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5-11-04

Personnes âgées
- Douleur post-op / Gériatrie -

I. Douleur post-op

Définition :
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable due à un dommage réel ou potentiel ou décrite en terme d’un
tel dommage.

DOULEUR

Mécanisme générateur Perception Comportements observables

Stimulus nociceptif => Sensation Moteurs

Verbaux

Emotion Physiologique
COMPOSANTE

COGNITIVE

Composantes de la douleur
• Phénomènes neurophysiologiques subjectif complexe
! Composante sensorio discriminatrice
" Permet le décodage
- de la qualité (brûlure, torsion…)
- de la durée (brève, continue…)
- de l’intensité
- de la localisation
" Plus proche d’une perception d’un état de besoin que d’un système sensoriel comme la vue

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! Composante affectivo émotionnelles
" Tonalité désagréable, pénible, agressive
" Déterminée par la cause mais également par le contexte
" Peu se prolonger dans des états dépressifs
! Composante comportementale
" Englobe l’ensemble des manifestations verbales et non verbales
! Composante cognitive
" Cognition :
Ensemble de processus mentaux susceptibles d’influencer une perception et les réactions comportementales.

Douleur post-op
- Phénomène neuro-psychologique subjectif (cognition, attention, anticipation, valeur attribuée…)
- Polymorphe
- Variable
- Transitoire

Mécanisme générateur (la chirurgie


- Entraîne des douleurs par excès de stimulation nociceptives
- Possibilités de douleur neuro-pathique d’emblée ou a distance de l’acte opératoire
- Voire association de 2 mécanismes = douleur mixte

Facteurs de variations (la chirurgie)


- Type de chirurgie (thoracique, abdominale haute…)
- Incision (transverse, médiane…)
- Temps (environ 72h)
- Importance de la qualité de l’analgésie per opératoire
- Variabilité interdividuelle

Facteurs de variations (les prescriptions)


- Privilégier les prescriptions systématiques dans les 48 premières heures post-op au détriment des prescriptions
« si besoin »
- Imprévisibilité de l’absorption sous cutanée ou IV d’analgésique (rapporte de 1 à 7)
- Association pharmacologique (analgésique balancée)

Facteurs de variations (les soignants)


- Défauts ou insuffisance de formation (douleur, pharmacologie des antalgiques, surestimation des effets
secondaires…) => la morphine n’entraîne pas la toxicomanie
- Variabilité dans les structures de soins (réanimation, secteur post opératoire, hospitalisation…)
# Ce qui explique l’importance de l’évaluation

Traitement post-op = analgésique balancée


Paracétamol, AINS (anti inflammatoire non stéroïdiens) = 1er palier
Morphine = 3ème palier
Post-op = kétoprophéne => profénid ®

Evaluation
• Objectifs
- identifier le patient
- transmissions plus faciles
- fixer des objectifs réalisables
- avoir un langage commun
- améliorer la qualité
- identifier les facteurs
• Démarche d’équipe
- l’équipe soignante participe au recueil des données et note ses observations sur le dossier de soin ou de
grille d’évaluation
- le patient est le meilleur évaluateur

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• Echelles d’auto évaluation
1. unidimensionnelles
- EVA = échelle visuelle analogique
- EN = échelle numérique (0 à 10)
- EVS = échelle verbale simple

2. multidimensionnelles
- Mc Gill Pain
- QDSA (questionnaire saint Antoine)

II. Douleur en gériatrie

Prévalence
- la douleur augmente avec l’âge
- 60 à 70 % des personnes âgées présentent des douleurs aiguës ou chronique
- 7 patients sur 10 sont douloureux en institution et absence de traitement 1 fois sur 2

Difficultés
- absence de dépistage systématique
- fréquences des pathologies associés
- fréquence des problèmes de troubles de la communication qu’ils soient d’ordre cognitif ou liés à la parole

Dimension psychologique
- les différentes composantes

Différents types de douleur


- nociceptive
- neuro-pathique
- mixte
- idiopathique (on ne retrouve pas les causes)

Chez la personne âgée le type de douleur est le plus souvent


- d’origine mixte
- multiple : 70 % articulaires
25 % céphalées
20 % douleurs lombaires dont 60 % existent depuis plus de 10 ans, post zostérienne
- toutes gènes (ou inconfort) ne sont pas des douleurs mais peuvent être source de souffrances à la fois somatique
et psychique
- il apparaît une lassitude des soignants devant les plaintes répétitives

Conséquences
- troubles du comportements
- réduction de la motricité, perte d’autonomie
- dépression / anxiété
- régression
- anorexie
- insomnie
- complications iatrogènes

Evaluation
- doit tenir compte des différentes composantes de la douleur
- doit être minutieuse et progressive
- une vision exclusive de la douleur
- décodage de toutes les informations récoltées
- permanent (même dans les thérapeutiques)
- utilise un langage clair et précis avec l’équipe

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Anamnèse et hétéro anamnèse
- écouter la plainte
- localiser et définir le type de la ou les douleurs
- préciser : intensité, durée, rythme…
- écouter l’entourage (hétéro anamnèse)

Observation
- faciès, mimique
- recherche des position antalgique
- modification du rythme ventilatoire
- troubles du sommeil
- disparition des mouvements d’affects (désintérêt, replis…)
- recherche des symptômes sources d’inconfort

Stratégie thérapeutique
- la prise en charge doit être :
- pluridisciplinaire
- médicamenteuse
- psychologique
- technique cognitivo – comportementales (relaxation, distraction…)
- kinésithérapie et / ou ergothérapie

Prise en charge médicamenteuse


- respect des paliers de l’OMS (organisation mondiale de la santé)
- palier I => douleurs faibles – non morphinique
- palier II => douleurs modérées – faibles morphiniques
- palier III => douleurs importantes – morphiniques forts
# on n’écrase jamais un comprimé de Moscotin

Morphine
- pics plasmatique de concentration = délais d’efficacité
- IV = 7 à 10 min
- SC = 45 à 90 min
- Per os = 60 à 75 min
- forme retard = 2 à 3 heures

Autres morphiniques
- Fantanyl ( 5 fois plus puissant que la morphine en patch)
- Hydromorphone (en forme orale en France)
- Oxycontin
- méthadone (substitut pour les drogué)

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