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J Radiol 2007;88:802-16

© 2007. Éditions Françaises de Radiologie.


Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés formation médicale continue le point sur…

Comment interpréter les radiographies du rachis


traumatique en urgence ?
JC Dosch (1), T Moser (2), MG Dupuis (1) et JL Dietemann (2)

Abstract Résumé
How to read radiography of the traumatic spine ? Ce cours a pour objectif la prise en charge des traumatismes du rachis
J Radiol 2007;88:802-16 en urgence. Trois thèmes sont abordés : 1) poser les bonnes indica-
tions en matière d’exploration complémentaire. Le bilan radiogra-
In this paper, the imaging features of traumatic injuries of the spine phique ne doit pas être systématique, en particulier au rachis cervical
in an emergency department will be reviewed. Three themes are où des critères de prescription sont d’ores et déjà validés dans la litté-
discussed. 1) Review of current indications for additional imaging rature. La faible sensibilité de la radiographie standard impose
work-up. Conventional radiographs are not always mandatory, souvent la réalisation d’un scanner (bilan des lésions osseuses) ou
especially at the cervical level since validated criteria are available d’une IRM (bilan des lésions discoligamentaires du segment mobile
from the literature. The low sensitivity of conventional radiographs rachidien). Le degré d’urgence de ces explorations est à définir en
often requires additional imaging by CT (bone lesions) or MRI (disk fonction des situations cliniques ou du risque faible, moyen ou élevé
and ligamentous lesions). The degree of urgency in scheduling these de lésion traumatique ; 2) reconnaître les signes radiologiques pour
different examinations will be defined by the clinical setting and ou contre une lésion instable. Cette analyse repose sur une lecture des
risk level (low/intermediate/high) of the injury. 2) Review of radiographies standard et elle est basée sur les concepts de bioméca-
imaging features associated with stable and unstable lesions. The nique vertébrale. Elle sera illustrée par des cas cliniques et des
analysis of conventional radiographs is based on biomechanical schémas reprenant les principales lésions par ordre de gravité crois-
concepts. The features of the main lesions will be illustrated by sante ; 3) définir les points importants à communiquer en urgence
clinical cases and diagrams. 3) Review of key points that must aux cliniciens. Le compte rendu en urgence est un document clé de la
urgently be transmitted to clinicians. The preliminary radiology prise en charge du rachis traumatique. Il conditionne les conduites à
report is an essential document for the management of patients with tenir et définit le type de traitement à entreprendre (fonctionnel,
traumatic injury to the spine. It will have an impact on the type of orthopédique ou chirurgical). Ce document de nature intermédiaire,
immediate management (medical, orthopedic or surgical). A final nécessite bien évidemment une validation dans les plus brefs délais.
report validating the initial interpretation should, of course, soon
follow.

Key words: Spine, injuries. Spine, fractures. Spine, radiograph. Mots-clés : Rachis, radiographie. Urgence, traumatisme.

incidence des lésions vertébrales traumatiques est faible.

L’ Dans la série de Hu et al., elle a été évaluée à 64 nou-


veaux cas pour 100 000 habitants, avec une proportion
de 21 % pour le rachis cervical, 33 % pour le rachis thoracique,
Les facteurs de risque
La colonne vertébrale est relativement bien protégée contre les
agressions en raison de sa situation profonde et de son environ-
46 % pour le rachis lombaire et 38 % pour les lésions multiples nement musculaire. Pour autant, le clinicien et le radiologue
(1). Cette faible incidence est liée à une très grande proportion doivent être en mesure d’évaluer le risque de lésions vertébra-
de traumatisme bénin. Elle ne doit servir de prétexte ni à la ba- les. Les facteurs qui y contribuent sont multiples comme le type
nalisation des lésions, ni à l’inverse selon le principe de précau-
d’accident, les constations des premiers secours, les signes clini-
tion, à une inflation d’examens d’imagerie coûteux et souvent
ques à l’admission, l’état antérieur du rachis et les antécédents
inutiles. Elle ne saurait en aucun cas justifier les erreurs ou les
du patient. Le risque est dit faible, moyen ou élevé selon que le
fautes dont les conséquences peuvent être dramatiques pour le
mécanisme et/ou les circonstances de l’accident, sont inférieurs,
devenir fonctionnel de ces traumatisés. Dans ce contexte, nous
égaux ou supérieurs aux amplitudes ou à la résistance normale
aborderons avec le réalisme qu’il convient et au vu des données
du segment rachidien. Les facteurs reconnus à haut risque sont
de la littérature, la place de la radiographie conventionnelle, en
les accidents à haute énergie : chute de plus de 3 m, accident de
terme d’indication, de technique et de résultat.
la circulation avec décès d’un passager ou à plus de 56 km/h,
éjection, traumatisme crânien sévère avec score de Glasgow in-
férieur à 9, fracture du bassin et/ou des os longs. L’âge du pa-
tient est un facteur péjoratif. Après 65 ans, le risque de fracture
est multiplié par deux (2-3). Les signes cliniques tels que,
douleur à la pression des épineuses, troubles neurologiques, ra-
(1) Service de radiologie 2, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Centre de chirur-
gie orthopédique et de la main Illkirch, BP 49, 67098 Strasbourg cedex. (2) Service de chialgie et déformation vertébrale restent un bon indicateur
Radiologie 2, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Hôpital de Hautepierre, lésionnel, avec une spécificité entre 75 et 100 %, mais leur ab-
67000 Strasbourg.
Correspondance : JC Dosch sence ne permet pas d’affirmer l’intégrité du rachis en parti-
E-mail : jean-claude.dosch@chru-strasbourg.fr
culier chez les patients avec un score de Glasgow anormal (4).

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La valeur prédictive positive de ces signes cliniques n’excède dique (18). Validées par la littérature internationale, elles mérite-
pas 50 % au rachis cervical (5). raient une plus large diffusion.
Au total, la qualité des renseignements cliniques reste une don-
née indispensable pour le radiologue en charge du bilan. Nous
préciserons dans quelle mesure il faudra intégrer ces facteurs de
risque lors de l’interprétation des résultats. Quel bilan radiographique ?
Les règles de prédiction clinique ont été élaborées pour détermi-
ner la nécessité de faire une radiographie, chez les patients à fai-
Quand demander un bilan radiographique ? ble risque (NEXUS) et chez les patients alertes et stables (CC–sR).
Elles ne donnent aucune indication pour les patients à haut ris-
Faut-il prescrire des explorations radiologiques à titre systémati- que, les polytraumatisés et les patients comateux. En vertu des
que, sachant que dans l’immense majorité des cas elles s’avèrent critères d’inclusion, l’attitude reviendrait à proposer systémati-
strictement normales ? Voilà une question récurrente, qui préoc- quement des bilans standard. Faut-il poursuivre ces recomman-
cupe quotidiennement les services de polyclinique et ne concerne dations connaissant la difficulté à obtenir chez ces patients des
pas seulement le rachis, mais également à titre d’exemple les bilans complets et de bonne qualité ? Faut-il au contraire aller
traumatismes de la cheville ou du genou (6-7). Une des solutions d’emblée vers une exploration plus performante type scanner
passe par l’établissement de règles de prédiction clinique (RPC), multibarrette ou IRM ? En pratique, il convient de distinguer
véritable outil qui quantifie le risque en fonction des données de trois situations.
l’anamnèse et de l’examen clinique. Ces outils sont légitimes s’ils
sont reproductibles, faciles à mettre en œuvre, validés par des 1. Le patient alerte, stable et à faible risque
équipes indépendantes des concepteurs, sources d’économie
substantielles, sans risque pour le patient (8). Deux règles de pré- 1.1. Les radiographies standard
diction clinique servent à guider la prescription de radiographies Si la clinique le permet, il faut réaliser les clichés en position de-
du rachis cervical. bout. Les conditions sont idéales pour faire de bonnes radiogra-
• La règle NEXUS du National Emergency X-Radiography phies sous amplificateur de brillance. Le bilan de base comprend
Utilisation Study group (9). Les radiographies du rachis cervical obligatoirement, quel que soit le segment vertébral, deux inci-
sont inutiles en l’absence : de douleur à la pression des apophyses dences orthogonales, de face et de profil, voire un cliché de face
épineuses, de troubles neurologiques à l’interrogatoire ou à l’exa- bouche ouverte pour la charnière cervico-occipitale. Les inciden-
men clinique, de troubles de la vigilance, de signes d’intoxication, ces obliques sont inutiles au rachis lombaire, discutées au rachis
d’autre lésion douloureuse pouvant occulter une fracture du ra- cervical moyen et inférieur (19-24).
chis. Appliqués à des patients à faible risque, ces cinq critères pré- Dans notre pratique quotidienne, nous leur reconnaissons une
sentaient une sensibilité de 99 %, une spécificité de 12,9 %, une utilité dans les circonstances suivantes :
valeur prédictive négative de 99,8 % pour l’ensemble des lésions • vérification de l’intégrité de la charnière cervico-thoracique si
et de 99,9 % pour les lésions à risque neurologique. Dans cette elle n’est pas dégagée sur le profil standard, en substitution à l’in-
population, la règle NEXUS aurait permis une économie de ra- cidence du nageur plus irradiante, voire irréalisable et/ou au
diographies de 12,6 % et la fréquence des lésions cervicales serait scanner plus coûteux (25). L’économie de scanners « inutiles »
passée de 1,7 à 1,9 %. Elle a été validée pour les personnes âgées serait de l’ordre de 50 % (26) ;
(3), moyennant une application très stricte des critères (10). Elle • recherche de lésions subtiles de l’arc postérieur, des pédicules
est en cours d’évaluation pour les traumatismes du rachis thoraco- et/ou des lames ;
lombaire (11). • recherche d’un déplacement rotatoire en cas de névralgie cervico-
• La règle canadienne ou Canadian Cervical-Spine Rule brachiale ou de traumatisme en torsion, comme élément détermi-
(CC–sR) (12). Les radiographies sont indiquées d’emblée s’il exis- nant pour un complément scanographique en urgence (27-28).
te un risque lié au terrain, aux circonstances de l’accident ou à
l’examen clinique initial. Dans le cas contraire, seuls les sujets 1.2. Les épreuves dynamiques
incapables d’effectuer une rotation cervicale à 45° dans les deux Les épreuves dynamiques fonctionnelles (EDF) de profil en
sens sont adressés en radiologie. La sensibilité de cette règle était flexion et en extension sont préconisées pour démasquer une lé-
de 100 % et cette attitude réglée aurait permis d’éviter 42 % des sion du segment mobile rachidien. Leur utilité est actuellement
examens d’imagerie. remise en cause en urgence, principalement en raison des
Les RPC ne sont que des outils, mais elles offrent un standard ob- contractures (29). Pour réduire le nombre de faux négatifs, cette
jectif grâce auquel les cliniciens peuvent mieux quantifier la pro- technique ne devrait être réservée qu’aux patients dont l’ampli-
babilité pré-test d’une lésion. Une étude a comparé récemment tude articulaire en flexion et en extension dépasse les 30° par
les règles CC–sR et NEXUS, chez des patients alertes et stables. rapport à la position neutre (30). Elles sont proscrites en cas de
Elle donne l’avantage à la première et revoit à la baisse les per- fracture, sauf entre des mains expertes pour affiner des indica-
formances de la seconde : 92,7 % de sensibilité et 37,8 % de spéci- tions chirurgicales. L’indication idéale est la présence d’un spon-
ficité (13-14). Rares sont les personnes qui contestent leur rôle dylolisthésis de plus de 2 mm (31). Le moment idéal se situe vers
amplement justifié, source d’économie substantielle (15), et fac- le huitième jour, après traitement d’épreuve par port d’un collier
teur limitant le risque à l’exposition aux radiations ionisantes (16- sous couvert d’antalgique et/ou de décontracturant. Elles sont
17). Les RPC répondent également à l’attitude pernicieuse qui inutiles si le rachis redevient asymptomatique. Les EDF de pre-
consiste à demander des examens dont la seule justification serait mière intention doivent être précédées d’un profil de contrôle
de rassurer le patient ou de protéger le médecin sur un plan juri- debout et en position indifférente, pour démasquer les éventuelles

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804 Radiographie du rachis traumatique JC Dosch et al.

lésions osseuses initialement occultes. Les EDF de contrôle ne 3. Le polytraumatisé instable


devraient pas être réalisées au-delà de la sixième semaine. Si le
traitement médical a été bien conduit, le diagnostic de lésion gra- En principe, un bilan radiographique du rachis entier s’impose.
ve du segment mobile rachidien doit, à ce stade, être affirmé ou En pratique, il ne doit pas interférer avec les « golden hours » ou
infirmé. L’absence d’anomalies plaide alors pour un rachis stable entraver les gestes de réanimation des fonctions vitales. Il passe
et autorise l’ablation du collier pour éviter toute pathologie iatro- donc forcément au second plan. Une radiographie du rachis cer-
gène en rapport avec le port prolongé de ce dernier. vical de profil, du thorax de face et du bassin constituent le mini-
mum obligatoire. Dès que les fonctions vitales seront stabilisées
et si le patient est transportable, on optera, comme précédem-
2. Le polytraumatisé stable et/ou le traumatisé ment, pour un bilan scanographique des lésions.
crânien avec trouble de la conscience
Les radiographies conventionnelles sont inutiles, si le patient doit
bénéficier d’une exploration scanographique, soit dans quasiment
100 % des cas. La supériorité du scanner, et plus particulièrement
Éléments de biomécaniques vertébrales
du scanner multibarrette sur la radiographie conventionnelle, L’urgentiste qui adresse le patient au radiologue ne peut se conten-
n’est plus à prouver, grâce aux acquisitions volumiques isotropi- ter d’un simple descriptif des lésions. Il espère, à la lecture du
ques en résolution inframillimétrique. Ainsi, dans cette popula- compte rendu radiologique, dégager une conduite à tenir. Les
tion, la sensibilité de la radiographie pour les lésions osseuses varie interrogations les plus fréquentes sont du type : Peut-on libérer le
entre 30 et 60 %, alors qu’elle est proche de 100 % pour le scanner patient sans craindre une complication neurologique ? Faut-il im-
(32-43). Les autres avantages du scanner multibarette sont une ex- mobiliser le rachis ? Faut-il poursuivre les investigations et si oui,
ploration complète rapide et sûre, une prise de décision immédia- en urgence ou en différé ? Comment choisir entre un traitement
te, un dépistage des lésions associées et une limitation du nombre fonctionnel, orthopédique ou chirurgical ? La réponse du radio-
des transferts. Les inconvénients sont l’irradiation et surtout le ca- logue nécessite évidemment un socle de connaissance en bio-
ractère chronophage pour le radiologue qui, pour être perfor- mécanique du rachis et en physiopathologie des lésions vertébrales
mant, doit systématiquement reformater le rachis dans les trois traumatiques.
plans en résolution spatiale pour l’os et en résolution de densité
pour les parties molles, et ceci indépendamment des lésions viscé- 1. Les facteurs de la stabilité vertébrale
rales. Autant dire que, l’usage des stations de travail devient indis-
pensable. Les modalités de l’exploration restent encore à préciser : La protection du névraxe au cours d’une mobilisation ne peut
avant ou après l’injection de produit de contraste, exploration sé- être assurée que si le rachis est stable sur le plan osseux et disco-
parée pour le rachis cervical, choix de la collimation, transfert des ligamentaire. Les éléments de la stabilité du segment mobile ra-
images, etc. chidien de Junghans sont le disque intervertébral et le ligament
Y a-t-il encore une place pour les EDF si le scanner rachidien est longitudinal postérieur. Les éléments de la stabilité osseuse sont
normal ? En d’autres termes, peut-on mobiliser sans risque les le segment vertébral moyen de Roy-Camille, à savoir les structu-
patients comateux, intubés en l’absence de lésion osseuse ? Ce res péricanalaire : mur postérieur, pédicules et massifs articulai-
dilemme est quotidien dans les services de réanimation, vu les res. Pour Louis, l’empilement dans l’espace des corps vertébraux
conséquences dramatiques que peuvent encourir ces patients en et des massifs articulaires, avec leurs moyens d’union, forme un
système de trois colonnes, une antérieure à visée statique et deux
cas de lésion grave méconnue du segment mobile rachidien. A
postérieures à visée dynamique, reliées entre elles par des ponts
priori, le risque est très faible entre 0,1 et 1,6 % (44-46). En fait,
(pédicules et lames) ; les processus épineux et transversaires fai-
tout se passerait comme si les accidents à haute énergie avaient
sant office d’insertion aux haubans musculaires et ligamentaires
une prédilection pour les structures osseuses. Le diagnostic de lé-
(fig. 1). Radiologiquement, ces colonnes restent parallèles entre
sion disco-vertébrale instable repose sur l’IRM : désalignement
elles, quelle que soit l’incidence, et tout alignement anormal doit
des corps vertébraux ou des interlignes articulaires postérieures
être considéré comme suspect. Denis, sur les bases de Rieunau et
(IAP), rupture avec œdème du ligament longitudinal antérieur
Decoulx a développé le concept de colonne moyenne visible, en-
et/ou du ligament longitudinal postérieur, épanchement et élar-
tre les corps vertébraux en avant et les massifs articulaires en
gissement d’un IAP, signal liquide dans un espace inter-épineux
arrière, sur une radiographie de profil (fig. 2). Toute lésion qui
augmenté de taille, œdème des muscles paravertébraux en l’ab-
affecte cette colonne située entre le tiers postérieur du corps ver-
sence de fracture costale, signal discal anormal. Malheureusement,
tébral et les pédicules présente un risque de complication neuro-
l’accès de ces malades à l’IRM reste difficile, surtout en raison de
logique.
problème des difficultés de transport inter-hospitalier. Pour pal-
lier cet inconvénient, plusieurs équipes ont proposé, afin d’éviter
la morbidité du port prolongé d’un collier, de pratiquer des EDF 2. Les instabilités rachidiennes
au lit du malade. Ces explorations doivent être exécutées avec Une lésion est dite instable si elle génère immédiatement ou se-
une extrême prudence, après discussion multidisciplinaire et condairement un déplacement intervertébral. L’instabilité rachi-
par des mains expertes. Les études récentes confirment le carac- dienne peut être osseuse et/ou ligamentaire. L’instabilité osseuse
tère exceptionnel des lésions graves du segment mobile rachidien est temporaire et prend fin avec la consolidation des foyers de
et plaident pour l’abandon pur et simple de ces pratiques, malgré fracture. L’instabilité ligamentaire est définitive, et sauf cas ex-
leur innocuité (47-48). On peut donc admettre qu’un examen sca- ceptionnel, ne se consolide pas dans le temps, d’où la nécessité
nographique multibarette normal offre une garantie suffisante d’une intervention chirurgicale. Le pronostic des atteintes mixtes
quant à la stabilité du rachis. dépend de la sévérité de l’atteinte ligamentaire. Aux instabilités

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JC Dosch et al. Radiographie du rachis traumatique 805

a b
Fig. 1 : Les trois colonnes de Louis.
a Vue axiale d’une vertèbre cervicale. En jaune les colonnes,
en bleu les ponts, en rouge les haubans.
b Vue globale. Fig. 2 : Les trois colonnes de Denis. Colonne antérieure (1),
colonne moyenne (2), colonne postérieure (3).

a bc d
Fig. 3 : Les anomalies du mur postérieur.
a Mur postérieur intact : tassement cunéïforme.
b Diminution de hauteur : « burst » fracture.
c Augmentation de hauteur : fracture de Chance.
d Interruption du mur postérieur (grande flèche) ; fragment intra-canalaire (petite flèche).

traumatiques proprement dites, s’ajoute l’instabilité thérapeuti- phies de face et de profil. Il signe une force de compression agissant
que, surtout chirurgicale induite par les voies d’abord antérieure, perpendiculairement aux plateaux vertébraux. L’atteinte du mur
postérieure ou combinée. postérieur peut prendre différentes formes (fig. 3). Une importan-
te perte de hauteur témoigne d’une fracture comminutive par
compression axiale. Une augmentation de hauteur traduit la pré-
sence d’une fracture horizontale et un mécanisme en traction ou en
Interpréter un rachis traumatique hyperflexion. Une interruption de la corticale postérieure du corps
L’analyse radiologique doit porter en priorité sur les éléments de vertébral avec trait de refend, siégeant classiquement au tiers supé-
la stabilité, à savoir le mur postérieur, les pédicules, le disque in- rieur et isolant un fragment grossièrement triangulaire qui peut
tervertébral et l’alignement des colonnes. faire irruption dans le canal rachidien, signe une « burst » fracture
(49), mais accompagne une fois sur deux les « seat-belt » fractures
et/ou la fracture de Chance (50). Citons enfin le tassement cunéi-
1. Les atteintes du segment vertébral moyen (SVM) forme qui se caractérise par un mur postérieur radiologiquement
1.1. Analyse du mur postérieur sur les radiographies intact. Cette lésion est a priori stable, mais la méfiance s’impose, car
de profil ce tassement accompagne volontiers les atteintes sévères de seg-
Le tassement vertébral affecte généralement les vertèbres thoraci- ment mobile rachidien : luxation intervertébrale, « teardrop » frac-
ques et lombaires. Il est facilement identifiable sur les radiogra- ture, entorse grave.

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806 Radiographie du rachis traumatique JC Dosch et al.

1.2. Analyse des pédicules vertébraux compliquer cette lecture. En règle générale, tout désalignement
L’incidence radiographique utile varie selon le segment verté- brusque doit être considéré comme suspect et contrôlé par une
bral : face pour les vertèbres thoraciques et lombaires, oblique exploration scanographique. Le massif carré de face est patho-
pour les vertèbres cervicales, profil pour l’axis. gnomonique d’une FSMA et le signe du « bonnet d’âne » est
Les pédicules thoraciques et lombaires méritent une attention spécifique d’une fracture de l’apophyse articulaire supérieure
toute particulière, car leurs anomalies sont riches en information (fig. 9). Souvent, on ne voit que l’extension de la solution de
et en signification (fig. 4). Paradoxalement, c’est l’incidence de continuité aux structures adjacentes : pédicule, lame, voire pro-
face qui est la plus instructive. Une augmentation de la distance cessus transversaire.
interpédiculaire (fig. 4a) est un signe indirect de fracture sagittale
du corps vertébral alors que les pédicules restent normaux sur 2. Les atteintes du segment mobile rachidien
l’incidence de profil. Le scanner montre de façon constante, sur (SMR)
les coupes axiales et coronales, une fracture lamaire à orientation
verticale confirmant un mécanisme par compression. L’exemple L’atteinte sévère des moyens d’union déstabilise le rachis. Il faut
le plus typique nous est donné par la « burst » fracture. Une entendre par sévère les lésions discoligamentaires du segment
ouverture du pédicule (fig. 4b) signe une fracture horizontale se vertébral moyen à savoir, le disque et tout spécialement le nucléus
propageant à travers le processus articulaire. Uni ou bilatérale, pulposus, le ligament longitudinal postérieur et les capsules
elle est le témoin d’une lésion instable en flexion suite à un trau- articulaires. Le déplacement se définit par rapport à la vertèbre
matisme en traction. L’image de cupules en miroir est pathogno- sous-jacente. Il peut être antérieur, postérieur, latéral, rotatoire,
monique de la fracture de Chance qui ouvre la vertèbre comme immédiat ou retardé.
un livre autour d’une charnière antérieure. Si le déplacement
inter-fragmentaire est important, le corps vertébral, dégagé de la 2.1. Le déplacement antérieur : la luxation
projection de l’arc neural, semble optiquement vide (fig. 4c). Sur intervertébrale
l’incidence de profil, les pédicules apparaissent plus ou moins Dans l’immense majorité des cas, les patients présentent des trou-
flous, volontiers hypertransparents. Le scanner en ultra-haute bles neurologiques, tétraplégie ou paraplégie, justifiant une explo-
résolution montre la solution de continuité sur les coupes corona- ration scanographique en urgence. Une radiographie de profil
les et sagittales. Dans les traumatismes à haute énergie, augmen- avant réduction fait souvent l’affaire et s’avère suffisante si le pla-
tation de la distance interpédiculaire et image de la cupule peuvent teau technique n’est pas disponible ou si les délais d’attente du
coexister (fig. 4d). Dans cette éventualité, chaque indice est le té- scanner sont trop longs. En l’absence de trouble neurologique, les
moin de son propre mécanisme. L’instabilité est majeure. Elle deux erreurs diagnostiques majeures à éviter sont, les pseudotasse-
peut s’exprimer dans tous les plans de l’espace, c’est dire les pré- ments cunéiformes lombaires et les luxations cervico-thoraciques.
cautions à prendre lors de la manutention de ces malades. Le Pour pallier les insuffisances de la radiographie de profil chez
diagnostic de certitude repose sur les reformations scanographi- les patients aux épaules corpulentes, on aura recours à l’incidence
ques dans les trois plans, axial pour les traits de fractures verti- du nageur ou aux incidences obliques. La première n’est plus à re-
caux, coronal et sagittal pour les traits horizontaux. commander, les secondes sont nettement plus performantes car
À l’étage cervical, les pédicules ne sont plus identifiables sur une elles montrent le diastasis unco-vertébral, témoin du spondylolis-
incidence de face. Le signe de l’augmentation de la distance in- thésis (fig. 10). Mais, le plus simple consiste à rechercher, sur les ra-
terpédiculaire témoin de l’éclatement transversal de la vertèbre diographies de face, une augmentation de la distance inter-épineuse
par une fracture sagittale devient caduque. On peut lui substi- ou un élargissement de l’espace inter-arcual. On considère comme
tuer, comme pour la fracture de Jefferson de l’atlas, le signe de pathologique, une différence par rapport aux étages adjacents de
luxation divergente des masses latérales (fig. 5). La fracture du plus 7 mm en lombaire (51) et d’une fois et demie en cervical (52).
pédicule cervical est souvent associée à une fracture de la lame À l’étage thoracique, on constatera une augmentation conjointe de
homolatérale. Le trait de fracture pédiculaire est à rechercher sur l’espace intercostal (fig. 11).
l’incidence oblique et le trait lamaire sur le profil. L’ensemble
constitue la fracture-séparation du massif articulaire (FSMA), 2.2. Le déplacement postérieur
avec son aspect caractéristique de massif carré décrit par Judet Le rétrolisthésis se définit comme un recul vertébral en bloc. Seule
sur l’incidence de face (fig. 6). reste en place la partie antérieure du corps vertébral, générale-
Les pédicules vrais de C2 siègent entre le corps de l’axis et les mas- ment un petit fragment plus ou moins triangulaire de topo-
ses latérales. Ils sont visibles sur une radiographie de profil, avec graphie antéro-inférieure. Il ne doit pas être confondu avec une
pour repère radiologique l’anneau de Harris (fig. 7). L’ouverture simple saillie du mur postérieur dans le canal rachidien, d’où l’in-
supérieure du pédicule, témoin comme en lombaire d’une fractu- térêt d’une analyse minutieuse des arcs postérieurs : recul conco-
re horizontale, est un excellent signe de fracture de la base de mitant de la ligne spino-lamaire, élargissement ou décoaptation
l’apophyse odontoïde. Signalons que ce pédicule reste intact dans des interlignes articulaires postérieurs. La « tear-drop » fracture,
la fracture du col. L’ouverture postérieure du pédicule est classi- avec sa localisation préférentielle en C5, illustre parfaitement cette
que dans les fractures des isthmes appelés à tort pédicules. lésion sévère du SMR (fig. 12).

1.3. Analyse des processus articulaires 2.3. Le déplacement rotatoire


L’analyse des massifs articulaires reste difficile quelle que soit Le spondylolisthésis rotatoire est particulièrement fréquent au
l’incidence radiologique. Au rachis cervical, on prendra soin de rachis cervical. Il est secondaire à une atteinte unilatérale, d’une
vérifier l’alignement des colonnes postérieures de Louis (fig. 8). des colonnes postérieures : luxation unilatérale, fracture du
Malheureusement, les attitudes antalgiques viennent souvent processus articulaire, fracture séparation du massif articulaire.

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JC Dosch et al. Radiographie du rachis traumatique 807

a bc d
Fig. 4 : Les anomalies des pédicules.
a Augmentation de la distance interpédiculaire : « burst » fracture.
b Ouverture des deux pédicules : fracture de Chance.
c Ouverture du pédicule gauche et aspect de corps vertébral vide : « seat-belt » fracture.
d Aspect mixte, lésion par cisaillement.

a b

Fig. 5 : Luxation divergente des processus articulaires.


a Rachis cervical : fractures sagittales des corps vertébraux de C4 et de C5.
b Charnière cervico-occipitale : fracture de Jefferson.

a b

Fig. 6 : Fracture séparation du massif articulaire.


a Incidence oblique : fracture du pédicule.
b Incidence de face : aspect typique du massif carré à droite.

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808 Radiographie du rachis traumatique JC Dosch et al.

a bc
d

Fig. 7 : Les anomalies des pédicules vrais de C2.


a Schéma de l’anneau de Harris.
b Fracture du col de l’apophyse odontoïde respectant l’anneau.
c Fracture de la base de l’apophyse odontoïde : ouverture supérieur de l’anneau.
d Fracture des faux pédicules de C2 : ouverture postérieure de l’anneau.

Le diagnostic radiologique repose sur les quatre incidences. Le variante de la normale. De face, on note une déviation, homo-
signe d’appel est un antérolisthésis modéré de profil, générale- latérale à la lésion, du processus épineux par rapport à l’aligne-
ment du premier degré. Un glissement minime, avec dédouble- ment des processus des vertèbres sous-jacentes. Les incidences
ment du mur postérieur, ne doit pas être considéré comme une obliques sont indispensables au diagnostic. On retrouve le signe
du diastasis unco-vertébral, non plus bilatéral, mais unilatéral
sur le côté pathologique. L’oblique controlatérale est normale ou
montre, dans le meilleur des cas un décalage de la projection du
pédicule dans le corps vertébral.

2.4. Les aspects pièges


Les déplacements vertébraux, qu’ils soient d’origine osseuse ou
disco-ligamentaire, sont d’importance variable. Les grands dé-
placements sont généralement fixés. Par contre, les petits dépla-
cements sont plus labiles. Il en va ainsi des olisthésis rotatoires qui
peuvent se réduire spontanément en décubitus dorsal. De même,
dans les « burst fractures » non neurologiques, certains auteurs
proposent la réalisation de clichés debout, pour apprécier au plus
juste la cyphose osseuse, la cyphose régionale et l’angulation ré-
gionale traumatique (53).

3. Les lésions sentinelles


3.1. Les avulsions corporéales
Elles se présentent comme des fractures plus ou moins triangu-
laires siégeant aux angles antérieurs des corps vertébraux, princi-
a bc palement au rachis cervical. Le pronostic varie selon l’âge.
Fig. 8 : Le parallélisme des colonnes de Louis au rachis cervical.
Chez l’adolescent, il s’agit d’une lésion mineure du listel verté-
a De profil, avec corrélation des structures anatomiques en
vue axiale. bral supérieur, sans réelle conséquence pour le SMR. À cet âge, le
b En oblique, avec corrélation des structures anatomiques en corps vertébral est en pleine phase de maturation et le noyau d’os-
vue axiale.
c De face, avec corrélation des structures anatomiques en sification secondaire est une zone de moindre résistance parti-
vue axiale. culièrement sensible aux traumatismes en hyperextension.

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JC Dosch et al. Radiographie du rachis traumatique 809

a b

Fig. 9 : Signe du bonnet d’âne.


a Dédoublement de l’apophyse articulaire supérieure de C7.
b Schéma correspondant.

a bc

Fig. 10 : Signes indirects de luxation cervicale.


a Luxation C6-C7 mal dégagée. Présence d’un faux foramen intervertébral.
b Incidence oblique avec diastasis unco-vertébral à droite.
c Incidence oblique avec diastasis unco-vertébral à gauche.

Fig. 11 : Signes indirects de luxation thoracique. Luxation T10-T11. Écart interépineux. Élargis-
sement de l’espace interarcual et des espaces intercostaux.

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810 Radiographie du rachis traumatique JC Dosch et al.

a bc

Fig. 12 : « Teardrop » fracture de C5.


a Profil : rétrolisthésis, fragment triangulaire antéro-inférieur, tassement cunéiforme.
b Scanner : coupe axiale, fracture sagittale du corps vertébral irradiant sur la lame.
c Scanner, coupe axiale, image typique de la fracture en « T » du plateau vertébral inférieur.

Chez l’adulte, au contraire, la lésion concerne une enthèse, soit de l’anneau pelvien. Quoi qu’il en soit, les fractures des processus
une zone transitionnelle plus résistante aux traumatismes. Elle transverses sont à considérer comme des lésions sentinelles, agis-
est donc le témoin d’un traumatisme plus violent et prend une si- sant pour leur propre compte ou comme stigmate d’un trauma-
gnification différente selon le niveau et le siège. À la charnière tisme à haute énergie.
cervico-occipitale, elle signe un traumatisme par hyperextension.
Il faut systématiquement évoquer des lésions associées, fractures 3.3. Les fractures des processus épineux
des pédicules de C2 dans 10 % des cas et fractures thoraco- La signification diffère selon le siège et l’orientation du trait de
lombaires dans 23 % des cas (54). La lésion est d’autant plus grave fracture (fig. 13). Un trait horizontal doit toujours être considé-
que les parties molles en regard sont épaissies. Au rachis cervical ré comme un élément de gravité. Il reflète un mécanisme en
moyen et inférieur, on distingue deux variétés : les avulsions an- hyperflexion dont la fracture de Chance est l’exemple le plus
térosupérieures par hyperflexion dans le cadre des luxations et les abouti à l’étage lombaire. À l’étage cervical, l’extension du trait
avulsions antéroinférieures par compression-hyperflexion dans de fracture au-delà de la ligne spino-lamaire doit faire craindre
le cadre des « teardrop » fractures. Elles sont donc le témoin d’une une atteinte du massif articulaire (57). À l’inverse, les fractures à
atteinte grave du SMR, avec instabilité en flexion pour les pre- orientation verticale n’affectent pas la stabilité vertébrale. La
mières et en extension pour les secondes. « clay-shoveler’s » fracture ou fracture du terrassier en est l’exem-
ple le plus typique à la charnière cervico-thoracique.
3.2. Les fractures des processus transversaires
Nous n’envisagerons que les localisations lombaires. Alors qu’el- 4. Les anomalies des parties molles périvertébrales
les étaient considérées jadis comme une lésion mineure, toutes les
données récentes de la littérature, qu’il s’agisse de traumatisme Les anomalies des parties molles périvertébrales sont de précieux
du rachis (55) ou de traumatisme abdomino-pelvien (56), s’accor- indicateurs pour le dépistage des lésions osseuses occultes et/ou
dent pour en faire un indicateur de gravité, avec pour argument radiologiquement non décelables.
de poids une lésion viscérale associée jusque dans 50 % des cas. • Le comblement ou le refoulement de l’espace rétropharyngien
Pour autant, on constate selon le cas quelques différences dont le reste le meilleur signe pour une fracture non déplacée de l’apo-
sens doit prêter à discussion. Dans la série de Miller et al. (55), les physe odontoïde, une fracture de l’arc antérieur de l’atlas, une
lésions viscérales passent de 48 % en cas de fracture isolée des fracture des masses latérales de l’axis, voire un traumatisme en
apophyses transverses à 27 %, si les lésions vertébrales ont une ex- hyperextension du rachis cervical moyen et inférieur.
tension transversaire, et à 6 % en leur absence. On pourrait y voir • À l’étage thoracique, on retrouve la classique image du fuseau
une cause directe par contusion sur les organes rétropéritonéaux, paravertébral à ne pas confondre avec un hémothorax (fig. 14). Il
mais cette analyse est contredite par le fait que la composante s’agit presque toujours d’un hématome périfracturaire. Dans les
transversaire n’est présente que dans un tiers des cas, avec para- traumatismes sévères, il peut également être alimenté par une
doxalement une répartition homogène entre L1 et L5, alors que brèche dure-mérienne.
celle des autres lésions diminue progressivement et comme de • À l’étage lombaire, l’effacement de la ligne des psoas ne se voit
coutume entre ces mêmes niveaux. Dans la série de Patten et al. que dans les traumatismes à haute énergie. C’est un signe de
(56), l’incidence de la fracture des apophyses transverses en cas de gravité. L’épanchement rétropéritonéal peut être d’origine, ver-
traumatisme abdomino-pelvien est de 7,3 %. Le siège préféren- tébrale, viscérale ou pelvienne. En cas de fractures étagées des
tiel est en L3 et l’atteinte de L5 plaide pour une atteinte associée apophyses costiformes, il faut évoquer une rupture des artères

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JC Dosch et al. Radiographie du rachis traumatique 811

a b

Fig. 13 : Anomalies des processus épineux.


a Fracture mineure, sans instabilité vertébrale.
b Fracture majeure affectant la ligne spinolamaire : risque d’ins-
tabilité.

lésions traumatiques rachidiennes. L’erreur diagnostique sem-


a b ble donc inévitable. Les causes sont multiples et variées, les
c conséquences plus ou moins dramatiques.

1. Les erreurs techniques


Dire que les radiographies en urgence sont de qualité variable est
une lapalissade. Les bilans sont souvent incomplets, exemples
classiques de la radiographie de profil du rachis cervical qui s’ar-
rête en C6, et des radiographies de la charnière thoraco-lombaire
qui n’enfilent pas les plateaux vertébraux. Ces cas imposent un
contrôle de qualité.

2. Les erreurs analytiques


Au niveau du rachis cervical, les zones anatomiques les plus ex-
posées aux erreurs d’interprétation sont, les condyles occipitaux,
l’apophyse odontoïde, les masses latérales de C2 et les processus
articulaires (59). Les modifications biomécaniques du rachis liées
Fig. 14 : Anomalies des parties molles. à l’âge font que les lésions de la charnière cervico-occipitale sont
a Radiographie de face : image de fuseau paravertébral.
b Scanner coupe axiale : fracture bipédiculaire de T8. plus fréquentes après 65 ans (2-3, 60-62). Un enseignement dirigé
c Scanner coupe axiale : rétrolisthésis T7-T8. Le listel verté- sur le dépistage de ces lésions est fortement recommandé en par-
bral supérieur de T8 avulsé reste solidaire du disque verté-
bral sus-jacent.
ticulier dans les services d’urgence.

3. Les erreurs individuelles


Une lésion vertébrale n’est souvent que l’arbre qui cache la forêt.
lombaires. Les signes de saignement actif sur un scanner avec in- Nous avons déjà insisté sur le piège du tassement cunéiforme.
jection doivent faire discuter une embolisation. Le diagnostic de « burst » fracture n’est pas toujours évident sur
les radiographies : le mur postérieur semble intact une fois sur
quatre et la distance interpédiculaire reste normale dans 45 %
des cas (63). Par ailleurs, les publications faisant état de lésions
Que conclure sur une radiographie normale ? multiples pointent dans la littérature depuis l’avènement des
Dans les traumatismes du rachis, la radiographie convention- scanners multibarrettes avec des explorations du rachis en entier
nelle a une spécificité de l’ordre de 100 %. En revanche, la sensi- chez les patients à risque (64-66). Ces lésions associées peuvent
bilité est nettement moins bonne. Elle varie entre 30 et 60 % être contiguës et plus volontiers discontinues dans le segment
pour les lésions osseuses (33-34, 38-40, 58) et est inférieure à 20 % vertébral adjacent jugé normal. Elles relèvent indifféremment
pour les lésions pures du segment mobile rachidien (46). Toute- d’un mécanisme unique ou multiple. Le radiologue en charge
fois, la valeur prédictive négative reste très forte, autour de 95 %. des urgences doit savoir rester modeste et toujours remettre en
Ce paradoxe est à mettre au crédit de la très faible incidence des question son indice de satisfaction (67).

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812 Radiographie du rachis traumatique JC Dosch et al.

11. Holmes JF, Panacek EA, Miller PQ, Lapidis AD, Mower WR.
Le compte rendu radiologique Prospective evaluation of criteria for obtaining thoracolumbar ra-
diographs in trauma patients. J Emerg Med 2003;24:1-7.
Un compte rendu temporaire, généralement rédigé à la main, doit
12. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL et al. The Canadian C-spine
accompagner les clichés remis en urgence au patient. Ce do- rule for radiography in alert and stable trauma patients. Jama
cument intermédiaire doit être validé secondairement dans les 2001;286:1841-8.
règles de l’art. Son objectif n’est pas forcément de proposer un 13. Dickinson G, Stiell IG, Schull M et al. Retrospective application of
diagnostic complet et définitif. Il doit surtout permettre au méde- the NEXUS low-risk criteria for cervical spine radiography in Ca-
cin demandeur de proposer une conduite à tenir. Les points nadian emergency departments. Ann Emerg Med 2004;43:507-14.
importants à mentionner concernent tout autant les anomalies 14. Stiell IG, Clement CM, McKnight RD et al. The Canadian C-spine ru-
constatées sur le bilan que les conditions techniques dans lesquel- le versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl
les le bilan radiographique a été réalisé. Il convient de préciser J Med 2003;349:2510-8.
si le bilan a été fait debout ou en décubitus, s’il est complet ou in- 15. Blackmore CC, Zelman WN, Glick ND. Resource cost analysis of
complet, s’il est satisfaisant ou s’il mérite d’être recontrôlé. Au cervical spine trauma radiography. Radiology 2001;220:581-7.
chapitre diagnostique, on mettra en exergue les lésions par ordre 16. Chan PN, Antonio GE, Griffith JF, Yu KW, Rainer TH, Ahuja AT.
de gravité décroissante, pour ou contre une lésion instable ou sta- Computed tomography for cervical spine trauma. The impact of
MDCT on fracture detection and dose deposition. Emerg Radiol
ble. Si le bilan est normal, on indiquera dans la mesure du possible
2005;11:286-90.
son intervalle de confiance. S’il est suspect, on précisera l’explora-
17. Berrington de Gonzalez A, Darby S. Risk of cancer from diagnostic X-
tion complémentaire la plus adaptée et son degré d’urgence.
rays: estimates for the UK and 14 other countries. Lancet 2004;363:345-
51.
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Les dix points à vérifier systématiquement sur un rachis trauma-
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• l’alignement des corps vertébraux (profil) ; 21. Jenkins MG,Curran P, Rocke LG. Where do we go after the three
• les parties molles périvertébrales ; standard cervical spine views in the conscious trauma patient? A
• l’espace uncovertébral (oblique) ; survey. Eur J Emerg Med 1999;6:215-7.
• l’espace inter épineux (face) ; 22. Offerman SR, Holmes JF, Katzberg RX, Richards JR. Utility of su-
• les espaces intercostaux (face) ; pine oblique radiographs in detecting cervical spine injury. J
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814 cas clinique

Cas clinique

Histoire de la maladie Question


Jeune homme de 22 ans, passager sans ceinture, victime d’un S’agit-il d’une attitude antalgique liée au tassement vertébral ou
accident de la circulation. Traumatisme crânien avec perte de d’une déformation en rapport avec une autre lésion traumatique ?
connaissance initiale et plaie du cuir chevelu. Score de Glasgow
15 à l’admission. Pas de signe d’intoxication. Fracture articulaire
non déplacée du quart distal du radius droit. Entorse de la che-
ville droite. Cervicalgie diffuse, sans trouble neurologique. Le bi-
lan radiologique de face et de profil en position debout (fig. 1)
montre un tassement cunéiforme du corps vertébral de C6, pré-
dominant à droite. Les massifs articulaires sont mal enfilés sur
l’incidence de profil.

a b

Fig. 1 : Bilan radiographique en position debout.


a Incidence de face.
b Incidence de profil.

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JC Dosch et al. Radiographie du rachis traumatique 815

ment par un défaut de superposition des processus articulaires


Réponse droit et gauche et un aspect torse du rachis. Le dédoublement
Tassement cunéiforme de C6, associé à une fracture séparation peut être d’origine antalgique, secondaire à une fracture d’un
du massif articulaire (FSMA) droit de C5. corps vertébral, induit par un déplacement intervertébral ou en
La radiographie de face montre : un tassement cunéiforme de rapport avec une lésion propre du processus articulaire. Dans les
l’hémicorps vertébral droit de C6, une déviation du processus cas les plus complexes, ces différents phénomènes sont intriqués.
épineux de C5 vers la droite par rapport à l’alignement des épi- Dans les attitudes antalgiques, le dédoublement des massifs arti-
neuses sous-jacentes, un discret débord latéral du processus arti- culaires se fait avec conservation de leur parallélisme (fig. 3). On
culaire droit de C5. dit qu’il est harmonieux. Les trois aspects possibles sont : un dé-
La radiographie de profil confirme le tassement cunéiforme de doublement vertical pour les malpositions en inclinaison (fig. 3b,
C6. Il n’y a pas de déplacement vertébral anormal. Les murs pos- 4d), un dédoublement horizontal pour les malpositions en rota-
térieurs des corps vertébraux de C2 à C5 apparaissent dédou- tion, (fig. 3d, 4b), un aspect mixte si les effets sont conjugués. Le
blés. Les processus articulaires postérieurs droit et gauche ne rachis est dit torse, si les deux aspects coexistent de part et d’autre
sont superposés à aucun niveau. Au regard de ces anomalies, on d’une vertèbre neutre.
suspecte une lésion associée du processus articulaire droit de C5. Dans le rachis torse normal, la vertèbre neutre est strictement de
Le scanner, réalisé le lendemain de l’admission (fig. 2), confirme profil (fig. 3c).
le diagnostic de fracture séparation du massif articulaire droit de Dans le rachis torse traumatique, il n’y a plus de vertèbre neu-
C5. Ces lésions ont été traitées orthopédiquement. Au dernier tre normale. La projection des massifs articulaires postérieurs
contrôle clinique, le patient va bien. Il ne présente aucune sé- se fait avec une perte du parallélisme entre le côté droit et le
quelle fonctionnelle. côté gauche (fig. 4c).
En résumé, l’analyse des massifs articulaires postérieurs droit et
gauche sur une incidence de profil est souvent perturbée en cas
de traumatisme. En cas de rachis torse, l’analyse de la vertèbre
Discussion
neutre permet de différencier une attitude antalgique banale
Dans un contexte traumatique, il est souvent difficile d’obtenir (vertèbre neutre normale), d’une anomalie fracturaire (vertèbre
un profil strict du rachis cervical. Cela se traduit radiologique- neutre asymétrique).

a bc
Fig. 2 : Bilan scanographique.
a Coupe axiale. Fracture transversale du pédicule et fracture plastique de la lame, à droite.
b Coupe coronale. Discret trait de refend sagittal sur le processus articulaire.
c Coupe sagittale. Réduction de la bascule du massif en décubitus.

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816 Radiographie du rachis traumatique JC Dosch et al.

a b a b
Fig. 3 : Rachis torse normal. c Fig. 4 : Rachis torse pathologique. c
a Incidence de profil. d a Profil standard du cas clinique. d
b Dédoublement vertical des massifs par inclinaison latérale b Doublement horizontal par rotation du rachis cervical
du rachis cervical supérieur. supérieur.
c Vertèbre neutre C5 normale, strictement de profil. c Vertèbre neutre C5 pathologique. Perte du parallélisme
d Dédoublement horizontal des massifs par rotation du des processus articulaires. Fracture séparation d’un
rachis cervical inférieur. massif articulaire.
d Doublement vertical par inclinaison du rachis cervical
inférieur

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