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SANTÉ

Complémentaire
Contrat “responsable et solidaire”

Conditions Générales

Avril 2015
0542-1.01.15
Vous venez d’adhérer au contrat collectif facultatif pour
les Garanties Santé et l’Allocation Journalière d’Hospitalisation, souscrit par
l’Association Des Adhérents de Contrats Collectifs Santé (A.D.A.C.C.S),
association régie par la loi du 1er juillet 1901.
Siège social : 91, avenue de Villiers 75017 Paris.

Vous devenez ainsi membre de l’A.D.A.C.C.S


et un exemplaire des statuts de l’association vous a été remis :
nous vous remercions de votre confiance.

N’hésitez pas à consulter votre Conseiller GMF


pour toute information complémentaire.

Les entreprises d’assurances agréées en France sont placées sous le contrôle de l’Autorité
de Contrôle Prudentiel et de Résolution (A.C.P. R.) :
61, rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09.
sommaire
• • • • • 1 • LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES
1.1 L’objet de votre contrat 8
1.2 Les textes régissant votre contrat 8
1.3 Un contrat santé “responsable et solidaire” 8/9
1.4 Les conditions pour bénéficier des garanties 9
1.4.1 Les conditions à maintenir en permanence 9
1.4.2 Les conditions d’âge au jour de votre inscription
au contrat 9
1.5 La territorialité de vos garanties 10
1.6 Les définitions retenues pour l’application
de votre contrat 10 à 12
1.7 Les exclusions générales communes aux Garanties Santé
et à l’option Allocation Journalière d’Hospitalisation 13

• • • • • 2 • LES GARANTIES SANTÉ


2.1 Le choix de votre formule de garanties 16
2.2 Que comprend chaque module de soins ? 16 à 21
2.2.1 “Soins courants” 16 à 18
2.2.2 “Optique, dentaire et appareillages” 18 à 20
2.2.3 “Hospitalisation” 20/21
2.3 La prévention 21

• • • • • 3 • L’OPTION ALLOCATION JOURNALIÈRE D’HOSPITALISATION


3.1 Les règles de fonctionnement 24
3.2 Les séjours hospitaliers ouvrant droit à la garantie 24
3.3 Le plafond de la garantie 24
sommaire
• • • • • 4 • LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS
4.1 Que devez-vous faire ? 26/27
4.1.1 La télétransmission 26
4.1.2 Les documents à nous communiquer 26/27
4.1.3 L’adresse de correspondance 27
4.2 Que réglons-nous ? 27/28
4.2.1 Les conditions d’application de vos garanties 27
4.2.2 Les modalités d’application des limites
de remboursements 27/28
4.2.3 Les limitations spécifiques durant
la période probatoire 28
4.3 Les services Santéclair 28/29
4.4 L’attestation de tiers payant et l’engagement de prise
en charge hospitalière 29
4.5 Le cumul d’assurances santé 30

• • • • • 5 • LA VIE DU CONTRAT
5.1 La prise d’effet de vos garanties 32
5.1.1 La prise d’effet immédiate 32
5.1.2 Le délai d’attente 32
5.2 Le délai de renonciation au contrat souscrit dans
le cadre d’un démarchage 32/33
5.3 La durée de vos garanties 33
5.4 L’évolution de vos garanties 33
5.5 Votre cotisation 34
5.6 Vos déclarations et leurs conséquences 34
5.7 Le paiement de votre cotisation et les conséquences
du non-paiement 35
5.8 La fin de votre adhésion/la résiliation du contrat 35 à 37
5.9 La subrogation 37
5.10 La prescription 37/38
5.11 La réclamation/la médiation 38
1
LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES
••••• LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES

1.1 • L’OBJET DE VOTRE CONTRAT

Le présent contrat a pour objet le Les remboursements interviennent dans


remboursement aux assurés, de tout ou la limite des frais réels exposés et des
partie, de leurs dépenses de santé en cas garanties choisies.
de maladie, maternité et accident, en En option, il permet le versement d’alloca-
complément des prestations versées par tions journalières en cas d’hospitalisation.
leur Régime Obligatoire d’assurance
maladie.

1.2 • LES TEXTES RÉGISSANT VOTRE CONTRAT

Votre contrat est régi : Certificat d’Adhésion, qui décrivent les


• par le Code des assurances, personnes assurées, les limites des
garanties choisies et qui complètent
• et par :
ces Conditions Générales.
- les présentes Conditions Générales,
qui définissent les garanties et nos Ces deux documents constituent
engagements réciproques, votre Notice d’Information conformé-
ment à l’article L 141-4 du Code des
- les Conditions Particulières, valant
assurances.

1.3 • UN CONTRAT SANTÉ “RESPONSABLE ET SOLIDAIRE”

Ce contrat est qualifié par la loi de lorsqu’elle encourage le respect du par-


“responsable et solidaire”, ce qui cours de soins coordonnés.
vous permet de bénéficier d’un taux de Lorsque le parcours de soins coor-
Taxe Spéciale sur les Conventions donnés est respecté, les contrats
d’Assurance (T.S.C.A.) réduit. d’assurance complémentaire santé
La loi qualifie un contrat d’assurance “responsables” remboursent au
complémentaire santé de “solidaire” minimum :
lorsque l’assureur ne fixe pas les cotisa- - l’intégralité du ticket modérateur pour
tions en fonction de l’état de santé des les dépenses de santé (sauf pour les
assurés et qu’il n’impose aucun ques- frais de cure thermale, les médicaments
tionnaire médical à la souscription. dont le service médical rendu a été
La loi qualifie un contrat d’assurance classé faible ou modéré et l’homéopa-
complémentaire santé de “responsable” thie),

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•••••
LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES •••••

- si la formule de garantie choisie la pré- Par ailleurs, en ce qui concerne l’op-


voit, une prise en charge des dépasse- tique (si la formule de garantie prévoit
ments d’honoraires majorée pour les un remboursement au-delà du Tarif de
soins réalisés par des médecins signatai- Responsabilité), les contrats d’assu-
res du Contrat d’Accès aux Soins (C.A.S.), rance complémentaire santé
- le ticket modérateur d’au moins 2 pres- “responsables” :
tations de prévention fixées par la - respectent des minima et des
réglementation, maxima de prise en charge en fonc-
- l’intégralité du forfait hospitalier jour- tion du type de verre,
nalier, sans limitation de durée. - prennent en charge le renouvelle-
En revanche, ils ne remboursent pas : ment d’un équipement (composé
de 2 verres et d’une monture) par
- les dépassements et majorations liés
période de 2 ans pour les adultes.
au non-respect du parcours de soins,
En cas d’évolution législative ou
- la participation forfaitaire applica-
réglementaire de ces dispositions, le
ble aux consultations, examens de
contrat sera mis en conformité.
radiologie et aux analyses de biolo-
gie médicale,
- les franchises applicables sur les
médicaments, les actes paramédi-
caux et les frais de transport.

1.4 • LES CONDITIONS POUR BÉNÉFICIER DES GARANTIES

Pour être assuré, vous devez remplir A contrario, le Régime Social des
cumulativement les conditions décrites Indépendants (R.S.I.) et le régime
ci-après : de la Mutualité Sociale Agricole
(M.S.A) ne sont pas accessibles au
■ 1.4.1 LES CONDITIONS À MAINTENIR contrat.
EN PERMANENCE
Vous devez : ■ 1.4.2 LES CONDITIONS D’ÂGE AU JOUR
DE VOTRE INSCRIPTION AU CONTRAT
- résider habituellement en France
métropolitaine ou dans l’un des dépar- Vous devez être âgé de :
tements d’outre-mer, sauf Mayotte, - moins de 70 ans si aucun des
- être affilié à l’un des Régimes niveaux de garantie choisis n’est de
Obligatoires d’assurance maladie sui- niveau 4,
vants : régime général, régime spécial - moins de 65 ans si au moins un
ou régime local d’Alsace Moselle. niveau de garantie choisi est de
niveau 4.

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•••••
••••• LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES

1.5 • LA TERRITORIALITÉ DE VOS GARANTIES

Les Garanties Santé s’appliquent en France - et que des factures détaillées et


métropolitaine et dans les départements leurs traductions correspondantes
d’outre-mer. Cependant les rembourse- sont fournies par la personne assurée.
ments de soins exceptionnellement reçus
La Garantie Allocation Journalière
à l’étranger suite à un séjour temporaire
d’Hospitalisation s’applique exclusive-
sont couverts :
ment en France métropolitaine et
- s’ils sont pris en charge par le Régime dans les départements d’outre-mer.
Obligatoire français,

1.6 • LES DÉFINITIONS RETENUES POUR L’APPLICATION DE VOTRE CONTRAT

Les termes définis ci-après apparais- deux échéances annuelles, la dernière


sent en vert dans les présentes année d’assurance est la période
Conditions Générales, afin de vous comprise entre la date d’échéance prin-
faciliter la compréhension du texte. cipale et la date d’expiration.
ACCIDENT ASSURÉ(S)/PERSONNE(S) ASSURÉE(S)
Atteinte corporelle soudaine et imprévi- La ou les personnes inscrites sous ce
sible provenant de l’action d’une cause nom sur vos Conditions Particulières.
extérieure et indépendante de la volonté Peuvent être assurés : l’adhérent au
de la personne assurée. contrat, son conjoint, non séparé de
ADHÉRENT
corps ou de fait, son concubin ou son
partenaire lié à lui par un pacte civil de
Personne physique majeure, adhérente solidarité, leurs enfants fiscalement à
au contrat collectif facultatif santé sous- charge ainsi que leurs ayants droit
crit par l’A.D.A.C.C.S, pour bénéficier respectifs vivant au domicile et figurant
personnellement des garanties et/ou en sur leur attestation vitale.
faire bénéficier les autres assurés au
contrat. Il s’engage au paiement des coti- AYANT DROIT
sations et reçoit le règlement des presta- Personne rattachée au numéro de
tions de santé au nom et pour le compte Sécurité sociale d’un assuré social. Il s’a-
des assurés. Il est désigné comme tel sur git des membres de la famille (conjoint,
vos Conditions Particulières. concubin, pacsé, enfants, ascendants à
ANNÉE D’ASSURANCE
charge,...) qui ne sont pas assurés
sociaux à titre personnel. Ils bénéficient
Période d’assurance comprise entre de l’assurance maladie via l’assuré
deux échéances annuelles de cotisation. social.
Par ailleurs, si l’assurance expire entre

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•••••
LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES •••••

BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ FRANCHISE(S)


SOCIALE (BR) Ce sont des sommes qui sont retenues à
Tarif servant de référence à l’assurance la source par la Sécurité sociale sur les
maladie obligatoire pour déterminer le remboursements de chaque personne
montant de son remboursement. assurée sociale. Elles sont dues pour
On parle de : chaque boîte de médicaments achetée
• Tarif de Convention (TC) lorsque les ainsi que par acte d’auxiliaire médical ou
actes sont effectués par un profession- par transport réalisé. Elles sont plafon-
nel de santé conventionné avec l’assu- nées par année civile et par assuré social.
rance maladie obligatoire. Il s’agit d’un Conformément à la loi sur les
tarif fixé par une convention signée contrats “responsables”, elles ne
entre l’assurance maladie obligatoire sont jamais prises en charge par le
et les représentants de cette profes- présent contrat.
sion,
HOSPITALISATION
• Tarif d’Autorité (TA) lorsque les
Il s’agit d’une hospitalisation dans un
actes sont effectués par un profession-
établissement de soins public ou privé,
nel de santé non conventionné avec
agréé par le Ministère de la Santé :
l’assurance maladie obligatoire. Il s’a-
git d’un tarif forfaitaire qui sert de base - soit pour un séjour comprenant une
de remboursement. Il est très inférieur nuit minimum,
au Tarif de Convention, - soit pour un séjour de moins de 24 heu-
• Tarif de Responsabilité (TR) pour res, sans nuitée, avec une entrée et une
les médicaments, appareillages et aut- sortie le même jour (on parle alors
res biens médicaux. d’hospitalisation de jour et d’hospitalisa-
tion en chirurgie ambulatoire).
ÉCHÉANCE PRINCIPALE L’hospitalisation à domicile n’est
Point de départ d’une période annuelle quant à elle jamais prise en charge.
d’assurance. Elle est indiquée aux
Conditions Particulières. MALADIE
Toute altération de santé constatée par une
ENFANT ASSURÉ autorité médicale compétente et n’ayant
À cette qualité, l’assuré âgé de moins pas pour origine un accident corporel.
de 18 ans au moment où il reçoit des
soins de santé. MATERNITÉ
Période allant du début de la grossesse,
ÉTABLISSEMENT(S) SPÉCIALISÉ(S) constatée médicalement, jusqu’à l’accou-
Il s’agit des établissements de soins chement.
publics ou privés, agréés par le Ministère
de la Santé, ayant pour but les NOUS
traitements psychiatriques ou neuropsy- Les assureurs mentionnés sur vos
chiatriques. Conditions Particulières.

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•••••
••••• LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES

PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS vie en société subie dans son environne-


Mode d’accès aux soins prévoyant l’obli- ment par une personne en raison d’une
gation de désigner un médecin traitant altération substantielle, durable ou défi-
et de le consulter en première intention, nitive d’une ou plusieurs fonctions phy-
conformément à la loi. siques, sensorielles, mentales, cognitives
Le médecin traitant coordonne les soins ou psychiques, d’un polyhandicap ou
et adresse le patient vers un autre méde- d’un trouble de santé invalidant.
cin, dénommé “médecin correspondant”, RÉGIME OBLIGATOIRE (RO)
si nécessaire. Le respect du parcours de
Régime légal de Sécurité sociale auquel
soins vous permet de bénéficier des rem-
est obligatoirement affilié l’assuré.
boursements de la Sécurité sociale sans
pénalités. Vous êtes hors parcours de REMBOURSÉ
soins lorsque vous n’avez pas choisi de Prise en charge, partielle ou totale, de cer-
médecin traitant ou lorsque vous consul- taines dépenses de santé par le Régime
tez un médecin sans prescription préala- Obligatoire de Sécurité sociale de l’assuré.
ble du médecin traitant (sauf exceptions
prévues par la loi) ; votre ticket modéra- TICKET MODÉRATEUR
teur est alors majoré et conformément à Différence, entre la base de rembourse-
la loi sur les contrats “responsables”, ment du Régime Obligatoire (prix retenu
cette majoration n’est pas prise en pour déterminer les remboursements) et
charge par le présent contrat. le remboursement réel effectué par votre
régime de Sécurité sociale, franchises et
PARTICIPATION FORFAITAIRE SOLIDAIRE
participations forfaitaires non déduites.
Somme mise à votre charge par le Code
de la Sécurité sociale. Elle concerne TICKET MODÉRATEUR FORFAITAIRE
chaque consultation ou acte réalisé par Somme mise à votre charge lorsque vous
un médecin, examen de radiologie et bénéficiez de certains actes techniques,
analyse de biologie médicale. Le mon- tarifés ou classifiés comme tels par la
tant total de la participation est plafonné Sécurité sociale. Elle s’applique aux
par année civile et conformément à la loi actes pratiqués en cabinet, en centre ou
sur les contrats “responsables”, elle en établissement de santé (hôpital,
n’est pas prise en charge par le pré- clinique) y compris dans le cadre de
sent contrat. consultations externes.
PATIENT HANDICAPÉ VOUS
Personne dont le handicap répond à la L’adhérent et/ou l’assuré au contrat
définition suivante : toute limitation d’ac- tel(s) que désigné(s) aux Conditions
tivité ou restriction de participation à la Particulières.

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•••••
LES DISPOSITIONS GÉNÉRALES •••••

1.7 • LES EXCLUSIONS GÉNÉRALES COMMUNES AUX GARANTIES SANTÉ ET


À L’OPTION ALLOCATION JOURNALIÈRE D’HOSPITALISATION

NE SONT PAS PRIS EN CHARGE dans le de “long séjour” ainsi que les séjours
cadre des garanties : en Établissements d’Hébergement
pour Personnes Âgées Dépendantes
- les soins et les frais réalisés avant
(E.H.P.A.D) et maisons de retraite,
ou après la période de garantie,
- les hospitalisations à domicile,
- les soins et les frais réalisés pendant
le délai d’attente mentionné sur vos - les séjours en centre de rééduca-
Conditions Particulières, sauf en cas tion professionnelle,
d’accident subi après l’entrée en - les majorations pour visite à domi-
vigueur de votre contrat, cile fixées par la Sécurité sociale en
- les soins et les frais non rembour- cas de visites non justifiées.
sés par la Sécurité sociale, sauf ceux
expressément mentionnés sur vos Conformément à la loi sur les
Conditions Particulières, contrats “responsables”, ne sont
- les cures de toute nature autres que jamais pris en charge :
les cures thermales acceptées, - les sanctions, pénalités et majora-
- les actes réalisés au cours d’un tions du ticket modérateur prévues
séjour en thalassothérapie, à l’article L 871-1 du Code de la
- les traitements esthétiques et leurs Sécurité sociale pour les consulta-
conséquences, sauf s’ils résultent tions hors parcours de soins coor-
d’une maladie ou d’un accident ayant donnés,
donné lieu à une prise en charge par la - la participation forfaitaire solidaire
Sécurité sociale, et les franchises mentionnées à
- les séjours en service de gérontologie, l’article L 322-2 du Code de la
de gériatrie ou de tout établissement Sécurité sociale.

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•••••
2
LES GARANTIES SANTÉ
••••• LES GARANTIES SANTÉ

2.1 • LE CHOIX DE VOTRE FORMULE DE GARANTIE

À l’exception de la formule Éco, dont les Les niveaux de chacun des modules
garanties ne sont pas modulables, les peuvent être identiques, inférieurs ou
formules de garanties sont constituées supérieurs entre eux. Cependant l’écart
par l’assemblage de trois modules de entre chaque niveau d’indemnisa-
soins différents : tion de chaque module de soins doit
• “Soins courants”, être au maximum de un, en plus ou
• “Optique, dentaire et appareillages”, en moins.
• “Hospitalisation”. Vos Conditions Particulières men-
Dans chaque module de soins nous tionnent la formule que vous avez
vous proposons plusieurs niveaux d’in- choisie.
demnisation.

2.2 • QUE COMPREND CHAQUE MODULE DE SOINS ?

■ 2.2.1 “SOINS COURANTS” “responsables”. Les majorations du


Dans les limites mentionnées sur ticket modérateur et les dépasse-
vos Conditions Particulières et les ments d’honoraires sont exclus.
conditions d’application décrites à • Ticket modérateur forfaitaire
l’article 4.2, vous êtes couvert
Si vos Conditions Particulières
pour les garanties suivantes :
le prévoient, prise en charge du
• Consultations médicales rem- ticket modérateur forfaitaire.
boursées, dans le parcours de
• Auxiliaires médicaux et sages-
soins coordonnés
femmes
Consultations médicales y compris
Dès lors qu’ils sont médicalement
celles réalisées à l’hôpital (consulta-
prescrits et remboursés par la
tions externes), frais de visites, majora-
Sécurité sociale, prise en charge :
tion pour déplacement lors des visites
médicalement justifiées et soins réali- - des actes effectués par les sages-
sés par les médecins généralistes et femmes,
spécialistes, - des actes réalisés par les auxiliaires
• Actes et consultations remboursés, médicaux (exemples : kinésithéra-
hors parcours de soins coordonnés peutes, infirmiers, orthophonistes,
orthoptistes).
Si vos Conditions Particulières
le prévoient, prise en charge du • Analyses biologiques
seul ticket modérateur dans les Prise en charge des examens et
limites prévues pour les contrats analyses biologiques réalisés sur

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•••••
LES GARANTIES SANTÉ •••••

prescription médicale et rembour- - des consultations, par un diététi-


sés par la Sécurité sociale. cien diplômé, non prises en
charge par la Sécurité sociale.
• Frais de transport
Prise en charge des frais de transport, • Cure thermale
médicalement prescrits et rem- Si vos Conditions Particulières
boursés par la Sécurité sociale. le prévoient, le montant de votre
garantie couvre ce qui reste à votre
• Radiologie et imagerie médicale
charge après le remboursement de
Prise en charge des actes d’image- la Sécurité sociale, en matière de
rie médicale, de radiologie dont frais de soins, de frais de séjour et
ostéodensitométrie, d’échographie, frais de transport pour les cures
I.R.M, endoscopie et scanner lors- thermales médicalement prescri-
qu’ils sont médicalement prescrits tes, acceptées et remboursées
et remboursés par la Sécurité par la Sécurité sociale.
sociale.
• Médicaments, vaccins et petits
• Actes et soins médicaux pres- appareillages prescrits et rem-
crits et non remboursés par la boursés par la Sécurité sociale
Sécurité sociale
Si vos Conditions Particulières le
Si vos Conditions Particulières prévoient, prise en charge des
le prévoient et lorsqu’ils ne sont médicaments, vaccins et petits
pas remboursés par la Sécurité appareillages (exemples : panse-
sociale, prise en charge des actes ments, matériels d’aide à la vie,
médicalement prescrits ci-après : semelles orthopédiques), médicale-
amniocentèse, phlébologie, fé- ment prescrits et remboursés par
condation in vitro et péridurale. la Sécurité sociale.
• Séances d’ostéopathie, de chiro- • Médicaments, vaccins, contra-
practie et consultations diété- ceptifs, prescrits et non rem-
tiques non remboursées par la boursés par la Sécurité sociale
Sécurité sociale
Si vos Conditions Particulières
Si vos Conditions Particulières le prévoient, prise en charge :
le prévoient, prise en charge :
- des médicaments et des vaccins
- des séances d’ostéopathie réali- (exemples : vaccins contre la
sées par un professionnel reconnu grippe, vaccins du voyageur) médi-
conformément au décret 2007-435 calement prescrits mais non rem-
du 25 mars 2007, boursés par la Sécurité sociale,
- des séances de chiropractie réali- - des contraceptifs prescrits mais
sées par un professionnel reconnu non remboursés, tels que pilules,
conformément au décret 2011-32 implants, patchs, à l’exclusion
du 7 janvier 2011, des préservatifs.

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•••••
••••• LES GARANTIES SANTÉ

• Médicaments en automédication OPTIQUE


et pharmacie préventive, ni pres-
• Montures, verres correcteurs et
crits ni remboursés par la
lentilles de contact
Sécurité sociale
Si vos Conditions Particulières le
Si vos Conditions Particulières
prévoient, prise en charge des frais
le prévoient, prise en charge :
de montures, de verres correcteurs et
- des médicaments en automédi- de lentilles correctrices (y compris
cation, jetables) s’ils sont médicalement
médicaments vendus librement en prescrits, à l’exclusion des pro-
pharmacie et utilisés dans les trai- duits d’entretien.
tements contre :
. le rhume et le rhume des foins Pour les verres, le montant de la
(rhinite allergique), prise en charge varie selon le
type et la correction, en fonction
. les maux de gorge et troubles
des critères suivants :
respiratoires,
. les douleurs, fièvres et maux de - verres simples : verres simple foyer
tête, dont la sphère est comprise entre - 6,00
et + 6,00 ou dont le cylindre est infé-
. les troubles digestifs,
rieur ou égal à + 4,00,
- de la pharmacie préventive,
produits pharmaceutiques préven- - verres complexes : verres simple
tifs vendus librement en pharma- foyer dont la sphère est supérieure
cie ci-après : à - 6,00 ou + 6,00 ou dont le cylin-
. préservatifs, dre est supérieur à + 4,00 et verres
multifocaux ou progressifs,
. sevrages tabagiques (après un
premier traitement remboursé - verres très complexes : verres
par la Sécurité sociale), multifocaux ou progressifs sphéro-
. autotests de détection d’infec- cylindriques dont la sphère est hors
tions urinaires, zone de - 8,00 à + 8,00 ou verres
. autotests de détection du cancer multifocaux ou progressifs sphé-
colorectal. riques dont la sphère est hors zone
de - 4,00 à + 4,00.
■ 2.2.2 “OPTIQUE, DENTAIRE ET
APPAREILLAGES” En cas d’acquisition d’un équipe-
ment comportant deux verres de
Dans les limites mentionnées sur corrections différentes, la prise en
vos Conditions Particulières et les charge par verre correspond au
conditions d’application du montant le plus élevé.
contrat décrites à l’article 4.2,
vous êtes couvert pour les garan-
ties suivantes :

18
•••••
LES GARANTIES SANTÉ •••••

Conformément à la loi sur les • Prothèses dentaires et parodon-


contrats “responsables” (si votre for- tie non remboursées par la
mule de garantie prévoit un rem- Sécurité sociale
boursement au-delà du Tarif de Si vos Conditions Particulières
Responsabilité), les frais d’ac- le mentionnent, prise en charge
quisition d’un équipement com- des prothèses dentaires et des frais
posé de deux verres et d’une de parodontie (soins et chirurgie de
monture sont remboursés par l’ensemble des tissus de soutien des
période de deux ans, sauf pour les dents) non remboursées par la
enfants assurés ou en cas de Sécurité sociale.
renouvellement de l’équipement
justifié par une évolution de la vue, • Implants dentaires non rem-
pour lequel la prise en charge s’ap- boursés par la Sécurité sociale
plique par période d’un an. Si vos Conditions Particulières
le mentionnent, prise en charge
• Chirurgies réfractives de l’œil
des frais de pose d’implants avec
Si vos Conditions Particulières pilier implantaire.
le prévoient, vous êtes garanti
pour les chirurgies réfractives de • Orthodontie enfant
l’œil non remboursées par la L’orthodontie est une spécialité
Sécurité sociale. médicale qui permet de corriger les
Il s’agit des chirurgies correctrices de mauvaises positions de certaines
la vision traitant notamment la myo- dents ainsi que les malformations
pie, la presbytie ou l’astigmatisme. des mâchoires afin de redonner une
denture fonctionnelle et esthétique.
DENTAIRE Prise en charge de l’orthodontie
• Soins dentaires remboursés par acceptée et remboursée par la
la Sécurité sociale Sécurité sociale, c’est-à-dire celle
débutée chez l’enfant de moins
Ce sont les soins dentaires, soins
de 16 ans.
conservateurs et détartrages prati-
qués par un chirurgien dentiste y L’orthodontie pratiquée chez
compris les soins inlay/onlay et l’adulte n’est pas prise en charge.
ceux de stomatologie.
APPAREILLAGES
• Prothèses dentaires rembour-
• Acoustique et prothèses auditives
sées par la Sécurité sociale
Prise en charge des frais de prothè-
Prise en charge des prothèses den-
ses et appareillages auditifs médica-
taires (y compris Inlay-core) faisant
lement prescrits et remboursés
l’objet d’un remboursement par la
par la Sécurité sociale.
Sécurité sociale.

19
•••••
••••• LES GARANTIES SANTÉ

• Grand appareillage et appa- • Ticket modérateur forfaitaire


reillage orthopédique Si vos Conditions Particulières
Prise en charge des frais d’appareilla- le prévoient, prise en charge du tic-
ges médicalement prescrits et rem- ket modérateur forfaitaire.
boursés par la Sécurité sociale
• Forfait journalier hospitalier
(exemples : les prothèses internes et
externes, les chaussures orthopé- Participation de la personne hospi-
diques) ainsi que les grands appa- talisée aux frais d’entretien et
reillages (exemples : les fauteuils d’hébergement, facturée pour toute
roulants, les lits médicalisés). hospitalisation. Son montant varie
selon le type d’établissement de soins.
■ 2.2.3 “HOSPITALISATION” • Chambre particulière
Les garanties s’appliquent aux Si vos Conditions Particulières le
hospitalisations : prévoient, prise en charge du supplé-
- ayant pour but le traitement médical ment facturé par l’établissement hospi-
ou chirurgical d’une maladie, d’un talier dans les limites indiquées aux
accident ou d’une maternité, Conditions Particulières, pour la
- en soins palliatifs, moyens séjours, chambre particulière demandée par la
soins de suite et de réadaptation, personne assurée.
séjours en établissements de rééduca- • Forfait multimédia
tion fonctionnelle,
Si vos Conditions Particulières le
- en établissements spécialisés. prévoient, prise en charge des frais de
télévision, de téléphone, de connexion
Dans les limites mentionnées sur vos
internet, de location d’appareil multi-
Conditions Particulières et les condi-
média etc., dans les limites indi-
tions d’application du contrat décri-
quées aux Conditions Particulières.
tes à l’article 4.2, vous êtes couvert
pour les garanties suivantes : • Frais de transport
Prise en charge des frais de transport
• Honoraires et frais de séjours
médicalement prescrits et rembour-
remboursés :
sés par la Sécurité sociale, figurant
- ensemble des honoraires de consul- sur vos Conditions Particulières.
tations et frais de soins liés aux trai-
tements et aux actes chirurgicaux • Frais d’accompagnement
pratiqués au cours d’une hospitali- Si vos Conditions Particulières le
sation, prévoient, règlement des frais enga-
- frais de séjour (ou prix de pen- gés à l’occasion d’une hospitalisation
sion) facturés au cours d’une (exemples : repas de l’accompagnant,
hospitalisation. lit supplémentaire…).
Prise en charge dans les établisse-
ments où l’accompagnement est

20
•••••
LES GARANTIES SANTÉ •••••

autorisé (ou en “Maison des prévoient, vous bénéficiez d’une


Parents”) suite à l’hospitalisation prime forfaitaire à la naissance ou à
d’un assuré de moins de 15 ans l’adoption de votre enfant.
ou d’un patient handicapé, assuré Cette prime est versée uniquement
au contrat, quel que soit son âge. si votre enfant est inscrit à son tour
Garantie non applicable en éta- en tant qu’assuré sur votre contrat
blissement spécialisé. dans les 3 mois de sa naissance
ou de son adoption. Une seule
• Prime de naissance ou d’adoption prime est versée par famille (au
Si vos Conditions Particulières le père ou à la mère) à cette occasion.

2.3 • LA PRÉVENTION

Selon ce que mentionnent vos • 4. dépistage de l’hépatite B,


Conditions Particulières, vous êtes • 5. dépistage une fois tous les 5 ans de
garanti pour l’ensemble des prestations troubles de l’audition chez les plus
de prévention prévues pour les de 50 ans,
contrats “responsables” ou pour cer-
• 6. acte d’ostéodensitométrie rembour-
taines d’entre elles seulement.
sable par la Sécurité sociale ; chez
Nous intervenons en complément du les femmes de plus de 50 ans (une
Régime Obligatoire (RO), dans la fois tous les 6 ans),
limite des montants de chacune
• 7. les vaccinations suivantes :
des garanties indiquées sur vos
Conditions Particulières. a) diphtérie, tétanos et poliomyélite :
tous âges,
Liste des prestations de prévention
prévues pour les contrats “responsa- b) coqueluche : avant 14 ans,
bles”, (article R 871-2 II du Code de la c) hépatite B : avant 14 ans,
Sécurité sociale) : d) BCG : avant 6 ans,
La liste des prestations de prévention ci- e) rubéole : adolescentes qui n’ont
dessous est susceptible d’évolutions et pas été vaccinées et pour les
de modifications par la Sécurité sociale. femmes non immunisées désirant
un enfant,
• 1. scellement des puits, sillons et
fissures, (1ère et 2ème molaires), avant f) haemophilus influenzae B (mé-
14 ans, ningites, arthrites, pneumopa-
thies…),
• 2. détartrage annuel complet, effectué
g) infections invasives à pneumo-
en deux séances maximum,
coques : enfants de moins de
• 3. bilan du langage oral et/ou d’aptitu- 18 mois.
des à l’acquisition du langage écrit,
avant 14 ans,

21
•••••
3
L’OPTION ALLOCATION JOURNALIÈRE
D’HOSPITALISATION
• • • • • L’ OPTION ALLOCATION JOURNALIÈRE D ’ HOSPITALISATION

3.1 • LES RÈGLES DE FONCTIONNEMENT

Si vos Conditions Particulières le l’ajout d’un assuré. Ces allocations jour-


mentionnent, il s’agit du versement nalières sont versées uniquement pour
d’une somme forfaitaire pour chaque les séjours se déroulant pendant la
journée d’hospitalisation. période de garantie.
L’hospitalisation doit être médicale- Les allocations journalières ne sont
ment prescrite, être remboursée par la dues qu’à compter du jour qui suit la
Sécurité sociale et débuter postérieure- première nuit d’hospitalisation.
ment à la date d’effet de l’adhésion ou de

3.2 • LES SÉJOURS HOSPITALIERS OUVRANT DROIT À LA GARANTIE

La garantie s’applique dans les établisse- - l’hospitalisation de jour,


ments hospitaliers publics ou privés - les séjours en instituts médico-
agréés par le Ministère de la Santé, dans pédagogiques,
un service de court séjour (médecine,
- les séjours en établissements spé-
chirurgie, maternité) exclusivement.
cialisés,
La garantie s’applique uniquement sur - les séjours en établissements de
le territoire métropolitain et dans rééducation fonctionnelle,
les départements d’outre-mer. - les moyens séjours et les séjours en
Outre ce qui figure aux exclusions établissements de soins palliatifs,
générales, article 1.7, les séjours dans - les séjours en soins de suite et de
les établissements suivants SONT ÉGA- réadaptation.
LEMENT EXCLUS de la garantie :

3.3 • LE PLAFOND DE LA GARANTIE

Le montant journalier de l’allocation for- sur vos Conditions Particulières.


faitaire ainsi que le nombre de jours maxi- Ces limites s’entendent par assuré.
mum de versements de celle-ci figurent

24
•••••
4
LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS
••••• LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS

L’adhérent reçoit le règlement des prestations de santé au nom et pour


le compte de l’ensemble des assurés au contrat.

4.1 • QUE DEVEZ-VOUS FAIRE ?

■ 4.1.1 LA TÉLÉTRANSMISSION . une attestation de l’ophtalmolo-


L’adhérent et les personnes assu- giste, certifiant que la vue de l’as-
rées, nous autorisent à recueillir direc- suré a évolué,
tement auprès de la Caisse Primaire . ou, à défaut, la communication
d’Assurance Maladie (CPAM) ou de tout de l’ancienne et de la nouvelle
autre organisme gestionnaire du ordonnance,
Régime Obligatoire (RO), les infor- - les factures originales acquittées
mations nécessaires aux rembourse- précisant le montant des dépenses.
ments complémentaires prévus au • Pour les actes et soins médicaux
contrat. ainsi que les frais d’optique, den-
taire et d’appareillage non rem-
■ 4.1.2 LES DOCUMENTS À NOUS boursés par la Sécurité sociale :
COMMUNIQUER
- la prescription médicale (quand
L’assuré doit nous adresser dans les elle existe),
meilleurs délais, et au plus tard dans
- les factures originales acquittées et
les six mois qui suivent le rem-
détaillées.
boursement de Sécurité sociale ou
l’engagement des dépenses, les jus- • Pour la pharmacie prescrite non
tificatifs décrits ci-après. remboursée par la Sécurité
sociale ainsi que les médicaments
• Pour les actes et soins médicaux,
en automédication et la pharma-
la pharmacie ainsi que les frais
cie préventive non remboursés :
d’optique, dentaire et d’appa-
reillage remboursés par la - la prescription médicale pour les
Sécurité sociale : médicaments, vaccins et contra-
ceptifs prescrits,
- les décomptes de la Sécurité sociale
sauf s’ils ont été adressés par télé- - les factures originales acquittées et
transmission et/ou tiers payant, détaillées.
- la prescription médicale, • Pour les hospitalisations :
- le justificatif de changement de - les décomptes de la Sécurité sociale,
vue en cas de renouvellement de - les factures acquittées et détaillées,
l’équipement optique sur une
- le “bulletin d’hospitalisation” ren-
période inférieure à deux ans,
seigné précisant la durée du séjour
c’est-à-dire :
et mentionnant la discipline.

26
•••••
LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS •••••

• Pour l’option Allocation Journa- ■ 4.1.3 L’ADRESSE DE CORRESPONDANCE


lière d’Hospitalisation GMF Prestations Santé - CS 77049 -
Le “bulletin d’hospitalisation” rensei- 67037 Strasbourg cedex.
gné, précisant la durée du séjour et
mentionnant la discipline.

4.2 • QUE RÉGLONS-NOUS ?

■ 4.2.1 LES CONDITIONS D’APPLICATION deux équipements par an, dans la


DE VOS GARANTIES limite du plafond annuel.
Pour que vos frais soient pris en
• Pour les autres garanties, les limi-
charge, la date des soins ou celle de
tes de remboursements exprimées
toute autre prestation doit se
par an s’entendent par année
situer entre la date de prise d’effet
d’assurance et non par année
des garanties (y compris pour des
civile.
soins prescrits antérieurement) et la
date de cessation des garanties. Les montants de garanties non
consommés au cours d’une année
■ 4.2.2 LES MODALITÉS D’APPLICATION d’assurance ne se reportent pas
DES LIMITES DE REMBOURSEMENTS d’une année sur l’autre ou au pro-
fit d’un autre assuré.
Les limites de remboursements de
votre contrat sont précisées sur vos Les remboursements interviennent
Conditions Particulières. toujours dans la limite des frais
réellement exposés par l’assuré.
• Pour la Garantie Optique adulte,
s’agissant des lunettes, elle s’ap- Les limites de remboursements sont
plique aux frais exposés pour l’a- calculées par personne assurée.
chat d’un équipement composé de
deux verres et d’une monture, par Les limites de remboursement expri-
période de deux ans, si votre for- mées en pourcentage de la Base de
mule de garantie prévoit un rem- Remboursement de la Sécurité sociale
boursement au-delà du Tarif de (BR), incluent le taux de rembourse-
Responsabilité. ment du Régime Obligatoire (RO).
Exception : En cas de renouvelle- Les limites de remboursement expri-
ment de l’équipement justifié par mées en euros interviennent en
une évolution de la vue, la garantie complément des remboursements
s’applique par période d’un an. du Régime Obligatoire (RO).

• Pour la Garantie Optique enfant, La participation forfaitaire soli-


elle s’applique par période d’un an. daire et les franchises ne sont pas
Nous prenons en charge jusqu’à prises en charge.

27
•••••
••••• LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS

Pour les hospitalisations en éta- frais d’optique (en dehors des


blissement spécialisé la prise en chirurgies réfractives de l’œil), les pro-
charge des honoraires et frais de thèses dentaires non remboursées
séjour, frais de chambre particulière et par la Sécurité sociale, la parodontie
forfait multimédia, comporte des non remboursée, ainsi que les
limitations spécifiques décrites implants dentaires.
sur vos Conditions Particulières.
La durée de cette période proba-
■ 4.2.3 LES LIMITATIONS SPÉCIFIQUES toire et les limitations de rembour-
DURANT LA PÉRIODE PROBATOIRE sement par type de soins sont
précisées sur vos Conditions
Lors de l’adhésion au contrat, une
Particulières.
période probatoire peut être applica-
ble. Elle entraîne une limitation de Lorsque l’inscription d’un nouvel
prise en charge de vos frais de assuré intervient au cours de la
soins. période probatoire, celle-ci est appli-
Cette limitation temporaire des rem- quée uniquement pour la durée res-
boursements concerne uniquement les tant à courir au contrat à cette date.

4.3 • LES SERVICES SANTÉCLAIR

Conformément à la loi, les assurés vous vous rendez chez un profession-


disposent du libre choix de leur pro- nel de la santé qui ne fait pas partie
fessionnel de santé (opticien, den- des réseaux partenaires de SANTÉCLAIR,
tiste etc.)
Vous bénéficiez également de presta-
Cependant, si vos Conditions tions accessibles depuis votre espace
Particulières le prévoient, vous pou- personnel sur gmf.fr, telles que :
vez bénéficier des services de notre par- - “Géoclair” : un outil de géolocalisa-
tenaire SANTÉCLAIR tels que : tion des professionnels de la Santé par-
- l’accès à des réseaux de professionnels tenaires de SANTÉCLAIR pour trouver le
de la santé partenaires de SANTÉCLAIR praticien le plus proche de chez vous,
pratiquant le tiers payant et proposant - “Hospiclair” : un outil internet de
des tarifs négociés vous permettant de recherche et d’information sur les établis-
diminuer vos restes à charge, sements hospitaliers (palmarès par spé-
- un service d’analyse de vos devis santé cialités, tarifs des chambres particulières,
en optique, prothèses dentaires, audio- indications des montants des dépasse-
prothèses, ou en chirurgie lorsque ments d’honoraires possibles…),

28
•••••
LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS •••••

- “Top des médocs” : service interactif - “No smoking®” : un module interactif


qui permet de trouver le médicament d’aide au sevrage tabagique,
en automédication ayant le meilleur - “Dépist’âge” : un module interactif
rapport efficacité/prix, à partir des délivrant des conseils de prévention
symptômes identifiés, adaptés à chaque âge.

4.4 • L’ATTESTATION DE TIERS PAYANT ET L’ENGAGEMENT DE PRISE EN


CHARGE HOSPITALIÈRE

• Attestation de tiers payant Celle-ci devra nous être restituée


Si vos Conditions Particulières le dans les plus brefs délais en cas de
prévoient, vous disposez d’un service résiliation du présent contrat ou
de tiers payant complémentaire de perte de vos droits d’assuré
auprès d’un réseau national de profes- social.
sionnels de santé. Ce service vous
• Engagement de prise en charge
permet d’éviter l’avance des frais de
hospitalière
soins avant le remboursement par la
Sécurité sociale et/ou par vos garanties Sur votre demande, nos services trans-
complémentaires. mettent à l’établissement choisi pour
votre hospitalisation, un engagement
Le tiers payant complémentaire inter-
de prise en charge hospitalière. Cet
vient pour les dépenses prises en
accord est limité aux garanties acquises
charge par vos Garanties Santé, en
sur votre contrat au jour de l’hospitali-
partie ou en totalité, sur présentation
sation et vous dispense ainsi d’avancer
de votre attestation de tiers payant à
ces frais.
jour, auprès des professionnels de
santé signataires. Les frais non pris en charge par
votre garantie (exemples : dépen-
Seules les dépenses de santé men-
ses personnelles) ou ceux qui excè-
tionnées sur votre attestation sont
dent vos garanties, seront à régler
prises en charge en tiers payant. Cette
directement par vous.
attestation personnelle est renouvelée
annuellement et délivrée au domicile
de l’adhérent.

29
•••••
••••• LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS

4.5 • LE CUMUL D’ASSURANCES SANTÉ

Si vous bénéficiez d’une autre garantie organismes assureurs produisent


santé complémentaire auprès d’un orga- leurs effets dans la limite de chaque
nisme de prévoyance ou d’assurance garantie quelle que soit sa date de
santé, il vous est rappelé que par l’ap- souscription. Dans cette limite, vous
plication du principe indemnitaire, pouvez obtenir l’indemnisation en
les remboursements ou les indemni- vous adressant à l’organisme de
sations des frais occasionnés par votre choix.
une maladie, une maternité, ou un
accident ne peuvent excéder le mon- Si des remboursements ont déjà été
tant des frais restant à votre charge effectués par un autre organisme, vous
après les remboursements de toute devez nous fournir les justificatifs origi-
nature auxquels vous avez droit. naux et les décomptes de cet organisme.
Nous vous réglons alors le reste à
Les garanties de même nature charge en fonction des Garanties Santé
contractées auprès de plusieurs de votre contrat.

30
•••••
5
LA VIE DU CONTRAT
••••• LA VIE DU CONTRAT

5.1 • LA PRISE D’EFFET DE VOS GARANTIES

■ 5.1.1 LA PRISE D’EFFET IMMÉDIATE Lorsque l’inscription d’un nouvel


Vos garanties prennent effet à compter assuré intervient au cours du délai
de la date indiquée sur vos Conditions d’attente, celui-ci est appliqué unique-
Particulières, sous réserve de l’en- ment pour la durée restant à courir au
caissement effectif de la première contrat pour vous à cette date.
cotisation ou fraction de cotisation.
Ce délai d’attente n’est pas appliqué :
■ 5.1.2 LE DÉLAI D’ATTENTE - si l’hospitalisation de l’assuré est
consécutive à un accident posté-
Si vos Conditions Particulières le
rieur à son inscription au contrat,
prévoient, un délai d’attente est
applicable avant toute prise en - si l’adhérent, lorsqu’il est assuré
charge ou versement : au contrat, fournit lors de son
adhésion des justificatifs détaillés
- des frais de soins liés à une hospita-
(certificat de radiation, certificat de
lisation,
résiliation…) d’un précédent contrat
- de la prime de naissance ou d’adop- santé, le garantissant auprès d’un
tion. autre organisme au jour de son
adhésion au contrat ou résilié depuis
Sa durée est précisée sur vos
moins de 3 mois à cette date.
Conditions Particulières.

5.2 • DÉLAI DE RENONCIATION AU CONTRAT SOUSCRIT DANS LE CADRE


D’UN DÉMARCHAGE

Délai de renonciation au contrat le cadre de son activité commerciale ou


souscrit dans le cadre d’un démar- professionnelle, a la faculté d’y renoncer
chage au domicile ou sur le lieu de par lettre recommandée avec accusé de
travail (article L 112-9 du Code des réception pendant le délai de 14 jours
assurances). calendaires révolus à compter du jour de
la conclusion du contrat, sans avoir à
Toute personne physique qui fait l’objet justifier de motifs ni à supporter de
d’un démarchage à son domicile, à sa pénalités.
résidence ou à son lieu de travail, même
à sa demande, et qui signe dans ce cadre Cette disposition n’est pas applica-
une proposition d’assurance ou un ble si vous avez déjà mis en jeu les
contrat à des fins qui n’entrent pas dans garanties du contrat.

32
•••••
LA VIE DU CONTRAT •••••

Il vous suffit d’envoyer votre lettre de excepté celles correspondant à la


renonciation en recommandée avec période de garantie déjà écoulée.
accusé de réception à GMF -“service
renonciation” 45930 Orléans cedex 09, “Je soussigné(e) (nom, prénom, adresse
selon le modèle ci-après. complète) désire renoncer au contrat
souscrit dans le cadre d’un démarchage
Vos garanties cesseront à compter de la (nom du contrat, numéro de contrat,
réception de votre lettre de renonciation date de souscription).
et vous serez remboursé dans les
30 jours des sommes déjà versées Date et signature”.

5.3 • LA DURÉE DE VOS GARANTIES

Votre contrat est annuel et renouvelé à l’échéance principale qui suit le


automatiquement d’année en année à 70ème anniversaire de chaque per-
chaque échéance principale par tacite sonne assurée en bénéficiant.
reconduction.
En cas de décès de l’adhérent, les
Les Garanties Santé sont des garanties garanties sont maintenues pour les
viagères et ne sauraient être rési- autres assurés figurant aux Conditions
liées par nous en fonction de votre Particulières pendant une période de
âge ou de votre état de santé actuel deux mois. Au-delà de cette période, un
ou futur. des assurés, s’il est majeur peut adhé-
rer afin de continuer l’engagement
L’option Allocation Journalière d’Hos- initial. Passé ce délai, le contrat est rési-
pitalisation prend fin automatiquement lié pour l’ensemble des assurés.

5.4 • L’ÉVOLUTION DE VOS GARANTIES

Vous pouvez faire évoluer les garanties Les modifications législatives ou réglemen-
des assurés, à la hausse comme à la taires peuvent entraîner une baisse des rem-
baisse, après un délai minimum boursements de votre Régime Obligatoire
d’un an d’assurance dans la formule (RO). Afin de conserver l’équilibre
choisie et ce pour chacun des assu- initial du contrat, nous pourrons révi-
rés. ser à la baisse les garanties impactées.

33
•••••
••••• LA VIE DU CONTRAT

5.5 • VOTRE COTISATION

Les critères tarifaires retenus pour le techniques pour l’ensemble des


calcul de votre cotisation sont l’âge de assurés au contrat collectif, relevant
chaque assuré, les niveaux des des mêmes catégories et critères tari-
Garanties Santé, le Régime Obligatoire faires.
(RO) de Sécurité sociale de chaque
assuré, le lieu de résidence de l’adhé- • Évolution de votre cotisation en
rent, le nombre de personnes assu- cours d’année suite à :
rées au contrat ainsi que la présence - changement du lieu de résidence de
d’options au contrat. l’adhérent,
- changement de Régime Obligatoire
• Évolution de votre cotisation à
(RO) d’un assuré,
l’échéance principale :
- modifications législatives ou régle-
- évolution automatique en fonction
mentaires de nature fiscale ou
de l’âge de chaque personne
sociale, en particulier celles ayant un
assurée,
impact sur les remboursements de
- évolution du fait des résultats votre régime de Sécurité sociale.

5.6 • VOS DÉCLARATIONS ET LEURS CONSÉQUENCES

L’adhérent est tenu de nous informer Le changement de régime social pour un


dans les 15 jours de sa connaissance autre régime autorisé par le contrat est
de tout événement concernant chaque pris en compte à la date de changement
personne assurée et susceptible de effectif du régime, même en cas de noti-
modifier les modalités de gestion à fication tardive.
savoir notamment tout changement :
Toute réticence ou déclaration inten-
- de numéro de Sécurité sociale,
tionnellement fausse, toute omission
- de caisse primaire d’assurance maladie ou déclaration inexacte de l’adhérent,
ou du centre de paiement, à l’adhésion ou au cours de l’adhé-
- de régime de Sécurité sociale, sion, lorsqu’elle change l’objet du
- de domicile ou de coordonnées ban- risque ou en diminue notre opinion,
caires, même si elle a été sans influence sur
le règlement de prestations santé
- dans la situation ou la composition
et/ou le versement d’allocations jour-
familiale, notamment naissance, ma-
nalières d’hospitalisation, entraîne la
riage, conclusion d’un pacte civil de
nullité du présent contrat.
solidarité, séparation, divorce, décès ou
perte de la qualité d’ayant droit.

34
•••••
LA VIE DU CONTRAT •••••

5.7 • LE PAIEMENT DE VOTRE COTISATION ET LES CONSÉQUENCES DU


NON-PAIEMENT

Le montant de votre cotisation vous est mise en demeure, votre adhésion


communiqué lors de chaque échéance, sera résiliée et vous serez vous et les
sur votre avis d’échéance. Elle est paya- autres assurés exclus du contrat collec-
ble annuellement et d’avance sauf men- tif. Vous perdrez de ce fait votre qualité
tion contraire sur vos Conditions d’adhérent à l’A.D.A.C.C.S.
Particulières et sur l’avis d’échéance.
La suspension de la garantie ou la
Si vous ne payez pas votre cotisation résiliation pour non-paiement de la
ou une fraction de cotisation récla- cotisation ne vous dispense pas de
mée dans les 10 jours suivant son l’obligation de payer les cotisations
échéance, nous pouvons vous envoyer émises ainsi qu’éventuellement les
par lettre recommandée une mise en frais de poursuite et de recouvre-
demeure adressée à votre dernier domi- ment.
cile déclaré.
Celle-ci entraîne la suspension des Les frais de soins prescrits ou effec-
garanties 30 jours plus tard. tués, durant cette période de suspen-
sion et à l’issue de celle-ci en cas de
À défaut de règlement dans les résiliation, ne seront pas pris en
40 jours qui suivent l’envoi de cette charge.

5.8 • LA FIN DE VOTRE ADHÉSION/LA RÉSILIATION DU CONTRAT

Votre adhésion au contrat est annuelle et Lorsque vous résiliez le contrat, vous
reconduite automatiquement d’année en devez nous le notifier, soit par lettre
année sauf résiliation par vous à recommandée, soit par déclaration faite
l’échéance principale. Vous disposez contre récépissé auprès de nos Agences
d’un droit annuel de résiliation moyen- GMF.
nant un préavis de deux mois ainsi Lorsque le contrat est résilié à
qu’en cours d’année dans certaines l’échéance principale, la date de départ
circonstances décrites dans le tableau du délai de préavis est celle de l’envoi
ci-après. figurant sur la lettre recommandée ou
celle du récépissé.

35
•••••
••••• LA VIE DU CONTRAT

Le contrat peut être résilié dans les cas et conditions énoncés dans les tableaux ci-
dessous :

RÉSILIATION OU RETRAIT D’UN ASSURÉ PAR VOUS


DÉLAI D’ENVOI DE LA LETTRE
MOTIFS PRISE D’EFFET
RECOMMANDÉE

Faculté annuelle de Au plus tard 2 mois avant Au jour de l’échéance


résiliation du contrat. l’échéance principale. principale à zéro heure.
Faculté annuelle de retrait Au plus tard 2 mois avant Au jour de l’échéance
d’un assuré au contrat. l’échéance principale. principale à zéro heure.
Adhésion à un contrat À tout moment au cours de Au 1er jour du mois qui
groupe santé obligatoire votre contrat. suit la réception de votre
via votre employeur. demande et d’un justificatif
de l’employeur.
Adhésion au bénéfice de À tout moment au cours de Au 1er jour du mois qui
la CMU. votre contrat. suit la réception de vos
justificatifs.
Adhésion au bénéfice de À tout moment au cours de Au jour de réception de votre
la CMU-C. votre contrat. lettre justificative.

Augmentation de votre Au plus tard 3 mois suivant Un mois après la réception


cotisation suite à la date de l’événement. de votre lettre justificative
changement du lieu de de résiliation.
résidence de l’adhérent ou
de changement de Régime
Obligatoire d’un assuré
(cf. article 5.4).

Réduction par nous de vos Au plus tard un mois après Au 1er jour du mois qui
garanties contractuelles en avoir reçu les documents suit la réception de votre
dehors des modifications contractuels modifiés. lettre de résiliation.
législatives ou
réglementaires.

Changement de régime de Dès que vous en avez 30 jours après la date de


Sécurité sociale vers un régime connaissance. réception de votre lettre de
non accessible au présent résiliation.
contrat.
Vous ne résidez plus Dès que vous en avez 30 jours après la date de
habituellement en France connaissance. réception de votre lettre de
métropolitaine ou dans l’un des résiliation.
départements d’outre-mer.

36
•••••
LA VIE DU CONTRAT •••••

RÉSILIATION PAR NOUS


DÉLAI D’ENVOI DE LA LETTRE
MOTIFS PRISE D’EFFET
RECOMMANDÉE

Non-paiement de votre Envoi d’une lettre de mise Suspension 30 jours après


cotisation ou d’une en demeure au plus tôt l’envoi de la lettre de mise
fraction de cotisation. 10 jours après l’échéance. en demeure.
Résiliation 10 jours après
l’expiration du délai de
30 jours précité.
Omission, inexactitude, Envoi d’une lettre Résiliation 10 jours
déclaration intentionnellement recommandée dès que nous après l’envoi de la lettre
fausse ou fraude en avons connaissance. recommandée.
de l’adhérent
(cf. article 5.6).
Changement de régime de Dès que nous en avons 30 jours après la date d’envoi de
Sécurité sociale vers un régime connaissance. notre lettre de résiliation.
non accessible au présent
contrat.
Vous ne résidez plus Dès que nous en avons 30 jours après la date d’envoi de
habituellement en France connaissance. notre lettre de résiliation.
métropolitaine ou dans l’un des
départements d’outre-mer.

Lorsque nous résilions le contrat, nous vous remboursons la fraction de


nous vous adressons la notification par cotisation afférente à la période non
lettre recommandée à votre dernier garantie sauf lorsque nous résilions
domicile déclaré. le contrat pour non-paiement de
Lorsque le contrat est résilié au cotisation.
cours d’une période d’assurance,

5.9 • LA SUBROGATION

Il s’agit du droit, de nous substituer à la sommes que nous avons payées au titre
personne assurée pour récupérer des Garanties Santé.
auprès d’un tiers responsable, les

5.10 • LA PRESCRIPTION

Il s’agit du délai au-delà duquel aucune Toute action dérivant du présent contrat
réclamation ou demande de rembour- est prescrite par deux ans à dater de
sement ne peut plus être présentée. l’événement qui y donne naissance.
37
•••••
••••• LA VIE DU CONTRAT

Toutefois ce délai ne court : - reconnaissance du droit de celui contre


- en cas de réticence, omission, déclara- lequel la prescription devrait jouer,
tion fausse ou inexacte sur le risque, ainsi que dans les cas ci-après :
qu’à compter du jour où nous en - désignation d’experts à la suite d’une
avons eu connaissance, demande de remboursement,
- en cas de demande de remboursement, - envoi d’une lettre recommandée avec
qu’à compter du jour où les intéressés accusé de réception :
en ont eu connaissance, s’ils prouvent
. de l’adhérent ou de l’assuré à nous
qu’ils l’ont ignoré jusque là,
pour le règlement des prestations
- quand l’action de l’assuré contre l’as- santé et/ou allocation journalière
sureur a pour cause le recours d’un d’hospitalisation,
tiers, qu’à compter du jour où ce tiers . de nous à vous pour action en paie-
a exercé une action en justice contre ment de la cotisation.
l’assuré ou a été indemnisé par ce
dernier. La prescription peut aussi être suspen-
due par la mise en œuvre de la procé-
La prescription peut être interrompue dure de médiation prévue au présent
par l’une des causes ordinaires d’inter- contrat ou par la conclusion d’une
ruption de celle-ci : convention de procédure participative
- citation en justice, même en référé, prévue à l’article 2062 et suivants du
- acte d’exécution forcée (commandement Code Civil.
ou saisie) signifié à l’encontre de celui
que l’on veut empêcher de prescrire,

5.11 • LA RÉCLAMATION/LA MÉDIATION

Si un différend persiste entre vous et En cas de refus partiel ou total de faire


nous, vous pouvez vous adresser à droit à votre réclamation, vous pourrez
notre “Service Sociétaires” : 76, rue ensuite saisir le Médiateur(*) auprès
de Prony 75857 Paris cedex 17. de la GMF : Monsieur le Médiateur
Nous accuserons réception de votre auprès de la GMF - 76, rue de Prony
réclamation dans les 10 jours ouvrables 75857 Paris cedex 17.
à compter de sa réception, sauf si une
réponse vous est apportée entre-temps.
(*) Convention de médiation entre la GMF
Nous nous engageons à vous répondre et l’Association Nationale des Sociétaires de
ou à vous tenir informé du déroulement la Garantie Mutuelle des Fonctionnaires
du traitement de votre réclamation dans (ANS-GMF) signée en date du 8 février
un délai maximum de 2 mois. 1995, avec avenant du 4 septembre 2002.

38
•••••
Notes…

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GMF ASSURANCES - Société anonyme d’assurance au capital de 181 385 440 euros entièrement versé - Entreprise régie par le Code des assurances - R.C.S. Paris B 398 972 901 - APE 65.12Z
Siège social : 76, rue de Prony 75857 Paris cedex 17 - Adresse postale : 45930 Orléans cedex 9 - LA SAUVEGARDE - Société anonyme d’assurance au capital de 38 313 200 euros entièrement
versé - Entreprise régie par le Code des assurances - R.C.S. Paris B 612 007 674 - APE 65.12Z - Siège social : 76, rue de Prony 75857 Paris cedex 17 - Adresse postale : 45930 Orléans cedex 9