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L A L E T T R E LETTRE D’INFORM A TION ABRIL 200 3 Hors-série
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LETTRE

D’INFORM A TION

ABRIL 2003

Hors-série n°1

Hors-série n°1

A TION ABRIL 200 3 Hors-série n°1 Hors-série n°1 Editorial Este segundo número especial dedicado al

Editorial

Este segundo número especial dedicado al pie y a su patología intentará ser pragmático y didáctico.

Su función será recordarnos que este órgano,base sustentadora del aparato locomotor, va a encontrarse con una patología microtraumática específica y, también, será la diana de numerosas enfermedades sistémicas.

El pie se merece, sin duda, que le sea dedicado un lugar más importante en el ámbito del cursus médico.

Claude Huertas Director del Instituto de Podología de Toulouse

Higroma Aductor Extensor propio
Higroma
Aductor
Extensor propio

Lesiones esenciales del Hallux Valgus

EL PIE

2 A PARTE

por Claude Huertas y Christian MANSAT

 

SUMARIO

Editorial

1

El pie reumatológico

6

Los trastornos estáticos del antepié

1

Sumarios de los 3 números dedicados al pie

5

El pie neurológico

4

La osteocondritis

8

 

Los trastornos estáticos del antepié

Representan la mayor parte de las consultas en podología. El hallux valgus es el más frecuente y el más conocido de estos trastornos estáticos; a menudo, es el factor desencadenante y agravante de la mayoría de las patologías que trataremos en este número.

El Hallux Valgus

Anatomo-fisio-patología:

Se trata de una angulación del primer radio que asocia 3 deformidades:

El primer metatarsiano se desvia en varo;

es el metatarso varo o aducto.

El dedo gordo se desvia en valgo; es el

hallux valgus propiamente denominado.

El dedo gordo gira en rotación externa

según su eje longitudinal (deformidad

inconstante).

Los flexores y extensores del hallux se vuelven abductores y empeoran la angulación del primer radio mientras que la banda de los sesamoideos se desliza en el primer espacio intermetatarsiano.Hay subluxación de la base de la primera falange y la parte interna de la cabeza metatarsiana se hipertrofia,creando así una exostosis interna al contacto de la cual se suele desarrollar un higroma.

Etiología:

La causa más frecuente del H.V.es una morfología particular del primer radio asociando una insuficiencia del primer metatarsiano con un dedo gordo largo (pie egipcio).Sin embargo,el H.V.congénito

representa aproximadamente un 30% de los casos; la deformidad aparece de forma discreta al inicio de la adolescencia. El caso predomina en las mujeres y el calzado es,a ciencia cierta,el factor agravante así como el valgo del calcáneo.

Griego 20% Curva de Lelièvre Index plus minus 56% Cuadrado 30% Index minus 28% Egipcio
Griego 20%
Curva de Lelièvre
Index plus minus
56%
Cuadrado 30%
Index minus
28%
Egipcio 50%
Index plus
16%

Cánones metatarsianos y digitales

Clínico y tratamientos:

El dolor es inconstante y no siempre depende de la importancia de la deformidad.El H.V. suele ser a menudo doloroso al principio debido a las retracciones de la cápsula articular. El tratamiento paliativo pasa entonces por la fisioterapia (el frío), la ortesis plantar fina,la ortoplastia y las contenciones nocturnas. En un estado más avanzado, suelen ser a menudo la artrosis metatarsofalángica asociada o el roce del calzado sobre la exóstosis lo que provoca un problema. Se justifica plenamente una cirugía precoz al menos antes de la aparición de las metatarsalgias anexas (alcance del segundo radio y globalmente del antepié) que se vuelven casi sistemáticas a largo plazo.Las técnicas quirúrgicas son muy numerosas pero la intervención deScarfparece ser la más practicada hoy en día por los ortopedistas especializados en la cirugía del pie.Este éxito no debe dejar en el olvido las demás técnicas como son la operación de Keller-Brandes-Lelièvre-Viladot, la de Mac Bride,la artrodesis MP y las otras técnicas de osteotomías metatarsianas o falángicas.

Intervención de“Scarf”
Intervención de“Scarf”

Las metatarsalgias estáticas

La insuficiencia del primer radio

Se habla de este síndrome cuando la cabeza del primer metatarsiano no puede asegurar el apoyo esencial, lo cual es su función. Conviene diferenciarlo del síndrome de la hiperpresión por exceso de inclinación del primer metatarsiano, lo que ocurre con frecuencia en el pie cavo anterior.

Etiología:

Se aprecian tres causas principales:

Concisión congénita del primer metatar-

siano (pie ancestral de Dudley J. Morton).

Concisión geométrica: se trata del meta-

tarsus adductus acompañando el hallux valgus.

Concisión post-quirúrgica cuando en el

momento de la cura inoportuna del H.V. algunas técnicas preconizaban la resección de la cabeza del metatarsiano (intervención de HueterMayo).

del metatarsiano (intervenci ó n de Hueter – Mayo). Insuficiencia del 1 e r radio Cl

Insuficiencia del 1 er radio

Clínico y tratamientos:

La primera consecuencia será la sobrecarga de las cabezas metatarsianas medianas que serán víctimas de un síndrome de hiperpre- sión constitutivo,o de un antepié redondo con garras de los dedos del pie, o de una patología de la segunda articulación meta- tarso-falangiana o de fracturas de fatiga de un metatarsiano medio.El tratamiento ten- drá por objeto proteger las cabezas meta- tarsianas medianas (ortesis plantares con apoyo retrocapital) o restablecer la estática normal del antepié (reducción o alineación quirúrgica de los metatarsianos correspon- dientes).

El síndrome doloroso agudo del 2º radio

Descrita por Denis en 1979,esta inestabilidad de la segunda articulación metatarsofalán- gica (MTP) es probablemente la más fre- cuente y la más dolorosa de las metatarsal- gias estáticas.

Etiología y descripción

Esta patología tiene como origen una insu- ficiencia de apoyo del primer radio (a me- nudo un hallux valgus) que acarrea un síndrome de sobrecarga de la segunda MTP materializado,con frecuencia,por una garra del segundo dedo del pie y un heloma de apoyo a la vertical de la segunda cabeza metatarsiana.

Evolución y tratamientos

Dolorosa desde un principio,esta patología evoluciona en 3 estadios sucesivos a lo largo del tiempo:

Un primer estadio de inestabilidad de la

articulación durante el cual el paciente describe un dolor de apoyo constante incluso en reposo,con hinchazón y eritema frecuente de la base del segundo dedo del

pie.El facultativo se encuentra con un mo- vimiento decajóndoloroso de la segunda MTP.

Un segundo estadio de subluxación de

la articulación con agravamiento de los signos funcionales.

Un tercer estadio de luxación menos

doloroso en el plano articular; la consulta está motivada con mucha frecuencia por el heloma subyacente. El primer estadio merece un tratamiento médico a base de ortesis plantares con apoyo retrocapital (+AINS asociados) que

se complementará en caso necesario con una infiltración peri-articular de un derivado de cortisona para resorber la inflamación local. En caso de insuficiencia del trata- miento médico se recurrirá a la cirugía antes de la luxación de la segunda MTP para trabajar con gestos a mínima con el fin de evitar la realineación global del an- tepié.

El antepié redondo

ó n global del an- tepi é . El antepi é redondo Denota la sobrecarga de

Denota la sobrecarga de las cabezas meta- tarsianas medias (M2, M3, M4), las cuales bajan en relación con los metatarsianos laterales dando al antepié un aspecto con- vexo.

Etiología y clínico

Se observan 3 causas principales cuya cla-

sificación prioritaria nos parece ser la si-

guiente:

Consecuencia del pie cavo anterior con

verticalización de los metatarsianos medios

y garras de dedos del pie; las falanges cer- canas realzadas hacen presión sobre las cabezas metatarsianas que bajan.

Insuficiencia del primer radio (H.V. lo

más frecuentemente) con transferencia de carga sobre los metatarsianos medios, el

antepié redondo triangular siendo la forma más completa de esta sobrecarga.

Insuficiencia de las partes blandas (par-

ticularmente del fibular largo y del aductor

del hallux). En todos los casos,el calzado es un factor agravante que fija la deformidad.El examen clínico pone en evidencia una dureza an- cha debajo de las cabezas medias, lo que resulta ser muy a menudo el motivo de la consulta.

Evolución y tratamientos

La hiperqueratosis plantar se agrava y viene

a reforzar el sufrimiento articular de las 2ª, 3ª y 4ª metatarsofalángicas las cuales van,

a veces, a subluxarse, siendo la 2ª la más

expuesta. El tratamiento será ante todo ortopédico (apoyo retrocapital) con la con- dición de que el calzado lo permita. Se aconseja la kinesiterapia (ejercicios de flexibilidad de las MTP). La cirugía global del antepié debe intervenir antes del estado de luxación articular donde las intervencio- nes sobre las partes blandas se revelarán insuficientes.

HORS-SÉRIE N°1 - PAGE 2 - LA LETTRE DE

n insuficientes. H O R S - S É R I E N °1 - P
n insuficientes. H O R S - S É R I E N °1 - P
n insuficientes. H O R S - S É R I E N °1 - P

L’OBSERVATOIRE DU M OUVEMENT

Patología del espacio intermetatarsiano

Síndrome deThomas Morton

De gran frecuencia,se trata de un síndrome puramente clínico consecutivo a la com-

presión del nervio interdigital en el canal metatarsiano.El examen histológico confir- ma que se trata de un pseudo-neuroma asociando lesiones nerviosas y vasculares

a una esclerosis colágena de vecindad.

Etiología y diagnóstico

La etiología microtraumática, considerada por la mayoría de los autores,está ligada con mucha frecuencia a un trastorno estático del antepié:hallux valgus y/o antepié redon- do.El calzado siempre es el causante. El diagnóstico positivo pasa por un interro- gatorio preciso sobre el dolor paroxístico

típico (sensación eléctrica o punzante) irra- diante hacia los dedos del pie en el caso de un sujeto siempre calzado (mujer++). El examen clínico minucioso del 3er espacio intermetatarsiano (más raramente el 2º) descubre un dolor vivo detrás o justo delante de las cabezas metatarsianas.Los signos de Mulder (presión transversal del metatarso)

y de Lasègue (dorsiflexión del 3er dedo del pie) son inconstantes.

El diagnóstico diferencial deberá ser estable- cido con el síndrome doloroso agudo del 2º radio metatarso-falángico donde el dolor es particularmente articular,y sobre todo con la bursitis intercapito-metatarsiana que a veces puede ser asociada (¡aunque lo más

a menudo confundida!) a la enfermedad de Morton.

Tratamientos

Progresivo,el primer tratamiento será médico. Será ortopédico con apoyo retrocapital para separar laparrillametatarsiana.En caso de insuficiencia, se asociará a una infiltración local que pueda aliviar temporalmente el dolor,al mismo tiempo que reforzará el diag- nóstico, ya que se trata realmente de una afección nerviosa; la ablación quirúrgica se propondrá,privilegiando un acceso por vía dorsal.Se suele practicar en muy pocos casos la neurólisis sin resección.

Síndrome doloroso del 2º espacio intermetatarsiano

Perfectamente descrito por el equipo de Montpellier (Bonnel,Claustre,Simon),este síndrome es la traducción de una bursitis intercapito-metatarsiana situada en el 2º espacio intermetatarsiano,raramente en el

3º.

en el 2 º espacio intermetatarsiano,raramente en el 3 º . Descripci ó n y etiolog

Descripción y etiología

Cada espacio intermetatarsiano (todavía llamado canal metatarsiano) recibe una bolsa serosa en su parte dorsal,en estrecho contacto con la horquilla del nervio digital plantar. Esta bolsa protege y facilita el deslizamiento entre las cabezas metatarsianas.A veces puede inflamarse, provocando la famosa bursitis responsable del síndrome.En ciertos casos su volumen aumentado provoca un bulto dorsal en el espacio con diastasis entre el 2º y el 3er dedo (foto). En este caso, la bolsa es palpable y dolorosa. Se distingue:

una forma aguda microtraumática consecutiva a un trastorno estático del antepié una forma crónica inflamatoria que se observa al principio de la poliartritis reumatoidea

Diagnóstico diferencial y tratamientos

Se debe diferenciar del síndrome de Morton (dolor inflamatorio sin irradiación hacia los dedos) sin olvidar,no obstante,que las dos patologías pueden asociarse.No se debe confundir con el síndrome del 2º radio donde el dolor es puramente articular. El tratamiento médico asocia la ortesis plantar (ARC) a una infiltración de corticoides la cual suele ser radical ante una forma aguda.Una investigación serológica (PR) nos parece razonable en caso de cronicidad.La cura quirúrgica es excepcional.

Patología de los dedos del pie (excepto el Hallux)

Durante la locomoción,el hallux desempeña un papel fundamental pero los otros dedos del pie también juegan un papel importante en la última fase del paso:van a ayudar a los metatarsianos correspondientes agarrándose al suelo por flexión plantar. Si un trastorno estático del dedo perturba este reparto de los esfuerzos, el metatarsiano recibe una sobrecarga que acaba por romper el equili- brio global del antepié. La deformidad de los dedos pequeños del pie es muy frecuente y particularmente aún más en las mujeres a causa del calzado; se trata,con mayor frecuencia,de garras adqui- ridas estáticas de origen y,con menor frecuen- cia, de deformidades congénitas como la clinodactilia o el quintus varus supraductus.

Las garras de los dedos del pie

Estas deformidades provienen de una rup-

tura de equilibrio entre el extensor dorsal que actúa sobre la primera falange y los flexores plantares (flexor corto y flexor común) hipertónicos que tiran hacia atrás las dos falanges distales. Suele tratarse a menudo de un segundo dedo demasiado largo (pie griego) y un zapato demasiado corto, lo que obliga al dedo a plegarse en garra; las retracciones capsulo-ligamentarias fijan la deformidad ulteriormente.Podemos distinguir:

La garra proximal cuando se abre el

ángulo entre la primera y la segunda falange (P1 y P2), causando una callosidad en su cima (callo proximal).

La garra distal cuando la tercera falange

(P3) se pone en flexión plantar en relación con P2,causando con frecuencia una ca- llosidad en el antededo (callo pulpar).

La garra total cuando el dedo forma una

curva al nivel de sus dos articulaciones

interfalángicas favoreciendo así la aparición de un callo proximal y de un callo pulpar.

La garra invertida (cuello de cisne)

Esquema del espacio intermetatarsiano según C. Huber–Levernieux y A. Denis Fig. 28. 1. a- el
Esquema del espacio
intermetatarsiano según C.
Huber–Levernieux y A. Denis
Fig. 28. 1. a- el canal metatarsiano. b- vista plantar del ligamento metatarsiano transversal superficial. c- sección del tercer espacio
intermetatarsiano. 1- músculos interóseos 2- bolsa serosa intercapitometatarsiana 3- ligamento intermetatarsiano 4- músculo
lumbrical 5-nervio + arteria interdigital 6- faja pretendinosa (tendones flexores) 7- ligamento interdigital metatarsiano transversal
superficial.

HORS-SÉRIE N°1 - PAGE 3 - LA LETTRE DE

superficial. H O R S - S É R I E N °1 - P AGE
superficial. H O R S - S É R I E N °1 - P AGE

L’OBSERVATOIRE DU M OUVEMENT

cuando P1 se pone en flexión plantar, P2

en flexión dorsal y P3 en flexión plantar.

El tratamiento pedicular (abrasión querató-

sica) y ortopédico (ortoplastia correctora

o protectora) se propone en prioridad en

los casos de deformidades flexibles y reduc- tibles.Una cirugía hacia las partes blandas

o una artroplastia modelante se justificarán en los casos de deformidades rígidas e irreductibles.

n en los casos de deformidades r í gidas e irreductibles. La clinodactilia M á s

La clinodactilia

Más que una deformidad, se trata de una frecuente deformación congénita de un dedo que se posiciona en supraductus (por encima) o en infraductus (por debajo) en relación con sus vecinos que pueden,como consecuencia,ponerse en garra.Esta altera- ción aparece desde los primeros meses de

vida y suele afectar normalmente al cuarto

o al segundo dedo del pie.Siempre es asin-

tomática y sólo la preocupación maternal lleva a una consulta. La reducción ortopédica (ortoplastia co- rrectora) se debe proponer a partir de los primeros pasos del niño; es posible hasta los 10 años aproximadamente y da siempre excelentes resultados definitivos si se con- sigue la colaboración del niño y su familia ya que el tratamiento es largo con el fin de evitar las recaídas.La cura quirúrgica debe ser excepcional. La clinodactilia del segundo dedo es un factor predictivo mayor del hallux valgus juvenil.Por lo tanto,la ausencia de tratamien- to es considerada como falta terapéutica.

de tratamien- to es considerada como falta terap é utica. El quintus varus supraductus Es la

El quintus varus supraductus

Es la deformidad (a menudo hereditaria)

hacia dentro del quinto dedo que se coloca por encima o por debajo del cuarto dedo, acompañada o no de desviación en varo del quinto metatarsiano. Bien tolerada en edades tempranas,esta deformación resulta

a veces molesta en el adulto y, sobre todo,

en la mujer por el conflicto con el calzado,

lo que provoca un juanete o a veces un ojo

de gallo en el cuarto espacio interdigital. El tratamiento por ortoplastia correctora debe empezar de manera muy precoz y durar hasta el cierre de los cartílagos articu- lares. El tratamiento quirúrgico se efectúa en casos rebeldes y propone plastias cutá- neas, plastias tendinosas, incluso osteoto- mías.

El pie neurológico

Distinguiremos dos grandes capítulos:

1. Las distonías, ligadas al desequilibrio muscular. Resultan o bien de una parálisis (pie paralítico), o bien de una contractura (pie espástico). 2. Las distrofias, caracterizadas por trastornos neurotróficos, cutáneos y óseos del pie (osteoartropatías neurológicas); actualmente, es más frecuente encontrarlas en el pie del diabético.

Pie poliomielítico

Esta enfermedad es bastante rara desde la utilización de la vacuna. Las parálisis con secuelas de los músculos del pie eran

frecuentes (84%),bilaterales en una tercera parte de los casos. Todos los músculos podían estar afectados:

tibial anterior

80%

fibular

60%

extensor largo de los dedos del pie

55%

extensor largo del hallux

40%

calcáneo

40%

tibial posterior

35%

flexor largo de los dedos del pie

25%

Los diferentes músculos se reparten en cuatro capas: anterior,externa,posterior e interna. La parálisis de estos diferentes músculos va a crear un desequilibrio dinámico que ocasionará deformidades. Estas deformidades evolucionan en 3 fases:

reductible,retracción y deformidades óseas. Las diferentes parálisis van a engendrar diferentes tipos de deformidades:

En el plano sagital Pie equino o pie talo Pie plano o cavo En el plano transversal Pie varo o valgo Estas deformidades elementales se com- binan a menudo; la más frecuente de estas combinaciones es el pie equino varo. El tratamiento de estas parálisis depende de varios factores: estado de los miembros superiores, estado de la rodilla y de la cadera,fragilidad del esqueleto y trastornos tróficos osteocutáneos. Provisional o definitivamente se pueden considerar varias soluciones: corrección manual,corrección instrumental u ortopé- dica y corrección quirúrgica. En cirugía, fueron descritas numerosas técnicas; su indicación depende del grado de la minusvalía, del estado evolutivo y del tipo de parálisis:

Corrección de las deformidades fijas alargamiento tendinoso liberación de las partes blandas Estabilización pasiva tenodesis

partes blandas ■ Estabilizaci ó n pasiva ■ tenodesis ■ artroresis ■ artrodesis ■ Cinematizaci ó

artroresis artrodesis Cinematización por trasplante tendino- muscular activo, que será diferente en función del tipo de deformidad. El tratamiento quirúrgico del pie paralítico es delicado y requiere por parte del ciru- jano una gran experiencia a la hora de dictaminar el tratamiento y de escoger la técnica más adecuada.

Parálisis del nervio sural (SPE)

Esta afección es frecuente y es la respon- sable de una deformidad en equino varo. La afección del nervio tibial posterior es más escasa. El nervio sural es el nervio que controla la dorsiflexión del pie. Su parálisis es responsable de un trastorno de la marcha llamado el steppage. La flexión de la rodilla compensa la caída de la punta del pie. La mayor parte de estas afecciones del sural son traumáticas:

llaga

fracturas de la extremidad superior de la fíbula y de la tibia

esguince externo o luxación de la rodilla

luxación, fractura de la cotila.

Otras afecciones no son traumáticas:

ciática paralizante

sinovitis de forma reumática o quiste sinovial

tumor óseo o nervioso

parálisis de postura

Los tratamientos de estas afecciones del nervio sural son diversos. A veces, unas ortesis dinámicas permiten una buena tolerancia o una mejora de esta afección. En algunos casos, pueden ser previstas por injerto o sutura reparaciones de la continuidad nerviosa. La cirugía paliativa se dirige a las lesiones definitivas o mal toleradas. La técnica utilizada con más frecuencia asocia una estabilización por artrodesis de la articu- lación subtaliana y mediotartasiana con un trasplante del tendón del músculo tibial posterior a través de la membrana ósea sobre el dorso del pie (Watkins y Jones).Este tipo de intervención justifica una reeducación larga.

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ó n larga. H O R S - S É R I E N °1 -
ó n larga. H O R S - S É R I E N °1 -

L’OBSERVATOIRE DU M OUVEMENT

Pie espástico

La deformación del pie espástico (que se integra en un amplio conjunto de trastor- nos motores, sensitivos, sensoriales y psí- quicos) se observa en las encefalopatías infantiles que se agrupan bajo el término general de lisiadura motora cerebral (IMC). La lesión cerebral,generalmente neonatal, es responsable de desórdenes de la motri- cidad,pero también de trastornos intelec- tuales, sensitivos, sensoriales a los cuales se puede añadir trastornos del carácter, del comportamiento que necesitan en toda IMC,antes de toda decisión terapéu- tica,un examen neurológico,un test men- tal, un examen de la sensibilidad de la visión, de la audición, del habla, lo cual, ya antes de todo examen ortopédico y funcional,permitirá tomar un cierto núme- ro de decisiones de orden terapéutico general.(Cahuzac M.) La deformidad de los pies es compleja (equino varo, valgo, cavo) y se integra en una afección global de los miembros infe- riores (flexum de la cadera y de la rodilla) que puede ser unilateral o bilateral. El tratamiento de las deformidades del pie en la IMC no se puede concebir sin una toma en carga global y un análisis preciso de la marcha.Sólo puede estar asegurado por un equipo multidisciplinar especiali- zado y en centros equipados a tal efecto.

Síndrome del canal tarsiano

Se trata de la compresión o irritación del nervio tibial posterior en el seno del canal tarsiano, que está formado por la cara interna del calcáneo,la cara posterior del astrágalo y el borde posterior del maléolo

tibial.Por su interior discurren los tendones del tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor propio del dedo gordo; entre estos dos últimos se halla el paquete vasculonervioso. El canal tarsiano está cerrado por el retináculo flexor que puede producir la compresión nerviosa. Los trastornos funcionales se resumen en parestesia,sensación de entumecimiento y quemaduras, y a veces en dolor en la parte interna del dedo gordo del pie. El dolor puede estar provocado por la com- presión digital.Se debe complementar el chequeo clínico con una radiografía cen- trada y con un estudio electromiográfico. La causa de este síndrome vasculonervioso no es unívoca:

secuelas de traumatismo osteo-

articular (maléolo medial,talo,calcáneo) o tendinoso (tendinopatía de tibial pos- terior)

tendinitis o tenosinovitis inflamatoria

trastorno estático del pie

secuelas de algodistrofia del pie.

El tratamiento engloba antes que nada unas infiltraciones locales y fisiokinesite- rapia.En caso de fracaso,se libera quirúr- gicamente el nervio por detrás del maléolo tibial.

El pie distrófico

Los trastornos neurotróficos osteo-cutáneos del pie pertenecen al cuadro de las osteo- artropatias neurológicas que se caracteri- zan (Charcot) por 3 signos:

colocación de las partes blandas y trastornos morfológicos

lesiones cutáneas con posible evolución a un dolor plantar

lesiones osteo-articulares indolentes

Las etiologías son numerosas. Han evolu- cionado desde la extrema rareza de la

tabes (esclerosis sifilítica de los cordones posteriores de la médula espinal). El pie diabético es la forma más frecuente. La lesión osteo-articular puede estar en:

la articulación tibio-tarsiana

la subtaliana y la mediotarsiana

la articulación de Lisfrans

el antepié

Etiologías

La tabes: era la etiología más clásica con su cortejo de signos neurológicos. La diabetes:es un pie mixto,neurotrófico, bascular, cutáneo y a veces séptico. Las lesiones se localizan (en un 75% de los casos) en el tarso anterior. Se trata de un problema grave cuyo tratamiento debe ser antes que nada preventivo. Acropatía ulcero-mutilante: (forma de Thévenard y forma de Bureau y Barrière). Las lesiones osteo-articulares y cutáneas

se localizan a nivel del antepié.Las lesiones óseas son de tipo lítico. El síndrome neu- rológico es evocador con, en particular, disociación termoalgésica. Otras etiologías menos frecuentes:

lepra

traumática (el nervio ciático)

metabólica (para-amiloidosis)

esencial (acro-osteolisis de Lièvre y Gama). El tratamiento de estas lesiones es comple- jo teniendo en cuenta el contexto etioló- gico. Hay controversia con respecto al tratamiento quirúrgico.

Pie paralítico Equin Equin Varus Equin Valgus Varus Valgus Talus Varus Talus Valgus Talus HORS-SÉRIE
Pie paralítico
Equin
Equin Varus
Equin Valgus
Varus
Valgus
Talus Varus
Talus Valgus
Talus
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Pie espástico Talus Talus Valgus Talus Varus Varus Valgus Equin Equin Valgus Equin Varus
Pie espástico
Talus
Talus Valgus
Talus Varus
Varus
Valgus
Equin
Equin Valgus
Equin Varus

L’OBSERVATOIRE DU M OUVEMENT

Talus Talus Valgus Talus Varus Varus Valgus Equin Equin Valgus Equin Varus L ’O BSERVATOIRE DU
Talus Talus Valgus Talus Varus Varus Valgus Equin Equin Valgus Equin Varus L ’O BSERVATOIRE DU

El pie reumatológico

El dolor del pie es un síntoma que se encuentra con frecuencia en reumatología.Es una señal de gran valor ya que puede anunciar numerosas afecciones inflamatorias, metabólicas, artrósicas.

Las cifras son evocadoras: el 96% de las crisis de gota empiezan a nivel del pie, el 30% de las poliartritis reumatoideas y el 20% de las espondilartropatías. La mayoría de los grandes reumas inflama- torios presentarán durante su evolución una afección a nivel del pie. Cinco afecciones son más frecuentes en consulta reumatológica :

artritis inflamatoria (PR y SAI)

artritis microcristalina,en particular la gota

artrosis

algodistrofia

trastornos estáticos del pie

Pie reumatoideo

Durante su evolución,el pie está afectado en un 90% de los casos. Empieza a nivel del pie en casi el 25% de los casos,sobre todo a nivel del antepié.

La sinovitis inflamatoria es el elemento dominante; está en el origen de las lesio- nes osteoarticulares y tendinosas. Son lesiones evolutivas.Los signos radiológicos

Antepié reumatoideo
Antepié reumatoideo

se clasifican en cuatro estadios (Steinbro- cker):

Estadio I Simple rarefacción ósea

Estadio II Osteoporosis con pequeñas

geodas y lesiones discretas osteoarticula- res

Estadio III Osteoporosis, destrucción

osteoarticular y deformativa

Estadio IV Evolución hacia anquilosis

Entre las lesiones evocadoras, conviene

señalar:

la geoda de la 5ª cabeza metatarsiana y del 1er metatarso

el pellizco de las interlineas medio- tarsianas

la erosión del calcáneo

Varios aspectos son clásicos:

el antepié triangular con garras de los dedos del pie

el antepié con desplazamiento exter-

no fibular

la afección del medio y del retropié

es frecuente y tardía; se acompaña de un hundimiento plantar

la calcaneitis reumatoidea es rara

-las tenosinovitis son frecuentes,en par- ticular la afección del tibial posterior.

El tratamiento es ante todo preventivo y corrector,asociado al tratamiento médico por vía general o local. La utilización de ortesis plantares y de calzado adaptado es primordial. La cirugía se dirige a las lesiones evolu- cionadas e invalidantes (artrodesis, ope- raciones diversas sobre el antepié).

Pie y espondilartropatía

La afección del pie es frecuente en las

espondilartropatías inflamatorias (SAI), cerca del 70% de los casos y a menudo precoz. Las SAI se componen además de la es- pondilartropatía común de un grupo con límites no bien definidos:

el síndrome de Fiessinger Leroy Reiter

(uretro-oculo-sinovial), con una variante

intestinal (enfermedad de Crohn y recto- colitis hemorrágica)

el reuma psórico

el síndrome SAPHO de Kahn (Sinovitis,

Acné, Pústulosis, Hiperostosis, Osteitis)

El diagnóstico de estas lesiones es a veces

complejo.Recordamos los tres principios de base (B. Fournié):

puesta en evidencia de un terreno particular (antígeno B27)

afección del territorio entesico,síndro-

me HOP (Hiperostosis,Osteitis,Periostitis)

búsqueda de las manifestaciones ex-

traarticulares (piel, infecciones urogeni- tales o digestivas, etc.).

A estos tres principios se añaden las afec-

ciones pelvoraquídea y rizomélica.

Crisis aguda de gota
Crisis aguda de gota

La afección del pie en las SAI predomina a nivel del retropié:

-calcaneitis posterior o plantar con ero- sión y periostitis -afección metatarsofalángica rara,tardía y poco evocadora -sobre todo,afección interfalángica muy evocadora.

Varios aspectos:

-artritis interfalángica distal -dedo del pie ensalchichacon artritis tripolar (MP-IPP-IPD) -dedo del pie enanteojosen las afec- ciones interfalángicas muy destructivas -dedo del pie de Bauer asociando una onicosis psórica, una psoriasis periun- gueal y una artritis interfalángica distal -dedo del pie de B. Fournier llamado OP 3 GO (onico-paquidermo-periostitis psórica del dedo gordo).

El tratamiento del pie de la SAI no difiere del tratamiento del pie reumatoideo.

Pie metabólico

Se trata de la patología microcristalina del pie ampliamente dominada por la gota.

Además de la gota (Menkes):

Condrocalcinosis (pirofosfato de calcio,

13% a 20%)

Reuma a hidroxiapatitis (10% a 20%)

Hemocromatosis (10% a 20%)

Enfermedad de Wilson

Hiperlipidemia, en particular, hiperco-

lesterolemia tipo II (25%)

El pie con gota es el más frecuente:

si el pronóstico vital está ligado a la posible afección renal, el pronóstico funcional depende de la afección del pie y de las manos

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pie y de las manos H O R S - S É R I E N
pie y de las manos H O R S - S É R I E N
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en más del 90% de los casos, la gota

se manifiesta al principio por una afec- ción inflamatoria de los pies. La localización metatarsofalángica del dedo gordo del pie es la más frecuente

(70%).

Las demás localizaciones son:

-la articulación tibio-tarsiana (12%) -las otras articulaciones del pie -las tendinitis,en particular,la afección del tendón calcáneo. La evolución se hace hacia la cronicidad con osteoporosis, pellizco articular, geo- das,osteofitosis y aparición de depósitos de urato. Como máximo se puede encontrar reali- zado el aspecto del pie erizado. El tratamiento de la gota es esencialmente médico asociando régimen dietético, AINS, hipouricemiente.

Pie artrósico

En algunos deportes y profesiones, el síndrome de hiperactividad puede favo-

recer la aparición de artrosis (artrosis del futbolista, artrosis de la bailarina). La artrosis metatarsofalángica del dedo gordo del pie (hallux rigidus) es un pro- blema aparte.Su evolución es progresiva, llegando a una molestia en el desarrollo del paso. En su origen, aparte de los mi- crotraumatismos, es frecuente observar un primer metatarsiano y un primer dedo del pie excesivamente largos.

El tratamiento de las diferentes localiza-

ciones de las artrosis es esencialmente no quirúrgico; sólo el hallux rigidus puede beneficiarse de un acto quirúrgico (artro- desis o artroplastia movilizadora).

Pie algodistrófico

El reuma neurotrófico o distrofia simpáti-

ca refleja es un síndrome clínico-

radiológico que se caracteriza por los cuatro puntos siguientes:

La artrosis es poco frecuente a nivel del

impotencia dolorosa

pie.Aparece en dos condiciones:

trastornos vasomotores

después de un traumatismo: artrosis

trastornos tróficos

tibio-tarsiana y subtaliana

osteoporosis

o en caso de un trastorno de la está-

El

pie doloroso descalcificado y edema-

tica, predomina entonces sobre la bó- veda interna.Existe una línea de fuerza que une las articulaciones privilegiadas de la artrosis(Arlet J., Ruffié R.) La artrosis del pie plano predomina sobre

la talo-navicular; la artrosis del pie cavo es más anterior sobre la articulación de Lisfranc:

50% talo-navicular

40% naviculo-cunea

30% calcáneo-cunea

20% cuneo-metatarsiana.

Hallux rigidus
Hallux rigidus

toso, que resume el cuadro clínico, evolu- ciona en una fase llamada caliente, o pseudo-inflamatoria,una fase llamada fría después de algunas semanas y una mejora progresiva a lo largo de varios meses.Las secuelas tipo tiesuras articulares y tipo retracciones tendinosas y aponeuróticas no son obligatorias.

La escintigrafía o el IRM permiten orientar

el diagnóstico en las formas difíciles o

atípicas.

A veces se observa un traumatismo a

menudo mínimo en un contexto particu- lar ligado al terreno. Se trata de una per- turbación neuro-vegetativa de la micro- circulación ligada a un exceso de noci- cepción.El tratamiento debe ponerse en marcha precozmente.Está dominado por

las técnicas de fisioterapias adaptadas y por el tratamiento médico. En ciertas formas rebeldes, fueron pro- puestos los bloques regionales simpáticos a la guanitidina.

Tendinopatías

Son frecuentes a nivel del pie.Predominan dos grandes etiologías:

tendinopatías crónicas de hiperactivi-

dad de origen microtraumático

tendinitis o tenosinovitis en el marco

de un reuma inflamatorio o microcrista- lino. Las localizaciones más frecuentes son:

el tendón calcáneo

el tendón tibial posterior

el tendón tibial anterior

los tendones fibulares

Las lesiones son de varios tipos según la etiología; pueden llegar a una ruptura progresiva (tibial posterior) o brutal (ten- dón calcáneo). El aspecto de las lesiones es diverso en función de su localización corpórea o de inserción,de su naturaleza (simple,nodu- lar, fisural), a veces asociado a una parti- cipación de las sinoviales de deslizamien- to (tenosinovitis) Las tenografías,el IRM y la ecografía per- miten precisar la naturaleza y fijar un pronóstico. El tratamiento depende de la etiología. Queda dominado por la fisiokinesiterapia, el reposo, las ortesis, las curas locales y los antiinflamatorios.

Pie reumatoideo
Pie reumatoideo
Sumarios de los 3 números dedicados al pie 1ª parte Anatomía biomecánica Examen clínico del
Sumarios de
los 3 números
dedicados al pie
1ª parte
Anatomía biomecánica
Examen clínico del pie
Imaginería del pie
Pie equino–varo congénito
Pie plano valgo estático
Pie cavo
2ª parte
Trastorno estático del antepié
Deformidad de los dedos
Pie reumatológico
Pie neurológico
Osteocondritis
Patología
analítica
3ª parte
Pie dermatológico
Pie vascular y diabético
Talalgia
Tarsalgia
Metatarsalgia
Dolor del dedo gordo
Patología
sintética

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sintética H O R S - S É R I E N °1 - P AGE
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Las osteocondritis

GENERALIDADES

Las osteocondritis del pie son un motivo frecuente de consulta tanto en el niño como en el adolescente. Se denominan a veces osteocondritis de crecimiento. Se caracterizan por unas modificaciones en la osificación endocondral de las epífisis y de las apófisis durante el crecimiento. No se reconoce hasta ahora ninguna etio- logía precisa; el factor propenso principal admitido por todos los autores es la influen- cia de los microtraumas repetitivos,lo que explica su preponderancia en el niño de- portista.Se trata en efecto de una afección idiopática.Las localizaciones son variadas pero nos quedaremos sólo con las más frecuentes,es decir,por orden: la enferme- dad de Sever, la enfermedad de Freiberg, la enfermedad de Köhler y la enfermedad de Renander.

La enfermedad de Sever

(Apofisitis posterior del calcáneo)

enfermedad de Sever (Apofisitis posterior del calc á neo) Con gran frecuencia,en la mayor í a

Con gran frecuencia,en la mayoría de los casos se da en el chico deportista (carrera y saltos) hacia los 10 años.Nos encontrare- mos con un dolor espontáneo o provocado por la percusión del talón al nivel del ten- dón de Aquiles cuya puesta en tensión es sensible. El alcance bilateral es frecuente. El diagnóstico es clínico y la radiografía sólo sirve para eliminar otra etiología (tu- moral) en esta talalgia posterior.

La enfermedad de Freiberg

(Epifisitis de la 2ª cabeza metatarsiana)

de Freiberg (Epifisitis de la 2 ª cabeza metatarsiana) Se encuentra,principalmente,en la adoles- cente y est

Se encuentra,principalmente,en la adoles-

cente y está favorecida por el deporte er (dan-

za) y por la insuficiencia del 1

acarrea una transferencia de cargas sobre los radios adyacentes.Suelen estar afecta- das, con mayor frecuencia, la 2ª cabeza metatarsiana y,con menor frecuencia,la 3ª. La consulta está motivada por un dolor bajo la cabeza metatarsiana (a veces con signos inflamatorios en la base dorsal del dedo) y la radiografía confirma el diagnós- tico mostrando una necrosis cefálica de la cual varios estadios ya fueron descritos. Se encuentra a menudo un aspecto aplastado

radio que

de la base de la falange asociado a una cabeza ensanchada y aplastada (foto);los

signos radiológicos generalmente preceden

a los signos clínicos.

La enfermedad de Köhler-

Mouchet (o escafoiditis tarsiana)

enfermedad de K ö hler- Mouchet (o escafoiditis tarsiana) La osteocondritis del hueso navicular afecta principalmente

La osteocondritis del hueso navicular afecta principalmente al niño de unos cinco años; la consulta se realiza cuando el niño cojea

y presenta unos andares antálgicos con

propensión a varices. La contracción del músculo tibial posterior puede ser dolorosa; numerosos autores han observado un pie plano asociado. La radiografía muestra un aspecto aplastado (lenticular) típico del hueso (foto). Algunos autores observan unas secuelas en la edad adulta (escafoiditis tarsiana del adulto o enfermedad de Muller-Weiss).

La enfermedad de Renander

(Osteonecrosis aséptica de los huesos se- samoides) Más rara, suele afectar a la adolescente hacia los 16 años. Gimnasia, atletismo o danza son frecuentemente responsabiliza- dos.El dolor mecánico se concentra sobre todo en el sesamoide medial y engendra una esquiva de apoyo. La radiografía mues- tra una fragmentación que no hay que confundir con sesamoide bipartita.

Tratamiento de las osteocondritis

A menudo,el tratamiento implica una inte-

rrupción temporal de la práctica deportiva, lo que no es nada fácil conseguir con niños amantes de su disciplina y que, en la ma- yoría de los casos, son niños hiperactivos. La evolución suele resultar favorable de manera espontánea.Los dolores persisten durante numerosos meses, incluso años dificultando la actividad física deseada por estos jóvenes. Conviene tranquilizar a las madres y proponer,para empezar,tratamien-

tos ortopédicos:

Taloneras en cuña con elevación del

tendón de Aquiles y materiales antichoques para Sever

Sostenes de bóveda flexibles para Köhler

Ortesis plantares que eviten el apoyo

para Freiberg y Renander Se debe reservar la cirugía (artrotomía o artroscopia) para los casos particulares frente a un riesgo de liberación intra- articular de un fragmento osteocondral.

liberaci ó n intra- articular de un fragmento osteocondral. L A L E T T R
L A L E T T
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La lettre de l’Observatoire du Mouvement est une publication de L’Observatoire du Mouvement 36,rue Alsace-Lorraine - 31000 Toulouse Tél.: 05 61 22 61 55 - Fax : 05 61 22 83 07

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JB Conseil - 05 63 70 71 51 Impression : SIA N° ISSN : 1628-6898 Dépôt légal : juillet 2002

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Conseil d’administration Président : Christian Mansat Conseil scientifique Président : Michel Mansat Secrétaire :
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Président : Michel Mansat Secrétaire : Etienne André Sciences fondamentales : H. Cousse, J.-P. Bali,

P. Valdiguié, J.-P. Pujol, D. Mitrovic

Traumatologie et sports : G. Saillant, F. Bonnel,

D. Rivière

Hématologie : R. Biermé

Rhumatologie : F. Blotman, M. Waldburger,

E. Vignon, J. Rodineau, B. Mazières

Gériatrie : Y. Rolland, C. Jeandel Podologie : C. Huertas Kinésithérapie : A. Lapêtre

Autres membres Chargé de communication

M. Jacques Bigorre

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