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Chirurgie de l’obésité

Semaine 1 : Pour qui, pour qui pas la chirurgie ?

Slive et Bypass gastrique. Il faut une évaluation psychiatrique, recommandé par HAS. Diabète,
syndrome de l’apnée du sommeil. Obèse ne peut pas se faire anesthésier.

Critères pour que la chirurgie soit remboursée, la sécu valide ou non.

- Importance de l’excès de poids


- Tentatives de perte de poids
- Comprendre les enjeux de la chirurgie
- Pas de contre-indications

Excès de poids : IMC dépend de la taille. C’est la quantité de masse grasse qui est mauvaise. BMI (en
anglais). Poids / m2 . IMC > ou = 40. IMC > 35 avec une maladie que la perte de poids améliorerait.

1% population fr > 40. Obésité augmente mais pas trop obésité sévère.

Maladies associées à l’obésité

Diabète type 2 svt associé obésité. Défaillance du pancréas. Une demande supplémentaire en
insuline. Médicaments qui stimulent le pancréas. Chirurgie peut maitriser diabète.

Maladie du foie. Augmentation. Stéatose = accumulation de graisses dans le foie, pas grave. Stéato-
hépatite : en plus il y a l’inflammation des cellules, risque cirrhose et cancer, maladie cardio-
vasculaire. Risques = age, Espagne, asie, homme, obèse. 1/5 et ½ aux US. Accumulation de graisses
dans le ventre puis atteinte du foie.

Apnées du sommeil : 5 apnées par heure de sommeil. De 5 à plus de 30. Troubles de l’humeur,
ronflement, fatigue, trouble concentration. Confirmée par enregistrement sommeil. Triple mortalité,
accident, dépression.

Hypertension artérielle : > 140 /90. *4 chez les obèses. Perte de poids peuvent corriger. C’est du à
l’accès de masse grasse, inflammation des cellules, libèrent des molécules et hormones qui agissent
sur l’augmentation de la tension. Rétention eau et sel. Modifie souplesse des vaisseaux.

Les contre-indications

Les contre-indications : risque > bénéfice. Certaines sont définitives comme les maladies graves (car
perte de poids importante qui fragilise dans un premier temps). Contre-indication à l’anesthésie.
Quand le suivi de la chirurgie n’est pas possible ???? Il faut être certain de surveiller la personne
(maladies, reprises de poids). Absence de tentative antérieure de perte de poids.

Dépression : humeur triste, presque tous les jours, perte intérêt, angoisse. Perte d’estime, vision
négative futur. Souvenir du passé, culpabilité. Personne vit au ralenti, perte du sommeil, initiative,
modification de l’appétit, sexualité, relations sociales. Dépression non-traitée guérie en 8 mois,
médicaments pour aller plus vite car risque suicide. Rémission 6 mois ok. Marche au bout de 3
semaines. Contre-indication à la chirurgie car anorexie + hyperphagie. Traiter la dépression c’est faire
disparaitre les pb de poids. Intensité sévère car risque suicide (30 à 40%). Après la chirurgie le moral
s’améliore puis recul après 2 ans. Manquements cognitifs. Oublier les rdv … Tt dépression avant
l’opération (psycho-thérapie / (+médicaments))

Troubles des conduites alimentaires : contre-indication classique. Définitive si boulimie nerveuse.


Régulation de l’appétit est troublée. Nerveuse = prise alimentaire irrépressible et excessive +
contrôle du poids (se faire vomir). Hyperphasie boulimique = sans contrôle du poids associé. L’image
du corps fait l’objet de préoccupations exacerbées.

Echec d’une prise en charge antérieure

Echec d’une prise en charge antérieure : absence de perte de poids suffisante à long terme.
Stratégies classique bien menée n’a pas marché. Perte de poids pas obligatoire avant l’intervention.
IMC maximal pris en compte.

Ado 

Prudence mais pas contre-indiquée. Non il y a 10 ans. Pb de la croissance, donc quand la croissance
est terminée mais c’est aussi psycho… Cas particuliers 18% surpoids. 2013 : 114 mineurs ont eu
chirurgie. Suivi régulier à compétence pédiatrique. Dernier recours. Critères : 15 ans, croissance
suffisante, IMC > 40 ……., maturité psycho pour la compréhension. Préparation à la chirurgie pdt 1 an.

Au-delà de 60 ans 

Surmortalité et risque de perte d’autonomie. Mais perte de poids utile pour personne robuste.
Améliore capacités, articulations, comorbidités. Possible au cas par cas.

Semaine 2 : La chirurgie est efficace

Combien de poids est perdu après la chirurgie : diversion bilio-pancréatique la + efficace ; la moins
efficace c’est l’anneau. Perte de poids max après 12 à 18 mois. 20% 1 mois – 70 % à 1 an. Echec
quand au-delà d’un an < 25%. Lenteur ou perte puis reprise. 20 à 40 % après 1 an reprennent environ
7kg. Perte excessive : diminution force, fatigue, dépression. 95% des opérés ne redeviendront pas
aussi gros. IMC 30

Comment évaluer la perte de poids après la chirurgie ? : Excès des IMC = 25. Kg perdus / kg en excès
donne le pourcentage de perte d’excès de poids. Aussi nb de kg perdus / poids de départ.

Chirurgie est-elle efficace ? : cb kg perdus ? cb de personnes ? Cb ont perdu 10% et se


maintiennent ? Dès 5% c’est utile à la santé. 25 à 30% durable pdt 1 an. 70 % pour la chirurgie.
Chirurgie plus efficace. Médicaments efficaces mais peu dispo. Ballon intra-gastrique gonflé qui
prend 1/3 du volume de l’estomac, 50% des patients ont un bon résultat.

Diabète de type 2 et la chirurgie : 80 % des personnes diabétiques sont obèse. Plus la perte de poids
est importante plus le contrôle de la glycémie revient. Une opération s’avère être un tt efficace
contre diabète. 70% sont en rémission. Glycémie est normalisée, maladie silencieuse et ne s’exprime
plus. Tt allégé. 1 an pour être sûr de la rémission. ¼ des gens récidivent car prise de poids. Pas type 1
car irréversible. Chirurgie réduit les AVC et infarctus. Changement de mode de vie. Réduction du
diabète car :

- Réduction de la consommation alimentaire.


- Sécrétion d’une hormone particulière : GLPI
- On se soigne mieux
- On peut faire du sport, meilleure estime
- Réduction de la tension et cholestérol

Plus on opère tôt, plus de rémission.

Chirurgie réduit-elle la mortalité ? : Manque de preuve. Difficile de maintenir son poids. Etude
suédoise réduit mortalité 24%. Mortalité par maladie cardiaque et cancer diminuée mais suicide
augmente. Mais mortalité des opérés reste supérieure à celle de la pop générale. Gain d’espérance
de vie 5 ans.

Tension : chaque kg améliore la tension de 1mm. Mais s’atténue avec le tps. Apparition de
l’hypertension réduite de 25 %. Bypass c’est mieux car réduit de 50%. Chirurgie prévient
l’hypertension mais ne fait qu’un peu reculer ceux qui en ont déjà.

Cancers : Obésité augmente le risque d’hypertension. Mais pas d’étude. Nb d’évènements


cardiovasculaires > quand médicament. Cancers hormono-dépendant, colon, rein. Réduction de
l’incidence de 33%, mélanomes, leucémies, femmes. Réduction de mortalité. Diminue le risque de 1er
cancer chez la femme opérée. Environ 1/3 d’évènements en moins.

L’étude SOS : plus longue étude. 1987. Patients opérés et médicaments. Opérés : 32% du poids
initial, 27 % à 15 ans. Anneau : 13% à 15 ans. Comorbidités. Récidive par reprise de poids. Génétique
peut ne s’exprimer que dans certaines conditions (manque d’activité physique …).

Qualité de vie : état de santé amélioré, amélioration du bien-être psychologique, image de soi,
réduction hyperphagie, modification de la dynamique familiale et professionnelle. Sentiment de
contrôle, attribution causale, niveau d’attente. Importance du suivi.

Chirurgie n’enlève pas tout l’excès de poids. Réduit les risques mais il reste du poids en excès et des
fois des tt. C’est une nouvelle vie.

Semaine 3 : ça change la vie

Ça change la façon de manger : nouveau système digestif. Au début liquide et petite quantité pour
une bonne cicatrisation de l’estomac. Un petit estomac qui se remplit vite. Manger équilibré, dégout
des viandes fréquent. S’adapter manger lentement et dans le calme, arrêter de manger quand
satiété, pas boire en mangeant, pas de boissons gazeuses. Apport en protéines suffisant, laitages non
sucrés. Limiter apport en graisses animales. Manger fruits et légumes. Expliqué dans la phase de
préparation.

L’activité physique : Prévention. Activité physique augmente de 20% (mieux mais moins que pop
normale). Qualité de perte de poids améliorée. Perte masse grasse mais pas masse maigre. 2,3*plus
de ne pas perdre de poids. Représentations inexactes de l’activité physique. Il faut un suivi.

La relation avec les autres : qualité de vie améliorée plus on perd de poids, moins il y a d’effets
secondaires. C’est mieux que les non-opérés mais moins bien que les normaux. Manger avec les
autres (soutien ou manger plus, influence). Pression sociale.

L’image du corps : ne parviennent pas à se voir plus minces. Accepte plus son poids, mise en place
d’une image imaginaire. Parfois l’imaginaire et l’image ne sont pas en accord. Certains mouvements
redeviennent possibles. Deuil du corps idéal / idéalisé. Accompagnement par équipe
pluridisciplinaire. Fuite en avant pour maigrir encore plus. Renoncer aux éléments de la vie d’avant.

La faim et la satiété : Circonstances perturbent signaux corporels. Petit estomac = satiété précoce,
faim diminuée. GLP1 hormone anorexigène. Cerveau, foie, bactéries de l’intestin.

Les vitamines : Fabriquent de l’énergie, surtout B1 et B6. C construction des tissus. D os. B9 et B12
croissance cellules. Se trouvent dans les aliments. Alimentation de l’opéré diminue. Opération
change capacité d’absorption des vitamines. Prendre des comprimés. Nutriments croissance et
entretien de l’organisme. Nouveau tube digestif moins efficace pour absorber. Entre 1 et 3
comprimés. A vie. Surtout B12, fer, D et B9. Parfois des séquelles.

Le besoin de suivi : changement du tube digestif. Protéger sa santé. Eviter atteintes des organes.
Bilans réguliers. Première année : une fois par trimestre puis une fois par an. Pluridisciplinaire.
Evaluer les éventuelles complications, carences, adapter tt, poursuivre les apprentissages, gérer les
épisodes de vie particuliers (grossesse).

TCA : troubles conduites alimentaires. Dans les candidats : boulimie nerveuse < compulsions < perte
contrôle des repas < mangent au-delà de la satiété < mangent sans sentir la faim. Moins fréquent
après la chirurgie mais peuvent réapparaitre après. Perte de contrôle = symptôme important. Suivi
régulier. Soutien individuel, en groupe, thérapies.

Dépression : reste-elle après l’opération ? 1 sur 4 présente un trouble mental (dépression,


compulsion alimentaire, anxiété). N’influence pas la quantité de perte de poids. Fréquence diminue
(de 19 à 6%). Tt anti-dépresseur majore le risque de complication pour l’opération + suicide. Peuvent
récidiver. Influence de l’image du corps sur la santé psychique.

 Connaissance des risques et compétences avant et après l’opération sont nécessaires.


Contrôle, psycho-social. Fractionnement en 5 à 6 mini-repas, protéines, temps du repas,
soutien des autres (à acquérir avant l’opération), savoir se peser, projet, formation des futurs
opérés.

Semaine 4 : le parcours

Le parcours HAS : Première consultation évalue si le patient est dans les indications. RCP donne son
accord. La personne doit être informée de façon complète. Opération. Suivi post op.

Quelles compétences acquérir ? : modification du volume et éventuels changements de circuit


intestinal. Objectifs :

- Perte de poids
- Maintien de la perte
- Prévenir la récidive
- Prévenir les carences

Anticiper les difficultés, plus confortable.

Comment acquérir compétences ? : savoir, savoir faire, savoir être. Se fixer des objectifs
raisonnables. Kit minimal de savoir-faire. Progresser à partir du minimum. Capacité à tracer courbe
de poids, faire les courses, s’adapter. Perte de poids même minime veut dire que les compétences
sont acquises.
Les autres évaluations : minimiser les risques au moment de l’anesthésie, consultation avec un
cardiologue, pneumologue (fonction respiratoire + apnées du sommeil). Gastro-entérologue pour
vérifier qu’il n’y a pas d’infection et pas d’anomalies. Echographie du foie (stéatose). D’autres
évaluations à la demande, fond de l’œil, plaies, diabète, urine, épilepsie, greffe

Information et consentement éclairé : fournir doc écrit + oral. Contient info sur : l’obésité et ses
conséquences, techniques de chirurgie, efficacité et les risques, complications, caractère irréversible,
bénéfices et inconvénients, grossesses et contradiction, suivi indispensable, changement de mode de
vie, recours à la chirurgie réparatrice. Infos dispensées par RCP, entretiens individuels + collectifs,
dialogues avec patients déjà opérés. Veulent d’abord savoir risques. Plusieurs mois.

Réunion de concertation pluridisciplinaire : chirurgien, médecin spécialiste de l’obésité, diététicien,


psychiatre ou psychologue, anesthésiste. Un coordinateur référent. Ccl formalisées et transcrite,
entente avec la CPAM. Entente préalable de remboursement. Les personnes doivent connaitre le
patient + liste de doc dans le dossier complet d’accord préalable. Dossier = fiche d’accord du RCP,
courrier du médecin traitant, différents intervenants, certificats des autres spécialistes. La décision
de la RCP n’est communiquée au médecin traitant que dans un cas sur deux.

ETP et SSR : Education thérapeutique du patient, la vie ne sera plus jms comme avant. Avant la
chirurgie on se prépare. Travailler ensemble pour aider à acquérir les compétences pour effectuer les
changements (groupe de parole). Programmes officiels. Ateliers animés par professionnels. Séjours
de 3 semaines max.

Infirmière coordinatrice : pb de suivi. Protocole de coopération délégué à une infirmière. Améliorer


l’adaptation, anticiper complications, réduire délais d’attentes. Médecin délègue. Pose un diagnostic
de poids, vitamines. Soins + suivi, vision globale de la prise en charge.

Association de patients : complémentarité avec l’équipe pluridisc, vulgarisation des info, regard
bienveillant de pairs, trucs et astuces, peurs, anticiper pb, proximité avec le patient, l’engagement du
patient est la clé de la réussite. Patients ayant bénéficié d’actes chirurgicaux.

Semaine 5 : les techniques chirurgicales

Qu’est-ce que la chirurgie ? : Varie d’un hôpital à un autre. Patient admis la veille de la chirurgie. On
peut faire un test de grossesse obligatoire. Douche, bas de contention. Réalisé par coelioscopie.
Cavité abdominale, petites incisions, gonflée par gaz carbonique. Minimise les risques post-op.
Anesthésie générale, entre 45 minutes et 2h. Salle de réveil pdt 2 h. Pas de sonde mais peut-être un
drain. On peut boire dès le soir. Le patient sort au bout de 1 à 3 jours.

Les complications précoces : Mortalité faible mais pas nulle, diminue avec le temps et l’expérience
du chirurgien. 8 à 14 décès sur 10000 opérations. Plus chez les hommes, diabétiques, hypertension,
âgés. Fistules, hémorragies, occlusion intestinale. Fistule = fuite sur les agrafes. Phlébites, embolies
ne demandent pas de réopérer. Réduction des risques par préparation des patients, repérages des
complications.

Les complications médicales tardives : reprise de poids, carences, diarrhées, malaise, reprise de
troubles. Risques rares mais graves, jusqu’à 9 ans. Tendance à la constipation. Reprise touche 20 à
40%. Qualité du suivi, à maitriser le plus tôt possible. Accompagnement.

Plusieurs mois ou années : reprise de poids, csq du montage et complications aigues. Peut amener à
la chirurgie. Perte de poids rapide donne des calculs à la vésicule biliaire. Certaines équipes retirent la
vésicule quand il y a des calculs. 3%n’ont plus leur vésicule. Reflux gastrique, remontées acides après
les repas. Sténose = gêne pdt le repas, source de vomissement. Pas de médicament (Sleeve). By pass
= occlusion 3%, passage de l’intestin qui se réouvrent, à opérer en urgence. Rares, donc il faut penser
aux autres maladies.

Manger après le retour au domicile : volume diminué. Fragmentation en 6 à 7 repas. Nouveaux


comportements alimentaires. Il faut arrêter de manger quand la société. Boire en dehors des repas. 2
jours de purée, 3 jours 25 grammes de protéines mixées. Viande hachés, collation de laitage nature.
Texture normale un mois après l’intervention.

ByPass gastrique en Y : coelioscopie, agrafage de l’estomac en deux parties. Reste de l’estomac exclu
de la circulation des aliments. Intestin cousu après la petite poche. Autre partie de l’estomac est relié
au foie et pancréas. Restriction alimentaire car petit volume de l’estomac (yaourt). Réduction de la
mauvaise absorption des graisses car vont dans le foie direct. Diminue la faim et font sécréter de
l’insuline. Nutriments ne sont plus absorbés à cause de l’intervention donc vitamines en plus.

Sleeve gastrectomie : La plus pratiquée en France 56%. Dans le monde c’est le ByPass. C’est pck c’est
simple. Sectionner et agrafer l’estomac en tube. Obtenir une restriction alimentaire, remplissage
rapide du petit estomac. Ablation du findus. Arrêt de sécrétion du greline = hormone de faim.
Vidange rapide de l’estomac, les aliments arrivent rapidement dans l’intestin. Début années 2000.

Sleeve ou Bypass comment choisir ? : Pourcentage équivalent. Diabète avantage BP. Complication +
BP. Sleeve mortalité par fuite gastrique S. Occlusion + BP. Reflux S. Carence dans les 2. Parfois la
sleeve est contrindiquée : pb de l’œsophage. Selon l’expertise du chirurgien. Patient choisit aussi.

Grossesse et contraception : complication pdt la grossesse et accouchement. Age des femmes


opérées 40 ans en moyenne. Chirurgie réduit prééclampsie, diabète gestationnelle, hémorrage, mort
fœtale. Macrosomie moindre. Mais carence donnent complications : faible poids, *3 pour les BP, plus
la chirurgie est ancienne, plus les carences augmentent. Carences donnent pb de dév, retard mental,
croissance. Programmer car fertilité améliorée et contraception marche moins. Corriger carences
avant la grossesse. Suivi multi-disc. Stérilet, implant. Pilule réduction absorption hormones.

Malaises après la chirurgie : hypoglycémie rare et survient plus tard et après un repas riche en
sucres simples et malaises avec grande fatigue, peut traduire complication chirurgicale. Perte de
contrôle = dumping. Surtout BP. Dumping arrivée très rapide dans l’intestin et de grande taille.
Douleurs abdominales, bruits, nausées, malaises, palpitations … Tt = aménagement alimentaire :
diviser repas, éliminer sucres rapides, préférer sucres lents, ne pas boire pdt les repas. Carbose =
médicament qui ralentit digestion des sucres.