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Pharmacologie endodontique (III).


Les médications temporaires
A. Claisse-Crinquette

Depuis des décennies, de nombreux agents thérapeutiques ont été proposés pour répondre aux objectifs
endodontiques : parage canalaire, contrôle de l’infection et maîtrise de la douleur. Si beaucoup ont
disparu de notre arsenal thérapeutique, pléthorique il y a encore quelques années, d’autres résistent à
l’épreuve du temps et ont même vu leurs indications se multiplier au fur et à mesure de l’avancement des
recherches et des résultats cliniques obtenus. L’évolution se fait dans le sens de la simplification. Une fois
l’indication thérapeutique posée dans le contexte opératoire, le souci d’efficacité et la tolérance biologique
sont les facteurs essentiels du choix de notre pharmacologie endodontique. C’est ainsi que les
antiseptiques toxiques, tel les phénols, les aldéhydes ou les dérivés iodés, sont à proscrire. Les
antibiotiques et les corticoïdes locaux ainsi que les antalgiques pulpaires sont aujourd’hui déconseillés
comme médicaments intracanalaires. La chlorhexidine présente une rémanence de son action
antiseptique, intéressante à exploiter en interséance, mais l’hydroxyde de calcium, utilisé pur ou en
association avec le paramonochlorophénol camphré, reste la médication de choix lorsque l’obturation
canalaire immédiate n’est pas possible.
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Mots clés : Médicaments interséances ; Antiseptiques endodontiques ; Antibiotiques locaux ;


Corticoïdes locaux ; Antalgiques pulpaires

Plan Plutôt que l’utilisation de substances antibactériennes puis-


santes, c’est aujourd’hui le nettoyage et la mise en forme
canalaire, suivis par une obturation étanche si possible dans la
¶ Introduction 1
séance, qui constituent les éléments déterminants de la réussite
¶ Antiseptiques 1 des traitements endodontiques.
Phénols et composés associés 2 Les indications et l’utilisation des médicaments intracanalai-
Aldéhydes 2 res temporaires deviennent de plus en plus limitées. Ils restent
Dérivés iodés 2 néanmoins indispensables et sont indiqués à des fins antalgi-
Alcools 2 ques et/ou antiseptiques, si la dent traitée présentait des
Hypochlorite de sodium 2 douleurs préopératoires, si l’assèchement canalaire s’avère
Chlorhexidine 3 impossible ou si la mise en forme est incomplète, car il a été
Oxyde de calcium 3 démontré que les bactéries peuvent se multiplier rapidement
Hydroxyde de calcium 3 lorsqu’un canal est laissé vide entre deux séances. Il est alors
Associations d’antiseptiques 5 préférable d’opter pour une médication qui obture le canal
¶ Antibiotiques locaux 5 et constitue ainsi une barrière physicochimique à la
recontamination.
¶ Corticostéroïdes 6
¶ Antalgiques pulpaires 6
Nécrosants
Phénols et composés associés
6
6 ■ Antiseptiques
¶ Conclusion 6 Les médicaments placés dans la chambre pulpaire ou dans le
canal exercent leur activité antibactérienne par contact direct
.
avec les micro-organismes et/ou par émission de vapeurs de
substances volatiles. Leur rôle est de s’opposer à une éventuelle
■ Introduction contamination entre les séances et/ou de compléter la désinfec-
tion canalaire, prévenant ainsi la croissance et la multiplication
La flore endodontique d’une dent infectée se compose des germes.
d’environ 90 % de germes anaérobies, avec un nombre réduit Les antiseptiques chimiques et végétaux non spécifiques sont
d’espèces bactériennes, une vingtaine environ, et de une à intéressants à utiliser face à la diversité de la flore canalaire. À
11 espèces par canal [1, 2]. Il existe une interdépendance et des concentration appropriée et par contact prolongé, ils sont
relations nutritionnelles entre les espèces bactériennes. Une efficaces contre les bactéries, mais leur action non sélective peut
sélection s’opère au sein du canal et un équilibre écologique se causer de sérieux dommages au niveau des tissus périapicaux et
met finalement en place. peut interférer avec la guérison ou même l’entraver [3]. Le choix

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d’un antiseptique repose sur des qualités physiques, notamment Formol


un grand pouvoir mouillant et de diffusion, qui permettent une
Le formol est une solution aqueuse à 40 % de formaldéhyde
action rapide, prolongée et en profondeur ainsi que sur des
(gaz soluble dans l’eau). Le formaldéhyde entraîne une coagu-
qualités biologiques telles une action antibactérienne, antienzy-
lation cytoplasmique des cellules en contact [11] . C’est un
matique, fongique et une absence de toxicité.
antalgique et antiseptique puissant et toxique. Malgré son
L’intensité de la réponse inflammatoire face à l’agression du intérêt relatif en endodontie, il a été proposé comme désinfec-
produit est fonction de la concentration, de la quantité utilisée, tant et comme solution alternative aux arsénieux. La toxicité du
du pouvoir et du mode de pénétration, de la durée de contact formaldéhyde est pourtant reconnue de longue date [12] sa forte
avec les tissus périapicaux et de leur potentiel de défense. allergénicité est clairement établie [13, 14] et sa carcinogénicité
fortement suspectée [15-20]. Depuis 2004, le formaldéhyde est
Phénols et composés associés inscrit sur la liste des substances carcinogènes (groupe 1) de
l’International Agency for Research on Cancer et ne devrait plus
Le phénol, le parachlorophénol et le gaïacol appartiennent à être utilisé. Combiné avec le crésol, le thymol ou d’autres
la classe pharmacothérapeutique des antibactériens et des phénols, il devient moins irritant, mais le principe de précau-
antiseptiques par voie locale. tion nous incite à le proscrire.
Leur effet antimicrobien est fonction de la vaporisation du On le retrouve en association avec le gaïacol dans des
principe actif [4]. Le produit, qui est appliqué sur une boulette produits commercialisés sous les noms d’Osomol 3® ou d’Oso-
de coton exprimée, doit passer à la phase gazeuse afin de mol 4®.
pénétrer le réseau canalaire et agir sur les micro-organismes [5], Selon le Centre international du cancer, le formaldéhyde est
mais son action est de faible durée, laissant ainsi aux bactéries classé dans le groupe 1 des produits carcinogènes. Le principe
la possibilité de survivre et de se multiplier en interséance [6]. de précaution nous incite donc à le proscrire.

Glutaraldéhyde
Phénol
Le glutaraldéhyde est moins volatil et possède un poids
Le phénol ne se présente jamais seul, mais il est toujours moléculaire plus élevé que le formaldéhyde. Son pouvoir irritant
associé à la lidocaïne, à l’eugénol (analgésique, antiseptique avec est, par conséquent, considérablement diminué.
potentiel irritatif élevé, mais calmant sur les tissus vivants) ou
avec la créosote (antiseptique et anesthésique, aussi irritante que Dérivés iodés
les autres dérivés phénoliques).
Ces produits sont commercialisés sous les noms de Pulperyl®, L’iode et ses dérivés sont des produits bactéricides, antimyco-
Yranol Eugenole®, Sedapulpe®. siques, antiviraux, sporicides et sédatifs. Leur mode d’action
antibactérien rapide reste mal connu, ils agiraient par interac-
Le phénol camphré associe des propriétés antiseptiques et
tion avec certaines protéines, des nucléotides et des acides gras,
analgésiques. Il semblerait que la libération lente du phénol, liée
entraînant ainsi l’élimination de la cellule bactérienne [4]. Ils
à sa dissolution, le rend moins toxique tout en gardant un bon
conservent leur activité antiseptique en présence de matières
pouvoir antimicrobien. Le crésol semble légèrement plus efficace
organiques et ils sont peu agressifs sur les tissus. La teinture
et moins toxique que le phénol.
d’iode est réservée à la désinfection du champ opératoire.
Cependant, selon le centre international du cancer, la L’iodo-iodure de potassium à 2 % est antimicrobien et possède
créosote est classée dans le groupe des produits à probabilité une toxicité acceptable, mais ne semble pas très efficace sur la
carcinogène. Le principe de précaution nous incite donc à les flore endodontique.
proscrire. L’iodoforme est surtout utilisé en odontologie pédiatrique,
mais les études sur son effet antibactérien montrent une grande
Parachlorophénol disparité de résultats [21-23].
Cette molécule, souvent associée au thymol, à la créosote, au
Le parachlorophénol associé au camphre ou le paramono-
camphre est commercialisée sous le nom de Tempophore®.
chlorophénol présentent une meilleure efficacité antibacté-
Selon le Centre international sur le cancer, la créosote est
rienne que le phénol. Ils agissent sur 95 % des bactéries
dans la liste du groupe 2A des produits à probabilité cancéri-
endodontiques, ils sont efficaces contre les champignons et
gène. Le principe de précaution nous incite aussi à proscrire
restent actifs en présence de sang, de protéines et de sérum [5,
7] , mais leur toxicité est importante [8] et on leur préfère cette solution.
actuellement l’hydroxyde de calcium qui s’avère être un
meilleur compromis [9].
Le parachlorophénol se trouve en association avec l’acétate de
métacrésyl (excellentes propriétés sédatives et antibactériennes,
mais une toxicité sévère sur les cellules et les tissus) [9, 10] dans
“ Point important
le Cidapex® et l’Endotine® ou en association avec l’acétate de Les phénols, les aldéhydes et les dérivés iodés sont des
déxaméthasone et l’acétate de métacrésyl dans le Mepacyl® ou antiseptiques toxiques à proscrire.
enfin avec l’acétate de déxaméthasone, le camphre et le thymol
(forte action antiseptique, mais toxicité identique au phénol)
dans le Cresophene®.
Alcools
Gaïacol À concentration élevée, les alcools dénaturent les protéines
Le gaïacol se trouve en association avec l’acétate de déxamé- bactériennes. Ils sont faiblement antiseptiques même à concen-
thasone et le phénol dans le Rockles® et l’Aldyzine® ou avec tration élevée (21 %) et n’ont pas d’effet sur les spores.
une solution de formaldéhyde à 35 % dans l’Osomol 3® et Ils sont utilisés comme solvants d’autres agents antiseptiques
l’Osomol 4®. et ils déshydratent les canaux, favorisant la pénétration des
matériaux d’obturation dans les tubules dentinaires, mais ne
sont pas recommandés comme médicaments intracanalaires.
Aldéhydes
L’activité antibactérienne est due à l’action rapide des
Hypochlorite de sodium
groupements aldéhydes avec les groupes aminés des protéines L’hypochlorite de sodium est un antiseptique puissant et il a
cellulaires. Les micro-organismes sont morts, mais ils peuvent une action solvante sur les tissus organiques, mais il possède
encore être nuisibles comme substance pyrogène. une certaine toxicité.

2 Médecine buccale

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Une solution de 2,5 % à 5 % peut être laissée dans le canal de l’air, se transforme en carbonate de calcium. Son poids
comme médication temporaire, mais son efficacité est de courte moléculaire est de 74,02 et son pH, voisin de 12,4, reste stable
durée. Elle est plutôt utilisée comme produit d’irrigation. en solution aqueuse, alors que, mélangé avec du sérum physio-
logique, il descend à 9,4.
Chlorhexidine Ce produit fortement alcalin est donc agressif, mais sa faible
solubilité dans l’eau (1,19 g/l à 25 °C) s’oppose à la diffusion
Parmi les propriétés reprises dans l’article EMC 28-720-X-10, alcaline toxique et lui permet de se dissoudre lentement au
la chlorhexidine présente une qualité de rémanence particuliè- contact des tissus vivants. Sa solubilité décroît à mesure que la
rement intéressante à utiliser en interséance. En effet, elle température augmente, mais elle est accentuée par la présence
permet à la dentine, traitée à son contact, d’exercer un effet de polyols (glycérine) ou de sucres (saccharose).
antibactérien par rémanence du produit [24, 25]. Les molécules de
chlorhexidine chargées positivement peuvent s’adsorber à Présentation du produit
l’hydroxyapatite et être graduellement relarguées, inhibant la
réinfection et prévenant ainsi la colonisation bactérienne sur les L’hydroxyde de calcium peut être utilisé sous forme de
surfaces dentinaires au-delà de la période de contact [26]. préparation magistrale ou commerciale.
La chlorhexidine à 2 % pourrait exercer son activité anti-
Préparation magistrale
microbienne durant au moins 2 semaines [27], voire 12 semai-
nes [28] . Cependant, pour obtenir cette rémanence, il est La préparation magistrale est un mélange de poudre
nécessaire de saturer la dentine en chlorhexidine par un contact d’hydroxyde de calcium pur avec du sérum physiologique ou de
prolongé évalué à au moins 7 jours [29]. l’eau distillée. Ce mélange est asséché, introduit dans le canal à
La rémanence est aussi fonction de la concentration. Plus la l’aide d’un porte-amalgame fin, réservé à cet usage, puis condensé
solution est concentrée, plus l’effet de rémanence sera impor- à l’aide de fouloir à canaux. Ces préparations gardent un pH élevé
tant. La concentration à 0,2 % souvent utilisée semble insuffi- et permettent une libération rapide des ions OH - qui leur
sante [26], mais les formules à base de gel de chlorhexidine confèrent une activité antimicrobienne importante. Elles remplis-
seraient plus efficaces [27]. sent en outre l’espace canalaire et créent ainsi une barrière
L’utilisation de chlorhexidine comme médication canalaire physicochimique qui limite l’envahissement bactérien secondaire
temporaire, en lieu et place d’hydroxyde de calcium, a été et l’espace disponible pour leur multiplication. Cette présentation
suggérée [11, 30-32] . Les résultats obtenus sont intéressants, convient pour les coiffages pulpaires, les pulpotomies, le traite-
notamment sur Enterococcus faecalis et sur Candida albicans, mais ment des dents matures et immatures nécrosées, des résorptions
la chlorhexidine ne possède pas les propriétés biologiques de internes et des résorptions externes inflammatoires.
l’hydroxyde de calcium. Elle n’a pas de pouvoir solvant sur les
débris organiques, elle ne permet pas de contrôler les exsudats, Préparation commerciales
elle n’a pas d’effet sur les endotoxines bactériennes (LPS) [33] et Les préparations commerciales sont nombreuses. Elles sont
elle n’interfère pas sur la réparation apicale [25]. Elle peut être fluides et associées au méthylcellulose pour les obturations
utilisée en association avec l’hydroxyde de calcium (voir infra, canalaires réalisées à l’aide d’un bourre-pâte. Elles sont utilisées
Association d’antiseptiques). avec durcisseur pour les coiffages pulpaires. Les préparations
Après utilisation de la chlorhexidine, il est indispensable de endocanalaires fluides, conditionnées en seringues, carpules ou
rincer le canal à l’eau stérile ou l’alcool pour éviter la formation compules, s’avèrent d’un usage aisé, notamment dans les
de précipités cancérigènes avec l’hypochlorite de sodium [34]. canaux étroits, et sont souvent propulsées dans le canal à l’aide
d’un bourre-pâte. Ces préparations à base d’hydroxyde de
calcium, à concentration plus ou moins importante, sont des
solutions colloïdales, c’est-à-dire composées d’un solide dispersé

“ Point important dans un liquide. Le liquide, encore appelé vecteur, a une


hydrosolubilité et une viscosité qui influencent la vitesse de
libération des ions calcium et hydroxyle et, par conséquent, les
La chlorhexidine présente une rémanence de son action effets sur les tissus ainsi que la vitesse de résorption de la pâte
antiseptique qui peut être intéressante à utiliser en et donc ses applications cliniques. On trouve des excipients
interséance. aqueux, visqueux et huileux.
Plus la viscosité est faible, plus la dissolution est importante.
Une solution aqueuse favorise donc la dissolution ionique plus
rapide en Ca++ et OH-, l’augmentation du pH et, par consé-
Oxyde de calcium quence, l’effet antibactérien [36, 37]. Pour une situation clinique
nécessitant une libération ionique rapide dès le début du
Les effets pharmacologiques de l’oxyde de calcium ne sont traitement (dent nécrosée, dent traumatisée), on utilise une pâte
étayés par aucune donnée bibliographique, mais, lors de sa d’hydroxyde de calcium avec un vecteur aqueux comme le
prise, il entraîne une expansion qui serait à l’origine de fracture Calxyl®, le Pulpdent®, le Calcipulpe® ou l’Hydrocalcine®.
radiculaire [35]. Si l’on souhaite une diffusion lente, progressive, uniforme et
Dans la version commerciale Biocalex®, l’oxyde de calcium sans augmentation excessive du pH (apexification, résorption,
est associé avec de l’oxyde de zinc et il est à mélanger avec de perforation), on préfère une pâte telle le Calen® avec un vecteur
l’éthylèneglycol. visqueux comme la glycérine ou le polyéthylène glycol.
Les vecteurs huileux comme l’huile d’olive ou de silicone, le
Hydroxyde de calcium camphre, le méthacresylacétate ou l’eugénol peuvent être
utilisés dans les rares cas où il faut une dissolution ionique très
Parmi les médications intracanalaires temporaires, lente. Ces vecteurs que l’on retrouve dans le paramonochloro-
l’hydroxyde de calcium, proposé dès 1920 par Hermann occupe, phénol camphré, la crésatine, l’Endo Apex® ou le Vitapex®
aujourd’hui encore, une place de choix. Bien que non classé en diffusent mal dans les tubules dentinaires, sont toxiques pour le
tant que tel, il se rattacherait à la classe pharmacothérapeutique périapex et présentent l’inconvénient de baisser le pH.
des antibactériens, antifongiques et antiseptique par voie orale.
Les préparations durcissantes : Dycal®, Life® ou Ultrablend®
se présentent sous la forme d’une base et d’un catalyseur ou
Matériaux d’une pâte photopolymérisable. Ces produits ont une facilité
L’hydroxyde de calcium de formule Ca(OH)2, encore appelé d’emploi, particulièrement appréciée pour les coiffages directs,
chaux hydratée, chaux délitée ou chaux éteinte, résulte d’une mais les difficultés d’élimination, inhérentes à leur prise rapide
réaction exothermique entre la chaux vive (CaO) et l’eau. C’est et à leur durcissement par estérification, rendent impossible son
une fine poudre cristalline, blanche et instable qui, au contact usage en technique endocanalaire.

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Propriétés 3 mois [55], mais il semble acquis que l’hydroxyde de calcium


La majorité des propriétés de l’hydroxyde de calcium sont serait surtout efficace, notamment sur les bactéries à Gram
liées à son pH élevé. négatif au bout de 14 jours [56-58]. Il pourrait neutraliser les
endotoxines bactériennes libérées lors de la destruction des
Action sur les tissus bactéries et qui jouent un rôle dans la pathogenèse des lésions
L’hydroxyde de calcium possède une action caustique sur le apicales [59].
tissu conjonctif qui est due à son pH élevé. Il dénature les Mais certaines espèces comme Enterococcus foecalis et Candida
protéines, lyse les matières organiques et potentialise les Albicans présentent un haut niveau de résistance à l’effet
propriétés solvantes de l’hypochlorite de sodium [38]. bactéricide du produit [50, 60-62]. Ces bactéries peuvent envahir
Il provoque, compte tenu de sa faible solubilité, une altéra- les variations anatomiques ou les tubules dentinaires difficile-
tion de surface limitée qui entraîne une nécrose de coagulation. ment accessibles, qui constituent de véritables niches écologi-
Sous cette couche altérée, un tissu minéralisé s’édifie. La ques pour les micro-organismes [63], et y survivre. L’adhésion
minéralisation se fait à partir d’une matrice fibrocicatricielle des bactéries et leur organisation au sein de biofilms condition-
induite par les fibroblastes [39]. nent leur sensibilité à l’hydroxyde de calcium [64].
Il semble que les ions calcium présents dans l’hydroxyde de
L’ensemble des auteurs s’accorde à dire que les propriétés de
calcium ne soient pas incorporés dans le tissu de réparation. Le
l’hydroxyde de calcium en font un pansement canalaire de
calcium participant à la minéralisation proviendrait de la
choix, notamment en présence de canaux infectés et de lésions
vascularisation pulpaire et non du matériau [40].
L’hydroxyde de calcium, plutôt qu’un substrat de la minéra- périapicales, mais sa résorption rapide oblige à le renouveler
lisation, en est un initiateur. Placé sur une plaie pulpaire, régulièrement.
l’hydroxyde de calcium permet la formation d’un pont néoden-
tinaire constitué, de la périphérie vers le centre, d’une couche
de fibrodentine atubulaire et compacte, puis d’une zone
polymorphe d’ortho- et de fibrodentine, enfin d’une couche
dentinaire structurée avec tubuli, prolongements odontoblasti-
ques, prédentine et odontoblastes [39, 41]. Au niveau du desmo-
“ Point fort
donte, ce sont les cémentoblastes et les ostéoblastes qui vont, à L’efficacité antibactérienne de l’hydroxyde de calcium
partir des mêmes phénomènes initiateurs, induire la formation repose sur sa capacité à libérer les ions OH-, sur son temps
de tissu ostéoïde et/ou cémentoïde [42, 43]. L’édification de tissu
de contact direct et indirect (diffusion des ions OH-) avec
minéralisé ne peut être induite que si l’hydroxyde de calcium
les bactéries pathogènes ainsi que sur le type et la
est placé directement sur les tissus vivants non infectés.
L’hydroxyde de calcium favorise la réparation osseuse, car il localisation des bactéries.
neutralise l’action des produits acides, inhibe l’action des Les faibles solubilité et diffusion de l’hydroxyde de calcium
hydrolases ostéoclastiques et contrôle la prolifération cellulaire. associées à l’action des systèmes tampon de la dentine,
Il initialise ensuite la minéralisation en agissant sur l’ATPase, la des produits bactériens acides et de la concentration en
phosphatase alcaline et la pyrophosphatase qui sont des dioxyde de carbone diminuent la concentration en ions
activateurs de la minéralisation [44]. hydroxyle, modifient le pH et, par conséquence, les effets
Action bactéricide antibactériens du produit.
Cependant, l’association d’une instrumentation
L’hydroxyde de calcium est une base ionisable dont la
mécanique, d’une irrigation renouvelée et appropriée,
dislocation libère des ions hydroxyle. Ces radicaux libres très
réactifs sont responsables de l’alcalinité du produit (pH 12,4) et d’une médication intracanalaire temporaire à l’hydroxyde
lui confèrent des propriétés antibactériennes [45]. de calcium, qui remplit l’espace canalaire et crée une
L’hydroxyde de calcium dénature les protéines et entraîne barrière physicochimique, permet de diminuer la charge
une altération de la membrane cytoplasmique par destruction bactérienne intracanalaire, de limiter l’envahissement
des phospholipides, des lipopolysaccharides, des acides gras bactérien secondaire et l’espace disponible pour leur
insaturés et par modification du transfert des nutriments. Il multiplication sans toutefois procurer la stérilisation
déstabilise la conformation spatiale des enzymes bactériennes et complète de l’endodonte.
supprime l’activité enzymatique, perturbant ainsi le métabo-
lisme bactérien et ralentissant la croissance et la division
cellulaires. Il inhibe la réplication de l’acide désoxyribonucléi-
que (ADN) et par l’augmentation brutale du pH, il perturbe les
Activité anti-inflammatoire
micro-organismes qui mettent en route des systèmes complexes
pour tenter de neutraliser le milieu [5, 36]. Kontakiotis suggère En alcalinisant le milieu, l’hydroxyde de calcium s’oppose par
par ailleurs que le mécanisme antimicrobien peut être lié à phénomène tampon à l’acidose inflammatoire favorable au pH
l’absorption du gaz carbonique qui prive les bactéries capnophi- optimal d’action des phosphatases acides et il inhibe les
les de leurs nutriments [46]. phénomènes de résorption radiculaire [44].
Peu de micro-organismes peuvent survivre dans l’environne- De plus, une forte concentration locale des ions calcium
ment fortement alcalin créé par l’hydroxyde de calcium et de diminue la perméabilité capillaire et provoque une contraction
nombreuses études ont montré son action létale sur de nom- des sphincters précapillaires, réduisant ainsi les fuites
breuses bactéries, à condition toutefois qu’il soit en contact plasmatiques.
direct avec les micro-organismes et que son pH se maintienne
Elle favorise aussi l’activation du complément impliquée lors
élevé [47].
des réactions immunologiques [54].
La large diffusion à travers la dentine diminue la concentra-
tion en ions hydroxyle sous l’action des systèmes tampon de la Action hémostatique
dentine (bicarbonates et phosphates), des produits bactériens
acides et de la concentration en dioxyde de carbone, elle Les propriétés hémostatiques de l’hydroxyde de calcium sont
modifie aussi le pH et par conséquence les effets antibactériens dues à la présence de calcium qui est un facteur de la coagula-
du produit [48-50]. tion sanguine, il provoque une nécrose de coagulation et une
Le temps et la distance sont donc deux paramètres impor- contraction des sphincters capillaires.
tants à considérer [51, 52]. Son utilisation est donc préconisée, d’une part, en cas
La période nécessaire pour avoir un effet optimum de d’hémorragie consécutive à une hyperhémie pulpaire ou à une
l’hydroxyde de calcium est toujours sujette à controverse [6, 47, surinstrumentation apicale, et, d’autre part, en présence de tissu
53, 54]. Elle peut, selon les auteurs, s’étendre de 1 semaine à de granulation, de perforation ou de résorption apicale [65].

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Indications cliniques
Les propriétés de l’hydroxyde de calcium l’indiquent dans de
nombreuses situations cliniques même s’il se trouve actuelle-
“ Point important
ment supplanté dans certaines indications par le mineral trioxide
aggregate (MTA) (voir infra et article EMC 28–720-X-10).
L’hydroxyde de calcium reste une médication interséance
de choix lorsque l’obturation canalaire immédiate n’est
Traitement de la dent immature pas possible (dent symptomatique et/ou assèchement
Lors du traitement de la dent immature par apexogenèse, il impossible).
permet d’obtenir, après coiffage direct du tissu pulpaire vivant,
un pont dentinaire minéralisé qui isole la pulpe, ainsi que la
poursuite physiologique de la maturation radiculaire et la
Hydroxyde de calcium et paramonochlorophénol
fermeture apicale. Sur les dents nécrosées, l’apexification par
stimulations successives à l’aide d’hydroxyde de calcium induit
camphré
la fermeture apicale par formation d’un tissu ostéocémentoïde. Le paramonochlorophénol camphré améliore la diffusion des
ions hydroxyle en abaissant la tension superficielle et augmente
Perforations iatrogènes ou de fractures radiculaires
les propriétés antibactériennes de l’hydroxyde de calcium sur les
En cas de perforations iatrogènes ou de fractures radiculaires, la bactéries anaérobies et les levures [71-73]. Cette association, mise
mise en place d’hydroxyde dans le canal, le plus rapidement en médication temporaire durant 1 semaine, n’est pas cytotoxi-
possible et durant plusieurs mois, permet d’obtenir, comme que et n’interfère pas sur l’alcalinité de l’hydroxyde de cal-
dans le cas d’une apexification, un cal radiculaire autorisant cium [25]. Elle réduit de façon significative la charge bactérienne
secondairement une obturation endodontique définitive her- et pourrait avoir des effets bénéfiques sur la cicatrisation et la
métique et durable [65]. reminéralisation apicale [73].
Cependant, l’utilisation du paramonochlorophénol camphré
Traitement de choix des résorptions radiculaires seul est à proscrire car il est toxique.
L’hydroxyde de calcium est considéré à l’heure actuelle
comme un des traitements de choix des résorptions radiculaires. En Hydroxyde de calcium et chlorhexidine
présence de résorptions internes, par son action caustique sur le Plusieurs études montrent aussi l’efficacité de l’association de
tissu organique, associée aux manœuvres des instruments la chlorhexidine et de l’hydroxyde de calcium dans le traite-
endodontiques, il permet l’élimination du tissu pulpaire ment des dents infectées [74-79] même sur Enterococcus faecalis et
enflammé et conduit à l’arrêt du processus destructeur évolutif Candida albicans [80, 81]. Cette combinaison serait intéressante à
en quelques jours [66] . Si la résorption interne a perforé la utiliser en médication temporaire, car elle permettrait de pallier
racine, une thérapeutique en médication canalaire transitoire à les défauts de l’hydroxyde de calcium en interséance lorsqu’une
l’aide d’hydroxyde de calcium durant quelques mois permet la séance supplémentaire s’impose [77, 82, 83]. Si la chlorhexidine
formation de tissu minéralisé dans la zone lésée et la réparation seule s’avère plus efficace que l’association des deux produits sur
desmodontale, condition nécessaire avant la mise en œuvre de certains micro-organismes, elle ne possède cependant pas les
l’obturation canalaire définitive [67]. Les résorptions externes, mêmes propriétés biologiques. Le cumul de leurs propriétés est
quelle qu’en soit l’étiologie, traumatique, idiopathique ou autre, par conséquent intéressant à utiliser.
sont traitées endodontiquement et éventuellement par voie
chirurgicale. Pour éviter les processus de résorption dus aux
éventuelles toxines de la pulpe nécrosée, il est nécessaire de
réaliser un parage canalaire, une mise en forme et une obtura-
tion canalaire temporaire à l’aide d’hydroxyde de calcium. La
diffusion des ions OH- dans les zones de résorption augmente
“ Point important
le pH, diminue l’infection et l’inflammation, contrariant ainsi L’association d’hydroxyde de calcium avec le
l’activité ostéoclasique [68, 69]. paramonochlorophénol camphré semble être très
Nécrose pulpaire performante.
Enfin, l’hydroxyde de calcium peut être utilisé comme
médication temporaire intracanalaire en présence de nécrose
pulpaire avec ou sans lésion périapicale. L’hydroxyde de calcium,
par la valeur élevée de son pH, possède un effet antibactérien
■ Antibiotiques locaux
dépendant de la concentration en ions hydroxyle dissociés ; il Les antibiotiques locaux sont bactéricides ou bactériostatiques
présente une capacité à dissoudre les tissus nécrotiques et et restent actifs en présence des fluides tissulaires. En théorie, ils
pompe les sérosités résiduelles. Il est donc particulièrement ne sont pas irritants pour le périapex. Ils agissent par interfé-
indiqué dans les traitements des canaux infectés, mais aussi lors rence ou compétition avec les principales enzymes intervenant
d’hémorragies consécutives à des manœuvres iatrogènes ou à dans le métabolisme des substances nécessaires au développe-
une pathologie canalaire. L’hydroxyde de calcium ne semble pas ment et à la multiplication des bactéries.
posséder de propriétés spécifiques, mais il induirait des modifi- Leur rôle est d’apporter sur le site infectieux ou à risque
cations tissulaires capables de stimuler les réactions de défense (endodontique, parodontal ou chirurgical), le principe actif en
et le potentiel réparateur des structures dentaires et délivrant, in situ, une dose massive pouvant atteindre 200 fois
péridentaires. la concentration minimale inhibitrice (CMI).
Les principales spécialités utilisées en endodontie sont le
Associations d’antiseptiques Grinazole ® (métronidazole) et la Septomixine ® (sulfate de
polymixine B, tyrothricine, néomycine) et le Cortexan Framy-
Anesthésiques, vasoconstricteurs, antiseptiques, cétine® (sulfate de framycétine, acétate d’hydrocortisone). Ces
antibiotiques sont parfois associés à des anti-inflammatoires.
anti-inflammatoires ou radio-opacifiants
Ils sont introduits dans le système canalaire à l’aide d’une
Certains auteurs ont préconisé d’associer la poudre lime ou d’un bourre-pâte dans le but de réduire rapidement les
d’hydroxyde de calcium à des anesthésiques, des vasoconstric- manifestations aiguës. Cette approche n’élimine cependant pas
teurs, des antiseptiques, des anti-inflammatoires ou des radio- les réservoirs bactériens et n’empêche pas la recontamination.
opacifiants [65]. Le sulfate de baryum ou l’iodoforme accroît la La durée du traitement est de plus inférieure aux durées
radio-opacité du produit qui, sans additif, est identique à celle préconisées en antibiothérapie et leur utilisation peut être à
de la dentine [70]. l’origine de manifestations allergiques, de sensibilisation et de

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résistance. De plus, sur un plan strictement clinique, aucune La toxicité [12] et la forte allergénicité [13, 14] du formaldéhyde
étude n’a démontré leur intérêt et il faut noter que ces pâtes sont cependant clairement établies et sa carcinogénicité forte-
antibiotiques présentent des excipients lysolubles qui sont ment suspectée [15-20]. Ce produit, ainsi que ses dérivés, ne
difficiles à éliminer des surfaces canalaires. doivent donc plus être utilisés.
Face à ces éléments l’Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé (Afssaps) a émis des recommandations
défavorables vis-à-vis des antibiotiques locaux. Même si l’emploi Phénols et composés associés
de ces médicaments intracanalaires reste relativement rare, leur
Le phénol est un poison protoplasmique qui entraîne une
usage n’est plus recommandé pour le traitement des infections
coagulation des protéines. Lors d’une inflammation aiguë, son
buccodentaires et endodontiques.
activité antalgique résulte de l’inhibition du métabolisme de
l’acide arachidonique à partir des phospholipides membranai-
■ Corticostéroïdes res [84, 85]. C’est un produit volatil, légèrement soluble dans
l’eau, à tension superficielle basse et efficace à faible concentra-
Ces médicaments ont pour but d’accélérer la résorption de la tion (1 % à 2 %). Il possède un effet irritant important sur les
réaction inflammatoire aiguë périapicale postendodontique. Ils tissus vivants et présente un léger effet anesthésiant qui est
peuvent être à vocation purement antalgique ou anti- entravé par la présence de pus ou de protéines.
inflammatoire mais le plus souvent, ces préparations associent
des antiseptiques ou des antibiotiques afin d’optimiser la
désinfection canalaire.
La mise en place de corticostéroïdes (dexaméthasone), après
préparation canalaire, diminue la douleur de façon significative
dans les 24 heures, mais ils altèrent les mécanismes de défense
“ Point important
et rendent les tissus périapicaux particulièrement sensibles à
L’usage des antibiotiques et des corticoïdes locaux
l’infection, c’est la raison pour laquelle ils sont parfois associés
comme médicaments intracanalaires ainsi que les
à des antibiotiques à large spectre.
Ces médicaments sont des agents toxiques agissant locale- antalgiques pulpaires sont aujourd’hui déconseillés.
ment. Ils ne semblent pas générer les effets généraux néfastes
des stéroïdes, mais leur usage systématique comme médicament
intracanalaire est déconseillé.

■ Conclusion
■ Antalgiques pulpaires Les progrès conjoints de la pharmacodynamie et des connais-
sances histologiques, physiologiques, immunologiques et
Nécrosants pathologiques de l’organe dentaire ainsi que de son environne-
ment permettent, dans un souci d’efficacité et de tolérance,
Arsénieux d’adopter, en fonction des circonstances cliniques, une attitude
C’est en Chine, 2 337 ans avant JC, que l’arsenic fut sans thérapeutique subordonnée aux règles de la biologie.
doute utilisé pour la première fois en art dentaire comme sédatif La préparation et l’obturation canalaire constituent les
de la douleur. Les connaisssances sur le produit ont diffusé de éléments déterminants de la réussite des traitements endodon-
l’Extrême Orient vers l’Inde, la Palestine, pour arriver en Grèce tiques. Le bien-fondé des médicaments intracanalaires tempo-
et dans la Rome antique. Les Arabes ont ensuite joué un rôle raires est donc remis en question et leur utilisation devient de
important dans la transmission de l’héritage du monde antique plus en plus restreinte.
au Moyen Âge. Durant deux siècles, l’arsenic est d’avantage Les phénols, les aldéhydes et les dérivés iodés sont des
utilisé comme poison et fait l’objet de nombreux scandales. Ce antiseptiques toxiques à proscrire. Les antibiotiques et les
n’est qu’au XIXe siècle qu’il retrouve ses lettres de noblesse corticoïdes locaux ainsi que les antalgiques pulpaires sont
lorsque Spooner propose en 1833 l’anhydride arsénieux (As2O3) aujourd’hui déconseillés comme médicaments intracanalaires.
comme dévitalisant. Les heures de gloire du produit s’éteignent La chlorhexidine présente une rémanence de son action
vers les années 1920 avec la théorie de l’affection focale. C’est
antiseptique qui peut être intéressante à utiliser en interséance,
le point de départ de la « psychose antiarsénicale ». Les Améri-
mais l’hydroxyde de calcium reste la médication de choix
cains bannissent le produit, en Europe, on lui trouve des
lorsque l’obturation canalaire immédiate n’est pas possible. Son
adversaires et des partisans et la France, malgré la condamna-
association avec le paramonochlorophénol camphré semble être
tion de la dévitalisation arsenicale par les scientifiques au profit
très performante.
des techniques sous anesthésie, reste encore un des plus grands
utilisateurs.
L’anhydride arsénieux provoquerait, par son action caustique,
un eschare limité qui serait à l’origine d’une réaction inflamma- Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année de copyright
toire. La vasodilatation des vaisseaux est suivie de phénomènes peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
d’hémorragie, de thrombose, de diapédèse puis par un blocage .

de la circulation et une nécrose tissulaire dans les 72 heures. La


toxicité locale et générale varie en fonction du composé utilisé, ■ Références
de la dose ingérée et absorbée, de la voie de pénétration, de la
fréquence, de l’adsorption et de l’individu. La complication [1] Naidorf IJ. Clinical microbiology in endodontics. Dent Clin North Am
buccodentaire majeure est la fusée arsenicale qui se caractérise, 1974;18:329-44.
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A. Claisse-Crinquette, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier (anne.claisse@univ-lille2.fr).


Centre hospitalier régional universitaire de Lille, 452, avenue de Dunkerque, 59130 Lambersart, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Claisse-Crinquette A. Pharmacologie endodontique (III). Les médications temporaires. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Médecine buccale, 28-720-X-12, 2011.

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