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Bilan photographique en orthodontie


I. Farmakis, J.-L. Marcon

La photographie numérique est aujourd’hui omniprésente dans la pratique quotidienne orthodontique.


Par son côté instantané et sa multiplicité d’exploitation, elle est devenue un des grands vecteurs de
communication actuels. Elle permet un partage des données facile et constitue un excellent support
pédagogique pour l’éducation du patient. Cependant, pour obtenir des clichés numériques de qualité
reproductible, un certain nombre de règles sont à respecter, des règles à la fois propres à la technique de
prise de vue mais aussi à notre mode de travail. C’est l’ensemble de ces éléments que nous développons
dans cet article, ainsi que les erreurs à éviter.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Orthodontie ; Numérique ; Dossier clinique photographique

Plan pour nous conduire aux photoscopes de plus de 10 millions de


pixels que nous connaissons aujourd’hui. La révolution numé-
¶ Introduction 1 rique, qui a simultanément conquis les milieux professionnels
et le grand public, a laissé croire que la photographie était
¶ Historique 1 désormais à la portée de tous. En fait, le domaine numérique où
¶ Matériel 1 le pixel règne en maître n’est pas simplement une vaste course
Résolution 1 technologique, mais une nouvelle conception de l’image qu’il
Format 2 va falloir redécouvrir.
Sensibilité 2 L’appareil photo numérique peut être considéré comme un
Balance des blancs 2 appareil argentique évolué dont la pellicule, pratiquement
¶ Accessoires 2 illimitée, reste soumise à des réglages plus subtils qu’auparavant.
¶ Principes de prise de vue 2
Clichés exobuccaux 2
Photos endobuccales 3 ■ Matériel
Moulages 4
Radiographies 4 Un matériel haut de gamme avec un objectif de 105 mm
¶ Droit et image 5 macro reste le meilleur choix dans notre démarche, mais il
existe tout une gamme de matériel de prise de vue au budget
¶ Conclusion 6
beaucoup plus léger qui peut s’adapter à notre situation, l’écran
de visualisation au moment de la prise de vue ayant entre
autres concurrencé la visée reflex. Dans tous les cas, un mini-
■ Introduction mum de réglages et de programmes de prises de vues inconnus
en photo argentique vont devoir être résolus.
Le bilan photographique demeure un examen complémen-
taire essentiel dans l’aide au diagnostic. Il représente réellement Résolution
un état des lieux à une période donnée, et permet d’apprécier
dans le temps l’évolution et la stabilité des traitements mis en La résolution représente le nombre de points ou pixels qui
place chez l’enfant comme chez l’adulte. Dans les cas pluridis- vont définir la précision avec laquelle l’image a été analysée.
ciplinaires, ce type de bilan facilite la mise en commun d’une Elle est liée d’une part à la dimension de l’image et d’autre part
approche thérapeutique réfléchie et partagée. à la qualité du capteur : nombre de pixels par pouce. Plus cette
L’apport de la photographie numérique a fait évoluer les résolution est élevée, plus l’espace mémoire de stockage néces-
concepts tant sur le plan de la pratique quotidienne que sur le saire est important. Il convient donc en fonction de l’usage et
plan de la gestion administrative de nos dossiers. Cette appro- du type de prise de vue de déterminer la résolution idéale qui
che du tout numérique nous oblige à une organisation plus ne sature pas la mémoire de l’ordinateur ou à l’inverse n’affiche
stricte et sûrement plus efficace de la planification du travail. pas une photo pixellisée illisible (effet de mosaïque), sachant
que le pouvoir séparateur de l’œil pour la lecture, la résolution
de l’écran informatique pour l’affichage ou la résolution de
■ Historique l’imprimante pour l’impression interviennent systéma-
tiquement.
Après la mise au point des capteurs à transfert de charge par Il nous a semblé raisonnable de choisir comme réglage une
les laboratoires Bell en 1972, il faudra attendre quelques années résolution de 1 280 × 960 pour toutes nos photos, sachant que

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Tableau 1. Clic !
Résolution et utilisation des images.
Résolution Type d’utilisation Impression
en pixels en 200 dpi
320 × 240 Site web 5 × 7 cm
800 × 600 Image écran 9 × 13 cm
1024 × 768 Image écran 17 pouces 10 × 15 cm
1280 × 960 Image écran 19 pouces 13 × 18 cm

cette résolution est celle des écrans 19 pouces actuels et qu’elle


correspond avec une résolution de l’imprimante de 200 dpi, à
une épreuve papier de format 13 × 18, ce qui nous suffit
largement pour un dossier ou une publication. En cas de
recadrage par un logiciel photo, on arrive à une résolution de
800 × 600, ce qui se traduit par un tirage papier de format
9 × 13. Pour information, la résolution d’une image et son
utilisation peuvent être résumées par le Tableau 1.
La résolution d’un cliché stocké peut être modifiée avec un
logiciel d’édition en utilisant la commande « redimensionner ». Figure 1. Prise de cliché exobuccal sans ombre portée.

Format
Les miroirs, indispensables pour les vues occlusales, doivent
Le cliché pris doit être enregistré dans un format qui dépend être manipulés avec précaution pour éviter les rayures. La
de l’utilisation que l’on se propose d’en faire : le format JPEG, seringue à air évite les zones de flou dues à la buée respiratoire.
le format BMP, le format TIFF...
Le format JPEG (Joint Photographic Expert Group) est
sûrement le plus répandu car le moins dévoreur de mémoire,
mais il est un peu destructeur en qualité. Il compresse l’image ■ Principes de prise de vue
pour optimiser la mémoire utilisée et cette compression peut se
calibrer sur l’appareil photo sous la forme de basic normal ou Pour que le dossier photographique soit une pièce de réfé-
fine ; en ce qui nous concerne, nous choisissons le mode fine, rence dans le dossier général du patient et pour qu’il puisse être
le moins destructeur. réalisé au début, pendant et après le traitement afin de servir
Le format BMP (Bitmap) utilisé par Windows® pour les fonds d’élément de comparaisons, les clichés doivent obéir à trois
d’écrans reste un format volumineux et donc peu destructeur. principes : simplicité, rapidité, fiabilité.
Le format TIFF non destructeur génère des clichés sans
altérations et reste plus utilisé en art graphique et en photogra-
phie professionnelle.

Sensibilité
“ Points essentiels
Pour les appareils argentiques, la sensibilité en iso était un Principes de prise de vue
réglage à effectuer en fonction de la pellicule utilisée. L’appareil • Simplicité : simplicité de prise vue avec une
photo numérique permet lui aussi un ajustement iso qu’il est standardisation du protocole.
conseillé de régler sur 200 pour le style de nos prises de vues. • Rapidité : rapidité d’exécution dans un local dédié avec
Si ce réglage par défaut reste en position auto, l’appareil affecte mémorisation des réglages.
automatiquement une valeur en fonction de la lumière de la • Fiabilité : le document réalisé doit être reproductible
scène et les variations colorimétriques de chaque cliché sont dans son fond et dans sa forme à toute étape du
encore plus sensibles. traitement.

Balance des blancs


En raison de la multitude de réglages que propose désormais L’ensemble du dossier doit comporter des photos exobuccales
cette fonction sur le matériel actuel, on doit rester prudent en au nombre de quatre, cinq dans des cas particuliers, des photos
choisissant le mode automatique. Les « accros » de réglages intraorales au nombre de cinq, des photos des moulages au
peuvent faire un étalonnage des différentes possibilités offertes nombre de cinq, ainsi que des photos des clichés radio-
par leur appareil et améliorer les couleurs pour une situation et graphiques.
un lieu spécifiques.
Clichés exobuccaux
■ Accessoires Pour les photos exobuccales, la normalité veut que les clichés
soient réalisés avec un fond blanc sans ombre portée (Fig. 1).
Un certain nombre d’accessoires sont indispensables pour la Pour ce faire, on peut intégrer sur un mur l’équivalent d’un
prise de vue : des écarteurs, des miroirs et une seringue à air. Les négatoscope de 80 cm de large sur 1 m de haut, fixé à 1 m du
écarteurs, qui servent à isoler et à mettre en évidence la zone sol, ce qui convient pour toutes les tailles de sujets. Il est aussi
photographiée avec un maximum de dégagement, évitant les possible d’utiliser une lampe flash placée derrière l’enfant et
régions propices aux ombres portées, doivent être transparents commandée par une cellule photoélectrique qui, au moment de
ou opalescents pour des problèmes de dominantes de couleurs la prise de vue, annule l’ombre portée. Ce fond blanc a un
et de reflets. grand intérêt par la suite pour la mise en valeur du visage

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dépourvu de tout détail inutile et également pour la manipula- Face


tion du cliché au sein d’une présentation multimédia ; il peut
être traité en transparent, détouré et superposé à d’autres Le cliché du sourire de trois quarts terminé, l’enfant pivote et
documents pour des effets spéciaux, avec un minimum de se place face à l’opérateur. Il fixe l’appareil photo du regard,
lèvres jointes ; la photo est prise.
manipulations.

Profil
Le cliché de profil doit être réalisé avec l’enfant de préférence
en position debout. Le visage est orienté suivant le plan de
▲ Mise en garde
Francfort (ligne tragus-point sous-orbitaire parallèle au sol), le
Erreurs à éviter sur la photo de face
regard droit devant, les lèvres au repos et les dent en contact
La plus fréquente est le non-respect du plan de Francfort,
sans contractures. En cas d’asymétrie importante du visage, un
avec un visage penché vers le bas ou au contraire tête en
profil droit et un profil gauche sont réalisés mais, en règle
générale, un profil droit est suffisant. l’air. Parfois, on y associe un clignotement et une
fermeture des yeux. Le cliché doit être recommencé sans
Réglages hésiter.
La mise au point doit être centrée sur le point sous-orbitaire,
mais le problème de profondeur de champ ne se pose pas
vraiment pour les clichés extraoraux. L’appareil est en pro- Sourire de face
gramme automatique et la mesure de la lumière est réglée en
mode multizones. Dans le cas d’une pièce très ensoleillée, on Délicat à réussir pour obtenir un sourire naturel, l’enfant reste
peut se mettre en mesure spot pour éviter une surexposition dans la position du cliché précédent et se contente de sourire.
due à l’exagération des blancs et du contraste. La distance Ce sourire moins dynamique que celui de trois quarts nécessite
patient-objectif est environ de 1,50 m. souvent une deuxième prise de vue.
Le cadrage doit être bien centré, sans excès de blancs autour Les erreurs à éviter sont les mêmes que pour la face.
du visage. La balance des blancs est automatique et le praticien L’ensemble de ces clichés exobuccaux (Fig. 2) ont en com-
mun un même plan de référence, et on peut constater en les
est environ à 2 m de son sujet. On ne doit en aucun cas se
juxtaposant que le menton, les lèvres, les yeux et le haut du
placer trop près pour éviter de se trouver en mode grand angle
visage sont alignés et traduisent donc un même rapport
(wide), ce qui a pour effet de déformer le visage (gros nez et
d’agrandissement.
grosses joues). On est donc en mode télé léger, ce qui a pour
effet de restituer la réalité et de donner un visage sans
distorsions. Photos endobuccales
Le mode macro n’est pas utilisé dans ce type de cliché.
Au nombre de cinq, elles comportent une vue de face, une
vue latérale droite, une vue latérale gauche, ainsi que des vues
occlusales des arcades inférieure et supérieure (Fig. 3). Il est à
noter que ces deux dernières présentent une petite difficulté
d’exécution.
▲ Mise en garde L’enfant est en position assise sur le fauteuil d’examen,
l’écarte-bouche est tenu par la languette externe et on se doit
de vérifier que la lèvre soit bien déroulée sous ce dernier pour
Erreurs à éviter pour le profil éviter tout plissement de la muqueuse. Le scialytique est éloigné
• Le faux profil : on aperçoit les sourcils du côté gauche. et éclaire le plus légèrement possible la commissure des lèvres
L’enfant a le visage légèrement tourné vers la droite, ce pour favoriser la mise au point de l’objectif. Il faut absolument
qui modifie l’appréciation de la pyramide nasale et de la minimiser les mélanges d’éclairages pour avoir des teintes
région mentonnière. constantes sans dominantes. L’enfant évite de déglutir un
• Les yeux fermés : beaucoup d’enfant ferment les yeux instant et oriente sa tête face au praticien ; la mise au point se
au début des prises de vues et, le cliché de profil étant le fait sur la face mésiale de la canine supérieure.
premier exécuté de la série, cette erreur devient fréquente Le praticien adopte une position stable, les coudes serrés le
et doit être indiquée à l’enfant comme attitude à éviter. long du corps, l’appareil bien immobilisé avec ses deux mains.
• Les lunettes : elles doivent être enlevées pour la prise de L’appareil est réglé en programme A (priorité diaphragme)
vue car elles perturbent l’appréciation d’un visage. mode macro téléobjectif, de telle sorte que l’image qui s’inscrit
dans l’écran comporte la bouche cernée par l’arrondi des
• Les cheveux : ils sont de préférence attachés pour ne
écarteurs sans plus. Le flash est en mode forcé, avec s’il est
pas nuire à l’appréciation du visage.
modulable par le menu une diminution classiquement de – 1.
La distance qui sépare les dents de l’objectif est à cet instant
de 50 à 60 cm selon les appareils. Le respect de cette distance a
pour but d’éviter des zones d’ombres trop contrastées à l’inté-
rieur de la bouche, ainsi que les distorsions de l’image créées par
Sourire de trois quarts le vignetage de l’objectif sur des distances trop rapprochées.
Le cliché de profil vient d’être réalisé ; l’enfant ne bouge pas, L’orientation de l’appareil photo reste dans un repère ortho-
le praticien non plus. L’enfant tourne sa tête vers l’opérateur et normé, à savoir respect de la verticale et plan d’occlusion
fixe l’appareil photo du regard, il exécute un sourire le plus perpendiculaire à cette dernière : tout est prêt pour que le cliché
de face soit réalisé.
naturel possible : la photo est prise instantanément.
Pour les vues latérales et pour conserver les mêmes rapports
Réglages d’agrandissement, on tourne la tête de l’enfant vers la gauche
en tirant l’écarte-bouche vers la droite pour dégager l’ouverture
Ils sont rigoureusement identiques à ceux de la photo de buccale jusqu’à la première molaire et inversement pour le côté
profil : respect de l’éclairage, du plan de référence et de opposé.
l’agrandissement. Cette prise de vue est simple et ne comporte Les réglages sont inchangés pour ces trois vues, avec une mise
jamais d’erreurs qui méritent d’être signalées. au point identique sur la canine. À noter que certains appareils

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Figure 2. Clichés exobuccaux.

comportent une mire affichable à l’écran qui visualise les particulièrement, la photographie des moulages est venue
verticales, les horizontales et les diagonales, et qui simplifient compléter les clichés décrits précédemment (Fig. 4). Pendant un
grandement ces prises de vues. compte rendu, les images des moulages permettent une
Les photos occlusales vont nécessiter un accessoire supplé- meilleure visualisation à l’écran des malocclusions de l’enfant.
mentaire, le miroir, et la collaboration de l’assistante avec la D’autre part, elles limitent les risques de détérioration pris par
seringue à air. leur manipulation au cours du traitement. Enfin, le dossier
L’enfant est allongé, fauteuil à plat et le plus bas possible tout photographique des moulages permet de conserver une trace en
en restant pratique pour l’assistante et le praticien. Ce dernier cas de sinistre ou de cambriolage.
se place à la têtière avec l’objectif de l’appareil perpendiculaire Dans la pratique, les cinq prises de vue des moulages sont
au sol. L’assistante place le miroir de taille adéquate dans la réalisées sur fond noir à 30 cm de distance, en mode macro,
bouche du patient, faisant un angle de 45° avec le plan d’occlu- noir et blanc, sans flash, et mesure spot de la lumière. La
sion visualisé par le bord libre de l’arcade maxillaire. Le mesure de la lumière en mode spot permet d’obtenir un dégradé
scialytique, par réflexion dans le miroir, éclaire le palais ; la et des détails sur le moulage avec un fond parfaitement noir,
seringue à air élimine une éventuelle buée, la photo peut être donc un détourage facile et parfait avec un logiciel de traite-
prise. ment d’image.
Les réglages sont les mêmes que pour les trois clichés précé- L’ensemble de ces réglages peut être mémorisable, par
dents. Cependant, on observe très souvent une dominante exemple dans la rubrique utilisateur 2, ce qui permet par simple
orange jaune due au mélange des températures de couleurs flash rotation de la molette programme d’avoir cette configuration
scialytique, et il convient alors de modifier par la suite la teinte immédiatement au moment de la prise de vue.
avec un logiciel approprié pour remédier à ce type de problème. On réalise ainsi latéralité droite, face, latéralité gauche, vue
Ce problème est pratiquement inexistant avec des diodes occlusale maxillaire, vue occlusale mandibulaire.
électroluminescentes de forte puissance qui évitent l’utilisation
de l’éclairage annexe. La réalisation de la vue occlusale mandi-
bulaire se fait à l’inverse, le praticien étant face à l’enfant. Le
Radiographies
miroir est placé faisant un angle de 45° avec le plan d’occlusion Si elles ne sont pas envoyées directement par le radiologue
mandibulaire mais le praticien doit veiller à ne pas interposer sur le réseau, les radios doivent être scannées et rentrées dans
sa tête entre le miroir et la lumière au moment de la prise de le dossier du patient. En pratique, un scanner avec boîte à
vue, et le miroir doit être maintenu délicatement, sans trop de lumière est indispensable et les radios sont scannées en niveau
pressions pour éviter un réflexe nauséeux. de gris 100 dpi, ce qui représente déjà une résolution supérieure
à celle de l’écran. Les radios peuvent aussi être photographiées
Moulages avec les mêmes réglages que les moulages et donc sans flash sur
un négatoscope, mais avec un mini-pied photo vissé à l’appareil
Avec la photo numérique et la multiplication des logiciels en raison de la longueur du temps de pose, qui est de l’ordre
d’imagerie et de gestion, dans les cabinets d’orthodontie de 1/15 seconde.

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Figure 3. Clichés endobuccaux.

■ Droit et image “ Points essentiels


La photographie, élément du dossier médical et vecteur de
Recommandations de la Commission nationale de
communication, obéit à certaines obligations légales que l’on se
l’informatique et des libertés (CNIL)
doit de respecter. Bien qu’il n’y ait pas de règle obligeant le
• Tout fichier informatique doit être déclaré
praticien à tenir un dossier médical, ni aucune règle concernant
préalablement à la CNIL (article 16 de la loi n° 78-17 du
son contenu, le praticien et ses successeurs ont une responsabi-
lité médicale pouvant être engagée durant 30 ans (article
6 janvier 1978).
2262 du Code civil) et au maximum 48 ans si le patient est • Le patient et ses ayants droit ont un droit d’accès aux
mineur, puisque dans ce cas précis le délai est augmenté du informations contenues dans son dossier médical (article
nombre d’années séparant les faits de sa majorité. 45 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978).
• Les informations sont fournies par un praticien mandaté
Le praticien a un devoir de confidentialité (article 29 de la loi
qui ne communique au patient que les informations
n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et aux
jugées pertinentes.
libertés) ; il doit :
• « veiller à la protection contre toute indiscrétion des fiches
cliniques, des documents et des supports informatiques qu’il
peut détenir ou utiliser concernant des patients » ; l’autorisation d’usage de la photographie ainsi que les lieux
• « préserver la sécurité des informations et notamment concernés (cabinet, laboratoire), le support, le type de présenta-
empêcher qu’elles ne soient déformées, endommagées ou tion et de diffusion, la durée de conservation du cliché. Il est
communiquées à des tiers non autorisés ». important de préciser que ces données sont protégées etsécuri-
sées si elles sont envoyées par messagerie électronique. Si des
Enfin, tout cliché photographique utilisé doit être soumis à
fichiers de données personnelles sont constituées, la déclaration
autorisation.
à la CNIL et le droit d’accès et de rectification des personnes
Ce document doit comporter l’adresse du cabinet, l’autorisa- concernées sont indiqués. La déclaration à la CNIL est datée et
tion de prise de vue avec le nom du chirurgien-dentiste, signée.

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Figure 4. Moulages.

■ Conclusion Pour en savoir plus


CNIL. http://www.cnil.fr.
Par son côté instantané et sa multiplicité d’exploitation, McKeown HF, Murray AM, Sandler PJ. How to avoid common errors in
l’image numérique est devenue un des grand vecteur de com- clinical photography. J Orthod 2005;32:43-54.
munication actuel. Elle contribue incontestablement à l’amélio- Medina E. Comment photographier le patient? Orthod Fr 1993;64:211-4.
ration de la collaboration patient-praticien et favorise l’approche Michel-Duthel G. Images numériques et formats graphiques. Paris: Campus
pluridisciplinaire de nos traitements. press; 2000.

I. Farmakis (ifarmakis@gmail.com).
J.-L. Marcon.
132, avenue de Palavas, 34070 Montpellier, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Farmakis I., Marcon J.-L. Bilan photographique en orthodontie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Odontologie/Orthopédie dentofaciale, 23-460-D-15, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

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