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ÜBERSICHTSARTIKEL 295

Teil 2: Multidisziplinäre Programme, Implantatwahl, Ernährung, Prävention

Betagte Patienten mit


hüft­gelenknaher Fraktur
Norbert Suhm a , Reto W. Kressig b , Wolfgang Ummenhofer c , Roland Bingisser d , Daniel Rikli a , Klaus Bally e ,
Marcel Jakob a
a
Klinik für Traumatologie, b Bereichsleiter Universitäre Altersmedizin, Chefarzt, c Leitender Arzt Anästhesie OIB, d Chefarzt Interdisziplinäre Notfallstation;
Universitätsspital Basel, e Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, Universitäres Zentrum für Hausarztmedizin beider Basel | uniham-bb

Quintessenz
• Kann der Patient nach Sturz auf die Hüfte trotz konventionell radio­
logisch fehlendem Frakturnachweis schmerzbedingt nicht mobilisiert
werden, ist die diagnostische Eskalation indiziert, um die Diagnose zu
erzwingen. Verfahren der Wahl: MRT.
• Interdisziplinäre Programme für betagte Hüftfraktur-Patienten bewirken
vor allem bei leichter kognitiver Einschränkung ein besseres funktionelles
Outcome.
• Resultat der qualitativ hochwertigen FOCUS-Studie: postoperativ soll erst
bei Hb-Werten unter 8 g/dl und Symptomen der Anämie transfundiert
werden.
• Als «Fracture Liaison Service» bezeichnet man Strukturen, die für Osteo­
porose-Patienten bei gegebener Indikation Massnahmen zur sekundären
Frakturprävention einleiten und mit anderen Health Care Providers
koor­dinieren.
• Ausblick: Der multidisziplinäre Behandlungsansatz bei hüftgelenknahen
Frakturen von Betagten sollte Gegenstand zukünftiger Versorgungsfor­
schung sein.

Die Problematik der «okkulten» Fraktur wird klinisch manifest. Damit wird eine Ope-
Schenkelhalsfraktur ration unumgänglich, und der Erfolg allfälliger Reha-
bilitationsmassnahmen ist verloren.
«Nur» Hüftkontusion oder doch eine Schenkelhals-
Deshalb sind wir bestrebt, die Diagnose zu erzwin-
fraktur? Diese Frage stellt sich auf der Notfallstation,
gen. Als diagnostische bildgebende Verfahren bietet
wenn Patienten nach einem low energy-Trauma mit
die Radiologie in dieser Situation CT, Szintigraphie
Sturz auf die Hüfte eingeliefert werden. Kann mit der
und MRT. Es existiert begrenzte Evidenz dafür, dass
konventionell-radiologischen Diagnostik keine Frak-
eine MRT in diesem Fall als diagnostisches Mittel der
tur nachgewiesen werden, beurteilen wir den Patien-
Wahl anzusehen ist [1]. Die praktische Umsetzung
ten zusätzlich anhand des sogenannten Roadtests:
dieser Empfehlung beschränkt sich auf Spitäler mit
Der Patient unternimmt einen Mobilisationsversuch
Zentrumsfunktion und damit guter Verfügbarkeit
mit Unterstützung unter adäquater Analgesie. Wenn
dieser bildgebend diagnostischen Methoden. In an-
das gelingt, so ist in Ausnahmefällen mit der Dia­
deren Fällen bietet sich als pragmatische Variante die
gnose «Hüftkontusion» sogar die sofortige Rückkehr
Durchführung einer CT an.
in das bisherige Umfeld möglich.
Bei diesem Vorgehen akzeptieren wir allerdings ein
Restrisiko: Es könnte sich doch um eine noch okkulte Was bieten multidisziplinäre Programme
Schenkelhalsfraktur handeln. Zur Inzidenz dieser für die Behandlung von Hüftfraktur­
­Situation kann es keine aussagekräftigen Daten ge- patienten?
ben. Im günstigen Fall kommt es zur Ausheilung, und
die Fraktur bleibt unerkannt. Oder es kommt zur se- Diese Frage analysieren wir aus verschiedenen Blick-
Norbert Suhm kundären Dislokation, und die bis dahin «okkulte» winkeln:

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Übersichtsartikel 296

Medizinisch-fachlich Betriebswirtschaftlich
Die Behandlungsresultate nach Hüftfraktur sind ver- In Gesundheitssystemen mit fallbasierter Abrech-
besserungswürdig. Der Nachweis eines besseren nung ist die Hüftfraktur zum Modellfall geworden.
­Outcomes durch Einführung einzelner, isolierter In- Die Performance einer (traumatologisch-unfallchir-
terventionen (neue Implantate, spezielle Rehabilita- urgischen) Klinik bei der Behandlung dieser Patienten
tionsprogramme) ist häufig nicht gelungen, oder die kann mitentscheidend sein für die Finanzlage der
Resultate bleiben widersprüchlich. Es scheint ziel- Abteilung. Auch deshalb werden besondere Anstren-
führender zu sein, Interventionen für die verschiede- gungen unternommen, um den Behandlungsprozess
nen Behandlungsabschnitte durch ein multidiszi­p ­ kontinuierlich zu verbessern, zum Beispiel durch das
linäres Programm einzuführen und deren Wirkung Implementieren eines speziellen «Behandlungspfads
als Gesamtpaket zu untersuchen. Trotzdem ist die Li- Hüftfraktur» (Abb. 1). In unserer eigenen Erfahrung
teraturlage auch betreffend multidisziplinäre Behand- hat sich das kontinuierliche Erheben eines minima-
lungsprogramme für betagte Patienten mit Hüftfrak- len Parametersatzes bewährt, um den Behandlungs-
tur uneinheitlich: Die gepoolten Daten von elf Studien prozess zu kontrollieren und zu steuern. Dieser um-
ergaben keine statistisch signifikanten Unterschiede fasst
zwischen Interventionsgruppe und Kontrollgruppe – Gesamtaufenthaltsdauer
im Hinblick auf Mortalität oder kurzfristige Wieder- – Time to Surgery (Zeit vom Eintritt bis zur Operation)
aufnahme nach Verlegung [1]. Neueste Guidelines [2] – Spitalmortalität und 30-Tages-Mortalität
gehen allerdings davon aus, dass multidisziplinäre – Komplikationsrate im Spital
Programme vor allem für Hüftfrakturpatienten mit – 30-Tages-Wiederaufnahmerate
leichter kognitiver Einschränkung ein besseres funk- – Patientenzufriedenheit – soweit diese adäquat er-
tionelles Ergebnis bewirken könnten. hebbar ist [3].

Behandlungspfad «Hüftgelenknahe Fraktur des betagten Patienten»

1. Notfallstation
– Frakturdiagnostik: radiologisch und klinisch (konventionelles Röntgen Beckenap und Hüfte axial, ggf. zusätzlich Roadtest)
– Identifikation von Patienten für den Behandlungspfad: interdisziplinäre Beurteilung des präoperativen Status
(kognitiv, Ernährung und Mobilität)
– Präoperative Beurteilung durch Anästhesie: Freigabe / weitere Abklärung erforderlich / Stabilisierung erforderlich
– Interdisziplinäre Beurteilung von Risikofaktoren: Delirium / Malnutrition

2. Operation (Ziel: Time to Surgery <48 h)


– Abhängig von Frakturtyp und Ergebnis des Scoring: Erzielen einer primären Vollbelastung postoperativ
– Schenkelhalsfraktur: Endoprothese (zementiert oder nicht zementiert), Hüfttotalprothese, (Osteosynthese)
– Pertrochantäre Femurfraktur: Marknagelosteosynthese (kurzer oder langer Nagel), Laschenschraube (DHS)

3. Protokollbasierte postoperative Behandlung [Ziele: Komplikationsrate, Mortalität (Spital),


Patientenzufriedenheit]
– Standards für Delirprävention, Fracture Liaison Service, Transfusionsschema, Mangelernährung
– Tägliche interdisziplinäre Visite
– Spezielle Altersfrakturenvisite: Erheben von vier Scores (Penrod, NHFS, Parker, Charlson), Behandlungsziel und Austrittsplanung

4. Entlassung der Patienten [Ziele: Wiederaufnahmerate, Mortalität (30 Tage)]

Nach Hause APH


Rehabilitationseinrichtung

5. Nachbehandlung in der Poliklinik


– Reguläre 6- und 12-Wochen-Kontrolle klinisch und radiologisch
– Wenn indiziert – sekundäre Frakturprävention (Osteoporose, Sturzabklärung)

Abbildung 1: Behandlungspfad «Hüftgelenknahe Fraktur des betagten Patienten».

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Übersichtsartikel 297

Der monatliche Datenreport zeigt Trends auf und Transfusionsschwelle


­erlaubt ein schnelles Reagieren auf Fehlentwicklun-
Wir hatten bislang eine grosszügige Indikationsstel-
gen.
lung zur postoperativen Transfusion favorisiert –
dies im Hinblick auf das Vermeiden von Komplikati-
Ethische Aspekte
onen in der Akutphase (z.B. postoperatives Delirium,
Es wird befürchtet, dass das fallbasierte Abrechnungs-
akutes Koronarsyndrom). Und daneben auch im Hin-
system zur verfrühten Entlassung von Patienten mit
blick auf die bestmögliche Teilhabe des Patienten an
schlechteren Behandlungsresultaten führe. Die Ana-
der Rehabilitation.
lyse unserer eigenen Fallserie hat keine Hinweise in
Allerdings besteht gemäss neuesten Guidelines [2]
diese Richtung erbracht [3].
eine stabile Evidenzlage, die diesem Vorgehen wider-
spricht. Demnach sollen asymptomatische Patienten
Welchen Einfluss hat die Implantatwahl selbst mit Risikofaktoren für das Erleiden eines Koro-
auf das Behandlungsergebnis? narsyndroms nach Operation einer Hüftfraktur bei
einem Hb ≥8 g/dl nicht transfundiert werden. Die
Auch diese Frage soll aus zwei verschiedenen Blick- Endpunkte in der für diese Empfehlung entscheiden-
winkeln beleuchtet werden. den FOCUS-(Functional Outcomes in Cardiovascular
Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair-)
Medizinisch-fachlich Studie [6] decken sich exakt mit unseren oben ge-
Als Ausbildungsklinik setzen wir für die Versorgung nannten Überlegungen: Es wurden das Erleiden eines
der pertrochantären Frakturen zwei grundlegend akuten Koronarsyndroms in der perioperativen Phase,
verschiedene Implantattypen ein: Die intramedul- das Erleiden anderer Komplikationen während der
läre Lösung (Marknagel) und die extramedulläre Platte Akutphase sowie die Mortalität nach 60 Tagen in
mit Gleitschrauben. Je instabiler das radiomorpholo- ­einem Hochrisikokollektiv für kardiovaskuläre Er-
gische Frakturmuster, umso grösser erscheinen uns krankungen als primärer Outcome untersucht. Hin-
die Vorteile des Marknagels. sichtlich des Rehabilitationserfolgs wurde die Mobili-
Die Vielzahl von Studien, mit denen Implantate getes- tät auf Stationsniveau nach 60 Tagen bewertet.
tet wurden, ist schwer überschaubar. Metaanalysen Einschränkung: Bei kognitiv beeinträchtigten Pati-
mit Fokus auf der Behandlung von extrakapsulären enten wurde bei einem Hb <8 g/dl systematisch trans-
(= pertrochantären) Hüftfrakturen [4] beziehungs- fundiert – aus Furcht, die betagten Patienten hätten
weise der arthroplastischen Versorgung der Hüft- all­fällige Symptome nicht mehr adäquat äussern
frakturen [5] folgern: Obwohl 36 bzw. 23 Studien mit können. Insofern passen sich auch die Transfusions-
Tausenden von Patienten einbezogen wurden, konnte kriterien bei Hüftfrakturen trotz begleitender Komorbi-
kein «bestes» Implantatdesign identifiziert werden. dität der generell restriktiven Indikationsstellung und
Die Autoren fordern weitere, möglichst randomisiert einem Transfusionstrigger von 8,0 g/dl im Gegensatz zu
kontrollierte Studien, um definitive Aussagen machen den früher üblichen 10,0 g/dl oder gar 12,0 g/dl an.
zu können. Gegen diesen Vorschlag spricht, dass die Und wie steht es mit dem Nachweis eines Eisen­
aus einer Poweranalyse resultierende Fallzahl prak- mangels und einer allfälligen Eisensubstitution? Al-
tisch kaum erreichbar wäre. lenfalls könnte damit die endogene Blutregeneration
­gefördert werden. Angesichts der vermuteten posi­
tiven Wirkung von Eisen auf die Muskulatur könnte
Betriebswirtschaftlich
davon auch für die Rehabilitation ein positiver Im-
Dienstleistungsfirmen weisen auf das Einsparpoten-
pact erwartet werden.
tial beim Implantat hin. Allerdings ist die Einfüh-
rung jedes neuen Implantats mit einer Lernkurve
Ernährung
beim Operationsteam verbunden. Insbesondere in
einer Ausbildungsklinik muss deshalb auch eine Zu- Malnutrition ist ein verbreitetes Problem bei betagten
nahme an Komplikationen / notwendigen Revisions- Patienten mit hüftgelenknaher Fraktur. Je nach Sco-
operationen einkalkuliert werden, wenn Implantate – ringsystem variiert die Prävalenz von Malnutrition
und damit OP-Techniken – zu häufig, und nur monetär zwischen 30 und 60%. Für das Erkennen einer bereits
getrieben, gewechselt werden. Nebenbei ist zu be- vorbestehenden Eiweissmangelernährung bei ge-
merken, dass die Implantatkosten, verglichen mit brechlichen Patienten mit hüftgelenknaher Fraktur
den Gesamtbehandlungskosten bei hüftgelenknahen wird die Anwendung von ICD-10-Kriterien oder der
Frakturen, eher von geringem Gewicht sind. MNA®-SF empfohlen.

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Vitamin-D-Prophylaxe

Patient mit Low-Energy-Fraktur und Alter >65 Jahre

AUSSCHLUSS:
– Niereninsuffizienz ab Grad III – Hyperkalzämie
– Sarkoidose – Tuberkulose
– ossäre Metastasen

Aufsättigungsphase
2,25 ml (= 1/4 Fläschchen) Vit-D3-Öl [20 000 Ul/ml] 1×/Woche für 6 Wochen
Nur auf besonderen Wunsch oder wenn schon unter Behandlung
10 ml (= 1 Fläschchen) Vitamin-D3-Lösung [4500 Ul/ml] 1×/Woche für 4 Wochen

Erhaltungsphase
2,25 ml (= 1/4 Fläschchen) Vit-D3-Öl [20 000 Ul/ml] 1×/Monat
Nur auf besonderen Wunsch / wenn schon unter Behandlung
10 ml Vitamin (= 1 Fläschchen) D3-Lösung [4500 Ul/ml] 1×/Monat

+ ggf. Kontrolle Vitamin-D-Spiegel 6 Wochen nach Entlassung

Abbildung 2: Vitamin D-Prophylaxe.

Eine mässige Evidenzlage spricht dafür, dass post- Massnahmen zur sekundären Fraktur­
operativ verabreichte Nahrungssupplemente die prävention
Mortalität vermindern und den Ernährungszustand
von Hüftfrakturpatienten verbessern [1]. Wir stehen Die Hüftfraktur im hohen Lebensalter durch gering-
der Langzeitmortalität als Outcome-Parameter im fügiges Unfallereignis ist deutlicher Hinweis auf eine
Hinblick auf Nahrungssupplemente allerdings kri- zugrundeliegende Osteoporose. Trotz einer schon
tisch gegenüber. Wie soll eine Intervention, die wahr- jetzt hohen Frakturinzidenz infolge von Bagatelltrau-
scheinlich auf die Akutphase beschränkt bleibt, die men wird das Krankheitsbild der Osteoporose nach
Mortalität in diesem Patientengut nach einem Jahr wie vor unterschätzt.
beeinflussen? Eine Erhebung aus der Schweiz ergab anhand von
Studien und praktisches Vorgehen blenden heute die über 3600 eingeschlossenen Patienten eine durch-
präoperative Phase weitgehend aus. Während der schnittliche Abklärungs- und Behandlungsrate nach
Zeit bis zur Operation (Time to Surgery) ereignen sich einer low energy-Fraktur von gerade einmal 22% [7].
wiederholte Fastenperioden über 12 bis 24 Stunden – Eigentlich sollte das Auftreten einer Fragilitätsfrak-
eine Situation mit Verbesserungsbedarf! In der peri- tur automatisch zur Abschätzung des zukünftigen
operativen Phase hat unter Anästhesisten ein Para- Frakturrisikos und, bei gegebener Indikation, zur Ab-
digmenwechsel stattgefunden; die Erkenntnis, dass klärung auf Osteoporose führen. Im Jahr 2012 halten
eine kurze präoperative Nahrungs- und Flüssigkeits- die International Osteoporosis Foundation (IOF) und
karenz einen positiven Einfluss auf den postopera­ die American Society for Bone and Mineral Research
tiven Outcome haben, erlaubt in der Regel eine ver- (ASBMR) fest, dass für alle Personen über 50 Jahre mit
kürzte Karenzzeit für klare Flüssigkeit bis zwei einer Fragilitätsfraktur die sekundäre Frakturprä-
Stunden präoperativ. Nur feste Nahrung bzw. fetthal- vention als Behandlungsstandard angeboten werden
tige Getränke sollten sechs Stunden vor der Opera- sollte.
tion wegen des Aspirationsrisikos nicht mehr kon­ In den bislang untersuchten Gesundheitssystemen
sumiert werden. ist der sogenannte Fracture Liaison Service (FLS) das ef-

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fektivste Instrument, um in diesem Punkt eine Ver- müsste eine mehrarmige, kontrolliert randomisierte
besserung zu erzielen. Das bedeutet konkret: Durch Studie durchgeführt werden, mit der unterschied­
das Frakturbehandlungsteam werden die Patienten liche Wirkstoffe und Applikationsschemata unterein-
anhand von Alter und typischem Frakturmuster ander verglichen würden. Gegen dieses Vorgehen
nach Niederenergie-Trauma identifiziert. Anschlies­ sprechen die hohen Zahlen an einzuschliessenden
send übernimmt das lokale Team des Fracture Liaison Patienten und ethische Bedenken.
Service die Aufgabe zu klären, welche diagnostischen Wegen der erheblichen Risikofaktoren (Alter, hüftge-
Massnahmen bei diesen Patienten bereits unternom- lenknahe Fraktur, grosser chirurgischer Eingriff, Im-
men wurden und was gegebenenfalls im weiteren mobilisierung während der Wartezeit bis zur OP und
Verlauf noch durchgeführt werden sollte. teilweise auch danach) für das Erleiden einer thromb­
embolischen Komplikation empfiehlt eben auch die
Osteoporose-Basisprophylaxe neueste Leitlinie generell die Durchführung einer
Betrachtet man die Evidenzlage für die Durchfüh- medikamentösen Thromboseprophylaxe bei betagten
rung dieser Massnahmen, so ergibt sich allerdings Patienten mit hüftgelenknaher Fraktur [2].
ein anderes Bild. Für eine Osteoporose-Basisprophy-
laxe bei älteren Patienten nach erlittener Hüftfraktur Finanzierung / Interessenkonflikte
NS ist beteiligt an der Durchführung von «DO-HEALTH», einer
spricht nur eine begrenzte wissenschaftliche Evidenz
grossen Präventionsstudie über gesundes Altern. Er ist Mitglied in
[2]. Wir supplementieren trotzdem alle Patienten ge- mehreren Advisory Boards, v.a. bei MSD, Eli Lilly, DePuy Synthes.
nerell gemäss Schema mit Vitamin D3 (Abb. 2). DR hat einen Beratervertrag mit DePuy Synthes. Die anderen Autoren
haben keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem
Betreffend die Supplementierung mit Calcium haben Beitrag deklariert.
Publikationen über potentiell negative Wirkungen
ein Umdenken bewirkt. Anstatt des früher geübten Literatur
Grundsatzes «Wenn es nichts hilft, so schadet es 1 Handoll HHG, Cameron ID, Mak JCS, Finnegan TP. Multidiscipli-
nary rehabilitation for older people with hip fractures.
nichts» beschränken wir jetzt die Calciumsupplemen- Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.
tierung auf solche Fälle, in denen eine ausreichende 2 AAOS American Academy of Orthopedic Surgeons MANAGE-
MENT OF HIP FRACTURES IN THE ELDERLY EVIDENCE- BASED
Aufnahme über die tägliche Ernährung nicht sicher-
CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Adopted by the American Aca-
gestellt ist – zum Beispiel bei Zeichen der Malnutrition demy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors, September 5,
oder bei Patienten mit Resorptionsstörungen oder 2014; http://www.aaos.org/Research/guidelines/GuidelineHipF-
racture.asp.
Nahrungsmittelallergien. 3 Suhm N, Kaelin R, Studer P, Wang Q, Kressig RW, Rikli D, Jakob M,
Pretto M. Arch Orthop Trauma Surg. 2014 Sep;134(9):1261–9.
4 Parker MJ(1), Handoll HH. Gamma and other cephalocondylic
Medikamentöse Thrombembolie- intramedullary nails versus extramedullaryimplants for extra-
capsular hip fractures in adults. 1. Cochrane Database Syst Rev.
prophylaxe 2008 Jul 16;(3):CD000093.
5 Parker MJ(1), Gurusamy KS, Azegami S. Arthroplasties (with and
Bei der Behandlung von betagten Patienten mit hüft- without bone cement) for proximal femoral fractures in adults.
Korrespondenz: gelenknaher Fraktur gibt es in der heutigen klinischen 1. Cochrane DatabaseSystRev. 2010 Jun 16;(6):CD001706.
Prof. Dr. med. N. Suhm 6 Carson JL, Terrin ML, Noveck H et al. Liberal or restrictive trans-
Universitätsspital Basel Routine nur wenige Situationen, die einer pharmako- fusion in high-risk patients after hip surgery. N Engl J Med 2803
Klinik für Traumatologie logischen Thrombembolieprophylaxe entgegenste- 2011;365(26):2453–2462. PM:22168590.
Spitalstrasse 21 7 Suhm N, Lamy O, Lippuner K, OsteoCare study group (2008),
CH-4031 Basel
hen. Allerdings ist die wissenschaftliche Evidenzlage Management of fragility fractures in Switzerland: results of a
Norbert.Suhm[at]usb.ch für dieses Vorgehen dürftig. Um diese zu verbessern, nationwide survey. Swiss Med Wkly 138:674–683.

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