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Chapitre

11
Infections rachidiennes
J.-M. Cepparo, E. Wiart, E. Senneville, A. Cotten

PLAN DU CHAPITRE
Spondylodiscites et spondylites. . . . . . 307 Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Terrain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Diagnostic différentiel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Pathogénie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Abcès épiduraux primitifs . . . . . . . . . . 329
Topographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Micro-organismes et terrain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Spondylodiscite à pyogènes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Spondylite et spondylodiscite tuberculeuse Biologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
(mal de Pott). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Imagerie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Micro-organismes particuliers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Enfants et nourrissons. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Sacro-iliites infectieuses. . . . . . . . . . . . 331
Spondylodiscite postopératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Radiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Arthrites zygapophysaires . . . . . . . . . . 328 Scintigraphie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Micro-organismes et terrain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Scanner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Clinique et biologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 IRM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Imagerie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

Spondylodiscites et spondylites ■ au rachis thoracique, des artères intercostales ­postérieures,


■ et au rachis lombaire, des artères lombaires.
Terrain De ces artères sont issus :
Elles représentent 2 à 4  % des ostéomyélites. L'incidence ■ des rameaux ascendants et descendants, sous-
annuelle des spondylodiscites en France, estimée par les don- périostés, qui pénètrent, de façon radiaire, la face anté-
nées du PMSI (programme de médicalisation des ­systèmes rieure et latérale des corps vertébraux,
d'information), est de l'ordre de 2,4/100 000 h ­ abitants, ■ l'artère radiculaire qui donne notamment n ­ aissance,
chiffre comparable à celui des autres pays occidentaux [114]. dans l'espace épidural antérieur, à des rameaux
Les hommes sont deux à trois fois plus souvent atteints ­vasculaires perforant la face postérieure des corps ver-
que les femmes [51, 65], les deux pics de fréquence étant tébraux et pénétrant également dans la fente vasculaire.
­observés pendant l'enfance ou l'adolescence et entre 40 et La vascularisation des disques intervertébraux dépend
60 ans [65, 129, 141]. L'immunodépression, le diabète, de l'âge du patient. Chez l'enfant, ils sont bien vascula-
­l'alcoolisme, la drépanocytose, la toxicomanie, les antécé- risés jusqu'à l'âge de 13 ans en raison des riches canaux
dents récents de chirurgie et les traumatismes rachidiens vasculaires qui perforent les plateaux vertébraux et nour-
constituent les ­principaux facteurs de risque. Cependant, rissent les disques [56]. Les germes peuvent donc s'y gref-
le d­ éveloppement des traitements immunosuppresseurs fer. En revanche, chez l'adulte, ces canaux disparaissent et
et des gestes i­nterventionnels rachidiens explique en par- les disques sont quasiment avasculaires. C'est pour cette
tie la recrudescence actuelle de ces infections dans les pays raison que l'infection débute dans l'os sous-chondral,
­occidentaux. notamment à la partie antérieure des plateaux vertébraux
(surtout l'inférieur), là où la vascularisation serait la plus
riche [110, 126, 133]. Ceci explique l'absence d'atteinte
Pathogénie du disque intervertébral lorsque l'imagerie est réalisée
L'infection peut gagner le rachis : précocement.
■ par voie artérielle, préférentiellement (porte d'entrée Plus tardivement, avec le développement des discopathies
cutanée, urinaire, pulmonaire, etc.). La vascularisation dégénératives, la croissance de vaisseaux peut s'observer
artérielle des corps vertébraux dépend : le long de fissures radiaires de l'anneau fibreux, consti-
■ au rachis cervical, des artères vertébrales, cervicales tuant alors un trajet possible pour une contamination
ascendantes et profondes, directe du disque ;

Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales, 2e édition


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308     Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

■ par voie veineuse, rarement. Les plexus veineux paraver- rétropharyngiens, de médiastinite, péricardite, pleurésie et
tébraux de Batson constituent un système avalvulé qui de péritonite [126]. Des manifestations atypiques comme
permet au sang de circuler dans les deux sens au gré des une limitation de la mobilité de la hanche par irritation du
pressions abdominopelviennes. Un flux rétrograde à par- muscle psoas peuvent s'observer [87]. Enfin, on recherchera
tir de l'abdomen et du pelvis permet ainsi à certains orga- un retentissement médullaire ou radiculaire.
nismes d'atteindre le rachis ; Il existe un syndrome inflammatoire avec accéléra-
■ par contiguïté, rarement : elle peut être secondaire à des tion de la vitesse de sédimentation et augmentation de
abcès épiduraux primitifs, à des arthrites zygapo­physaires ; la CRP. L'hyperleucocytose est habituelle. Ces éléments
■ par inoculation directe, par plaie accidentelle ou d'origine manquent cependant habituellement en cas d'infection
iatrogène. Les incidences respectives des discites post­ tuberculeuse et à micro-organisme à développement
opératoires ou post-intervention percutanée et des discites intracellulaire (Brucella spp, Legionella spp, Listeria spp,
après discographie sont respectivement de 0,1 à 3 % et etc.) [125].
inférieures à 1 % [47, 65, 132, 134].
Imagerie
Topographie Radiographie
Elle est lombaire (55 % des cas), puis thoracique (35 %) et Le retard radioclinique est volontiers d'au moins 2 semaines.
cervicale (10 %) [52, 65]. Une atteinte plurifocale est plus Les signes à rechercher sont :
fréquemment observée au rachis cervical [65]. De même, ■ une érosion d'un coin vertébral (fig. 11.1) ;
une spondylodiscite cervicale se complique plus souvent ■ une diminution de hauteur de l'espace intervertébral
d'un abcès épidural (90 % des cas) qu'aux étages thoraciques (fig. 11.1) ;
(33 % des cas) et lombaires (25 % des cas) même si, au total, ■ un aspect estompé de la lame osseuse sous-chondrale, d'in-
les abcès thoracolombaires sont plus fréquemment observés terprétation très subjective, puis des érosions des plateaux
(l'infection y étant plus fréquente) [44, 52, 65]. vertébraux visibles après un délai de 2 semaines à 2 mois,
L'atteinte osseuse de l'arc postérieur est rare et doit plutôt c'est-à-dire lorsqu'au moins 50 % de l'os trabéculaire est
faire évoquer une tuberculose [10, 119, 126]. détruit. La destruction osseuse peut se poursuivre et être
majeure avec disparition de plus de la moitié du corps
vertébral (fig. 11.2) ;
Spondylodiscite à pyogènes ■ une tuméfaction des parties molles périvertébrales : elle se
Germes détecte au rachis cervical sur le cliché de profil (épaissis-
sement des tissus mous en arrière de la filière aérodiges-
Lors d'infections d'origine hématogène, les germes pyogènes tive), au rachis thoracique sur le cliché de face (fuseau
les plus fréquemment en cause sont Staphylococcus aureus paravertébral). Elle est beaucoup plus difficile à appré-
(deux tiers des cas), les bacilles à Gram négatif (Escherichia hender au rachis lombaire ;
coli, salmonelles, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, ■ un rétrolisthésis ou une rétropulsion osseuse susceptible de
Kingella kingae), les streptocoques, le gonocoque, beaucoup rétrécir le canal rachidien dans les formes évoluées.
plus rarement les germes anaérobies stricts [37]. S. aureus
est également la bactérie la plus souvent isolée chez les sujets
infectés par le VIH [22]. Certaines bactéries sont observées
sur des terrains de prédilection : streptocoque et endocar-
dite, Haemophilus aphrophilus et méningite, Streptococcus
gallolyticus (ex. bovis) et polypose ou néoplasme colique et
Nocardiaasteroides et atteinte pulmonaire [61, 138, 145]. La
drépanocytose expose particulièrement à la salmonellose
vertébrale [112].
S. aureus produit plusieurs enzymes protéolytiques dont
la hyaluronidase et c'est pour cette raison que l'on observe-
rait une atteinte rapide du disque après celle des plateaux
vertébraux [68, 126].

Clinique et biologie
Le principal symptôme clinique est une rachialgie intense
médiane, localisée, de début brutal et d'horaire inflamma-
toire. L'état général est altéré, la fièvre est inconstante et
­l'impotence fonctionnelle variable ; le rachis est raide. La
palpation met en évidence une contracture localisée des
muscles paravertébraux et une exacerbation de la douleur à
la pression des processus épineux [126]. Ce tableau typique Fig. 11.1 Spondylodiscite L3-L4 (Streptococcus sanguinis). Notez
peut être abâtardi par la virulence faible du micro-organisme le pincement discal, les érosions des coins antérieurs (têtes de flèches)
ou le terrain débilité du patient. Selon la topographie rachi- et l'aspect estompé de la partie antérieure du plateau vertébral de L3
dienne, les spondylodiscites peuvent se compliquer d'abcès (flèche).
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■ une inflammation des tissus mous périvertébraux en regard,


de façon focale ou déjà circonférentielle (fig. 11.3 et 11.4).
En cas d'atteinte marginale postérieure, il existe alors volon-
tiers une épidurite débutante. Les coupes réalisées après
injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse
sont les plus sensibles pour détecter ces anomalies débu-
tantes [78], dont la présence est indispensable pour rete-
nir le diagnostic de spondylodiscite à un stade précoce. En
effet, des anomalies de signal des coins vertébraux sont fré-
quemment rencontrées en dehors de toute spondylodiscite
(micro-avulsion des fibres de Sharpey et spondyloarthrite
notamment). Inversement, c'est peut-être dans ces tissus
mous périvertébraux et/ou épiduraux que les premiers
signes d'inflammation pourraient être détectés [82] ;
■ puis un hypersignal focal du disque intervertébral en T2,
sans rehaussement décelable après injection de gadoli-
nium [86]. On peut ensuite observer un rehaussement
anormal du disque (fig. 11.4).
Cependant, si l'IRM est réalisée précocement, notamment
Fig.  11.2 Spondylodiscite T12-L1 (Streptococcus gallolyticus) dans les 2 à 4 premiers jours suivant le début de la sympto-
avec destruction de plus de la moitié du corps vertébral de T12. matologie clinique, certains des signes précédents peuvent
manquer et l'IRM peut être faussement négative [37]. Il faut
donc ne pas la programmer trop rapidement ou savoir la
répéter quelques jours plus tard en cas de ­normalité.
La présence de gaz intradiscal est rare en l'absence de À la phase d'état, on peut observer (fig. 11.5) :
fistule ou de geste biopsique récent [126]. Elle peut néan- ■ une réaction inflammatoire en bande des plateaux vertébraux
moins s'observer avec certaines bactéries (Escherichia coli, ou plus diffuse des corps vertébraux. Elle est intense et homo-
Clostridium perfringens, Brucella spp, Peptococcus spp et gène en cas de germe agressif, plus hétérogène en cas d'infec-
Mycobacterium tuberculosis) [3, 14, 23]. tion chronique peu agressive. Elle prédomine au contact du
Dans les formes plus chroniques, on observe une ostéo- disque, à la différence des remaniements inflammatoires de
condensation réactionnelle de l'os trabéculaire, des remanie- type Modic 1 où elle prédomine à distance (en raison de la
ments dégénératifs et des ossifications paravertébrales [126]. présence d'une fibrose/sclérose des plateaux vertébraux) ;
■ des anomalies de signal du disque intervertébral :
IRM ■ disparition de la ligne centrodiscale hypointense en
C'est l'imagerie de choix pour objectiver une spondylo- T2 (intranuclearcleft des Anglo-Saxons). Ce signe n'a
discite débutante (sensibilité de 96 %, spécificité de 94 %) de valeur que si cette ligne existe sur les disques adja-
[134]. L'utilisation d'un grand champ d'exploration permet cents. Il a peu d'intérêt en pratique,
de détecter une atteinte pluriétagée. Le protocole minimal ■ hypersignal diffus, focal ou en motte du disque inter-
comporte des séquences sagittales pondérées en T1, en T2 vertébral en T2,
avec suppression du signal de la graisse et en T1 après injec- ■ rehaussement très variable (diffus, annulaire, en
tion de gadolinium, ainsi qu'une séquence axiale centrée sur mottes, linéaire, absent) après injection de gadolinium
la spondylodiscite en T1 après injection. Une séquence fron- tandis qu'en T1 avant injection, le disque est le plus
tale est également très intéressante à réaliser car elle permet souvent en isosignal [65, 67, 76] ;
d'objectiver des abcès paravertébraux, parfois volumineux, ■ un aspect estompé de la lame osseuse sous-chondrale ou de
susceptibles de migrer à distance du foyer infectieux (le long petites érosions des plateaux vertébraux [142] ;
des muscles psoas notamment). Pour mémoire, on signalera ■ un affaissement discal [76, 114] ;
l'intérêt théorique de l'injection de produits de contraste à ■ une inflammation périvertébrale circonférentielle : celle-
base d'oxydes de fer (SPIO, USPIO : Superparamagnetic Iron ci présente typiquement des contours flous (œdème et
Oxide et Ultrasmall Particles of Iron Oxide), dont l'intérêt nécrose tissulaire secondaire à la sécrétion d'enzymes par
pratique nécessite d'être démontré [15]. les germes banals) (tableau 11.1) ;
À la phase précoce, on peut objectiver : ■ une épidurite qui ne respecte pas le ligament longitudinal
■ une inflammation focale/peu étendue d'un plateau ou des postérieur et peut entraîner la compression du sac dural
deux plateaux vertébraux, notamment d'un rebord mar- ou des racines nerveuses ;
ginal (souvent antérieur), sans atteinte du disque adja- ■ des abcès à rechercher systématiquement au sein des pla-
cent (fig. 11.3). En effet, l'infection n'intéresse le disque teaux vertébraux, du disque intervertébral mais surtout
que dans un deuxième temps car celui-ci n'est quasiment des tissus mous périvertébraux (intérêt des coupes fron-
plus vascularisé à l'âge adulte. Le caractère initialement tales) et de l'espace épidural. En cas d'infection à germes
latéralisé des anomalies de signal des plateaux vertébraux banals, ces abcès ont des parois épaisses, ils sont typi-
est également possible. Il existe parfois un contraste entre quement mal limités et la réaction inflammatoire adja-
une atteinte osseuse très modérée et une inflammation cente est importante, à la différence des abcès froids de la
marquée des tissus mous adjacents ; tuberculose (tableau 11.1) [54, 65].
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Fig. 11.3 Spondylodiscite débutante L5-S1 (Streptococcus oralis) :


coupes sagittales pondérées en T1 (a) et T2 (b), coupes sagittale
(c) et axiale (d) après injection de gadolinium (d). Inflammation
des deux plateaux vertébraux sans anomalies de signal significative du
disque L5-S1. Notez l'infiltration modérée des tissus mous prévertébraux
d (flèche).

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Fig. 11.4 Spondylodiscite débutante L3-L4 (Bacteroides vulgatus) : coupes sagittales pondérées en T1 (a), T2 (b) et T1 après injection
de gadolinium (c). L'inflammation intéresse la moitié postérieure des plateaux vertébraux. Notez l'hypersignal T2 postérieur du disque L3-L4 et
une minime prise de contraste de l'anneau postérieur après injection, en regard d'un petit abcès épidural.
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Fig. 11.5 Spondylodiscite L5-S1 (S. aureus) : coupes sagittales pondérées


en T1 (a) et T2 (b), coupes sagittale (c) et axiale (d) après injection de
gadolinium. Notez l'infiltration circonférentielle des tissus mous (flèches).
d

Tableau 11.1 Principaux signes différentiels entre l'infection rachidienne tuberculeuse et à germes
banals.
En faveur d'une infection à germes banals En faveur de la tuberculose
Fièvre Fièvre inconstante
Abcès périvertébraux ou épiduraux : limites Abcès périvertébraux ou épiduraux : grande taille, limites nettes,
irrégulières, floues, ne respectant pas les ligaments, régulières, soulevant les ligaments, sans réaction inflammatoire
avec inflammation des tissus mous adjacents des tissus mous adjacents (abcès froids)
Absence de calcifications/séquestres au sein des abcès Calcifications/séquestres au sein des abcès
Atteinte discale sévère, avec abcès discal fréquent Disque longtemps préservé, abcès discal rare
Petites érosions sous-chondrales Érosions de grande taille, en miroir (« macrogéodes »)
Anomalies de signal et rehaussement homogènes Anomalies de signal et rehaussement hétérogène des corps
des corps vertébraux vertébraux
Abcès des corps vertébraux rares Abcès fréquents des corps vertébraux
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Les signes IRM les plus sensibles pour le diagnostic dylodiscite et dans l'évaluation de la réponse au traite-
seraient la présence d'une inflammation périvertébrale ou ment [127]. Ces différentes techniques ne sont utilisées
épidurale, le rehaussement discal, l'hypersignal discal de en pratique qu'en cas de contre-indication à l'IRM ou en
type liquidien en T2 et l'estompement de la lame osseuse des l'absence d'orientation clinique précise.
plateaux vertébraux [76].
Cas particulier de la spondylite
Tomodensitométrie
En dehors de la phase précoce d'une spondylodiscite,
On recherche (fig. 11.6) : l´infection peut rester confinée à un ou plusieurs corps
■ des érosions de contours flous des plateaux vertébraux ; vertébraux, sans atteinte discale significative. Cette pré-
■ une hypodensité discale ; sentation est rare en cas d'infection à germes pyogènes et
■ une infiltration périvertébrale typiquement circonféren- s'observe alors volontiers chez des sujets âgés ou immuno-
tielle ou des abcès paravertébraux ; déprimés. Au début de l´évolution, les radiographies sont le
■ une épidurite ou des abcès épiduraux ; plus souvent normales ou révèlent un tassement vertébral
■ une compression du sac dural ou des racines nerveuses. d'aspect banal. En revanche, l'IRM montre parfaitement
Si cette imagerie permet de préciser la destruction l'inflammation osseuse, paravertébrale et épidurale. Une
trabéculaire et notamment les érosions débutantes des nécrose osseuse peut également s'observer (fig. 11.7) [86].
plateaux vertébraux, elle est moins sensible que l'IRM
pour rechercher les remaniements inflammatoires de l'os
spongieux et des parties molles. Elle est cependant par- Preuves bactériologiques
fois utile en cas de doute sur l'IRM (recherche des petites Une preuve bactériologique doit être obtenue rapidement
érosions floues). afin d'adapter au mieux et au plus vite l'antibiothérapie. Les
hémocultures ne sont suffisantes que dans 25 à 50 % des cas
Médecine nucléaire [77]. On retiendra que le micro-organisme retrouvé dans les
La scintigraphie osseuse au technétium 99 m est une tech- foyers « ouverts » (cicatrice, peau, crachats, urines, etc.) n'a
nique accessible et très sensible pour la détection des qu'une valeur étiologique relative puisqu'il est fréquemment
foyers infectieux osseux mais elle est peu spécifique. La différent du micro-organisme finalement isolé dans le foyer
scintigraphie au gallium 67 est plus longue et plus coû- septique rachidien.
teuse mais elle est plus spécifique et permettrait, en outre, Si l'hémoculture est négative ou douteuse ou s'il existe
de détecter des foyers infectieux extra-osseux. La scin- une aggravation clinique malgré une antibiothérapie bien
tigraphie aux leucocytes marqués n'est pas utile pour le conduite et adaptée à une 1re documentation bactériolo-
diagnostic de spondylodiscite. La TEP (tomographie par gique, des prélèvements locaux par ponction des collections
émission de positons) est une méthode sensible et pour- ou par biopsie discovertébrale percutanée doivent être réa-
rait être potentiellement utile dans le diagnostic de spon- lisés (cf. fig. 11.1). Dans ces situations, il peut être utile de
ménager une période sans antibiotique avant la réalisation
de la ponction-biopsie afin de limiter le risque de résultats
faussement négatifs liés à la rémanence intra-osseuse des
antibiotiques, bien que l'utilité de cette précaution ait été
récemment remise en question [79].
Au décours de la biopsie discovertébrale, des hémocul-
tures peuvent être réalisées pour profiter des décharges
­bactériennes induites par le geste. Les biopsies percuta-
nées permettent l'identification du micro-organisme dans
­environ 70 à 80 % des cas. Les prélèvements chirurgicaux
sont donc rarement nécessaires.
Lors de la ponction biopsie discovertébrale, le nombre
d'échantillons à prélever est de sept : quatre prélèvements
osseux (deux dans le plateau supérieur et deux dans le
plateau inférieur), deux prélèvements discaux (un pour
la microbiologie, un pour l'anatomopathologie) et enfin
un prélèvement consistant, en fin de geste, en un lavage
de l'espace discal à l'aide de sérum physiologique puis à
l'aspiration du liquide pour analyse microbiologique. Il
est indispensable de réaliser une analyse microbiologique
(trois ou quatre prélèvements), histologique (deux prélè-
vements) et éventuellement une analyse PCR (un prélève-
ment) [75, 114].
L'examen anatomopathologique oriente vers une origine
Fig.  11.6 Spondylodiscite L3-L4 avec érosions de contours pyogène lorsque sont observés une prolifération vasculaire
flous des plateaux vertébraux. Elle permet également d'évaluer avec un tissu de granulation, un infiltrat myxoïde et des élé-
l'importance de la destruction discovertébrale. ments inflammatoires aigus et chroniques.
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a b c

Fig. 11.7 Spondylite de L1 à E. coli : coupes sagittales pondérées en T2


(a) et T1 après injection de gadolinium (b), coupe frontale ­pondérée
en T2 (c), coupe axiale pondérée en T1 après injection de gadolinium
(d). Notez le tassement de L1 dont les trois quarts ­antérieurs ne se rehaussent
pas. Il s'y associe une infiltration circonférentielle des tissus mous et un abcès
d paravertébral gauche.

Traitement vertébrale. Chez l'enfant, la normalisation de l'espace dis-


L'antibiothérapie est mise en route par voie intraveineuse cal est possible [84].
avec un relais per os d'autant plus rapide que les antibio- Un contrôle IRM systématique n'a aucun intérêt car, en
tiques utilisés ont une bonne biodisponibilité par voie dépit de l'efficacité thérapeutique [72, 137] :
orale. La durée optimale du traitement antibiotique n'est ■ la disparition des anomalies de signal est très lente ;
pas claire­ment établie ; elle se situe entre 6 et 12 semaines ■ certains signes peuvent s'aggraver [72]. La poursuite de
[105]. L'immobilisation au lit est nécessaire les premières l'affaissement discal est normale ainsi qu'une destruction
semaines. L'indication d'un corset dépend des déforma- mécanique des plateaux avant que ne s'y développe une
tions induites. Après la disparition des douleurs et du syn- ostéocondensation. Le rehaussement somatodiscal en
drome inflammatoire, le lever se fait prudemment avec phase de guérison peut diminuer, rester inchangé, voire
minerve ou lombostat. augmenter et n'est par conséquent pas fiable pour évaluer
la réponse thérapeutique [134] ;
■ ses résultats ne sont pas corrélés aux données cliniques.
Suivi sous traitement L'IRM n'est utile qu'en cas de complication (fig. 11.8) ou
Si la réponse clinique est confortée par une normalisa- de réponse insuffisante au traitement. Le signe le plus pré-
tion biologique rapide, les radiographies suffisent à elles coce d'efficacité thérapeutique est la diminution de l'inflam-
seules à la surveillance morphologique du rachis. Elles mation des tissus mous [72, 134]. La guérison ne peut être
permettent d'observer une ostéosclérose progressive des confirmée en imagerie que par la transformation graisseuse
plateaux vertébraux, des ossifications périvertébrales et des plateaux vertébraux. Celle-ci n'apparaît en moyenne que
une évolution potentielle vers un bloc vertébral. Elles per- 15 semaines après le début du traitement [122]. Autrement
mettent également de vérifier l'absence d'instabilité inter- dit, l'évolution précoce du signal des lésions somatodiscales
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a b
Fig. 11.8 Spondylodiscite biétagée sous traitement : coupes sagittales pondérées en T1 (a) et T2 (b). L'IRM a été demandée en raison
de l'apparition d'une compression médullaire (destruction de L1 avec développement d'une cyphose) malgré un traitement antibiotique efficace.

en IRM n'est d'aucune aide pratique. L'intérêt immédiat de Clinique et biologie


l'imagerie en coupes est donc de confirmer la régression des La nature de M. tuberculosis, caractérisée par une croissance
abcès. Les abcès paravertébraux et les abcès épiduraux non lente, une propension à se développer dans un environne-
compressifs n'ont pas d'incidence pronostique particulière ment riche en oxygène et une absence d'enzymes protéoly-
puisqu'ils régressent habituellement sous antibiothérapie tiques explique certaines particularités cliniques, biologiques
adaptée seule [135]. Cependant, en cas d'augmentation de et radiologiques. La symptomatologie clinique est plus insi-
taille, de persistance des signes inflammatoires biologiques dieuse et notamment moins douloureuse que celle des infec-
ou de compression neurologique, un drainage percutané, tions à pyogènes (65 % des patients n'ont pas de fièvre). Des
plus rarement chirurgical, peut être indiqué. périodes de latence très variables ont été rapportées dans la
On rappellera que les spondylodiscites et les spondylites littérature (une semaine à 3 années) [5]. Étant donné cette
sont le plus souvent monomicrobiennes mais une résistance lente évolution, les complications neurologiques sont plus
à un traitement bien conduit devra faire rechercher un autre fréquentes et peuvent révéler la tuberculose. Elles sont,
micro-organisme associé (nouvelle biopsie discovertébrale), cependant, moins sévères et de meilleur pronostic que dans
une collection abcédée (à drainer), une autre localisation les infections à micro-organismes pyogènes [5]. Le caractère
(notamment en cas d'endocardite infectieuse), voire une volontiers indolent de la tuberculose rachidienne explique
inobservance au traitement anti-infectieux. Les récidives également la formation fréquente de volumineux abcès
semblent plus fréquentes en cas d'infection à streptocoque B dont la taille contraste avec l'atteinte osseuse ou discale plus
et/ou d'endocardite associée. modeste [5, 113]. Enfin, c'est parfois une déformation rachi-
dienne qui révèle l'infection. Le syndrome inflammatoire
Spondylite et spondylodiscite biologique est inconstant, même en présence d'un abcès [5].
tuberculeuse (mal de Pott)
Dans le monde, 40 % des spondylodiscites sont d'origine Imagerie
tuberculeuse, ce qui en fait l'infection rachidienne la plus Les localisations thoraciques inférieures et lombaires supé-
fréquente. La tuberculose affecte un os ou une articulation rieures sont les plus fréquentes. Elles peuvent être pluriéta-
dans 1 à 5 % des cas et le rachis dans plus de la moitié de gées. Elles sont alors volontiers contiguës, notamment chez
ces cas. En Europe, cette affection en recrudescence atteint les sujets immunodéprimés ou présentant une hémoglobi-
essentiellement des patients géographiquement transplan- nopathie [98]. Elles sont plus rarement non contiguës [95,
tés (75 % des cas), des patients entre 40 et 50 ans à terrain 98, 128]. D'autres articulations ou pièces osseuses peuvent
débilité (immunodépression notamment en raison du VIH, également être affectées [46].
toxicomanie, alcoolisme) et des patients qui n'ont d'autre L'infection tuberculeuse au rachis reste volontiers long-
caractéristique que d'être âgés. En revanche, dans les pays temps confinée aux corps vertébraux (spondylites uni ou
en voie de développement, 75 % des malades ont moins de plurifocales). Ceci s'explique notamment par l'absence d'en-
20 ans. Les hommes et les femmes sont affectés de manière zymes protéolytiques chez M. tuberculosis [5]. L'atteinte de
équivalente. deux corps vertébraux contigus s'explique alors souvent par
Chapitre 11. Infections rachidiennes   315

l'extension sous-ligamentaire d'un abcès prévertébral [78]. le cas chez les patients ayant une immunité préservée
D'authentiques spondylodiscites s'observent cependant et qui limite l'extension infectieuse. L'aspect est alors celui
correspondent au mal de Pott. d'une vertèbre ivoire.
La spondylodiscite se caractérise par de larges érosions Que l'on soit en présence d'une spondylite ou d'une spon-
des plateaux vertébraux (improprement appelées « macro- dylodiscite, il importe de rechercher :
géodes ») en miroir de part et d'autre du disque (cf. tableau ■ des abcès paravertébraux (50 % des cas) (fig. 11.11, 11.13
11.1 ; fig. 11.9) [54]. Ces érosions peuvent contenir des et 11.14). Souvent volumineux, ils soulèvent le ligament
séquestres et sont volontiers cerclées d'une ostéoconden- longitudinal antérieur en avant, les artères intercos-
sation en général peu marquée. En TDM, la destruction tales latéralement au rachis thoracique et ils intéressent
des plateaux vertébraux apparaît plus fragmentée que volontiers les muscles psoas au rachis lombaire [89].
dans les infections à pyogènes (fig. 11.10) [33]. En IRM, Contrairement aux infections à pyogènes, ces abcès
à un stade précoce, l'aspect peut être le même que celui tuberculeux, dits abcès froids, ne s'accompagnent pas de
des spondylodiscites à pyogènes avec un hyposignal T1 réaction inflammatoire marquée des tissus mous adja-
et un hypersignal T2 d'un coin vertébral antérieur et un cents (cf. tableau 11.1). Ils ont des contours nets avec
petit abcès antérieur et/ou postérieur. Au stade d'état, un une paroi fine rehaussée après injection de produit de
abcès centrodiscal et/ou des plateaux vertébraux, bien contraste [69]. En IRM, leur signal, homogène ou non,
circonscrit, peut s'observer (fig. 11.11). À un stade plus est habituellement hypointense en T1 et hyperintense
chronique, un signal mixte en T1 (association d'hyposi- en T2. La présence d'un hypersignal en T1 et/ou d'un
gnal et d'hypersignal) s'observerait dans un tiers des cas hyposignal en T2 (calcifications, caséum) serait cepen-
(fig. 11.12) [33, 84, 85]. dant évocatrice de l'origine tuberculeuse [84]. La pré-
Les spondylites peuvent se traduire par : sence de calcifications ou fragments osseux au sein de
■ des anomalies de signal de type inflammatoire, homo- ces abcès est également bien objectivée en scanner et
gènes ou non, d'un ou de plusieurs corps vertébraux constitue un argument important en faveur du diag­
(fig. 11.13). Un abcès sous-ligamentaire antérieur ou pos- nostic (fig. 11.15). On rappellera l'intérêt des coupes
térieur peut expliquer ou accompagner plusieurs atteintes frontales et des champs de vue étendus, ces abcès ayant
somatiques, contiguës ou non (fig. 11.13). volontiers une très grande taille et pouvant s'étendre à
■ un tassement de la partie centrale d'un corps vertébral distance du niveau vertébral lésé. La présence d'un abcès
avec volontiers un bombement intracanalaire du mur sous-ligamentaire peut être responsable d'un scalloping
postérieur (fig. 11.13) ; et/ou d'une prolifération osseuse réactionnelle de la face
■ une vertebra plana [98] ; antérieure d'un corps vertébral, parfois détectable en
■ une plage ostéolytique bien limitée au sein d'une vertèbre radiographie (fig. 11.16) ;
dense, de siège centrosomatique ou à la partie postérieure ■ une épidurite/des abcès épiduraux. Le ligament longitu-
du corps vertébral ; l'ostéolyse peut cependant être mas- dinal postérieur étant préservé, on observe volontiers,
quée par une ostéocondensation très importante. C'est sur les coupes axiales, un aspect bilobé ou en « embrasse

Fig. 11.9 Spondylodiscite tuberculeuse. Larges érosions en miroir Fig. 11.10 Spondylodiscite tuberculeuse. Érosions de grande taille
des plateaux vertébraux, bordées d'une ostéocondensation (flèches). dont certaines contiennent des fragments osseux.
316     Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

a b c

Fig.  11.11 Spondylodiscite tuberculeuse


(même patient que fig.  11.9) : coupes sagit-
tales pondérées en T1 (a) et T2 (b), coupes
sagittale (c) et axiale (d) pondérées en T1
après injection de gadolinium. Notez les abcès
d discovertébral, épidural et paravertébraux.

de rideau » de l'atteinte épidurale (fig.  11.17). Le parfois 10 à 20 ans plus tard, une paraplégie peut se
­franchissement de la dure-mère est exceptionnel (tableau développer lorsqu'il existe une déformation résiduelle
sévère de méningomyélite). Comme pour les abcès para- sévère. Elle témoigne d'un étirement chronique de la
vertébraux, l'atteinte épidurale peut se propager le long moelle sur une structure osseuse antérieure, avec déve-
des murs vertébraux postérieurs sur une hauteur impor- loppement progressif d'une gliose. L'IRM objective
tante ; alors une atrophie sévère de la moelle et/ou une syrin-
■ une atteinte médullaire. Lorsque l'infection est active, gomyélie. Un tissu cicatriciel au niveau de la dure-mère
une compression médullaire peut être secondaire à la entraînant une constriction de la moelle et des ossifica-
présence d'un abcès épidural, d'un tissu de granulation, tions ligamentaires peut également être parfois objec-
d'un tissu caséeux, de débris osseux ou à une instabilité tivé [62, 63] ;
mécanique avec subluxation ou luxation (fig. 11.13). ■ des déformations rachidiennes de survenue tardive. Elles
La souffrance neurologique peut également résulter peuvent aggraver le pronostic par les compressions neu-
d'une atteinte directe des méninges et de la moelle par rologiques qu'elles entraînent (10 à 27 % des patients)
l'infection [5] ou d'une thrombose ou endartérite des (cf. supra) [101]. Chez l'enfant, la déformation en cyphose
vaisseaux ­rachidiens [64]. À distance de l'infection, et a tendance à se majorer avec la croissance [64].
Chapitre 11. Infections rachidiennes   317

a b c
Fig. 11.12 Spondylodiscite tuberculeuse : coupes sagittales pondérées en T1 (a), T2 (b) et T1 après injection de gadolinium (c). Notez
la persistance de plages hyperintenses en T1 du plateau inférieur de L5 (flèche).

a b c
Fig. 11.13 Spondylite tuberculeuse de C2 à C4 : coupes sagittales pondérées en T1 (a), T2 (b), T1 après injection de gadolinium (c) et
coupe axiale pondérée en T2 (d). Notez le tassement de C3 et l'abcès circonférentiel prédominant en avant (flèches).

Formes particulières lyse pseudo-tumorale de l'ensemble de l'arc postérieur. Elle


Atteinte de l'arc postérieur est volontiers responsable d'une compression médullaire ou
radiculaire (fig. 11.18) [25, 98].
Elle peut être associée à une spondylite ou spondylodiscite
tuberculeuse, ou être isolée (2 à 10 % des cas) [9, 64]. Elle
peut atteindre le processus épineux, la lame, le pédicule, Atteinte panvertébrale
l'articulation zygapophysaire ou le processus transverse, l'at- Elle est rare. L'instabilité est alors majeure puisque les
teinte pédiculaire étant la plus fréquente [64]. Elle se traduit colonnes antérieure et postérieure sont touchées. Les défor-
par de simples érosions osseuses ou par une véritable ostéo- mations sont volontiers importantes [98].
318     Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

a b
Fig. 11.14 Spondylodiscite tuberculeuse avec volumineux abcès paravertébraux : coupes frontales pondérées en T1 après injection
de gadolinium (a) et en T2 (b).

d'importantes structures neurovasculaires [7, 95]. Elle inté-


resse l'une des deux articulations C0-C1 et s'accompagne
habituellement d'une subluxation [4, 7].

Atteinte sacrée
Elle est rare et peut être à l'origine d'erreurs diagnostiques [73].

Arachnoïdite et myélite
L'injection de gadolinium est indispensable pour bien
les mettre en évidence [5]. La myélite tuberculeuse s'ob-
serve habituellement avant l'âge de 30 ans, contrairement
à l'arachnoïdite qui est plus fréquente chez les sujets âgés.
Cliniquement et selon la topographie de l'atteinte, les symp-
tômes vont de la douleur radiculaire à un déficit moteur et
sensitif [5]. L'IRM montre une masse au sein de la moelle
avec un rehaussement annulaire après injection de gadoli-
nium, associée à un œdème périlésionnel dans un contexte
Fig.  11.15 Abcès paravertébraux tuberculeux contenant des
d'infection ou d'inflammation [109].
­calci­fications (coupe TDM). L'arachnoïdite peut être focale ou diffuse, affectant tous
les segments rachidiens. Cliniquement le patient présente de
la fièvre, des frissons, des céphalées et une altération de la
Atteinte costale et costovertébrale conscience. En T1, on observe une augmentation du signal
Elle est rare. Sa présence doit plutôt faire évoquer d'autres du LCS, une disparition ou une irrégularité de l'interface
diagnostics : hydatidose, aspergillose, blastomycose et cocci- LCS/moelle. L'injection de gadolinium s'accompagne d'un
dioïdomycose notamment [86]. rehaussement méningé régulier ou irrégulier, ainsi que des
racines nerveuses et du LCS, associé ou non à un rehausse-
Atteinte craniovertébrale ment segmentaire ou focal de la moelle.
Elle est rare et représente moins de 1 % des atteintes rachi- Les granulomes duraux nécessitent habituellement une
diennes. Cette localisation peut être responsable de com- intervention chirurgicale décompressive ; les granulomes
plications et de séquelles graves en raison de la proximité intramédullaires répondent bien à l'antibiothérapie [64].
Chapitre 11. Infections rachidiennes   319

a b
Fig. 11.16 Abcès tuberculeux prévertébral chez deux patients différents : érosion (a) et prolifération osseuse réactionnelle (b) de la
face antérieure de deux corps vertébraux lombaires.

Actuellement, des techniques de biologie moléculaire


permettent la détection et l'identification de la mycobac-
térie. Ces tests reposent sur des techniques de PCR qui
permettent de repérer des fragments d'ADN tuberculeux
présents en quantité infime et de les multiplier. Le dia-
gnostic peut être positif en quelques heures. De nouveaux
tests moléculaires permettent désormais l'identification
de la mycobactérie et l'étude de sa sensibilité à quelques
antituberculeux majeurs comme la rifampicine dans le
même temps. D'autres tests PCR permettent un diagnostic
différentiel rapide avec les spondylodiscites granuloma-
teuses [29].
L'examen anatomopathologique oriente vers une tuber-
culose en cas de granulomes épithéliogigantocellulaires avec
nécrose caséeuse (62 à 100 % des cas) [101] ou, de façon
plus atypique, de granulomes sans nécrose caséeuse ou de
nécrose caséeuse sans granulome. En revanche, la popula-
Fig. 11.17 Spondylodiscite tuberculeuse : coupe axiale pondérée
tion de bacilles extra-pulmonaires étant faible, ceux-ci sont
en T1 après injection de gadolinium. Infiltration circonférentielle rarement mis en évidence.
bien limitée. Notez l'aspect en embrasse de rideau de l'infiltration
­épidurale.
Traitement
Le traitement antituberculeux est habituellement pro-
Preuves bactériologiques longé pendant 9 à 12 mois [100]. L'immobilisation au lit
La biopsie discovertébrale est le plus souvent nécessaire au est nécessaire les premières semaines. L'indication d'un
diagnostic étiologique, avec étude microbiologique/molécu- corset dépend des déformations induites. Après la dis-
laire et anatomopathologique. parition des douleurs et du syndrome inflammatoire, le
Traditionnellement, un milieu de culture solide lever se fait prudemment avec minerve ou lombostat. La
comme celui de Lowenstein-Jensen permettait l'isolement chirurgie n'est indiquée qu'en cas de compression médul-
de la mycobactérie. Comme la croissance bactérienne est laire, de déformation importante (cyphose d'au moins
très lente, cette technique nécessitait 3 à 8 semaines de 60° chez l'adulte, cyphose susceptible d'évoluer chez l'en-
culture. Un milieu de culture liquide comme celui de fant) ou d'instabilité rachidienne [64]. En cas de volumi-
Middlebrook diminuait cette durée à 2–3 semaines [29]. neux abcès paravertébral et dans les muscles psoas, un
Après isolement du micro-organisme, une étude de sa drainage percutané est indiqué. Il s'accompagne d'une
sensibilité aux antibiotiques nécessitait 2 à 3 semaines rapide diminution de la symptomatologie douloureuse
supplémentaires. lorsqu'elle existe [102].
320     Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

a b
Fig. 11.18 Atteinte tuberculeuse de l'arc postérieur de T12 avec compression du cône terminal : coupes sagittale pondérée en T2 (a),
et axiale pondérée en T1 après injection de gadolinium (b).

Surveillance et des bursites [147]. L'infection tissulaire se traduit par


Elle est superposable à celle des spondylodiscites à micro- une réaction cellulaire entraînant l'apparition de granu-
organismes pyogènes (cf. supra). Cependant, même sous lomes limités par une réaction cellulaire lymphoplasmo-
traitement efficace, les abcès peuvent continuer de grossir, cytaire disposée en couronne, certaines de ces cellules se
ce qui incite parfois à des contrôles IRM. transformant en cellules géantes multinucléées donnant à
l'ensemble un aspect tuberculoïde (granulome de Bang)
[26] ;
Micro-organismes particuliers ■ la brucellose chronique, qui se définit par une évolution
Brucellose prolongée au-delà d'un an, qu'il y ait ou non une localisa-
Il s'agit d'une zoonose endémique du Bassin méditerranéen, tion secondaire [26].
du Moyen-Orient et de l'Amérique latine. Les modes de Quatre espèces du genre Brucella peuvent être respon-
contamination sont le contact direct avec un animal infecté sables d'une brucellose chez l'homme : B. abortus, B. suis,
(essentiellement les ruminants) et la consommation de lait B. canis et B. melitensis, la dernière étant la plus virulente
infecté non pasteurisé. Il existe très souvent un contexte [126, 147]. Ce sont des coccibacilles à Gram négatif intra-
professionnel favorisant (éleveur, vétérinaire, personnel cellulaires facultatifs qui sécrètent un facteur empêchant
d'abattoirs et de laboratoire, voyageur intercontinental). On l'apoptose des macrophages infectés, ce qui explique leur
lui distingue 3 phases : capacité de persistance intracellulaire [26].
■ la brucellose aiguë, qui correspond à la dissémination
sanguine du micro-organisme. Elle se traduit par un état Épidémiologie
septicémique ou une fièvre sudoro-algique. Les bactéries La topographie des sites affectés diffère selon l'âge des
colonisent les organes riches en monocytes et macro- patients : les sacro-iliites et arthrites sont souvent observées
phages tels que le foie, la rate, les nœuds lymphatiques et chez les enfants et adultes jeunes tandis que l'atteinte rachi-
la moelle osseuse où vont se constituer des foyers bacté- dienne survient plus tardivement, typiquement chez un
riens intracellulaires entourés d'une réaction inflamma- homme de plus de 40 ans [126]. La spondylite représente 6
toire [26, 27]. Au cours de cette phase, les hémocultures à 58 % des atteintes musculosquelettiques de la brucellose
sont positives. L'apparition d'anticorps sériques spéci- [118]. Elle intéresse le rachis lombaire (60 % des cas), parti-
fiques à partir de la 2e semaine va s'opposer, en partie, au culièrement l'étage L4-L5, le rachis thoracique (19 % des cas)
développement de l'infection qui, même en l'absence de et le rachis cervical (12 % des cas) [27, 130]. Elle est isolée
traitement, va cliniquement s'apaiser [26] ; ou associée à d'autres localisations ostéoarticulaires. Elle est
■ la brucellose subaiguë, avec la possibilité d'apparition rarement pluriétagée [104]. L'atteinte rachidienne peut être
d'une ou plus rarement plusieurs localisations secon- focale au début, confinée à un coin vertébral antérosupérieur,
daires, essentiellement ostéoarticulaires (mais également puis diffuse à l'ensemble du corps vertébral et peut s'étendre
neurologiques, testiculaires, hépatospléniques, etc.) [26, aux disques, corps vertébral et espace épidural adjacents.
55]. La spondylodiscite en représente la principale mani- Une prédisposition génétique pourrait être associée aux
festation mais on peut également observer des sacro- complications ostéoarticulaires de la brucellose en rapport
iliites, des arthrites et ostéomyélites, des ténosynovites avec HLA-B39 [99].
Chapitre 11. Infections rachidiennes   321

Clinique ■ un pincement discal antérieur ou diffus (modéré et tardif)


Le temps de latence entre la contamination et l'apparition très fréquent (fig. 11.19) ;
des symptômes est de 2 à 4 semaines [97]. L'aspect clinique ■ un phénomène du vide intradiscal, possiblement en rap-
est celui d'une infection à pyogène peu agressive (hyper- port avec des phénomènes ischémiques et nécrotiques à
thermie modérée, syndrome rachidien d'intensité variable). ce niveau [27]. Il est retrouvé dans 25 à 30 % des cas en
L'examen physique peut retrouver une rigidité rachidienne scanner [6] ;
segmentaire et une contracture paravertébrale. Une com- ■ une destruction osseuse beaucoup moins sévère que dans
pression médullaire ou radiculaire est ­inhabituelle. la tuberculose. Des irrégularités des plateaux vertébraux
peuvent s'observer dès la 3e semaine d'évolution [55].
Biologie Elles peuvent mimer des hernies intraspongieuses [97] ;
■ une ostéocondensation vertébrale réactionnelle qui peut
L'hyperleucocytose et le syndrome inflammatoire biolo- survenir plus précocement que dans la tuberculose [27] ;
gique manquent généralement. Certains cas s'accompagnent ■ des constructions osseuses périvertébrales réactionnelles
d'ailleurs parfois d'une leucopénie avec neutropénie, voire (pseudo-ostéophytes) de grande taille, à la partie anté-
d'une pancytopénie (20 % des cas) [27]. rieure du disque (« bec de perroquet ») [96, 147].
Le diagnostic sérologique (dosage des anticorps spéci- Certains éléments IRM orientent le diagnostic étiolo-
fiques) est souvent réalisé (méthodes de fixation du com- gique [19, 55, 60, 96, 122] :
plément, du rose de Bengale, ELISA) mais seul le diagnostic ■ une atteinte prédominant à la partie antérosupérieure d'un
bactériologique par culture et isolement du micro-orga- corps vertébral ;
nisme apporte une certitude. La sensibilité des hémocul- ■ une atteinte discale plus précoce que dans la tuberculose ;
tures est de 17 à 85 % [27, 119]. B. melitensis et B. suis sont ■ un respect de l'architecture du corps vertébral, contrastant
plus souvent associés à une bactériémie susceptible d'être avec des anomalies de signal étendues ;
détectée [27]. Les biopsies discovertébrales ne révèlent sou- ■ des abcès des tissus mous périvertébraux, absents ou de
vent qu'un processus granulomateux gigantocellulaire aspé- petite taille (30  % des cas), aux contours mal limités,
cifique car les micro-organismes sont difficiles à isoler. Les rarement calcifiés, à la différence de la tuberculose. Des
cultures doivent cependant être réalisées sur des milieux formes peudo-pottiques ont cependant été rarement rap-
spéciaux, avec une incubation prolongée. portées. On observe plus souvent une infiltration des tis-
sus mous périvertébraux ;
Imagerie ■ des abcès épiduraux rares ;
Les premiers signes radiographiques n'apparaissent que 3 à ■ une rareté de l'atteinte de l'arc postérieur, avec toutefois la
5 semaines après le début des symptômes [27]. Différents possibilité d'arthrite zygapophysaire.
tableaux peuvent s'observer, selon le caractère aigu ou chro- Si l'aspect IRM des formes aiguës de spondylodiscites
nique de l'infection : brucelliennes peut être superposable à celui des spondylo-
■ une érosion focale ou un défect d'un coin vertébral anté- discites à pyogènes, les formes subaiguës et chroniques sont
rosupérieur ou moins souvent antéro-inférieur (fig. 11.19) caractérisées par une hétérogénéité du signal des corps ver-
(« épiphysite brucellienne ») [27] ; tébraux et du disque en T1 et T2 et une prise de contraste
faible et hétérogène, voire absente après injection de gadoli-
nium [19]. Une étude récente suggère l'utilité de la séquence
de diffusion associée aux séquences conventionnelles pour
différencier les formes aiguës (hypersignal DWI : Diffusion
Weighted Imaging) des formes subaiguës et chroniques
(hyposignal DWI) [97].
La scintigraphie pourrait être utile à la détection pré-
coce de toutes les atteintes ostéoarticulaires de la brucel-
lose, avec une sensibilité allant de 69 à 91 % [13, 40]. Une
hyperfixation d'un coin vertébral antérieur serait très évo-
catrice [118].

Traitement
Il repose sur une polyantibiothérapie (associations de rifam-
picine avec doxycycline, fluoroquinolone ou gentamycine)
prolongée (3 à 6 mois) et une immobilisation. En radio-
graphie, une bonne efficacité thérapeutique se traduit par
une majoration de l'ostéocondensation et parfois l'ankylose
(un tiers des cas). En IRM, on recherche une régression des
remaniements inflammatoires [27].

Salmonelloses
Fig.  11.19 Spondylodiscite brucellienne T5-T6. Érosion du coin En Europe, les salmonelloses touchent essentiellement les
vertébral antérosupérieur de T6 (flèche) avec pincement discal T5-T6. enfants. En France, les infections typhiques à S. typhi et
322     Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

S. paratyphi sont exceptionnelles (formes « importées »). Ce Parasitoses, hydatidose, échinococcose kystique


sont surtout les autres formes de salmonelles, capables de Elles sont largement dominées par l'hydatidose et seule
générer une bactériémie, qui sont en cause : S. enteritidis et celle-ci sera décrite.
S. typhimurium (ingestion d'aliments souillés) et S. arizonae L'hydatidose ou échinococcose kystique résulte du déve-
(exposition aux reptiles) [90, 106]. loppement tissulaire de la larve d'un ténia échinocoque
La maladie se traduit habituellement par une gastroen- (Echinococcus granulosus). Le cycle parasitaire comprend
térite fébrile. Les manifestations extra-digestives (septicé- deux hôtes :
mie, méningite, ostéomyélite) sont rares. Elles s'observent ■ un hôte définitif, le chien, porteur du parasite présent à
volontiers (mais pas toujours) chez des patients présen- l'état adulte dans son intestin grêle, qui pond des œufs
tant une drépanocytose ou autre hémoglobinopathie, ou éliminés dans les selles de l'hôte ;
une immunosuppression (hémopathie maligne, infection ■ un hôte intermédiaire, un herbivore (mouton, chèvre,
à VIH, cirrhose du foie, etc.) [11, 74]. Au décours de la porc, etc.) qui s'infecte par l'ingestion des œufs dispersés
bactériémie, le micro-organisme tend à s'implanter sur dans la nature.
des sites déjà fragilisés, en particulier sur des infarctus Le cycle est fermé lorsque le chien dévore les viscères
osseux. (foie, poumons) d'herbivores parasités. L'homme s'insère
La symptomatologie clinique varie selon les patients accidentellement dans le cycle du parasite. Il se conta-
mais les tableaux subaigus ou chroniques prédominent et mine en ingérant les œufs par voie directe (chien : léchage,
peuvent mimer une tuberculose, notamment lorsque les caresses) ou plus rarement par voie indirecte (eau, fruits,
tests microbiologiques ne retrouvent pas l'organisme et légumes souillés par les œufs) [70]. Il constitue une impasse
que l'étude histologique des prélèvements objective des parasitaire (pas de reproduction d'équinocoque) [70].
granulomes épithélioïdes [74]. L'imagerie n'est pas spéci- Les hommes, plus souvent touchés que les femmes, le sont
fique. habituellement entre 20 et 30 ans. L'atteinte hépatique est la
plus fréquente (50 à 70 % des cas), suivie de l'atteinte pulmo-
Actinomycose naire (25–40 % des cas). Seulement 0,5 à 2,5 % des hydati-
Les actinomyces (l'espèce la plus pathogène est Actinomyces doses intéressent le système musculosquelettique. L'atteinte
israelii) sont des bacilles à Gram positif anaérobies stricts, rachidienne, le plus souvent primitive et isolée, en repré-
saprophytes des voies digestives de l'homme. L'actinomycose sente 44 % des cas [42]. L'évolution est lente et insidieuse,
peut se présenter comme une pseudo-tumeur inflamma- permettant l'apparition de déformations rachidiennes.
toire sous-cutanée, localisée généralement au visage ou au L'atteinte est essentiellement thoracique (80 %), plus rare-
cou mais il en existe des formes plus graves avec atteintes ment lombaire (18 %), exceptionnellement cervicale. Le plus
pulmonaires, abdominales ou cérébrales. L'os est atteint par souvent, l'affection est somatoépidurale et affecte 2 à 3 ver-
contiguïté, notamment par l'arc postérieur des corps verté- tèbres contiguës. Le passage d'une vertèbre à l'autre s'effec-
braux et les côtes (fig. 11.20 et 11.21). Le diagnostic est his- tue par voie sous-ligamentaire [20]. L'échinococcose ne pré-
topathologique ou bactériologique, à partir de prélèvements sente pas au rachis la forme kystique habituelle des autres
locaux. Une résection chirurgicale doit accompagner le localisations. Les vésicules ne se calcifient pas lorsqu'elles
traite­ment antibiotique, qui est généralement prolongé entre sont intra­osseuses, à la différence de celles des tissus mous.
6 mois et 2 ans. Au début, l'hydatidose affecte le corps vertébral et se déve-
loppe en épousant longtemps les travées spongieuses, puis
les détruit, ce qui donne des lésions ostéolytiques multilocu-
laires qui respectent longtemps la corticale et la morphologie
de la vertèbre (fig. 11.22). Tardivement peuvent apparaître
des érosions de la corticale qui permettent une extension
paravertébrale, souvent unilatérale et polycyclique, dont les
contours peuvent être calcifiés [20]. Une extension épidurale
est également possible, avec scalloping du mur postérieur,
effacement des pédicules, élargissement de la distance inter-
pédiculaire et des foramens intervertébraux [20]. L'atteinte
osseuse se prolonge dans l'arc postérieur puis au sein des
côtes, ce qui est très évocateur de l'hydatidose. L'atteinte dis-
cale est, en revanche, rare et tardive.
En scanner, les lésions liquidiennes sont cloisonnées et
peuvent comporter des séquestres (fig. 11.22). L'extension
dans les parties molles peut se présenter sous une forme
kystique simple, abcédée avec une coque épaisse ou pseudo-
tumorale hétérogène [20].
En IRM, les vésicules sont liquidiennes. Le signal T2 serait
très intense si le parasite est vivant [42]. À la mort du micro-
organisme, l'hypersignal diminuerait un peu. Les cloisons
Fig. 11.20 Actinomycose : atteinte costovertébrale ostéolytique ne se rehaussent habituellement pas, sauf en cas de lésions
de T12 mimant une localisation secondaire. remaniées. L'étude de l'ensemble du rachis peut p ­ ermettre
Chapitre 11. Infections rachidiennes   323

a b c

Fig.  11.21 Actinomycose : coupes sagittales pondérées


en T1 (a) et T2 (b), coupes sagittale (c) et axiale (d) T1
après injection de ­gadolinium. Notez l'atteinte sous-cutanée
(flèche) avec extension au rachis, à l'espace épidural, aux côtes
d et aux poumons.

a b

Fig.  11.22 Hydatidose vertébrale chez deux patients différents. Notez la présence de lésions ostéolytiques multiloculaires hypodenses
en scanner (a) et les multiples logettes dont le signal est plus ou moins intense sur cette coupe sagittale pondérée en T2 (b). Images dues à
l'obligeance du Pr M.-F. Ladeb.
324     Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

la mise en évidence de multiples localisations extradurales Blastomycose (Blastomyces dermatitidis)


(fig.  11.22). L'atteinte intradurale est rare et en général Essentiellement observée en Amérique du Nord, elle affecte
unique, sauf en cas de rupture d'un kyste intracrânien. surtout le rachis thoracolombaire sous la forme d'un abcès
La ponction guidée est classiquement contre-indiquée paravertébral associé à des lésions vertébrales et costales.
en raison du risque d'essaimage et de réaction anaphylac- Le diagnostic évoqué est très souvent la tuberculose pour
tique. Le traitement est essentiellement chirurgical et doit des raisons épidémiologiques. L'atteinte costale, rare dans
être entrepris comme celui d'une tumeur maligne : résection la tuberculose, est un élément sémiologique différentiel
large passant en berges saines. En cas d'exérèse incomplète, ­intéressant.
un traitement médical par albendazole est associé afin d'évi-
ter les récurrences [18, 20, 41]. Coccidioïdomycose (Coccidioides immitis)
Elle est endémique dans les États du sud-ouest des États-
Mycoses vertébrales
Unis et peut mimer une tuberculose rachidienne [84]. Il
Elles sont très rares et accompagnent le plus souvent une existe un respect relatif de la hauteur discale, malgré l'exis-
infection mycosique systémique. D'une façon générale, tence d'anomalies de son signal et d'un rehaussement après
l'imagerie n'est pas spécifique mais il a été rapporté une injection de gadolinium. De manière générale, l'envahis-
absence fréquente de l'hypersignal des plateaux vertébraux sement extra-osseux est considérable et la compression
et des disques en pondération T2, ainsi qu'une persistance médullaire fréquente. L'atteinte pariétale s'observe égale-
de l'hyposignal T2 linéaire centrodiscal (intranuclearcleft) ment, notamment l'envahissement costal. Les déforma-
[139]. Ceci est probablement davantage à rattacher au ter- tions rachidiennes sont en revanche rares en raison du
rain (patients immunodéprimés) qu'au micro-organisme respect discal. Le traitement doit souvent inclure un débri-
lui-même [139]. dement chirurgical [92, 143].

Infections candidosiques (C. albicans, C. tropicalis Cryptococcose


ou C. glabrata) Cryptococcus neoformans est une levure capsulée à tropisme
Ce sont des infections opportunistes rencontrées chez des neurologique. Les atteintes osseuses surviennent dans 5 à
sujets immunodéprimés, toxicomanes (contamination tel- 10 % des cas, préférentiellement au rachis sous une forme
lurique), aux antécédents récents de chirurgie lourde (en multilacunaire peu évolutive. L'arc postérieur est le plus
particulier abdominale), porteurs d'un cathéter veineux souvent préservé. Plusieurs étages vertébraux adjacents
central ou sous antibiothérapie à large spectre, sous corti- peuvent être affectés. Le diagnostic est sérologique ou par
cothérapie, en cours de radio ou chimiothérapie ou sous isolement sur prélèvements osseux. Le traitement repose sur
nutrition parentérale [24, 57]. Seuls un tiers des patients les dérivés imidazolés ou l'amphotéricine B.
sont fébriles [105].
L'atteinte rachidienne est d'origine hématogène ou secon-
daire à l'extension d'un abcès des tissus mous adjacents. Enfants et nourrissons
Le rachis lombaire est le site le plus souvent affecté, suivi L'anatomie vasculaire du rachis est différente de celle de
du rachis thoracique inférieur. L'imagerie n'est pas spéci- l'adulte, ce qui explique certaines particularités :
fique et le diagnostic repose sur les prélèvements [24, 115]. ■ le cartilage des plateaux vertébraux est traversé par
Les patients sont traités par amphotéricine B, triazolés (flu- de nombreux petits canaux vasculaires. De ce fait, le
conazole, voriconazole) ou échinocandines (caspofungine, disque intervertébral est particulièrement sensible à
micafungine). Un traitement antifongique prolongé associé l'infection. L'incidence de la discite diminue chez le
à un débridement chirurgical [57, 115] permet d'obtenir des grand enfant en raison de la disparition progressive de
taux de guérison de 85 % [105]. ces canaux ;
■ les corps vertébraux possèdent un large réseau de col-
latérales artérielles interosseuses, que l'on ne retrouve
Aspergillose (A. fumigatus et A. flavus pas chez l'adulte. De ce fait, les infarctus osseux par
essentiellement) embole septique artériel sont moins fréquents et l'élimi-
C'est une infection opportuniste qui atteint préférentielle- nation des bactéries plus facile. Ceci explique l'incidence
ment les sujets immunodéprimés. Le tableau peut ressem- réduite des spondylites infectieuses dans cette tranche
bler à celui du mal de Pott mais, habituellement, il existe d'âge [38, 91].
une atteinte de l'ensemble de la vertèbre (corps et arc posté- Chez le nouveau-né, l'agent infectieux le plus fréquem-
rieur) et des structures adjacentes (côtes, paroi thoracique, ment en cause est Staphylococcus aureus puis, par ordre
parenchyme pulmonaire). On signalera également la possi- de fréquence décroissante, K. kingae, E. coli, Streptococcus
bilité d'un aspect de pseudo-infarctus des corps vertébraux agalactiae, les autres entérobactéries et Candida albicans
[140]. L'identification du micro-organisme nécessite un [16, 21, 45, 91]. Les facteurs de risque sont la prématurité,
milieu adapté (milieu de Sabouraud). Le traitement asso- un cathéter ombilical artériel ou veineux, une infection
cie une chirurgie de débridement à un traitement médical urinaire, une pathologie coexistante. La symptomatologie
antifongique par amphotéricine B et dérivés triazolés (kéto- clinique peut être frustre du fait de l'immaturité du sys-
conazole, fluconazole, itraconazole) ou échinocandines tème immunitaire des nouveau-nés. Ceci explique aussi
(caspofungine, micafungine), parfois en association, de 6 à qu'ils puissent être infectés par des organismes peu viru-
9 semaines [49]. lents [91].
Chapitre 11. Infections rachidiennes   325

Spondylodiscite bénigne du nourrisson produit de contraste. La pondération T1 peut être déce-


Il s'agit d'une pathologie inflammatoire subaiguë dont la vante en raison de la richesse en moelle rouge respon-
pathogénie reste discutée (origine infectieuse ou trauma- sable d'un hyposignal diffus du rachis ;
tique notamment) et pour laquelle les hémocultures et les ■ un flou et des irrégularités des plateaux vertébraux ;
cultures de prélèvements biopsiques ne sont positives que ■ un fuseau paravertébral homogène, inflammatoire, non
dans 30 à 50 % des cas [84]. Elle atteint les enfants, en par- collecté.
ticulier les filles (sex ratio de 2/1) entre 6 mois et 4 ans. Une atteinte focale ou excentrée est possible, notamment
La clinique est frustre et le délai diagnostique moyen de au début de l'évolution (fig. 11.25).
3 semaines. Chez le nourrisson, on peut remarquer un refus Le pronostic est bon sous antibiothérapie adaptée. Le
de s'asseoir ou de marcher et une irritabilité. Chez le grand suivi radiographique objective une ostéocondensation des
enfant, il s'agit de rachialgies isolées. Une localisation infec- vertèbres affectées et une diminution de la hauteur discale,
tieuse ORL est souvent associée. avec un risque de bloc vertébral, surtout si l'affaissement
Le diagnostic radiographique est difficile. On peut atteint rapidement plus de 30 % de la hauteur initiale du
­observer : disque. En l'absence d'évolution vers le bloc vertébral, une
■ un affaissement discal à l'étage thoracique inférieur ou normalisation est possible dans les deux années qui suivent.
lombaire ; Parfois l'affaissement discal et des troubles mineurs de la
■ des érosions d'un ou des deux plateaux vertébraux ; statique peuvent évoluer sur de nombreuses années [121].
■ un fuseau paravertébral.
Certains auteurs accordent un intérêt particulier à l'écho- Autres présentations
graphie par voie abdominale dans cette population. Le relief D'autres présentations peuvent être particulièrement
discal augmente et il est hétérogène, les parties molles pré- ­trompeuses. On signalera ainsi une ostéomyélite de
vertébrales sont épaissies et hyperéchogènes. La scintigra- l'odontoïde [34].
phie osseuse n'est pas sensible, à la différence de l'IRM qui
met en évidence, à la phase précoce (fig. 11.23) :
■ un hyposignal discal en pondération T2 ; Spondylodiscite postopératoire
■ un bombement focal puis un affaissement discal. Elle complique 0,2 à 5,6 % des cures de hernies discales lom-
À la phase d'état, les signes sont (fig. 11.24) : baires et 6,6 à 8,8 % des arthrodèses rachidiennes instru-
■ une inflammation des plateaux vertébraux et du disque mentées [50, 83]. Elle peut se révéler tardivement (jusqu'à
intervertébral en pondération T2 et/ou après injection de 2 ans en cas d'arthrodèse) [108]. Elle est le plus souvent

Fig. 11.24 Spondylodiscite du nourrisson (K. kingae) : ­inflammation


Fig.  11.23 Spondylodiscite du nourrisson (K. kingae). Notez des plateaux vertébraux et signal hétérogène, en partie
l'affaissement et l'hyposignal T2 du disque L2-L3. ­hypo­intense, du disque L5-S1 (coupe sagittale pondérée en T2).
326     Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

a b
Fig. 11.25 Spondylodiscite du nourrisson (K. kingae) : coupes frontale (a) et axiale (b) pondérées en T1 après injection de gadolinium.
Notez le caractère excentré des anomalies de signal (flèches).

secondaire à une infection par une bactérie de la flore cuta- ■ une diminution de la hauteur discale dans les 3  mois
née (Staphylococcus epidermidis ou S. aureus, streptocoque) posto­pératoires, voire sur plus longtemps et de façon plus
ou plus rarement d'origine digestive (Klebsiella spp, E. coli, sévère en cas d'instabilité intervertébrale (résection de
Pseudomonas spp, Proteus spp, entérocoques, etc.). Les l'arc postérieur). Elle peut être responsable d'une com-
infections fongiques sont rares. Les facteurs de risque sont pression radiculaire par rétrécissement des foramens
le diabète, l'obésité, l'immunosuppression, le tabagisme, une intervertébraux et des récessus latéraux [8] ;
intervention longue, une arthrodèse étendue et un saigne- ■ des remaniements inflammatoires des plateaux vertébraux
ment peropératoire important. Une antibioprophylaxie pré- (18,5 à 37 % des cas) ;
opératoire en diminuerait la fréquence [83]. ■ un comblement de l'espace antérieurement occupé par la
La contamination peut être directe ou indirecte par dis- hernie discale par un tissu de granulation s'organisant
sémination hématogène à partir d'un autre foyer infectieux, progressivement. Il y a formation d'une « poche her-
urinaire ou pulmonaire notamment. niaire » en hyposignal T1, de signal variable en T2, se
Le diagnostic d'infection n'est pas toujours facile en rai- rehaussant de façon homogène ou non, pouvant poser
son du caractère peu marqué des anomalies cliniques et bio- des problèmes de diagnostic différentiel avec une réci-
logiques, même si théoriquement, la CRP se normalise en dive herniaire (comparaison avec les clichés postopéra-
6 jours (ou au pire à la fin de la 2e semaine postopératoire) en toires) ;
cas de chirurgie non compliquée [50]. Le diagnostic radiolo- ■ des racines nerveuses épaissies, déplacées et rehaussées
gique est également difficile à la phase précoce en raison des après injection de gadolinium à l'étage opéré (rupture de
remaniements physiologiques que l'on peut observer dans les la barrière hématoencéphalique). Ces anomalies peuvent
semaines et mois qui suivent une cure de hernie discale en persister jusqu'à 6 mois postopératoires ;
IRM. Certaines discites sont dites chimiques ou mécaniques ■ des anomalies de signal du trajet opératoire (infiltration
mais aucune ne surviendrait en cas de couverture prophy- œdémateuse et hémorragique en hypersignal T2 hété-
lactique antibiotique de l'intervention, ce qui plaide pour rogène, se rehaussant après injection de gadolinium).
leur origine infectieuse [94]. Le diagnostic bactériologique Ces anomalies persistent pendant environ 3 semaines
repose sur les hémocultures ou la biopsie discovertébrale. et disparaissent après 3 mois. De même, une collec-
tion liquidienne sans valeur pathologique peut siéger
Remaniements physiologiques dans la zone opérée et se résorbe en quelques semaines
On peut observer, de façon physiologique : [83] ;
■ des anomalies du signal discal : un hypersignal T2 dans ■ des défects osseux après laminectomie ou arthrectomie par-
la zone de discectomie peut s'observer pendant les tielle, une absence totale ou partielle du ligament jaune ;
3 premiers mois postopératoires [8, 78], de même qu'un ■ un rehaussement synovial des articulations zygapophy-
rehaussement discal, annulaire postérieur ou linéaire, fin, saires après laminectomie (dans 63 à 88  % des cas à
parallèle aux plateaux vertébraux [111] ; 6 semaines postopératoires) [8].
Chapitre 11. Infections rachidiennes   327

a b c
Fig. 11.26 Spondylodiscite postopératoire débutante (Staphylococcus epidermidis) avec anomalies de signal modérées des coins ver-
tébraux antérieurs en regard du disque L4-L5 et infiltration de la graisse prévertébrale, plus marquée du côté gauche (flèche) : coupe
sagittale pondérée en T2 (a), coupes sagittale (b) et axiale (c) pondérées en T1 après injection de gadolinium.

Infection profonde
C'est surtout dans cette forme que sa différenciation avec
les remaniements physiologiques postopératoires (cf. supra)
peut être délicate. Certains signes doivent la faire évoquer :
■ des anomalies de signal des parties molles qui ne peuvent
être expliquées par le geste opératoire, notamment une
infiltration, voire des abcès des tissus mous préverté-
braux (probablement le meilleur signe) (fig. 11.26) ;
■ des anomalies de signal du disque ou des plateaux verté-
braux à la partie toute antérieure du rachis, en avant de la
zone de curetage (fig. 11.26) ;
■ des microabcès des plateaux vertébraux ;
■ des érosions floues des plateaux vertébraux, notamment de
leur partie antérieure. Elles sont bien objectivées en scan-
ner et cette imagerie est intéressante à réaliser en cas de
doute sur l'IRM ;
■ une infiltration ou collection épidurale (fig. 11.27).
Fig.  11.27 Spondylodiscite postopératoire C6-C7 : coupe sagit- On signalera que les abcès paravertébraux et épiduraux
tale pondérée en T1 après injection de gadolinium. Notez l'abcès sont très hyperintenses par rapport aux tissus adjacents en
épidural associé. séquence de diffusion et sont hypointenses en ADC, comme
les abcès cérébraux et hépatiques [39]. Par ailleurs, l'intérêt
de la TEP a été rapporté [28].
Argument en faveur de l'infection
L'infection du site opératoire peut être superficielle ou pro- Diagnostic différentiel
fonde (disque intervertébral, espace épidural ou articula- Les principaux diagnostics différentiels des spondylodis-
tions zygapophysaires). cites sont résumés dans le tableau 11.2.

Infection superficielle Pincement discal rapidement évolutif


En règle générale, les infections superficielles surviennent Il peut s'observer :
plus précocement que les infections profondes et sont de ■ après discectomie, en particulier si elle s'est accompagnée
diagnostic clinique plus aisé : tuméfaction sous-cutanée d'une résection de l'arc postérieur ;
au voisinage de la cicatrice, érythème, écoulement [53, 83, ■ après chimionucléolyse puisqu'en 3 mois, le disque perd
146]. L'IRM peut montrer une collection dont les parois habituellement un tiers de sa hauteur ;
se rehaussent après injection de gadolinium, et en précise ■ en cas de discopathie destructrice rapide (affaissement de
l'extension [146]. Le traitement repose habituellement sur 50 % de la hauteur discale en moins de 2 ans, sans for-
un lavage/débridement de la collection couplé à une anti- mation ostéophytique en raison de la rapidité du phéno-
biothérapie. En cas d'arthrodèse, le matériel d'ostéosynthèse mène). Les modifications de signal de l'os sous-chondral
et les greffons sont habituellement laissés en place. en IRM et les poussées cliniques de lombalgie survenant
328     Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

Tableau 11.2 Principaux diagnostics différentiels ■ les remaniements physiologiques après chirurgie discale
des spondylodiscites. récente ou geste percutané sur le disque ;
■ les spondylodiscites rhumatismales, notamment en
Pincement discal Érosions des plateaux cas de spondylarthrite ankylosante (spondylodiscite
rapidement évolutif vertébraux
­d'Andersson)  ;
– Spondylodiscite – Spondylodiscite ■ les fractures horizontales transdiscales sur rachis ankylosé.
– Cure récente de hernie – Discarthrose érosive Il s'y associe une fracture de l'arc postérieur [86] ;
discale ou autre geste – Discopathie microcristalline
– Discopathie destructrice – Hémodialysés
■ les discopathies microcristallines, notamment la résorp-
rapide – Dystrophie vertébrale tion aiguë d'une calcification d'apatite de calcium intra-
– Hémodialysés de croissance discale [71] ;
– Traumatisme ■ les anomalies de signal parfois observées au sein des disques
Remaniements « inflammatoires » spondylodiscaux adjacents à un tassement vertébral (« fracture discale »),
notamment traumatiques ;
– Spondylodiscite
– Discarthrose avec remaniements de type Modic 1 ■ les hernies intraspongieuses aiguës (hernie de Schmorl),
– Cure récente de hernie discale ou de geste percutané caractérisées par l'extrusion de tissu discal dans le plateau
 discal vertébral ;
– Spondylodyscite rhumatismale ■ un rachis neuropathique dû à une diminution de la pro-
– Fracture horizontale sur un rachis ankylosé
– Discopathies microcristallines (résorption aiguë d'apatite,
prioception mais l'atteinte est typiquement sévère et pluri­
pyrophosphate de calcium) étagée, et le contexte évocateur (diabète, syringomyélie,
– Disque intervertébral adjacent à un tassement vertébral syphilis, etc.).
récent
– Hernie intraspongieuse aiguë
Arthrites zygapophysaires
par à-coups suggèrent une progression « active » de ce Micro-organismes et terrain
type de discopathie, de façon similaire à la chondropathie L'arthrite zygapophysaire septique est le plus souvent
destructrice rapide de la hanche [107] ; monomicrobienne. Il s'agit des micro-organismes pyo-
■ chez les hémodialysés : il persiste habituellement, au moins gènes (par ordre de fréquence : S. aureus, Streptococcus
de façon partielle, un hyposignal T2 du disque interverté- spp, Enterococcus faecalis et bacilles à Gram négatif sur-
bral ; les érosions sont cerclées d'un liseré d'ostéoconden- tout), du bacille de Koch et de certaines mycoses [81].
sation. Le diagnostic bactériologique est donc indispensable
■ après un traumatisme rachidien. pour une prise en charge optimale. En cas de négativité
des hémocultures, on réalise une ponction articulaire
Érosions des plateaux vertébraux ou d'une collection abcédée, de préférence sous contrôle
En dehors de l'infection, les érosions sont volontiers mieux limi- tomodensitométrique [81].
tées, parfois cerclées d'un liseré de sclérose et peuvent s'observer : L'atteinte est habituellement d'origine hématogène, le
■ dans la discarthrose érosive ; plus souvent à partir d'une porte d'entrée cutanée ou uri-
■ dans les rhumatismes inflammatoires (spondylite naire ; elle est plus rarement secondaire à une inoculation
­d'Andersson notamment)  ; directe (iatrogène, extension d'une spondylodiscite, patho-
■ dans les discopathies microcristallines (pyrophosphate mimie) [43, 81]. Le diabète, l'insuffisance hépatique, l'alcoo-
de calcium notamment) ; lisme et la corticothérapie prolongée constituent des terrains
■ chez les hémodialysés : surtout de C4 à C7 et de L3 à S1 ; à risque.
■ dans les séquelles de dystrophie vertébrale de croissance ;
■ rarement, en cas de destruction tumorale d'un plateau
vertébral (métastase notamment). Clinique et biologie
Le tableau clinique est proche de celui de la spondylodiscite
En IRM infectieuse qui en représente le principal diagnostic différen-
Le diagnostic différentiel des spondylodiscites se pose tiel clinique mais le syndrome rachidien est latéralisé et l'hy-
essentiellement avec : perthermie habituellement sévère. Cependant, les patients
■ les discopathies dégénératives de type Modic 1, caractéri- peuvent se plaindre initialement de douleurs de type méca-
sées par : nique et des retards diagnostiques de quelques semaines à
■ des remaniements chroniques des plateaux (fibrose/ quelques mois ont été rapportés [88]. Le syndrome inflam-
sclérose), ce qui explique que l'intensité maximale de la matoire biologique est constant mais l'hyperleucocytose
réaction inflammatoire soit à distance de la lame osseuse peut manquer. Les hémocultures sont positives dans 70 %
sous-chondrale (à la différence de la spondylodiscite), des cas [80]. Moins fréquente que la spondylodiscite [32],
■ une prise de contraste précoce de l'os spongieux et elle atteint préférentiellement le rachis lombaire (notam-
plus tardive du disque, ment L4-L5), puis le rachis cervical [81, 93]. L'atteinte est
■ une dégénérescence discale et donc un hyposignal au rarement bilatérale, à la différence des arthropathies dégé-
moins partiel du disque en T2, nératives ou microcristallines [35, 81]. Elle peut être asso-
■ une absence d'infiltration et d'abcès paravertébraux ou ciée à d'autres localisations septiques (spondylodiscite,
épiduraux ; endocardite, arthrite périphérique) [31, 81].
Chapitre 11. Infections rachidiennes   329

Imagerie entraîner une diminution rapide des douleurs et pourrait


améliorer l'efficacité des antibiotiques [88]. Le traitement
Radiographie chirurgical ne sera discuté qu'en cas de collection ne se
Le retard radiographique dans les infections pyogènes peut résorbant pas sous traitement médical, et s'imposera face à
être de 4 à 6 semaines [103]. Les signes à rechercher sont un déficit neurologique secondaire à une compression radi-
une raréfaction osseuse centrée sur une articulation zyga- culaire ou médullaire.
pophysaire, une perte de définition des berges articulaires,
puis des érosions sous-chondrales et un pincement ou un
pseudo-élargissement de l'interligne articulaire. Diagnostic différentiel
Les arthropathies dégénératives ou microcristallines
Scintigraphie au technétium 99 m peuvent présenter des poussées inflammatoires dont le
diagnostic différentiel clinique et radiologique avec une
Cet examen est sensible mais non spécifique. Une hyperfixa-
arthri­te zygapophysaire peut être très difficile. En faveur de
tion verticale, latéralisée, plus intense sur l'incidence posté-
ces arthropathies, on retiendra :
rieure est évocatrice. Elle peut apparaître à partir du 4e jour.
■ le caractère volontiers bilatéral et/ou pluriétagé des ano-
malies articulaires ;
Scanner ■ des signes de chronicité (mieux appréciés en scanner) :
Il permet de retrouver, après un délai de 15 jours, les mêmes sclérose sous-chondrale, géodes, ostéophytose ;
signes que les radiographies mais également des anomalies ■ des calcifications zygapophysaires ou discales en faveur
des tissus mous, dès le 7e jour : d'une arthropathie à pyrophosphate de calcium (mieux
■ une infiltration de la graisse épidurale rehaussée après appréciés en scanner) ;
injection de produit de contraste ; ■ l'absence d'abcès. On se méfiera d'une distension d'un
■ une tuméfaction du ligament jaune qui peut se rehausser récessus articulaire, notamment postérieur qui, en cas de
après injection ; poussée inflammatoire (synovite), peut mimer un abcès
■ un aspect de collection en bissac centrée sur l'articulation des tissus mous postérieurs.
zygapophysaire (extension épidurale et paravertébrale En cas de doute suffisant, la ponction zygapophysaire
postérieure) cernée d'une coque inflammatoire. s'impose.
Il est, cependant, moins sensible que l'IRM et est essen-
tiellement réalisé en complément de celle-ci en cas de doute :
■ recherche d'érosions sous-chondrales floues en faveur Abcès épiduraux primitifs
d'une arthrite septique ;
■ recherche de signes chroniques (sclérose sous-chondrale, Les abcès épiduraux sont dits « primitifs » lorsqu'ils ne
ostéophytes, géodes, etc.) en faveur d'une arthrose ou sont pas secondaires à l'extension d'un processus infec-
arthropathie microcristalline. tieux rachidien adjacent. Ils sont d'origine hématogène ou
iatrogène. Il s'agit d'une affection à haut risque de séquelle
­neurologique [2].
IRM
C'est l'examen le plus sensible car il permet de détecter un Micro-organismes et terrain
épanchement intra-articulaire et une infiltration des tissus
mous adjacents dans les 48 heures qui suivent le début de Les patients présentent habituellement un terrain prédispo-
la symptomatologie clinique [58] et, au bout d'une semaine, sant (diabète, alcoolisme, infection par le VIH), une atteinte
un aspect inflammatoire de l'os spongieux (fig.  11.28). rachidienne (arthrose, chirurgie, traumatisme, geste percu-
L'extension vers l'espace épidural est fréquente. On objec- tané) ou une infection locale ou systémique (toxicomanie,
tive une épidurite ou plus souvent un abcès épidural pos- infection cutanée ou urinaire, etc.) [30, 48]. Les hommes
térolatéral qui peut être de petite taille ou au contraire sont majoritairement affectés, avec un âge moyen de 60 ans.
volumineux, représentant l'élément sémiologique le plus Le principal micro-organisme impliqué est encore S. aureus
marqué. L'arthrite zygapophysaire constitue probablement (deux tiers des cas). Les autres bactéries en cause sont
une étiologie sous-estimée de certains abcès épiduraux dits Staphylococcus epidermidis (origine iatrogène) et les bacté-
­primitifs. Une pyomyosite des muscles spinaux ou psoas ries Gram négatif, en particulier E. coli (origine urinaire) et
peut également être associée. P. aeruginosa (toxicomanes) [25, 30, 66, 116].
On recherchera systématiquement une spondylodiscite
qui peut être associée, au même étage ou non [81]. Clinique
Cette infection est responsable d'une douleur rachidienne,
Traitement d'une hyperthermie et parfois d'un déficit neurologique, le
Le traitement consiste en une antibiothérapie prolongée plus souvent sensitif [84]. Cette triade clinique est, cepen-
(minimum 6 semaines), débutée par voie intraveineuse et dant, rarement complète, ce qui peut être à l'origine d'un
adaptée au micro-organisme, l'administration d'antalgiques, retard diagnostique [116]. La rapidité de la progression de
du repos et une immobilisation plus ou moins complète la symptomatologie neurologique, depuis le déficit sensitif
[81]. La durée du traitement reste discutée et l'intérêt des jusqu'à la paraplégie (4–22 % des patients) est très variable
contrôles radiographiques à définir. L'aspiration de pus de d'un patient à l'autre [30]. En cas de retard diagnostique, la
l'articulation zygapophysaire sous contrôle scanner peut mortalité est importante.
330     Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

a b c

Fig.  11.28 Arthrite zygapophysaire L4-L5 droite : coupes sagit-


tales pondérées en T1 (a) et T2 (b), coupes sagittale (c) et axiale
(d) T1 après injection de gadolinium. Notez l'importante inflamma-
d tion des tissus mous adjacents.

Biologie espaces épiduraux larges qui contiennent de la graisse. Il


La vitesse de sédimentation est accélérée, la CRP augmentée est donc plus fréquent dans l'espace épidural postérieur et
et il existe très souvent une hyperleucocytose. Les hémocul- au rachis thoracolombaire. Il est volontiers étendu sur plus
tures sont positives dans 60 % des cas. de six étages vertébraux dans un tiers des cas, et davantage
encore si la localisation est épidurale postérieure [120].
L'abcès est en hypersignal T2 mais de signal variable
Imagerie en T1. Après injection de gadolinium, il se rehausse à sa
Devant une suspicion d'abcès épidural, l'IRM doit être périphérie (coque épaisse) (fig. 11.29) alors qu'un phleg-
réalisée en urgence. Elle doit étudier l'ensemble du rachis mon se rehausse de façon homogène [135]. La dure-mère
en pondération T1, T2 et après injection de gadolinium se rehausse également. Les veines épidurales sus et sous-
(fig. 11.29). L'abcès se développe le plus souvent dans les jacentes sont dilatées.
Chapitre 11. Infections rachidiennes   331

a b
Fig. 11.29 Abcès épidural postérieur : coupes sagittales pondérées en T2 (a) et T1 après injection de gadolinium (b).

Il importe d'analyser avec soin les articulations zyga- lent) ou dans la synoviale. Les principaux facteurs de risque
pophysaires adjacentes dont l'atteinte est souvent asso- sont la grossesse, l'alcoolisme, la toxicomanie et un contexte
ciée et de rechercher d'éventuels abcès dans les muscles néoplasique [124]. Les autres facteurs prédisposants sont un
paravertébraux [2]. Une souffrance médullaire peut être traumatisme pelvien ou une chirurgie rachidienne récente et
présente. un foyer infectieux à distance (chez l'adulte, une infection uri-
La myélographie n'a aucune place dans ce diagnostic naire le plus souvent) [144]. Le micro-organisme le plus
car elle s'accompagne d'un risque d'ensemencement sous- souvent en cause est S. aureus (80 % des cas), suivi de P.
arachnoïdien. aeruginosa [36, 117, 136]. Les formes chroniques (10 % des
cas) sont habituellement d'origine tuberculeuse ou brucel-
lienne. Les patients présentent au départ une symptoma-
Traitement tologie non spécifique et difficile à différencier d'une scia-
Un phlegmon peut régresser sous traitement antibiotique talgie ou d'une arthrite septique de la hanche ; parfois, il
adapté (durée de 3 à 8 semaines). La présence d'un abcès s'agit d'un abdomen aigu et d'un syndrome septique [123].
ou de signes neurologiques nécessite une intervention de On retrouve une fièvre, une douleur localisée et latéra­
décompression (laminectomie et débridement des tissus lisée, une boiterie, une irradiation fessière, une sciatalgie
infectés), bien que le mécanisme compressif ne soit pas le et parfois une irradiation abdominale. Un retard diagnos-
seul impliqué dans la genèse du déficit (toxicité locale des tique peut être responsable de complications graves (abcès,
produits de dégradation, altération de l'apport artériel ou séquestre, sepsis, destruction articulaire, décès) [123, 131].
du drainage veineux). Les facteurs de mauvais pronostic L´élévation de la CRP est plus sensible que la leucocytose
sont la virulence bactérienne, l'atteinte neurologique et le mais elle est peu spécifique. Les hémocultures sont posi-
retard diagnostique. Lors des contrôles IRM, le rehausse- tives dans 23 à 67 % des cas, la culture du liquide articulaire
ment épidural et dural sous traitement peut persister plu- dans 50 à 88 % des cas [1].
sieurs mois.

Radiologie
Sacro-iliites infectieuses Sur le plan radiographique, il existe un retard diagnostique
Elles sont relativement rares et représentent seulement de 2 à 3 semaines dans les infections à pyogènes. Les signes
1–2 % de toutes les causes d´arthrites septiques [59]. Elles sont :
sont le plus souvent d'origine hématogène avec implanta- ■ un aspect flou des lames osseuses sous-chondrales ;
tion du micro-organisme sur l'une des berges articulaires ■ un pincement ou un élargissement de l'interligne ;
(surtout la berge iliaque en raison d'un flux sanguin très ■ des érosions sous-chondrales.
332     Imagerie musculosquelettique - Pathologies générales

Fig. 11.31 Sacro-iliite droite débutante (S. aureus) : coupe axiale


pondérée en T1 après injection de gadolinium. Notez l'inflammation
des tissus mous en avant et en arrière de l'articulation (flèches).

Fig.  11.30 Sacro-iliite droite (S. aureus). Notez les érosions de la ailleurs, le scanner peut permettre le guidage des prélève-
partie supérieure et inférieure de l'interligne (flèches) et la dissection ments (ponction de liquide articulaire ou d'abcès et biop-
sous-chondrale de la berge iliaque (tête de flèche). sies percutanées).

IRM
L'IRM est la méthode la plus sensible et spécifique (95 %
et 100 % respectivement) pour le diagnostic précoce d'une
sacro-iliite infectieuse [17]. On recherche une réaction
inflammatoire de l'interligne, de ses berges et des tissus
mous adjacents (fig. 11.31). Les coupes frontales (fig. 11.32)
et axiales sont indispensables, notamment pour recher-
cher des abcès associés qui peuvent migrer à distance [12].
L'atteinte est typiquement unilatérale.

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