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Manifestations ostéoarticulaires
de l’amylose
P. M’Bappé, G. Grateau

Plusieurs variétés d’amyloses intéressent l’appareil ostéoarticulaire. Les manifestations les plus variées
concernent l’amylose immunoglobulinique (amylose AL). Elles sont importantes à connaître, car bien
qu’elles n’engagent pas le pronostic vital, elles peuvent être révélatrices de cette maladie dont le
diagnostic est souvent porté tardivement. Les dépôts intéressent les structures articulaires et
périarticulaires. L’atteinte articulaire est polymorphe mais la forme la plus fréquente est la polyarthrite
bilatérale symétrique, d’installation progressive, affectant préférentiellement les épaules, les poignets, les
métacarpophalangiennes, les interphalangiennes proximales et les genoux, et pouvant ressembler à une
polyarthrite rhumatoïde. Le syndrome du canal carpien est fréquent et souvent révélateur. Plus rarement
l’amylose AL peut mimer une pseudopolyarthrite rhizomélique, voire une maladie de Horton. L’atteinte
musculaire s’exprime par un déficit, associé plus souvent à une atrophie qu’à une pseudohypertrophie.
L’infiltration de la moelle est fréquente dans l’amylose AL, sans symptôme particulier. Plus rarement,
l’amylose s’exprime sous la forme d’une tumeur osseuse (amyloïdome) qui peut être isolée ou s’intégrer
dans une forme multisystémique d’amylose AL. L’amylose à bêta-2-microglobuline ne survient que chez
les malades traités par dialyse chronique. Elle s’exprime aussi par un syndrome du canal carpien, des
arthropathies chroniques, et surtout par une spondylarthropathie destructrice. L’amylose de la
transthyrétine, dans sa forme génétique comme dans sa forme sénile, est également une cause de
syndrome du canal carpien. Des dépôts amyloïdes sont observés dans les structures articulaires au cours
du vieillissement (ménisques, cartilages, disques intervertébraux, articulations). Leur nature et leur
signification clinique sont imparfaitement connues.
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Mots clés : Amylose ; Amylose AL ; Amylose ATTR ; Bêta-2-microglobuline ; Syndrome du canal carpien

Plan n’envisageons ici que les variétés d’amyloses qui comportent


une atteinte ostéoarticulaire. Pour l’essentiel, il s’agit bien
d’amyloses-maladies, pour lesquelles on peut attribuer aux
¶ Introduction 1
dépôts amyloïdes un rôle physiopathologique direct dans les
¶ Manifestations ostéoarticulaires de l’amylose AL 1 lésions ostéoarticulaires observées : arthropathie, syndrome
Atteinte articulaire 1 canalaire, amyloïdome osseux [2, 3]. D’autres formes de dépôts,
¶ Atteinte osseuse 5 localisés, et dont la pathogénicité n’est pas établie, sont
Forme diffuse et atteinte localisée : le concept d’amyloïdome 5 rapidement citées. En revanche, l’amylose AA (amyloid associa-
¶ Manifestations ostéoarticulaires de l’amylose ted), qui peut compliquer les maladies inflammatoires chroni-
à bêta-2-microglobuline 6 ques, n’est pas abordée ici puisqu’elle n’affecte pas le système
Syndromes canalaires 6 ostéoarticulaire. Rappelons que la polyarthrite rhumatoïde et la
Arthralgies chroniques 6 spondylarthrite ankylosante sont, dans les pays occidentaux, les
Arthropathies chroniques 6 premières causes d’amylose AA.
¶ Manifestations ostéoarticulaires de l’amylose transthyrétine
(ATTR) 7 ■ Manifestations ostéoarticulaires
Forme génétique 7
Forme sénile 7 de l’amylose AL
Dépôts amyloïdes articulaires et vieillissement 7
¶ Conclusion 7 Atteinte articulaire
L’amylose AL est plus fréquente que l’amylose AA, son
incidence est de l’ordre de 5,1 à 12,8 cas par million d’habitants
aux États-Unis [4]. Dans 80 à 90 % des cas d’amylose AL, un
■ Introduction composant monoclonal sérique et/ou urinaire est identifiable
par les techniques immunochimiques habituelles. Lorsque le
Les amyloses (amyloidosis en anglais) sont un ensemble de composant possède tous les critères d’une immunoglobuline
maladies caractérisées par la présence d’une lésion anatomopa- monoclonale bénigne, l’amylose est dite primitive. Ainsi plus de
thologique spécifique (amyloid en anglais) (Tableau 1). Nous 80 % des amyloses AL sont primitives, 10 à 20 % sont associées

Appareil locomoteur 1
14-278-A-10 ¶ Manifestations ostéoarticulaires de l’amylose

Tableau 1.
Nomenclature officielle et classification des amyloses [1].

Protéine amyloïde Précurseur Diffusion Syndromes ou tissus atteints


AL chaîne légère d’Ig (j, k) G, L (primitive) isolée ou associée au myélome
AH chaîne lourde d’IgG (c) G, L isolée
AA apoSAA G, L (secondaire) infection, inflammation chronique, tumeur
ATTR transthyrétine G héréditaire
G sénile
Ab2M b2-microglobuline G associée à l’insuffisance rénale chronique terminale
AApoAI apolipoprotéine AI G héréditaire
L aortique
AApoAII apolipoprotéine AII G héréditaire
AApoAIV apolipoprotéine AIV G sénile
AGel gelsoline G héréditaire
ALys lysozyme G héréditaire
AFib fibrinogène G héréditaire
ACys cystatine C L hémorragie cérébrale héréditaire
Ab AbPP L maladie d’Alzheimer
APrPsc PrPC L encéphalopathies spongiformes
ACal procalcitonine L cancer médullaire de la thyroïde
AANF facteur atrial natriurétique L amylose auriculaire isolée
AIAPP amyline L îlots de Langerhans du diabète de type 2, insulinome
AIns insuline L iatrogénique
APro prolactine L prolactinome, hypophyse sénile
ABri BRI L démence héréditaire britannique
ADan AdanPP L démence héréditaire danoise
AKer kératoépithéline L dystrophies cornéennes grillagées
ALact lactoferrine L dystrophie cornéenne sous-épithéliale
A? séménogéline 1 L vésicule séminale
AMed lactadhérine L aorte sénile
G : amylose généralisée ; L : amylose localisée.

l’évolution d’une amylose connue, le diagnostic en est souvent

“ Points forts
difficile dans la mesure où les symptômes non seulement ne
sont pas spécifiques, mais peuvent également simuler des
affections rhumatologiques courantes.
Les manifestations ostéoarticulaires de l’amylose Les troubles sont la conséquence de l’accumulation de
concernent essentiellement les amyloses AL, l’amylose de substance amyloïde composée des produits de protéolyse des
la transthyrétine (ATTR) et l’amylose à bêta-2- chaînes légères dans le tissu synovial, les différentes structures
microglobuline. intra-articulaires, les zones tendineuses et péritendineuses, et
L’atteinte articulaire est polymorphe, pouvant dans les tissus de voisinage.
notamment simuler une polyarthrite rhumatoïde
séronégative, plus rarement une pseudopolyarthrite Présentation clinique
rhizomélique ou une maladie de Horton.
Le syndrome du canal carpien est caractéristique de ces Arthropathie amyloïde [12]
3 variétés d’amyloses.
Elle touche plus souvent l’homme (56,7 % des 64 cas colligés
La recherche de dépôts amyloïdes devrait être
par Blanco et al. [13]) à un âge moyen de 60 ans (23 à 82 ans).
systématique sur les prélèvements obtenus lors d’une Le diagnostic peut être concomitant de la dyscrasie plasmocy-
libération chirurgicale du canal carpien. taire, ou posé quelques mois plus tard [5, 13, 14]. Le tableau
clinique le plus fréquent (70 à 80 % des cas) est celui d’une
polyarthrite bilatérale symétrique, d’installation progressive,
à un myélome, et 1 % à une maladie de Waldenström [5-8]. Le simulant une polyarthrite rhumatoïde (PR). Elle est responsable
diagnostic d’arthropathie amyloïde impose donc la recherche d’une limitation douloureuse des mouvements articulaires
d’une dyscrasie plasmocytaire. affectant préférentiellement les épaules, les poignets, les
La fréquence de l’atteinte articulaire varie selon les auteurs.
métacarpophalangiennes, les interphalangiennes proximales et
Kyle et al. [9] ne mentionnent aucun cas parmi 229 patients
les genoux [5, 7-9, 13, 15] . S’y associe un gonflement, parfois
atteints d’amylose AL. Villiaumey et al. décrivent deux cas
d’aspect pseudotumoral, en particulier à la face dorsale des
certains et deux cas probables parmi 1953 cas de myélomes, soit
0,2 % [10]. Dans une étude rétrospective portant sur 311 cas de mains et des poignets. Bien visible aux épaules, il réalise dans
myélomes diagnostiqués entre 1978 et 1996, Fautrel et al. [5] un tiers des cas le signe de l’épaulette ou shoulder pad (nom
recensent 11 cas d’arthropathie amyloïde prouvée histologique- donné aux protections portées à ce niveau par les footballeurs
ment, soit 3,5 %. Krause et al. [11] rapportent 3 cas sur américains [16]), considéré par certains auteurs comme le signe
467 patients atteints de myélome. Quant à Gertz et al. [6], ils pathognomonique de l’amylose AL [13, 17, 18]. La coexistence de
estiment la fréquence des localisations articulaires de l’amylose nodules cutanés dans 50 % des cas vient encore renforcer la
AL entre 2 et 5 %. comparaison. Ils sont symétriques, de tailles et de nombres
Il s’agit donc d’une affection rhumatologique rare. Qu’elle variables, fermes, non douloureux et non inflammatoires. Ils
soit révélatrice de l’amylose ou qu’elle apparaisse au cours de sont situés préférentiellement dans la région olécra-

2 Appareil locomoteur
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Syndrome du canal carpien Existe-t-il des arguments pour


une amylose?

Biopsie : amylose (rouge Congo)


non
oui

Dialyse chronique

non

Amylose bêta2-M Amylose AL?


Signes cliniques d'amylose AL :
- recherche d'un composant monoclonal
- immunohistochimie : fixation anti-λ ou κ

oui non

Amylose AL Amylose ATTR :


- immunohistochimie :
fixation anti-TTR

Forme génétique Forme sénile


mutation du gène TTR pas de mutation du gène TTR
neuropathie pas de neuropathie

Figure 1. Arbre décisionnel. Le diagnostic d’amylose devrait être systématiquement évoqué en présence d’un syndrome du canal carpien. En pratique, c’est
trop rarement que ce diagnostic est évoqué, sauf dans la situation particulière des malades traités par dialyse chronique. L’examen histologique comprenant
la recherche de dépôts amyloïdes devrait être systématique lors d’une intervention chirurgicale pour syndrome du canal carpien. Trois grandes variétés
d’amyloses multisystémiques sont une cause de syndrome du canal carpien : l’amylose immunoglobulinique (AL), l’amylose de la transthyrétine (ATTR) et
l’amylose de la bêta-2-microglobuline (Ab2M).

nienne, aux poignets et aux doigts, aux creux poplités et dans contient en moyenne 1 700 cellules de type mononucléé
les régions inguinales [13, 16] . Ils sont constitués de dépôts par mm 3 , et exceptionnellement des polynucléaires [13, 20] .
amyloïdes. L’immunoglobuline monoclonale ou les chaînes légères ont été
Mais certains aspects séméiologiques doivent interpeller le retrouvées six fois dans sept observations où elles avaient été
clinicien. En effet, les douleurs sont le plus souvent mécaniques, recherchées. La mise en évidence de la substance amyloïde par
et le dérouillage matinal bref ou absent. Le gonflement articu- les colorations spécifiques du culot de centrifugation est positive
laire n’est pas inflammatoire et ne ressemble pas à une synovite, dans 13 observations (sous forme libre ou au sein de fragments
prenant plutôt l’aspect d’une infiltration des tissus périarticulai- villositaires) [13, 21, 22]. Elle permet la confirmation diagnostique
res. Enfin, les examens immunologiques (en particulier la et doit être envisagée en cas de suspicion d’amylose. C’est en
sérologie rhumatoïde) sont négatifs, et le syndrome inflamma- effet un geste simple, évitant le recours à d’autres prélèvements.
toire absent ou discret. La confirmation histologique peut également être obtenue
L’atteinte des tendons fléchisseurs des doigts peut être grâce à la biopsie synoviale des nodules ou des parties molles
responsable d’une attitude en flexion particulièrement invali- périarticulaires, voire du cartilage ou de l’os sous-chondral [16, 20,
dante [8, 13, 16, 19]. Les formes oligoarticulaires ou monoarticulai- 23]. Si ces prélèvements ne sont pas contributifs, le recours à la

res inaugurales sont plus rares, représentant environ 10 % des biopsie des glandes salivaires accessoires (ou d’autres sites en
cas chacune dans les différentes séries [5, 7, 13]. fonction des signes cliniques associés) est nécessaire [13].
Syndrome du canal carpien (SCC) Imagerie
Les dépôts amyloïdes dans les gaines des tendons fléchisseurs
Radiographies standards [13, 16, 20]
des doigts au canal carpien sont responsables d’un syndrome
canalaire typique. Il est extrêmement fréquent (de 24 % [5] à Elles sont le plus souvent normales ou non spécifiques, à type
65 % [13]), inaugural dans 5 % des cas, et concomitant des de déminéralisation épiphysaire et d’épaississement des parties
signes articulaires dans 25 % des cas (Fig. 1). Le caractère molles périarticulaires. L’interligne articulaire et l’os sous-
bilatéral est remarquable (97 % des cas). Il s’agit d’un symptôme chondral sont le plus souvent respectés. La conservation de
précieux malgré son absence de spécificité. Resnick et al. [16] et l’interligne articulaire (voire son élargissement) est liée à
Gertz et al. [6] insistent sur son caractère révélateur. Ainsi pour l’envahissement intra-articulaire par la substance amyloïde.
ces auteurs, en cas d’altération de l’état général, un SCC devrait C’est un signe radiographique évocateur, et même spécifique
être systématiquement recherché, au même titre que l’atteinte pour certains auteurs [13, 18, 19] . Un aspect d’arthropathie
clinique d’autres organes dans l’hypothèse d’une amylose. En érosive [13, 16, 24], rare, est caractérisé par des géodes et/ou des
effet, dans leur série, le SCC est présent dans 25 % des cas et érosions sous-chondrales de taille variable, finement cernées
précède en moyenne de 2 ans le diagnostic [6] . De même, d’ostéosclérose en regard des zones d’insertion ou de réflexion
l’étude anatomopathologique par la coloration au rouge Congo des membranes synoviales. Ces lésions correspondraient à des
devrait être systématique lors de toute neurolyse chirurgicale. dépôts focaux d’amylose [19].

Liquide articulaire, prélèvement synovial Imagerie par résonance magnétique (IRM)


Le liquide articulaire est le plus souvent ponctionné à l’épaule Elle apporte des arguments très utiles. Elle objective l’épais-
ou au genou. D’aspect citrin ou parfois hémorragique, il sissement synovial par les dépôts amyloïdes dont l’aspect en

Appareil locomoteur 3
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T1 est en hyposignal diffus, rehaussé après injection de gadoli- claudication mandibulaire, des douleurs du cuir chevelu et une
nium, mais non ou discrètement rehaussé en T2 [5, 13, 25] . induration des artères temporales. Lafforgue cité in [28] décrit
L’inflammation synoviale est rare, et discrète quand elle existe. des symptômes typiques de PPR. Rao et al. [31] rapportent un cas
associant des symptômes d’artérite de Horton (céphalées et
Scintigraphie troubles visuels) et de vascularite systémique [31]. Enfin Rodon
La scintigraphie aux diphosphonates marqués au technétium et al. [28] décrivent un cas associant des scapulalgies inflamma-
99m [13] peut montrer une fixation sur les articulations attein- toires précédant de 6 mois l’apparition de céphalées associées à
tes, mais cet aspect ne présente aucune spécificité. En revanche, une claudication mandibulaire. La biopsie de l’artère temporale
l’existence d’une fixation extrasquelettique de l’isotope, en révèle une amylose sans inflammation, dont le caractère
particulier du cœur et de la moelle osseuse, doit faire évoquer systémique est confirmé par la biopsie rectale et gastrique. La
le diagnostic et permet d’apprécier l’étendue des dépôts paraprotéine retrouvée à cette occasion est une IgD sans
amyloïdes [26]. argument pour un myélome associé [28]. Il est intéressant de
La scintigraphie au composant sérique amyloïde P (SAP) noter dans tous ces cas que la biopsie de l’artère temporale a
marqué à l’iode 123 a l’avantage de sa spécificité et permet de révélé la présence d’une amylose dans les parois artérielles et
plus d’apprécier l’importance de la masse amyloïde et son l’absence d’éléments inflammatoires. Salvarini cité in [28]
évolution [27]. Son utilisation est actuellement abandonnée en rapporte 4 cas d’amylose AL remplissant les critères diagnosti-
France, en vertu de la loi sur les produits dérivés du sang dont ques d’artérite gigantocellulaire et de PPR. La biopsie de l’artère
fait partie le composant P. temporale réalisée chez 3 patients révèle dans un cas l’amylose,
et dans un second la coexistence d’une artérite gigantocellulaire
Traitement et d’amylose. Le 3e prélèvement est normal mais le diagnostic
L’évolution des symptômes articulaires ne paraît pas liée à la d’amylose AL a été porté sur la positivité d’un autre
maladie causale. Les douleurs sont parfois soulagées par les anti- prélèvement.
inflammatoires non stéroïdiens ou encore la prednisone à faible Dans ces différents cas, il s’agit de patients âgés en moyenne
dose. En revanche, l’intérêt de la colchicine n’a pas été de 70 ans et dont les symptômes sont révélateurs de l’amylose
démontré [28]. AL. La vitesse de sédimentation est en moyenne de 81 mm, une
Des gestes locaux (infiltrations, synovectomies arthroscopi- paraprotéine est retrouvée dans tous les cas. La distinction entre
ques ou chirurgicales) sont proposés par certains auteurs [5, 20]. amylose AL et artérite gigantocellulaire est fondamentale,
Le syndrome du canal carpien est en règle générale rebelle d’autant qu’elle a des implications thérapeutiques. En effet, si
aux infiltrations cortisoniques et conduit à la cure initialement la corticothérapie à forte dose paraît spectaculaire-
chirurgicale [20]. ment efficace sur les symptômes, son effet s’estompe rapide-
ment. De plus, la tolérance hémodynamique est délicate dans ce
Présentations cliniques trompeuses contexte. L’efficacité des autres thérapeutiques (melphalan,
colchicine) est limitée [28, 32]. Dans la série de Gertz et al., la
Arthropathie amyloïde ressemblant à la polyarthrite médiane de survie lors de l’apparition des symptômes est de
rhumatoïde (PR) [21] 42 mois [30].
C’est en effet, comme nous l’avons vu, le diagnostic différen-
tiel le plus difficile. En dehors des différences évoquées plus
haut, citons encore la prédominance masculine, la mauvaise
réponse aux corticoïdes per os ou en infiltration, les arguments
biologiques (caractère du liquide articulaire, négativité de la
“ Conduite à tenir
sérologie rhumatoïde) et bien évidemment l’aspect radiographi-
que. Cependant comme pour la PR, on peut observer une Certaines manifestations rhumatologiques doivent faire
déminéralisation épiphysaire, un pincement articulaire et des évoquer l’amylose et rechercher :
lésions érosives ou géodiques. Mais l’existence de lésions • l’atteinte d’autres organes, l’analyse orientée du liquide
lytiques bien circonscrites, entourées ou non de sclérose, et articulaire ou la biopsie d’un nodule en cas de polyarthrite
l’absence de pincement marqué de l’interligne articulaire sont séronégative ;
évocateurs d’amylose. C’est dire l’importance des signes extra- • une dysglobulinémie monoclonale en cas de SCC, au
articulaires et de la recherche systématique d’une macroglossie, même titre que les causes habituelles, ainsi que
d’une hépatomégalie ou d’une neuropathie périphérique. Dans la présence d’amylose par un examen anatomo-
la revue de Blanco et al., une erreur diagnostique est commise
pathologique systématique avec coloration spécifique en
dans 38 % des cas (23 cas sur 60) et le diagnostic de PR est alors
celui le plus souvent retenu (18 fois sur 23 diagnostics cas de neurolyse chirurgicale ;
erronés) [13]. • la présence de dépôts amyloïdes à la relecture de la
Enfin il faut signaler un cas d’arthropathie amyloïde primitive biopsie de l’artère temporale en l’absence d’artérite
dont la présentation clinique est celle d’un RS3PE (remitting typique et/ou de non-réponse au traitement cortisonique
seronegative symmetrical synovitis with pitting edema) associé à un en cas de maladie de Horton.
SCC bilatéral [29]. Pour l’auteur, cette observation va dans le sens
du caractère syndromique de cette acropolyarthrite œdémateuse
et non d’une entité spécifique comme envisagé lors de sa
première description par Mac Carthy [29]. Atteinte musculaire [31, 33]
L’atteinte musculaire au cours de l’amylose primitive est
Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) et maladie de Horton
connue mais représente une manifestation rare. En effet, on
(MH) retrouve dans la littérature quelques observations d’atteinte
L’existence de symptômes évocateurs d’une artérite temporale musculaire prédominante conduisant au diagnostic d’amy-
ou d’une PPR au cours de l’amylose AL est rapportée par lose [34]. D’autres auteurs la signalent associée à des manifesta-
plusieurs auteurs mais reste une éventualité rare. En effet, dans tions cliniques rares (artérite temporale en particulier [31, 33]).
la série de Gertz et al. [30] comportant 227 cas, la claudication Gertz et al. rapportent en 1996 douze cas d’atteinte musculaire
de la mâchoire est un symptôme retrouvé chez 22 patients, soit révélatrice d’amylose. Il s’agit d’une étude rétrospective menée
10 % des cas. Les auteurs insistent sur le fait qu’une amylose a de 1960 à 1994 à la Mayo Clinic [34] . Dans tous les cas la
été considérée comme une authentique artérite gigantocellulaire faiblesse musculaire est au premier plan, associée deux fois à
dans plusieurs de ces cas. une importante asthénie. L’atteinte musculaire clinique prédo-
Taillan cité in [28] rapporte un cas associant des douleurs de mine aux ceintures, avec une impossibilité de lever le bras ou
la ceinture scapulaire, des céphalées et des douleurs temporales. de monter les escaliers. Dans neuf cas le déficit est associé à une
Chez le patient décrit par Hamidou cité in [28] on a retrouvé une atrophie musculaire prononcée, dans trois cas seulement à une

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pseudohypertrophie. Dans 4 autres cas, les auteurs décrivent ceux des tissus mous, sont des plasmocytomes (ou des lympho-
une claudication d’un membre, attribuée au dépôt vasculaire mes plasmocytoïdes) caractérisés par des dépôts d’amylose
progressif d’amylose conduisant à l’obstruction et à l’ischémie. majeurs. Les plasmocytomes peuvent être solitaires ou s’intégrer
La preuve histologique est apportée dans toutes les observations dans le cadre d’un myélome, puisque :
grâce à la biopsie musculaire. Dans la majorité des cas, l’atteinte • les amyloïdomes sont constitués de dépôts d’amylose AL ;
n’est pas limitée aux muscles et l’on note l’existence d’une • le caractère monoclonal de l’infiltrat cellulaire lymphoplas-
neuropathie (50 %), d’une cardiopathie (50 %), d’un syndrome mocytaire est fréquemment démontré ;
néphrotique (25 %), et enfin d’une macroglossie (25 %). Le • les amyloïdomes et les plasmocytomes partagent des localisa-
dosage des enzymes CPK n’est pas contributif (normal 10 fois, tions osseuses similaires ;
élevé 2 fois). L’électromyogramme montre dans 10 cas un tracé • l’évolution respective de ces deux entités comporte le risque
myogène et dans deux cas un aspect de neuropathie sans d’évolution vers un myélome multiple.
altération musculaire. Il est intéressant de noter que les L’amyloïdome serait-il le produit d’une prolifération plasmo-
3 patients atteints de pseudohypertrophie montraient d’abon- cytaire qui aurait généré une grande quantité d’amylose et se
dants dépôts d’amylose sur le prélèvement musculaire et une serait ensuite autodétruite [38] ? L’absence fréquente d’amylose
impressionnante macroglossie. De même, l’atteinte cardiaque multisystémique dans les cas d’amyloïdome pourrait être
concomitante est retrouvée 7 fois. expliquée par la sécrétion d’une immunoglobuline anormale et
peu soluble, ayant tendance à précipiter localement. Ceci
Metzler et al. rapportent l’aspect IRM d’une telle atteinte
pourrait également expliquer la rareté de mise en évidence
musculaire. Les anomalies musculaires sont discrètes et non
d’une immunoglobuline monoclonale circulante dans ces
spécifiques, comparées à ce que l’on observe au cours des autres
cas [37].
étiologies de myosites. L’auteur insiste aussi sur l’aspect réticulé
inhabituel de la graisse cutanée [35].
Atteinte des os longs et du crâne
Le mécanisme responsable de la défaillance musculaire n’est
pas connu. On évoque le rôle de l’ischémie, puis l’atrophie de L’amyloïdome est rare dans cette localisation. C’est une lésion
la fibre musculaire par atteinte vasculaire, enfin l’accumulation lytique circonscrite, bordée ou non d’un liseré de condensation.
de l’amylose dans le sarcolemme, interférant avec la conduction Les sites préférentiels sont les os longs (extrémité supérieure du
électrique de la fibre musculaire. fémur et de l’humérus, radius) et les os plats (sternum, côtes,
La fréquence de l’atteinte musculaire est probablement sous- bassin, omoplate) avec parfois la présence de calcifications
estimée. Dans l’étude rétrospective de Gertz et al., l’un des punctiformes. Le principal diagnostic différentiel est celui d’une
critères d’inclusion était la positivité de la biopsie muscu- tumeur maligne et tout particulièrement le chondrosarcome des
os longs. Au crâne, différents sites peuvent être atteints (os
laire [34]. Cela explique que les présentations cliniques évidentes
frontal, temporal, pariétal, sphénoïde) avec des conséquences
n’ont pas conduit à la biopsie musculaire et n’ont donc pas été
neurologiques fréquentes [37].
prises en compte dans ce travail. C’est au cours de ces présen-
Pambuccian et al. en colligent 19 cas dans la littérature
tations atypiques que la mise en évidence d’une gammapathie
(6 lésions crâniennes, 13 des os longs). L’atteinte des os longs
monoclonale [36], d’une atteinte neurologique périphérique,
se révèle par une fracture pathologique, celle des os plats par
cardiaque et/ou rénale prend toute sa valeur diagnostique.
une tuméfaction douloureuse. Les radiographies standards,
l’hyperfixation à la scintigraphie osseuse au technétium, et
l’IRM n’ont aucune spécificité. Le diagnostic est généralement
■ Atteinte osseuse obtenu grâce à la biopsie.
Des images d’infarctus osseux ou d’ostéonécrose aseptique
épiphysaire - compliquée éventuellement d’effondrement
Forme diffuse et atteinte localisée : épiphysaire - sont rapportées [16], elles sont la conséquence de
le concept d’amyloïdome l’occlusion des vaisseaux par l’amylose périvasculaire.

L’atteinte osseuse au cours de l’amylose AL est rare. Elle est Atteinte vertébrale
liée à l’infiltration de la moelle osseuse par des dépôts amyloï-
des. Elle paraît relativement fréquente si l’on considère les C’est une localisation préférentielle. La déminéralisation
généralisée du rachis n’est pas spécifique mais réalise parfois la
données histologiques, et sa mise en évidence dans le tissu
seule manifestation de la maladie [16]. Il peut également s’agir ici
ostéomédullaire est souvent fortuite à l’occasion d’une biopsie
aussi de lésions lytiques géodiques. Ces lésions peuvent l’une
faite dans la recherche d’une infiltration plasmocytaire, voire à
comme l’autre se compliquer de tassements vertébraux. Plu-
l’autopsie. Ainsi une biopsie ostéomédullaire réalisée systémati-
sieurs travaux récents en précisent l’aspect IRM. On note un
quement chez 103 patients atteints d’une amylose AL objective
hyposignal net en T1, rehaussé par l’injection de gadolinium, et
dans 46 cas, soit plus d’un tiers des patients, une amylose
un signal variable hétérogène bas à intermédiaire en T2. Cet
médullaire [7] . Dans une série plus récente le même auteur
aspect, bien que non spécifique, peut être évocateur en particu-
rapporte la présence de fibrilles amyloïdes médullaires dans la lier en cas de myélome. En effet, dans ce cas, les localisations
moitié des cas [15]. vertébrales présentent classiquement un signal nettement élevé
En revanche les manifestations cliniques sont rares voire en T2 [24, 25, 39].
exceptionnelles [16, 24] et probablement sous-estimées. En effet, L’amyloïdome vertébral constitue une entité largement
quelle que soit la présentation clinique, l’amylose osseuse est rapportée dans la littérature malgré sa rareté. Il affecte deux fois
d’autant moins suspectée qu’il existe un myélome, toute lésion plus souvent l’homme que la femme, à un âge moyen de 57 ans
osseuse lytique dans ce contexte, a fortiori compliquée, y étant (27 à 78 ans). Il s’agit le plus souvent d’une atteinte dorsale
d’emblée rattachée. (environ 50 % des cas), vient ensuite l’étage cervical, puis
L’amylose osseuse apparaît comme un continuum au sein lombaire et enfin sacré [40]. Dans tous les cas, la douleur est
duquel l’individualisation d’entités clinicoradiologiques, comme révélatrice et souvent associée à des troubles neurologiques de
celles décrites dans la littérature, est délicate. Pour simplifier, on gravité variable. Ainsi dans deux tiers des cas où l’amyloïdome
peut observer des lésions allant de la prolifération plasmocytaire est dorsal, il existe une paraparésie, exceptionnellement une
prédominante (plasmocytome), associée à quelques dépôts paraplégie. Dans les cas où l’atteinte est lombaire ou sacrée, on
d’amylose AL, jusqu’à une amylose localisée sans anomalie note des radiculalgies des membres inférieurs, exceptionnelle-
plasmocytaire tumorale (amyloïdome). Cette distinction ment un syndrome de la queue de cheval. À l’étage cervical,
plasmocytome/amyloïdome dépendrait de l’importance respec- l’atteinte neurologique est constante, de sévérité variable [41].
tive des dépôts d’amylose et de la prolifération plasmocytaire. Dans les cas colligés par Pambuccian et al. les symptômes
Pambuccian et al. proposent la théorie suivante [37]. Presque sont présents depuis 6 mois en moyenne, la taille moyenne de
tous, si ce n’est tous les amyloïdomes osseux, et probablement la tumeur est de 10 cm et l’aspect radiologique est celui d’une

Appareil locomoteur 5
14-278-A-10 ¶ Manifestations ostéoarticulaires de l’amylose

lyse ou d’une destruction osseuse avec parfois des microcalcifi- sont observées chez environ 30 % des patients hémodialysés.
cations faisant évoquer un chondrosarcome [37]. Le traitement Elles sont généralement asymptomatiques et secondaires à
consiste en une excision chirurgicale sans traitement complé- l’hyperparathyroïdie et à des dépôts locaux de cristaux
mentaire. Une reconstruction avec stabilisation rachidienne d’apatite [43].
peut être rendue nécessaire surtout à l’étage cervical et dorsal. En revanche, des géodes juxta-articulaires sont fréquentes
Le pronostic est excellent en dehors des formes évoluant vers chez les patients hémodialysés au long cours. Elles sont obser-
un myélome ou en cas d’amylose multisystémique. La récidive vées en règle générale aux hanches, aux os du carpe, aux
locale est exceptionnelle. trochiters, aux genoux et parfois aux articulations acromiocla-
viculaires. Plusieurs travaux ont montré qu’elles étaient consti-
tuées de dépôts d’amylose [16, 43, 44]. Dans l’expérience de Bardin
■ Manifestations ostéoarticulaires et al., elles apparaissent 5 à 16 ans après le début de la dialyse,
de l’amylose à bêta-2- et sont retrouvées chez plus de 50 % des patients dialysés
pendant plus de 10 ans [43]. Elles ont longtemps été confondues
microglobuline avec les géodes de l’hyperparathyroïdie secondaire mais ici le
nombre et le volume des lésions sont sans rapport avec la
Parmi les manifestations ostéoarticulaires des hémodialysés - gravité des autres signes d’hyperparathyroïdisme et elles ne
ostéodystrophie rénale, hyperparathyroïdie secondaire [42] - régressent pas après parathyroïdectomie.
l’arthropathie de l’amylose à bêta-2-microglobuline (Ab2-M)
constitue une entité clinique et radiographique distincte, Arthropathie des membres [43, 44]
reconnue dans les années 1980, et dont l’expression est claire-
ment dépendante de la durée de l’hémodialyse et de l’âge des À la main, l’arthropathie trapézométacarpienne des dialysés
patients au commencement de l’épuration extrarénale [42]. Cette chroniques est remarquable par sa précocité d’apparition et
complication survient aussi au cours de la dialyse péritonéale. l’absence de réaction ostéophytique. Elle entraîne des douleurs
Plusieurs études mentionnent que presque tous les patients intenses ainsi qu’une amyotrophie thénarienne qu’il ne faut pas
traités par hémodialyse depuis plus de 10 ans souffrent de confondre avec celle d’une souffrance du nerf médian. De
complications articulaires qui interviennent majoritairement même, l’atteinte des interphalangiennes se caractérise par une
dans le pronostic fonctionnel [34, 42, 43]. Elles sont essentielle- destruction ostéoarticulaire qui permet sa distinction de
ment liées au développement d’une amylose particulière faite de l’arthrose banale.
bêta-2-microglobuline. Pour des raisons incomplètement Les grosses articulations les plus souvent affectées sont les
élucidées, l’incidence de cette grave complication de la dialyse genoux, les hanches et les épaules. À ce niveau, il existe des
chronique est en train de diminuer. Les autres complications géodes sous-chondrales dont le siège et la taille peuvent
ostéoarticulaires de l’hémodialyse chronique telles que les conduire à des fractures, en particulier au col fémoral. Ces
manifestations microcristallines ne sont pas traitées ici. géodes précèdent l’apparition, quelques mois plus tard, du
pincement de l’interligne articulaire et de l’abrasion de l’os
Syndromes canalaires [42-44] sous-chondral. La destruction est parfois rapide avec disparition
complète de l’interligne en moins d’un an. On parle alors
Il s’agit avant tout du syndrome du canal carpien causé par d’arthropathie destructrice rapide fort caractéristique dans ce
la compression du nerf médian au poignet. Sa prévalence contexte. Ici encore il n’y a pas d’ostéophytose. Une ostéocon-
augmente avec la durée de l’hémodialyse, ainsi 60 % des densation tardive peut masquer ces anomalies.
patients en sont atteints après 10 ans de dialyse. Le SCC dans L’atteinte du genou ou de la hanche est particulièrement
ce contexte se caractérise par sa prédominance masculine, sa invalidante et aboutit généralement à l’arthroplastie. Dans ces
bilatéralité et sa fréquente gravité, pouvant ainsi se compliquer cas (ou à l’occasion de biopsies synoviales), l’examen histologi-
d’un déficit moteur irréversible. Le traitement doit donc être que a montré de volumineux dépôts d’amylose Ab2-M infiltrant
efficace. Les infiltrations cortisoniques ne sont pas recomman- la synoviale, la capsule et/ou l’os sous-chondral.
dées car leur effet est transitoire et elles exposent aux compli-
cations septiques encore davantage sur ce terrain. C’est la raison
pour laquelle la libération chirurgicale est de règle.
Arthropathie rachidienne
La pathogénie de la souffrance du nerf médian est multifac- Elle consiste en des lésions discovertébrales graves observées
torielle. Des facteurs vasculaires sont évoqués, comme la stase chez des patients en hémodialyse depuis plus de 4 ans et
veineuse, l’œdème lié à la fistule, voire l’ischémie du nerf par auxquelles on a donné le nom de spondylarthropathie destruc-
effet de vol artériel. Mais ces arguments ne permettent pas trice. Les dix premières observations ont été rapportées par
d’expliquer le caractère bilatéral du trouble neurologique. En Kuntz et al. en 1984 [45]. Les symptômes étaient des douleurs
effet, la particularité majeure du SCC est d’être associé à des rachidiennes modérées chez huit patients, et des cervicalgies
dépôts locaux d’amylose constituée de bêta-2-microglobuline, accompagnées d’une névralgie cervicobrachiale chez les deux
retrouvés dans 70 % des cas opérés. autres. Pour les auteurs le diagnostic est fondé sur les trois
La compression du nerf cubital au poignet ou au coude est signes radiographiques suivants :
plus rare. • important affaissement de l’espace intervertébral ;
• érosions et géodes au sein des plateaux vertébraux adjacents ;
Arthralgies chroniques • absence d’ostéophytose marquée.
Les patients hémodialysés depuis de nombreuses années se Le rachis cervical est le plus souvent touché par des lésions
plaignent souvent d’arthralgies bilatérales essentiellement des rapidement évolutives, en quelques mois, et souvent multiples.
épaules, parfois caractérisées par une exacerbation lors des Une atteinte de l’arc postérieur ou un spondylolisthésis peuvent
séances d’épuration. Elles sont souvent associées à l’existence de accompagner les remaniements discovertébraux. C’est dans ces
géodes sous-chondrales évocatrices d’une arthropathie amyloïde formes que sont observés des signes neurologiques à type de
(cf. infra). Elles semblent plus fréquentes chez les patients compression radiculaire ou, exceptionnellement, médullaire.
atteints d’un SCC [43]. Dans quelques cas ces manifestations ont L’aspect radiologique est proche de celui d’une spondylodis-
été associées à une intoxication aluminique, mais elles ne sont cite infectieuse ou d’une pseudodiscite de la chondrocalcinose
pas liées à l’hyperparathyroïdie secondaire ou à des dépôts articulaire. Le scanner et l’IRM sont d’une aide fondamentale
calciques périarticulaires. dans ces cas, permettant en particulier d’écarter le diagnostic de
discite infectieuse [43, 45].
Ces arthropathies des dialysés sont particulières puisque l’on
Arthropathies chroniques ne trouve dans ces cas ni infection ni dépôt de pyrophosphate
Des érosions osseuses juxta-articulaires aux poignets, aux de calcium. En revanche, elles s’accompagnent de dépôts
interphalangiennes, aux métacarpophalangiennes et aux épaules d’apatite [45] et d’amylose. Ainsi Sebert et al. [46] rapportent trois

6 Appareil locomoteur
Manifestations ostéoarticulaires de l’amylose ¶ 14-278-A-10

cas d’atteinte neurologique conduisant à l’intervention chirur- compris en présence de manifestations ostéoarticulaires atypi-
gicale. Des dépôts d’amylose Ab2-M sont notés dans le disque ques. Le diagnostic d’amylose devrait être évoqué devant tout
et les ligaments paravertébraux. syndrome du canal carpien.
La pathogénie des arthropathies destructrices des dialysés est .

sans doute multifactorielle. La responsabilité des dépôts locaux


d’apatite est probable. La présence de volumineux dépôts ■ Références
amyloïdes chez les patients hémodialysés a été rapportée par de
nombreux auteurs. Ils sont principalement rencontrés dans les [1] Westermark P, Benson MD, Buxbaum JN, Cohen AS, Frangione B,
structures ostéoarticulaires (capsule, ligaments, synoviale, Ikeda S, et al. Amyloid: toward terminology clarification. Report from
cartilage, os sous-chondral et disque intervertébral). Il s’agit the Nomenclature Committee of the International Society of
d’une amylose interstitielle parfois associée à des dépôts Amyloidosis. Amiloid 2005;12:1-4.
vasculaires. La bêta-2-microglobuline est le constituant principal [2] Belmatoug N, Sauvaget F, Biaggi A. Anatomoclinical conference at
des dépôts d’amylose des hémodialysés. Son rôle dans la Pitie-Salpêtrière Hospital. Case 1.1992. Polyarthritis, carpal tunnel
survenue de l’amylose Ab2-M semble être expliqué par la syndrome and pain during mastication in a 60 year-old clergyman. Ann
rétention de bêta-2-microglobuline au cours de l’insuffisance Med Interne (Paris) 1992;143:38-42.
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transthyrétine est une neuropathie périphérique essentiellement 54:271-99.
sensitive et végétative, puis motrice. Les autres atteintes [8] Lemaire V, Bardin T. Les amyloses articulaires. In: L’actualité
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l’atteinte du tube digestif et du corps vitré. Le SCC est aussi p. 30-6.
fréquent dans cette variété d’amylose, et là encore il peut révéler [9] Kyle RA, Geipp PR. Amyloidosis (AL). Clinical and laboratory
la maladie. Plus de 80 mutations ont été décrites dans le gène features in 229 cases. Mayo Clin Proc 1983;58:665-83.
de la transthyrétine en association avec une amylose multisys- [10] Villiaumey J, Larget-Piet B, Pointud P. Articular complications of
témique et beaucoup d’entre elles sont associées entre autres à Kahler’s disease. Results of a survey of 1953 cases of plasmocytic
un SCC [47]. Exceptionnellement, une infiltration amyloïde du myelomas. Rev Rhum Mal Osteoartic 1975;42:25-34.
système ligamentaire périrachidien a été décrite, associée dans [11] Krause E, Argiles A, Bataille R, Combe B, Morlock G, Mourad G, et al.
deux cas à une infiltration leptoméningée diffuse [48, 49]. Amylose synoviale révélatrice de myélome. Aspects cliniques,
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Forme sénile [12] Penrod BJ, Resnick CS. Amyloid arthropathy. Arthritis Rheum 1997;
La transthyrétine « sauvage » peut aussi se déposer sous forme 40:1903-5.
d’amylose au cours du vieillissement, en l’absence de toute [13] Blanco P, Viallard JF, Bonotto B, Buy E, Pellegrin JL, Leng B. Les
mutation de la protéine. C’est une des variétés de l’amylose atteintes articulaires de l’amylose AL. Ann Med Interne (Paris) 1999;
sénile au même titre que d’autres formes d’amylose vasculaire 150:287-93.
formée de dépôts d’apolipoprotéine A1. Les manifestations [14] Hamza S, Landolsi F, Sahli H, Elleuch M, Cheour I, Meddeb N, et al.
cliniques de l’amylose sénile de la transthyrétine restent Light chain multiple myeloma revealed by an amyloid arthropathy. A
incomplètement déterminées, en dehors de l’atteinte cardiaque report of two cases. Rev Med Interne 2004;25:390-4.
qui en représente l’élément de gravité. Un travail récent suggère [15] Kyle RA, Gertz MA. Primary systemic amyloidosis: clinical and
que le SCC est une des composantes de l’amylose ATTR laboratory features in 474 cases. Semin Hematol 1995;32:45-59.
sénile [50]. [16] Resnick D, Niwayama G. Amyloidosis. In: Diagnosis of bone and joint
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décrits dans les articulations des sujets âgés : disques interverté- 354-5.
braux, ménisques, structures périarticulaires et articulaires [19] Bussiere JL, Missioux D, Champeyroux J, Prive L, Rampon S.
(hanche, temporomaxillaire) en particulier [51] . La nature Arthropathies amyloïdes. A propos d’un cas. Rev Rhum Mal Osteoartic
biochimique de ces dépôts n’est pas élucidée, elle pourrait être 1976;43:655-61.
variable en fonction du site où ils sont observés. Certains dépôts [20] Flipo RM, Deprez X, Fardellone P, Duquesnoy B, Delcambre B.
sont marqués par des anticorps antitransthyrétine, d’autres non, Polyarthrite rhumatoïde et myélome multiple : à propos de vingt-deux
ce qui suggère une nature biochimique originale. La significa- observations, Résultats d’une enquête nationale multicentrique. Rev
tion physiopathologique de ces dépôts n’est pas déterminée, et Rhum Mal Osteoartic 1993;60:269-73.
leur rôle dans les altérations des structures concernées au cours [21] Gordon DA, Pruzanski W, Ogryzlo MA, Little HA. Amyloid arthritis
du vieillissement mériterait d’être précisé. simulating rheumatoid disease in five patients with multiple myeloma.
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L’amylose est de façon générale une grande simulatrice. Cela [23] Munoz-Gomez J, Sole M. Synovial fluid and amyloidosis. Ann Rheum
est également vrai pour l’ensemble des manifestations ostéoar- Dis 1989;48:879.
ticulaires de l’amylose AL, qui peuvent simuler une polyarthrite [24] Morillon-Vie MA, Petit E, Galezowski N, Rebischung JL, Baviera E,
rhumatoïde, une pseudopolyarthrite rhizomélique, une maladie Herreman G. Amylose ostéo-articulaire et dysglobulinémie : à propos
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Appareil locomoteur 7
14-278-A-10 ¶ Manifestations ostéoarticulaires de l’amylose

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P. M’Bappé.
Service de médecine interne, Centre de référence de l’amylose d’origine inflammatoire et de la fièvre méditerranéenne familiale, Hôpital Tenon, 4, rue de la
Chine, 75970 Paris cedex 20, France.
G. Grateau (gilles.grateau@tnn.aphp.fr).
Service de médecine interne, Centre de référence de l’amylose d’origine inflammatoire et de la fièvre méditerranéenne familiale, Hôpital Tenon, 4, rue de la
Chine, 75970 Paris cedex 20, France.
Université Paris 6 Pierre et Marie Curie-Jussieu, 4 place Jussieu, 75005 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : M’Bappé P., Grateau G. Manifestations ostéoarticulaires de l’amylose. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Appareil locomoteur, 14-278-A-10, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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