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Annule et remplace la version du 22.03.

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FEDERATION NATIONALE DES CENTRES DE LUTTE CONTRE LE CANCER

STANDARDS, OPTIONS ET RECOMMANDATIONS


POUR LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER DU COLON
VERSION ABREGEE

Date de validation des Standards, Options et Recommandations : avril 2000


Date prévue de prochaine mise à jour : en fonction des nouvelles données scientifiques

MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL


A. Adenis, oncologue médical, Centre Oscar Lambret, Lille (coordonnateur)
T. Conroy, oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Nancy
P. Lasser, chirurgien, Institut Gustave Roussy, Villejuif
Y. Merrouche, oncologue médical, CHRU, Besançon
G. Monges, pathologiste, Institut Paoli Calmettes, Marseille
M. Rivoire, chirurgien, Centre Régional Léon Bérard, Lyon
P. Rougier, gastroentérologue, CHRU, Boulogne
S. Ruggieri-Pignon, radiothérapeute, Institut Paoli Calmettes, Marseille

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CONTRIBUTEURS

Revue interne

Y. Bécouarn, oncologue médical, Institut Bergonié, Bordeaux


C. Borel, oncologue médical, Centre Paul Strauss, Strasbourg
A. Boudinet, chirurgien, Centre René Huguenin, Saint-Cloud
R. Brunet, oncologue médical, Institut Bergonié, Bordeaux
G. Depadt, chirurgien, Centre Oscar Lambret, Lille
J.Y. Douillard, oncologue médical, Centre René Gauducheau, Saint-Herblain
D. de Raucourt, chirurgien, Centre François Baclesse, Caen
M. Ducreux, gastroentérologue, Institut Gustave Roussy, Villejuif
D. Elias,chirurgien, Institut Gustave Roussy, Villejuif
J. Fraisse, chirurgien, Centre Georges-François Leclerc, Dijon
E. François, oncologue médical, Centre Antoine Lacassagne, Nice
E. Gamelin, oncologue médical, Centre Paul Papin, Angers
J.P. Ghnassia, anatomopathologie, Centre Paul Strauss, Strasbourg
J.H. Jacob, gastroentérologue, Centre François Baclesse, Caen
G. Lorimier, chirurgien, Centre Paul Papin, Angers
J. Mihura, sénologue Centre Claudius Regaud, Toulouse
J.C. Ollier, chirurgien, Centre Paul Strauss, Strasbourg
B. Paillot, gastroentérologue, Centre Henri Becquerel, Rouen
P. Pouillart, oncologue médical, Institut Curie, Paris
J.L. Raoul, gastroentérologue, Centre Eugène Marquis, Rennes
B. Saint-Aubert, chirurgien, Centre Val d’Aurelle, Montpellier
C. Schumacher, radiothérapeute, Centre Paul Strauss, Strasbourg
J.F. Seitz, gastroentérologue, Institut Paoli Calmettes, Marseille
P. Troufléau, radiologue, Centre Alexis Vautrin, Vandœuvre-Lès-Nancy
P. Wagner, radiodiagnosticien, Centre Paul Strauss, Strasbourg

Revue externe (début)

J.M. Ardiet, radiothérapeute, Clinique Saint-Jean, Lyon


P. Ardisson, oncologue, Lyon
J.P. Arnaud, chirurgien, CHU, Angers
N. Barbet, radiothérapeute, Macon
L. Bedenne, gastroentérologue, CHU, Dijon
J. Belfort, gastroentérologue, Le Mans
C. Berger, oncologue médical, Clinique Sainte-Catherine, Avignon
H. Bleiberg, gastroentérologue, Jules Bordet, Bruxelles (Belgique)
P. Boissel, chirurgien, CHU Brabois, Vandœuvre-Lès-Nancy
J.F. Bosset, radiothérapeute, Hôpital J. Minjoz, Besancon
P.M. Bret, radiologue, The Montreal General Hospital, Montreal (Canada)
P. Burtin, gastroentérologue, CHU Angers, Angers
E. Calitchi, radiothérapeute, Boulogne
L. Cany, oncologue médical, Périgueux
P. Colin, oncologue médical, Courlancy, Nancy
T. de Dombal, Clinical information science unit, University of Leeds, Leeds (Angleterre)
A. de Gramont, gastroentérologue, Hôpital Saint-Antoine, Paris
A. Deleuze, Ales
C. de Seguin, chirurgien,Polyclinique, Ganges
B. Detroz, chirurgien, CHU, Liège

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Revue externe (fin)

J.P. Dujols, radiothérapeute, Centre de radiothérapie et d’oncologie médicale, Pau


J.P. Dutin, oncologue médical, Centre Saint-Michel, La Rochelle
F. Economides, radiothérapeute, Dunkerque
P.L. Etienne, oncologue médical, Clinique Armoricaine de Radiologie, Saint-Brieuc
J. Faivre, gastroentérologue,CHU, Dijon
J. Fournet, gastroentérologue,CHU, Grenoble
D. Fric, radiothérapeute, Clinique du Mail, Grenoble
G. Ganem, radiothérapeute, Centre Jean Bernard, Le Mans
C. Georgeac, chirurgien, Clinique Saint-Côme, Le Mans
M. Gignoux, chirurgien, Hôpital Côte de Nacre, Caen
S. Greget, radiothérapeute, Clinique Sainte-Clotilde, Sainte-Clotilde
F. Guichard, radiothérapeute, Bordeaux
P. Kitmacher, gastroentérologue, La Rochelle
H. Labrosse, chirurgien, Cabinet « La Giraldière », Lyon
R. Lambert, gastroentérologue, CHU Edouard Herriot, Lyon
D. Langlois, radiothérapeute, La Rochelle
P. Lucas, oncologue médical, Polyclinique Les Bleuets, Reims
P. Martin, radiothérapeute, Clinique Saint-Jean, Lyon
M. Marty, oncologue médical, Hôpital Saint-Louis, Paris
O. Maton, radiothérapeute, Clinique de Francheville, Perigueux
M. Moreau, Centre hospitalier, Gleize
M. Moro, radiothérapeute, Nice
B. Nordlinger, chirurgien, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne
H. Orfeuvre, hématologue, Centre Hospitalier, Bourg-en-Bresse
R. Otter, Integraal Kankercentrum Noordnederland, Gronigen (Pays Bas)
E. Pelissier, Centre médical Château Galland, Besançon
M. Piccard, oncologue médical,Institut J. Bordet, Bruxelles (Belgique)
P. Piedbois,radiothérapeute, Hôpital Henri Mondor, Créteil
P. Pienkowski, gastroentérologue,Clinique Pont de Chaume, Montauban
T. Ponchon, gastroentérologue ,CHU-Edouard Herriot, Lyon
X. Pouliquen, chirurgien, Centre hospitalier Victor Dupouy, Argenteuil
F. Reboul, médecine nucléaire, Clinique Sainte-Catherine, Avignon
P. Revelin, chirurgien, Centre hospitalier, Roanne
I. Rossions, Deutsche Krebsgesellschaft Ev, Francfort (Allemagne)
R. Soleilhac, radiothérapeute, Clinique Sainte-Clotilde, Sainte-Clotilde
E. Tiret, chirurgien, Hôpital Saint-Antoine, Paris
B. Watrin, gastroentérologue Clinique d’Essey, Essey-Lès-Nancy

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Ce document a été validé en mars 1997 par les Comités techniques médicaux des centres régionaux
de lutte contre le cancer suivants

Centre Paul Papin, Angers


Institut Bergonié, Bordeaux
Centre François Baclesse, Caen
Centre Jean Perrin, Clermont-Ferrand
Centre Georges-François Leclerc, Dijon
Centre Oscar Lambret, Lille
Centre Léon Bérard, Lyon
Institut Paoli Calmettes, Marseille
Centre Val d’Aurelle, Montpellier
Centre Alexis Vautrin, Nancy
Centre René Gauducheau, Saint-Herblain
Centre Antoine Lacassagne, Nice
Institut Curie, Paris
Institut Jean Godinot, Reims
Centre Eugène Marquis, Rennes
Centre Henri Becquerel, Rouen
Centre René Huguenin, Saint-Cloud
Centre Paul Strauss, Strasbourg
Centre Claudius Régaud, Toulouse
Institut Gustave Roussy, Villejuif

COMITE D’ORGANISATION DES SOR

A. Bataillard, médecin généraliste, FNCLCC, Paris (méthodologiste)


P. Bey, radiothérapeute, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (membre du bureau exécutif)
M.P. Blanc-Vincent, pharmacien, FNCLCC, Paris (responsable méthodologiste)
J. Carretier, chargé de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT).
F. Farsi, médecin de Santé Publique, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (méthodologiste associé)
B. Fervers, oncologue médical, FNCLCC, Paris (coordonnateur des SOR)
G. Gory-Delabaere, pharmacien, FNCLCC, Paris (méthodologiste)
S. Guillo, documentaliste, FNCLCC, Paris
L. Leichtnam, chargée de mission en Santé, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT)
E. Luporsi, oncologue médical, Centre Alexis Vautrin, Vandoeuvre-lès-Nancy (méthodologiste associé)
T. Philip, pédiatre, Centre Régional Léon Bérard, Lyon (directeur des SOR, membre du bureau
exécutif)
J.L. Renaud-Salis, chirurgien, Institut Bergonié, Bordeaux (expert associé)
S. Théobald, médecin de Santé Publique, Centre Paul Strauss, Strasbourg (méthodologiste associé)
M. Véron, cadre infirmier, FNCLCC, Paris (méthodologiste SOR SAVOIR PATIENT)

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Correspondance
A. ADENIS
FNCLCC
Opération Standards, Options et Recommandations
101, rue de Tolbiac
75654 Paris cedex 13
Téléphone : 01.44.23.04.04
Téléphone : 03.20.29.59.59
Télécopie : 01.44.23.04.17
Télécopie : 03.20.29.59.62
Remerciements
Nous remercions le ministère de l’Emploi et de la Solidarité et la Ligue nationale contre le cancer pour
leur soutien financier.

Méthodologie
Un groupe multidisciplinaire d'experts mis en place par la Fédération nationale des centres de lutte
contre le cancer (FNCLCC) a revu les données scientifiques disponibles sur les tumeurs des glandes
salivaires. Après sélection et analyse critique des articles, ce groupe a proposé des “ Standards ” et
des “ Options ” pour les méthodes de diagnostic et de traitement. Des “ Recommandations ” sur la
prise en charge de cette pathologie, fondées sur des preuves scientifiques ou sur un consensus des
experts, ont été élaborées. Ce document a été ensuite revu par des experts indépendants. Une mise à
jour est prévue en fonction de nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d’experts.
Définitions
La définition des Standards, Options et Recommandations, accompagnés du niveau de preuve,
repose sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction (Best
Available Evidence), pouvant être selon le sujet des méta-analyses, essais randomisés ou études non
randomisées. Lorsque les preuves scientifiques font défaut pour un point particulier, le jugement est
basé sur l'expérience professionnelle et le consensus du groupe d'experts (« accord d'experts »).
Standards : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme
bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, à l'unanimité.
Options : interventions pour lesquelles les résultats sont connus, et qui sont considérées comme
bénéfiques, inappropriées ou nuisibles, par la majorité. Les options sont toujours accompagnées de
recommandations.
Recommandations : elles ont pour but, lorsqu’il existe plusieurs options, de hiérarchiser ces options en
fonction du niveau de preuve. Les recommandations permettent également aux experts d’exprimer
des jugements et des choix concernant notamment des situations d’exception et indications
spécifiques ainsi que l’inclusion des patients dans des essais thérapeutiques.
Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la
cohérence ou non de leurs résultats ; il est explicitement spécifié pour chacune des
méthodes/interventions considérées en utilisant la classification suivante :
- niveau A : il existe une (des) méta-analyse(s) « de bonne qualité » ou plusieurs essais
randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents,
- niveau B : il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études
prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l'ensemble,
- niveau C : les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou leurs
résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble,
- niveau D : il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas,
- accord d’experts : il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble des
experts est unanime.
(NB : pour plus de détails, cf. Méthodologie de développement des SOR) [FERVERS1995].

Les SOR sont une œuvre collective créée par la Fédération nationale des centres de lutte contre le
cancer (FNCLCC), et protégée par les dispositions du Code de la propriété intellectuelle. La FNCLCC
est par conséquent titulaire du droit d'auteur sur cette œuvre, et est donc notamment investie des

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droits patrimoniaux sur les SOR. La FNCLCC peut seule décider de l'existence et des modalités de
reproduction, publication, traduction ou diffusion des SOR.

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L’ESSENTIEL

1/ Le diagnostic repose sur la coloscopie et sur les biopsies (standard).

2/ Le bilan préopératoire repose sur un examen clinique complet, un bilan biologique, la recherche
des antécédents familiaux, la recherche des lésions synchrones et des métastases par
radiographie pulmonaire et échographie abdominale (standard). Le dosage de l'antigène
carcino-embryonnaire (ACE) est optionnel.

3/ La stratégie thérapeutique repose sur les classifications standard post-thérapeutiques (TNM de


l’UICC-AJCC d’Astler-Coller et Dukes). La chirurgie est le traitement principal des cancers du côlon
autour duquel doivent s'articuler le bilan et les traitements complémentaires ou adjuvants.

4/ Pour les cancers du côlon stade I, le standard est l'abstention de traitement adjuvant (niveau de
preuve B).
L'utilisation d'une chimiothérapie adjuvante pour les stades II demeure du domaine de l’essai
thérapeutique.
Pour les cancers du côlon de stade III la chimiothérapie adjuvante (5 fluoro-uracile (5FU) - acide
folinique (AF) pendant 6 mois) est un standard.

5/ Une chimiothérapie à base de 5FU avec un protocole peu toxique constitue le traitement
standard des cancers coliques métastatique non résécables.
Il n’y a pas d’attitude standard en cas d’efficacité de la chimiothérapie. Une chirurgie, si réalisable,
ou la poursuite de la chimiothérapie sont des options.
L’arrêt de la chimiothérapie constitue l’attitude thérapeutique standard en cas de progression. La
mise en place d’un nouveau protocole de chimiothérapie ou l’inclusion dans un essai thérapeutique
sont des options thérapeutiques.

6/ La surveillance comprend un examen clinique (standard), un suivi endoscopique (standard), une


coloscopie. Pour les stades II et III (stade B2 et C d'Astler-Coller), un dosage de l’ACE (option) et
des examens d'imagerie (option) peuvent être proposés.

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Le cancer du côlon en France a une incidence estimée de 31 pour 100 000 habitants et un taux de
mortalité de 18,5 pour 100 000 habitants. L'adénocarcinome primitif du côlon représente 60 % des
cancers colorectaux recensés en France.
L’opération « Standards, Options et Recommandations » (SOR) en cancérologie a été initiée par la
Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) en 1993. Il s’agit d’un travail
coopératif national des Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC) avec la participation
active d’experts des secteurs public et privé et de sociétés savantes. L’objectif de l’opération SOR
est d’améliorer la qualité et l’efficience des soins aux patients atteints de cancer en fournissant aux
praticiens une aide à la décision facilement utilisable. Le projet comprend la définition de
recommandations pour la pratique clinique en cancérologie, leur diffusion vers les cliniciens et
l’évaluation de leur impact sur la pratique clinique.

1. OBJECTIFS

L’objectif de ces recommandations est de définir, sur la base d’une revue des données
scientifiques de la littérature, des recommandations pour la prise en charge diagnostique,
thérapeutique et la surveillance après traitement des patients atteints de cancer de côlon. Les
différentes options thérapeutiques ont été évaluées sur plusieurs critères (survie globale, survie
sans récidive, taux de réponses, toxicité).

2. METHODOLOGIE

La méthodologie d’élaboration des SOR repose sur une revue et une analyse critique des données
scientifiques disponibles par un groupe de travail pluridisciplinaire. Cette méthode dite « mixte »
combine le niveau de preuve scientifique et l’accord d’experts. La validation des recommandations
est assurée par des experts indépendants, extérieurs au groupe de travail. Les SOR ne se
substituent pas au jugement clinique des médecins. Les SOR sont publiés sous forme de
monographies et d’articles de revue et, sur support électronique, sous forme de cédérom (ils sont
mis à disposition progressivement sur Internet (http://www.fnclcc.fr). Le projet SOR bénéficie d’un
soutien financier du ministère de l’Emploi et de la Solidarité, de la Ligue nationale contre le cancer
et des CRLCC. Le partenariat avec l’industrie pharmaceutique ne concerne que la diffusion sans
aucune implication scientifique et financière dans la phase d’élaboration.

La revue du document a été réalisée en mars 1997. Le groupe de travail a validé à nouveau les
Standards et les Options en avril 2000.

3. RECOMMANDATIONS DE LA FNCLCC

3.1 Facteurs pronostiques

Les facteurs pronostiques standard sont le degré d'envahissement transpariétal la présence ou


non d’un envahissement ganglionnaire, le nombre des ganglions envahis et la présence ou non
de métastases lors du bilan préopératoire. Des études supplémentaires sont nécessaires pour
identifier ou confirmer d'autres facteurs pronostiques dont l'effet sur la survie est insuffisamment
étudié.

3.2 Classification

Les classifications standard post-thérapeutiques des cancers du côlon sont les


classifications TNM de l’UICC-AJCC d’Astler-Coller et Dukes dont l'utilisation facilite la décision
thérapeutique (cf. tableau 1) (cf. tableau 2). Les classifications de Gunderson et Sosin et du
GITSG sont des classifications optionnelles.

3.3 Bilan diagnostique et préthérapeutique


(cf. arbre 1)

La coloscopie avec biopsies est le seul examen qui peut faire le diagnostic avec certitude du
cancer du côlon (standard). Le lavement baryté est utile en cas de difficultés techniques à la
coloscopie (rares actuellement) ou pour localiser, avant la chirurgie, une tumeur de petite taille
(option).

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Le bilan préopératoire repose sur un examen clinique complet, un bilan biologique, la recherche
des antécédents familiaux, la recherche des lésions synchrones et des métastases par
radiographie pulmonaire et échographie abdominale (standard). Le dosage de l'antigène
carcino-embryonnaire (ACE) est optionnel ; il n'est pas établi que son dosage puisse modifier
l'attitude thérapeutique.
Un lavement baryté à la recherche de lésions synchrones peut être réalisé en cas de difficultés
techniques au cours de la coloscopie ou de tumeur infranchissable (option). Il faudra alors
envisager une coloscopie postopératoire dans les six mois qui suivent (option). Un scanner
abdominal peut être réalisé pour l’appréciation de l’extension métastatique en cas de patient
obèse ou « peu échogène » ou si plusieurs radiologues sont appelés à suivre l’évolution sous
traitement (option).

3.4 Traitement

3.4.1 Chirurgie

Le lavage colique abondant avec une solution hypertonique, associé à un régime sans résidu,
une injection intraveineuse d’un antibiotique à large spectre avant l’incision et le marquage des
emplacements de stomies représentent les standards pour la préparation colique avant le
traitement chirurgical des cancers du côlon.

3.4.1.1 Cancers du côlon non compliqués

Le traitement chirurgical des cancers du côlon non compliqués repose sur le principe de
l’exérèse de la tumeur primitive avec des marges de côlon sain, associée à l’exérèse des
vaisseaux et du mésocôlon contenant les canaux et les ganglions lymphatiques (accord
d'experts). L'incision de laparotomie médiane est recommandée, suivie par l'examen du foie,
du pelvis, des ovaires (chez la femme), avec prélèvement et examen extemporané pour
chaque masse ou nodule suspect. Plusieurs interventions peuvent être réalisées en fonction
du siège tumoral : hémicolectomie (droite ou gauche), résection du côlon transverse,
sigmoïdectomie ou une résection antérieure du rectosigmoïde.

3.4.1.2 Cancers du côlon compliqués d’occlusion ou de perforation

Il n’y a pas d’attitude standard pour le traitement chirurgical des cancers compliqués
d’occlusion ou de perforation. Il sera fonction de l’état général du patient et de la localisation de
la tumeur. Lorsque la tumeur envahit les organes du voisinage, la résection se fait en bloc
(standard).

3.4.1.3 Anastomose

Une anastomose sera bonne s’il y a eu une bonne préparation colique, si les extrémités
digestives sont bien vascularisées et si elle ne provoque pas de traction (standard). Les
techniques d’anastomose mécanique et manuelle donnent les mêmes résultats pour des
chirurgiens expérimentés. En cas d’anastomose manuelle, l’anastomose en un plan est
recommandée.

3.4.1.4 Problèmes particuliers

En cas de syndrome de Lynch (HNPCC), la réalisation d’une colectomie subtotale est


recommandée (accord d'experts).
Chez la femme ménopausée, une ovariectomie bilatérale prophylactique est recommandée
(accord d'experts).
La résection palliative d’un cancer du côlon est possible et son indication dépend de l’état
général du patient, de l’extirpabilité de la tumeur et de son caractère symptomatique ou non.
La colectomie par laparoscopie ne doit pas être utilisée en dehors d’essais thérapeutiques
(recommandations, accords d’experts)

3.4.1.5 Métastases hépatiques

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Le bilan préopératoire des métastases hépatiques synchrones repose sur un examen clinique
complet, un bilan biologique, une radiographie pulmonaire, un scanner pulmonaire, une
échographie abdominale et une coloscopie totale (niveau de preuve D). Les critères
d'opérabilité sont anatomiques (contre-indication en cas d'envahissement du hile hépatique et
d'envahissement des veines sus-hépatiques), techniques (impossibilité de laisser en place
plus de 30 % de foie sain) et carcinologiques (envahissement des ganglions du pédicule
hépatique, localisations tumorales extra hépatiques non résécables, nombre des métastases,
taille des métastases…) (niveau de preuve B2). La chirurgie d’exérèse des métastases
hépatiques doit enlever de manière radicale toutes les métastases individualisées sur le bilan
morphologique préopératoire complété par l’échographie peropératoire. L’exérèse doit se faire
si possible avec une marge de sécurité de foie sain d’1 cm (niveau de preuve C), en limitant
les pertes sanguines (utilisation des clampages vasculaires) et en conservant le maximum de
tissu sain (pas de supériorité des hépatectomies par rapport aux métastasectomies). Les
techniques d'hépatectomie sont basées sur la segmentation hépatique et dépendent de la
taille, du nombre et de la topographie des métastases.

3.4.2 Radiothérapie

Le rôle de la radiothérapie demeure marginal et non clairement démontré dans le traitement des
cancers du côlon. Elle constitue une option pour le traitement des tumeurs incomplètement
réséquées, surtout lorsque le reliquat tumoral est minime et qu'aucune autre attitude
thérapeutique potentiellement curatrice ne peut être envisagée (niveau de preuve D).

3.4.3 Chimiothérapie

3.4.3.1 Chimiothérapie adjuvante

Pour les cancers du côlon de stade III la chimiothérapie adjuvante est un standard (niveau de
preuve A). L'association 5 fluoro-uracile (5FU) - acide folinique (AF) pendant 6 mois est le
traitement adjuvant standard (niveau de preuve A). Les résultats des essais thérapeutiques
concernant la chimiothérapie intraportale postopératoire précoce sont discordants (niveau de
preuve C). Ce traitement demeure du domaine de l’essai thérapeutique.
Pour les cancers du côlon stade I, le standard est l'abstention de traitement adjuvant (niveau
de preuve B). L'utilisation d'une chimiothérapie adjuvante pour les stades II demeure du
domaine de l’essai thérapeutique.

3.4.3.2 Cancer du côlon métastatique

L'utilisation d'une chimiothérapie est une recommandation (niveau de preuve B) pour le


traitement palliatif des métastases non résécables des cancers du côlon. Deux associations
5FU - AF (niveau de preuve A) et/ou 5FU - méthotrexate (+/- AF) (niveau de preuve A) ont une
efficacité supérieure au 5FU seul administré en bolus intraveineux en termes de réponse et de
toxicité induite, une seule (5FU-MTX +/- AF) déterminant une amélioration statistiquement
significative de la survie (médiane). Dans une étude randomisée, l’association bi-mensuelle
d’AF et de fortes doses de 5FU en perfusion continue et bolus (protocole LV 5FU 2) s’est
avérée plus efficace en termes de taux de réponse et de survie sans progression et moins
toxique que l’association 5FU-AF à faible dose, sans amélioration statistiquement significative
de la survie (niveau de preuve B). Les perfusions intraveineuses continues de 5FU (niveau de
preuve B) ou le raltitrexed (niveau de preuve C) représentent une option compte tenu de
l'efficacité comparable avec l'association 5FU – AF.
Quatre études randomisées ont étudié l’apport de l’oxaliplatine ou de l’irinotécan à une
association de 5FU et d’AF en première ligne métastatique. Deux d’entre-elles sont à ce jour
publiées. L’addition d’une perfusion à débit constant d’oxaliplatine à une association
chronomodulée de 5FU et d’AF a permis d’accroître le taux de réponse ainsi que la toxicité au
traitement. Si la médiane de survie sans progression était plus longue de 3 mois chez les
patients recevant de l’oxaliplatine, la médiane de survie globale était identique dans les
2 groupes de traitement (crossover autorisé). L’addition d’irinotécan à une association de 5FU
et d’AF en première ligne métastatique accroît non seulement le taux de réponse, la toxicité,
et la médiane de survie sans progression mais également la médiane de survie globale qui est
augmentée de 3 mois. Ni l’oxaliplatine ni l’irinotécan ne modifient en quoi que ce soit les index
de qualités de vie. Ainsi, en première ligne métastatique, l’addition d’oxaliplatine ou
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d’irinotécan à une association cytotoxique de 5FU et de l’AF peut être considérée comme
optionnelle (niveau de preuve B). L’impact en première ligne métastatique d’une triple
administration chronomodulée d’oxaliplatine, de 5FU et d’AF ne peut être pour l’instant
valablement apprécié en l’absence de comparaison directe avec un schéma thérapeutique
cytotoxique de référence.
La chimiothérapie intra-artérielle hépatique avec la floxuridine peut constituer une option
(niveau de preuve B) pour le traitement des métastases hépatiques non opérables. Sa valeur
par rapport au traitement systémique optimal n'a pas été établie.

3.4.4 Immmunothérapie

L'efficacité de l'immunothérapie non spécifique et de la « vaccination » n'est pas prouvée.


L'utilisation des anticorps monoclonaux reste à confirmer. Leur utilisation comme traitement
adjuvant au stade III est une option (niveau de preuve C) dans le cadre d’essais thérapeutiques.

3.5 Stratégie thérapeutique

La chirurgie est le traitement principal des cancers du côlon autour duquel doivent s'articuler le
bilan et les traitements complémentaires ou adjuvants.

3.5.1 Exérèse du cancer colique

Cf. chapitre chirurgie.

3.5.2 Traitement adjuvant après chirurgie curative


(cf. arbre 3)

3.5.2.1 Avant obtention du compte rendu histologique

Avant obtention du compte rendu histologique, en cas de cancer du côlon réséqué, il n’y a pas
d’indication de traitement complémentaire (standard). Une chimiothérapie postopératoire
immédiate intraportale à base de 5FU peut être réalisée dans le cadre d’un essai
thérapeutique (option, niveau de preuve C).

3.5.2.2 Après obtention du compte rendu histologique et classification

3.5.2.2.1 Stades I T1N0M0 (Dukes A, Astler-Coller A) ou T2, N0, M0 (Dukes A, Astler-Coller B1)

En cas de cancer réséqué de stade I, il n’y a pas d’indication de traitement complémentaire


(standard).

3.5.2.2.2 Stade II, T3 ou T4, N0, M0 (Dukes B, Astler-Coller B2)

En cas de cancer réséqué de stade II, il n’y a pas d’indication de traitement complémentaire
(standard). L’inclusion dans des essais thérapeutiques est recommandée (accord d’experts)

3.5.2.2.3 Stade III tout T, N1, N2, N3, M0 (Dukes C, Astler-Coller C1 et C2)

Le traitement standard des tumeurs de stade III repose sur une chimiothérapie adjuvante
systémique (niveau de preuve A). Elle est composée de l’association 5FU-AF pendant
6 mois (standard, niveau de preuve A).

3.5.2.2.4 Cancer perforé ou révélé par un syndrome occlusif aigu

Il n’existe pas d’attitude thérapeutique standard pour le traitement des cancers du côlon
perforé ou révélé par un syndrome occlusif aigu. La perforation ou la révélation d’un cancer
du côlon par un syndrome occlusif aigu sont deux facteurs de pronostic défavorable. Une
chimiothérapie adjuvante systémique peut être réalisée (option, niveau de preuve D) si
possible dans le cadre d’un essai thérapeutique

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3.5.3 Traitement des métastases non résécables des cancers coliques


(cf. arbre 4)

Au cours des cancers colorectaux métastatiques, la mise en œuvre d'une chimiothérapie à base
de 5FU a pour but d'augmenter la qualité et la durée de survie (niveau de preuve B1).
Elle est recommandée sans attendre qu'apparaissent des symptômes et dans les conditions
suivantes (accord d’experts) :
- preuve anatomopathologique formelle,
- patient alité moins de 50 % de la période diurne (OMS 0, 1 et 2) et informé du traitement et
de ses effets secondaires potentiels,
- métastases non résécables.

Une chimiothérapie à base de 5FU avec un protocole peu toxique constitue le traitement
standard des cancers coliques métastatique non résécables. Quel que soit le choix du protocole
de chimiothérapie palliative, son efficacité doit être évaluée après deux ou trois mois de
traitement. Il n’y a pas d’attitude standard en cas d’efficacité de la chimiothérapie. Une chirurgie,
si réalisable, ou la poursuite de la chimiothérapie sont des options.
L’arrêt de la chimiothérapie constitue l’attitude thérapeutique standard en cas de progression. La
mise en place d’un nouveau protocole de chimiothérapie (niveau de preuve B) ou l’inclusion
dans un essai thérapeutique sont des options thérapeutiques.

3.6 Surveillance
(cf. arbre 5) (cf. arbre 6)

La surveillance après chirurgie potentiellement curative a pour but principal de découvrir à


un stade le plus précoce possible d'éventuelles récidives. Son efficacité est en fait incertaine,
aucune étude prospective randomisée n’ayant montré une amélioration de survie ou de qualité de
vie par une quelconque stratégie de surveillance. Les seules études randomisées réalisées sur le
sujet étant peu nombreuses et d’une méthodologie critiquable, les recommandations qui suivent
résultent d’un accord d’experts. Cette surveillance comprend un examen clinique (standard) et un
suivi endoscopique (standard). Une coloscopie doit être pratiquée dans les 12 mois qui suivent
l'intervention (6 mois si coloscopie préopératoire incomplète ou non réalisée), puis répétée selon
les résultats (standard). Pour les stades II et III (stade B2 et C d'Astler-Coller), une surveillance
renforcée peut être exercée chez les patients éventuellement réopérables : elle peut alors
associer un dosage de l’ACE (option) et des examens d'imagerie (option) : échographie hépatique
(par exemple : tous les 3 mois jusqu'à 3 ans, puis tous les 6 mois jusqu'à 5 ans), plus une
radiographie de thorax annuelle. Des études prospectives randomisées doivent être entreprises
pour évaluer le bénéfice de la surveillance et en préciser les modalités, le rythme et le coût.

3.7 Prise en charge des polypes adénomateux transformés ou non

Le principe de la prise en charge des polypes adénomateux transformés repose sur les
recommandations de la Conférence de Consensus sur le cancer de côlon, de janvier 1998
[CONFERENCECONSENSUS1998].

3.7.1 Traitement des polypes adénomateux transformés ou non

L’exérèse par voie endoscopique (polypectomie, exérèse à la pince, mucosectomie....) est le


traitement de référence des polypes endoscopiquement non transformés (standard). L’attitude
thérapeutique pour le gastroentérologue dépend des possibilités ou de ses aptitudes à effectuer
la résection complète du polype, ce qui dépendra de sa situation, de sa taille et de son caractère
sessile ou pédiculé.
La polypectomie seule est le traitement des adénomes transformés en carcinomes intra-
muqueux à partir du moment où l’on est assuré du caractère complet de l’exérèse (accord
d’experts)
Les polypes transformés en carcinome invasif traités par polypectomie endoscopique doivent
faire l’objet d’une résection chirurgicale complémentaire si un seul des facteurs pronostiques
défavorables suivants s’avère être présent : exérèse incomplète ou par fragmentation, marge de
section inférieure à 1 mm, cancer peu différencié, envahissement lymphatique certain (accord
d’experts)

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3.7.2 Surveillance après traitement des polypes adénomateux transformés ou non

Le risque de développer ultérieurement un cancer est d'autant plus grand que le polype est
villeux ou tubulovilleux et de taille supérieure à 1 cm. Pour les patients présentant un polype
adénomateux non transformé, pédiculé ou sessile, avec une base de taille inférieure à 3 cm, et
réséqué en totalité, une coloscopie de contrôle doit être réalisée 3 ans après l'exérèse initiale
(niveau de preuve B).
Lorsque l’étude histopathologique d’un polype pédiculé réséqué par voie endoscopique a révélé
l’existence d’un carcinome intra-muqueux et que la résection a été complète, la surveillance
ultérieure n’est pas différente de celle recommandée après résection des adénomes non
transformés, à savoir réalisation d’une nouvelle coloscopie 3 ans plus tard (accord d’experts).
Lorsque le polype réséqué porteur d’un carcinome intra-muqueux était sessile, il est conseillé de
refaire précocement un contrôle endoscopique du site de résection 4 à 6 semaines après la
polypectomie pour s’assurer de l’absence de résidu tumoral. Une coloscopie 1 an plus tard
apparaît justifiée en raison des risques de récidive (accord d’experts).
En cas de carcinome invasif traité exclusivement par polypectomie, il est recommandé de façon
unanime d’effectuer un nouveau control endoscopique 3 mois plus tard (accord d’experts). La
persistance d’un tissu tumoral impose une résection chirurgicale après repérage de la zone
pathologique. En l’absence de résidu tumoral endoscopique et histologique, une coloscopie 1 an
plus tard apparaît justifiée (accord d’experts)

4. CONCLUSION

Ces recommandations ont été élaborées à partir d’une revue et une analyse critique de la littérature
internationale par un groupe de travail pluridisciplinaire.
La prise en charge thérapeutique des patients atteints de cancers du côlon a évolué au cours de
ces dernières années notamment après exérèse à visée curative dans les tumeurs de stade III
(stade C de Dukes et d’Astler-Coller), mais aussi grâce à l’apparition de nouvelles molécules.
Une mise à jour de ces recommandations pour la pratique clinique est prévue en fonction de
nouvelles données scientifiques ou de nouveaux accords d’experts.

L’intégralité des SOR pour la prise en charge des patients atteints de cancer du côlon est disponible cédérom :
Adenis A, Conroy T, Lasser P, Merrouche Y, Monges G, Rivoire M et al. Standards, options et recommandations pour la
prise en charge des patients atteints de cancer du côlon. In: Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer,
editor. Recommandations pour la pratique clinique en cancérologie [cédérom]. Paris: FNCLCC, John Libbey EUROTEXT,
1998;
Les recommandations pour la surveillance après traitement d'un cancer du côlon ont été publiées dans le bulletin du
cancer :
Conroy T, Adenis A. Standards, options et recommandations pour la surveillance après traitement d'un cancer du côlon.
Bull Cancer 1998;85(2):152-9.

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Tableau 1. Classification commune UICC (TNM) et AJCC

Tumeur primitive (T) :


- TX : tumeur non évaluable,
- TO : pas de tumeur sur le prélèvement,
- Tis : carcinome in situ,
- T1 : atteinte de la sous-muqueuse,
- T2 : atteinte de la musculeuse,
- T3 : atteinte de la sous-séreuse, de la séreuse ou de la graisse péricolique,
- T4 : atteinte de la cavité péritonéale à travers la séreuse ou extension par contiguïté à un
organe de voisinage à travers la séreuse.
Adénopathies régionales(N) :
- NX : adénopathies non précises,
- N0 : pas d’adénopathies régionales*,
- N1 : 1 à 3 adénopathies péricoliques métastatiques,
- N2 : 4 ou + adénopathies péricoliques métastatiques,
- N3 : adénopathies centrales (des troncs vasculaires) métastatiques.
Métastases à distance (M) :
- MX : non précisé,
- M0 : pas de métastases,
- M1 : métastases.
Tumeur résiduelle (R) (AJCC) :
- RO : berges de résection microscopiquement indemnes de tumeur résiduelle,
- R1 : berges de résection microscopiquement envahies,
- R2 : tumeur résiduelle macroscopique (constatation chirurgicale).
Regroupement en stades :
- stade I : T1 N0 M0, T2 N0 M0,
- stade II : T3 N0 M0, T4 N0 M0,
- stade III : quel que soit le T, N1, N2 ou N3, M0,
- stade IV : quel que soit le T ou le N, M1
* pN0 : l’examen histologique d’une lymphadénectomie régionale doit inclure au moins 12
ganglions lymphatiques

Tableau 2. Classification post-chirurgicale de Dukes

Stade A Atteinte de la muqueuse ou de la sous-muqueuse ou de la musculeuse sans


envahissement de la séreuse et sans envahissement ganglionnaire

Stade B Atteinte de la musculeuse avec atteinte transpariétale au-delà de la sous-séreuse et


sans envahissement ganglionnaire

Stade C Envahissement ganglionnaire, quelle que soit l’extension tumorale dans la paroi

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Tableau 3. Classification post-chirurgicale d’Astler et Coller

Stade A Atteinte muqueuse et sous-muqueuse

Stade B1 Atteinte de la musculeuse sans atteinte de la sous-séreuse

Stade B2 Atteinte de la musculeuse avec atteinte de la sous-séreuse, ou de la séreuse ou


au-delà

Stade C1 B1 avec envahissement ganglionnaire

Stade C2 B2 avec envahissement ganglionnaire

Stade D Métastases

Tableau 4. Correspondance des différentes classifications avec la classification TNM

I. Stades de l’AJCC et TNM

Stade 0 Tis N0 M0

Stade I T1 N0 M0 / T2 N0 M0

Stade II T3 N0 M0 / T4 N0 M0

Stade III N1, N2 ou N3, M0, quel que soit le T

Stade IV M1, quel que soit le T ou le N

II. Stades de Dukes et TNM

Dukes A T1 N0 M0 / T2 N0 M0

Dukes B T3 N0 M0 / T4 N0 M0

Dukes C N1 ou N2 ou N3, M0, quel que soit le T

III. Stades de Astler-Coller et TNM

Stade A T1 N0 M0

Stade B1 T2 N0 M0

Stade B2 T3 N0 M0 / T4 N0 M0

Stade C1 T1 N1 ou N2 ou N3 M0 / T2 N1 ou N2 ou N3 M0

Stade C2 T3 N1 ou N2 ou N3 M0 / T4 N1 ou N2 ou N3 M0

Stade D M1, quel que soit le T ou le N

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Bibliographie

[FERVERS1995].Fervers B, Bonichon F, Demard F, Heron JF, Mathoulin S, Philip T, Renaud-


Salis JL, Toma C, Bey P. Méthodologie de développement des standards, options et
recommandations diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. Bull Cancer 1995;82:761-
767.

[CONFERENCECONSENSUS1998] Conference de consensus. Prevention, depistage et prise


en charge des cancers du colon. Paris, France, 29-30 janvier 1998. Gastroenterol Clin Biol
1998; 22(3 Suppl):S1-295.

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ARBRES DE DECISION

BILAN DIAGNOSTIQUE ET PRETHERAPEUTIQUE

ARBRE 1

Suspicion de cancer
colique

Standard :
coloscopie avec biopsie
Option :
lavement baryté
Recommandation :
coloscopie avec biopsie

Cancer du côlon
diagnostiqué
histologiquement

Bilan préthérapeutique

Bilan Bilan d'extension Evaluation préopératoire


locorégional Standards : Standards :
Standard : • radiographie pulmonaire • examen clinique
coloscopie totale • échographie abdominale • bilan biologique
Option : Option : Option :
lavement baryté scanner abdominal dosage ACE

oui non
Métastases ?

Cf. arbre 2 Cf. arbre 3

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TRAITEMENT DU CANCER DU COLON METASTATIQUE

ARBRE 2

Cancer du côlon
métastatique

oui Métastases non


résécables ?

Standard :
chirurgie Cf. arbre 4
Options :
• chimiothérapie
adjuvante
• essai
thérapeutique

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CANCER DU CÔLON NON METASTATIQUE


ARBRE 3

Cancer du côlon
non métastatique

Standard :
chirurgie

Cancer du côlon réséqué

Avant obtention du compte


rendu histologique Après obtention du compte
Standard : rendu histologique et
pas de traitement classification

Options : Stades I et II Stade III


• chimiothérapie intraportale
postopératoire précoce
• essai thérapeutique

Standard : Standard :
pas de traitement chimiothérapie adjuvante
Options : Standards de
• chimiothérapie intraportale chimiothérapie adjuvante :
• chimiothérapie systémique • 5FU-AF
• pour les T3 T4 N0 M0 • 5FU-lévamisole
• essai thérapeutique Options :
• immunothérapie
• essai thérapeutique

Cf. arbre 6 Cf. arbre 5 Cf. arbre 5

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SURVEILLANCE APRES CHIRURGIE A VISEE CURATIVE


EN FONCTION DU STADE

ARBRE 5

Cancer du côlon après chirurgie curative

Stades I Stades II et III

Standards : Standards :
• examen clinique • examen clinique
• coloscopie • coloscopie
Options :
• dosage ACE
• échographie hépatique
• radiographie thorax
Recommandation :
essai thérapeutique

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SURVEILLANCE COLOSCOPIQUE APRES


CHIRURGIE A VISEE CURATIVE

ARBRE 6

Surveillance coloscopique des cancers


du côlon après chirurgie curative

oui Coloscopie
non
préopératoire
totale ?

! Coloscopie à un an Coloscopie à six


! Coloscopie à quatre ans si mois

oui non
Découverte polypes ?

oui Polypes adénomateux > 1 cm non


ou histologie villeuse ou nombre
de polypes adénomateux > 3 ?

Coloscopie de contrôle Coloscopie trois ans plus tard,


à un an puis cinq ans plus tard

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