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REPUBLIQUE DE MADAGASCAR

Ministère de la Santé Publique

GUIDE NATIONAL DE PRISE EN CHARGE DU DIABETE EN


MILIEU HOSPITALIER

Novembre 2016
Guide national de prise en charge du DIABETE MSANP Madagascar 2016

PREFACE

De Son excellence, Monsieur le Ministre de la Santé Publique

Depuis le XXème siècle, l’incidence des maladies cardiovasculaires n’a cessé d’augmenter. Elles
restent la première cause de mortalité chez l’adulte dans le monde entier. Le diabète est, avec
l’hypertension artérielle, l’un des principaux facteurs de risque exposant à ces maladies
cardiovasculaires. Malheureusement, ce sont aussi deux pathologies à incidence croissante.

Pour Madagascar, d’après l’OMS, l’hyperglycémie pathologique à jeun concernerait 7 à 8% de


la population adulte. En dehors des maladies cardiovasculaires, le diabète est aussi cause de
multiples morbidités telles que les complications de plaies, d’infections et l’augmentation de
fréquence d’autres maladies, à la source de diverses souffrances, et aussi cause d’une baisse
de rendement dans la vie active. Le diabète constitue ainsi un frein au développement.

Dans l’état actuel des moyens de communication, nous avons maintenant l’avantage de l’accès
aux meilleures informations sur les moyens de prise en charge des maladies. Par ailleurs,
Madagascar dispose désormais d’experts dans divers domaines médicaux. Il est donc temps
d’instaurer un système de partage des connaissances sur la prise en charge du diabète, pour
que tout personnel de santé, où qu’il soit dans l’île dispose d’un outil commun, consensuel et
pratique.

C’est dans cette optique que le Ministère de la Santé Publique Malgache, en collaboration avec
le groupe SANOFI, a réuni quelques experts pour la réalisation de ce guide national de prise en
charge du diabétique en milieu hospitalier. Ce guide sort pour la première fois cette année,
mais restera évolutif. En effet, une mise à jour régulière est nécessaire, et la conformation de
cet outil en diverses sections facilitera une mise à jour partielle en temps utile.

Le Ministère de la Santé Publique invite chacun à s’approprier ce guide, au profit et pour le


bien de la population malgache.

Le Ministre de la Santé Publique

Professeur Andriamanarivo Mamy Lalatiana


Guide national de prise en charge du DIABETE MSANP Madagascar 2016

Membres du BOARD DIABETE Madagascar, MSANP – SANOFI (2015-2016)

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Docteur RANDRIANARIVO Directeur Direction de la lutte contre les maladies


Harinjaka non transmissibles, MSANP
jankarandi@yahoo.fr
tél 034 05 517 98
Docteur RANDRIANTSARA Assistante Direction de la lutte contre les maladies
Hanitra Odette technique non transmissibles, MSANP
hanitra_o@yahoo.fr
tél 034 09 938 42

LE BOARD TECHNIQUE

Prof. RANDRIAMANANTSOA Médecine Interne - USFR en Réanimation Néphrologique,


Lova Narindra Néphrologie HUJRA, Antananarivo
lovarand@gmail.com
tél 034 14 202 40
Prof. RAKOTOMALALA Médecine Interne - USFR en Médecine Interne
Dave Patrick Endocrinologie - CHU Mahavoky Atsimo, Mahajanga
Diabétologie rakotomalalap@yahoo.fr
tél 034 02 571 91
Prof. VOLOLONTIANA Médecine Interne USFR en Médecine Interne, HUJRB
Hanta Marie Danielle Antananarivo
vhmdanielle@yahoo.fr
tél 034 14 201 42
Docteur RAKOTOARISON Endocrinologie - Polyclinique d’Ilafy, Antananarivo
Nirina Georges diabétologie georakoto@yahoo.fr
tél 032 07 243 11

Docteur RABESON Diabétologie USFR en Endocrinologie, HUJRB


Fidimalala Antananarivo
drfidy@gmail.com
tél 034 01 081 02

SANOFI

Docteur ANDRIAMIHAJA Thomas Medical Scientific SANOFI AFRIQUE CENTRALE


Liaison Thomas.andriamihaja@yahoo.fr
tél 034 09 598 38

Illustrations
M. RAFALINIRINA Zo Illustrateur - randriniainazo@gmail.com
infographiste tél 034 20 713 33
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TABLE DES MATIERES

Liste des abréviations A

PRE-DIABETE et DIABETE : classifications B

LES COMPLICATIONS DU DIABETE C

LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE D

LA PRISE EN CHARGE PERI-OPERATOIRE E

LE DIABETE GESTATIONNEL F

QUIZZ X

ANNEXES Z
Guide national de prise en charge du DIABETE MSANP Madagascar 2016

Liste des abréviations A

ADO : Antidiabétiques Oraux


AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
ARA 2 : Antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2
AVC : Accident vasculaire cérébral
CQFS : Ce qu’il faut savoir
DT1,2 : Diabète de type 1 ou 2
FC : Fréquence cardiaque
FR : Fréquence respiratoire
GAJ : Glycémie à jeun
GPP : Glycémie postprandiale (2h après début du repas)
HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale
HOC : Hyperglycémie d’origine catabolique
IDM : Infarctus du myocarde
IEC : Inhibiteur de l’enzyme de conversion
IM : Intramusculaire
IR : Insuffisance rénale
IV : Intraveineux
IVDL : Intraveineux direct lent
MHD : Mesures hygiéno-diététiques
MRC : Maladie rénale chronique
PA : Pression artérielle
PEC : Prise en charge
PSE : Pousse seringue électrique
RL : Soluté de Ringer lactate
SA : Semaines d’aménorrhée
SBH : Sérum bicarbonaté isotonique (2,7%)
SC : Sous-cutané
SGI : Sérum glucosé isotonique (5%)
SGH : Sérum glucosé hypertonique (10, 20, 30 ou 50%)
SNG : Sonde naso-gastrique
SSI : Sérum salé isotonique (0,9%)
USI : Unité de soins intensifs
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B
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PRE-DIABETE et DIABETE : classifications B1


Qu’est-ce que le diabète sucré ?(I)
Le diabète est une maladie chronique qui apparaît lorsque le pancréas ne produit plus suffisamment
d’insuline et/ou lorsque l’organisme n’utilise pas correctement l’insuline qu’il produit. Il en résulte une
hyperglycémie persistante et des troubles métaboliques. Si le diabète n’est pas contrôlé, il conduit,
avec le temps, à des atteintes graves de nombreux systèmes de l’organisme et plus particulièrement
les systèmes nerveux, cardio-vasculaire, oculaire et urinaire qu’on appelle complications chroniques
dégénératives. (I)

Qu’est-ce que le prédiabète ?(II) B11 Comment poser le diagnostic du diabète


Il s’agit d’un état intermédiaire entre la
sucré ? (II,III,IV) B12
normoglycémie et le diabète avéré. Cet état L’OMS et L’ADA indiquent que le diagnostic de
prédispose à l’apparition du diabète et il en est diabète sucré peut être retenu dans les 4
considéré comme le facteur de risque majeur. situations suivantes :
Plusieurs études ont montré que plus de 60%
1. Glycémie à jeûn (sur plasma veineux)
des personnes qui ont un état prédiabétique
≥7mmol/L (1,26g/L), contrôlée à 2 reprises
développent un diabète sucré avéré au bout
chez un patient asymptomatique ;
de 5 ans. Il a été identifié trois situations
cliniques de prédiabète : 2. Glycémie aléatoire dans la journée
1. Une hyperglycémie modérée à jeun ≥11,1mmol/L (2g/L) sur plasma veineux,
définie par une glycémie à jeun (sur en présence des signes évocateurs du
plasma veineux) entre 6 mmol/L – 6,9 diabète (syndrome polyuro-polydipsique,
mmol/L (1,1-1,25g/L). amaigrissement, asthénie persistante) ;
2. Une intolérance au glucose (IG) définie par 3. Glycémie (sur plasma veineux) 2 heures
une glycémie (sur plasma véineux) deux après ingestion de 75 g de glucose (HGPO)
heures après ingestion de 75g de glucose ≥11,1 mmol/L (2g/L) chez un patient
(HGPO) comprise entre 7,8 mmol/L – 11,1 asymptomatique.
mmol/L (1,4-1,99g/L).
4. Un taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c),
3. Un taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c)
sur plasma veineux, supérieur ou égal à
compris entre 5,7% - 6,4% (II)
6,5% (II).
Une prise en charge est à entamer car, en plus
du risque de diabète avéré, les atteintes Pour que le diagnostic de diabète soit retenu
d’organes débutent avec cet état en pratique clinique, il est recommandé
pathologique. d’obtenir une confirmation, sauf dans les
situations d’urgences métaboliques.

Avec quel outil dépister ?(IV)


1. Le Gold Standard est la glycémie à jeun du plasma veineux par la méthode glucose oxydase
2. Autres méthodes : la glycémie capillaire à jeun ≥ 6 mmol/L (1,1g/L), la glycémie capillaire
aléatoire ≥ 10 mmol/L (1,8g/L) à confirmer par une glycémie à jeun sur plasma veineux.
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PRE-DIABETE et DIABETE : classifications (I,III-V)

1°) Le diabète de type 1 (appelé diabète


2°) Le diabète de type 2 (précédemment appelé
insulino-dépendant ou juvénile auparavant)
diabète non insulino-dépendant ou diabète de la
est caractérisé par une carence absolue en
maturité). Deux mécanismes : une mauvaise
insuline. Il nécessite l’administration
utilisation de l’insuline par l’organisme appelée
quotidienne de l’hormone pour la survie du
« insulinorésistance », et des anomalies de la
patient. Le diabète de type 1 résulte de la
sécrétion d’insuline associées à des troubles
destruction, plus ou moins rapide, des
hormonaux divers comme l’hypersécrétion du
cellules β des îlots de Langerhans du
glucagon et le déficit des effets des incrétines
pancréas.
(hormones intestinales qui potentialisent la
La cause de diabète de type 1 n’est pas sécrétion d’insuline).
complètement connue, et en l’état actuel
des connaissances, il n’est pas évitable. Il Il est en grande partie le résultat d’une surcharge
constitue 2 à 5% des cas de diabète. pondérale, de la sédentarité et surtout d’une
prédisposition génétique forte. Il est relativement
3°) Les diabètes de type spécifique appelés évitable. Le diabète de type 2 représente 80 à 85%
aussi « diabètes secondaires », causés par des cas de diabète diagnostiqués dans le monde.
des maladies particulières :
- Les maladies pancréatiques : pancréatite chronique calcifiante due à l’alcoolisme, pancréatite
fibrocalculeuse liée à la malnutrition, le cancer du pancréas, les pancréatectomies.
- Les maladies endocriniennes : hyperthyroïdie, phéochromocytome, syndrome de Cushing,
acromégalie.
- Les diabètes iatrogènes : diabète cortico-induit, diabètes par traitement immunosuppresseurs.
- Les diabètes de type MODY (maturity-onset diabetes of the young) non cétosiques, donc non-
insulinodépendants, sont de survenue précoce, habituellement avant 25 ans. Ils sont dûs à des
anomalies d’un seul gène de transmission autosomique dominante.
- Les maladies génétiques : mucoviscidose, hémochromatose et d’autres maladies génétiques
rares.

4°) Le diabète gestationnel ( F1 ) est caractérisé par une hyperglycémie persistante, avec des valeurs
supérieures à la normale mais inférieures à celles posant le diagnostic de diabète, qui apparaît
uniquement pendant la grossesse. Le diabète gestationnel augmente le risque de complications
foeto-maternelles pendant la grossesse et d’accouchement dystocique, ainsi que de mortalité
infantile périnatale. Il doit être recherché au cours des consultations prénatales et non suite à des
symptômes. (II)

Tableau comparatif des caractères cliniques du diabète de type 1 et de type 2


Type de diabète Diabète de type 1 (DT1) Diabète de type 2 (DT2)
Mécanismes Carence absolue en insuline par destruction des Insulinorésistance et troubles insulinosecrétoires ; peut
physiopathologiques cellules β due à un processus auto-immun. aller de l’hyperinsulinisme à une insulinopénie relative.
Avant l’âge de 30 ans, dans la majorité des cas Dans la majorité des cas, après l’âge de 40 ans, mais on
Age de diagnostic
chez l’adolescent et les jeunes adultes. peut voir des cas de DT2 chez les jeunes obèses.
Souvent par des signes cardinaux, rarement au Souvent au cours des examens systématiques, quelquefois
Mode de découverte
cours d’un coma céto-acidosique. lors d’un coma hyperosmolaire.
Prévalence 2-5% des cas de diabète 80-85% des cas de diabète
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LES
S COMPLICATIONS DU DIABETE C1
Il existe plusieurs types de complications :
- Complications métaboliques aiguëaiguës : modes de découverte du diabète souvent, ou dans une
situation de modification du mode de vie du diabétique
- Complications dégénératives vasculaires chroniques : les plus fréquentes, d’évolution
silencieuse, et tardivement symptomatique
symptomatiques. Elles constituent la principale cause de mortalité
- Complications infectieuses

Les complications métaboliques aiguës (I)

Céto-acidose
acidose C11 Hyperosmolaire C12
Mode
ode de découverte du diabète type 1 (DT1) ou Mode
ode de révélation du diabète type 2 (DT2) ou
complication évolutive en situation de carence en complication évolutive lors d'un déséquilibre majeur,
insuline (carence absolue ou relative) d'une infection ou d'une déshydratation
Syndrôme polyuro-polydipsique,
polydipsique, douleurs Syndrôme polyuro-polydispsique,
polydispsique, déshydratation
abdominales majeure voire choc hypovolémique, douleurs
Amaigrissement, déshydratation,
éshydratation, voire choc abdominales
hypovolémique,, dyspnée (de KUSSMAÜL), Pas de dyspnée, coma progressif (agité et sec, peut-peut
Coma agité être crises convulsives et/ou signes de focalisation)
Biologie:: Hyperglycémie marquée, gly glycosurie, Biologie:: Hyperglycémie très élevée (>28mmol/l) sans
cétonurie,, acidose métabolique, iinsuffisance cétose (ou trace d'acétone de jeûne),
jeûn hypernatrémie ,
rénale fonctionnelle hyperosmolarité, insuffisance
nsuffisance rénale (IR) fonctionnelle
Traitement: (ou aggravation d'IR pré-existante
existante)
 Réhydratation jusqu'à 4 LLitres les 6 premières Traitement :
heures (alterner SSI, RL, SGI et eau plate en  Réhydratation hypotonique
onique (surtout per os ou
boisson ou par sonde naso
naso-gastrique [SNG]) SNG si possible)
 Alcalinisation par SBI 100cc en 30mn toutes  Insulinothérapie (voir C11 )
les 6-8h  Traiter
raiter la cause de déséquilibre
 Insulinothérapie: insuline R RAPIDE en bolus IV
à 0,1UI/kg suivi en PSE à 0,1UI/kg/h. Doubler
la posologie
sologie si baisse < 3mmol/l. Baisser de Hypoglycémie C14
moitié quand glycémie < 11mmol/l. Relayer toujours iatrogène
en SC si objectif atteint (8
(8-10mmol/l) Malaise, sueurs froides, tremblement fin, palpitations,
p
NB: risque d'hypokaliémie: surveillance sensation de faim impérieuse, flou visuel,
ionogramme et apport de KCL hallucinations, troubles du comportement voire coma
("calme et humide")
Causes à rechercher: Repas
epas insuffisant, activités
Acidose lactique C13 physiques inhabituelles, surdosage de médicament :
insuline ou hypoglycémiant oral (dans quel cas penser
Due à la prise de biguanide (m
(metformine) malgré à une insuffisance rénale favorisante)
favorisant
contre-indications (insuffisance rénale
rénale, cardiaque ou
Traitement:: apport de glucides (sucres
( rapides et
hépatique, hypoxie chronique).
lents)
Crampes, asthénie et douleurs abdominales ou
 Si le patient peut avaler: biscuit sucré, OU sucre,
thoraciques, puis hyperventilation, troubles de la
bonbon, jus sucré suivi de pain, riz ou pâtes.
vigilance et tachycardie ou troubles du rythme.
Biologie : Acidose (baisse de la réserve alcaline et  Si le patient ne peut pas avaler: SGH 10%, 100cc en
du pH) sans cétose, hyperlactacidémie.
erlactacidémie. IVDL ou en perfusion
ion continue jusqu'à glycémie
> 8mmol/l
Traitement : en USI. SBH 2,7%, 1000mmol (3L)
dans les 4 à 6h, et dialyse si disponible  Sii traitement par insuline: on peut injecter du
Glucagon 1ampoule en IM.
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LES COMPLICATIONS DU DIABETE C2


Les complications vasculaires dégénératives chroniques (II-IV)

Pour toutes les complications vasculaires, la prévention est primordiale. En plus de la recherche d’un
bon équilibre du diabète, cette prévention intègre la lutte contre tous les fact
facteurs
eurs de risque
cardiovasculaire modifiables : maîtrise de l’HTA, lutte contre l’obési
l’obésité
té et les dyslipidémies, arrêt du
tabac, activité physique régulière et suffisante.

MICROANGIOPATHIES DEPISTAGE

RETINOPATHIE DIABETIQUE (RD) C21 Examen du fond d’œil


Baisse progressive de l’acuité visuelle, jusqu’à la cécité
Traitement : préventif par bon équilibre du diabète (HbA1c < 7%)  Dès le diagnostic du
Stades : de la RD non proliférante (minime ou modérée) à la RD préproliférante, diabète
puis RD proliférante (minime, modérée, sévère, puis compliquée)  1 fois par an
NB : Il ne faut jamais attendre que le patient soit symptomatique

NEPHROPATHIE DIABETIQUE (ND) C22 Microalbuminurie (sur


( 24h
Parmi les principales causes de décès des diabétiques à Madagascar ou alb./créat. urinaires)
u
Elévation de la pression artérielle, hyp hypertrophie rénale, apparition de
microalbuminurie allant vers la protéinurie voire syndrome néphrotique  Dès le diagnostic du
Tardivement, insuffisance rénale d’aggravation progressive. diabète
Traitement : préventif et conservateur : bon équilibre du diabète et prescript
prescription  1 fois par an
d’IEC ou d’ARA 2.. Dans les stades avancés, avis spécialisé nécessaire
Objectifs : protéinurie <1g/j, PA <140/90mmHg
mmHg (voire 130/80 mmHg si jeûne
sans comorbidité), équilibre glycémique (GAJ
GAJ et GPP
GPP, ou HbA1c)

Classification
de la
Néphropathie
diabétique

NEUROPATHIE DIABETIQUE C23


Test de sensibilité
sensi au
Neuropathie périphérique : paresthésies des extrémités à prédominance monofilament nylon et au
nocturne, au repos (fourmillement, sensation de piqûre, de brûlure, crampes), ou diapason
hypoesthésie voire anesthésie, trouble de la marche (marche dandinante)
Neuropathie végétative : trouble du transit (diarrhée, coconstipation), sensation  Dès le diagnostic du
de froid ou de chaleur, dyshydrose, variation de la PA oou fréquence cardiaque diabète
inadaptée (dysautonomie cardiaque)  1 fois par an
Traitement préventif : bon équilibre du diabète  Ou apparition d’un
Traitement symptomatique : prégabaline ou gabapentine. symptôme
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C
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LES COMPLICATIONS DU DIABETE C33


LES MACROANGIOPATHIES

ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL (AVC) C31


De diagnostic surtout clinique : déficit neurologique brutal en foyer (hémiplégie, asymétrie pupillaire,
atteinte d’une paire crânienne, ...)
Le scanner précise le mécanisme ischémique (indication de traitement médical de thrombolyse ou
traitement conservateur) ou hémorragique (indication d’avis neurochirurgical, pour éventuelle
intervention de décompression ou d’hémostase)

CORONAROPATHIE C32
Diagnostic clinique souvent difficile : douleur masquée par la neuropathie, douleurs thoraciques
atypiques et/ou douleurs abdominales, dyspnée. ECG (ischémie, lésion, IDM) et élévation des
enzymes cardiaques (troponine, CPK MB).
Si ECG douteux : Epreuve d’effort, Coronarographie (suivie de coronaroplastie transluminale si besoin)
Traitement spécialisé.

ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS (AOMI) C33

Clinique Paraclinique
Stades de LERICHE Dépistage: Index de Pression Systolique (IPS)
IPS = PAS cheville / PAS humérale. Normal : 0,9 à 1,3
1. Disparition des pouls périphériques (NB: la PAS aux chevilles est mesurée au doppler)
2. Claudication intermittente  < 0,5: ischémie critique
3. Douleur de décubitus  0,5 à 0,7: artériopathie moyennement compensée
4. Gangrène  0,7 à 0,9: artériopathie bien compensée
Echo doppler artériel, voire angio Scanner.

Traitement : Un avis spécialisé est nécessaire

Les complications infectieuses

Les infections peuvent être également des complications évolutives ou mode de révélation du diabète.
Devant des infections récidivantes, il faut penser à la possibilité d’un diabète sucré, et inversement,
devant un diabète difficile à équilibrer ou un diabète qui se déséquilibre, il faut rechercher un foyer
infectieux (de la tête aux pieds, en passant par la cavité buccale).
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LES COMPLICATIONS DU DIABETE C4

LE PIED DIABETIQUE

Le pied diabétique est une complication intriquant


plusieurs mécanismes physiopathologiques.
Les conditions du diabète multiplient par 10 à 30 les
risques d’amputation de membre inférieur.
L’évaluation clinique pratique se fait suivant la
classification PEDIS (International working group on
diabetic foot 2003)

• Perfusion : vascularisation PERFUSION : Vascularisation


• Extent: étendue Pas de symptômes, pas de signe d’artériopathie
P1
périphérique. IPS : 0,9-1 ou TcPO2> 60mmHg
• Depth: profondeur
Symptômes ou signes d’artériopathie périphérique, mais
• Infection: infection P2
pas d’ischémie critique du membre. IPS< 0,9
• Sensation: sensibilité P3 Ischémie critique du membre. TcPO2< 30mmHg

EXTENT : Etendue
Taille de la plaie mesurée en cm2 après débridement

DEPTH : Profondeur
D1 Ulcère superficiel limité au derme
Ulcère profond, pénétrant sous le derme jusqu’aux
D2 structures sous cutanées, impliquant les fascias, les
muscles ou les tendons
D3 Ulcère pénétrant jusqu’à l’os ou à l’articulation
INFECTION
I1 Aucun symptôme ni signe d’infection
Infection impliquant la peau et les tissus sous cutanés (au moins deux des critères suivants:
I2 œdème local ou induration, érythème > 0,5cm mais <2cm, douleur à la pression, chaleur
locale, écoulement purulent)
Erythème> 2cm + un des critères suivants: œdème, douleur à la pression, chaleur,
I3
écoulement ou infection plus profonde (abcès, ostéomyélite, arthrite septique, fasciite…)
Infection avec signes systémiques
I4 Au moins 2 des critères suivants: T°> 38° ou < 36°, FC< 90/mn, FR> 20/mn, PaCO2< 32mmHg,
Globules blancs > 12 000, 10% de formes leucocytaires indifférenciées
SENSATION : sensibilité
S1 Aucune perte de la sensibilité de protection
Perte de la sensibilité de protection:
- Absence de sensibilité à la pression, pour un monofilament de 10g à 3 endroits de la voûte
S2 plantaire
- Absence de sensibilité vibratoire déterminée à l’aide d’un diapason 128Hz ou seuil
vibratoire > 25V au niveau de l’hallux
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D
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LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE (I-III) D1

REPERES NECESSAIRES AVANT LE TRAITEMENT D11

Afin de personnaliser le traitement, il faut d’abord :


1. Préciser le type du diabète, son ancienneté en précisant la date de découverte ou selon
les complications déjà présentes au moment du diagnostic
2. Rechercher les autres facteurs de risque cardiovasculaire
3. Rechercher s’il y a déjà des complications ( C2 ) en dehors des urgences (cétoacidose,
coma hyperosmolaire, hypoglycémie pour les malades ayant déjà reçu un traitement
hypoglycémiant) ( C1 )
4. Identifier les maladies associées ou comorbidités

Une fois tous ces éléments réunis :


1. Traiter : Débuter le traitement tout de suite, visant à
 normaliser la glycémie
 corriger l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaire
 prévenir ou traiter les complications
2. Surveiller : Etablir les éléments de suivi et le rythme selon la sévérité du diabète
Cette prise en charge doit s'appuyer sur la participation active du patient et faire appel à la
complémentarité des différents professionnels de santé

INFORMATIONS INITIALES D12

Le diabète étant une maladie chronique nécessitant une prise en charge continuelle, il importe que le
sujet soit convaincu de sa maladie et de l’intérêt de la prise en charge pour y adhérer pleinement.
Les informations à lui communiquer comprendront les éléments suivants :
- Explication de la physiopathologie du diabète, avec des termes simples, déculpabilisation
- Information sur les risques, et les moyens pour les réduire
- Information sur l’importance de l’hygiène : exercice, alimentation saine, soins des pieds,...
- Information sur les « idées reçues » sur le régime et le diabète, et les erreurs fréquentes
- Education au traitement, à la reconnaissance de l’hypoglycémie et des effets indésirables.
Les informations doivent être les plus honnêtes possibles, expliquant l’absence de guérison, mais
rassurant sur la notion d’équilibre et de protection (éviter les promesses sur l’évolution).

Que vise le traitement du diabétique de type 2 ? D13

Normalisation de l’IMC, ou au moins baisse du poids


Normalisation de la glycémie
 HbA1c < 6,5%* (*variable,
(*variable voir
voirXX)
D31 ) Arrêt du tabac
 Mieux : GAJ < 7mmol/l
7mmol/l
 Et GPP de 2h < 10 mmol/l
mmol/l Pression artérielle < 130/80mmHg si protéinurie,
ou < 140/90mmHg si comorbidités ou sujet âgé

Instauration d’un rythme d’exercice physique régulier


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D
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LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE D2


DIETETIQUE ET MESURES D’HYGIENE (I-III)

L’éducation thérapeutique passe par la mise en place de mesures hygiéno-diététiques (MHD) et


d’une surveillance régulière au niveau cardiaque, dentaire, ophtalmologique et podologique.
Les mesures hygiéno-diététiques comprennent :
- une activité physique régulière
- une amélioration de l’équilibre
uilibre nutritionnel
- deses soins et des conseils vestimentaires

Une activité physique régulière


régulière...
... car elle diminue et stabilise la glycémie et la pression
artérielle quel que soit l’âge. Pour qu’elle soit efficace :

Exercice quotidien, ou au moins 3 fois par semaine


 marche rapide au moins 30mn par jour
 ou une activité physique équivalente (vélo, natation,...)
 continu et régulier

Ne pas chercher à dépasser les limites


individuelles comme l’essoufflement ou une
douleur au mollet

Amélioration de l’équilibre alimentaire


L’énergie nécessaire à une journée doit être apportée par
les glucides à 55%, les lipides à 30% et les protides à 12%

 L’apport glucidique est réparti en 3 repas par jour


 Préférer les glucides complexes (riz rouge, maïs...)
maïs..
 Augmenter l’apport de fibres alimentaires
 Réduire les sucres fins,, l’alcool, les fruits et laitages

En cas de surpoids,, encourager une restriction calorique :


une perte de poids de 5 % à 15 % permet d’améliorer le
contrôle glycémique

Porter
orter des chaussures souples, bouts carrés ou arrondis,
chaussettes basses en coton.

Couper périodiquement les ongles, bien laver les pieds


avec du savon et une éponge pour éviter les égratignures

Eviter l’utilisation de pierre, d’épi de maïs ou de brosse


rigide ; bien rincer et bien sécher
écher surtout entre les
orteils, vérifier tous les soirs l’intégrité des pieds
pieds.
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D
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LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE D3


Cible d’hémoglobine glyquée par catégorie de patient (III-V) D31
Profil du patient diabétique HbA1C cible
 Diabète nouvellement diagnostiqué chez un sujet dont l’espérance de vie
≤ 6,5 %
est > 15 ans et sans antécédent cardiovasculaire
 Sujet diabétique :
 avec comorbidité grave avérée et/ou une espérance de vie limitée (< 5 ans) ;
 ou avec des complications macrovasculaires évoluées ;
≤8%
 ou ayant une durée d’évolution > 10 ans et pour lequel la cible de 7 % s’avère
difficile à atteindre car l’intensification médicamenteuse provoque des
hypoglycémies sévères.
 Sujet avec complication macrovasculaire considérée comme non évoluée ≤7%
 Sujet avec complication macrovasculaire considérée comme évoluée :
 infarctus du myocarde (IDM) avec insuffisance cardiaque ;
 atteinte coronarienne sévère (tronc commun ou atteinte tritronculaire ou
atteinte de l’interventriculaire antérieure [IVA] proximale) ; ≤8%
 atteinte polyartérielle (au moins deux territoires artériels symptomatiques) ;
 artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique ;
 accident vasculaire cérébral récent (< 6 mois).
 Insuffisance rénale chronique modérée (stades 3A et 3B) ≤7%
 Insuffisance rénale chronique sévère ou terminale (stades 4 et 5) ≤8%
 Femme ayant le projet de débuter une grossesse < 6,5 %
 Femme enceinte (GAJ < 0,95 g/l, GPP < 1,20 g/l 2 heures après le repas) < 6,5 %
 Personne âgée de plus de 75 ans en bon état de santé, indépendante et bien
intégrée socialement (c’est-à-dire autonome d’un point de vue décisionnel et 6,5 à 7,5 %
fonctionnel)
 Personne âgée dite fragile, à l’état de santé intermédiaire avec limitations
7,5 à 8,5 %
fonctionnelles motrices et cognitives et une baisse des capacités d’adaptation
 Personne âgée dépendante, en mauvais état de santé en raison d’une
polypathologie chronique évoluée génératrice de handicap et d’un isolement <9%
social

STRATEGIE THERAPEUTIQUE (III-V)

 Un traitement médicamenteux est débuté si l’objectif glycémique n’est pas atteint malgré la mise
en place des mesures hygiéno-diététiques.
 Le traitement recommandé en première intention est la metformine seule (voir D4 )
 En cas de non-réponse, on associe un autre ADO selon les recommandations du tableau.
La définition du sujet non-répondeur est l’absence d’atteinte de l’objectif thérapeutique, c’est-à-
dire un taux d’HbA1c qui n’a pas diminué d’au moins 0,5 % après un traitement médicamenteux
d’au moins 6 mois à la dose maximale bien tolérée, et sous réserve d’une bonne observance.
 La stratégie comprenant metformine (+ sulfamide hypoglycémiant en bithérapie, ou trithérapie
comprenant au moins metformine + sulfamide hypoglycémiant) est considérée comme étant la
stratégie la plus efficace, la moins coûteuse et celle qui a un important recul d’utilisation.

Particularité du Diabète de type 1


Chez le patient DT1, le seul médicament hypoglycémiant nécessaire est l’insuline. Le traitement
repose sur l’apprentissage par le patient de l’équilibre à trouver entre les charges glycémiques et les
doses d’insuline qui les précèdent. Le traitement est instauré par un spécialiste en milieu hospitalier.
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LA PRISE EN CHARGE DU DIABETE (II) D4


RECOMMANDATIONS
de stratégie de prise en charge médicamenteuse du diabète de type 2 (EASD – ADA)

Monothérapie initiale Metformine


Efficacité (HbA1c)……………………………………………… Elevée
Hypoglycémie ………………………………………………… Faible risque
Poids …………………………………………………………… Neutre / Perte de poids
Effets indésirables …………………………………………… GI, Acidose lactique
Coût ……………………………………………………………… Faible

Si nécessaire pour atteindre une cible d’HbA1c individualisée après <3mois, avancer à la bithérapie (l’ordre ne dénote aucune préférence)

Metformine Metformine Metformine Metformine Metformine


+ + + + +
Agonistes des
Bithérapie Sulfamide Thazolidine-dione Inhibiteurs DPP-4 récepteurs au GLP-1 Insuline (basale)
(TZD) (GLP-1 RA)

Efficacité (HbA1c) Elevée Elevée Intermédiaire Elevée La plus élevée


Hypoglycémie Risque modéré Faible risque Faible risque Faible risque Risque fort
Poids Prise de poids Prise de poids Neutre Perte de poids Prise de poids
Effets indésirables Hypoglycémie Oedèmes, IC, Fx Rare GI Hypoglycémie
Coût Faible Elevé Elevé Elevé Variable

Si nécessaire pour atteindre une cible d’HbA1c individualisée après <3mois, avancer à la trithérapie (l’ordre ne dénote aucune préférence)

Metformine Metformine Metformine Metformine Metformine


+ + + + +
Agonistes des
Trithérapie Sulfamide Thazolidine-dione Inhibiteurs DPP-4 récepteurs au GLP-1 Insuline (basale)
+ + + + +
TZD Sulfamides Sulfamides Sulfamides TZD

ou Inhibiteur DPP-4 ou Inhibiteur DPP-4 ou TZD ou TZD ou Inhibiteur DPP-4

ou GLP-1 RA ou GLP-1 RA ou Insuline ou Insuline ou GLP-1 RA

ou Insuline ou Insuline

Si un traitement combiné incluant une insuline basale a échoué pour obtenir une cible d’HbA1c individualisée après 3 – 6 mois, avancer vers une
stratégie plus complexe de traitement par insuline, souvent en combinaison avec 1 – 2 médicaments non insuliniques

Insulinothérapie plus complexe Insuline (en injections pluriquotidiennes) ± Metformine, ± sulfamide, ...

Sont décrites en annexe : Les principales molécules de chaque classe (DCI) ainsi que les molécules disponibles à
Madagascar en 2016, les différentes formes d’insuline, ainsi que leurs pharmacocinétiques et modes d’administration ( Z1 ).

NB : la classe des thazolidinediones a été retirée du commerce dans plusieurs pays dont la France et l’Allemagne, pour un
rapport bénéfice-risque évalué non favorable, relatif à des effets indésirables cardiovasculaires.

En cas d’intolérance ou de contre-indication à la metformine et aux sulfamides


hypoglycémiants, les alternatives possibles sont : la répaglinide si la prise alimentaire est
irrégulière, en raison de son administration à chaque repas (demi-vie courte) ; ou les
inhibiteurs des alphaglucosidases si le risque de survenue d’hypoglycémie est élevé.
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LA PRISE EN CHARGE PERI-OPERATOIRE


OPERATOIRE (I-III) E1
La chirurgie constitue un facteur de complication important chez un diabétique. D’un côté, les stress
physiologiques liés à la chirurgie causant une hyperglycémie d’origine catabolique (HOC) et le jeûne
opératoire peuvent entraîner une instabinstabilité glycémique ; de l’autre côté, le diabète et ses
complications micro et macro
macro-vasculaires
vasculaires peuvent compliquer la technique d’anesthésie et aggraver
les suites opératoires. D’où l’importance d’une prise en charge bien réglée du diabétique en période
péri-opératoire.
A noter tout de même que le diabète, même déséquilibré, nee constitue jamais une contre-indication
contre à
une intervention chirurgicale, a fortiori urgente. Ceci est un guide qui permet aux praticiens de cadrer
la PEC du diabétique en milieu chirurgical. Mais ce guide ne peut remplacer la collaboration
pluridisciplinaire
ire entre chirurgien, anesthésiste, diabétologue et les autres spécialistes (interniste,
néphrologue, cardiologue, infectiologue…) laquelle devrait être mise en place autant que possible.

10 Points essentiels dans la PEC du diabétique en milieu chirurgical (CQFS)


E11
Nécessité d’apprécier le niveau d’équilibration du diabète pour évaluer les risques de
complications péri
péri-opératoires (idéal : HbA1c = 6 à 7%)

Optimisation du contrôle glycémique préopératoire si le temps le permet

Appréciation préopératoire en priorité d’atteinte rénale, d’ischémie myocardique


silencieuse, de cardiomyopathie diabétique, de neuropathie dysautonomique,
dysautonomique et
d’intubation difficile

Explorations cardio
cardio-vasculaires
vasculaires à cibler particulièrement dans le cas d’un diabète
ancien, mal-équilibré
équilibré avec des facteurs de risque important ou des antécédents
coronariens, une HTA, une atteinte rénale, une AOMI et des anomalies de l’ECG.

Adaptation péri-opératoire
opératoire des traitements du diabète selon le niveau
d’équilibration et le type de chirurgie.

Pas de supériorité d’une technique anesthésique par rapport à une autre


autre. Le choix
entre anesthésie générale et anesthésie loco
loco-régionale
régionale est guidé par le type de
chirurgie, la présence d’une atteinte cardio
cardio-vasculaire
vasculaire et/ou d’une neuropathie.

Nécessité de contrôler la glycémie péri


péri-opératoire avec un protocole
d’insulinothérapie visant à maintenir la glycémie autour de 8 mmol/L (1,5 g/L), en
tout cas entre 5 mmol/L à 10 mmol/L. (annexe XX)

La chirurgie ambulatoire est envisageable chez le diabétique équilibré.

Pour les situations d’urgence


d’urgence, la gestion péri-opératoire
opératoire consiste principalement à
contrôler l’hyperglycémie réactionnelle et à corriger les désordres acido
acido-basiques et
hydro électrolytiques.

Effectuer la chirurgie le matin si possible pour raccourcir le jeûne opératoire.


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LA PRISE EN CHARGE PERI-OPERATOIRE (I,IV) E2


La consultation pré-anesthésique
Elle permet de dépister et d’évaluer la présence d’altérations des grandes fonctions vitales liées au
diabète.
1- Les complications cardio-vasculaires

Explorations des complications cardio-vasculaires en péri-opératoire E21

Complications à Coronaropathie Cardiomyopathie Dysautonomie


chercher silencieuse diabétique cardiaque

Interrogatoire +++
Interrogatoire +++ Age du diabète
Examen Examen standard
Age du diabète Hypotension orthostatique
physique Recherche FRCV
Ex. cardiologique Tachycardie posturale

Echo-doppler cardiaque
Exploration ECG Aucune n’est utile
transthoracique

Commentaires :
- La coronaropathie est parfois silencieuse. Elle s’associe souvent à d’autres facteurs de risque
cardio-vasculaire. Pour la dépister, Il faut rechercher le tabagisme, l’HTA, la dyslipidémie, la
protéinurie, l’AOMI. L’ECG permet de confirmer l’ischémie ou la nécrose myocardique silencieuse.
- La Cardiomyopathie diabétique débute par une altération de la relaxation ventriculaire. Elle
apparaît après 3 à 5 ans d’évolution de diabète et semble être rattachée à une hyperglycémie
chronique. Elle est fortement associée à un risque d’instabilité hémodynamique per-opératoire.
Seul un écho-doppler cardiaque permet de la diagnostiquer. Il est raisonnable d’envisager de la
chercher devant un diabète déséquilibré évoluant depuis plus de 5 ans.
- La dysautonomie cardiaque est souvent présente chez le diabétique avec un diabète ancien, mal
équilibré, avec obésité, tabagisme, HTA, rétinopathie et neuropathie périphérique. En per-
opératoire, elle expose le diabétique à la survenue d’une dysfonction diastolique, d’ischémie
myocardique, de troubles du rythme grave, d’instabilité hémodynamique et le recours à des
agents vaso-actifs. Elle est évoquée en présence d’une hypotension orthostatique ou d’un
syndrome de tachycardie posturale.
2- Les complications rénales : L’évaluation de la fonction rénale préopératoire est essentielle avant
une chirurgie. L’évaluation de la fonction rénale repose sur les critères décrits ( C22 ). L’intervention
chirurgicale expose le diabétique albuminurique à une aggravation de l’atteinte rénale devant
l’association d’hyperglycémie majeure, de diurèse osmotique et d’hypovolémie peri-opératoire
(iatrogène, hémorragie/anémie, injection de produits de contraste). La prévention de l’IRA
postopératoire ne repose que sur l’optimisation de la perfusion rénale (volémie et PAS >
110mmHg)
3- La recherche d’intubation difficile : le patient diabétique est réputé plus difficile à intuber. Ceci
serait dû à la glycosylation non enzymatique du collagène entraînant une raideur articulaire ou
« stiff joint syndrome ». le signe de la prière semble être de bon facteur prédictif de difficultés à
l’intubation.
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LA PRISE EN CHARGE PERI-OPERATOIRE (I-V) E3

EN PRE-OPERATOIRE
Diabète de type 2 sous ADO : ADO à ARRETER
- ... 48h avant si Glibenclamide (Daonil©) ou Glimépiride (Amaryl©, Amarel©) ;
- ... 24h avant si Metformine (Glucophage©), Gliclazide, glitazones, ou inhibiteurs DPP4
- ... le matin de l’intervention si Glinides ou inhibiteurs de l’alpha-glucosidase
- ... et passage à une insulinothérapie optimisée temporaire.
Diabète de type 2 insulino-réquerant :
- Arrêter la METFORMINE 48 heures avant l’intervention
- Maintenir le schéma thérapeutique d’insuline jusqu’à la veille de l’intervention
- Si diabète déséquilibré, intensifier et optimiser l’insulinothérapie de façon temporaire, ex :
passage de 2 à 3 injections d’insuline.
Diabète de type 1 :
Adapter les doses d’insuline pour optimiser l’équilibre glycémique préopératoire (HbA1C+++).

LE JOUR DE L’OPERATION
Le jeûne opératoire
Il doit être de durée aussi courte que possible (8 à 10 heures) en raison de l’accélération des
processus cataboliques chez le diabétique. Un jeûne prolongé expose le diabétique à la survenue
d’une hypercétonémie et à un taux élevé d’acides gras libres susceptible d’induire une plus grande
fréquence d’arythmies ventriculaires à l’induction anesthésique.
Le diabétique devrait être placé en première position dans le programme opératoire.

Les facteurs qui déterminent le Chirurgie mineure : opération de moins de 2 heures, le


contrôle glycémique péri- patient pouvant s’alimenter au bout de quelques heures
opératoire sont le type de diabète, après la chirurgie (incision d’abcès des parties molles, …).
le type de chirurgie et le niveau
d’équilibre du diabète avant Chirurgie modérée : opération de plus de 2 heures, le
l’intervention. patient pouvant s’alimenter au bout de 24 heures après la
chirurgie (thyroïdectomie totale, …)
Chez les diabétiques on classe
Chirurgie majeure : chirurgie qui nécessite des soins
l’acte chirurgical en chirurgie
intensifs post-opératoires de quelques heures à quelques
mineure, chirurgie modérée et
jours (hémicolectomie, …)
chirurgie majeure.
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LA PRISE EN CHARGE PERI


PERI-OPERATOIRE (I-V) E4
SURVEILLANCE GLYCEMIQUE
Elle se fait avec du sang capillaire, lecture sur glucomètre (en 15 à 30s). la glycémie se dose...
... toutes les 1 – 2h si DT1,
... toutes les 2 – 4h si DT2 avec glycémie dans les objectifs, sans changement de traitement
... 1h après tout changement de dose d’insuline ou d’apport glucosé,

Chirurgie mineure ou modérée le jour de l’opération

Diabète de type 2 sous ADO Diabète de type 2 sous insuline : voir Z 2

- Prise de sulfamide du matin et glucose en - Si équilibre glycémique = 8 mmol/L, la ½ de


perfusion (125mL/h de G5%) l’insuline basale le matin et glucose en
OU : Technique de « Ni ..Ni » (No insuline or perfusion
medication AND No Infusion of Glucose) = - Si glycémie 8-14
14 mmol/L, le 2/3 de l’insuline
mise en place d’une perfusion de sérum basale en SC + insuline rapide 2 à 3 ui en IV
salé (Lactate Ringer ou SSI) et glucose en perfusion.
- Reprise de l’alimentation
ation per os le plus - Si glycémie ≥ 14 mmol/l, amorcer l’insuline
rapidement possible avec le traitement rapide en PSE en débutant 1 à 3 ui/h
habituel - Adaptation horaire du débit d’insuline en
- Insulinothérapie si déséquilibre du diabète fonction des
es glycémies capillaires horaires
horai
(voir Z )
2 pour viser 5-10 mmol/L (voir Z ) 2

Diabète de type 1 :
- Administration de l’insuline habituelle en SC le matin et mise en place d’une perfusion de
G5% (125ml/h) ou G10% (60ml/h).
- Reprise de l’alimentation per os dès que possible et reprise du schéma insulinique habituel.
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E
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LA PRISE EN CHARGE PERI


PERI-OPERATOIRE
OPERATOIRE (I-V) E5
Chirurgie majeure - Diabète de type 2 le jour de l’opération

- Pas d’ADO le matin de l’intervention


- Glycémie capillaire toutes les 1 à 2 heures
Z
- A l’arrivée au Bloc opératoire : voir Z
2
2

a) Glycémie capillaire
b) Mise en place de perfusion de glucose 125ml/h de G5%
c) Mise en place d’insuline rapide en IV, ou PSE (pousse seringue électrique)
d) Adaptation horaire du débit d’insuline en fonction des glycémies horaires de façon à
maintenir une glycémie 5,55,5-10
10 mmol/l. Possibilité d’utilisation de bolus de 3 à 5 UI/h si
dérapage glycémique.
- En post opératoire :
a) Continuer l’insuline en IV ou PSE, et le glucose tant que l’alimentation n’est pas autorisée
b) Dès la reprise progressive de l’alimentation, passer à l’insuline rapide en SC toutes les 6
heures en fonction des glycémies capillaires toutes les 6 heures
c) La reprise du traitement habituel antérieur n’est autorisée que lorsque l’alimentation est
totale.

Chirurgie majeure - Diabète de type 1 le jour de l’opération

- Pas d’administration d’insuline habituelle le matin de la chirurgie (Chirurgie programmée) ;


- Passage au Bloc opératoire impérativement à 8 heures (risque de cétose diabétique)
- A l’arrivée au bloc opératoire : voir Z
a) Glycémie capillaire
2

b) Mise en place de perfusion de G5% (125ml/h)


c) Mise en place de PSE d’insuline rapide 1 à 2 UI en fonction des glycémies capillaires
d) Adaptation horaire du débit d’insuline en fonctions de glycémies capillaires de façon à
maintenir une glycémie 5,5 - 10 mmol/l, possibilité d’utilisation
tilisation de bolus de 3 à 5 UI en IV.
- En post-opératoire
opératoire :
a) Continuer la perfusion de G5% et la PSE d’insuline rapide tant que l’alimentation n’est pas
reprise (surveillance glycémique horaire)
b) Lors du début de la reprise de l’alimentation, passer à l’insu
l’insuline
line rapide en SC toutes les 6
heures (surveillance glycémique toutes les 6 heures)
c) Lors de la reprise totale de l’alimentation, passer au schéma insulinique habituel (cycle
glycémique).
d) Viser une glycémie 5,55,5-10 mmol/L
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F
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LE DIABETE GESTATIONNEL F1

Qu’est ce qu’un diabète gestationnel (DG) ? (I,II) F11


Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance au glucose de sévérité variable, débutant
ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quelle qu'en soit l'évolution après la
grossesse. Il s'agit en fait d'un cadre hétérogène incluant les diabètes préalables méconnus (surtout
diabète de type 2 dont la prévalence augmente) et les troubles glycémiques transitoires dus à
l'augmentation de l'insulinorésistance de la femme enceinte à la 2e moitié de la grossesse.

Le Diabète Gestationnel (DG) est présent chez 3 à 5 % des femmes enceintes. Sa gravité repose sur le
risque de mortalité in utero et d’hypoglycémie néonatale, mais aussi en termes de santé publique,
d'identifier une population à haut risque de diabète ultérieur. Il existe des controverses au sujet de son
dépistage : modalités, caractère systématique ou ciblé. En l'absence d'essai randomisé sur la stratégie
de dépistage du DG, les recommandations actuelles ne s'appuient que sur des arguments indirects.
Il se distingue du diabète préalable associé à la grossesse, moins fréquent (0,5 à 1 %), mais qui
entraîne des complications maternelles et fœtales beaucoup plus importantes.
L'amélioration du pronostic des grossesses chez des femmes diabétiques passe avant tout par une
programmation préconceptionnelle, une collaboration multidisciplinaire et une prise en charge
adaptée de ces grossesses. Le cas de figure le plus dangereux, car souvent négligé, est le diabète de
type 2 méconnu, préalable à la grossesse (III).

CONSEQUENCES DU DIABETE GESTATIONNEL (DG) (IV) F12

Chez le fœtus et le nouveau-né

Chez la mère  La macrosomie est présente dans 15 à 30 % des cas avec un


 Immédiate : fréquence risque accru de dystocie des épaules.
plus élevée des HTA  Il existe un continuum en fonction du niveau d'hyperglycémie
gravidiques maternelle, sans seuil absolu ; d'autre part la majorité des
 À long terme: macrosomies surviennent en l'absence de diabète maternel.
10 à 60 % des femmes  Le risque de mortalité in utero est augmenté en absence de
seront diabétiques dans traitement si les glycémies à jeun sont supérieures à 1,05 g/L.
les 20 ans.  Le risque de malformations congénitales n'est pas
significativement augmenté (sauf en cas de diabète préalable
méconnu).
 Le principal risque néonatal est l'hypoglycémie, dont l'incidence
augmente en fonction de la glycémie maternelle et de
Chez l’enfant l’importance de la macrosomie de l'enfant. Ce risque
 Augmentation des d’hypoglycémie est plus élevé en cas de diabète de type 1 ou de
risques de diabète de type 2 préexistant.
type 2 et d'obésité.
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LE DIABETE GESTATIONNEL F2

DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC (V,VI) F21

Chez une femme à haut risque de diabète Chez une femme sans risque identifié
Dépistage de diabète par dosage de glycémie  < 35ans, Poids normal, sans antécédent,
à jeun dès la consultation prénatale, puis test origine caucasienne
de charge en glucose Dépistage non obligatoire, mais recommandé

Chez une femme à risque intermédiaire


Situations à haut risque de diabète
Dépistage par test de charge en glucose
 Un antécédent personnel de diabète,
 Une obésité,
 Un parent du 1er degré diabétique, Facteurs de risque intermédiaire

 Un antécédent de grossesse avec  Début de grossesse : surpoids, âge > 35 ans


malformation, mort in utéro ou  En cours de grossesse : prise de poids
macrosomie excessive, macrosomie, hydramnios,
glycosurie, HTA

LES TESTS DE CHARGE EN GLUCOSE


QUAND ? : entre 24ème et 28ème semaines d’aménorrhée (SA)
QUOI ? : * Méthode en 2 temps : - Test de O’Sullivan,
- si positif, HGPO de confirmation
* Méthode en 1 temps : test OMS

LES MOYENS F22

Test de O’Sullivan HGPO (Hyperglycémie provoquée par voie orale)


Glycémie veineuse 1h après ingestion Glycémies échelonnées après ingestion de
de 50g de glucose. Positif si > 1,30g/l 100g de glucose. Positive si une glycémie…

OU à jeun
ou à 1h
> 5,3 mmol/l
> 10,6 mmol/l
(0,95 g/l)
(1,90 g/l)
Test OMS
ou à 2h > 9,2 mmol/l (1,65 g/l)
Glycémie après ingestion de 75g de glucose.
ou à 3h > 8 mmol/l (1,40 g/l)
Positif si > 0,95g/l à 1h ou > 1,40g/l à 2h

DIABETE GESTATIONNEL
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LE DIABETE GESTATIONNEL F3

PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL (I-III,VII)

EXPLIQUER INSTAURER LE REGIME SURVEILLER F31


Evaluer au début :
 1800 à 2000Cal/j (jamais < 1500Cal)
 Enjeux
1 glycémie à jeun (GAJ) et
 Hydrate de carbone 150 à 200g/jour
 Méthodes 2 ou 3 glycémies
 En 3 repas et 3 collations postprandiales (GPP)
 Objectifs  Activités physiques (marche)
Si objectif atteint, GAJ et GPP
au moins une fois par jour

OBJECTIF : euglycémie Recours à l’insuline


Glycémie à jeun : < 0,95g/l (<5mmol/l) Si objectifs glycémiques non atteints ≥ 2 fois
sur 3, avec les mesures hygiéno-diététiques.
Glycémie 2h postprandiale < 1,20g/l (<7mmol/l)

Règles de l’insulinothérapie : F32


 Insuline rapide ou ultra-rapide uniquement Z1
 Toute charge glucidique (repas) est à accompagner d’injection d’insuline
 Les objectifs glycémiques sont plus bas que les objectifs habituels dans le diabète F12

LA SURVEILLANCE OBSTETRICALE
La surveillance obstétricale dépendra de l'atteinte ou non des objectifs glycémiques. S'ils sont atteints
avec le régime seul, les modalités de surveillance sont les mêmes que pour une grossesse normale. La
surveillance sera renforcée si les objectifs ne sont pas atteints ou si une insulinothérapie a été
nécessaire. Elle est alors superposable à la surveillance obstétricale proposée en cas de diabète
préalable.
L'ACCOUCHEMENT
L'objectif principal est d'éviter la dystocie des épaules sans pour autant entraîner d'interventions
inutiles et iatrogènes. Les indications éventuelles d'une césarienne ou d'un déclenchement artificiel du
travail seront discutées au cas par cas en fonction des antécédents obstétricaux, de l'équilibre
glycémique, de l'estimation du poids fœtal, et des procédures de l'équipe obstétricale.
LE POST-PARTUM
 Arrêt de l'insuline à l'accouchement et surveillance des glycémies.
 Poursuite de l'autocontrôle et d’un régime adapté pendant le post-partum.
 La contraception œstroprogestative est aujourd'hui autorisée en l'absence d'autres contre-
indications.
 L'objectif principal de la prise en charge est d'assurer un suivi et une prévention au long cours. Afin
de détecter précocement un DT2, doser une GAJ ou faire un test d’HGPO 75 grammes, 3 à 6 mois
après l'accouchement, puis tous les ans. La réduction pondérale, si elle est nécessaire, et l'activité

C
physique retardent l'apparition d'un DT2.
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A B C D E F G H I J K L M X
QUIZZ à une ou plusieurs réponses justes... X1

1 Le diabète sucré est définie comme

a. une hyperglycémie chronique supérieure à 1,4g/l à jeun


b. une hyperglycémie chronique supérieure à 1,26 g/l à jeun
c. une hyperglycémie chronique supérieure à 2g/l à jeun
d. une hyperglycémie chronique supérieure à 1g/l à jeun

2 Le diabète est lié

a. au fait de manger souvent des aliments sucrés


b. au mode de vie sédentaire et à une alimentation trop riche
c. au fait d’avoir un diabétique dans la famille
d. au fait d’avoir des infections à répétition

3 Le premier conseil à donner à un patient diabétique de type 2 est

a. de ne manger qu’une seule fois par jour


b. de maigrir à tout prix quel que soit le poids
c. de pratiquer régulièrement des activités physiques et de manger équilibré
d. d’utiliser immédiatement de l’insuline

4 Le diabétique de type 1 doit être traité

a. par des sulfamides hypoglycémiants du fait de leur disponibilité et de leur


facilité d’utilisation
b. par seulement un régime hygiéno-diétetique car il s’agit souvent d’un enfant
c. par de l’insuline et à vie car il s’agit d’un diabète insulino-dépendant
d. par des tisanes car les médicaments sont difficiles à manier

5 Le médicament à utiliser en première intention quand les mesures hygyéno-


diétetiques n’ont pas suffi pour équilibrer le diabète de type 2 est ...

a. l’insuline
b. soit la metformine, soit un sulfamide hypoglycémiant
c. un antibiotique à prendre au long cours
d. une décoction de plantes réputées ou d’algues (spiruline)

Réponses Quizz X2 6c 7 ad 8 bd 9d 10 gh
Guide national de prise en charge du DIABETE MSANP Madagascar 2016

A B C D E F G H I J K L M X
QUIZZ à une ou plusieurs réponses justes... X2
D
6 Pour évaluer l’équilibre glycémique, le meilleur paramètre est...

a. la recherche de glycosurie par l’utilisation de bandelette urinaire réactive


b. la mesure de la glycémie au doigt lors de la consultation
c. le dosage de l’hémoglobine glyquée tous les trois mois
d. la recherche d’une cétonurie

7 Chez le diabétique hypertendu

a. la pression artérielle doit rester en dessous de 140/90 mmHg


b. la pression artérielle doit rester en dessous de 130/80 mmHg
c. le furosémide est le premier médicament à utiliser car son accès est facile
d. les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes des récepteurs
de l’angiotensine 2 doivent être utilisés en premier

8 L’atteinte rénale dans le diabète

a. est à suspecter si la diurèse diminue


b. doit être recherchée activement chez tout diabétique diagnostiqué
c. atteint tout diabétique mal équilibré, et s’améliore avec un bon équilibre
d. se dépiste avec la recherche de protéinurie ou, mieux, une microalbuminurie

9 Parmi les aliments suivants, le(s)quel(s) a (ont) l’index glycémique le plus bas ?

a. les pates
b. le pain
c. les biscottes sans sel
d. le riz rouge

10 Laquelle (ou lesquelles) des propositions suivantes sont vraies ?

e. L’insuline ultrarapide s’injecte 20 mn avant le début du repas


f. L’insuline ordinaire s’injecte tout de suite avant le repas
g. Les insulines mixtes s’injectent 20mn avant les repas car contiennent de
l’insuline ordinaire
h. L’insuline retard s’injecte indépendamment des heures de repas

Réponses Quizz X1 1b 2bc 3c 4c 5b


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A B C D E F G H I J K L M Z
ANNEXES Z1

PRESENTATIONS ET SPECIFICITES
DES DIFFERENTES INSULINES COURANTES

Forme et identification Action


Type DCI Exemple Spécificités
Flacon Cartouche Stylo jetable Délai Durée

Insuline asparte Novorapid©


Analogues
Injection à faire au
d’insuline Insuline lispro Humalog© 5 mn ± 3h
moment du repas
rapide
Insuline glulisine Apidra©

Umuline©
Insulines Rapide,
Insuline ordinaire Actrapid©,.. 20 à Injection à faire 20 à
d’action 4 à 6h
(humaine) 30mn 30mn avant le repas
rapide Insuman©
Rapide
Insulatard©
NPH Injection au moment
du repas ou
Insulines
Insuline humaine Umuline© 10 à indépendante des
d’action 1h
isophane NPH 12h repas
intermédiaire
NB : Bien agiter.
Insuman© Insuline laiteuse.
Basal
Injection
14 à indépendante des
Insuline détémir Levemir© 1h30
Analogues 24h repas mais à heure
d’insuline régulière
d’action lente NB : ne pas mettre
Insuline glargine Lantus© 1h30 24h en contact avec les
autres insulines
Analogues Insuline asparte
Novomix©
d’insuline +
30,
rapide Insuline humaine Injection au moment
50, 70
+ isophane 10 à du repas
5mn
Insulines de Insuline lispro 12h NB : agiter l’insuline
Humalog©
durée + avant injection
Mix 25,
d’action Insuline humaine
Mix 50
intermédiaire isophane

Mixtard©30

Insuline Umuline©
rapide profil 30
Insuline ordinaire Injection 20mn
+
+ 10 à avant le repas
Insuline de 20mn
Insuline humaine Insuman
©
12h NB : agiter l’insuline
durée Comb 15
isophane avant injection
d’action
intermédiaire Comb 25

Comb 50
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A B C D E F G H I J K L M Z
ANNEXES Z2
D
Correction d’un déséquilibre glycémique en pré-opératoire
NB : Utiliser UNIQUEMENT une insuline ultrarapide (analogue) et non une insuline rapide

Classer le patient selon sa posologie de base en...


Paliers glycémiques
«Insulinosensibles» « Intermédiaires » «Insulinorésistants»

12 – 14,9 mmol/l 2U 3U 4–6U


15 – 17,9 mmol/l 3U 4U 6–8U
18 – 21,9 mmol/l 4U 6U 9 – 12 U

≥ 22 mmol/l 4U 8U 12 – 16 U

- « Insulinosensible » : patient à poids normal ou maigre, diabète équilibré avec une faible dose
d’insuline (< 0,5 U/kg/j) ou ADO, ou contrôle inconnu
- « Insulinorésistant » : patient obèse, posologie d’insuline habituelle élevée, ou corticothérapie

Gestion de la glycémie au bloc opératoire


NB : UNIQUEMENT une insuline ultrarapide (analogue) en Intraveineux (et non une insuline rapide)

Paliers glycémiques Posologie d’insuline en Unité par heure (U/h)


(mmol/l) Echelle 1 Echelle 2 Echelle 3 Echelle 4 Echelle 5
6.0 – 7.9 *0.5 *0.7 *1.5 *2.5 *3.5
8.0 – 9.9 1 1.5 3 5 7
10.0 – 11.9 2 3 5 7 10
12.0 – 14.9 3 4 7 10 15
15.0 – 17.9 4 6 9 14 22
18.0 – 21.9 5 8 13 20 30
≥ 22.0 7 12 18 28 42

* Chez le diabétique de type 1 : paliers d’adaptation pour maintien de l’insuline

Commencer par échelle 1, et selon glycémie de début


- Si Glycémie > 12 ET baisse de < 2mmol/h passer à l’échelle supérieure
- Si Glycémie > 12 MAIS baisse de > 2mmol/h maintenir l’échelle en cours
- Si Glycémie entre 8 et 12 maintenir l’échelle en cours
- Si Glycémie < 8.0 mmol/l sur 2 contrôles consécutifs passer à l’échelle inférieure
(ou 50% de la dose si échelle 1)
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GLOSSAIRE

Acidose : c’est une élévation de l’acidité plasmatique, avec baisse du pH (< 7,38 sur sang artériel ou
< 7,32 si sang veineux) quelle qu’en soit la cause.
Acidose métabolique : Acidose dont la cause n’est pas respiratoire, càd, absence d’hypercapnie
Antidiabétiques oraux : Classe hétérogène comprenant tout traitement médicamenteux à visée
hypoglycémiant, comprenant principalement les biguanides, les sulfamides ou sulfonylurés, et les
nouvelles classes comme les inhibiteurs de la DPP-4, les agonistes de la GLP-1 etc...
Autocontrôle glycémique : c’est une automesure de la glycémie par prélèvement de sang capillaire
au doigt fait par le patient lui-même à domicile, avec un glucomètre. Il est accompagné d’une
éducation thérapeutique. Les prélèvements se font à jeun (normalement < 7mmol/l) ou 2h après
repas (normalement < 10mmol/l).
Biguanides : Antidiabétiques oraux sans effet sur la sécrétion d’insuline, mais augmentant la
sensibilité périphérique à l’insuline. In vivo, leur action se situe essentiellement au niveau du foie et
au niveau des cellules musculaires. Ils n’ont donc d’effet hypoglycémiant qu’en présence d’insuline.
(ex : metformine, embonate de metformine)
Cellules β (de Langerhans) : cellules pancréatiques spécifiques responsables de la sécrétion d’insuline
Cétonurie : présence significative de corps cétoniques dans les urines
Cétose : la cétose est un état pathologique caractérisé par une acidose (pH < 7,32 sur sang veineux
ou < 7,38 si sang artériel) due à l’élévation du taux des corps cétoniques dans le plasma,
accompagnée de cétonurie. Elle résulte de l’utilisation majorée des lipides comme source d’énergie
principale.
Cycle glycémique : le cycle glycémique est une méthode de surveillance de la glycémie comportant
des prélèvements à des heures clés du nycthémère. Généralement il comporte des dosages de la
glycémie à jeun et en préprandial des 3 principaux repas, en postprandial de 2h de ces repas et un
dosage à minuit. Il permet des mises au point fines du traitement insulinique en considérant les
charges glycémiques correspondantes aux injections faites. Il est indiqué uniquement sur des
moments critiques ou de mise au point de traitement insulinique optimal.
Diabète avéré : état d’une personne qui remplit l’un des critères diagnostiques du diabète.
Diabète préalable : dans le contexte de la grossesse, le diabète préalable est un diabète qui existait
déjà avant la grossesse, pouvant être déséquilibré par celle-ci.
Dysautonomie cardiaque / cardiovasculaire : Dérèglement du contrôle neurovégétatif du système
cardiovasculaire par dégénérescence diabétique. On peut observer une tachycardie de repos et des
inadaptations de la tension artérielle ou de la fréquence cardiaque aux changements de position et à
l’hypovolémie. L’hypotension orthostatique est le signe le plus fréquent.
Euglycémie : (voir normoglycémie) Habituellement, l’euglycémie se dit pour les patients diabétiques
dont la glycémie est équilibrée grâce à la poursuite d’un traitement.
Facteurs de risque cardiovasculaire (FDRCV): Facteurs augmentant le risque de développement de
l’athérosclérose et donc de survenue des évènements cardiovasculaires (AVC, coronaropathie et
IDM, AOMI, sténose de l’artère rénale, ...). Le principal FDRCV est l’hypertension artérielle. Certains
FDRCV sont non modifiables tels que l’âge, le genre et l’hérédité. D’autres FDRCV sont modifiables,
comme le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, la dyslipidémie, le diabète, l’HTA, le
surpoids et l’obésité, le syndrome métabolique, la sédentarité, les facteurs psycho-sociaux, les
facteurs nutritionnels, et les facteurs inflammatoires.
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Fibres alimentaires : ce sont des molécules de polysaccharides non amidonnés, retrouvées dans les
aliments d’origine végétale. Elles ne sont pas hydrolysées par les enzymes digestives et ne sont pas
source de glucide pour l’organisme.
Glucides complexes : Glucides à grosses molécules d’amidon ou associés à des fibres, dont
l’hydrolyse est progressive, ainsi que l’absorption qui est en même temps plus ralentie. Ils ont ainsi
un index glycémique plus bas.
Glycémie à jeun : c’est le taux de glucose mesuré sur plasma veineux après plus de 8h de jeun. A
défaut, elle peut être mesurée sur sang capillaire avec des références plus basses.
Hémoglobine glyquée : pourcentage d’hémoglobine concernée par la glycation irréversible. Elle
augmente avec les périodes d’hyperglycémies prolongées. Elle reflète donc l’équilibre glycémique du
patient sur les 12 dernières semaines. Normalement elle est < 6% de l’hémoglobine.
Hyperlactacidémie : Présence d’un taux anormalement élevé d’acide lactique dans le sang
Hypoglycémie : Taux de glucose anormalement bas dans le sang, soit < 0,7g/l (< 4mmol/l)
Hypotension orthostatique : diminution de la pression artérielle systolique d’au moins 20mmHg
et/ou de la pression artérielle diastolique d’au moins 10mmHg survenant dans les 3 minutes suivant
le passage en position debout.
Incrétines : Hormones d’origine gastro-intestinale capables de potentialiser la sécrétion d’insuline
quand la glycémie s’élève. Sont actuellement identifié le GLP-1 (Glucagon-like Peptide 1) secrété par
les cellules intestinales type L, et le GIP (Glucose dependent Insulinotropic Polypeptide) secrété par
les cellules K.
Index glycémique : c’est la capacité d’un aliment quelconque à base de glucide à élever la glycémie
plus ou moins rapidement. Cet index glycémique est obtenu par comparaison à l’élévation maximale
obtenu après ingestion de 100g de glucose chez un individu normal moyen, qui équivaut à 100 (ou 1).
A titre d’exemple, l’index glycémique du riz rouge est de 55, celui du riz blanc de 70 (voir Z3)
Inhibiteurs de la DPP-4 : Médicaments qui prolongent l’action des incrétines par inhibition de la DPP-
4 (dipeptidylpeptidase 4), enzyme catabolisant les incrétines (ex : Vidagliptine, Sitagliptine,
Saxagliptine, ...)
Macrosomie : Taille et poids du foetus anormalement élevés par rapport à son âge
Macroangiopathie : Lésion diffuse atteignant les vaisseaux de gros et moyen calibre,
particulièrement les artères, secondaire au diabète dans le contexte.
Maladie rénale chronique (MRC): Atteinte progressive et irréversible d’une ou plusieurs fonctions du
rein, caractérisée par l’insuffisance rénale progressive, à partir du stade 2.

Stade
DFG (ml/mn/1,73m²) Définition
MRC
1 ≥ 90 Maladie rénale chronique* avec DFG normal ou augmenté
2 Entre 60 et 89 Maladie rénale chronique* avec DFG légèrement diminué
3 A Entre 45 et 69
Insuffisance rénale chronique modérée
B Entre 30 et 44
4 Entre 15 et 29 Insuffisance rénale chronique sévère
5 < 15 Insuffisance rénale chronique terminale
* : Avec marqueur d’atteinte rénale : albuminnurie, hématurie, leucocyturie, ou anomalies morphologiques ou histologiques, ou
marqueurs de dysfonctionnement tubulaire, persistant plus de 3 mois (deux ou trois examens consécutifs)
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Microangiopathie : Lésion diffuse atteignant les vaisseaux de petit calibre, particulièrement les
artérioles, secondaire au diabète dans le contexte.
Normoglycémie : Etat de stabilité du taux de glucose dans le sang. Généralement entre 0,70g/l
(4mmol/l) et 1,10g/l (6mmol/l) à jeun, ne dépassant pas 1,40g/l (7,8mmol/l) à n’importe quel
moment de la journée.
Optimisation du contrôle glycémique : Recherche d’une glycémie normale (normoglycémie) à tout
moment de la journée, et ne se contentant pas d’une moyenne comme l’hémoglobine glyquée.
Polyuro-polydipsique (syndrome) : Augmentation anormale de la quantité d’urines produites par
jour, qui dépasserait 2,5l (polyurie), responsable d’une soif excessive et d’une prise de boisson
abondante (polydipsie).
Sucre fin ou raffiné : Glucides à haut index glycémique. Leur hydrolyse aboutit très vite à la
formation de glucose, par opposition aux glucides complexes
Sulfamide hypoglycémiant : Classe d’antidiabétiques oraux appelés aussi les « sulfonylurés »,
agissant en stimulant l’insulinosécrétion pancréatique en se liant à un récepteur spécifique sur la
membrane des cellules β des îlots de Langerhans. (ex : Glibenclamide, Gliclazide, Glimépiride, ...)
Sulfonylurés : voir sulfamide hypoglycémiant
Surpoids : défini comme un indice de masse corporelle (IMC) compris entre 25kg/m2 et 29,9kg/m2.
Tachycardie posturale : augmentation de plus de 30 bpm de la fréquence cardiaque dans les 3
minutes suivant le passage en position debout.
Thazolidinedione : classe d’antidiabétiques oraux (ex : pioglitazone, rosiglitazone)
Test au diapason : Recherche une atteinte de la sensibilité profonde osseuse par neuropathie
diabétique, dans le cadre du diabète. Il consiste à
 Faire ressentir la vibration sur le coude ou la clavicule du patient pour faire identifier, sans
regarder
 Appliquer sur le dos du gros orteil 3 fois, dont une fois factice (sans vibration)
 Le patient à une sensibilité conservée (« protégeant ») si positif pour 2 tests/3. Sinon :
protection nocicéptive insuffisante, risque podologique.
Test au monofilament nylon : Test de la sensibilité superficielle, recherche une neuropathie
diabétique dans le cadre du diabète. Procédure :
 Appliquer sur la main du patient d’abord pour faire identifier le
toucher sans regarder
 Appliquer le filament perpendiculairement à la peau sur la plante des
pieds à 9 endroits et un point du dos de pied (filament de base : coupe
de 0.5mm2, pression de 10g)
 Chaque pression fait plier légèrement le filament, et dure 2s
 Demander au patient de dire oui à chaque ressenti, faire 2 tests par
site avec 1 test factice
 Protection suffisante si 2 réponses correctes sur 3, sur le site. Risque
sur les sites à 2 réponses fausses ou plus.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Section B Prédiabète et diabète: classification


I. OMS, Centre des Médias. Diabète, Aide-mémoire N°312, janvier 2015, 5 pages
II. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014. Diabetes Care 2014, 37 (suppl. 1) : s14-s20
III. World Health organization, International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and
intermediate hyperglycemia. Report of WHO/IDF consultation. Geneva : WHO ; 2006
IV. Simon D, Fagot-Campagna A, Eschwege E, Balkau B. Diabète : définition, dépistage et épidémiologie, in : Traité de
diabétologie (Coordonnée par André GRIMALDI) Médecine-science FLAMMARION, 2005, tome 1, p 4-21
V. WHO/NCD/NCS/99.2. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. PART 1 : Diagnosis
and classification of diabetes mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999

Section C Les complications du diabète


I. Orban JC, Ichai C. Complications métaboliques aiguës du diabète. Réanimation 2008,17 : 761-767
II. Shaw KM, Cummings MH. Diabetes : Chronic complications. 3rd edition. 2012. John Wiley & sons Ltd
III. OMS, Centre des Médias. Diabète, Aide-mémoire N°312, janvier 2015, 5 pages
IV. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Standards of Medical Care in Diabetes –
2016. Diabetes Care 2016;39, (suppl. 1), s60-s71

Section D : La prise en charge du diabète


I. HAS. Diabète de type 2 de l’adulte. Guide parcours de soins. Haute autorité de santé (France) 2014. http://www.has-
sante.fr/portail/jcms/c_1735060/fr/guide-parcours-de-soins-diabete-de-type-2-de-l-adulte
II. American Diabetes Association. Approaches to glycemic treatment. Standards of Medical Care in Diabetes – 2016.
Diabetes Care 2016;39, (suppl. 1) : s52-s59
III. Société francophone du diabète. Prise en charge de l’hyperglycémie chez le patient diabétique de type 2 : une stratégie
centrée sur le patient. Prise de position de l’American Diabetes Association (ADA) et de l’European Association for the
Study of Diabetes (EASD). Médecine des Maladies Métaboliques 2012, 6 (hors série 2). 27 pages
IV. Baudiceau B et al. Guide de prise en charge du diabétique âgé. Médecine des maladies métaboliques, Elsevier Masson
2008: 15
V. American Diabetes Association. Glycemic targets. Standards of Medical Care in Diabetes – 2016. Diabetes Care 2016;39,
(suppl. 1), s39-s46

Section E : La prise en charge péri-opératoire


I. American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital. Standards of Medical Care in Diabetes – 2016. Diabetes
Care 2016;39, (suppl. 1), s99-s104
II. Dhatariya K, Flanagan D, Hilton L, Kilvert A, Levy N, Rayman G, Watson B. Management of adults with diabetes
undergoing surgery and elective procedures : improving standards. NHS Guidelines, April 2011. 71 pages
III. Australian Diabetes Society. Peri-operative diabetes management guidelines. July 2012. 30 pages
IV. Vann MA. Prise en charge du patient diabétique en chirurgie ambulatoire. Le Praticien en Anesthésie-Réanimation 2011.
15(2) :119-127
V. Egli M, Steiner M. Prise en charge de l’hyperglycémie en périopératoire. Cardiomet - Protocole du Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois (Suisse) 2011. 6 pages

Section F : Le diabète gestationnel


I. Grimaldi A. : Diabète gestationnel, ou comment définir la norme ? Médecine des maladies métaboliques. 2009 Jan;3(1):5
II. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) : 2012. Recommandations pour la pratique
clinique : le diabète gestationnel. http://www.cngof.asso.fr
III. Rakotondrasoa JM, Rasolonjatovo JDC, Randriambelomanana JA , Andrianampanalinarivo RH, Ramilinjanahary IH: Le
diabète gestationnel : point de vue de l’obstétricien. Journal Malgache de Gynécologie obstétrique 2015, Vol1 :23-26
IV. Mitanchez D. Complications fœtales et néonatales du diabète gestationnel. EMC Gynécologie obstétrique - 2010 :189-199
V. Mandelbrot L, Legardeur H, Girard G. : Dépistage du diabète gestationnel : le temps est-il venu de revoir les
recommandations ? Gynécologie Obstétrique & Fertilité. 2010, 38(6):409-414
VI. Émile C. : Dépistage du diabète gestationnel : des recommandations en évolution. Option Bio. 2010, 21(434):9-10
VII. Tran C, Boulvain M, Phillipe J. Prise en charge du diabète gestationnel : nouvelles connaissances et perspectives futures.
Revue Médicale Suisse 2011, 7 :1250-1254
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE DE MADAGASCAR
Novembre 2016