whom? by Peter Fonagy Bruno Teixeira Janeiro de 2011 Resumo ! Tomada de decisão clínica sobre adequação: dificultada por limitações da pesquisa psicoterapêutica e pela falta de compreensão dos mecanismos terapêuticos. ! Watzke et al: validação aparente para a decisão clínica relacionada com a adequação da terapia psicodinâmica; efeitos negativos de escolha não seleccionada. ! Fonagy: importância de uma selecção sistematizada; sugestão de tratamento mais sistemático e monitorização dos resultados intermédios para grupos de doentes não seleccionados. Limitações das inferências na adequação ao tratamento ! Pesquisa psicoterapêutica: raramente aborda a questão de “encaixe” entre doente e tratamento.
! Watzke et al: escassez de conhecimento àcerca das características
individuais apropriadas para determinado tratamento. ! Inferências sobre adequação de uma intervenção para determinado doente baseadas em pesquisas de: I. Magnitude dos efeitos calculados a partir de meta-análises. II. Análises post-hoc de variáveis que influenciam taxas de resposta ao tratamento em estudos randomizados e controlados que comparam tratamentos. III. Diferenças individuais nas taxas de resposta em ensaios que apenas incluem randomizações “com tratamento/sem tratamento”. Limitações das inferências na adequação ao tratamento ! Muitas vezes a análise estatística é insuficiente para perceber as variáveis moderadoras.
! As análises post-hoc são traiçoeiras.
! Os ensaios clínicos são dispendiosos.
! Variáveis moderadoras importantes (género, idade e
comorbilidades) são raramente focadas em estudos sistemáticos, estatísticos e válidos. Desafios da tomada de decisão relativos à adequação ! Profissionais de Saúde Mental: assumem que conhecem o que funciona em determinado doente. ! Medicina personalizada: cada vez mais influente (tratamentos a interagir com diferenças individuais). ! Psicoterapia não obedece a este princípio: falta de compreensão dos mecanismos terapêuticos. ! Decisão: características demográficas, capacidades psicológicas, história clínica, factores de contexto e objectivos pessoais. ! Muitos parâmetros, muitas combinações: reduzido valor prático da tomada de decisão. Indicação para terapia psicodinâmica
! Watzke et al: sentido para o que funciona melhor em
cada doente; terapia psicodinâmica: algoritmo clínico válido.
! Além da demografia: desejo de tratar para além dos
sintomas, preocupação com antecedentes, contexto relacional do problema. Resultado da não selecção na terapia psicodinâmica ! Terapia cognitivo-comportamental (CBT): eficaz com selecção aleatória ou sistemática.
d(STS)=0,50, 95% CI 0,20-0,80
d(RTS)=0,54, 95% CI 0,11-0,96
! Inexistência de perda de eficácia na escolha aleatória de
indivíduos para CBT.
! Selecção aleatória para terapia psicodinâmica:
diminuição de sintomas pouco significativa. Resultado da não selecção na terapia psicodinâmica
! Melhores resultados: escolha aleatória para CBT,
selecção sistemática para terapia psicodinâmica.
! Conclusão: ambos os tratamentos são eficazes (Dodo
bird). Pré-selecção pode proteger de efeitos negativos ! Watzke et al: natureza pragmática.
! Complicação menor: 1º nível de randomização
parcialmente bem sucedido (doentes seleccionados sistematicamente com diminuição de sintomas mais acentuada). Controlo estatístico.
! Revelou fraquezas na prática da terapia psicodinâmica:
respostas para selecção aleatória positivas e negativas.
! Pré-selecção essencial para evitar efeito prejudicial.
Mensagem a memorizar: riscos da rotina na psicoterapia ! Necessidade de ser altamente selectivo antes da escolha da psicoterapia: conclusão inevitável?
! Problema: existência de baixa pré-selecção e elevada
prática de psicoterapia por rotina.
! Watzke et al: necessidade de optimizar eficácia da
prática de terapia psicodinâmica por rotina, através de: I. Especificação mais rigorosa dos métodos terapêuticos. II. Atenção aos aspectos sintomáticos na resposta ao tratamento, no seu decurso. III. Atenção à eficácia global dos terapeutas. Mensagem a memorizar: os riscos da rotina na psicoterapia ! Terapia psicodinâmica: altamente eficaz para vasta gama de tratamentos psicológicos.
! Aplicada no contexto moderno em moldes antigos:
resultados desanimadores.
! Necessidade de modernização dos protocolos de terapia
psicodinâmica. “Everybody has won and all must have prizes”, by Dodo bird.