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Immunologie de la greffe
Pr M .BENHALIMA
Transplantation hétérotopique : Le greffon est placé dans un site anatomique différent du site
naturel
Transplant, greffon : L’organe ou le fragment de tissu greffé
La revascularisation du greffon se fait à partir des capillaires du receveur
Rejet de greffe : C’est la destruction du greffon par les réactions immunologiques du receveur
Réaction de greffon contre l’hôte : GVH C’est la destruction des tissus du receveur par les
réactions immunologiques du greffon: Greffe de MO ou de CSH provenant d’un donneur
allogénique
Définitions
• Ces antigènes sont codés par une série de gènes polymorphes localisés sur différents loci
sur une région du chromosome 6, définissant le Complexe Majeur d’Histocompatibilité
(CMH )
• Leur reconnaissance sur le greffon par les Lymphocytes T du receveur initie une très forte
réponse allogénique proliférative avec mise en jeu d’effecteurs cellulaires (CTL pour cellules
T cytotoxiques ) et/ou humoraux (Anticorps)
• Les antigénes HLA sont qualifiés de majeur par opposition aux antigènes mineurs
d’Histocompatibilité codés par des gènes situés en dehors du CMH qui induisent un rejet
cellulaire de faible intensité et dont l’ existence rend nécessaire l’immunosuppression entre
donneur et receveur HLA identiques.
Antigènes HLA dans la greffe d'organes
Reconnaissance d’un HLA « autre »
Chaque individu présente à la surface de ses cellules une combinaison d’antigènes HLA qui lui
est propre : 02 Ag HLA de chaque gène
B7 DR4
DQ5 Donneur
Receveur DQ2 B7 DR7
A2 DR9
A3 DR9 DQ4
DQ4 DP1
DP2
B58
B8
A1
A1 A3 B8 DR7 DQ2 DP2 A2 B58 DR4 DQ5 DP1
DP4
DP4
A1 B7 DR9 DQ4 DP4 A1 B7 DR9 DQ4 DP4
Les antigènes HLA sont très variés : Receveur (R) et Donneur (D )sont, le plus souvent
histo-incompatibles pour le HLA
Les incompatibilités HLA entre D/R vont stimuler la réaction de rejet du receveur qui aboutit en
absence d’un traitement anti rejet à la perte de l’organe transplanté.
• Réponse cellulaire conduisant au REJET CELLULAIRE médié par les lymphocytes
• Réponse humorale conduisant au REJET HUMORAL médié par les anticorps
Complications post -greffes
greffe Syngénique
Greffe Allogénique
Jumeaux Homozygotes
Complications chirurgicales
Complications chirurgicales
Complications Immunologiques:
Rejet aigu cellulaire T et Rejet aigu
humoral , Rejet chronique Récidive de la maladie initiale
Immunosuppression forte
et prolongée
Infections
Cancers
Complications cardiovasculaires
Complications métaboliques
Effets secondaires des IS
(Banff classification system)
T CD8+
alloréactifs • Lésions des cellules
parenchymateuses
• Inflammation
interstitielle
Cellules
parenchymateuses
Cellule
endothéliale
Endothélite
C4d est présent dans 30% des cas de rejet aigu associé à :
• Glomérulite
• Infiltration cellulaire
• Endartérite
• Expression tubulaire des antigènes HLA de classe II
• Polynucléaires neutrophiles dans les capillaires péritubulaires
Mécanismes de reconnaissance allogénique
La présentation des alloantigénes HLA de classe I et II présents sur le greffon aux lymphocytes
TCD4+ du receveur est un préalable à la réaction de rejet ou réponse allogénique initiée par
l’activation des clones lymphocytaires alloréactifs du receveur
L’ étape d’activation
- est suivie par des étapes de prolifération et de différenciation lymphocytaires qui
génèrent trois types d’effecteurs : des lyTh1, des lyT cytotoxiques , des anticorps
-Dépend d’une présentation efficace des allo antigénes HLA assurée par des cellules
dendritiques(CD)
N’obéit pas aux lois conventionnelles de restriction syngénique: non restreinte par le CMH.
CD du greffon
Receveur Receveur
•Les Ly T alloréactifs CD4+ et CD8+ du receveur reconnaissent des complexes CMH allogénique-peptide
exprimés sur la membrane cellulaire des CD du donneur.
2/RECONNAISSANCE INDIRECTE
Obéit aux lois conventionnelles de restriction syngénique: restreinte par le CMH.
Internalisation
Greffon
rénal
Apprêtement
TCR
Migration
Peptide allogénique
CMH autologue
CD du receveur CD du receveur
Elle est Impliquée principalement dans le Elle est Impliquée principalement dans le
rejet aigu à médiation cellulaire T rejet chronique (tardif)et rejet aigu
humoral
Le rejet aigu cellulaire T
- Diagnostic de certitude: Biopsie rénale (PBR) qui montre : Une infiltration des tubes
et de l’interstitium par des Lymphocytes
Migration/Maturation
CD immature
Greffon CD mature
Infiltration Activation
du greffon OLP des Ly T naïfs
Ly B
Macrophage Ly T activés
NK PNE
Comporte 5 étapes:
•Une étape de présentation et reconnaissance de l’alloantigène par voie directe
• Une étape d’activation lymphocytaire.
• Une étape de migration des Ly T activés.
• Une phase effectrice è agression des cellules parenchymateuses du greffon.
Le rejet aigu cellulaire T
Implantation du greffon
Activation des CD
Follicule primaire
Zone T dépendante
F CCL19 +
Migrati
on L
Matura
tion
CCR7 +
CCR7 - CCR6 + Cellule dendritique
CCR6 + Cellule dendritique mature
immature
OLP
Greffon Rate
Donneur Receveur
- Après transplantation, des lésions du greffon causées par les procédures de prélèvement et
d’ischémie/reperfusion, et indépendantes de l’alloantigène, induisent une immunogénicité de l’organe par
les signaux de danger qui vont activer les cellules dendritiques (CD), du donneur CD qui vont se
différencier, puis migrer vers les régions T des organes lymphoïdes du receveur. présentent les
alloantigènes aux Ly T alloréactifs naïfs du receveur et amorcent la réaction alloimmune.
Le rejet aigu cellulaire T
Quantité +++ de
molécules HLA de
classe I et II
CMH II
CMH I CD80/86
+++ Molécules de
costimulation
CD40
++
Cytokines è IL2 +++
ICOS
++
CCR7
•Molécules de classe I et II et cosignaux: stimulent et activent les lymphocytes T CD4+ et CD8+ naïfs
Le rejet aigu cellulaire T
Migration/Maturation
CD immature
Greffon CD mature
Infiltration Activation
du greffon OLP des Ly T naïfs
Ly B
L’expression du récepteur S-1-P permet au lymphocyte de s’extraire de l’OLP pour atteindre les tissus
cibles sous l’effet des chimiokines pro-inflammatoires dont il exprime les récepteurs (CCR1, CCR5,
CXCR3).
Niveaux d’action des immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs, utilisés en clinique, agissent en bloquant un ou plusieurs des
4 signaux d’activation lymphocytaire
Membrane
CPA + Ac m
cellulaire
Ac m
Anti-CD154 Anti-CD25
CTLA-4-Ig Sirolimus,
Costimulation Everolimus
CD40 IL2 IL15
CMH/peptide Signal 3
CD80, 86 CD25
Antigène Inhibiteur
Signal 2 CD154
JAK3
CD28 JAK3
Signal 1
e MPA
aps
Syn PI-3K PI-3K
JAK3
Ac m FK778
Anti-CD3 PI-3K CCR1
IKK mTOR
TCR/CD3 MAP kinase Azathioprine Synthèse CCR5
Ac m Anti-
Calcineurine MMF de nucléotides
CXCR3
CD52
CDK /cyclines Signal 4
NF AT AP 1 NF κB S
Cyclosporine Cycle G1
FK506 cellulaire CD52
ARNm G2
Noyau M
TCD4+ FTY720 S-1-P Receptor
Le rejet aigu cellulaire T
Migration/Maturation
CD immature
Greffon CD mature
Infiltration Activation
du greffon OLP des Ly T naïfs
Ly B
Monocyte CCR3
LFA-1
TCD8+ CCR4
CCR5
LFA-1
Chimiokines CCR8
TCD4+
CXCR3
PSGL-1
- Le rejet aigu peut être médié par des mécanismes spécifiques de nature cellulaire ou par
des mécanismes responsables des lésions inflammatoires.
- L’IFNγ et l’IL2 sont nécessaires à l’activation des Ly T, le TNFβ et l’IFNγ dans celle des
macrophages
TNFα
Fas-L Fas-L
membranaire
TNFα
Perforine
Granzyme
TCR TCR
Fas TNF-R1 Fas
CMH I CMH II
Nécrose Apoptose
Cellule du greffon
Phase effectrice
Mécanismes de cytotoxicité.
27
Phase effectrice
28
Phase effectrice
CPA du greffon
CD28 B7 B7 CD28
IL2
CD4 CD8
TH1
CTL
IFNγ
CTL spécifiques HLA I ≠
CTL CTL
Macrophage
activé
Lésions parenchymateuses rénales
Rejets mediés par les anticorps : AMR
Rejets médiés par les anticorps : AMR
Allo-antigènes impliqués
AMR lié à la présence d’anticorps (Acs) chez le Receveur dirigés contre des cibles
antigéniques du Donneur
Ag HLA classe II
Ag A, B Ag HLA classe I inductible
Ag apparentés
à HLA classe I
Ag VEC MICA, MICB
1- Les antigènes des groupes sanguins érythrocytaires ABO
B7 DR4
DQ5
B7 DR7
DQ2 DR9
A2
A3 DR9 DQ4
DP1
DQ4
DP2
B58
B8
A1
A1 A3 B8 DR7 DQ2 DP2 A2 B58 DR4 DQ5 DP1
DP4
DP4
A1 B7 DR9 DQ4 DP4
A1 B7 DR9 DQ4 DP4
Grossesse :
Anticorps anti-antigénes HLA paternels.
- Apparaissent au cours du 3ème trimestre ou après l’accouchement.
- Incidence augmente avec le nbe de grossesses.
- + importante dans le cas d’une grossesse menée à terme qu’après un avortement spontané.
- Diminuent rapidement et disparaissent à distance de l'accouchement, mais peuvent
persister pendant plusieurs années.
Transfusions:
- Plaquettes (+++) , hématies (+ ), culots globulaires non déleucocytés.
- Peut être réduite après déleucocytation.
- Relation entre le nombre de transfusions et l’incidence de l’allo-immunisation après
transfusions massives (+de 50% chez les drépanocytaires )
Sources d’allo-immunisation vis-à-vis des antigènes HLA
Acs Pré-formés
Non spécifiques des Ag HLA du greffon : Marqueurs d’alloimmunisation
R: A02 A03 B07 B45 DR03 DR04 Anticorps anti A29 positif
D3: A02 A30 B07 B45 DR03 DR04………….….5 Id (1 MM) cross match –
Rejet aigu précoce
Spécifiques des Ag HLA du greffon =DSA (donor specific antibody: Rejet hyperaigu (Kiss Meyer Nelson 1966)
R: A02 A03 B07 B45 DR03 DR04 Anticorps anti A29 positif
D1: A02 A03 B07 B45 DR03 DR04 …………….6 Id (0 MM) DSA = donor specific antibody
D2: A02 A29 B07 B45 DR03 DR04………….….5 Id (1 MM) cross match +
La seule mesure thérapeutique : Recherche et identification régulière d’Ac anti HLA +Cross match
DSA de novo après greffe : associés au rejet aigu Humoral (antibodies mediated rejection = AMR)et
chronique et rôle dans la néphropathie chronique d’allogreffe.
→Importance d’un suivi sérologique anti HLA pré et post greffe du patient:
1 – Rejet hyper aigu
Parois
endothéliales
C C C
des capillaires
Enzymes
Survient dans les quelques minutes ou
quelques heures qui suivent le
rétablissement de la continuité vasculaire
aboutissant à la perte du transplant.
Secondaire à une incompatibilité ABO entre 3 C3a, C5a attirent les PNN qui libèrent des enzymes lytiques
D/R ou à la présence d’anticorps anti-HLA
préformés chez le receveur
Prévention:
•Recherche d’Ac anti-HLA chez le
receveur 4 Les enzymes lytiques des PNN détruisent les cellules
•CXM avant la greffe endothéliales; des plaquettes adhèrent au tissu lésé, ce qui
provoque la thrombose.
2 – Rejet aigu humoral
- De mauvais pronostic, le Rejet aigu humoral est actuellement reconnu comme une entité
distincte dans la classification de Banff sur des critères de diagnostic :
-
§ Cliniques :dysfonction aigu du greffon
§ Histologiques : Mise en évidence par analyse de biopsies du greffon d’une
infiltration par des neutrophiles et des monocytes macrophages des
glomérules et ou des capillaires péri tubulaires , nécrose artérielle fibrineuse ,
thrombose des artérioles et ou des capillaires
§ Immuno histologiques : positivité du marquage C4d dans les capillaires
péritubulaires
§ Immunologiques : présence dans le sérum d’un anticorps anti donneur
circulant (DSA)
3 – Rejet vasculaire chronique
Une réponse immunitaire chronique initiée par une présentation indirecte des alloantigènes à l’origine
de la génération d’Allo-Ac anti-HLA.
Réponse moins intense que celle induite après reconnaissance directe mais dure aussi longtemps que
le greffon est en place.
Les processus de réparation des dommages liés à cette agression font appel à la synthèse de facteurs
de croissance, comme le TGFβ, qui induisent la fibrose et le rétrécissement progressif de la paroi des
vaisseaux.
Cellule endothéliale
T CD4+ spécifiques
d’un alloantigène
Macrophage
Evénement immunisant
Typage HLA
-Recherche et étude d’Ac - Typage HLA du donneur Recherche et étude
anti HLA - CXM : d’Ac anti HLA
-Recherche des Ag HLA
permis et des Ag HLA sérum du jr et historique
autorisés
Biothèque
Sérothèque
B27
HLA-A2, 3; B7, 40 HLA-DR7, 13; DQ2, 6
DQ2
oBiologie moléculaire: ADN amplifié par
DQ3 A A3 B7 DR 4 DQ2 DP1 PCR
B A2 B27 DR5 DQ3 DP2 :
A2
HLA-A*02, *03; B*07, B*40HLA-DRB1*07, DRB1*13;
DQB1*02, DQB1*06
A3
DP2
En amont de la greffe
Tout patient en attente de transplantation rénale doit être régulièrement suivi
vRechercher les anticorps anti HLA de classe I et de classe II chez le receveur par une
technique sensibilisée
2 HLA connu 2 2 2
3 3 3
3 4 4 4
4
+complément de lapin 5 5 5
5 Ag – Ac – C 6
7
6
7
6
7
6 9 lyse 8 8 8
7 Colorant vital 9 9 9
1 1 1
8 0 A B
C D E F 0
A B C D E F .… A B C D E F
0
Anti-IgG
humaine Ac anti-HLA
PE anti-IgG
Sérum
Bille fluorescente
Ag Ag HLA
HLA II I
A1 A2 B27
… …
Une spécificité HLA par puits (ELISA ) ou bille (LUMINEX)
En amont de la greffe
Tout patient en attente de transplantation rénale doit être régulièrement suivi
vIdentifier les anticorps anti HLA chez le receveur par une technique sensibilisée
§Ag HLA interdits : Ag HLA reconnus par les anticorps , ne doivent pas appartenir au futur
Donneur
Ex: Receveur : a développé un Ac anti HLA A3 et Donneur de rein proposé est HLA A3
§ Ag HLA permis (acceptables) :Ag HLA non reconnus par les anticorps et appartenant au futur
Donneur
Ex: Receveur a développé un Ac anti HLA A2 et Donneur de rein proposé est HLA A3
Antigènes interdits et les Ag HLA autorisés sont saisis dans dossier immunologique
En amont de la greffe
Tout patient en attente de transplantation rénale doit être régulièrement suivi
vRecherche et identification des anticorps anti HLA chez le receveur
But: détecter la présence d’ Ac anti-HLA dirigés contre les Ags HLA du greffon que l’on se
propose de transplanter et pouvant entrainer un rejet hyperaigu
Réalisée entre : Les cellules du donneur (PMO= prélèvement multi organe) et sérums du receveur
• Lymphocytes Totaux et / ou T +/-
B
oSérums du jour du patient (Sang si Donneur Vivant,
-moins de 48 h pour tout Ganglion, Rate si PMO
patient immunisé
-moins de trois mois pour tout
patient non immunisé
oSérums gardés en sérothèque
CXM
Positif ou négatif
Cross-match pré greffe
CXM positif
Présence d’Ac dirigés contre des cibles HLA portés par le greffon
Rejet hyperaigu du greffon dont la seule mesure thérapeutique repose sur le CXM
Basé sur :
- Ag HLA interdits et des Ag HLA autorisés pour les receveurs immunisés et hyperimmunisés:
Père Mère
E1 E2 E3 E4
E5
La probabilité pour deux enfants d’une même fratrie de :
-partager deux haplotypes en commun est de 25% HLA génoidentique ……. 0 MM
partager 1 haplotype en commun est de 50 % HLA haploidentique ……… 4 MM
-ne partager aucun haplotype est de 25% HLA différent ……… 8 MM
-
Résultats exprimés :
Critères immunologiques
-en compatibilité d’attribution
: 0 à 8 antigènes HLA endes greffons
commun
Exemple:
R: A02 A03 B07 B45 DR03 DR04 DQO1 DQO5 patient non immunisé
D: A02 A03 B07 B45 DR03 DR04 DQO1 DQO5 ………………………. 8 Id (0MM)
D: A02 A29 B07 B45 DR03 DR04 DQO1 DQO5 ………………………. …7Id (1MM)
D: A02 A03 B08 B58 DR03 DR04 DQO1 DQO5 ...........................6 Id (2MM)
R: A02 A03 B07 B45 DR03 DR04 DQO1 DQO5 ; Ag permis B58, B08, B13, A25, A24
Ag contre lequel le patient n’est pas immunisé
Négatif Positif