Fractura de la Cadera en Ancianos

L.A. Farfalli

En general, se consideran "fracturas de cadera" a las que afectan principalmente la zona cervical
y trocantérica del extremo proximal del fémur.

Las fracturas cefálicas son raras y se asocian habitualmente con luxaciones coxofemorales que,
junto a las fracturas del acetábulo, representan entidades traumáticas articulares diferentes. Las
fracturas subtrocantéricas del fémur tiene más bien, características diafisarias.

Prevalencia: las fracturas de la cadera del anciano representan una pandemia mundial, un
desafío terapéutico y un serio problema de rehabilitación. En Argentina se producen más de
24.000 fracturas de cadera por año (1 cada 22 minutos), con un promedio de internación de 10
días.

El índice prolongado de sobrevida actual y del futuro (longevidad) juega un papel importante
pues aumenta la incidencia de fracturas al incrementarse la edad. Después de los 50 años de
edad, se duplican los riesgos por cada década de vida que pasa. La incidencia en mujeres con
relación a los hombres es de 2.5 a 1.

Factores de riesgo: el riesgo de sufrir fracturas de cadera está incrementado en pacientes que
viven en grandes centros urbanos, físicamente inactivos, con antecedentes de fracturas previas,
sin ingesta de lácteos, medicados con psicotrópicos (sedantes) y con algún grado de demencia
senil. También en grandes consumidores de café, alcoholistas y fumadores.

Importancia de la osteoporosis: si bien no debe ser considerada como causa específica,

representa un factor de riesgo importante. Los estudios de la densidad mineral ósea han
demostrado que la pérdida del 12% de la masa ósea duplica el riesgo fracturario.

En las mujeres delgadas de raza blanca y de ojos claros la incidencia es 2 a 3 veces mayor que
en las obesas de piel morena.

Causas: el 90% de las fracturas de cadera se producen por caídas simples. Los fémures de los
ancianos sólo absorben una tercera parte de la energía en relación a la de los jóvenes.

Mortalidad: el índice de mortalidad al año de la fractura varía en los ancianos entre el 12 y el

36%. Dicho incremento está relacionado con la edad avanzada, la demencia senil, el sexo
masculino y la enfermedad sistémica descompensada. En Argentina, la mortalidad postfractura
de cadera es del 34,5% durante el primer año.
CLASIFICACION
Por definición, las fracturas de cadera más frecuentes son las del cuello femoral (intracapsulares
o mediales) y las de la región intertrocantérica (extracapsulares o laterales). Estas últimas
generalmente se presentan en ancianos con edades promedio de 5 a 10 años mayores que los
que padecen fracturas cervicales.

CUADRO CLINICO
Anamnesis y Examen físico: antecedentes. Caídas. Traumatismo. Dolor inguinal y trocantérico.
Impotencia funcional. Exacerbación del dolor con la movilización pasiva. Equimosis o hematomas
en región trocantérica extendiéndose a la cara posterolateral del muslo. Deformidad en rotación
externa con acortamiento del miembro especialmente en "fracturas inestables" desplazadas.
Imposibilidad para la deambulación.

ESTUDIOS A SOLICITAR
Obligatorios:
Rx panorámica de pelvis (comparativa de ambas caderas); Rx de cadera afectada de frente (en
rotación interna); Rx de cadera afectada de perfil (axial)

Facultativos:
Resonancia Nuclear Magnética: debe ser solicitada por el especialista para detectar fracturas sin
desplazamiento ante la sospecha clínica y un estsudio radiográfico negativo (fracturas
incompletas o de estrés), Tomografía Axial Computada (fracturas conminutas). De excepción.

CONDUCTA INICIAL
Los objetivos principales en las etapas iniciales consisten en lograr un certero diagnóstico para
poder realizar precozmente el adecuado tratamiento que permita optimizar los resultados,
descendiendo los índices de morbi-mortalidad y los costos institucionales.

El tratamiento podrá ser conservador o quirúrgico:

Tratamiento conservador: está indicado en pacientes con estado general comprometido, no

ambulatorios y con dolor limitado. La fractura pasa a un segundo plano, siendo conveniente
realizar tempranamente una movilización asistida controlada para evitar las complicaciones de la
larga permanencia en cama: neumonía, úlceras de decúbito, trombosis venosa profunda,
desorientación psíquica, etc. Es más aplicable en las fracturas intertrocantéricas que en las del
cuello femoral.

Tratamiento quirúrgico: compromiso articular. En general, la tendencia moderna es la

derivación a centros quirúrgicos especializados para intervenir precozmente, evaluando y
compensado el estado general (hidratación, electrolitos, anemia, vitamina K, prevención del
TEPA, etc.).

Las estadísticas demuestran que una demora del tratamiento quirúrgico por más de 2 días
duplica el índice de mortalidad durante el primer año.

El objetivo principal del tratamiento quirúrgico es restablecer lo más tempranamente posible la

capacidad de movilidad y deambulación del anciano en su ambiente familiar.
FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL
En las fracturas cervicales sin desplazamiento (impactadas), la irrigación de la cabeza femoral
en general no está comprometida por lo que existe más de un 95% de posibilidades de
consolidación empleando osteosíntesis con tornillos canulados paralelos, insertados a cielo
cerrado (amplificador de imágenes). El tratamiento conservador en este tipo de fracturas puede
acompañarse de hasta el 90% de desplazamiento secundario. De allí la necesidad de una
adecuada y estable osteosíntesis.

En las fracturas desplazadas (inestables), la irrigación de la cabeza femoral está

comprometida, pudiéndose acompañar de hasta un 35% de seudoartrosis y necrosis aséptica
cefalofemoral por lo que la tendencia terapéutica actual es el reemplazo protésico. De acuerdo
al nivel de actividad del anciano, la expectativa de vida, grado de osteoporosis, compromiso
articular, etc., el reemplazo protésico podrá ser parcial (cefalofemoral) o total (incluyendo el
componente acetabular).

Ventajas y desventajas del reemplazo protésico

La recuperación postoperatoria es inmediata con deambulación y carga precoz. No existen las
complicaciones de la osteosíntesis (falta de consolidación y necrosis aséptica) y los resultados a
largo plazo son mejores.

Entre las desventajas: el reemplazo protésico implica una cirugía de mayor envergadura que la
osteosíntesis con tornillos. Cuando se emplean tallos protésicos no cementados el índice de dolor
femoral es mayor (falta de osteointegración). Cuando se utilizan tallos cementados existe una
mayor incidencia de embolia grasa, complicación que puede ser fatal. (Figuras XII-11 A y B)

Figura XII-11A
 Figura XII-11B

FRACTURAS TROCANTERICAS
Si bien estas fracturas (sobretodo las estables) pueden consolidar con tratamientos
conservadores, las complicaciones locales y generales asociadas son de alta incidencia en
ancianos de edad avanzada. Por tal motivo el tratamiento electivo actual es quirúrgico y los
principios del mismo son:

• Reducción anatómica de la fractura para obtener el mayor contacto posible de las

superficies fracturarias y contrarrestar las cargas cizallantes.
• Estabilizar la fractura empleando osteosíntesis con un implante que permita la
compresión controlada del foco, por ej. tornillo de compresión dinámica con placa
diafisaria (DHS).
• Las fracturas con inestabilidad externa importante requieren una alternativa de
osteosíntesis como puede ser el clavo intramedular proximal con tornillo de compresión
dinámica (IMHS), implantado quirúrgicamente a cielo cerrado.
• Existe un porcentaje de fracasos de la osteosíntesis (entre 1.5 y 3%) sobretodo si las
fracturas son inestables. En ellas puede estar indicado el reemplazo protésico de entrada
(Figura XII- 12)
 Figura XII- 12

NIVELES DE ATENCION
Esta patología es de manejo del especialista. En el primer nivel, el generalista deberá atender los
cuidados pre y postoperatorios inmediatos y apoyar la rehabilitación.
Control y Seguimiento
El resultado exitoso del tratamiento implica la recuperación de la función a los niveles pre-
lesionales. Sólo entre el 40 a 60% de los pacientes vuelve a su hogar después del tratamiento.
Al año postoperatorio solamente el 40 a 60% recuperan la marcha.
Los problemas principales que plantean las fracturas de la cadera en los ancianos no son
esencialmente quirúrgicos sino de rehabilitación, puesto que el 50% de estos pacientes no
pueden deambular independientemente y el 75% requiere de asistencia social.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
son fundamentales y están basados en:

1. Kinesioterapia: recuperación de la fuerza muscular , rehabilitación de la marcha con

balance y coordinación, prevención de las caídas y estricto control postoperatorio.
2. Soporte nutricional: las demandas metabólicas en estos pacientes son superiores (un
125% en relación a lo normal). En general hay un mal estado nutricional al no
consumirse las calorías adecuadas y el índice de complicaciones es mayor.
3. Tratamiento de la osteoporosis: es menester evaluar afecciones óseas metabólicas,
administrar dosis adecuadas de calcio y vitamina D y terapia con drogas que evitan la
reabsorción ósea como los alendronatos o bifosfonatos. La hormonoterapia es
cuestionable.
4. Rehabilitación psicosocial: implica la intervención de un equipo multidisciplinario, un
plan de ejercicios controlado, servicios de soporte comunitario y una mejor calidad de
vida domiciliaria.
5. Prevención del tromboembolismo pulmonar.
RIESGOS DE IATROGENIA

• No hacer el diagnóstico a tiempo u omitirlo.

• Retrasar la consulta especializada y la oportuna derivación del paciente.
• No aplicar los cuidados de soporte clínico postoperatorios ni llevar a cabo las medidas
adecuadas de rehabilitación.

En conclusión, los requerimientos generales para mejorar en el futuro la pandemia que

representan la fracturas de cadera en el anciano deben basarse en: mayor prevención, adecuado
manejo anestésico-quirúrgico, mejor cuidado pre y postoperatorio, efectiva rehabilitación
precozmente aplicada con apoyo kinesioterápico a largo plazo, sin descuidar los aspectos
psicológicos y sociales.

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

Capítulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro

Inferior.

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR

Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano
ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la
fractura, se clasifican en:

1. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la
superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de
crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.
2. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por
debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se
confunde con la cara interna del macizo trocantereano.
3. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo
troncantereano, desde el trocánter mayor al menor.
4. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter
menor.
FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR

Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura

deba ser conocida en todos sus aspectos, por todo médico
que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad:

1. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes; en un

servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a
8 fracturados de cadera en evolución.
2. Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas
de más de 60 años.
3. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas
básicas, son trascendentes en el futuro del paciente.

Con elevada frecuencia, del proceder del médico en estos

primeros días después del accidente, depende el futuro y
aun la vida del enfermo.

Clasificación

Han sido varios los puntos de vista que han

determinado tantas clasificaciones.

1. Clasificación anatómica: está determinada

por el nivel de la línea de fractura. Así se las
clasifica en:

1. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano

inmediatamente inferior al del borde del cartílago de
crecimiento; generalmente tiene una orientación algo
oblícua, de modo que compromete un pequeño
segmento del cuello del fémur. Son las más
frecuentes.
2. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo
compromete la parte media del cuerpo del cuello
femoral.
3. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide
con el plano de fusión de la base del cuello en la cara
interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).
Figura 23

Fracturas del cuello del fémur. Clasificación anatómica.

(a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-
cervical. (d) Fractura inter-trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea.
Figura 24

Fractura
subcapital de
cuello del
fémur. El
fragmento
distal se
encuentra
ascendido y
fuertemente
rotado al
exterior (Tipo
IV de Garden).
Con frecuencia
en este tipo de
fractura, la
epífisis femoral
evoluciona
hacia una
necrosis
aséptica.

Significado anátomo-clínico de esta clasificación: los

distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura,
van determinando un progresivo daño en la vascularización
del cuello y la cabeza femoral. Así, en la medida que el rasgo
de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza),
mayor va siendo el número de arteriolas cervicales
lesionadas; cuando el rasgo de fractura está ubicado en el
plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad
de los vasos nutricios de la cabeza femoral están
comprometidos; la avascularidad de la epífisis es completa y
la necrosis avascular es inevitable. La vascularización
epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es
irrelevante.

2. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad

del rasgo de fractura, referida a la horizontal.

1. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura

forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados.
2. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura
forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados.
 En el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser
horizontal; en el segundo caso, tiende a ser vertical.
Las fracturas por abducción son raras; no así las por
adducción. La terminología "por abducción o
adducción" no tiene relación con el mecanismo de
producción de la fractura, como lo creyó erróneamente
Pauwels, y se mantiene por razones históricas.

Importancia de la clasificación de Pauwels: la

fractura por abducción, al presentar el plano de
fractura casi horizontal, determina que los fragmentos
se encuentren, con frecuencia, encajados; la
contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan
al encajamiento de los fragmentos y hacen que la
fractura sea estable. Por el contrario, en la fractura por
adducción, en que el plano de fractura es casi vertical,
las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la
otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos; a su
vez, la acción del músculo psoas-ilíaco, que se inserta
en el trocánter menor, le imprime al fémur un
desplazamiento en rotación externa. El ascenso, la
rotación externa, la falta de enclavamiento de las
superficies óseas, determina que la fractura sea de
difícil reducción e inestable; ello determina que la
indicación terapéutica sea quirúrgica.

3. Según estado de reducción y grado de estabilidad:

reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel
de la fractura y orientación del rasgo), se las ha clasificado
en dos grupos:

3. Fracturas reducidas y estables.

4. Fracturas desplazadas e inestables.

4. Según el nivel en relación a la inserción capsular:

5. Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de

fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula
en el perímetro cérvico trocantereano. Concretamente, vienen a
corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales.
6. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de
fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula;
corresponden a las fracturas basi-cervicales y pertrocantéreas.

5. Clasificación de Garden
 En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres
hechos verdaderamente importantes:
a. Nivel del rasgo de fractura.
b. Oblicuidad del rasgo.
c. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos.
El primer aspecto tiene importancia en cuanto al
compromiso vascular del cuello y cabeza femoral.
El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o
menor de estabilidad de un segmento sobre el otro.
El tercer aspecto dice relación con la mayor o menor
posibilidad de reducción estable y correcta de los
fragmentos de fractura.
De la combinación de estos hechos se deduce el criterio
terapéutico, sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del
cuello o sustitución protésica.

Sintomatología

Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos, casi
patognomónicos.
Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los
mismos:

7. Paciente de edad avanzada: 50 años o más.

8. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino.
9. En general, traumatismo de escasa magnitud, en franca
desproporción con la gravedad del daño óseo.
Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la
cadera (caída); corresponde a casos en que el paciente se desploma
porque se fracturó mientras caminaba o cuando sostenía todo el peso
del cuerpo en un solo pie. En estos casos debe seguir la sospecha de
una fractura en hueso patológico.
10. Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesión
ósea, magnitud del desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del
pliegue inguinocrural, irradiado a la cara interna del muslo y aún
hasta la rodilla.
La poca intensidad del dolor, su irradiación al muslo, unido a la
escasa magnitud del traumatismo, son causas frecuentes de error
diagnóstico, quedando la fractura inadvertida.
11. Impotencia funcional, en la mayoría de los casos es absoluta; pero en
fracturas sub-capitales, no desplazadas y encajadas, es posible la
estadía de pie y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras
personas o de bastón.
12. Miembro inferior más corto, por el ascenso del segmento femoral,
determinado por la contractura muscular de los pelvi-troncantéreos.
 13. Rotación externa, por acción del músculo psoas-ilíaco.
Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía,
difíciles de detectar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales,
reducidas y encajadas; también ello se suele constituir en causal de
errores de diagnóstico.
14. Ligera abducción del muslo.
15. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. Es un signo siempre
presente, y de gran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en
que los otros signos sean poco relevantes.

Merece destacarse el hecho que, a pesar de ser ésta una

fractura en un segmento óseo importante, no hay:

16. Aumento de volumen del muslo.

17. Ni equímosis en las partes blandas vecinas.

Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en

todos los casos es intra-articular, generando una hemorragia
en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio
circundante.
Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura
pertrocantérea, extra-articular, que presenta gran equímosis
en las partes declives de la raíz del muslo, y aumento de
volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre
en las partes blandas.

Diagnóstico

Se basa en los hechos clínicos de la anamnesis y del examen físico:

18. Enferma(o) de edad avanzada.

19. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a
las consecuencias clínicas.
20. Miembro inferior:
 Más corto.
 Rotado al externo.
 Abducido.
 Impotencia funcional.
 No levanta el talón del plano de la cama.
 Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.

La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan

sólo algunos de estos síntomas y signos, debe bastar para
plantear de inmediato la posibilidad de una fractura del
cuello del fémur.
 El diagnóstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen
estudio radiográfico demuestre lo contrario.

Estudio radiográfico

Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. En la

mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica,
agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura, su
orientación, existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos.
Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y
tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrósicos, de una lesión
osteolítica (fractura en hueso patológico), osteoporosis, etc.
Técnica del examen: debe solicitarse:

1. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana, lo que

permite valorar la longitud real del cuello femoral.
2. Radiografía de la cadera fracturada, en lo posible con rotación
interna.
3. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial, que nos
informa del grado de rotación de los fragmentos. La proyección axial
no siempre es posible por dolor, y con frecuencia no se solicita.

Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la

imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con
la de una fractura en hueso patológico (mieloma o
metástasis); las lesiones óseas propias de las fracturas son
prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral
osteolítico. La interpretación radiológica debe ser muy
cuidadosa y prudente. Resulta aconsejable, frente a la más
mínima duda en la interpretación del cuadro, el envío de una
biopsia ósea del foco de fractura.

Pronóstico

La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema
gravedad, cualquiera sean sus características anatomopatológicas, condición
del paciente, etc. Las razones son obvias:

1. La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica.

2. Se trata de una intervención de gran envergadura.
3. Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es
ortopédico, implica un muy largo período de reposo en cama, con
toda la gama de riesgos que ello implica.
4. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro
orgánico.
 5. La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o
necrosis aséptica de la cabeza femoral.
6. La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro de
complicaciones, muchas de las cuales, por sí solas, tienen riesgo de
muerte:
 Complicaciones intraoperatorias:
1. Shock operatorio.
2. Accidente anestésico.
3. Paro cardíaco.
 Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico):
1. Asfixia post-operatoria (minutos).
2. Shock post-operatorio (horas).
3. Neumonía (1° - 2° día).
4. Infección de la herida (3° - 5° día).
5. Infección urinaria (4° - 7° día).
6. Escaras (6° - 10° día)
7. Enfermedad tromboembólica (7° - 15° día).
8. Demencia arterioesclerótica (10° - 30° día).
 Secuelas:
1. a. Pseudoartrosis.
2. b. Necrosis aséptica de la cabeza femoral.
3. c. Acortamiento del miembro.
4. d. Artrosis degenerativa de cadera.

El riesgo vital que implica esta lista de posibles

complicaciones, se acrecienta en la medida que el
paciente sea portador de patologías previas.

Tratamiento

El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos:

1. Quirúrgico.
2. Ortopédico.

El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre,

intra y post-operatorio de los enfermos quirúrgicos, unido al
objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos
&endash;su posible levantada y deambulación
precoz&endash; ha determinado que la indicación
terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica; las
indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales.
Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos
perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre
los mismos:
 a. Rápida rehabilitación.
b. Abandono de lecho.
c. Deambulación precoz.
Hasta hace 30 años atrás, el traumatólogo no tenía otro
procedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello
femoral, previa reducción de la fractura.
Se consigue así la inmovilización y contensión de los
fragmentos; pero el objetivo ideal no estaba cumplido, toda
vez que obligaba al paciente a una larga estadía en cama,
hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo;
plazo largo, que se extiende a 2 ó 3 meses durante los
cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su
cama. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento
de la sustitución protésica que permite, casi en forma ideal,
cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo
levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo
recién operado.

Procedimientos quirúrgicos

I. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis).

II. Prótesis de sustitución.
III. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston).

Enclavijamiento del cuello femoral

El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más, frente

a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de
rehabilitación, levantada y deambulación precoz.
Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy
precisas de osteosíntesis de la fractura, considerando
que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral
si ello es posible, antes que sustituirla por la mejor de
las prótesis.

Indicaciones

Fracturas recientes transcervicales y

básicocervicales en enfermos jóvenes
(menores de 50 años) y en buenas condiciones
generales. La indicación resulta inobjetable si
la fractura está reducida, encajada y estable.

Fracturas aún desplazadas, de rasgo oblícuo o

vertical, en enfermos jóvenes y en buenas
condiciones generales.
 Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser
cuidadosamente considerada.
Aun en las mejores condiciones técnicas, los
riesgos de necrosis avascular son elevados. La
reducción de la fractura suele ser
extremadamente difícil, y debe ser perfecta;
reducciones deficientes, aun cuando la
osteosíntesis sea estable, con seguridad llevarán
a la falta de consolidación y a la necrosis de los
fragmentos óseos.

Contraindicaciones de la osteosíntesis

Enfermos muy ancianos.

Enfermos en muy mal estado general.

Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difícil

o imposible reducción.

Prótesis de sustitución

Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la

cadera:
I. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución
se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y
cuello), dejando intacto el componente cotiloídeo.

Indicaciones:

Fracturas sub-capitales, desplazadas, en enfermos muy ancianos,

en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de
vida.

Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad

avanzada, con pocas expectativas de vida.

II. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del

componente protésico femoral y el cotiloídeo.

Indicaciones:

Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes, en

buenas condiciones generales y larga expectativa de vida
 Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de
artrosis degenerativa.

Fracturas en hueso patológico, que comprometen el cuello

femoral, y ello especialmente en enfermos relativamente
jóvenes, en buenas condiciones generales y larga expectativa
de vida.

Pseudoartrosis del cuello femoral.

Fracaso quirúrgico en fracturas del cuello del fémur, intervenidas

con osteosíntesis, por fractura o migración de los elementos
metálicos usados.

Necrosis aséptica de la cabeza femoral.

La mejoría de la técnica, mayor expedición quirúrgica,

disminución del tiempo operatorio, cada vez mejor
control pre, intra y post-operatorio en enfermos de alto
riesgo, determinan que los índices de morbilidad y
mortalidad vayan progresivamente descendiendo. De
este modo, la indicación de prótesis total va
abarcando la casi totalidad de fracturas del cuello de
fémur, sin las limitantes impuestas por edad o
condiciones del estado general.
A pesar de todo ello, la determinación de la modalidad
técnica seguirá siendo un problema de consideración
personal del médico tratante, de acuerdo con la
persona de su enfermo.

Extirpar la cabeza femoral

Indicaciones

Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro

orgánico.

En situaciones tales que hagan imposible la

colocación de una prótesis o un enclavijamiento
(inadecuada infraestructura, alejamiento geográfico,
falta de especialista, etc.), con enfermo agobiado por
dolor e imposible de trasladar.

Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin

posibilidades de colocar una prótesis.
 Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de
una prótesis (infección, desprendimiento de los
segmentos protésicos, etc.).

El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar,

posteriormente, una sustitución protésica, cuando las circunstancias
lo permitan o lo aconsejen.

Contraindicaciones de cualquier procedimiento

quirúrgico

Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya

contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres
procedimientos quirúrgicos señalados:

Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que

resulta evidente el riesgo de muerte con el acto operatorio.

Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito,

quemaduras, osteo-mielitis, etc.

Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos,

depresivos, seniles, negativismo, arterioes-cleróticos, etc.).

Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de

ruedas (hemipléjicos, parapléjicos, parkinsonianos, etc.).

Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación, a pesar

de haber recibido una clara, completa y honesta explicación
de parte del médico tratante.

El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en

plantear cualquiera de las contraindicaciones
expresadas, sobre todo aquella sustentada en un
notorio mal estado general del enfermo.
Los progresos en las técnicas en los cuidados pre, intra
y post-operatorios, están logrando recuperaciones
insospechadas; estimamos como muy útil el someter a
estos enfermos a la consideración de médicos
expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI),
antes de negarle la posibilidad quirúrgica, sobre todo
considerando que con ello se les niega la única
posibilidad de sobrevida. La responsabilidad del
médico tratante, ante esta situación, es
inconmesurable, y merece una profunda
consideración.
 A pesar de todo lo expresado, existe una situación que
elimina cualquiera de las contraindicaciones
señaladas: es la existencia de dolor intratable. Frente
a este hecho, el médico debe plantear la indicación
quirúrgica, aun cuando exista la convicción de un
riesgo elevado de muerte quirúrgica. No es infrecuente
que sea la propia familia que, conciente del peligro,
solicite la intervención. El médico está en su derecho
al acceder a ello, acentuando al extremo las medidas
de cuidados médicos para salvar la vida de su
enfermo. La experiencia ha demostrado que con
mucha frecuencia, pese a lo esperado, el enfermo
logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente
normal.

Tratamiento del enfermo post-operado o del que no

se opera

Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas

de la operación, del post-operatorio y de la postración.

Muy buen cuidado de enfermería.

Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería, experta en

cuidados de enfermos de este tipo, con dedicación exclusiva.

No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a

un miembro de la familia para el cuidado del enfermo.

Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los

objetivos y técnicas indicadas por el médico.

Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo; se

sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el
médico.

Prevenir escaras.

Diaria evacuación intestinal.

Abundantes líquidos.

Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria.

Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y

alcohol.
 Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad
ambiental.

Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita

que se le agobie con problemas económicos, familiares, etc.

Control médico semanal y ello por razones médicas, psico-

afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones.

Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la

enfermedad del paciente.

Las fracturas periprotésicas del femur.

John Petri(*) (Resumen)

Introducción.

Se entiende por fracturas de fémur periprotésicas aquellas que se producen alrededor del
vástago protésico o distalmente a la punta de la prótesis. Se refiere a fracturas cuyo
mecanismo de producción y el tratamiento está condicionado por la presencia de la prótesis.
Fig. 1 Principales publicaciones.

La prevalencia varía desde el 0,5 en las prótesis primarias de cadera hasta el 5 % en las
revisiones. De los factores predisponen tes hay que resaltar los defectos de la cortical: el
adelgazamiento y las perforaciones (falsas vías)

Fig. 2 Factores predisponentes.

Clasificación.

Hay casi tantas clasificaciones como autores han escrito sobre el tema. (Whittaker, Bethea,
Johansson, Duncan and Marsi...
Fig. 3 Los 4 criterios para la clasificación.

Fig. 4 Las clasificaciones más usadas, según el nivel y rasgo de la fractura.

Tratamiento.
Es posible un tratamiento no quirúrgico, conservador. Si se opta por la intervención quirúrgica
el tratamiento puede ser:

1- fijación interna (osteosíntesis)

2- reemplazar la prótesis (revisión).

Tratamiento conservador.
Rara vez se recurre al tratamiento conservador. Tan sólo contraindicaciones muy severas
obligarían a un tratamiento no quirúrgico. Las complicaciones y malos resultados del
tratamiento conservador no aconsejan esta elección. (Fig 5)

Fig. 5 Las dificultades, los problemas y complicaciones del tratamiento conservador.

Tratamiento quirúrgico.

La osteosíntesis se realiza con placa que además de los tornillos correspondientes se asegura
con cerclajes, en la zona correspondiente al vástago femoral, donde la fijación con tornillos es
más débil. ( Fig. 6)
Fig. 6 Dos son las opciones quirúrgicas: la osteosíntesis con placa y cerclajes, y el recambio por
una prótesis de vástago más largo, que sobrepase el foco de fractura.

Fig. 7 Modalidades de intervenciones quirúrgicas. La elección de osteosíntesis o revisión

depende de la fijación de la prótesis. Con una prótesis estable debe preferirse la osteosíntesis
con placa.

A la hora de considerara la elección del método quirúgico hay que considerar, en orden de
importancia, los factores que se señalan (Fig. 8). Sin dudad la estabilidad de la prótesis debe
ser el factor más importante a considerar. Si la prótesis está bien fija al fémur la fractura
debe solucionarse conservando el vástago.

Fig. 8 En el momento de elegir la modalidad de tratamiento quirúrgico lo más importante suele

ser la fijación o estabilidad del vástago femoral. Naturalmente este tipo de cirugía debe ser
realizada por cirujanos con una cierta experiencia previa.

Algunos ejemplos.

Caso 1
Fractura en una prótesis de Moore . La placa está bien fijada en el fémur distal a la prótesis.
Pero en la parte proximal de la placa los tornillos sólo atraviesan una cortical. Debería
reforzarse la osteosíntesis con un cerclajes entre el primer y segundo tornillos y otro por lo
menos entre el tercer y cuarto tornillo. Esto explicaría la curvatura de la placa que amenaza
con romperse sino no consolida la fractura antes.
Caso 2
Prótesis cementada. Fractura distal a la punta del vástago. Como en el caso anterior, la
incurvación de la placa podría evitarse con cerclajes reforzando la placa en su parte proximal,
donde la osteosíntesis es siempre más débil.

La Placa de Mennen

La placa de Mennen parecía una placa muy adecuada para el tratamiento de estas fracturas.
Hoy está prácticamente abandonada; no es suficientemente rígida ni consigue una
osteosíntesis sólida y estable.

Prótesis cementada. Fractura por la punta del vástago. La placa de Mennen se desprende del
fémur proximal.

En estos casos la placa no se desprende del fémur, pero por su poca resistencia mecánica se
dobla, y la fractura no consolida. La placa de Mennen es sustituida por una placa recta.
Fractura por debajo de la placa de Mennen. Se coloca un clavo endomedular desde la rodilla;
pero la placa no consigue controlar el desplazamiento en varo de la prótesis.

Otros ejemplos:

Combinación de cerclaje y clavos cóndilocefálicos tipo Ender.

Fractura tratada con placa sin tornillos sujeta al fémur con cerclajes. Si el vástago femoral
ocupa todo el canal medular y las corticales son muy delgadas debe recurrirse placas con
múltiples cerclajes. Posteriormente se produce otra fractura supracondílea.

Conclusiones

El tratamiento de las fracturas del fémur con un vástago protésico es uno de los problemas
más difíciles de resolver al que se enfrentará cada vez con más frecuencia los cirujanos
ortopédicos.

El tratamiento conservador tiene tantos inconvenientes y sus resultados son tan pobres que no
puede considerarse como un tratamiento de primera línea- Sólo estará indicado en casos en
que no pueda realizarse un tratamiento quirúrgico. (Fig. 9)
Fig 9 Tratamiento conservador.

El tratamiento quirúrgico exige experiencia por parte del cirujano. Dos posibilidades se le
plantean: el vástago es estable o está aflojado.

Si el vátago es estable lo aconsejable es la utilización de una placa atornillada, respetando los

principios que rigen la osteosíntesis. La osteosíntesis siempre será más débil en la parte del
fémur que contiene el vástago protésico. Es aquí donde se recomienda reforzar la placa con
cerclajes de alambre de acero. Pero la utilización de cerclajes solos, sin placa, no crea una
osteosíntesis suficientemente sólida y estable. La placa de Mennen se ha demostrado ineficaz
para el tratamiento de estos casos.( Fig 10)

Fig. 10 Características de la fijación interna

Si el vástago está aflojado, por las razones que sean, deberá retirar y reemplazarse por otro
que si es posible sobrepase el nivel de la fractura. Al nuevo vástago se le asocia una placa con
tornillos y cerclaje, según la calidad de las corticales del fémur.
Extraer un vástago femoral de un fémur fracturado puede ser muy difícil. A veces es
preferible esperar la consolidación con tratamiento conservador, para a continuación proceder
al recambio.(Fig.11)

Fig. 11 La revisión del vástago femoral.

Fractura de Cadera
Definición
La fractura de cadera es la fractura del hueso del muslo, justo debajo de
la articulación de la cadera. La articulación de la cadera consiste en una
esfera en la parte superior del fémur (hueso del muslo) y un soporte
redondeado en la pelvis. La mayoría de las fracturas de cadera ocurren
en el fémur, varias pulgadas debajo de la articulación de la cadera.
Causas
Los factores que pueden contribuir para la fractura de cadera incluyen:

Caídas, la causa más frecuente de las fracturas de cadera

Osteoporosis – una enfermedad en la que los huesos se afinan y el

hueso del muslo se debilita

Accidentes automovilísticos y otros tipos de traumas importantes

Fracturas por esfuerzo excesivo en los atletas (raro)

Enfermedades óseas, tales como la osteomalacia (raro)

Tumores óseos (raro)

Factores de Riesgo
Un factor de riesgo es algo que hace que sus posibilidades de contraer
una enfermedad o condición aumenten.

Fractura de cadera anterior

Edad: 65 años o más

Sexo: Femenino (especialmente después de la menopausia)

Hereditariedad

Historia familiar de fracturas con el avanzo de la edad

Cuerpo delgado con huesos pequeños

Estatura alta

Raza blanca o asiática

Nutrición

Bajo peso corporal

Ingestión o absorción deficiente de calcio y vitamina D

Hábitos personales

Fumar

Consumo excesivo de bebidas alcohólicas

Inactividad física

Deficiencias físicas

Más de una enfermedad crónica

Debilidad, salud frágil o antecedentes de caídas

Dificultades con actividades de la vida diaria

Equilibrio y coordinación deficientes

Ritmo cardíaco irregular o presión sanguínea baja

Problemas de la vista

Artritis

Mal de Parkinson

Ataque cerebral

Deficiencias mentales

Problemas de memoria

Enfermedad de Alzheimer

Medicamentos

Medicamentos que pueden causar mareos, somnolencia o debilidad

Cortisona

Exceso de hormonas tiroideas

Medicamentos múltiples administrados al mismo tiempo

Síntomas
Los síntomas pueden incluir:

Dolor en la cadera o, a veces, en la rodilla

Dificultad o incapacidad de pararse, caminar o mover la cadera

Aspecto anormal de la pierna fracturada:

Parece más corta

Se da vuelta hacia afuera

Diagnóstico
El médico le preguntará sobre sus síntomas y sobre cómo se produjo la
lesión, y le realizará un examen físico.
Las pruebas podrán incluir:
Rayos X – para determinar exactamente dónde se fracturó el hueso y
cuánto se han dislocado los pedazos
Exploración del Hueso o IRM – se usa si la fractura no se ve en los
rayos X
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es que logre pararse lo antes posibles
mientras sana su hueso fracturado.
El tratamiento incluye:

Tratamiento de emergencia inmediato

Retirar todo el peso de la pierna lesionada e inmovilizar la fractura

Verificar los signos vitales, tales como la presión sanguínea

Tratar problemas como la pérdida de sangre

Control del dolor con analgésicos y otros medicamentos

Cirugía

Se realiza cirugía para reubicar el hueso fracturado y mantenerlo en la

posición correcta. Esto puede implicar:

Instalar una placa quirúrgica y pinos en el lugar de la fractura

Reparar la cadera con un implante metálico que sustituye la cabeza del

fémur y se inserta en el soporte de la cadera.

Asistencia Física

Ejercicios o terapia para ayudarle a regresar a su nivel normal de

actividad

Un bastón o andador, si su médico lo recomienda

Ayuda con actividades de la vida diaria hasta que usted pueda regresar
a su actividad normal

Prevención
La acción correctiva temprana puede ayudar a aliviar muchos de los
factores que pueden llevar a la fractura de cadera. Esto es lo que puede
hacer:

Alimentarse con una dieta con sustancias nutritivas para tener huesos
fuertes:

Calcio – alrededor de 1000 miligramos diarios, pero consulte a su

médico
Vitamina D – 400-800 unidades diarias

Ejercicio físico:

Consulte a su médico antes de iniciarlos

Actividades con carga de peso, como caminar

Ejercicios para fortalecimiento

Evitar el uso excesivo de alcohol y no fumar.

Obedecer los límites de velocidad y leyes de seguridad al manejar

vehículos automotores.

Consulte a su médico si usted tiene riesgo de contraer osteoporosis. La

medicación preventiva podrá incluir:

Terapia de sustitución hormonal para las mujeres después de la

menopausia

Bifosfonatos

Calcitonina

Pregúntele a su proveedor si alguno de sus medicamentos pueden

contribuir para:

Descalcificación de los huesos

Mareos, somnolencia o confusión

Realícese chequeos periódicos de la vista.

Reduzca el riesgo de caídas en el trabajo y en casa:

Limpie los derrames y áreas resbaladizas de inmediato.

Retire los objetos que representen peligros de tropiezos, tales como

cuerdas flojas, alfombras y obstáculos.

Use alfombras antideslizantes en la bañera y la ducha.

Instale barras para agarrarse al lado del inodoro y en la ducha o bañera.

Coloque rieles en ambos lados de las escaleras.

Camine únicamente en ambientes, escaleras y pasillos bien iluminados.

Mantenga linternas a mano, por si hay un corte de electricidad.

Organizaciones
American Academy of Orthopaedic Surgeons (Academia Americana de
Cirujanos Ortopédicos)
http://www.aaos.org
FUENTES:
American Academy of Orthopaedic Surgeons (Academia Americana de
Cirujanos Ortopédicos)
National Center for Injury Prevention and Control (Centro Nacional para
la Prevención y el Control de Lesiones)
"Hip Fractures," e-medicine. Febrero de 2001.

Último revisado Junio de 2001 por

Se provee esta información como complemento a la atención
proporcionada por su medico. Dicha información no tiene el propósito o
la presunción de substituir el consejo medico profesional. Procure
siempre el consejo de su medico o de otro profesional de la salud
competente antes de iniciar cualquier tratamiento nuevo o para aclarar
cualquier duda que usted pueda tener con relación a un problema de
salud.

Qué es la fractura de cadera?

Las fracturas y particularmente, la fractura de cadera, es una patología de creciente

importancia en las personas de edad avanzada, tanto por las consecuencias que
ella implica, como por los importantes costes sociales y económicos provocados.

La fractura de cadera es la fractura de la porción más cercana al tronco del hueso

fémur. Se puede romper tanto dentro, como fuera de la articulación con los
huesos iliacos. Cabe señalar, que estas articulaciones soportan todo el peso del
resto del organismo, por lo tanto son el apoyo imprescindible para poder caminar.

Ver Imagen

¿Es muy frecuente la fractura de cadera?

Es bastante frecuente a medida que se progresa en edad, calculándose que por cada cien mil
personas, cerca de 100 sufren una fractura de cadera en un año. Si nos referimos a personas
mayores de 80 años, casi un 3% han sufrido una fractura de cadera. Estas cifras, son aún más
altas si se analiza a la población anciana que habita en instituciones residenciales. Se calcula que
en España se producen durante un año, sobre treinta mil fracturas de cadera.

¿Por qué se producen las fracturas de cadera en las personas mayores?

Existen muchos factores que influyen para que un hueso se fracture.Podríamos separarlos en dos
grandes grupos, siendo el primero la resistencia del hueso y el segundo, la energía aplicada a éste
para que se rompa:

La resistencia del hueso está determinada

fundamentalmente por la masa ósea, es decir la cantidad de
hueso de buena calidad, que tiene que ver con la densidad
mineral que éste contiene.

Se estima que en la tercera década de la vida, se llega al

máximo nivel de masa ósea, y de ahí en adelante se pierde
paulatinamente hasta la menopausia, en el caso de las
mujeres, y sobre los 70 años en los hombres, donde la
pérdida es mucho más acentuada.

De tal modo que mientras mayor sea la reserva, mas resistencia tendrá el hueso al momento
de recibir golpes. Lo anterior está vinculado de alguna forma con la osteoporosis, que es una
enfermedad propia de adultos mayores, en la que se pierde el calcio de los huesos,
haciéndolos más frágiles y más propensos a romperse.

Sin embargo, en las personas mayores, tan importante como la calidad del hueso son los
golpes que se le den a éste. Por eso las caídas, son un factor esencial en el riesgo de padecer
fracturas de cadera. Los ancianos se caen por muchas causas, desde las alteraciones para
caminar, la visión defectuosa, la falta de equilibrio, etc. hasta los accidentes producto de
barreras arquitectónicas como las escaleras sin pasamanos y sin antideslizantes, los
desniveles de la acera, la falta de iluminación nocturna para concurrir al servicio higiénico, etc.
Una de las principales diferencias de los ancianos respecto de los más jóvenes, es que basta
una pequeña cantidad de energía para que, en el contexto de un hueso poco resistente, se
produzca la fractura.

¿Quiénes tienen más riesgos de fracturarse?

Se estima que las mujeres tienen 3 veces más fracturas que los
hombres, siendo el sexo femenino por lo tanto más
propenso.También influye la raza, pues la gente de raza negra
tiene mayor resistencia que la de raza blanca.

La edad, como ya se había expuesto, es un claro elemento

asociado a la presentación de fracturas pues a mayor edad
mayor es mayor el riesgo, y esto es para ambos sexos.

Además existe una mayor susceptibilidad para fracturarse en

mujeres que tengan antecedentes familiares de fracturas de
cadera.La osteoporosis y las caídas de cualquier origen,
completan el circulo en la producción de fracturas.

¿Cómo se puede saber si ha habido fractura al encontrar al anciano en el suelo?

En general, el diagnóstico de la fractura, no supone mayor dificultad, pues la persona no puede
caminar, presenta intenso dolor al mover el miembro inferior afectado y éste toma una posición de
acortamiento y rotación hacia afuera. En cualquier caso, y como de todos modos una caída debe
ser valorada por un médico, el paciente debe ser trasladado a un centro asistencial para verificar el
diagnóstico con una radiografía u otro método que el traumatólogo estime conveniente.

¿Cuál es el tratamiento de una fractura de cadera?

Habitualmente, y salvo justificadas excepciones, el tratamiento es quirúrgico, y lo realiza el cirujano
ortopedista, también llamado traumatólogo.

Según el tipo de fractura, su localización y por cierto, el estado del enfermo y su situación
funcional previa, se llevará a cabo un tipo determinado de intervención quirúrgica, a fin de dar
solidez y estabilidad a esa articulación y para lograr recuperar la marcha del paciente. De acuerdo
a las mencionadas características se utilizarán diferentes tipos de técnicas para obtener el mejor
rendimiento posible de esa articulación, ya sea con clavos, placas, prótesis parciales o totales de la
cadera.

¿Qué riesgos existen con y sin la operación de la cadera fracturada?

Indudablemente, como cualquier intervención, la cadera no esté exenta de

riesgos, pero la mayoría de las complicaciones, cuando ocurren, son
después del acto quirúrgico.

Las más frecuentes son anemia, infecciones de la herida, trombosis

venosa o pulmonar, infecciones respiratorias y la confusión mental, que debe
diferenciarse claramente de la demencia, pues es reversible y
probablemente la consecuencia de todo el estrés sufrido por el enfermo
desde que se ha producido la fractura.
Si el paciente no es intervenido quirúrgicamente, salvo excepciones, no podrá volver a apoyar el
miembro afectado, lo que en la práctica, y considerando que son personas con otras
enfermedades, implica que probablemente no volverá a caminar.

Por eso es tan importante la situación previa a la fractura, pues permite decidir no sólo el tipo de
cirugía que se va a realizar, sino a veces, decidir si se va a operar o no.

Es preciso mencionar, que hay suficientes estudios que demuestran que mientras más precoz sea
la intervención, mejor es el pronóstico, y también lo inverso, es decir mientras más días pasen, los
pacientes tienden a ir peor tanto funcionalmente, como en la supervivencia.

¿Cómo queda un paciente después de la intervención quirúrgica?

Si bien la recuperación es lenta y gradual, muchos pacientes pueden iniciar la marcha a los dos
días de haberse operado. Claro que esto dependerá del tipo de prótesis instalado y del estado
general del enfermo.

El buen pronóstico es directamente proporcional a la situación funcional previa de la persona, de

modo que los que eran independientes para desplazarse y caminar, irán mejor que los que ya
requerían ayuda o lo hacían con dificultad.

En cualquier caso, la rehabilitación y el seguimiento continuado de este tipo de enfermos es clave

en su pronóstico funcional, y por eso cobra importancia la coordinación que existe entre los
traumatólogos, los geriatras y los médicos de atención primaria.

Es preciso mencionar, que se produce un porcentaje cercano al 25% de mortalidad durante el

primer año de la fractura, pero probablemente ésta sea aún mayor si se desestima la cirugía, ya
que el inmovilismo y la postración provocan un tremendo deterioro en un anciano.

¿Cómo se puede prevenir la fractura de cadera?

La prevención, como en todo, pasa por tratar la mayor cantidad posible de elementos de riesgo
para la fractura. Es evidente que no se puede modificar el sexo, la edad, la raza o la historia
familiar. Sin embargo, la osteoporosis puede ser prevenida desde mucho antes de hacerse
mayor, logrando una buena reserva de calcio en los huesos.

Si ya se está en una edad avanzada, la osteoporosis puede ser diagnosticada a través de métodos
como la radiografía, densitometría ósea o ecotomografía ósea. Una vez diagnosticada, existen varias
alternativas terapéuticas que ayudan a detener la pérdida de calcio y en algunos casos, a restituir
parte de lo perdido. El calcio, la vitamina D, las hormonas femeninas, la calcitonina y los
difosfonatos, son algunos de los medicamentos que el médico tiene como alternativas para utilizar
en estos casos. Lo importante es no automedicarse, pues todos estos fármacos, si no se prescriben
con el conocimiento médico, pueden tener efectos no deseados importantes.
Indudablemente, como cualquier intervención, la cadera no esté exenta de
riesgos, pero la mayoría de las complicaciones, cuando ocurren, son
después del acto quirúrgico.

Las más frecuentes son anemia, infecciones de la herida, trombosis

venosa o pulmonar, infecciones respiratorias y la confusión mental, que debe
diferenciarse claramente de la demencia, pues es reversible y
probablemente la consecuencia de todo el estrés sufrido por el enfermo
desde que se ha producido la fractura.

También se pueden prevenir las caídas. De hecho, hay estudios que señalan que cerca de un
tercio de éstas puede ser evitadas, lo que representaría una significativa disminución en las
fracturas. Quizás la mejor forma de prevenir muchas cosas, incluidas las fracturas, es manteniendo
una adecuada actividad física, acorde con la edad y características de cada persona.

Se recomiendan en general paseos de 30 minutos al día como mínimo, ya que esto mantiene en
buen estado a los músculos y permite a las articulaciones no perder sus rangos de movilidad.

No se puede dejar de mencionar, la buena y equilibrada alimentación, puesto que la desnutrición es

otro elemento de riesgo importante para prácticamente todas la enfermedades, y por cierto para las
fracturas y para la mejor recuperación de los operados.

Si el paciente es propenso a las caídas, a pesar de haber intentado modificar todas sus posibles
causas, pueden emplearse protectores de cadera, que son aparatos especiales que se ajustan a
las bragas o a los calzones a la altura de las caderas, y que amortiguan el golpe, haciendo que el
impacto real al hueso sea menor y por lo tanto ayudan a disminuir la probabilidad de fracturarse.

A modo de resumen, podemos concluir que nos encontramos ante un proceso de enorme
trascendencia por su frecuencia, coste, gravedad y potencial incapacitante Por tanto es necesario
mantener y mejorar nuestros esfuerzos en su prevención, reparación y recuperación, para que
abordemos el problema en todos sus frentes.
 FRACTURAS DE LA CADERA
EN EL ANCIANO
Las fracturas de la región de la cadera se corresponden con las que se producen
en el extremo superior del fémur, y, junto con las de la muñeca, son las más
frecuentes en los ancianos. Aunque clásicamente se las divide en dos grupos:
las de cuello del fémur y las de la región trocantárea (fig. 1), ambas van a
plantear en conjunto problemas muy similares, ya que se observan por lo
general en personas mayores. Suelen producirse por caídas banales, están en
gran medida condicionadas a la osteoporosis tan habitual a estas edades,
tienen lugar en una región que soporta cargas equivalentes a tres veces el peso
del cuerpo, y, además, salvo raras excepciones, todas ellas tienen que operarse
si se quieren lograr los resultados más efectivos. Es precisamente en esta
región (que en los jóvenes es muy resistente), en donde los efectos de la
osteoporosis se van a ver muy marcados en los ancianos, por la desaparición de
trabéculas óseas a veces en proporciones importantes en las zonas
correspondientes al cuello del fémur y a la región trocantárea (fig. 2).
 Fig. 1. Zonas del extremo superior
del fémur.
Fig. 2.
Estas fracturas son más frecuentes en las mujeres (más del doble que en los hombres), y ello en gran
parte es debido a que la intensidad de la pérdida de cantidad de hueso (osteoporosis) es mayor en ellas
que en el varón. La frecuencia de las mismas cambia en relación con los distintos países y ambientes
geográficos, siendo su incidencia más alta en los países del norte de Europa y USA con relación a los del
"área mediterránea", lo que hace pensar que la mayor exposición al sol (radiaciones ultravioleta) de los
habitantes de éstos últimos podría ser un factor determinante de estas diferencias. También se ha podido
comprobar que la incidencia es menor en las zonas rurales, en donde las viviendas suelen ser más amplias
y los ancianos desarrollan más actividad física y están más tiempo expuestos a la luz solar.
Se podría establecer el "retrato robot" del sujeto con riesgo de fractura de cadera diciendo que se
corresponde con el de: "Mujer de raza blanca, mayor de 70 años, delgada, de vida sedentaria, con
tendencia a caídas repetitivas, que padece de enfermedad o enfermedades crónicas, sometida a
medicaciones del tipo de los sedantes, antidepresivos, hipotensores, etc., con antecedentes familiares de
osteoporosis y fracturas de esta región, que ha sido o es fumadora o bebedora y habituada a una
alimentación rica en proteínas".
En líneas generales, se puede decir que el número de fracturas de cadera se ha incrementado de manera
importante en los últimos años, coincidiendo con el envejecimiento de la población. En EEUU se produce
unos 220.000 casos al año, en el Reino Unido pasan de los 50.000, y en España estamos alrededor de los
30.000. Se calcula, además, que para principios del próximo siglo el número de casos será el doble de los
que había en 1980, lo que hace suponer que para entonces casi el 30% de las camas de los Servicios de
Traumatología de los hospitales llegará a estar ocupado por ancianos con esta patología.

PREVENCIÓN DE LAS FRACTURAS

El problema de la prevención de estas fracturas es considerado en la actualidad como un punto
fundamental dentro de los programas sanitarios de los países, ya que son lesiones que producen una
elevada morbilidad y mortalidad con repercusiones económicas importantes. En la actualidad, la
mortalidad para una población operada de fractura de cadera con una media de edad de 75 años, es seis
veces mayor que en la población general.
Uno de los principales objetivos es lograr una acción más eficaz sobre la osteoporosis, aplicando medidas
que retrasen su aparición o den lugar a formas más larvadas. Así, una alimentación equilibrada con dieta
rica en proteínas y vitamina D, el aporte diario de calcio a dosis suficiente y la administración de
estrógenos son medidas que, en principio, intervienen positivamente en cuanto a frenar la pérdida de
masa ósea. De la misma manera, es muy improtante que el anciano mantenga una actividad física diaria,
caminando con cierta frecuencia dentro de sus posibilidades, y evitando largas estancias en cama e incluso
sentado. Se puede valorar también un programa de tratamiento con estrógenos, para lo cual debe de
consultarse con el especialista en ginecología. Este tipo de tratamiento debería realizarse a partir del
comienzo de la menopausia.
La prevención de las caídas de los ancianos debe de estar en la mente no sólo del personal sanitario
encargado de su cuidado, sino también de los familiares con los que convive. El traumatismo necesario
para producir una fractura en el anciano tras sufrir éste una caída, suele ser más importante de lo que
habitualmente se piensa, ya que se necesita una considerable fuerza mecánica para que se fracture una
cadera, inclusive en edades avanzadas. Por eso, hay que dejar a un lado la idea de que a veces lo primero
que tiene lugar es la fractura y luego la caída.
Se sabe que las posibilidades de sufrir caídas aumenta con la edad, de tal manera que un 30% de la
población mayor de 75 años se cae al menos una vez al año, y este porcentaje asciende al 50% en los
mayores de 80. Como la mayor parte del tiempo los ancianos lo pasan en su domicilio o en las
instituciones en las que están acogidos, es en estos lugares en donde habitulamente se producen las
caídas, y, dentro de ellos, en los dormitorios, salas de estar y aseos. En estos lugares conviene establecer
sistemas o dispositivos tales como pasamanos o barandillas y asientos especiales. Las alfombras son un
peligro para las personas de edad avanzada y muchas de las caídas se producen al tropezar o resbalar
sobre ellas por lo que deberían de estar bien adheridas al suelo o, mejor aún, prescindir de ellas. Otro
riesgo es la existencia de zonas oscuras, por lo que es necesario una buena iluminación en los lugares por
donde se mueven los ancianos, máxime cuando con mucha frecuencia presentan disminución de la
agudeza visual. También es importante la puesta en marcha de medidas de coordinación y la
programación de ejercicios controlados, así como el uso de sistemas protectores (almohadillas) para que
actúen como amortiguadores en el caso de caídas. Hay que tener precaución con la toma de
medicamentos sedantes y con todos aquellos que causan hipotensión ortostática en los pacientes que
tengan predisposición a las caídas. Se evitará el consumo de alcohol y tabaco, ya que ambos son
favorecedores de la osteoporosis.

MANEJO DEL ANCIANO CON FRACTURA DE CADERA

Cuando un anciano sufre una caída, y como consecuencia de ella se rompe la cadera, por lo general va a
sentir dolor intenso que en principio suele ser referido en la región inguinal. Si la fractura es completa no
va a poder levantarse del suelo ni mover el miembro lesionado, adoptando éste una posición en rotación
externa a veces muy marcada (la punta del pie se desvía hacia afuera), y apareciendo acortado con
relación al del lado sano. Hay que tener en cuenta, que en algunos casos la fractura es al principio
incompleta, lo que supondría que entonces el anciano podría moverse o incluso levantarse, con el riesgo
de transformarse en completa inmediatamente después, o incluso pasados algunos días. Pueden también
encontrarse en un 10% de los casos, zonas de contusión o de heridas situadas a nivel de la cabeza, codos
o manos, que se producen al golpearse contra objetos o contra el suelo en el momento mismo de la caída.
En ocasiones, y dependiendo de la intensidad del trauma, existen cuadros de conmoción (pérdida de
conocimiento) más o menos pasajeros.
Ante tal situación, los familiares o personas que estén al cuidado del anciano deben de pensar en la
posibilidad de una fractura de la región de la cadera, y procederán a colocar al paciente en la posición más
cómoda, abrigarle y, en principio, a no tratar de levantarle o trasladarle si no disponen de los medios y
personal suficiente. Deberán avisar de inmediato al centro asistencial más cercano o al que corresponda su
asistencia, para que sea enviada una ambulancia que le trasladará al mismo.
Una vez que ha llegado al correspondiente centro, en el Servicio de Urgencias, se procederá a la recogida
de los datos básicos de la historia y exploración y se realizará el correspondiente estudio radiológico que
confirmará la fractura y su localización. Teniendo en cuenta que estos pacientes son de edad avanzada y
muchos de ellos presentan alteraciones de su estado general, por ser portadores de procesos tales como
enfermedades cerebrovasculares, demencia, enfermedad de Parkinson, infecciones, diabetes, etc.; la
intervención quirúrgica (aunque casi siempre indicadora), presenta riesgos y complicaciones tales como el
tromboembolismo, infección y neumonías. Por todo esto, hay que hacer una valoración del estado general
del paciente antes de tomar la decisión quirúrgica, e informar de tales riesgos a los familiares.

Fig. 3. Endoprótesis.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE LA CADERA

La cirugía es la indicación básica del tratamiento de estas lesiones, ya que sólo con ella es posible que el
paciente pueda volver cuanto antes a caminar e integrarse a sus actividades anteriores. Cuando se trata
de una fractura del cuello del fémur, la extirpación de la cabeza femoral, seguido de la colocación de una
endoprótesis, es la técnica más cómún, y es tanto más utilizada cuanto mayor edad tenga el paciente (fig.
3). Esto es así, por el hecho de que conservar la cabeza (que siempre ha de intentarse en sujetos más
jóvenes) conllevaría prolongar el tiempo de descarga del miembro, situación que toleraría mal el anciano,
y además se asumiría el riesgo de que apareciese como complicación una necrosis isquémica de dicho
segmento. No obstante, si se trata de pacientes no excesivamente mayores, con buen estado general y
con una buena calidad del hueso, puede valorarse la fijación de la fractura mediante tornillos y por lo tanto
la conservación de la cabeza femoral (fig. 4). Con la endoprótesis, el paciente puede empezar la
recuperación funcional de manera inmediata e incluso caminar dentro de la primera semana. Es evidente
que cuanto antes se movilice y camine, los resultados serán mejores al evitarse muchas complicaciones.
 Fig. 4. Osteosíntesis con tornillos.
En los casos de fracturas de la región trocanterea (zona situada por debajo de la del cuello), el objetivo del
tratamiento es la reducción de las mismas y su fijación mediante dispositivos metálicos (placas, tornillos y
clavos) que dan una gran estabilidad al foco y permiten que el paciente pueda también levantarse y cargar
cuanto antes (fig. 5). Habrá que tener, además, en cuenta que los resultados serán mejores si tales
pacientes presentaban con anterioridad a la fractura, un buen estado general y una idónea actividad
funcional.

Fig. 5. Osteosíntesis con clavo de bloqueo.

La estancia de un anciano con fractura de cadera en el hospital puede prolongarse hasta dos semanas, y
durante este tiempo ha de ser objeto de una serie de atenciones. Los cuidados postoperatorios son
fundamentales, y de ellos depende en gran medida no sólo la recuperación funcional del paciente sino
también su supervivencia. Unos cuidados higiénicos desde el primer momento de su ingreso son muy
importantes, y, dentro de ellos, hay que destacar los cambios de postura y el cuidado de la piel para evitar
las úlceras de decúbito. La colocación en un asiento adecuado desde el día siguiente a la intervención, así
como la ayuda a su deambulación desde el mismo momento en que el anciano sea capaz de soportarla. El
paciente deberá también realizar ejercicios durante todo el tiempo que permanezca en la cama, figurando
como importantes los de flexión y extensión de los tobillos y la contracción del cuadríceps, apretando con
fu erza la parte posterior de la rodilla (corva) contra el plano de la cama. Independientemente de la
profilaxis antibiótica que se realice, también se llevará a cabo, casi siempre, una profilaxis de la
enfermedad tromboembólica mediante la correspondiente medicación anticoagulante, hecho en la
actualidad bastante rutinario y que puede seguir siendo realizada y controlada en su domicilio.
Para que todas estas medidas resulten eficaces es básica la colaboración entre el personal médico, el de
enfermería, el auxiliar y también la de los familiares del paciente, ya que estos últimos deberán seguir el
control del mismo a partir del traslado a su domicilio. Por este motivo deberán de ser bien informados
antes de la salida del hospital sobre los aspectos básicos del manejo del anciano y de las líneas
terapéuticas elementales.
En resumen, se puede decir que las fracturas de la cadera en el anciano, aunque suponen un serio
problema tanto individual, como social y de salud pública, debido al aumento de su freciencia, a su alta
tasa de morbilidad y mortalidad, así como a las importantes cargas económicas que originan, han dejado
de tener en los últimos años el carácter ominoso y el efecto devastador que antes suponían, y ello debido
fundamentalmente a un mejor manejo de los pacientes que sufren estas lesiones, que viene dado por una
mayor y más rigurosa atención, tanto pre como postoperatoria, así como a la puesta en práctica de
métodos quirúrgicos más perfeccionados (endoprótesis y materiales de osteosíntesis) con los cuales es
posible una rápida incorporación de los ancianos a su vida habitual.