FORMULARIO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

SEDES: POTOSI AÑO: 2020

RED DE SALUD: URBANO SOLICITUD PARA EL PERIODO: TRIMESTRAL………………

MUNICIPIO: POTOSI SEMESTRAL…………………

ESTABLECIMIENTO: CENTRO DE SALUD DELICIAS X OTRO PACIENTE CON TUBERCULOSIS (+++)

ESQUEMA I ESQUEMA II ESQUEMA II (4 o más años) ESQUEMA III (0 a 4 años) QUIMIOPROFILAXIS TOTAL
MEDICAMENTO 2RHZE / 4RH 2RHZE / 4 RHZE /5RHE 2RHZ / 4RH 2RHZ / 4RH 6H
CASOS FACTOR TOTAL=A CASOS FACTOR TOTAL=B CASOS FACTOR TOTAL=C CASOS FACTOR TOTAL=D CASOS FACTOR TOTAL=E F=A+B+C+D
S 1 gr 52
Z 500mg 156 234 78 52
RH 300/150 mg 312 416 156
E 400mg 130 520
H 100mg 156 180
R JARABE 60ml 26
AGUA DESTILADA 3ml 52
JERINGAS 5ml 52

NECESIDAD DEL NECESIDAD DE TOTAL, RESERVA TOTAL PERIODO

MEDICAMENTO PERIODO RESERVA ACTUAL I= (F+G) – H
F G H I
S 1gr
Z 500 mg 130 130
RH 300/150 mg 312 312
E 400mg 104 104
H 100mg
R JARABE 60ml
AGUA DESTILADA 3ml
JERINGAS 5ml
FASE INTENSIVA

Z: 2 ½ TAB*52DOSIS=130 TABLETAS

RH: 2 * 52 DOSIS=104 TABLETAS

E: 2*52DOSIS=104 TABLETAS

FASE DE CONTINUACION

RH 2 TAB*104DOSIS =208 TABLETAS

RH 104 tabletas fase intensiva + 208 tabletas fase de continuación= 312 TABLETAS

FECHA DE SOLICITUD: 28/02/20

NOMBRE Y APELLIDO DE QUIEN REALIZA LA SOLICITUD: LIC MM FIRMA: VoBo INMEDIATO SUPERIOR