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DMLA: épidémiologie, classification, diagnostic

Dr Vincent Daien, Dr AL Montcriol, Pr Max Villain


CHRU Montpellier, Décembre 2015
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PRE-REQUIS
Définition de la DMLA
 Ensemble de lésions dégénératives secondaires à
des facteurs de susceptibilité génétique et/ou
environnementaux, qui altèrent l'aire centrale de la
rétine chez les personnes âgées de plus de 50 ans
American Academy of Ophtalmology, 2008

 Classiquement bilatérale, peut être asymétrique


Le terme de DMLA inclut :
 La maculopathie liée à l'âge: MLA
 Liée au vieillissement, pas de cause évidente
 Forme précoce de la maladie
 Précède la DMLA
 Présence de drusen et migrations pigmentaires
 Possibilité de petite zone d’atrophie non centrales
 Absence d’atteinte de la vision centrale
 DMLA exsudative ou atrophique
 Forme atrophique : altérations de l’épithélium pigmentaire et
amincissement de la macula, évolution lente
 Forme exsudative, néovasculaire : néovaisseaux
choroïdiens sous la macula, évolution rapide
Royal College of Ophthalmologists, 2009
Les signes fonctionnels d’appel d’une DMLA
 Forme atrophique :
 baisse d’acuité visuelle de loin et près
 Forme exsudative :
 baisse brutale de l’acuité visuelle associée à des
métamorphopsies
 Scotome central :
 stades évolués des formes atrophiques et exsudatives
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
 Connaitre l’épidémiologie de la DMLA
 Connaitre les facteurs de risque de DMLA
 Connaitre structures atteintes dans MLA et DMLA
 Connaitre la classification de la DMLA
 Connaitre le risque de progression vers une DMLA en
fonction du stade de MLA
 Savoir réaliser les examens complémentaires et
diagnostiquer une DMLA.
COURS

Epidémiologie descriptive de la DMLA


Prévalence de la MLA
 Prévalence Drusen sereux >125µm:
 24 % après 75 ans
Klein R et al. Ophthalmology, 1997

 1 % à 40 ans
 10 % à 70 ans
 25 à 30 % chez les plus de 80 ans
LEE PP et al. Arch Ophthalmol, 2003
Prévalence de la DMLA
 1ère cause de cécité légale dans pays industrialisés
Augood CA et al. EUREYE, Arch Ophthalmol 2006

 Méta-analyse combinant les données des études Beaver


Dam Eye Study (USA), Rotterdam Study (Pays bas),
Blue Mountains Eye Study (Australie), sujets > 40 ans :
 Prévalence MLA: 6,8 %
 Prévalence DMLA : 1,5 %
Smith W et al. Ophthalmology. 2001
Prévalence de la DMLA
 Prévalence DMLA augmente fortement avec l’âge :
 70 ans : 1.4% (IC 95%, 1.0%-2.0%)
 80 ans : 5.6% (IC 95%, 3.9%-7.7%)
 90 ans : 20% (IC 95%, 14%-27%)
 Prévalence x 4 par décade (OR= 4,2 [3,8-4,6])
Rudnicka et aL. Ophthalmology 2012
Prévalence de la DMLA
 Ratio forme atrophique/exsudative variable selon études:
 Méta-analyse de 2004, USA, patients > 40 ans
 ratio exsudative 37,5 % / atrophique 62,5 %.
Friedman DS et al. Arch opht 2004
 Etude EREYE, 7 pays européens, patients > 65 ans
 ratio exsudative 65.0% / atrophique 35.0%.
Augood CA et al. EUREYE, Arch Ophthalmol 2006
Incidence de la DMLA
 3.5/1000 habitants ≥50 and (95% CI 2.5 à 4.7)
 DMLD Atrophique 1.9 (1.3, 2.8)
 DMLA Exsudative : 1.8 (1.2, 2.5)
Rudnicka AR et al. Am J Ophthalmol, 2015
 Incidence x 3 à x 4 à chaque décade d’âge:
 Chez ≥ 80 ans :
 Globale : 11,3 (7,9, 15,6)
 DMLA Atrophique 6,0 (4,0, 8,7)
 DMLA Exsudative : 5.5 (3.9, 7.6)
Rudnicka AR et al. Am J Ophthalmol, 2015
COURS

Epidémiologie analytique de la DMLA


Facteurs de risque
 Non modifiables:
 Age
 Génétique, ethnie et hérédité
 Environnementaux:
 Tabac
 +/- autres facteurs de risques cardiovasculaires
 +/- exposition solaire
 +/- chirurgie de la cataracte
 +/- nutrition
 +/- alcool

Lim LS et al. Lancet. 2012


Sexe
 Sexe ratio global=1
Chakravarthy U et al. BMC Ophthalmol. 2010
Smith W et al. Ophthalmology 2001

 Mais sur-risque chez femme


 Concernant la DMLA exsudative (OR:1,2 [1,0-1,5])
Rudnicka et al. Ophthalmology, 2012

 Concernant la MLA : risque double chez femme


Klein R et al. Ophthalmology, 1997
Origine ethnique
 45 et 85 ans dans l’étude MESA
 2,4 % chez les sujets mélanodermes
 4,2 % chez les Hispaniques
 4,6 % chez les Asiatiques
 5,4 % chez les sujets blancs
Klein R et al. Ophthalmology 2006
Génétique

 Hérédité: risque x 4

 Plusieurs gènes associés à la DMLA


 Le polymorphisme Y409H du gène du facteur
H du complément (CFH) sur le chromosome 1
 Homozygote => Risque x 5
 Rôle de l’inflammation dans la DMLA
Yu Y et al. Hum Mol Genet. 2011

 Gène ARMS2/HTRA1 sur le chromosome 10


 Homozygote => Risque x 10
 Rôle moins bien connu
Sobrin L et al. Am J Ophthalmol. 2011
Génétique

 Genome-wide association studies (GWAS)


ont retrouvé
 Gènes CETP (cholesteryl ester transfer protein) et
possiblement et LPL (lipoprotein lipase):
 Voie métabolique du HDL-cholestérol
 Gène de l’apolipoproteine E (ApoE)
 Transport du LDL-cholestérol
Neale BM et al. Proc Natl Acad Sci 2010
McKay GJ et al. Hum Mutat. 2011
 Gènes responsables de la modulation de
l’angiogénèse: FRK/COL10A1 et VEGFA
Yu Y et al. Hum Mol Genet. 2011
Tabac

 Méta-analyse de 17 études:
 Facteur de risque causal de DMLA sévère: 2 types
 Risque x 3 + Relation dose effet + réversible à l’arrêt
Thornton J et al. Eye. 2005
 Pas d’association avec la MLA dans Eureye
Chakravarthy U et al. Ophthalmology 2007
 Physiopathologie
 Augmentation des radicaux libres rétiniens : moindre
protection par rapport à la lumière
 Nicotine => promoteur de néovascularisation
Autres facteurs de risque vasculaires

 Obésité : risque x 2
Seddon JM et al. Arch Ophthalmol. 2003
 HTA: effet mineur ou pas d’effet selon études
Van Leeuwen R et al. IOVS. 2003

 Taux de lipides sanguins :


 Augmentation du risque de MLA (OR=1,2 [1,06-1,35]
Van Leeuwen et al. Am J Ophthalmol. 2004
 Etudes discordantes le risque de DMLA
Exposition à la lumière

 L’absorption de lumière par la rétine


 Production de radicaux libres toxiques
 Risque de MLA chez les sujets fortement exposés
 OR = 1.59; 95% CI, 1.04-2.44
Delcourt C. et al. IOVS 2004
 DMLA : Etude POLA et ALIENOR: absence de lien
Delcourt C. et al. IOVS 2004
Delcourt C. et al. Arch opht 2001
Opération de la cataracte
 Les implants n’ont pas le mêmes propriétés de filtre
des UV que le cristallin
 Augmentation du risque de DMLA après chirurgie de
cataracte : OR=1.96 (1.28–3.02)
Klein BE. et al. Ophthalmology. 2012
Nutrition

 Oméga 3 => phospholipides de la


membrane des photorécepteurs
 Méta-analyse publiée en 2008
  risque de MLA de 24%
  risque de DMLA de 38%

Chong EW et al. Arch oph 2008


Lawrenson JG et al. Cochrane dat syst rev, 2015
 Caroténoides: lutéine, zeaxanthine
 Lutéine dans rétine : 500 X plus que dans le reste
du corps
 Jaune d’œuf, épinards, brocolis, kiwis
 Effet protecteur
Tan JS et al. Ophtalmology 2008
Nutrition

 Antioxydants (vitamine ACE) + zinc


 Méta-analyse 2007 : 12 études, dont 9 prospectives
 Pas d’effet sur DMLA
Chong EW et al. BMJ, 2007
Evans JR et al. Cochrane, 2008
Alcool > 3 verres/j
 Risque de MLA : OR=1.47 (IC95 %, 1.10-1.95)
 Risque de DMLA : pas significatif
Chong EW et al. Am j oph 2008
COURS

Structures atteintes dans la MLA et DMLA


MLA, Rappels de physiopathologie
 drusen= accumulation de dépôts lipidiques sous
l’épithélium pigmentaire et dans membrane de Bruch
 drusen miliaires : petites tâches blanches < 63 μm
 Asymptomatiques observées dans la région périmaculaire
 drusen séreux : > 125 μm
 Le plus souvent asymptomatiques parfois ↓ capacités
visuelles à l’obscurité
 migrations pigmentaires
 Traduise la mort de cellules de l’épithélium pigmentaire

Drusen miliaires Drusen séreux Migrations pigmentaires


Les Drusens Séreux (isolé , volumineux ou confluents) sont pâles,
multiples à contours flous >65 µ avec en angiographie à la fluoréscéine
une coloration progressive sans diffusion alors qu’ils restent
hypofluorescents en angiographie au vert d’indocyanine
en OCT la membrane de Bruch reste intacte et la ligne ellipsoide
(interface IS/OS) aussi sauf dans les drusen à risque

OCT
Photo du Fond d’oeil

Angiographie a la fluoresceine Angiographie au vert d’indocyanine


DMLA atrophique
 Une ou plusieurs plages d’atrophie de l’épithélium
pigmentaire et/ou de la membrane choriocapillaire sont
observées plus ou moins associées à des drusen et des
anomalies de l’épithélium pigmentaire.
 L’atrophie s’observe par la visibilité anormale de la
choroïde due à la perte cellulaire de l’épithélium
 L’atrophie peut aussi se compliquer d’une
néovascularisation à partir des bords de l’atrophie
DMLA Exsudative
 Prolifération de néovaisseaux choroïdiens qui traversent
la membrane de Bruch et se développent sous
l’épithélium pigmentaire ou dans l’espace sous-rétinien
 Ces néovaisseaux sont fenestrés permettant aux
constituants du sang de traverser la paroi vasculaire.
 accumulation de liquide ou de sang sous l’épithélium
pigmentaire, sous ou à l’intérieur de la rétine sensorielle
=> épaississement rétinien ou formation de logettes cystoïdes.

OCT : exsudation sous- rétinienne


Angiofluo : Néovaisseau visible OCT : exsudation intra- rétinien
DMLA Exsudative
 caractérisée cliniquement et angiographiquement par des
néovaisseaux choroïdiens visibles, occultes ou mixtes
 +/- d’éventuels décollements séreux rétiniens (DSR),
d’hémorragies sous-rétiniennes, de décollement de
l’épithélium pigmentaire (DEP).
 Conduisent à une dégénérescence des photorécepteurs
avec comme conséquence une mort cellulaire.
 L’évolution ultime est l’apparition d’une cicatrice fibreuse
Formes particulières de DMLA exsudative
 Les anastomoses chorio-rétiniennes
 néovaisseaux ayant pour origine la rétine maculaire et qui
établissent des contact avec le réseau choroïdien

Rétine Anastomose

Choroïde Décollement de l’épithelium


pigmentaire
OCT : anastomose chorio-rétinienne
Formes particulières de DMLA exsudative
 La vasculopathie polypoïdale idiopathique
 rare dans la population européenne (<10 % DMLA), mais
très fréquente au Japon(60 % DMLA, gène ARMS2 A69S)
 liées à la formation d'un réseau vasculaire anormal
d'origine choroïdienne qui se développe sous l'épithélium
pigmentaire rétinien, se terminant par des dilatations.
 ces lésions sont à l'origine de décollements séro-
hémorragiques rétiniens et de l'épithélium pigmentaire
localisés préférentiellement en inter-papillo-maculaire
COURS

Classification de la DMLA
Il existe plusieurs classifications
 Le but de ces classifications est d’utiliser une
nomenclature commune afin de pouvoir comparer
les résultats des différentes études
Stade Description
0a Aucun signe de MLA ou DMLA
0b Petits drusen < 63µm seulement
1a Drusen ≥ 63µm < 125µm
1b Anomalies pigmentaires, asbence de drusen sereux
2a Drusen séreux ≥ 125µm confluents ou drusen réticulés
2b Drusen séreux ≥ 63µm associés à anomalies pigmentaires
3a Drusen séreux ≥ 125µm confluents ou drusen réticulés avec
anomalies pigmentaires
4 DMLA atrophique ou exsudative

van Leeuwen R et al. Arch oph 2004


van Leeuwen R et al. Arch oph 2004
Classification simplifiée de l’AREDS
AREDS report n° 18. Arch Ophthalmol 2005

Stade Description
Stade 1 absence d’anomalies ou petits drusen (< 63 μm ) non extensifs.

Stade 2 : Un ou plusieurs des éléments suivants :


• multiples petits drusen ;
MLA • quelques drusen de diamètre entre 63 et 125 μm ;
• ou anomalies de l’épithélium pigmentaire.
Stade 3 : Un ou plusieurs des éléments suivants :
• multiples drusen de diamètre entre 63 et 125 μm et au moins un
DMLA drusen de diamètre supérieur à 125 μm;
modérée • ou atrophie géographique excluant la fovéa.

Stade 4 : Atrophie géographique touchant la fovéa et/ou la présence d’une


dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative.
DMLA
avancée
Risque à 5 ans de passer de MLA à DMLA
Etude AREDS, Ferris FL et al, Arch Oph 2004

Migrations pigmentaires MLA

Non 1 oeil 2 yeux


Non 0 1 2
1 œil 1 2 3
2 yeux 2 3 4

DMLA
COURS

Diagnostic de la DMLA
Quels signes fonctionnels doivent faire
évoquer une DMLA ?
 la DMLA doit être évoquée après 50 ans en présence
d’un ou des signes suivants non spécifiques :
 baisse d’acuité visuelle centrale / conservation vision
périphérique, prédominant dans la vision de près
 métamorphopsies avec ou sans baisse d’acuité = en
faveur d’une pathologie maculaire
 scotome central
 diminution de la perception des contrastes, couleurs
 gêne en vision nocturne, éblouissement
 Rq : certains patients ont des lésions maculaires sans
aucun signe fonctionnel
 La MLA est le plus souvent asymptomatique
Atrophie géographique
 Plus souvent insidieuse
 Altération vision centrale

DMLA Exsudative
 Plus symptomatique
 Flou visuel central + métamorphopsies
Examens subjectifs
 Une acuité visuelle
 L’échelle ETDRS est plus précise et reproductible
 Evaluer systématiquement la vision de près / Parinaud
 La sensibilité aux contrastes :
 intéressante car la mesure de l’acuité visuelle standard se
fait dans des conditions de contraste optimal.
 or, notre système visuel est soumis à la nécessité
d’identifier des détails en conditions de faible contraste.
 mise en évidence d’atteintes plus précoce
 Le test d’AMSLER
 Dépister les scotomes et métamorphopsies
Examens du fond d’oeil
 Doit être réalisé à la lampe à fente, il est plus précis
 Atrophie géographique
 zone pales à bords bien définis
 visualisation des vaisseaux choroidiens
 drusen et migrations pigmentaires sur zones adjacentes
Examens du fond d’oeil
 DMLA exsudative
 lésion exsudative, néovaisseaux gris vert
 drusen et migrations pigmentaires parfois plus visible
 décollement séreux rétinien
 décollement de l’épithélium pigmentaire
 hémorragies, sous l’épithélium pigmentaire, sous-
rétiniennes ou prérétiniennes, voire dans le vitré
 exsudats lipidiques
 tissu glial cicatriciel/fibrose: épirétinien, sous-rétinien,
intrarétinien ou sous l’épithélium pigmentaire
 anastomoses chorio-rétiniennes
Photographies rétiniennes
 photographies couleurs du fond d’œil
 Intérêt pour le diagnostic et le suivi
 clichés en autofluorescence
 bien pour l’atrophie géographique, pour le
suivi de la surface
 une augmentation de l’autofluorescence
signifie une accumulation de lipofuscine dans
les cellules de l’épithélium pigmentaire et une
défaillance
 une absence d’autofluorescence (zones
noires) est due à une perte des cellules de
l’épithélium pigmentaire
L’angiographie à la fluorescéine
 Examen nécessaire dans le bilan initial si une suspicion
de lésion néovasculaire existe
 Evaluer les néovaisseaux
 type, taille, localisation, activité
 Effets secondaires sur < 5% des patients rarissimes
décès par choc anaphylactique
 Rechercher à interrogatoire:
 Prise de betabloquants ou antécédents cardiaques sévères
 Un antécédent d’allergie à la fluorescéine
 Un consentement éclairé du patient doit être recueilli

Recommandation HAS, juin 2012


L’angiographie à la fluorescéine
 Angiographie à fluorescéine recommandé si :
 présence de décollement de l’épithélium pigmentaire
 présence d’un décollement séreux rétinien ou épaississement
 hémorragies sous-rétiniennes
 exsudats maculaires et périmaculaires
 fibrose sous-rétinienne dans la région maculaire
 Eviter l’angiographie si:
 DMLA exclusivement atrophique sans signes fonctionnels
 drusen isolés sans signes fonctionnels
 maculopathies non évolutives déjà explorées

Recommandation HAS, juin 2012


L’angiographie au vert d’indocyanine
 Intérêts :
 Meilleure visualisation de la circulation choroidienne
 Visualisation des néovaisseaux dits « occultes » en fluoresceine
 Meilleure visualisation en cas d’hémorragie
 Risque anaphylactique existe également mais utile en cas de
contre indication à la fluorescéine
 Diagnostic de la prolifération rétinienne angiomateuse, des
vasculopathie choroidiennes polypoidales, des décollement de
l’épithélium pigmentaire vascularisé, anastomoses

Recommandation HAS, juin 2012


La tomographie en cohérence optique (OCT en
face)
 Utilise la réflexion des rayons laser par les structures
anatomiques pour mesurer l’épaisseur rétinienne.
 resolution d’imagerie de 5 à 10 μm
 A réaliser dans le bilan initial en complément de
l’angiographie à la fluorescéine
 peut être utilisée dans le diagnostic et suivi de la DMLA
afin de préciser les lésions associées aux néovaisseaux :
décollement sous rétinien, œdème intrarétinien,
décollement de l’épithélium pigmentaire
 Est indispensable avant traitement :juger de l’efficacité
Recommandation HAS, juin 2012
L’angio-OCT

 Nouvelle technique de visualisation du réseau


vasculaire rétinien et choroïdien
 Sans injection de produit de contraste
 Permet de mettre en évidence des
néovaisseaux, des lésions vasculaires, des
mailles fovéolaires anormales
 Bonne visualisation de tous les vaisseaux, en
3D, et non en 2D comme en angiographie
traditionnelle
COURS

Diagnostic différentiel de la DMLA


Les autres pathologies maculaires du sujet
âgé sont a éliminer avant de conclure DMLA
 Les lésions maculaires exsudatives (non
exhaustif)
 maculopathie diabétique
 myopie forte Myopie forte
 néovaisseaux inflammatoires (ex. Choroidite)
 choriorétinite séreuse centrale
Chorioretinite sereuse cent
 télangiectasies maculaires
 dystrophies vitelliformes et pseudo-vitelliformes
 Lésions maculaires non exsudatives
 Les dystrophies maculaires (ex. dystrophie réticulée:
pseudo-vitelliforme)

Telangiectasies maculaires Dystrophie vitelliforme


CE QU’IL FAUT RETENIR
Ce qu’il faut retenir
 Phrases-clé
 Moyens mnémotechniques
 Arbres décisionnels
CAS CLINIQUES
Cas clinique 1
 Femme 75 ans Baisse visuelle gauche
 AV OD 7/10 P2 OG 3/10 P3
L’angiographie à la
fluorescéine montre les
vaisseaux rétiniens, la
fluorescence intense et
localisée provient des
néovaisseaux profonds qui
diffuse sur la séquence
tardive.
En angiographie au vert
d’indocyanine l’Anastomose
choriorétinienne (ACR) est
un point hyperfluorescent
très limité au temps précoce
et qui va diffuser au temps
tardif au sein du DEP restant
noir générant un « hot-
spot »
L’OCT montre le « Kissing Sign » interruption de
la ligne de l’épithélium pigmentaire avec au sein
du large DEP un tunnel focal entre l’EP et la
couche plexiforme externe

Evolution spontanée des ACR de mauvais


pronostic, fréquemment évolutives et bilatérales.
Le traitement repose sur l’association de la
photocoagulation et des antiVEGF
Après 3 IVT d’antiVEGF, AV 4/10 P2
Cas clinique 2
 Homme 89 ans, Baisse visuelle gauche
 AV OD 10/10 P2 OG 5/10 P8

La lésion vasculaire
apparait sous la
forme d’une
hyperréflectivité
fusiforme située au
dessus de l’EP
détruit.
De part et d’autre de
la lésion on observe
un DSR modéré
avec un
épaississement de
la couche nucléaire
externe
Néovaisseau préépithélial : NVC visible
 L’angiographie à la fluorescéine est indispensable au
diagnostic: mise en évidence du lacis néovasculaire
précoce avec des ramifications distribuées en rayon de
roue à partir d’un néovaisseau nourricier . La fluorescence
augmente tout au long de la séquence angiographique
avec une importante diffusion tardive
Après 2 IVT l’acuité remonte à 7/10 P4
 Assèchement incomplet sur l’OCT mais le patient
décide d’interrompre le suivi
POUR EN SAVOIR PLUS
Pour en savoir plus
 Livres de référence : rapport SFO DMLA 2007
 Recommandations HAS, juin 2012

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