J Radiol 2007;88:802-16
© 2007. Éditions Françaises de Radiologie.
Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés formation médicale continue
Comment interpréter les radiographies du rachis
traumatique en urgence ?
JC Dosch (1), T Moser (2), MG Dupuis (1) et JL Dietemann (2)
Abstract
How to read radiography of the traumatic spine ?
J Radiol 2007;88:802-16
In this paper, the imaging features of traumatic injuries of the spine
in an emergency department will be reviewed. Three themes are
discussed. 1) Review of current indications for additional imaging
work-up. Conventional radiographs are not always mandatory,
especially at the cervical level since validated criteria are available
from the literature. The low sensitivity of conventional radiographs
often requires additional imaging by CT (bone lesions) or MRI (disk
and ligamentous lesions). The degree of urgency in scheduling these
different examinations will be defined by the clinical setting and
risk level (low/intermediate/high) of the injury. 2) Review of
imaging features associated with stable and unstable lesions. The
analysis of conventional radiographs is based on biomechanical
concepts. The features of the main lesions will be illustrated by
clinical cases and diagrams. 3) Review of key points that must
urgently be transmitted to clinicians. The preliminary radiology
report is an essential document for the management of patients with
traumatic injury to the spine. It will have an impact on the type of
immediate management (medical, orthopedic or surgical). A final
report validating the initial interpretation should, of course, soon
follow.
Key words: Spine, injuries. Spine, fractures. Spine, radiograph.
incidence des lésions vertébrales traumatiques est faible.
L’ Dans la série de Hu et al., elle a été évaluée à 64 nou-
veaux cas pour 100 000 habitants, avec une proportion
de 21 % pour le rachis cervical, 33 % pour le rachis thoracique,
46 % pour le rachis lombaire et 38 % pour les lésions multiples
(1). Cette faible incidence est liée à une très grande proportion
de traumatisme bénin. Elle ne doit servir de prétexte ni à la ba-
nalisation des lésions, ni à l’inverse selon le principe de précau-
tion, à une inflation d’examens d’imagerie coûteux et souvent
inutiles. Elle ne saurait en aucun cas justifier les erreurs ou les
fautes dont les conséquences peuvent être dramatiques pour le
devenir fonctionnel de ces traumatisés. Dans ce contexte, nous
aborderons avec le réalisme qu’il convient et au vu des données
de la littérature, la place de la radiographie conventionnelle, en
terme d’indication, de technique et de résultat.
(1) Service de radiologie 2, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Centre de chirur-
gie orthopédique et de la main Illkirch, BP 49, 67098 Strasbourg cedex. (2) Service de
Radiologie 2, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Hôpital de Hautepierre,
67000 Strasbourg.
Correspondance : JC Dosch
E-mail : jean-claude.dosch@chru-strasbourg.fr
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le point sur…
Résumé
Ce cours a pour objectif la prise en charge des traumatismes du rachis
en urgence. Trois thèmes sont abordés : 1) poser les bonnes indica-
tions en matière d’exploration complémentaire. Le bilan radiogra-
phique ne doit pas être systématique, en particulier au rachis cervical
où des critères de prescription sont d’ores et déjà validés dans la litté-
rature. La faible sensibilité de la radiographie standard impose
souvent la réalisation d’un scanner (bilan des lésions osseuses) ou
d’une IRM (bilan des lésions discoligamentaires du segment mobile
rachidien). Le degré d’urgence de ces explorations est à définir en
fonction des situations cliniques ou du risque faible, moyen ou élevé
de lésion traumatique ; 2) reconnaître les signes radiologiques pour
ou contre une lésion instable. Cette analyse repose sur une lecture des
radiographies standard et elle est basée sur les concepts de bioméca-
nique vertébrale. Elle sera illustrée par des cas cliniques et des
schémas reprenant les principales lésions par ordre de gravité crois-
sante ; 3) définir les points importants à communiquer en urgence
aux cliniciens. Le compte rendu en urgence est un document clé de la
prise en charge du rachis traumatique. Il conditionne les conduites à
tenir et définit le type de traitement à entreprendre (fonctionnel,
orthopédique ou chirurgical). Ce document de nature intermédiaire,
nécessite bien évidemment une validation dans les plus brefs délais.
Mots-clés : Rachis, radiographie. Urgence, traumatisme.
Les facteurs de risque
La colonne vertébrale est relativement bien protégée contre les
agressions en raison de sa situation profonde et de son environ-
nement musculaire. Pour autant, le clinicien et le radiologue
doivent être en mesure d’évaluer le risque de lésions vertébra-
les. Les facteurs qui y contribuent sont multiples comme le type
d’accident, les constations des premiers secours, les signes clini-
ques à l’admission, l’état antérieur du rachis et les antécédents
du patient. Le risque est dit faible, moyen ou élevé selon que le
mécanisme et/ou les circonstances de l’accident, sont inférieurs,
égaux ou supérieurs aux amplitudes ou à la résistance normale
du segment rachidien. Les facteurs reconnus à haut risque sont
les accidents à haute énergie : chute de plus de 3 m, accident de
la circulation avec décès d’un passager ou à plus de 56 km/h,
éjection, traumatisme crânien sévère avec score de Glasgow in-
férieur à 9, fracture du bassin et/ou des os longs. L’âge du pa-
tient est un facteur péjoratif. Après 65 ans, le risque de fracture
est multiplié par deux (2-3). Les signes cliniques tels que,
douleur à la pression des épineuses, troubles neurologiques, ra-
chialgie et déformation vertébrale restent un bon indicateur
lésionnel, avec une spécificité entre 75 et 100 %, mais leur ab-
sence ne permet pas d’affirmer l’intégrité du rachis en parti-
culier chez les patients avec un score de Glasgow anormal (4).
 JC Dosch et al.
La valeur prédictive positive de ces signes cliniques n’excède
pas 50 % au rachis cervical (5).
Au total, la qualité des renseignements cliniques reste une don-
née indispensable pour le radiologue en charge du bilan. Nous
préciserons dans quelle mesure il faudra intégrer ces facteurs de
risque lors de l’interprétation des résultats.
Quand demander un bilan radiographique ?
Faut-il prescrire des explorations radiologiques à titre systémati-
que, sachant que dans l’immense majorité des cas elles s’avèrent
strictement normales ? Voilà une question récurrente, qui préoc-
cupe quotidiennement les services de polyclinique et ne concerne
pas seulement le rachis, mais également à titre d’exemple les
traumatismes de la cheville ou du genou (6-7). Une des solutions
passe par l’établissement de règles de prédiction clinique (RPC),
véritable outil qui quantifie le risque en fonction des données de
l’anamnèse et de l’examen clinique. Ces outils sont légitimes s’ils
sont reproductibles, faciles à mettre en œuvre, validés par des
équipes indépendantes des concepteurs, sources d’économie
substantielles, sans risque pour le patient (8). Deux règles de pré-
diction clinique servent à guider la prescription de radiographies
du rachis cervical.
• La règle NEXUS du National Emergency X-Radiography
Utilisation Study group (9). Les radiographies du rachis cervical
sont inutiles en l’absence : de douleur à la pression des apophyses
épineuses, de troubles neurologiques à l’interrogatoire ou à l’exa-
men clinique, de troubles de la vigilance, de signes d’intoxication,
d’autre lésion douloureuse pouvant occulter une fracture du ra-
chis. Appliqués à des patients à faible risque, ces cinq critères pré-
sentaient une sensibilité de 99 %, une spécificité de 12,9 %, une
valeur prédictive négative de 99,8 % pour l’ensemble des lésions
et de 99,9 % pour les lésions à risque neurologique. Dans cette
population, la règle NEXUS aurait permis une économie de ra-
diographies de 12,6 % et la fréquence des lésions cervicales serait
passée de 1,7 à 1,9 %. Elle a été validée pour les personnes âgées
(3), moyennant une application très stricte des critères (10). Elle
est en cours d’évaluation pour les traumatismes du rachis thoraco-
lombaire (11).
• La règle canadienne ou Canadian Cervical-Spine Rule
(CC–sR) (12). Les radiographies sont indiquées d’emblée s’il exis-
te un risque lié au terrain, aux circonstances de l’accident ou à
l’examen clinique initial. Dans le cas contraire, seuls les sujets
incapables d’effectuer une rotation cervicale à 45° dans les deux
sens sont adressés en radiologie. La sensibilité de cette règle était
de 100 % et cette attitude réglée aurait permis d’éviter 42 % des
examens d’imagerie.
Les RPC ne sont que des outils, mais elles offrent un standard ob-
jectif grâce auquel les cliniciens peuvent mieux quantifier la pro-
babilité pré-test d’une lésion. Une étude a comparé récemment
les règles CC–sR et NEXUS, chez des patients alertes et stables.
Elle donne l’avantage à la première et revoit à la baisse les per-
formances de la seconde : 92,7 % de sensibilité et 37,8 % de spéci-
ficité (13-14). Rares sont les personnes qui contestent leur rôle
amplement justifié, source d’économie substantielle (15), et fac-
teur limitant le risque à l’exposition aux radiations ionisantes (16-
17). Les RPC répondent également à l’attitude pernicieuse qui
consiste à demander des examens dont la seule justification serait
de rassurer le patient ou de protéger le médecin sur un plan juri-
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Radiographie du rachis traumatique 803
dique (18). Validées par la littérature internationale, elles mérite-
raient une plus large diffusion.
Quel bilan radiographique ?
Les règles de prédiction clinique ont été élaborées pour détermi-
ner la nécessité de faire une radiographie, chez les patients à fai-
ble risque (NEXUS) et chez les patients alertes et stables (CC–sR).
Elles ne donnent aucune indication pour les patients à haut ris-
que, les polytraumatisés et les patients comateux. En vertu des
critères d’inclusion, l’attitude reviendrait à proposer systémati-
quement des bilans standard. Faut-il poursuivre ces recomman-
dations connaissant la difficulté à obtenir chez ces patients des
bilans complets et de bonne qualité ? Faut-il au contraire aller
d’emblée vers une exploration plus performante type scanner
multibarrette ou IRM ? En pratique, il convient de distinguer
trois situations.
1. Le patient alerte, stable et à faible risque
1.1. Les radiographies standard
Si la clinique le permet, il faut réaliser les clichés en position de-
bout. Les conditions sont idéales pour faire de bonnes radiogra-
phies sous amplificateur de brillance. Le bilan de base comprend
obligatoirement, quel que soit le segment vertébral, deux inci-
dences orthogonales, de face et de profil, voire un cliché de face
bouche ouverte pour la charnière cervico-occipitale. Les inciden-
ces obliques sont inutiles au rachis lombaire, discutées au rachis
cervical moyen et inférieur (19-24).
Dans notre pratique quotidienne, nous leur reconnaissons une
utilité dans les circonstances suivantes :
• vérification de l’intégrité de la charnière cervico-thoracique si
elle n’est pas dégagée sur le profil standard, en substitution à l’in-
cidence du nageur plus irradiante, voire irréalisable et/ou au
scanner plus coûteux (25). L’économie de scanners « inutiles »
serait de l’ordre de 50 % (26) ;
• recherche de lésions subtiles de l’arc postérieur, des pédicules
et/ou des lames ;
• recherche d’un déplacement rotatoire en cas de névralgie cervico-
brachiale ou de traumatisme en torsion, comme élément détermi-
nant pour un complément scanographique en urgence (27-28).
1.2. Les épreuves dynamiques
Les épreuves dynamiques fonctionnelles (EDF) de profil en
flexion et en extension sont préconisées pour démasquer une lé-
sion du segment mobile rachidien. Leur utilité est actuellement
remise en cause en urgence, principalement en raison des
contractures (29). Pour réduire le nombre de faux négatifs, cette
technique ne devrait être réservée qu’aux patients dont l’ampli-
tude articulaire en flexion et en extension dépasse les 30° par
rapport à la position neutre (30). Elles sont proscrites en cas de
fracture, sauf entre des mains expertes pour affiner des indica-
tions chirurgicales. L’indication idéale est la présence d’un spon-
dylolisthésis de plus de 2 mm (31). Le moment idéal se situe vers
le huitième jour, après traitement d’épreuve par port d’un collier
sous couvert d’antalgique et/ou de décontracturant. Elles sont
inutiles si le rachis redevient asymptomatique. Les EDF de pre-
mière intention doivent être précédées d’un profil de contrôle
debout et en position indifférente, pour démasquer les éventuelles
 804 Radiographie du rachis traumatique
lésions osseuses initialement occultes. Les EDF de contrôle ne
devraient pas être réalisées au-delà de la sixième semaine. Si le
traitement médical a été bien conduit, le diagnostic de lésion gra-
ve du segment mobile rachidien doit, à ce stade, être affirmé ou
infirmé. L’absence d’anomalies plaide alors pour un rachis stable
et autorise l’ablation du collier pour éviter toute pathologie iatro-
gène en rapport avec le port prolongé de ce dernier.
2. Le polytraumatisé stable et/ou le traumatisé
crânien avec trouble de la conscience
Les radiographies conventionnelles sont inutiles, si le patient doit
bénéficier d’une exploration scanographique, soit dans quasiment
100 % des cas. La supériorité du scanner, et plus particulièrement
du scanner multibarrette sur la radiographie conventionnelle,
n’est plus à prouver, grâce aux acquisitions volumiques isotropi-
ques en résolution inframillimétrique. Ainsi, dans cette popula-
tion, la sensibilité de la radiographie pour les lésions osseuses varie
entre 30 et 60 %, alors qu’elle est proche de 100 % pour le scanner
(32-43). Les autres avantages du scanner multibarette sont une ex-
ploration complète rapide et sûre, une prise de décision immédia-
te, un dépistage des lésions associées et une limitation du nombre
des transferts. Les inconvénients sont l’irradiation et surtout le ca-
ractère chronophage pour le radiologue qui, pour être perfor-
mant, doit systématiquement reformater le rachis dans les trois
plans en résolution spatiale pour l’os et en résolution de densité
pour les parties molles, et ceci indépendamment des lésions viscé-
rales. Autant dire que, l’usage des stations de travail devient indis-
pensable. Les modalités de l’exploration restent encore à préciser :
avant ou après l’injection de produit de contraste, exploration sé-
parée pour le rachis cervical, choix de la collimation, transfert des
images, etc.
Y a-t-il encore une place pour les EDF si le scanner rachidien est
normal ? En d’autres termes, peut-on mobiliser sans risque les
patients comateux, intubés en l’absence de lésion osseuse ? Ce
dilemme est quotidien dans les services de réanimation, vu les
conséquences dramatiques que peuvent encourir ces patients en
cas de lésion grave méconnue du segment mobile rachidien. A
priori, le risque est très faible entre 0,1 et 1,6 % (44-46). En fait,
tout se passerait comme si les accidents à haute énergie avaient
une prédilection pour les structures osseuses. Le diagnostic de lé-
sion disco-vertébrale instable repose sur l’IRM : désalignement
des corps vertébraux ou des interlignes articulaires postérieures
(IAP), rupture avec œdème du ligament longitudinal antérieur
et/ou du ligament longitudinal postérieur, épanchement et élar-
gissement d’un IAP, signal liquide dans un espace inter-épineux
augmenté de taille, œdème des muscles paravertébraux en l’ab-
sence de fracture costale, signal discal anormal. Malheureusement,
l’accès de ces malades à l’IRM reste difficile, surtout en raison de
problème des difficultés de transport inter-hospitalier. Pour pal-
lier cet inconvénient, plusieurs équipes ont proposé, afin d’éviter
la morbidité du port prolongé d’un collier, de pratiquer des EDF
au lit du malade. Ces explorations doivent être exécutées avec
une extrême prudence, après discussion multidisciplinaire et
par des mains expertes. Les études récentes confirment le carac-
tère exceptionnel des lésions graves du segment mobile rachidien
et plaident pour l’abandon pur et simple de ces pratiques, malgré
leur innocuité (47-48). On peut donc admettre qu’un examen sca-
nographique multibarette normal offre une garantie suffisante
quant à la stabilité du rachis.
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JC Dosch et al.
3. Le polytraumatisé instable
En principe, un bilan radiographique du rachis entier s’impose.
En pratique, il ne doit pas interférer avec les « golden hours » ou
entraver les gestes de réanimation des fonctions vitales. Il passe
donc forcément au second plan. Une radiographie du rachis cer-
vical de profil, du thorax de face et du bassin constituent le mini-
mum obligatoire. Dès que les fonctions vitales seront stabilisées
et si le patient est transportable, on optera, comme précédem-
ment, pour un bilan scanographique des lésions.
Éléments de biomécaniques vertébrales
L’urgentiste qui adresse le patient au radiologue ne peut se conten-
ter d’un simple descriptif des lésions. Il espère, à la lecture du
compte rendu radiologique, dégager une conduite à tenir. Les
interrogations les plus fréquentes sont du type : Peut-on libérer le
patient sans craindre une complication neurologique ? Faut-il im-
mobiliser le rachis ? Faut-il poursuivre les investigations et si oui,
en urgence ou en différé ? Comment choisir entre un traitement
fonctionnel, orthopédique ou chirurgical ? La réponse du radio-
logue nécessite évidemment un socle de connaissance en bio-
mécanique du rachis et en physiopathologie des lésions vertébrales
traumatiques.
1. Les facteurs de la stabilité vertébrale
La protection du névraxe au cours d’une mobilisation ne peut
être assurée que si le rachis est stable sur le plan osseux et disco-
ligamentaire. Les éléments de la stabilité du segment mobile ra-
chidien de Junghans sont le disque intervertébral et le ligament
longitudinal postérieur. Les éléments de la stabilité osseuse sont
le segment vertébral moyen de Roy-Camille, à savoir les structu-
res péricanalaire : mur postérieur, pédicules et massifs articulai-
res. Pour Louis, l’empilement dans l’espace des corps vertébraux
et des massifs articulaires, avec leurs moyens d’union, forme un
système de trois colonnes, une antérieure à visée statique et deux
postérieures à visée dynamique, reliées entre elles par des ponts
(pédicules et lames) ; les processus épineux et transversaires fai-
sant office d’insertion aux haubans musculaires et ligamentaires
(fig. 1). Radiologiquement, ces colonnes restent parallèles entre
elles, quelle que soit l’incidence, et tout alignement anormal doit
être considéré comme suspect. Denis, sur les bases de Rieunau et
Decoulx a développé le concept de colonne moyenne visible, en-
tre les corps vertébraux en avant et les massifs articulaires en
arrière, sur une radiographie de profil (fig. 2). Toute lésion qui
affecte cette colonne située entre le tiers postérieur du corps ver-
tébral et les pédicules présente un risque de complication neuro-
logique.
2. Les instabilités rachidiennes
Une lésion est dite instable si elle génère immédiatement ou se-
condairement un déplacement intervertébral. L’instabilité rachi-
dienne peut être osseuse et/ou ligamentaire. L’instabilité osseuse
est temporaire et prend fin avec la consolidation des foyers de
fracture. L’instabilité ligamentaire est définitive, et sauf cas ex-
ceptionnel, ne se consolide pas dans le temps, d’où la nécessité
d’une intervention chirurgicale. Le pronostic des atteintes mixtes
dépend de la sévérité de l’atteinte ligamentaire. Aux instabilités
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 JC Dosch et al. Radiographie du rachis traumatique 805

a b
Fig. 1 : Les trois colonnes de Louis.
a Vue axiale d’une vertèbre cervicale. En jaune les colonnes,
en bleu les ponts, en rouge les haubans.
b Vue globale. Fig. 2 : Les trois colonnes de Denis. Colonne antérieure (1),
colonne moyenne (2), colonne postérieure (3).

a bc d
Fig. 3 : Les anomalies du mur postérieur.
a Mur postérieur intact : tassement cunéïforme.
b Diminution de hauteur : « burst » fracture.
c Augmentation de hauteur : fracture de Chance.
d Interruption du mur postérieur (grande flèche) ; fragment intra-canalaire (petite flèche).

traumatiques proprement dites, s’ajoute l’instabilité thérapeuti-
que, surtout chirurgicale induite par les voies d’abord antérieure,
postérieure ou combinée.
Interpréter un rachis traumatique
L’analyse radiologique doit porter en priorité sur les éléments de
la stabilité, à savoir le mur postérieur, les pédicules, le disque in-
tervertébral et l’alignement des colonnes.
1. Les atteintes du segment vertébral moyen (SVM)
1.1. Analyse du mur postérieur sur les radiographies
de profil
Le tassement vertébral affecte généralement les vertèbres thoraci-
ques et lombaires. Il est facilement identifiable sur les radiogra-
phies de face et de profil. Il signe une force de compression agissant
perpendiculairement aux plateaux vertébraux. L’atteinte du mur
postérieur peut prendre différentes formes (fig. 3). Une importan-
te perte de hauteur témoigne d’une fracture comminutive par
compression axiale. Une augmentation de hauteur traduit la pré-
sence d’une fracture horizontale et un mécanisme en traction ou en
hyperflexion. Une interruption de la corticale postérieure du corps
vertébral avec trait de refend, siégeant classiquement au tiers supé-
rieur et isolant un fragment grossièrement triangulaire qui peut
faire irruption dans le canal rachidien, signe une « burst » fracture
(49), mais accompagne une fois sur deux les « seat-belt » fractures
et/ou la fracture de Chance (50). Citons enfin le tassement cunéi-
forme qui se caractérise par un mur postérieur radiologiquement
intact. Cette lésion est a priori stable, mais la méfiance s’impose, car
ce tassement accompagne volontiers les atteintes sévères de seg-
ment mobile rachidien : luxation intervertébrale, « teardrop » frac-
ture, entorse grave.

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 806 Radiographie du rachis traumatique
1.2. Analyse des pédicules vertébraux
L’incidence radiographique utile varie selon le segment verté-
bral : face pour les vertèbres thoraciques et lombaires, oblique
pour les vertèbres cervicales, profil pour l’axis.
Les pédicules thoraciques et lombaires méritent une attention
toute particulière, car leurs anomalies sont riches en information
et en signification (fig. 4). Paradoxalement, c’est l’incidence de
face qui est la plus instructive. Une augmentation de la distance
interpédiculaire (fig. 4a) est un signe indirect de fracture sagittale
du corps vertébral alors que les pédicules restent normaux sur
l’incidence de profil. Le scanner montre de façon constante, sur
les coupes axiales et coronales, une fracture lamaire à orientation
verticale confirmant un mécanisme par compression. L’exemple
le plus typique nous est donné par la « burst » fracture. Une
ouverture du pédicule (fig. 4b) signe une fracture horizontale se
propageant à travers le processus articulaire. Uni ou bilatérale,
elle est le témoin d’une lésion instable en flexion suite à un trau-
matisme en traction. L’image de cupules en miroir est pathogno-
monique de la fracture de Chance qui ouvre la vertèbre comme
un livre autour d’une charnière antérieure. Si le déplacement
inter-fragmentaire est important, le corps vertébral, dégagé de la
projection de l’arc neural, semble optiquement vide (fig. 4c). Sur
l’incidence de profil, les pédicules apparaissent plus ou moins
flous, volontiers hypertransparents. Le scanner en ultra-haute
résolution montre la solution de continuité sur les coupes corona-
les et sagittales. Dans les traumatismes à haute énergie, augmen-
tation de la distance interpédiculaire et image de la cupule peuvent
coexister (fig. 4d). Dans cette éventualité, chaque indice est le té-
moin de son propre mécanisme. L’instabilité est majeure. Elle
peut s’exprimer dans tous les plans de l’espace, c’est dire les pré-
cautions à prendre lors de la manutention de ces malades. Le
diagnostic de certitude repose sur les reformations scanographi-
ques dans les trois plans, axial pour les traits de fractures verti-
caux, coronal et sagittal pour les traits horizontaux.
À l’étage cervical, les pédicules ne sont plus identifiables sur une
incidence de face. Le signe de l’augmentation de la distance in-
terpédiculaire témoin de l’éclatement transversal de la vertèbre
par une fracture sagittale devient caduque. On peut lui substi-
tuer, comme pour la fracture de Jefferson de l’atlas, le signe de
luxation divergente des masses latérales (fig. 5). La fracture du
pédicule cervical est souvent associée à une fracture de la lame
homolatérale. Le trait de fracture pédiculaire est à rechercher sur
l’incidence oblique et le trait lamaire sur le profil. L’ensemble
constitue la fracture-séparation du massif articulaire (FSMA),
avec son aspect caractéristique de massif carré décrit par Judet
sur l’incidence de face (fig. 6).
Les pédicules vrais de C2 siègent entre le corps de l’axis et les mas-
ses latérales. Ils sont visibles sur une radiographie de profil, avec
pour repère radiologique l’anneau de Harris (fig. 7). L’ouverture
supérieure du pédicule, témoin comme en lombaire d’une fractu-
re horizontale, est un excellent signe de fracture de la base de
l’apophyse odontoïde. Signalons que ce pédicule reste intact dans
la fracture du col. L’ouverture postérieure du pédicule est classi-
que dans les fractures des isthmes appelés à tort pédicules.
1.3. Analyse des processus articulaires
L’analyse des massifs articulaires reste difficile quelle que soit
l’incidence radiologique. Au rachis cervical, on prendra soin de
vérifier l’alignement des colonnes postérieures de Louis (fig. 8).
Malheureusement, les attitudes antalgiques viennent souvent
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compliquer cette lecture. En règle générale, tout désalignement
brusque doit être considéré comme suspect et contrôlé par une
exploration scanographique. Le massif carré de face est patho-
gnomonique d’une FSMA et le signe du « bonnet d’âne » est
spécifique d’une fracture de l’apophyse articulaire supérieure
(fig. 9). Souvent, on ne voit que l’extension de la solution de
continuité aux structures adjacentes : pédicule, lame, voire pro-
cessus transversaire.
2. Les atteintes du segment mobile rachidien
(SMR)
L’atteinte sévère des moyens d’union déstabilise le rachis. Il faut
entendre par sévère les lésions discoligamentaires du segment
vertébral moyen à savoir, le disque et tout spécialement le nucléus
pulposus, le ligament longitudinal postérieur et les capsules
articulaires. Le déplacement se définit par rapport à la vertèbre
sous-jacente. Il peut être antérieur, postérieur, latéral, rotatoire,
immédiat ou retardé.
2.1. Le déplacement antérieur : la luxation
intervertébrale
Dans l’immense majorité des cas, les patients présentent des trou-
bles neurologiques, tétraplégie ou paraplégie, justifiant une explo-
ration scanographique en urgence. Une radiographie de profil
avant réduction fait souvent l’affaire et s’avère suffisante si le pla-
teau technique n’est pas disponible ou si les délais d’attente du
scanner sont trop longs. En l’absence de trouble neurologique, les
deux erreurs diagnostiques majeures à éviter sont, les pseudotasse-
ments cunéiformes lombaires et les luxations cervico-thoraciques.
Pour pallier les insuffisances de la radiographie de profil chez
les patients aux épaules corpulentes, on aura recours à l’incidence
du nageur ou aux incidences obliques. La première n’est plus à re-
commander, les secondes sont nettement plus performantes car
elles montrent le diastasis unco-vertébral, témoin du spondylolis-
thésis (fig. 10). Mais, le plus simple consiste à rechercher, sur les ra-
diographies de face, une augmentation de la distance inter-épineuse
ou un élargissement de l’espace inter-arcual. On considère comme
pathologique, une différence par rapport aux étages adjacents de
plus 7 mm en lombaire (51) et d’une fois et demie en cervical (52).
À l’étage thoracique, on constatera une augmentation conjointe de
l’espace intercostal (fig. 11).
2.2. Le déplacement postérieur
Le rétrolisthésis se définit comme un recul vertébral en bloc. Seule
reste en place la partie antérieure du corps vertébral, générale-
ment un petit fragment plus ou moins triangulaire de topo-
graphie antéro-inférieure. Il ne doit pas être confondu avec une
simple saillie du mur postérieur dans le canal rachidien, d’où l’in-
térêt d’une analyse minutieuse des arcs postérieurs : recul conco-
mitant de la ligne spino-lamaire, élargissement ou décoaptation
des interlignes articulaires postérieurs. La « tear-drop » fracture,
avec sa localisation préférentielle en C5, illustre parfaitement cette
lésion sévère du SMR (fig. 12).
2.3. Le déplacement rotatoire
Le spondylolisthésis rotatoire est particulièrement fréquent au
rachis cervical. Il est secondaire à une atteinte unilatérale, d’une
des colonnes postérieures : luxation unilatérale, fracture du
processus articulaire, fracture séparation du massif articulaire.
J Radiol 2007;88
 JC Dosch et al. Radiographie du rachis traumatique 807

a bc d
Fig. 4 : Les anomalies des pédicules.
a Augmentation de la distance interpédiculaire : « burst » fracture.
b Ouverture des deux pédicules : fracture de Chance.
c Ouverture du pédicule gauche et aspect de corps vertébral vide : « seat-belt » fracture.
d Aspect mixte, lésion par cisaillement.

a b

Fig. 5 : Luxation divergente des processus articulaires.

a Rachis cervical : fractures sagittales des corps vertébraux de C4 et de C5.
b Charnière cervico-occipitale : fracture de Jefferson.

a b

Fig. 6 : Fracture séparation du massif articulaire.

a Incidence oblique : fracture du pédicule.
b Incidence de face : aspect typique du massif carré à droite.

J Radiol 2007;88

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 808 Radiographie du rachis traumatique JC Dosch et al.

a bc
d

Fig. 7 : Les anomalies des pédicules vrais de C2.

a Schéma de l’anneau de Harris.
b Fracture du col de l’apophyse odontoïde respectant l’anneau.
c Fracture de la base de l’apophyse odontoïde : ouverture supérieur de l’anneau.
d Fracture des faux pédicules de C2 : ouverture postérieure de l’anneau.

Le diagnostic radiologique repose sur les quatre incidences. Le
signe d’appel est un antérolisthésis modéré de profil, générale-
ment du premier degré. Un glissement minime, avec dédouble-
ment du mur postérieur, ne doit pas être considéré comme une
variante de la normale. De face, on note une déviation, homo-
latérale à la lésion, du processus épineux par rapport à l’aligne-
ment des processus des vertèbres sous-jacentes. Les incidences
obliques sont indispensables au diagnostic. On retrouve le signe
du diastasis unco-vertébral, non plus bilatéral, mais unilatéral
sur le côté pathologique. L’oblique controlatérale est normale ou
montre, dans le meilleur des cas un décalage de la projection du
pédicule dans le corps vertébral.

2.4. Les aspects pièges

Les déplacements vertébraux, qu’ils soient d’origine osseuse ou
disco-ligamentaire, sont d’importance variable. Les grands dé-
placements sont généralement fixés. Par contre, les petits dépla-
cements sont plus labiles. Il en va ainsi des olisthésis rotatoires qui
peuvent se réduire spontanément en décubitus dorsal. De même,
dans les « burst fractures » non neurologiques, certains auteurs
proposent la réalisation de clichés debout, pour apprécier au plus
juste la cyphose osseuse, la cyphose régionale et l’angulation ré-
gionale traumatique (53).

3. Les lésions sentinelles

3.1. Les avulsions corporéales
Elles se présentent comme des fractures plus ou moins triangu-
laires siégeant aux angles antérieurs des corps vertébraux, princi-
a bc palement au rachis cervical. Le pronostic varie selon l’âge.
Fig. 8 : Le parallélisme des colonnes de Louis au rachis cervical.
Chez l’adolescent, il s’agit d’une lésion mineure du listel verté-
a De profil, avec corrélation des structures anatomiques en
vue axiale. bral supérieur, sans réelle conséquence pour le SMR. À cet âge, le
b En oblique, avec corrélation des structures anatomiques en corps vertébral est en pleine phase de maturation et le noyau d’os-
vue axiale.
c De face, avec corrélation des structures anatomiques en sification secondaire est une zone de moindre résistance parti-
vue axiale. culièrement sensible aux traumatismes en hyperextension.

J Radiol 2007;88

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 JC Dosch et al. Radiographie du rachis traumatique 809

a b

Fig. 9 : Signe du bonnet d’âne.

a Dédoublement de l’apophyse articulaire supérieure de C7.
b Schéma correspondant.

a bc

Fig. 10 : Signes indirects de luxation cervicale.

a Luxation C6-C7 mal dégagée. Présence d’un faux foramen intervertébral.
b Incidence oblique avec diastasis unco-vertébral à droite.
c Incidence oblique avec diastasis unco-vertébral à gauche.

Fig. 11 : Signes indirects de luxation thoracique. Luxation T10-T11. Écart interépineux. Élargis-
sement de l’espace interarcual et des espaces intercostaux.

J Radiol 2007;88

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 810 Radiographie du rachis traumatique
Fig. 12 : « Teardrop » fracture de C5.
a Profil : rétrolisthésis, fragment triangulaire antéro-inférieur, tassement cunéiforme.
b Scanner : coupe axiale, fracture sagittale du corps vertébral irradiant sur la lame.
c Scanner, coupe axiale, image typique de la fracture en « T » du plateau vertébral inférieur.
Chez l’adulte, au contraire, la lésion concerne une enthèse, soit
une zone transitionnelle plus résistante aux traumatismes. Elle
est donc le témoin d’un traumatisme plus violent et prend une si-
gnification différente selon le niveau et le siège. À la charnière
cervico-occipitale, elle signe un traumatisme par hyperextension.
Il faut systématiquement évoquer des lésions associées, fractures
des pédicules de C2 dans 10 % des cas et fractures thoraco-
lombaires dans 23 % des cas (54). La lésion est d’autant plus grave
que les parties molles en regard sont épaissies. Au rachis cervical
moyen et inférieur, on distingue deux variétés : les avulsions an-
térosupérieures par hyperflexion dans le cadre des luxations et les
avulsions antéroinférieures par compression-hyperflexion dans
le cadre des « teardrop » fractures. Elles sont donc le témoin d’une
atteinte grave du SMR, avec instabilité en flexion pour les pre-
mières et en extension pour les secondes.
3.2. Les fractures des processus transversaires
Nous n’envisagerons que les localisations lombaires. Alors qu’el-
les étaient considérées jadis comme une lésion mineure, toutes les
données récentes de la littérature, qu’il s’agisse de traumatisme
du rachis (55) ou de traumatisme abdomino-pelvien (56), s’accor-
dent pour en faire un indicateur de gravité, avec pour argument
de poids une lésion viscérale associée jusque dans 50 % des cas.
Pour autant, on constate selon le cas quelques différences dont le
sens doit prêter à discussion. Dans la série de Miller et al. (55), les
lésions viscérales passent de 48 % en cas de fracture isolée des
apophyses transverses à 27 %, si les lésions vertébrales ont une ex-
tension transversaire, et à 6 % en leur absence. On pourrait y voir
une cause directe par contusion sur les organes rétropéritonéaux,
mais cette analyse est contredite par le fait que la composante
transversaire n’est présente que dans un tiers des cas, avec para-
doxalement une répartition homogène entre L1 et L5, alors que
celle des autres lésions diminue progressivement et comme de
coutume entre ces mêmes niveaux. Dans la série de Patten et al.
(56), l’incidence de la fracture des apophyses transverses en cas de
traumatisme abdomino-pelvien est de 7,3 %. Le siège préféren-
tiel est en L3 et l’atteinte de L5 plaide pour une atteinte associée
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JC Dosch et al.
a bc
de l’anneau pelvien. Quoi qu’il en soit, les fractures des processus
transverses sont à considérer comme des lésions sentinelles, agis-
sant pour leur propre compte ou comme stigmate d’un trauma-
tisme à haute énergie.
3.3. Les fractures des processus épineux
La signification diffère selon le siège et l’orientation du trait de
fracture (fig. 13). Un trait horizontal doit toujours être considé-
ré comme un élément de gravité. Il reflète un mécanisme en
hyperflexion dont la fracture de Chance est l’exemple le plus
abouti à l’étage lombaire. À l’étage cervical, l’extension du trait
de fracture au-delà de la ligne spino-lamaire doit faire craindre
une atteinte du massif articulaire (57). À l’inverse, les fractures à
orientation verticale n’affectent pas la stabilité vertébrale. La
« clay-shoveler’s » fracture ou fracture du terrassier en est l’exem-
ple le plus typique à la charnière cervico-thoracique.
4. Les anomalies des parties molles périvertébrales
Les anomalies des parties molles périvertébrales sont de précieux
indicateurs pour le dépistage des lésions osseuses occultes et/ou
radiologiquement non décelables.
• Le comblement ou le refoulement de l’espace rétropharyngien
reste le meilleur signe pour une fracture non déplacée de l’apo-
physe odontoïde, une fracture de l’arc antérieur de l’atlas, une
fracture des masses latérales de l’axis, voire un traumatisme en
hyperextension du rachis cervical moyen et inférieur.
• À l’étage thoracique, on retrouve la classique image du fuseau
paravertébral à ne pas confondre avec un hémothorax (fig. 14). Il
s’agit presque toujours d’un hématome périfracturaire. Dans les
traumatismes sévères, il peut également être alimenté par une
brèche dure-mérienne.
• À l’étage lombaire, l’effacement de la ligne des psoas ne se voit
que dans les traumatismes à haute énergie. C’est un signe de
gravité. L’épanchement rétropéritonéal peut être d’origine, ver-
tébrale, viscérale ou pelvienne. En cas de fractures étagées des
apophyses costiformes, il faut évoquer une rupture des artères
J Radiol 2007;88
 JC Dosch et al. Radiographie du rachis traumatique 811

a b

Fig. 13 : Anomalies des processus épineux.

a Fracture mineure, sans instabilité vertébrale.
b Fracture majeure affectant la ligne spinolamaire : risque d’ins-
tabilité.

lésions traumatiques rachidiennes. L’erreur diagnostique sem-

a b ble donc inévitable. Les causes sont multiples et variées, les
c conséquences plus ou moins dramatiques.

1. Les erreurs techniques

Dire que les radiographies en urgence sont de qualité variable est
une lapalissade. Les bilans sont souvent incomplets, exemples
classiques de la radiographie de profil du rachis cervical qui s’ar-
rête en C6, et des radiographies de la charnière thoraco-lombaire
qui n’enfilent pas les plateaux vertébraux. Ces cas imposent un
contrôle de qualité.

2. Les erreurs analytiques

Fig. 14 : Anomalies des parties molles.
a Radiographie de face : image de fuseau paravertébral.
b Scanner coupe axiale : fracture bipédiculaire de T8.
c Scanner coupe axiale : rétrolisthésis T7-T8. Le listel verté-
bral supérieur de T8 avulsé reste solidaire du disque verté-
bral sus-jacent.
Au niveau du rachis cervical, les zones anatomiques les plus ex-
posées aux erreurs d’interprétation sont, les condyles occipitaux,
l’apophyse odontoïde, les masses latérales de C2 et les processus
articulaires (59). Les modifications biomécaniques du rachis liées
à l’âge font que les lésions de la charnière cervico-occipitale sont
plus fréquentes après 65 ans (2-3, 60-62). Un enseignement dirigé
sur le dépistage de ces lésions est fortement recommandé en par-
ticulier dans les services d’urgence.

3. Les erreurs individuelles

lombaires. Les signes de saignement actif sur un scanner avec in-
jection doivent faire discuter une embolisation.
Que conclure sur une radiographie normale ?
Dans les traumatismes du rachis, la radiographie convention-
nelle a une spécificité de l’ordre de 100 %. En revanche, la sensi-
bilité est nettement moins bonne. Elle varie entre 30 et 60 %
pour les lésions osseuses (33-34, 38-40, 58) et est inférieure à 20 %
pour les lésions pures du segment mobile rachidien (46). Toute-
fois, la valeur prédictive négative reste très forte, autour de 95 %.
Ce paradoxe est à mettre au crédit de la très faible incidence des
Une lésion vertébrale n’est souvent que l’arbre qui cache la forêt.
Nous avons déjà insisté sur le piège du tassement cunéiforme.
Le diagnostic de « burst » fracture n’est pas toujours évident sur
les radiographies : le mur postérieur semble intact une fois sur
quatre et la distance interpédiculaire reste normale dans 45 %
des cas (63). Par ailleurs, les publications faisant état de lésions
multiples pointent dans la littérature depuis l’avènement des
scanners multibarrettes avec des explorations du rachis en entier
chez les patients à risque (64-66). Ces lésions associées peuvent
être contiguës et plus volontiers discontinues dans le segment
vertébral adjacent jugé normal. Elles relèvent indifféremment
d’un mécanisme unique ou multiple. Le radiologue en charge
des urgences doit savoir rester modeste et toujours remettre en
question son indice de satisfaction (67).

J Radiol 2007;88

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 812 Radiographie du rachis traumatique
Le compte rendu radiologique
Un compte rendu temporaire, généralement rédigé à la main, doit
accompagner les clichés remis en urgence au patient. Ce do-
cument intermédiaire doit être validé secondairement dans les
règles de l’art. Son objectif n’est pas forcément de proposer un
diagnostic complet et définitif. Il doit surtout permettre au méde-
cin demandeur de proposer une conduite à tenir. Les points
importants à mentionner concernent tout autant les anomalies
constatées sur le bilan que les conditions techniques dans lesquel-
les le bilan radiographique a été réalisé. Il convient de préciser
si le bilan a été fait debout ou en décubitus, s’il est complet ou in-
complet, s’il est satisfaisant ou s’il mérite d’être recontrôlé. Au
chapitre diagnostique, on mettra en exergue les lésions par ordre
de gravité décroissante, pour ou contre une lésion instable ou sta-
ble. Si le bilan est normal, on indiquera dans la mesure du possible
son intervalle de confiance. S’il est suspect, on précisera l’explora-
tion complémentaire la plus adaptée et son degré d’urgence.
Conclusion
Les dix points à vérifier systématiquement sur un rachis trauma-
tique sont :
• les espaces atloïdo-axoïdiens (face bouche ouverte) ;
• l’espace odonto-atloïdien (profil) ;
• l’anneau de Harris (profil) ;
• le mur postérieur (profil) ;
• l’alignement des corps vertébraux (profil) ;
• les parties molles périvertébrales ;
• l’espace uncovertébral (oblique) ;
• l’espace inter épineux (face) ;
• les espaces intercostaux (face) ;
• les pédicules thoraco-lombaires (face).
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Suite en page suivante.
 814 cas clinique

Cas clinique

Histoire de la maladie Question

Jeune homme de 22 ans, passager sans ceinture, victime d’un S’agit-il d’une attitude antalgique liée au tassement vertébral ou
accident de la circulation. Traumatisme crânien avec perte de d’une déformation en rapport avec une autre lésion traumatique ?
connaissance initiale et plaie du cuir chevelu. Score de Glasgow
15 à l’admission. Pas de signe d’intoxication. Fracture articulaire
non déplacée du quart distal du radius droit. Entorse de la che-
ville droite. Cervicalgie diffuse, sans trouble neurologique. Le bi-
lan radiologique de face et de profil en position debout (fig. 1)
montre un tassement cunéiforme du corps vertébral de C6, pré-
dominant à droite. Les massifs articulaires sont mal enfilés sur
l’incidence de profil.

a b

Fig. 1 : Bilan radiographique en position debout.

a Incidence de face.
b Incidence de profil.

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 JC Dosch et al.
Réponse
Tassement cunéiforme de C6, associé à une fracture séparation
du massif articulaire (FSMA) droit de C5.
La radiographie de face montre : un tassement cunéiforme de
l’hémicorps vertébral droit de C6, une déviation du processus
épineux de C5 vers la droite par rapport à l’alignement des épi-
neuses sous-jacentes, un discret débord latéral du processus arti-
culaire droit de C5.
La radiographie de profil confirme le tassement cunéiforme de
C6. Il n’y a pas de déplacement vertébral anormal. Les murs pos-
térieurs des corps vertébraux de C2 à C5 apparaissent dédou-
blés. Les processus articulaires postérieurs droit et gauche ne
sont superposés à aucun niveau. Au regard de ces anomalies, on
suspecte une lésion associée du processus articulaire droit de C5.
Le scanner, réalisé le lendemain de l’admission (fig. 2), confirme
le diagnostic de fracture séparation du massif articulaire droit de
C5. Ces lésions ont été traitées orthopédiquement. Au dernier
contrôle clinique, le patient va bien. Il ne présente aucune sé-
quelle fonctionnelle.
Discussion
Dans un contexte traumatique, il est souvent difficile d’obtenir
un profil strict du rachis cervical. Cela se traduit radiologique-
a bc
Fig. 2 : Bilan scanographique.
a Coupe axiale. Fracture transversale du pédicule et fracture plastique de la lame, à droite.
b Coupe coronale. Discret trait de refend sagittal sur le processus articulaire.
c Coupe sagittale. Réduction de la bascule du massif en décubitus.
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Radiographie du rachis traumatique 815
ment par un défaut de superposition des processus articulaires
droit et gauche et un aspect torse du rachis. Le dédoublement
peut être d’origine antalgique, secondaire à une fracture d’un
corps vertébral, induit par un déplacement intervertébral ou en
rapport avec une lésion propre du processus articulaire. Dans les
cas les plus complexes, ces différents phénomènes sont intriqués.
Dans les attitudes antalgiques, le dédoublement des massifs arti-
culaires se fait avec conservation de leur parallélisme (fig. 3). On
dit qu’il est harmonieux. Les trois aspects possibles sont : un dé-
doublement vertical pour les malpositions en inclinaison (fig. 3b,
4d), un dédoublement horizontal pour les malpositions en rota-
tion, (fig. 3d, 4b), un aspect mixte si les effets sont conjugués. Le
rachis est dit torse, si les deux aspects coexistent de part et d’autre
d’une vertèbre neutre.
Dans le rachis torse normal, la vertèbre neutre est strictement de
profil (fig. 3c).
Dans le rachis torse traumatique, il n’y a plus de vertèbre neu-
tre normale. La projection des massifs articulaires postérieurs
se fait avec une perte du parallélisme entre le côté droit et le
côté gauche (fig. 4c).
En résumé, l’analyse des massifs articulaires postérieurs droit et
gauche sur une incidence de profil est souvent perturbée en cas
de traumatisme. En cas de rachis torse, l’analyse de la vertèbre
neutre permet de différencier une attitude antalgique banale
(vertèbre neutre normale), d’une anomalie fracturaire (vertèbre
neutre asymétrique).
 816 Radiographie du rachis traumatique JC Dosch et al.

a b a b
Fig. 3 : Rachis torse normal. c Fig. 4 : Rachis torse pathologique. c
a Incidence de profil. d a Profil standard du cas clinique. d
b Dédoublement vertical des massifs par inclinaison latérale b Doublement horizontal par rotation du rachis cervical
du rachis cervical supérieur. supérieur.
c Vertèbre neutre C5 normale, strictement de profil. c Vertèbre neutre C5 pathologique. Perte du parallélisme
d Dédoublement horizontal des massifs par rotation du des processus articulaires. Fracture séparation d’un
rachis cervical inférieur. massif articulaire.
d Doublement vertical par inclinaison du rachis cervical
inférieur

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