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Recommandations pour la réalisation de la chirurgie conservatrice :

Repérage préopératoire des lésions infra cliniques

Lorsque le repérage s’effectue par mammographie, le radiologue doit fournir au chirurgien 2


clichés mammographiques orthogonaux montrant la localisation du repérage effectué.

Exérèse glandulaire du tissu sous-cutané au fascia pré pectoral avec une zone de tissu sain
latéral de 1 cm (macroscopique ou radiologique) autour de la lésion

Une exérèse cutanée n’est nécessaire qu’en cas d’adhérence clinique

Il est recommandé de tenir compte de critères cosmétiques pour les incisions cutanées

Radio peropératoire de la pièce pour les lésions non palpables

Orientation de la pièce par le chirurgien selon un protocole pré-établi (chirurgien-


pathologiste)

Repérage du lit tumoral par clips

Comblement du defect glandulaire

Les différents types d’incisions cutanées :


L’incision péri aréolaire est recommandée pour tous les quadrants
L’incision directe est recommandée pour les lésions avec atteinte cutanée
L’incision sous mammaire est recommandée pour les lésions inférieures
L’incision mammaire externe est recommandée pour les lésions externes
L’incision radiaire est recommandée pour les lésions inférieures

L’examen extemporané
N’est pas recommandé pour les lésions sans traduction macroscopique

Indications et limites du traitement conservateur


Le volume tumoral n’est pas en soi une contre indication au traitement conservateur pour des
tumeurs inférieures à 5cm, dès lors que la localisation de la tumeur et le volume du sein
permettent une exérèse en berges saines avec un résultat esthétique satisfaisant. Le
remodelage du sein après des résections glandulaires importantes peut faire appel à des
techniques de chirurgie oncoplastique

En cas de contingent intracanalaire extensif associé à un cancer invasif, l’analyse des berges
d’exérèse doit prendre en compte l’ensemble des lésions

Chez une patiente qui présente une tumeur bifocale du sein et souhaite un traitement
conservateur, cette option est une alternative à la mastectomie, lorsqu’une chirurgie
conservatrice monobloc en berges saines est réalisable (distance entre les deux lésions < 2
cm) avec un résultat esthétique satisfaisant
En cas de cancer invasif d’exérèse complète, l’existence d’un Carcinome Lobulaire In Situ
envahissant les marges d’exérèse n’est habituellement pas une indication à une reprise
chirurgicale, néanmoins, en fonction des autres facteurs de risque de la patiente une reprise
chirurgicale peut être discutée en RCP et ce d’autant plus que le CLIS est pléïomorphe.

Les tumeurs rétro aréolaires peuvent bénéficier d’un traitement conservateur, mais la
nécessité d’obtenir des marges saines peut imposer l’exérèse de la plaque aréolo-
mamelonnaire

Informations des patientes


On doit exposer à la patiente :
Le risque de reprise chirurgicale en cas de berges non saines
Le risque plus élevé de récidive locale en cas de traitement conservateur par rapport à la
mastectomie
L’équivalence des 2 traitements en terme de risque de métastases et de survie globale

Le curage axillaire :
un curage axillaire complet des 2 ers étages de Berg.(limité par le bord inférieur de la veine
axillaire en haut, le muscle grand dorsal en dehors et en profondeur, le muscle grand dentelé
en dedans). Respect du pédicule du grand dorsal (scapulaire inférieur) et du nerf du grand
dentelé.

Pour avoir une valeur pronostique, le curage doit comporter au minimum 10 ganglions. Si un
curage comporte moins de 5 ganglions, une reprise chirurgicale doit être discutée en RCP.

Recommandations pour la pratique du ganglion sentinelle


Tout chirurgien qui pratique la technique du GS doit avoir validé son apprentissage (courbe
d’apprentissage, tutorat, enregistrement des cas). La procédure est réalisée dans une équipe
qui a rédigé des procédures chirurgicale, anatomopathologique et isotopiques communes.
- avoir fait une courbe d’apprentissage d’au moins 30 cas par chirurgien. La
courbe d’apprentissage consiste à réaliser une détection du GAS couplé à un
curage axillaire pour déterminer le taux de détection et le taux de faux négatif
- avoir des résultats (taux de détection > 85% et taux de faux négatifs < ou égal à
5%) concordants avec les chiffres de la littérature

Indications
La procédure sentinelle est proposée en option, après information éclairée de la patiente, en
cas de cancer infiltrant unifocal histologiquement prouvé, sans embole néoplasique, sans
adénopathie axillaire palpable : T0 et T1 N0.
La taille et la focalité sont évaluées par le bilan préopératoire clinique, échographique et un
prélèvement radioguidé.

Dans les autres cas, il est recommandé l’inclusion dans un protocole évalué et/ou une analyse
pluridisciplinaire (RCP)

La procédure sentinelle est une alternative à l’abstention de geste ganglionnaire ou au curage


axillaire en cas de carcinome microinvasif (risque d’envahissement axillaire de 5%) ou de
carcinome in situ étendu, notamment de type comédocarcinome pour lequel est retenue
l’indication d’une mastectomie (risque de microinvasion occulte) ou une large
quadrantectomie.

Contre indications :
ATCD de chirurgie de réduction mammaire
ATCD de chirurgie axillaire
Traitement préopératoire du cancer (chimiothérapie, hormonothérapie ou radiothérapie)

Techniques :
On recommande la technique combinée isotopique et colorimétrique
Injection de colloïde marqué réalisée la veille ou le jour de l’intervention
Injection d’un colorant lymphotrope bleu patenté 2ml non dilué réalisé au bloc opératoire en
péri aréolaire ou en péri tumoral en fonction des habitudes des centres. Le site d’injection
devra être précisé dans le compte rendu. L’injection s’effectue une fois la patiente endormie,
intubée et perfusée.
La détection per opératoire du ou des GAS fait appel à une radiodétection à l’aide d’une
sonde manuelle de radiodétection des rayons gamma et d’une détection colorimétrique.
Le ganglion sentinelle est défini par sa coloration bleue et/ou son activité supérieure à au
moins 2 fois le bruit de fond
Une détection par un seul marqueur isotopique est possible dans certains cas sélectionnés
(allergie au bleu, ATCD de choc anaphylactique)

La biopsie du ganglion sentinelle doit se faire par abord premier de l’aisselle, tumeur en place.
Le creux axillaire doit être palpé afin d’associer l’adénectomie de tout ganglion dur ou
macroscopique ment suspect
Un examen cytologique et ou histologique peropératoire peut être pratiqué avec l’objectif de
limiter le nombre de réinterventions en cas de GS positif : cytologie par apposition ou coupes
au cryostat.
L’examen histo définitif fait appel à des coupes sériées et à une analyse
immunohistochimique des GS

Résultats
L’envahissement ganglionnaire, même micro métastatique, fait poser l’indication d’un curage
ganglionnaire complémentaire
Les cas de cellules isolées doivent être discutés en RCP

Lorsque après analyse anatomopathologique la taille de la tumeur est légèrement supérieure,


l’indication n’est pas modifiée

L’échec d’identification de ganglion sentinelle fait poser l’indication d’un curage

Information de la patiente
Il est recommandé que toutes les patientes bénéficiant de la technique du GS soient informées
des limites de nos connaissances, de l’expérience de l’équipe et des risques (faux négatifs,
réaction allergique, rémanence du colorant bleu, risque de réintervention chirurgicale)