SERVICIO DE PSICOLOGÍA.

HOJA DE TRANSFERENCIA Y CONTRA TRANSFERENCIA.

________________ _____________________ __________________ No EXP. ______

1er. apellidos 2do. apellidos Nombres Edad____ F M
Servicio: ____________________. Transferido a la especialidad _________________.
Emisión de la solicitud _____________ de ____________del año 202___ a las ________.
1)__________________________________________________________________

Impresión 2)__________________________________________________________________
Diagnóstica 3)__________________________________________________________________

4)__________________________________________________________________
5)__________________________________________________________________

1)__________________________________________________________________

Signos, Síntomas , ____________________________________________________________________

Caracterización del
2)__________________________________________________________________
Paciente y riesgo de
identificación. ____________________________________________________________________

3)__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4)__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Resultados de las ____________________________________________________________________

Baterías de las ____________________________________________________________________
Pruebas.
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Antecedentes ____________________________________________________________________
Familiares. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Recomendaciones ____________________________________________________________________
. ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Observaciones

______________________________________________

Nombre, Cod.Min, Firma y sello.

UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE
NICARAGUA.
“UNADENIC”.

Expediente clínico.

No.___001___
Nombres y apellidos del paciente:
_________________________________.
Edad cronológica: _____________.

Lugar y fecha de Nacimiento: .

___________________________________.
Motivo de consulta: ____________________.
Referido por la situación: _____________.
Fecha de conocimiento: ____________________.
Estado del Expediente: ____________.
Derivación del expediente: ___________.

UNIVERSIDAD ADVENTISTA DE
NICARAGUA.
“UNADENIC”.

FECHA DESCRIPCION DEL DOCUMENTO N° DE FOLIO