Isabela Augusta Fernandes de Almeida – 01307710

Enfermagem, 4º período noturno.

ANAMNESE

Rosa Maria da Conceição, brasileira, casada, 71 anos de idade, ensino básico

completo, residente e domiciliada na Vila Isabel deste município, onde vive com seu
cônjuge, seus 3 filhos e 8 netos, em uma casa de alvenaria com 2 cômodos, compareceu
a esta UBS no dia 30 de Setembro de 2020 onde relatou que é hipertensa, diabética e
cardiopata e que só estava ali por que estava sentindo muitas vertigens e deambulando
com a ajuda de seus filhos ou seus netos e que isso estava atrapalhando as suas tarefas
domésticas, a paciente relata ainda que essa é a primeira consulta em 10 anos e que veio
por muita insistência de seus filhos.

As vertigens começaram a aparecer três meses atrás, começando com uma ou

duas crises ao dia e agora está muito forte e recorrente, relata ter cefaleia quando as
crises estão ativas, as tonturas não vêm acompanhadas de enjoos.

Seus pais eram diabéticos e a irmã de sua mãe faleceu por causa da diabetes.

A paciente é quem prepara as refeições de sua família, por sua atual situação
socioeconômica não ser alta ela faz o que pode, mas faz o possível para que seja sempre
tudo fresco, mas na proteína faz o consumo de alimentos processados, em seu café usa
adoçante.

Maria é evangélica e todos os dias ela faz suas orações pela manhã, ao meio dia
e ao deitar, parou de ir para os cultos de sua igreja por causa do COVID – 19, ela tem
medo de contrair a doença, faz jejum uma vez por semana e devocional todos os dias.

EXAME FÍSICO

A paciente está lúcida, tem orientação de espaço e tempo, tem fala limpa, está
com sua capacidade motora sadia, precisando apenas de apoio para deambular por causa
das vertigens, se alimenta 3 vezes ao dia sem dificuldade para deglutir, tem fala lúcida e
todos os seus sentidos estão preservados.
Em suas crises de vertigens em uma escala de 0 a 10 de intensidade ela descreve que a
intensidade é de 10, fala ainda que é como se estivesse andando nas nuvens, sem
estabilidade alguma, relata que quando anda de ônibus ou carro de lotação não sente
vertigem alguma, mas quando vai a feira a vertigem vem com mais intensidade, em suas
crises faz uso de medicamento como vertix e dramin, os mesmos medicamentos que sua
vizinha diagnosticada com labirintite utiliza e recomendou.

Paciente orientada em espaço e tempo, com sua memória, linguagem e função

visual – espacial preservadas, em estado de lucidez. Suas pupilas são isocóricas, sua
coordenação de membros superiores preservados, em seu equilíbrio apresenta distasia.

Crânio com tamanho normal, em sua forma simétrica, sem pontos dolorosos, seu
couro cabeludo preservado com distribuição completa dos pelos, sem presença de
descamações e não apresenta sensibilidade.

Em sua face há presença de uma cicatriz situada em seu lábio superior

decorrente de uma batida na porta de entrada da sua casa, há simetria em sua face e
quando está parada, sua boca faz movimentos de abrir e fechar.

Suas pálpebras têm simetria, sua acuidade visual preservada e suas mucosas
normocoradas.

Seu nariz é simétrico com presença de sujidades e com seu olfato preservado.

Sua boca com comissura labial preservada, lábios normocorados, arcada

dentárias preservadas, língua com presença de saburra, sem dor ao deglutir e/ou falar.

Seu pescoço com tamanho adequado, simétrico, sem presença de abalamentos e

edemas, pulsos centrais palpáveis rítmicos e cheios, linfonodos desempapáveis.

O seu tórax tem características de cifótico, com sua expansibilidade conservada

e simétrica, de tonalidade acianótica, sem alterações superficiais a inspeção, sua pele
com integralidade preservada, sem traumas, sem alterações intercostais.

A ausculta cardíaca com RC regular em 2 tempos, sem sopros, FC: 80 bpm

A ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares presentes em

ambos os hemotórax. FR: 23 incursões por minutos.
 Seu abdome com aspecto globoso ás custas de panículo adiposo, ruídos
hidroaéreos normais, sons timpânicos, fígado maciço, palpação do baço normal e
palpação do fígado palpado normal.

Paciente com diurese poliúrica, suprapúbica com cicatriz da sua cesariana que
fez no parto do seu terceiro filho, sua percussão com timpanismos, paciente relata que
sua diurese está normal sem alterações na cor, com polaciúria.

A paciente relata que não tem relações sexuais com seu marido há anos, a
higiene de sua genitália está feita, com implantação de pelos, grandes e pequenos lábios
preservados, sua uretra secreta diurese quando se faz força.

Suas extremidades com membros simétricos. Cor rósea, seus movimentos de

rotação, flexão e extensão preservados e seus enchimento capilar preservado.