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LES COMPLICATIONS URINAIRES DES FRACTURES DU BASSIN

P L A N

I – généralités-définitions,

II – épidémiologie,

III – rappel anatomique,

IV – traumatismes de l'urètre postérieur ;

A – étiologie

B – mécanismes

C – Anatomo-pathologie

D – clinique

E – Examens complémentaires.

F – Complications.

G – Traitement.

H – Indications.

V – traumatisme de la vessie

A- Mécanismes.

B- Anatomo-pathologie

C- Diagnostique

D- Traitements
Les complications urinaires des fractures du bassin

I – DÉFINITION - GÉNÉRALITÉS

- C'est l'ensemble des lésions traumatiques qui intéressent la vessie et / ou l'urètre


au décours d’une fracture des os du bassin.

- C'est une urgence médico-chirurgicale pouvant mettre en jeu le pronostic vital dans
l'immédiat surtout chez le polytraumatisé, et lointain par le devenir fonctionnel
mictionnel et sexuel du patient.

- Le sondage vésical ainsi que toute manœuvre endo-urétrale sont proscrit tant
qu'on n'a pas la certitude de l'intégrité totale de l'urètre, car peut aggraver une rupture
complète par un décalage ou complété une rupture partielle.

- Le cathétérisme sus-pubien (cystostomie à minima) est le geste à réaliser en urgence


afin de permettre le drainage des urines.

- Si les lésions viscérales doivent être opérées en urgence, il n'est pas de même pour
les ruptures urétrales qui peuvent êtres traitées en urgence différée, sauf en cas de
lésions rectales, du col vesical,ou d’une incarcération osseuse.

II – ÉPIDÉMIOLOGIE

▪ Fréquence : En constante augmentation ,due à l'augmentation des accidents de la


voie publique (AVP),de la circulation(AC),de travail(AT)et les accidents sportifs(AS)

▪ Age et sexe :

o C'est l'apanage de l'adulte jeune (20 – 35 ans), de sexe masculin, en pleine


activité professionnelle et sexuelle.

o Rare chez la femme.

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III – RAPPEL ANATOMIQUE

1. Ligament puboprostatique. 2. Veine dorsale de la verge. 3. Fascia préprostatique. 4. Ligament sus-urétral. 5.


Ligament sus-urétral. 6. Ligament transverse. 7. Fascia de Denonvilliers. 8. Muscle recto-urétral. 9. Sphincter
externe. 10. Muscle transverse profond. 11. Noyau fibreux central du périnée.

1. Feuillet supérieur ou profond de l'aponévrose moyenne du périnée. 2. Pédicule honteux interne. 3. Muscle
transverse profond. 4. Feuillet inférieur ou superficiel de l'aponévrose moyenne du périnée. 5. Sphincter externe.
6. Urètre membraneux.

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1) La vessie :

o C'est un organe creux sous péritonéal, jouant le rôle de réservoir,

o Vide, elle est pelvienne, pleine, elle devient abdomino-pelvienne,

o Elle est limitée en : - Avant : Pubis et symphyse.

- Arrière : Aponévrose de DENONVILLIER.

- Haut : Péritoine et organe intra péritonéaux.

- Bas : • Chez l'homme : Prostate et plancher pelvien.


• Chez la femme : Plancher pelvien recouvert
par l'aponévrose pelvienne.

- Latéralement : tissus graisseux lâche.

o Elle comprend : • trois faces : • Une postérieure,


• Deux latérales,

• Un dôme mobile sous péritonéal,


• Une base fixe dont fait partie le trigone.

2) L'urètre :

C'est le canal excréteur de la vessie, il va du col vésical au méat urétral.

▪ Chez l'homme : Il assure une double fonction urinaire et génitale. On distingue


deux parties :

o Urètre postérieur : composé de deux portions :

Urètre prostatique : Il mesure 3cm de long, au niveau duquel


s'abouchent les canaux éjaculateurs des vésicules séminales.

Urètre membraneux : Il mesure 1,5 à 2cm, va du bec de la prostate


jusqu'au bulbe urétral, entouré du sphincter strié et par l'aponévrose
moyenne du périnée, fixé par les expansions provenant du plancher
périnéal qui peuvent le déchirer.

o Urètre antérieur : il est mobile et composé également de deux portions :

Urètre bulbaire : Fait partie de l'urètre périnéal, entouré du corps


spongieux et du muscle bulbo-membraneux.

Urètre pénien : Il est en relation avec les corps caverneux, se termine


par le méat urétral.

▪ Chez la femme : L'urètre est court de 3 à 4cm, vésical avec un méat étroit, ce qui
explique son atteinte exceptionnelle.

IV –Traumatismes de l'urètre postérieur

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Les complications urinaires des fractures du bassin

A – Étiologies :

- Les ruptures de l'urètre membraneux sont les plus fréquentes (90%), que celle de
l'urètre prostatique (10%).
- Les fractures du bassin les plus pourvoyeuses sont ;

▪ Ruptures de l’anneau pelvien avec disjonction pubienne


▪ Diastasis de l’articulation sacro iliaque

B – Mécanismes :

o L'urètre prostatique est bien protégé, sa rupture nécessite un traumatisme très


violent.
L'urètre membraneux, moins bien protégé, est donc plus vulnérable.

o Indirect ++++
➢ Effet de cisaillement par l’aponévrose moyenne du Perrine
➢ Effet guillotine par le ligament transverse

o Direct
➢ Embrochage
➢ Ecrasement(U.prostatique)

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C- Anatomo-pathologie :

Trois types de lésions de l'urètre sont possibles :

➔ Simple contusion (hématome pariétal)

➔ rupture partielle : Il n'existe pas de solution de continuité complète entre les 02


fragments de l'urètre rompu.
➔ Rupture complète : celle-ci suppose une solution de continuité complète entre les deux
fragments de l'urètre rompu avec ou sans décalage.

Le décalage signifie le déplacement du fragment proximal en haut et en arrière alors


que le fragment distal reste solidaire du pelvis.

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D- Clinique :

Il s'agit le plus souvent d'un sujet jeune, polytraumatisé (A.V.P ou autre..) transporté au
pavillon des urgences sur civière.

Dès l'arrivé du patient, l'examen complet doit rechercher :

➔ Un état de choc latent ou patent qu'il faut traiter rapidement par l'appréciation de :

o État de conscience,
o Coloration cutano muqueuse,
o Constantes hémodynamiques : TA – FC – FR.

➔ Une lésion vitale associée, nécessitant une sanction chirurgicale en urgence.

1. Interrogatoire : si le patient est conscient, sinon son entourage. Il précisera :

▪ Âge
▪ Circonstances de l'accident : Heure de survenue,
Mécanisme,
Vélocité de l’accident.

▪ Antécédent personnels médicaux et chirurgicaux


▪ L'heure du dernier repas
▪ L'heure de la dernière miction et l'existence éventuelle d'un besoin d'uriner.

2. Examen physique :

➔ L'inspection : on retrouve :

▪ Une urétrorragie+++ : c'est l'écoulement spontané de sang rouge franc par


l'urètre en dehors de toute miction,
▪ Un hématome périnéal et des bourses "en ailes de papillon", (signe tardif)
▪ Une voussure hypogastrique, signant un éventuel globe vésical (peut etre
absent ;état de choc ou rupture vésicale associée)

➔ La palpation : perçoit un empâtement hypogastrique lié à la diffusion de l'hématome


pelvien, et recherchera un globe vésical témoin d'une rétention aigue d'urine.

➔ Le toucher rectal : peut retrouver une ascension du bloc vesico-prostatique

Un bombement douloureux signant un hématome.

3. Examen somatique complet : à la recherche de lésions associées ++++;

▪ Fracture des membres,


▪ Traumatisme crânien,
▪ Contusions splénique, hépatique ou pancréatique,
▪ Lésion du haut appareil urinaire,
▪ Plaie vésicale associée,

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▪ Plaie rectale.

Au terme de cet examen clinique, le diagnostique de rupture de l'urètre étant fortement


suspecté, il faut :

▪ Drainer les urines en urgence, si rétention aigue d’urines, par cathétérisme sus-
pubien (cystostomie à minima), car le cathétérisme urétral est formellement
contre indiqué.

E – Examen complémentaires :

1. Radios du basin de face, profils, 3/4 alaire et obturateur : Permettent d’analyser la


fracture.

2. échographie abdomino pelvienne en urgence : permet de mettre en évidence :

▪ Un globe vésical et permet la réalisation d'une cystostomie écho guidée,


▪ Un hématome pelvien,
▪ Une collection rétro péritonéale (uro-hématome) en cas de lésion associée du
haut appareil urinaire,
▪ Un hémopéritoine ou épanchement intra péritonéal témoin de lésions d'organes
intra abdominaux.
3. TDM-TAP (thoraco-abdomino-pelvien) ou body scan+++
Rapide et plus efficace
Permet en un seul temps d’analyser toutes les lésions
Indication de choix en matière d’imagerie au cours des poly traumatismes.

4. Uretrographie rétrograde :++++c’est l’examen de référence en matière de


diagnostique des ruptures de l’uretre,permet aussi de grader les lésions ;

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❖ Réalisée soit Immédiatement(anglo-saxons),soit entre J3-J7(autres)


❖ Associée a une opacification ante grade, si KT sus pubien en place
❖ Méthode ;
Apres cathétérisme stérile du meat, la sonde est maintenue au niveau de la
fossette naviculaire,
Injection prudente du produit de contraste a faible pression,
Déroulement de l’urètre par des cliches radiographiques
❖ Résultats ;
➔ Extravasation du produit de contraste
➔ Arret net
➔ Opacification ou non de la vessie++

Accident de la voie publique : fractures des


deux cadres obturateurs et oblique du sacrum.
Cystographie descendante avec tentative de
cliché permictionnel : vessie ascensionnée,
refoulée par l'hématome pelvien (flèches),
rupture de l'urètre membraneux et fuite de
produit de contraste.

➔ Classification de l’association américaine de la chirurgie


traumatologique(AAST) ; 5 grades de gravite croissante :

Grade 1; contusion

Grade 2; étirement

Grade 3; rupture partielle

Grade 4; rupture totale (décalage <2cm)

Grade 5; rupture totale (décalage sup 2cm)

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Les complications urinaires des fractures du bassin

F – Complications :

1. Infection de l'urohématome : Collection purulente pelvienne qui peut donner une fistule
cutanée.

2. Rétrécissement urétral.

3. Incontinence urinaire : En cas de lésion du col vésical.

4. Impuissance : Par atteinte des filets nerveux honteux internes.

5. Stérilité : par lésion des canaux éjaculateurs.

G – Traitement :

1. Buts : Rétablir une continuité urétrale satisfaisante en sauvegardant la continence et


la fonction sexuelle.

2. Méthodes :

a. Cystostomie à minima : C'est un geste à effectuer en urgence, facile, rapide et


indispensable, car permet le drainage des urines évitant ainsi leur extravasation et
l'infection de l'hématome pelvien.

b. Une urétrorraphie termino terminale (UTT) : C'est une anastomose termino


terminale sur sonde et sans tension avec des extrémités urétrales de bonnes
qualités et bien vascularisées (C'est le traitement idéal). Elle est réalisée par voie
périnéale exclusive, exceptionnellement des sténoses longues et complexes,
peuvent nécessiter une voie d'abord abdomino périnéale.

c. Urétroplastie tardive : La réparation de lésion urétrale est en général programmée


3 – 6 mois après le traumatisme.

d. Réalignement endoscopique précoce :++++

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➔ Il est tenté en principe le 14ème jour après traitement et stérilisation


des urines
➔ Il nécessite l'utilisation de deux endoscopes par voie sus pubienne et
urétrale.
➔ Il est nécessaire de descendre un fil guide par le cystoscope sus pubien
qui est récupéré par le cystoscope urétral, et servira pour introduire
dans la vessie une sonde siliconée CH18
Maintenue 3-4semaines, espérant une cicatrisation dirigée.

e. Uréthrotomie interne : Réalisée par voie endoscopique grâce à un uréthrotome


en cas de sténose urétrale courte.

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Les complications urinaires des fractures du bassin

H – Indications :

1. en urgence immédiate :

o Il faut instaurer un traitement anti inflammatoire, antibiotique, antalgique, après


avoir drainé les urines par cystostomie sus pubienne à minima.

o En cas de lésions associées.+++

a. Rupture de l'urètre avec lésion abdominale vitale : il faut :

• Traiter la lésion abdominale.


• Drainer les urines par cystostomie chirurgicale.

b. Rupture de l'urètre avec plaie rectale ou d’incarcération osseuse : il faut :

• Drainer les urines par cystostomie chirurgicale.


• Évacuer l'hématome pelvien infecté.
• Et réaliser une colostomie iliaque gauche.
• Désincarcération du defect osseux

c. Rupture de l'urètre avec plaie vésicale intra péritonéale ou lésion du col :

• Une toilette péritonéale.


• Suture de la vessie.
• Et cystostomie chirurgicale.

2. en urgence différée sous couvert d'une cystostomie à minima : C'est le traitement


de la rupture urétrale :

• Rupture totale : urétrorraphie termino-terminale (UTT)par voie périnéale la


deuxieme semaine,entre j7et j10 (c.-à-d. une fois l'hémostase faite et le patient
stabilisé sur le plan hémodynamique).
Réalignement endoscopique C'est le traitement idéal.

• Rupture partielle avec alignement radiologique des fragments : il est possible de


réaliser une urétéroscopie prudente vers le 15 ème jour, et si les conditions locales
le permettent, mettre en place une sonde urétrale.

3. Ou tardivement et toujours sous couvert d'une cystostomie à minima entre le


3ème – 6ème mois :

• Rupture totale : urétro plastie.


• Rupture partielle : urétrotomie interne en cas de rétrécissement court.

EN RESUME ;

Pour les grades 1,2 et 3 ; le traitement est conservateur avec cystostomie a


minima ou sonde urinaire

Pour les grades 4 et 5 ;le traitement est endoscopique(realignement) ou a ciel


ouvert, immédiat ou différé.

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V – lésions de la vessie

A. Mécanismes :

Les lésions de la vessie sont fonction du type de traumatisme et du degré de


remplissage de la vessie.

1. Traumatisme à vessie vide : Secondaire à un embrochage de la vessie par un


fragment osseux.

2. Traumatisme à vessie pleine : éclatement de la partie supero externe et


postérieure(le dôme) entrainant une péritonite d'autant plus grave que les urines
sont infectées.

B. Anatomo – pathologie :

Quatres types de lésions sont possibles :

1. Simple contusion vésicale sans rupture,

2. Rupture vésicale extra-péritonéale(REP) 60% : par embrochage, entraînant un


urohématome du RETZIUS avec risque de cellulite péri vésicale,

3. Rupture vésicale intra-péritonéale(RIP)30% : plaie du dôme vésical, entraînant


un uropéritoine à l'origine d'une péritonite aigue.

4. Mixtes RIP + REP

C. Diagnostic :

1. Clinique : dans le même contexte de poly traumatisme, donc même


cheminement diagnostique que celui sus décrit ;

➢ Difficile +++

➢ Hématurie, microscopique ou macroscopique


➢ Empâtement et défense sus pubienne
➢ Impossibilité d’uriner
➢ Signes de péritonite, distension abdominale :en cas de RIP,ces signes
sont en général tardifs !!
2. Examens complémentaires :
➢ TDM TAP (body scanner)
Lésions viscérales associées
Lésions osseuses
Extravasations du PDC

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Les complications urinaires des fractures du bassin

➢ Echographie abdomino-pelvienne

➢ Cystographie rétrograde+++ : c’est l’examen de référence en


matière de diagnostique des ruptures de la vessie,permet aussi de
grader les lésions ;

➢ 1er temps: Urethrographie rétrograde ;si urètre sain,


➢ 2ème temps: sondage stérile +++
injection de 350cc de Produit De Contraste
➢ Resultats:
• Cystographie normale ;rupture colmatee ou simple
contusion
• Lacunes ;qui peut signifier un caillotage intra vesical
• Extravasation du produit de contraste++++
Intra ou extra peritoneale

Règle ;

FRACTURE DU BASSIN + HEMATURIE

CYSTOGRAPHIE OU CYSTO- TDM

Protocole: 3 clichés; non injecté


Injection 350 cc
Après vidange

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Les complications urinaires des fractures du bassin

• Classification des lesions vesicales selon l’AAST ;

❑ Grade I : contusion, hématome pariétal


❑ Grade II : rupture extra peritoneal < 02cm
❑ Grade III : rupture extra péritonéale>02cm ou rupture intra
péritonéale<02cm
❑ Grade IV : rupture intra péritonéale>02cm
❑ Grade V : rupture intra ou extra péritonéale mais avec atteinte du col ou du
trigone.

D. TRAITEMENTS :

❑ Repos au lit avec antalgiques

➢ Contusions vésicales.

❑ Traitement conservateur

➢ Drainage seul
➢ Sonde 24ch, ballonnet peu ou pas gonfle, pendant 2 a 3 semaines
➢ Indication ; ruptures extra péritonéales

❑ Traitement chirurgical

➢ Parage, suture en deux plans au fil résorbable 2/0 OU 0 .


➢ Drainage par une sonde 24ch pendant 2 à 3 semaines
➢ Indication ; ruptures intra péritonéales et ruptures Mixtes

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Les complications urinaires des fractures du bassin

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