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AG2R LA MONDIALE

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Tél. : 01 71 72 50 50 RUE RADOUANE N 102 20
RAS EL AIN
32000 EL BAYADH
ALGERIE

Concerne : :
Demande de réversion
Paris, le 08 septembre 2020

Madame, Monsieur,
Vous nous sollicitez pour le versement de votre pension de réversion. Nous vous adressons le formulaire à
compléter pour la constitution de votre dossier.
Nous vous remercions de nous adresser ce formulaire dûment complété, accompagné du présent courrier et des
pièces demandées.
Afin d'obtenir de plus amples informations sur la pension de réversion de la retraite complémentaire, vous
pouvez consulter le site internet de notre groupe de protection sociale : www.ag2rlamondiale.fr
Restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire,
Nous vous prions d'agréer, Madame, Monsieur, l'assurance de notre considération distinguée.
Votre conseiller retraite

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GIE AG2R RÉUNICA, membred'AG2R LA MONDIALE - GIE agissantpour le compted'institutionsderetraitecomplémentaireAgirc-Arrcod,'institutionsdeprévoyance,
de mutuelles,d'unionsde mutuelleset de sociétéd'assurances-Siège social: 14 - 16 BoulevardMalesherbes- 75379 Paris cedex 08 - 801 947 052 RCS Paris -
www.ag2rlamondiale.fr BUR0375
Réversion
Demande de réversion
de retraite complémentaire
Cochez la case correspondantà votre situation
¨ VEUVE OU VEUF NON REMARIÉ ¨ EX-CONJOINTDIVORCÉ NON REMARIÉ ¨ ORPHELIN DE PÈRE ET DE MÈRE
Votre identité (Ecrire en lettres majuscules et en noir)
NOM DE NAISSANCE
PRÉNOMS (souligner le prénom courant)
NOM DU MARI (s'il y a lieu)
NOM D'USAGE AUTHENTIFIÉ(s'il y a lieu)
DATE DE NAISSANCE Jour Mois Année
LIEU DE NAISSANCE
N° DE SÉCURITÉ SOCIALE clé
Si le n° de Sécurité sociale est incomplet, précisez la commune de naissance, le département, le pays

Autre Régime (Mutualité Sociale Agricole, Mines, Monaco, Andorre) N°


ÊTES-VOUS INVALIDE ? Oui Non
Votre adresse

Code postal Ville


Pays Tél.
Adresse électronique (courriel) Tél.

Identité du salarié décédé


NOM DE NAISSANCE
PRÉNOMS (souligner le prénom courant)
NOM DU MARI (s'il y a lieu)
NOM D'USAGE AUTHENTIFIÉ(s'il y a lieu)
DATE DE NAISSANCE Jour Mois Année
LIEU DE NAISSANCE
DATE DU DÉCÈS Jour Mois Année
N° DE SÉCURITÉ SOCIALE clé
Autre Régime (Mutualité Sociale Agricole, Mines, Monaco, Andorre) N°
ÉTAIT-IL RETRAITÉ ? Oui Non
A-T-IL COTISÉ AU RÉGIME DE RETRAITE DES CADRES AGIRC AU COURS DE SA CARRIÈRE ? Oui Non
1)
2011(
Enfants
Mentionnez tous les enfants dont la filiation est légalement établie (par l'effet de la loi, par la reconnaissance volontaire,
par la possession d'état, par jugement), les enfants adoptés, les enfants recueillis, ainsi que ceux élevés par vous-même
ou par le salarié décédé.Précisez dans la colonne "situation", s'ils sontétudiants, apprentis, chômeurs non indemnisés ou
percevant des allocations d'insertion, invalides ou handicapés.
ENFANTS DU SALARIÉ DÉCÉDÉ
NOM DE NAISSANCE PRÉNOM DATE SITUATION DATE DE DÉCÈS
DE NAISSANCE (éventuellement)

ENFANTS À VOTRE CHARGE SANS LIEN DE PARENTÉ AVEC LE SALARIÉ DÉCÉDÉ


NOM DE NAISSANCE PRÉNOM DATE SITUATION DATE DE DÉCÈS
DE NAISSANCE (éventuellement)

Procuration et attestation
1) J'autorise expressément l AGIRC et l'ARRCO à se procurer directement auprès de tous organismes, par les
moyens appropriés, les éléments d'information qui sont de nature à me permettre de faire valoir l'ensemble de mes
'

droits dans les meilleurs délais.


n Votre accord nous permet notamment de demander directement au régime vieillesse le relevé de situation du
salarié décédé. Si vous préférez faire vous-même les démarches administratives nécessaires, rayez le paragraphe
1) ci-dessus.
2) J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Je m'engage à signaler toute modification des
informations indiquées ci-dessus.
3) Je m'engage à signaler à mes caisses de retraite tout remariage ; l'allocation de réversion étant définitivement
supprimée en cas de remariage, les sommes qui me seraient indûment versées devront être remboursées.
Pour les personnes sous tutelle uniquement : REPRÉSENTANTLÉGAL DU BÉNÉFICIAIRE
NOM : ......................................................................PRÉN:O..............................................
M
ADRESSE : ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Joindre un justificatif de votre qualité de représentant légal.
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Date ................................................................................
s nsept

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Liste des documents
à joindre à votredemande de réversion Pour les documentsà joindre nous vous demandons de:
- nous adresser des photocopies en noir et blanc de
(conjoint ou ex-conjoint) bonne qualité
- ne pas scotcher, ni les agrapher
- ne pas les surligner en couleur

1 - Votre situation personnelle


Joindre une photocopie :
n de votre carte d'identité ou de votre passeport en cours de validité,
Joindre également :
n un extrait de votre acte de naissance avec toutes les mentions marginales,
n un extrait de l'acte de naissance avec toutes les mentions marginales de l'ancien salarié.
n un acte de décès.
Si vous êtes invalide ou retraité d'un régime de Sécurité sociale :
n joindre la notification d'attribution de votre pension.
2 - Situation des enfants
Joindre une photocopie de votre livret de famille ou, à défaut :
n pour les enfants dont la filiation est légalement établie (par l'effet de la loi, par la reconnaissance volontaire, par la
possession d'état, par jugement) et les enfants adoptés : une copie intégrale de leur acte de naissance ou extrait
avec filiation,
n pour les enfants dont vous (ou le conjoint décédé) êtes le tuteur : une copie intégrale de leur acte de naissance
ou extrait avec filiation et la copie de la délibération du Conseil de famille,
n pour les enfants élevés dont vous (ou le conjoint décédé) n'êtes ni le parent ni le tuteur : des justificatifs
particuliers vous seront demandés.
Dans tous les cas, joindre également pour les enfants de 18 à 25 ans, la photocopie :
n du certificat de scolarité ou d'apprentissage,
n de l'attestation d'inscription à Pôle Emploi et déclaration sur l'honneur de non indemnisation,
n du titre de pension ou carte d'invalidité ou notification de la Cotorep ou de la CDAPH (Commission des droits et
de l'autonomie des personnes handicapées).
3 - Moyen de paiement
Votre allocation de réversion de retraite complémentaire sera versée sur un compte bancaire ou sur un livret
d'épargne. Fournir le relevé d'identité bancaire ou de caisse d'épargne du compte que vous avez choisi.
4 - Autres justificatifs ( uniquement si la retraite n était pas déjà versée ) '

A joindre pour justifier de périodes d'activité, de chômage, de maladie... qui ne seraient pas mentionnées dans
la reconstitutionde carrière à valider que vous recevrez.
n Périodes d'activité salariée : certificats de travail,à défaut bulletins de salaire, contrat de travail, lettre
d'embauche...
n Périodes de maladie, maternité : attestation d'indemnisation délivrée par la sécurité sociale
11.ndd

n Périodes d'invalidité : notification délivrée par la sécurité sociale


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n Période de chômage : attestation de Pôle Emploi (il s'agit du document délivré chaque année en vue d'établir la
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déclaration fiscale)
n Périodes militaires (uniquement si votre activité salariée a été interrompue par le service militaire) : livret militaire,
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à défaut état signalétique et des services.


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2011(

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Liste des documents
à joindre à votredemande de réversion Pour les documentsà joindre nous vous demandons de:
- nous adresser des photocopies en noir et blanc de
bonne qualité
(orphelin) - ne pas scotcher, ni les agrapher
- ne pas les surligner en couleur

1 - Votre identité
Joindre une photocopie :
n du livret de famille des parents décédés.
Si leur décès n'est pas mentionné sur le livret de famille ou si vous ne possédez pas de livret de famille, joindre :
n leurs actes de décès ou leurs extraits d'acte de naissance,
n une copie intégrale de votre acte de naissance ou extrait avec filiation.
2 - Votre situation
Si vous êtes âgé de plus de 21 ans, fournir selon votre situation :
n certificat de scolarité, d'apprentissage, attestation d'inscription à Pôle Emploi avec déclaration sur l'honneur de
non indemnisation.

Si vous êtes invalide :


n joindre la photocopie de votre titre de pension, de votre carte d'invalidité ou d'une notification de la Cotorep ou de
la CDAPH (Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées).
3 - Moyen de paiement
Votre allocation de réversion de retraite complémentaire sera versée sur un compte bancaire ou sur un livret d'épargne.
Fournir le relevé d'identité bancaire ou de caisse d'épargne du compte que vous avez choisi.
4 - Autres justificatifs ( uniquement si la retraite n était pas déjà versée) '

A joindre pour justifier de périodes d'activité, de chômage, de maladie... qui ne seraient pas mentionnées dans
la reconstitutionde carrière à valider que vous recevrez.
n Périodes d'activité salariée : certificats de travail,à défaut bulletins de salaire, contrat de travail, lettre
d'embauche...
n Périodes de maladie, maternité : attestation d'indemnisation délivrée par la sécurité sociale
n Périodes d'invalidité : notification délivrée par la sécurité sociale
n Période de chômage : attestation de Pôle Emploi (il s'agit du document délivré chaque année en vue d'établir la
déclaration fiscale)
n Périodes militaires (uniquement si votre activité salariée a été interrompue par le service militaire) : livret militaire,
à défaut état signalétique et des services.
La lo i n ° 78 -1 7 d u 6 ja n v ie r 19 78 , r e la t i ve à l ' in fo rm a t iq ue , au x f i ch ie r s e t au x l ib e r té s , s 'a pp l iq ue au x r ép on se s fa i te s da n s ce t im p r im é ; e l le vo u s
ga r an t i t un d ro i t d 'a cc ès e t de r e c t i f i ca t io n po u r le s do nn é es vo u s co n ce r na n t . La lo i r en d p a ss ib le d 'a me nd e e t d 'e mp r i so nn em en t qu i co nq ue se
11.ndd

r en d co up ab le de fa u s se dé c la r a t io n ( a r t ic le s 43 3 - 19 e t 44 1 - 7 du C od e pé na l ) .
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