Evidencia 3: INFORME EJECUTIVO

CONTEXTO: El contexto que se analizara para el ejercicio se

Requiere que la realizara de manera específica para hacerlo más
organización práctico. Se analizara el proceso de administración de
determine los riesgos medicamentos de un jefe de enfermería a los pacientes
que lo pueden afectar del piso 4.
LIDERAZGO: Referente de seguridad al paciente y área de calidad.
Se requiere que la
alta dirección se
comprometa para
garantizar que se
cumple la Sección 4
PLANIFICACION: Planificación de acciones de identificación de riesgos
Se requiere que la relacionados con la administración de medicamentos,
organización evidenciado por el aumento de eventos adversos
emprenda acciones referentes a administración errónea:
para identificar los Formulación se realiza de manera manual, por lo cual
riesgos y las existen dificultades de comunicación entre los jefes de
oportunidades. enfermería y las indicaciones médicas.
No existen barreras de control de seguridad y
verificación
Los jefes tienen acceso a los medicamentos sin
verificación previa.
La actividad no está protocolizada
La tarea no tiene supervisión.

OPERACIÓN: Implementación del plan especificado más adelante.

Se requiere que la
organización
implemente procesos
para abordar los
riesgos y las
oportunidades.
EVALUACION DEL Se debe realiza monitorización de la incidencia de los
DESEMPEÑO: eventos adversos relacionado con la administración de
Se requiere que la medicamentos e investigación de cada caso para
organización establecer las causas y tenerlas en cuenta en el SGC.
monitorice, mida,
analice y evalúe los
riesgos y las
oportunidades.
MEJORA: Aprendizaje del sistema de gestión de calidad aplicado,
Se requiere que la estableciendo los elementos a fortalecer.
organización mejore
por medio de la
respuesta a los
 cambios en el riesgo.
IDENTIFICACION DE RIESGOS Y OPORTUNIDADES
Riesgos:
 Administración errónea relacionada con identificación equivocada del
paciente.
 Administración errónea relacionada con hora de administración del
medicamento.
 Administración errónea relacionada con dosis de medicamento.
 Administración errónea relacionada con vía de administración.
 Reacción alérgica del paciente a un medicamento determinado.
 Administración de un medicamento vencido.

ANALISIS DE RIESGOS Y OPORTUNIDADES

OBJETIVO: Administración segura de un medicamento con el fin de producir un
efecto terapéutico en el paciente, disminuyendo la incidencia de eventos adversos
e incidentes relacionados con la administración.

RIESGO Y OPORTUNIDADES
 Administración errónea relacionada con identificación equivocada del
paciente. (inaceptable)
 Administración errónea relacionada con hora de administración del
medicamento. (inaceptable)
 Administración errónea relacionada con dosis de medicamento.
(inaceptable)
 Administración errónea relacionada con vía de administración.(inaceptable)
 Administración de un medicamento vencido.(inaceptable)
 Es un evento que puede ser no prevenible, debido a que esto ya en
inherente
Reacción alérgica del paciente a un medicamento determinado. de cada
persona.(aceptable)

Planificar acciones para abordar los riesgos.

 Realizar controles sobre personal bien capacitado, mejorando el
conocimiento de los jefes de enfermería en la administración de
medicamentos.
 Mejorar el proceso de formulación por parte medica de manera sistemática,
para claridad de indicaciones médicas.
  Establecimiento de barreras de seguridad que permitan asegurar las
condiciones seguras de la administración de medicamentos.
 Incremento de la seguridad mediante sistemas automatizados de
dispensación de medicamentos.
 Identificar las barreras y defensas de seguridad más eficaces para prevenir
la aparición del riesgo en la utilización de los medicamentos o mitigar las
consecuencias.
 Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y asistenciales)
que velen por la prevención del riesgo en la utilización de los
medicamentos.
 Identificar los mecanismos de monitoreo y medición recomendados para el
seguimiento de la aplicación de prácticas seguras y disminución de los
riesgos en el uso de medicamentos.
 Presentar experiencias exitosas como guía en la aplicación de prácticas
seguras.

Implementar el plan – emprender acción

 De acuerdo a los riesgos hallados se establecen las siguientes actividades
 Inducción al personal de jefes de enfermería enfocada en la administración
segura de medicamentos (estrategia de los 10 correctos).
 Implementación de sistema automatizado de dispensación de
medicamentos.
 Implementación de sistema automatizado para formulación médica.
 Barreras de seguridad:
 Formulación medica por sistema: Brinda claridad en las indicaciones
médicas, paciente, medicamento, dosis, hora, frecuencia; por medio de esta
se genera claridad de la información de manera transversal.
 Dispensación de medicamentos por parte de farmacia según sistema:
Asegura que se dispense medicamento según la prescripción médica cruce
de información de auxiliar de farmacia y jefe de enfermería.
 Tarjeta de medicamentos: Las jefes deben elaborar una tarjeta de
medicamentos según prescripción médica con los datos del paciente,
medicamento, dosis y hora a administración. A partir de esto se genera
otra fase donde se corrobora la información.
 Entregas de turno de enfermería, revisión de carro de medicamentos:
Revisión de medicamentos por parte del turno saliente y turno entrante, a lo
cual se corrobora la información presentada en la tarjeta de medicamentos
y lo que se encuentra en físico en carro de medicamentos.

Aplicación de los 10 correctos en la administración de medicamentos:

 1. Administra el medicamento correcto.
2. Verificar la fecha de vencimiento del medicamento
3. Administrar el medicamento al Paciente correcto
4. Administra la Dosis correcta
5. Administrar el medicamento a la hora correcta
6. Via de administration correcta
7. Educar e informar al paciente sobre el medicamento.
8. Indagar sobre posibles alergias a medicamentos.
9. Generar una historia farmacológica completa.
10. Registrar todos los medicamentos administrados.

Conclusión:

Cuando un proceso es complejo merece ser analizado u observado, determinando

los pasos que de manera sistemática se repiten. Nuestro gran desafío ha sido
determinar y establecer un orden lógico a modo de secuencia de los diferentes
pasos que una enfermera sigue cuando prepara y administra un medicamento.
Cada uno de ellos goza de evidencias que las hace irrefutables sin embargo
acogerse a un proceso del cual se debe seguir un orden nos muestra que la
omisión está presente. A modo de ejemplo se muestra en el gráfico anexo
observaciones realizadas durante la preparación de medicamentos destacando la
omisión de los pasos vinculados a la higiene del proceso y el doble chequeo como
medida de seguridad. Lo que nos lleva a reflexionar sobre la cuestión actitudinal
/cultural del profesional, clave para entender el comportamiento humano y poder
descifrar la realidad.