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ÉVOLUTION DES PRATIQUES CHIRURGICALES


DANS LE TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN :
DU CURAGE AXILLAIRE AU GANGLION SENTINELLE

Dr Séverine ALRAN1 RÉSUMÉ SUMMARY


Dr Rémy SALMON1 La chirurgie est le plus ancien des traitements des Surgery is the most ancient treatment for cancer.
cancers. Son but a d’abord été, et il le reste, d’en- Its initial goal (which still remains), was to remove
lever les parties du corps envahies par la tumeur body parts invaded by the primary tumour or its
primitive ou par ses métastases : c’est la chirurgie metastases.
spécifique des cancers. A non specific surgery has developed more recently
Plus récemment s’est développée une chirurgie where the goal is simply to explore the tumour,
non spécifique, dont l’objet est simplement d’ex- improve the patient’s comfort and correct the
plorer la tumeur, d’améliorer le confort du malade, effects of previous treatment, including surgery.
ou de corriger les suites d’un traitement antérieur,
y compris chirurgical.

MOTS CLÉS
Cancer du sein - Chirurgie - Curage axillaire - Ganglion sentinelle
KEYWORDS
Breast cancer - Surgery - Axillary lymph node removal - Sentinel lymph node

BUT DE LA CHIRURGIE a été décrite en 1894. Elle est restée longtemps le


DANS LE TRAITEMENT standard thérapeutique.
1 DU CANCER DU SEIN Devant ses échecs, certains ont étendu la chirurgie
Département de chirurgie
Institut Curie La chirurgie mammaire, encore appelée sénologi- aux ganglions mammaires internes et aux ganglions
Paris sus-claviculaires : c’est la chirurgie “supra-radicale”.
que, comprend la chirurgie diagnostique ainsi que le
Texte issu de la 1ère Journée traitement des tumeurs par exérèse et la reconstruc-
de rééducation vasculaire de l’AKTL
Hôpital Européen Georges-Pompidou tion du sein. Elle a quatre buts principaux :
Paris - 20 novembre 2009 – assurer le diagnostic : biopsie chirurgicale, exé- Milieu du XXe siècle :
rèse chirurgicale ; vers un traitement conservateur du sein
– recueillir des éléments de pronostic : sur la tumeur Tailhefer [2] a introduit le traitement conservateur du
(facteurs histopronostiques), sur le prélèvement sein à l’Institut Curie dans les années 1960. Les pre-
ganglionnaire (curage axillaire, ganglion senti- mières études dans les années 1980 [3-6] comparant
nelle) ; tumorectomie-curage axillaire suivie de radiothéra-
– participer au traitement locorégional du cancer ; pie et mastectomie-curage axillaire ne montraient
– conserver ou restaurer la morphologie du sein. pas de différences en terme de survie.

Fin du XXe siècle :


DE LA CHIRURGIE MAMMAIRE vers un traitement conservateur
DE 1894 À NOS JOURS : du creux axillaire
d’une chirurgie radicale
à une chirurgie conservatrice La technique du ganglion sentinelle (GS) a été déve-
loppée dans les années 1990 par Krag 7] et Giuliano
Fin du XIXe siècle : [8]. L’objectif principal de cette chirurgie limitée du
traitement radical du sein creux axillaire est d’éviter le CA pour les patientes
et du creux axillaire dont le GS est négatif afin de limiter la morbidité
axillaire induite par le curage axillaire. En cas de GS
L’opération de Halsted [1] emportant les muscles métastatique, de compléter par un curage axillaire
pectoraux et permettant un large évidement axillaire [9-12].
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DU CURAGE AXILLAIRE AU GANGLION SENTINELLE

l’incidence des cancers du sein de petite taille, il est prévu d’in-


tégrer cette chirurgie dans une activité ambulatoire.

TECHNIQUE CHIRURGICALE :
chirurgie du creux axillaire

Traitement radical :
le curage axillaire (fig. 2)

L’envahissement ganglionnaire, dans toutes les études multiva-


riées, garde une valeur significative absolue sur la survie. Hormis
la taille de la tumeur, aucun autre facteur pronostique ne prend le
pas sur l’envahissement ganglionnaire.

En cas de tumeur de moins de 1 cm de diamètre, la fréquence de


l’atteinte ganglionnaire n’excède pas 10 à 15 % et l’envahisse-
Figure 1
Évolution de la pratique du ganglion sentinelle (GS) depuis 2000 à l’Institut Curie
ment concerne en règle générale un seul ganglion n’en touchant
exceptionnellement pas plus de 3.

La réalisation d’un curage axillaire (ou actuellement du ganglion


sentinelle) doit être systématique pour tous les cancers du sein
infiltrants.

En pratique chirurgicale

■ Limites anatomiques (fig. 3)

Le curage axillaire doit respecter le nerf du grand dentelé, le nerf


® D.R.

du grand dorsal et le pédicule vasculaire qui l’accompagne et, si


possible, les premier et deuxième nerfs perforants intercostaux.
Figure 2 En cas de traitement conservateur, l’artère et la veine mammaires
Pièce de curage axillaire externes peuvent également être disséquées et réséquées.

■ Incision cutanée
ÉVOLUTION
DES PRATIQUES CHIRURGICALES En cas de mastectomie, l’incision permet toujours de réaliser faci-
lement un curage axillaire même lorsqu’elle reste en dedans de la
Les cancers infra-cliniques représentent 33 % des cancers du sein ligne axillaire antérieure.
traités actuellement, contre 6 % dans le début des années 1980.
La généralisation du dépistage à l’ensemble du territoire national En cas de traitement conservateur, une incision distincte peut être
devrait s’accompagner d’une nouvelle hausse du taux des can- réalisée : elle peut être transversale (fig. 4), située à un ou deux
cers infra-cliniques, et en particulier des cancers in situ. travers de doigt sous le sommet de l’aisselle dans l’axe des plis.
La taille moyenne des tumeurs lors du diagnostic a diminué de Le curage axillaire emporte la lame ganglionnaire située sous la
façon continue, ce qui se traduit par une augmentation du nom- veine axillaire et entre le nerf du grand dentelé et le pédicule vas-
bre de stades précoces (stades 0 et I) et une diminution des sta- culo-nerveux du grand dorsal. La conservation des nerfs perfo-
des avancés (II et III). Cette diminution de taille s’accompagne rants n’est pas systématique [13].
d’une augmentation de traitements conservateurs, ce qui repré-
sente maintenant plus des trois quarts des cas pris en charge à Le curage se termine systématiquement par une exploration digi-
l’Institut Curie. tale, en particulier au-dessus de la veine axillaire, la partie
externe du pédicule grand dorsal et la loge interpectorale de
La procédure du ganglion sentinelle proposée aux patientes de Rotter. Tout ganglion suspect doit être prélevé.
l’Institut Curie ayant un cancer du sein de petite taille (≤ 15 mm)
est réalisée en nombre croissant (fig. 1). Face à l’augmentation de
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■ Drainage et fermeture

Le drainage aspiratif est quasiment systématique. La fermeture


cutanée est effectuée par surjet intra-dermique plus ou moins
précédé de points de rapprochement.

■ Complications

® D.R.
✔ Peropératoires
Figure 3
La section du deuxième et troisième perforant intercostal ne consti- Limites vasculo-nerveuses du curage axillaire, côté gauche
tue pas en soi une réelle complication mais leur conservation peut
parfois être difficile. Une plaie de la veine axillaire est possible.

La section du nerf du grand dentelé ou du nerf du grand dorsal


nécessite une suture.

✔ Postopératoires précoces

La lymphorrhée et le lymphocèle sont les principales contraintes


postopératoires. Le drainage par drain de redon doit être
conservé quelques jours tant qu’il est productif. À l’Institut Curie,
il est retiré quand il donne moins de 30 ml sur 24 h. Dans tous les
cas, il est retiré au 7e jour postopératoire, la patiente étant alors
prévenue des possibilités de ponctions de lymphocèle.

Des troubles sensitifs variés du thorax, de la face interne du bras


® D.R.

(hypoesthésie, hyperesthésie, paresthésie) sont fréquents et liés


à la section des perforants intercostaux. On retrouve aussi des
hématomes, des retards de la cicatrisation, des lymphangites, et Figure 4
plus rarement des abcès. Incision cutanée pour le curage axillaire et pour le ganglion sentinelle

✔ Postopératoires tardives

Elles constituent l’essentiel de la morbidité du curage, dominées


par le lymphœdème dont la fréquence est estimée de 2 à 20 %. Il
est dû à la section des canaux lymphatiques du bras et est
aggravé par la radiothérapie axillaire. Sa prise en charge est diffi-
cile. C’est surtout une prévention par rééducation du membre
supérieur en postopératoire.
On retrouve aussi tardivement des raideurs de l’épaule, des trou-
bles neurologiques (hypoesthésie de la face inférieure du bras,
hyperesthésie, dysesthésie) et des troubles esthétiques (perte
du galbe de l’aisselle).
® D.R.

Traitement conservateur : Figure 5


le ganglion sentinelle (GS) (fig. 5) Pièce de ganglion sentinelle

La transition du curage axillaire vers le ganglion sentinelle a été


un des progrès les plus importants dans l’amélioration de la qua-
lité de vie des patientes [14, 15].

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® D.R.

Figure 7
LÉGENDE

En cas de micrométastase ou de cellules immuno-marquées


® D.R.

Figure 6 retrouvées sur le ganglion sentinelle, il y a une indication actuelle


Méthode colorimétrique
à reprendre la patiente chirurgicalement (curage axillaire).

En pratique chirurgicale
La technique du ganglion sentinelle a été validée en chirurgie du
sein [16] et est réservée aux tumeurs infiltrantes de petite taille ■ Méthodes de détection et d’exérèse
(15 à 20 mm). En parallèle, les bénéfices en termes de morbidité du(des) ganglion(s) sentinelle(s) axillaire(s)
ont été comparés au curage axillaire.
✔ Méthode colorimétrique (fig. 6)
Le taux d’identification du ganglion sentinelle est supérieur à
90 % (et varie de 92 à 98 % des cas selon les séries). Le colorant lymphotrope (2 ml de bleu patenté pur) est injecté en
péri-aréolaire. Après massage doux du sein, un délai de 5 à 15
Deux techniques sont à notre disposition : injection de 2 ml de minutes est nécessaire avant l’incision cutanée. La recherche du
bleu patenté et, si possible, couplée à une injection de nano-col- ganglion sentinelle est visuelle.
loïde radioactif la veille de l’intervention.
L’aponévrose clavi-pectoro-axillaire est incisée le long du muscle
Le taux de faux négatif de la technique du ganglion sentinelle est grand pectoral sur une courte distance en prenant garde de ne pas
variable d’un centre à l’autre (0 à 11 % des cas), ce qui impose sectionner le lymphatique coloré, puis on recherche minutieuse-
une courbe d’apprentissage comportant de 20 à 30 cas de gan- ment à la partie basse de l’aisselle un vaisseau lymphatique
glions sentinelles contrôlés par un curage axillaire systématique. bleuté. Dès qu’il est repéré, il peut être suivi à l’aide d’un dissec-
teur jusqu’au premier ganglion bleu (fig. 7). Celui-ci est prélevé
électivement après avoir clippé le lymphatique afférent et efférent.
Analyse anatomopathologique du GS Un ou plusieurs ganglions (2 en moyenne) peuvent être bleus.
L’examen extemporané du ganglion sentinelle permet de guider L’intervention se termine par une exploration digitale de l’ais-
un complément de curage axillaire en cas de macrométastase. selle à la recherche d’un ganglion macroscopiquement suspect
L’examen anatomopathologique définitif comprend une tech- qui sera alors prélevé.
nique avec coloration et analyse de trois niveaux de coupe, et une
technique immuno-histo-chimique.
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La fermeture cutanée se fait sans drainage. La non-détection du


ganglion sentinelle coloré peut relever d’une faute technique, de
conditions défavorables (obésité, tumeur interne, sein volumi-
neux, patiente âgée), d’un drainage extra-axillaire de la tumeur
ou d’un envahissement massif du ganglion qui réalise alors un
obstacle à la diffusion du colorant.

® D.R.
✔ Méthode isotopique (fig. 8)

Le colloïde marqué (sulfure de rénium marqué au technicium 99)


est injecté de la même façon avant l’intervention (18 heures à
l’Institut Curie). Une scintigraphie avec clichés de face et de pro-
fil permet de localiser une cartographie des ganglions sentinel-
les, d’en connaître le nombre et la localisation.

En préopératoire, on localise au travers de la peau à l’aide d’une


sonde gamma les zones de radioactivités correspondant au gan- Figure 8
glion sentinelle. Sonde de détection
et radioactivité du GS
L’incision se fait selon celle du curage axillaire en étant plus courte. (567 coups par minute)
Le (ou les) ganglion radioactif ou “chaud “ est disséqué et prélevé
après mise en place de clips sur les lymphatiques afférent et efférent.
Un contrôle de la radioactivité du ganglion sera effectué “ex vivo”.

La sonde gamma permet de contrôler l’absence de radioactivité


résiduelle en fin d’intervention (fig. 9).

L’avantage de cette méthode est de permettre une détection des


ganglions extra-axillaires, de localiser le ganglion sentinelle en
percutané avant l’intervention et de vérifier l’absence de radioac-
tivité résiduelle en fin d’intervention. En revanche, la méthode est
coûteuse et plus difficile à mettre en place.

✔ Méthode combinée

Elle associe les deux méthodes détaillées précédemment.

Cette méthode permet une augmentation des taux de détection,


une diminution du taux de faux-négatifs mais elle présente les
inconvénients des deux méthodes. Figure 9
Vérification de l’absence
® D.R.

Le curage mammaire interne n’est pas réalisé en pratique courante. de radioactivité résiduelle (bruit
de fond à 5 coups par minute)

PRISE EN CHARGE
PRÉ ET POSTOPÉRATOIRE DES PATIENTES : Cependant, en une consultation, il est difficile à la patiente même
développement du pluriprofessionalisme accompagnée d’enregistrer et de comprendre toutes ces informa-
tions, d’où l’intérêt de lui remettre un schéma anatomique, une
La visite chirurgicale en préopératoire est fondamentale ; le chi- information écrite.
rurgien en charge de la patiente l’informe du déroulement de l’in-
tervention, des cicatrices engendrées, des suites opératoires À l’Institut Curie, le jour de leur hospitalisation, les patientes ont
immédiates et à long terme. une consultation “spécifique-infirmière” où l’infirmière rééxpose le
traitement chirurgical et la période de soins postopératoires, ce qui
permet à la patiente de pouvoir poser ou reposer des questions.
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Pendant la période postopératoire immédiate, les soins infirmiers associant médecins, infirmières, kinésithérapeutes, psycholo-
sont quotidiens et les patientes voient leur cicatrice. gues, socio-esthéticiennes. Pour que ce pluriprofessionnalisme
soit opérationnel, il est important que chacun des intervenants
Les kinésithérapeutes remettent aux patientes qui ont eu un curage comprenne le métier de l’autre : les infirmières et kinésithéra-
axillaire un carnet explicatif centré essentiellement sur les mouve- peutes assistent à des interventions chirurgicales, les médecins
ments adaptés à la période postopératoire, les recommandations aient connaissance de l’activité des soins infirmiers et de kinési-
après curage axillaire. Le lendemain, le kinésithérapeute passe voir thérapie.
les patientes et les accompagne dans les mouvements de rééduca-
tion. Le but étant de leur montrer qu’elles peuvent retrouver des mou- Les patientes restent au centre de notre prise en charge tout au
vements normaux de l’épaule et apprivoiser ces zones cicatricielles. long de la maladie. Le cancer du sein s’assimile à une maladie
chronique et notre rôle de soignant est de traiter et/ou soulager
Les patientes sortent avec le carnet de route et un programme nos patientes en leur laissant le moins de séquelles physiques et
d’exercices concernant les différentes régions anatomiques : cou, psychiques. ■
mains, poignets, coudes, épaules.

Les patientes sont ensuite revues par leur chirurgien à la visite


postopératoire où nous leur donnons les résultats histopatholo-
giques et les traitements postopératoires si nécessaire : radio-
thérapie systématique en cas de traitement conservateur mam-
maire, chimiothérapie selon le type histopronostisque de la
tumeur et l’envahissement ganglionnaire, hormonothérapie si les
récepteurs aux estrogènes sont positifs. C’est à ce moment que
nous évaluons la mobilité du bras, l’existence ou pas de bride
axillaire, les appréhensions aux mouvements, et ainsi décidons
d’une rééducation postopératoire concernant le tronc et le mem-
bre supérieur. Les drainages lymphatiques ne sont jamais pres-
crits en postopératoire immédiat.

Au cours de la surveillance de nos patientes, nous sommes atten- Bibliographie


tifs à leurs sensations décrites : douleur neuropathique du mem- [1] Halsted WS. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the
breast. Ann Surg 1907;46:1-10.
bre supérieur, impression de gros bras (à objectiver par la mesure [2] Tailhefer A. Pronostic et traitement chirurgical et radiochirurgical des cancer du
sein. Ann Chir 1961;15:403-15.
comparative des périmètres brachiaux) et pouvons à ce moment
[3] Vilcocq JR et al. the outcome of treatment by tumorectomy and radiotherapy of
prescrire des séances de drainage lymphatique. Si les symptô- patients with operable breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981;7:1327-
32.
mes sont invalidants ou qu’il y a un lymphœdème avéré, nous [4] Sarrazin D et al. Conservative treatment versus mastectomy in breast cancer
recommandons des consultations spécifiques dans un service de tumors with macroscopic diameter of 20 millimeters or less: the experience of
the Institut Gustave Roussy. Cancer 1984;53:1209-13.
rééducation fonctionnelle. [5] Sarrazin et al. Ten-year results of a randomized trial comparing a conservative
treatment to mastectomy in early breast cancer. Radiother Oncol 1989;14:177-
84.
6] Veronesi U et al. Breast conservation is the treatment of choice in small breast
cancer: long term results of a randomized trial. Eur J Cancer 1990;26:668-70.
CONCLUSION [7] Krag D, Weaver DL, Alex JC, fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization
of the sentinel lymph-node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol
1993; 2:335-9.
La chirurgie du cancer du sein reste au centre de la prise en [8] Giuliano AE et al. Improved axillary staging of breast cancer with sentinel lym-
charge thérapeutique. La chirurgie tend à être moins invasive du phadenectomy. Ann Surg 1995;222:349-9.
[9] Giuliano et al. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. J Clin Oncol 1997;15:
fait du diagnostic précoce des tumeurs mais les chirurgies radi- 2345-50.
cales ont toujours leur place. Nous sommes conscients des [10] Veronesi U et al. Sentinel lymph biopsy to avoid axillary dissection in breast can-
cer with clinically negative lymph-nodes. Lancet 1997;349:1864-7.
séquelles physiques postopératoires qui sont plus ou moins [11] Krag D, Weaver D, Ashikaga T. Technique of sentinel lymph-node resection in
melanoma and breast cancer: probe-guided surgery and lymphatic mapping. Eur
exprimées par nos patientes : cicatrices, douleur, limitation des J Surg Oncol 1998;24:89-93.
mouvements, appréhension de ces modifications corporelles. [12] Salmon RJ. Évolution de la chirurgie du cancer du sein. Bull Cancer 1998;85:539-
43.
[13] Cox CE et al. Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of
Dans ces situations-là, le pluriprofessionalisme doit se dévelop- patients with breast cancer. Ann Surg 1998;227:645-51.
per pour rendre le vécu de la maladie et les soins postchirurgi- [14] Smidt ML et al. Sentinel lymph-node biospy performed under local anesthesia is
feasible. Am J Surg 2004;187:684-7.
caux plus faciles à vivre pour nos patientes, d’où l’intérêt de [15] Narducci F et al. Ganglion axillaire sentinelle pour la stadification ganglionnaire
sous anesthésie locale dans les cancer du sein : aspect technique. Bull Cancer
développer des réseaux de soins homogènes à l’intérieur de l’hô- 2003;90:177-80.
pital et entre l’hôpital et le secteur libéral. [16] Marchal et al. Post-operative care and patient satisfaction after ambulatory sur-
gery for breast cancer. Eur J Surg Oncol 2005;31:495-9.

Le pluriprofessionnalisme permet une prise en charge optimale


de nos patientes pendant les différentes étapes du traitement en
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