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Paro 6a UNIVERSITE D'ALGER 15DA

4eme année FACULTE DE MEDECINE


DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE
SERVICE DE PARODONTOLOGIE
Pr. M.MEDDAD

THERAPEUTIQUE DES DEFAUTS DU


COMPLEXE MUCCO-GINGIVAL:
Dr. M. SERBIS
. FREINECTOMIE
. VESTIBULOPLASTIE

Cours 4ème année


Année universitaire 2016/2017

Plan:
Introduction
1. La freinectomie
1.1. Définition
1.2. Histologie
1.3. Répartition dans la bouche
1.4. Indications principales
1.5 Frein et diastèmes
1.5.1 Considérations diagnostiques
1.5 2 le rôle du frein dans le maintien du diastème
1.5.3 Classification des freins
1.5.4 la freinectomie
1.5.5 Technique chirurgicale
1.6 Frein et problèmes parodontaux
1.6.1 Identification du problème
1.6.2 Arbre décisionnel
1.7 Frein et prothèse amovible
2. Vestibuloplastie
2.1 l'absence de gencive kératinisée
2.2 Vestibule de profondeur réduite
2.3 la vestibuloplastie en prothèse amovible
2.4 Technique chirurgicale
3. Conclusions
4. Bibliographie
Introduction: La chirurgie mucogingivale englobe les techniques chirurgicales qui visent à corriger les
défauts mucogingivaux. L'examen clinique et l'évaluation correcte visant l'identification de ces défauts
constituent une étape déterminante dans le succès de la prise en charge.
1. La freinectomie:
1.1 Définition: c'est l'excision du frein.
1.2 Histologie: composition du frein: Les freins et les brides sont des replis muqueux
contenant des fibres musculaires, du conjonctif, et des glandes salivaires. Ils contiennent
des fibres de collagène et d'élastine.

E: épithélium
a: glandes salivaires accessoires
M : tissu musculaire

Figue 1. Coupe histologie d'un frein


maxillaire

1.3 Répartition dans la bouche:


On distingue les feins, qui sont médians, des brides musculaires qui sont plutôt latérales.

Figure 2. répartition des freins (F) et des brides musculaires (B) dans la bouche

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1.4 Indications principales:
Le frein aberrant peut être associé à
Des Problèmes orthodontiques: le frein peut contribuer à l'apparition de diastèmes.
Des Problèmes parodontaux: le frein peut être associé à des pathologies parodontales
Des Problèmes prothétiques: en particulier chez les porteurs de prothèse amovible. Le frein et les
brides peuvent être associés à l'instabilité de la prothèse.
1.5 Frein et diastèmes:
1.5.1 Considérations diagnostiques: La position du frein change avec la croissance maxillaire
et l'éruption des dents : il est large et attaché au conjonctif de la suture maxillaire et des processus
alvéolaires, avec la croissance et l'éruption des dents, il s'atrophie et se déplace apicalement.
Le diastème fait partie du développent naturel de la denture et il disparait progressivement avec
l'éruption des canines
1.5 2 Le rôle du frein dans le maintien du diastème:
Si l'insertion du frein est interdentaire, autrement dit, si les fibres du frein passent en interdentaires,
ces fibres empêchent la fermeture du diastème lors du développement de la dentition.
1.5.3 Classification des freins :
Le site d'insertion du frein est l'élément de diagnostic le plus important. On distingue:
• Insertion muqueuse (LMG)
• Insertion gingivale (G. attachée)
• Insertion papillaire
• Insertion papillaire pénétrante (transpapillaire)

Muqueuse Gingivale Papillaire Transpapillaire

Figure 3. classification de Mirko et al.

1.5.4 La freinectomie:
Le traitement d'un frein qui présente une insertion aberrante est chirurgical
• La freinectomie est excision chirurgicale totale du frein.
• La freinotomie est l'excision partielle du frein
Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées. Il faut garder toujours dans l'esprit que l'étape
la plus importante lors de la chirurgie est l'élimination des fibres interdentaires du frein. D'ailleurs,
l'élimination des fibres interdentaires, qui empêchent la fermeture du diastème constitue l'objectif
principal de l'acte.

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1.5.5 Technique chirurgicale : Introduite par Archer en 1961, cette technique consiste en
deux incisions verticales convergeant vers la partie coronaire du frein pour former un V. Ces deux
incisions sont situées de part et d'autre du frein, et divergent vers le fond du vestibule. Ce V est plus
ou moins ouvert en fonction de l'anatomie du frein. Ces incisions peuvent s'étendre au niveau occlusal
jusqu'à la papille rétro-incisive dans le cas d'un frein à insertion papillaire pénétrante. Le frein est
ensuite disséqué en profondeur afin de désinsérer les fibres conjonctives. La dissection se fait en
épaisseur partielle évitant de découvrir l'os. Ensuite, des sutures en O sont effectuées pour rapprocher
les berges muqueuses (schéma 1). Cette technique demeure la plus utilisée pour sa facilité de
réalisation et pour la fiabilité des résultats thérapeutiques.
1.6 Frein et problèmes parodontaux: L'insertion gingivale d'un frein ou d'une bride musculaire
exercera une traction sur le parodonte marginale. Cette traction, seule ou associée à l'accumulation
du biofilm, peut provoquer une lésion parodontale (inflammation marginale persistante, récession
gingivale... ).
1.6.1 Identification du problème: éléments de diagnostic : La présence d'un frein aberrant
seul ne provoque pas généralement une pathologie. L'association de défauts mucogingivaux (frein,
absence de gencive kératinisée, vestibule peu profond... ) avec une étiologie microbienne (biofilm) est
généralement impliquée dans les problèmes parodontaux.
L'inflammation marginale induite par la plaque rend la jonction gingivodentaire vulnérable et moins
efficace dans son rôle de protection. L'élimination de l'inflammation par une thérapeutique de base
est nécessaire afin d'évaluer correctement le rôle du frein dans la pathologie parodontale.
Dans certains cas, le frein empêche l'élimination efficace du biofilm, dans ce cas le traitement
chirurgical est indiqué.
Si le frein est associé à une récession gingivale évolutive, l'indication de la freinectomie se pose, et la
chirurgie est généralement faite en concomitance avec le recouvrement radiculaire (greffe gingivale
associée à une freinectomie).
1.6.2 Arbre décisionnel: L'évaluation du rôle du frein dans la pathologie parodontale se fait
toujours après thérapeutique initiale.
La décision thérapeutique dépend de plusieurs facteurs de risque (la hauteur de la gencive kératinisée,
le biotype parodontal, le besoin en traitement orthodontique...)

Maintenance

Stabilité:
surveillance
Orthodontie - restauration
sous gingivale - autres
facteurs de risque

Thérapeutique
initiale non
chirurgical

Persistance de Éliminer les autres Récession évolutive


l'inflammation facteurs : freinectomie +
étiologiques apport tissulaire

Figure 4. arbre décisionnel

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1.7 Frein et prothèse amovible: La présence d'un frein volumineux peut être associée à une
instabilité de la prothèse amovible. Plusieurs études ont montré la relation entre frein et stabilité
prothétique Le frein est aussi considéré comme le site le plus atteint de lésion orale d'origine
prothétique (45 %).
la décision thérapeutique dépend de:
• l'insertion du frein
• volume du frein
• la profondeur du vestibule
• Lésions prothétiques dû frein

2. Vestibuloplastie : la vestibuloplastie est un terme qui englobe les techniques chirurgicales destinées
à augmenter la hauteur de la gencive kératinisée et/ou à augmenter la profondeur du vestibule.
C'est la modification chirurgicale de la relation entre la gencive et la muqueuse orale, cela inclut
l'approfondissement du vestibule par modification de la position du frein ou des attaches musculaires
et l'augmentation de la hauteur de la gencive kératinisée.
2.1 L'absence de gencive kératinisée : En cas d'absence de gencive kératinisée, ou si la hauteur
de la gencive kératinisée est faible, la protection assurée par cette partie du parodonte est absente. la
gencive kératinisée assure la protection mécanique du parodonte marginal, et limite la propagation de
l'inflammation.
Même en cas d'absence de gencive kératinisée, on peut maintenir la santé parodontale:
� Si le patient maintient et peut maintenir une bonne hygiène
� Si la dent est naturelle (non restaurée)
� S'il n'y a pas d'autre facteur étiologique
� S'il n'y a pas de récession/perte d'attache évolutive
� S'il n'y a pas une inflammation persistante
Sinon : 2 mm de gencive kératinisée au minimum sont nécessaires

2.2 Vestibule de profondeur réduite: Un vestibule peu profond est dû à une attache élevée des
fibres musculaire. Cela se traduit cliniquement par une traction sur la gencive, une inflammation
persistante et parfois une récession gingivale. le patient ne peut pas maintenir une bonne hygiène, vu
la difficulté du passage de la brosse à dent. Cette région est caractérisée par une accumulation
accentuée du biofilm. Ce n'est ni la traction de la lèvre, ni la profondeur du vestibule en mm qui
indique la nécessité de l'intervention chirurgicale, mais plutôt :
. la capacité du patient à maintenir une bonne hygiène
. L'évolution de lésions après traitement parodontal initial

2.3 la vestibuloplastie en prothèse amovible: La présence d'une muqueuse mobile, avec un


vestibule de profondeur réduite peut provoquer l'instabilité de la prothèse amovible. L'extension de
la base prothétique, nécessaire pour la rétention de la prothèse, sera réduite. La vestibuloplastie peut
être indiquée pour améliorer la stabilité prothétique, et permettre une extension suffisante de la
prothèse.

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2.4 Technique chirurgicale : Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées pour
approfondir le vestibule/augmenter la hauteur de la gencive kératinisée .

. Technique opératoire
. Anesthésie locale ou loco-régionale
. On pratique une incision horizontale le long de la jonction muco gingivale
. Un lambeau muqueux (d'épaisseur partielle) est décollé, laissant le périoste en place
. On dissèque à l'aide d'un bistouri tenu parallèlement aux procès alvéolaires, les insertions
musculaires comme pour la frénectomie
. Sur le périoste dénudé, on applique le pansement parodontal
. 1 semaine après on dépose le pansement on nettoie la plaie.
Les études à court et à long terme ont prouvé que les techniques sans apport tissulaires présentent
des résultats instables dans le temps, et un taux d'échec élevé, d'où la nécessité d'associer ces
techniques à un apport en tissu kératinisé (greffes gingivales).

3. Conclusions : Evaluation clinique doit être correcte et complète : on doit prendre en considération
tous les facteurs étiologiques. Le succès de la phase 1 du traitement parodontal (thérapeutique initiale)
est un élément déterminant dans le succès de tout traitement. Le plan de traitement doit être
individualisé, selon le cas, et surtout étiologique (visant tous les facteurs étiologiques)

4. Bibliographie:
[1]. Delli et al. Facts and myths regarding the maxillary midline frenum and its treatment: A
systematic review of the literature. Quintessence lnt.,44:177-187, 2013.
[2]. Bousti et al. Maxillary labial frenum attachment in children. lnt. J. Paediat. ent.,21: 284- 288,
2011.
[3]. Hussain et al. Etiology and treatment of midline diastema: A review of literature. Paediat.
Orthodont. J., 5(1): 27-33, 2013. Cat 3
[4]. Leslie et al. The superior labial frenum: a histologie observation. Quintessence lnt.,22: 443-
445, 1991.
[5]. Camargo P. The use of free gingival grafts for aesthetic purposes. Periodontology 2000, Vol.
27, 2001, 72-96
[6]. Mehta et al. The width of the attached gingiva-Much ado about nothing? J Dent. 38 (2010)
517-525
[7]. Wennstrôm JL. Mucogingival therapy. Ann Periodontol. 1996 Nov;l(l):671-701.