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Bursopathies : étiopathogénie, diagnostic


et traitement
H. Bard, G. Morvan, V. Vuillemin

L’appareil locomoteur assure sa motricité grâce à l’unité tendinomusculaire ; le muscle en est le moteur,
le tendon assure la transmission au squelette, et a aussi des fonctions importantes d’absorption des
contraintes et de restitution de l’énergie par son élastoviscosité. Mais le tendon a besoin des structures de
glissement, gaines synoviales, bourses séreuses ou de glissement, poulies et rétinaculums qui constituent
des poulies de réflexion et de maintien du tendon et de sa gaine, afin de faciliter son glissement sur
un autre tendon qui le croise ou sur une surface osseuse, lors d’un trajet intra-articulaire ou en cas de
trajet couvrant plusieurs articulations avec des changements de direction. Ces structures de glissement
font l’objet de pathologies multiples, sources de douleurs ou d’impotence fonctionnelle plus ou moins
importante, qui peuvent être liées à des traumatismes ou microtraumatismes, soit être secondaires à
une pathologie générale, qui vont retentir sur la fonction ou la structure du tendon. Leur étude est donc
indissociable de celle du tendon et des tendinopathies qui ont fait l’objet d’un autre article récemment
publié. Dans cet article, nous traitons des aspects généraux des seules bursopathies, dont les causes
mécaniques restent les plus fréquentes, mais dont il faut bien connaître la variété étiologique liée à des
affections en règle générale bénignes.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Bourses séreuses ; Bursite ; Bursopathies ; Pathologie abarticulaire ; Ténosynovites ; Rétinaculum

Plan des gaines séreuses ou synoviales [1] . Leur particularité est d’être
au contact de l’os, servant d’interface entre celui-ci, un tendon,
■ Introduction 1 un ligament, un muscle ou simplement la peau, dans des zones
exposées par leur caractère saillant ou impliquant des frictions
■ Anatomie 2
importantes, par exemple par un changement de direction d’un
■ Anatomie pathologique 2 tendon. Les bourses séreuses peuvent être le siège d’une patho-
■ Diagnostic 2 logie mécanique, inflammatoire, infectieuse ou très rarement
Clinique 2 tumorale. Le terme de bursopathie recouvre l’ensemble de cette
Biologie 2 pathologie, celui de bursite devant être réservé aux proces-
Imagerie 2 sus inflammatoires, qu’ils soient d’origine microtraumatique,

infectieuse ou rhumatismale. Les tendons ayant un long trajet
Formes étiologiques 5
coulissent dans une gaine synoviale, à plus forte raison s’ils
Bursopathies traumatiques et microtraumatiques 5
doivent changer de direction, ce changement étant permis par
Bursopathies microcristallines 6
des poulies de réflexion ou rétinaculums qui maintiennent le
Bursopathies infectieuses 6
tendon et sa gaine. Les gaines synoviales comme les rétinaculums
Bursopathies des rhumatismes inflammatoires 7
font l’objet de pathologies indissociables des tendinopathies
Bursopathies tumorales 7
exposées dans un autre article [2] et des bursopathies. Dans cette
Bursopathies à corps étranger 7
première partie sont exposés les aspects généraux du diagnostic
■ Diagnostic différentiel 7 et du traitement des bursopathies, les formes topographiques et
■ Traitement 7 la pathologie des gaines synoviales et des rétinaculums devant
faire l’objet de deux autres articles.
Fréquentes, mais habituellement bénignes et de traitement
simple, les bursopathies ont longtemps représenté un chapitre de
 Introduction la rhumatologie négligé et peu étudié, malgré leur grande variété
étiologique et topographique. Le développement de l’échographie
Les bourses séreuses, dites aussi « de glissement » ou et de l’imagerie magnétique, particulièrement performantes dans
« conjonctives », font partie des structures ayant en charge l’étude des parties molles, a incontestablement suscité un nou-
la gestion des frottements dans l’organisme à côté des espaces vel intérêt pour cette pathologie. Si les bursopathies superficielles
conjonctifs, des gaines conjonctives, des zones graisseuses et sont accessibles à la clinique, les profondes sont plus trompeuses,

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Volume 9 > n◦ 1 > janvier 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0521(13)59841-X
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sources de diagnostics erronés ou retardés. Le terme d’hygroma Clinique


(humide), propre à la littérature française et utilisé pour dénom-
mer les bursopathies superficielles, olécraniennes et prépatellaires, Les signes fonctionnels d’une bursopathie sont la douleur, une
nous semble devoir être abandonné. tuméfaction ou une gêne fonctionnelle, et peuvent être isolés ou
associés et d’intensité variable selon la localisation, superficielle
ou profonde, et l’étiologie. De même, le mode de début peut être
 Anatomie brutal, aigu ou progressif. L’interrogatoire cherche attentivement
la notion de microtraumatisme (professionnel, sportif ou lié à
l’occupation) et de porte d’entrée infectieuse.
Une bourse est une cavité virtuelle à l’état normal, dont L’examen physique va trouver dans les bursopathies super-
les parois sont formées d’un tissu conjonctif lâche tapissé de ficielles une tuméfaction qui peut être seulement sensible ou
cellules ressemblant aux synoviocytes, et qui est destinée à facili- ailleurs très inflammatoire, avec augmentation de la chaleur locale
ter le glissement entre deux plans anatomiques. Certaines sont et rougeur cutanée, limitation de la mobilité articulaire qui doit
fermées, isolables et dissécables, d’autres ont des limites plus faire éliminer un épanchement articulaire.
floues, comme la bourse ischiatique ou la bourse trochantérienne Dans les bursites infectieuses, une lymphangite peut accompa-
superficielle [1] . gner la bursite.
Quelques villosités sont normalement présentes en dehors des La peau est examinée attentivement à la recherche d’une porte
zones de réflexion. La vascularisation est pauvre [3] . d’entrée infectieuse ou de corps étranger. La cause de la burso-
On distingue les bourses superficielles ou sous-cutanées des pathie ne peut être déterminée sur le seul aspect clinique, ce
bourses profondes. Les bourses sous-cutanées (rétro-olécranienne, qui impose, dans les bursopathies liquidiennes, au minimum
subcutanée prépatellaire) apparaissent après la naissance. Les l’analyse du liquide de ponction, celle-ci étant pratiquée avec
bourses profondes (iliopectinée, sous-acromiale, rétrocalca- une aiguille de 16 ou 18 G. Dans les bursopathies profondes,
néenne) sont constantes, formées au cours de la vie intra-utérine ; l’examen physique est moins spécifique et dépend de la locali-
certaines d’entre elles, para-articulaires, peuvent communiquer sation (cf. infra).
avec la cavité articulaire (bourse iliopectinée, bourse commune
du semi-membraneux et du gastrocnémien médial). Des bourses
accessoires, dites « adventicielles » ou « néoformées », peuvent être Biologie
créées par des frottements anormaux, par exemple la bourse située
en dedans de la tête du premier métatarsien dans l’hallux val- L’étude biologique des bursopathies est double : analyse du
gus. D’autres sont provoquées par le frottement d’une exostose, liquide de ponction lorsqu’elle est possible, éventuellement après
d’un ostéochondrome, de certaines tumeurs ou d’un matériel imagerie (échographie) et analyses sanguines dans un but étiolo-
d’ostéosynthèse sur les tissus avoisinants. Ces observations font gique.
penser que les facteurs mécaniques sont prédominants dans L’analyse du liquide intrabursal apporte des renseignements
l’histogenèse des bourses conjonctives superficielles. La formation identiques à celle du liquide articulaire qui est plus riche en
des bourses profondes, qui apparaissent chez l’embryon en même cellules. Canoso [3] trouve un nombre moyen de 1000 éléments
temps que la synoviale articulaire, est mal connue et pourrait blancs/mm3 dans les bursopathies traumatiques, de 3000 environ
relever d’un mécanisme différent. dans la goutte et la polyarthrite rhumatoïde, de 13 000 (2500
Le nombre de bourses séreuses du corps humain est important, à 300 000) dans les bursites infectieuses. En conséquence, un
mais variable étant donné le caractère inconstant de certaines nombre de leucocytes inférieur à 15 000 ou 20 000/mm3 n’élimine
bourses superficielles et la formation possible de bourses adventi- pas une cause septique. L’étude bactériologique est systéma-
cielles. Alexander Monro [3, 4] a établi en 1788 un premier atlas tique et doit être orientée parfois vers la recherche de germes
assez complet des bourses de l’organisme, The bursae mucosae. rares (cf. infra). Environ 20 % des bursopathies sous-cutanées sont
D’autres bourses ont été décrites depuis, ce qui porte leur nombre hémorragiques. Ce caractère hémorragique n’a pas de valeur
autour de 160, soit environ 70 à 80 par hémicorps, les bourses d’orientation diagnostique [7] , pouvant se rencontrer aussi bien
médianes étant peu nombreuses. dans les formes traumatiques que microcristallines, rhumatis-
La structure normale des bourses de glissement a été males et inflammatoires.
peu étudiée, notamment en ce qui concerne la vascularisa- Les analyses sanguines comportent au minimum la recherche
tion et l’innervation. L’acide hyaluronique est probablement d’un syndrome inflammatoire biologique avec hémogramme ;
le principal lubrifiant des bourses profondes. Il est présent elles sont complétées en fonction du contexte par des sérologies
en quantité moindre dans les bourses superficielles et aux bactériennes, les tests tuberculiniques, la recherche d’un trouble
membres supérieurs où il n’est probablement pas le seul facteur métabolique (uricémie), d’un rhumatisme inflammatoire (séro-
lubrifiant [3] . logie rhumatoïde, human leukocyte antigen [HLA] B27, etc.), d’un
trouble de la coagulation, d’une hémopathie (parfois à l’origine
d’une bursopathie hémorragique [7, 8] ), ou d’une comorbidité (dia-
 Anatomie pathologique bète).

À l’état pathologique, la bourse séreuse va contenir un liquide Imagerie


plus ou moins abondant dont la cellularité est fonction de
l’étiologie (cf. infra) avec un revêtement cellulaire plus ou moins Une bourse normale est en règle générale peu visible ou
épais et plus ou moins villositaire, exactement comme une syno- invisible (virtuelle), quel que soit le mode d’imagerie. Elle ne
viale articulaire. Les lésions dégénératives et de régénération, devient identifiable que si elle est pathologique. La pathologie
d’intensité très variable, avec du collagène de type III, sont sou- bursale se manifeste par une augmentation de volume de la
vent limitées à une partie de la bourse [5] . Dans les bursites bourse. Celle-ci est due à une modification de paroi : épaissis-
chroniques, il peut exister des adhérences, des cloisons, les parois sement plus ou moins important, villosités, calcifications, etc.,
subissant une hypertrophie scléreuse, avec parfois des zones de ou à l’existence d’un épanchement de nature variable (épanche-
nécrose fibrinoïde [6] . ment liquidien séreux, plus ou moins visqueux, sang, pus, lait
calcique, corps étrangers riziformes ou calcifiés, etc.). Ce polymor-
phisme explique la variabilité des images. L’imagerie est détaillée
(cf. infra).
 Diagnostic La radiographie standard, l’échographie, le scanner, l’imagerie
par résonance magnétique (IRM) et plus rarement la burso-
Le diagnostic d’une bursopathie repose sur l’interrogatoire, graphie sont les moyens actuels d’étude de ces bourses, mais
l’examen clinique, l’analyse du liquide de ponction et une imagerie n’est pas systématique dans une bursite superfi-
l’imagerie. cielle évidente. En cas d’origine traumatique, une radiographie

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Figure 1. Radiographie standard de l’épaule de face : semis de cal-


cifications dans l’espace acromiotubérositaire (flèche) et opacité avec
niveau liquide formée par le lait calcique ayant migré dans la bourse
sous-acromiodeltoïdienne (tête de flèche).

ou une échographie est recommandée, pouvant révéler la pré-


sence d’un corps étranger ou d’une lésion osseuse sous-jacente.
Sur les radiographies simples, une bourse peut devenir visible
soit parce qu’elle est distendue par un épanchement, soit parce
qu’elle contient des éléments calcifiés – lait calcique qui sédimente
avec un niveau horizontal (Fig. 1), calcifications, ostéochon-
dromes (Fig. 2), soit parce que sa paroi est calcifiée.
Un épanchement liquidien dans une bourse se traduit par une
augmentation de volume non spécifique des parties molles, de
tonalité hydrique, à contours nets en cas de bursite mécanique, à
contours flous en cas d’inflammation ou d’infection, qui refoule
éventuellement une structure graisseuse périphérique.
Il peut exister une érosion osseuse en regard d’une bursite
inflammatoire.
La tomodensitométrie (TDM), en analysant les parties molles
avec un fenêtrage adapté et éventuellement après injection de pro-
duit de contraste, peut déceler une bursopathie profonde, déceler
ou confirmer des calcifications et préciser les rapports avec l’os
adjacent (érosions), avec une sensibilité supérieure à celle de la
B
radiographie, notamment en cas de contre-indication à l’IRM.
En échographie, une bourse emplie de liquide fluide et homo- Figure 2. Radiographies standards du genou de face (A) et de profil
gène se présente comme une plage très hypo-, voire anéchogène (B) : ostéochondromatose primitive d’une bourse sous-quadricipitale non
(Fig. 3) qui, si la taille de la bourse est suffisante, génère un communicante (flèches).
renforcement postérieur des échos [9–12] . La bourse est en général
déformable sous la pression de la sonde, sauf si l’épanchement est
sous pression. augmente et que le site anatomique est d’accès plus difficile. Cette
L’échogénicité du contenu peut fortement varier en fonction technique constitue un moyen de guidage simple et efficace des
de sa nature : hypoéchogène (liquide séreux fluide), isoéchogène ponctions évacuatrices et/ou des infiltrations intrabursales (écho-
(liquide épais, sang, pus), voire hyperéchogène (calcium, pus). graphie interventionnelle) [13–16] .
Les corps étrangers se présentent comme des structures hyper- L’IRM est l’imagerie la plus performante pour le diagnostic des
échogènes, le plus souvent mobiles sous la sonde, parfois bursopathies. Typiquement, une bursite se présente, à l’instar d’un
accompagnées d’une ombre acoustique s’ils sont calcifiés. abcès, comme une plage en hyposignal en T1, en hypersignal en
La paroi est habituellement fine et régulière (Fig. 3), mais elle T2, dont le signal périphérique se rehausse après injection intra-
peut s’épaissir, de façon globale ou localisée, devenir irrégulière, veineuse de produit de contraste, alors que le centre liquidien reste
avec des végétations intraluminales, ou hypervascularisée en Dop- en hyposignal (Fig. 5A à C). En fait, pour les raisons évoquées
pler couleur (Fig. 4). L’échographie est une technique performante (cf. supra), cette sémiologie est très variable. La paroi peut être
pour le diagnostic des bursopathies superficielles. L’efficacité de plus ou moins épaisse et le centre liquidien plus ou moins impor-
cette méthode diminue au fur et à mesure que la profondeur tant, allant parfois jusqu’à disparaître presque complètement [17] .

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* 3

B
Figure 3. Échographies de genou passant par le tendon patellaire (1).
2. Patella ; 3. tibia, coupes sagittales ; épanchement dans la bourse rétro-
tendineuse patellaire (astérisque), pathologique (A), physiologique (B).

Figure 4. Échographie de l’avant-pied : bursite intercapitométatar-


sienne du 3e espace avec hyperhémie au Doppler au cours d’une
polyarthrite rhumatoïde. C
Figure 5. Imagerie par résonance magnétique de l’avant-pied : bursite
La paroi est plus ou moins inflammatoire, en hypersignal franc en plantaire sous l’hallux avec les séquences T1 (A), T2 (B) et T1 avec injec-
T2, se confondant alors avec l’hypersignal liquidien du contenu, tion de gadolinium (C), montrant sur cette dernière séquence le contenu
d’où l’importance de l’injection intraveineuse de produit de liquidien (en hyposignal) de la bourse et les parois épaisses prenant le
contraste pour faire la différence entre tissu inflammatoire et contraste.
liquide (Fig. 5C). Le signal du contenu d’une bourse dépend direc-
tement de sa nature (sang, de signal très variable en fonction de
son ancienneté et de sa concentration ; produits de dégradation La bursographie, geste invasif, consiste en l’injection dans une
de l’hémoglobine, en hyposignal en T2, notamment écho de gra- bourse d’un produit de contraste iodé. Elle peut être complétée
dient ; liquide épais riche en protéines, en hypersignal spontané par un scanner (bursoscanner) et constituer le premier temps
en T1 ; calcium en hyposignal, etc.) (Fig. 6). Le diagnostic de bur- d’une injection à visée thérapeutique. La bursographie permet
sopathie est donc évoqué sur la présence d’une cavité située à un d’étudier les parois de la bourse, qui peuvent être régulières ou
emplacement anatomique connu comme pouvant être le siège non, de rechercher des corps étrangers radiotransparents (chon-
d’une bourse. La résorption d’une calcification d’apatite peut se dromes, corps étrangers riziformes), un drainage lymphatique qui
faire en intraosseux avec une érosion s’accompagnant d’un hyper- témoigne d’un état inflammatoire de la paroi, ou une communi-
signal œdémateux osseux en périphérie (Fig. 7). cation de la bourse avec une cavité voisine.

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A B C
Figure 6. Volumineux amas de calcifications (« pierre de piété ») en avant du tendon patellaire et de
la tubérosité tibiale antérieure.
A. Radiographie standard du genou de profil.
B. Coupe tomodensitométrique.
C. Imagerie par résonance magnétique en coupe sagittale T2.
D. Coupe sagittale T1 où la masse calcique est en hyposignal.

Devant une bursopathie, les indications de l’imagerie sont en


général limitées à la radiographie standard pour la recherche d’une
 Formes étiologiques
calcification, d’une pathologie associée et pour vérifier l’intégrité Les causes des bursopathies sont, par ordre de fréquence, trau-
articulaire. L’échographie, non systématique, permet de confirmer matiques ou microtraumatiques, infectieuses, microcristallines et
le caractère liquidien de la tuméfaction, de préciser ses dimen- rhumatismales. Les bursopathies tumorales sont exceptionnelles.
sions et ses rapports avec les tissus voisins. L’indication de l’IRM Il manque cependant des études épidémiologiques sur la fré-
est limitée actuellement au diagnostic d’une tuméfaction pro- quence des bursopathies par rapport aux autres pathologies de
fonde, mais lorsqu’elle relève d’une autre indication, elle permet l’appareil locomoteur.
parfois de découvrir une bursopathie méconnue. Elle précède
de toute façon, sauf indisponibilité, une TDM irradiante ou des
examens invasifs comme une arthrographie ou une bursogra- Bursopathies traumatiques
phie qui sont parfois utiles dans les localisations profondes ou et microtraumatiques
para-articulaires, éventuellement pour diriger une ponction ou
une infiltration ou pour objectiver une communication avec la Les bursopathies sous-cutanées (hygroma) sont habituellement
cavité articulaire. Quelle que soit la technique d’imagerie, une provoquées par des microtraumatismes, plus rarement par un
comparaison avec le côté opposé est utile et la confrontation avec traumatisme unique. Les hygromas du coude et du genou sont
la clinique indispensable, car une bursopathie n’est pas toujours fréquents dans certaines professions et entrent dans le cadre
symptomatique. des maladies professionnelles (tableau 57 maladie : affections
Outre la bourse sous-acromiodeltoïdienne, de nom- périarticulaires), qu’il s’agisse d’une forme aiguë ou chronique
breuses bourses sont accessibles à l’endoscopie (bursoscopie), (Tableau 1). Les microtraumatismes sont probablement détermi-
notamment olécranienne, prépatellaire, iliopectinée ou tro- nants dans la pathologie d’autres bourses a priori moins exposées
chantérienne superficielle, dont l’intérêt est surtout théra- comme la bourse sous-acromiale (microtraumatisme intrinsèque)
peutique [18–21] . ou les bourses trochantériennes (cf. infra).

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IRM [29] et en scanner double énergie [30] de la goutte a été décrite


ces dernières années, dont la place dans le diagnostic reste à pré-
ciser [31] .

Cristaux de pyrophosphates de calcium


Décrite pour la première fois par Gerster et al. en 1982 [32] , les
bursites par cristaux de pyrophosphates de calcium sont très rares
et semblent se développer au voisinage d’un tendon ou d’une
articulation présentant de tels dépôts cristallins [33] . Elle peut inté-
resser certaines bourses, dont la sous-acromiodeltoïdienne et la
rétro-olécranienne.

Apatite
Les rapports entre bourses de glissement et rhumatisme à apa-
tite sont plus confus. Bien que cette pathologie paraisse évidente
et d’une grande banalité, la littérature rhumatologique est peu
abondante sur ce point [34–36] . Le diagnostic se limite souvent à
celui de tendinopathie calcifiante. La calcification intratendineuse
accouche parfois dans la bourse voisine comme on le voit dans
les bourses sous-acromiodeltoïdienne ou trochantérienne super-
ficielle, permettant une résorption rapide de cette calcification au
prix d’une crise hyperalgique de quelques jours. La radiographie
ou l’échographie visualise alors ce lait calcique opacifiant la bourse
(Fig. 1). Il existe d’authentiques bursopathies calcifiantes à apatite,
principalement acromiodeltoïdiennes, plus rarement trochanté-
riennes, prépatellaires (Fig. 6) ou olécraniennes.
Les tendinobursites aiguës calcifiantes peuvent provoquer une
érosion osseuse (Fig. 7) ou une réaction périostée de voisinage pou-
Figure 7. Imagerie par résonance magnétique en séquence T2, coupe
vant égarer le diagnostic. En dehors des bursites secondaires à une
coronale de la hanche droite ; érosion du grand trochanter lors d’une
calcification contiguë, les bursopathies calcifiantes peuvent être
dissolution d’une calcification d’apatite avec hypersignal osseux et volu-
secondaires à une hémorragie intrabursale post-traumatique ou à
mineuse bursite sus-trochantérienne.
une bursopathie chronique, ou relever d’une maladie du méta-
bolisme phosphocalcique, d’une calcinose tumorale ou d’une
sclérodermie.
Tableau 1.
Extrait du tableau 57 des maladies professionnelles (affections périarticu- Dépôts de cholestérol
laires provoquées par certains gestes et postures de travail) concernant les
Les bursopathies avec dépôts de cholestérol sont très rares
bursopathies.
et se rencontrent dans les rhumatismes inflammatoires, essen-
Hygroma : Forme aiguë : 7 jours Travaux comportant tiellement dans la polyarthrite rhumatoïde. Elles résistent au
épanchement des Forme chronique : habituellement un traitement médical si bien que le traitement de choix est chirur-
bourses séreuses ou 90 jours appui prolongé sur gical [6, 37] .
atteintes la face postérieure
inflammatoires des du coude
tissus sous-cutanés des Bursopathies infectieuses
zones d’appui du coude
Généralités
Hygroma aigu des 7 jours Travaux comportant
bourses séreuses ou de manière Les bursopathies infectieuses [17, 38–44] concernent surtout les
atteinte inflammatoire habituelle un appui bourses superficielles et presque exclusivement les bourses rétro-
des tissus sous-cutanés prolongé sur le olécranienne et prépatellaire [45, 46] . La contamination se fait par
des zones d’appui du genou voie percutanée, l’interrogatoire trouvant souvent la notion d’un
genou traumatisme ou de microtraumatismes [40] et l’examen montrant
Hygroma chronique des 90 jours Travaux comportant fréquemment des lésions cutanées en regard de la bourse, permet-
bourses séreuses ou de manière tant de reconnaître la porte d’entrée infectieuse dans 50 à 60 %
atteinte inflammatoire habituelle un appui des cas [41] . Cela explique la grande fréquence du staphylocoque
des tissus sous-cutanés prolongé sur le doré, mais aussi la survenue d’infections par des micro-organismes
des zones d’appui du genou rares ou exotiques, d’identification difficile. Un certain nombre de
genou professions sont particulièrement exposées, comme les mineurs,
les carreleurs, poseurs de moquette, jardiniers, religieuses, etc. La
voie hématogène est exceptionnelle contrairement aux arthrites.
L’atteinte des bourses profondes se fait par voie hématogène
Bursopathies microcristallines ou par contiguïté d’une ostéite, par exemple dans les rares tro-
chantérites tuberculeuses [47] . Une dizaine de bursites septiques
Goutte sous-deltoïdiennes ont été rapportées, essentiellement staphylo-
Elle peut donner des bursopathies sous-cutanées, des bur- cocciques [48] .
sites aiguës ou de simples dépôts uratiques sans signe clinique L’alcool, le diabète [40] , la corticothérapie locale ou générale [49] ,
d’inflammation [22–25] . Les bourses rétro-olécranienne et prépatel- les terrains immunodéprimés [50–52] ou la toxicomanie [53] ont été
laire sont concernées de façon presque exclusive et leurs atteintes incriminés comme facteurs favorisant les bursites septiques. Mais
peuvent être révélatrices de la maladie. L’aspect du liquide, le chez des sujets alités et infectés par le virus de l’immunodéficience
nombre de cellules de la lignée blanche ne permettent pas humaine (VIH), des bursopathies olécraniennes ne se sont pas
d’éliminer une cause septique que mime parfaitement la bursite révélées plus souvent septiques [54] .
aiguë goutteuse, ni d’affirmer l’étiologie uratique [22] . Seule la mise La clinique peut être évocatrice quand sont présents un œdème
en évidence des cristaux dans le liquide de prélèvement permet locorégional important, une température cutanée élevée [55] , une
d’étayer le diagnostic. Une sémiologie échographique [26–28] , en adénopathie sus-jacente ou des signes généraux. Il peut exister

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une atteinte osseuse ou articulaire associée ou secondaire. Mais psoriasique et d’autres spondylarthropathies (syndrome de
ces signes sont inconstants et seule l’étude bactériologique du Fiessinger–Leroy–Reiter et arthrites réactionnelles) peuvent être
liquide de ponction confirme ou infirme le diagnostic. La ponc- la cause de bursites, surtout au pied ou à la cheville.
tion est faite immédiatement en consultation pour les bursites Les études échographiques et magnétiques semblent indiquer
superficielles. Elle permet le diagnostic dans la majorité des cas, que leur fréquence est plus grande que classiquement [90, 91] . Des
l’hémoculture n’étant contributive que dans un tiers des cas dans bursopathies calcifiantes sont décrites dans la sclérodermie [92–95] .
une revue récente [45] . L’imagerie ne doit pas retarder la ponc- Les bursites proximales (sous-acromiodeltoïdienne et trochan-
tion qui peut cependant bénéficier d’une échographie si elle est térienne superficielle) contribuent à la sémiologie douloureuse
immédiatement disponible [11, 56] . Une ponction radio- ou écho- de la pseudopolyarthrite rhizomélique comme l’ont montré les
guidée [57] peut être nécessaire pour certaines bourses profondes. auteurs italiens [96] ; la place de l’imagerie objectivant une inflam-
Il faut savoir que 10 % environ des bursites septiques sont plurimi- mation périarticulaire dans cette affection a été confirmée par des
crobiennes. Parfois, seule l’anatomopathologie fait le diagnostic, publications récentes [97, 98] .
notamment dans les bursopathies traînantes ou récidivantes après
éventuelle cortisonothérapie locale. L’apparence du liquide est
très variable, de même que sa cellularité, moindre que dans les Bursopathies tumorales
liquides synoviaux. Un taux de leucocytes supérieur à 106 /ml Des lésions de synovite villonodulaire pigmentaire intrabursale
est très évocateur d’une infection, avec une sensibilité de 94 % ont été rapportées [38, 99] . De même, il existe des observations de
et une spécificité de 79 % [3, 58] . L’examen direct a une sensibi- bursopathies chondromateuses, surtout dans des bourses proches
lité très variable de 15 à 100 % selon les auteurs. La rentabilité d’une articulation comme les bourses iliopectinée, poplitée ou
de l’examen bactériologique est améliorée par l’utilisation d’un sous-acromiale sans chondromatose articulaire associée [100] . La
milieu de culture liquide tel qu’un flacon d’hémoculture [59] . Le chondromatose de la bourse sous-acromiale a fait l’objet de plu-
taux de glucose est abaissé et celui de l’acide lactique est augmenté sieurs publications récentes, avec un accès facile au traitement
en cas d’infection bactérienne. Un liquide hémorragique n’exclut arthroscopique [101, 102] .
pas une origine septique (cf. supra) [60] .
Une autre difficulté posée par les bursites septiques est la pré-
sence d’un épanchement articulaire qui peut être réactionnel Bursopathies à corps étranger
à la bursite ou le témoin d’une arthrite septique. La ponction
articulaire est faite à distance de la bursite et de la cellu- Des corps étrangers (épine d’oursin, écharde) sont rarement à
lite qui l’accompagne souvent pour ne pas risquer d’infecter l’origine d’une bursopathie superficielle [103, 104] .
l’articulation.

Bursopathies bactériennes  Diagnostic différentiel


Le staphylocoque doré est responsable de 60 à 90 % des Certaines calcifications volumineuses conduisent à discuter les
bursites infectieuses [45] , mais de nombreux autres germes ont rapports avec la calcinose tumorale que Bywaters [38] intègre dans
été incriminés : staphylocoques d’autres groupes (epidermidis), les bursites calcifiantes. Si, au début, la calcinose tumorale peut
streptocoques alpha- et bêtahémolytiques [61] , entérocoques, mimer une bursopathie calcifiante dont les sites préférentiels sont
Haemophilus influenzae [40] , Serratia marcescens [62] , Enterobacter semblables, l’évolution et surtout l’anatomopathologie ne per-
cloacae [60] , Campylobacter fetus, Nocardia [63] , Stenotrophomonas mettent pas de l’inclure dans les bursopathies. En revanche, il
(Xanthomonas) maltophilia [64] , bacille de Koch [47, 52, 65, 66] et myco- faut se méfier de l’insuffisance de l’IRM à déceler les calcifica-
bactéries atypiques (fortuitum, balnei) [51, 67–72] , Brucella melitensis tions des parties molles. Des erreurs diagnostiques ou un surcoût
et abortus [42, 73, 74] , germes anaérobies (Peptococcus, Fusobacterium d’imagerie seraient évités si une radiographie ou une échographie
nucleatum et gonidiaformans) [75–77] . étaient toujours pratiquées préalablement à une IRM.
Les bursites tuberculeuses peuvent siéger sur n’importe Les kystes synoviaux posent des problèmes diagnostique
quel site, superficiel ou profond, mais plus volontiers sur et physiopathologique difficiles. Certains sont incontestable-
les bourses sujettes à des microtraumatismes fréquents (tro- ment développés aux dépens de bourses, communiquant avec
chantérienne, olécranienne). L’atteinte primitive de la bourse l’articulation voisine comme le kyste poplité au genou et la burso-
sous-acromiodeltoïdienne est rare, mais possible [66] . pathie de l’iliopsoas à la hanche. Dans d’autres cas, lorsque aucune
bourse n’est répertoriée, il n’est pas aisé de faire la distinction
Bursopathies fongiques entre un kyste synovial développé par dégénérescence colloïde
De nombreux champignons ont été identifiés, mais à chaque du tissu cellulaire sous-cutané juxta-articulaire et une bursopathie
fois dans de rares cas : Candida albicans, Penicillium sp. [49] , Sporotri- adventicielle « vieillie ».
chum schenckii [4] , Anthopsis deltoidea [78] , Phialophora richardsiae [79] , La confusion entre bursite et arthrite, comme on le voit parfois
Aspergillus terreus [80] , Dematiaceous fungi [81] et enfin Crypto- dans l’hygroma du genou, ne résiste pas à une analyse clinique
coccus [82–84] . Des micro-organismes ressemblant à une algue, correcte sauf, peut-être, dans des formes très inflammatoires où
Prototheca wickerhamii et zopfii, sont exceptionnellement à l’examen est gêné par la douleur et l’œdème. L’échographie est
l’origine d’une infection bursale traitée par antifongiques ou chi- alors utile. En cas de doute avec une tumeur, notamment dans
rurgie [85–87] . Une revue de la littérature sur les complications des les localisations profondes, l’imagerie permet d’identifier une col-
infiltrations extra-articulaires de corticoïdes cite les protothécoses lection liquidienne arrondie, homogène, caractéristique d’une
comme une des complications les plus sévères de ces injections, bursopathie.
avec l’ostéomyélite, mais on peut se demander si l’infection
n’était pas méconnue et révélée par la réaction au corticoïde
local [88] .  Traitement
Le traitement des bursopathies, des ténosynovites et des réti-
Bursopathies des rhumatismes naculopathies dépend plus de l’étiologie que de la localisation
inflammatoires et doit tenir compte d’une tendinopathie éventuellement asso-
ciée [2] . Celui des bursites aseptiques est simple, mais les études
La polyarthrite rhumatoïde intéresse volontiers les bourses peu nombreuses sont plus souvent ouvertes que contrôlées
conjonctives superficielles (olécranienne, rétrocalcanéenne) dans cette pathologie [21, 105–107] . Le repos, les antalgiques et les
ou profondes (iliopectinée). Une bursite préachilléenne est anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent suffire ; en cas de
présente dans 5 % des cas [6] et sous-capitométatarsienne dans contre-indication à ces derniers ou d’échec, l’infiltration d’un
plus de la moitié d’une série de 25 polyarthrites rhumatoïdes [89] . dérivé cortisonique reste le traitement le plus efficace. La ponc-
La spondylarthrite ankylosante primitive, le rhumatisme tion, outre l’intérêt diagnostique, apporte un soulagement et

EMC - Appareil locomoteur 7


15-146-B-10  Bursopathies : étiopathogénie, diagnostic et traitement

permet une injection intrabursale d’un cortisonique avec ou sans [8] Perazella MA, Buller GK. Hemorrhagic bursitis complicating treat-
anesthésique. Dans les bursites comme dans les ténosynovites, ment with recombinant tissue plasminogen activator. Am J Med
qu’elles soient profondes ou superficielles, ce geste peut être guidé 1991;91:440–2.
par l’échographie qui prend le pas sur la bursographie, laquelle [9] Pelsser V, Cardinal E, Hobden R, Aubin B, Lafortune M. Extraar-
est non seulement irradiante, mais expose aussi aux risques aller- ticular snapping hip: sonographic findings. AJR Am J Roentgenol
giques des produits de contraste iodés [14, 108, 109] . Il semble qu’une 2001;176:67–73.
infiltration sur repérage clinique puisse avoir parfois la même [10] Chau CL, Griffith JF. Musculoskeletal infections: ultrasound appea-
efficacité, mais en cas d’échec d’une à deux infiltrations, il est pré- rances. Clin Radiol 2005;60:149–59.
férable de recourir au guidage par imagerie. Cependant, le repos et [11] Costantino TG, Roemer B, Leber EH. Septic arthritis and bursi-
tis: emergency ultrasound can facilitate diagnosis. J Emerg Med
le traitement anti-inflammatoire non stéroïdien suffisent parfois.
2007;32:295–7.
Dans les bursites ou les ténosynovites superficielles, les corticoïdes
[12] Morvan G, Bard H, Mathieu P, Wybier M, Vuillemin-Bodaghi V, Bus-
locaux créent des complications septiques avec une plus grande son J. Imagerie des bursopathies. In: Bard H, Cotten A, Rodineau J,
fréquence que dans les infiltrations intra-articulaires, et les déri- Saillant G, Railhac JJ, editors. Tendons et enthèses. XXX. Montpellier:
vés retards peuvent provoquer une atrophie dermique induisant Sauramps Medical; 2003. p. 289–308.
une hypersensibilité locale [88, 110] . La corticothérapie locale reste [13] Vuillemin V, Guerini H, Morvan G. Musculoskeletal interven-
néanmoins le traitement le plus efficace, à condition d’être utilisée tional ultrasonography: the upper limb. Diagn Interv Imaging
avec prudence, en évitant les corticoïdes retards, en associant une 2012;93:665–73.
compression et en choisissant un abord latéral [111] . Des précau- [14] del Cura JL. Ultrasound-guided therapeutic procedures in the muscu-
tions sont prises pour éviter la répétition des microtraumatismes, loskeletal system. Curr Probl Diagn Radiol 2008;37:203–18.
le traitement étiologique étant primordial. [15] Guerini H, Ayral X, Vuillemin V, Morvan G, Thevenin F, Campagna R,
Les bursopathies subaiguës ou chroniques résistant au traite- et al. Ultrasound-guided injection in osteoarticular pathologies: Gene-
ment médical sont traitées par exérèse chirurgicale avec parfois ral principles and precautions. Diagn Interv Imaging 2012;93:654–9.
des difficultés de cicatrisation, surtout dans certaines localisations [16] Morvan G, Vuillemin V, Guerini H. Interventional musculoske-
(coude), chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde letal ultrasonography of the lower limb. Diagn Interv Imaging
et peut-être après corticothérapie locale. La voie endoscopique 2012;93:652–64.
tend à se développer dans cette pathologie en dehors de l’épaule, [17] Raddatz DA, Hoffman GS, Franck WA. Septic bursitis: presentation,
notamment à la hanche, au genou et au coude [18, 21, 112–114] . treatment and prognosis. J Rheumatol 1987;14:1160–3.
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Le traitement des bursopathies infectieuses associe une anti-
patellar bursae. Arthroscopy 1990;6:86–8.
biothérapie adaptée par voie générale et des ponctions. Le recours
[19] Bradley DM, Dillingham MF. Bursoscopy of the trochanteric bursa.
au drainage ou à l’exérèse chirurgicale est parfois nécessaire [115] . Arthroscopy 1998;14:884–7.
Un système de lavage–irrigation a été aussi proposé [116] . Dans [20] Fox JL. The role of arthroscopic bursectomy in the treatment of tro-
l’attente de l’identification du germe et de l’antibiogramme, le chanteric bursitis. Arthroscopy 2002;18:E34.
choix se porte sur une antibiothérapie dite « probabiliste » visant [21] Lustenberger DP, Ng VY, Best TM, Ellis TJ. Efficacy of treat-
les staphylocoques et les streptocoques, en privilégiant les anti- ment of trochanteric bursitis: a systematic review. Clin J Sport Med
biotiques ayant une bonne diffusion tissulaire. Le traitement est 2011;21:447–53.
adapté secondairement en fonction de l’antibiogramme. La durée [22] Canoso JJ, Yood RA. Acute gouty bursitis: report of 15 cases. Ann
du traitement est au minimum de dix jours s’il est adapté, durée Rheum Dis 1979;38:326–8.
qui semble suffisante pour stériliser la bourse, mais celle-ci met [23] Dawn B, Williams JK, Walker SE. Prepatellar bursitis: a unique pre-
plusieurs semaines ou mois pour se normaliser. Le traitement anti- sentation of tophaceous gout in an normouricemic patient. J Rheumatol
biotique est plus long si le diagnostic a été tardif ou s’il s’agit 1997;24:976–8.
de sujets immunodéficients [117] . La rareté des bursopathies fon- [24] Kosmoliaptsis V, Soni R. Tophaceous gout mass distending the prepa-
giques, la variété des espèces en cause et le fait que le diagnostic tellar bursa. J Clin Rheumatol 2007;13:359.
est souvent fait par l’étude de la pièce opératoire ne permettent [25] Grover RP, Rakhra KS. Pes anserine bursitis - an extra-articular mani-
pas de définir une stratégie thérapeutique qui doit reposer sur festation of gout. Bull NYU Hosp Joint Dis 2010;68:46–50.
un antibiogramme. L’amphotéricine B a été utilisée avec succès [26] Wright SA, Filippucci E, McVeigh C, Grey A, McCarron M, Grassi W,
et al. High-resolution ultrasonography of the first metatarsal phalangeal
en intrabursal dans une bursopathie à Prototheca [118] . Un cas de
joint in gout: a controlled study. Ann Rheum Dis 2007;66:859–64.
bursite à Phialophora richardsiae a aussi bénéficié d’un traitement
[27] Le Goff B, Berthelot JM, Andre V, Guillot P, Maugars Y. Ultrasonogra-
médical [79] . Les bursites fongiques liées à certains agents patho- phy for diagnosing atypical gout. Two case reports. Joint Bone Spine
gènes sont les seules où l’injection intrabursale d’antibiotique 2008;75:610–2.
(amphotéricine B) peut être nécessaire. [28] Fodor D, Albu A, Gherman C. Crystal-associated synovitis - ultraso-
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H. Bard, Rhumatologue, ancien chef de clinique-assistant, attaché, médecin associé (herve.bard@orange.fr).


Service de chirurgie orthopédique, Hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France.
Hôpital américain de Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92200 Neuilly-Sur-Seine, France.
G. Morvan, Radiologue, ancien chef de clinique-assistant.
V. Vuillemin, Radiologue, ancien chef de clinique-assistant.
Imagerie médicale Léonard-de-Vinci, 43, rue Cortambert, 75016 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bard H, Morvan G, Vuillemin V. Bursopathies : étiopathogénie, diagnostic et traitement. EMC - Appareil
locomoteur 2014;9(1):1-10 [Article 15-146-B-10].

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a. Coupe anatomique axiale de hanche passant par le grand trochanter montrant la bourse trochantérienne superficielle (flèches)
au contact de la facette postérieure du grand trochanter, libre d'insertion tendineuse (reproduit avec avec l'aimable autorisation du
professeur X. Demondion).
b. Dissection cadavérique, vue sagittale montrant les deux feuillets de la bourse trochantérienne superficielle.
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Principales bourses constantes ou adventicielles.
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Iconosup 9
Tuméfaction clinique évocatrice de bursopathie superficielle.
a. Face antérieure du genou en regard de la tubérosité tibiale antérieure.
b. Face postérieure du talon avec bursite rétrocalcanéenne.
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Bursite infectieuse du coude qui a été ponctionnée ; lymphangite associée du bras.
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Iconosup 11
Radiographie standard de l'épaule de face montrant l'épaississement des parties molles avec opacité en dehors du trochanter, due
à une volumineuse bursite sous-acromiodeltoïdienne.
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Radiographies standards de profil des coudes (a, b) : comparer l'opacité des parties molles plus importante (a) et l'effacement des
structures graisseuses, en rapport avec un épanchement dans la bourse olécranienne.
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Examen tomodensitométrique du bassin, coupe coronale (a) et axiale (b) chez une patiente de 74 ans (imagerie par résonance
magnétique contre-indiquée) ayant une volumineuse bursopathie trochantérienne superficielle droite (flèches) au cours d'une
rupture du tendon du muscle moyen glutéal. Le muscle est rétracté et en dégénérescence graisseuse (astérisque).
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Iconosup 14
Échographie des avant-pieds face plantaire ; coupe transversale montrant la déformabilité des bursites sous-capitales à la pression
de la sonde (flèches).
a. Sans compression.
b. Avec compression.
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Iconosup 15
Échographie de la face latérale de la hanche.
a. Épanchement dans la bourse trochantérienne superficielle ou du grand glutéal se collectant à la face postérieure du grand
trochanter (flèches).
b. Dans la bourse du moyen glutéal, épanchement (flèches) et discret renforcement postérieur (tête de flèche).
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Iconosup 16
Échographie de la face antérieure du genou ; coupe longitudinale panoramique ; bursopathie prépatellaire non liquidienne, contenu
hétérogène. 1. Tendon rotulien.
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Iconosup 17
Échographie de la face antérieure du genou ; coupe axiale passant par la tubérosité tibiale antérieure (TTA) (1) : image
hypoéchogène hétérogène dans les parties molles en avant de la TTA, à contours flous, et hyperhémie au Doppler puissance. Il
s'agissait d'une bursite septique.
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Iconosup 18
Échographie de l'épaule, face latérale ; coupe sagittale montrant un contenu hyperéchogène de la bourse sous-
acromiodeltoïdienne (1) (lait calcique).
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Iconosup 19
Échographie d'un kyste poplité : corps étrangers flottants calcifiés dans l'épanchement bursal avec ombre acoustique ; il s'agit ici
d'ostéochondromes intrabursaux.
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Iconosup 20
Injection échoguidée d'une bourse sous-acromiodeltoïdienne.
a. Bursite sous-acromiodeltoïdienne bien visualisée par l'échographie (flèches). 1. Tête humérale.
b. Positionnement de l'aiguille avant injection (têtes de flèches). 1. Extrémité de l'aiguille intrabursale.
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Iconosup 21
Bursographie illustrant l'injection radioguidée des bourses trochantériennes.
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a. Injection de la bourse trochantérienne (BTS) après opacification de la bourse du- (209743)
petit glutéal.
b. L'injection de la BTS diffuse dans la bourse du moyen glutéal, ce qui est pathologique, à travers une rupture transfixiante de la
lame tendineuse latérale du tendon du muscle moyen glutéal.
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Bursites infectieuses : germes et micro-organismes en cause.
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Iconosup 22
Bursite préachilléenne au cours d'un rhumatisme inflammatoire.
a. Radiographie standard du calcanéus de profil.
b. Échographie.
c. Imagerie par résonance magnétique en T2 montrant l'hypersignal de la bourse rétrocalcanéenne diffusant à l'enthèse qui
présente une petite érosion (flèche), alors que les images radiographique et échographique sont moins parlantes.
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