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ANOMALIES DU CYCLE MENSTRUEL

Introduction :
Elles sont un diagnostic d’élimination qui ne peut être évoqué qu’après un examen
clinique soigneux comportant un frottis aidé d’une échographie vaginale avec étude
soigneuse de l’endomètre, voire une hystéroscopie. Il s’agit en général de ménorragies.
On distingue les aménorrhées, les troubles du cycle proprement dits et les métrorragies, les
dysménorrhées, les anomalies de délais de survenue.

Objectif (O) :
1. Classer les troubles du cycle menstruel proprement dit
2. Définir les différents troubles du cycle menstruel proprement dit

I-Généralités

1.1-Définition :
On considère comme normales des règles qui durent moins de 7 jours nécessitent moins
de 6 protections par 24 heures et surviennent dans un délai supérieur à 21 Jours (Slap, 2003)
et sont sans signes cliniques et biologique d’anémie. Durée du cycle normal = 28 j et règles =
4-7 j

1.2-Intérêt :

- Premier motif de consultation en gynécologie

- La démarche clinique particulière est importante à suivre pour aboutir au diagnostic


étiologique

1.3-Rappels :

1.3.1- Physiologie du cycle menstruel :

Chez la femme, la fonction de reproduction suit une évolution cyclique, le cycle


menstruel, qui regroupe l'ensemble des variations anatomiques et physiologiques de l'axe
hypophyso-hypothalamo-ovarien et du tractus génital du début d'une menstruation à la
suivante. Deux phénomènes sont prépondérants au cours de celui-ci : l'ovulation avec
libération d'un gamète apte à être fécondé et la préparation de l'endomètre à une éventuelle
implantation. La desquamation de la muqueuse utérine (menstruation) marque la fin du cycle
menstruel en l'absence de nidation, et n'existe que chez la femme et certains primates, ce qui
différencie le cycle menstruel du cycle estrien des autres mammifères.

Durée du cycle menstruel :


Chez la femme, durant les 18 mois qui suivent la puberté, les cycles sont souvent
anovulatoires, puis dans les 5 à 7 années suivantes les cycles se raccourcissent
progressivement pour passer de 33 à 30 jours. Entre 20 et 40 ans, la durée moyenne du cycle
menstruel est comprise entre 25 et 30 jours. La période préménopausique est caractérisée
d'abord par un raccourcissement (25 jours ou moins), puis un allongement des cycles (par
absence ponctuelle d'une menstruation) qui durent en moyenne 44 jours avant de redevenir
anovulatoires.

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La durée de référence du cycle menstruel est de 28 jours, avec un caractère
pathologique des durées de plus ou moins 4 jours[1]. Par définition, le premier jour du cycle
menstruel est marqué par le début du saignement menstruel, bien que la croissance
folliculaire débute en fin de phase lutéale du cycle précédent. L'ovulation permet de définir
les phases folliculaire (14 à 17 jours) et lutéale (13-14 jours). Si l'ovocyte n'est pas fécondé
par le spermatozoïde, le corps jaune régresse en 9 à 11 jours. Le déclin des taux d'estradiol et
de progestérone entraîne alors la desquamation de l'endomètre et la menstruation. En cas de
cycle menstruel long, c'est la première partie du cycle (phase folliculaire) qui est variable, la
deuxième étant fixe, en liaison avec la durée de vie du corps jaune en dehors d'une grossesse.
1.3.2-Physiopathologie des troubles du cycle

- Le mécanisme

Rappelons que l'écoulement menstruel doit simplement être considéré comme le jeu
des hormones sexuelles sur un tissu récepteur privilégié, l'endomètre. Parmi ces hormones
sexuelles, un seul type est déterminant: les oestrogènes, qui sont les seules à pouvoir exercer
leur action sur un endomètre au repos, action de type essentiellement prolifératif à tous les
niveaux. Les progestatifs ont par contre besoin d'une imprégnation oestrogénique préalable
de la muqueuse pour exprimer leur action sur l'endomètre. Les saignements endométriaux
sont donc directement fonction des variations des taux oestrogéniques endogènes (ou
éventuellement thérapeutiques):

1° Il y a peu ou pas d'oestrogènes: la muqueuse reste au repos, ou ne connaît qu'une


prolifération très modeste: ne se développant pas, la muqueuse ne peut desquamer, il y a
aménorrhée.

2° Par contre, dès qu'un taux suffisant d'oestrogènes a agi sur l'endomètre, il y aura tôt au
tard saignement, en fonction des variations de ce taux:

o Il augmente: les effets prolifératifs des oestrogènes s'accentuent, la muqueuse croît en


épaisseur; mais les taux oestrogéniques ne peuvent s'accroître constamment, et tôt ou tard
on est ramené à une des éventualités suivantes ;
o Il reste stable: métrorragie; tout se passe en effet comme si l'endomètre exigeait des taux
croissants d'oestrogènes pour maintenir un stade prolifératif donné (faute de quoi la
surface de l'endomètre se nécrobiose et saigne), créant par là un véritable cercle vicieux;
o Il chute brusquement: métrorragie encore, mais le saignement aura tendance à se tarir
spontanément, la totalité de la muqueuse (à l'exclusion de sa zone basale à partir de
laquelle l'endomètre se régénère) étant éliminée. C'est ce qui se passe à la fin d'un cycle
normal, lorsque le corps jaune involue: un des effets majeurs de la progestérone lutéale
est de provoquer des modifications stromales et vasculaires conditionnant la
desquamation complète et rapide qui caractérise les règles.
o Il diminue légèrement: métrorragie, par nécrose hémorragique d'une épaisseur plus ou
moins importante de la muqueuse; dans ce cas, toutefois, le saignement n'a aucune
tendance au tarissement spontané, car les taux résiduels d'oestrogènes maintiennent une
partie de la muqueuse qui saigne.

C'est cette dernière éventualité que l'on rencontre en fait le plus souvent, réalisant des
périodes de saignement anarchiques séparées par des répits plus ou moins prolongés; ceci est
dû, en effet, aux fluctuations spontanées du taux des oestrogènes endogènes, par le jeu du

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développement et de l'involution des follicules ovariens: hémorragie lorsque le taux
oestrogénique endogène baisse, arrêt spontané lorsqu'il remonte, sans que la situation ait
tendance à se régler spontanément.

La dysménorrhée essentielle est une pathologie propre caractérisée par sa


physiopathologie ou l’hypersécretion de prostaglandine endométriales tient un rôle
prépondérant. La dysménorrhée organique est un symptôme qui n’est généralement pas isolé
et témoigne d’une pathologie gynécologique sous-jacente, le plus souvent une endométriose
ou une adenomyose.

- La cause

Elle est presque toujours représentée par une anomalie de l'ovulation: soit que le
fonctionnement gonadique soit anormal en lui même, soit qu'il s'agisse d'une pertubation du
mécanisme de commande hypothalamohypophysaire, c'est à dire de la sécrétion de
gonadotrophines. Agissant en synergie tout au long du cycle, FSH et LH provoquent la
croissance et la maturation folliculaire (effet FSH) ainsi que la stéroïdogenèse (effet LH)
grâce à une sécrétion de base . Cette stéroïdogenèse est représentée tout au long du cycle par
les oestrogènes (sécrétés par les follicules, puis par le corps jaune éventuel), et, seulement
après l'ovulation éventuelle, par la progestérone. Au milieu du cycle, la décharge brusque de
ces gonadostimulines (LH surtout) déclenche l'ovulation. Ceci permet de comprendre qu'il
puisse exister une sécrétion oestrogénique ovarienne (donc des saignements endométriaux)
sans ovulation: conservation de la sécrétion de base des gonadostimulines, mais suppression
de leur pic préovulatoire. Cette anovulation explique tous les troubles du cycle, même ceux
dont la symptomatologie apparaît opposée:

o Aménorrhée: soit que l'ovaire ne contienne plus de follicules, donc ne possède plus
de possibilité de sécrétion oestrogénique (ménopause); soit le plus souvent que la
gonade soit au repos: il n'existe pas ou peu de sécrétion de gonadotrophines, d'où
l'absence de stéroidogenèse et bien entendu d'ovulation;
o Métrorragies: suppression du pic préovulatoire des gonadostimulines (d'où
l'anovulation) mais conservation de leur sécrétion de base: celle ci est responsable
d'une sécrétion oestrogénique ovarienne fluctuante, déterminant au niveau de
l'endomètre des métrorragies au gré de ces fluctuations;
o Spanioménorrhée, entre ces deux extrêmes: périodes d'aménorrhée séparées par la
survenue d'un cycle vrai (sécrétion normale des gonadotrophines) ou d'une
métrorragie (reprise épisodique d'une sécrétion de base de ces stimulines mais sans
pic ovulatoire).

II-Aménorrhée
L’aménorrhée se définit comme l’absence de règles. Elle est dite primaire s’il n’y a
jamais eu de menstruation et secondaire quand elle survient chez une femme antérieurement
réglée.
- Aménorrhée primaire
L’aménorrhée primaire est définie comme l’absence de règles chez une jeune fille
âgée de 17 ans et plus [27]. L’interrogatoire insiste sur le déroulement de la grossesse
maternelle et de l’accouchement. Il précise le poids de naissance et la courbe de croissance en
taille et en poids. Il reprend l’analyse sémiologique de tous les symptômes en recherchant
l’absence ou l’état du développement des caractères sexuels secondaires, les éventuelles

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anomalies morphologiques et l’existence de douleurs pelviennes cycliques. Il recherche des
anomalies de l’olfaction et des autres nerfs crâniens. Il apprécie l’état psychologique, la
qualité des échanges intrafamiliaux, l’existence d’un stress, la conduite alimentaire, en
recherchant particulièrement les variations pondérales. Il précise les modalités d’une
éventuelle activité sportive.

- Aménorrhée secondaire
L’aménorrhée secondaire, une fois éliminée la grossesse, se définit comme un arrêt
des règles depuis au moins 3 mois [27].
L’interrogatoire est capital car il peut retrouver d’emblée un contexte évocateur de
l’étiologie. Il doit toujours garder à l’esprit l’existence éventuelle d’une grossesse.
Il précise :
– les modalités d’installation de l’aménorrhée: arrêt brutal, secondaire à une période de
spanioménorrhée progressive, en rapport avec l’arrêt de la pilule, post-partum, post-abortum ;
– l’existence d’une vie sexuelle avec ou sans contraception ;
– la notion de traumatisme psychologique (deuil, divorce, séparation d’avec la famille...) et
de modifications de mode de vie (déménagement, licenciement...) ;
– l’intensité de l’activité sportive et ses modalités ;
– les modalités d’alimentation et les éventuelles variations pondérales.
Il insiste sur les thérapeutiques en cours ou récemment arrêtées et tout particulièrement les
psychotropes.

III – Cycle menstruel et ses troubles proprement dits [10, 17, 26]
Le cycle menstruel idéal dure 28 jours avec des variations physiologiques de 2 à 3
jours. La durée moyenne normale des règles, liquide rouge sombre fluide incoagulable, est de
3 à 6 jours. Leur abondance est variable selon les femmes, souvent plus marquée les 2 ou 3
premiers jours. Chaque femme est sa propre norme. On doit être très attentif aux
modifications qu’elle a remarquées par rapport à son statut habituel. Apprécier l’abondance
des règles à l’interrogatoire est difficile. Il faut s’aider de repères objectifs : une
consommation augmentée de tampons ou de serviettes, des changements de garnitures plus
fréquents, le passage à des produits beaucoup plus absorbants. L’interrogatoire recherche
aussi des signes évocateurs d’un trouble de la coagulation : épistaxis, gingivorragies... ou des
traitements favorisants.
On distingue les troubles du rythme menstruel, les troubles de la durée et les troubles
de l’abondance des règles. Leur sémiologie est schématisée dans la figure 1. Nous avons
adopté les définitions de Soutoul et al par souci didactique [26].
Une feuille de courbe de température est systématiquement remise et expliquée à la
patiente qui y reportera sa courbe thermique et la date de ses saignements. Les résultats
serviront à orienter l’enquête étiologique.

- Trouble du rythme menstruel

o Pollakiménorrhée = cycle < 20 j (O).

 Les hémorragies de la période postpubertaire ou préménauposique : Les


saignements sont ici très irréguliers, 3 ou 4 fois par mois. Il n’y a pas
d’ovulation , pas de syndrome prémenstruel, elles peuvent entrainer une
anémie ferriprive. La courbe de température est plate, la biopsie de
l’endomètre montre un endomètre en phase proliférative.

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 Les hémorragies fonctionnelles sans rythme particulier : Chez la femme âgée,
il faut éliminer un fibrome sous muqueux ou un cancer.

o Spanioménorrhée = cycle > 45 j. (O)

Ici les règles sont de volume normal, surviennent tous les 32 à 45 jours ou
plus. Il peut s’agir d’une ovulation tardive avec un corps jaune correct ou
bradyménorrhée ne nécessitant aucun traitement.
Le plus souvent , il y a une dysovulation ou une anovulation, il faut rechercher un
prolactine élevée, un syndrome des ovaires micropolykystique de type I avec LH
élevée.
- Troubles de la durée des règles

o Hypoménorrhée = règles < 3 j.


o Hyperménorrhée = règles > 8 j.

Il faut éliminer une cause organique, fibrome ou adénomyose. Vérifier la présence


d’une ovulation et d’un corps jaune correct.

- Troubles de l’abondance des règles

o Oligoménorrhée = règles trop peu abondantes.


o Polyménorrhée = règles trop abondantes.

- Ménorragies = hyperpolyménorrhée.

- Métrorragies

Les métrorragies se définissent comme des hémorragies d’origine utérine survenues


dans l’intervalle des règles, indépendamment de toute menstruation. Il faut préciser leur
caractère spontané ou provoqué, notamment par le coït, et analyser les caractères du
saignement (abondance, durée, caractère cyclique éventuel et situation par rapport aux
règles...). L’association de ménorragies et de métrorragies est fréquente et définit les
ménométrorragies.
Les possibles métrorragies cycliques périovulatoires dites « règles de quinzaine » sont des
pertes hématiques peu abondantes d’une durée de quelques heures à 2 ou 3 jours. Elles
surviennent au milieu de chaque cycle chez certaines femmes et sont parfois accompagnées
d’un phénomène douloureux pelvien [10].

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Figure 1 :

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IV-Autres trouble du cycle menstruel

IV.1-Dysménorrhée

La dysménorrhée est l’ensemble des douleurs pelviennes précédant ou accompagnant


les règles. La dysménorrhée est essentielle ou organique, primaire ou secondaire. La

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dysménorhée est dite primaire lorsqu’elle débute à l’adolescence dans les mois ou années
suivant les premières règles. La dysménorrhée est secondaire (ou secondairement aggravé)
lorsqu’elle apparaît (ou s’aggrave) à distance de la puberté, le plus souvent chez une femme
âgée de plus de 30 ans. En pratique, ces deux classifications tendent à se superposer : une
dysménorrhée primaire est presque toujours essentielle, une dysménorrhée secondaire est
généralement organique.

Dysménorrhée primaire :

Une dysménorrhée primaire est presque toujours essentielle. L’interrogatoire bien


conduit est généralement suffisant au diagnostic. L’efficacité du traitement médical
antiprostaglandine et / ou oestroprogestatif est habituelle.

Deux exceptions à cette règle :

- Une dysménorrhée primaire apparue dès les premiers cycles et d’intensité


progressivement croissante doit faire redouter une malformation utero-vaginale,
hémivagin borgne notamment ;

- L’endométriose juvénile est rare, mais la méconnaitre pourrait être facheux pour la
fertilité ultérieure. Il faut y penser si la dysménorrhée est rebelle aux différents essais
thérapeutique et si elle s’accompagne de douleurs pelviennes non cycliques, bien
différentes de la dystrophie ovarienne macropolykysique.

C’est dans ces rares situations que les examens complémentaires trouvent leur pleine
justification chez l’adolescennte.

Dysménorrhée secondaire :

D’assez nombreuses situations pathologiques ont été rendues responsables de dysménorrhée


secondaire organique chez la femme adulte :

- L’endométriose externe et l’adenomyose sont les plus fréquentes et les moins


discutables ;

- Les sténoses cervicales après chirurgie du col si la douleur est apparue dans les mois
suivant l’intervention ;

- Le sterilet surtout lorsqu’il est déplacé

- Myome intracavitaire souvent associé à ménorragies.

IV.2-Anomalie de delai de survenue du cycle

Définitions de la puberté normale -fille

 Premier signe de puberté :S2

 S2 en moyenne 10,5-11 ans (normal 8-13 ans)

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 P2 en moyenne au même âge mais individuellement variable

 Règles 2 à 3 ans après S2

IV.2.1-Puberte precoce

Diagnostic d’une puberté précoce centrale (PPC) vraie , typique

L’appariton d’un développement mammaire prématuré (et/ ou de celle de la


pilosité pubienne) associée à une accélération rapide, voire explosive, de la vitesse de
croissance et qui place l’enfant sur la deuxième déviation standard au-delà de la moyenne,
évoquent une puberté précoce centrale.

Le diagnostic de certitude repose :

- Sur l’avance de la maturation osseuse toujours constatée

- Sur l’augmentation du volume de l’utérus à l’échographie pelvienne (hauteur


supérieur à 35 mm)

- Mais surtout sur la réponse exagérée de LH et FSH au cours du test au LHRH ; une
réponse privilégiée de LH au delà de 15 mUI/ml signe l’origine centrale de la puberté
précoce.

L’IRM de la région hypothalamo-hypophysaire, réalisée systématiquement, ne


révèlera qu’exceptionnellement un hamartome hypothalamique ou un gliome des voies
optiques (5 -10%) : la PPC chez la fille est habituellement idiopathique.

IV.2.2-Puberte tardive

Le retard pubertaire se définissent par l’ensemble de tout signe pubertaire


(développement mammaire, pilosité pubienne, règles) à un âge chronologique supérieur à 13
ans : la détermination de l’âge osseux constitue un élément diagnostique et pronostique : si
l’âge osseux dépasse 13 ans en l’absence de tout développement pubertaire, il s’agit d’un
impubérisme. Le diagnostic des impuberismes féminins repose sur des données cliniques,
radiologiques et biologiques.

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