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Collection Imagerie médicale dirigée par Henri NAHUM Imagerie thoracique de Il’adulte 3° édition sous la direction de Philippe GRENIER Médecine-Sciences 87, qua ntpy//www.medecine,flamy Editorial, par H. Nawuw Avantropes doa 3*écton par Ph. Gae.. Sommaire xv Prétaces et avant-propos aux ditions précédentes, par Ph. Gener, R. PAENTE et J. Remy XIK Chapitre 1 CChapitre 2 Radiographie numérique du thorax, par C. LeronT, M.-P. ReveL et G. Fru ‘TECHNIQUES D'IMAGERIE DIAGNOSTIQUE Radiographie du thorax Technique conventionnelie, par Ph. Grench Principes d'acquisiion ssn Incidences ésutatsnormaux, par Ph, Green el J-C. GULBEAY Paroithoracique Diaphragme .. ‘Médiastin Hiles PIEVE nnn Parenehyme pulmonsie 3 3 3 5 8 8 Généraltés Pincipaux systems de numérisation. Performances physiques des systémes numériques Traitement de image Visualisation de image Archivage ot transmission 408 i.ag25 ou. Evaluation de a reograpie numéique par apport a rachograpi stand Conclusion, Chapite3 __Tomodensitométrie, par C. BeiceLuan-AuRY et AL. BRUN a Technique anh ‘Résultats normaux . Panches en couleurs hors-exte Chapitre 4 _Angiographie pulmonaire, par M, Ei Hauiah, S. BNSSE, M, BENADULA, J-P. PELAGE et P, LacoMBe 1 Technique d'angiographie numérisée 7 r 3 Complications «3 Vill SOMMAIRE: Chapitre 5 Chapire 6 Chapite 7 Chapire 8 Chapitre 9 ‘Sintigraphie pulmonaire, par L. BaRITAULT, M.~A. Couscnon-Le BOUEDEC, F. VITAUX-GRAUD, D. Gauer et O. Messian Technique Aspects sémiologiques Conclusion ‘Tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose, par JN. Ta.s0T, K. KERROU, D. Gaanex, F. Gurwav et F. MONTRAVERS Quest-ce que la tomographie par émission de positons (TEP) ? TEP au fluorodésoxyglucose marqué au fuor-18 (FOG)... Planches en couleurs hors-texte Potential du FOG en cancérologe uilité clinique actuellement démontrée dans le cancer bronchopuimonaire CCaractérisation des nodules pulmonaires ; diagnostic diférentiel des masses pulmonaire... Staaiication : bilan extension intial des cancers primiti's du poumon Détection des récidives du cancer bronchopuimonaire... Modification de attude thérapeutique du fait de fexamen au FDG dane le cancer bronchopulmonaite .. En conclusion Imagerie par résonance magnétique, par S. Leno ‘Contre-ndications ‘Choix de fantenne. Préparation du patient Résultats normaux Applications clniques .. Conclusion... Echotomographie, par Y. MENU Technique Résultats normaux Aspects sémiologiques Ponctions-biopsies et drainages percutanés, par 0, Lucoanve et JC. GUILBEAY Ponetions-biopsies ransthoraciques Ponetions et drainages percutanés des épanchements thoraciques . Conclusion Chapitre 10 Thérapeutiques endovasculaires, par M. Rewy-JAPow et J. Reny Chapite 11 Sémiologie radiographique, par Pn. Grewen ‘Traitement des hémoptysies par embolsation ‘eclusions vasculaires en dehors du traitement des hémoptysies ‘SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE ET TOMODENSITOMETRIQUE ‘Syndrome alvéolaira ‘Syndrome interstitiel ‘Syndrome nodulaire ‘Syndrome bronchique 93 98 98 108 108 108 1084 109 109 110 12 12 112 114 114 114 121 126 194 136 136 137 138 145 145 181 153 156 156 165 17 7 182 187 189 SOMMAIRE IX ‘Syndrome vascutaire emi é soe 198 ‘Syndrome cavitairo 195 ‘Syndrome pleural 197 ‘Syndrome médiastinal 008 ‘Syndrome pariétal Calcifications... 2 Chapite 12 Sémiologie tomodensitométrique, par Ph. Grewien 213 ‘Signes datteinte pulmonaire 213 Signes datteinte vasculaire pulmonaire .. or) ‘Signes datteinte bronchique intel en Signes catteinte pleurale ne. mnmnenonnn os 248 Signes datteinte médiastinale ‘Signos dattointe paritale Capi 18,Sémilgi adologique des troubles de venation puimonake, par Ph, Grewen ot Faunce Cotapsus pulmonaires Piggeages PATHOLOGIE Chapite 14. Infections pulmonaires ..... 297 -Mécanismes et grands syndromes, par Ph. Gacwin 297 Pneumonie lobaire Bronchopneumonie Pneumonie interstitlle Emboiie septique .. Infection miiaire ‘Abe’s du poumon 0. Preumopaines batérennes non tubercveuses par Ph. GRENER Aspects anatomo-radiologiques Modes évolutis Classification sur les germes : Tubereulose ot mycabactérosesatypques, par M.- CCoRDEAU et L. SaNsoN Histoplasmose afficaine uonsnnennnnennnsinnninnn Coctidioidomycose Biastomycose... snnnne B13 Tuberculose : SEER 313 Infections & mycobactries non tuberculeuses 320 Infections vrales eta germes apgarents, par Ph, GReNeR 328 Mycoses casmopoltes, par Ph. GRENeR 327 ‘Asporgilose . 37 Mucormycoses Zygomyeoses) 331 Crypt0°00c088 04 tLe smn so 382 Candidose a 302 Géotrenose ot sporotichese 332 Pheumooystose ; 332 Iycases cimpotaton pa. Seen ot MP. COREEA 34 Histoplasmose 38 37 337 338 X — SONMAIRE Parasitoses, par Ph, Grewia et M. MoueLH Nématodes Costodes . Trématodes Protozoaires ‘Arthropods sn Infections pumonaires chez mmunodéprimé, par MF. CaReTt, M. FARTOUN et A. Kea. Infections en fonction de immunodépression sous-jacente CCritéres diagnostiques des infections les plus fréquentes chez fimmunodéprimé Role de Fimagerie Influence de a raciloge sur algrthme degnosique Descriptions cfniques ot radiologiques succinctes des principales infections pulmonaires de limmunodéprimé SBSESEEERS aR Chapite 15. Tumeurs bronchopulmonaires, par Ph. Gacwen ot S. NOR 366 “Tumeurs malignes primitives... : 386 Tumours BigNes wm 382 étastases pulmonaies... 385 Role de imager cans le iagost le lan extension et sui post therapouque des cancers bronehopUlmonaits nn 394 Role de imagere cans le distage du cancer broncnopumanae 407 Conduite a tenir devant un nodule pulmonaire de découverte fortuite ... 410 Chapive 18. Lymphomes, pa J. Fun 28 Classification des lymphomes 428 Diagnostic pereuané des mphomes Maladie de HOdQKIN 0...» Lymphomes non hedgkiniens Lymphomas au cours du SIDA Poltérations mmphoides postransplantation ene Maladies lmphoproliratves associses au vius HHV.2 Myélome et plasmocytomes Maladie de Waldenstism Chapitre 17 Maladies des voies aériennes, par Ph. Grewen Maladies de a trachée ot des bronches souches. Dilatation des bronches ou bronchectasies Bronchiaiites ... EmphyséMe nsnsnsnin Boneh choniue et broncnopreumepaie crenique stu Fistules et déhiscences bronchiques Broncholthiase ... Chapie 18 Embolie, hypertension et cedémes pulmonsires. SORA .. Embote pulmonaire, par S. Maia, A, Resten etD. Musset RRappels sur les conséquences analomiques et foncionneles de Tembol.. Rasiographie thoracique Scintigrapie pulmonate. Angiographie pulmonale... “Angioscanner puimonaire DOSiMEHE sonnnisnmn IRM pulmonate nn st ‘Autres explorations : exploration des veines des momibres inféieurs Stratégies iagnostiques Hypertension pumena, par A. Rest, S Mare et D. MUSE. Rappels hémodynamiques Classification enon Imagerie de hyzerension pulmonate: spec ral Particuarites des aiférens types GHTAP. (Edemes pulmonaire, par S. Maire, A. ReSTEN et D. Musser Rappel physiopathologique Signes radiologiques ‘Syndrome de déresse respiatoireaigué de Fadute, par Ph. C.vze et Ph. Grewen Radiographio standard ‘Tomodensitométtio. Complications et évolution & long terme Analyse quantitative Chapitre 19 Bronchopneumopathies d'inhalation Pheumoconioses, par Ph. Gaewen Silene et preumoconoses des mineurs de carbon Asbestose ‘Autres pnoumoconioses fibroganes .. Pneumaconioses de surcharge non SclSroganeS x. Bronchopneumopathies d'hypersensibilté aux poussiéres organiques, par M. BaAuNen et Ph. GaeNIER ‘Bronchopneumopathies d'hypersensibilté trachéobronchique Pheumopathies c'hypersensibilté . Bronchopneumopathes par ilation de gaz, de vapeurs ou de fumes toques par Ph. GRENER Gaz initants Intoxication & foxyde de carbone (CO) .. Toxicité de Foxygane et de ozone \Vapeurs métaliques Thésaurose Pneumopaties aux yerocarbures Pheumopathies d'inhalation des grands brs . ‘Adin des insecticides et herbicides ‘Bronchopneumopathies par aspiration, par Ph. GReNER Aspiration de corps étrangers Pheumonie chronique d'aspiration Syndrome de Mendelson... NoyadeS wenn Pheumonies hulleuses.. Aspiration de mercure métal CChapite 20 Pneumopathies chroniques inflitrantes diffuses de cause inconnue, par Ph. Grewen et M. BRAUNER Sateo1d03e ee sen : Pneumonies iterstietes iopatiques Ateinies thoraciques des connedtvites ......0 Atteintes puimonaires des vascularts.... . Maladies parculéres dont le tableau cncoradologaue et évocateur Autres PCID rares .... x BREREBS 2e8 S888 SESESSR BREE ses 56 XI SOMMAIRE CChapire 21 Malformations congénitales pulmonaires, par J. REMY et M. REMY- JARDIN... Maiformations bronchoparenchymateuses rats Malformations artérieles pulmonaires Malformations veineuses pulmonaires.. Matformations de la ciraulation lymphatique ‘Sequestrations ..... Chapitre 22 Pneumothorax, par P. Lacowse, M, EL. HAUAM, S. BINSSE, M. BENADULA, S. CHAGNON ot JP. PeLAce Physiopathologie weiner : i ‘Signes radiologiqus ... Cas partculiers ‘Quantification des pneumothorax Evolution des pneumothorax Conclusion Chapire 23 Tumeurs pleurales, par M. Baaunen et P.-Y. BRILET ‘Tumeurs pleurales malignes = Tumeurs bénignes CChapire 24 Pathologie méctastinal ‘Adénopaties, par Ph. GRENER CChaines ganglonnales du médlastn: rappel anatomique Signes raciologiques Signes tomodensstométiques.. Classification des ganglons mésiastnaux \magere parrésonance magnétique (IRM)... Diagnostic €8010gqU2 enn Tumeurs du médiastn par J. Fru. Protocole exploration .. Tumeur siégeant prétérertisiement des le médasin atreur Tumeurs siégeantpréféentollerent dans le méiastin moyen Tumeurssiégeantprétérentolement dans le médiastn postéieur Tumeurs du médhastin de siége variable Tumeurs de la rachée, par Ph. GRENER ... Résultats de limagerte Partculatés propres & chaque tuneur Médiastites, par P. Owen Médiastintes chronique... Méciastnites aigués Preumomécastn par P. Owen Pathologie du péicarde, par P. Owen Epanchements lqudiens pércardques.. Epaississements pércarcques ... Calcitcatons pericardiques Peumopércarde [Anomaes congas Pathologie dgosive & expression thoraciqu, par M. MOU. Pathologe digestive sus-diaphragmatque Pathologie igestive sous-dlaphragmatique Chapitve 25. Pathologie de la paroi et du diaphragme PParoithoracique, pat JC. GUIBEAY wn ‘Maiformations congenitales 619 670 670 672 672 676 SOMMAIRE — Xill Pathologie infectieuse et inflammatoire _ 735 Pathologie tumorale 738 Actions dverses 742 Diaphragme, par Y, Menu .. 743 Homie diaphragmatique 743 Eventration ... semrcrermernanitias ceisler 745 Paralysie daptragmatiaue . 746 ‘Tumeurs du diaphragme ¥ i 746 Conclusion _ Ta Chapitre 26 Pathologie traumatique et iatrogéne .... 750 Thorax opéré, par J-P. Lass et Ph. GRENER 750 Pheumonectomies 750 Lobectomies et sections segmentare 754 Décorticatons 736 Collapsothérapie 756 Preurectomies . 756 Transplantation pumonate,parJ-P.LASSY6tPN, GREMER vm 187 Réponse a la implantation... Complications précoces.. (Complications retardes ‘Autres complications ‘Thorax iraal, par J. FRus Lésions pulmonaires Lésions pleurales Lésions médiastinales Compcatons ides & intubation rachéal tala mise sen pace des caters veineux, ‘médlastinaux et pleuraux, pat Ph, GRENER ... 765 Intubation rachéale ‘Sondes nasogastiques CCathéters vasculaires Catheters de drainages pleuraux Catheters de drainages médiastinaux Iaadios pulmonares mécicarrentouses par WF. CaRcrTe,H. LTE, J KORZEC tA. KHALI. 769 Contélations anatomoradiologiques et mécanismes d'action . 789 Diagnostic ssnsennnsesnsonnne TH Paricuarts propre & chaque médleament 77 Conclusion... 778 Traumatismes ferns du thorax, par P. LAcovBE, ME. HAA, C. BEGELUAW-ALERY, J-P. PELAGE, J, GIRON et P. SciyDEA LLésions de la paroi thoracique Traumatismes pleureux .. ‘Traumatismes pulmonaires Traumatismes de a trachée ot des brencnes 788 Traumatismes de Faesophage.. Traumatismes du chaphragme .. Fuptures des vaiseaux iva sroraiques 793 Lesions cardiaques traumatiques 798 Techniques d’imagerie diagnostique Chapitre 1 Radiographie du thorax Technique conventionnelle Ph. GRENIER Le contraste naturel offet par Pair des voiesrespiratoires, la bonne . 100 des sujets, sous forme d'un petit nodule arrondi pouvant préter & confusion avec un nodule intraparenchymateux [61], Les signes radiologiques suivants sont en faveur du diagnostic (44) = a bilatéalité tla syméirie des nodules ; = leurs contours tant6t flous sur toute leur circonférence, tants fous sur toute leur circontérence, tant flous en dedans et nets & hors ; = leur projection en regard des ares antérieurs des 5* et 6° cdtes et, chez la femme, a la partie inférieure de l'ombre mammaire ; ~ la visibilité du mameton prominent sur le cliché de profil. Si Je doute persiste, il faut alors refaire un cliché de face aprés avoir lisposé un repere métallique sur le mamelon, Parties molles de la parol thoracique proprement dite Les ombres compagnes des edtes (voir Fig. 1-4) sont des opacités TinSaires, de faible densité, doublant le bord inférieur de ceraines cOtes, le plus souvent la premiére et Ia deuxitme. Elles sont dues 3 la tangence du rayon incident sur la « marche d'esealier » que forment les parties molls rétrocostales et les parties molles intercostales Lrombre compagne de omoplate est une opacité homogene,& bord rectiligne, parallle au bord interme de Vomoplate (voir Fig. 1-3). Ceite ombre compagne résulte du pli cutané formé le long de Vomoplate lorsque celle-i n'est pas dans sa postion radiolozique 12 TECHNIQUES DIMAGERIE DIAGNOSTIQUE hhabituelle (en général omoplate en situation trop inteme), Cette ‘ombre disparait en corrigeant la situation des omoplates ou en r6a- Tisant un cliché en décubitus qui a pour effet de plaquer l'omeplate conte le thorax [58]. Sur le cliché thoracique, les parols latérales (Fig. 1-8) du thorax sont essentiellement formées par le muscle grand dentelé. Lorsque celuici est bien développé, sa face interne peut se superposer a parenchyme pulmonaire, pouvant faire croize & un épaississement pleural [40, 50]. La réalistion de clichés obliques permet de mettre fen évidence le caractére uniquement pariétal des images (Chez certains sujets, en particulier obéses, on peut visualiser, sur- tout sur es clichés oblique, la graisse extrpleurale sous forme d'une ‘opacité ondulée faisant saillie dans le pournon. Cette graisse extra- pleural est a plus abondante& Ia face postéolatérale du thorax entre les 4° et 8 cOtes. Elle peut poser des problémes de diagnostic dite rentiel avec des plaques pleurales d'exposition a lamiante [82]. D’autres aspects ont cécemment ét€ rapportés. Voir sur le cliché de profil d'adolescentes obses un aspect de masse des parties mol- les de la paroi thoraeique antérieure est un aspect Hé A un phi des partes moll intermammaires formé par ' apposition des seins Tun contre Vautre. L'image disparait en demandant ’ Ja jeune fille «carter ses seins (39] Chez les patients amaigris ow igs, surtout si le cliché est pris au lit, i arive fréquemment d'observer des replis cutanés rectlignes de reconnaissance facile sls sont visibles en dehors des plages pol ‘monaires, $'ils sont en entierinclus dans la projection des surfaces pulmonaire. ils peuvent en imposer pour un pneumothorax ; deux. arguments permettent alors de rapporter les images 2 leur cause ~ le pli cutané se traduit par un bord radiologique et non pas par tune ligne comme le pneumothorax — en régle, le pli cutané disparait insensiblement, sans raison apparente Figure 1-8 Cliché de face agrandi sur rhémithorax droit. Visual sation du muscle grand dentelé sur la paroi latérale du thorax (feches). Tes tte de fléhessoulignent la petite sessure. DIAPHRAGME 11 apparait comme une calotte sphérique dont on peut dissocier ‘deux coupoles, séparses sur le cliché thoracique par l'ombre cardia- ‘que. Réguliérement convexe vers le haut, chaque coupole forme en hors les culs-de-sac ou angles costodiaphragmatiques avec la paroi thoracique, et en dedans, les angles cardiophréniques avec la silhouette cardiaque. La parte la plus haute de chaque coupole est située & la jonction de son tiers interne et de son tiers moyen. La ‘che de la courbure de chaque coupole mesure environ 1,5 cm. La partie interne de la coupole gauche est visible jusqu’au flanc latéral ‘du rachis dans 90 p. 100 des eas (43) Sur le cliché de face (voir Fig. 1-1), la coupole droite est habituel- Jement plus haute que la coupole gauche. Sur un sujet debout en inspiration profonde, le sommet de la coupole droite se projette centre les arcs antérieurs des 5° et 6 c6tes droites, parfois égere- ment au-dlessus ou au-dessous. La coupole gauche est généralement plus bas située que la coupole droite, mais la différence n'exeede pas 3 cm. Dans 9 p. 100 des eas, la coupole gauche est au méme niveau ou Iég?rement plus haute que la coupole droite [43]. Lors {des mouvements dinspiration et expiration forcés, ‘amplitude du éplacement peut dépasser 4 3 Sem. La course disphragmatiqs respiratoire est légerement plus ample & gauche qu'a droite. Chez la femme enceinte ou chez le sujet examing en pos tion assise, les ‘coupoles sont surélevées. Chez le sujet longiligne, ou lors dune inspiration rés profonde, les coupoles paraissent aplatcs et peuvent avoir un aspect festonné correspondant a insertion costae des dif férents faisceaux musculaires ; les angles costediaphragmatiques paraissent alors ts ouverts ou émoussés, Sur Vineidence de profil (Fig, 1-9), la projection des coupoles se traduit par deux interfaces courbes converes vers le haut qui sem blent paralléles et qui parfois se croisent, Classiquement, les coupo- Jes sont parallées sur un profil droit et se croisent sur un profil gau- che. Mais, en réalitéI"important est de repérer et identifier chacune Figure 1-9 Cliché de profil agrandi sur le tiers inférieur du tho- ‘ax. Les fltches erouses manquent la coupole diaphragmatique droite, les tes de Maches, 1a coupole gauche et les fleches noire, la ligne «adossement médiastnal antéieure gauche. La clartégastrique est sue en superposition sur la coupole droite, Les petites ttes de Meche souli- ‘nent la tangente postrieute& la veine cave inféreure es coupoles. La différenciation entre’ coupole droite et coupole ‘guuche peut de faite dans 96 p. 100 des cas sur quelques éléments sémiologiques [70]. La coupole droite est vue plus loinen avant que la coupole gauche, car Popacité cardiaque efface par signe de la sil- houete le contour antérieur de la coupole gauche, Les deux hémi- diaplhragmes peuvent quelquetois appursite se terminer au méme niveau antérieur, si bien que ce erittre ne peut plus are utilisé. De méme, la clarté aérique de la poche air gastrique qui est surmontée {de la coupole gauche peut étre vue projetée en dessous des deux coupoles. Une autre méthode de reconnaissance des coupoles est busée sur T'idemtfication des culs-de-sac costodiaphragmatiques, postérieurs droit et gauche, par identification des ares postétieurs costaux droits et gauches. Sur un profil gauche, les ares postérieurs ccostaux les plus agrandis sont les arcs postéricurs droits [62]. Ce repérage permet quelques fois de situer les grandes scissures en fonction de leur raccordement & leur coupole respective, De face comme de profil, les coupoles peuvent étre polylobées, sans te pour autant pathologiques. Dans 5 p. 100 des cas, la cou pole droite présente une bosse antérieure normale [43]. Les coupo- les peuvent &te le sidge d'un flou localisé, en particulier en regard Fun raccordement «une scissure ov d'un ligament triangulait, Leeffacement localisé de la coupole Iié 4 insertion de la base du ligament tlangulaire sidge au tiers moyen de la coupole en regard une opacitétrangulaire. Cette opacité, vue de profil, correspond au tissu cellulograisseux inséré dans la base du ligament, Les eff ‘cements locals des coupoles sont si fréquemment répérés qu’ ccoupole n'est vue compléte sur T'incidence de profil que dans 9p, 100 des cas a droite et 2p. 100 & gauche [70] MEDIASTIN Ui peut etre divisé en étages de haut en bas et en compartiments ‘avant en arridre. Cette division, proposée par Felson [42], est bien adaptée & la pathologie médiastinale. Le médiastin antéricur ‘end du bord postérieur du sternum au bord antétieur de la tra che, vers le bas au bord postérieur du exeur. Le médiastin moyen ‘st postéreur au médiastin antérieur, Il est limité en arrire par une ligne virtwelle, tracée 1 em en arri@re du bord antérieur des vertd- byes. Le médiastin postérieur est constitué par les seules gouttieres paravertébraes. i Incidence de face Sur le cliché de face, 'ombre médiastinale résulte essenticlle- tment de la projection du eceur et des gros vaisseaux auxquels se superposent les éléments de la paroi thoracique, Sa densité aug- ‘mente de haut en bas, en méme temps que son diamétre transversal Slaceroit. Cette ombre médiastinale est limitée latéralement par deux bonds qui correspondent a des structures de situation relative- ‘ment antérieure dans la cage thoracique, tandis que les éléments plus postérieurs ne peuvent étre analysés qu'indirectement grice ‘au lignes de réflexion pleurale appelées lignes médiastinales [53, 72,74). Lebord droit est consttué d’éléments veinewx qui sont, de haut en ts = le bond exteme du trone veineux brachioeéphalique droit rect ligne et oblique en bas et en dedans ; ~ le bord externe de la veine cave supsrioure, rectiligne et vert cal, projeté en dehors du bord exteme des vestBbres ADIOGRAPHIE DU THORAX 13, Figure 1-10 Cliché de face agrandi sur le médiastin. Les ies de ‘ches soulignent les deux racines de la ligne de jonction médiastinale antérieure. La fléche marque T'emplacement du bouton de Ia grande eine azygos. La grande flache est placée sur V'opacité erée par la confluence des veines polmonairesinfrieures droits, ~ le bord exteme de Moreillete droite, long et vertical, franche- ‘ment convexe en dehors (Fig. 1-10). Cette demniére portion forme, avec Ia coupole diaphragmatique tun angle aigu qui représente Ia projection de langle cardiophréni- que droit. Son extrémité inférieure présente parfois un court seg- ‘ment rectiligne, oblique en bas et en dehors, qui correspond & la projection de la portion intrathoracique de la veine cave inférieure (voir Fig. 1-2), Le bord gauche du médiastin est constiué d’éléments arériels qui sont, de haut en bas ~ le bord exteme de I'artre sous-clavitre gauche, oblique en bas et en dedans, concave en dehors = Ie bord exteme de la portion horizontale de la crosse aortique (bouton aortique) qui présente une forte convexité en demi-cercle = le bord gauche du trone de arére pulmonaire et de Pauricule ‘gauche (are moyen), oblique en bas et en dehors ; ~ le bord externe du ventricule gauche (are inférieu), rts oblique ‘en bas et en dehors, convexe en dehors au niveau de sa portion infé- eure (voir Fig. 1-1). L’are moyen n'est pas toujours net ou visible, ‘Quand il est visible, il appara Kégerement concave ou reciligne en regard de Ia fenétre aorticopulmonaire, égérement convexe & gau- ‘che en regard du tone de I'anére pulmonaire (voir Fig. 1-2), Lae 14 TECHNIQUES DIMAGERIE DIAGNOSTIQUE {nféreur forme avec la coupole diaphragmatique langle cardiophe- nigue gauche. Les angles cardiophrénigues droit et gauche, sont nets chez le sujet jeune, mais, chez le sujet obtse, ils sont fréquemment ‘masgués par des opacités mal limitées, de forme variable selon les ‘mouvement respiratoires, qui comespondent & des franges gras seuses péricandiques. La clarté trachéale est médiane & son entrée dans le thorax et des ccend légérement oblique en bas et & droite refoulée par la erosse aortique qui détermine une empreinte sur son bord gauche. La limite interme gauche de la clané trachéale est composée d'une interface avec Mopacité médiastinale. Sa limite extemne est composée d'une ‘opacité en bande, la bande paratrachéale droite (Fig. 1-11). Cette bande est sihouettée d'une part par Iai intratrachéel et d'autre part, par Pair alvéolaire du lobe supérieur droit, Elle mesure environ 4mm d°épaisseur chez le sujet normal. Le diame frontal de 1a clartétrachéale varie de 13.825 mm chez "homme et de 13.421 mm chez la femme [36] La clarté trachéale donne naissance & deux clartés des bronches souches séparées & leur origine par I'éperon de la caréne, L'angle 4d la bronche souche droite est d’environ 20 & 30° aver la vertcale La clané de Ia bronche souche gauche est moins inclinée que la Aroite, décrivant une courbe tres discrdte concavité supérieure, en essous de lacrosse aortique et de lartére pulmonaire gauche. Son axe fait un angle de 45 8 55° par rapport & la verticale. L’angle de Figure 1-11 Cliché de face agrandi sur le médiastin. Les petites Aches soulignent I bunde paratrachéale droite, les ties de fleches, la ligne de jonction médiastinale postérieue et les grosses flches, la igne Pré-sortigueet la bande latéro-sophagienne gauche. bifurcation trachéale est extrémement variable, de 40°& plus de 80° selon I'age et le sexe. Il n'y a pas de corrélation entre la mesure de rangle de bifureation et les mensurations en hauteur et en largeur du thorax [52] Le médiastin supérieur est en grande partie composé de pédicules vasculaires, Sa largeur peut tre mesurée sur le cliché de face par tir de deux points. Le premier point est le eroisement du bord cexterne de Ia veine cave supérieure avec le bord supérieur de la clarté de la bronehe souche droite. Le deuxieme point est 'origine de lantere sous-clavigre gauche. La largeur du médiastin supérieur «st calculée en mesurant la distance entre le premier point et la per- ppendiculaire tracée & partir du deuxidme point. La valeur moyenne des mesures, calculée chez des sujets normaux examinés en posi- tion debout et inspiration profonde, est de 48 + 5 mm [62}. Cette valeur est coméiée avec le poids et la surface corporelle. Elle dimi Inve avec une rotation Vers la gauche et augmente avec une rotation vers la droite. Peu de modifications sont notées entre Inspiration ct lexpiraton. Sur les clichés faits en décubitus dorsal, la largeur ‘augmente d'environ 20 p. 100 de sa valeur. Cette augmentation se fait essenticllement du c6té droit du médiastin qui représente la Composante veineuse du pédicule vasculaire, Toute variation anor. ‘male de la largeur du médiastin peut ére le reflet d'une modifi tion de pression ou de debit circulatoire systémique ou témoigne de la présence dune collection médiastinale anormale [62] Les lignes médiastinales constituées par les réflexions de Ia plevee Imédiastinale sont pratiquement invisibles sur les clichés en basse tension, mais sont apparentes sur les clichés en haute tension. Leur visibilité n'est possible que lorsque interface entre air alvéolaire ddu parenchyme pulmonaire et la plévre médiastinale présente une tangence au rayonnement incident. Cette tangence linéaire, le plus souvent verticale, prend le nom de la structure anatomique médias. tinale qui ta erée [53]. La plupart des lignes médiastinales ne sont ‘Pas & proprement parler de vértables lignes, qui sur le plan radio- logique sont définies par une double interface air-cau et eau-air, ‘mais pluvot des bords définis par une seule interface eaw-ar. Le terme de « ligne médiastinale» est néanmoins aujourd'hui le terme consacré [72, 74]. * La ligne de jonction médiastinale antérieure est déterminée pat Jes deux langucttes pulmonaires rétrastemales qui viennent au contact I'une de Maute (voir Fig. 1-10). Cet adossement commence pproximativement vers le miliew du manubrium sternal et se ter- mine en bas, 1a od commence le contact entre cqeur et paroi thors cique antéricure. I se traduit sous forme d'une Fine opacit$ linéaire verticale, parfois visible sur le cliché standard. Habituellement, cette ligne est légdrement paramédiane gauche, Iégrement incur. vée 4 convenité gauche. Vers le haut, cette ligne se divise en deux interfaces qui s'éeartent I'une de l'autre, dessinant un « V » ouvert vers le haut. Ces branches, contrairement & celles de la ligne de Jonction médiastinale postérieure, ne dépassent jamais le bord supé- rieur du manubrium sternal. Vers le bas, la ligne se divise aussi en deux interfaces dessinant un « V » ouvert en bas [60] + Lat ligne de jonction médiastinale postérieure est créée par le ‘contact des deux poumons en arridre de l'cesophage et en avant du rachis. Cet adossement forme une ligne vertcale médiane qui n'est ‘vue que dans 10 p. 100 des cas sur le cliché standard (74) (voir Fig, 1-11). Vers le haut, la ligne se divise en deux interfaces qui sécartent, dessinant un « V » ouvert en haut et qui s’étendent au- ‘el du manubrium sternal pour se continuer avec les apex. Vers le bas, le hord médiastinal du poumon droit s'6earte en dehors le long de Vane de Ia veine imercostale supérieure droite pour ejaindre la erosse de la veine azygos. De méme, le bord! médiastinal du pou- ‘mon geuche s'écarte vers la gauche pour rejoindre le bord supéricur du bouton aortique. * La veine azygos est surtout repérée radiologiquement au niveau de sa crosse. La crosse de la veine azygos, arciforme, & concavité inférieure, débute sur la face latérale droite de I'@esophage, en regard des 4® et S® verdbres dorsales, puis chemine en avant en contoumant ‘Pangle rachéobronchique droit pour s‘aboucher & la Face postérieure de a veine cave supéricure. Dans son trajetlatérotrachéal, elle appa: rit sous forme d'une opacité ovalaire (bouton azygos) prolongeant vers le bas la bande paratrachéale droite (voir Fig, 1-10). Son petit ddamtre mesure de 44 6,5 mam sur un sujet debout en inspiration profonde. Il augmente en dcubitus dorsal de 50 8 150 p. 100 [621 Lediamétre augmente aussi en expiration et lors de la manceuvre de ‘Mille. I diminue lors de la manceuvie de Valsalva, L'opacité de la patie postrieure de la crosse peut se superposer & la clarté de la patie terminale de la trachée ou de la patie iniiale de la bronche souche droite. L'opacité du bouton azygos est relige en haut & la ligne de jonction médiastnale postérieure, le long de la veine inter- costae supérieure droite, et se prolonge vers le bas par la ligne para azygo-asophagienne [33] (voir Fig. 1-2) * La ligne para-azygo-cesophagienne (voir ig. 1-2 et 1-12) est ue aurdessous de la crasse de Fazygos. Le lobe inférieur droit Sinsinue entre la veine azygos en arrigre et le segment rétro- sardiague de Peesophage en avant, formant le récessus para-azygo- esophagien. La présence du récessus pulmonaire prévertébral expli- RADIOGRAPHIE DU THORAX 15 ‘que la différence de transparence entre les moitiés droite et gauche des vertdbres dorsales projetées au-dessous de la caréne. Cette dif- frence, ou gradient de densité horizontal, est pergue dans 93 p. 100 des cas [59]. La limite interne du récessus erée une tan- ‘gence sur le cliché de face, visible comme tne interface étendue de | cardne au diaphragme, Cette interface, appelée «ligne para- azygo-cesophagienne » répond le plus souvent au bord droit de Teesophage, mais aussi quelquefois au bord droit de 'aorte descen: dante surtout dans sa partie inférieure. La ligne para-azygo ‘esophagienne est vue chez 78 a 80 p. 100 des sujets normaux, sur tout son trajet (74). Elle forme un « $ » allongé dont le tiers supé- ricur est concave & droite et les deux tiers inférieurs souvent ‘convenes vers Ia droite, + Liabouchement de la veine pulmonaire inférieure droite dans Toreillene gauche crée une suillie postérieure dans le récessus para-azygo-cesophagien, Celle-i est &Vorigine d'une zone de den sité plus élevée pergue sur le cliché de face au milieu de la clarté ddu rScessus (voir Fig. 1-12). Le gradient de densit$ vertical ainsi créé entre la clarté sous-carénaire et opacité de la confluence ve reuse pulmonaire est pergu dans 83 p. 100 des cas [59]. La percep- tion simultanse des deux gradients de densité vertical et horizontal css rencontrée dans 76 p. 100 des cas [59]. L'opacité de la confluence des veines pulmonaires présente dans 13 p. 100 des cas une limite cexterne nette, convexe en bas et en dehors (voir Fig. 1-10), Dans tous les cas oit est pergue I'opacité de Ia confluence vei reuse pulmonaire, celle-ci permet d’apprécier indirectement les Cliche de face agrandi sur le md iastin. Les 18s de leche soulignent la ligne par-azygo-cesophagienne, le feches blanches, la bande bronchique interne droite et les fléches noite. abouche tet de Ia ‘esophagien. La bande bronchigue ne pulmonsie inférieure droite dans T'oeilete gauche. b. Coupe TDM passint pir la portion supéricure du écessus para-a7yg0- eme droite es silhouetie par I'air compris dans la lumiere dt tone bronchique intermédiaie (Reche noire) et expansion antericure du récessus para-azy0-esophagien (fleches blanches). 16 TECHNIQUES DIMAGERIE DIAGNOSTIQUE dimensions de Voreillete gauche, La distance caleulée entre Ta limite externe de Topacité veineuse et la Limite inféro-interne de la clarté de la bronche souche gauche est inférieure & 70 mm chez 96 p. 100 des sujets normaux. Une distance de plus de 70 mm est ‘yur dans 90 p. 100 des cas d'hypertrophie auriculaire gauche [54]. * La ligne para-aortique est créée par la angence entre le lobe inférieur gauche et le bord gauche de aorte descendamte (voir Fig. 1-2). Elle est visible dans 100 p. 100 des eas et s’étend de la crosse aortique & DI-D12. Elle est rectligne, oblique en bas et en ‘dedans, mais devient fortement convexe en dehors chez le sujet dae. Dans 6 p. 100 des cas, elle reoint le rachis vers D8-D9 [74]. La distance entre le lane des vertdbres et le bord gauche de sorte \ = Archivage Ordinateur Post.ratement Figure 22 Les différentes étapes en radiologie numérique : acquisition, conversion du signal analogique en signal numérique, post- traitement, stockage et mise en réseau des images. Les capes nécessitan une conversion en signal analogigue sont signalées par des contours ‘9 par des liens en pointes. PRINCIPAUX SYSTEMES DE NUMERISATION [2.3,5,6,13, 14,36, 50,62] De nombreux acronymes sont utilisés pour désigner les systémes de numérisation (Tableau 2-1) (On peut schématiquement distinguer deux grands types de détee- feurs numériques actuellement commercialisés (Fig. 2-3). Le systdme CR (Computed Radiography, le seul & pouvoir étre vilisé au lit du malade, répond & la définition de Ia numétsation secondaire, Ce systtme est en effet constiué d'une surface de ‘ection analogique et d'une électronique de lecture séparées, ‘Tableau 21 Différents acronymes des systémes de numérisation. DR oR Deect Radiography ‘Computed Fadiograpty Ditectour plan mate! Ecrans a momoie FPO (Flat Pane! Detector Eorans au phosphore LAST (Large Area Sensor ERLM (éorans radioluminescents Tecnology) ‘amémale) © pes x a = Numenisation| secondaire ‘Numérisation | primaire Electronique "Blectronique. delecture ‘de lecture cr DR Computed Radiography Direct Raciography Figure 2.3 Représentation schématique des 2 grands types de détecteur numérique. Le systzme CR (numérisation secondaire) et le systeme DR. Ce dernier répond 4 la défintion de numérsation pei- ‘mire, parce qu'il inigre dans une méme unité physique, une surface pinelide de détection et Pélectronique de lecture 26 TECHNIQUES D'MAGERIE DIAGNOSTIQUE Plus récemment est apparu le systtme DR (Direct Radiography), «ui intégre dans une méme unité physique, une surface pixélisée de <éiection et I'électronique de lecture. Ces détecteurs permettent une rnumérisation primaire, avee obtention quasi immédiate de image. La technique basée sur le principe de la chambre proportionnelle ‘multifils quia valu Te prix Nobel & Georges Charpak en 1992 en est tune variante ‘Systéme CR (Computed Radiography) (431 Ce systéme commercialise depuis le début des années 1980, s'est tuts largement développé. Ceci est lié au fait que les écrans & imémoire peuvent éte uilisés sur une chaine de radiologie classi ‘que, par simple remplacement du couple éeran-film traditionnel dans son role de récepteur Lrobiention d'une image se fait en deux phases (Fig. 2-4) = détection analogique par une cassette contenant un éeran & ‘mémoire, permestant de recueilir une image latente — lecture de image latente dans une unité de lectute relige au processeur de numérisation ’image. Les rans 8 mémoire possédent, comme les éerans renforga teurs classiques, des proprigtés luminescentes, c"esti-dire qu’ils sont capables d'émetire des photons lumineux suite & des phéno- mbnes d'excitation, comme l'absorption de rayons X. lls ont en plus des proprigtés phosphorescentes (ou phospholuminescentes), «od Jeur nom « d'écran au phosphore » :c’est-a-dire que I'émis- sion lumineuse qu'ls provoguent est ii rémanente, ce qui permet Je stockage dune information latente, d°oi leur nom « d'écran & (Ces éerans sont constitués de cristaux de fuorohalogénure de ‘asym couplés a de europium [62]: sous Iaction des rayons X, Jes ions divalents d'europium sont excités proponionnellement & VVinwensité du rayonnement, et les électrons éjectés sont piéges par les halogénures monovalents ; ceci permet un stockage sans perte écran a === i- a © Console de lecture de l'information, pendant plusieurs heures si nécessaire. Le retour A Tétat fondamental, c'est--dire la libération des électrons piégés, ne se fera qu'apres un nouvel apport d’énergie, qui se traduit par tune émission lumineuse dont Vintensité refléte point par point Vintensité de Vimage radiante c'est-dire le nombre délectrons piggés. Cet apport d'énergic est réalisé lors de Ta lecture, par photo- stimulation aide dun rayonnement infrarouge émis par balayage de I'écran par un faisceau laser (Fig. 2-5 et 2-6). Le fsisceau lumi nneux ainsi obtenu est transformé en signal électrique et amplifié ferice & un photomultiplcateur, dont la mesure point par point tra- duit "imtensité du rayonnement X. Certains constructeurs proposent en plus des versions « haute ‘résolution », dont la faible épaisseur permet d’aygmenter la résolu- tion spatiale, au détriment d'une moindre efficacité de détection ‘quantique De nouveaux éerans, couplant d'autres cristaux aux ions d'euro- ‘pium sont setuellement en cours 4'évaluation : leur meilleur coefficient de conversion et leur structure en aiguille permettraient obtenir des performances proches de celles des capteurs plans [58] en terme de qualité d'image, et d'efficacité de détection quantique. Des progzes sont également attendus dans le processus de Tec- ture, dont lefficacité est médiocre puisqu’il existe une importante perte d'information & chacune des étapes (émission de photons luminewx, détection du faisceau lumineux par le photomultipli- ceateur et conversion en signal électrique) : Ia technique « Dual Reading », déja commercialisée, permet une lecture de ta plaque phosphore par ses deux faces simultanément, & l'origine d'une augmentation du rapport signal/bruit [58]. La technologie « scan Head », est encore en cours d’évaluation, mais semble promet- teuse : ce systéme de lecture plus compact, permetrait d’augmen- ter la qualité de image tout en accélérant la vitesse de lecture 138} Station de visualisation Film PC ‘Archivage Figure 24 Utilisation des dcrans phosphore dans une chaine de radiologie classique détection et lecture correspondent a 2 Etapes distinctes (name risation secondaire). RADIOGRAPHIE NUMERIQUE DU THORAX — 27 Figure 25 Principe des Gans 8 méinoire — EZ Giape 1: sous action des rayons X, lesions divatens europium vont etre exits et les > — er po ie sénuresmonovalents, "ce qu pemmet le Plaque | Fuorohalogénures | —sickage dune image latent (exe apts phosphors | de baryum dopés | {62)) | & Teuropium Etectons ] pibges a — Figure 2-6 Principe de lecture des rans & mémoire~éape 2 TeDaayage de an par Taser te faisea lane ibire ls lectrons pis, Photo- Signal eos Lefuncehnicus etre cn mmutipieatour TJ” éectique | | Signa lectigue et ampli pce un photo ‘mulipliateur (moses (62). LLavantage principal de ces éerans a mémoire par rapport au eoeence ‘oopleéran-ilm tradionne est i Jeur grande dynamique : ils pinecTE INomRECTE foumistent en effet une sépomse linéaire pour une large samme ee cee hee es Sif mane es sous-exposition, L’agjonetion d'un processing adapté va permetre @obrenir une qualité d'image consiane; cect est A'erigine d'une Banco Sonuawur