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ÉVOLUTION DES PRATIQUES CHIRURGICALES
DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN :
DU CURAGE AXILLAIRE AU GANGLION SENTINELLE
Dr Séverine ALRAN1 RÉSUMÉ
Dr Rémy SALMON1 La chirurgie est le plus ancien des traitements des
cancers. Son but a d’abord été, et il le reste, d’en-
lever les parties du corps envahies par la tumeur
primitive ou par ses métastases : c’est la chirurgie
spécifique des cancers.
Plus récemment s’est développée une chirurgie
non spécifique, dont l’objet est simplement d’ex-
plorer la tumeur, d’améliorer le confort du malade,
ou de corriger les suites d’un traitement antérieur,
y compris chirurgical.
Cancer du sein - Chirurgie - Curage axillaire - Ganglion sentinelle
Breast cancer - Surgery - Axillary lymph node removal - Sentinel lymph node
BUT DE LA CHIRURGIE
DANS LE TRAITEMENT
1 DU CANCER DU SEIN
Département de chirurgie
Institut Curie La chirurgie mammaire, encore appelée sénologi-
Paris
que, comprend la chirurgie diagnostique ainsi que le
Texte issu de la 1ère Journée traitement des tumeurs par exérèse et la reconstruc-
de rééducation vasculaire de l’AKTL
Hôpital Européen Georges-Pompidou tion du sein. Elle a quatre buts principaux :
Paris - 20 novembre 2009 – assurer le diagnostic : biopsie chirurgicale, exé-
rèse chirurgicale ;
– recueillir des éléments de pronostic : sur la tumeur
(facteurs histopronostiques), sur le prélèvement
ganglionnaire (curage axillaire, ganglion senti-
nelle) ;
– participer au traitement locorégional du cancer ;
– conserver ou restaurer la morphologie du sein.
DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE
DE 1894 À NOS JOURS :
d’une chirurgie radicale
à une chirurgie conservatrice
Fin du XIXe siècle :
traitement radical du sein
et du creux axillaire
L’opération de Halsted [1] emportant les muscles
pectoraux et permettant un large évidement axillaire
SUMMARY
Surgery is the most ancient treatment for cancer.
Its initial goal (which still remains), was to remove
body parts invaded by the primary tumour or its
metastases.
A non specific surgery has developed more recently
where the goal is simply to explore the tumour,
improve the patient’s comfort and correct the
effects of previous treatment, including surgery.
MOTS CLÉS
KEYWORDS
a été décrite en 1894. Elle est restée longtemps le
standard thérapeutique.
Devant ses échecs, certains ont étendu la chirurgie
aux ganglions mammaires internes et aux ganglions
sus-claviculaires : c’est la chirurgie “supra-radicale”.
Milieu du XXe siècle :
vers un traitement conservateur du sein
Tailhefer [2] a introduit le traitement conservateur du
sein à l’Institut Curie dans les années 1960. Les pre-
mières études dans les années 1980 [3-6] comparant
tumorectomie-curage axillaire suivie de radiothéra-
pie et mastectomie-curage axillaire ne montraient
pas de différences en terme de survie.
Fin du XXe siècle :
vers un traitement conservateur
du creux axillaire
La technique du ganglion sentinelle (GS) a été déve-
loppée dans les années 1990 par Krag 7] et Giuliano
[8]. L’objectif principal de cette chirurgie limitée du
creux axillaire est d’éviter le CA pour les patientes
dont le GS est négatif afin de limiter la morbidité
axillaire induite par le curage axillaire. En cas de GS
métastatique, de compléter par un curage axillaire
[9-12].
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ÉVOLUTION DES PRATIQUES CHIRURGICALES DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN :
DU CURAGE AXILLAIRE AU GANGLION SENTINELLE
Figure 1
Évolution de la pratique du ganglion sentinelle (GS) depuis 2000 à l’Institut Curie
® D.R.
Figure 2
Pièce de curage axillaire
ÉVOLUTION
DES PRATIQUES CHIRURGICALES
Les cancers infra-cliniques représentent 33 % des cancers du sein
traités actuellement, contre 6 % dans le début des années 1980.
La généralisation du dépistage à l’ensemble du territoire national
devrait s’accompagner d’une nouvelle hausse du taux des can-
cers infra-cliniques, et en particulier des cancers in situ.
La taille moyenne des tumeurs lors du diagnostic a diminué de
façon continue, ce qui se traduit par une augmentation du nom-
bre de stades précoces (stades 0 et I) et une diminution des sta-
des avancés (II et III). Cette diminution de taille s’accompagne
d’une augmentation de traitements conservateurs, ce qui repré-
sente maintenant plus des trois quarts des cas pris en charge à
l’Institut Curie.
La procédure du ganglion sentinelle proposée aux patientes de
l’Institut Curie ayant un cancer du sein de petite taille (≤ 15 mm)
est réalisée en nombre croissant (fig. 1). Face à l’augmentation de
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l’incidence des cancers du sein de petite taille, il est prévu d’in-
tégrer cette chirurgie dans une activité ambulatoire.
TECHNIQUE CHIRURGICALE :
chirurgie du creux axillaire
Traitement radical :
le curage axillaire (fig. 2)
L’envahissement ganglionnaire, dans toutes les études multiva-
riées, garde une valeur significative absolue sur la survie. Hormis
la taille de la tumeur, aucun autre facteur pronostique ne prend le
pas sur l’envahissement ganglionnaire.
En cas de tumeur de moins de 1 cm de diamètre, la fréquence de
l’atteinte ganglionnaire n’excède pas 10 à 15 % et l’envahisse-
ment concerne en règle générale un seul ganglion n’en touchant
exceptionnellement pas plus de 3.
La réalisation d’un curage axillaire (ou actuellement du ganglion
sentinelle) doit être systématique pour tous les cancers du sein
infiltrants.
En pratique chirurgicale
■ Limites anatomiques (fig. 3)
Le curage axillaire doit respecter le nerf du grand dentelé, le nerf
du grand dorsal et le pédicule vasculaire qui l’accompagne et, si
possible, les premier et deuxième nerfs perforants intercostaux.
En cas de traitement conservateur, l’artère et la veine mammaires
externes peuvent également être disséquées et réséquées.
■ Incision cutanée
En cas de mastectomie, l’incision permet toujours de réaliser faci-
lement un curage axillaire même lorsqu’elle reste en dedans de la
ligne axillaire antérieure.
En cas de traitement conservateur, une incision distincte peut être
réalisée : elle peut être transversale (fig. 4), située à un ou deux
travers de doigt sous le sommet de l’aisselle dans l’axe des plis.
Le curage axillaire emporte la lame ganglionnaire située sous la
veine axillaire et entre le nerf du grand dentelé et le pédicule vas-
culo-nerveux du grand dorsal. La conservation des nerfs perfo-
rants n’est pas systématique [13].
Le curage se termine systématiquement par une exploration digi-
tale, en particulier au-dessus de la veine axillaire, la partie
externe du pédicule grand dorsal et la loge interpectorale de
Rotter. Tout ganglion suspect doit être prélevé.
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■ Drainage et fermeture

Le drainage aspiratif est quasiment systématique. La fermeture

cutanée est effectuée par surjet intra-dermique plus ou moins
précédé de points de rapprochement.

■ Complications

® D.R.
✔ Peropératoires
Figure 3
La section du deuxième et troisième perforant intercostal ne consti- Limites vasculo-nerveuses du curage axillaire, côté gauche
tue pas en soi une réelle complication mais leur conservation peut
parfois être difficile. Une plaie de la veine axillaire est possible.

La section du nerf du grand dentelé ou du nerf du grand dorsal

nécessite une suture.

✔ Postopératoires précoces

La lymphorrhée et le lymphocèle sont les principales contraintes

postopératoires. Le drainage par drain de redon doit être
conservé quelques jours tant qu’il est productif. À l’Institut Curie,
il est retiré quand il donne moins de 30 ml sur 24 h. Dans tous les
cas, il est retiré au 7e jour postopératoire, la patiente étant alors
prévenue des possibilités de ponctions de lymphocèle.

Des troubles sensitifs variés du thorax, de la face interne du bras

® D.R.

(hypoesthésie, hyperesthésie, paresthésie) sont fréquents et liés

à la section des perforants intercostaux. On retrouve aussi des
hématomes, des retards de la cicatrisation, des lymphangites, et Figure 4
plus rarement des abcès. Incision cutanée pour le curage axillaire et pour le ganglion sentinelle

✔ Postopératoires tardives

Elles constituent l’essentiel de la morbidité du curage, dominées

par le lymphœdème dont la fréquence est estimée de 2 à 20 %. Il
est dû à la section des canaux lymphatiques du bras et est
aggravé par la radiothérapie axillaire. Sa prise en charge est diffi-
cile. C’est surtout une prévention par rééducation du membre
supérieur en postopératoire.
On retrouve aussi tardivement des raideurs de l’épaule, des trou-
bles neurologiques (hypoesthésie de la face inférieure du bras,
hyperesthésie, dysesthésie) et des troubles esthétiques (perte
du galbe de l’aisselle).
® D.R.

Traitement conservateur : Figure 5

le ganglion sentinelle (GS) (fig. 5) Pièce de ganglion sentinelle

La transition du curage axillaire vers le ganglion sentinelle a été

un des progrès les plus importants dans l’amélioration de la qua-
lité de vie des patientes [14, 15].

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DU CURAGE AXILLAIRE AU GANGLION SENTINELLE
® D.R.
Figure 6
Méthode colorimétrique
La technique du ganglion sentinelle a été validée en chirurgie du
sein [16] et est réservée aux tumeurs infiltrantes de petite taille
(15 à 20 mm). En parallèle, les bénéfices en termes de morbidité
ont été comparés au curage axillaire.
Le taux d’identification du ganglion sentinelle est supérieur à
90 % (et varie de 92 à 98 % des cas selon les séries).
Deux techniques sont à notre disposition : injection de 2 ml de
bleu patenté et, si possible, couplée à une injection de nano-col-
loïde radioactif la veille de l’intervention.
Le taux de faux négatif de la technique du ganglion sentinelle est
variable d’un centre à l’autre (0 à 11 % des cas), ce qui impose
une courbe d’apprentissage comportant de 20 à 30 cas de gan-
glions sentinelles contrôlés par un curage axillaire systématique.
Analyse anatomopathologique du GS
L’examen extemporané du ganglion sentinelle permet de guider
un complément de curage axillaire en cas de macrométastase.
L’examen anatomopathologique définitif comprend une tech-
nique avec coloration et analyse de trois niveaux de coupe, et une
technique immuno-histo-chimique.
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® D.R.
Figure 7
LÉGENDE
En cas de micrométastase ou de cellules immuno-marquées
retrouvées sur le ganglion sentinelle, il y a une indication actuelle
à reprendre la patiente chirurgicalement (curage axillaire).
En pratique chirurgicale
■ Méthodes de détection et d’exérèse
du(des) ganglion(s) sentinelle(s) axillaire(s)
✔ Méthode colorimétrique (fig. 6)
Le colorant lymphotrope (2 ml de bleu patenté pur) est injecté en
péri-aréolaire. Après massage doux du sein, un délai de 5 à 15
minutes est nécessaire avant l’incision cutanée. La recherche du
ganglion sentinelle est visuelle.
L’aponévrose clavi-pectoro-axillaire est incisée le long du muscle
grand pectoral sur une courte distance en prenant garde de ne pas
sectionner le lymphatique coloré, puis on recherche minutieuse-
ment à la partie basse de l’aisselle un vaisseau lymphatique
bleuté. Dès qu’il est repéré, il peut être suivi à l’aide d’un dissec-
teur jusqu’au premier ganglion bleu (fig. 7). Celui-ci est prélevé
électivement après avoir clippé le lymphatique afférent et efférent.
Un ou plusieurs ganglions (2 en moyenne) peuvent être bleus.
L’intervention se termine par une exploration digitale de l’ais-
selle à la recherche d’un ganglion macroscopiquement suspect
qui sera alors prélevé.
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La fermeture cutanée se fait sans drainage. La non-détection du

ganglion sentinelle coloré peut relever d’une faute technique, de
conditions défavorables (obésité, tumeur interne, sein volumi-
neux, patiente âgée), d’un drainage extra-axillaire de la tumeur
ou d’un envahissement massif du ganglion qui réalise alors un
obstacle à la diffusion du colorant.

® D.R.
✔ Méthode isotopique (fig. 8)

Le colloïde marqué (sulfure de rénium marqué au technicium 99)

est injecté de la même façon avant l’intervention (18 heures à
l’Institut Curie). Une scintigraphie avec clichés de face et de pro-
fil permet de localiser une cartographie des ganglions sentinel-
les, d’en connaître le nombre et la localisation.

En préopératoire, on localise au travers de la peau à l’aide d’une

sonde gamma les zones de radioactivités correspondant au gan- Figure 8
glion sentinelle. Sonde de détection
et radioactivité du GS
L’incision se fait selon celle du curage axillaire en étant plus courte. (567 coups par minute)
Le (ou les) ganglion radioactif ou “chaud “ est disséqué et prélevé
après mise en place de clips sur les lymphatiques afférent et efférent.
Un contrôle de la radioactivité du ganglion sera effectué “ex vivo”.

La sonde gamma permet de contrôler l’absence de radioactivité

résiduelle en fin d’intervention (fig. 9).

L’avantage de cette méthode est de permettre une détection des

ganglions extra-axillaires, de localiser le ganglion sentinelle en
percutané avant l’intervention et de vérifier l’absence de radioac-
tivité résiduelle en fin d’intervention. En revanche, la méthode est
coûteuse et plus difficile à mettre en place.

✔ Méthode combinée

Elle associe les deux méthodes détaillées précédemment.

Cette méthode permet une augmentation des taux de détection,

une diminution du taux de faux-négatifs mais elle présente les
inconvénients des deux méthodes. Figure 9
Vérification de l’absence
® D.R.

Le curage mammaire interne n’est pas réalisé en pratique courante. de radioactivité résiduelle (bruit
de fond à 5 coups par minute)

PRISE EN CHARGE
PRÉ ET POSTOPÉRATOIRE DES PATIENTES :
développement du pluriprofessionalisme
La visite chirurgicale en préopératoire est fondamentale ; le chi-
rurgien en charge de la patiente l’informe du déroulement de l’in-
tervention, des cicatrices engendrées, des suites opératoires
immédiates et à long terme.
Cependant, en une consultation, il est difficile à la patiente même
accompagnée d’enregistrer et de comprendre toutes ces informa-
tions, d’où l’intérêt de lui remettre un schéma anatomique, une
information écrite.
À l’Institut Curie, le jour de leur hospitalisation, les patientes ont
une consultation “spécifique-infirmière” où l’infirmière rééxpose le
traitement chirurgical et la période de soins postopératoires, ce qui
permet à la patiente de pouvoir poser ou reposer des questions.
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ÉVOLUTION DES PRATIQUES CHIRURGICALES DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN :
DU CURAGE AXILLAIRE AU GANGLION SENTINELLE
Pendant la période postopératoire immédiate, les soins infirmiers
sont quotidiens et les patientes voient leur cicatrice.
Les kinésithérapeutes remettent aux patientes qui ont eu un curage
axillaire un carnet explicatif centré essentiellement sur les mouve-
ments adaptés à la période postopératoire, les recommandations
après curage axillaire. Le lendemain, le kinésithérapeute passe voir
les patientes et les accompagne dans les mouvements de rééduca-
tion. Le but étant de leur montrer qu’elles peuvent retrouver des mou-
vements normaux de l’épaule et apprivoiser ces zones cicatricielles.
Les patientes sortent avec le carnet de route et un programme
d’exercices concernant les différentes régions anatomiques : cou,
mains, poignets, coudes, épaules.
Les patientes sont ensuite revues par leur chirurgien à la visite
postopératoire où nous leur donnons les résultats histopatholo-
giques et les traitements postopératoires si nécessaire : radio-
thérapie systématique en cas de traitement conservateur mam-
maire, chimiothérapie selon le type histopronostisque de la
tumeur et l’envahissement ganglionnaire, hormonothérapie si les
récepteurs aux estrogènes sont positifs. C’est à ce moment que
nous évaluons la mobilité du bras, l’existence ou pas de bride
axillaire, les appréhensions aux mouvements, et ainsi décidons
d’une rééducation postopératoire concernant le tronc et le mem-
bre supérieur. Les drainages lymphatiques ne sont jamais pres-
crits en postopératoire immédiat.
Au cours de la surveillance de nos patientes, nous sommes atten-
tifs à leurs sensations décrites : douleur neuropathique du mem-
bre supérieur, impression de gros bras (à objectiver par la mesure
comparative des périmètres brachiaux) et pouvons à ce moment
prescrire des séances de drainage lymphatique. Si les symptô-
mes sont invalidants ou qu’il y a un lymphœdème avéré, nous
recommandons des consultations spécifiques dans un service de
rééducation fonctionnelle.
CONCLUSION
La chirurgie du cancer du sein reste au centre de la prise en
charge thérapeutique. La chirurgie tend à être moins invasive du
fait du diagnostic précoce des tumeurs mais les chirurgies radi-
cales ont toujours leur place. Nous sommes conscients des
séquelles physiques postopératoires qui sont plus ou moins
exprimées par nos patientes : cicatrices, douleur, limitation des
mouvements, appréhension de ces modifications corporelles.
Dans ces situations-là, le pluriprofessionalisme doit se dévelop-
per pour rendre le vécu de la maladie et les soins postchirurgi-
caux plus faciles à vivre pour nos patientes, d’où l’intérêt de
développer des réseaux de soins homogènes à l’intérieur de l’hô-
pital et entre l’hôpital et le secteur libéral.
Le pluriprofessionnalisme permet une prise en charge optimale
de nos patientes pendant les différentes étapes du traitement en
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associant médecins, infirmières, kinésithérapeutes, psycholo-
gues, socio-esthéticiennes. Pour que ce pluriprofessionnalisme
soit opérationnel, il est important que chacun des intervenants
comprenne le métier de l’autre : les infirmières et kinésithéra-
peutes assistent à des interventions chirurgicales, les médecins
aient connaissance de l’activité des soins infirmiers et de kinési-
thérapie.
Les patientes restent au centre de notre prise en charge tout au
long de la maladie. Le cancer du sein s’assimile à une maladie
chronique et notre rôle de soignant est de traiter et/ou soulager
nos patientes en leur laissant le moins de séquelles physiques et
psychiques. ■
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