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La fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire (FA ) est l’arythmie la plus fréquente. Le système de conduction auriculo-
ventriculaire (A-V) est bombardé de stimulis électriques amenant une réponse ventriculaire inconstante. Septembre 2013
L’absence de contraction auriculaire diminue le remplissage ventriculaire de 20 à 30 % et prédispose à
la formation de thrombus intra-auriculaire.

La FA touche 3 % des patients de plus de 45 ans et 6,5 % de plus de 65 ans. Elle est associée à un risque de mortalité doublé, à une
augmentation des AVC (risque multiplié en moyenne par 4,5 fois) et à un risque d’insuffisance cardiaque de 2 à 3 fois plus élevé.

Facteurs prédisposants principaux Facteurs précipitants La FA et les AVC


principaux
• Hypertension artérielle • La fibrillation auriculaire est responsable de 15 à
• Diabète • Hyperthyroïdie 20 % de tous les AVC;
• Cardiomyopathie • Alcool • Les AVC ischémiques associés à la FA sont souvent
• Valvulopathie mitrale ou tricuspidienne • Infarctus plus graves que ceux liés à d’autres causes;
• MPOC • Post-opératoire • Le risque d’AVC est le même,
• Apnée du sommeil • Drogue (stimulant) que la fibrillation auriculaire
soit paroxystique ou soutenue;

!
• Obésité • Digitale
• Péricardite • Le risque varie selon l’âge et
Une FA lente sans médication doit les conditions associées à la
faire penser à une maladie du tissu de • Embolie pulmonaire
fibrillation auriculaire.
conduction A-V. • Infections/sepsis

Classification et définitions
Nouveau diagnostic de FA
FA de novo Premier épisode de FA.
Paroxystique : Persistante :
FA récidivante durant moins de 7 jours, généralement Se terminant Durée ≥ 7 jours
FA paroxystique
< 48 heures avec retour spontané à un rythme sinusal. spontanément. ou nécessitant
Durée < 7 jours. cardioversion
FA non autorésolutive en 7 jours ou nécessitant une
FA persistante
cardioversion.
Permantente
Échec de la cardioversion ou décision (choix) de Décision de
FA permanente
contrôle de la fréquence. laisser le
patient en FA
FA isolée « lone FA » FA idiopathique (sur un cœur sain).

Avec les années, la FA évolue fréquemment de paroxystique à persistante, puis permanente. Elle peut aussi être permanente d’emblée. Plus
la FA est présente depuis longtemps, moins elle a de chances d’avoir une conversion spontanée et plus la cardioversion est difficile en raison
d’un remodelage auriculaire.

Évaluation et investigation

Caractériser le type clinique de FA (de novo, paroxystique, persistante ou permanente) : L’évaluation d’une FA ne
nécessite une référence à
• Évaluer la sévérité (y compris l’effet sur la qualité de vie); l’urgence que si le patient
• Mesurer la pression artérielle et la fréquence cardiaque; présente une instabilité hémo-
dynamique, une surcharge
• Déterminer l’étiologie, les causes réversibles (ex. : hyperthyroïdie) et les facteurs de risque dont le traitement pulmonaire ou une ischémie
pourrait réduire les récidives de FA ou améliorer le pronostic global (HTA, apnée du sommeil, dysfonction myocardiaque active.
du venticule gauche, etc.);
• Évaluer le risque thromboembolique et hémorragique.

Examen physique B1 variable avec pouls irrégulièrement irrégulier d’amplitude variable.


ECG Absence d’onde P (onde F), espace R-R irrégulièrement irrégulier.
Laboratoire de base Électrolytes, créatinine (estimation du DFG), TSH, FSC, coagulogramme, enzymes hépatiques.
Échographie transthoracique Évaluation de la fraction d’éjection, taille de l’oreillette gauche et recherche de valvulopathie.
Rayons X pulmonaire Recherche de pneumonie, de surcharge ou de signes d’embolie pulmonaire.

Examens complémentaires principaux (au cas pour cas)


Épreuve d’effort Peut être utile pour voir si présence de maladies coronariennes et réponse ventriculaire au repos et à l’effort.
Monitoring ambulatoire (Holter) Pour vérifier le contrôle de la fréquence ventriculaire et établir une corrélation entre les symptômes et la FA.
Échographie transoesophagienne Indiquée si l’on désire rechercher un thrombus en vue d’une cardioversion.

1
PRÉVENTION DES AVC

ÉVALUATION DES RISQUES D’AVC ET D’HÉMORRAGIE

1 RISQUE D’ACV : SCORE CHADS2

Pour évaluer le risque d’AVC on doit utliiser le score CHADS2. Les recommandations canadiennes 2012 intègrent les éléments de valeur
ajoutée démontrés par l’outil CHA2DS2VASc en établissant des sous-catégories pour un risque CHADS2 de 0 ou 1.

Facteurs de risque Point(s)


Chez les patients avec score CHADS2 de 0 ou 1, on doit tenir compte de :
C Insuffisance cardiaque Congestive 1
• Âge plus grand que 65 ans;
H Hypertension 1
• Sexe féminin (risque augmenté);
A Âge ≥ 75 ans 1 • Maladie vasculaire athérosclérotique : antécédents d’infarctus, de maladie
D Diabète 1 vasculaire périphérique ou présence de plaques d’athérosclérose aortiques.

S2 AVC (Stroke) 2
Curr Opin Cardiol 2012, 27:331 - 339 Max : 6

CHADS2 0 CHADS2 1 CHADS2 ≥ 2


Risque d’AVC ajusté (%/année)
Score CHADS2
(intervalle de confiance : 95 %)
Augmentation du risque d’AVC
0 1,9 (1,2 - 3,0)

Pas de Anti- Anti- Anti- 1 2,8 (2,0 - 3,8)


traitement anti- Aspirine coagulants coagulants coagulants 2 4,0 (3,1 - 5,1)
thrombotique oraux * oraux * oraux
3 5,9 (4,6 - 7,3)
Aucun facteurs Femme ≥ 65 ans ou * L’aspirine (75 à 325 mg) est une 4 8,5 (6,3 - 11,1)
de risque ou femme avec alternative raisonnable chez
additionnel maladie maladie certains patients, en tenant 5 12,5 (8,2 - 17,5)
d’AVC vasculaire vasculaire compte des risques et avantages.
6 18,2 (10,5 - 27,4)
Skanes AC, Healey JS et coll., Journal can. de cardiologie 2012 mars;28(2): 125-136 European Heart Journal Advance Access published September 25, 2012

2 RISQUE HÉMORRAGIQUE : SCORE HAS-BLED

La décision d’anticoaguler doit d’abord être prise selon le score CHADS2.


En présence d’un risque élevé de saignement
Le risque d’AVC dépasse presque toujours le risque hémorragique.
(score HAS-BLED ≥ 3), on devrait envisager
une consultation en spécialité pour déterminer
Le risque hémorragique dépend de l’agent antithrombotique utilisé et des la meilleure option de traitement.
caractéristiques du patient. Il peut être diminué en corrigeant les facteurs modifiables,
particulièrement : la médication, l’alcool et le contrôle de l’hypertension.
Le score HAS-BLED est un excellent outil d’évaluation du risque hémorragique. À partir
de 3 points, le risque augmente de façon très importante. Malheureusement, en général, Risque hémorragique par ordre croissant
plus le risque thrombotique (CHADS2) augmente, plus le score HAS-BLED s’accentue.
1. AAS : 75 à 325 mg id ou clopidogrel 75 mg id;

Facteurs de risque Point(s) 2. Association AAS-clopidogrel;


3. Dabigatran 110 mg bid;
H Hypertension systolique > 160 1
4. Dabigatran 150 mg bid, rivaroxaban et antago-
Fonctions rénales ou hépatiques Anormales : (1 point chaque) nistes de la vitamine K. L’apixaban semble
• Fonction rénale anormale : créatinine > 200, dyalise ou greffe avoir un risque de saignement moindre. Pour
A 1 ou 2
• Fonction hépatique anormale : AST > 3 fois la normale ou les antagonistes de la vitamine K, le risque
bilirubine > 2 fois ou maladie hépatique chronique varie selon le RIN et la qualité du suivi.

S AVC (Stroke) 1

B Antécédents de saignement (Bleeding) 1 Saignement par 100


Score HAS-BLED
patients/année
L INR variable (Labile) : moins de 60 % de valeur cible 1 0 1,13
E Âge > 65 ans (Elderly) 1 1 1,02
(Drugs) : (1 point chaque) 2 1,88

D • Médicament augmentant le risque de saignement (ex. : AINS, 1 ou 2 3 3,74


AAS, clopidogrel, prednisone, etc.)
• Abus d’alcool 4 8,70

European Heart Journal Advance Access published September 25, 2012 Max : 9
5 12,50

2
PRÉVENTION DES AVC

TRAITEMENT ANTICOAGULANT

Les nouveaux agents anticoagulants


Lorsqu’un traitement aux anticoagulants est indiqué, les recommandations canadiennes ne doivent pas être utilisés dans
2012 suggèrent que la majorité des patients reçoivent du dabigatran, du rivaroxaban ou de la FA valvulaire (présence de
l’apixaban de préférence à la warfarine. La préférence pour l’un des nouveaux anticoagulants valvulopathie significative ou d’une
oraux au lieu de la warfarine est moins marquée parmi les patients qui reçoivent déjà de la prothèse valvulaire).
warfarine avec INR stables et aucune complication hémorragique.

Critères de remboursement
de la RAMQ : Posologies pour l’indication liée à la FA

Le dabigatran, le rivaroxaban ainsi que l'apixaban sont Dabigatran Rivaroxaban Apixaban


remboursés à titre de médicament d’exception chez les (PradaxaMC) (XareltoMC) (EliquisMC)
personnes présentant de la FA non valvulaire nécessitant
une anticoagulothérapie : Dose standard 150 mg bid 20 mg qd 5 mg bid
• Chez qui l’anticoagulation avec la warfarine ou le Dose modifiée * 110 mg bid 15 mg qd 2,5 mg bid
nicoumalone n’est pas dans l’écart thérapeutique visé;
OU * Envisager la dose modifiée si âge > 75 ans, en particulier avec le dabigatran.
• Pour qui le suivi de l’anticoagulation avec la warfarine Un ajustement posologique devrait être considéré si DFG entre 30 et 50 ml/min.
ou le nicoumalone n’est pas possible ou non disponible.
Aucun de ces médicaments ne doit être administré en
Code : CV155 présence d’un DFG < 30 ml/min.

Pharmacocinétique

En raison de la demi-vie relativement courte des nouveaux agents, l’effet anticoagulant apparaît rapidement après la prise et disparaît aussi
rapidement lors de l’arrêt. Pour le passage de la warfarine aux nouveaux anticoagulants, cesser la warfarine et débuter les agents lorsque RIN < 2.

Warfarine (coumadinMC) Dabigatran (PradaxaMC) Rivaroxaban (XareltoMC) Apixaban (EliquisMC)

Pic de l’effet anticoagulant 4 à 5 jours 1 à 3 heures 2 à 4 heures 3 à 4 heures

Demi-vie 20 à 60 heures 12 à 17 heures 5 à 13 heures 8 à 15 heures

Hépatiques (enzymes Rénale (66 %) et Rénale (≈27 %) et


Élimination Rénale (85 %)
Cytochrome P450) voie fécale (33 %) voie fécale (≈73 %)

Interactions médicamenteuses

Les interactions avec les nouveaux agents oraux sont mal connues. Warfarine (coumadinMC)
• Tous les nouveaux anticoagulants oraux doivent être éviter avec la rifampicine. Il y a bien sûr de nombreuses interactions avec
D’autres inducteurs de la GPP peuvent diminuer la concentration sérique de la warfarine. Toutefois, ces interactions peuvent
dabigatran (rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, millepertuis); être gérées par la surveillance de l’INR et
• Tous ces agents sont contre-indiqués avec le kétoconazole. De plus, l’apixaban l’ajustement de la posologie.
et le rivaroxaban sont contre-indiqués avec l'itraconazole, le voriconazole, le
Warfarine et nouveaux anticoagulants oraux
posaconazole ou le ritonavir;
Il y a un risque accru d’hémorragie à l’utilisation
• Dabigatran : plusieurs inhibiteurs de la glycoprotéine P (GPP) peuvent augmenter
concommitante avec les AINS ou les anti-
la concentration sanguine de dabigatran (clarythromicine, vérapamil, amiodarone,
plaquettaires, y compris l’aspirine à faible dose.
etc,). Aucun ajustement de dose n’a été recommandé. La prudence est de mise.

Maladie coronarienne

Lorsqu’un traitement antiplaquettaire est indiqué en association avec un traitement anticoagulant, l’opinion d’un
spécialiste est souhaitable pour s’assurer du traitement le plus adéquat possible. Les connaissances et l’expérience
clinique évoluent rapidement sur ce sujet. Les recommandations canadiennes 2012 sont les suivantes :

Maladie Les patients devraient recevoir • ASA seule pour la plupart des CHADS : 0
2
coronarienne un traitement antithrombotique
stable selon le risque d’AVC : • Anticoagulants oraux pour la plupart des CHADS2 ≥ 1

Les patients avec syndrome coronarien aigu ou ayant eu une dilatation coronarienne devraient recevoir une thérapie antithrombotique
Maladie
basée sur l’évaluation du risque d’AVC et de récurrence d’événements coronariens en tenant compte du risque d’hémorragie
coronarienne
associé à la combinaison de thérapies antithrombotiques. Si risque élevé d’AVC, ces traitements peuvent inclure : aspirine,
instable
clopidogrel et anticoagulants oraux. Toutefois, il y a peu de données sur ces associations qui font actuellement l’objet d’études.

3
Insuffisance rénale chronique (IRC)

Warfarine : l’IRC ne modifie pas le dosage mais, étant donné le risque accru de saignement, l’INR doit être
particulièrement surveillée. L’efficacité de la warfarine dans l’IRC sévère (risques par rapport aux bénéfices) a été peu
étudiée. Une anticoagulation de routine n’est pas recommandée chez les patients sous dialyse avec FA, les risques
pouvant dépasser les bénéfices.
Nouveaux anticoagulants oraux : aucun ne devrait être administré si DFG < 30 ml/min. On devrait surveiller la
fonction rénale une à deux fois par année selon la condition du patient afin d’ajuster ou de cesser la thérapie, si indiqué.

Dabigatran (PradaxaMC) Rivaroxaban (XareltoMC)

Actuellement contre-indiqué pour un DFGe < 30 ml/min. Non recommandé si DFG < 30 ml/min.
Un ajustement posologique (dose de 110 mg po bid) devrait être considéré chez La posologie devrait être diminuée à 15 mg
les patients de plus de 75 ans et chez ceux présentant un risque hémorragique : 1 fois/jour, si IRC modérée (30 à 49 ml/min).

• IRC modérée (DFG : 30 à 50 ml/min);*


• Utilisation concomitante d’un inhibiteur de la P-glycoprotéine (ex. : vérapamil); Apixaban (EliquisMC)
• Antécédents de saignements ou maladies associées à risques d’hémorragie;
Non recommandé si DFG < 15 ml/min et chez
• Utilisation de clopidogrel, d’un AINS ou d’acide acétylsalicylique; patients dialysés. Non étudié entre 15 et 24 ml/min.
• Patients de faible poids corporel (< 50 kg). Diminuer la dose à 2,5 mg po bid si présence de
* Certains organismes, dont le Programme de gestion thérapeutique des deux des caractéristiques suivantes :
médicaments (PGTM), recommandent une dose de 110 mg bid si DFG entre 30 • Créatinine sérique ≥ 133 µmol/l;
et 50 ml/min, indépendamment de l’âge.
• Âge ≥ 80 ans;
www.tfge.ca : calcul selon les formules MDRD et Cockroft-Gault (français) • Poids corporel ≤ 60 kg.
www.mdrd.com : calcul selon les formules MDRD et CKD-EPI (anglais)

Traitement antithrombotique périopératoire

Patients avec FA ou flutter recevant un antiplaquettaire ou un anticoagulant oral et devant subir une intervention chirurgicale ou
diagnostique : la conduite sera ajustée selon le risque de saignement lié à l’intervention et le risque d’AVC.

Cesser l’agent antithrombotique avant Durée d’arrêt :


Risque d’AVC très l’intervention. Une fois que l’hémostase
faible à modéré est établie après l’intervention Warfarine : 5 jours, si RIN de 2 à 3;
(environ 24 heures), le traitement Dabigatran, rivaroxaban ou apixaban : 2 jours.
CHADS2 ≤ 2 Aspirine ou clopidogrel : 7 à 10 jours (si utilisé uniquement pour la FA).
antithrombotique devrait être repris.

Évaluer le risque de saignement majeur lié à l’intervention :


Risque d’AVC élevé
-- Valve mécanique; Risque de saignement périopératoire Continuer le traitement aux anticoagulants oraux pendant la période
-- ICT ou AVC récent; acceptable (risque d’AVC plus grand périopératoire ou le cesser avant l’opération et donner de l’HBPM ou
que risque de saignement). de l’HNF en périopératoire.
-- Cardiopathie
rhumatismale; Cesser les anticoagulants oraux avant l’intervention et donner de
Risque important de saignement
-- CHADS2 ≥ 3; l’HBPM ou de l’HNF jusqu’à 12 à 24 heures avant l’intervention.
majeur et potentiellement probléma-
-- Risque d’autres Une fois que l’hémostase est établie après l’intervention (environ 24
tique (risque de saignement et d’AVC
thromboembolies. heures), le traitement antithrombotique devrait être repris en faisant la
tous deux important).
transition avec de l’HBPM ou de l’HNF.

Recommandations conditionnelles, données probabantes de faible qualité.

Le risque d’hémorragie varie selon l’intervention. Une communication


Chirurgies Le fait qu’il n’existe actuellement
avec le dentiste permettra de connaître le risque associé à la procédure.
dentaires pas d’antidote spécifique à l’effet
Voir l'Apendice du protocole d'anticoagulation de l'INESS (www.inesss.qc.ca)
anticoagulant des nouveaux agents
Lorsque pratiquée sous anesthésie topique sans bloc rétrobulbaire, elle et que la mesure de leur effet
Chirurgie de la thérapeutique soit cliniquement difficile
présente généralement un faible risque de saignement et ne nécessite
cataracte constitue un désavantage certain. Des
pas l’arrêt de l’anticoagulation.
études sont présentement en cours
Faites par un clinicien d’expérience, le risque est faible dans la plupart pour définir l’approche thérapeutique
Ponctions et
des cas, surtout si le site est compressible. Un arrêt de l’anticoagulation appropriée lors d’un saignement
infiltrations
n’est habituellement pas nécessaire. Pour les infiltrations nécessitant majeur chez les patients recevant ces
courantes en
une scopie, un arrêt de l’anticoagulation est presque toujours indiqué médicaments.
cabinet
(ex. : hanche, épidurale, transforaminale et facettaire).

4
CONTRÔLE DU RYTHME VS CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE

Les objectifs sont d’améliorer les symptômes associés à un rythme ventriculaire excessif et de conserver une bonne qualité de vie.
On n’a jamais démontré qu’une stratégie du contrôle du rythme diminuait la mortalité comparativement au contrôle de la fréquence. Le choix
d’une stratégie ou l’autre ne modifie pas la décision quant à l’anticoagulation. Le contrôle du rythme n’implique pas nécessairement l’élimination
de tous les épisodes de FA. On doit continuellement réévaluer la stratégie au fur et à mesure de l’évolution du patient.

En faveur de la régulation de la fréquence Pour la régulation du rythme


Un contrôle du rythme
• FA paroxystique est recommandée chez
• FA persistante
• Premier épisode de FA les patients demeurant
• FA peu symptomatique symptomatiques avec un
• FA symptomatique
• Âge ≥ 65 ans contrôle de la fréquence
• Âge < 65 ans
• Hypertension et chez les patients dont le
• Absence d’hypertension contrôle de la fréquence
• Pas d’antécédent d’ICC
• Antécédent d’ICC clairement exacerbée par la FA a peu de chances de
• Échec d’un traitement antiarythmique antérieur
• Pas d’échec d’un traitement antiarythmique antérieur contrôler les symptômes.
• Préférences du patient
• Préférences du patient

1 INDICATION DE CARDIOVERSION

Une cardioversion est nécessaire lorsque la FA ou le flutter rapide sont responsables d’une instabilité hémodynamique, de surcharge
pulmonaire ou d’ischémie myocardique active. Si le patient est stable, on doit choisir entre le contrôle du rythme ou de la fréquence.

Patient hémodynamiquement Nécessite une cardioversion urgente, doit être hépariné et anticoagulé pour au moins 4 semaines après
instable avec une FA ou un la cardioversion. Si risque d’ACV particulièrement élevé : héparine intraveineuse ou héparine à bas poids
flutter de plus de 48 heures : moléculaire, si possible avant la cardioversion ou immédiatement après.

Peut être cardioversé, sans anticoagulation préalable. Le patient sera ensuite anticoagulé, si nécessaire,
Patient avec une FA ou un selon le risque d’AVC et de saignement pour une période de 4 semaines ou de façon permanente selon
flutter d’une durée connue de la condition. Si risque très élevé d’AVC (valve mécanique, maladie rhumatismale ou antécédents d’AVC
moins de 48 heures : ou d’ICT), la cardioversion devrait, si possible, être retardée (anticoagulation 3 semaines avant et 4
semaines après la cardioversion).

Patient hémodynamiquement Il y a deux choix : il peut être cardioversé en étant guidé par une échographie transoesophagienne ou
stable avec une FA ou un d’abord anticoagulé (avec la warfarine, en visant un RIN entre 2 et 3, ou dabigatran) pour au moins 3
flutter de plus de 48 heures : semaines avant et 4 semaines après la cardioversion.

DURÉE CONNUE < 48 HEURES DURÉE CONNUE ≥ 48 HEURES OU INCERTAINE


et absence de risque élevé d’AVC (valve mécanique avec RIN < 2,5, ou patient à risque élevé d’AVC
cardiopathie rhumatismale, ICT ou AVC récent)

Contrôle de la fréquence
Hémodynamiquement instable Hémodynamiquement stable

Anticoagulation orale théra- Cardioversion guidée par


Cardioversion Cardioversion pharma- peutique pendant 3 semaines l’ETO (anticoagulation orale
électrique urgente cologique ou électrique avant la cardioversion initiée avec héparine)1

Thérapie antithrombotique
1
L’héparine doit être continuée jusqu’à un niveau
thérapeutique d’anticoagulation par voie orale.

Si la FA ou le flutter persiste ou récidive ou si les symptômes suggèrent que l’épisode actuel de FA ou de flutter est récurrent,
Suite à une un traitement antithrombotique (anticoagulants oraux ou aspirine tel qu’approprié) devrait être débuté et continué indéfiniment.
tentative de
cardioversion : Si le rythme sinusal est rétabli et maintenu pendant 4 semaines, la nécessité d’un traitement antithrombotique continu
devrait être évalué selon le risque d’AVC (score CHADS2) et, dans certains cas, il sera nécessaire de consulter un expert.

2 ABLATION DE LA FA PAR CATHÉTER

L'ablation par cathéter est une option pour maintenir un rythme sinusal chez certains patients symptomatiques ,
réfractaires ou intolérants à au moins un antiarythmique et en l'absence d'une cardiopathie sévère (l’atteinte peut L’ablation n’est pas une
être minime à modérée). Dans certains cas, l'ablation peut être une intervention appropriée en 1re intervention. solution de rechange aux
anticoagulants oraux.
• < 80 ans; Si score CHADS2 ≥ 2,
Profil typique • FA symptomatique; continuer l’anticoagulant
mais non exclusif oral après l’ablation.
• Antiarythmiques non efficaces ou non tolérés;
pour l'ablation
de FA : • FA paroxystique ou persistante avec épisodes de courte durée;
• Sans cardiopathie sévère (l’atteinte peut être minime à modérée, ex. : dysfonction du VG ou cardiopathie valvulaire).
5
CONTRÔLE DU RYTHME VS CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE

3 AGENTS DE CONTRÔLE DU RYTHME

FONCTION SYSTOLIQUE VENTRICULAIRE ANTÉCÉDENTS D’ICC OU DE DYSFONCTION Dronédarone


GAUCHE NORMALE SANS ANTÉCÉDENTS D’ICC SYSTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE
Choix raisonnable pour le contrôle du
rythme chez des patients sélectionnés
Dronédarone 1
atteints de FA. Typiquement, il s’agirait
Flécaïnide 2 Fraction Fraction
d’éjection > 35 % de patients avec FA non permanente
Propafénone 2 d’éjection ≤ 35 %
(surtout paroxystique) et sans
Sotalol * Ablation par cardiopathie structurelle significative.
cathéter Amiodarone Un contrôle des enzymes hépatiques
Amiodarone dans les six mois après le début du
Amiodarone Sotalol *
(2e choix) traitement est conseillé.
Non recommandée : si la FA
1
Dronédarone : administrer avec prudence en Ablation par cathéter est permanente, aux seules fins
combinaison avec la digoxine. de contrôle de la fréquence, ni
2
Agents de classe 1 : éviter chez les coronariens. en présence d’ICC ou de fraction
Doivent être combinés avec bloquants du nœud A-V. d’éjection ≤ 40%. Utiliser avec
* Sotalol : administrer avec prudence si fraction d’éjection de 35 à 40 % et si risque de torsades de pointes prudence si prise de digoxine.
(en particulier chez les femmes > 65 ans prenant des diurétiques).

4 AGENTS DE CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE

SANS INSUFFISANCE CARDIAQUE


INSUFFISANCE CARDIAQUE MALADIE CORONARIENNE
OU MALADIE CORONARIENNE Il est recommandé
de viser un rythme
Bêtabloquant
Bêtabloquant cardiaque au repos
Bloqueurs des canaux calciques < 100 battements/
Bêtabloquant ± digoxine Bloqueurs des canaux calciques
Digoxine minute (bpm).
Association médicamenteuse
Association médicamenteuse

Bêtabloquants Bloqueurs des canaux calciques non-dihydropyridines

Effets indésirables :
Aténolol (TénorminMC) 50 -150 mg PO die 120 à 480 mg PO die Bradycardie, hypotension,
Effets indésirables :

Vérapamil
Métoprolol (LopressorMC)* 25 - 200 mg PO bid Bradycardie, 120 à 240 mg PO bid constipation
hypotension,
Bisoprolol (MonocorMC)* 2,5 - 10 mg PO die 120 à 480 mg PO die Bradycardie, hypotension,
fatigue, Diltiazem
Nadolol (CorgardMC) 20 - 160 mg PO die-bid dépression 120 à 240 mg PO bid oedème des chevilles

Propanolol (InderalMC) 80 à 240 mg PO tid • Ne pas utiliser si fraction d’éjection < 40 %.


Préférables en cas de maladie coronarienne. • Risque de bloc AV complet si associés à bêtabloquants. Utilisez cette
combinaison avec prudence à moins qu’un pacemaker ne soit en place.
* Recommandés si dysfonction ventriculaire et insuffisance cardiaque.

Digoxine (digitale) 0,0625 à 0,25 mg PO die Effets indésirables : bradycardie, nausées, vomissements, troubles visuels

• Utilisée surtout en association, en particulier si dysfonction ventriculaire gauche (thérapie de 2e ligne).


• Peut être considérée en monothérapie seulement chez les patients sédentaires.

5 TRAITEMENT ANTIARYTHMIQUE INTERMITTENT ("PILL IN POCKET")

Ce traitement peut constituer une solution de rechange au traitement antiarythmique quotidien chez les patients symptomatiques avec épisodes peu
fréquents, mais plus prolongés de FA ou de flutter. C’est une alternative à la prise quotidienne d’antiarythmique chez les patients symptomatiques
avec épisodes peu fréquents et persistants de FA ou de flutter. Le patient prend une médication uniquement lorsqu'épisode symptomatique. On peut
utiliser soit la propafénone (450 à 600 mg en une dose) ou la flécaïnide (200 à 300 mg au total en une ou plusieurs doses). Cette approche peut être
associée à un bêtabloqueur à action rapide (ex. : métoprolol 50 à 100 mg) pour diminuer le risque d’une accélération de la réponse ventriculaire.

Auteurs : Gilles Côté, M.D., omnipraticien et médecin-conseil à l'Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent.
Collaborateurs : Drs Guy Boucher et Jean-Christophe Carvalho, cardiologues, CSSS de Rimouski-Neigette.
Références :
-- Allan C. Skanes, MD, FRCPC, Jeff S. Healey, MD, MSc, FRCPC, John A. Cairns, MD, FRCPC et al, Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular
Society Atrial Fibrillation Guidelines. Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125-136.
-- Outil clinique de l'INESS : www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Medicaments/outil_clinique_choix_anticoaguloth%C3%A9rapie.pdf
-- Site internet de la Société canadienne de cardiologie (programmes ligne directrice) : www.ccsguidelineprograms.ca

Pour commander des copies :


www.agencesssbsl.gouv.qc.ca
ou 418 724-5231