
Service de rhumatologie, Hôpital Bichat, AP–HP, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ottaviani S. Syndromes d’hypermobilité articulaire. EMC - Appareil locomoteur 2020;34(1):1-7 [Article
14-023-D-10].

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

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 14-088-B-10

Fractures de cheville chez l’enfant


E. Haddad, B. Dohin

Résumé : Les fractures de cheville de l’enfant sont un motif fréquent de consultation au service d’urgence.
Elles concernent souvent la zone jonctionnelle métaphysoépiphysaire des deux os de la jambe et sont de
type décollement épiphysaire. La classification la plus utilisée dans ce contexte est celle de Salter et Harris.
Les fractures extra-articulaires sont souvent traitées orthopédiquement avec réduction et immobilisation
plâtrée. Le traitement chirurgical devient nécessaire en cas de fracture articulaire déplacée. Le risque
d’épiphysiodèse avec des séquelles de croissance est à considérer sérieusement dans les fractures Salter et
Harris II, III, IV et V, et ce d’autant plus que le sujet est jeune. Les fractures triplanes et de Tillaux surviennent
chez l’adolescent à une période proche de la maturité osseuse et sont à haut risque d’incongruence
articulaire. Les fractures du talus sont rares chez l’enfant et sont en général de meilleur pronostic que
chez les adultes. Une bonne analyse radioclinique est indispensable pour adapter le traitement à chaque
type de fracture et en fonction de l’âge de l’enfant. Ceci conditionne le pronostic de croissance locale à
moyen et long termes.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Cheville ; Cheville de l’enfant ; Traumatisme de cheville ; Décollement épiphysaire

Plan La fréquence des traumatismes de la cheville augmente avec


l’âge, avec un pic d’incidence entre 8 et 15 ans. Les garçons sont
■ Introduction 1 majoritairement concernés.
Généralités 1 En général, toutes populations confondues, les fractures de che-
Croissance, anatomie et physiopathologie 1 ville surviennent surtout lors des activités sportives (basketball,
football, skateboard et deux-roues) impliquant des mouvements
■ Diagnostic 2 en pivot rotatoire avec des changements rapides de direction de
Clinique 2 mouvement. Leur incidence augmente avec le surpoids [3–5] .
Examens paracliniques 2 En pédiatrie, les traumatismes ligamentaires de la cheville sont
■ Formes cliniques 3 rares. Les ligaments ont des propriétés biomécaniques plus solides
Classifications 3 que les physes ouvertes, d’où l’utilisation fréquente de la classifi-
Fractures extra-articulaires 3 cation de Salter et Harris (SH) des décollements épiphysaires pour
Fractures articulaires 4 ce type de fractures.
Formes particulières 5
Fractures de l’extrémité distale de la fibula 5
Lésions des os accessoires 6 Croissance, anatomie et physiopathologie
Fractures du talus 6 Le noyau d’ossification de l’extrémité distale du tibia (EDT)
■ Complications 6 apparaît à l’âge de 6 mois, et celui de la fibula entre 1 et 3 ans.
Épiphysiodèse partielle ou complète 6 La fusion des physes distales du tibia et de la fibula se fait sur
Dysfonctionnement articulaire et arthralgies 7 18 mois, et survient entre 12 et 17 ans chez les filles, et entre 15
Iatrogènes 8 et 20 ans chez les garçons [6, 7] .
Syndrome douloureux régional complexe type 1 8 À la différence des autres localisations, la physe de l’EDT
■ Conclusion 9 fusionne lentement et d’une façon excentrique, débutant par
la bosse de Poland (surélévation antéromédiale de la plaque de
croissance), puis en antéromédial, postérolatéral et finalement en
antérolatéral. Ceci explique la survenue des fractures dites tran-
 Introduction sitionnelles (triplane et de Tillaux) pendant l’adolescence, avec
un risque d’épiphysiodèse post-traumatique sans conséquence
Généralités notable.
Par ailleurs, la physe distale de la fibula devient de plus en
Les fractures de cheville de l’enfant représentent 5 % de toutes plus ondulée au cours de la croissance et gagne ainsi en stabi-
les fractures en pédiatrie et 15 à 20 % des fractures de type décolle- lité. Progressivement, elle se déplace en distal, allant du niveau de
ment épiphysaire (troisième en rang des fractures après les doigts l’épiphyse tibiale vers celui de l’articulation tibiotalienne.
et l’extrémité distale du radius [1, 2] ). Elles sont à l’origine de La physe distale du tibia est responsable de 40 à 45 % de la crois-
troubles de la croissance des physes distales du tibia et de la fibula, sance du tibia et de 17 % du membre inférieur avec 3 à 4 mm par
avec des conséquences plus ou moins marquées en fonction du an dans l’enfance. La croissance entre la physe proximale et distale
type de fracture, de l’âge de l’enfant, de l’énergie du traumatisme est proportionnelle pendant l’enfance, alors qu’à l’adolescence le
et des lésions associées. gradient devient en faveur de la physe proximale. Ceci explique le

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Volume 34 > n◦ 1 > janvier 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0521(19)66295-9
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14-088-B-10  Fractures de cheville chez l’enfant

risque accru d’inégalité de longueur des membres inférieurs dans


les fractures de l’EDT chez les enfants jusqu’à la préadolescence [8] .
Les deux épiphyses distales du tibia et de la fibula peuvent pré-
senter des noyaux accessoires (13 à 47 % des cas). Ils ne doivent
pas être confondus avec une fracture avulsion non déplacée de la
pointe des malléoles, d’où l’importance de l’évaluation clinique 4
dans ce contexte [9, 10] .
Les fractures décollement épiphysaire de l’EDT présentent
1
un risque d’épiphysiodèse post-traumatique totale, entraînant
des inégalités de longueur des membres inférieurs, ou partielle,
entraînant des déformations axiales frontales ou sagittales de la
cheville [11, 12] . Dans les décollements épiphysaires, le trait de frac- 5
ture passe souvent par la couche hypertrophique du cartilage de 2
croissance. La zone germinale est souvent préservée, sauf dans
les fractures transphysaires (SH III et IV) qui sont à haut risque
d’épiphysiodèse post-traumatique avec des conséquences graves 6
chez les sujets jeunes [13] .
3

 Diagnostic
Clinique
Les circonstances de survenue du traumatisme (accident de
la voie publique, type d’activité sportive) et le mécanisme du
traumatisme (souvent difficile à préciser) sont à rechercher à
l’interrogatoire. L’examen clinique recherche :
• un site osseux douloureux à la palpation, souvent en regard
d’un œdème ou d’un hématome local ; 5
• les lésions associées de la peau (de la simple dermabrasion à
l’ouverture franche), ainsi que des axes vasculaires (à recher- 8
cher le pouls rétromalléolaire pour l’artère tibiale postérieure et
le pouls pédieux pour l’artère tibiale antérieure ; en cas d’œdème 6
important, pratiquer un Doppler artériel) et nerveux (deux ter-
ritoires plantaires du nerf tibial postérieur, et les territoires des
nerfs fibulaires superficiel et profond).
La gravité de ces complications est étroitement liée à la nature 7
(écrasement ++) et à l’énergie du traumatisme. L’examen ligamen-
taire à la recherche de laxité de la cheville dans le plan frontal et
sagittal est souvent difficile dans un contexte aigu. Le diagnos-
tic d’entorse de cheville est retenu en cas de symptomatologie
douloureuse sans lésion osseuse radiologique.
Figure 1. Les critères cliniques pour une low risk ankle, ne nécessi-
tant pas la pratique d’un bilan radiographique, concernent toute douleur
Examens paracliniques isolée ou associée à un œdème ou hématome de la région périmalléo-
Radiographies laire externe en dessous de l’interligne articulaire en regard du trajet des
ligaments talofibulaires (antérieur et postérieur) et du ligament calcanéo-
L’indication de pratiquer des radiographies devant un trauma- fibulaire. 1. Tibia ; 2. talus ; 3. processus postérieur du talus ; 4. fibula ;
tisme de cheville est basée sur les critères d’Ottawa [14, 15] validés 5. fosse malléolaire ; 6. ligament talofibulaire postérieur ; 7. ligament
chez l’enfant [16, 17] ou les critères du low risk ankle rule [18] (Fig. 1). calcanéofibulaire ; 8. ligament talofibulaire antérieur.
Le bilan radiologique standard comporte des clichés de cheville
face et profil stricts en décharge (avec un rayon orthogonal à l’axe
de la cheville et parallèle à l’interligne tibiotarsien). Le cliché de
face de l’articulation tibiotalienne à 10◦ de rotation interne ou
vue de mortaise est utile dans la recherche d’un diastasis tibio-
talien ou tibiofibulaire inférieur (traduisant une atteinte de la
“ Point fort
syndesmose tibiofibulaire) ou pour détecter des lésions épiphy- Critères d’Ottawa indiquant un bilan radiologique
saires intra-articulaires peu déplacées non visibles sur les clichés
devant un traumatisme de la cheville
standards.
• Âge supérieur à 55 ans (secondairement validé chez
l’enfant).
Échographie • Douleur à la palpation dans les 6 cm distaux d’une mal-
Il s’agit d’un examen non irradiant et disponible à l’accueil des léole.
urgences, mais nécessitant une certaine expérience de manipula- • Incapacité de faire quatre pas, soit immédiatement
tion et d’interprétation. En cas de radiographies jugées normales après le traumatisme, soit lors de l’examen.
mais discordantes avec la présentation clinique, l’échographie
peut être intéressante pour repérer les fractures chondroépi-
physaires ou épiphysométaphysaires chez le petit enfant. Elle
peut aussi détecter un décollement épiphysaire non déplacé ou
Tomodensitométrie
une fracture sous-périostée devant un hématome sous-périosté Examen de plus en plus disponible en urgence, elle est indiquée
localisé. Elle peut mettre en évidence des lésions rétinacu- dans le cas d’une fracture intra-articulaire (quantification précise
laires et/ou ligamentaires isolées, ou associées à des avulsions du déplacement) ou complexe de la cheville afin de définir la stra-
osseuses minimes (diagnostic différentiel en présence d’os acces- tégie thérapeutique chirurgicale et de prédéfinir l’emplacement
soire). des implants d’ostéosynthèse en préopératoire.

2 EMC - Appareil locomoteur


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Fractures de cheville chez l’enfant  14-088-B-10

A B C D E F

Figure 2. Classification de Salter et Harris des décollements épiphysaires.


A. Normal.
B. Type I.
C. Type II.
D. Type III.
E. Type IV.
F. Type V.

jian [20] ont développé une classification pour la population


pédiatrique basée sur la classification de Lauge et Hansen, et sur
celle de SH. Elle décrit quatre types de mécanismes (le premier
terme correspond à la position du pied au moment du trauma-
tisme et le deuxième terme correspond à la direction de la force
du traumatisme) : la supination-inversion, la supination-flexion
plantaire, la pronation/éversion-rotation externe et la supination-
rotation externe.
L’analyse précise du mécanisme traumatique oriente la prise
en charge vers un traitement orthopédique avec des manœuvres
de réduction inversées par rapport au mécanisme traumatique ou
vers un traitement chirurgical en cas de fractures complexes.
Mis à part les fractures du talus et les fractures métaphysaires
distales des deux os de la jambe, les fractures de cheville de l’enfant
sont de type décollement épiphysaire. Ceci rend la classification
de SH (Fig. 2), en cinq stades, la plus adaptée et la plus utilisée
dans la pratique quotidienne.
Les fractures du talus se subdivisent en fractures ostéochon-
drales parcellaires et en fractures complètes du col ou du corps
du talus.
A B
Figure 3. Fractures extra-articulaires
A. Décollement de type I du tibia.
B. Décollement de type II du tibia avec fracture de jonction tiers moyen
Fractures SH I et II (Fig. 3)
– tiers distal de la fibula. Au tibia, la fracture SH I représente 15 % des fractures de l’EDT et
la SH II 40 % (la plus commune). Elles surviennent jusqu’à l’âge
de 12,5 ans. Le mécanisme le plus commun est la supination-
La tomodensitométrie (TDM) est aussi indiquée dans le bilan rotation externe, mais les quatre types de mécanismes peuvent y
d’une complication ou d’une séquelle de fracture de cheville, per- contribuer. Leur trait de fracture passe par la zone hypertrophique
mettant d’évaluer l’importance d’un cal vicieux ou d’une surface du cartilage de croissance et y reste dans les SH I alors qu’il se
d’épiphysiodèse. poursuit par un fragment métaphysaire triangulaire (Thurston-
Holland fragment) dans les SH II. Les fractures équivalentes de
Imagerie par résonance magnétique l’extrémité distale de la fibula (EDF) sont rarement isolées et sur-
Peu disponible en urgence, elle présente un intérêt dans le bilan viennent dans le même contexte que les fractures tibiales.
lésionnel des fractures ostéochondrales chez le jeune enfant (en Les fractures SH I non déplacées (œdème et douleur) sont à
complément d’une échographie si besoin) et dans l’évaluation faible risque d’épiphysiodèse et sont traitées par simple immo-
d’une atteinte du cartilage articulaire et/ou de la plaque de crois- bilisation (botte) sans appui pendant un mois. Les fractures SH I
sance (épiphysiodèse partielle ou écrasement complet à la suite déplacées et SH II de l’EDT et/ou de l’EDF doivent être réduites par
d’un SH V par exemple). Elle évalue l’atteinte des tissus mous manœuvres externes douces avec l’objectif d’un bâillement phy-
(ligaments/tendons) en aigu ou à distance d’une fracture devant saire inférieur ou égal à 2 mm [21, 22] . En cas d’échec de réduction
la persistance de douleurs résiduelles après traitement standard. par manœuvres externes, on peut pratiquer un abord chirurgical
mini-invasif en regard du bâillement physaire pour désincarcé-
rer les parties molles (au niveau de l’EDT ++ : périoste, tendons
 Formes cliniques du jambier postérieur ou du jambier antérieur [lacération ou rup-
ture], pédicule jambier antérieur) interposées dans le décollement
Classifications épiphysaire.
L’ostéosynthèse post-réduction est indiquée en cas d’instabilité.
La classification de Lauge-Hansen [19] s’intéresse au mécanisme Elle est faite par embrochage transphysaire (broches de Kirsch-
du traumatisme de la cheville pour les adultes. Dias et Tachd- ner de petit diamètre adapté à l’âge de l’enfant) en évitant les

EMC - Appareil locomoteur 3


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14-088-B-10  Fractures de cheville chez l’enfant

Indications chirurgicales (Fig. 6)


Les défenseurs du traitement chirurgical considèrent qu’un
trouble localisé de la croissance peut survenir même après une
réduction anatomique, faisant suite à l’agression mécanique
induite par le traumatisme et la répétition des manœuvres de
réduction sur la plaque physaire, favorisant la formation ulté-
rieure d’un ou de plusieurs ponts d’épiphysiodèse. De plus, l’image
uniplanaire de l’amplificateur de brillance peut être insuffisante
pour confirmer la réduction anatomique. Le traitement chirurgi-
cal à ciel ouvert a une valeur sûre de restitution de la congruence
articulaire sous contrôle de la vue.
Il n’y a pas de consensus validé pour les indications chirurgi-
cales. Le déplacement toléré est inférieur ou égal à 2 mm pour
Leary et al. [21] et inférieur ou égal à 1 mm pour Cottalorda et al. [25] .
Aucune tolérance pour Schurz et al. [26] et pour Kling et al. [27]
qui recommandent un traitement à ciel ouvert pour tout dépla-
Figure 4. Le traumatisme en abduction génère, par l’impact métaphy- cement, et quel que soit l’âge du patient.
soépiphysaire, une pression mécanique sur les différentes couches de Un déplacement supérieur à 2 mm, surtout chez les jeunes
la physe pouvant entraîner des troubles de croissance localisés (flèche) patients, peut être considéré comme une indication de réduction
(Salter et Harris V). à ciel ouvert pour les SH III et IV.
L’ostéosynthèse se fait par un vissage (biorésorbable ou en
titane) percutané, épiphysaire (et métaphysaire [28] si la taille du
changements multiples de trajets ou par une vis parallèle à la fragment le permet dans les types IV) et parallèle à l’axe de la physe
plaque de croissance de l’EDT si le fragment métaphysaire est assez sans la franchir, ce qui permet d’obtenir une bonne compression
volumineux. À la fibula, un enclouage centromédullaire rétro- interfragmentaire.
grade par une broche en passant par la pointe de la malléole peut
être pratiqué. En postopératoire, une immobilisation par botte Fractures SH III et SH IV de l’extrémité distale
plâtrée est mise en place avec éviction de l’appui pendant six de la fibula
semaines. L’ablation des broches est faite rapidement à j45 et celle
des vis à partir de six mois postopératoires. Elles font l’objet d’un développement particulier (cf. infra).
La prévention des évènements thromboemboliques veineux est
à discuter en fonction des facteurs de risque de chaque patient, Fractures articulaires transitionnelles de l’EDT
que le traitement soit orthopédique ou chirurgical [23] . L’héparine Il s’agit de fractures triplanes et de Tillaux, isolées ou associées
à bas poids moléculaire est la molécule la plus utilisée en pédiatrie à une fracture de l’EDF ou du tiers proximal de la fibula (Maison-
à doses prophylaxiques adaptées à l’âge et aux facteurs de risque. neuve). Le caractère transitionnel est dû à l’âge de survenue de ces
fractures qui concernent les adolescents proches de la maturité
Particularités des fractures SH I et II osseuse.
Le risque d’épiphysiodèse est de 5 % pour les SH I et de 16 à 36 %
pour les SH II (bien plus important que décrit avant à 2–5 %). Fracture triplane
Le risque d’épiphysiodèse partielle ou complète prématurée est Elle survient entre 12 et 19 ans (rarement avant 10 ans) à la
augmenté en cas de : suite d’un traumatisme en torsion, rotation externe et flexion
• mécanisme à haute énergie ; dorsale ou plantaire forcée. Elle peut être à deux, trois ou
• mécanisme en abduction même si la réduction est anato- quatre fragments, associant un SH III dans le plan sagittal, et
mique [22] (Fig. 4) ; un SH II ou SH IV dans le plan frontal, d’où l’intérêt des inci-
• bâillement physaire supérieur ou égal à 3 mm (chez un patient dences radiologiques de face, de profil et de trois quarts dans la
avec plus de 2 ans de croissance résiduelle) [24] ; démarche diagnostique. Le bilan radiologique doit être complété
• plus de deux tentatives de réduction non anatomique par par une TDM afin de confirmer le diagnostic et mieux analyser la
manœuvres externes. fracture [29] .
Sur des coupes millimétriques de la TDM, si le déplacement
intra-articulaire (marche d’escalier) est supérieur à 1 mm ou si
Fractures articulaires le déplacement horizontal (en translation pure) est supérieur à
2 mm, une réduction par manœuvres externes s’impose [30] .
Fractures SH III et SH IV de l’extrémité distale
du tibia (Fig. 5)
Elles représentent 25 % des fractures des EDT, avec une prédo-
minance pour les types III (20 %), et surviennent entre 8 et 12
“ Point important
ans. Dans la majorité des cas, ces fractures concernent la malléole
médiale (SH III ou IV en fonction des forces de cisaillement). Elles Manœuvre de réduction d’une fracture triplane
sont aussi connues sous le nom de fracture de MacFarland (25 % La réduction se fait, initialement, avec un pied en traction,
d’association avec une fracture de type SH I ou SH II de l’EDF pour rotation interne et flexion plantaire puis, en maintenant
les 11 à 12 ans). Le mécanisme le plus fréquent est l’inversion de la la rotation interne, translation antérieure de la cheville et
cheville avec étirement important des ligaments latéraux, entraî- flexion dorsale maximale.
nant une butée du talus sur le compartiment médial de l’EDT
(risque de fracture ostéochondrale du talus associée). Leur carac-
tère intra-articulaire ainsi que le risque d’épiphysiodèse important
(32 à 50 %) rendent leur prise en charge très délicate. À l’issue de cette réduction, si le déplacement intra-articulaire
Le traitement est orthopédique, en l’absence de déplacement, est inférieur à 1 mm, une fixation par vissage percutané (vis
avec une immobilisation cruropédieuse suivie par une botte pour perpendiculaires au trait de fracture) peut être pratiquée. Le
4 à 6 semaines et l’appui est proscrit pendant un mois. Un contrôle cas échéant, une réduction à ciel ouvert par voie d’abord anté-
radioclinique est obligatoire à j7 et j14 avec un suivi jusqu’à matu- rolatérale ou sous arthroscopie avec vissage (par vis canulées)
rité osseuse. En cas de déplacement, une réduction anatomique à s’impose [31] .
ciel ouvert s’impose, avec une ostéosynthèse par vis canulées en La fracture triplane a un pronostic de croissance meilleur que
percutané. les cinq types de la classification SH surtout si le patient est à un

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Fractures de cheville chez l’enfant  14-088-B-10

A B C
Figure 5.
A. Décollement de type III du tibia sur radiographie de face.
B. Décollement de type III du tibia sur tomodensitométrie.
C. Décollement de type IV du tibia (MacFarland) avec un petit fragment méta-
physaire qu’il faut savoir rechercher (flèche).
D. Décollement de type IV du tibia (MacFarland) avec un fragment métaphy-
saire à fixer (les vis épiphysaire et métaphysaire sont parallèles à la plaque de
croissance).

stade proche de sa maturité osseuse. Le respect de la congruence Décollement épiphysaire type VI (décrite
articulaire est une condition majeure dans la prise en charge des par Rang) (Fig. 9)
fractures articulaires.
Il survient souvent sur des fractures ouvertes dans un contexte
d’accidents avec des engins motorisés (quad, scooter ou machines
Fracture de Tillaux (Fig. 7)
agricoles). Il en résulte une perte de substance des tissus
Elle survient dans l’année qui précède la fermeture complète mous et une compression médiale de la plaque de croissance
de la physe de l’EDT. À ce moment, seul le compartiment latéral (traumatisme de la virole périchondrale), voire une perte de
de la physe de l’EDT est encore ouvert. Le mécanisme lésionnel substance en regard de la zone d’impaction sur la jonction méta-
est souvent la rotation externe et la flexion plantaire exagérée physe/physe/épiphyse.
du pied. Il s’agit d’une fracture de type SH III latéral de l’EDT. En urgence, l’objectif principal est de traiter les lésions vasculo-
Le traitement est chirurgical, avec un vissage compressif hori- nerveuses, de rétablir la couverture cutanée et, en cas de besoin,
zontal en percutané si la réduction est satisfaisante ou avec un de stabiliser les lésions osseuses (réduction des luxations) par fixa-
mini-abord antérolatéral afin de mieux contrôler la réduction tion externe (meilleur choix thérapeutique dans ce contexte). La
du déplacement intra-articulaire. Le risque de trouble de crois- prise en charge de l’épiphysiodèse locale induite par ce type de
sance est le plus faible parmi tous les types de fractures de l’EDT compression (risque élevé) est faite ultérieurement en s’adaptant
(cf. supra). à la croissance résiduelle de l’EDT.

Formes particulières Fractures de l’extrémité distale de la fibula


Les fractures SH I et SH II sont les plus fréquentes et souvent
Fracture SH V (Fig. 8) associées à des fractures de l’EDT. En cas de fracture isolée, la
Elle survient par compression axiale. Elle est rarement isolée et recherche d’une lésion de la syndesmose tibiofibulaire inférieure
souvent associée au SH II, III ou IV par impaction du fragment (cliché de face et profil stricts, et face « vue de mortaise ») associée
métaphysaire sur la plaque de croissance. est impérative. Il s’agit d’une situation instable, nécessitant une
Tout traumatisme avec un mécanisme de compression axiale réduction avec ostéosynthèse stable de la fibula (vis-plaque) et une
(chute d’un site élevé) en l’absence de toute fracture métaphysaire vis de syndesmodèse [32] . Une immobilisation postopératoire est
de type motte de beurre ou autre doit faire suspecter un SH V, nécessaire et l’appui est repris à six semaines.
même si le bilan radiologique initial est normal, et nécessite un Dans la littérature, des cas de fracture SH III [33] et de fracture SH
suivi radiologique pendant au moins deux ans. IV avec avulsion périostée de l’insertion du ligament tibiofibulaire

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Traumatisme de cheville

Fracture

Extra-articulaire Articulaire

Décollement Décollement
Métaphysaire
épiphysaire épiphysaire
pure
SH I - SH II SH III - SH IV

Traitement Peu ou pas


Déplacée TDM si besoin
orthopédique déplacée

Traitement orthopédique Déplacement Déplacement


Traitement
sous AG +/- < 2 mm > 2 mm
orthopédique sous
abord chirurgical
sédation légère
si réduction difficile

Traitement Traitement
orthopédique chirurgical
Surveillance Surveillance 2 ans
classique 1 an SH II++

Surveillance Surveillance
rapprochée 2 ans

Déplacement
secondaire

Figure 6. Arbre décisionnel. Traitement et surveillance des traumatismes de cheville de l’enfant. Surveillance classique du traitement orthopédique : contrôle
radiographique j8, j15, j45, trois mois et un an. À rajouter un contrôle à j21 en cas de surveillance rapprochée. SH : Salter et Harris ; TDM : tomodensitométrie ;
AG : anesthésie générale.

antéro-inférieur [34] sont décrits. Le traitement est chirurgical, avec Fractures complètes : corps, col (Fig. 11)
un abord antérolatéral, et une ostéosynthèse par broche et cerclage
Rares chez les enfants, elles surviennent souvent dans un
en cas d’avulsion périostée.
contexte de chute d’un site élevé avec flexion dorsale forcée de
la cheville. Elles présentent des risques importants d’ostéonécrose
Lésions des os accessoires et de lésions arthrosiques à moyen et long termes, mais restent de
meilleur pronostic que dans la population adulte.
Il s’agit souvent d’une contusion simple. Le traitement de pre- Le traitement peut être orthopédique si la fracture est non
mière intention consiste à arrêter les activités sportives pendant déplacée ou chirurgical avec ostéosynthèse par un abord limité
un mois avec soulagement de l’appui par des béquilles. Si l’enfant non délabrant, diminuant ainsi le risque de compromettre la
reste symptomatique, un traitement orthopédique par immobili- vascularisation précaire du talus et d’induire des complications
sation simple et éviction d’appui pour 2 à 3 semaines pourrait être vasculaires iatrogènes. Un brochage percutané est souvent suf-
indiqué (Fig. 10). fisant pour stabiliser les lésions et évite un abord extensif. Une
immobilisation plâtrée par botte sans appui pendant au moins six
semaines doit être mise en postopératoire immédiat. L’ablation de
Fractures du talus l’immobilisation est en fonction de la consolidation radiologique.
Fractures parcellaires La reprise d’appui progressif est autorisée à partir de trois mois
postopératoires si la scintigraphie osseuse retrouve une revascula-
Elles concernent surtout le dôme talien ayant subi une impac- risation du talus.
tion axiale de l’articulation talocrurale ou une désaxation frontale
forcée de la cheville. Il s’agit de fractures ostéochondrales de dif-
férentes tailles avec un diagnostic radiologique souvent difficile.
Devant un traumatisme de la cheville avec un mécanisme sus-
 Complications
pect et/ou persistance de douleur avec un bilan radiologique jugé Épiphysiodèse partielle ou complète
normal, une IRM est indiquée pour établir le diagnostic. Si la
taille du fragment le permet, une fixation par une vis enfouie ou L’arrêt prématuré de la croissance, qu’il soit partiel (entraînant
des broches résorbables (par abord direct ou arthroscopique) est des déformations axiales) ou complet (entraînant des inégali-
souhaitable. tés de longueur des membres inférieurs), peut se révéler jusqu’à

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Fractures de cheville chez l’enfant  14-088-B-10

Figure 7. Fracture de Tillaux : décolle-


ment de type III dans le plan sagittal (A).
On remarque que le déplacement est plus
marqué sur la tomodensitométrie (B). La
plaque de croissance est déjà fusionnée
dans le compartiment interne. Image per-
opératoire (C) : mini-abord antérolatéral
centré sur le foyer de fracture.

A B C

Figure 8. Décollement de type


V par compression axiale sur la
plaque de croissance.

A B
Figure 10. Image normale d’un os accessoire de la malléole externe (A)
V et de la malléole interne (B).

présentant une angulation frontale de 5◦ et/ou 10◦ en sagit-


tal peuvent rester asymptomatiques sans gêne fonctionnelle,
Figure 9. Décollement de type mais sont à risque accru de développer une arthrose de che-
VI de Rang. ville à l’âge adulte [35] . À partir de 12 ans et 7 mois d’âge civil,
la correction spontanée d’une angulation séquellaire n’est plus
possible [36] .
Le traitement de l’épiphysiodèse partielle est la désépiphysio-
dèse. Elle est indiquée si le patient a plus de deux ans de croissance
résiduelle et que le pont osseux occupe moins de 50 % de la surface
de la physe. Si ces conditions ne sont pas réunies, un complément
d’épiphysiodèse doit être envisagé du côté ipsilatéral et contro-
latéral, avec la possibilité d’une correction extemporanée d’une
éventuelle angulation séquellaire par une ostéotomie de réaligne-
ment.

Dysfonctionnement articulaire et arthralgies


Cela concerne principalement les fractures articulaires SH III
et SH IV, et donc les fractures de MacFarland, triplanes et de
Tillaux, avec comme facteur aggravant l’association à une fracture
de l’EDF.
Les patients avec un déplacement résiduel supérieur à 2 mm
deux ans en post-traumatique, justifiant un suivi radioclinique à peuvent présenter des lésions arthrosiques dans les 6 à 8 ans après
long terme. Une suspicion radiologique d’une formation de pont le traumatisme [31] . Les arthralgies, se déclarant cinq ans après
osseux transphysaire ou une asymétrie des stries de Park-Harris le traumatisme, sont souvent la conséquence de lésions chon-
nécessitent la pratique d’une TDM de la cheville afin d’évaluer drales survenues au même moment que celui-ci [37] . Ces lésions
l’étendue du pont osseux et d’une IRM pour une évaluation fonc- sont rarement identifiées, surtout si l’IRM n’a pas été pratiquée
tionnelle du cartilage de croissance. initialement.
La limite de tolérance des déformations séquellaires en angu- Les fractures ostéochondrales avec ou sans nécrose du
lation n’est pas bien définie. Selon Caterini et al., les enfants talus ainsi que les déformations axiales séquellaires de l’EDT

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14-088-B-10  Fractures de cheville chez l’enfant

A B
Figure 11. Garçon de 14 ans. Accident de la voie publique moto/véhicule
léger, fracture déplacée comminutive du corps du talus avec fracture décolle-
ment type III de la malléole interne (A). Réduction de la fracture du talus par
distraction axiale (fixateur externe) et poinçonnage avec ostéosynthèse percuta-
née par vis et broches sur le talus et une vis épiphysaire parallèle à la plaque de
croissance au niveau du tibia (B). La scintigraphie au troisième mois postopéra-
toire montrait une consolidation des foyers de fractures et confirmait l’absence
de nécrose du talus. Reprise de l’appui et radiographie de contrôle à neuf mois
satisfaisante (C).

(principalement dans le plan frontal en varus ou valgus de rapie douce avec une prise en charge spécialisée dans un centre
l’articulation tibiotalienne) sont à l’origine d’un dysfonctionne- antidouleur.
ment articulaire symptomatique.

Iatrogènes
Les lésions du cartilage de croissance peuvent survenir à la
“ Points essentiels
suite d’une multitude de tentatives de réduction à ciel fermé • Les fractures déplacées doivent être réduites rapidement
avec échec (dû à l’incarcération de tissus mous dans le décol-
lement épiphysaire), à une ostéosynthèse par matériel inadapté
en moins d’une semaine post-traumatique (augmentation
(vis transphysaires) ou à un passage transphysaire multiple par du risque de lésion iatrogénique du cartilage de crois-
des broches. Une réduction non anatomique d’une fracture arti- sance).
culaire ou une effraction du cartilage articulaire par le matériel • Toute réduction doit être faite sous couverture
d’ostéosynthèse peuvent être à l’origine de lésions arthrosiques d’antalgie suffisante aux urgences sinon sous anesthésie
précoces. Les synostoses tibiofibulaires distales peuvent survenir générale.
si le matériel d’ostéosynthèse est débordant dans l’espace inter- • Les manœuvres de réduction doivent reproduire le
tibio-fibulaire distal. mécanisme inverse de celui du traumatisme.
• En cas de traitement orthopédique, l’immobilisation ini-
Syndrome douloureux régional complexe tiale peut être relativement exagérée dans le plan frontal
et/ou sagittal afin de maintenir la réduction. Une position
type 1 neutre du plâtre peut être établie à partir de la troisième
Le syndrome douloureux régional complexe type 1, appelé semaine post-réduction.
autrefois algoneurodystrophie, se développe après un trauma- • Un déplacement inférieur à 2 mm est toléré dans les
tisme, habituellement peu important, de l’appareil locomoteur décollements épiphysaires de la cheville de l’enfant.
(fracture, entorse). Le diagnostic est de plus en plus évoqué chez • Dans les fractures de Tillaux et triplanes, si le gap
les enfants devant une récupération fonctionnelle longue et dou- intra-articulaire est supérieur à 1 mm et/ou le déplacement
loureuse (douleur continue, allodynie voire hyperalgésie) faisant
horizontal supérieur à 2 mm, une réduction s’impose.
suite à une immobilisation du membre, surtout dans un contexte
• Toutes les fractures de chevilles de l’enfant doivent être
d’anxiété marquée chez le patient et/ou ses parents (chercher les
antécédents familiaux d’algodystrophie). suivies pour au moins un an en post-traumatique avec
La prise en charge doit être pluridisciplinaire et mise en place une surveillance particulière pour les traumatismes avec
dès confirmation du diagnostic (scintigraphie osseuse ou IRM). compression axiale sans lésion osseuse initiale (SH V).
Elle consiste en un programme de physiothérapie et de kinésithé-

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Fractures de cheville chez l’enfant  14-088-B-10

 Conclusion [16] Libetta C, Burke D, Brennan P, Yassa J. Validation of the Ottawa ankle
rules in children. J Accid Emerg Med 1999;16:342–4.
Les fractures de cheville de l’enfant sont souvent des décolle- [17] Plint AC, Bulloch B, Osmond MH, Stiell I, Dunlap H, Reed M, et al.
Validation of the Ottawa Ankle Rules in children with ankle injuries.
ments épiphysaires. Le diagnostic est posé à la suite d’un examen
Acad Emerg Med 1999;6:1005–9.
clinique détaillé complété par un bilan radiologique standard. [18] Boutis K, Komar L, Jaramillo D, Babyn P, Alman B, Snyder B, et al. Sensi-
Le traitement est souvent orthopédique, avec des séquelles rares. tivity of a clinical examination to predict need for radiography in children
Dans le cas particulier de fractures articulaires de la cheville et with ankle injuries: a prospective study. Lancet 2001;358:2118–21.
des fractures du talus, la TDM et l’IRM trouvent leur intérêt pour [19] Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle. II. Combined
une meilleure analyse préopératoire. Le respect de la congruence experimental-surgical and experimental-roentgenologic investigations.
des surfaces articulaires impose un traitement chirurgical pour Arch Surg 1950;60:957–85.
toute fracture articulaire. Ce traitement doit être adapté à l’âge de [20] Dias LS, Tachdjian MO. Physeal injuries of the ankle in children: classi-
l’enfant et fait dans le respect absolu de la plaque de croissance, fication. Clin Orthop 1978;136:230–3.
limitant ainsi une iatrogénie rajoutée au risque d’épiphysiodèse [21] Leary JT, Handling M, Talerico M, Yong L, Bowe JA. Physeal fractures
déjà bien marqué par ce type de fractures. of the distal tibia: predictive factors of premature physeal closure and
growth arrest. J Pediatr Orthop 2009;29:356–61.
[22] Rohmiller MT, Gaynor TP, Pawelek J, Mubarak SJ. Salter-Harris I and II
fractures of the distal tibia: does mechanism of injury relate to premature
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
physeal closure? J Pediatr Orthop 2006;26:322–8.
d’intérêts en relation avec cet article.
[23] Murphy RF, Naqvi M, Miller PE, Feldman L, Shore BJ. Pediatric ortho-
paedic lower extremity trauma and venous thromboembolism. J Child
Orthop 2015;9:381–4.
 Références [24] Barmada A, Gaynor T, Mubarak SJ. Premature physeal closure follo-
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M, et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. distal ends of the tibia and fibula. A retrospective study of two hun-
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1995;311:594–7. J Pediatr Orthop 1996;16:113–8.

E. Haddad (Elie.haddad@chu-st-etienne.fr).
B. Dohin.
Service de chirurgie pédiatrique, CHU Nord Saint-Étienne, Université Jean-Monnet, 42055 Saint-Étienne cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Haddad E, Dohin B. Fractures de cheville chez l’enfant. EMC - Appareil locomoteur 2020;34(1):1-9
[Article 14-088-B-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com


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 14-274-C-10

Manifestations ostéoarticulaires
des histiocytoses de l’adulte
G. Chalès, P. Guggenbuhl, B. Cador-Rousseau, C. Cathelineau, R. Guillin

Résumé : Les histiocytoses constituent un groupe hétérogène de maladies rares caractérisées par une
inflammation et par une accumulation anormale, dans divers tissus de l’enfant et de l’adulte, de cellules
du système des phagocytes mononucléés, conduisant à des dégâts tissulaires et touchant de nombreux
organes, y compris le squelette, se traduisant alors par des complications ostéoarticulaires. Les progrès
en biologie cellulaire et moléculaire ont conduit à des modifications rapides des modalités diagnos-
tiques et thérapeutiques des histiocytoses et à une révision en 2016 de la classification dans laquelle
les histiocytoses sont répertoriées en cinq catégories : le groupe L regroupant l’histiocytose à cellules de
Langerhans (HCL) et la maladie d’Erdheim-Chester (MEC) qui sont maintenant considérées comme des
néoplasies myéloïdes inflammatoires grâce à la découverte de mutations de BRAFV600E et de MAP2K chez
deux tiers des patients ; le groupe C incluant des maladies cutanées non langerhansiennes comme la
réticulohistiocytose multicentrique (RHM) et le xanthoma disseminatum ; le groupe R (maladie de Rosai-
Dorfman-Destombes) ; le groupe M (histiocytoses malignes) et le groupe H (hémophagocytose). Cette
mise au point concerne les manifestations ostéoarticulaires rencontrées dans les groupes L, C et R. Le rhu-
matologue peut rencontrer des patients sans diagnostic et souffrant de manifestations ostéoarticulaires,
particulièrement dans les formes plus atténuées où le diagnostic n’est souvent pas fait ou significativement
retardé.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Histiocytoses ; Histiocytose à cellules de Langerhans ; Maladie d’Erdheim-Chester ;


Réticulohistiocytose multicentrique ; Xanthoma disseminatum ; Maladie de Rosai-Dorfman-Destombes ;
Maladie de Gaucher ; BRAF

Plan ■ Annexe I. Traitement de la réticulohistiocytose


multicentrique (RHM) 16
■ Introduction 1 ■ Annexe J. Xanthoma disseminatum (XD) 16
■ Émergence du concept d’histiocytose 2 ■ Annexe K. Pathogénie de la maladie
■ Histiocytoses du groupe L 2 de Rosai-Dorfman-Destombes (MRDD) 17
■ Annexe L. Aspect histologique de la maladie
■ Histiocytoses du Groupe C 8
de Rosai-Dorfman-Destombes (MRDD) 17
■ Histiocytoses du groupe R : maladie
de Rosai-Dorfman-Destombes 10
■ Histiocytoses du groupe H 11
■ Histiocytoses du groupe M (Malignes) 12  Introduction
■ Annexe A. Centre national de référence des histiocytoses 12
■ Annexe B. Émergence du concept d’histiocytose 13 Les histiocytoses constituent un groupe hétérogène de maladies

rares, voire exceptionnelles, caractérisées par une inflammation et
Annexe C. Pathogénie de l’histiocytose à cellules
par une accumulation anormale, dans divers tissus et organes de
de Langherans [HCL] 13
l’enfant [1] et de l’adulte [2] , de cellules du système des phagocytes
■ Annexe D. Histiocytose à cellules de Langherans mononucléés (monocytes et macrophages, cellules dendritiques),
et situations d’urgence 13 conduisant à des dégâts tissulaires [3] .
■ Annexe E. Pathogénie de la maladie d’Erdheim-Chester L’expression clinique des histiocytoses est variable, avec un
(MEC) 14 large spectre allant de la forme localisée monosystémique, modé-
■ Annexe F. Manifestations extra-osseuses de la maladie rée, à la forme disséminée multisystémique, engageant parfois le
d’Erdheim-Chester (MEC) 14 pronostic vital. Tout aussi variable est l’évolution, allant de la réso-
lution spontanée à la forme progressive fulminante [3] . Chaque
■ Annexe G. Aspect histologique de la maladie
organe pouvant être potentiellement atteint, de nombreux méde-
d’Erdheim-Chester (MEC) 16
cins (du généraliste au spécialiste) peuvent être amenés à voir,
■ Annexe H. Pathogénie de la réticulohistioctose diagnostiquer et suivre une histiocytose, et en particulier le rhu-
multicentrique (RHM) 16 matologue, compte tenu de la survenue plus ou moins fréquente

EMC - Appareil locomoteur 1


Volume 34 > n◦ 1 > janvier 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0521(19)66686-6
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14-274-C-10  Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte

Tableau 1. exophtalmie, diabète insipide, éruption cutanée et lésions


Classification des histiocytoses selon Emile et al. [6] . lytiques du crâne pour se terminer en 1987 où le Working
Groupe L (Langerhans) group de l’Histiocyte Society va renommer l’histiocytose X et
proposer l’appellation « histiocytose à cellules de Langerhans
Histiocytose à cellules de Langerhans (HCL)
» (Annexe B).
Histiocytose à cellules indéterminées
Maladie d’Erdheim-Chester (MEC)
Groupe C (Cutané)
Histiocytoses non langerhansiennes cutanées ou cutanéomuqueuses :
- Famille des xanthogranulomes
“ Point fort
- Famille « non-xanthogranulome juvénile »
• La moitié des patients avec une HCL sont porteurs de la
Histiocytoses non langerhansiennes cutanées avec composante
mutation BRAFV600E .
systémique majeure :
• La gravité de l’HCL est variable allant de la forme spon-
- Famille des xanthogranulomes : xanthome disséminé
tanément régressive à la forme mettant en jeu le pronostic
- Famille « non-xanthogranulome » : réticulohistiocytose
vital.
multicentrique (RHM)
• Les organes les plus fréquemment touchés dans l’HCL
Groupe R (Rosai)
sont l’os, le poumon, la peau et le système endocrinien.
Maladie de Rosai-Dorfman-Destombes (MRDD) familiale • L’HCL a une prédilection pour les os plats.
MRDD : classique ganglionnaire, extraganglionnaire, associée aux • L’atteinte pulmonaire de l’HCL est fréquemment asso-
tumeurs ou une maladie auto-immune, inclassable
ciée au tabagisme.
Groupe M (Maligne) • Le traitement de l’HCL peut aller de l’abstention à la
Histiocytose maligne primitive : sarcomes histiocytaires, sarcomes à chimiothérapie.
cellules dendritiques interdigitées, sarcomes à cellules de Langerhans
Histiocytose maligne secondaire : associée ou suivant un lymphome ou
une leucémie

 Histiocytoses du groupe L
Groupe H (Hémophagocytose)
Lymphohistiocytose hémophagocytaire primitive
Lymphohistiocytose hémophagocytaire secondaire Histiocytose à cellules de Langerhans
de manifestations ostéoarticulaires chez l’adulte, sujet de cette
Épidémiologie de l’HCL
mise au point. La majorité des patients atteints d’HCL sont des enfants de
Qu’est ce qui a changé dans le domaine des histiocytoses ? moins de 10 ans, les formes débutant à l’âge adulte ne représen-
• La classification : en 1987, l’Histiocyte Society a classé les his- tant que 30 % des cas. Le taux d’incidence annuel, ajusté à l’âge
tiocytoses selon la présence ou non de cellules de Langerhans pour toutes les HCL chez l’enfant (0–14 ans) est globalement de 5
et selon leur malignité, classification également utilisée par cas par million (4,9 chez les garçons, 4,3 chez les filles) [13] , alors
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) 2008 [4] ; la cellule qu’il est de 2,6 par million chez l’adulte dans une population pari-
à l’origine de la prolifération, issue d’un progéniteur myéloïde, sienne [2] . En France, l’incidence est estimée à 30–40 cas par an, et
pouvait être la cellule dendritique de Langerhans (histiocytose la prévalence à 300–600 cas.
à cellules de Langerhans [HCL]), la cellule dendritique intersti- La maladie peut survenir à tous les âges de la vie, de manière
tielle (xanthogranulomes, maladie d’Erdheim-Chester [MEC] ?) sporadique (très rares cas de formes familiales) et peut se voir chez
et le macrophage (maladie de Rosai-Dorfman-Destombes l’adulte de novo ou au stade de maladie pédiatrique persistante
[MRDD], réticulohistiocytose multicentrique [RHM], maladies ou récurrente : l’âge moyen au moment du diagnostic était de
de surcharge héréditaires, activation macrophagique, lympho- 33 ans (±15 ans), avec 31,4 % de formes monotissulaires (dont
histiocytose) issu des monocytes [4] . Grâce aux progrès de 51 % de formes pulmonaires isolées) et 68,6 % de formes pluritis-
l’immunohistochimie, de l’analyse moléculaire des tissus, du sulaires dans une étude rétrospective du registre international de
séquençage génomique et de l’imagerie [5] , Emile et al. [6] ont l’Histiocyte Society [14] .
revu la classification des histiocytoses en catégorisant ces patho- La forme pulmonaire, notamment isolée, qui se rencontre
logies en cinq groupes (Tableau 1) : L (Langerhans) ; C (cutané) ; quasi-exclusivement chez l’adulte, en particulier fumeur (pic de
R (Rosai) ; M (maligne) et H (hémophagocytose). fréquence entre 20 et 40 ans), a des particularités cliniques, radio-
• La découverte de mutations somatiques récurrentes dans la graphiques et thérapeutiques [15] .
voie des MAPK (Mitogen-Activated Protein Kinase), en particu-
lier BRAFV600E (mutation clonale d’un proto-oncogène) dans Pathogénie de l’HCL
l’HCL [7, 8] puis dans la MEC [9] , maintenant considérées comme Actuellement, l’HCL est redéfinie comme une néoplasie myé-
des néoplasies myéloïdes inflammatoires [10] . loïde inflammatoire, induite par des mutations récurrentes
• L’efficacité des thérapies ciblées : elle a confirmé le rôle déter- activatrices du proto-oncogène BRAFV600E dans la voie MAP
minant de ces mutations [11, 12] . Kinase, présentes dans 50 à 60 % des HCL (Annexe C).
• Le Centre national de référence pour l’histiocytose langerhan-
sienne et les histiocytoses (Annexe A) : il a l’avantage de Manifestations cliniques de l’HCL
regrouper pédiatres et spécialistes de médecine d’adulte, per-
mettant une meilleure coordination de la prise en charge On distingue les formes monotissulaires ne touchant qu’un seul
thérapeutique et de la recherche, car les connaissances concer- organe (uni- ou multifocales) et les formes pluritissulaires tou-
nant l’HCL de l’adulte proviennent essentiellement d’études chant plusieurs organes ou systèmes. Leur fréquence ainsi que
menées sur des populations pédiatriques [2] . leurs localisations sont précisées, chez l’adulte et chez l’enfant,
dans le Tableau 2.
Atteinte articulaire
 Émergence du concept L’atteinte synoviale spécifique (CD1a+ , S100+ ) reste exception-
d’histiocytose nelle, sous forme de mono-, polyarthrite chronique des grosses
articulations, avec une infiltration de la synoviale par des cellules
Le concept d’histiocytose a commencé avec la description de Langerhans [16] . Une douleur articulaire peut être révélatrice
en 1893, par Alfred Hand Jr, de l’observation d’un enfant avec d’une lésion osseuse de voisinage.

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Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte  14-274-C-10

Tableau 2.
Fréquence et localisations des formes monotissulaires (MT) et pluritissu-
laires (PT) chez l’enfant et l’adulte (d’après [17] modifié) dans l’histiocytose
à cellules de Langherans (HCL).
Fréquence chez Fréquence chez
l’adulte, % l’enfant, %
Localisation MT PT MT PT
Os 52 77 70-80
Peau 6 65 10 50
ORL > 15
Hypophyse 0,9 44 5–50
Orbite < 20
Bouche 6
Tractus GI 2–13
Poumon 40 43 <5 12
Foie 5 4
Ganglions < 10
Thyroïde 9

GI :gastro-intestinal ; ORL : oto-rhino-laryngologie.

Atteinte osseuse
L’atteinte osseuse est fréquente dans l’HCL de l’adulte variant
de 38 à 52 % dans la forme monotissulaire et de 66 à 77 % dans
la forme pluritissulaire [14, 17] ; elle peut être asymptomatique ou
symptomatique, sous forme de douleur localisée (un tiers des cas), Figure 1. Histiocytose à cellules de Langerhans. Homme de 33 ans,
de déformations, de radiculalgie (rarement compression médul- atteinte pulmonaire. Radiographies du crâne de profil : plusieurs lésions à
laire) en cas d’atteinte rachidienne [18] , de tuméfaction des parties l’emporte-pièce de l’os pariétal et frontal, à limite nette sans ostéosclérose
molles par extension de la lésion osseuse aux tissus mous adjacents périphérique.
ou inversement [19] , rarement de fractures pathologiques, parfois
spécifique du site atteint (exophtalmie et orbite, otite/surdité et
os temporal/mastoïdien, diabète insipide et massif facial, dents
mobiles et maxillaire inférieur, cypho-scoliose douloureuse et ver- La densité minérale osseuse (DMO) était abaissée (Z-score < 2)
tèbres) [2, 20] . chez 20 % de patients adultes atteints de luxation congenitale
L’HCL a une prédilection pour les os plats (> 50 %) ; le crâne est de hanche (LCH) (n = 25), notamment chez les femmes méno-
l’os plat le plus fréquemment atteint (28 %), suivi des côtes (25 %), pausées et les hommes de plus de 50 ans, plus basse en cas de
de la mandibule, du pelvis et du rachis, plus rarement de la sca- maladie active comparée aux témoins et aux patients avec une
pula [21] . L’atteinte vertébrale (thoracique et lombaire) représente maladie inactive [25] ; les cellules géantes multinucléées, issues
15 à 30 % des localisations diffuses et 10 à 15 % des granulomes des cellules dendritiques sous l’influence de l’ostéopontine, pré-
éosinophiles isolés (Annexe B) ; l’atteinte des os longs, principa- sentes dans les lésions histiocytaires, expriment les marqueurs des
lement diaphysaire (humérus, fémur, tibia), représente 30 % des ostéoclastes (notamment RANK) [25] avec des taux sériques éle-
cas [22] . vés d’ostéoprotégérine et bas de RANKL chez des patients avec
L’aspect radiologique de la lésion élémentaire, caractéristique et sans atteinte osseuse [25] ; d’autres facteurs sont incriminés :
du granulome éosinophile qui peut se rencontrer chez l’adulte insuffisance hypophysaire, chimiothérapie, glucocorticoïde [25] .
jeune, est défini par son siège médullaire et central, une ostéolyse Le dépistage des lésions osseuses repose sur les radiographies
géographique bien limitée de contours lobulés, une taille variable du squelette complet avec panoramique dentaire, parfois complé-
de quelques millimètres à plusieurs centimètres ; l’ostéolyse peut tées par le scanner (taille de la lésion, risque fracturaire) ou l’IRM
être mouchetée, avec présence d’un fragment osseux séques- (extension aux tissus mous), voire l’IRM corps entier qui serait
tré au sein de la lacune [23] ; l’aspect reste variable selon la plus sensible pour la détection des lésions que les radiographies du
localisation et le stade évolutif de la lésion : phase débutante squelette. La tomographie par émission de positons (TEP)-scanner
(large zone de transition avec l’os sain), intermédiaire (fin liseré pourrait être utile pour le suivi (différencier les lésions actives des
d’ostéocondensation + réaction périostée), tardive (sclérose péri- lésions séquellaires) [26] . Si les formes osseuses unifocales sont de
phérique épaisse, sans réaction périostée) [22–24] . bon pronostic (résolution spontanée, traitement local), la rémis-
L’aspect peut varier selon la localisation : à la voûte du crâne, sion des formes multifocales est grevée par un pourcentage non
plages d’ostéolyse de 1 à 4 cm, à bords nets, sans liseré de négligeable de rechutes, de 12 à 27 % selon les études [2] .
condensation, dites à l’emporte-pièce, sans réaction périostée Le diagnostic positif est fondé sur [2] :
(Fig. 1, 2A, B) avec extension extracrânienne fréquente ; au rachis, • l’étude anatomopathologique de la biopsie, variable selon la
aspect typique de vertebra plana avec ostéolyse du corps vertébral localisation de la lésion, montrant classiquement un infiltrat
respectant le disque et l’arc postérieur et conduisant à une frac- cellulaire dense composé de cellules histiocytaires patholo-
ture pathologique avec collapsus antérieur du corps vertébral avec giques (CHP) provenant de progéniteurs médullaires (grande
ostéocondensation [22, 23] ; l’aspect typique de vertebra plana est taille, noyau réniforme, cytoplasme abondant et clair) et d’un
plus rare chez l’adulte que chez l’enfant [18] ; sur les os longs, les nombre variable de polynucléaires neutrophiles, de lympho-
lésions lytiques s’étendent de la cavité médullaire métaphysodia- cytes, de macrophages et de cellules géantes. Dans l’os, il existe
physaire jusqu’à la corticale qui s’amincit, voire se rompt. des zones cellulaires avec un mélange de CHP, de cellules
L’atteinte osseuse précisée par l’imagerie par résonance magné- géantes ostéoclastiques, de lymphocytes et de macrophages
tique (IRM) peut avoir un aspect inquiétant : œdème de la moelle normaux, alternant avec des zones nécrotiques. Le nombre de
osseuse, réaction périostée, festonnement endostal, œdème des CHP se réduit au cours de l’évolution, dans un environnement
tissus mous, pouvant faire discuter une infection ou une affection fibreux non spécifique, rendant le diagnostic plus difficile ;
maligne ; l’aspect inflammatoire péri-lésionnel et les encoches • l’immunohistochimie (CD1a+ , CD207+ , S100+ ), permettant un
endostées peuvent orienter vers l’HCL [5] . diagnostic de certitude.

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14-274-C-10  Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte

Figure 2.
A. Histiocytose à cellules de Langerhans. Femme
de 48 ans, céphalées ; tomodensitométrie du
crâne, coupe coronale : lésion unique, ostéoly-
tique de l’os pariétal gauche, à limite géogra-
phique sans ostéosclérose périphérique ; absence
de séquestre osseux.
B. Histiocytose à cellules de Langerhans. Femme
de 48 ans, céphalées ; imagerie par résonance
magnétique du crâne, coupe coronale, séquence
pondérée T1 avec injection de gadolinium Vista :
lésion de la voûte crânienne au sein du diploé, de
l’os pariétal gauche, iso-intense en T1 se réhaus-
sant fortement en T1 après injection de produit
de contraste, associée à une prise de contraste
pariétale au contact et méningée.

A B

Le diagnostic différentiel des lésions osseuses reste large compte (74 %) malignes dans une cohorte de 132 patients, survenant
tenu de l’absence de spécificité d’une lésion lytique : avant (58 %), simultanément (21 %) ou après (21 %) le diagnostic ;
• unique : faisant discuter essentiellement les autres tumeurs le taux de survivants à trois ans était de 82 % en cas de pathologies
osseuses et pseudotumeurs, le plus souvent bénignes, et en cas malignes associées (vs 98 % en cas d’HCL isolée) [32] .
de lacune de la voûte du crâne le kyste dermo/épidermoïde, Le rhumatologue doit connaître les problématiques en urgence :
l’hémangiome, les métastases, le myélome multiple, douleurs osseuses et fractures pathologiques, pneumothorax,
l’ostéoporose circonscrite de la maladie de Paget et la dysplasie diabète insipide (syndrome poyluro-polydipsique), fièvre sous
fibreuse [27] ; chimiothérapie ; des recommandations pour ces situations ont été
• multiple : ostéomyélite, leucémie, lymphome, myélome mul- proposées par Orphanet (Annexe D). En cas de fièvre et de cyto-
tiple et métastases [21, 22] . pénie, il faut penser à la lymphohistiocytose hémophagocytaire
Atteintes extra-osseuses (voir la section « Histiocytoses du groupe H »).
Le diagnostic peut être difficile (atteinte d’un seul organe, symp-
L’HCL peut toucher tous les organes et systèmes, affectant plus
tomatologie non spécifique) et les diagnostics différentiels sont
volontiers chez l’adulte (Tableau 2) :
nombreux [20] , compte tenu de la variété des situations cliniques,
• sous forme pluritissulaire, la peau (scalp, plis ; les lésions res-
qu’il s’agisse des autres maladies systémiques, des proliférations
semblent à l’eczéma, au psoriasis ou à l’acné) et les muqueuses
malignes et des autres histiocytoses (MEC, MRDD).
(bouche, vulve) ainsi que l’hypophyse (15 à 30 % de diabète
insipide, parfois pan-hypopituitarisme) ;
• sous forme mono- et pluritissulaire, les poumons [15, 17] .
Les atteintes intestinale, neurologique dégénérative (5 %) [28]
Traitement de l’HCL
et hématologique sont rares [20] ; l’atteinte hépatique est moins Il n’y a pas de traitement standardisé chez l’adulte, les proposi-
rare (atteinte aiguë ou chronique à type de cholangite sclérosante) tions thérapeutiques étant tirées de l’expérience pédiatrique et/ou
mais pourrait être un facteur de mauvais pronostic [2] . Un bilan basées sur des avis d’experts [33] , les prises en charge étant diffé-
viscéral doit être réalisé selon les points d’appel cliniques [2] . rentes en Amérique du Nord et en Europe [2] . Schématiquement,
L’évolution reste variable entre la forme à localisation deux situations peuvent se présenter :
unique, de régression spontanée et la forme multisystémique, • « lésion osseuse isolée » (exception faite des lésions vertébrales
d’aggravation progressive, engageant parfois le pronostic vital à risque et crâniofaciales avec extension aux tissus mous autour
(atteinte hématologique, du système nerveux central) ; elle est de l’orbite, de la mastoïde, du sphénoïde, de l’os temporal) :
aussi imprévisible, sachant que les déficits endocriniens sont en ◦ l’abstention thérapeutique est prônée dans certaines formes
général irréversibles [2] . Les rechutes après rémission initiale sont associées à une guérison spontanée (granulome éosinophile) ;
fréquentes dans les formes monotissulaires, uni- (10 %) et multi- la biopsie-curetage peut suffire pour aboutir à la cicatrisation
focales (25 %), et pluritissulaires (50–70 %) [29] . Très peu d’études de la lésion qui est lente [33] ,
ont comparé l’évolution à long terme chez l’enfant et l’adulte ; si ◦ en cas de douleurs, les antalgiques, les anti-inflammatoires
les lésions crâniofaciales étaient les plus fréquentes au moment du non stéroïdiens et les bisphosphonates (acide zolédronique
diagnostic à la fois chez l’enfant et l’adulte, les lésions mandibu- 4 mg en intraveineux tous les mois ou tous les 3 mois ; à pros-
laires et cutanéomuqueuses étaient plus fréquentes chez l’adulte, crire en cas d’atteinte mandibulaire) peuvent être utiles [2, 34] ,
ainsi que les épisodes de rechutes et les décès, avec paradoxale- ces derniers ayant en outre un effet antitumoral et antifrac-
ment une probabilité de survie à dix ans similaire chez l’enfant turaire [35] ; des injections intra-osseuses de corticoïdes (40
(n = 60) et l’adulte (n = 30) [30] . à 160 mg de méthyprednisolone) ont été utilisées [2, 33] . La
Les principales causes de décès chez l’adulte sont l’insuffisance radiothérapie locale préconisée outre-atlantique [36] n’est pas
respiratoire chronique, l’insuffisance hépatique (cholangite conseillée en France ;
sclérosante) et les complications neurologiques dégénératives • « lésions osseuses unifocales à risque » (crâniofaciales et verté-
séquellaires. Il faut rappeler aussi que l’HCL survenue dans brales) multifocales ou associées à des lésions viscérales :
l’enfance laisse des séquelles permanentes à l’âge adulte dans ◦ l’association vinblastine–prednisone est proposée en France
environ 50 % des cas, affectant le cerveau, l’axe hypothalamo- en première intention alors qu’on lui préfère en Amérique
hypophysaire, les poumons et les os, impactant la qualité de du nord et au Japon, pour des raisons de moindre efficacité
vie [31] . et de toxicité plus importante de la vinblastine chez l’adulte,
La présence de la mutation BRAFV600E chez l’adulte (contrai- la cytarabine [36, 37] ,
rement à ce qui se passe chez l’enfant) n’est pas associée à une ◦ pour les formes réfractaires (20 % des cas) on a proposé des
évolution clinique plus sévère, ni à une augmentation du risque analogues nucléosidiques dont la cladribine [36] , notamment
de la maladie ou au site lésionnel (peau, os) [17] . en cas d’atteinte pulmonaire ou éventuellement les théra-
L’HCL chez l’adulte était associée à une prévalence élevée (32 %) pies ciblées par inhibiteurs de BRAF (vemurafenib en cas de
de lymphomes (17 %), d’hémopathies (9 %) et de tumeurs solides mutation BRAF) [12, 38] .

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Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte  14-274-C-10

Maladie d’Erdheim-Chester
La MEC, affection multisystémique, fait partie aujourd’hui du
cadre nosologique des histiocytoses langerhansiennes du groupe
L [6] , considérée comme une néoplasie myéloïde inflammatoire [10]
et caractérisée par une infiltration xanthomateuse ou xanthogra-
nolomateuse des tissus par des histiocytes spumeux (chargés de
lipides) entourés de fibrose, positifs pour le CD68 (négatifs pour
CD1a, et S100 le plus souvent) [39] .
Un cardiologue américain Wiliam Chester et un anatomopatho-
logiste viennois Jakob Erdheim ont les premiers décrit en 1930 une
forme de granulomatose lipoïdique (lipoid granulomatose) distincte
des autres maladies histiocytaires.

“ Point fort
• La MEC est une néoplasie myéloïde inflammatoire.
• Les trois quarts des patients avec une MEC sont porteurs
de la mutation BRAFV600E .
• L’aspect de « reins chevelus » se voit dans 50 % des cas
des MEC.
• L’atteinte du système nerveux central est prédictive de
mortalité.
• La fixation intense des os longs sur la scintigraphie
osseuse au 99 Tc est très évocatrice de MEC.
• Les histiocytes de la MEC sont CD68+ CD1a– .
Figure 3. Maladie d’Erdheim-Chester. Femme de 84 ans, forme multi-
systémique. Radiographies du tibia de profil : ostéocondensation tibiale
proximale et distale, hétérogène, métaphysodiaphysaire, effacement de
Épidémiologie de la MEC la limite corticomédullaire, présence de multiples petites zones lacunaires
Il existe environ 1000 à 1500 cas de MEC dans le monde, avec de l’os médullaire ; déformation tubulaire du tibia ; ostéocondensation
un sex-ratio tendant vers 3 hommes pour 1 femme (3/1). Les carac- épiphyso-métaphyso-diaphysaire du fémur distal.
téristiques épidémiologiques et cliniques de la MEC sont mieux
connues depuis les travaux de l’équipe française d’Haroche et plus fréquent ; elles touchent préférentiellement les membres
al. [40] portant sur une cohorte de 165 patients dont 119 hommes inférieurs, autour des articulations et particulièrement les fémurs
(72 %) suivis à la Pitié-Salpêtrière ; les premiers symptômes appa- et/ou les genoux, les tibias et/ou les chevilles ; elles sont souvent
raissaient à 51,7 ans (±15,7) et l’âge moyen au diagnostic était de persistantes ou évoluant par poussées, sans horaire particulier,
56,4 ans (±14,4). Les cas pédiatriques sont exceptionnels. non spécifiques, d’intensité variable mais plutôt modérée (néces-
sitant ou non des opioïdes).
Pathogénie de la MEC Les radiographies standard mettent en évidence dans 96 %
La pathogénie de la MEC implique un réseau complexe de des cas une ostéosclérose (ostéocondensation) homogène ou
voies moléculaires (cytokines, chimiokines, voies des MAPK et hétérogène (mouchetée) bilatérale et symétrique des os longs,
de PI3K/AKT/mTOR) aboutissant à un recrutement systémique et médullaire et corticale, touchant principalement les régions méta-
une activation des histiocytes (Annexe E). physodiaphysaires, parfois l’épiphyse avec un respect relatif des
zones sous-chondrales, diminuant voire obturant le calibre de la
Manifestations cliniques de la MEC cavité médullaire avec perte de la différentiation corticomédul-
laire (Fig. 3) ; il s’y associe une périostose-endostose : ces lésions
La MEC se caractérise par des manifestations systémiques très sont très évocatrices de la MEC [43] .
hétérogènes, la symptomatologie révélatrice étant très variable Les os longs les plus fréquemment atteints sont les fémurs (dis-
d’un patient à l’autre, certaines localisations étant communes à tal) et les tibias (proximal > distal) (Fig. 4), les péronés, moins
l’HCL (peau, os et hypophyse), d’autres étant plus spécifiques de fréquemment les cubitus, les radius et les humérus [44] . L’atteinte
la MEC (rein, rétropéritoine, cardiovasculaire) avec une mortalité du squelette axial (fractures vertébrales) et de la mandibule, fré-
globale de 25 %, et un taux de survie à cinq ans de 83 % [40] . quente dans l’HCL, est rare se voyant plutôt dans les formes
Le diagnostic se fait sur un faisceau d’arguments cliniques et de mixtes ; l’atteinte des sinus de la face se voit dans 50 % ; les mains
données d’imagerie évocatrices, confirmé par l’examen anatomo- et les pieds sont le plus souvent épargnés [43] .
pathologique. Plus rarement (< 10 %), sont associées des zones d’ostéolyse
Atteinte articulaire et abarticulaire (zones lacunaires ovalaires de moins de 1 cm) des os longs et
Des douleurs articulaires, parfois de type inflammatoire, sont parfois des os plats, avec notamment des lacunes géographiques
rapportées dans les nombreux cas cliniques de MEC publiés. Il cernées d’une ostéosclérose (semblable à l’HCL) au crâne [45] et
s’agit le plus souvent d’une douleur articulaire (genou, cheville) au bassin, pouvant prendre un aspect pseudotumoral en cas de
révélatrice d’une lésion osseuse de voisinage (fémur, tibia), plus lésion lytique importante ; des ostéonécroses épiphysaires et des
exceptionnellement d’une infiltration histiocytaire de la syno- infarctus osseux ont été rapportés, liés à l’atteinte vasculaire de la
viale en cas de synovite palpable ou visible à l’échographie, MEC [43] .
notamment dans les formes mixtes d’histiocytose [16, 41] . Encore La scintigraphie osseuse au technétium 99 (99 Tc) a une sensibi-
plus exceptionnellement, la MEC peut se révéler par des tuméfac- lité élevée et permet la détection précoce des anomalies ; elle révèle
tions des tendons d’Achille (xanthogranulomes) [42] . une hyperfixation symétrique et intense de la région métaphyso-
diaphysaire des os longs, prédominant aux membres inférieurs,
Atteinte osseuse très évocatrice de MEC ; elle permet une évaluation de l’extension
Les douleurs osseuses ou ostéoarticulaires sont présentes chez des lésions osseuses [40] et le suivi des lésions en particulier après
40 à 50 % des patients [39] et représentent le signe clinique le traitement.

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14-274-C-10  Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte

Le TEP-scanner au 18-FDG (18-fluoro-déoxiglucose), qui tend à épiphysaires et périostées non visibles sur les radiographies. Elle
remplacer la scintigraphie osseuse, a un intérêt pour l’évaluation révèle un hyposignal dans les séquences pondérées en T1 corres-
systémique globale du patient (atteintes osseuses, viscérales, vas- pondant au remplacement de la moelle osseuse par l’infiltration
culaires, neurologiques...) et la quantification de la sévérité de la lipidique, se rehaussant après l’injection de gadolinium (Fig. 5A).
MEC par la détermination du SUV (Standard Uptake Value) qui Le signal T2/STIR est hétérogène, avec des zones d’hyposignal ou
mesure l’intensité de la fixation tissulaire du FDG, ce qui permet d’hypersignal (modifications de type inflammatoire dans les zones
aussi d’évaluer la réponse au traitement. actives et à la face périostée des os atteints) [39] (Fig. 5B) ; elle a bien
Si le TEP-scan confirme la fréquence élevée de l’atteinte osseuse, sûr un intérêt dans les formes neurologique, orbitaire et naso-
il peut aussi montrer des localisations supplémentaires. Dans une sinusienne et permet de suivre l’efficacité du traitement, moins
étude rétrospective récente ayant porté sur 32 patients ayant eu irradiante que le TEP-scan ; l’IRM corps entier détecte l’ensemble
71 TEP-scans, cet examen a révélé une atteinte du rachis et du des lésions et permet le suivi sous traitement [5] .
pelvis dans 47 % des cas, du rachis isolé dans 6 % des cas et des Le statut osseux a été étudié dans une cohorte de 37 patients
petits os du pied dans 9 % des cas [46] . La présence de la mutation ayant eu une ostéodensitométrie [47] , montrant une DMO nor-
BRAFV600E , trouvée chez 18 patients sur 26, était associée à une male dans 32,4 % des cas, basse dans 48,7 % des cas et
avidité du FDG pour le système nerveux central, un SUV plus élevé avec un T-score inférieur à –2,5 (ostéoporose) dans 18,9 %
et une plus grande mortalité, suggérant que le TEP-scan au F-18- des cas : il est certain que la mesure de la DMO est per-
FDG pourrait agir comme un biomarqueur pour la présence de la turbée par l’ostéocondensation osseuse, expliquant la faible
mutation BRAF, apportant une aide au diagnostic, au guidage des prévalence de l’ostéoporose malgré de nombreux facteurs de
biopsies et à l’évaluation de la réponse thérapeutique [39, 46] . risque (cytokines pro-inflammatoires, insuffisance hypophysaire,
L’IRM osseuse montre des résultats comparables à la scintigra- corticoïdes). Les cytokines pro-inflammatoires peuvent stimuler
phie osseuse et au TEP-scannner mais peut révéler des lésions l’ostéoclastogenèse et augmenter le remodelage osseux, justifiant
l’utilisation des bisphosphonates [48] .
Le diagnostic différentiel des lésions osseuses reste de mise
même si les lésions osseuses de la MEC sont relativement spéci-
fiques. Les formes mixtes (lyse-ostéocondensation) doivent faire
discuter l’HCL (mais atteinte du crâne, de la mandibule, du
pelvis, du rachis, partie proximale des membres) et la mala-
die de Paget (mais atteinte axiale, périphérique asymétrique) ;
les formes condensantes [49] se voient notamment dans la myé-
lofibrose, l’ostéodystrophie rénale, les métastases condensantes,
l’ostéomyélite chronique [50] .
En fait, l’atteinte bilatérale et symétrique permet d’exclure une
ostéomyélite chronique, une dysplasie fibreuse, une maladie de
Paget, une sarcoïdose et un lymphome ; en revanche, une hyper-
fixation osseuse, bilatérale et symétrique, métaphysodiaphysaire
peut faire discuter [51] :
• une dyslipidose, avec cependant des éléments permettant
d’écarter une maladie de Gaucher (plutôt lytique, déformations
des os longs), de Niemann-Pick (lésions lytiques bien circons-
crites) et de Fabry (présentation clinique) ;
• une maladie de Camurati-Engelman caractérisée par une sclé-
rose périostéale et endostéale bilatérale, parfois symétrique, des
diaphyses des os longs, entraînant un épaississement cortical,
sachant qu’il peut exister une atteinte du crâne et du rachis et
que cette affection touche des sujets plus jeunes ;
• une histiocytose cristalline de surcharge [52] .
Figure 4. Maladie d’Erdheim-Chester. Homme de 71 ans, forme mul-
tisystémique. Tomodensitométrie de fémurs-tibias, coupe coronale : Atteintes extra-osseuses
ostéocondensation hétérogène symétrique et bilatérale des diaphyses Les atteintes extra-osseuses (98 % des patients) font toute la
fémorales et tibiales épargnant relativement les épiphyses. gravité de la MEC, qu’il s’agisse en particulier d’une atteinte

Figure 5.
A. Maladie d’Erdheim-Chester. Femme de
72 ans, forme multisystémique. Imagerie par
résonance magnétique de fémurs-tibias, coupe
coronale, T1 : hyposignal T1 touchant les dia-
physes et les régions épiphysométaphysaires,
bilatérale et symétrique.
B. Maladie d’Erdheim-Chester. Femme de
72 ans, forme multisystémique. Imagerie par
résonance magnétique de fémurs-tibias, coupe
coronale, séquence pondérée T2 : hyposignal
T2 avec suppression du signal de la graisse
(FS) touchant les diaphyses et les régions épi-
physométaphysaires, bilatérale et symétrique,
présence de zones en hypersignal T2 FS aux
pourtours des anomalies en hyposignal et de
manière isolée pseudonodulaire dans les épi-
physes (antécédent de radiothérapie).

A B

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Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte  14-274-C-10

Tableau 3. Critères diagnostiques de la MEC


Fréquence des principales manifestations cliniques et radiologiques de
la maladie d’Erdheim-Chester (MEC) dans la cohorte (165 patients) de Les critères diagnostiques utilisés pour le diagnostic de MEC ont
la Pitié-Salpétrière [40] et dans une revue systématique de la littérature été définis par Haroche et al. [39] reposant sur :
portant sur 448 patients [53] . • l’analyse histologique révélant une infiltration d’histiocytes
spumeux au sein d’un granulome polymorphe avec fibrose,
Pitié-Salpétrière Revue de la avec un immunomarquage CD68+ , CD163+ , CD1a– ;
n = 165 littérature • les anomalies squelettiques définies par une ostéosclérose dia-
n = 448 physaire et métaphysaire corticale des os longs bilatérale et
Atteinte osseuse 80 % 74 % symétrique sur les radiographies, et/ou une fixation intense de
Atteinte cardiovasculaire – 36 %
la partie distale des os longs des membres inférieurs, et parfois
des membres supérieurs sur la scintigraphie au 99 Tc.
Atteinte cardiaque 53 % –
Une biopsie est indispensable pour assurer le diagnostic de
Infiltration pseudotumorale de l’OD 41 % 9% MEC ; la biopsie périrénale et cutanée est plus facile que la biopsie
Infiltration coronaire 27 % 11 % osseuse, et peut être réalisée même si le patient est sous antivita-
Atteinte vasculaire 64 % – mine K ou aspirine.
Coated aorta 46 % 16 %
L’aspect histologique varie selon la localisation anatomique des
lésions [56] (Annexe G).
Atteinte cutanée 33 % 27 %
Xanthélasma 27 % – Traitement de la MEC
Diabète insipide 28 % 48 %
Des recommandations [10, 57] et un algorithme de traitement [58]
Atteinte du SNC a 37 % 56 % ont été proposés.
Atteinte cérébelleuse 17 % 23 % Le traitement de première ligne est en général l’IFN-␣, efficace
Atteinte rétro-orbitaire 58 % 36 % sur l’os et le diabète insipide [10, 39, 59] , améliorant la survie [40] ,
Atteinte pulmonaire 35 % 18 % moins efficace sur les atteintes cardiaques et neurologiques ;
les effets indésirables ne sont pas négligeables : arthromyalgies,
Atteinte du rétropéritoine 58 % 36 %
fatigue, fièvre, dépression, alopécie, lupus induit, cytopénie.
OD : oreillette droite ; SNC : système nerveux central. En cas d’échec ou d’intolérance, avant l’utilisation des thérapies
a
L’atteinte du SNC dans la revue de la littérature inclut le diabète insipide et ciblées, l’efficacité d’autres traitements (biomédicaments) a par-
l’atteinte rétro-orbitaire. fois été rapportée mais sur de petites séries de patients adultes [39] .
L’anakinra (anti-IL-1) semble efficace dans les formes modérées,
notamment les formes osseuses douloureuses avec CRP (protéine
cardiovasculaire, neurologique centrale, rétro-orbitaire (exophtal-
C-réactive) augmentée, non efficace sur les atteintes du système
mie) ou pulmonaire [43] . Le rein (aspect de rein chevelu) et le
nerveux central et cardiovasculaire ou d’efficacité variable, non
rétropéritoine, la peau (xanthélasmas) et l’hypophyse (diabète
dénué d’effets indésirables (infection, neutropénie, céphalée, réac-
insipide) sont atteints dans la moitié et le quart des cas, respecti-
tion locale) [39, 59] .
vement (Annexe F). La fréquence des principales manifestations
La cladribine est peu ou pas utilisée en France, utile pour le
cliniques de la MEC est indiquée dans le Tableau 3 à partir de
traitement d’atteintes du système nerveux central réfractaires à
la cohorte française (165 patients) [40] et d’une revue systéma-
IFN-␣ [60] , avec des risques de leucoencéphalite et d’infection.
tique de la littérature (446 patients) [53] , sachant que pour cette
L’efficacité de l’infliximab, donné en perfusion pendant 20
dernière les chiffres sont souvent inférieurs à ceux de la cohorte
mois en moyenne, est variable dans une série récente de 12
française en raison d’un bilan non exhaustif (imagerie) de la
patients [61] avec atteinte multisystémique en échec des molécules
MEC.
précédentes : cinq patients avaient une rémission métabolique
Le fait marquant est l’association de la mutation BRAFV600E à
partielle, trois étaient stables et quatre s’aggravaient, avec une
l’atteinte cardiaque (pseudotumeur atriale droite), cérébelleuse,
efficacité cardiaque variable, et un profil de tolérance acceptable
au diabète insipide et à l’infiltration rétro-orbitaire [40] .
(biomédicament).
Les signes généraux sont le plus souvent associés aux atteintes
Quelques patients ont été traités par tocilizumab [59] . Le siroli-
extra-osseuses et sont constitués par une altération de l’état
mus associé à la prednisone, en ouvert chez dix patients, a entraîné
général (fatigue, amaigrissement) et de la fièvre qui peut aussi
une amélioration et une stabilité de la maladie chez huit patients
accompagner les douleurs osseuses.
et une aggravation chez deux patients [39] .
Le pronostic est variable, fonction de l’extension et des locali-
L’avancée thérapeutique vient des thérapies ciblées, à savoir les
sations de la maladie. Les facteurs liés à un faible taux de survie
inhibiteurs de BRAF et de MEK [59] . Le vemurafinib (Zelboraf® ) a
étaient l’atteinte du système nerveux central, des poumons et du
été testé dans la MEC, à partir de 2012, par l’équipe française de
rétropéritoine dans la cohorte française ; le taux de survie était
Haroche et al. [10] sur trois, huit puis 50 patients (LOVE study) [62] et
amélioré par l’interféron alpha (IFN-␣) et les thérapies ciblées [40] .
par l’équipe du Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC
Le diagnostic peut être difficile (atteinte d’un seul organe, symp-
- NY) sur 18 patients atteints de MEC ou d’HCL [63] . Sur les 48
tomatologie non spécifique), surtout si le praticien est détourné
patients mutés pour BRAFV600E , évalués par le TEP-scanner au 18-
du secteur osseux (silencieux cliniquement dans 50 à 60 % des cas)
FDG, 42 avaient une réponse métabolique, partielle (n = 35) ou
et le diagnostic différentiel reste étendu [46, 50] : notamment fibrose
complète (n = 7), quatre étaient stables et deux s’aggravaient ; on
rétropéritonéale, maladie à IgG4, maladie de Takayasu, sarcoïdose
a pu observer une diminution du xanthélasma, une désinfiltra-
et les autres types d’histiocytoses qui peuvent être associées à la
tion de la péri-aortite, une disparition de la pseudotumeur de
MEC dans 15 % des cas (HCL, MRDD) [54] .
l’oreillette, une régression des lésions IRM cérébrales mais pas tou-
jours des signes cliniques : il faut préciser que le dabrafenib, qui
a une meilleure distribution cérébrale que le vemurafenib, a été
Signes biologiques de la MEC
utilisé une fois en monothérapie, et trois fois en remplaçant le
Il n’existe aucun signe biologique spécifique. Le syndrome vemurafenib mal toléré [62] ; les effets indésirables étaient essentiel-
inflammatoire est l’anomalie la plus fréquemment rencontrée lement cutanés (kératose pilaire, photosensibilité, cancer spino-
(80 %) [39] . et basocellulaire, réaction sarcoid-like) et articulaires (syndrome
Le métabolisme lipidique a été récemment étudié sans une pied-main) [62] .
cohorte de 78 MEC, montrant une hypoalphalipoprotéinémie Ces résultats ont été confirmés par l’étude VE-BASKET, avec
caractérisant un phénotype de cholestérol HDL (high density lipo- 80 % de réponse métabolique complète (12/15 patients) [38] . Les
proteins) bas chez les hommes porteurs de la mutation BRAFV600E , réponses au traitement sont meilleures si la mutation BRAFV600E
pouvant contribuer à la formation des histiocytes spumeux et à est présente ; ce traitement concerne les MEC multisysté-
l’infiltration aortique [55] . miques et réfractaires à l’IFN-␣, surtout en cas de complications

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14-274-C-10  Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte

cardiovasculaires et neurologiques [10] , mais peut être discuté en


première intention dans les formes engageant le pronostic vital.
Après arrêt du vemurafinib, trois quarts des patients rechutent
plus ou moins précocement, nécessitant la poursuite du traite-
“ Point fort
ment avec une dose diminuée [62] . Le vemurafinib a été approuvé • La RHM est caractérisée par une polyarthrite symétrique
pour la MEC par la Food and Drug Administration (FDA) le
et des lésions cutanées papulonodulaires.
6 novembre 2017 [64] .
• Les lésions cutanées de la RHM peuvent simuler une
Les inhibiteurs de MEK, trametinib et cometinib, ont été uti-
lisés au MSKCC et à la Pitié-Salpêtrière en février et avril 2015, dermatomyosite.
respectivement, chez des patients porteurs d’autres mutations que • La rapidité d’évolution et la sévérité de la polyarthrite
BRAF (MAP2K1, BRAF sauvage), réfractaires aux traitements précé- sont caractéristiques de la RHM.
dents [62, 65] . • La RHM peut être associée à des maladies auto-immunes
Sur les 12 patients évalués dans l’étude LOVE [62] , huit étaient et à des néoplasies.
traités par le cobimetinib associé à un inhibiteur de BRAF avec • Le diagnostic de la RHM se fait sur la biopsie cutanée ou
une réponse métabolique partielle (n = 5) et complète (n = 3) à six synoviale.
mois, et quatre par cobimetinib seul (2 réponses partielles et 2 • Les lésions radiologiques évocatrices de RHM sont les
complètes) ; le cobometinib, en monothérapie, donné chez les
érosions marginales et la destruction des épiphyses des
trois patients ayant le phénotype BRAF sauvage (dont 2 avaient été
traités par le vémurafinib) en raison d’une progression de la mala-
interphalangiennes distales (IPD).
die (insuffisance rénale, compression médullaire, tamponnade) a
entraîné une réponse métabolique partielle dès le premier mois
(plus rapide qu’avec un anti-BRAF), maintenue à huit mois, avec
amélioration des symptômes précédents [65] . Le profil de tolérance Pathogénie de la RHM
est meilleur que celui des inhibiteurs de BRAF : acné, nausées- La pathogénie de la RHM n’est pas connue, considérée comme
vomissements, rhabdomyolyse. une maladie réactionnelle à un agent non identifié responsable
Le cobimetinib a aussi été utilisé, dans un essai de phase II de la prolifération histiocytaire (Annexe H).
regroupant des néoplasies histiocytaires (MEC, HCL, MRDD, his-
tiocytoses mixtes), avec une réponse globale de 89 % selon les
critères de réponse au TEP-scanner [66] . Manifestations cliniques de la RHM
La combothérapie (inhibiteurs BRAF + MEK) a été testée dans
L’arthrite précède d’environ trois ans les signes cutanés dans 60
le mélanome [59] et la MEC [62] , se révélant plus efficace et moins
à 70 % des cas [69] . Il est plus rare que l’atteinte cutanée précède
toxique (moins de cancers cutanés) [59] .
l’atteinte articulaire (18 %) ou que celles-ci apparaissent simulta-
nément (21 %) [68] . Le début de la maladie est insidieux. Des signes
 Histiocytoses du Groupe C généraux avec fièvre, amaigrissement, fatigue sont décrits.

On se limitera aux histiocytoses cutanés (anciennement non Manifestations articulaires


langerhansiennes) avec une composante systémique. Il s’agit habituellement d’une polyarthrite bilatérale, symé-
trique, touchant surtout les doigts (97 %) notamment les IPD
(> 50 %), les poignets (49 %), les épaules (44 %) et les genoux
Réticulohistiocytose multicentrique (77 %), érosive, déformante et destructrice (50 %) [68, 73] . La rapi-
La RHM, ou dermo-arthrite lipoïdique, est une maladie systé- dité d’évolution et la sévérité de la polyarthrite sont une des
mique rare (exceptionnelle) de l’adulte, sporadique, d’étiologie caractéristiques de la RHM. L’aspect de « main en lorgnette » est
inconnue, caractérisée par une atteinte cutanée papulonodulaire caractéristique : mains aux doigts raccourcis, d’une consistance
et une polyarthrite destructrice. spongieuse [67] .
Elle est liée à une accumulation d’histiocytes mono- et mul- La RHM peut toucher toutes les articulations ; les articulations
tinucléés au cytoplasme éosinophile, d’aspect oncocytaire et de des membres inférieurs, en dehors du genou, sont moins fréquem-
cellules géantes multinucléées au cytoplasme granuleux chargé de ment touchées ; en revanche, l’atteinte axiale (sacro-iliaques,
lipides (aspect en verre dépoli) dans la peau et le tissu sous-cutané, articulaires postérieures, atloïdo-axoïdiennes, temporomandibu-
dans la synoviale des articulations et parfois dans l’os. laires) peut affecter 50 % des patients [69] .
La RHM s’associe à un cancer (tumeur solide, hémopathie Des confusions avec la polyarthrite rhumatoïde (PR) ou
maligne) [67–71] dans 15 à 30 % des cas. Elle peut être associée à l’arthrose érosive sont fréquentes surtout avant l’apparition de
la tuberculose ou à des pathologies auto-immunes (15 %) [67–72] . lésions cutanées évocatrices mais il existe une atteinte des IPD, des
Cette pathologie est décrite sous plusieurs vocables : réticulo- déformations plus importantes, et une évolution classiquement
histiocytose, dermatoarthrite lipoïdique, xanthomatose cutanée plus sévère et plus rapide en cas de RHM [67, 69] .
normolipidémique, histiocytose à cellules géantes. Mais la RHM La RHM peut être aussi confondue avec le rhumatisme pso-
est la dénomination la plus utilisée actuellement. La première des- riasique du fait de l’atteinte des IPD ou avec une arthropathie
cription de RHM a été rapportée il y a plus d’un siècle puis précisée goutteuse avec des « pseudo-tophus » [67, 69, 70] . Le rhumatisme
en 1969 par Barrow et Holubar avec une série de 33 cas [68] . Plus fibroblastique touche aussi les articulations (polyarthrite symé-
de 500 cas ont été rapportés dans la littérature le plus souvent trique parfois destructrice) et la peau (macropapules) mais dans
sous forme de cas isolés. Tariq et al. ont retenu 52 observations un environnement différent (Raynaud, sclérodactylie, lésions his-
(diagnostic prouvé de RHM, traitement détaillé) sur 227 articles tologiques purement fibrosantes) [67] .
publiés entre 1991 et 2014 [73] .
Manifestations cutanéomuqueuses
Elles consistent en de multiples lésions papulonodulaires pru-
Épidémiologie de la RHM rigineuses, de couleur rouge violacé ou chamois, mesurant
Cette affection est rare. Elle touche le plus souvent les femmes, de quelques millimètres à plusieurs centimètres, siégeant sur
avec un sex-ratio F/H de 2–3/1, de type caucasien. Il n’a pas été l’ensemble du corps et particulièrement sur la face (oreilles, nez :
trouvé de prédisposition familiale. Elle survient particulièrement 94 %), les extrémités des membres et le dos des mains (91 %) avec
entre 40 et 50 ans, les formes pédiatriques étant exception- une prédilection pour les zones péri-unguéales, semblables à des
nelles [68] . perles donnant un aspect évocateur en « lit de corail » [70] . La dis-
L’incidence est faible mais probablement sous-estimée par la tribution faciale de ces nodules est caractéristique (cuir chevelu,
méconnaissance de cette pathologie et sa confusion avec d’autres oreille, nez), l’ensemble réalisant un faciès léonin. L’évolution vers
polyarthrites. l’ulcération ou la nécrose est fréquente.

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Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte  14-274-C-10

La muqueuse des lèvres, de la cavité buccale, pharyngolaryngée


et du septum nasal est atteinte dans 50 % des cas [67, 70] . Des lésions
vermiculaires au bord des narines seraient pathognomoniques [67] .
Les xanthélasmas des paupières (20 %) sont présents dans un
tiers des cas, sans association significative avec une hypercholes-
térolémie.
L’atteinte digitale peut simuler un tableau de dermatomyosite
(photosensibilité, signes cutanés localisés à la face dorsale des
doigts et des IPP, atteinte musculaire) ; en cas de lésions cutanées
prédominantes, il faut discuter la sarcoïdose, la lèpre, le granu-
lome annulaire, les xanthomes et la maladie de Farber [70] .
Atteintes systémiques
Les manifestations systémiques sont variées avec une incidence
difficile à apprécier en raison des formes asymptomatiques, et
résultent de l’infiltration des tissus par des cellules géantes et des
histiocytes.
Ces atteintes systémiques sont plus rares, touchant le cœur, le
poumon, le foie et le tube digestif, le rein et le tractus urogénital,
la thyroïde, les glandes salivaires, l’œil, les ganglions et la moelle
osseuse, le muscle [67, 68, 70, 72] .
Figure 6. Réticulohistiocytose multicentrique. Femme de 53 ans. Radio-
Manifestations paracliniques de la RHM graphies des mains de face, deux ans après le premier bilan : arthropathie
Aucun test biologique sérique spécifique n’a été mis en évi- destructrice bilatérale et symétrique des interphalangiennes distales (IPD)
dence. Les radiographies orientent le diagnostic, mais c’est la des 1er , 2e et 3e rayons, déviation radiale de la main droite, déviation
biopsie cutanée ou synoviale qui l’affirme. ulnaire de la main gauche ; 3e IPD droite : ostéolyse du versant radial de
l’extrémité distale de la phalange intermédiaire et du versant ulnaire de
Signes biologiques la phalange distale à l’origine d’une néo-articulation, avec pseudoélargis-
Il existe un syndrome inflammatoire dans 50 % cas, associé à sement de l’interligne articulaire ; majoration de l’atteinte de la 2e IPD
une anémie normochrome modérée [69] . Les examens immuno- droite ; pas d’atteinte de l’interphalangienne proximale (IPP).
logiques sont utiles pour écarter ou diagnostiquer une maladie
auto-immune associée. Tableau 4.
Le liquide synovial est d’aspect variable (mécanique, inflamma- Pathologies associées à la réticulohistiocytose multicentrique (RHM)
toire à prédominance de polynucléaires) mais doit être analysé (d’après [67–72] ).
pour écarter une arthropathie métabolique ou un sepsis [69] .
1. Maladies auto-immunes : connectivites, polyarthrite rhumatoïde,
Signes radiologiques syndrome de Gougerot-Sjögren, diabète, maladie cœliaque, cirrhose
Les radiographies standards des articulations orientent vers le biliaire primitive
diagnostic de RHM, avec des signes différents des autres arthropa- 2. Hyperlipidémies
thies [67, 69, 74] : 3. Maladies thyroïdiennes
• érosions sous-chondrales à bords nets, d’abord marginales 4. Tumeurs solides :
puis centrales (ressemblant au rhumatisme psoriasique et
- génitales : sein, ovaire, endomètre, col de l’utérus, pénis
à l’arthrose érosive), le plus souvent symétriques, affectant
spécialement les IPD des doigts (75 %) et les métacarpophalan- - urologiques : rein, vessie
giennes, accompagnées d’un épaississement des parties molles - bronchopulmonaires, mésothéliome pleural
(nodules) ; - digestifs : estomac, côlon, pancréas, foie
• le processus érosif (Fig. 6), en rapport avec l’infiltration granu- - cutanées : mélanome
lomateuse, s’étend de la périphérie à l’ensemble de la surface
- conjonctives : sarcome
articulaire et aboutit, à un stade évolué, à une destruction
massive de l’épiphyse et d’une grande partie des phalanges - carcinomes de primitif inconnu (métastases)
(« arthritis mutilans ») ; l’interligne articulaire est pseudoé- 5. Hémopathies : leucémie myéloïde aiguë, syndrome
largi et toutes ces lésions expliquent l’aspect de doigt « en myélodysplasique, lymphome
lorgnette » ; cette arthropathie destructrice mime le rhuma- 6. Infections : tuberculose
tisme psoriasique où l’extrémité de l’os proximal est effilée et
pénètre dans celle de l’os distal qui est creusée (pencil in the
cup) alors que dans la RHM, les phalanges sont amputées « en verre dépoli, avec un immunomarquage positif pour CD4, CD45,
biseau » et « subluxées (pencil out of the cup) ; CD68 mais négatif pour CD1a et S100 [68, 69] . Aucun corps X ou gra-
• ostéolyse ponctuée des épiphyses de 1 mm à 1 cm ; nules de Birbeck n’est retrouvé. La synoviale présente les mêmes
acro-ostéolyse possible ; lésions avec moins de cellules.
• absence ou discrétion de la raréfaction osseuse périarticulaire,
de la réaction périostée et d’ostéophytes même en présence de Évolution-pronostic de la RHM
grandes destructions articulaires (résorption des phalanges) à la L’évolution est chronique avec des poussées entrecoupées de
différence du rhumatisme psoriasique ; rémission. Dans la plupart des cas, la RHM se stabilise avec ou
• atteinte précoce et sévère de l’articulation atloïdo-axoïdienne sans traitement après quelques années d’évolution (8 à 10 ans en
(luxation) ; moyenne) au prix de séquelles articulaires déformantes irréver-
• érosions de la sacro-iliaque, sans condensation, atteinte costo- sibles et cutanéomuqueuses [68] , l’efficacité des traitements étant
vertébrale ; très variable.
• arthropathie destructrice de hanche et de l’épaule, faisant dis-
cuter une infection, une arthropathie nerveuse et nécessitant Pathologies associées
un remplacement prothétique.
Diverses pathologies sont associées à la RHM (Tableau 4).
Diagnostic anatomopathologique de la RHM Dans 15 à 30 % des cas, elle s’intègre dans le cadre d’un syn-
L’examen histologique des lésions cutanées, les plus faciles à drome paranéoplasique en précédant le cancer (sein, ovaire) de
biopsier, montre une infiltration histiocytaire et la présence de cel- quelques mois [67, 69–71] . La particularité des RHM dites paranéo-
lules géantes multinucléées avec un cytoplasme caractéristique en plasiques est l’atteinte cutanée isolée dans 90 % des cas.

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En pratique, la recherche systématique d’une néoplasie et d’une La maladie de RDD pourrait être une maladie ou un syndrome,
tuberculose (5 % des cas) est indispensable [68] . L’association de la tant elle recouvre de pathologies différentes sous la même signa-
RHM est possible (15 %) avec certaines connectivites ou maladies ture histologique.
auto-immunes, en particulier la PR et le syndrome de Gougerot-
Sjögren [72] , les connectivites, la cirrhose biliaire primitive, le
diabète, la dysthyroïdie et l’hyperlipidémie [68, 70] . Pathogénie de la MRDD
La pathogénie de la MRDD n’est pas connue (rôle des
Traitement de la RHM monocytes-macrophages, des mutations des gènes SLC29A3 et
Compte tenu de la rareté de la RHM, il est difficile d’établir des TNFRSF6) (Annexe K).
recommandations pour traiter cette maladie agressive et il n’y a
pas de protocole standardisé (Annexe I).
Manifestations cliniques de la MRDD
Xanthoma disseminatum La présentation clinique est hétérogène, fonction de la locali-
sation de la maladie ; les localisations crâniennes et les lésions
Le xanthoma disseminatum (XD) de Montgomery est une impactant les structures nerveuses (atteinte méningée), qu’il
maladie rare (une centaine d’observations ont été rapportées), s’agisse d’une compression des nerfs crâniens ou de la moelle
sporadique, touchant l’adulte jeune (de 5 à 25 ans dans 60 % épinière, peuvent rendre la prise en charge délicate.
des cas) avec un sex-ratio H/F de 2/1, sous forme de xanthomes L’évolution est variable, mais plusieurs rapports d’observations
cutanéomuqueux avec une composante muqueuse et viscérale. suggèrent la possibilité d’une rémission spontanée de la maladie,
L’atteinte articulaire est exceptionnelle (arthrosynovite des poi- sachant qu’il est difficile de dire s’il s’agit d’une régression des
gnets et des genoux comme dans la RHM) et les atteintes osseuses lésions ou d’une rémission clinique [83] .
sont rares [5, 75] (Annexe J). On a observé des syndromes de che-
vauchement entre le XD et la MEC. Manifestations ostéoarticulaires
Atteintes articulaires
 Histiocytoses du groupe R : Il peut s’agir d’arthralgies, de monoarthrite ou de polyar-
thrite symétrique (genoux, mains avec pseudodactylite, poignets,
maladie de Rosai-Dorfman- chevilles) [84] parfois destructrice [76] , de spondyloarthrites avec
Destombes enthésite [79] .
Ces manifestations articulaires sont parfois la traduction de
La MRDD a été décrite pour la première fois par le français lésions osseuses de voisinage mais aussi de maladies auto-
Paul Destombes en 1965, puis en 1969 par les américains Juan immunes ou systémiques associées à la MRDD dans 10 % des
Rosai et Ronald Dorfman qui ont établi un registre international cas [76] .
(423 observations en 1990) [76] ; elle est caractérisée par des adéno- Atteintes osseuses
pathies cervicales volumineuses et une histiocytose sinusale [77] ,
L’atteinte osseuse survient dans 5 à 10 % des cas (dans le
s’exprimant ainsi comme une affection inflammatoire souvent
registre : 8 % d’atteinte osseuse avec lymphadénopathie, 2 % sans
bénigne, pseudotumorale, multisystémique (20 à 50 % des cas)
lymphadénopathie) ; les lésions osseuses isolées sans lymphadé-
et dont le pronostic est corrélé au nombre de localisations extra-
nopathie sont rares (< 1 %, 51 observations) [85] . Les circonstances
ganglionnaires [78] . Cette maladie reste un défi pour le praticien, à
révélatrices sont les douleurs osseuses ou ostéoarticulaires, un gon-
la fois sur le plan diagnostique et thérapeutique.
flement, des signes neurologiques, rarement des fractures [82] ; la
découverte des lésions osseuses peut être fortuite.
Épidémiologie de la MRDD Les caractéristiques des lésions osseuses ont été détaillées à par-
tir d’une revue de 108 cas [83] : âge 31,1 ± 19,8 ans, homme (45 %),
La MRDD est une maladie rare, de survenue sporadique le plus femme (55 %), atteinte primitive de l’os (74,4 %), lymphadénopa-
souvent, avec une prévalence de 1 pour 200 000, et environ 100 thie (25,6 %), unifocale (71 %), atteinte du crâne (> 10 %), des os
nouveaux cas par an aux États-Unis [78] . Plus de 1400 observations de la face, du tibia, du rachis (parfois compliquée de compression
ont été rapportées dans la littérature (cas cliniques, petites séries médullaire), et du fémur ; associé dans 75 % des cas à des atteintes
de cas). extra-osseuses (> 10 %) des tissus mous, des ganglions, du système
La MRDD peut survenir à tout âge (jusqu’à 74 ans), mais touche nerveux central, du sinus, de l’orbite et de la cavité nasale.
essentiellement les enfants et les jeunes adultes dans leurs deux D’autres localisations ont été décrites [85] : métacarpe, radius,
premières décennies, l’âge moyen lors du diagnostic étant de ulna, humérus, clavicule, bassin, tibia, talus, calcanéum. Au
20 ans [77, 79] ; elle prédomine chez l’homme avec un sex-ratio H/F rachis, les lésions lytiques sont rares [86] , l’atteinte pouvant être
de 3/2, et particulièrement chez les hommes noirs d’origine afri- épidurale (46 %), intradurale (29,5 %) ou intramédullaire (7 %),
caine, les formes cutanées étant plus fréquentes chez les femmes source de déficit neurologique [87] . Le diagnostic reste difficile car
asiatiques [78–80] . L’âge de début est plus tardif (5e décennie) pour 65 % des MRDD avec atteinte du système nerveux central ne
les formes avec atteintes de la peau, des tissus mous et du système s’accompagnent pas de lymphoadénopathie ou d’atteinte extra-
nerveux central [80] . ganglionnaire [87] .
Il existe des formes familiales dont les caractéristiques sont Les signes radiographiques ne sont pas spécifiques ; les lésions
compatibles avec la MRDD, décrites sous le nom de syndrome de la MRDD sont de topographie métaphysodiaphysaire, ou épi-
de Faisalabad associé à des mutations sur SLC29A3 codant pour physaire, plutôt médullaire et lytique (0,5–5 cm) plus ou moins
la protéine de transport nucléotidique ENT3 [81] , communes bien limitées, avec ou sans liseré de condensation, sans réaction
au syndrome H et aux lésions cutanées hyperpigmentées et périostée ni calcifications [88, 89] ; elles sont rarement purement
pileuses associées à un diabète insulinodépendant ; ces entités condensantes (une lésion condensante pure doit faire rechercher
ont été réunies sous le terme de « syndrome histiocytaire- une hémopathie) ou mixtes ; il peut exister des érosions dues aux
lymphadénopathie plus » [78, 79] . lésions des parties molles contiguës mais la destruction de la cor-
La MRDD peut aussi être associée [80] au syndrome lympho- ticale est rare ; en IRM (hypo T1, hyper T2 hétérogène), il n’y a
prolifératif auto-immun (mutations germinales hétérozygotes du pas de distinction nette avec l’infection (ostéomyélite) et le can-
gène TNFRSF6 codant pour FAS), à des néoplasies (lymphomes cer (lymphome, myélome, métastases), mais l’IRM reste utile pour
hodgkinien et non hodgkinien, syndrome myélodysplasique), à l’extension aux parties molles [85] .
des maladies auto-immunes dans 10 à 15 % des cas (anémie Chez un sujet jeune, il faut discuter l’ostéomyélite, la tubercu-
hémolytique et cytopénie auto-immune, connectivites, gloméru- lose, l’HCL (dont le granulome éosinophile), la MEC, la dysplasie
lonéphrite), à la maladie à IgG4 [78, 79] et aux autres histiocytoses, fibreuse, les hémopathies, les tumeurs osseuses primitives ou
notamment l’HCL [82] . secondaires [85, 89] .

10 EMC - Appareil locomoteur


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Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte  14-274-C-10

Le diagnostic reste histologique car l’imagerie est non spéci- • les autres histiocytoses (HCL, MEC) qui peuvent précéder ou
fique ; parfois, les histiocytes sont disséminés irrégulièrement dans coexister avec la MRDD [82] , les dyslipoïdoses et la sarcoïdose ;
les lésions, et seul l’infiltrat cellulaire inflammatoire est présent • l’infection, les hémopathies lymphoïdes et les métastases gan-
(faisant évoquer une infection) ; une biopsie à ciel ouvert complé- glionnaires, les cancers ;
mentaire est parfois nécessaire [85] . • l’hyperplasie sinusale bénigne (CD68+ , S100– ) ;
Le pronostic des formes osseuses est généralement bon [78] . • les maladies auto-immunes, parfois associées à la MRDD :
Néanmoins, il est indispensable, devant toute forme osseuse, anémie hémolytique auto-immune, lupus systémique, arthrite
de faire un bilan d’extension : interrogatoire et examen cli- juvénile idiopathique, syndrome lymphoprolifératif auto-
nique, scanner thoracoabdominal ou TEP-scanner intéressant immun ;
pour l’évaluation osseuse, neurologique et sous-cutanée [79] (ou • la localisation intracrânienne ou rachidienne qui pose un
échographie [cou, abdomen] ou IRM corps entier), examens problème diagnostique car elle est souvent isolée (masse dure-
d’imagerie complémentaire en fonction des symptômes et de mérienne mimant un méningiome) [86, 87] .
l’organe atteint [78] .
Évolution de la MRDD
Atteintes extra-osseuses Elle est imprévisible et variable, en règle générale bénigne (un
Un registre international, établi par Rosai et Dorfman, a per- tiers des cas), avec des épisodes d’exacerbation et de rémission
mis de préciser les caractères de la MRDD [76] et plus récemment pouvant durer plusieurs années (la moitié des cas), défavorable
64 patients (vus de 1994 à 2017) à la Mayo Clinic ont été dans 10 % des cas [79] .
revus [90] . Une lymphadénopathie cervicale, bilatérale et volumi- Le pronostic est lié à la présence de manifestations auto-
neuse, indolore, est habituelle (90 % des cas), accompagnée ou immunes, au nombre de territoires ganglionnaires touchés et à
non de fièvre et de sueurs nocturnes (25 %), contrastant avec un l’existence de localisations extraganglionnaires (naso-sinus, arbre
état général conservé [79] ; d’autres atteintes ganglionnaires sont trachéobronchique, rein, foie) ; le pronostic vital peut parfois être
possibles (axillaires et inguinales dans 20 %, médiastinales hautes, engagé, avec décès dans 7 à 12 % des cas, dû à la progression
para-aortiques dans 10 à 15 %, rarement rétropéritonéales, avec tumorale, aux complications auto-immunes et aux infections pul-
risque de compression) [77, 78] . monaires ou opportunistes [78, 79] .
Les localisations extraganglionnaires (30–50 %) les plus fré-
quentes (10–30 %) sont la peau (lésions xanthomateuses) et les
tissus mous [88] , le nasopharynx et les sinus paranasaux, l’orbite et
Traitement de la MRDD
l’œil [77, 78] ; les moins fréquentes (< 10 %) sont l’os (7 %) [76, 83, 85] , le Des recommandations (consensus d’experts) et un algorithme
système nerveux central (intracrâniennes dans 75 %, rachidiennes ont été proposés récemment [78] . Le traitement doit être discuté
dans 25 %) [91] , les glandes salivaires, la cavité orale, le larynx et au cas par cas dans un centre de référence (RCP). L’abstention
les bronches, les reins et le tractus génital ; les plus rares (< 1 %) thérapeutique sous surveillance peut être justifiée, compte tenu de
sont le foie, le pancréas, le tube digestif, et le coeur ; il n’y a pas de rémissions spontanées chez 20 à 50 % des formes ganglionnaires
diabète insipide et les atteintes pulmonaires sont exceptionnelles. et cutanées, non compliquées ou asymptomatiques.
Dans la série des 64 patients de la Mayo Clinic [90] , les masses Les lésions osseuses isolées peuvent être traitées par curetage
sous-cutanées représentaient le type le plus fréquent (40 %) ; les associé ou non à une greffe osseuse.
formes extraganglionnaires (92 %) prédominant sur les formes La chirurgie est indiquée s’il existe une compression menaçante
ganglionnaires isolées (8 %) ; les organes les plus fréquemment d’un organe vital qu’il s’agisse d’une atteinte des voies aériennes
atteints étaient la peau et les tissus sous-cutanés (52 %), suivis ou crânio-rachidienne [86, 87] .
par les ganglions (33 %) ; trois patients avaient une forme de Les corticoïdes (prednisone 40–70 mg) entraînent des réponses
chevauchement avec la MEC [90] . complètes ou partielles dans les formes osseuses, orbitaires, neu-
La diversité des présentations cliniques a conduit, à partir d’une rologiques et auto-immunes ; la réponse aux corticoïdes n’est
revue de 47 patients (registre français), à une proposition de clas- généralement pas durable dans les formes extraganglionnaires,
sification de la MRDD en trois groupes [77] : formes typiques avec avec rechutes à l’arrêt du traitement.
atteinte ganglionnaire (55 %), formes extraganglionnaires avec La chimiothérapie peut être discutée dans les formes engageant
histologie typique sans adénopathies (30 %), formes avec chevau- le pronostic vital, menaçantes (risque de compression), réfrac-
chement (15 %) accompagnant une autre histiocytose (MEC et/ou taires ou récidivantes (fièvre récurrente), avec des résultats mitigés
HCL) ou une hémopathie (Hodgkin, syndrome myéloprolifératif). (méthotrexate, 6-mercaptopurine, vinblastine, vincristine, aza-
thioprine, interféron, cladribine, clofarabine) [92] .
Des traitements immunomodulateurs ont été proposés dans des
Signes biologiques de la MRDD formes ganglionnaires et osseuses (lenalidomide), ou associées à
des maladies auto-immunes (rituximab). Les thérapies ciblées ont
Un syndrome inflammatoire est fréquent, en partie expliqué été essayées (cas isolés), surtout s’il existe des mutations soma-
par une hypergammaglobulinémie polyclonale (70 %), parfois tiques : imatinib mésylate, cobimetinib dans un essai de phase
accompagné d’une anémie normochrome, normocytaire, d’une 2 [93] , vemurafinib.
polynucléose neutrophile [79] . La radiothérapie a une efficacité modeste, réservée aux formes
Il faut rechercher les stigmates de pathologies éventuellement réfractaires, notamment les formes osseuses orbitaires avec risque
associées (sérologie VIH, virale B et C) et les marqueurs de maladies de cécité et les obstructions des voies aériennes supérieures [94] .
auto-immunes (facteur rhumatoïde, anticorps antinucléaires, test
de Coombs) ; en cas d’anomalies hématologiques, la réalisation
d’un myélogramme est souhaitable [77, 78] .
 Histiocytoses du groupe H
Diagnostic de la MRDD Le groupe H (hemophagocytic lymphohistiocytosis) correspond
aux lymphohistiocytoses hémophagocytaires (LHH) ou syn-
Le diagnostic histologique est capital car la clinique n’est drome d’activation macrophagique (SAM) soit primitif/génétique
pas toujours évocatrice (atteinte extraganglionnaire isolée) et (surtout chez l’enfant, parfois l’adulte jeune), soit secon-
l’imagerie n’est pas spécifique. La biopsie doit être faite sur le daire/réactionnel (SAM), notamment aux maladies auto-immunes
site le plus facile à biopsier. Le diagnostic repose sur l’existence (surtout arthrite chronique juvénile et lupus, maladie de Still,
d’une prolifération histiocytaire typique, la présence d’un phéno- vascularites, parfois PR).
mène d’empéripolèse très évocateur, un immunomarquage positif LHH/SAM sont caractérisés par la présence de fièvre, d’une
S100, CD68, fascine, variable pour CD163 et CD14, négatif pour hépatosplénomégalie, d’une bicytopénie, d’un taux élevé de fer-
CD1a/CD207 [68] (Annexe L). ritine et de triglycérides ou d’un fibrinogène bas, avec des images
Le diagnostic différentiel concerne [77, 80] : d’hémophagocytose (moelle, rate, ganglions, foie) [95–97] .

EMC - Appareil locomoteur 11


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14-274-C-10  Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte

infection survenant sur un terrain immunodéprimé (31,6 %)

“ Point fort ou infectés par le VIH ; 71,1 % avaient une seule infection ; il
s’agissait d’infections à pyogènes (n = 7), tuberculeuse (n = 10),
virale (n = 17, CMV, EBV, herpes), parasitaire (n = 8) et fongique
• La MRDD associe des adénopathies volumineuses et des (n = 5) ; la moitié des patients recevaient des corticoïdes et/ou
de l’étoposide [105] ;
atteintes viscérales. • peut être source d’ostéonécrose [106] : dans une série de 22
• Le risque de compression lié aux masses tumorales est patients répondant aux critères de LHH, on a trouvé cinq
important en cas d’atteinte rétro-orbitaire et épidurale. ostéonécroses (22,7 %) douloureuses, confirmées par l’imagerie,
• La MRDD est associée à des anomalies immunologiques localisées à la tête fémorale ou au fémur distal, uniquement
ou des manifestations auto-immunes. dans les LHH secondaires ;
• Les signes radiographiques de la MRDD sont plutôt • devrait faire l’objet d’une approche multidisciplinaire collabo-
lytiques, non spécifiques. rative [107] : un algorithme diagnostique a été proposé avec un
• Le diagnostic histologique de la MRRD est basé sur bilan d’évaluation reposant sur des critères pédiatriques diag-
la présence d’une infiltration histiocytaire sinusale et nostiques (LHH-2004) et de classification (ACR/PRINTO 2016) ;
un algorithme précis pour le traitement est détaillé selon la
d’images d’empéripolèse.
sévérité de la maladie et la présence ou non d’une infection
• L’abstention thérapeutique est souvent justifiée dans la
(anakinra, immunoglobulines intraveineuses, méthylpredniso-
MRDD. lone, cyclosporine, tacrolimus) [107] .

Une dysrégulation de l’immunité (diminution de la fonction


 Histiocytoses du groupe M
cellulaire NK et des lymphocytes T CD8+ , activation non contrôlée (Malignes)
des lymphocytes T et des macrophages) conduit à un orage cytoki-
nique (IL-1béta, IL-6, IL-18, IFN␥) responsable de l’accumulation Le groupe M correspond aux :
de macrophages activés dans les organes et les tissus [98] . • histiocytoses malignes primitives regroupant les sarcomes
Plusieurs arguments plaident en faveur d’un intérêt croissant histiocytaires (tumeurs le plus souvent extraganglionnaires
du rhumatologue pour le syndrome LHH/SAM qui : à expression prédominante de CD68 et du lysozyme, par-
• est souvent sous-diagnostiqué dans les maladies rhumatis- fois S100, atteinte des ganglions, de la peau et du tractus
males [99] , selon une revue systématique de 421 patients atteints gastro-intestinal, imagerie non spécifique, pronostic sévère),
d’arthrite chronique juvénile (52 %), de lupus (22 %), de mala- les sarcomes à cellules dendritiques interdigitées (localisations
die de Still (9 %), de vascularites (7,6 %), de PR (3 %), autres essentiellement ganglionnaires et extraganglionnaires [33 % :
collagénoses (4 %), de sarcoïdose (1 %) ; poumons, peau, sein, os, foie, rate, intestin grêle], à expression
• intéresse les auteurs français pour l’établissement d’un score et prédominante de la protéine S100) et les sarcomes à cellules de
de critères diagnostiques [100, 101] . Neuf variables ont été rete- Langerhans (évolution très agressive) [5] ; le diagnostic repose
nus dans le Hscore : trois cliniques (terrain immunodéprimé, sur l’analyse phénotypique, l’immunomarquage et l’histologie
fièvre, organomégalie), cinq biologiques (triglycérides, ferritine, (morphologie anaplasique des cellules, atypies nucléaires, acti-
transaminase [aspartate aminotransférase], fibrinogène, cyto- vité mitotique élevée) ; le diagnostic de lymphome doit être
pénie), et une cytologique (hémophagocytose dans la moelle exclu [5, 6] ;
osseuse). La probabilité d’avoir un syndrome hémophagocy- • histiocytoses malignes secondaires aux hémopathies malignes
taire est inférieur à 1 % pour un Hscore inférieur ou égal (lymphomes, leucémie aiguë, leucémie à tricholeucocytes) et
à 90, supérieur à 99 % pour un Hscore supérieur ou égal à aux autres histiocytoses (HCL, MRDD) [6] .
250 [100] . Un consensus a été obtenu (méthode Delphi) entre La distinction entre ces deux formes peut être difficile ; la moelle
24 experts de 13 pays sur les neuf critères suivants : cytopénie, osseuse, les ganglions, le foie, la rate et le système nerveux cen-
bicytopénie, pancytopénie, hémophagocytose (moelle osseuse, tral sont les organes le plus souvent atteints ; cliniquement, les
tissu), hyperferritinémie, fièvre, organomégalie, présence d’une patients présentent de la fièvre, des symptômes neurologiques,
maladie prédisposante, augmentation de la lactate deshydrogé- des rashs cutanés, une organomégalie et une lymphadénopathie ;
nase [101] ; la survie à trois ans est de 55 % pour les formes primitives (avec
• est une complication possible des biomédicaments [102] , bien greffe de moelle osseuse) et de plus de 60 % pour les formes secon-
que ceux-ci aient été proposés comme option thérapeutique daires [5] .
pour les LHH/SAM réfractaires [103] . Trente patients ont été
identifiés dans la littérature (19 femmes, 11 hommes, 24 mala-
dies rhumatismales/auto-immunes, 6 hémopathies malignes), Déclaration de liens d’intérêts : G. Chalès, C. Cathelineau et R. Guillin
ayant développé un syndrome LHL/SAM après un traitement déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
par biomédicaments (essentiellement anti-TNF) ; l’agent infec- P. Guggenbuhl et B. Cador-Rousseau n’ont pas transmis de déclaration de liens
tieux a été identifié chez 20 patients (Mycobacterium tuberculosis d’intérêts en relation avec cet article.
[n = 5], cytomégalovirus [CMV] [n = 4], Epstein–Barr virus [EBV]
[n = 3], Histoplasma capsulatum [n = 3], Escherichia coli [n = 2],
Staphylococcus aureus, Leishmania amastigotes et Brucella meli-
tensis [n = 1]) [102] . Paradoxalement, les biomédicaments ont
 Annexe A. Centre national
été proposés comme option thérapeutique pour les LHH/SAM de référence des histiocytoses
réfractaires (agents bloquant l’IL-1, l’IL-18, l’INF␥) [103, 104] .
Chez les patients recevant des biomédicaments et qui déve- Le Centre national de référence pour l’histiocytose langerhan-
loppent une LHH, la recherche d’une infection concomitante sienne (HCL) a été créé dans le cadre du Plan National Maladies
est obligatoire, car l’infection induite par le biomédicament Rares no 1, après avis du comité de labellisation, en 2006, regrou-
est plus probablement la cause de la LHH que le biomé- pant toutes les formes d’HCL de l’enfant et de l’adulte.
dicament lui-même ; on recommande une surveillance des Il comporte un site de coordination pédiatrique et un centre de
infections par EBV/CMV chez les patients ayant une maladie coordination adulte.
inflammatoire chronique de l’intestin, et des microorga- Il a l’avantage de regrouper pédiatres et spécialistes de méde-
nismes intracellulaires chez les patients âgés recevant des anti- cine d’adulte, permettant une meilleure coordination de la prise
TNF [102] ; en charge thérapeutique et de la recherche, car les connaissances
• peut survenir après une infection [105] : dans une cohorte de concernant l’HCL de l’adulte proviennent d’études menées sur
162 patients atteints de LHH, 40 (25 %) avaient au moins une des populations pédiatriques.

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Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte  14-274-C-10

Depuis sa labellisation, le centre a évolué pour devenir le centre gérine CD207 (lectine de type C transmembranaire impliquée
de référence des histiocytoses, intégrant l’expertise des spécialistes dans la présentation de l’antigène).
de la maladie d’Erdheim-Chester et des atteintes neurologiques En 1987, le Working group de l’Histiocyte Society va renom-
des histiocytoses, le réseau expert de pathologistes et de biolo- mer l’histiocytose X et proposer l’appellation « histiocytose
gistes pour l’analyse moléculaire et l’étude des mutations de la à cellules de Langerhans » (HCL). Viendront ensuite des dis-
voie MAPK. cussions sur l’origine des cellules pathologiques dans l’HCL
Le centre a coordonné un registre des histiocytoses labellisé (2010 : précurseur myéloïde) [109, 110] et sur la nature néoplasique
« registre maladies rares » dont les données sont disponibles dans (2010 : découverte des mutations récurrentes oncogéniques de
un rapport d’activité consultable sur le site www.histiocytose.org ; BRAF) ou inflammatoire-immunologique (granulome, dysfonc-
le rapport de février 2016 fait état de 2211 HCL (dont 538 tion immune, orage cytokinique) de l’HCL [111] .
adultes) ; 137 maladies d’Erdheim-Chester et 65 maladies de Rosai-
Dorfman.
Le centre organise une réunion de concertation pluriprofession-  Annexe C. Pathogénie
nelle mensuelle (agenda : www.marih.fr), travaille avec le réseau
européen www.eurohistio.net et l’association de patients Histiocy- de l’histiocytose à cellules
tose France (www.histiocytose.org) qui soutient les patients et leur
entourage, développe l’information sur l’histiocytose, assure un
de Langherans [HCL]
lien étroit avec les médecins et contribue à soutenir la recherche.
Actuellement, l’HCL est redéfinie comme une néoplasie
myéloïde inflammatoire [112] , caractérisée par des lésions granu-
lomateuses contenant des cellules dendritiques pathologiques
 Annexe B. Émergence du concept CD207+ , induite par des mutations récurrentes activatrices du
d’histiocytose [108] proto-oncogène BRAFV600E [113] dans la voie MAPK [114] , présentes
dans 38 à 70 % des HCL selon les séries, globalement 48,5 % dans
une méta-analyse regroupant 653 HCL issues de 29 études [115] . La
En 1893, Alfred Hand Jr a décrit l’observation d’un enfant
prévalence des mutations BRAFV600E était similaire chez l’adulte
avec exophtalmie, diabète insipide, éruption cutanée et lésions
(47 %) et l’enfant (53 %), ainsi que dans les formes monosysté-
lytiques du crâne. Artur Schuller, en 1915, a rapporté la même
mique (51 %) et multisystémique (61,5 %) dans une méta-analyse
association exophtalmie–lésions du crâne chez un enfant (+ dia-
récente portant sur 397 HCL (dont 132 adultes) issues de dix
bète insipide) et un adolescent (+ syndrome adiposo-génital) et fait
études [17] .
l’hypothèse pour ces deux observations d’une maladie impliquant
La voie de signalisation Ras-Raf-MEK (Mitogen-activated
l’hypophyse (forme multifocale). C’est en fait Henry Christian
Extracellular-signal-regulated Kinase)-ERK (Extracellular-signal-
qui, en rapportant un autre cas voisin de ceux de Schuller, a fait la
Regulated Kinase) est activée de façon aberrante dans de
synthèse en 1919 de l’ensemble des observations publiées, enté-
nombreux cancers (notamment mélanome, cancer papillaire de
rinant la triade exophtalmie–diabète insipide–lésions du crâne
la thyroïde, leucémie à tricholeucocytes, cancer du côlon...),
(aspect mité de la voûte osseuse) conséquence d’un désordre hypo-
le plus souvent par des mutations activatrices des gènes de
physaire, ce qui a conduit à la dénomination de maladie de
l’EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) et notamment
Hand-Schuller-Christian.
des proto-oncogènes codant les protéines KRAS (protéines G
En 1924, Erich Letterer a observé, chez un petit enfant pré-
monomériques) qui activent BRAF (sérine/thréonine kinases) res-
sentant un tableau pseudoleucémique avec un rash purpurique,
ponsable de l’activation de MEK qui à son tour active ERK,
une hépatomégalie et une anémie, la présence de grandes cellules
phosphorylase constituant le point final universel de cette voie de
réticuloendothéliales, pâles, envahissant la peau, le foie, la rate,
signalisation, permettant la transmission des signaux extracellu-
les ganglions et la moelle osseuse (forme pluritissulaire dissémi-
laires de prolifération à partir de la membrane cytoplasmique vers
née de présentation aiguë) ; des cas similaires ont été colligés par
le noyau [111, 116, 117] . Cette activation de la cascade MAPK supprime
Sture Siwe et d’autres auteurs qui ont en outre noté la présence
la migration et augmente la survie des cellules dendritiques, pié-
de « tumeurs » osseuses et d’une hyperplasie des macrophages
gées et résistantes à l’apoptose dans les lésions d’HCL, phénomène
dans les organes atteints et proposé que cette entité soit nommée
réversible sous inhibiteurs de la MAPK [118] .
maladie de Letterer-Siwe.
Il y aussi d’autres mutations récurrentes plus rares (MAP2K1
En 1940, des lésions osseuses isolées ont été décrites par
ou MEK1, MAP3K1, ARAF, ERBB3, NRAS dans l’HCL pulmonaire
plusieurs auteurs dont Louis Lichtenstein et Henry Jaffe qui
isolée du fumeur) [2, 119–122] ou touchant une autre voie de signa-
ont proposé le terme de granulome éosinophile en raison de
lisation intracellulaire, la voie PI3K/AKT/mTOR [114, 123] ; aucune
leur évolution souvent bénigne et de la présence d’un infiltrat
mutation n’est identifiable dans 20 % des HCL [2, 111, 119] . Ces
histiocytaire accompagné d’éosinophiles et de cellules géantes
données moléculaires ont un intérêt clinique (biomarqueur) et
multinucléées (forme localisée ou multifocale).
thérapeutique (thérapie ciblée avec inhibiteurs de BRAF, MEK,
En 1953, après de nombreuses polémiques pour et contre
AKT) [114] .
l’unification de ces trois entités « historiques », c’est Lichtenstein
Enfin, l’expression clinique des HCL est largement influencée
qui proposera, sous le nom d’histiocytose X (X pour l’incertitude
par les propriétés inflammatoires du clone cellulaire pathologique,
sur la cellule d’origine ou quant à la cause de la maladie),
les cellules de Langerhans pouvant secréter des interleukines (IL-1)
l’intégration du granulome éosinophile osseux, des maladies de
augmentant l’activité de la voie MAPK exacerbée par les mutations
Hand-Schuller-Christian et de Letterer-Siwe, traduction d’une
de BRAF [111, 124] .
seule entité nosologique.
En 1973, Christian Nezelof, à partir de l’ensemble des don-
nées disponibles et de la nature phagocytaire et immunitaire des
cellules de Langerhans (1967 : identifiables par les granules de Bir-  Annexe D. Histiocytose à cellules
beck en microscopie électronique), a considéré que l’histiocytose de Langherans et situations
X est probablement « un processus tumoral dans lequel la cellule
de Langerhans serait la cellule souche », et proposé l’appellation d’urgence
« histiocytose à cellules de Langerhans », les cellules de Lange-
rhans épidermiques étant les seules cellules connues à posséder Douleurs osseuses et fractures
les granules de Birbeck. Les nouvelles technologies permettront pathologiques [125]
d’établir des bases diagnostiques (marqueurs langerhansiens)
reposant sur la mise en évidence dans les tissus d’histiocytes L’atteinte osseuse de la maladie (douleur révélatrice) est fré-
pathologiques ayant les caractéristiques immunophénotypiques quente et concerne le squelette axial (tête, squelette thoracique,
des cellules de Langerhans par l’expression de CD1a (molécule rachis) et les parties proximales des os longs. Les fractures patho-
transmembranaire présentatrice d’antigène lipidique) et de la lan- logiques sont rares.

EMC - Appareil locomoteur 13


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14-274-C-10  Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte

• Mesures diagnostiques en urgence : gènes impliqués dans les néoplasies myéloïdes (TET2, ASXL1,
◦ interrogatoire et examen clinique : DNMT3A, NRAS, CBL,KRAS, JAK2 et SRSF2) [131] ; cette héma-
– territoires anatomiques concernés : tête, cou, rachis, topoïèse clonale explique la prévalence élevée (10 %) de
membres..., néoplasies myéloïdes inflammatoires dans une série de 180
– conséquences locorégionales (ex. : signes neurologiques MEC, s’exprimant sous forme d’un syndrome myélodyspla-
d’une éventuelle compression médullaire si lésions du sique ou myéloprolifératif, notamment dans les histiocytoses
rachis) ; mixtes et les sujets âgés [132] car les hématopoïèses clonales de
◦ radiographies standards ciblées sur la localisation concernée : signification indéterminée (CHIP : Clonal Hematopoiesis Inde-
− image typique de lyse osseuse à l’emporte-pièce, sur un terminate Potential) ont été décrites récemment comme une
os plat, de vertebra plana, sur un corps vertébral ; fracture anomalie clonale liée à l’âge (10 % après 70 ans) [133, 134] ;
pathologique (rare) ; • une similitude des mutations de la voie MAPK dans l’HCL et
◦ en urgence : la MEC, survenant probablement précocement entre le progé-
– imagerie spécialisée (TDM ou IRM) non indispensable mais niteur commun myéloïde CD34+ de la moelle osseuse et les
utile dans l’évaluation des conséquences locorégionales, cellules donnant les macrophages (monocytes et cellules den-
notamment neurologiques en cas d’atteinte rachidienne. dritiques myéloïdes) [135] , expliquant les fréquentes associations
• Mesures thérapeutiques immédiates : HCL–MEC (histiocytose mixte dans 20 % des cas), la MEC sur-
◦ antalgiques et anti-inflammatoires : protocoles habituels ; venant de façon concomitante ou après l’HCL [39, 136, 137] .
◦ immobilisation en cas de fracture pathologique ou de risque
élevé de survenue de fracture (ex. : fracture du fémur lors de
la mise en charge) ;  Annexe F. Manifestations
◦ avis d’une équipe spécialisée selon la localisation : orthopé-
die, neurochirurgie, ORL ; extra-osseuses de la maladie
◦ l’avis du centre de référence n’est pas indispensable en d’Erdheim-Chester (MEC)
urgence. Le centre peut être contacté secondairement,
notamment : Les manifestations extra-osseuses de la MEC sont rapportées
– si fracture pathologique, fracture vertébrale, dans 98 % des cas et sont très variées [39, 40] . Les progrès en image-
– et/ou pour discuter une éventuelle décision de traitement rie ont permis de préciser ces atteintes [138] . L’atteinte osseuse peut
par chimiothérapie à distance de l’urgence. manquer dans 4 % des cas [139, 140] mais reste prédominante dans
95 % des cas [141] . L’étude observationnelle d’une cohorte de 60
patients consécutifs vus entre 2011 et 2015 au NIH Clinical Cen-
Autres problématiques
ter (Bethesda, États-Unis) a observé les manifestations suivantes
Les autres problématiques en urgence concernent le pneumo- chez un tiers à deux tiers des patients : infiltration pseudotu-
thorax, le diabète insipide (syndrome polyuro-polydipsique) et la morale de l’oreille droite et du manchon péri-aortique, diabète
fièvre sous chimiothérapie [125] . insipide, infiltrations rétro-orbitaire, rétropéritonéale, atteintes
des poumons, du système nerveux central et de la peau (xanthé-
lasmas) [141] .
 Annexe E. Pathogénie
de la maladie d’Erdheim-Chester Signes généraux
(MEC) Ils sont non spécifiques et non constants : fièvre, sueurs noc-
turnes, faiblesse, perte de poids [142] , fatigue.
La pathogénie de la MEC implique un réseau complexe de
voies moléculaires (cytokines, chimiokines, voies des MAPK et Atteintes cardiovasculaires
de PI3K/AKT/mTOR) aboutissant à un recrutement systémique et
une activation des histiocytes. Les progrès en imagerie (échographie, scanner, IRM) ont permis
Plusieurs cytokines pro-inflammatoires ont été incriminées : d’augmenter le dépistage de l’atteinte cardiovasculaire qui est fré-
l’interféron alpha (IFN␣), les interleukines (IL-1-6-8-12), la quente touchant le cœur (53 %) et les vaisseaux (64 %) [40] , due à
protéine chimiotactique monocytaire-1 (MCP1) et autres chi- la nature diffuse du processus xanthogranulomateux affectant les
miokines [126] , avec des élévations chez 37 patients non traités vaisseaux, et grave, responsable de décès dans 31 % des cas [143] ;
comparés à des témoins, de la MCP1 (× 2), de l’IL-12 (× 2,3), de elle est associée à l’atteinte neurologique, à l’exophtalmie et aux
l’IFN␣ (× 5,3) et de l’IL-6 (× 16) [127] , et plus récemment la chimio- xanthélasmas, association évocatrice d’une MEC [144] .
kine C ligand 18 (CCL18), médiateur stimulant la fibrose [128] . Ces Le manchon péri-aortique (coated aorta, péri-aortite), infiltra-
données suggéraient une réponse immunitaire de type Th1 [39] . tion plutôt péri-adventicielle que pariétale, est un des aspects les
En outre, pour certains auteurs, les cellules sénescentes, présen- plus typiques et le plus fréquent (46 %) de la MEC, touchant au
tant un profil de sécrétion particulier appelé le senescent-associated moins un segment de l’aorte dans 56 % des cas [145] , correspondant
secreted phenotype (SASP) pourraient contribuer à la mise en place à l’engainement [39] :
de ce complexe pro-inflammatoire, la sénescence induite par • de l’aorte thoracoabdominale, asymptomatique car non sténo-
l’expression d’un oncogène (réponse protectrice antitumorale) sant ;
ayant été associée à la mutation BRAFV600E [129] qui va remettre • des collatérales aortiques avec peu de manifestations cli-
en question cette hypothèse inflammatoire. niques (parfois angor mésentérique, coronarien, ischémie
L’hypothèse d’une prolifération clonale des histiocytes a été cérébrale si infiltration de localisation ostiale) [50] , en dehors
confirmée par la découverte de mutations somatiques récurrentes de l’hypertension artérielle rénovasculaire (16 %), traitable
dans la voie des MAPK, en particulier BRAFV600E (mutation clonale par angioplastie, à rechercher systématiquement en cas
d’un proto-oncogène exprimée sur les histiocytes spumeux et les d’hypertension lors de la MEC [144] .
cellules multinucléées de Touton) chez 57 à 75 % des patients La maladie de Takayasu est le principal diagnostic différentiel
souffrant de MEC [39] . où la paroi artérielle entière est atteinte, avec un épaississement
Des mutations de MAP2K1 (30 %), de KRAS et NRAS (27 %) et de concentrique, conduisant à des phénomènes de thrombose, de
PIK3CA (11 %) dans la voie PIK3-AKT [130] , ou encore des transloca- sténose, d’occlusion et d’anévrismes [50] .
tions impliquant BRAF, ALK et NTRK1 ont aussi été rapportées [10] L’atteinte du péricarde est fréquente (31 %) avec épanchement
et dans 5 % des MEC, on ne sait pas où est la mutation [119] . (rarement tamponnade). L’atteinte du myocarde est moins fré-
Deux points sont importants à considérer : quente (hypertrophie des parois ventriculaires et atriales) [144] .
• une prévalence élevée (42 %) de mutations somatiques autres L’infiltration pseudotumorale de l’oreille droite (41 %) engai-
que BRAF – dans la moelle osseuse de la MEC – dans des nant la coronaire droite (27 %), bien visible à l’IRM, est un autre

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Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte  14-274-C-10

Figure F.1. Maladie d’Erdheim- Figure F.2. Maladie d’Erdheim-


Chester. Envahissement rénal Chester. Localisation cérébrale sur
droit sur la tomodensitométrie l’imagerie par résonance magné-
(coll. Pr Rousset, Médecine tique (coll. Pr Rousset, Médecine
interne, CHU Lyon sud). interne, CHU Lyon sud).

indépendante de la maladie ; l’histologie montre des signes de


[146]
dégénérescence, d’atrophie, sans histiocytes. L’atteinte cérébel-
aspect évocateur de MEC , responsable d’infarctus du myo- leuse est difficile à traiter ;
carde (rare) et de troubles de la conduction ; les valves aortique et • lésions de la moelle épinière avec masses extradurales ou intra-
mitrale, le septum interauriculaire et le myocarde peuvent aussi médullaires [155] .
être infiltrés, pouvant conduire à l’insuffisance cardiaque. Les lésions infiltratives du système nerveux central de l’HCL
L’infiltration cardiaque pouvant être asymptomatique, il faut ont une distribution et des aspects d’imagerie similaires à ceux de
réaliser un scanner et/ou une IRM cardiaque dans le bilan d’une la MEC, en dehors des lésions méningées (plus expansives dans
MEC [143] . la MEC) et de la moelle épinière (épargnée dans l’HCL) ; il existe
aussi dans l’HCL un processus dégénératif atrophique de la fosse
postérieure [57] .
Atteinte uronéphrologique Même en l’absence de symptômes neurologiques, il faut faire
L’atteinte rétropéritonéale (58 %) (pseudofibrose rétropérito- systématiquement une IRM encéphalique et scanner facial (intérêt
néale) est le plus souvent asymptomatique [147] , parfois révélée par pronostique) [152] .
des douleurs lombaires, des troubles mictionnels ou une insuf- L’IRM [152] permet de confirmer les localisations cérébrales
fisance rénale ; elle peut être responsable d’une hydronéphrose (Fig. F.2) (hypo-, hyperintense en T2, rehaussement après gado-
(25 %) justifiant une dérivation (sonde en J) [148] . linium), cérébelleuses (hyperintense en T2, sans rehaussement)
La tomodensitométrie permet de mettre en évidence les dépôts et hypophysaire (perte de l’hypersignal du lobe postérieur de
xanthogranulomateux rétropéritonéaux qu’il faut différencier de l’hypophyse), de dépister des localisations infracliniques et
la fibrose rétropéritonéale idiopathique : les uretères pelviens et la d’apprécier l’atteinte méningée (iso-intense en T1, iso- ou hypo-
veine cave inférieure sont rarement atteints dans la MEC [147, 149] . intense en T2).
Les lésions peuvent toucher également les reins (58 %) par enva- Le liquide céphalorachidien (LCR) est le plus souvent normal ;
hissement périrénal (Fig. F.1) se traduisant par un épaississement il existe parfois une hyperprotéinorachie ; la ponction lombaire
de la graisse périrénale (aspect de rein chevelu : infiltration symé- n’est pas utile car les histiocytes sont rarement présents dans le
trique, bilatérale, irrégulière des tissus mous touchant l’espace LCR [149] .
périrénal et pararénal postérieur) [50] ; la fonction rénale reste
parfois normale malgré l’engainement du rein et des uretères ;
l’infiltration peut s’étendre aux glandes surrénales [150] .
Atteinte pulmonaire
L’atteinte pulmonaire (35 %) est à la fois parenchymateuse et
pleurale, souvent asymptomatique (parfois dyspnée insidieuse,
Atteintes neurologiques toux sèche).
L’atteinte du système nerveux central et de ses structures La tomodensitométrie montre un syndrome interstitiel, carac-
adjacentes (cervelet, méninges, vaisseaux intracrâniens, os de la térisé par des opacités micronodulaires centrolobulaires en verre
face, orbite) peut se manifester par des symptômes variés [151] et dépoli, des microkystes, un épaississement des scissures et des
concerne le système nerveux central (37 %) et le cervelet (17 %). septa interlobulaires (cet aspect chez un patient sans insuffisance
Les manifestations cliniques les plus fréquentes sont les cardiaque est spécifique de l’histiocytose) et un épanchement
syndromes cérébelleux et pyramidal, l’épilepsie, les céphalées, pleural [138, 156] .
l’atteinte des paires crâniennes [53] ; le handicap est important, L’étude du liquide bronchoalvéolaire révèle la présence
et les lésions sont prédictives de mortalité [139] . d’histiocytes en double contour (aspect pathognomonique),
Les lésions sont rarement isolées, touchent plusieurs sites anato- CD68+ , CD1a– [156] . La spirométrie montre un syndrome restrictif.
miques et sont souvent associées à une infiltration rétro-orbitaire Une infiltration cellulaire et une fibrose étendues (pneumopa-
et une ostéosclérose des os de la face, évocatrices d’une MEC [152] : thie interstitielle) peuvent conduire à une insuffisance respiratoire
• atteinte périvasculaire/vertébrale, carotidienne, des vaisseaux sévère ; en son absence les symptômes (dyspnée, toux) peuvent
intracrâniens (10 %) [152] ; être dus à l’atteinte cardiaque (poumon cardiaque) [151] .
• atteinte méningée, à type de masse méningée localisée ou dif- L’HCL peut prêter à confusion du fait de l’épaississement des
fuse (15–20 %), observée au niveau de la faux du cerveau, de septa et des nodules ; mais en faveur de l’HCL, plaident l’aspect
la tente du cervelet et de la région sellaire [138] ; devant une irrégulier des kystes, l’évolution et la distribution des lésions allant
atteinte pachyméningée, il faut penser à la MEC (après avoir des opacités réticulonodulaires aux kystes qui tendent à être plus
éliminé notamment une infection, une granulomatose avec nombreux dans les parties supérieures et moyennes des poumons,
polyangéite, un méningiome) [153] ; une association entre masse épargnant les bases ; l’épaississement des septa peut faire discu-
méningée (et orbitaire) et ostéosclérose des os de la face a été ter l’œdème pulmonaire cardiogénique, la sarcoïdose, la maladie
observée dans 17 % des cas [152] ; veino-occlusive pulmonaire [50] .
• lésions cérébrales (Fig. F.2), avec aspect en étoile, rehaussement L’atteinte pulmonaire n’est habituellement pas sévère et n’a pas
de la surface épendymaire du ventricule latéral avec extension d’impact sur le pronostic [156] .
au noyau lenticulaire [154] ;
• lésions du cervelet (ataxie, dysarthrie, nystagmus), rehausse- Atteinte cutanéomuqueuse
ment de la protubérance annulaire [154] faisant discuter une
tumeur, une maladie démyélinisante, un processus inflamma- Les localisations cutanées (33 %) sont révélatrices dans 30 %
toire ou une leucodystrophie [57] ; l’atteinte du noyau dentelé des cas ; se résument à des xanthélasmas (27 %) plans ou infiltrés
de la fosse postérieure (comme dans l’HCL) évolue de manière (plaques jaunâtres) touchant le plus souvent les paupières et la

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14-274-C-10  Manifestations ostéoarticulaires des histiocytoses de l’adulte

région périorbitaire, pouvant s’étendre de manière atypique à la Sur 15 biopsies osseuses [56] , issues de la cavité médullaire du
région temporale, aux joues et à la région subpalpébrale, topogra- fémur et du tibia, le contenu histiocytaire était variable : his-
phie évocatrice de MEC [157] . tiocytes spumeux ou granuleux absents ou présents sous forme
Plus rarement il s’agit de lésions papulonodulaires (jaune, de plages (clusters) entourés d’une fibrose modérée qui peut
rouge-marron) ou d’infiltration muqueuse de la sphère géni- cependant devenir prédominante avec une raréfaction cellulaire ;
tale [53] ; les autres sites sont le cou, le tronc, la région axillaire cette fibrose était plus étendue dans le tissu osseux que dans
et inguinale [57] . Ces lésions sont faciles à biopsier. les autres tissus, associée ou non à une ostéosclérose (formation
osseuse réactionnelle fréquente) ; il n’y avait pas de nécrobiose
ni d’empéripolèse ; des zones denses d’infiltrats lymphoplasmo-
Atteinte endocrinienne cytaires ont pu faire discuter une ostémyélite chronique ou une
Les manifestations endocriniennes sont dominées par le dia- maladie de Rosai-Dorfman-Destombes.
bète insipide (28 %), secondaire à l’infiltration de l’hypophyse,
précédant parfois les autres signes de la MEC [47] .
Peuvent être observées un déficit en IGF-1, une hyperpro-  Annexe H. Pathogénie
lactinémie, une insuffisance gonadotrope, plus rarement une de la réticulohistioctose
hypothyroïdie, une insuffisance corticotrope [47] , une hyperplasie
des surrénales [150] . multicentrique (RHM)
La pathogénie de la RHM n’est pas connue, considérée comme
Atteinte rétro-orbitaire une maladie réactionnelle à un agent non identifié responsable de
la prolifération histiocytaire, mais deux éléments méritent atten-
L’exophtalmie (22 %) est liée aux dépôts xanthogranuloma- tion :
teux rétro-orbitaires et fait courir le risque de cécité ; elle peut • un taux élevé de cytokines incluant le TNF-␣ et les interleu-
être révélatrice de la maladie ; elle est le plus souvent bilatérale, kines (IL-1␤, IL-6, IL-8) durant les phases actives de la maladie,
asymétrique et douloureuse. produites localement par les macrophages activés M2, justifiant
Elle est bien mise en évidence par la TDM et l’IRM qui montrent l’utilisation de biomédicaments [70, 160] ;
l’envahissement orbitaire avec atteinte des nerfs optiques et des • l’expression de marqueurs des ostéoclastes (TRAP : Phospha-
muscles oculomoteurs, sans lyse des parois orbitaires ; elle est tase Acide Tartrate-Résistante, cathepsine) sur la plupart des
souvent associée à une ostéosclérose des os de la face [151] ; elle cellules multinucléées et de RANKL (Receptor Activator of
est parfois réfractaire aux traitements, justifiant un geste chirurgi- Nuclear factor Kappa-B Ligand) sur les cellules mononucléées
cal [152] . entourant les cellules multinucléées et les histiocytes, justi-
Ces lésions pseudotumorales font discuter la maladie de fiant l’utilisation de médicaments antirésorbeurs comme les
Basedow, les granulomatoses, les lymphomes et la maladie de bisphosphonates et les anti-RANKL, dans cette maladie systé-
Horton [57] . mique « ostéoclastique » favorisant peut-être la différentiation
des histiocytes/macrophages en cellules géantes multinucléées
Autres atteintes « osteoclast like » [67, 69, 70, 161] .

De nombreux organes et tissus peuvent être touchés : testicules,


thyroïde, ganglions, sein, muscle, tractus gastro-intestinal [151] .  Annexe I. Traitement
de la réticulohistiocytose
Manifestations cliniques et mutation multicentrique (RHM)
BRAFV600E
Compte tenu de la rareté de la RHM, il est difficile d’établir des
Les patients porteurs de la mutation BRAFV600E ont plus fré- recommandations pour traiter cette maladie agressive et il n’y a
quemment des atteintes cardiaques, cérébelleuses, et ont plus pas de protocole standardisé.
de diabète insipide et d’infiltration rétro-orbitaire [40] . La muta- La nécessité d’une prise en charge dès les premiers symptômes
tion BRAFV600E était significativement associée à l’engainement est actuellement admise, sachant que la rapidité de l’évolution, le
des artères coronaires [158] et à l’atteinte rétropéritonéale [159] dans risque de séquelles et de complications systémiques justifient un
une étude prospective de 61 patients. traitement agressif.
Les traitements associent souvent plusieurs classes thérapeu-
tiques (traitement symptomatique associé à un traitement de
 Annexe G. Aspect histologique fond) [68–70] : anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes,
traitements de fond conventionnels (hydroxychloroquine, léflu-
de la maladie d’Erdheim-Chester nomide, méthotrexate), biomédicaments (anti-IL-1 [162] , anti-
(MEC) TNF [70, 160, 162] , rituximab ou tocilizumab), immunosuppresseurs
(azathioprine, mycophénolate mofétil, cyclophosphamide, cyclo-
L’aspect histologique varie selon la localisation anatomique des sporine), agents anti-ostéoclastiques (bisphosphonates et anti-
lésions [56] mettant classiquement en évidence une infiltration RANKL) [69, 70, 161] .
xanthomateuse ou xanthogranulomateuse des tissus (similaire à la L’efficacité de ces diverses associations reste très variable, avec
xanthogranulomatose juvénile) par des histiocytes pathologiques des réponses souvent retardées, non pérennes, partielles et dis-
munis en général d’un seul petit noyau dépourvu d’atypie et d’un sociées sur les atteintes articulaire et cutanée et des indications
grand cytoplasme « spumeux » ou riches en graisse « chargés de parfois difficiles en raison des associations possibles avec les
lipides », au sein d’un granulome polymorphe (comportant de maladies auto-immunes et les cancers [162] . Un algorithme de trai-
petits lymphocytes, parfois organisés en follicules, et des plasmo- tement a été proposé [73] .
cytes) et d’une fibrose constante (qui augmente avec l’ancienneté Par ailleurs, le traitement efficace de la pathologie sous-jacente
des lésions). À côté de ces histiocytes, il existe des cellules géantes permet souvent la régression de la RHM [68] .
multinucléées de type cellules de Touton. En revanche, il n’y a pas
d’infiltrat éosinophile.
L’immunohistochimie montre que les histiocytes sont très for-  Annexe J. Xanthoma
tement positifs avec le marquage CD14+ , CD68+ , CD163+ , facteur disseminatum (XD)
XIIIa+, fascine+. En revanche, ils sont le plus souvent négatifs
avec les marquages CD1a, CD207 et S100 (exception dans 20 % Le XD de Montgomery est une maladie rare (une centaine
des cas) [39] . d’observations ont été rapportées), sporadique, touchant l’adulte

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jeune (de 5 à 25 ans dans 60 % des cas) avec un sex-ratio H/F de 2/1, dans deux cas de MRDD [172, 173] , ouvrant une nouvelle perspective
sous forme de xanthomes cutanéomuqueux avec une composante thérapeutique (vémurafenib).
muqueuse et viscérale [6] . Ainsi la MRDD pourrait avoir plusieurs causes, comme le syn-
La pathogénie est mal connue, considérée comme une pro- drome de Castleman [79] .
lifération réactionnelle primitive des macrophages avec une
accumulation secondaire de lipides. Une hyperlipidémie modérée
est constatée dans 20 % des cas.  Annexe L. Aspect histologique
Cette xanthomatose normolipémique s’exprime sous forme
de papulonodules de couleur jaune-orangé ou brune, dissémi- de la maladie de Rosai-
nés, confluant en nappes, symétriques, touchant fréquemment
le visage (paupières dans 41 %, pourtour buccal et narinaire dans
Dorfman-Destombes (MRDD)
15 %) et les grands plis de flexion (axillaires dans 50 % et ingui- Le diagnostic histologique est capital car la clinique n’est
naux dans 30 %). Les localisations muqueuses touchent un patient pas toujours évocatrice (atteinte extraganglionnaire isolée) et
sur deux (bouche dans 10 %, pharynx dans 13 %, larynx dans l’imagerie n’est pas spécifique. La biopsie doit être faite sur le site
15 %, bronches, conjonctive, tractus digestif et génital). Le diabète le plus facile à biopsier. Le diagnostic repose sur [77] :
insipide est relativement fréquent (40 %) [163] . • l’existence d’une prolifération histiocytaire typique avec un
Les atteintes systémiques concernent le muscle, le cœur, les infiltrat d’histiocytes abondants ou rares (notamment dans les
poumons, le système nerveux central, les reins et les surré- lésions extraganglionnaires où il n’y a plus de fibrose), dila-
nales ; les associations à des lésions muqueuses et viscérales tant les sinus des ganglions, sans atypie cellulaire ; le noyau
(axe trachéobronchique, œil, système nerveux central, méninges) est rond ou ovale, fortement nucléolé, et le cytoplasme pâle,
conditionnent le pronostic vital. éosinophile ou spumeux ; cette prolifération est entourée d’un
L’atteinte articulaire est exceptionnelle : arthrosynovite des infiltrat dense de cellules inflammatoires (lymphocytes, plas-
poignets et des genoux comme dans la réticulohistiocytose mul- mocytes) ; une infiltration des tissus par des plasmocytes IgG4+
ticentrique (RHM). Les atteintes osseuses sont rares, souvent est rencontrée dans un tiers des cas, le plus souvent dans les
asymptomatiques sous forme de lacunes osseuses dans les régions atteintes méningées (syndrome de chevauchement ?) ;
para-articulaires et intramédullaires des os longs (pelvis, fémur) • la présence d’un phénomène d’empéripolèse très évocateur
ou d’un aspect condensé semblable à la maladie d’Erdheim- (cytoplasme des histiocytes contenant de nombreux lym-
Chester [164] . phocytes ou plasmocytes intacts, non digérés) mais non
L’examen histologique montre un infiltrat dermique composé pathognomonique car peut se voir dans d’autres histiocy-
d’histiocytes spumeux xanthomateux, de macrophages de type toses [78] ;
oncocytaire avec un cytoplasme éosinophilique, finement granu- • un immunomarquage positif S100, CD68, fascine, variable pour
leux, et de cellules géantes multinucléées de type Touton, au sein CD163 et CD14, négatif pour CD1a/CD207 permettant la dif-
d’un granulome inflammatoire. L’étude immunohistochimique férenciation avec l’HCL (CD1a+ ) et la MEC (S100– ) ; l’histologie
montre un marquage positif pour CD68 et CD4, négatif pour peut aussi être la traduction d’un processus réactionnel à
CD1a [165] . une affection maligne primitive qu’il faut éliminer [69] mais
Le diagnostic différentiel concerne les histiocytoses du groupe il n’existe pas d’anomalies cytologiques, phénotypiques ni de
L, le xanthogranulome juvénile, le xanthogranulome nécrobio- mitoses et l’architecture ganglionnaire est respectée, sachant
tique, la RHM et le rhumatisme fibroblatique [164, 165] . qu’une MRDD peut précéder l’apparition d’une maladie tumo-
L’évolution est lente, chronique, avec persistance ou appari- rale (lymphome B à grandes cellules) [79] ;
tion de nouvelles localisations cutanées et viscérales, rarement • une recherche de mutations dans la voie MAPK peut être utile
spontanément résolutive [164] . en cas de maladie sévère ou réfractaire [78] .
Le traitement est empirique : traitement local des xan- Les annexes indiquées dans ce PDF sont présentes dans la version
thomes, nombreux traitements systémiques (corticoïdes, azatho- étendue de l’article disponible sur www.em-consulte.com.
prine, cyclophosphamide, cyclosporine, thalidomide, cytarabine–
carmustine–melphalan–étoposide, cladribine, vinblastine, ana-
kinra, hypolipémiants, immunoglobulines intraveineuses, doxy-
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Des mutations sur NRAS, KRAS, MAP2K1 et ARAF ont été Z, Hervier B, et al. High prevalence of BRAF V600E mutations in
mises en évidence dans des études récentes [169–171] ; la cellule Erdheim-Chester disease but not in other non-Langerhans cell histio-
à l’origine des formes néoplasiques de MRDD n’est pas encore cytoses. Blood 2012;120:2700–3.
déterminée [78] . La mutation BRAFV600E a été mise en évidence [10] Haroche J, Cohen-Aubart F, Rollins BJ, Donadieu J, Charlotte F, Idbaih
uniquement dans les histiocytoses du groupe L et quelques histio- A, et al. Histiocytoses: emerging neoplasia behind inflammation. Lan-
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20 EMC - Appareil locomoteur


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G. Chalès, Professeur émérite de rhumatologie (Gerard.chales@chu-rennes.fr).


Faculté de médecine de Rennes, 2, avenue du Professeur-Léon-Bernard, 35000 Rennes, France.
P. Guggenbuhl, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de rhumatologie, Hôpital Sud, CHU de Rennes, Rennes, France.
B. Cador-Rousseau, Praticien hospitalier.
Département de médecine interne, Hôpital Sud, CHU de Rennes, Rennes, France.
C. Cathelineau, Interne.
R. Guillin, Praticien hospitalier.
Département d’imagerie ostéoarticulaire, Hôpital Sud, Rennes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Chalès G, Guggenbuhl P, Cador-Rousseau B, Cathelineau C, Guillin R. Manifestations ostéoarticulaires
des histiocytoses de l’adulte. EMC - Appareil locomoteur 2020;34(1):1-15 [Article 14-274-C-10].

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

EMC - Appareil locomoteur 21


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 14-454-A-10

Syndrome de Parsonage et Turner


(névralgie amyotrophiante)
M. Fournier Mehouas

Résumé : Le syndrome de Parsonage et Turner, ou névralgie amyotrophiante, se manifeste par


l’apparition brutale d’une douleur violente de l’épaule, suivie d’une paralysie et d’une amyotrophie des
muscles de la ceinture scapulaire le plus souvent, parfois de la partie distale du membre supérieur, accom-
pagnée fréquemment de troubles sensitifs. Il s’agit essentiellement d’une atteinte du plexus brachial, le
plus habituellement de son tronc supérieur, mais l’atteinte peut aussi être située en dehors du plexus
brachial (nerfs crâniens, nerf phrénique, voire plexus lombosacré). Le diagnostic est avant tout basé sur
l’histoire clinique et l’examen physique ; il est confirmé par des examens complémentaires, électromyo-
gramme, échographie haute résolution, imagerie par résonance magnétique, qui permettent de préciser
la topographie de l’atteinte et d’éliminer les diagnostics différentiels, principalement les atteintes tendi-
neuses de l’épaule et les radiculopathies cervicales. Au-delà des formes idiopathiques, il existe des formes
familiales à transmission autosomique dominante plus sévères et récurrentes, souvent associées à des
dysmorphies. Leur diagnostic génétique repose sur la mutation du gène de la septine (SEPT9). L’étiologie
reste actuellement méconnue ; une hypothèse dysimmunitaire associée à certains facteurs favorisants,
essentiellement infectieux et vaccinaux, est suspectée. Le traitement est symptomatique, reposant à la
phase aiguë sur les traitements antalgiques voire la corticothérapie et sur la rééducation adaptée selon
les phases. L’évolution est favorable dans la majorité des cas, avec récupération sur quelques mois et
dans 70 % des cas une guérison totale à trois ans. Cependant, des séquelles motrices et des récidives
sont possibles.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Syndrome de Parsonage et Turner ; Névralgie amyotrophiante ; Plexus brachial ; Neuropathie

Plan avec des déficits progressifs incluant faiblesse, amyotrophie et


parfois troubles sensitifs. La cause est inconnue. La distribution
■ Introduction 1 de l’atteinte nerveuse est variable. Le plus souvent, le syndrome
touche le territoire du tronc supérieur du plexus brachial (PB). La
■ Historique 1 récupération est longue et parfois incomplète. Une forme héré-
■ Épidémiologie 2 ditaire du syndrome existe également, mais est beaucoup moins
■ Étiologie et physiopathologie 2 fréquente. La clinique est identique, mais chez des sujets plus

jeunes, avec une forte incidence des atteintes récidivantes. Le
Diagnostic 2
syndrome est communément appelé SPT, mais aussi névralgie
Clinique 2
amyotrophiante, neuropathie du PB, neuropathie brachiale aiguë,
Diagnostic paraclinique 3
plexopathie brachiale idiopathique, névrite brachiale paralysante,
Diagnostic différentiel 5
radiculite brachiale, syndrome de la ceinture scapulaire, etc.
■ Comorbidités 6
■ Pronostic 6
■ Traitement
Traitements pharmacologiques
6
6
 Historique
Traitements non pharmacologiques 6
Une des premières descriptions remonte à 1887, quand Dres-
■ Conclusion 7 chfeld décrit deux cas d’épisodes récurrents non traumatiques
de paralysies du PB (in [1, 2] ). Dans les six décennies suivantes,
plusieurs cas avec la même présentation clinique sont décrits.
En 1943, Spillane [2, 3] donne la première description clinique
 Introduction complète de névrite localisée à la ceinture scapulaire, en rappor-
tant les cas de 46 patients avec apparition brutale d’une douleur
Le syndrome de Parsonage et Turner (SPT) est rare. Il est de l’épaule, du bras et d’une partie du cou persistant de 7 à
caractérisé par l’apparition d’une douleur brutale et extrême du 10 jours suivie après plusieurs jours, alors que les douleurs per-
membre supérieur, à laquelle succède une atteinte neurologique sistent, d’une paralysie de la ceinture scapulaire [4] . En 1948,

EMC - Appareil locomoteur 1


Volume 34 > n◦ 1 > janvier 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0521(19)70492-6
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14-454-A-10  Syndrome de Parsonage et Turner (névralgie amyotrophiante)

Parsonage et Turner publient un article intitulé : Neuralgic amyo- intense (suggérant que des facteurs mécaniques jouent un rôle
trophy : shoulder girdle syndrome qui analyse 136 patients [5] . C’est favorisant), stress psychologique, ponction lombaire, exposition
à partir de ce travail que le SPT fut décrit de façon détaillée. au froid, brûlures, grossesse, accouchement et post-partum, séro-
Dans 98 cas, un facteur déclenchant était incriminé : chirurgie, thérapie antitétanique, etc. [12] .
traumatisme, infection, ponction lombaire ou traitement antisy- Les études histologiques ont mis en évidence une réaction
philitique. immunitaire. Suarez et al. [18] ont montré la présence de cellules
inflammatoires et plus particulièrement des lymphocytes T dans le
PB de patients ayant un SPT. On a pu constater un taux d’anticorps
 Épidémiologie élevé dans la myéline des nerfs périphériques durant la phase
aiguë avec baisse du taux pendant la phase de récupération.
Van Alfen [19] suggère une interaction entre une prédisposition
Pathologie rare mais sévère, le SPT est caractérisé par un déficit
génétique, une vulnérabilité mécanique et un facteur immunitaire
spontané de la partie proximale du membre supérieur, faisant suite
favorisant. Aucune mutation génétique n’a été trouvée dans les
à une période très douloureuse et se poursuivant par une période
formes idiopathiques, alors que des mutations du gène de la sep-
de plusieurs mois de récupération.
tine ont été identifiées [20] dans certaines familles atteintes d’une
Une étude rétrospective de 2016 [6] sur une période de neuf ans
forme héréditaire autosomique dominante. Le gène de la septine
portant sur 38 cas de SPT montre une incidence de 0,34/1000 ;
est hautement exprimé dans les cellules gliales du tissu nerveux.
55 % étaient des femmes avec atteinte préférentielle du côté
droit (60 %) et du membre dominant (58 %) ; un facteur déclen-
chant potentiel a été identifié dans 42 % des cas (intervention
chirurgicale dans 37 % des cas) ; 29 % des cas n’ont pas eu de dou-  Diagnostic
leur neuropathique caractéristique. Dans 42 % des cas, l’atteinte
intéressait le nerf interosseux postérieur ou le nerf interosseux Clinique
antérieur. Seuls 44 % des patients ont eu une récupération totale
sur une durée moyenne de dix mois. Cette étude montre la rareté
Forme typique
de cette maladie et la possibilité de tableaux cliniques atypiques La forme classique est caractérisée par la succession de trois
avec atteinte des interosseux. Son incidence annuelle a été estimée phases : phase douloureuse, puis phase déficitaire et enfin phase
à 2/100 000 et, plus récemment, à 1/1000, mais reste probable- de récupération, qui s’observe dans les formes idiopathiques ou
ment sous-estimée en raison des diagnostics méconnus. héréditaires.
Seror [7] en 2016 rapporte que le SPT est plus fréquent chez
l’homme que chez la femme. Clark a fait la même constatation Phase douloureuse
dans une étude faite aux États-Unis avec atteinte plus fréquente La douleur est le premier symptôme dans 90 à 95 % des cas ;
du membre supérieur droit par rapport au membre supérieur c’est une douleur brutale de la ceinture scapulaire, survenant la
gauche (ratio 2/1) ; l’atteinte était unilatérale dans 97 % des cas [8] . nuit dans 61 % des cas, permanente, à recrudescence nocturne [21]
Le syndrome peut atteindre des sujets âgés entre 3 mois [9] et et pouvant réveiller le patient ; elle est violente et de type neu-
81 ans [10] . Il est plus fréquent entre la troisième et la septième ropathique, cotée à 7/10 sur l’échelle visuelle analogique. Elle
décennie. Les formes héréditaires sont dix fois moins fréquentes peut durer de quelques heures à plusieurs mois, plus longtemps
que les formes idiopathiques et surviennent typiquement dans la chez l’homme que chez la femme (moyenne de 45 jours contre
deuxième décennie de la vie. Le diagnostic est posé trois fois sur 23). Elle dure moins de 24 heures chez 5 % et plus de deux mois
quatre dans les 28 semaines qui suivent le début de la maladie chez 10 % des patients. Après la phase douloureuse aiguë, 30 à
(moyenne de 48 semaines). 70 % des patients voient leur douleur persister, sous forme de
douleur neuropathique, ou musculaire de compensation liée à la
faiblesse des muscles paralysés, ou parfois chronique non systé-
matisée. La douleur est localisée à l’épaule, et peut irradier dans
 Étiologie et physiopathologie le membre supérieur ou le cou. Elle est habituellement unilaté-
rale, homolatérale au déficit musculaire. Certains patients ont des
La cause exacte et la physiopathologie du SPT sont complexes douleurs bilatérales, mais avec une atteinte motrice unilatérale.
et mal connues ; auto-immunité, génétique, sepsis et processus Classiquement, les patients n’ont pas de signes généraux (ni fièvre
mécanique ont tous été impliqués. Un facteur déclenchant est ni fatigue).
trouvé dans 45 à 53 % des cas [5, 9, 11] , survenant de quelques heures
à un mois avant les premiers signes de la maladie (1 semaine dans Phase déficitaire
52 % des cas) [12] . Elle est caractérisée par une faiblesse musculaire, une amyotro-
Les causes infectieuses ou immunitaires semblent les plus fré- phie et des troubles sensitifs. La faiblesse musculaire se développe
quentes [5, 9, 11, 13] . Il est supposé qu’un événement entraîne une en général sur une période de quelques jours à quelques semaines
réponse immunitaire qui va favoriser l’apparition d’un SPT. Envi- après le début de la douleur, alors que celle-ci augmente ou per-
ron 15 % des cas surviennent après immunisation (vaccination : siste. Dans une étude [8] de 99 patients, la faiblesse débute dans
diphtérie, typhoïde, tétanos, papilloma virus, etc.). Des infec- 70 % des cas dans les deux premières semaines suivant l’apparition
tions bactériennes ou virales (infection des voies respiratoires des douleurs. La localisation de la douleur initiale ne correspond
supérieures, cytomégalovirus, herpès virus, virus Epstein-Barr, pas obligatoirement à l’atteinte musculaire. Parfois, il peut être dif-
pneumonie, variole, typhoïde, poliomyélite, hépatites B et E, ficile de préciser le début du déficit musculaire car la douleur peut
maladie de Lyme) peuvent être en cause. Belbezier et al. d’après être à l’origine d’une limitation fonctionnelle. L’amyotrophie
une étude de la littérature rapportent, entre 2000 et 2017, 35 cas de apparaît rapidement. Une caractéristique du SPT est la distribution
SPT post-hépatite E survenus en Europe et en Asie [14] , et évoquent inégale des symptômes moteurs et sensitifs. Des muscles innervés
le rôle potentiel de ce virus comme déclencheur non spécifique de par un nerf périphérique, de multiples nerfs périphériques, un ou
la maladie, tout comme Dalton et al. [15] . Van Eijk et al. [16] notent plusieurs troncs du PB, ou bien une combinaison de nerfs périphé-
la survenue d’une hépatite E au début de l’atteinte neurologique riques et de tronc peuvent être affectés. Le plus souvent, il s’agit
chez 10 % de patients. En revanche, pour Wang et al. [17] , il n’y a d’une atteinte multifocale du PB prédominant sur le PB supérieur
pas de corrélation entre hépatite E et SPT en Chine. et particulièrement le nerf thoracique long. Les muscles atteints
En dehors des plexopathies par traction ou compression qui sont le deltoïde, le supraspinatus, l’infraspinatus, le serratus ante-
sont des diagnostics différentiels, un SPT authentique peut rior, le biceps, le triceps. Parmi les atteintes isolées, celles des
être observé dans les suites de procédures chirurgicales sans nerfs radial, thoracique long, suprascapulaire, axillaire, médian et
traction ni compression du PB (pose d’un stent coronarien, chi- interosseux antérieur sont les plus décrites. L’atteinte sensitive est
rurgie oto-rhino-layngologique, hystérectomie, appendicectomie, variable ; elle peut se situer dans n’importe quel territoire. Il s’agit
amygdalectomie, chirurgie du genou). D’autres évènements sont essentiellement d’une hypoesthésie et de paresthésies qui sont le
associés au SPT comme : traumatisme bénin, exercice physique plus souvent de distribution inégale, l’atteinte étant incomplète

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Syndrome de Parsonage et Turner (névralgie amyotrophiante)  14-454-A-10

et localisée sur la face latérale de l’épaule et du membre supérieur, fréquentes (74 %), ainsi que les atteintes extrabrachiales (56 %).
ou sur la zone radiale de l’avant-bras. La phase douloureuse est plus longue, les séquelles et les inca-
pacités plus importantes dues aux multiples épisodes. Elle est
Phase de récupération
rapportée à une mutation de la septine-9 protéine (SEPT9) sur le
Dans 75 % des cas est rapportée une récupération complète
chromosome 17q25, avec des répétitions qui altèrent les microtu-
entre six mois et trois ans. La récidive augmente le risque de
bules. Cette forme autosomique dominante représente 55 à 85 %
séquelles [9, 22–24] , et conduit vers une faiblesse progressive et une
des cas familiaux respectivement aux Pays-Bas et aux États-Unis.
incapacité d’un ou des deux membres supérieurs (20 à 30 %
Ces patients peuvent présenter un syndrome dysmorphique : épi-
des malades). Quand la lésion nerveuse est partielle, la récupé-
canthus ; hypotélorisme ; fente palatine ; syndactylie partielle ;
ration se fait entre six et 12 mois par réinnervation collatérale.
asymétrie faciale ; ovaire bifide. L’hypotélorisme caractéristique a
En revanche, lorsque la lésion est sévère, il faut de 1 à 3 ans car
fait comparer ces patients aux portraits de Modigliani [21, 33, 35, 36] .
nécessitant une repousse nerveuse et la récupération n’est pas tou-
jours totale. Dans l’ensemble, la qualité de récupération dépend Forme dysautonomique
de l’importance de la lésion et du temps de repousse du nerf. Exceptionnellement, le SPT s’accompagne de symptômes
dysautonomiques (troubles trophiques, œdème, variation de tem-
pérature, hypersudation), plus volontiers dans les cas d’atteinte du
“ Point fort PB inférieur [7] .

Le SPT débute par une douleur aiguë (volontiers nocturne)


Diagnostic paraclinique
de la région scapulaire, suivie d’un déficit musculaire, puis Le diagnostic de SPT est avant tout fondé sur l’histoire clinique
d’une amyotrophie correspondant le plus souvent au ter- et l’examen physique dans la forme typique ; devant une sympto-
ritoire innervé par le tronc supérieur du PB. matologie atypique, il s’agit d’un diagnostic d’élimination et des
investigations sont utiles pour confirmer l’atteinte périphérique
d’un déficit moteur ou sensitif.

Formes cliniques Électrophysiologie


Forme indolore Premier examen à effectuer en cas de suspicion d’un SPT, l’EMG
Moins de 10 % des patients n’ont pas de douleur ou une faible permet d’apporter le diagnostic et de déterminer la topographie
douleur, et le diagnostic de SPT est posé par la positivité des autres lésionnelle [37] . Il prouve l’origine périphérique de l’atteinte. Les
signes dans un contexte déficitaire. Parsonage et Turner en 1948 [5] signes intéressent les muscles cliniquement atteints, mais on peut
ont rapporté deux cas sans aucune douleur sur les 136 qu’ils ont aussi parfois constater des altérations à distance ou controlatérales
décrits. qui constituent des atteintes infracliniques. Il s’agit essentielle-
Formes sensitives pures ment d’atteintes des muscles innervés par le tronc supérieur du
PB, même si des atteintes distales peuvent exister.
Elles sont exceptionnelles et certainement sous-diagnostiquées.
Les atteintes radiculaires ou du motoneurone sont éliminées par
Dans les formes non familiales, c’est la persistance des troubles
la normalité de l’EMG des muscles paravertébraux.
sensitifs qui conduit au diagnostic. Il y a une altération des poten-
tiels d’action sensitifs de nerfs sensitivomoteurs ou sensitifs purs Électromyogramme avec électrostimulation
comme le radial, le médian, l’ulnaire. Elles sont rarement docu- L’utilisation d’électrodes de surface permet l’étude des conduc-
mentées et rapportées [25–28] . tions motrices et sensitives des nerfs périphériques, et de préciser
Formes topographiques le type d’atteinte neurogène (axonale, myélinique ou mixte).
Bilatérale. L’atteinte bilatérale du PB survient dans 30 % des On peut voir :
cas, souvent quand le SPT est associé à une hépatite E [14] ; elle • des vitesses de conduction nerveuse motrices et sensitives le
est généralement asymétrique. L’atteinte peut débuter de façon plus souvent normales (éliminant une démyélinisation), ou une
simultanée des deux côtés ou avec un décalage de quelques perte d’amplitude des potentiels moteurs en rapport avec la
semaines. Parfois, l’atteinte controlatérale est diagnostiquée non perte axonale ;
par la clinique mais par l’étude électromyographique (EMG) sys- • une augmentation modérée de la latence de l’onde F malgré la
tématique [13] . normalité des vitesses de conduction nerveuse ;
Distale. Les signes sont situés au-delà du coude. England • une augmentation modérée des latences au point d’Erb, cor-
et Sumner [25] décrivent neuf cas en 1987. De nombreux cas respondant aux muscles atteints. Cela est évocateur d’une
d’atteinte du nerf interosseux antérieur ont été rapportés, ainsi dégénérescence wallerienne.
que du nerf interosseux postérieur [29] , d’atteinte distale du médian En revanche, en début d’évolution, on peut constater certains
et de l’ulnaire, confirmés par la large étude de Van Alfen et Van aspects évoquant une démyélinisation.
Engelen [11] . Le SPT avec atteinte distale est souvent rattaché à Exceptionnellement, des aspects de blocs de conduction sont
une névrite isolée [30–33] , et ce sont les études cliniques et électro- observés [28] .
physiologiques approfondies qui soulignent la fréquence de ces
Électromyogramme de détection à l’aiguille
formes.
Avec atteinte en dehors du PB. Rarement, l’atteinte du PB L’enregistrement de l’activité électrique musculaire montre des
s’accompagne de symptômes situés au-delà. Ce sont les formes potentiels de fibrillation de repos, témoin d’une dénervation aiguë
les moins fréquentes avec atteinte du plexus lombosacré, du et constatés de 10 jours à 6 semaines après les premiers signes,
nerf phrénique, des nerfs crâniens inférieurs et du nerf récurrent selon les études. On peut évaluer alors la sévérité, l’étendue et
laryngé. l’évolutivité de l’atteinte neurogène et éliminer une atteinte myo-
gène. La distribution et la sévérité des signes sont inégales d’un
Formes familiales nerf à un autre, et il est important d’étudier de nombreux muscles
Elles ont été décrites pour la première fois par Taylor en 1960, qu’il n’est pas habituel de tester.
puis par Dunn et al. en 1978 [33] . En 2006, Van Alfen et al. [11, 34] , Les études EMG à distance du début (4 à 12 mois) peuvent mon-
du centre national expert du SPT aux Pays-Bas, ont colligé 36 trer des signes anciens de dénervation et de la réinnervation avec
des 300 familles répertoriées dans le monde. Les formes familiales des potentiels d’unités motrices polyphasiques.
constituent presque 20 % des cas rapportés par ces auteurs, mais Feinberg et al. [37] déterminent quatre stades EMG :
représentent moins de 10 % des patients dans la pratique médicale • stade 0 : dénervation complète ;
classique. Il y a plusieurs atteintes dans la même famille, le pre- • stade 1 : début de réinnervation définie par la présence de
mier épisode a lieu dans l’enfance (42 %), les récidives sont plus potentiels naissants et polyphasiques ;

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• stade 2 : réinnervation quasi complète définie par diminution L’IRM médullaire cervicale peut mettre en évidence une patho-
du recrutement et potentiels d’unités motrices de grande ampli- logie discale ou une compression d’une racine nerveuse.
tude, ou durée des potentiels d’unités motrices normale ou L’IRM de l’épaule peut identifier d’autres causes de douleurs de
allongée ; l’épaule.
• stade 3 : réinnervation complète définie par l’absence d’activité L’IRM du PB n’est généralement pas très contributive. Elle peut
spontanée anormale et un recrutement complet avec aspect montrer un hypersignal T2 de certains troncs dans 6 % des cas,
normalisé des potentiels d’unités motrices. sans spécificité démontrée et souvent liée à la compression d’une
L’étude de Feinberg et al. de 2017 [37] , sur 26 sujets avec racine nerveuse cervicale ou à d’autres causes de plexopathie bra-
29 atteintes de SPT, avec un suivi EMG tous les trois mois jusqu’à chiale comme une inflammation ou des lésions postradiques [7] .
réinnervation complète confirmée, montre dans 79,3 % des cas Pour Sneag et al. [39] , l’IRM du PB permet d’identifier un signe peu
un début de récupération à une moyenne de 5,8 mois ; 31 % ont connu qui est la déformation nerveuse en sablier. En 2017, cet
une récupération EMG complète à une moyenne d’un an. Il faut auteur a suivi par IRM six patients ayant un SPT sans ou avec une
noter que 52,9 % des patients ayant un suivi EMG limité à un an très faible récupération. L’atteinte nerveuse concernait le supras-
ont eu une récupération EMG complète avant un an. capulaire, l’axillaire, le radial, le médian et l’interosseux antérieur.
Il a mis en évidence 23 déformations en sablier sur dix nerfs en
Bilan biologique IRM, dont 21 en proximal. Toutes ont été confirmées par la chi-
rurgie dans un délai de 1,3 ± 0,6 mois, l’exploration chirurgicale
En général, les bilans biologiques n’apportent pas d’aide au
ayant été faite pour identifier des sites « cibles » pathologiques,
diagnostic ; les tests sanguins ne sont pas spécifiques et peuvent
12,4 ± 6,9 mois après le début de la symptomatologie.
montrer une élévation des enzymes hépatiques, une discrète aug-
Lieba-Samal et al. [40] présentent en 2016 une étude ayant inclus
mentation des créatines kinases.
cinq patients SPT avec IRM, suivis entre mars 2014 et mai 2015.
Il n’y a pas de bilan biologique immunitaire de routine à
Ils ont trouvé un gonflement des nerfs et troncs nerveux clini-
la recherche d’anticorps spécifiques (antimyéline, antiaxone,
quement touchés, l’atrophie étant détectée après plus d’un mois
antiganglioside) provenant d’une réaction immunitaire croisée
d’évolution ; l’IRM montre un hypersignal en T2 sur tous les
disponible pour aider au diagnostic de SPT. Dans la série de
nerfs sauf au niveau du nerf thoracique long, puis un œdème des
Van Alfen, les anticorps antigangliosides ont été recherchés chez
muscles dénervés.
34 patients et trouvés dans 26 % des cas. Une augmentation
En 2018, Sneag et al. [41] rapportent un autre travail sur
d’anticorps antimyéliniques périphériques fixant le complément
27 patients ayant un SPT confirmé cliniquement et dont les IRM
a aussi été décrite, accompagnée d’une élévation des produits
ont été revues par deux radiologues indépendants avec étude du
solubles d’activation terminale du complément (C5b9) lors de
PB, des branches terminales et des extrémités nerveuses. L’IRM
la phase aiguë du SPT et d’un retour à la normale en phase de
montre un PB normal chez 24 des 27 patients. Chez les trois autres,
récupération quelques mois plus tard [21] .
un hypersignal est mis en évidence, en proximal du côté atteint ou
La recherche d’anticorps peut être utile pour définir une infec-
sur les branches nerveuses terminales. Un rétrécissement intrin-
tion virale récente (immunoglobulines M), facteur déclenchant
sèque localisé est détecté sur 32 des 38 nerfs avec une corrélation
du SPT. Une infection par hépatite E doit être recherchée en cas
interobservateurs élevée. Ces résultats permettent d’envisager que
d’atteinte bilatérale avec élévation des transaminases. Lorsqu’il
l’IRM puisse modifier l’approche diagnostique, et contribuer au
y a une paralysie diaphragmatique ou une forme étendue, il est
pronostic et aux décisions thérapeutiques.
important de rechercher un diabète de type 1 ou une maladie
L’IRM musculaire tient une place importante, et permet
auto-immune.
d’apporter une aide au diagnostic et d’assurer un suivi en met-
La ponction lombaire est classiquement normale. Parfois, une
tant en évidence les anomalies musculaires en rapport avec la
hyperprotéinorachie modérée et une hypercellularité sont consta-
dénervation [24] qui apparaissent, par ordre chronologique, sous la
tées. La ponction lombaire n’a cependant aucune indication dans
forme d’un œdème musculaire précoce, puis d’une amyotrophie
le SPT. Néanmoins, il est important de la faire dans les formes éten-
et parfois ensuite d’une dégénérescence graisseuse.
dues avec atteinte du plexus lombosacré ou des paires crâniennes.
L’œdème musculaire se traduit précocement, dès 15 jours après
le début des signes [42] , par un hypersignal musculaire diffus en
Étude histologique T2, parfois sans anomalie en T1, du territoire musculaire innervé
La biopsie nerveuse n’a aucune indication. Elle n’apporte par les nerfs touchés. La comparaison des muscles concernés
aucun élément contributif. Macroscopiquement, on peut voir aux muscles sains adjacents permet de déterminer la topogra-
une déformation en sablier et microscopiquement des infiltrats phie de l’atteinte nerveuse. L’œdème musculaire s’expliquerait
de lymphocytes T CD8. Les altérations histologiques sont celles par des modifications de l’hydratation du corps musculaire avec
d’une dégénérescence axonale marquée, avec perte de fibres myé- augmentation de l’hydratation extracellulaire. Cet œdème est
linisées dans certains faisceaux. Klein et al. [38] ont observé chez maximal entre j21 et j35. Cet aspect n’est pas spécifique et se
trois patients des infiltrats inflammatoires périvasculaires mul- voit dans d’autres pathologies que les neuropathies tronculaires
tiples sans nécrose, accompagnant une dégénérescence axonale ou plexiques (myosites, hémorragies intramusculaires, tumeurs,
active. Il semble que les lésions des nerfs et des muscles sont plus infections). C’est le contexte clinique et la topographie qui
fréquentes que ce que la clinique pourrait laisser présager. orientent le diagnostic.
L’atrophie musculaire, parfois associée à des signes d’involution
Étude génétique graisseuse, est assez rapide et s’objective au mieux sur les
séquences pondérées en T1 sans saturation de la graisse, en coupes
Des investigations génétiques de la protéine SEPT9 sont utiles sagittales obliques [40] .
si un SPT familial est suspecté, une délétion du gène PMP22 peut La dégénérescence graisseuse se traduit par des plages linéaires
être mise parfois en évidence. d’hypersignal en T1, T2 et densité de proton. Des études expé-
rimentales ont montré que l’amyotrophie peut apparaître dès
Imagerie trois semaines après dénervation. L’amyotrophie n’évolue pas
Radiographies obligatoirement vers la dégénérescence graisseuse, qui, elle, est
Les radiographies de l’épaule et du rachis cervical sont normales irréversible [21] .
pour l’âge. La radiographie du thorax peut montrer l’ascension Ces signes peuvent orienter vers le diagnostic de SPT lorsqu’il
d’une coupole diaphragmatique, témoin d’une atteinte phré- n’est pas suspecté alors que l’IRM est pratiquée pour une autre
nique. raison.

Imagerie par résonance magnétique Échographie


L’imagerie par résonance magnétique (IRM) prend une place L’étude du nerf par ultrasonographie à haute résolution (HRUS)
importante en apportant une aide au diagnostic précoce et au est potentiellement utile dans le diagnostic du SPT mais opérateur-
diagnostic différentiel. dépendante.

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Syndrome de Parsonage et Turner (névralgie amyotrophiante)  14-454-A-10

Van Rosmalen et al. [43] ont effectué en 2018 une étude par plus être faite montrerait un épaississement majeur focalisé de
HRUS du PB et des principaux nerfs du membre supérieur chez segments de la gaine de myéline.
51 patients atteints de SPT, suivis sur une durée moyenne de
16 mois, et chez 50 témoins. Il a mis en évidence, dans 44 % des cas Neuropathies de la ceinture scapulaire
de SPT sur le nerf médian et dans 67 % sur le nerf radial, un épais- Elles entraînent une compression des troncs nerveux issus du
sissement du nerf atteint, en coupe transversale par comparaison PB. Il s’agit de pathologies peu fréquentes, dans un contexte de
aux nerfs sains. Dans une autre étude, ArAnyi et al. [42] trouvent gestes répétitifs avec le membre supérieur, surtout chez le sportif
une sensibilité globale à 74 % d’anomalies US dans l’étude de nerfs (tennis, volley-ball, etc.).
atteints avec une différence significative (p = 0,01). Ainsi, ArAnyi
conclut que l’analyse US peut concourir au diagnostic du SPT et Neuropathie du nerf suprascapulaire
peut également être une aide pour identifier les candidats poten- C’est la plus fréquente des neuropathies canalaires car,
tiels à la chirurgie. Dans une autre étude, Gruber et al. [44] prouvent compte tenu de son anatomie, ce nerf est exposé, et peut être
avec une significativité (p < 0,0001) une différence de largeur du comprimé, dans l’échancrure coracoïdienne et l’échancrure spi-
nerf chez les sujets atteints de SPT par rapport aux sujets témoins noglénoïdienne. Si la compression se situe dans l’échancrure
ou au membre controlatéral du membre atteint (6,36 ± 2,75 ver- coracoïdienne, on observe une atteinte du supraspinatus et de
sus 2,79 ± 0,83 mm2 ). Si on compare des volontaires sains avec des l’infraspinatus avec des douleurs postérieures de l’épaule, un
sujets ayant une épaule dégénérative douloureuse, il n’existe pas déficit de la rotation externe, une amyotrophie de la fosse infraépi-
de différence. La sensibilité est de 85,7 % et la spécificité de 96,7 %. neuse et une fatigabilité de l’épaule. Si la compression se situe dans
Il conclut que l’échographie haute résolution est une méthode l’échancrure spinoglénoïdienne, essentiellement après surmenage
rapide de diagnostic d’un SPT. sportif, elle se traduit par une souffrance de l’infraspinatus avec
Lieba-Samal et al. [40] publient en 2016 une étude sur six patients déficit de la rotation externe et amyotrophie de la fosse infraé-
présentant un SPT, tous ayant bénéficié d’une HRUS, le délai entre pineuse. Un kyste du bourrelet glénoïdien s’extériorisant dans le
l’examen et le début des signes étant de 2 semaines à 6 mois. défilé spinoglénoïdal, des fractures ou tumeurs de l’omoplate, une
L’HRUS montre dans tous les cas un épaississement des nerfs rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs ou une complica-
ou des troncs nerveux atteints. L’atrophie musculaire est détec- tion d’une chirurgie de réparation de la coiffe par excès de traction
tée après un mois d’évolution. Ils concluent à l’intérêt de l’HRUS peuvent être en cause. Il n’y a pas de tableau initial douloureux
comme outil de valeur dans le diagnostic du SPT. aigu ni de résolution spontanée de la symptomatologie. L’EMG
n’est pas contributif et c’est l’IRM qui met en évidence l’élément
compressif.
Diagnostic différentiel
Neuropathie du nerf long thoracique (grand dentelé)
Il se pose dans les formes atypiques de SPT avec essentielle- Rare, la compression du nerf long thoracique peut se voir lors de
ment les autres atteintes neurologiques de la ceinture scapulaire microtraumatismes à répétition (geste sportif de lancer) ou iatro-
et d’autres neuropathies périphériques [21] . gènes (postopératoires) ; au stade déficitaire du serratus antérieur
Certaines pathologies sont à éliminer en premier. (grand dentelé), on observe un décollement du bord spinal infé-
rieur de la scapula, majoré par le test des « pompes » contre le
Pathologies de l’épaule mur.
Pathologie de la coiffe des rotateurs Neuropathie axillaire (circonflexe)
Un tableau de « pseudoparalysie » de l’épaule peut se voir en cas Sa compression ou son étirement se voient lors de traumatismes
de rupture de la coiffe, mais les douleurs sont moins importantes, de l’épaule (luxation antéro-interne, fracture de l’humérus). Il en
les tests de conflit tendineux sont positifs, et l’amyotrophie qui ne résulte une hypoesthésie du moignon de l’épaule et un déficit de
touche que la coiffe des rotateurs est modérée et tardive. Les tendi- l’abduction de l’épaule.
nopathies aiguës calcifiantes de la coiffe et les capsulites rétractiles
très douloureuses initialement avec impotence fonctionnelle liée Formes distales
à la douleur n’évoluent pas vers l’amyotrophie.
Compression du nerf interosseux antérieur
Syndrome douloureux régional complexe Branche du nerf médian, il innerve les muscles profonds de
Ce peut être un syndrome épaule-main avec un début moins la face antérieure de l’avant-bras (fléchisseur profond des doigts,
aigu, des douleurs diffuses et la présence de signes vasomoteurs. long fléchisseur du pouce, carré pronateur). Le nerf interosseux
antérieur peut être comprimé en dynamique lors d’une pronation
et extension du coude avec œdème ou atrophie des fléchisseurs et
Autres atteintes du plexus brachial pronateurs à l’IRM ; si le déficit apparaît après une phase doulou-
Il peut s’agir d’atteintes traumatiques, postopératoires ou post- reuse de l’avant-bras et/ou de l’épaule, il faut tout d’abord évoquer
radiques, ainsi que d’une tumeur nerveuse du PB. On constate un SPT. L’atteinte isolée du nerf interosseux antérieur, bien que
parfois en postopératoire une atteinte du membre supérieur rare, doit faire avant tout évoquer un SPT.
(plexopathie) par traction excessive ou compression nerveuse pro-
longée due à une mauvaise position du membre supérieur. Il peut Compression du nerf interosseux postérieur
être difficile de faire la distinction entre plexopathie par traction Elle est encore plus rare. Le nerf radial se divise près de la tête
et SPT, et c’est la chronologie de la symptomatologie clinique qui radiale en une branche motrice, le nerf interosseux postérieur, et
aide à porter le diagnostic. une branche sensitive superficielle. Le nerf interosseux postérieur
Devant une atteinte du PB inférieur, il faut éliminer un syn- innerve les muscles extenseurs de l’avant-bras, le supinateur et
drome de Pancoast Tobias et rechercher une tumeur thoracique. le long adducteur du pouce. Le syndrome du tunnel radial ne
provoque que des signes sensitifs en rapport avec des mouve-
ments répétés de pronation et supination, ou d’extension forcée
Formes familiales du coude, lors de certains sports (tennis, natation) ou chez les
L’hypersensibilité nerveuse héréditaire liée à la pression (mala- violonistes. La compression mécanique du tunnel radial peut se
die autosomique dominante) peut toucher entre autres le PB. Elle voir en cas de tumeurs, fracture-luxation du coude ou bursite du
cause rarement des douleurs aiguës et il n’y a pas de dysmorphies coude. Le diagnostic est clinique par des douleurs de l’avant-bras
associées. On peut retrouver dans la famille la notion d’atteintes plus ou moins irradiantes provoquées par la supination contra-
nerveuses dues à des étirements ou des traumatismes minimes. riée, et par la présence d’un signe de Tinel sur le bord radial de
C’est l’EMG qui met en évidence des syndromes canalaires mul- l’avant-bras. Un déficit d’extension du poignet et des doigts peut
tiples par étude des vitesses de conduction nerveuse, l’analyse exister. L’EMG étant le plus souvent normal, c’est l’IRM qui peut
génétique recherchant une mutation ou une délétion du gène mettre en évidence un élément compressif ou des aspects indirects
PMD220 sur le chromosome 17. La biopsie nerveuse qui ne doit de dénervation des muscles concernés.

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14-454-A-10  Syndrome de Parsonage et Turner (névralgie amyotrophiante)

Atteinte du nerf musculocutané en l’absence d’essais cliniques. Il est actuellement purement symp-
Rare, elle se voit lors d’un traumatisme de l’épaule ou d’une tomatique, et repose sur des traitements pharmacologiques et non
musculation excessive, et se traduit par un déficit moteur bicipital pharmacologiques ; il a pour but de réduire les douleurs, les consé-
associé ou non à une amyotrophie de la loge antérieure du bras quences des déficits neurologiques et d’améliorer le pronostic du
avec des troubles sensitifs sur le bord radial de l’avant-bras. SPT.

Radiculopathie cervicale
Une névralgie cervicobrachiale déficitaire (surtout C6-C7)
Traitements pharmacologiques
s’accompagne d’une augmentation des douleurs à la toux, À la phase douloureuse et si le patient est vu rapidement
souvent associées à des troubles sensitifs et une aréflexie cor- (moins de 1 mois), une corticothérapie pour une période de deux
respondante. La symptomatologie est habituellement distribuée semaines est le traitement de choix ; elle semble pouvoir agir sur
le long d’un trajet radiculaire. L’amyotrophie est d’apparition les douleurs, et permettre d’accélérer et d’obtenir une meilleure
progressive et tardive. Le début de la symptomatologie est géné- récupération à un an chez certains patients (56 % versus 11 %).
ralement plus insidieux et la douleur moins sévère. Les examens Il est proposé de prescrire 60 mg/j de prednisolone per os la pre-
neuroradiologiques aident au diagnostic. mière semaine, suivis d’une diminution de 10 mg/j la deuxième
semaine [11] . Van Alfen conseille un traitement précoce par predni-
Enfin, il ne faut pas oublier une possible méningoradiculite, une sone 1 mg/kg la première semaine et la décroissance la deuxième.
vascularite ou une dystrophie fascio-scapulo-humérale. Il a également été proposé un traitement par bolus intraveineux
de corticoïdes selon un protocole de 1 g/j pendant trois jours.
Un traitement intraveineux d’immunoglobulines a été essayé
 Comorbidités chez quelques patients à la dose de 0,4 g/kg par jour pendant cinq
jours.
On a pu constater la survenue d’un SPT dans le cadre d’une En cas de douleurs très importantes à la phase aiguë, il a été
maladie de système (lupus érythémateux disséminé, sarcoïdose, proposé une association d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et
périartérite noueuse, maladie de Horton). Compte tenu d’une d’opioïdes.
vascularite possible dans ces pathologies, on ne considère pas la Les antiépileptiques comme la gabapentine et la carbama-
symptomatologie comme un SPT, mais faisant partie de la maladie zépine, ainsi que les antidépresseurs tricycliques, sont souvent
de système connue. utilisés dans les douleurs neuropathiques qui peuvent persister
Une atteinte asthmatique sévère a été évoquée dans le déclen- après la phase aiguë.
chement d’un SPT. Un traitement antiviral peut être proposé quand on suspecte un
contexte postzostérien.
L’Académie américaine de neurologie recommande gabapen-
 Pronostic tine, patch de lidocaïne à 5 %, prégabaline, antidépresseurs
tricycliques ou oxycontin et sulfate de morphine en première
Les symptômes peuvent persister plus d’un an [45] . La récupé- intention dans un contexte d’une atteinte post-herpès avec dou-
ration complète est classiquement observée dans plus de 80 % leurs neuropathiques. Une étude randomisée d’essais cliniques
des cas à trois ans. Sundaram et Schafhalter-Zoppoth [46] rap- conclut que les antidépresseurs tricycliques, les opioïdes, le tra-
portent le cas clinique typique d’un homme âgé de 79 ans avec madol, la gabapentine et la prégabaline ont tous un intérêt dans
absence de récupération de la force 18 mois après le début de la le soulagement de la douleur.
symptomatologie. Van Alfen et al. [47] rapportent que de nom- Les immunosuppresseurs (cyclophosphamides) ou les échanges
breux patients gardent une incapacité résiduelle pour leur activité plasmatiques ont été essayés dans quelques cas isolés [21] , mais
professionnelle et les actes de base de la vie quotidienne, et semblent exposer à un risque disproportionné par rapport à
que l’évolution est plus sévère dans les formes héréditaires. Le l’évolution le plus souvent favorable de l’affection.
muscle le moins susceptible de récupérer est le serratus antérieur Une infiltration locale dans l’épaule a eu un bon effet antalgique
(grand dentelé). Katzer et al. [48] confirment que les séquelles dans une étude chez huit patients sur 15 [9] .
sont fonction de l’importance de l’atteinte initiale. La récupé- La limite principale de ces traitements est le fait que ces patients
ration fonctionnelle est plus précoce dans les atteintes du PB sont rarement vus précocement. En effet, le SPT est peu connu
supérieur par rapport aux atteintes du PB inférieur. Belbezier et est souvent diagnostiqué tardivement en pratique médicale
et al. [14] rapportent, lorsqu’une hépatite E est associée, un taux commune. En pratique, seuls les patients ayant une forme récur-
non négligeable d’atteinte diaphragmatique, suggérant des formes rente ont une « chance » de pouvoir bénéficier de ces traitements.
plus graves. La mise en évidence d’une hépatite E pourrait donc Dans les formes vues tardivement, après un ou deux mois
être de mauvais pronostic selon cet auteur. Dans l’ensemble, les d’évolution, la douleur est souvent moindre et le traitement
études récentes rapportent une moins bonne récupération par symptomatique associant analgésiques et/ou anti-inflammatoires
rapport aux études plus anciennes. non stéroïdiens suffit le plus souvent. Dans les cas plus sévères,
opioïdes, corticostéroïdes et immunoglobulines intraveineuses
peuvent être discutés.

“ Point important À la période déficitaire, le plus souvent, les analgésiques ne


sont pas nécessaires et on a recours si besoin aux médications
spécifiques des douleurs neuropathiques.
Éléments de pronostic péjoratif
• Durée de la phase douloureuse prolongée. Traitements non pharmacologiques
• Signes initiaux sévères. Ils sont basés sur des petites études non randomisées et sans
• Paralysie du serratus antérieur. double aveugle.
• Atteinte du PB inférieur. Il s’agit de physiothérapie, de manipulations d’ostéopathie et
d’acupuncture.
L’application locale de chaleur et la mise au repos relative de
l’épaule, voire des postures, pourraient soulager la douleur ini-
 Traitement tiale [8] .

Le traitement n’est actuellement pas codifié et une revue


Rééducation fonctionnelle
Cochrane conclut qu’il n’y a pas de traitement spécifique [11] . Il La rééducation fonctionnelle active et passive des muscles
varie selon la phase à laquelle le patient est vu, et reste empirique de l’épaule pour lutter contre le déficit et l’amyotrophie est

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conseillée, et ce de façon prolongée. Néanmoins, le renforcement Conseil génétique


musculaire doit être prudent et tenir compte de la douleur, du Il est proposé dans les formes familiales. Si la mutation génique
déficit et du degré de dénervation. Certains auteurs conseillent est identifiée (gène de la septine), un diagnostic anténatal par
d’éviter la musculation en dehors de la rééducation pendant la amniocentèse est possible.
phase de récupération. Chez les sportifs de haut niveau, le même
principe est de rigueur. Mais un entraînement biomécanique
Prise en charge psychologique personnalisée
intensif et spécifique est important avant la reprise de la pratique
du sport. Ce principe est particulièrement vrai pour les sports La prise en charge psychologique personnalisée ainsi que la pos-
de lancer ou avec des mouvements membre supérieur au zénith sibilité de participer à des groupes de parole de patients est une
(basketball, baseball ou tennis), ou des sports sollicitant l’épaule. proposition qui ressort de l’étude de Janssen et al. [49] .
Le moment de reprise de l’entraînement biomécanique dépend Au total, le traitement curatif le plus adapté n’est pas connu,
du stade de la récupération motrice. La musculation ne doit la prise en charge consiste en une approche symptomatique
pas commencer avant une récupération significative. Les moyens multidisciplinaire associant thérapie physique et traitement
utilisés sont étirements, renforcement et exercices thérapeuti- pharmacologique, souvent avec plusieurs classes thérapeutiques
ques. simultanées.
On y associe un entretien articulaire passif de la glénohumé-
rale et des étirements pour prévenir une rétraction capsulaire. Par
ailleurs, il est important de prévenir une pathologie secondaire de  Conclusion
la coiffe des rotateurs par des conseils de repos relatif et d’épargne
articulaire (possibilité de porter une orthèse de soutien du membre Le diagnostic de SPT est avant tout clinique devant l’histoire
supérieur à visée antalgique [47] ). La rééducation peut jouer un rôle clinique évocatrice, avec les douleurs aiguës et sévères de la cein-
dans le contrôle de la douleur. Les exercices de désensitivation ture scapulaire, suivies d’une amyotrophie et d’une parésie de
peuvent réduire l’allodynie si elle est présente [8] . répartition inégale dans le territoire du PB. La confirmation est
Mais il semblerait que la thérapie physique ne permette pas apportée par l’EMG, mais aussi de façon plus récente par la HRUS
d’accélérer la récupération. et par l’IRM qui montrent les signes indirects de l’atteinte (œdème
Janssen et al. [49] rapportent en 2018 un travail sur le ressenti musculaire, puis amyotrophie et éventuellement dégénérescence
simultané de huit patients et cinq thérapeutes avec une approche graisseuse), mais potentiellement aussi des signes directs. Ces exa-
comparative constante. Il en ressort l’importance de la prise en mens permettent dans les formes atypiques de faire le diagnostic
charge pluridisciplinaire avec une étroite collaboration simulta- différentiel avec des pathologies de l’épaule, des radiculopathies
née, et en tenant compte d’une approche centrée sur le patient cervicales et d’autres compressions neurologiques de la ceinture
avec personnalisation et adaptation permanente des moyens, de scapulaire. L’évolution est le plus souvent favorable, avec une
l’intensité et de la durée de la rééducation, et incitation à respon- récupération complète dans 75 % des cas à trois ans. Il existe
sabiliser le patient et à le motiver dans les différents niveaux de par ailleurs d’autres formes cliniques atypiques avec atteinte en
participation, avec comme objectif principal l’intégration dans les dehors du PB, des formes distales et des formes bilatérales. Il existe
actes de base de la vie quotidienne. des formes familiales, autosomiques dominantes par mutation du
gène de la septine. Son étiologie reste à ce jour inconnue, même si
des facteurs favorisants (infectieux) sont identifiés. Le traitement
Neurostimulation transcutanée est symptomatique et n’est pas codifié, aucune thérapeutique ne
Elle peut permettre de contrôler la douleur. permettant de raccourcir son évolution.

Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts


Électrostimulation de renforcement musculaire en relation avec cet article.
Elle est controversée.

 Références
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M. Fournier Mehouas, Chef de service (fournier-mehouas.m@chu-nice.fr).


Service de médecine physique et réadaptation, Hôpital L’Archet, CHU de Nice, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière, CS23079, 06202 Nice cedex 3,
France.
Laboratoire Motricité Humaine, Expertise, Sport, Santé (LAMHESS - EA 6312), Université Nice-Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fournier Mehouas M. Syndrome de Parsonage et Turner (névralgie amyotrophiante). EMC - Appareil
locomoteur 2020;34(1):1-8 [Article 14-454-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com


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